HISTORIA CLNICA PSICOLGICA INFANTIL

I.- DATOS DE IDENTIFICACIN

APELLIDOS Y NOMBRES: Salas Len Jean Carlos EDAD: 12aos SEXO: M (X) F ( )
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Cantn Quito, 23 de diciembre de 2000
GRADO DE ESCOLARIDAD: Primaria INSTITUCIN EDUCATIVA: Jim Irwin
NOMBRE DEL PADRE: Carlos Valdivieso Salas
OPACIN: Militar
NOMBRE DE LA MADRE: Leonor Len
OCUPACIN: Secretaria
DIRECCIN: Av. Mariana de Jess, y el Inca, sector Fajardo, cantn de Sangolqu.
II.- MOTIVO DE CONSULTA
Video caso, que contiene un breve historia clnica infantil, cuyo fin es el de poner a prueba las
capacidades del estudiante para crear empata con un nio.
IV.- ANAMNESIS PERSONAL
DATOS PRENATALES:
EDAD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO: 25aos
HIJO DESEADO SI (X) NO ( )
INTENTO DE ABORTOSI () NO (X)
ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO
Ansiedad en primer trimestre del embarazo
MEDICAMENTOS Y OTROS TRAUMATISMO
Ninguno
CONDICIONES PSICOLGICA DURANTE EL EMBARAZO
La Madre de Jean tubo un embarazo deseado a los 25 aos lo cual le llevo a un cuadro ansioso, porque
al enterarse de esta notica, no supo reaccionar de forma alegre, ya que se sinti presionada, por la forma
cmo iba a educar y cuidar a su segundo hijo, si aun no tena un trabajo estable ni un lugar donde vivir
de forma estable. A pesar de esto ella tuvo el apoyo de su esposo, quien era militar y le ayudaba con los
gastos necesarios; ella esta consiente que su ansiedad fue exagerada, porque pens que nunca podra
criar a su nio de la mejor manera. Esta ansiedad no afecto al desarrollo ni hubo surgimiento de ideas
de aborto y la depresin, estuvo en menor grado




DATOS PRENATALES:
EDAD GESTACIONAL: nueve meses y una semanas
TIPO DE PARTO INDUCIDO:
CESARA ( ) NORMAL ( X) OTROS ( )
COMPLICACIONES OBSTTRICAS SI ( )
NO (X)
HIPOXIA INTRAUTERINA SI ( ) NO (X)
OXEMIA SI ( ) NO (X)
PARTO POLADICO SI ( ) NO (X)
FRCEPS SI ( ) NO (X)
OTROS SI ( ) NO (X)
PESO: 5.9lbs TALLA: 39 cm
PERIODO POSTNATAL
TIPO DE ALIMENTACIN: NATURAL (X) ARTIFICIAL ( ) ALIMENTACIN
COMPLEMENTARIA ( )
TRASTORNOS ALIMENTICIOS SI ( ) NO (X) CONDUCTA NORMAL APTICA IRRITABLE SI
( ) NO (X)
CONVULSIONES EN LOS PRIMEROS DAS SI ( ) NO (X)
ENFERMEDADES QUE PRESENTO: Ninguna
DESARROLLO FSICO:
CRECIMIENTO NORMAL DE LA
CABEZASI (X) NO ( )
APARICIN DE DENTICIN: SI (X) NO
( )

DESARROLLO MOTOR:
SOSTUVO LA CABEZA 2-3MSI (X) NO ( )

SENTARSE SOLO 6=8 M SI (X) NO ()

PARASE SOLO 10=12 SI (X) NO ()

CAMINO SOLO 12=24M SI (X) NO ( )

CADAS FUERTES SI. ( ) NO (X).
DOMINANCIA MANO (Derecha).

DESARROLLO DEL LENGUAJE
BALBUCE 3=6M. SI (X) NO ( )

PRIMERAS PALABRAS SIGNIFICATIVAS 6M. SI ( )
NO (X)

FRASES 24M SI (X) NO ( )

HABLA INFANTIL . SI (X) NO ( )

TRASTORNOS DEL LENGUAJE. SI ( ) NO (X)


DESARROLLO COGNITIVO ADAPTATIVO
RECONOCE A LA MADRE 3M. SI (X) NO
()

DIFERENCIA PERSONAS CONOCIDAS
DE DESCONOCIDAS 6M. SI (X) NO
()

RESPONDE A INSTRUCCIONES
SIMPLES12-21M. SI (X) NO ( )

COMUNICO SUS NECESIDADES SI
(X) NO ( ) A QUE EDAD 3 aos

SE BAA SOLO SI (X) NO ( )

