Guia Clínica Obs-Gine Higueras Final

Universidad de Concepcin
Facultad de Medicina - Departamento de

Obstetricia y Ginecologa

Hospital Las Higueras de Talcahuano

GUAS CLNICAS:
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGA

Gustavo Ignacio alder!n "alen#uela
Interno de Medicina

INDICE
Pg.
TEMAS DE GINECOLOGA
ABORTO RETENIDO
ALGIA PELVIANA CRNICA
AMENORREA
BARTHOLINITIS
CNCER GINECOLGICO
ADENOCARCINOMA DEL TERO
CNCER INVASOR DE CUELLO UTERINO
CNCER DE OVARIO
OTRAS NEOPLASIAS GINECOLGICAS (VULVA, TROMPAS, SARCOMAS UTERINOS)
EMBARAZO ECTPICO
ENDOMETRIOSIS
ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
INFERTILIDAD
LAPAROSCOPA EN LA PRCTICA GINECOLGICA
MIOMA UTERINO
PARIDAD CUMPLIDA
PROLAPSO GENITAL
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO O INFECCIN DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR
SANGRADO UTERINO ANORMAL
SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS
TUMORES DE OVARIO
TUMORES OVRICOS BENIGNOS
ANEXOS: MANEJO CLNICO DE LA PATOLOGA GINECOLGICA

TEMAS DE OBSTETRICIA
GUA CLNICA ATENCIN DEL PARTO
PROFILAXIS INTRAPARTO DE INFECCIN CONNATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
METRORRAGIA POSTPARTO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATUREZ
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
EMBARAZO DE POSTRMINO
EMBARAZO MLTIPLE
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
PIELONEFRITIS AGUDA
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
CARDIOPATAS Y EMBARAZO
ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
DIABETES Y EMBARAZO
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

TEMAS DE GINECOLOGA

ABORTO RETENIDO

DEFINICIN:
Muerte fetal antes de las 20 semanas con ausencia de actividad uterina y de
modificaciones cervicales

ETIOLOGA:
Gestacin anembrionada
Anormalidades cromosmicas
Enfermedad materna
Anomalas embrionarias
Anomalas placentarias
Anomalas uterinas

SINTOMAS
Habitualmente asintomtico
Regresin de signos y sntomas de embarazo
HCG niveles normales (normalizacin a las 2 semanas de muerte fetal).
Latidos cardiacofetales ausentes
Ausencia de movimientos fetales

MANEJO CLINICO

EL DIAGNOSTICO SE REALIZA CON LA ULTRASONOGRAFIA

Ultrasonografa
Ausencia de embrin con saco Gestacional mayor a 16 mm.
Detencin de crecimiento fetal en relacin con amenorrea.
Ausencia de latidos cardiaco fetales
Ausencia o deformacin de saco ovular
Desprendimiento placentario.

COMPLICACIONES

Hemorragia
Infeccin

MANEJO CLINICO
Consulta habitual en sala de ingreso de Obstetricia

Una vez realizado el diagnstico se podr optar a dos tipos de conducta segn
eleccin de la paciente:

a.- Conducta ambulatoria Induccin del aborto con misoprostol

Administrar 2 tableta de 200 mcgr de Misoprostol va vaginal
Envo a su domicilio y citar a control el da siguiente para examen
ultrasonografa
Si presente sospecha de restos ovulares o endometrio mayor a 20 mm.
hospitalizar para legrado uterino.

b.- Conducta hospitalizada

EXAMENES DE INGRESO
o Hemograma
o Estudio de Coagulacin
o Grupo y Rh

B1.- Tto. mdico

1. Misoprostol 200-400 mcg en fondo de saco posterior de vagina.
2. Si no hay trabajo de aborto en 6 h. repetir la dosis indicada
En el 70% se presenta expulsin dentro de las primeras 24 horas
siguientes.
3. Si se obtuviere eliminacin del producto de la gestacin por la induccin
Ecografa endovaginal
Si persiste elementos embrionarios:
Legrado endouterino en Pabelln
B2.- Tto. quirrigico

1. Misoprostol 200-400 mcg en fondo de saco posterior de vagina.
2. Legrado Uterino al presentar sangramiento genital

Alta al da siguiente

Control en consultorio correspondiente a los 10 das o antes en Urgencias si
fuese necesario.

ALGI A PELVI ANA CRNICA

DEFINICIN

Dolor plvico persistente, sin una patologa clnicamente evidente, de una duracin de
seis meses y refractaria a tratamiento habitual, con AINE ms ACO..

Para llegar al diagnstico se requiere la evaluacin ginecolgica completa, una
ecografa ginecolgica abdominal o transvaginal.

Categoras de dolor plvico crnico:
- El de causa orgnica
- Dolor pelviano crnico funcional.

Clnicamente se puede presentar como dolor cclico o acclico.

CAUSAS
Peritoneo (44%)
- Inflamacin
- Laceraciones o desgarros
- Endometriosis
- Adherencias
Utero (4%)
- Leiomioma
- Adenomiosis
- Dismenorrea primaria
Trompas de Falopio
- Hidroslpinx
- Lesin por infeccin, ciruga o
endometriosis
Ovarios (11%)
- Tumores, slidos o qusticos
- Mittelschmertz
- Periooforitis
Otros rganos abdominales
- Colon espstico o irritable
- Plastrn apendicular
- Lesiones vesicales y de la va
urinaria.
Msculos de la pelvis
- Espasmo

Causas neurolgicas y esquelticas
- Discopatia lumbar
- Esclerosis mltiple
Vasos sanguneos (2%)
- Congestin plvica

Psicgenas
- En parntesis, hallazgos laparoscpicos en 1.864 laparoscopias indicadas
por algia plvica crnica.

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

ANAMNESIS:
Descripcin del dolor: localizacin, intensidad y tipo, relacin con el ciclo
menstrual, factores que lo agravan o lo alivian.
Descartar enfermedades familiares metablicas que puedan ser la causa del
dolor.
Investigar antecedente de abuso sexual.
Mtodos anticonceptivos usados actual y anteriormente.
La esterilizacin quirrgica podra producir sinequias peritubaricas luego de un
episodio de isquemia en la trompa.

EXAMEN FSICO: localizacin del dolor.
Determinar tumores plvicos u rganos aumentados de tamao,
El tamao y la posicin del tero
La sensibilidad a la movilizacin.
Presencia de ndulos en el tabique rectovaginal y en los ligamentos uterosacros
Espasmo y / o dolor de los msculos del piso plvico.

ESTUDIO DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO (SEGN CADA CASO)
Estudio de laboratorio inicial que incluye:
- Evaluacin hematolgica completa
- Parmetros bioqumicos sanguneos,
- Examen urinario.
- Ecografia abdominal o transvaginal. .
- Si procede, estudio gastrointestinal por endoscopia o radiologa
- Estudio urolgico por especialista, tambin del punto de vista clnico,
radiolgico y endoscpico, si se estima necesario.
- Laparoscopia diagnstica.

TRATAMIENTO
Al confirmar el diagnstico de algia plvica crnica se debe realizar una
laparoscopia diagnstica y eventualmente teraputica:
a.- tratamiento en cada caso en particular de acuerdo al resultado de la
laparoscopia
b.- Seccin de ligamentos uterosacros. Discutible.
c.-Histerectoma. Previa informacin a la paciente.

Los controles se realizarn al mes, tres y seis meses considerando la evolucin
del dolor en sus caractersticas generales e intensidad graduada.

AMENORREA

DEFINICIN
Se entiende por tal a la falta temporal o permanente de menstruacin ms all de los 90
dias.

FISIOLGICA: Antes de la menarquia
En el embarazo
Lactancia.
Menopausia
AMENORREA PRIMARIA: Falta de menstruacin en mujeres mayores de 16 aos.
AMENORREA SECUNDARIA: Es la falta temporal o permanente de la menstruacin
.posterior a periodos menstruales
MENARQUIA TARDA: Despus de 16 aos
ETIOLOGIA
Anomalas congnitas
(Amenorrea Primaria)
Amenorreas de origen uterino
Amenorreas de origen ovrico
Amenorreas de origen
hipofisiario
Amenorreas hipotalmicas
Origen Suprarrenal y tiroideo
Iatrognicas

AMENORREA PRIMARIA AMENORREA SECUNDARIA
- Insuficiencia Suprarrenal
- Hipotiroidismo
- Psicognicas o de Stress
- Sndrome de Ovario Poliqustico
- Sndrome de Turner
- Testculo Feminizante
- Rokitansky - Kuster - Hauser
- Mosaicismo
- Imperforacin Himeneal
- Drogas
- Sndrome de Sheehan
- Neoplasias
- Hiperprolactinemia
- Insuficiencia Suprarrenal
- Hipotiroidismo
- Nutricionales
- Psicognicas o por Stress
- Quistes funcionales del Ovario
- Sndrome de Ovario Poliqustico
- Falla Ovrica prematura
- Menopausia Precoz
- Sndrome de Asherman
- Sinequias de cuello uterino

MANIFESTACIONES CLNICAS
ANAMNESIS:

- Tiempo de duracin
- Ciclos anteriores
- Toma de frmacos
- Aumento de peso o adelgazamiento
- Antecedentes obsttricos:
Legrados recientes
Caractersticas de parto y alumbramiento
Aborto.
- Condiciones psicolgicas personales: divorcio, conflicto familiar o social, ejercicio
intenso.

EXAMEN FSICO

- Buscar aumento del volumen uterino, masa anexial, galactorrea
Descartar un embarazo con HCG:

EXAMEN DE LABORATORIO

1.FSH, LH, ESTRADIOL, PROLACTIMA INSULINEMIA BASAL Y 120 MINUTOS
2. Ecotomografa Ginecolgica Transvaginal, Transrectal.
3. Estudio gentico si existe sospecha clnica de algn sndrome o trisomia.
4. Envo a anlisis en salud mental si clnicamente se sospecha alguna causa de este
tipo.
5. Estudio B-HCG si esta teniendo relaciones sexuales.

FSH > 20 mUI/ml : Afeccin Ovrica
FSH normal : Afeccin del tero o hipotlamo.
FSH < 10 mUI/ml : Afeccin Hipofisiaria.
LH aumentada : Afeccin del ovario.
Prolactina aumentada : Amenorrea con Hiperprolactinemia

1.- Descartado el embarazo: Prueba de progesterona.
1. Talla 6. Desarrollo genital
2. Peso 7. Abombamiento del himen.
3. Existencia de acn
4. Buscar tumores inguinales.
5. Desarrollo de la pilosidad
8. Bsqueda de masas pelvianas
(Palpacin)

Resultado
Resultado
Progesterona 100 mg IM o
Progesterona oral en dosis de 10 mg/da, durante 5 das.

Hemorragia menstrual
(+)
= == =
Secrecin de estrgenos suficiente (tero
sano)
Hemorragia menstrual (-) = == =
- Ausencia de endometrio
- Estrgenos endgenos insuficientes

2.- ANTICONCEPCTIVOS

Hemorragia menstrual
(+)
= == =
Endometrio receptivo. Falta de Estrgenos
endgenos
Hemorragia menstrual (-) = == = Endometrio no receptivo

3.- FSH y LH elevadas = Insuficiencia Ovrica

TRATAMIENTO SERA EN BASE A LOS RESULTADOS DEL EXAMEN FISICO Y DE
LABORATORIO, EL DESEO DE FERTILIDAD.

LAPAROSCOPIA ESTARA INDICADA EN CASO DE SOSPECHA DE
MALFORMACIONES Y AGENESIA OVRICAS

BARTHOLINITIS

DEFINICIN
Se denomina as la inflamacin por infeccin bacteriana de las glndulas
vestibulares las que se encuentran situadas en el espesor de los labios mayores de la
vulva, con orificio de salida hacia el tercio inferior del vestbulo vaginal.

ETIOLOGA
La infeccin de estas glndulas se presenta inicialmente en forma aguda del
conducto y del epitelio que tapiza la glndula y son causadas por Neisseria gonorreae,
Clamidia trachomatis y streptococos o E. Coli.
Por falta o falla del tratamiento antibitico utilizado se obstruye el conducto de la
glndula lo que puede dar lugar a la formacin de un absceso en el cual tiene
participacin grmenes anaerbicos hasta en el 50% de los casos.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

BARTHOLINITIS AGUDA

Dolor intenso en la zona vulvar
Fiebre

Signos
Tercio inferior de la vulva abultado
Enrojecido
Intensamente doloroso al tacto
Excrecin de pus por el orificio excretor de la glndula

MANEJO
TRATAMIENTO MDICO AMBULATORIO
Antibiticos va oral
. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 5 das
Antiinflamatorios no estiroideos (AINES)
Diclofenaco 50 mg cada 8 horas por 5 das

EN CASO DE SOSPECHA DE ABSCESO DE GLANDULA DE BARTHOLINO
TRATAMIENTO QUIRURGICO

1. Hospitalizacin ambulatoria
2. Anestesia regional o general
3. Drenaje del absceso y marsupializacin con puntos en corona del borde de
incisin entre cpsula del absceso y labio con material reabsorvible.

