Cuadernillo Medicina Psicosocial

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MEDICINA PSICOSOCIAL
Curso preparatorio par el inpreso a Residencias Mdicas. 2013__________________________________
ISEF
Los trastornos psiquitricos constituyen un grupo diverso de perturbaciones cerebrales con sntomas que afectan
sobretodo las emociones, la funcin cognitiva superior y la capacidad para controlar comportamientos complejos.
El uso del DSM IV (manual de Diagnstico y Estadstico), es de gran utilidad, el mismo se basa tanto en la investigacin
como la prctica clnica proveniente del consenso de expertos basndose en el conjunto de sntomas y sumas, asi como de
la evolucin de la enfermedad; tambin ilustra el lmite entre lo psiquitrico y lo neurolgico! Existen reas de
superposicin, como el autismo, el trastorno de Tourette y la enfermedad de Alzheimer, que son tratadas por ambas
especialidades. _...w000J J f
El DSMIV es un sistema nosolgico.multiaxial y evala la presencia o ausencia de un trastorno mental mayor (eje I), de
un posible trastorno de personalidad subyante (eje II), de una enfermedad mdica general (eje III), problemas
psicosociales y de entorno (eje IV), asi como una puntuacin global del funcionamiento psicosocial general (ejeV).
Las principales enfermedades 'psiquitricas son frecuentes y muchas veces tienen una evolucin crnica. Las
enfermedades crnicas incluyen trastornos por ansiedad, trastorno por deficiencia de atencin e hiperactividad (TDAH),
autismo, trastorno obsesivo compulsivo y esquizofrenia. Los trastornos depresivos recurren a lo largo de la vida, pero
incluso el trastorno bipolar, clsicamente descfipto como episdico, puede tener evolucin crnica.
A causa de su alta prevalencia, inicio temprano y persistencia, los trastornos psiquitricos contribuyen en gran medida a la
carga de enfermedad en todos los pases en los que s .han estddo. No slo,,,s^nfSun de las principales causas de
discapacidad, tambin son motivo importante de muerte prematura, ya que los trastornos del estado de nimo,la
esquizofrenia y en cierta mdida los trastornos psiquitricos constituyen los factores de riesgo mas importante para el
suicidio, que es una causa importante de muerte en todo el mundo.
La carga mundial de las estadsticas de enfermedad indican que cuatro de las diez causas mas importantes de enfermedad
en todo el mundo son de origen psiquitrico.
ANSIEDAD
Definicin: Sensacin de inquietud, temor y/o molestia que puede estar acompaada por sntomas fsicos como
sudoracin en manos, taquicardia, etc.
Epidemiologa:
Los trastornos de ansiedad son las enfermedades psiquitricas de mayor prevalencia en la poblacin
y se encuentran en el 15 a 20% de los pacientes que acuden a consulta mdica.
Predominio femenino.
Asociacin ms frecuente: depresin.
Como sntoma puede estar presente en distintas patologas (depresin, abuso de sustancias,
frmacos, otras enfermedades).
Clasificacin segn DSM IV: Trastornos de Ansiedad Primarios
1. Crisis de Angustia.
2.
3.
4.
5.
Desorden de Ansiedad Generalizado.
Desorden Obsesivo-Compulsiya,^'--'1
Fobia. f
.Estrs post Traumtico.
V;w\ i: . : ; - ^ ...
Crisis de angustia o Ataque de Pnico
Epidemiologa:
Prevalencia: 1-3 % de la poblacin general.
Ms frecuente en mujeres jvenes.
Representa 1de cada 5consultas por dolor torcico.
Factores de Riesgo:
Antecedentes familiares.
Sntomas de ansiedad en lajnjfisaf*"*'5"*- **
Crisis de angustia con agorafobia
A: Aparicin brusca y transitoria (pico en
diez minutos y duracin de hasta una hora)
de 4 de los siguientes sntomas de ansiedad
en ausencia de fobias y adicciones.
B : Al menos uno de los ataques tiene
durante un mes o ms uno de los siguientes
efectos :
C: Agorafobia es la ansiedad de estar en
lugares o situaciones en las cuales es difcil
escapar o pedir ayuda.
- Palpitaciones, taquicardia.
- Sudoracin o escalofros.
- Preocupacin acerca de tener otro
ataque.
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- Temblores o sacudidas. - Conducta de temor frente a las

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- Sensacin de ahogo o falta de aliento. consecuencias del ataque.
- Sensacin de atragantarse. - Inquietud o cambio del
- Opresin o malestar torcico. comportamiento posterior al ataque.
- Nuseas o molestias abdominales.
- Inestabilidad, mareo o desmayo.
- Desrealizacin, despersonalizacin.
- Miedo a perder el control, volverse
loco, o a morir.
- Parestesias.
....... .........
Los ataques agudos de angustia al parecer guardan relacin con mayores descargas noradrenergicas en el locus coruleus
y activacin de neuronas serotoninrgicas en el rafejlorsal. Por lo cual los agentes que bloquea la recaptacion de
srotonina pueden evitar los ataques. \
Examen Fsico'. Orientadora descartar la presencia de otra condicin.
Diagnostico Diferencial:
Hipertiroidismo (prsenta sintomatologia persistente).
Feocronocitoma. I / \
Abuso de sustancias: Alcohol, Cafena, T4, Abstinencia a BZD. Frmacos.
Fobia. I / \
Otros Arritmias, Coronariopats, Epilepsia, Hipercapnia, Dficit de Tiamina
ip I * tmcfo: I _
Trastorn o por A nsiedad Generalizado
Epidemiologa:
- Subtipo de ansiedad ms comn.
- Prevalencia: 5 -6 % de la poblacin general
Manifestaciones Clnicas:
Preocupacin constante acompaada de sntomas de ansiedad sin un objeto determinado ni situacin que la
justifique.
Asociado a crisis de angustia junto con depresin.
Suele comenzar antes de los 20 aos
A: Ansiedad excesiva y preocupacin
que ocurre durante mas del 50 % de
los das por lo menos durante seis
meses, causa incomodidad y
deterioro funcional social, laboral.
B: La persona encuentra difcil
controlar la preocupacin.
C : 3 ms de los siguientes:
Inquietud o impaciencia
Fatiga
Dificultad para concentrarse o
tener la mente en blanco
Irritabilidad.
Tensin muscular
Alteraciones del sudfi?r "~'v-' .
Otros de los criterios que plantea el DSMIV estn relacionados con el deterioro que los sntomas provocan en el rea
social, labramete.....y siempre descartar enfermedad mdica o consumo de sustancias.
Estos pacientes a diferencia de los afectados por trastorno de angustia no suelen referir sntomas vegetativos* como
sensacin de ahogo, palpitaciones o taquicardia.1 \
T ' i i 1 \ ^ / /
Fobia
Definicin: Temor persistente excesivo e irracional desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o
situacin especfica.
El contenido especfico de cada fobia puede variar segn el sexo, el origen tnico o los lmites culturales.
Clasificacin: "-*
Social (diferenciar de la agorafobia)
Simples
A B C D
Miedo persistente,
excesivo y
desproporcionado que el
paciente reconoce como
irracional con un
desencadenante especifico
( vuelos)
La exposicin al
desencadenante siempre
produce una respuesta
ansiosa inmediata, como
una crisis de pnico.
La situacin fbica se evita
y esta evitacin interfiere
en el funcionamiento del
individuo.
Los tipos de fobias pueden
ser: especificas de animal,
ambiental, de herida-
sangre-inyeccin,
situacional. Fobia social:
situaciones sociales o de
desempeo.
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El procesamiento del estmulo del miedo se hace atraves del ncleo lateral de la amgdala, que se extiende por el ncf e^^^
central y que enva proyecciones a la regin periacueductal y a la zonas lateral y paraventricular del hipotlamo.
Evolucin-, Curso crnico con remisiones y recadas.
Trastorno Obsesivo- Compulsivo
Epidemiologa: Prevalencia: 2 al 3% de la poblacin general.
El inicio es gradual,comienza generalmente en la edad adulta temprana, pero no es raro el inicio en la infancia.
Es mas frecuente en varones y primognitos.
Definicin segn DSM IV:
Obsesiones: Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que s experimentan en
algn momento como intrusos o inapropiados y que causan un malestar acentuado o ansiedad, se intenta
ignorarlas, suprimirlas, neutralizarlas. J on reconocidas por l paciente como producto de su mente.
Compulsiones: Comportamientos o actos mentales repetitivos que el individuo se vs obligado a realizar
para reducir el malestar o prevenir algn acontecimiento. Se producen en respuesta a una obsesin o
reglas que se deben seguir.
Caractersticas Clnicas del trastorno Obsesivi)- Compulsivo / \ t ^
A : Tanto obsesiones como compulsiones
( ver definiciones adjuntas )
B: Ambas son .excesivas, ocupan mas de una hora por da, causan
incomodidad en interfieren en el funcionamiento del individuo, i
'frecuentes son depresin.oros trastornos de ansiedad, Es frecuente que existan trastornos concomitantes los jHfaST
trastornos en la alimentacin y tics.
Los pacientes a menudo/cultan sus sntomas#-casi siempre por sentirse avergonzados por el contenido de sus
pensamientos. | .....5*":i
Se cree que eLorigen anatmico del comportamiento obsesivo compulsivo incluye la corteza frontal, ncleo caudado y
globo plido. El ncleo caudado participa en la adquisicin, mantenimiento del hbitoy el aprendizaje de una habilidad, y
las intervenciones que logran disminuir los comportamientos obsesivos-compulsivos tambin reducen la actividad
metablica medida en el caudado.
Evolucin:
Generalmente posee una evolucin con mejoras y recurrencias, pero algunos presentan un deterioro
constante en el funcionamiento psicosocial.
El 50 al 60 % de los pacientes disminuyen sintomatologa con frmacos. Es importante la terapia conductual.
Trastornos por Estrs Post Traumtico. (PTSD oTEPT)
Prevalencia: 5 al 10 % de la poblacin general. En ambos sexos pero con mas probabilidad en las mujeres.
Definicin: Ocurre en personas que han estado expuestas (directa o indirectamente) a un evento traumtico grave,
caracterizado por muertes o amenazas a la integridad fsica del paciente o la de los dems. Ante lo cual tuvo miedo
intenso, o desesperanza. z f .........
Hablamos de trastorno de estrs agudo cuando la reaccin y los sntomas aparecen poco despus delftrauma (del mes) y
trastorno de estrs postraumtico cuando es de inicio tardio y/o este sujetla recurrencias.
Manifestaciones Clnicas:
Triada Clnica: Reexperimentacin del evento, conductas evitaijvas y alerta exageradla. Duracin nfayor a
un mes e interfiere con el funcionamiento. I
Estos pacientes tienen riesgo de desarrollar oirs alteraciones de nsiedad,del estado de nimo y abuso de
sustancias (sobretodo alcohol). / \ f j r
Con respecto a la etiologa del mismo se formulo la hiptesis de que el PTSD hay una liberacin excesiva de
noradrenalina del locus coeruleus como respuesta al estrs y aumento de la actividad noradrenrgica en los
sitios de proyeccin en el hipocampo y amgdala. Dichos cambios facilitaran la codificacin de recuerdos
basados en miedos. En el PTSD surgen respustas simpticas mas intensas a estmulos vinculados con un
hecho traumticor;aunque estn embotadas las respuestas hipoilsarias- suprarrenales.
Evolucin: 50 % de los pacientes mejora en un tiempo de 6 meses.
Indicadores:
Tendencia al aislamiento: Fobia Social.
^ - 'Evitar Ascensores, subtes, supermercados: Crisis de Pnico con agorafobia.
Pensamientos intrusivos y conductas repetitivas: Trastorno Obsesivo Compulsivo.
Reexperimentacin : Estrs Post Traumtico.
Tratamiento:
1- Medidas generales: actividad fsica.
2- Terapia Cognitiva Conductual.
3- Tratamiento Farmacolgico :
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A
I C E C
Frmacos de eleccin: Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Srotonina (ISRS)
BZD: Se reservan para casos episdicos o manejo inicial. No se utilizan por un periodo mayor a 1-2
meses para evitar: Abuso, Neurotolerancia y Dependencia.
Otros: Buspirona (Agente no BZD sin riesgo de tolerancia, dependencia ni sedacin), IMAO,
Estabilizadores Neuronales (Gabapentin , Acido Valproico).
ISRS de utilizacin ms frecuente:
Fluoxetina
Paroxetina
Citalopram f
Sertralina
Escitalopram
Otros: - Venlafaxina
-Harrisan (ltima edicin) establece el tratamiento especfico para cada uno de los trastornos de ansiedad:
Trastorno de angustia o crisis de Pnico: Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina J
Trastorno de Ansiedad generalizada: Escitalopram, Paroxetina, Venlafaxina, a dosis semejantes a las dadas
en la depresin! I i \ |
Fobias: Paroxetina, Sertralina y Venlafaxina. Puede utilizarse BZD y betabloqueantes ante de la exposicin.
Trastorno Obsesivo Compulsivo: Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina( IRSS no comercializado en nuestro
pas), y Clorimipramina(Tjiciclico). Este ltimo muchas *eces''resulta intolerabte'pSsus efectos anticolinrgicos y
sedantes en lis dosis necesarias para tratar la enfermedad.
