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Traumatismo Torcico

Dr. Patricio Torres G., MV. M.Sc., Ex. Profesor Asociado, Departamento Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Concepcin, patotorreschile@gmail.com , Director Hospital
Veterinario Animal Medical Center, Concepcin.

La apariencia de la herida superficial muchas veces oculta la verdadera naturaleza de la
lesin intratorcica. (Suter and Lord, 1984)

Un porcentaje importante de los pacientes poli-traumatizados presenta lesiones que afectan al
trax y los rganos que esta estructura anatmica contiene. Es necesario considerar que un gran
nmero de animales que tienen fracturas plvicas o en los miembros posteriores, sin seales de
traumatismo en la zona torcica, presentan neumotrax asociado. Lesiones primarias que
afecten solo al trax, son menos frecuentes y corresponden por lo general a lesiones con
proyectiles, o armas blancas.

Por lo importante de la funcin de los rganos y estructuras torcicas, el oportuno diagnstico y
un manejo adecuado de las lesiones que las afecten, tiene una importancia vital dado el alto
porcentaje de mortalidad que tienen los traumatismos torcicos. En un estudio retrospectivo
(Kolata et al,1974) realizado sobre perros que fueron atropellos en zona urbana se mostr que
el 94 % de los pacientes que fallecieron presentaron traumatismo traco-abdominal y las
lesiones ms frecuentes en trax fueron: Neumotrax 57%, Hemotrax 39%, y fracturas de
costillas 17% de los casos. Menos frecuentemente fueron diagnosticados: contusin pulmonar,
contusin cardaca y hemopericardio.

Las causas ms frecuentes de traumatismo torcico en los animales menores son los
atropellamientos, cadas, ataque de otros animales, y agresiones humanas especialmente en
perros de talla chica y gatos .

Las agresiones traumticas a la cavidad torcica pueden clasificarse segn el tipo de trauma en:

A. Traumatismo Romo o Contuso.
B. Traumatismo Perforante Lacerante
C. Traumatismo Mixtos

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A. Traumatismo Romo o Contuso (Traumatismo Torcico Cerrado):

La causa ms frecuente de este tipo de traumatismos son los atropellos, seguidos de cadas en
altura y agresiones humanas (patadas o palos), en general, se requiere un alto nivel de energa en
el impacto para producir lesiones en la pared o en los rganos internos. Las lesiones que se
producen en este tipo de trauma pueden clasificarse desde un punto de vista anatmico
funcional en:

1. Lesiones de la Pared:
Fracturas Costales
Trax Volante
Fractura de Esternn
Hernia Diafragmtica
2. Lesiones con Ocupacin Espacio Pleural:
Neumotrax Cerrado
Hemotrax
Quilotrax
3. Lesiones Viscerales:
Contusin Pulmonar
Laceracin Pulmonar
Contusin Cardaca
Ruptura Vas Areas
Ruptura Grandes Vasos

La mayora de las veces, los traumatismos torcicos romos producen lesiones mltiples o
asociadas, como por ej., fractura costal, asociado a neumo y hemo trax y contusin
pulmonar, situacin que complica el tratamiento y por supuesto el pronstico del paciente.

B. Traumatismo Perforante Lacerante:

Este tipo de traumatismo se produce principalmente por proyectiles o elementos corto punzantes
que penetran en la cavidad torcica. Las lesiones que ms frecuentemente se producen en este
tipo de trauma son:
Herida de tamao variable en la pared, con o sin compromiso seo
Neumotrax abierto (Traumatopnea)
Neumotrax cerrado
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Perforacin o desgarro pulmonar
Ruptura o perforacin vas areas
Penetrante cardaca
Ruptura grandes vasos

C. Traumatismo Mixtos
Este tipo de trauma es afortunadamente poco frecuente y corresponden por lo general a cadas
de gran altura con empalamiento o introduccin de elementos punzantes en la cavidad torcica
(rejas, palos, tutores de plantas, etc). El impacto es de tal intensidad que, muchas veces, causa la
muerte inmediata del animal, o produce lesiones de tal magnitud que hace difcil que el
paciente llegue vivo a una atencin de urgencia. Cuando esto ocurre el animal requiere una
atencin de urgencia muy agresiva, pero con escasas posibilidades de xito.

Desde un punto de vista funcional, las alteraciones que se producen en un traumatismo
torcico, cualquiera sea su origen, pueden ser clasificarse como:

1. Trastornos Mecnicos de Ventilacin: estos se caracterizan por una dificultad o
imposibilidad de expandir adecuadamente la caja torcica y por tanto de generar la presin
negativa necesaria para producir flujo de aire en la vas areas. Las lesiones que producen
trastornos de ventilacin son: fracturas de costillas, esternn, trax inestable (trax volante)
y hernia diafragmtica.

2. Sndrome de Ocupacin Pleural: este cuadro se caracteriza por la ocupacin del espacio
pleural por fluidos (lquidos, o aire) o por vsceras abdominales. Lo ms frecuentes es la
ocupacin por aire (neumotrax), sangre (hemotrax), linfa (quilotrax) o vsceras en el
caso de hernia diafragmtica. Evidentemente esta situacin dificulta la generacin de
presin negativa y la movilizacin de aire, sin dificultar mecnicamente los movimientos
ventilatorios.

3. Alteracin Flujo Aire: esta situacin ocurre cuando se produce obstruccin mecnica de la
va area por colapso o ruptura de la traquea intra-torcica o de los bronquios madres.
Tambin puede ocurrir la alteracin en el flujo por obstruccin del lumen de la va area por
cogulos o secreciones.

4. Alteracin Hematosis: este fenmeno ocurre cuando se produce alguna dificultad a la
difusin de gases entre el alvolo y el capilar pulmonar, ya sea por acumulacin de agua y/o
sangre en el alvolo o en el intersticio alvolo capilar (edema alveolar, contusin
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pulmonar). Tambin ocurre este fenmeno cuando se produce edema inflamatorio por
activacin de leucocitos polimorfonucleares secuestrados en el intersticio (pulmn de shock
o distres respiratorio del adulto).