4. Doxicilina o ciprofloxacino por 7 dias.

CANCER GINECOLGICO

ADENOCARCI NOMA DEL UTERO

DEFINICIN
Neoplasia maligna del endometrio que ha sido tradicionalmente considerada
como una enfermedad de deteccin temprana con tasa de cura a los 5 aos de 80 %
Con frecuencia presenta sintomatologa en sus etapas iniciales
En nuestro medio ocupa el tercer lugar entre las neoplasias ginecolgicas
presentndose con una frecuencia de 2 a 3 casos por ao.

EPIDEMIOLOGIA.
Incidencia: Vara desde 11/100000 mujeres en Espaa a 45/100000 mujeres en
Alemania y USA
Mayor incidencia entre los 4O y los 61 aos. Edad media: Entre 60 y 68 aos
Tiene importante relacin con el uso de terapia de sustitucin con estrgenos en
las mujeres que se encuentran en el periodo perimenopasico cuando ello no va
complementado con administracin de Progestgenos complementarios.

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO

1. Obesidad
2. Nuliparidad
3. Menopausia tarda
4. Diabetes
5. Hipertensin arterial (Factor asociado)
6. Uso de Tamoxifeno en tratamiento del cncer mamario.
7. Tratamiento con estrgenos puros
8. Patologa ovrica que determine secrecin exagerada o permanente de
estrgenos
9. Antecedentes de hiperplasia del endometrio
10. Antecedentes familiares de cncer de mama, endometrio o colon
11. Radioterapia pelviana
12. Dieta rica en grasas

FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO
1. Uso de anticonceptivos combinados (estrgenos-progestinas). Su efecto
benfico comienza a los 12 meses y perdura hasta 10 aos despus de
suspender tratamiento
2. Tabaco
3. Multiparidad

MANIFESTACIONES CLINICAS
- Hemorragia genital en el periodo perimenopasico o en cualquier poca despus
de la menopausia. Se puede encontrar un 20 % de carcinomas en este tipo de
pacientes.
- Hemorragias nter menstruales en pacientes jvenes que presenten otros factores
de riesgo.

MANEJO CLINICO
Con un buen estudio del diagnstico, aproximadamente un 75% de las
pacientes se presentan con lesiones en estadio I en el momento de formular el mismo.
Desde 1988 la determinacin del estadio clnico de la enfermedad se lleva a
cabo durante exploracin intra operatoria y el tratamiento se determina de acuerdo al
resultado dado por la biopsia contempornea.

ESTUDIO PREVIO A TRATAMIENTO

- Examen fsico general y ginecolgico
- Hemograma
- Creatininemia
- Glicemia
- Orina completa
- Tiempo pro trombina
- Eco tomografa de pelvis
- Hidrosonografa uterina
- Biopsia de endometrio por aspiracin
- Biopsia por Histeroscopa
- Electrocardiograma si fuere necesario
- Estudio histolgico.

Indicaciones previas a tratamiento quirrgico

Dieta lquida durante el da previo a la operacin
Ayunas desde las 18:00 horas del da anterior a la operacin
Preparacin de colon con Fleet oral por 3 veces (cada 8 horas)
Heparina 5000 unidades a las 20:.00 horas del da previo

INDICACIONES QUIRURGICAS GENERALES

- Ciruga con incisin amplia
- Lavado peritoneal para examen citolgico
- Biopsia selectiva pelviana y parartica
- Histerectoma total extrafacial.
- Salpingooforectoma bilateral.
- Omentectoma ( biopsia)
Estudio histolgico contemporneo de la pieza operatoria para orientar
tratamiento complementario.

ETAPIFICACION QUIRURGICA DELCARCINOMA DEL ENDOMETRIO
SEGN F.l.G.O. 1988

ESTADIO COMPROMISO
ESTADIO Tumor limitado al tero
ESTADIO a Tumor limitado al endometrio
ESTADIO b Invasin de menos de la mitad del miometrio
ESTADIO c Invasin de ms de la mitad del miometrio
ESTADIO Tumor extendido al cuello uterino
ESTADIO
a
Afectacin exclusiva de las glndulas endocervicales
ESTADIO
b
Invasin del estroma cervical
ESTADIO Tumor extendido fuera del tero pero limitado a pelvis verdadera
ESTADIO
a
El tumor invade la serosa y/o los anexos y/o la citologa peritoneal es
positiva
ESTADIO
b
Metstasis vaginales
ESTADIO
c
Metstasis en ganglios plvicos y/o periarticos
ESTADIO
Va
Invasin tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal
ESTADIO
Vb
Metstasis a distancia incluyendo ganglios linfticos intrabdominales o
inguinales

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO Y
ORIENTACION PARA EVENTUAL TERAPIA COMPLEMENTARIA

ESTADIO I A
GRADO 1, 2, 3
- Histerectoma total y salpingectomia bilateral
- Linfadenectomia selectiva pelviana optativa
- Citologa de lquido o de lavado peritoneal
ESTADIO I B
GRADO 1 Y 2
- El mismo tratamiento anterior, (el compromiso ganglionar es
menor al 2%)
GRADO 3 Y
ESTADIO I C
- Histerectoma total mas
- Salpingooforectoma bilateral
- Linfadenectoma plvica y periartica.
- Omentectomia infraclica
- Si las muestras de ganglios resultan negativas se recomienda
radiacin plvica para evitar la recurrencia vaginal y pelviana. Ello
no mejora la sobrevida.
- Si ganglios plvicos son positivos, se recomienda radiacin
plvica total.
- Si ganglios periarticos son (+), se recomienda radioterapia y/o
quimioterapia.
- La radioterapia presenta una incidencia de 4% de complicaciones
intestinales.
- Si existe contraindicacin medica para ciruga, se indica solo
radioterapia; ejemplo: paciente con hemorragia persistente y/o
tero aumentado de tamao
ESTADIO II A
- Histerectoma total
- Biopsia selectiva de ganglios pelvianos
- Si biopsia es positiva para ganglios pelvianos, se indica
radioterapia postoperatoria pelviana y vaginal.
ESTADIO IIB
- Histerectoma total
- Linfadenectoma
- Si el examen de ganglios es positivo, se indica radioterapia.
- Tratamiento de acuerdo al caso:
ESTADIOS
lIl y IV: 1. Radioterapia 2. Quimioterapia
3. Hormonoterapia tratamiento
sintomtico

Manejo post operatorio
1. Sonda vesical por 24 horas.
2. Rgimen liquido en el 1er da postoperatorio.

3. Heparina: 5000 u va s/cutnea cada c12 horas durante en periodo de reposo
absoluto.
4. Corregir balance hidroelectrolitico si lo hubiere.
5. Corregir alteraciones hematolgicas.
6. Uso de antibiticos si fuere necesario.
7. Si la evolucin fuere satisfactoria: Alta a los 5 a 7 das.
8. Control en Policlnico de Oncologa Ginecolgica a los 10 das.

SEGUIMIENTO DESPUES DEL TRATAMIENTO

1. Control clnico a los 30 das de la intervencin
2. Durante el 1
er
ao control cada 3 meses incluyendo:
a. Examen clnico
b. Ecotomografa abdominal y pelviana
c. Papanicolau de cpula vaginal
d. Eventual cintigrafa sea
e. Otros exmenes que fueren necesarios
3. Durante el 2ao repetir controles igual a punto 2 .
4. Durante el 3
er
ao repetir controles cada 6 meses.
5. Durante el 4y 5ao repetir controles cada 6 me ses.
6. Continuar controles una vez al ao indefinidamente.

La frecuencia y modalidad de los controles puede variar si el mdico lo considera
necesario

CANCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO

1. En recidivas localizadas usar irradiacin paliativa.
2. Pacientes con receptores de estrgenos y progesterona positivos uso de
progestinas (75 % de respuestas positivas).
3. Pacientes con receptores negativos para estrgenos responden mejor a los
frmacos citotxicos.
4. Tamoxifeno provoca respuesta positiva en 20 % cuando no hay respuesta a
progestinas.

ESTUDIO DE LAS LESIONES PREINVASORAS AL CANCER DE CUELLO UTERINO

DEFINICION
Se designa de esa manera a una entidad histopatolgica caracterizada por
alteraciones intraepiteliales de la mucosa del cuello uterino y que reciben la
denominacin de Neoplasias intrauterinas (NIE) de acuerdo a la proporcin del grosor
del epitelio cervical comprometido (NIE ; NIE , NIE o Carcinoma in situ.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de estas lesiones ES DE 10-15%. Las edades de mxima prevalencia
son:
Entre 15-30 aos NIE
Entre 30-34 aos NIE
Entre 35-49 aos NIE

Por distintos estudios se informa que el 70% de los casos de NIE regresa sin
tratamiento.
El 70% disminuye y el 10% progresa a carcinoma IN SITU/CIS
La NIE muestra tasas de progresin a Neoplasias ms severas en un 30% de los
casos.
Las NIE progresan a Carcinoma Invasor en un 70% de los casos.
En tiempo en el desarrollo de la progresin mencionada se ha determinado entre 5-8
aos.

ETIOLOGA (Factores de Riesgo)
Edad Precoz o temprana de inicio de actividad sexual
Promiscuidad sexual de la paciente o de su pareja.
Estado socioeconmico bajo.
Tabaquismo
Deficiencias vitamnicas especialmente Ac. Flico, Vit. A.
Presencia de Virus Papiloma Humano.

Suele ser asintomtico.
Ocasionalmente sangrado genital, no patognomnico.
La deteccin puede ser determinada por un estudio de un examen citolgico del
cuello uterino mediante el Papanicolau y confirmada por Biopsia dirigida a zonas
sospechosa mediante Colposcopa.

MANEJO CLINICO

1. EXAMEN CLNICO GENERAL
2. EXAMEN GINECOLGICO
3. TOMA DE FROTIS CERVICAL PARA EXAMEN DE PAPANICOLAU
4. ESPECULOSCOPIA DE CUELLO Y VAGINA
5. COLPOSCOPA DE CUELLO Y VAGINA
6. BIOPSIA DE CUELLO DIRIGIDA POR COLPOSCOPA, CON TINCIN DE
SCHILLER O ACIDO ACETICO AL 3%.
7. EVENTUAL CURETAJE ENDOCERVICAL

ESTUDIO DIAGNOSTICO

(A) CITOLOGIA NIE BAJO GRADO (NIE I o HPV)

COLPOSCOPIA NORMAL ANORMAL INSATISFACTORIA
PROCEDIMIENTO
Citologa
(inmediata repeticin)
Bx exocerical
C! endoc"rix
C! endoc"rix
RESULTADO
HISTOLOGICO
(#) (-)
Bx$(#)(#)(-)
C!$(#)(-)(#)
(-)
(-)
C!(#)
(-) o
%&'
CONDUCTA (eeal!acin Control
)ratamiento
*eg+n
,i*tologa
reeal!acin (eeal!acin Control

(B)CITOLOGIA NIE ALTO GRADO (NIE II o NIE III)

COLPOSCOPIA NORMAL ANORMAL INSATISFACTORIA
PROCEDIMIENTO C! endoc"rix
Bx exocerical
C! endoc"rix
C! endoc"rix
RESULTADO
HISTOLOGICO
C!(#) C!(-)
Bx$(-)
C!$(-)
Bx(#)
C!(-)
Bx(-)
C!(#)
C!(#) C!(-)
CONDUCTA
Cono
-ro o
.*a
(eeal!acin
Cri
/CC
Cono
0 .*a
Cono -ro
0 .*a
(eeal!acin

Bx = Biopsia Cu = Curetaje Dcc = Diatermocoagulacin Cri = Criociruga

Reevaluar: Repetir todas las instancias diagnsticas (citologa, Colposcopa, histologa)
Revisar en comit los resultados (citologa, Colposcopa, histologa)
Eventualmente considerar alternativas quirrgicas
Control: Evaluacin colposcopica cada 6 meses. Con 2 controles (-) vuelve a
Consultorio

TRATAMIENTO DE LAS NEOPLASIAS PREINVASORAS

NIE I. (Displasia leve)

1. Lesin exclusivamente exocervical c / s HPV
Tratamiento conservador con cualquiera de los siguientes mtodos:
Criociruga
LEEP. (Lesin extensa o con HPV)
2. Lesin con con compromiso endocervical (Curetaje endocervical positivo)

Escisin con ASA electro quirrgica.
Conizacin en fro

Si la paciente deseare conservar la fertilidad puede omitirse la Conizacin y
someterla a seguimiento con Colposcopa y PAP hasta obtener 2 PAP
consecutivos normales

3. Compromiso endocervical por HPV:
Control citolgico en 6 meses

La infeccin por HPV no tiene tratamiento farmacolgico. No es seguro que
los mtodos destructivos de la lesin sean capaces de eliminarla. Con ello
se puede eliminar las lesiones visibles pero la infeccin por el virus
generalmente sigue presente

SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADAS POR NIE I

1. Control con PAP y Colposcopa a 1 mes - 4 - 10 16 meses desde el tratamiento
2. Control con presencia de lesin evidente: estudio y tratamiento correspondiente
3. Con 3 controles normales: indicar el alta de paciente a su consultorio con las
indicaciones de control anual establecidas por escrito en el documento
correspondiente: Epicrisis de alta.

