REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD

SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL DR. JOSE MARIA VARGAS
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
COORDINACION DOCENTE DE ENFERMERIA













PROFESORAS: T.S.U:
LIC. CELIDE GARCIA CHAVARRIA LOURDES
LIC. YARIMA CESPEDES C.I: 10.531.771

LA GUAIRA, 27 DE MAYO DEL 2014
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INDICE
Pg.
1.- Introduccin. 3
2.- Objetivo General . 4
3.- Objetivos Especficos... 4
4.- Resumen de Ingreso 5
5.- IDx Diagnostico Medico.. 5
6.- Fisiopatologa de la Enfermedad. 5
7.- Etiologa... 6
8.- Ficha Farmacolgica 7
9.- Datos Demogrficos..... 8
10.- Examen Cefalocaudal. 9
11.- Datos Objetivos y Subjetivos. 9
12.- Examen Funcional.. 10
12.- Conclusin.. 13
13.- Bibliografa. 14
14.- Anexos 15
15.- Plan de Cuidado con la Metodologa Nanda Nic- Noc.. 16
16.- Anexo 1...... 18
17.- Anexo 2.. 19
18.- Anexo 3.. 20



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INTRODUCCION

Para el personal de enfermera se hace sumamente importante la aplicacin
del proceso de cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo
consistente, en un sistema con pasos relacionados que permiten identificar y
satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afectan al ser
humano en su contexto, familia y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de
aplicar el proceso del cuidado de enfermera en usuarios de M.D. 38 aos de edad,
que ingresa al Hospital Dr. Jos Mara Vargas, de La Guaira, Municipio Vargas,
Estado Vargas, con un diagnostico medico clico nefrtico.
En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas, en primer lugar un
instrumento de recoleccin de datos (entrevista de datos aportados por un familiar del
usuario). Y en segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos subjetivos), dichos
datos se utilizaron para la formulacin de diagnsticos de enfermera, luego de
detectados los problemas presentes y los posibles problemas para de esta manera
poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento
del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms
que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso, por tanto, fue
necesario establecer una interaccin con el paciente, para que as trabajando
conjuntamente con el personal de enfermera se pudieran lograr los objetivos
propuestos.







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Objetivo General
Aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un usuario M.D. de 38 aos
de edad, con un IDx. De clico nefrtico, quien se encuentra hospitalizado en el
servicio de ciruga del Hospital Dr. Jos Mara Vargas, del Municipio Vargas,
Estado Vargas, basado en la teora de Dorothea Orem.


Objetivos Especficos
- Seleccionar al paciente
- Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y
tcnicas de recoleccin de datos.
- Formular los diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de
salud detectados.
- Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a
disminuir los problemas de salud detectados.
- Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.














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Resumen de Ingreso
Se trata de usuario M.D. edad 38 aos, de El Telefrico, Macuto, el cual
ingresa a la emergencia por presentar dolor de carcter opresivo en la regin costo-
lumbar, el cual presenta los siguientes sntomas: T/A 120/80 mm Hg., Temp. 38 C,
Fr 20 X, y es evaluado por el cirujano. Refiere el usuario que fue intervenido en el
ao 1991 para ser extrados los clculos del rin izquierdo y es cuando le
diagnostican dilisis de por vida.


IDx. Diagnostico Medico
- Clico Nefrtico


Fisiopatologa
El sistema renal es aquel el cual consiste en poder regular el volumen y la
composicin de los fluidos del cuerpo para lograr la eliminacin de todos los
productos de desechos que son filtrados de la sangre por los riones y as lograr
producir la orina.
Este se encuentra formulado por la vejiga urinaria, urter, uretra y riones.
Por esta razn, cuando se presenta una patologa, como lo es un clico
nefrtico, decidimos que el sistema renal esta alterado debido a que los riones y las
nefronas no cumplen con su funcionamiento especfico dentro del proceso de
regulacin en la cantidad de fluidos del cuerpo y en su concentracin continua por la
obstruccin presente.
Segn Aramendia. P. (2007) refiere:
El clico nefrtico es aquel dolor agudo debido a la presencia de un clculo
el cual obstruye la capacidad de los riones de poder regular el volumen de fluidos en
el cuerpo y la filtracin del mismo para poder producir la orina.


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Etiologa
La causa de esta patologa se debe a lo siguiente:
- La presencia de un clculo procedente de la cavidad
renal, el cual puede convertirse en un coagulo debido a la dificultad del
bolo urinario.
- Litiasis urinaria
- Compresin uretral producida por la obstruccin de
filtracin y regulacin de la orina.

Factores de Riesgo
- Hipertermia
- Nauseas
- Emesis
- Ansiedad
- Palidez
- Sudoracin

Sntomas
- Dolor intenso localizado en la regin costo- lumbar, lo cual se dirige a la
fosa iliaca
- Hematuria (presencia de sangre en la orina)
- Alteracin de la frecuencia anterior
- Alteracin de la frecuencia cardiaca.







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Ficha Farmacolgica
Nombre del frmaco
- Profenid
- Ketoprofeno


Concentracin
- 100 Mg.


Va de administracin
- Oral e IV (intravenosa)


Presentacin
- Ampolla Comprimida y capsula


Patologa
- Es un frmaco utilizado en dolor por inflamacin, por intervenciones
quirrgicas y traumatismos.


