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G$!"#+saal+#onstit,icao-da-#.PA/10/10.1''2.doc
Modelo de Documentos para a constituio da CIPA Comisso Interna de
Preveno de Acidentes - 3ata4 '1+'1+1''2.
Realizao: Gerncia de Polticas de Preveno e !a"de #cupacional
#$%etivos da CIPA:
N5 .1. Preveno de acidentes e doenas decorrentes do trabalho, de modo a tornar
compatvel permanentemente o trabalho com a preservao da vida e a promoo da sade
do trabalhador.
Constituio da CIPA:
5.2. Devem constituir CIPA, por estabelecimento.......
5.. A empresa !"epartio, #r$o% &ue possuir em um mesmo municpio dois ou mais
estabelecimentos, dever' $arantir a inte$rao da CIPA e dos desi$nados, con(orme o
caso, com o ob)etivo de harmoni*ar as polticas de se$urana e sade no trabalho.
#r&anizao:
5.+. A CIPA ser' composta de representantes do empre$ador e dos empre$ados, de acordo
com o dimensionamento previsto no ,uadro I da -" 5...
5.+.. ,uando o estabelecimento no se en&uadrar no ,uadro I, o #r$o."epartio
desi$nar' um respons'vel pelo cumprimento dos ob)etivos da -"5....
5./. 0 mandato dos membros eleitos da CIPA ter' a durao de um ano, permitida uma
reeleio.
5.11. 0 empre$ador desi$nar' entre seus representantes o Presidente da CIPA, e os
representantes dos empre$ados escolhero entre os titulares o vice2presidente.
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5.13. 4er' indicado, de comum acordo com os membros da CIPA, um secret'rio e seu
substituto, entre os componentes ou no da comisso, sendo neste caso necess'ria a
concord5ncia do empre$ador.
5.1. 6mpossados os membros da CIPA, o #r$o."epartio dever' protocoli*ar, em at7
de* dias, na unidade descentrali*ada do 8inist7rio do 9rabalho, c:pias das atas de eleio
e de posse e o calend'rio anual das reuni;es ordin'rias.
5.15. Protocoli*ada na unidade descentrali*ada do 8inist7rio do 9rabalho e 6mpre$o, a
CIPA no poder' ter seu nmero de representantes redu*ido, bem como no poder' ser
desativada pelo #r$o."epartio, antes do t7rmino do mandato de seus membros, ainda
&ue ha)a reduo do nmero de empre$ados do 6rgo+5e7artio, e<ceto no caso de
encerramento das atividades do estabelecimento.
5.1/. Cabe ao empre$ador proporcionar aos membros da CIPA os meios necess'rios ao
desempenho de suas atribui;es, $arantindo tempo su(iciente para a reali*ao das tare(as
constantes no plano de trabalho.
'uncionamento:
5.23. A CIPA ter' reuni;es ordin'rias mensais, de acordo com o calend'rio
preestabelecido.
5.2. As reuni;es ordin'rias da CIPA sero reali*adas durante o e<pediente normal do
#r$o."epartio e em local apropriado.
5.25. As reuni;es da CIPA tero atas assinadas pelos presentes com encaminhamento de
c:pias para todos os membros.
5.2+. As atas (icaro no 6rgo+5e7artio = disposio dos A$entes da Inspeo do
9rabalho > AI9.
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5.31.1. -o caso de a(astamento de(initivo do presidente, o empre$ador indicar' o
substituto, em dois dias teis, pre(erencialmente entre os membros da CIPA.
5.31.2. -o caso de a(astamento de(initivo do vice2presidente, os membros titulares da
representao dos empre$ados, escolhero o substituto, entre seus titulares, em dois dias
teis.
(reinamento:
5.32. 0s #r$os. "eparti;es deveram promover treinamento para os membros da CIPA
!)' constituda%, titulares e suplentes, antes da posse.
5.32.1. 0 treinamento de CIPA em primeiro mandato ser' reali*ado no pra*o m'<imo de
trinta dias, contados a partir da data da posse.