TRATAMIENTO DE LESIONES NIE ll NIE III CIS

1. Escisin por asa electro quirrgica (LEEP)
2. Lesin es muy extensa o endocervical: Cono quirrgico
3. Casos puntuales: Condiciones locales no aptas para cono - Lesin persistente a
pesar del tratamiento y otros casos de solucin no habitual deben ser discutidos
en comit Oncolgico

El tratamiento de estas lesiones debe ser planteado luego de obtener una
biopsia por escisin con asa electro quirrgica o por cono con bistur fro.
En la mayora de los casos tales procedimientos terminan siendo un
tratamiento definitivo

En mujeres primparas o nulpara jvenes : Eventualmente tratamiento conservador
con criociruga en casos NIE II y NIE III con los siguientes requisitos:

1. Sin lesin invasora
2. Lesin exocervical, colposcopa satisfactoria
3. Lesin colposcopica menor del 50 % de la superficie cervical
4. Paciente informada y con seguridad de seguimiento
5. Mdicos con experiencia en colposcopa y laboratorio de citopatologa e histologa
confiables

El procedimiento de escisin mediante asa electro quirrgica (LEEP) debe
realizarse en un centro especializado y en un lugar donde puedan ser
tratadas las raras pero eventuales complicaciones

Pacientes embarazadas pueden ser controladas con citologa durante su
gestacin y postergar su evaluacin histolgica para el puerperio tardo,
salvo que las sospecha fuere de lesin invasora

SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADAS POR NIE II NIE III Y CIS

1. Todas las pacientes manejadas clnicamente en la UPC cualesquiera hubiere sido
el tratamiento recibido debern se controladas a 1 4 10 y 16 meses con
citologa, colposcopa y eventual biopsia de cuello
2. La frecuencia y duracin del seguimiento podr ser modificada de acuerdo a casos
puntuales
3. Si en el control post tratamiento hubiere signos de persistencia de la lesin,
deber reevaluarse la paciente para tomar una decisin teraputica
4. Despus de 3 controles negativos o normales en la UPC, referir la paciente a
su consultorio de origen para su control anual, con una Epicrisis donde debe
registrarse el diagnstico, tratamientos realizados, y recomendacin de
seguimiento ulterior
5. La pacientes tratadas con mtodos conservadores debern ser sometidas a un
legrado endocervical en su ltimo control en la UPC para descartar enfermedad
oculta en el canal

ESTUDIO Y TRATAMIENTODE LAS LESIONES NEOPLASICAS DE CARCTER
INVASOR DEL CUELLO UTERINO

EXAMENES DE ETAPIFICACIN DE CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO

A.- Clnico general
B.- Ginecolgico
C.- Exmenes de laboratorio
Grupo de sangre y Rh
Hemograma
Glicemia
Creatininemia
Estudio de coagulacin
Orina y urocultivo
Eventual electrocardiograma

D.- Complementario para determinar extensin:
TAC abdomino pelviano a todas las pacientes.
Rectoscopia en casos puntuales
- Cistoscopia en casos puntuales
- Pelo grafa en casos puntuales
Eco tomografa abdominopelviana en casos puntuales
Radiografa de trax a pacientes que lo requirieren
Cintigrafa sea. Eventual

Por su bajo rendimiento en etapas iniciales I A I B IIA inicial no es
recomendable efectuar cistoscopia y rectoscopia ya que generalmente, el
solicitarlos retarda el tratamiento

La presencia de hidronefrosis o estenosis ureteral permite etapificar la
lesin
en III b, an si los restantes hallazgos la ubicaren en I o II.

Se recomienda con primera prioridad la TAC abdominopelviana en las
etapas II y mas avanzadas ya que puede sustituir a la Eco tomografa
abdominopelviana, rectoscopia, pelo grafa de eliminacin y cistoscopia
mejorando a agudeza del diagnstico.

TODAS LAS PACIENTES PORTADORAS DE CANCER INVASOR DE
CUELLO UTERINO DEBEN SER EVALUADAS EN EL COMIT
ONCOLOGICO DEL ESTABLECIMIENTO

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO INVASOR

SUBCOMISIN NACIONAL DE CNCER CRVICO -
UTERINO
MINISTERIO DE SALUD CHILE

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA I A1 Compromiso de ganglios: < de 1 %

OPCIONES TERAPUTICAS RECOMENDADAS:
1. Histerectoma total extrafacial. Piver I
2. Conizacin cervical.
Tratamiento excepcional sugerido en pacientes que por edad o escasa o nula
paridad, optaren por conservar el tero
3. Radioterapia intracavitaria exclusiva:
Tratamiento sugerido cuando existiere contratraindicacin absoluta para
tratamiento quirrgico: 6 000 a 7 000 mg / H en tandem y ovoides

CANCER CERVICOUTERINO EN ETAPA IA2 Riesgo metstasis a ganglios: Hasta
10%

OPCIONES DE TRATAMIENTO:
1. Histerectoma radical con linfadenectoma plvica, modificada, con reseccin de
parametrio hasta el tnel ureteral tipo Piver II resecando parametrio hasta el
tnel ureteral sin resecar el trayecto parametrial del urter.
2. Radioterapia intracavitaria exclusiva con dosis de 6 500 a 8 000 mg/h en aquellos
casos en que la paciente no fuere elegible para tratamiento quirrgica. Tal tipo de
radioterapia sera suficiente para el control de cadenas linfticas de riesgo

Para la etapificacin de una paciente en estadios I A1 y 1 A2 se requiere
biopsia por cono fro o asa electro quirrgica

CANCER CERVICOUTERINO EN ETAPA I B1

Opciones de tratamiento recomendadas:
1. Tanto la Radioterapia como la ciruga en manos de un experto resultan en un
porcentaje de curacin similar: 85 al 90 %
2. Histerectoma radical tipo Piver II. (diseccin del parametrio hasta el tnel ureteral,
mango vaginal y linfadenectomapelviana completa bilateral).

Si durante la exploracin quirrgica hay ganglios lumboarticos
sospechosos, debe practicarse biopsia rpida y si resultan positivos, debe
suspenderse la operacin

3. Radioterapia: Irradiacin plvica externa, con dosis de 4 500 cGy en 5 semanas,
sin irradiar campo lumboartico. En plazo NO superior a 3 semanas, radioterapia
intracavitaria con tandem y ovoides que aporten 7 500 a 8 000 cGy

Resultados provenientes de 5 estudios prospectivos randomizados que
renen a mas de 2 000 pacientes, informaron una disminucin de la
mortalidad entre un 30 a 50 % al administrar cisplatino concomitantemente
con la radioterapia.
El estudio incluy a mujeres con diagnstico en etapa clnica b2 y a las que
presentaban estadio clnico inicial con factores pronsticos desfavorables:
ganglios pelvianos positivos, enfermedad parametrial o mrgenes quirrgicos
positivos) en el momento de la ciruga primaria en base a dichos resultados
se recomienda utilizar el tratamiento con cisplatino y radioterapia
concomitante en todos los casos antes mencionados

CANCER CERVICO UTERINO EN ETAPA I B2

Riesgo de compromiso linftico pelviano: Hasta 60 %

TRATAMIENTO RECOMENDADO
1. Quimioterapia con Platino en dosis de 40 Mg. / m
2
( dosis mxima de 70 mg),
una vez por semana, mientras dura la radioterapia externa
2. Radioterapia externa pelviana 4 500 a 5 000 cGy por 5 semanas dos semanas
de descanso y
3. Cesio intracavitario por 45 A 50 horas para dar 8 000 cGy

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA II A:

El tratamiento estndar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO:

1. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 Mg./m2, (dosis mxima 70 Mg.) una
vez por semana, mientras dure la radioterapia externa. (15).
2. Radioterapia externa pelviana, 4500 cGy/5 semanas, 4 campos, con peso 3:2
3. AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro, con un fraccionamiento
de 180-200 cGy/da, 5 fracciones por semana dos semanas de descanso y
luego
4. Cesio Intracavitario por 60 64 horas para dar una dosis a un volumen
determinado con cantidad suficiente para 8000 8500 cgy
5. Sobreimpresin central de 1000 cGy/ 1 semana

Si el componente endocervical es importante, evaluar para una
Histerectoma ampliada tipo 1, con reseccin proximal de vagina, despus
de 4 a 6 semanas de descanso

En casos especiales, con tumores cervicales de pequeo volumen y
compromiso inicial superficial vaginal, puede plantearse como alternativa al
tratamiento anterior una Histerectoma Radical modificada tipo II con
linfadenectoma plvica y manguito vaginal (21), particularmente si se desea
preservar funcin ovrica.

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA II B:

El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia

1. Recomendaciones de tratamiento:
2. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 mgr/m2, (dosis mxima 70 mgr.),
una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa
3. Radioterapia externa pelviana, 4500-5040 cGy / 5-5,5 semanas, 4 campos, con
peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro, con un
fraccionamiento de 180-200 cGy/da, 5 fracciones por semana
4. Dos semanas de descanso, Cesio Intracavitario por 60 64 horas para dar una
dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 8500 cGy
5. Sobreimpresin con radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1 1,5, semana
en rea inicialmente comprometida

Si compromiso parametrial incipiente y gran volumen cervical o
endocervical, segn caso, evaluar para una Histerectoma radical
modificada tipo 1

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA III A:

El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia.

Recomendaciones de tratamiento:
2. Radioterapia externa pelviana, 4500-5400 cGy / 5-6 semanas, 4 campos, con
peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro
3. Radioterapia externa a nivel de ambas regiones inguinales con dosis de 4500
cGy/5 semanas calculando la dosis a una profundidad individual de los ganglios
inguinales segn TAC
4. Sobreimpresin central y/o parametrial radioterapia externa de 1000-1500 cGy /
1 1,5 semana
5. Fraccionamiento de 180-200 cGy/da, 5 fracciones por semana
6. Si factible y despus de 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario con
tandem y cilindros vaginales por 30 60 horas para dar una dosis a un volumen
determinado con cantidad suficiente para 8000 8500 cGy, y en vagina
cantidad suficiente para 7000 cGy. Calculando la dosis a 0,25 cm de
profundidad
7. Si la braquiterapia intracavitaria no es tcnicamente factible, completar
sobreimpresin adicional con reduccin de campos a nivel del primario hasta
alcanzar una dosis de 6500 7000 cGy y en vagina completar con cantidad
suficiente para 7000 cGy

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIIB:

El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia

2. Radioterapia externa pelviana, 5040-5400 cGy / 5-6 semanas, 4 campos, con
peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro
3. Sobreimpresin central y parametrial radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1
1,5 semana
5. Si factible y despus de 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario 4560
horas para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente
para 8000-8500 cGy
6. Si Cesio no es tcnicamente factible, completar con nueva sobreimpresin con
reduccin a nivel de primario y parametrio(s), con cantidad suficiente para 6500-
7000 cGy
7. La irradiacin de campos paraaorticos no es electiva en ninguno de los estadios,
excepto en casos demostrados por biopsia, en cuyo caso se trataran con 4500
cGy en 5 semanas, campo separado (26) en concomitancia con la radioterapia
pelviana y quimioterapia, esperando un grado de morbilidad mayor. (22 23)

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVA:

El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia.

2. Radioterapia externa pelviana, 5400 cGy / 6 semanas, 4 campos, con peso 3:2
AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro
3. Sobreimpresin central con radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1 1,5
semana

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVB:

Al presente no existe evidencia de terapia alguna, que obtenga curacin en pacientes
en esta etapa. No obstante, a menudo es necesario paliar el dolor o el sangramiento
vaginal y mejorar la calidad de sobrevida. En esta condicin es til el empleo adecuado
de frmacos analgsicos, as como radioterapia paliativa, lo mismo es aplicable en
aquella paciente que desarrollan recidivas post tratamiento, ya sea locales o a distancia.

CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO

DEFINICIN
Es una de las neoplasias del aparato genital de la mujer ms fciles de pesquisar en
sus etapas precursores mediante el examen clnico peridico y / o el estudio de un frotis
tomado del cuello uterino.

EPIDEMIOLOGA
No existe prcticamente en la poblacin clibe. Se informa un caso en la literatura
mundial.
Su prevalencia es notablemente alta en mujeres de extraccin socio econmica baja y
muestra relacin con un primer coito a edades tempranas y mltiples compaeros
sexuales. No muestra relacin con la frecuencia de los coitos efectuados.

INCIDENCIA
Edad mxima de incidencia esta entre los 45 y 55 aos

ETIOPATOGENIA
Actualmente se estima como agente causal el Virus Papiloma Humano de carcter
oncognico tipos. (16 - 18)
En la mayora de los casos el lugar de comienzo de la enfermedad se sita en la unin
escamo columnar del cuello uterino en la forma de lesiones con la caracterstica de
Displasia cervical que evolucionan desde la Displasia leve hasta el cncer in situ .
El periodo evolutivo de esta entidad desde sus etapas precursoras hasta las avanzadas
puede estar representado por varios aos (5 a 8) lo que demuestra la importancia del
diagnstico en sus etapas ms precoces.
La curacin de la enfermedad tratada en sus etapas precursoras es de 99%
En etapas avanzadas el tratamiento representado por la sobrevida a 5 aos plazo es de
15 %.