Trastorno deMstrs PostraumticoJTEPT) : menciona a los Trciclicos (Imipramina, Amitriptilina); los
IMAO( Fenlzina) y los IRSS. Hace incapie en la terapia Cognitiva Conductual, en la administracin de Propanolol
ante el estrs.agudo.
Benzodiazepinas
Indicaciones: Pacientes muy sintomticos en quienes no es aconsejable esperar la latencia de
los antidepresivos o que no toleran los efectos activadores de algunos ISRS.
Caractersticas especficas:
Presentan efecto de dependencia en 1-2 meses.
Debe evitarse su uso en casos de riesgo de abuso, terapia conductual y
actividad laboral de alto riesgo.
Iniciar con dosis bajas y aumentar cada 3-7 das segn tolerancia.
Dosis mnimas en ancianos por mayor sensibilidad al efecto sedante y mayor
riesgo de efectos adversos.
En Crisis de Angustia BZD oral no alcanza a actuar, utilizar en forma reglada
para prevenir crisis.
BZD de utilizacin ms frecuentes: -
Clonazepam: De eleccin por su accin mas lenta! y duracin mas
prolongada: Dosis: 1-4 mg/da. \ j i f r
Alprazolam: Dosis: 2-10 mg /da).. / I
Consideraciones especificas: \ / #
Tolerancia: Reduccin en el tiempo de uno o ms efectos farmacolgicos por
el uso contino del agente, debido a una disminucin d la sensibilidad de los
receptores. Es ms comn para el efecto sedante que para el ansioltco.
Abuso o mal uso: Uso de frmacos sin fines teraputico^.
Dependencia: Necesidad de tomar el frmaco para evitar l a aparicin de
efectos de abstinencia fsica (excesiva sensibilidad al sonido, a la luz,
taquicardia, UTA sistlica leve, alteracin del gusto y del olfato, sudoracin,
temblores, insomnio) O psquica. Aumenta con la dosis y la duracin del
tratamiento (no utilizar por un periodo mayor a 2 meses). Una vez alcanzada
la mejora sintomtica suspender en forma paulatina y supervisada.
TRASTORNOSDEL ESTADO DE ANIMO
Los trastornos del estado de nimo se caracterizan por deterioro de la regulacin del estado de nimo, del
comportamiento y de la afectividad. Se clasifican en: 1) trastornos depresivos, 2) trastornos bipolares, 3) depresin
asociada a enfermedad mdica o abuso de alcohol o de otras sustancias.
Los trastornos depresivos difieren de los bipolares por la ausencia de episodios maniacos o hipomaniacos.
La depresin mayor unipolar se coloc en el cuarto lugar en el porcentaje de aos de vida ajustados a
incapacidad , y se calcula que pasar al segundo lugar en el afio 2020.
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Depresin asociada a enfermedades mdicas
La sintomatologa depresiva puede reflejar estrs psicolgico de afrontar la enfermedad, deberse al propio proceso de la
enfermedad, o a la medicacin administrada o simplemente coexistir en el tiempo con el diagnstico mdico.
Frmacos: prcticamente todos contienen algn agente capaz de inducir depresin, Antihipertensivos,
hipocolesterolemiantes y antiarritmicos son disparadores comunes de sntomas depresivos. Entre los antihipertensivos, los
que mas tienden a producir un estado de nimo deprimido son los antiadrenrgicos beta y en menor grado, los
antagonistas del calcio. Es preciso valorar la posibilidad de depresin iatrognica en los pacientes que toman
glucocorticoides, antimicrobianos, analgsicos generalizados, antiparkinsonianos y anticonvulsivos.
Cardiacos, entre el 20 y 30 % de los enfermos del corazn presentan un trastorno depresivo pero un porcentaje mayor
experimenta sntomas depresivos. Estos sntomas aparecen despus de angina inestable, infarto de miocardio, o trasplante
cardiaco, entorpeciendo la rehabilitacin, aumentandQ î4S ndices de mortalidad y complicaciones mdicas.
Cncer, prevalencia media de depresin es del 25%, pero aumenta al 40 o 50% en cncer de pncreas o bucofarngeo. Se
ha demostrado que el ,us=deantidepresivos en estos pacientes no slo mejora su nimo si no tambin*su modo de vida.
Sistema nervioso', la depresin aparece sobretodo en aquellos con trastornos cerebro vasculares, enfermedad de Parkinson,
demencias, esclerosis mltiples, y lesin enceflica traumtica. Se sabe que uno de cada cinco individuos con ACV del
hemisferio izquierdo con afeccin en la corteza frontolateral dorsal presenta depresin profunda. La depresin de
comienzo tardio en personas que por lo dems son normales en sus funciones cognitivas agrava el peligro de que mas
adelante surja la enfermedad de Alzheimer.
Diabetes mellitus. en esta enfermedad la prevalencia de la depresin vara entre el 8 al 27%. v la profundidad de las
alteraciones del nimo guarda relacin con el nivel de hiperglucemia y la presencia de complicaciones de la diabetes.
Tiroides: El hipotiroidismo se asocia a menudo con sntomas de depresin, sobre todo con nimo deprimido y alteracin
de la memoria. El hipertirqidismo tambin puede dar lugar a estos cuadros sobretodo en la poblacin geritrica.
VIH-positivos: la prevalencia de la depresin en este grupo va del 22 al 45%. La relacin entre la depresin y el avance de
la enfermedad es -multifactorial y posiblemente abarque factores psicolgicos, sociales, alteraciones en la funcin
inmunitaria y enfermedades del sistema nervioso central. La infeccin por Hepatitis C crnica tambin se acompaa de
depresin y aveces empeora an mas con la administracin de interfern alfa.
Otros: Sndrome de Fatiga Crnica y Fibromialgia.
Fisiopatogenia:
Interaccin de factores:
Genticos y Constitucionales.
Constitucin de la personalidad.
Desencadenantes actuales.
Factores de Riesgo:
Episodios previos de Depresin.
Antecedentes familiares.
Abuso de alcohol o Drogas.
Falta de apoyo social.
Presencia de eventos estresantes.
Definiciones segn DSM IV:
Trastorno'. Entidad Clnica: (TDM): Trastorno Depresivo Mayor.
Episodios: Sirven de fundamento para los diagnsticos (EDM): Episodio Depresivo Mayor.
TDM: Al menos un episodio depresivo mayor en ausencia de Trastorno Bipolar. Episodio nico1'
Trastorno Depresivo Mayor Recidivante: Mas de un episodio de EDM.
Clasificacin:
El trastorno depresivo se clasifica en:
l)Trastorno Depresivo Mayor: a su vez este se clasifica segn su intensidad en:
Leve: Presencia de 5-6 criterios. Logra realizar casi todas sus tareas habituales a costa de un esfuerzo importante.
Moderado.
Grave: Cumple con,4a mayor parte de los critferios. Incapacidad evidente y observable. Si existen sntomas
psictics siempre se considera grave.
Criterios para el diagnostico de EDM (DSM IV)
A: Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas por un perodo de 2 semanas, uno de los sntomas debe ser:
estado de nimo depresivo o prdida del inters o de la capacidad para el placer. No se incluyen sntomas
secundarios a enfermedad mdica o ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
-Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el sujeto o la
observacin realizada por otros. En nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable.
-Disminucin acentuada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da.
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-Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso, o prdida o aumento
I e f
apetito en forma casi diaria. En nios evaluar el fracaso en lograr los aumento de peso
esperables
-Insomnio o hipersomnia casi cada da.
-Agitacin o enlentecimiento casi a diario (observable por los dems)
-Fatiga o prdida de energa casi cada da.
-Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (pueden ser delirantes) casi a
diario (no los simples auto reproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
-Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin casi cada da (atribucin
subjetiva u observado por terceros I \
-Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideacit suicida recurrente
sin un plan especfico o una tentativa de suicidio.
B. Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto.
C: Los sintonas,.provocan malestar importante o deterioro social, laboral o de otras reas significativas de la
actividad del individuo. i
D. Los sntdmas no se dben a los efectTfisiogicos directos de una sustancia o enfermedad mdica.
E: Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten ms de dos meses o se caracterizan
por una acusada incapacidad funcional, preocupacin mrbida de inutilidad, ideacin slicida, sntomas
psicticossb enlentecimiento psicomotor. /
w
.........A
2) Trastorno Depresivo Menor:. Episodio de por lo menos 2 semanas de sntomas depresivos con un mnimo de 2 y
hasta 4 de los 5 ctenos para EDM en un paciente que nunca tuvo un EDM y que no cumple criterios de distimia. A pesar
de la denominacin, la depresin menor, se compaa de morbilidad y discapacidad notable.
3) Trastorno Distimieo: (Distimia) Cuadro de depresin ms leve que el TDM que rene al menos dos de los criterios
diagnsticos durante dos aos como mnimo y en el cual no hubo EDM durante los dos primeros aos del trastorno ni
existi
jams un episodio manaco o hipomanaco que indiquen un trastorno bipolar. Posee un inicio insidioso y temprano: Niez,
adolescencia, adultez temprana. Inicio tardo: posterior a los 21 aos._Ms frecuente en mujeres. Prevalencia 5%.
Criterios para el diagnstico de trastorno distimieo (DSM IV)
A: Estado de nimo crnicamente depresivo, la mayor parte del da de la mayora de los das, durante por lo
menos 2 aos. En nios y adolescentes puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1ao.
B: Presencia, mientras est deprimido, de dos o ms de los siguientes sntomas:
1- Prdida o aumento del apetito.
2- Insomnio o hipersomnia.
3- Falta de energa o fatiga.
4- Baja autoestima.
5- Dificultades para concentrarse o tomar decisiones. -
6- Sentimiento de desesperanza. ! i '
C: Durante el periodo de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas durante ms de dos meses seguidos.
D : No ha habido ningn EDM durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes).
E : Nunca hubo un episodio bipolar.
r
F: Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de
la actividad del individuo J j \
Diagnostico Diferencial: r 1 " \ J -r
- Duelo: Tristeza inherente a situaciones penosas de la vida. Tiempo limite mximo: 6 meses. No presentan sntomas
psicticos y rara vez son suicidas._Paciente en duelo que presenta durante ms de 2 meses el cuadro completo debe
considerarse el diagnstico de Depresin Ma$pr.
- Cuadro Bipolar. J I
- Fibromialgia. I
- Enfermedades Reumatolgicas.
- Ilipotiroidismo.
- Sndrome de Fatiga Crnica.
Diagnstica^ * 1
Clnico
Es til realizar examen Neurolgico,
Descartar Hipotiroidismo y Anemia si el cuadro clnico lo sugiere (Solo TSH y HTO).
Tipos de Tratamiento:
Psicoterapia: Interpersonal. Cognitivo-Conductual.
Farmacolgico
Combinado
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Terapia Electroconvulsiva (TEC): Indicaciones: Depresin resistente. Alto riesgo de suicidio di f ci l !^
contener. Situaciones donde los frmacos no son recomendados por sus efectos secundarios. Con
anestesia y curarizacin: bajo riesgo y reconocida eficacia.
Farm ac terapia
Frmacos de primera eleccin (segn la Academia Americana de Psiquiatra):
- ISRS.
ATC: Nortriptilina, Desipramina.
Venlafaxina
Bupropion . t ~
Antidepresivos Triciclicos (ATC): I \
Accin-. Inhiben la recaptacin de noradrenalina y srotonina (efecto antidepresivo). Bloquean
receptores muscarnicos, histamnicos Hf- Alfa 1: efectos secundarios atropnicos, aumento de?peso,
sedacin, hipotensin ortosttic respectivamente.
Riesgos: Uso limitado por efectos adversos.
Sobrcdosis: Letal.
Glaucoma de Angulo Estrecho.
Retencin urinaria.
Alteracin de la Conduccin cardiaca.
Disponibles en Argentina:
- IMIPRAMINA
- A MITR1PTILINA
- CL OR1M1PRA MINA.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de srotonina (ISRS):
Son tamficaces^jComosTC con menor incidencia de efectos adversos.
Efectos Adversos ms frecuentes y transitorios: Cefaleas y Trastornos GI. Otros: alteracin del sueo,
disminucin o aumento de peso.
Efectos Adversos No transitorios: disfuncin sexual
Efecto Adverso que determina suspensin del tratamiento: acatisia.
Forma de Administracin: 1sola toma diaria matinal, excepto Paroxetina.
Dosis de comienzo:
Realizar aumentos progresivos para generar tolerancia a los efectos adversos secundarios: V2 comp.
/da aumentando cada 2-4 das.
FLUOXETINA: Dosis: 20 mg / da (mx.: 80 mg / da).
CITALOPRAM: Dosis: 20 mg / da (mx.: 60 mg / da).
PAROXETINA: Dosis: 20 mg / da (mx.: 60 mg / da).
SERTRALINA: Dosis: 50-100 mg /da (mx.: 200 mg / da).
ESCITALOPRAM: Dosis: 10 mg / da (mx.: 30 mg / da).