5.32.2. 0s #r$os. "eparti;es &ue no se en&uadrem no ,uadro I da -"5, promovero
anualmente treinamento para o desi$nado respons'vel pelo cumprimento do ob)etivo da
-"5.
5.3. 0 treinamento ter' car$a hor'ria de vinte horas, distribudas em no m'<imo oito
horas di'rias e ser' reali*ado durante o e<pediente normal da empresa.
Preciso constituir a CIPA)
Passos a serem observados4
*
+
,
+
-
+
.
+
/
+
0
+
1r&o C2P3 Descrio da Atividade
4con5mica Principal -
C2A4
Grupo 26 de
servidores
Dimensionamento
AGANP
(!$3$
')1%2)1+'''1(%' %.11(2 # 8)) &'' & o, 2 7essoas
Representantes do 4mpre&ador
1 9it,lar :7residente;
1 !,7lente :s,7lente do 7residente;
,
)
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Representantes dos 4mpre&ados
1 9it,lar :vice(7residente;
1 !,7lente :s,7lente do vice(7residente;
,
4scol7ido pelos mem$ros da CIPA
1 !ecret<rio
1 !ecret<rio !,bstit,to
,
Obs: os secret'rios podem ser escolhidos entre os componentes ou no da comisso.
8uadro I - Dimensionamento de CIPA
Grupo
N= de
$m7regados no
$stabelecimento
N= de >embros
da #.PA
1'
a
1?
)' a
'
1
a
@'
1 a
@'
@1 a
1''
1'1 a
11'
111 a
1&'
1&1 a
)''
)'1 a
''
'1 a
1'''
1''1 a
1''
1'1 a
'''
''1
a

1'.'''
Acima de
1'.'''
7ara cada
gr,7o
de 1.''
acrescentar
C---
9it,lar 1 1 1 1 1 ) & 1
!,7lentes 1 1 1 1 1 ) ) & 1
" A,adro . ( 3imensionamento de #.PA, B encontrado na Norma 5eg,lamentadora
do >inistBrio do 9rabalCo, Dei 2.1& de 11 de deEembro de 1?%%.
PA!!# A PA!!# do Processo 4leitoral
#onstit,ir a #omisso $leitoralF
3iv,lgar a #.PA :cartaEes, GaiHas, internet, re,niIes, inGormalmente;F
#om,nicar o inJcio do 7rocesso eleitoral ao sindicato da categoria 7roGissionalF
#onvocar os servidores a inscreverem s,as candidat,ras F
.niciar as inscriIes dos candidatosF
$ncerrar as inscriIes dos candidatosF
&
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P,blicar o $dital de #onvocao 7ara a $leioF
KaEer cam7anCa eleitoralF
3iv,lgar a eleio inGormalmenteF
#onGeccionar as cBd,las de votao, L,e devem ser r,bricadasF
Pre7arar a GolCa de votaoF
Pre7arar ,rna 7ara a colocao dos votosF
Pre7arar cabine e local de votaoF
!olicitar M cCeGia do 6rgo a indicao de se,s re7resentantes.
5ealiEar a eleio :Cavendo 7artici7ao inGerior a cinLNenta 7or cento dos servidores na
votao, a #omisso $leitoral dever< estender a eleio 7ara o dia seg,inte o, organiEar
o,tra votao L,e ocorrer< no 7raEo m<Himo de deE dias;F
A7,rar os votosF
Providenciar Ata de $leioF
$m7ossar os membros da #.PAF
Providenciar Ata de PosseF
$laborar calend<rio das re,niIes ordin<riasF
$ncaminCar, M 3elegacia 5egional do 9rabalCo ( 359, c7ias das Atas de $leio e
Posse e o #alend<rio An,al das 5e,niIes "rdin<rias da #.PAF
5ealiEar o treinamento 7ara os membros da #.PA.