FACTORES DE RIESGO
- Mujer multpara, de edad entre 40 y 55 aos.
- Primeras relaciones sexuales antes de los 20 aos.
- Primer hijo antes de los 20 aos
- Muchas parejas sexuales
- Pareja con mltiples parejas
- Infeccin del cuello por Virus papiloma humano


El perfil de la paciente tpica portadora de un cncer de cuello uterino, es el siguiente:
- Secrecin vaginal acuosa teida de sangre.
- Hemorragia genital de escasa o regular cuanta, indolora intermitente
- Hemorragia post coitos
- Hemorragias genital abundantes, ms frecuentes y de mayor duracin.
- Finalmente la hemorragia se hace prcticamente continua.
EXAMEN GINECOLGICO
- Lesin exofitica que crece hasta formar una masa polipoide, friable y sangrante. Si
crecen hacia el canal cervical forman la lesin llamada en forma de barril
- Lesin dura infiltrativa, sin ulceraciones.
- Lesin ulcerada, erosionada, infectada y con secrecin seropurulenta.

COMPLICACIONES
En periodos avanzados de la enfermedad, estn representados por dolor de flanco o
miembro inferior causado por compromiso de uretres, pared pelviana o nervio citico.
Disuria, hematuria, rectorragia o constipacin. Edema de extremidades inferiores por
compresin linftica y venosa. Hemorragia masiva y sndrome urmico por compromiso
de aparato urinario

MANEJO

Biopsia de cuello
Si biopsia se informa positiva para cncer
1. Hemograma
2. Estudios de coagulacin sangunea
3. Uremia o creatininemia
4. Glicemia
5. Grupo sanguneo y Rh
6. Examines de extensin de la enfermedad
Radiografa de trax en estadios II y mas avanzados.
T.A.C abdominal y pelviana : Prioritaria
Si no se dispusiere del examen, indicar los siguientes:
Pelografa endovenosa
Enema de bario (adenocarcinomas, estadios avanzados o aquellos
casos en que est indicado por motivos clnicos, como en pacientes
con sntomas intestinales bajos)
Cistoscopia (de bajo rendimiento en el estadio I)
Rectosigmoidoscopia (mismas indicaciones que la enema de bario.
7. Otros exmenes de tipo puntual

CLASIFICACION POR ESTADIOS CLNICOS SEGUN LA F.I.G.O.

La clasificacin del cncer de cuello uterino depende de su valoracin clnica,
preferentemente confirmada con la paciente bajo anestesia; no puede modificarse
posteriormente si los hallazgos durante su intervencin quirrgica o tratamientos
posteriores revelan un ulterior avance de la enfermedad.

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DEL CNCER DE CUELLO UTERINO.
FIGO. CANAD. 1995.
ESTADIO COMPROMISO
ESTADIO Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial
ESTADIO
El carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino (debe
descartarse extensin al cuerpo uterino)
ESTADIO a
Carcinomas preclnicos del cuello uterino, es decir, los diagnosticados
slo mediante microscopia
ESTADIO
a1
Invasin al estroma no mayor de 3 mm y ancho no mayor de 7 mm
ESTADIO
a2
Invasin del estroma entre 3.1 y 5 mm y no mayor de 7 mm de ancho
ESTADIO b
Lesiones de mayores dimensiones que las correspondientes al estadio
l a2, visibles o no clnicamente
ESTADIO
b1
Lesin de cuello no mayor de 4 cm.
ESTADIO
b2
Lesin clnica mayor de 4 cm.
ESTADIO
Compromiso de 2/3 internos de vagina o infiltracin de los
parametrios sin llegar a las paredes laterales
ESTADIO
a
Compromiso de la vagina sin compromiso de parametrios
ESTADIO
b
Compromiso de parametrios sin llegar a la pared lateral de pelvis
ESTADIO
Compromiso del tercio inferior de la vagina o extensin a la pared
lateral de la pelvis. Deben incluirse todos los casos con hidronefrosis o
riones mudos, a no ser que dichos trastornos nefrolgicos puedan
atribuirse a otra causa conocida
ESTADIO
a
Compromiso del tercio inferior de la vagina y de parametrios sin llegar
a la pared lateral de la pelvis
ESTADIO
b
Extensin hacia la pared lateral de la pelvis y/o hidronefrosis o riones
mudos
ESTADIO V Extensin por fuera de los lmites del tracto reproductor
ESTADIO
Va
Compromiso de la mucosa de la vejiga o el recto
ESTADIO
Vb
Metstasis a distancia o enfermedad por fuera de los limites de la
pelvis verdadera.
TRATAMIENTO CANCER DE CUELLO UTERINO

ESTADIO TRATAMIENTO
Lesin exo cervical,
limitada
Escisin con asa elctrica
ESTADIO
L. endo cervical y / o
extensa
Cono con bistur
ESTADIO
a1
Histerectoma total ampliada
ESTADIO
a2
Histerectoma total.
Linfadenectoma pelviana
ESTADIO
b1
Tumor menor de 4 cm
- Histerectoma total radical,
- Linfadenectoma regional
ESTADIO
b2
Tumor mayor de 4 cm
- Radioterapia
- Radioterapia ms Quimioterapia
- Barril shape: radioterapia y las 6 sem
Histerectoma total
ESTADIO a Tumor menor de 4 cm
- Radioterapia
- Otra opcin: Histerectoma radical ms
linfadenectoma pelviana
ESTADIO b Tumor mayor de 4 cm
- Radioterapia.
- Radioterapia ms quimioterapia
ESTADIO Radioterapia Radioterapia ms quimioterapia
ESTADIO V Tratamiento paliativo con Radioterapia o quimioterapia o Sintomtico

INDICACIONES GENERALES PARA LA OPERACIN

- Hospitalizar al apaciente en el da previo
Da previo a la operacin:
Dieta liquida desde el da anterior a la operacin
Preparacin de colon. Con Fleet oral cada 12 horas
Heparina subcutnea: 5 000 unidades va subcutnea 12 horas antes de
la operacin

- Da de operacin:
Ayunas
Sonda vesical N 16
Posible transfusin de GR durante la operacin
Desinfeccin de piel con Clorhexedina
Incisin abdominal tipo Czerny, Mylard o infraumbilical ampliable
Administracin de 600 miligramos de clindamicina y 240 mg de
gentamicina va endovenosa al comenzar operacin
Administrar 5000 unidades de heparina va subcutnea a las 6 horas de
la operacin

- Primer da post operatorio
Inyeccin de 5000 unidades de heparina cada 12 horas durante los das
de hospitalizacin postoperatorios
Corregir las eventuales complicaciones post operatorias:
Anemia
Desequilibrio hidrosalino
Infecciones
Respiratorias

- Sonda vesical permanente en cada libre durante 5 a 7 das postoperatorios
- Alta a los 7 das Citacin a control a los10 das para indicar eventual tratamiento
complementario

Seguimiento:
1. Control al mes de tratamiento quirrgico
Examen general y ginecolgico

2. Control a los 4, 10, 16, 24 meses de tratamiento
Examen general y ginecolgico
Colposcopa de cpula y vagina
Ecotomografa pelviana
Pap
Otros exmenes que fueren necesarios

3. Control cada 6 meses hasta los 5 aos de tratamiento
4. Control anual en forma indefinida en policlnico de ontologa

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

COLPOSCOPIA.

Tcnica del procedimiento
El estudio colposcopico es un procedimiento de exploracin de todo el aparato
genital inferior, mediante el cual debe observarse, gracias a distintos aumentos y con la
ayuda de soluciones especiales, todo el cuello uterino, la unin escamo-columnar, los
fondos de saco vaginales, la vagina, la vulva y el perineo.

1. Observacin directa de los genitales externos.
2. Colocacin de un especulo vaginal adecuado a la paciente.
3. Observacin directa del cuello mediante el colposcopio, para evaluar
laceraciones del mismo, dimensiones, forma y moco cervical. observar paredes
y contenido vaginal, tomar muestras si es necesario, para exmenes citolgicos
o bacteriolgicos.
4. Utilizar el filtro verde del colposcopio para observar la red vascular del cuello y
detectar las alteraciones que en ella se presenten, ya que normalmente su
aspecto es de una fina arborizacin.
5. Practicar un lavado suave del cuello y la vagina con abundante solucin de
cido actico al 5 % para observar la unin escamo-columnar. si ella no es
visible, la colposcopia debe considerarse no concluyente, inadecuada o no
satisfactoria.
6. Toma de biopsias de las lesiones sospechosas dirigidas por visin colposcopica
7. Practicar un legrado endocervical si la lesin se introduce en el canal, si la unin
escamo- columnar no es vista en su totalidad o si la lesin es sospechosa de
alto grado. Las lesiones exocervicales pueden coexistir con lesiones en el
endocervix.
8. Puede utilizarse la solucin de lugol ( test de schiller) para sealar lesiones
cervicales que no hayan sido vistas con la colposcopia convencional.
9. Revisin del cuello uterino. si este sangra, aplicar compresin con torula de
algodn por 2 minutos. si el sangramiento no cede, aplicar solucin de monsell.
si esta maniobra fracasa, taponar con gasa de 1 metro de largo en la vagina por
12 horas.
10. Revisar la vagina y los fondos de saco vaginales. si se encuentra una lesin
sospechosa, se toma biopsia, anestesiando la zona correspondiente con
lidocaina mas un vasoconstrictor mediante una jeringa tipo Calpule ( de uso
odontolgico). se hace hincapi en que la vagina es un rgano muy irrigado, por
lo que los sangrados son frecuentes al tomar biopsias. Si una complicacin
semejante sucede, usar los procedimientos antes descritos para el control de
hemorragias, pudiendo hasta colocar puntos hemostticos de catgut.

11.Una vez extrado el especulo vaginal, se examina la regin vulvar mediante
observacin directa, se baa ella con solucin de cido actico al 5% por 2
minutos especialmente la zona que corresponde a cara interna de labios
menores y el introito en busca de lesiones que pueden ser meritorias de
biopsia. estas deben realizarse con anestesia y probablemente en pabelln.
12. Las biopsias tomadas deben ser colocadas en frascos con formalina bien
individualizados. en el formulario que se enva a la unidad de anatoma
patolgica debe establecerse el sitio de la toma de biopsias mediante un mapa
grfico y anotar el diagnostico clnico. Agregar cualquier acotacin o detalle que
se estime importante.

CRIOCOAGULACIN
La crioterapia se basa en el congelamiento de los tejidos mediante gases
lquidos como el C02 o el N20 que pueden alcanzar temperaturas de -100 C. al ser
aplicado a tejidos produce necrosis del tejido tratado.
El tratamiento es sencillo, indoloro y no requiere anestesia. La destruccin del
tejido llega de 2-5 mm de profundidad. las complicaciones son pocos frecuentes, solo la
paciente se queja de abundante descarga de liquido por va vaginal a veces de mal olor
que puede durar varios das.
Se prefiere practicar este procedimiento inmediatamente despus que la mujer a
menstruado .

Tcnica del procedimiento
Se practica revisin del baln de gas de oxido nitroso u otro tipo de gas a
usar .
Se revisa el equipo de crioterapia y los diferentes tip o aplicadores de
contacto al cuello.
Se coloca especulo vaginal acorde a la paciente
Se practica colposcopia con lavado abundante con cido actico al 5%.
Se observa y revisa la unin escamocolumnar.
Se visualiza la o las lesiones teniendo claro que estas no se introducen en
el canal endocervical.
Se coloca una solucin tipo acuasonic para producir un contacto mayor
entre cuello y tip de crio.
Se practica crioterapia durante aproximadamente 3 minutos o hasta
obtener un halo de aproximadamente 5 mm alrededor del tip.
Se procede a descongelar el aparato desactivando la vlvula del equipo.
Se extrae el especulo.
Se le explica a la paciente que va a tener perdida de liquido abundante por
vagina, que no debe mantener relaciones sexuales durante un mes, y que
si perdiera sangre por va genital consulte de inmediato.

BIOPSIA DIRIGIDA

La biopsia exocervical debe incluir epitelio intacto de la zona biopsiada y suficiente
estroma para evaluar la eventual invasin de la lesin.
Debe usarse bitomos bien afilados e idealmente de bordes rectangulares.

Curetaje endocervical.
Debe realizarse para descartar lesiones del conducto endocervical que puedan ser
inaccesibles al examen colposcpico.
Todo el material extrado debe depositarse en un trozo de papel absorbente y
colocarse en formalina al 10 % para su envo al laboratorio de patologa.
El curetaje endocervical es imprescindible en la evaluacin de pacientes que
hayan sido tratadas por una lesin de alto grado, con un mtodo ultraconservador.
El material obtenido por curetaje endocervical generalmente no contiene estroma,
por lo cual no es posible determinar si una lesin es intraepitelial o invasora.