5. Alteracin Perfusin Tisular: la alteracin de la perfusin puede deberse a insuficiencia
cardiaca aguda producida por; contusin cardaca, taponamiento cardiaco o hemorragia
masiva. La prdida de presin negativa intratorcica por neumotrax afecta el retorno
venoso de manera global, disminuyendo el volumen minuto cardiaco (Ley de Starling). El
colapso de reas pulmonares produce el fenmeno compensatorio denominado reflejo vaso
constrictor hipxico (RVCH), situacin que permite desviar el flujo sanguneo hacia zonas
mejor ventiladas del pulmn con el fin de asegurar una hematosis aceptable.


A continuacin analizaremos de manera particular las alteraciones patolgicas ms importantes
y frecuentes que se producen a consecuencia de un traumatismo torcico en los pequeos
animales, con especial nfasis en sus consecuencias clnicas, diagnstico, pronstico y
posibilidades de tratamiento. Por razones didcticas cada situacin patolgica se describir de
manera individual, aunque es necesario tener claro que rara vez un traumatismo torcico
produce solo un tipo de lesin, siendo lo ms frecuente que se presenten varias lesiones
asociadas.

I. NEUMOTORAX

Neumotrax se define como la acumulacin de aire en el espacio pleural, ya sea en forma
espontanea o de origen traumtico. En este ltimo caso, se debe a una ruptura del parnquima
pulmonar o de las vas areas en el trauma romo, o de la pared torcica en el caso de un
traumatismo perforante (traumatopnea). Como ya habamos adelantado, la acumulacin de este
fluido en el espacio pleural (interpleural) interfiere con la capacidad del trax para generar
presin negativa y por ende, con el flujo de aire que llega a los alvolos.

El efecto del neumotrax sobre el intercambio gaseoso pulmonar depende del grado de colapso
pulmonar y del grado de perfusin del pulmn colapsado. Inmediatamente despus de la
formacin de un neumotrax agudo leve puede observarse hipoxemia discreta que suele mejorar
en forma espontanea en 24 horas, probablemente debido a la redistribucin compensatoria del
flujo sanguneo pulmonar hacia reas bien ventiladas (RVCH). En los animales previamente
normales, un neumotrax que produzca menos de un 25% de colapso pulmonar es muy bien
tolerado y presenta sintomatologa clnica mnima que puede pasar desapercibida,
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frecuentemente su diagnstico es casual producto de una radiografa de trax en busca de otras
lesiones. La sintomatologa es evidente pero bien tolerada (sin riesgo vital) si el colapso
pulmonar se encuentra entre un 25 y 50% de colapso. Cuando el grado de colapso supera el 50%
el cuadro clnico es marcado y con riesgo vital. En pacientes con alguna patologa pulmonar o
cardiaca previa, un neumotrax mnimo puede provocar situaciones clnicas muy complicadas e
incluso devastadoras.

Tabla N 1: SINTOMATOLOGIA SEGN GRADO COLAPSO PULMONAR
GRADO DE COLAPSO SINTOMATOLOGIA
< 25 % Mnima o Ausente (hallazgo radiolgico)
Entre 25 y 50% Evidente, bien tolerada
> 50% Marcada, riesgo vital

Diagnstico:
El diagnstico es bsicamente clnico con presencia de signos clsicos como disnea, taquipnea e
hipernea, cianosis y angustia en grados variables dependientes de la magnitud del colapso
pulmonar.
Al examen fsico se presenta taquipnea con un patrn respiratorio restrictivo, caracterizado por
respiracin rpida y superficial; en casos de hipoxemia grave hay cianosis. A la auscultacin los
sonidos cardiacos pueden estar atenuados, en la zonas de colapso pulmonar los sonidos
pulmonares estarn tambin disminuidos o ausentes, acompaado de un aumento del murmullo
vesicular y del soplo tubrico en las reas bien ventiladas, la percusin del trax producir
sonido timpnico.
La radiologa se utiliza para confirmar el diagnstico, conocer la extensin del dao, visualizar
lesiones asociadas y controlar la evolucin. El clnico debe determinar el momento adecuado
para realizar el estudio sin poner en riesgo la vida del paciente. En la toma lateral puede
observarse colapso pulmonar y el corazn pierde su contacto con el esternn (Fig. 1). En la vista
ventrodorsal se podr apreciar si el problema es ms marcado en un hemitrax o es
completamente bilateral. En la tabla N2 se describen los signos radiolgicos ms importantes
que permiten el diagnstico de un neumotrax.

Tabla 2. Signos Radiogrficos Neumotrax Adaptado de Bojrab (1996)

Desplazamiento del corazn respecto del esternn ("corazn elevado")
Visualizacin de lneas pleurales viscerales que se retraen desde la pared torcica.
Area radiotransparente (negro) entre pulmn y pared torcica.
Incremento de la opacidad pulmonar debida a atelectasia
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Clasificacin:
Un neumotrax puede clasificarse como abierto o cerrado segn exista comunicacin con el
medio externo o no, y el neumotrax cerrado a su vez puede clasificarse en simple o
hipertensivo de acuerdo al rgimen de presiones que se alcance en el espacio interpleural. La
clasificacin de mono o bilateral no tiene importancia en los perro y gatos, dado que estas
especies presentan el mediastino fenestrado, lo que determina que normalmente el neumotrax
es bilateral. Tanto el tratamiento como el pronstico depende de cada tipo de neumotrax por
lo cual se analizar cada caso en particular.