Si no se genera efecto teraputico completo en 4-6 semanas: Aumentar dosis al doble..
La dosis depende de cada paciente.
La dosis de mantenimiento es aquella que fue necesaria para la remisin de lo sntomas.
Interacciones: : \ -f
IMAO: Sndrome Serofninrgico.
Toda droga que se metabolice por el citocromo p 450,
Otros frmacos:
VENLAFAXINA a 75 mg: acta cmo ISRS; a 150 mg: dual (5HT y NA); a 225 mg tambin DA.
BUPROPION: (IR DA y NA) No produce alteraciones sexuales, ni sueo ni provoca aumento del
apetito. Efectos adversos: disminuir umbral cortvulsivo, alteraciones miccionaleSj arritiias. Dosis: 150-
300 mg dia.
MIRTAZAPINA: efectos adversos: aumento de peso y somnolencia.
Manejo
Importante: Pautas para la eleccin del antidepresivo:
No existe un Antidepresivo ideal. Primero,.hay que determinar si existen antecedentes de buena respuesta de un
antidepresivo tanto en el paciente o en un familiar de primer grado. Se debe evaluar caractersticas del paciente,
su estado de salud, perfil de efectos secundarios, comodidad, costo, interacciones medicamentosas, posibilidad
de suicidio. Si surgen efectos secundarios, se evala la posibilidad de tolerancia, disminucin de dosis o
introduccin de un coadyuvante.
Recordar: Sndrome Serotoninergico:
Los IRSS tienen menos efectos adversos que los IMAO y Trcilicos, tambin poseen mejor manejo. El nico
efecto adverso de importancia de los IRSS es el Sndrome Serotoninrgico (sndrome catastrfico), que se debe a
la hiperestimulacin de los receptores 5HT1A del tallo enceflico, caracterizado por la presencia de mioclona,
agitacin, clicos abdominales, hiperpirexia, hipertensin y en algunos casos la muerte.
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Evolucin
El 40 % de los pacientes de atencin primaria de la salud abandonan el tratamiento e interrumpen la medicacin
cuando no aprecian mejora sintomtica en el plazo de un mes, salvo que reciban apoyo adicional. La respuesta
mejora con: 1) mayor intensidad y frecuencia de las visitas durante las primeras 4 a 6 semanas de tratamiento;
2)adicin de material educativo; 3) consulta psiquitrica cuando procede.
Entre el 60 y 70 % de los pacientes deprimidos responden al frmaco elegido cualquiera que sea este, si se
administra en dosis suficientes durante 6 a 8semanas
ISEF
MANTENER EL TRATAMIENTO NO MENOS DE 6 MESES EN EL PRIMER EPISODIO Y Z- ANOS EN UN
SEGUNDO EPISODIO BREVE.
\
Factores de Riesgo de suicidio , ,
Problemas mentales activos y sintomticos.
Personas desesperadas por cualquier motivo.
/ \
Depresin.
Trastorno Bipolar.
Psicosis.
Abuso de Sustancias (personal o familiar).
90 % de todos los suicidios se relacionan con trastornos emocionales u otras enfermedades psiquitricas.
Desesperanza.
Edad mayor a 65 aos# I
Antecedentes de intentos previos, g
Existencia de un plan organizado / Acca&Q<<gffli ntodo eficaz.
Desempleo.
EnlenteGimento cognitivo, sntomas psicticos.
Aislamiento: vivir solo.
Enfermedades concurrentes
Indicador de Riesgo: Desesperanza.
TRASTORNO BIPOLAR (TB) O ENFERMEDAD MANIACO DEPRESIVA
Definicin:
Condicin crnica que evoluciona con periodos afectivos agudos
(Mana, hipomana, depresin y episodios mixtos).
Epidemiologa:
Prevalencia: 1.5 % de la poblacin general.
Inicio ms frecuente en la adolescencia y adultez temprana.
Un primer episodio manaco a edades avanzadas sugiere enfermedad neurolgica, consumo de drogas,
medicamentos o alcohol. ; v: , s3j<|n
La prevalencia es similar en hombres y mujeres. Es posible que ellas tengan mas episodios depresivos y ellos
mas maniacos.
Fisiopatogenia y etiologa:
-Factores genticos
-Factores psicosociales
-Los estudios imagenolgicos han corroborado la aparicin de alteraciones en el volumen de las amgdalas
cerebrales, y tambin incremento en las hiperintensidades de la sustancia blanca. Los estudios moleculares
sealan cambios en la trifosfatasa de adenosina (ATP-asa) activada por Na y K en la membrana, asi como
trasduccin desordenada de seales vinculadas con el sistema de fosfoinositol y protenas de unin con triptfano
de guanosina (GTP), como posibles mecanismos cntribuyentes. Tambin parece que los pacientes con TB
tienen alteraciones en el ritmo circadiano y el litio ejercejn efecto teraputico mediante la resincronizacin de
los ritmos intrnsecos armonizados don el ciclo de'z''v oseuridad.
f . J? I: ^ V
Presentacin clica y diagnostico: /
Evolucin en ciclos a travs del tiempo.
Presencia d un episodio mamaSChipomaniaco o mixto.
Episodios afe&vos
Episodio depresivo:
Los episodios depresivos en el TB cumplen con los mismos criterios que el TDM.
Episodios manacos:
Inicio: sensacin placentera de aumento de energa, creatividad y facilidad en el trato social.
Sin conciencia de enfermedad durante el episodio. Se enojan y culpan a otros.
En casos graves: presencia de sntomas psicticos.
Criterios DSM IV:
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Curso preparatorio nar el ingreso a Residencias Mdicas. 2013
Cambio notable del estado de nimo, que est elevado (sentimiento exagerado de senti Ps?^^
muy bien, eufrico o alegre), expansivo (falta de autocontrol sobre la expresin de los
propios sentimientos) o irritable, durante una semana como mnimo (salvo que el paciente
requiera internacin).
Presencia de tres o ms ( cuatro si el estado de nimo es irritable) de los siguientes sntomas:
1. Autoestima elevada, sentimiento de poder, grandeza o importancia.
2. Necesidad de dormir poco.
3. Logorreicos o ms habladores que lo habitual.
4. Sensacin de pensamiento acelerado o fuga de ideas. r-~..
5. Facilidad para ser distrado. | \
6. Gran actividad (trabajo, vida social, sexual) o inclusive agitacin psicomotriz.
7. Actividades imprudentes sin conciencia de los riesgos.Enf casos ms graves
pueden tener sntomas psicticos, alucinaciones, delirios y con frecuencia
requieren internacin.
Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
La alteracin del estaffif nimo es suficientemente grave como para provocar" deterioro
laboral o de las actividades sociales habituales, de las relaciones coft los dems, o para
necesitar internacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo Jb a-*K)s dems, o hay
sntomas psicticos; /
Los sntomas no l e deben a los efectos fisiolgicos directos de.,una sustancia ni a una
enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidis
Episodios Hipomanacos
Episodio similar pero menos grave (no hay deterioro laboral o social importante).
Presentan una duracin de un mnimo de 4 das (segn el DSM IV).
Evolucin sin tratamiento mala: depresin con riesgo de suicidio.
Episodio Mixto
El DSM IV exige que se cumplan casi todos los das durante 1 semana los criterios tanto para
un episodio manaco como para un EDM.
Alteracin muy grave.
Trastornos afectivos bipolares (segn DSM IV)
T. BIPOLAR I: presencia de por lo menos 1episodio manaco o mixto. Habitualmente padecen EDM.
T. BIPOLAR II: 1 ms EDM acompaado por al menos un episodio hipomanaco en ausencia de
episodios manacos o mixtos.
T. CICLOTMICO: distimia acompaada de numerosos episodios de sntomas hipomanacos.
Ciclado rpido: -*
Ms de 4 episodios afectivos en 12 meses. Ms frecuente en mujeres. Peor pronstico. Puede desencadenarse por
uso de antidepresivos en bipolares. \ J J
Evolucin:
La mayora de los pacientes tienen un primer episodio depresivo como manifestacin inicial del TB. Suele ser de
caractersticas atinicas. Tambin es sUgerente cuando tiene caractersticas psicticas, o surge en pubertad o
postparto.
Los ciclos suelen hacerse ms cortos contada recurrencia, aumentan su frecuencia y los episodios mixtos.
Mortalidad del 15 % por suicidio (mayor en episodios mixtos).
El principal predictor de una recada es el abandono de tratamiento especialmente si es brusco.
Sistemtica de Estudio:
Diagnstico
Clnico: La sospecha amerita 2oopinin de especialista.
- Solicitar perfil tiroideo (diagnstico diferencial con hipertlroidismo )
- |En caso de respuesta inadecuada al tratamiento descartar hipotiroidismo incluso subclnico (litio genera
| hipofunein): indjsafc^ft"''
- Realizar diagnstico diferencial de mania con los efectos txicos de estimulantes, frmacos
simpatcomimticos, mana secundaria a hipertiroidismo, SIDA, o enfermedades del SN como las de
Huntington o Wilson o ACV. Es comn la coexistencia de mana con alcoholismo y consumo de
sustancias enervantes.
Tratamiento
Efectos secundarios ms importantes:
1LITIO | VALPROATO | CARBAMAZEPINA | LAMOTRIGINA
J. E. IJri buru 1013/
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A
ISEF
300 a 1500 mg/d 750 a 1800 mg/d 200 a 1800 mg/d 100 a 200 mg/d
-D, n, Temblor marcado Hepatotoxicidad N, v, temblor, vrtigo, Rash, n,v
-Disartria Trastornos menstruales diplopa Sde Steven J onson o de
-Ataxia Coagulopatias Agranulocitosis Lyell
-alopecia Rash Aplasia Medular
-DBT inspida, edema Aumento de peso Sde Steven J ohnson o de
-Arritmias, gota, acn Lyell
-Leucocitosis
-Aumento de peso Monitoreo:
-Monitoreo: litemia, Hemograma, hepatograma Monitoreo:
hormonas tiroideas, ECG , Hemograma, Hepatograma
Creatinina
'
/ 1
-Tiene efectos teratogenos, ... ; J |l I I
malformaciones cardiacas
1
al administrarlo edurante el
f _ f
: - - . | . .|F
primer trimestrts9*~'*^'.
i
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.......
k M
' ~ ' ~ :M
; r, JzW
Psicoeducakin
"-f
Psicoterapia: sin medicacin no ha resultado efectiva.
Estilo de vida: sueo, alcohol, ejercicio aerbico.
I <
Directrices de consenso sobre el tratamiento farmacotosicodeJaMana Aguda y Ja Depresin Bipolar:( Harrison)
Mana eufrica:jLitio f ......
Mana disforica/Mixta: Acid Valproico
Mana con Psicosis: Acido.Valproico mas Olanzapina, Risperidona, o antipsictico ordinario.
- Hipoman: Litio, Lamotrigina o Acido Valproico solo
Depresin grave con Psicosis: Venlafaxina, Bupropion o Paroxetina, mas Litio, mas Olanzapina o
Risperidona; considerar terapia electro convulsiva.
Depresin grave sin Psicosis: Bupropion, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, mas Litio
Depresin leve a moderada: Litio o Lamotrigina solos, aadir Bupropion en caso necesario.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Definicin:
Incapacidad del individuo para adaptarse a su entorno debido a la exageracin de las caractersticas que definen
su forma de relacionarse y a la rigidez de sus esquemas cognitivos.
Definicin Segn DSM IV TR:
Patrn persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable a lo largo del tiempo y
que provoca malestar, dficit o dificultades significativas en las principales reas de funcionamiento del
individuo: familiar, laboral o social.
Componentes de la Personalidad
Temperamento: componente biolgico-hereditario. Implica las respuestas automticas a estmulos emocinales,
determina hbitos y emociones a lo largo de la vida. Regulado por el sistema lmbico.
Carcter: componente psicosocial. Aquello que un sujeto hace de manera intencional. Determinado bsicamente
por la socializacin. Regulado por el neocortex y el hipocampo.
Diagnstico: Patrn de conducta a lo largo del
Trastornos de la Personalidad ^
Paranoide"
Esquizoide
Esquizotpico
Histrinico
Lmite /
Narcisista f
Antisocial ,<#'
Evitativo
Dependiente'
Obsesivo-Compulsivo
Trastorno lmite de la personalidad
Definicin:
Pacientes que se caracterizan por presentar una marcada inestabilidad en mltiples reas, afectiva, relaciones
interpersonales y la imagen de si mismos, con probable impulsividad. Coexiste a menudo con trastornos de
ansiedad y del humor.
Presentacin Clnica:
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sensacin de vaco" y miedo a la intimidad ( a la fusin).
Depresin.
Angustia.
Ansiedad.
Extrema dependencia.
Paranoia.
Autoagresiones
Impulsividad.
Frecuentes Idealizaciones y decepcin en relaciones afectivas.
Conductas auto agresivas.
Tentativa de Suicidio.
Abuso de sustancias.
Tratamiento
1- Psicoterapia. ...........
2- Farmacolgico: Sintomtico y complementario.
Sntomas Afectivos'. ISRS (Fluoxeiina. Sertralina, Citalopram).