Biopsias de cono
1. En casos de neoplasias intraepiteliales que comprometan el canal cervical.
2. En algunos casos de NIE I, despus de considerar la paridad, edad de la paciente
y una evaluacin del comit de la Unidad se podr adoptar una conducta no
quirrgica.
3. Todos los NIE II o NIE Ill, con excepcin de casos seleccionados para tratamiento
ultraconservador.
4. Todos los casos de cncer microinvasor diagnosticados por biopsia.

Principales complicaciones de la conizacin

Inmediatas
1. Hemorragia
2. Perforacin uterina
3. Riesgo anestsico
4. Durante la gestacin:
Rotura de membranas
Parto prematuro

Diferidas
1. Hemorragia (10-14 das despus de la intervencin)
2. Estenosis cervical
3. Infertilidad
4. Incompetencia cervical
5. Incremento de la incidencia de partos pretrmino (recin nacidos de bajo peso)

CANCER DE OVARIO

DEFINICIN
Neoplasia maligna que produce ms muertes entre sus similares del aparato
genital femenino.
- 30 % de los casos, deteccin de la enfermedad limitada a ovarios Etapa I.
- Sobrevida a los 5 aos de 70 a 90 %.
- 75 % de los casos enfermedad expandida ms all de los ovarios al tiempo de
su deteccin clnica. Etapas II - III - IV
- Sobrevida a los 5 aos de los mismos menor de 35 %
- Sobrevida global: 40 %

EPIDEMIOLOGA
Incidencia anual de acuerdo a edad del diagnostico:
20 por 100 000 mujeres entre 30 y 50 aos
40 por 100 000 mujeres entre 50 y 75 aos
Promedio de edad al diagnostico: 59 aos
Mortalidad en USA aprox.: 12 500 mujeres por ao
80 % de la incidencia est dada por tumores de origen epitelial
Screening para deteccin precoz: No ha sido determinado el ms efectivo.

ETIOLOGA

La O M S define los tumores ovricos malignos de acuerdo a su naturaleza histolgica:

EPITELIALES (origen epitelio
celmico): 80 %
- Serosos
- Mucinosos
- Endometrioide
- De celulas
claras
T. DE LA CLULAS
GERMINALES DEL
OVARIO
T. DEL ESTROMA
OVRICO

FACTORES DE RIESGO
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO
- Sndrome de cncer ovrico hereditario
- Cncer de mama-ovario (Sndrome cncer mama-ovario)
- Ca colrectal no poliposo-cncer endometrio-cncer ovario
- (Sndrome de Lynch II)
- Historia familiar de cncer ovrico
- Gestaciones escasas o nulas
- Nula lactancia
- Infertilidad tratada con frmacos estimulantes de ovulacin
- Radiacin inica por otro cncer pelviano (Day y Boyse)
- Endometriosis
- Nuliparidad

FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO
1. Multiparidad: multpara de 4 o ms partos disminuye el riesgo a la mitad
comparado con la nulpara.
2. Uso de anovulatorios orales disminuye el riesgo en relacin directa con el
tiempo de uso. El efecto protector persiste por ms de 15 aos despus de
suspendidos. Se sugiere como causa la inhibicin de la ovulacin incesante.
3. Primera gestacin tarda.
4. Lactancia materna prolongada.


PRECOCES O DE SOSPECHA
1. Masa anexial en
a. Mujeres premenrquicas
b. Mujeres posmenopusicas
c. Mujer en edad de actividad ovular que presente un tumor slido o slido
qustico, UNI o bilateral
d. Presencia de tumor qustico mayor de 5 cm. que no se reduzca de
tamao en un periodo de observacin de 2 meses (Estudio por eco
tomografas y eventual ciruga exploratoria)

2. Sntomas gastrointestinales imprecisos en edades superiores a los 40 aos.

COMPLICACIONES
1. Obstruccin intestinal
2. Mal nutricin
3. Desnutricin - Caquexia
4. Complicaciones pulmonares
5. Ascitis
6. Insuficiencia heptica
7. Muerte

MANEJO CLINICO
Ambulatorio
-
- Historia clnica
- Exploracin fsica
- Exploracin plvica y frotis y tincin de Papanicolau
- Anlisis de orina
- Qumica de la sangre, incluido CA-125
- Radiografa de trax
- Ultrasonografa Pelviana
- Ultrasonografa con Doppler color transvaginal
- Otros marcadores tumorales: Alfa fetoproprotena, Gonadotropina corinica, CEA
- TC con contraste, para determinar extensin de la enfermedad
- Proctosigmoidoscopia
- PIV
- Enema de bario
- Ecografa plvica
CLASIFICACION POR ESTADIOS.
&!eden *er reempla1ada* por ).C

NOMENCLATURA FIGO

ESTADIO COMPROMISO
ESTADIO Crecimiento limitado a los ovarios
ESTADIO a
Crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga clulas
malignas; no hay tumor en las superficies externas, cpsula intacta
ESTADIO b
Crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga
clulas malignas no hay tumor en las superficies externas; cpsula
intacta
ESTADIO c
Tumor en estadio la o en estadio Ib, pero con tumor en la superficie de
uno o ambos ovarios; con la cpsula rota; o con ascitis que contenga
clulas malignas; o con lavados peritoneales positivos
ESTADIO El crecimiento afecta a uno o ambos ovarios con extensin plvica
ESTADIO
a
Extensin y/o metstasis a trompas
ESTADIO
b
Extensin a otros tejidos plvicos
ESTADIO c
El tumor en el estadio lla y estadio lIb, pero con tumor en la superficie
de uno o ambos ovarios; o con cpsulas rotas; o con ascitis que
contenga clulas malignas; o con otros lavados peritoneales positivos
ESTADIO
El tumor afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales
fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos;
las metstasis hepticas superficiales equivalen al estadio lIl; tumor
limitado a la pelvis verdadera; pero con extensin maligna al intestino
delgado o epipln, comprobada histolgicamente
ESTADIO
a
Tumor macroscpicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios
negativos pero siembra microscpica de las superficies peritoneales
abdominales, histolgicamente confirmada
ESTADIO
b
Tumor en uno o ambos ovarios; implantes en la superficie peritoneal
abdominal histolgicamente comprobados, ninguno de los cuales
supera los 2 cm de dimetro; ganglios negativos
ESTADIO
c
Implantes abdominales de 2 cm de dimetro y/o ganglios
retroperitoneales o inguinales positivos
ESTADIO V
Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis a
distancia; si hay derrame pleural, los resultados de las pruebas
citolgicas tienen que ser positivas para incluir un caso en el estadio
IV: las metstasis en el parnquima heptico equivalen al estadio IV.

NORMAS PARA LA ESTADIFICACIN QUIRURGICA DEL
CNCER EPITELIAL DEL OVARIO

- Incisin mediana infra umbilical posible de ampliar
- Cuatro lavados peritoneales (diafragma, abdomen derecho e izquierdo, pelvis)
- Inspeccin y palpacin cuidadosas de todas las superficies peritoneales
- Biopsia o frotis de la superficie inferior del hemdiafragma derecho
- Biopsia de todas las lesiones sospechosas
- Omentectomia infraclica
- Biopsia o reseccin de cualquier adherencia
- Biopsia al azar del peritoneo normal del fondo de saco de la reflexin vesical,
recesos para clicos derecho e izquierdo y ambas paredes laterales de la
pelvis (en ausencia de implantes evidentes)
- Linfadenectoma selectiva de los ganglios plvicos y paraarticos

INDICACIONES PREVIAS A TRATAMIENTO QUIRRGICO

- Dieta liquida durante el da previo a la operacin
- Ayunas desde las 18:00 horas del da anterior a la operacin
- Preparacin de colon con Fleet oral por 3 veces (cada 8 horas)
- Heparina 5000 unidades a las 20:00 horas del da previo

ETAPA TRATAMIENTO
NULIGESTA JOVEN: ooforectomia
ETAPA I

GRADO
1
- Histerectoma total abdominal
- Anexectoma bilateral
- Lavado peritoneal
- Biopsia de epipln y ganglios paraarticos
- Omentectomia
ETAPA I
GR 2 Y
3
- Ciruga completa
- Radioterapia complementaria postciruga
- Quimioterapia secuencial con ascitis positiva
ETAPA II
- Histerectoma abdominal total
- Anexectoma bilateral
- Omentectomia
- Tumorectoma mxima
- Radioterapia complementaria de abdomen y pelvis si la histologa
es 2 3 y si el volumen residual es menor de 2 cm.
- Quimioterapia si hay ascitis positiva o la lesin residual es >2 cm
ETAPA III
- Ciruga citoreductora al mximo: dejando lesiones de un centmetro
de dimetro o menos. La sobrevida promedio se estima en 39
meses contra 17 meses en caso inverso.
- Quimioterapia complementaria: Poli. Quimioterapia usando
cisplatino como frmaco de base.
ETAPA IV
- Quimioterapia paliativa
- Tratamiento paliativo del dolor y otros sntomas

MANEJO POSTOPERATORIO

1. Sonda vesical por 24 horas
2. Rgimen liquido en el 1er da postoperatorio, luego , rgimen blando
3. Heparina: 5000 u va s/cutnea cada c12 horas durante en periodo de reposo
absoluto
4. Corregir balance hidroelectrolitico si lo hubiere
5. Corregir alteraciones hematolgicas
6. Uso de antibiticos si fuere necesario
7. Si la evolucin fuere satisfactoria: Alta a los 5 a 7 das
8. Control en Policlnica de oncologa ginecologica a los 10 das

SEGUIMIENTO

1
er
control
- A los 30 das de la fecha del
alta
- Evaluacin clnica de la
paciente
- Determinacin de Ca 125
- Ecografa eventual
1
er
ao de
seguimiento
- Control cada 3 meses
- Examen clnico general
- Examen ginecolgico
- Ecografa pelviabdominal
- Ca 125
- Otros exmenes
necesarios
2y 3
er
ao de
seguimiento
- Misma modalidad anterior
4y 5ao de
seguimiento
- Misma modalidad anterior
Control anual indefinidamente con la misma modalidad anterior.
Si las condiciones de la paciente lo requieren, los controles podrn ser
modificados en cuanto a modalidad y frecuencia.

LAPAROTOMIA DE REVISION O SECOND LOOK

Est indicada una laparotoma de revisin despus de terminada la quimioterapia en las
pacientes que cumplan las siguientes condiciones:
- Una TAC que sugiere la ausencia de lesin residual
- Clnicamente no presentan evidencia de enfermedad
- Una determinacin de CA 125 normal

MEDIDAS A TOMAR EN LA LAPAROTOMIA DE REVISIN
1. Incisin en la lnea media
2. Lavados citolgicos de varias zonas del abdomen y la pelvis
3. Inspeccin del epipln (tomar biopsias generosamente)
4. Observacin de las superficies peritoneales, incluidos la superficie inferior del
diafragma, la serosa y el mesenterio intestinal (tomar Bp de zonas sospechosas)
5. Envo de todas las adherencias extirpadas para estudio histolgico
6. Inspeccin cuidadosa de todos los rganos plvicos y del peritoneo plvico
(tomar biopsias generosamente)
7. Inspeccin retroperitoneal de ganglios plvicos y peri articos (tomar Bp
seleccionadas).

MANEJO DE CANCER DE OVARIO BORDERLINE

ETAPA I
1. La importancia de un estadiaje completo no ha sido demostrado en los casos de
etapas tempranas, sin embargo, el ovario contralateral deber ser evaluado
cuidadosamente en caso de enfermedad bilateral
2. Si la paciente desea mantener el potencial de reproduccin, la
Salpingooforectoma unilateral es una terapia adecuada.
3. Si la paciente no desea mantener su potencial de reproduccin debe efectuarse
una Histerectoma total con Salgingooforectoma bilateral
4. Una vez completada la paridad, debe efectuarse la histerectoma con la
anexectoma correspondiente
5. Estas pacientes no requieren terapia complementaria

ETAPAS II III Y IV

1. Debe realizarse Histerectoma Total, Anexectoma bilateral, Omentectomia,
Muestreo de ganglios y eventual cito reduccin.
TASA DE SUPERVIVENCIA:
- Sin tumor residual macroscpico: 100 %
- Con T. Residual macroscpico: 69 % a 7 aos de
seguimiento.
2. Estas pacientes no se benefician con terapia complementaria.

ACTITUD FRENTE A LOS OVARIOS NORMALES DURANTE LA
HISTERECTOMI A

1- FUNCION DE LOS OVARIOS NORMALES DESPUES DE HISTERECTOMIA

Los ovarios normales conservados en operaciones de mujeres pre menopusicas
mantienen su funcin hormonal en casi todos los casos hasta la edad natural de la
menopausia. (Estudios histolgicos de ovarios Souza y col. y por flujo sanguneo Stone
y Dickel).