I. A. NEUMOTORAX CERRADO SIMPLE :

La mayora de los casos de neumotrax postraumtico tiene como etiologa la ruptura alveolar
que se produce por un incremento brusco de la presin intratorcica a consecuencia de la
compresin del trax por el trauma, si esto ocurre con el pulmn distendido y la glotis cerrada
se produce un incremento brutal de la presin en la va area lo que determina el estallido de
muchos alvolos. En casos muy graves puede producirse ruptura incluso de la va area inferior
(traquea, bronquios, bronquiolos). Un trauma romo tambin puede crear un neumotrax cerrado
como resultado de fracturas de costillas que laceran el pulmn.
Pronstico: en animales previamente sanos, sin otra patologa asociada, es raro que un
neumotrax simple implique riego vital, y solo habr compromiso clnico cuando el grado de
colapso es mayor al 25%. En el neumotrax simple por ruptura alveolar la evolucin natural es
que la fuga se tienda a sellar espontneamente en 24 a 48 hrs. En un tiempo similar el aire
remanente en la cavidad torcica es absorbido por la pleura, de tal manera que los casos leves
no requieren de tratamiento.
Tratamiento: en los casos con importancia clnica el tratamiento consiste en hacer una
toracocentesis mediante una aguja, mariposa o catter introducido a la cavidad torcica a travs
del tercio superior de un espacio intercostal (entre el 6 y 8) del lado ms afectado y aspirar el
aire presente, facilita mucho esta maniobra colocar una llave de tres vas en la jeringa de mayor
volumen que se disponga. La mejora clnica del paciente se va haciendo evidente a medida que
se va extrayendo el aire y debe efectuarse hasta obtener una resistencia ligera a la succin. La
aspiracin debe repetirse con alguna frecuencia decreciente segn la evolucin del paciente. Si
la mejora del paciente con la aspiracin del aire es de muy corta duracin (< 1 hora) o si el
volumen aspirado es muy grande (>200 cc) lo ms probable es que nos encontremos frente a un
neumotrax a tensin, o frente a una lesin importante de la va area. En tal caso es necesario
colocar un tubo de drenaje torcico.

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I. B. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO:

Algunas veces el trauma torcico produce una lesin en flap de la va area, comunicacin
que acta como vlvula de una va permitiendo el ingreso del aire al espacio pleural durante la
inspiracin, pero no su salida en la espiracin. Es posible la ocurrencia de neumotrax
hipertensivo iatrognico con el uso de ventilacin a presin positiva en un paciente que presenta
ruptura alveolar o ruptura simple de la va area debido al trauma. Adems puede producirse
esta situacin durante la reanimacin cardiopulmonar en un paciente con pulmn indemne,
cuando la presin de ventilacin supere los 25 cn de agua, en tal caso se producen ruptura
iatrognica de alvolos, permitindose el ingreso de aire a la cavidad pleural, de hay la
importancia de utilizar un Ambu de volumen adecuado para el tamao del paciente y equipado
con una vlvula reguladora de presin.
Se debe sospechar un neumotrax a tensin iatrognico, cuando un paciente que recibe
ventilacin artificial, sufre un deterioro inexplicable de la saturacin de hemoglobina.
El aire acumulado en cada inspiracin llena el espacio pleural produciendo el colapso del
pulmn afectado. En estas circunstancias, la presin pleural sobre el lado afectado puede
superar a la atmosfrica produciendo el colapso total del pulmn; de ah el trmino
"neumotrax a tensin". A medida que la tensin contina aumentando, el diafragma es
aplanado sobre el lado interesado y los contenidos mediastinales se desvan hacia contra lateral
(desvo silueta cardaca), este acodamiento comprime las venas cavas y reduce en forma
dramtica el retorno venoso. En el perro y en el gato este cuadro no es tan evidente como en
aquellas especies que no tienen el mediastino fenestrado (cerdo, hombre), ya que, las presiones
tienden a igualarse en ambos hemitrax a travs de las perforaciones presentes en el mediastino
(98% de los casos), a menos que procesos inflamatorios crnicos sellen las comunicaciones
entre ambos hemitrax mediante fibrina o colgeno. Un 2% de los perros no presentan
perforaciones en el mediastino de manera natural, y en estos casos el neumotrax puede ser
unilateral. En cualquier caso, el incremento progresivo de la presin intra-torcica produce un
colapso cardiopulmonar progresivo, el cual, si no es tratado con premura va a llevar
rpidamente al paciente a la muerte.

Diagnstico: el diagnstico es eminentemente clnico, no se debe perder tiempo en efectuar
radiografas ya que a veces la maniobra para colocar al paciente en el equipo de rayos
puede causar un paro cardiorespiratorio en pacientes crticos, adems que, la frecuencia
respiratoria normalmente muy alta hace difcil tomar una placa til.
El cuadro clnico de un paciente afectado por este tipo de neumotrax es dramtico, con
respiracin angustiosa, y dificultosa a una alta frecuencia, frecuentemente con cianosis, el perro
generalmente presenta respiracin optorneica y se mantiene con los brazos y cuello extendidos,
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el hocico abierto, con la comisura de los labios retradas y los ollares nasales abiertos al mximo
(Fig. 2). Los paciente se niegan a echarse o a acostarse (ortopnea) porque en la posicin
descrita pueden ventilar mejor.
En cualquier caso los signos radiolgicos caractersticos del neumotrax hipertensivo son:
Desvo mediastino hacia el hemitrax menos afectado
Diafragma aplanado o "en toldo en el hemitrax ms afectado

Tratamiento: algunos autores recomiendan colocar inmediatamente un tubo de drenaje torcico
con el paciente en estacin, solo mediante el uso de anestesia local y asepsia mnima. Nosotros
creemos que esto no es una maniobra tan simple ni tan exenta de riesgo como para recomendar
su uso masivo en condiciones de consultorio, de manera que recomendamos una rpida
descompresin mediante una tracocentesis simple con aguja. El alivio mostrado por el paciente
al retirar un poco de aire es impresionante y esto nos permite ganar tiempo como para colocar
posteriormente un tubo de drenaje torcico en mejores condiciones de asepsia, en pabelln con
el paciente anestesiado e idealmente intubado, si la condicin del paciente lo permite. Este
drenaje se debe mantener mientras se contine extrayendo volmenes importantes de aire, lo
que se puede hacer mediante aspiracin intermitente con el animal consciente o en forma
permanente con trampa de vaco en paciente inconsciente, por un mximo de 3 das, luego, es
necesario retirar el drenaje dado que estos son colonizados por bacterias, las que pueden
ingresar por esta va a la cavidad pleural produciendo pleuritis de mal pronstico.
Si el volumen extrado al 3 da aun es importante, pero ha ido decreciendo de manera
significativa, entonces retiraremos el tubo de drenaje y procederemos a instalar un nuevo tubo
por una nueva incisin, dejndolo hasta que no se retire ms aire con un mximo de 3 das
nuevamente, dado que existe la posibilidad de que se produzca un sellado espontaneo. Por el
contrario, si contina acumulndose aire, o el volumen de aire extrado por aspiracin es muy
alto (>200 cc.), debe practicarse una toracotoma exploratoria para ubicar y cerrar
quirrgicamente la falla. Frecuentemente es necesario realizar una lobectoma parcial o total
cuando el dao pulmonar es muy extenso, o suturar un bronquio lacerado.