Impulsividad'. Carbamazepina: Dosis: 600-1200 mg / d a, cido Valproico : Dosii 1-2
Sntomas Paranoides. conducta, agresividad e 'insomnio'. Antipsicoticos tpicos o atpleos (Olanzapina:
Dosis 2.5-5 mg /da, Trifluoperazina: Dosis 2-5 mg / d a, Levomeprazina: 25 mg / da).
ISEF
m
NO UTILIZAR BZD
TRASTORNOS SOMA TOMORFOS
Consideraciones generales
Los sntomas somticos en estos pacientes son la expresin de dificultades emocionales.
Aplicado a estos pacientes el modelo biomdico obtiene resultados insatisfactorios.
Categorizacin:
1- Basado en sndromes clnicos en relacin con los sntomas.
Gastroenterologa Colon Irritable , Dispepsia No ulcerosa
Urologa Prostatodinia, Dolor Pelviano crnico
Reumatologa Fibromialgia
Neumonologa Sndrome de Hiperventilacin
Neurologa Cefalea tensional , acfenos
ORL Tinnitus Ideoptico
Cardiologa Dolor precordial atpico .Dolor lumbar crnico.
Ortopedia Sndrome de Fatiga crnica
2- Basado en categoras psiquitricas. (DSM-IV)
Presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad medica y que no pueden explicarse por completo mediante la
presencia de una enfermedad, los efectos de una sustancia u otro trastorno mental.
Trastorno de somatizacin
1------- ' ,
/ '
Historia de varios sntomas o quejas fsicas que comenzaron antes de los 30 afls y
tuvieron como consecuencia dificultades significativas en el mbito social, laboral u piras.
Presencia d todas J as siguientes en cualquier momento durante el curso del trastorno : 1)
Cuatro sntomas dolorosos, 2) Dos sntomas GI . 3) Un sntoma sexual, 4) Up sntoma
seudo neurolgico
Trastorno de somatizacin
Indiferen ciado
Uno o mas sntomas fsicos que causan trastornos en el funcionamiento y duran como
mnimo 6 meses y no son suficientes para establecer el diagnostico anterior.
Trastorno Conversivo Sntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras o sensoriales que sugieren
problema neurolgico o medico y se asocian con factores>pscogicos.
Trastorno por Dolor Dolor en uno o ms lugares significativos ptfF su localizacin, que es causa predominante
de su atencin clnica v seasocia con factores psicolgicos.
Hipocondra
1
Preocupaeiff'y' temor de tener una enfermedad seria basada en malas atribuciones de
sntomas o funciones corporales.
Trastorno Dismffico corporal Preocupacin por algn defecto imaginario o exagerado en el aspecto fsico.
Desorden somatomorfo no
explicado por los anteriores
Sntomas somatomorfos que no renen criterios para otros desordenes somatomorfos y
duran menos de seis meses.
Visin integradora:
Considera a la somatizacin un proceso con diferentes grados de expresin.
Diagnstico
Criterios clnicos que sugieren somatizacin
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Se requieren dos criterios que incluyan la presencia de tres o ms sntomas vagos y desproporcionados de l a ^? ^^
duracin.
NEGATIVOS (DEBEN ESTAR AUSENTES) POSITIVOS (DEBEN ESTAR PRESENTES)
No existe causa orgnica identificada La gravedad de los sntomas y signos es desproporcionada
con respecto a patrones conocidos de enfermedad.
Los sntomas y signos no se correlacionan con patrones
orgnicos conocido de enfermedad
Los sntomas generan alteraciones emocionales y sociales
en forma desproporcionada respecto de los patrones
conocidos de enfermedad
La duracin de los sntomas y signos es despffrcionada
respecto de los patrones conocidos de enfermedad
Es importante diferenciar entre trastornos somatomorfos de las enfermedades fingidas o facticias.
Tratamiento
Manejo psico-bi-social
Modelo colaborativo: Interdisciplina.
Evitar guardias u otras consultas no programadas
1lerramienta mas importante: Relacin Medico-paciente: empatia.
Psicoterapia- farmacos
Ipiiip
PSICOSIS
Alteracin grave del juicio de realidad sobr s mismo y'jSobre el mundo, se manifiesta por inferencias errneas acerca de
la realidad externa.
Suele presentarse con ideas delirantes, alucinaciones, conductas desorganizadas, alteraciones del lenguaje, alteraciones de
la relacin scilftfel afecto y la voluntad.
No tiene manifestaciones patognomnicas.
RECORDAR LA PRESENCIA DE DELIRIO O ALUCIANCIONES NO DEFINEN EL DIAGNOSTICO. PUEDEN
PRESENTARSE TAMBIEN EN:
- TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD.
- DEPRESION.
- HIPERTIROIDISMO
SINDROMES MENTALES ORGANICOS: TUMORES CREBRALES, TEC, INTOXICACIONES E
INFECCIONES, ENCEFALITIS
PSICOTICOS NO PSICOTICOS
Inicio insidioso Inicio agudo. Remite por momentos espontneamente
Antecedentes familiares y obsttricos Antecedentes de sntomas fsicos recientes. Patologa
fsica en general
i i %
Clnica y Neurologieamente normal Frecuentes signos clnicos o neurolgicos |
Memoria conservada, ubicacin icniporocspacial
conservada
Fallas mnsicas, confusos, globalmente desorientados
Poco reconocinjjeato^y ausencia de conciencia de
enfermedad, distancia afectiva
Conciencia de lo patolgico de las alucinaciones, temor af
volverse loco, angustia, empatia
Sin alteracin de conciencia o sensorio Alteracin del nivel de conciencia f J
A menudo alucinaciones auditivas o seudo alucinaciones.
Menos frecuente visuales
Alucinaciones visuales (micropsias), cenestisicas,
olfatorias y del esquema corporal
Certeza patolgica
iiyF; ?ir'
Cuestiona sus sntomas y predomina la confusin sobre la
sistematizacin del delirio
Esquizofrenia
Epidemiologa:
Multifatorial. THrrmHfoi flanrUirr(fr 6, 8,22).
Suele ajmrecer en los ltimos aos de la adolescencia.
Comienzo incidioso, y pronstico adverso
Presentacin Clnica, Evolucin y Pronstico
El 80 % de los pacientes evoluciona con recidivas o brotes entre los cuales se aprecia un funcionamiento
normal, pero persisten sntomas afectivos (depresin con riesgo de suicidio) y cognitivos (dficit atencional,
mnsico y de funciones ejecutivas).
Generalmente se observa una alternancia entre exacerbaciones y remisiones con un deterioro residual creciente
(defecto). Con la evolucin los episodios agudos son menos graves pero el deterioro despus de ellos es mayor.
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Los enfermos con esquizofrenia suelen presentar sntomas positivos y negativos y deben tener al menos
estos sntomas durante un perodo mnimo de un mes y sntomas continuos de la enfermedad durante al
seis meses para cumplir los criterios diagnsticos formales.
Sntomas positivos (ms llamativos)
Delirio.
Alucinaciones.
Comportamientos extravagantes.
Trastornos formales del pensamiento.
Sntomas negativos (ms especficos)
Aplanamiento afectivo.
Retraimiento.
Perdida del impulso vital.
Alogia.
- fi4M i a. I \
- Apata.
- I Dificultad en el juicio y ejrta atencin.
Los cuatro subtipos de esquizofrenia son: - tipo catatnica
-tipo paranoide
-tipo desorganizado
- tipo residual
Hay que diferenciar esquizofrenia de los trastornos esquizoafectiPy es quizo fren imotcf
La prevalencia de la esquizofrenia es del 1al 1,5% f <* **"
El 10% de los esquizofrnicos se suicidan.
Diagnsticos diferenciales de la esquizofrenia
do stÊ F
NO PSIQUIATRICOS PSIQUIATRICOS
INTOXICACIONES: Opiceos, Alucingenos,
Anfetaminas, Abstinencia de sedantes. Intoxicacin con
Monxido de carbono.
OTROS: Epilepsia, ACV, HIV, Encefalitis Herptica,
Neurosiflis, Wilson, Hidrocefalia Normotensiva, Lupus,
Deficiencia B 12, Enfermedad de Crutzfelt-Jakob,
Enfennedad de Huntington, Hipertiroidismo.
Trastorno Bipolar, Depresin Mayor con sntomas
psicticos, Trastorno Limite de la Personalidad,
Trastornos Delirantes Crnicos, Episodio Delirante en
demencias.
Anormalidades estructurales:
1) atrofia cortical y agrandamiento de ventrculos cerebrales
2) Prdidas de volmenes especficas en la amgdala, el hipocampo, la corteza prefrontal derecha, la circunvolucin
fusiforme y el tlamo
3) disminucin progresiva del volumen cortical con el tiempo
4) disminucin del metabolismo en el tlamo y la corteza prefrontal j* " m
5) anormalidades del plano temporal \
6) cambio de tamao , orientacin y nmero de clulas en hipocampo y corteza prefrontal, y un menor nmero de
intemeuronas corticales. : \ ' I -m
Tratamiento: | m ' _ i
Pilares:
Tratamiento Farmacolgico. J '' I
Intervenciones Psicosociales.
Rehabilitacin. I / \ k .
Psicoterapia: orientada a mejorar la adherencia al tratamiento y la alianza teraputica.
ANTIPSICOTICOS:
Accin-. | i ...
Antagonistas J Dopaminrgicos
Atpicos: Se' agrega accin serotoninrgica: 5 HT2a (Impide sntomas extrapiramidales, presentan
probable,,accin sobre sntomas negativos).
Fase aguda
Reducir sntomas positivos y agitacin.
Respuesta negativa: puede adicionarse:
Litio
- BZD.
Anticonvulsivantes.
Terapia electroconvulsiva.
Efectos adversos
1- AP tpicos ( ej. : clorpromazina)
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Curso preparatorio par el inereso a Residencias Mdicas. 2013
enca,
anticolinrgicos:
Sequedad bucal.
Taquicardia.
Visin borrosa.
Constipacin,
leo paraltico.
Disfuncin sexual.
Retencin urinaria.
Otros: hipotensin ortosttica , prolongacin QT, sntomas extrapiramidales.,(haloperidol)
(responden a anticolinrgicos: biperideno : dosis : 2 mg / 8 horas ). | \
Sndrome neurolptico maligno: disautonoma, rigidez, hipertermia, leucositosis, alt. Conde,
mioglobinuria, Baja frecuencia g e w muy grave. To: UTI, suspender medicacin.
I*"'" \ - I
Aumento de peso.
Aumento de prolactina.
Disfuncin sexual.
Leucopenia.
Agranulocitosis.
Baja frecuencia de sntomas extrapiramiales.
os antecedentes del paciente, La eleccin del Antipsictico depende sobr todo del perfil de efectos secunda
antecedentes de respuesta previa o de buena fespuesta en familiar o del cstcTdel mismo.
Los antipsicticos de depsito son de eleccin en.pacientes con poca adherencia al tratamiento o escasa contencin
familiar.
ISEF
2- AP atpicos
DETERMINACION Y EVALUACION DE LA VIOLENCIA
Los mdicos de atencin primaria pueden encontrarse o sospechar de situaciones de violencia familiar, domstica o social
cuando ejercen sus tareas profesionales. Por tal motivo los mdicos suelen ser el primer punto de contacto tanto de la
vctima como del agresor.
Las personas que padecen de violencia tienen mayor probabilidad de sufrir depresin, ansiedad, trastorno por
somatizacin y abuso de sustancias asi como tambin intentos de suicidio. Ademas suelen expresar baja autoestima,
sntomas somticos imprecisos, aislamiento social, y un sentimiento pasivo de prdida de control.
La primera obligacin del mdico consiste en asegurar que el agresor se abstenga de seguir cometiendo actos de violencia.
Si existe abuso o dependencia de sustancias, o enfermedad mental grave, el riesgo es an mayor y obliga a una
intervencin directa. Mas alia de la situacin individual, el plan teraputico puede incluir a fuerzas de seguridad, a grupos
de apoyo comunitarios, asesoramiento personal y familiar.
r
r
DUELO
Definicin: f
Proceso que se produce luego de una prdida. Frecuentes consultas por somatizacin en funcin de la angustia.
Consideraciones generales: '
Conductas comunes: Perdida de inters en el mundo exterior, prdida para escoger algn nuevo objet de amor, inhibicin
de la productividad.
Trabajo de duelo: f j \
Aceptacin de las prdidas: Aceptacin de la realidad vs. diversas maneras de negacin de la pisma como
mecanismo de defensa. I / \ ,
Trabajar las emociones y el dolor de la prdida. f
Adaptarse a un medio en el que el fallecido est ausente: Aceptacin tanto de la persona en si misma como
de su;funcin subjetiva en el vnculo. e i , = \ mm'
Reclocar emocionalmente al fallecido v seguir viviendo: J iiuiUl ffumento de sobreinvestidura del objeto
perdido y retiro de libido.
Fin del Proceso de duelo: Variable. 1lasta dos aos.'Recuperacin de la capacidad de disfrutar, amar y desear.
Indicador de Duelo elaborado : " Capacidad de la persona de hablar y pensar sobre el fallecido sin un intenso dolor.