SE PEINA SOLO. SI (X) NO ( )

CUIDA SU APARIENCIA PERSONAL SI
(X) NO ()

SE VISTE SOLO SI (X) NO ( )
DIFICULTADES EN EL ASEO SI ( ) NO
(X)

CONTROL DE ESFNTERES;
DIURNO ( ) NOCTURNO (X)

DESARROLLO SOCIAL

SONRISA SOCIAL 6=8 MESES. SI (X) NO
()

RESPONDE A SU NOMBRE 6M. SI
(X) NO ( )

CONTACTO INICIAL. SI (X) NO ()

SINCERIDAD. SI (X) NO ( )

TOLERANCIA SI (X) NO ( )
COLABORADOR SI (X) NO ( )

ACEPTA LA AUTORIDAD SI (X) NO ( )
CURIOSIDAD SEXUAL NORMAL (X) ANORMAL ( )
CON QUIEN DUERME PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANO ( ) OTROS ( ) SOLO(X)

TEMORES SI (X) NO ( )

HISTORIA PREESCOLAR
EDAD D INGRESO A LA ESCUELA 5 aos
PROBLEMAS DE ADAPTACIN SI ( ) NO (X) PROBLEMAS DE APRENDIZAJE SI
( ) NO (X)
CAMBIOS DE ESCUELA SI ( ) NO (X) MOTIVOS: Cercana a su lugar de residencia.
RELACIN MAESTRO-ALUMNO: normal, y respetuosa
NIVEL DE APOYO Y CONTROL FAMILIAR: Alto, y constante: normal control familiar: estricto/
comprensivo.
V.- ANAMNESIS FAMILIAR

TIPO DE HOGAR:











NIVEL SOCIOECONMICO Y CULTURAL: familia mestiza de clase media-media.

VII.- IMPRESIN DIAGNOSTICA: Jean tiene y guarda un especial apego hacia su padre, que segn
l es la persona que lo defiende y le ha enseado muchas cosas, adems de contar con el siempre y
cuando l lo necesite. Su madre en cambio parece ser la persona que otorga su presencia cuando
Leonor
38 aos
Carlos
39 aos
Cristian
17 aos
Jean
12 aos
realmente sea necesaria, por lo que vemos su madre pone el control y reglas en su casa y ella debe ser el
factor rgido dentro de la familia, por lo que su padre da el control y rige las reglas cuando el
comportamiento de l no es el indicado , aunque al parecer su padre socapa esos comportamientos
cuando su madre no est, parece que por esa parte llegara esto a ser un factor de riesgo para que ms
adelante Jean en su adolescencia pueda ser un joven rebelde y no respete a la autoridad, por la forma
en que su padre le ayuda socapando su mal comportamiento. Con respecto a su vida social Jean es un
nio bien adaptado a su medio, con sus compaeros y compaeras, siendo bastante consiente de las
reglas y normas que estn dentro y fuera de su casa, referente a la interaccin entre gneros el es muy
respetuoso, conociendo bien las normas comporta mentales de interaccin social. Referente a la figura
de autoridad, es un nios normal, que respeta a sus mayores, y su capacidad de relacin es la adecuada
dando respeto y respetando. Si puedo destacar algo que en la vida y comportamiento de Jean lo
considero un nio con mucha capacidad cognitiva y afectiva a pesar de tener dos factores contra
ponientes cuando se trata de regular el comportamiento, su actividad es la de un chico normal, adems
de ser muy amable y bien educado, tanto para aceptar dialogar con personar extraas como para
conversar de cules son sus preocupaciones y sus gustos es un nios muy despierto con posible factores
de riesgo referente al comportamiento que su padre no corrige muchas veces con represin si no lo hace
con halagos.
Como impresin diagnostica puedo decir que lasos afectivos y a la aplicacin del castigo por parte de
sus padres sobre el nio, fuere un factor de riesgo muy grande con un elevado ndice de desacuerdo con
las decisiones entre sus padres, con esto se llega a considerar un posible factor de riesgo pudiendo
presentar un trastorno anti-social posteriormente, lo que se debera hacer es tener una pltica con los
padres dndoles pautas a seguir para forjar un comportamiento adecuado tanto individual como
socialmente de cmo es la relacin y la toma de dediciones cuando se trata de educar al nio.

En apenas dos entrevistas no me sentira en la capacidad de ejercer ningn otro tipo de criterio
diagnostico por la falta de muchsima informacin que no alcance a recolectar. Por la brevedad del
tiempo.