Neumotrax Abierto (Traumatopnea):
Un trauma penetrante del trax frecuentemente ocasiona neumotrax abierto. En el perro y el
gato una herida penetrante unilateral produce, por lo general, un neumotrax bilateral, lo que
determina colapso parcial o total de ambos pulmones.
Una explicacin lgica para la grave y rpida insuficiencia ventilatoria que produce un
neumotrax abierto es el rpido equilibrio de las presiones atmosfrica y pleural en el hemitrax
afectado a travs del orificio creado por el trauma, situacin que determina un rpido colapso
de ese pulmn. Un poco menos rpida es la invasin de la presin atmosfrica en el hemitrax
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indemne a travs de las perforaciones del mediastino, lo que va limitando en forma progresiva
la capacidad de la caja torcica para generar el gradiente de presin necesario para producir
flujo de aire hacia los alvolos de ese pulmn.
Esta situacin es ms o menos rpida y compleja dependiendo del tamao del orificio de
comunicacin entre la pleura y la atmsfera. Cuando el dimetro del orificio es equivalente o
superior a dos tercios del dimetro de la traquea el colapso pulmonar es severo y el animal
tiene serias dificultades para movilizar aire a sus alvolos, producindose paro
cardiorespiratorio por hipoxia severa en algunos minutos (5 a 10) despus del accidente.
Orificios de menor tamao son compatibles con la vida, en ausencia de otras alteraciones graves
y este paciente nos llega con dificultades respiratorias (disnea, ortopnea, taquipnea, cianosis,
etc.) de leves a muy severas.

Diagnstico: este cuadro por lo general, es fcilmente diagnosticable a la mera inspeccin,
pudindose detectar l o los orificios culpables, los que presentan ruidos o movimientos de
entrada (inspiracin) o a veces salida de aire (expiracin). Muchas veces es necesario para
descubrir las perforaciones una tricotoma de la zona afectada por el trauma. Una radiografa,
posterior a la estabilizacin del paciente, es necesaria para evaluar la magnitud del
neumotrax y visualizar otras lesiones que puedan estar asociadas.

Tratamiento: la herida torcica debe ser cubierta en lo inmediato, esta simple maniobra
convierte la condicin de neumotrax abierto a un cerrado simple mejorando el pronstico. La
herida debe cubrirse con un apsito estril no permeable, o con el medio ms higinico
disponible (compresa, guante, pauelo, toalla, etc.), y fijada mediante vendaje alrededor del
trax. Esta maniobra puede hacerla cualquier persona no entrenada en el lugar mismo del
accidente, o el propietario bajo nuestra asesora telefnica. Esta cobertura debe ser mantenida
hasta el traslado de una clnica veterinaria en donde se proceder a realizar el tratamiento
adecuado.
El aire acumulado dentro del trax debe evacuarse inmediatamente mediante traco-centesis
para permitir la re- expansin del o los pulmones afectados y se debe realizar profilaxis
antibitica.
El tratamiento definitivo implica necesariamente la exploracin quirrgica de la herida
penetrante, y su cierre mediante sutura en condiciones de pabelln, dado que muchas veces es
necesario realizar una ampliacin de la herida o realizar una toracotoma exploratoria si se
sospecha que el trauma perforante ha producido lesiones viscerales.
Debe sospecharse ruptura de pulmn o de la va area, si a pesar de tener cubierta la herida
penetrante se sigue acumulando aire en la cavidad torcica. Se debe sospechar de hemorragia
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intratorcica masiva si el paciente presenta signos compatibles con perdida importante de sangre
sin evidencias externas de sangramiento (ver hemotrax).
Finalmente un aspecto de tratamiento que es til en todos los tipos de neumotrax es la
administracin de oxigeno a la ms alta concentracin posible, hasta que restituya la presin
negativa intra-torcica
Todos los cuadros de Neumotrax se benefician parcialmente con la administracin de
oxigeno

II. HEMOTORAX:

El hemotrax se presenta en pacientes con traumatismo torcico grave, por ruptura de pequeos
a grandes vasos de la pared costal, de la pleura, mediastino, o vsceras (corazn, pulmn),
debido a lesin directa (proyectil, elemento corto-punzante, etc.), o al aumento brusco de
presin intratorcica en el traumatismo romo. En la mayora de los casos esta hemorragia suele
causar hipovolemia discreta y algn grado de dificultad respiratoria, aunque cuando este ltimo
sndrome esta ms relacionado con la contusin pulmonar, que con la ocupacin pleural. En
casos ms severos, la hemorragia puede llevar al paciente a una situacin de shock
hipovolmico y en tal caso la acumulacin de sangre en el trax puede contribuir de manera
significativa a la dificultad respiratoria del paciente. Por la gran capacidad del trax, es
infrecuente que la cantidad de sangre que se acumula en el espacio pleural, sea la causa de un
compromiso respiratorio importante, dado que es necesario ms de 30 ml /kg, de sangre para
producir un sndrome de ocupacin pleural. Con el citado volumen de prdida de sangre, el
paciente puede morir por exanguinacin ms que por insuficiencia respiratoria.
No obstante, si el paciente recibe aportes de volumen (suero, plasma, sangre, etc.) sin detener el
sangramiento, entonces la acumulacin de lquido en el espacio pleural si puede producir
colapso pulmonar y el paciente fallecer de insuficiencia respiratoria aguda.