Tiempo verbal en el cual enuncia al fallecido, conductas, sueos.
Manifestaciones Frecuentes:
Tristeza.
Enojo.
Auto reproche y culpa.
Ansiedad.
Soledad.
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A
Fatiga. ISEF
Emancipacin.
Alivio.
Insensibilidad
Sensacin de despersonalizacin
Sntomas somticos.
Trastornos del sueo.
Experiencias ilusorias y pasajeras.
El uso de medicacin se aconseja solo para el alivio del insomnio y la ansiedad.
No esta aconsejado utilizar medicacin antidepresiva en la etapa aguda de un duelo, salvo en Depres Mayor.
ADICCIONES
Psicopatologa y Drogas
Segn DSM IV: 2 niveles: Abuso y Dp
Segn Kandel:
Alcohol y Tabaco: Motivados por presin social y publicidad.
Marihuana y psicofrmacos: presin de los pares,
cocana, alucingenos y opiceos: Conflictos Personales.
| - Dependencia: Graves Disfunciones familiares.
Criterios de dependencia (DSM-IV): patrn desadaptativo de consumo que conduce a deterioro expresado por tres de
los tems en un perodo de 12 meses:
- tolerancia
- abstinencia
- ament'dl consumo ya sea por su cantidad o perodo
- deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo
- empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la droga, consumo o recuperacin
- contina el consumo a pesar de conciencia de problemas que causa
Criterios de abuso (DSM-IV): patrn desadaptativo de consumo que conduce a deterioro expresado por uno de los tems
en un perodo de 12 meses:
- consumo recurrente que da lugar a incumplimiento de obligaciones
- consumo recurrente en situaciones peligrosas fsicamente
- problemas legales
- consumo continuado a pesar de tener problemas sociales o interpersonales
Principales sustancias
Cocana
Alcaloide que se extrae de las hojas del arbusto de Erythroxylum coca.
Es una base poco soluble en agua. Mediante extraccin con solventes orgnicos y recristalizcin se convierte en
sal (clorhidrft6^"~' I J
Produce efectos fisiolgicos y conductalgs#oHs vas oral, intranasal q intravenosa.
Va Inahalatoria: Absorcin del 60 % de la droga con niveles medibles a los diez minutos, con un mximo
despus de, 1hora. /
Va EV: Absorcin del 100 % de la droga y su diluyente y pico de efecto mental a los 30 segundos.
La cocana intravenosa a menudo se utiliza con herona por la misma via, una combinacin qu atena el bajn
postcocana y reemplaza la elevacin de la herona, bloqueada por la metadona, dadla elevacin de la cocana.
Manifestaciones lnicas /
Accin sobre el SNC: liberacin y bloqueo de recaptacin de dopamina, noradrenalina y srotonina: excitacin,
euforia y disforia con posterior J etarge y depresin (al agotarse los neurotransmisores).
Efecto. Vasocnstrictor:!,f f f . Taquicardia, Aumento de temperatura corporal, midriasis, hiperglucemia,
anbrexia: A dosis alta puede producir hiperpirexia letal e hipertensin grave.
Efectos Psquicos: Aumenta la actividad mental, el estado de vigilia y alerta, euforia, sensaciones placenteras,
hiperactividad estereotipada con conductas compulsivas. A medida que aumenta dosis y duracin de consumo:
irritabilidad, en algunos casos riesgo de psicosis paranoide.
Consumidores Crnicos: Enlentecimiento de los movimientos, posturas bizarras, mirada fija, alteraciones en la
motricidad fina, ansiedad y depresin.
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A
Aunque los varones y mujeres adictos a la cocana refieren que esta droga aumenta la libido, su uso crnicc?
reduce significativamente y afecta la funcin reproductora. En varones se han observado impotencia y
ginecomastia. Las mujeres adictas tienen trastornos importantes en el ciclo menstrual, con galactorrea, amenorrea
y esterilidad.
La adiccin crnica puede causar hiperprolactinemia persistente, como consecuencia de los trastornos inducidos
por la droga en la regulacin dopaminrgica de la secrecin de la prolactina por la hipfisis. La adiccin en
mujeres embarazadas, especialmente su consumo de crack fumado, ha dado lugar a un incremento del riesgo de
malformaciones congnitas en el feto y enfermedades cardiovasculares perinatales, como as tambin trastornos
cerebrovasculares en la madre.
Por ltimo, recordar, que la adiccin prolongada puede causar ideacin paranoide y alucinaciones.
- Cesacin de consumo: Apata, letargo, aumento de apetito, gran necesidad de dormir.
Secuelas clnicas J H
EFECTOS DE LA DROGA EFECTOS DE LA
PUNCION
EFECTOS DE LOS
ADULTERANTES
(CORTE)
EFECTOS DEL ESTILO
DE VIDA | /
s o b r e d o s i s !
Arritmias , hemorragia
cerebral convulsiones
insuficiencia respiratoria
Flebitis
Dermatitis |
Endocarditis Bacteriana
Grattulomas Pulmonares. . Suicidio
Homicidio
Delitos | \ ,
Accidentes
Problemas nasales:
congestin crnica, ulceras;
perforaciones de tabique,
epistaxis. 1
Infecciones de Transmisin
Parenteral
HTV, Hepatitis , etc. /
' -------------------
OtresT necrosis heptica
despus del consumo de crack
Lesiones pulmonares (film)
Dficit de vitaminay C
VasocoBstrificon IAM ,
ACV
La adiccin prolongada de la cocana pueden causar ideacin paranoide, alucinaciones auditivas y visuales', un estado
similar a la alucinosis alcohlica. Tambin depresiones graves luego de la supresin de la misma. Produce dependencia
psicolgica que se manifiesta por su uso compulsivo frecuente.
Marihuana
Extraccin a partir del Cannabis Sativa.
Ingestin o inhalacin.
Componente Activo: D 9- tetrahidrocannabinol.
El Hachs se prepara con resina concentrada de cannabis sativa y concentraciones de THC entre 8 y 12% en
peso. El aceite de hachis, es un extracto liposoluble de la planta, puede contener concentraciones de THC de 25
a 60% y se puede aadir a la marihuana o al hachis para aumentar la concentracin de THC. *
Se absorbe rpidamente desde los pulmones a la sangre y se metaboliza fundamentalmente en el hgado. Se
excreta la mayor parte por heces con ritmo de depuracin mas lento que otras sustancias psicoactivas. 1
Hay receptores especficos de los cannabi83es (CB1 y CB2) en SNC, incluida la medula espinal y el sistema
nervioso perifrico. Tambin alta densidad en la corteza cerebral, ganglios de la base y el hipocampo. Los
linfocitos T y B tambin poseen los receptores mencionados que median las propiedades antiinflamatorias e
inmunoreguladoras de tales compuestos.*- ' 5^- *-
Es la droga ilegal mas ampliamente consumida.
Efectos Inmediatos: Sedacin y relajacin.
Otros: labilidad afectiva, depresin, disminucin de la memoria a corto plazo y enfermedades pulmonares.
Perturbacin del pensamiento y de la capacidad de concentracin, sensacin de \ngyav\dez^Kiquicardia,
inyeccin: conjuntival,, sequedad bcal, aumento dg,, apetito*. La toleranciji ^"fiTtaquicardia inducida surge
rpidamente entre los usuarios comunes. La inhalacin del humo de marihuana puede desencadenar angina en
sujetos con antecedentes de insuficiencia coronaria. Tambin hay disminucin de la capacidad pulmonar.
Altas dosis: Alucinaciones,jentimiefsparanoides, pnico, sensacin de de que los efectos desencadenados por
la droga nunca terminaran.
Quienes comienzen a consumir antes de los 17 aos, mas adelante pueden presentar graves trastornos cognitivos
y neuropsicolgicos y estar en peligro de presentar problemas de consumo de varias drogas y alcohol en la vida
posterior.
Tolerancia y dependencia fsica:
Rpida tolerancia a los efectos psicoactivos. A menudo se fuma con mas frecuencia y se busca compuestos mas
potentes.
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- La tolerancia a los efectos fisiolgicos se adquiere a un ritmo distinto: la de la taquicardia es rpida; la d e ^ F
hiperemia conjuntival mas lenta.
La tolerancia con respecto al comportamiento disminuye con rpidez al interrumpir el consumo.
Con respecto a la gravedad de los signos y sntomas de la abstinencia depende de la dosis y la antigedad del
consumo. Estos son: temblor, nistagmo, sudoracin, nauseas, vmitos, diarrea, irritabilidad, anorexia y
alteraciones del sueo. Pero estos sntomas en pacientes crnicos, suelen ser mas leves que en aquellos
consumidores de alcohol, opioides y rara vez requieren intervencin mdica o farmacolgica
Inhalantes .. .
Anestsicos generales: Oxido Nitroso, Nitrito de Amilo, Toluejio, pegamento y thinnrs , hidrocarburos
clorados.
Manifestaciones similares a alcohol y BarbitritOsT: alt. de conducta y motores. Intoxicacin y euforia.
Cardiotoxicidad, Arritmias. \
Neurotoxi ci dMT* * I
Cancergenos. "
El consumo suele iniciarse entre los 9-12 aos. Menos frecuente despus de los 35 aos. 15 % de las consultas:
varones.
Opioides
Se incluyen: Morfina, Codena, Herona, Metadona, Meperidina.
Son altamente adictivas.
Los efectos mas rpidos e intensos de los opioides ocurren luego de su administracin intravenosa; la absorcin
es menor por fumar o inhalar el fapor. Los efectos mas leves se producen por ingestin. La mayor parte del
metaboismeê estas sustancias se produce en el hgado por conguj acin con glucuronico, solo cantidades
pequeas son excretadas directamente por orina u heces.
Efectos agudos y crnicos de los opioides
Con excepcin de la sobredosis y la dependencia fsica, muchos de los efectos de los opioides pueden ser reversibles a
muy breve plazo. Sin embargo por el uso de agujas contaminadas, por parte de los usuarios IV agrava el peligri de
hepatitis B y C endocarditis bacteriana e infeccin por HIV.
La euforia y los efectos placenteros de los opioides provienen, cuando menos en parte, de la estimulacin de las vas
dopaminergicas , que nacen en el mesencfalo y terminan en el ncleo auditivo. Los efectos de los opioides en el SNC
comprenden nauseas y vmitos Bulbo raqudeo), menor percepcin del dolor( medula espinal, tlamo y regin gris
periacueductal) y sedacin ( sistema de activacin reticular).Los productos que adulteran las drogas pueden producir
neuropatas perifricas, ambliopa, mielopatas y leucoencefalopata. La administracin aguda de opioides inhibe la
liberacin de CRF, de hormona luteinizante y disminuyendo la concentracin de algunas hormonas sexuales, lo que
podra reducir el impulso sexual y dificultar el afrontamiento del estrs. Tambin hay disminucin tirotropina y aumento
de PRL. Los cambios agudos en el aparato respiratorio incluyen disminucin del efecto tusgeno, depresin respiratoria,
ambos mediados por el SNC. Un riesgo adicional seria la neumona por broncoaspiracin. En el aparato gastrointestinal
nauseas y disminucin de la motilidad intestinal, estreimiento, anorexia \y la consiguiente prdida de peso. A nivel
cardiovascular cambios leves en el ritmo o la conractilidad del miocardio, tambin hipotensin ortostatica debido a la
liberacin de histamina y a la vasodilatacin perifrica. '
Efectos toxicos y sobredosis de opioides
Dosis altas de opiceos pueden ocasionar sobredosis y esta ser letal; generalmente en la mitad de los sujetos que dependen
de tales productos, especialmente con los mas potentes como el fentanilo ( de 80 a 100 veces mas potente que la5morfina).
El sndrome tpico que surge inmediatamente con la sobredosis intravenosa, incluye respiraciones superfigMes y lentas,
miosis, (la midriasis ocurre una vez que ha currido la anoxia enceflica), tambin bradicardia? hipotermia, estupor y
coma. Sin tratamiento inmediato pueden presentarse depresin respiratoria, paro cardiorespiratorio y muerte. En el
examen de necropsia, se advierten pocos cambios especficos; salvo el edema cerebral difuso. A Veces surge'una reaccin
alergiforme a la herona intravenosa, vinculada a las sustancias adulterantes, y se caracteriza por disminucin del estado
de alerta, edema pulmonar con liquido espumoso e incremento del numer rde eosinolos en sangre.
Abuso y dependencia de opioides
El DSM IV define la dependenciaeomo'ef empleo repetitivo de una droga o frmaco hasta el punto de ocasionar
problemas repetidos en mltiples aspectos de la vida. Para la definicin se necesitan pruebas de 3 o mas problemas en el
mismo periodo de 12 meses que incluyen tolerancia, supresin, uso de cantidades cada vez mayores de opioides de las
deseadas y consumo a pesar de las consecuencias. Los pacientes que no muestran dependencia, pero tienen repetidas
dificultades con la ley a causa de opioides, menor capacidad de cumplir obligaciones, uso en situaciones peligrosas o uso
ininterrumpido a pesar de los problemas, pueden ser clasificados como personas que abusan de opioides.