Nombre del frmaco
- Irtopan


Concentracin
- 10 Mg.

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Va de administracin
- IV (intravenosa)


Presentacin
- Ampolla comprimida


Patologa
- Es un antiemtico el cual se utiliza en usuarios que presentan nuseas y
vmitos.


Datos Demogrficos
Nombre y Apellido: M.D.
Edad: 38 aos
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 11-01-1976
Lugar de Nacimiento: Caracas
Ocupacin: Almacenista
Direccin: El Telefrico, Macuto
Motivo de la consulta: dolor intenso en la regin costo- lumbar
IDx Medico: clico nefrtico







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Examen Cefalocaudal
Constantes Vitales
Fx: 20x P: 78 Temp: 38 C Presin Arterial: 140/80 mm Hg.
Piel: hidratada.
Cabeza: normo cfalo. No presenta lesiones.
Cara: no presenta lesiones.
Nariz: tabique nasal simtrico, sin presencia de lesiones ni secreciones.
Boca: labios simtricos, deshidratados.
Cuello: simtrico, con movimientos normales y sin dolor a la palpitacin.
Trax: simtrico, respiracin anormal, sin dolor a la palpitacin y sin
presencia de lesiones.


Hbitos Personales
Txicos
Fuma: no
Alcoholismo: en ocasiones
Droga: no
Caf: si, 3 tazas al da


Datos Subjetivos
Signos Subjetivos: el usuario refiere dolor y nauseas
Antecedentes Personales: refiere ser sano, grupo RH +
Antecedentes Familiares: padre alcohlico (fallecido), madre hipertensa y
diabtica
Alergia a Algn Medicamento: no
Transfusiones: si
Intervenciones Quirrgicas Anteriores: no

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Datos Objetivos
Signos Objetivos: el paciente refiere dolor y ansiedad.


Examen Funcional
Patrn Perspectivo - Control de Salud
Paciente refiere percibir su salud enferma.
Paciente refiere saber acerca de su enfermedad, refiere mantener buena
comunicacin con su familia.


Patrn Nutricional Metablico
Paciente refiere comer 3 veces al da

Patrn de Eliminacin
Paciente refiere tener poca miccin y evacuacin 1 diaria.


Movilidad
Paciente refiere tener movilidad interrumpida por molestia intensa en la
regin costo- lumbar.
Paciente refiere que la enfermedad actual ha influido en la actividad y
ejercicio, debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que
realizaba normalmente.


Patrn Cognoscitivo Perceptivo
Paciente refiere que le es difcil tomar decisiones y que presenta dolor
intenso en la regin costo- lumbar.
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Educacin hasta bachillerato, buena memoria y debido a los dolores por
causa de su enfermedad se torna irritable.


Patrn de Autopercepcin- Autoconcepto
Paciente refiere que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen
corporal, debido al dolor.
Paciente refiere preocupacin de no volver a ser el mismo de antes.
Paciente refiere aceptacin, miedo y ansiedad hacia el plan teraputico-


Patrn de rol y Relaciones
Se observa orientado, con lenguaje coherente, con capacidad de responder de
manera clara y precisa la pregunta formulada.


Patrn de Sexualidad y Reproduccin
La enfermedad actual le ha afectado la vida sexual del usuario, debido al
dolor producido por la enfermedad.
Limitaciones sexuales debido a la enfermedad.
Vulnerabilidad.
Alteracin de la estructura y las funciones corporales como proceso
patolgico, que est hospitalizado.


Patrn de Adaptacin y Tolerancia al Estrs
El signo de estrs es observado en el usuario en la ansiedad.



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Patrn de Valores y Esencias
Es catlico
Paciente refiere que tiene necesidad de tranquilidad.


P.A.E
- Comunicacin teraputica
- Cuantificacin de signos vitales
- Cumplir tratamiento medico
- Circular al mdico en la relacin de cura
- Orientar y educar al usuario sobre su patologa
- Avisar cualquier eventualidad.


















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CONCLUSION

Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, se ha
llegado a la conclusin de que el proceso del cuidado de enfermera constituye una
herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermera,
debido a que mediante esta metodologa de trabajos con pasos relacionados, el
personal interacta con el paciente para conseguir los datos necesarios para la
formulacin de diagnsticos de enfermera que dan a conocer las necesidades que
deben satisfacerse en el usuario. Para la aplicacin de este proceso es necesario
mantener un elevado grado de interaccin con el usuario y con el familiar del mismo,
como fue el caso de este estudio.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al
iniciar este estudio de caso clnico y as mismo, los objetivos propuestos al iniciar la
realizacin de los planes de cuidados de enfermera.
















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BIBLIOGRAFIA

- Manual de Enfermera Ocano/ Centrum
- Marn Gustavo (2005) Programacin Docente de
Enfermera.
- Segunda Edicin Interrelaciones Nanda Noc y Nic,
Diagnsticos Enfermeros y Resultados e Intervenciones, por Marion
Johnson.






















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Anexo 1
Zonas e irradiacin del dolor





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Anexo 2
Evaluacin y diagnstico del clico nefrtico (palpacin)






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Anexo 3
Zona costo lumbar donde se localiza el dolor por clico nefrtico



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