Diagnstico: se debe sospechar la presencia de un hemotrax masivo en pacientes que hallan
sufrido un traumatismo torcico que presenten signos de shock hipovolmico en ausencia
de hemorragia externa, asociado a dificultades respiratorias. Los signos clnicos son muy
similares a los del neumotrax, pero por lo general, menos intensos en lo que se refiere a
dificultad respiratoria y ms marcados los signos propios de la hemorragia (palidez de mucosas,
tiempo de llene capilar aumentado, hipotermia, etc.). En este caso, la confirmacin diagnstica
se establece mediante una traco-centesis efectuada en el tercio inferior del hemitrax ms
afectado con el paciente en decbito esternal, a travs de los espacios intercostales 6 al 9. En
casos menos graves, la presuncin diagnstica se puede establecer mediante radiografas
torcicas, en la cual se constata la presencia de lquido en la cavidad pleural.
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Recientemente se a descrito el uso de la ecografa torcica como mtodo rpido de diagnstico
en emergencias tanto del hemo-trax como del neumo-trax en un procedimiento denominado
thoracic focused assessment with sonography for trauma (TFAST), protocolo de gran
sensibilidad y eficacia en evaluar algunos de los daos ms frecuentes del trauma torcico
(Gregory R. Lisciandro y col, 2006)

Tratamiento:
En el caso de hemotrax masivo la traco-centesis no solo sirve para confirmar el diagnstico,
tambin sirve para aspirar una cantidad de sangre que logre aliviar la dificultad respiratorias
del paciente, la sangre colectada en forma estril puede ser re-infundida utilizando un
equipo de transfusin), dado que la sangre en contacto con las serosas no coagula.
Adems se deben administrar fluidos por va intravenosa en los casos en que el paciente no
logre mantener una volemia adecuada. En este caso, la recomendacin es realizar una
reanimacin hipotensiva, mediante una administracin controlada de fluidos evitando
sobrepasar los 90 mm de Hg de presin media. El fundamento de este tipo de reanimacin se
basa en el hecho, que las hemorragias tienden a auto limitarse cuando la presin cae por debajo
de 60, debido a que; hay una menor presin que impulse a salir la sangre del vaso roto y a la
vasocontriccin perifrica que se produce en la fase compensatoria del shock, adicionalmente,
esta situacin favorece la formacin de un trombo que tiende a sellar la herida. Este trombo
podra desprenderse y volver a sangrar la herida con un aumento de presin mayor. Si el
sangramiento es muy masivo o si continua, a pesar del manejo hipotensivo, se debe realizar una
toracotoma exploratoria en el hemitrax afectado y ligar los vasos sangrantes o realizar
lobectoma parcial o total si el rgano afectado es un lbulo pulmonar. Esta maniobra muchas
veces es poco eficaz dado la imposibilidad de encontrar el sitio de sangramiento, de manera que
debe intentarse solo en las condiciones anteriormente sealadas y siempre considerando que el
pronostico en este caso es reservado a desfavorable.

III. CONTUSION PULMONAR:
La contusin pulmonar es una lesin comn en los pacientes con traumatismo torcico romo, y
muy frecuentemente se encuentra asociada con neumotrax, fracturas de costillas, y hemotrax,
etc. La contusin pulmonar produce sangrado del parnquima por ruptura de pequeos vasos y
capilares pulmonares, produciendo inundacin de sangre en el intersticio alvolo capilar,
cavidad alveolar lumen de bronquiolos y bronquios. Todo lo anterior, afecta el intercambio
gaseoso (hematosis) y genera zonas atelectsicas e hipoperfundidas (reflejo
hipxico)produciendo insuficiencia respiratoria global (hipoxemia con hipercadmia).
La magnitud del dao pulmonar tiene relacin con la intensidad del traumatismo (energa
cintica o mecnica) y con el momento en que se produce el brusco aumento de presin
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intratorcica. Si el trauma ocurre cuando el animal tiene sus pulmones distendidos (inspiracin),
el brusco aumento de presin producir gran cantidad de rupturas de alvolos que se
encontraban llenos de aire, producindose neumotrax. En expiracin el dao alveolar ser
menor dado que los alvolos estarn mayoritariamente colapsados, y el dao mayor ser en este
caso en el parnquima con mayor preponderancia de hemorragia intrapulmonar. La hemorragia
del parnquima pulmonar puede ser difusa o focalizada, en este ltimo caso, se prefiere hablar
de hematoma pulmonar.
Diagnstico: los signos clnicos pueden variar desde una ligera taquipnea hasta distres
respiratorio severo con eliminacin de sangre no espumosa por la boca o tubo endotraqueal. El
signo clnico ms importante, en ausencia de hemorragia evidente, es una brusca cada de la
saturacin % de la hemoglobina aun en pacientes con aporte suplementario de Oxigeno,
asociada a una disminucin de la eliminacin de CO2. Junto con la insuficiencia respiratoria
aguda, se presentan con frecuencia signos de la hemorragia aguda como disminucin de la
presin arterial, aumento del tiempo de llene capilar, palidez y cianosis de mucosas etc.
Al examen radiolgico se puede observar un aumento en la densidad del parnquima pulmonar
como principal cambio ya sea en forma difusa o focalizada, con reas atelectsicas ms
radiodensas que confieren a la radiografa un aspecto desde moteado (difuso) a grandes
manchas (hematomas) similares a focos de metstasis pulmonares (Ver captulo Diagnstico
Radiolgico).
Tratamiento:
En el manejo, deben observarse todos los principios de la atencin del paciente en estado
crtico, y el objetivo primario debe ser; mantener una adecuada oxigenacin tisular. Para
esto, se recomienda iniciar lo ms precozmente la terapia con niveles crecientes de fraccin
inspirada de oxgeno hasta alcanzar el 100%. Si el porcentaje de saturacin de la hemoglobina
continua cayendo por debajo de niveles crticos entonces se indica la utilizacin de ventiladores
mecnicos a presin positiva, especialmente aquellos que permiten ventilar con presin positiva
al final de inspiracin (PIP), o ventiladores de alta frecuencia, lamentablemente estos equipos
raramente se encuentran disponibles en las clnicas veterinarias por su alto costo y complejidad.
Una alternativa en caso de no contar con respiradores mecnicos es la utilizacin de un Amb
corriente, con el cual se puede mantener manualmente la presin ligeramente aumentada hasta
el final de inspiracin.
Los corticoides se han usado durante mucho tiempo para intentar reducir el tamao de la lesin
en el parnquima pulmonar y disminuir el edema post traumtico, sin embargo su efecto
positivo mostrado en estudios experimentales, no ha podido ser demostrado en estudios clnicos,
de manera que su uso es aun controversial.
Los diurticos no son de utilidad en este caso, dado que el edema es de tipo inflamatorio, solo se
indican en el caso que se produzca edema pulmonar por insuficiencia cardiaca congestiva. Por
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la misma razn, la fluidoterapia debe ser muy cuidadosa y se debe auscultar el trax
frecuentemente para detectar precozmente un aumento del edema, es altamente aconsejable en
estos casos monitorear la presin venosa central, como un excelente ndice de volemia. Se
deben administrar antibiticos a modo de profilaxis de complicaciones bacterianas a nivel
pulmonar, especialmente en el caso de usar ventilacin mecnica.
El pronstico de estos casos es reservado a desfavorable en los casos ms severos y los paciente
frecuentemente fallecen producto de la insuficiencia respiratoria aguda o de la hemorragia
incontrolable.

