Secib On Line: ISSN 1697-7181 6 Ao 2010- Volumen 4- Pgina

Ana Patricia Garca Rivera.

Alumno del Mster de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla.
Rafael Flores Ruiz
Profesor del Mster de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla.
Carlos Gins Saenz Ramrez.
Profesor del Mster de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla.
Mara ngeles Serrera Figallo
Profesora de Odontologa Integrada de Pacientes Especiales. Universidad de Sevilla
Daniel Torres Lagares.
Profesor del Mster de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla.
Jos Luis Gutirrez Prez.
Director del Mster de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla.
OSTEONECROSIS MAXILAR DE
APARICIN ESPONTNEA ASOCIADA
A BIFOSFONATOS ORALES.
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INTRODUCCIN
Los bifosfonatos ( BBF) son anlogos sintticos de los pirofosfatos y tienen una alta afnidad por el
calcio. Son potentes inhibidores de los osteoclastos reduciendo el recambio seo y disminuyendo
el remodelado activo en lugares donde existe una reabsorcin sea excesiva. Los BBF presentan
en su composicin qumica dos tomos de fsforo unidos a un tomo de carbono (P-C-P). Esta
estructura les confere una resistencia a la hidrlisis enzimtica y les permite fjarse con gran avi-
dez a la superfcie de los cristales de hidroxiapatita con una rpida y efciente unin del frmaco a
la superfcie mineral sea.
El primer BBF que se introdujo fue el etidronato con baja potencia y tendencia a producir os-
teomalacia. Posteriormente se desarrollaron los de segunda (alendronato, pamidronato, ibandro-
nato, tiludronato) y los de tercera generacin (risedronato, cido zoledrnico, minodronato).
Los BFF se emplean en el tratamiento de pacientes con cncer avanzado, metstasis seas
(especialmente en el cncer de mama y prstata) e hipercalcemia maligna inducida por tumores.
Tambin son usados en el tratamiento de la osteoporosis, as como en la enfermedad de Paget y
la osteognseis imperfecta.
Los BFF intravenosos estn indicados bsicamente en pacientes con cncer de mama metast-
tico, hipercalcemia maligna, mieloma mltiple, enfermedad de Paget y en otras metstais seas.
Por el contrario los BFF orales son usados principalmente en el tratamiento de la osteoporosis.
Clnicamente las lesiones a nivel intraoral se presentan como reas nicas o mltiples de exposi-
cin de hueso necrtico al medio bucal. Otros signos y sntomas incluyen: dolor, movilidad den-
taria, tumefaccin, supuracin purulenta o, parestesia en el territorio del nervio dentario inferior.
A nivel extraoral se puede observar la presencia de fstulas y aumento de volumen de los tejidos
blandos de la regin cervicofacial.
Se han descrito algunos efectos adversos de dichos frmacos, especialmente en relacin con ero-
siones y ulceraciones crnicas de la mucosa oral, lcera gstrica, esofagitis y estenosis esofgica.
La complicacin ms severa del uso de BFF es la osteonecrosis de los maxilares (ONM).
Las ONM suelen presentarse en pacientes que han tomado BFF orales durante ms de tres aos,
con un tiempo medio de consumo de 5,6 aos. El 50% de esta ONM se presentan espontnea-
mente (sin antecedentes de ciruga dentoalveolar) y en los segmentos posteriores de la mandbu-
la. En cambio, en pacientes que han recibido BFF intravenosos la ONM suele presentarse antes
de un ao y precedida de alguna ciruga dentoalveolar.
El primer estudio retrospectivo publicado sobre las exposiciones seas con sintomatologa dolo-
rosa en en el maxilar fue en el ao 2003. Autores como Marx, Migliorati y Wan et al. relacionaron
el uso de BFF con la aparicin de necrosis sea. Desde entonces se han reportado numerosos
casos que describen este nuevo cuadro clnico que afecta a los maxilares.
OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo es ilustrar un posible abordaje teraputico de lesiones de aparicin es-
pontnea por consumo de bifosfonatos orales haciendo un anlisis de la literatura.