2.- RELACIN CON EL CANCER DE OVARIO.

a. Porcentaje de mujeres con cncer ovrico que han sido sometidas
anteriormente a una histerectoma vara entre 4.5 % (Clnica Mayo), 8%
(Hosp. John Hopskin) 14 y 15 % otros autores.
b. Porcentaje de mujeres que presentaron patologa benigna de los ovarios
despus de histerectoma y que necesitaron terapia quirrgica, segn varios
autores, fue de 2 %.
c. El nivel mucho menor de produccin de estrgenos y la ausencia de ovulacin
despus de la menopausia no justificaran la preservacin de los ovarios
normales en mujeres posmenopusicas.
d. En mujeres meno y posmenopusicas, las evidencias citolgicas de efectos
estrognicos en la mucosa vaginal, no son originados por estrgenos
producidos en los ovarios.
e. Segn Barlow y col. los ndices de produccin de estradiol no se alteran
despus de la extirpacin de los ovarios en mujeres post menopusicas.
f. Siiteri y Mac Donald: los ndices de produccin de estrona son similares en
mujeres post menopusicas con o sin ovarios.
g. Segn Judd y col. determinando diferencia de concentracin en la vena
ovrica y las perifricas, los ovarios de la mujer en el periodo de la
menopausia continan secretando una cantidad significativa de testosterona,
una cantidad moderada de androstenediona y una cantidad mnima de
estrgenos.

3.- OOFORECTOMIA SEGUN EDAD DE LA PACIENTE.

Mantener Ovarios
Mujeres
premenopusicas
Ooforectoma profilctica en
post menopusicas
(1 ao de amenorrea)
Casos de duda frente a
funcin ovrica
- Con ciclos menstruales
- Ovarios sanos al
examen en una
intervencin quirrgica
- Ovarios atrficos
- Macroscpicamente sanos,
con antecedentes familiares
de Ca ovrico, mama o de
colon.
Determinar nivel de
estrgenos en la sangre
previo a intervencin de
la paciente

CANCER DE VULVA

INCIDENCIA
3-5% del los cnceres Ginecolgicos.
Edad promedio 63 aos, con 15% antes de los 40 aos.

FACTORES DE RIESGO
- Neoplasia vulvar intraepitelial y virus del papiloma humano
- Infecciones granulomatosas
- Distrofias vulvares: liquen escleroso, hiperplasia escamosa.
- HIV

CLINICA
- 80-80% de las pacientes presentan Prurito de larga data.
- 5% presenta masa inguinal como motivo de consulta.
- El dolor es caracterstico de compromiso del cltoris o uretra.
- La sobreinfeccin tambin produce dolor.
- El sitio ms comn es el labio mayor (50%). El labio menor se compromete en un
15-20%. El cltoris se compromete en un 12% y en un 6% el perin.

HISTOLOGA
1. CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE (CLSICO)
2. CARCINOMA ESCAMOSO TIPO BASALOIDE.
3. CARCINOMA ESCAMOSO TIPO WARTY
4. CARCINOMA ESCAMOSO VERRUGOSO
5. Otros: CARCINOMA DE LAS CLULAS GIGANTES
CARCINOSARCOMA
CARCINOMA BASOCELULAR
LINFOEPITELIOMA

DIAGNOSTICO
Biopsia Ambulatoria. Toda lesin vulvar requiere de biopsia. Se lava la vulva con
solucin antisptica y se infiltra con anestsico local. Mediante un bitomo o mediante
pequea biopsia escicional se obtiene la muestra.

ETAPIFICACION
Actualmente la estadificacin es quirrgica, incorporando el estado de los
ganglios (FIGO,1988).

ESTADIO COMPROMISO
ESTADIO Carcinoma IN SITU
ESTADIO a
Tumor limitado a vulva y/o perineo, de 2 cm o menos en su mayor
dimensin y con invasin estromal no mayor a 1 mm.
ESTADIO b
Tumor limitado a vulva y perineo, de 2 cms o menos en su mayor
dimensin y con invasin estromal mayor a 1 mm.
ESTADIO
Tumor limitado a vulva y/o perineo, de ms de 2 cm en su mayor
dimensin.
ESTADIO
Tumor de cualquier tamao con propagacin continua a la uretra
inferior o a la vagina o al ano y/o matstasis ganglios linfticos
unilaterales
ESTADIO
Va
Tumor infiltra cualquiera de los siguientes: la parte superior de la
uretra, mucosa de la vejiga, mucosa rectal o fijado al hueso pbico y/o
metstasis ganglios linfticos regionales bilaterales
ESTADIO
Vb
Cualquier metstasis a distancia (incluyendo metstasis a ganglios
linfticos pelvianos)

TRATAMIENTO

El tratamiento estndar es QUIRRGICO.
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, con exeresis local radical, con mrgenes >1 cm de tejido
sano en pieza fijada. Disecciones separadas de vulva y territorios ganglionares (inguino-
femorales).
RADIOTERAPIA: excepcional como tratamiento primario (contraindicacin quirrgica).
Adyuvante cuando hay ganglios positivos y combinada con ciruga y/o quimioterapia en
casos avanzados.

SUPERVIVENCIA:
- 90% con ganglios negativos.
- 40% con ganglios positivos.

COMPLICACIONES

- Infeccin de la herida operatoria: >50%
- Linfedema y Linfoquistes
- Hemorragia: rara
- Parestesias del nervio femoral: autolimitada
- Tromboembolismo
- ITU
- Disfuncin sexual

CANCER DE LAS TROMPAS

EPIDEMIOLOGA

- Tumor ginecolgico menos frecuente: 0,3-1 de todos los cnceres ginecolgicos.
- 3 por 1 milln de mujeres.

ETIOLOGA
- Desconocida
- Frecuente historia de Infertilidad y/opio crnico.

HISTOLOGIA
1. ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR (MS FRECUENTE)
2. ADENOCARCINOMA DE LAS CLULAS CLARAS
3. ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE
4. Otros

CLINICA
- Hemorragia vaginal (50%)
- Dolor abdominal clico
- Flujo vaginal acuoso/sanguinolento
- Tumor anexial

Diagnstico Diferencial
- Cncer de Ovario
- Endometriosis
- Embarazo Ectpico
- Hidrosalpinx
- Abscesos tubo-ovricos.

Etapificacin: Sistema de Estadificacin de Cncer de Ovario (FIGO).

TRATAMIENTO:
- CIRUGA: mismos criterios que el Cncer de Ovario
- QUIMIOTERAPIA: combinada basada en Cisplatino

SUPERVINENCIA
- Estadios I-II: 40-60%
- Estadios III-IV: 0-16%

HIDROPS TUBAE PROFLUENS
(LAZKO, 1916).

SARCOMAS UTERINOS

EPIDEMILOGIA
- 1-3% de los cnceres uterinos
- Produce el 15% de las muertes por tumores uterinos
- Edad media: 55,7%

ETIOLOGIA
- Enfermedades asociadas:
Hipertensin
Diabetes
Obesidad
- Estimulacin estrgenica sin oposicin
- Radioterapia pelviana previa

CLINICA
- Hemorragia
- Dolor
- Tumor

HISTOLOGIA
1. LEIOMIOSARCOMA
2. SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL
3. SARCOMAS MLLERIANOS MIXTOS HOMOLOGOS (CARCINOSARCOMA).
4. SAROMAS MLERIANOS MIXTOS HETEROLOGOS (SARCOMA MESODETMICO MIXTO)
5. OTROS SARCOMAS UTERINOS

ETAPIFICACION: mismo sistema que para el Cncer de Endometrio

TRATAMIENTO:
- QUIRRGICO, con una Histerectoma total + SOB como ciruga primaria
- CITORREDUCCIN y LINFADENECTOMIA se evalan en cada caso.

EMBARAZO ECTOPICO

DEFINICION
Es aquel embarazo en el cual la anidacin y posterior desarrollo del embrin se
lleva a cabo fuera de su sitio natural cual es el endometrio que cubre la cavidad del
tero.

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA: 1/70 a 1/120 embarazos.
1. El embarazo ectpico es la nica patologa conocida que amenazando la vida de
la mujer ha aumentado su prevalencia y disminuido su mortalidad.
2. La incidencia del embarazo ectpico ha aumentado en los ltimos aos.
3. A pesar de todos los adelantos tecnolgicos y mdicos, su incidencia crece en
forma progresiva hasta la fecha actual, siendo en Chile 1 c/ 75-120 partos y en
nuestro hospital 1
c
/ 100 partos.
4. En Chile el embarazo ectpico tiene actualmente una mortalidad materna 10
veces superior a la de un parto

FACTORES DE RIESGO
Procesos Inflamatorios Pelvianos. Por obstruccin tubrica
Uso de Dispositivos Intrauterinos
Aumento del uso de la ciruga tubrica
Uso de anticonceptivos del tipo de Progestgenos solos.
Antecedentes de embarazo ectpico.
Ciruga plvica o abdominal baja.
Fertilizacin IN VITRO.

Se asocia a esterilidad posterior en 40% de los casos

COMPLICACIONES
Esterilidad posterior. 40 % de casos
Aumento de posibilidades de Mortalidad Materna.
Deterioro irrecuperable de la trompa uterina.

MANIFESTACIONES CLNICAS PARA DIAGNOSTICO PRECOZ
Atraso menstrual
Dolor abdominal
Metrorragia
Masa abdominal palpable

EXMENES PARA DIAGNOSTICO PRECOZ
1. Gonadotropina corinica (sub.-unidad B).
2. Ultrasonografa endovaginal.
3. Laparoscopa muy til para confirmar el diagnstico y determinar la conducta
teraputica.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Fundamentos:
- En el 50% de los casos de Embarazo Ectpico la trompa contralateral se encuentra
alterada.
- Del 10 al 20% de las pacientes presentaron un EE. en dicha trompa.
- El 60% de las pacientes tratadas con salpingectoma permanecern infrtiles.
- Salpingostoma lineal c/s laparoscopia: embarazo intrauterino= 60%, EE. 15%.
- Salpingectoma, embarazo intrauterino= 38 a 45% , nuevo EE. = 10%

A.- DIAGNSTICO PRECOZ DE EMBARAZO ECTOPICO
- Trompa indemne.
- Ausencia de invasin de la serosa tubrica.

Procedimientos Quirrgicos:
1. Salpingostoma lineal.
2. Reseccin segmentara de la trompa.
Vas: Laparotoma
Laparoscopia

B. DIAGNSTICO DE EMBARAZO TUBRICO ACCIDENTADO.
- Retraso menstrual mayor de 1 semana.
- Dolor abdominal.
- Hemorragia genital leve o variable
- Masa anexial palpable y dolorosa
- Dolor en fondos de saco al examen ginecolgico
- Cuadro clnico sugerente de hemoperitoneo o shock.

EXMENES
- Perfil hematolgico
- Uremia
- Glicemia
- ECO tomografa pelviana

Procedimientos Quirrgicos:
Tratamiento conservador: se lleva a cabo si las condiciones de edad y paridad de la
paciente as como el tamao del embrin (<2 cm.), ausencia de hemoperitoneo,
indemnidad de la trompa y consentimiento de la paciente lo permiten.
1. Salpingostoma lineal. Por laparoscopia o laparotoma.
2. Salpingectomia mnima de la trompa. Por laparoscopia o laparotoma.
3. Reponer la sangre que la paciente haya perdido

El tratamiento quirrgico del embarazo ectpico accidentado debe ser precedido por la
adopcin de medidas generales conducentes a recuperar o mantener las condiciones
hemodinmicas de la paciente en condiciones adecuadas.

ENDOMETRIOSIS

DEFINICION:
Enfermedad enigmtica, descrita en 1860 por Von Rokitansky.
En 1922 Blair Bell la denomin Endometriosis
Descripcin detallada: Sampson entre 1921 y 1940.

PATOGENIA
Presencia de glndulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina
Debe ser funcionante, con o sin ciclicidad.
Se puede encontrar en todo el cuerpo, generalmente es en ovario y peritoneo plvico.
Teoras:
-Meyer, 1919, transformacin metaplsica.
-Sampson, 1921, menstruacin retrograda.
-Halban, 1924, transporte va sistema linftico.

EPIDEMIOLOGA
- Incidencia 10 a 15%
- En mujeres en edad reproductiva
- Mayor en poblacin infrtil
- Ms frecuente a los 30 aos

FACTORES DE RIESGO:
- Familiar en primer grado: 7 a 9% de incidencia.
- Ciclos regulares, menarquia precoz, nuliparidad, paridad tarda.
- Obesidad
- Uso de tampones por ms de 14 aos, malformaciones Mullerianas, tero en
RVF.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
- Dismenorrea, dispareunia, infertilidad, hemorragia uterina anormal, dolor
plvico.
- Spotting pre y postmenstrual, metrorragia, mittelsmertz, disquezia.
- No necesariamente relacionada con la severidad.
- Sintomatologa depende en parte de la ubicacin

EXAMEN FSICO:
- En casos leves es normal
- En casos severos: ndulos en uterosacros o tabique rectovaginal, tero en
retroversin fija, tumor ovrico

DIAGNSTICO:
- El diagnstico definitivo es histolgico.
- Usualmente se realiza por laparoscopia
- Las lesiones pueden ser rojas , blancas o negras.
- Hay extenso compromiso adherencial en ocasiones
- Las lesiones ovricas se denominan endometriomas (quistes chocolate)
- La severidad se evala segn la clasificacin de la ASRM.