IV. LACERACION PULMONAR

La laceracin pulmonar ocurre con mucha frecuencia en traumatismos perforantes del trax por
empalamientos, heridas con arma blanca o proyectiles por lo general se asocian a neumotrax
abierto, y producen lesiones extensas y graves dependiendo del objeto penetrante y la energa
asociada al trauma. Menos frecuentemente se producen laceraciones pulmonares en
traumatismos romos y la magnitud del dao, por lo general tambin es menor. Existen
bsicamente dos mecanismos de laceracin en trauma cerrado:
fracturas costales cuando se producen esquirlas o fragmentos aguzados que pueden perforar
el pulmn
aumento brusco de presin intratorcica con pulmn expandido y glotis cerrada.

Por cierto, las consecuencias clnicas tienen que ver con el escape de aire y sangre a la cavidad
pleural producindose lgicamente neumotrax, hemotrax y menos frecuentemente
neumomediastino. La importancia clnica se correlaciona con la magnitud del dao y el tipo de
neumotrax que se genere. La hemorragia normalmente es de baja intensidad por ser la
circulacin pulmonar de baja presin, adems que el rpido colapso del pulmn afectado por el
neumotrax limita el sangramiento.
Diagnstico: como ya hemos mencionado el diagnstico clnico que se va ha establecer primero
es el de neumotrax y luego el de hemotrax. Sospecharemos siempre de laceracin pulmonar
cuando a pesar de haber cerrado una herida penetrante (ve tratamiento de neumotrax abierto)
contina acumulndose aire en la cavidad pleural; tambin lo haremos cuando en un trauma
cerrado ocurre el mismo fenmeno especialmente si estamos en presencia de fracturas costales.
El examen radiolgico permite visualizar el neumo y hemotrax, las fracturas por cierto y zonas
pulmonares muy atelectsicas (ver capitulo radiologa).
Tratamiento: si las lesiones son de baja magnitud entonces el tratamiento debe ser
conservativo (ver manejo de B) dado que muchas laceraciones se sellan en forma espontanea en
un par de das. Por el contrario si las lesiones son graves, entonces lo ms aconsejable es una
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toracotoma exploratoria que nos permitir ubicar las lesin y suturarlas o realizar la lobectoma
correspondiente, esta intervencin permite adems minimizar las atelectasias y adherencias,
graves y frecuentes complicaciones postraumticas del pulmn. Fig 7 y 8.
El pronstico es bueno si las laceraciones son pequeas, reservado a grave con lesiones
mayores, solo es desfavorable cuando es necesario extirpar todo el pulmn derecho dado que los
animales no toleran bien esta intervencin.

V. CONTUSION CARDIACA
Un severo trauma torcico con aplastamiento del corazn, puede producir lesiones leves con
ruptura de pequeos vasos sanguneos epicrdicos hasta lesiones muy graves como ruptura
auricular o arteria pulmonar lo que produce un sangramiento hacia el saco pericardico
llenndose de sangre para establecer un cuadro conocido como hemopericardio. Es mucho
ms raro que se produzca ruptura de aorta o ventrculo por el mayor espesor y resistencia de la
pared y estos casos es muy poco frecuente que alcancen a llegar vivos a un servicio de
urgencia.
Muchas veces las lesiones son microscpicas y se producen en el espesor del miocardio
produciendo microhemorragias, destruccin de fibras y por cierto una respuesta inflamatoria
denominada miocarditis traumatica que produce arritmias o incluso insuficiencia cardiaca
aguda.
Una herida penetrante cardiaca va a producir hemopericardio por ruptura de la pared
auricular o ventricular siempre y cuando la herida en el pericardio sea pequea (ej.
punzn o herida de bala ), y la hemorragia sea de baja presin (aurculas) o ventrculo
derecho .En este caso un coagulo sanguneo tiende a tapar el orificio pericardico,
impidiendo la fuga de sangre hacia la cavidad pleural, producindose un estado
denominado Tamponamiento Cardaco, en el cual se establece una relacin de equilibrio
entre la presin de la cmara afectada y el pericardio. Este equilibrio puede permitir la
sobrevida del paciente por muchas horas en esta condicin con volumen minuto bajo y en
condicin de shock hipovolmico. Por el contrario si la herida es extensa por ej. herida
por cuchilla o la cmara afectada es de alta presin (ventrculo izquierdo) la hemorragia
masiva puede conducir rpidamente a un desenlace fatal.
Un trauma romo de moderada intensidad o un masaje cardiaco demasiado enrgico,
especialmente en animales pequeos puede producir hemorragia en vasos pequeos del
epicardio o pericardio, produciendose una acumulacin de sangre con el consiguiente
cuadro de taponamiento. En esta caso si esta indicado colocar fluidos para aumentar la
precarga y la pericardiocentesis.
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Diagnstico:
La presin de pulso arterial y la presin arterial media, varan de un modo paradjico con la
respiracin durante el tamponamiento cardaco. Una variacin de la tensin arterial media con la
respiracin, mayor de 10 mm de Hg, se denomina pulso paradjico. Si bien el pulso paradjico
suele frecuentemente asociarse con el tamponamiento cardaco, no es especfico de ste, dado
que tambin puede ser observado en la neumopata obstructiva, cardiomiopata restrictiva y
choque hipovolmico. En el taponamiento cardaco se encuentra frecuentemente hipotensin
arterial, asociada a taquicardia y vasoconstriccin perifrica ( pulso rpido y piel fra) con
signos de hipertensin venosa perifrica (injurgitacin venosa), portal (hepatomegalia) y
esplnica (esplenomegalia). El signo clsico del taponamiento es la disminucin de la
intensidad de los tonos cardacos con ruidos respiratorios normales.
Al examen radiolgico observaremos una gran silueta cardiaca globosa y sin detalles (ver
capitulo). La ecocardiografa o la TFAST mostraran la acumulacin de lquido en el saco
pericardico y eventualmente alteracin de la distensivilidad del ventrculo derecho.
Tratamiento:
El taponamiento cardaco por efusin, se trata clsicamente mediante pericardiocentesis y
aumento de la precarga. Estas dos formas de terapias estn absolutamente contraindicadas en
casos de perforacin de una cavidad cardaca, dado que al aumentar la precarga, aumenta la
contractibilidad del ventrculo (ley de Starling) reactivando la hemorragia, situacin que puede
producir un taponamiento fatal por aumento de la presin intrapericrdica por encima de 15 mm
de Hg, en este caso se produce colapso de las venas cavas y paro cardaco por falta de aporte
(Ghyra y col). En este caso, la recomendacin es un manejo hipotensivo hasta la reparacin
quirrgica inmediata de la lesin a cielo abierto (pericardiotoma), para luego efectuar la
reposicin completa de fluidos.