DISCUSIN
La ONM se ha convertido en los ltimos aos en una patologa frecuente e importante en pacien-
tes con diferentes patologas sistmicas seas sometidos a terapia con BFF siendo mucho ms
frecuente en el sexo femenino y en la sexta dcada de vida. El 70% de las lesiones aparecen en
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la mandbula mientras que el 30% se originan en el maxilar superior.
Podemos diferenciar 3 estados diferentes de desarrollo de ONM:
Estado 1: hueso expuesto necrtico asintomtico y sin evidencia de infeccin.
Estado 2: hueso expuesto necrtico con dolor y evidencia clnica de infeccin.
Estado 3: hueso expuesto y necrtico con dolor e infeccin y una o ms patologa asociada.
El 50% de las lesiones de ONM ocurren de forma espontnea existiendo una relacin directa entre
el tamao de la lesin y la duracin del tratamiento con BFF as como entre el dolor y la evidencia
de sobreinfeccin. El curso clnico y los resultados varan dependiendo de los factores desencade-
nantes y comorbilidad del paciente.
Se han descrito numerosos casos de ONM asociados a BFF tanto en pacientes que tomaban la
medicacin durante aos como durante unas pocas semanas. Sin embargo, En un estudio en pa-
cientes con mieloma mltiple se determin que el riesgo de padecer ONM era tiempo-dependiente
y llegaba a ser signifcativo a partir de los 12 meses y ms despus de los 36 meses.
La ONM de aparicin espontnea asociada a una enfermedad focal como un torus o exostosis lin-
gual van a sanar en un periodo no superior a 8 meses en respuesta a tratamientos como secues-
troma o desbridamientos, los pacientes con un trauma relacionado y ONM de aparicin espont-
nea presentan un periodo de curacin inferior a 1 ao mientras que los pacientes con ONM tras
extracciones dentarias van a sanar en un periodo de unos 18 meses. Aunque el manejo de estas
lesiones sigue siendo estudiado se encontr que los pacientes con ONM de aparicin espontnea
respondieron bastante bien a la terapia conservadora.
En la etiopatogenia de la ONM se pueden defnir 4 puntos como los ms asociados a la patologa:
1) Radiacin
2) presencia de tejido hipxico, hipocelular e hipovascula
3) trauma quirrgico
4) exposiciones seas.
Existen una seria de factores de riesgo de padecer ONM causada por BFF: (9)
a) Relativos al tipo de BFF: los intravenosos tienen mayor riesgo, sin embargo en los BFF por va
oral lo que aumenta el riesgo es la duracin de la terapia.
b) Factores de riesgo local: ciruga dentoalveolar, anatomaa local y enfermedades orales conco-
mitantes.
c) Factores sistmicos y demogrfcos:
Edad: cada dcada que pasa aumenta el riesgo en un 9%
Raza: caucsica mayor riesgo
Cncer: mayor riesgo en mieloma mltiple, le sigue el de pulmn y a continuacin el resto
Osteopenia y osteoporosis.
d) Otros factores de riesgo: corticoides, tabaco, alcohol, quimioterapia
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PREVENCIN DE LA ONM
Las medidas de prevencin deberan implantarse antes de empezar el tratamiento con BFF.
1. Medidas antes de iniciar el tratamiento con BFF: el paciente debe ser referido al odontlogo
para realizar un examen bucal urgente. El tratamiento bucal en estos pacientes est dirigido
a la eliminacin de todos los focos infecciosos y a la prevencin de la necesidad de realizar
procedimientos dentales invasivos en un futuro cercano. La terapia preventiva debe ser agre-
siva e incluir: extracciones, ciruga periodontal, endodoncias, control de caries, restauraciones
dentales y colocacin de prtesis. Estos pacientes no son candidatos a implantes ya que su-
ponen un elemento de riesgo. Se recomienda la eliminacin de torus mandibulares y palatinos
de gran tamao recubiertos por una fna mucosa, por el peligro de ulceraciones. Si el paciente
slo requiere cuidado dental no invasivo no es necesario retrasar el tratamiento con BFF. Pero
si requiere la realizacin de procedimientos invasivos se debe diferir un mes el tratamiento con
BFF para permitir que el hueso se recupere y cicatrice perfectamente. Se recomienda plantear
un programa continuado de vigilancia cada 4 meses con control de placa y medidas higinicas
estrictas.