#$s: ver 9!u&est:es de Crono&rama para Constituio das CIPA;s ,++0< no endereo
eletr5nico: ===6administracao6&o6&ov6$r> lin? !a"de do !ervidor6

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C#2@#CAAB# PARA A! I2!CRIAC4! D#! CA2DIDA(#! A
R4PR4!42(A2(4! D#! 4MPR4GAD#! 2A CIPA DmodeloE
#onvocamos a todos os servidores interessados em candidatar(se aos cargos de
re7resentantes, tit,lares e s,7lentes, da #omisso .nterna de Preveno de Acidentes 8
#.PA, gesto 1''2 + 1''%, a eGetivarem s,as inscriIes O,nto aos membros da #omisso
$leitoral L,e se encontra instalada :indicar o local;, no 7erJodo de :indicar a data;.
Goi*nia, ------ de ------ de 1''2.
#omisso $leitoral
2
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"GJcio n= +1''2(Pres
Goi*nia, de de 1''2.
Ao $Hmo. !r.
N">$ 3" P5$!.3$N9$
!indicato dos K,ncion<rios Pblicos do $stado de Goi<s
Goi*nia 8 G"
Ass,nto4 #om,nicao de 7rocesso eleitoral
!enCor Presidente,
#om,nicamos a este !indicato, L,e ser< realiEada no dia PP de
PPPPPPPP de 1'PP, a eleio dos re7resentantes dos em7regados na #omisso .nterna
de Preveno de Acidentes 8 #.PA, do :nome do 6rgo+5e7artio; sito :endereo;,
Goi*nia ( G". A eleio ter< inJcio Ms PPCPPmin.
Atenciosamente,
5es7ons<vel 7elo 6rgo+5e7artio
%
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D4!IG2AAB# DA C#MI!!B# 4F4I(#RAF DmodeloE
Kicam designados os senCores PPPPPPPPPP e PPPPPPPPPPPP 7ara
com7orem a #omisso $leitoral da #.PA, em conGormidade com a Norma
5eg,lamentadora N5 , da Portaria ).11&+%@ do >inistBrio do 9rabalCo e $m7rego,
alterada 7ela Portaria n '@, de 1) de Gevereiro de 1???.
Goi*nia, ----- de ---------de 1''2.
Presidente o, Qice Presidente da #.PA
@
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I2!CRIAB# PARA 4F4IAB# DmodeloE

'ICGA D4 I2!CRIAB# PARA 4F4IAB# DA CIPA
Gesto 8 1''2+1''%
Nome4
#argo4
QenCo, atravBs desta, candidatar(me 7ara eleio dos re7resentantes dos em7regados na
#omisso .nterna de Preveno de Acidentes 8 #.PA do PPPPPPPPPPP :nome do
6rgo+ 5e7artio;.
Goi*nia, PP de PPPPPPP de 1''P.
?
Assinat,ra do candidato 5es7ons<vel 7ela .nscrio
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4DI(AF D4 C#2@#CAAB# D4 4F4IAB# DmodeloE
Kicam convocados todos os servidores do PPPPPPPPPPPPPP :nome do
6rgo+5e7artio; 7ara eleio dos membros da #omisso .nterna de Preveno de
Acidentes 8 #.PA, de acordo com a Norma 5eg,lamentadora 8 N5 do >inistBrio do
9rabalCo e $m7rego, a7rovada 7ela Portaria n '@, de ') de Gevereiro de 1''1. !er<
realiEada em escr,tJnio secreto, no dia :data;, :Cor<rio de inJcio e tBrmino;, :local;.
A7resentaram(se e sero votados os seg,intes candidatos4
N">$ #A5G"
Goi*nia, ------ de ---------de 1''2.
M#D4F# D4 CHDIFA
1'
#omisso $leitoral
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#R3SDA 3$ Q"9ATU"
#.PA ( G$!9U" 1''2+1''%
PPPPPPPPPPPPPP :nome do
6rgo+5e7artio;


PPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPP
MarJue KLK no candidato de sua
preMerncia6
'#FGA D4 @#(AAB# - CIPA G4!(B# ,++0N,++O DmodeloE
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!ervidor Assinatura
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'1
'1
')
'&
'
'2
'%
'@
'?