El uso de opiceos para la intoxicacin es menos prevalente que el de alcohol, marihuana, y estimulantes como la cocana
o anfetaminas.
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Un trastorno por abuso de opioides puede surgir en cualquier persona, pero como mnimo hay tres grupos que esl i ? ^^
expuestos a un mayor peligro de dependencia o uso indebido. En primer lugar, una minora de individuos con sndrome de
dolor crnico ( dorsalgia, artralgia, mialgias) utilizan indebidamente los frmacos que se les prescriben.
El segundo grupo expuesto a riesgo alto lo constituyen los mdicos, enfermeros y farmacuticos, por el acceso fcil que
tienen a los opioides.
El tercer grupo est formado por sujetos que adquieren frmacos callejeros para sentirse bien (elevarse); algunos poseen
graves problemas antisociales, pero la mayora tienen un nivel relativamente alto de funcionamiento prmorbido.
Los sujetos que dependen de opioides estn en riesgo de experimentar con otras drogas.
Una vez establecido el uso persistente de opioides, es probable que se presenten problemas graves. Al menos el 25% de
los usuarios habituales fallecen en trmino de 10 a 20 aos ( ndice de mortalidad 15 veces mayor que el de la poblacin
general) por suicidio, homicidio, accidentes, enfermedades infecciosas como tuberculosis, hepatitis o SIDA.
Sntomas de supresin: - J \ l I
Por lo general son opuestos a los efectos agudos de la droga, incluyen nuse y diarrea, tos, epifora, midriasis, rinorrea,
sudoracin profusa, espasmos de msculos y piloereccin ( carne de gallina) e incrementos mnimos en la temperatura
corporal, frecuencia respiratoria y presin arterial. Adems, junto con el intenso de la droga, pueden presentarse dolor
corporal difuso, insomnio y bostzos. Una fase d aBstinencia corporal difuso, insomnio y bostzos. Una fase dSfbstinencia tarda que incluye inestabilidad leve del estado de nimo,
disfuncin del sistema autonmo y cambios de umbral del dolor y de perfiles de sueo suelen persistir durante seis meses
Jjijjv ..... \ ."i
o mas.
Alucingenos
Producen efectos impredecibles nivel del SNC. Cariibios preceptales, ilusiones, alucinaciones, cenestesias,
despersonalizacin. Excitacin psicomotriz. Midriasis,jtaquicardia, hipertensin, sudoracin, visin borrosa.
No generan dependencia fsica o abuso compulsivo.
Metanfetamina : se puede administrar al ingerirla o inhalarla o aspirarla por la boca y tambin por inyeccin IV. Las
personas que' abusan de ella o muestran dependencia de su consumo indica que ocasiona sentimientos de euforia y
disminuye la fatiga que surge con situaciones difciles de la vida diaria. Entre las consecuencias adversas del abuso estn
la cefalea, dificultad para la concentracin, menor apetito, dolor abdominal, vomito o diarrea, perturbacin del sueo,
comportamiento paranoide, agresivo o psicosis. El abuso puede ocasionar caries dental intensa. Los efectos toxicos graves
y letales pueden asumir la forma de hipertensin, arritmias, insuficiencia cardiaca, hemorragia subaraconiclea, accidente
isqumico, hemorragia intracerebral, convulsiones o coma.
El MDMA-(3,4-metilendioximetanfetamina) o xtasis es un derivado de la metanfetamina. Suele consumirse por via
oral, pero puede inyectarse o inhalarse. Sus efectos duran de 3 a 6 hs. Ademas de los efectos de la metanfetamina el
xtasis puede provocar alucinaciones vividas y otras alteraciones perceptivas. El consumo de MDMA se acompaa de
deficiencias cognitivas y de la memoria.
Dietilamida del cido lisrgico: El LSD es una droga muy potente pudiendo producir efectos psicolgicos y
fisiolgicos muy profundos. Minutos posterior a la ingestin por via oral aparecen sntomas como taquicardia,
hipertensin, midriasis, temblor e hiperpirexia. En los siguientes treinta minutos a la ingestin se produce una serie de
alteraciones extraas, a menudo conflictivas de la percepcin y del estado de nimo, como ilusiones vjsuales, senestecias
y labilidad extrema del estado de nimo. Estos efectos pueden durar de 12 a 18 hs , a pesar que su sejnivida es solo de 3
horas. Cuando la droga se consume una o mas veces al dia durante el periodo de cuatro das o mas, ^parece rpidamente
tolerancia a las alteraciones inducidas en la funcin psicolgica. La abstinencia brusca despus de! uso continuado no
produce signos ni sntomas de supresin. La urgencia aguda mas frecuente por el LSD son los episodios de angustia
(ataques de pnico), gQe pueden durar 24 hs (el mal viaje). Las consecuencias adversas del uso crnico de LSD consisten
en el aumento de la psicosis esquizofreniforme y trastornos de la memoria.
Fenciclidina: o PCP se ingiere por via oral, se ingiere o inyectapor via endovenosa. Tambin se usa coipr adulterante
en ventas ilegales de THC, LSD, anfetaniinas o cocana. El preparado clandestino mas frecuente el polvo Je ngel, es un
polvo blanco granilloso que contiene entre el 50 y 100% de la droga. Las dosis bajas (5m,g) producen agitacin,
excitacin, decremnto de la coordinacin motora, disartria y analgesia. Los consumidores pueden presntr nistagmo
horizontal o vertical, rubefaccin, diaforesis e hiperacusia^,.>tam'bin hay distorsiones" He la imagen corporal,
desorganizacin del pensamiento, y sensacin de enajenacin. Dosis mayores entr 5 a 10 mg producen sialorrea, vmito,
mioclona, fiebre, estupor o.coma. Pero dosis de 10 mg o mas pueden producir convulsiones, opistotonos, y posturas de
descerebracin que pueden ir seguidq de coma prolongado. La muerte por sobredosis de PCP puede ocurrir como
consecuencia de combinaciones de hipersecrecin farngea, hipertermia, depresin respiratoria, hipertensin grave,
convulsiones, encefalopata hipertensiva y hemorragia intracerebral. La psicosis asociada a PCP debe considerarse una
urgencia psiquitrica , ya que los pacientes corren alto riesgo de suicidio o de violencia extrema hacia los dems.
El PCP, el LSD y la mezcalina producen vasoespasmo de las arterias cerebrales con dosis relativamente bajas. El uso
crnico de PCP causa insomnio, anorexia, alteraciones sociales y de comportamiento acusadas y en algunos casos
esquizofrenia crnica.
Consideraciones especficas en general:
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Curso preparatorio nar el in preso a Residencias Mdicas. 2013
Alcohol, Hipnticos y opiceos: presentan marcado grado de tolerancia e intensos Sndromes
Abstinencia: Importante Dependencia fsica.
Marihuana, Hashish , alucingenos: No producen dependencia fsica.
cocana: droga ilcita de uso ms frecuente. Presenta un Sndrome de Abstinencia menos intenso que alcohol
o barbitricos.
ALCOHOL Y ALCOHOLISMO
Consideraciones Generales:
Sustancia de uso legal con altsima morbimortalidad.
Es una de las adicciones ms frecuentes en la poblacin general.
En dosis bajas el alcohol puede tener algunos efectos beneficos como'; disminucin en la frecuencia de infarto de
miocardio , accidente cerebrovascular, clculos vesiculares y posiblemente demencias vasculares y Alzheimer. Sin
embargo el consumo de mas de dos copas Jal dia aumenta el riesgo de problemas de salud en muchos aparatos y
sistemas. Beber de manera repetitiva grandes cantidades de alcohol como .se observa en el abuso y dependencia de
esta droga, acorta la esperanza de vida unos IO aos en ambos gneros, en todos los grupos culturales y.lodos los
estratos socio-econmicos. /
El etanol es un depresor del SNC que disminuye la actividad neuronal, aunque con cantidades reducidas en la sangre
se observa estimulacin conductual moderada; posee tolerancia cruzada con otros depresores como BZD y
barbitricos.
Se absorbe por la mucosa bucal y esofgica ( en cantidades muy pequeas), por el^gstamagb e intestino grueso (en
cantidades moderadas) y por la parte prpximal del intestino delgado ( la mayor parte). La absorcin aumenta con el
vaciamiento rpido del estomago ( como pueden inducirlo las bebidas carbonatadas); por la falta de protenas , grasas
o carbohidratos en el estomgo (que interfierenn'l absorcin).
Una dosis abundante de ctanoLeft na persona sana y en ayunas puede producir hipoglucemia transitoria en 6 a 36 hs,
secundaria a4af acciones agudas del etanol sobre la gluconeognesis . la cetocidosis alcohlica, que probablemente
refleja decremento en la oxidacin de cidos con alimentacin deficiente o vmito repetido, no se debe diagnosticar
errneamente como cetosis diabtica.
Los efectos de cualquier droga dependen de muchos factores, incluidas las dosis, su velocidad de aumento en el
plasma, la presencia simultanea de otras drogas y las experiencias anteriores con la sustancia.
Se puede observar un sueo profundo, aunque alterado, con una concentracin del doble de la que marca la
intoxicacin legal y la muerte puede sobrevenir con concentraciones entre 0.30 y 0.40g/100ml. Es probable que el
etanol sea responsable de mas muertes por sobredosis que ninguna otra sustancia .
Efectos del etanol en aparatos y sistemas:
Sistema nervioso central:- alrededor el 35% de los bebedores presentan a veces un lapso de ausencia, episodio de
amnesia anterograda temporal, en la cual la persona olvida parte o todo lo que ocurri durante una sesein etlica.
Otra perturbacin que surge luego de ingerir unas cuantas copas es la perturbacin del sueo. Al inicio, el alcohol,
puede auxiliar a la persona a conciliar el sueo, pero en el resto de la noche lo anula. Se alteran las fases del sueo y
se reduce el lapso de sueo con movimientos oculares rpidos y el profundo. Las personas puedeT!e'&r ensueos
notables y perturbadores. ?
El alcohol relaja los musculos de la faringe y puede ocasionar ronquidos V exacerbar la apnea del sueo
La deficiencia en el juicio y coordinacin agrava el riesgo de que sucedan accidentes y lesiones, f
El alcoholismo desmesurado tambin puedeacompaarse de cefalea, sed, nauseas, vmitos y fatiga al da si guie
aparecer un sndrome de resaca o cruda que ocasiona notables prdidas pecuniarias en entornos laborales.
Neuropata perifrica en 5 aL#l5% de los alcohlicos? / '
Atrofia o degeneracin cerebelosa en el 1% ( en vermis)
Sndrome de Wenicke (oftalmoparesia, ataxia y encefalopata) y sndrome de korsakoff (amnesia anterograda y
retrograda). Ambos por deficiencia de tiamina, sobretodo en aquellos que tienen deficiencia de transcetolasa.
En el 50% de alcoholicos crnicos hay atrofia enceflica, que se manifiesta por ventriculomegalia cerebral y
ensanchamiento de los surcos corticales que se observa ep RMN y TAC, estoS iCambioTpueen ser reversibles si el
j -| $* .. .. ....'J? ..
sujeto conserva su abstinencia. i / 'P0.
No existe ningn sndrome de demencia por alcoholismo y mas bien esa clasificacin se utiliza para describir a
individuos que al parecer tienen cambios cognitivos irreversibles( tal vez de diferentes causas) en el contexto del
alcoholismo? crnico.
la aparicin de sndromes psiquitricos surgen en forma temporal durante el etilismo acentuado y en la abstinencia
posterior. Como por ejemplo trsiteza acentuada, trastorno del animo inducido por alcohol,ansiedad, alucinaciones,
delirios paranoides.
Aparato gastrointestinal:- inflamacin del esfago y estmago, puede ocasionar molestias epigstricas y hemorragia
gastrointestinal.
Es una de las causas mas comunes de gastritis hemorrgica
ente y
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El vmito violento a veces origina hemorragia acentuada causada por la lesin de Mallory-Weiss, un desgali
longitudinal en la mucosa de la unin gastroesfagica.
Pancreas e Hgado:- la incidencia de pancreatitis aguda aumenta tres veces mas en alcoholicos que en la poblacin
general.
El OH disminuye la gluconeogenesis del hgado y con ello reduce la cantidad de glucosa producida a partir del
glucgeno, con mayor produccin de lactato y disminucin de cidos grasos. Por tal motivo hay mayor acumulacin
de grasa en hepatocitos.
En sujetos sanos estos cambios son reversibles, pero en sujetos con exposicin repetida de etanol surgen cambios mas
graves en el hgado incluida la hepatitis inducida por OH, esclerosis perivenular y cirrosis, esta ultimasex>bserva en
el 15% de los alcohlicos. I \
Cncer:
el consumo de 1.5 copas al dia incrementa 1.4 veces el cncer mamario en la mujer.
para ambos gneros, cuatro bebidas al da incrementan el riesgo de cncer de boca y esofgo unas tres veces,
cncer de colon en 1.5 vecesj ;
siete o mas bebidas al dia. aumentan el riesgo de canceres en unas 5veces ms.
I I Jf \ * _
Sistema hematopoytco:- el OH aumenta el tamao de los eritrocitos (VCM) lo que refleja los efectos en los
hemoblastos. f I J r \ I \ ^ .