2. Medidas durante el tratamiento con BFF: El odontlogo debe examinar la cavidad oral bus-
cando la presencia de exposiciones seas en las reas ms comnmente afectadas, como la
zona posterior y lingual de la mandbula. Se realizar un estudio radiagrfco completo buscan-
do evidencias de osteolisis, osteosclerosis, ensanchamiento del espacio periodontal y afecta-
cin periodontal. Realizar una limpieza dental cuidadosa y considerar el uso preventivo de for
y clorhexidina, as como la instauracin de medidas de higiene bucal estrictas. Si el diente no
es restaurable la endodoncia y la amputacin de la corona son preferibles a la extraccin. En
relacin a la enfermedad periodontal solo se extraern los dientes que presenten una movi-
lidad de grado 3 o mayor o aquellos asociados a un absceso periodontal. En pacientes que
tengan que someterse a una ciruga puede ser recomendable la retirada del BFF. No obstante
no se sabe si la retirada del BFF va a prevenir la aparicin de ONM, ya que su vida media es
muy larga. Cuando es necesario el uso de prtesis, deben ser preferiblemente fjas y el ajuste
debe ser el ms ptimo para evitar la aparicin de lceras.
En lo que refere a la interrupcin del tratamiento, en el caso de los BFF orales la supresin del
tratamiento proporciona un descenso gradual de la clnica, por tanto si las condiciones sistmicas
del paciente lo permiten, la supresin de los BFF durante 6- 12 meses pueden favorecer la des-
aparicin espontnea de los secuestros previo al desbridamiento quirrgico.
TRATAMIENTO DE LA ONM
En la actualidad, no existe un tratamiento efectivo y defnitivo para los casos de ONM. Algunos
responden con antibioterapia, siendo ms efectivo las penicilinas, as como quinolonas, metroni-
dazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de alrgicos a la penicilina. La eleccin
del antibitico ser determinada por el estudio de cultivo y pruebas de sensibilidad. Conjuntamen-
te con el antibitico se realizarn enjuagues con clorhexidina al 0,12% y desbridamientos meno-
res de secuestros seos. El tratamiento quirrgico slo debe considerarse en casos sintomticos
en los que fracasa el tratamiento conservador, y debe limitarse a secuestrectomas a demanda,
retirando el menor hueso posible y preservando el periostio para mantener el hueso alejado del
contacto directo con la fora oral.
Existen otros casos en los que el tratamiento consiste en el seguimiento del paciente en ausencia
de intervencin quirrgica, realizacin de enjuagues de clorhexidina al 0,12% junto con la toma del
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antibitico respondiente para intentar disminuir posibles infecciones de el tejido seo expuesto.
La remocin de hueso necrtico puede en algunos casos agravar el cuadro clnico. Marx et al. no
recomiendan la ciruga oral para el tratamiento de la ONM ya que pueden conducir a una mayor
cantidad de hueso expuesto, con agravamiento de los sntomas y a un mayor riesgo de fractura
patolgica de los maxilares. Segn este autor estos pacientes pueden vivir con algo de hueso ex-
puesto y el tratamiento debera ir dirigido a eliminar o controlar el dolor y prevenir la progresin de
la afectacin. El hueso expuesto necrtico en s no es doloroso, sin embargo si se infecta secun-
dariamente comenzar el dolor.
CONCLUSIONES
La ONM ha sido asociada en los ltimos aos al uso prolongado de bifosfonatos. El tratamiento
ptimo de la ONM sigue siendo controvertido. No se ha demostrado que retirar los bifosfonatos
aporte algn benefcio una vez establecida la ONM, e incluso se ha descrito la aparicin de nue-
vas reas de necrosis tras la suspensin de la terapia. No se ha establecido una relacin causa
efecto de estas drogas sobre la ONM. Es importante la comunicacin con los diferentes especia-
listas (gineclogo, traumatlogo) para establecer una pauta sustitutiva como por ejemplo en la
osteoporosis.
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