V. FRACTURAS COSTALES

Las fracturas de costillas se presentan frecuentemente en pacientes con traumatismo torcico
romo y por lo general asociadas a las otras lesiones ya descritas para el trauma torcico. Son
causa de dolor intenso principalmente durante la inspiracin y frecuentemente responsables de
hemorragias y neumotrax por laceraciones del parnquima pulmonar. En algunas ocasiones las
fracturas de costillas se asocian con desgarre de los msculos intercostales . En ausencia de
neumo o hemotrax las fracturas costales tambin producen trastornos de la ventilacin
caracterizados por una respiracin taquipneica y superficial debido al intenso dolor que
producen los movimientos respiratorios. Esta situacin obviamente, produce una disminucin
del volumen tidal (VT). Rara vez se alcanza a producir insuficiencia respiratoria, ya que, el
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aumento de la frecuencia, compensa la poca profundidad de la ventilacin, pero puede inducir
alcalosis respiratoria y fatiga muscular si se mantiene por varias horas.
Diagnstico:
Este se establece por lo general mediante un examen radiolgico de la pared torcica, aun
cuando, a veces es posible por palpacin cuidadosa es posible detectar zonas de depresin,
crepitaciones o movilidad anormal de alguna rea de la pared. Una palpacin muy enrgica,
no solo causa mucho dolor, sino que tambin puede producir perforacin pulmonar con
alguna arista que se desplaza medialmente.
Tratamiento:
El manejo de las fracturas costales en ausencia de otra complicacin, consiste en reposo de
jaula, oxigenoterapia, aplicando un vendaje ligero no demasiado compresivo para estabilizar el
rea lesionada, utilizando analgsicos por va parenteral para calmar el dolor. Es altamente
conveniente, por lo eficaz en eliminar el dolor, utilizar anestsico locales idealmente de larga
vida, para bloquear los nervios intercostales inyectando de 0.25 a 0.50 ml de bupivacaina al 5%
o lidocaina en su defecto, en el aspecto caudal de las costillas. Tambin se puede efectuar
bloqueo troncular a la salida de los nervios intercostales de las costillas afectadas con el mismo
anestsico . Rara vez es necesario, realizar ciruga correctiva de las fracturas costales
(osteosntesis), a menos que el desplazamiento de los fragmentos sea importante, o que la punta
aguzada de alguno haga temer una perforacin pulmonar.