TIPOS DE TRATAMIENTO:
- Mdico
- Quirrgico
- Combinado
- Expectante

TRATAMIENTO MDICO, SIEMPRE DESPUS DE LA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA-
TERAPEUTICA
Anlogos GnRH por 3 meses
ACO combinados, continuos por 6 meses
ACO Progestageno puro por 6 meses
Progestinas:
Medroxiprogesterona: 50 mg diarios por va oral durante 6 meses
Producen un seudoembarazo por decidualizacin y necrosis del
tejido endometrisico.
Efectos secundarios: Aumento de peso, depresin.
Depoprodasone: 150 mg. Cada 3 meses por 6 meses

- Es el tratamiento de eleccin
- La ciruga debe ser conservadora
- Va laparotoma o laparoscopa
- Extirpacin de los focos endometrisicos posibles
Cauterizacin de algunos pero conservando parte de ovarios.

ENFERMEDADES TROFOBLASTO GESTACIONAL

DEFINICION
El trmino se refiere a una gama de afecciones clnico patolgicas caractrizadas por
una proliferacin anormal del trofoblasto en la que se incluye
- Mola hidatidiforme parcial y completa
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- Tumor del sitio placentario.

CARACTERSTICAS
- Todas se desarrollan en asociacin con un huevo fertilizado
- Se originan en el corion fetal
- Producen gonadotrofica corinica humana (- HCG)
- Son muy sensibles a la quimioterapia (alto ndice de curacin: 90 a 95 %)

INCIDENCIA
- Mola hidatidiforme: 1 por 1500 embarazos (Chile: 1 por 1000 embarazos)
- Mola invasora: 1 por 15 000 embarazos
- Coriocarcinoma: 1 por 40 000 embarazos

FACTORES DE RIESGO
- Mujeres mayores de 40 y menores de 15 aos
- Antecedentes de embarazo molar: 1 %
- Dficit de vitamina A
- Mujeres con grupo sanguneo A con cnyuges grupo O
- Antecedentes de abortos espontneos

A.- PATOLOGA

MOLA HIDATIDIFORME 80 %
1.- MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA
Ausencia de embrin (muere con menos de 1 cm.)
Productora de hormonas: HGC-LH-Prolactina-Testosterona-Factores
coagulantes.
Puede dar lugar a invasin local o metastsica 15 % (pulmn, vagina)
Tendencia a la malignidad.
2.- Mola hidatidiforme parcial
Embrin muere habitualmente a las 8 - 9 semanas.
Escasa tendencia a la malignidad.
Presencia de vasos sanguneos con glob. rojos nucleados (fetales)
3.- Coriocarcinoma 5 %
Neoplasia maligna que compromete cito y sincicio trofoblasto sin vellosidades
corinicas, invasor, metasttico.
El trmino tumor trofoblstico gestacional
se aplica a los 3 ltimos casos

4.- Del sitio placentario
- Infrecuente - Sin vellosidades coriales
- - HCG bajos - Sin respuesta a quimioterapia


- Metrorragia persistente
- Hipermesis gravdica 40 %
- Hipertensin arterial precoz 20 %
- Sindr. Hipertirode
- Anemia
- Tamao uterino mayor que edad
gestacional
- Quistes ovricos bilaterales
- Expulsin de vesculas por vagina
- Hemorragia post parto o aborto
- Embolia pulmonar

EXMENES
- - H.C.G. Elevada o normal
- Eco tomografa pelviana
- Estudio histopatolgico
- Exmenes complementarios:
Hemograma
Grupo sanguneo
Rx de trax
Eco abdominal, hgado
T.A.C.de cerebro, eventual

B.-ESTADIO CLINICO SEGUN FIGO
Estadio I: Tumor limitado al tero
Estadio II: Tumor extendido a los anexos
Estadio lIl: Tumor extendido a pulmones c/s compromiso genital
Estadio IV: Tumor metastsico.

C.- CLASIFICACION CLINICA y FACTORES DE RIESGO
A. No Metastsico
B. Metastsico
B.1.Bajo riesgo
B.1.a. HGC menor de 100 000 Ul/24 hrs en orina o menor de 40000 mUI/ml en el suero.
B.1.b. Sntomas presentes por menos de 4 meses.
B.1.c. Sin metstasis en cerebro o hgado.
B.1.d. Sin quimioterapia previa.
B.1.e. Secundario a aborto espontneo o a mola ectpica.

B.2. Alto riesgo
B.2.a. HGC mayor de 40 000 mUI/ml en suero.
B.2.b. Sntomas presentes por ms de 4 meses.
B.2.c. Metstasis en hgado o cerebro.
B.2.d. Fracaso de quimioterapia previa.
B.2.e. Secundario a embarazo de trmino.

TRATAMIENTO

I.- MOLA HIDATIDIFORME

A. EVACUACION POR VIA VAGINAL.
1.- Paciente nulpara
2.- Paridad incompleta
3.- tero menor de 16 cms.
4.- Edad menor de 35 aos

Tcnica:
1.- Aplicacin de 50 microgramos de Misoprostol en el fondo de saco
vaginal.
2.- Administracin de solucin de ocitocina E.V.
3.- Dilatacin del cuello uterino con Hegar 12
4.- Aspiracin con cnula apropiada. 12 mm.
5.- Completar procedimiento con legrado mediante cucharilla Recamier N
12
6.- Administrar ocitocina va oral durante 5 das.

B. EVACUACION POR VIA ABDOMINAL POR MICROCESAREA Y/O HISTERECTOMIA EN
BLOCK.
1.- Paciente mayor de 35 aos
2.- Paridad completa
3.- Utero mayor de 16 cms:.

II.- MOLA INVASORA LOCAL
MOLA DESTRUENS
- Histerectoma
- Seguimiento como la anterior

MOLA PERSISTENTE

Interconsulta con la Unidad de Oncologa mdica para todos los
tratamientos con frmacos citostticos.
1. Curas de 5 das cada 15 das con:
- Metotrexato 0.4 mg/kg peso/da IM

- Dactinomicina 12 mg/kg peso/da
EV

2. Continuar curas hasta que: - HGC llegue a cifras menor que 4
mUI/ml suero
- Si la HGC se mantiene igual en 2
controles consecutivos
- Si HGC sube de valor
- Si aparecen metstasis: cambiar o
agregar frmacos

3. Monitorear los efectos txicos secundarios diariamente durante la terapia y da por
medio en el intervalo y estar alerta a los siguientes parmetros:
-
Recuento de glbulos blancos fuere menor de 3000 mm
3
-
Granulocitos menor de 1500 por mm
3
- Plaquetas menor de 100000 mm
3

- Cifras normales de SOGT - SGPT - BUN
4. Efectos Antitumorales, monitoreo:
- HCG semanal
- Radiografa trax
- Ultrasonografa pelviana mensualmente
- Remisin
- Seguimiento igual que para Mola Hidatiforme

MOLA METASTSICA DE BAJO RIESGO
1. Uso de un agente citosttico como en Mola Local
- Metotrexato 0.4 mg/kg da por 5 das IM c/14 das
- Dactinomicina 1.25 mg por m
2
en bolo c/2 semanas
- Clorambucil 10 mg oral por da
- Etopsido 200 mg por m
2
por 5 das C/14 das

MOLA METASTSICA DE ALTO RIESGO
- Tratamiento con varios frmacos citostticos.
- Eventual radioterapia o ectomia de metstasis.
- Protocolos de tratamiento adjuntos.

SEGUIMIENTO DE PACIENTE TRATADA

a. Determinacin de beta-hCG
- Cada 1-2 semanas hasta que se obtengan dos negativas
sucesivas
- Luego cada 2 meses durante 1 ao
b. Exploracin fsica, incluyendo la plvica
- Cada 2 semanas hasta la remisin
- Luego cada 3 meses durante 1 ao
c. Exmenes
- Placa de trax inicial
- Se repite slo si el titulo de hGC se estabiliza o se eleva
- Eco tomografa pelviana cada 3 meses

d. Iniciar quimioterapia inmediatamente
si:

- El titulo de HCG se estabiliza durante el
seguimiento.
- Aparecen metstasis durante el
seguimiento

e. Continuar seguimiento mensual durante un ao

f. Tratamiento con anovulatorio durante 12 meses

HIPERPLASI A ENDOMETRI AL

DEFINICION
Proliferacin irregular del endometrio causada por el estmulo estrognico no
compensado por una adecuada secrecin de progesterona.
El desarrollo de esta entidad patolgica, puede llevarla a veces a la regresin
espontnea o mediante tratamiento mdico. Otras veces permanece como hiperplasia y
unas progresan hacia el carcinoma endometrial.
El diagnstico se basa en el estudio histopatolgico del endometrio examinado

ETIOLOGIA
La mayora de las hiperplasias endometriales se deben al estimulo estrognico
persistente y prolongado del endometrio acompaado de falta de estmulo provocado
por progesterona

FACTORES DE RIESGO
1. Una sucesin de ciclos anovulatorios
2. Una excesiva produccin endgena de estrgenos
3. Administracin exgena slo de estrgenos

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA

A. Hiperplasia sin atipas citolgicas
1. Simple. Sin atipas. Patrn arquitectnico regular
2. Compleja. ( Adenomatosa) Sin atipas. Patrn arquitectnico irregular.
Glndulas agrupadas y yuxtapuestas.
No tiene potencial maligno

B. Hiperplasia con atipas citolgicas
1. Simple
2. Compleja ( Adenomatosa)
Posibilidad 30 % de evolucin a malignidad

1. Hemorragia genital irregular y ocasionalmente
2. Clico en hipogastrio.
3. Periodos de amenorrea o retraso del flujo menstrual
4. Ciclos anovulatorios en la adolescente joven y en la paciente perimenopusica
5. Asociacin con tumores ovricos de las clulas granulosas,
- Tecoma
- Ovarios poliquisticos
- Sndrome de Stein-Leventhal
- Hiperplasia adrenocortical.

En el estudio citolgico de un frotis cervical pueden aparecer clulas atipicas de
origen endometrial lo que significa presencia de alteraciones que indican hiperplasia del
endometrio (11 %) adenocarcinoma (20 %)

COMPLICACIONES

- Potencial premaligno
- Riesgo de progresin a adenocarcinoma de endometrio en 5 aos:
Hiperplasia atpica: 30 %
Proceso lento: 5 aos o ms
Hiperplasia sin atipias: 5 % de riesgo

MANEJO CLINICO

- Examen fsico general y
ginecolgico
- Hemograma
- Creatininemia
- Glicemia
- Orina completa
- Tiempo pro trombina
- Hidrosonografa
- Eco tomografa endovaginal
- Biopsia de endometrio:
Por aspiracin, ambulatoria
Por Histeroscopa,
hospitalizada.

TRATAMIENTO

Mujer menor de 20 aos que presente
hiperplasia glandular
Mujer en periodo perimenopasico
portadora de una hiperplasia atpica

Tratamiento conservador Histerectoma

- La posible presencia de la enfermedad en sus distintos grados de manera difusa
y focal, amerita la toma de muestreo del endometrio, por Histeroscopia, para
estudio histolgico.
- En ausencia de histeroscopa se debe practicar legrado total de la cavidad
endouterina.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

1. ADOLESCENTE SIN HIJOS.
- Ciclos artificiales de Estrgeno-Progestgenos por 6 meses.
- A los 3 meses repetir muestreo del endometrio
- Seguimiento mediante Eco tomografa cada 6 meses hasta obtener un patrn de
ciclos menstruales regulares
- Si la evolucin clnica y/o ecografa sugieren alteraciones repetir biopsia de
endometrio.
- Si no se presenta ovulacin, administrar 10 mg de progesterona por 10 das va
oral en forma cclica cada mes continuando esta terapia hasta establecer un
patrn de ciclos regulares.

2. MUJER EN EDAD FRTIL.
- Tratamiento con ciclos artificiales de estrgenos- progesterona por 3 meses.
- A los 3 meses: biopsia para asegurar la reversin a un endometrio de tipo
benigno.
- Si se desea un embarazo: Inducir ovulacin con clomifeno.
- Si no desea embarazo: Ciclos con estrgenos- Progestgenos

3. MUJER PERIMENOPUSICA

3a. Presencia de hiperplasia sin atipas:
- Administrar progesterona, 10 mg. diarios va oral por 10 das cada mes durante 6
m. o
- Depoprodasone 150 mg. por mes durante 6 meses
- Tomar biopsia de endometrio cada 3 meses.
3b. Presencia de hiperplasia con atipas:
- Practicar histerectoma total

4. MUJER POSTMENOPUSICA
- Histerectoma total salvo contraindicacin de ella.
- Condiciones desfavorables para terapia quirrgica tratamiento con progestinas
Acetato de Megesterol, 20 mg. diarios.
- En todas las pacientes debe estudiarse la causa de la misma y tratar la patologa
originaria: tumores ovricos, ciclos anovulatorios, obesidad u otras.