1'
11
11
1)
1&
1
12
1%
1@
1?
1'
A(A D4 4F4IAB# D#! R4PR4!42(A2(4! D#! 4MPR4GAD#! 2A
C#MI!!B# I2(4R2A D4 PR4@42AB# D4 ACID42(4! CIPA DmodeloE
Aos PP dias do ms de PPPPPPP de 1'PP, no local designado no $dital de
#onvocao, com a 7resena dos senCores PPPPPPP e PPPPPPP :#omisso
$leitoral;, instalo,(se a mesa rece7tora e a7,radora dos votos. Vs PPCPPm, o Presidente
da mesa declaro, iniciados os trabalCos. 3,rante a votao veriGico,(se L,e no Co,ve
nenC,ma ocorrncia digna de nota. Vs PPCPPm, o Presidente da mesa declaro, encerrados
os trabalCos de eleio, veriGicando o com7arecimento de PPPPPPP :n. de servidores;
servidores e 7rocedendo M a7,rao dos votos na 7resena de L,antos deseOaram.
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A7s a a7,rao, Goi obtido o seg,inte res,ltado4
9.9SDA5 :$!; !SPD$N9$:!;
Nome Qotos Nome Qotos

A7s a classiGicao dos re7resentantes dos em7regados, esses escolCeram entre os tit,lares
o !r. PPPPPPP 7ara Qice(Presidente da #.PA.
3emais votados em ordem decrescente de votos4
Nome Qotos
Brancos PP
N,los PP
$, 7ara constar, mando, o 7residente da mesa L,e Gosse lavrada a 7resente Ata, 7or mim
assinada, :nome do secret<rio da mesa;, e 7elos eleitos.
1&
Presidente da mesa !ecret<rio da mesa
5e7resentantes dos $m7regados4
9it,lar !,7lente
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A(A D4 I2!(AFAAB# 4 P#!!4 DA C#MI!!B# I2(4R2A D4 PR4@42AB#
D4 ACID42(4! CIPA DmodeloE
Aos PP dias do ms de PPPPPPP do ano de 1'PP, no PPPPPPPPPP :nome do
6rgo+5e7artio; nesta cidade, 7resente:s; o:s; senCor :es; PPPPPPP, PPPPPPP
:re7resentantes do 6rgo+5e7artio;, e o,tros, conGorme livro de 7resena, re,niram(se
7ara instalao e 7osse da #.PA deste 6rgo+5e7artio, conGorme estabelecido 7ela
Portaria n= )11&+%@. " senCor PPPPPP, re7resentante do 6rgo+5e7artio, Presidente
da sesso, tendo convidado a mim PPPPPPPP 7ara secret<rio da mesma, declaro,
abertos os trabalCos, lembrando a todos os 7resentes o obOetivo da re,nio, L,al seOa4 7osse
dos com7onentes da #.PA. #ontin,ando, declaro, instalada a #.PA e em7ossados como
re7resentantes do $m7regador4
9.9SDA5 :$!; !SPD$N9$:!;
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3a mesma Gorma, declaro, em7ossados como re7resentantes dos $m7regados4
9.9SDA5 :$!; !SPD$N9$:!;
$m seg,ida, Goi designado 7ara Presidente da #.PA o !r. PPPPPPP, e escolCido 7ara
Qice(Presidente dentre os re7resentantes dos $m7regados o !r. PPPPPPPP. "s
re7resentantes do $m7regador e dos $m7regados, em com,m acordo, escolCeram tambBm o
!r. PPPPPPPP 7ara !ecret<rio da #.PA, sendo se, s,bstit,to o !r. PPPPPPP.