VI. TORAX VOLANTE
Se denomina trax inestable a la condicin patolgica, en las cuales se encuentran fracturadas
dos o ms costillas consecutivas en a lo menos dos puntos, generalmente una fractura ocurre
cerca o en la articulacin costo-vertebral y la otra en la cercana o en la articulacin costo-
esternal. Esta situacin produce una gran inestabilidad del segmento afectado de la pared
torcica, el cual se mueve en forma paradjica, es decir, el segmento inestable se deprime en
inspiracin y se expande durante la expiracin, movimientos que son contrarios a los normales
de la pared del trax.
Esta alteracin anatmica funcional produce, dependiendo del tamao del rea comprometida,
una significativa reduccin en la capacidad mecnica de movilizar aire por el paciente en
respiracin espontanea, situacin que es agravada por el dolor que genera la movilidad de dicho
segmento.
Durante mucho tiempo se inculp al trax volante de ser responsable de las severas
alteraciones respiratorias que presentaban los pacientes humanos y animales que sufran esta
lesin. Sin embargo, estudios experimentales en perros anestesiados demostraron que un trax
volante per se, no produce alteraciones funcionales importantes a menos que tenga fracturadas
ms de 5 costillas sucesivas, y que si el perro no presenta otras patologas asociadas al trauma,
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es perfectamente capas de compensar la cada del volumen corriente (volumen tidal) con un
importante incremento de la frecuencia respiratoria, sin presentar hipoxemia significativa
(Torres P., 1995). De tal manera que la gravedad de la disfuncin respiratoria que ocurre en los
pacientes con trauma torcico, se explica por que un impacto de la magnitud necesaria para
fracturar varias costillas, va siempre producir otras alteraciones como; neumotrax, hemotrax,
contusin pulmonar, hemopericardio y contusin cardaca, entre los ms frecuentes. Por tanto,
entonces la gravedad del Trax Volante va a depender de la cantidad de costillas afectadas, de
que otras patologas torcicas producto del trauma estn presentes y del gran dolor que las
mltiples fracturas costales producen.
Diagnstico:
Este no ofrece problemas dado que la situacin es perfectamente visible a la mera inspeccin de
la pared torcica, en caso de duda, esta situacin es refrendada o descartada mediante
radiografa, examen que permite detectar la presencia de patologas asociadas. La
sintomatologa es similar a la presentada por el animal en las otras patologas torcicas graves.
Tratamiento:
Se debe tratar este cuadro siguiendo el esquema patrocinado por el curso MIAT/RABAP,
tratando primero los aspectos ms graves (neumotrax, hemotrax, etc), pero es obligatorio,
estabilizar el segmento de trax volante antes de 3 o 4 horas para evitar que el paciente caiga en
fatiga muscular de los msculos ventilatorios producto de la alta frecuencia respiratoria
compensatoria, si esto ocurre el paciente no podr mantener un volumen minuto suficiente y
caer en insuficiencia respiratoria. Para estabilizar el segmento fracturado se preconiz durante
mucho tiempo, tanto en humanos como en pequeos animales, un vendaje compresivo del trax.
Este tratamiento se desech, despus que un estudio experimental demostr que este vendaje
disminuye ms aun, la capacidad del paciente de movilizar aire (volumen corriente) agravando
su condicin (Gyhra y col 1996).
La manera correcta de tratar un trax volante en tratamiento de urgencia es inmovilizar el
segmento volante sin deprimir el rea fracturada. En animales inconscientes o anestesiados esto
se puede hacer muy rpidamente, mediante traccin del segmento flotante mediante pinzas de
campo que se enganchan en los segmentos de costillas presentes en rea volante. Esto permite
mejorar temporalmente la ventilacin del paciente mientras se instauran medidas ms
definitivas. Una forma de tratamiento ms permanente y muy til es pasar unos puntos de nylon
por debajo de las costillas sueltas y estas se fijan a un aparato (arns) de fijacin externa, el
que impide el desplazamiento paradojal de las costillas. Este dispositivo puede confeccionarse
artesanalmente con barras de aluminio, alambre grueso o plstico. El tratamiento definitivo una
vez que el paciente est fuera de riesgo vital, es hacer osteosntesis de las fracturas, aunque en
muchos casos sin gran desplazamiento se obtiene la reparacin espontanea manteniendo el
sistema de fijacin por 3 a 4 semanas.
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RESUMEN

Los pacientes con traumatismo torcico, generalmente presentan mas de una de las lesiones
anteriores y el mdico, al iniciar el tratamiento debe tener en cuenta los siguientes puntos
preconizados por los cursos MIAT/RABAP, SAVI y ABC Trauma.
Asegurar una va area permeable, as como una ventilacin adecuada.
Velar por una adecuada oxigenacin y perfusin tisular
Valorar la funcin cardiaca y dar apoyo en caso necesario.
Tratar el shock o prevenirlo segn el caso.
Mantener en estricta observacin al paciente a los menos 48 hrs.
El diagnostico nunca debe ser prioritario a la estabilizacin del paciente
La intervencin quirrgica en muchos casos resulta obligatoria para salvar la vida del
paciente.

BIBLIOGRAFIA:

1. Archibald,J.: Traumatologa Canina.Paris. Expansion Scientifique Franaise. 1976.

2. Bojrab M.J. Fisiopatologa y Clnica Quirrgica en Animales Pequeos. Editorial
Intermdica 2 Edicin, 1996.

3. Bojrab,M.: Tcnicas Actuales en Ciruga de Pequeos Animales.. Editorial Intermdica,
2001.

4. Fossum, T. Ciruga en Pequeos Animales. Editorial Intermdica 1999.

5. Gyhra A., Pierart J., Torres P., Prieto L. Experimental Cardiac Tamponade with a
Myocardial Wound. The effect of Rapid Intravenous Infusion of Saline. The Journal of
Trauma. Vol33,n1, 1992.
6. Gyhra A., Torres P., Pino J., Palacios S., Cid L.,. Experimental Flail Chest: Ventilatory
Function with Fixation of Flail Segment in Internal and External Position. Journal of
Trauma. Vol 40, n6, 1996.
7. Lisciandro GR, Mann KA, Voges AK, et al. Accuracy of a focused assessment with
sonography for trauma protocol (FAST) to detect pneumothorax in 134 dogs with blunt and
penetrating trauma. J Vet Emerg Crit Care 2006;16:S13.

8. Lisciandro GR, Mann KA, Voges AK, et al. Evaluation of an abdominal fluid scoring
system using Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) in 82 dogs
involved in motor vehicle accidents. J Vet Emerg Crit Care 2006;16:S12.

9. Mele Esteban y Lpez Adriana; Cap. 4: Manejo Incial del Paciente Traumatizado, Trauma
en Pequeos Animales, Luis Tello, Ed. Intermdica, Buenos Aires 2007.
C
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2
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1
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19

10. Shara, R ;Shamir, M; Jhonston, D.:A Tecchnique for Management of Bit Wonds of the
Toracic Wall in small dogs ..Vet Surg. 26:45-50 1997.
11. Shapiro, A ; Harrison, R ; Trout, C.: Aplicaciones clinicas de la teraputica respiratoria.
Mexico. La prensa Mdica Mexicana .1979.

12. Slatter. : Small Animal Surgery. Editorial Intermedica .2 edicin, 1989.

13. Suter and Lord, Thoracic Diseases of the Dog and Cat. Peter F. Sutter, Suiza 1984.

14. Torres P., Carrillo C., Palacios S., Pino J., Cid L., Gyhra A.. Estudio de la Funcin
Ventilatoria en perros con inestabilidad de la Pared Torcica. Arch. Med. Vet., XXVII,
n1, 1995.

15. Torres Patricio y Tello Luis; Cap. 13: Trauma Torcico, en Trauma en Pequeos
Animales, Luis Tello, Ed. Intermdica, Buenos Aires 2007.

16. Uribe, M; Carabajal; Caballieri.: Trauma la Primera Hora. Santiago. Editorial Mediterranea,
Publicaciones Tecnicas. 1996 .