Si el consumo acentuado se acompaa de dficit de acido Clico, puede haber .neutrofi los hipersegmentados,
reticulocitopenia e hiperplasia de la mdula sea. Si la persa est mal jutiida'hay cambios sideroblasticos.
El consumo acentuado 0 r largo tiempo puede disminuir la produccin leucocitaria, la movilidad y la adherencia de
1VJ5 jtr
granulocitos y la respuesta de hipersensibilidad tarda a nuevos antgenos. Puede haber falsos negativos en la cutireaccin
a la tuberclina^"^
trombocitopenia que suele ser resuelta, salvo que exista cirrosis o esplenomegalia congestiva.
Aparato cardiovascular:
- De forma aguda, el OH disminuye la contractilidad miocardica y causa vasodilatacin perifrica, dando como resultado
un descenso en la TA y aumento del gasto cardiaco.
- el consumo de tres o mas copas diarias conlleva el aumento dependiente de la dosis de la TA, que se normaliza luego de
unas semanas de abstinencia.
- en bebedores crnicos tienen un incremento de seis veces en el riesgo de arteriopata coronaria y un mayor riesgo de
miocardiopatas. (33% de miocardiopatas son inducidas por el OH)
- Sndrome "corazn del dia de fiesta que consiste en arritmias auriculares o ventriculares , sobretodo taquicardia
paroxstica, despus de un exceso alcoholico en personas que no tienen otros signos de cardiopata.
Aparato genitourinario, funcionamiento sexual y desarrollo sexual: ...
dosis moderadas de etanol pueden aumentar el impulso sexual en varones asi como disminuir la capacidad erctil.
an en ausencia de trastorno heptico, una minora de varones OH crnicos presentan atrofia testicular irrevrsible
con disminucin de tubulos seminferos, disminucin del volumen de eyaculado y descenso del nmero de
espermatozoides. i: \ I #
la ingestin repetida de-dosis elevadas de OH en mujeres puede producir amenorrea, disminucin del tamao de
ovarios,, ausencia de cuerpos amarillos con esterilidad asociada y abortos espontneos. /
el consumo excesivo durante el embarazo produce rpida transferencia placentaria de etanol y acetaldehd#que puede
causar graves consecuencia al desrrollo fetal. /
sndrome de alcoholismo fetal: cambios faciales con pliegues oculares epicanticos, conchas auriculares poco
formadas, dientes pequeos con defecto en el esmalte, comunicaciones interauriculares o interventriculares cardiacas,
surco palmar aberrante, limitacin del movimiento articular y microcelalia con retraso mental.
fgfjgglj I Jr
Otros: / ..y
entre el 33 y 50% de los alcoholicos muestras disminucin de la fuerza muscular esqueltica causada por la miopata
alcohlica aguda;,este trastorno puede mejorar pero tambin persistir en la abstinencia.
trastornenTmetabo 1ismo del calcio, menor densidad sea, menor crecimiento de las epfisis, con aumento del
riesgo de fracturas y osteonecrosis de la cabeza del fmur,
aumento de la concentracin de cortisol
inhibicin de la secrecin de vasopresina al ascender la concentracin de alcohol
decremento moderado y reversible de T4 y descenso mas acusado de T3
Con la abstinencia (despus del mes) revalorar las irregularidades hormonales.
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Curso preparatorio par el inpreso a Residencias Mdicas. 2013___________________________________________________________
Criterios que definen abuso > dependencia de una sustancia
Abuso: Debe cumplir al menos uno de los criterios
1- Uso continuado apesar del conocimiento de tener problemas fsicos, psquicos, ocupacionales o sociales causados
o exacerbados por el uso de la sustancia psicoactiva
2- Uso recurrente en situaciones en que el uso es fsicamente peligroso (por ejemplo, manejar autos)
3- Sntomas en los que el alcoholismo haya persistido por un mes o haya ocurrido en forma repetida durante un
perodo prolongado______________________________________________________________________________
Dependencia: Debe cumplir al menos tres de los criterios siguientes
1- Consumir en grandes cantidades o durante largos perodos ^
2- Persistente deseo o uno o mas intentos fracasados de dejar o controlar la bebida
3- Mucho tiempo perdido en actividades para conseguir la sustancia, tomarla o recuperarse de sus efectos I |
4- Frecuentes intoxicaciones o sntomas de abstinencia en circunstancias en que se espera que cumpla con obligaciones (fmilia,
trabajo, etc.) o cuando es peligroso (al manejar) I |
5- Abandonar o disminuir actividades sociales, ocupacionales o recreativas por el abuso de la sustancia
6- Uso continuado pese^Tc&nocimiento de tener problemas fsicos, psquicos, ocupacionales o sociales causados o exacerbados por
el uso de la sustancia psicoactiva
7- Marcada tolerancra con necesidad de aumentar los montos de sustanci para lograr el efecto deseado o disminucin del efecto con
la misma cantidad de sustancia
8- Sntomas de abstinencia caractersticos al discontinuar lasustancia
9- Lasustancia adictiva controla o evita la abstinencia
Tolerancia:
Es un fenmeno complejo que incluye, como mnimo tres tipos de mecanismos compensatorios.
1) despus de beber diariamente durante una a dos semanas se puede observar tolerancia metablica o farmacocintica e
incluso un incremento del 30%eoselfttsDolismo del etanol por el hgado, sta alteracin aparece casi con la misma
rapidez que-ap.areai.
2) surge tolerancia celular o farmacodinmica, por medio de cambios neuroqmicos, que conservan las funciones
fisiolgicas en lmites relativamente normales, a pesar de la presencia de alcohol. Las disminuciones posteriores en las
concentraciones sanguneas contribuyen a los sntomas de abstinencia.
3) las personas aprenden a adaptar su comportamiento, de manera que pueden actuar mejor de lo esperado bajo la
influencia del alcohol (tolerancia conductual).
Herramientas para Aproximarse al diagnostico de Alcoholismo:
Exmenes de Laboratorio:
En el alcoholismo no hay una prueba de referencia como en otras entidades.
El diagnstico surge de una adecuada valoracin a partir del interrogatorio, sigrios clnicos evocadores y de los
exmenes.
GAMMA GT (GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA): Buen parmetro para seguimiento: Retoma a
avalores normales luego de 2-4 semanas de abstinencia.
VCM: MACROCITOSIS: Por efecto txico directo: Muy especfico pero no tan sensible como Gamma GT.
J unto con esta ltima orienta el diagnstico. "m
- TGO TGP FAL: Baja sensibilidad: ndice TGO / TGP: 1:5/1 y 2/1 SUGIERE DAO HEPATICO
ALCOHOLICO. i ; A / j
ALCOHOLEMIA: Mayor a 100 mg /dlten un examen de rutina sin signos de intoxicacin sugiere fuertemente la
enfermedad. I \ f M
Aumento de cido rico,en suero.
Otros signos: hipertensin leve y fluctuante.infecciones repetidas como neumona y arritmias cardiacas no
explicadas
otros que surgen de la dependencia comprenden cncer de cabeza y cuello,esfago, estmago, tambin cirrosis,
hepatitis, pancreatitis, edema de las partidas en form bilateral, y neuropata perifrica.
Sndrome de supresin de alcohol
Una vez que el encfalo ha estado expuesto repetidas veces a grandes dosis de alcohol, cualquier disminucin repentina
en el consumo puede ocasionar sntomas de abstinencia, muchos de los cuales son exactamente lo contrario a la
intoxicacin etlica.
Los sntomas ms frecuentes son-temblor"en las manos (sacudidas), agitacin y ansiedad, hiperactividad del sistema
nervioso autiiQjajOCn aumento del pulso, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal e insomnio posiblemente
acompaado de pesadillas. Estos sntomas pueden comenzar en las primeras 5 a 10 hs despus de reducir la ingesta de
etanol y alcanzar su mxima intensidad al 2 o 3 dia y mejorar al 4 o 5 dia. La ansiedad y el insomnio pueden persistir
durante cuatro a seis meses como sndromes de supresin (abstinencia) prolongados que contribuyen a la tendencia a
volver a beber.
El 2 al 5% de los alcoholicos presentan convulsiones por abstinencia, con frecuencia a las 48 hs de haber dejado de beber.
El delirium tremens o alucinosis alcohlica es un cuadro poco comn de abstinencia aguda y acentuada con delirio
(confusin psquica,, agitacin, niveles fluctuantes de conciencia), que se acompaa de temblor, e hiperactividad
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A
auronomica (aceleracin importante del pulso, incremento de la TA y la frecuencia respiratoria). Se la considera g r av l ^^^
potencialmente letal.
Trastornos vinculados con el alcohol
Intoxicacin aguda: La prioridad tomar signos vitales, tratar la depresin respiratoria, arritmias y/o inestabilidad de la
TA.
Siempre tener en cuenta la posible intoxicacin con otras drogas, hacer anlisis de orina y sangre para deteccin de
opiodes, BZD, barbitricos. Considerar la hipoglucemia, insuficiencia heptica o cetoacidosis.
Abstinencia:
La primera medida es realizar explofracin fsica minuciosa de todo alcoholico con intencin de dejar de beber, que
incluya la bsqueda de signos de insuficiencia heptica, hemorragia de vas gastrointestinales, arritmias y
desequilibrio de glucosa o electrolitos. \ I 'I
el segundo paso es proporcionar nutricin y reposo.adecuados. Deben recibir vitaminas del complejo B por via oral,
que incluya tiamina durante una semana mas. La mayora de los pacientes inician la abstinencia con cantidades
normales de agua.corporal o cierto grado de sobrehidratacin. poer lo que deben evitarse los lquidos intravenosos, a
no ser que haya hemorragia, vmitos o diarrea significativos y recientes.
la tercer fase es/reconocer que todos los sffflomas son causados por la interrupcin repentina del uso de4lcohol.Se
suelen usar BZD. -
| f \ . Jf
En caso de un paciente con delirium tremens, el trastorno suele durar d 3 a 5 dias independientemente del
tratamiento aplicado. Hay que identificar los problemas mdicos y corregirlos, controlar la corducty evitar lesiones.
En caso de convulsiones generalizadas pr supresin requieren intervenciones farmacolgicas agresivas, mas alia de
las BZD. sobretodo los pacientes en estado epilptico.
^ I / i i
Rehabilitacin de alcohlicos:
Luego de compltar la rehabilitacinfe=607oo mas de los alcohlicos, especialmente pacientes de clase media, persisten
sin beber Un^&*@6mo minimo y muchos terminan siendo sobrios durante el resto de su vida. Hay que ayudar al
alcohlico a lograr y mantener un nivel alto de motivacin favorable a la abstinencia. Esto consiste en educar al paciente
acerca del alcoholismo y ensear a la familia y a los amigos a dejar de protegerlo por problemas causados por el alcohol.
Ayudar al paciente a readaptarse a una vida sin alcoholy restablecer un modo de vida funcional por medio de consejo
personal, rehabilitacin profesional y grupos de autoayuda ( Alcoholicos annimos).
Prevenir las recadas, ayudando a identificar situaciones en las que es probable volver a beber, establecer pautas para
controlar riesgos
Contraindicaciones de la Desintoxicacin ambulatoria:
Dficit de soporte familiar y social.
Fallas anteriores ambulatorias.
Tratamiento Farmacolgico:
Tratamiento complementario a un plan integral. Utilizado para favorecer el proceso de
Abstinencia.
1- Naltrexone: Disminuye signos de abstinencia. Disminuye nprnero^de tragos.
Menor posibilidad de recada. Est contraindicado en pacientes queVbayan
consumido opiceos en las ltimas 72^horas y en pacientes con'Hepatopatias
2- Acanwrosate: Disminuye sntomas de abstinencia. Disminuye nmero de tragos.
3- Disulfiram: No mejora sntomas de abstinencia. Disminuye numero de tragos/
da.
Rehabilitacin'. Una vez que el paciente ha quedado libre del riesgo de Sndrome de Abstinencia.
Alcohlicos annimos (AA)
Al-Anon: programa complementario para familiares.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTA CJON
La anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN) se caracterizan por graves alteraciones de la conducta alimentaria.
La manifestacin de la AN es la negativa de mantener un peso corporal mnimamente normal, en cambio la BN, por
episodios recidivantes de comidas excesivas seguidos de conductas compensatorias anormales.
Ambos cuadros son sndromes clnicos diferentes pero comparten ciertas caractersticas como por ejemplo suelen afectar
a mujeres sanas j ue comienzan apreocuparse en forma obsesiva por el peso y silueta corporal. Pero la distincin esencial
entre ambas pareciera estar en el peso corporal. El peso de las pacientes anorxicas es significativamente bajo, mientras
que en el de las bulmicas puede ser normal.
El Trastorno por atracones , recientemente descripto, se caracteriza por episodios repetidos de comidas excesivas, pero
sin conducta compensatoria, generalmente en el marco de personas de mediana edad con obesidad importante, que suelen
presentar ansiedad y depresin con mayor frecuencia que aquellos con un sobrepeso similar pero que no se exceden.
Epidemiologa AN
Mas frecuente en mujeres que varones.