Nada mais Cavendo 7ara tratar, o Presidente da sesso de, 7or encerrada a re,nio,
lembrando a todos L,e o 7erJodo da gesto da #.PA ora instalada ser< de '1:,m; ano, a
contar da 7resente data. $, 7ara constar, lavro,(se a 7resente Ata L,e, lida e a7rovada, vai
assinada 7or mim, !ecret<rio, 7elo Presidente da !esso e 7or todos os 5e7resentantes
eleitos e+o, designados, incl,sive os !,7lentes.
5e7resentantes do $m7regador4
9it,lar :es;4
----------------------------------------
!,7lente:s;4
----------------------------------------
5e7resentantes dos $m7regados4
9it,lar :es;4
----------------------------------------
!,7lente:s;4
12
Presidente da !esso !ecret<rio da !esso
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----------------------------------------
!ecret<rio4
----------------------------------------
!ecret<rio !,bstit,to
----------------------------------------
CAF42DPRI# A2IAF DA! R4I2IC4! #RDI2PRIA! DA CIPA DmodeloE
Gesto ,++0 N ,++O
26Q #RD4M DIA D# MR! MR! DIA !4MA2A G#RPRI#
+* *. 'evereiro (era-Meira *.:-+
+, PPP Maro PPP PPP
+- PPP A$ril PPP PPP
+. PPP Maio PPP PPP
+/ PPP 3un7o PPP PPP
+0 PPP 3ul7o PPP PPP
+O PPP A&osto PPP PPP
+S PPP !etem$ro PPP PPP
+T PPP #utu$ro PPP PPP
*+ PPP 2ovem$ro PPP PPP
** PPP Dezem$ro PPP PPP
*, +S 3aneiro !e&unda -Meira *.:-+
Docal4
1%
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----------------------- --------------------------
Presidente da #.PA gesto 1''2+1''% Qice(Presidente da #.PA gesto 1''2+1''%
"GJcio n= +1''2(Pres
Goi*nia, de de 1''2.
Ao $Hmo. !r.
.N"#WN#." G"NTADQ$! B"5G$!
3elegado 5egional do 9rabalCo em Goi<s
Goi*nia 8 G"
Ass,nto4 5egistro da #.PA
!enCor 3elegado,
" PPPPPPPPPPPP :nome do 6rgo+5e7artio;, sit,ado M
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP :endereo com7leto, incl,sive #$P e teleGone;, com
atividade de PPPPPPPPPPPPPP, #NA$4 PPPPPPPP, Gr,7o # 8 PP, #NPX4
PPPPPPPPPPPPPP, com PPPPPPP :n. de servidores; vem, m,i res7eitosamente,
reL,erer M Qossa !enCoria o 7rotocolo 7ara arL,ivamento de doc,mentos da #omisso
.nterna de Preveno de Acidentes 8 #.PA, de conGormidade com o artigo 12) da #D9 e a
N5 da Portaria n. ).11& de '@+'2+%@ e Portaria n. '@ de 1)+'1+1???. Para tanto, aneHamos
os seg,intes doc,mentos4
( #7ia da Ata de $leioF
( #7ia da Ata de .nstalao de PosseF
1@
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( #alend<rio An,al das re,niIes ordin<rias da #.PA.
Atenciosamente,
Presidente do 6rgo+5e7artio
C#2@#CAAB# PARA R4I2IB# #RDI2PRIA 2U VVVVVVVV
:modelo;
Kicam convocados os com7onentes da #omisso .nterna de Preveno de
Acidentes ( #.PA, 7ara se re,nirem em seo ordin<ria, :data;, :Cor<rio;, :local;, com as
seg,intes ordens do dia4
1 8 veriGicao do andamento das s,gestIes a7resentadas em re,niIes anterioresF
1 8 veriGicao e disc,sso dos acidentes do trabalCo ocorridos a7s a ,ltima re,nioF
) 8 disc,sso de ass,ntos sobre seg,rana e sade do trabalCo de interesse da re7artioF
& 8 PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPF
( PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPF
2 8 PPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.

Goi*nia, PP de PPPPPPP de 1'PP.
1?
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----------------------------------
Presidente da #.PA
1'