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Cent.ro Acadmico Recoleta
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Generalmente en pberes, adolescentes y adultez temprana: muy relacionada con actividades como el modelaje y el bal]
Curso preparatorio par eI ingreso a Residencias Mdicas. 2013___________________________________________________________
Fisiopatogenia:
Factores biolgicos (genticos, edad, gnero, peso corporal, temperamento).
Factores psicolgicos.
Factores socioculturales.
Criterios Diagnsticos: (DSM IV)
1- Anorexia nerviosa
\
A Rechazfljt mantener un peso\corporal igual o por encima del valor inimo
normal segn la edad y la talla (peso inferior al 85 % del esperable)
B Miedo intenso a ganar peso o engordar, a pesar de tener un peso inferior al
normal -
c r
Alteracin de la percepcin de, la imagen corporal, exageracin de su
importancia en laJ tatoevaluacin, negacin del peligro que conlleva el bajo
peso corporal
D Mujeres pospberes: amenorrea (ausencia de pdr lo menos tres ciclos
menstruales ebnsecutivos) # ' ,... ,<#
Subtipos:
Restrictivo: durante la restriccin alimentaria no se
presentan episodios de ingesta compulsiva ni
conductas purgativas.
Compulsivo/Purgativo: durante la restriccin recurre
a atracones o purgas. . -
Consideraciones especficas
Anorexia nerviosa
Presentacin Clnica:
La amenorrea es la manifestacin fsica mas relevante y constituye un criterio diagnostico esencial ya que
habitualmente se manifiesta antes del descenso de peso.
Ausencia de conciencia de enfermedad con habitual rechazo al tratamiento (demandado por familiares).
Minimizan o niegan sntomas.
Cambio marcado del carcter (referido por familiares).
Al inicio de la enfermedad: aumenta la seleccin de alimentos, evitando sobre todo carnes rojas y alimentos
de elevado tenor graso, reduccin del tamao de las porciones. , ^
Bajo peso, amenorrea (puede resultar el nico motivo de consulta), alteracin de la imagen corporal.
Episodios compulsivos con mtodos purgatorios o nicamente estos ltimos, hiperactividad fsica y /o
vmitos autoprovocados (callosidades en las manos por traumatismos reiterados con arcada dental: "Signo
de Russell). f " " * \
Lanugo, edemas (albmina normalj; piel seca, plida y con posible acrocianosis.
Intolerancia al fro, deshdratacin:y trastornos hidroelectroliticos. i
Bradicrdia, hipotensin ortosttigfC prolapso de vlvula mitral, reduccin del voltaje de QRS y alteraciones
inespecficas de ST y onda T, en algunos casos prlongacin del QTc, predisponiendo a sufrir arritmias
graves en particular cuando coexisten trastornos hidroelectroliticos. I
Alteraciones en la secrecin salival, erosin del esmalte dental gingivitis, perdida despiezas, dentarias,
plenitud gstrica, constipacin (Laxantes). \ 'U tf
La deshidratado!}; puede provocar aumento de^^lo niveles de..nitrgeno ureico y creatinina en sangre;
glucemia baja; calosis hipopotasemica implica la autoprvocacin del vmito o uso de diurticos. La
hipnatremia.es frecuente y puede deberse a la ingestin excesiva de liquidos o a trastornos de la secrecin
de la hormona antidiuretic.
- ' îsniMtfcin srica de leptina debido a la desnutricin y disminucin de la masa grasa corporal.
Niveles de cortisol srico y en orina de 24 hs suelen estar aumentados pero sin signos clnicos de
hipercortisolismo
TSH normal, T4 y T4 libre suelen situarse en el limite bajo de la normalidad, T3 baja y T3r se eleva.
Al comienzo de la reanudacin alimenticia puede haber aumento de enzimas hepticas.
Varones: Disfuncin y desinters sexual.
Las anomalas endocrinolgicas se corrigen con la recuperacin nutricional, sin embargo la posibilidad de
osteopenia y osteoporosis pueden conducir a fracturas.
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Curso preparatorio par el inereso a Residencias Mdicas. 2013
A
Laboratorio:
Hipokalemia , hipofosfatemia , hipocalcemia, hiponatremia (vmitos autoprovocados)
Hipercolesterolemia.
Hipercarotinemia.
Anemia Normoctica Normocromica, Leucopenia con reduccin de polimorfonucleares, Trombocitopenia ,
Hemoconcentracin.
Posible IRA prerrenal por abuso de diurticos.
ECG: Complejos de bajo voltaje, bradicardia sinusal, prolongacin QT (riesgo de arritmias ventriculares y muerte
sbita).
Tratamiento:
Criterios de internacin: \
Disminucin del peso superior al 15-2d2o su curva descendente.
Dificultad para cumplir indicaciones en el tratamiento ambulatorio.
Descompensacin hidroelectrolitica. \
Descompensacin psquica (intento o ideacin suicida).
I * \
ISEF
Pilares:
Abordaje interdisciplinario: Tratamiento psicolgico con abordaje individuaLlfamiliar y grupal y en
algunos casos farmacolgico: Antipsicticos, antidepresivos, litio.
1 restablecimiento nutricional debe .ser gradual. A ("comienzo es suficiente mantener el peso y
estabilizar l equilibrio hidroelectr.oltito, posteriormente aumentar en forma gradual las kilocaloras.
- ' En las.rfses niciales*rigl tratamiento las personas con mal nutricin profunda pueden presentar un
~ ' sm'drome de realimentacin caracterizado por hipofosfatemia, hipomagnesemia e inestabilidad
cardiovascular. Si el ritmo de reanudacin alimentaria es rpido se ha descripto dilatacin del estomago.
Es importante la administracin de multivitamnicos y calcio.
Los antidepresivos trciclicos estn contraindicados porque alteran la conduccin cardiaca y en la
anorexia puede presentarse la prolongacin del QT.
Bulimia nerviosa
La BN tiene una prevalencia del 1al 3%
Son mas frecuentes las variantes como el como el consumo desenfrenado ocasional de alimentos, o el uso de purgantes
y/o laxantes, que se observa en el 5 al 10% de mujeres jvenes.
Mas frecuente en mujeres que en varones.
La etiologa es multifactorial.
Muchos presentan el antecededente de obesidad infantil o familiar, lo cual sugiere que la obesidad agravaia~--
vulnerabilidad a este trastorno. / \
Suele comenzar en la adolescencia o adultez temprana. \
Puede estar asociada a depresin.
Bulimia nerviosa
f J | B Ir
Presencia de atracones recurrentes (atracn: ingesta enjcorto periodo, aprox. 2
hs., de una cantidad de alimentos inhabitual y sensacin dejprdida de
control sobre la ingesta alimentaria);. " ,-t^
2
i J3 g
Conductas compensatorias inapropiadas reiteradas con el fft de no ganar peso
(vmito, laxante, diurticos, enemas, ayuno, ejercicio excesivo)
3 # 1
f I
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas Serien lugar, al
menos 2 veces,por semana durante un periodo de tres meses.
4 La autoevaluacin esta exageradamente influida por el peso y la silueta corporal
5 1 : / Estas alteraciones no aparecen en el transcurso de una AN
Subtipos: , / y
Purgativo: utiliza habitualmente mtOflos purgativos.
No Purga ti voHas^Smauctas compensatorias son el
ayuno y el ejercicio intenso (hiperactividad).
El atracn es la conducta caracterstica de este trastorno. Sensacin de descontrol con prdida de la capacidad
de eleccin de los alimentos e ingestin de combinaciones desagradables. Episodio que sucede en soledad y
finaliza por interrupcin social, incapacidad fsica para continuar alimentndose (dolor abdominal), sueo,
vomito autoprovocado. Posterior sensacin de autocrtica, depresin y menosprecio con el intento desesperado
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Curso preparatorio pav el inpreso a Residencias Mdicas 2013
A
de deshacerse de lo ingerido: ciclo ayuno-atracn purga (vomito autoprovocado, laxantes , diurtico!
pastillas adelgazantes) se repite 2 3 veces por semana.
Menor distorsin de la imagen corporal que en la AN.
Alternan periodos exitosos con otros de desvalorizacin relacionados con su alimentacin y peso corporal.
Peso corporal dentro de rangos normales pero con bruscas oscilaciones (mas de 5 kilos en una semana).
Apata, irritabilidad, dificultades en el rendimiento laboral o escolar.
Hipertrofia parotidea y de las glndulas salivales, inyeccin conjuntival, signo de Russel, gingivitis, erosin del
esmalte dental, perdida de piezas dentarias.
Ciclos menstruales pueden ser normales o variables.
Perfil endocrinolgico: niveles plasmticos de hormonas tiroideas disminuidas, GH aumentada, PRL disminuida
con respuesta aumentada a la Prueba de TRH. A
Complicaciones por vmito y uso de diurticos y lajeantes:
Alteraciones CV, disfuncin renal, laceraciones esofgicas, ulceraciones, gastritis, constipacin, megcolon,
pancreatitis ( poco frecuente). f \ I
Otras: Alcalosis hipocloremica, Neumopatia por aspiracin, hipoglucemia, hipokalemia, crisis comiciales.
Por el uso de laxantes puede presentarse acidosis metablica. f W
Consideraciones generales de la evaluacin diagnostica
Realizar interrogatorio exhaustivo a paciente y a su familia con evolucin del problema; pesos mximos,
mnimos, conductas, una detallada historia menstrual. |
Interrogar sobre uso de frmacos tradicionales o presuntas recetas homeopticas.,.,,!:
Detectar manifestaciones consecutivas a deshidratcin (sncope, ortftatismo), desnutricin (fatiga,
cambios en la piel o pelo), fhipopotasemia (parestesias,debilidad, poliuria, palpitaciones), signos de
utilizacin de purgantes (pirosis, dolor abdominal, diarrea crnica, sangrado rectal, poliuria).
f Va*"001* """
Examen fsico laboratorio: No sirven para hacer el diagnostico, pero si son de utilidad para evaluacin de gravedad o
descartar otras causas.
peso , TA, FC, temperatura
Piel: palidez, lanugo.
Evaluacin del medio interno (sodio, potasio, funcin renal).
- ECG.
Abuso de laxantes: Calcio, Mg +.
Segn gravedad del paciente y grado de sospecha clnica: Hemograma, TSH, densitometra sea
Tratamiento:
Dado que la prevalencia ms elevada se presenta despus de los 16 aos la utilizacin de antidepresivos en
estos pacientes es mayor.
ISRS: reducen el nmero de atracones y purgas. La FDA slo aprueba la Fluoxetina a dosis mayores que en
la depresin.
Psicoterapia. .
Manejo Interdisciplinario.
Pronstico: \
Anorexia Nerviosa: Mortalidad 5% debido a arritmias cardacas (muerte sbita), o ms raramente
hipoglucemia. Mayor riesgo pacientes con prdida de ms del 30 % de su peso terico, y ms si el descenso fue
brusco. 75%,de4o$ pacientes con tratamiento vuelven a un peso cercano a lo normal, pero persisten alteraciones
en los hbitos alimentarios y problemas psicosociles. Algunas se vuelven bulmicas u obesas /
En ambos trastornos riesgo de suicidio. j
Peor pronstico', presentacin de los sntomas en la edad adulta, sntomas bulmicos, duracin' prolongada,
trastorno concomitante de la personalidad, disfuncin familiar.
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INDICE
Curso nrenaratnrin nar el ingreso. a Residencias Mdicos. 2 0 1 3 ______
ISEF
MEDICINA PSICOSOCIAL..........................
Ansiedad.......................................................
Crisis De Angustia 0 Ataque De Pnico.
Crisis De Angustia Con Agorafobia.
..................................................................................................................... 1
....................................................................................................................................................................................................................................................................1
..................................................................................................................... 1
..................................................................................................................... 1
Trastorno Por Ansiedad Generalizado..... ......................................................................................... ........................................................2
Fobia................................................................................................................................................. ...................mxv.rrr.. .....................2
Trastorno Obsesivo- Compulsivo...........................................................................................................................................\ ...............3
Trastornos Por Estrs Post Traumtico.(PTSD OTEPT)....................................X................................................................... | ..............3
Trastornos Del Estado De Animo.......................................................................... ...X........................................f.......................................4
Depresin Asociada A Enfermedades Mdicas.
Trastorno Bipolar (TB) O Enfermedad Maniaco Depresiva
Trastornos De La Personalidad................
Trastorno Lmite De La Personalidad.
Psicosis................ i ........................................ .....i............................... . . i ........................%.............................
Esquizofrenia.. J ............................................. .............................. J...
Duelo ................ | ............................................. 1............................1 . . .
Adicciones.........,............................................... .......................... J . . ..................................\.......................1............................................ 15
Principales Sustancias................................. ........................................................ .................................................................................15
Alcohol Y Alcoholismo........................................................... ' ..........................Z ^ . r r T ^ Z . ................................................19
Trastornos De L Alimentacin......................f. . . . . . . . . . . . ............................ _____ I ................................................ ...........................22
Anorexia Nerviosa.................................... ......... ......_r......................................................................................................................23
Bulimia Nerviosa..
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- Temblores o sacudidas. - Conducta de temor frente a las

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