INFERTILIDAD

DEFINICIONES:
Infertilidad: Ausencia de gestacin luego de mantener actividad sexual regular durante
un ao sin uso de mtodos anticonceptivos.
Primaria: No hay fertilidad previa demostrada.
Secundaria: Fertilidad, embarazo previo demostrado (aborto, ectpico, gestacin
a trmino).
Fecundabilidad: Probabilidad de obtener un embarazo durante el primer ciclo
menstrual, 25% en mujeres normales.
Fecundidad: Capacidad de obtener un recin nacido vivo luego de producirse un
embarazo en un ciclo menstrual.

EPIDEMIOLOGIA
FRECUENCIA DE DIAGNSTICO DE INFERTILIDAD EN LA POBLACIN GENERAL: 10 A 15 %

Factores de Riesgo:
1.- Frecuencia creciente de enfermedades de transmisin sexual.
2.- Uso masivo de mtodos anticonceptivos.
3.- Contaminantes ambientales, medicamentos.
4.- Cambio en las aspiraciones de la mujer, mayor edad al tener el primer hijo.

PRIMERA CONSULTA (ingreso a estudio)

ANAMNESIS:
1. Historia obsttrica.
2. Uso de anticoncepcin.
3. Historia sexual: frecuencia y tipo de coito, compatibilidad sexual, uso de
lubricantes, reflujo postcoital, etc.
4. Historia menstrual: cantidad y duracin de las reglas, duracin y regularidad,
dismenorrea pre o intramenstrual etc.
5. Antecedentes mrbidos ginecolgicos y generales: patologa endocrina.
procesos inflamatorios plvicos, cirugas plvicas y en el cuello uterino, etc.
6. Hbitos: alcohol, tabaco, drogas, medicamentos (por ej. Ios antidepresivos, el
sulpiride y los fenotiazinicos incrementan los niveles de prolactina).
7. Estudio previo de infertilidad.
8. Dedicar la misma acuciosidad a la anamnesis masculina, consignar
especialmente antecedentes de: traumatismo, parotiditis, orquitis, epididimitis,
ETS y tuberculosis, riesgos ambientales y exposicin a txicos.

EXAMEN FSICO:
1. Examen general y segmentario completo, especial importancia a tiroides y
mama.

2. Examen ginecolgico: descartar por ej. malformaciones y endometriosis.
3. Derivacin a urologa a la pareja en caso necesario.
ESQUEMA DE ESTUDIO GENERAL

El estudio de infertilidad se orientar de acuerdo a los antecedentes de la pareja.
En general se debe partir por lo ms simple
Se adelantar algunos exmenes de mayor complejidad en casos de sospecha
fundada de determinadas patologas o en funcin del tiempo de vida frtil con el que
cuenta la mujer y tambin considerando la duracin de la infertilidad.

PRIMERA FASE
1. Interrogatorio, examen fsico general y ginecolgico orientado.
2. Exmenes generales de laboratorio, en casos especiales: HIV--VDRL,
determinacin de clamidias, cultivos vaginal y seminal.
3. Exmenes

Exmenes Generales Exmenes Especiales Exmenes Hormonales
- Hemograma
- PCR
- Orina
- Glicemia
- HIV-VDRL,
- Determ. de
Clamidias,
- Cultivos vaginal y
seminal
- Espermiograma
- TSH, T3, T4
- Prolactina
- FSH
- LH
- Estrgenos si es necesario
- Andrgenos
- 17 OH progesterona.

4. Ecografa para seguimiento folicular completo, incluyendo caracterizacin del
moco cervical.
5. Histerosalpingografia, se realizar entre el final de la regla y el da 10 del ciclo
6. Eventual repeticin del seguimiento folicular y del espermiograma segn
resultado anterior.

SEGUNDA FASE:
1. Tres a cuatro ciclos con coito programado. Si se ha evidenciado anovulacin
se inducen los ciclos con citrato de clomifeno en dosis crecientes.

TERCERA FASE:
1. Laparoscopia diagnstica.
- Si es normal se realizan 4 ciclos de estimulacin ovrica con inseminacin
intrauterina.
- Si es anormal se tratar la causa.

ORIENTACIN DEL ESTUDIO SEGN LA SOSPECHA CLNICA

1.- FACTOR MASCULINO.
- Espermiograma y/o test postcoital, cultivos seminales.
- Tratamiento: derivar a especialista, tratar infeccin

2.- FACTOR TUBOPERITONEAL.
- Ecografa transvaginal.
- Histerosalpingografia.
- Tratamiento: Microciruga.
- Laparoscopia quirrgica.
- Inseminaciones teraputicas, fertilizacin asistida.
3.- FACTOR OVULATORIO:
- Incluye la anovulacin, la ovulacin inadecuada y la insuficiencia de cuerpo
lteo.
- Diagnstico por exmenes:
- Determinaciones hormonales.
- Estudio de ciclo, que implica: Curva de temperatura basal,
- Caractersticas del moco cervical
- Seguimiento eco grfico folicular,
- Test postcoital,
- Biopsia de endometrio.

Tratamiento:
- Tratar causa primaria.
- Induccin de ovulacin:
Indicacin: En anovulacin con estrgenos normales, Infertilidad
inexplicada, defectos de fase ltea, endometriosis mnima
Administracin: dentro de un seguimiento folicular, 50 a 100 mg. de
citrato de clomifeno desde los das 2 al 5 del ciclo hasta los das 5 al 9
segn decisin del mdico.
Monitoreo: Ecografa basal en periodo menstrual que debe ser normal
(por ej. si aparece quiste funcional se debe tratar y suspender el ciclo),
luego se citar el da 10 hasta encontrar un tamao folicular de 17 mm y
luego diario hasta encontrar signo de ovulacin.
Inseminacin: 24 a 48 horas post ovulacin.
Si no hay resultado se agregar HMG (Humegon) 1 amp.= 75UI o Puregon
50u los das 7,8 y 9 del ciclo, administrando con folculo de 20 mm o ms y
endometrio trilineal y al menos en da 14 una ampolla de HCG (Pregnil, 5000
Ul).
Si no hay resultado se agregar una ampolla de HMG al esquema anterior
los das 7,8 y 9.

Si no hay resultado o no hay disponibilidad de gonadotrofinas se realizar
"Drilling" ovrico.

4.- Factor uterino y cervical:
- Diagnstico por exmenes:
- Ecografia transvaginal
- Histerosalpingografia.
- Histeroscopia diagnstica'
- Estudio de ciclo, migracin espermtica.

Tratamiento:
- Microciruga.
- Laparoscopia operatoria.
- Histeroscopia operatoria.
- Resectoscopia.
- Inseminaciones.

EXMENES ESPECFICOS

ESTUDIO DE CICLO
1. Con orden de ecografia transvaginal se enva la paciente a la unidad de
ecografia en das de regla para ser llenada su ficha y realizar evaluacin basal
que se realizar en el da 3 del ciclo.
2. La segunda citacin ser una semana ms tarde, en el da dcimo del ciclo,
segn hallazgos eco grficos.
3. Las prximas citaciones sern tan seguido como sea necesario hasta
transcurrida la ovulacin, segn el plan a seguir.
4. El estudio concluye con la siguiente menstruacin, fecha que debe ser
informada. Copia del informe ser entregada a la paciente.

BIOPSIA DE ENDOMETRIO
1. Se realizar en un da determinado durante la segunda mitad del ciclo, de
preferencia entre los das 23 y 26.
2. No requiere hospitalizacin ni uso de antibiticos. Se indicar un supositorio
antiespasmdico rectal 2 hrs. antes de procedimiento.
3. Se realizar en el policlnico de infertilidad y se indicar especficamente en la
orden de AP el objetivo del examen y el da del ciclo.
4. Idealmente se realizar en el contexto del estudio de ciclo.

ESPERMIOGRAMA
1. Abstinencia de 3 a 7 das.
2. Se debe retirar el frasco en el Laboratorio.

3. Transportar la muestra protegida y cercana a la temperatura corporal
4. Se debe consignar la hora de emisin, la hora de recepcin, si la muestra es
completa o parcial y a los das de abstinencia.
TEST POST COITAL
1. En el estudio de ciclo se indicar a la paciente el da ptimo para tener actividad
sexual donde posteriormente se tomar muestra de moco cervical entre dos y
ocho horas despus.
2. Posterior a la relacin sexual debe reposar al menos 15 minutos, luego de eso
no debe hacerse aseo vaginal, solo ducha en la maana.
3. Puede ser necesaria ms de una muestra, se procesar rpidamente en el
laboratorio

INSEMINACIN INTRAUTERINA

1. Obtener y entregar una muestra de semen, siguiendo las indicaciones de un
espermiograma.
2. Se har dentro del contexto de un estudio de ciclo, esto para determinar el da
del procedimiento.
3. Se coordinar el da del procedimiento con la matrona del policlnico.
4. Luego del procedimiento deber permanecer en reposo por 15 minutos
siguiendo posteriormente su vida normal.

Histerosalpingografia
1. Con regla solicitar hora en el servicio de Rayos.
2. Abstinencia sexual de tres a cuatro das previo al procedimiento.
3. Seguir las indicaciones dadas en Rayos.

Histeroscopia y Laparoscopia: Se detalla indicaciones y tcnica en la norma escrita
para dichos procedimientos.

LAPAROSCOPIA EN LA PRCTICA GINECOLGICA

1.- Diagnstica

1.1.- La Laparoscopia diagnstica requiere, por su objetivo limitado, esencialmente de la
destreza y por ende del entrenamiento en el manejo de los instrumentos utilizados en
su ejecucin, por parte de los cirujanos operadores.

2.- Teraputica

2.1.- La Laparoscopia quirrgica requiere, adems de lo anterior, del entrenamiento y
conocimiento de tcnicas para llevar a cabo cada uno de los procedimientos quirrgicos
que sean necesarios.
Las indicaciones para la utilizacin de la Laparoscopia como mtodo ya aceptado
son las siguientes:
A.- El estudio de la infertilidad femenina: se logra con ello reconocer factores
causantes de esterilidad, tales como: adherencias pelvianas (factor peritoneal),
alteraciones de las trompas, alteraciones ovricas, alteraciones uterinas. Gran
parte de estas alteraciones pueden ser corregidas mediante el mismo
procedimiento laparoscpico.
B.- Esterilizacin tubrica fuere realizada mediante uso de clip, reseccin de
trompas, coagulacin de ellas o insercin de anillos de Yoom.
C.- Diagnstico y solucin del embarazo ectpico.
D.- Diagnstico de alteraciones que causan dolor pelviano.
E.- Reconocimiento de lesiones endometrisicas y tratamiento de gran parte de
ellas.
F.- Remocin de cuerpos extraos intraplvicos: dispositivos.
G.- Aspiracin de quistes ovricos o biopsias del ovario.

INDICACIONES PARA LA LAPAROSCOPIA EN GINECOLOGA
1.- INFERTILIDAD
Esta indicacin es una de las ms frecuentes en la especialidad, y
fundamentalmente con ella lo que se busca es la presencia de factores
tuboperitoneales como causantes de la alteracin. En 20 a 30 % de los casos es la
laparoscopia la que encuentra la causa de la infertilidad. Las patologas ms frecuentes
que originan esta enfermedad y en que la laparoscopia presenta gran utilidad son:
- Endometriosis, que puede ir desde lesiones mnimas en el peritoneo del
Douglas hasta grandes lesiones difciles de abordar. Indicacin: dolor
pelviano, masa anexial, infertilidad.
- Adherencias epiploicas
- Enfermedad adherencial perianexial, como consecuencia de procesos
inflamatorios pelvianos o ciruga plvica anterior. Realizado el tratamiento se
obtienen tasas combinadas de embarazos de 54 %.
- Alteraciones de la trompa de Falopio: hidroslpinx.
- Segunda mirada luego de tratamiento por endometriosis despus de
microciruga ginecolgica por infertilidad
- Laparoscopia en tcnicas de reproduccin asistida: GIFT, TET
- Coagulacin selectiva del ovario en casos de pacientes refractarias a la
induccin de ovulacin, especialmente en presencia de ovarios poliquisticos.
- Reanastomosis: diagnstico de estado de las trompas en etapa
preoperatoria.

2. ESTERILIZACIN TUBARICA: Es una de las aplicaciones de laparoscopia ms
frecuente utilizadas tanto para la aplicacin de tcnicas de electrocoagulacin de la
trompa como de otras de tipo mecnico.
3 EMBARAZO ECTOPICO: til especialmente en el embarazo no complicado. A
travs de ella se logra preservar la trompa o practicar salpigectomia si el tratamiento
conservador no es posible.
4. DOLOR PELVIANO: En este caso es un procedimiento diagnstico y eventualmente
teraputico previo a una terapia por ciruga abierta o por laparoscopia.
5. ENDOMETRIOSIS: Esta patologa puede ser par s sola indicacin de ciruga
laparoscpica, tanto en su aspecto diagnstico como teraputico. Aunque el tratamiento
de la endometriosis ha sido clsicamente quirrgico a cielo abierto, complementado con
frmacos ciruga laparoscpica gana cada vez ms adeptos.
6. REMOCION DE CUERPOS EXTRAOS INTRAPELVICOS
7. BIOPSIAS DE OVARIOS Y ASPIRACION DE QUISTES OVARICOS
8. EXTIRPACION DE QUISTES OVARICOS NO MALIGNOS O DE QUISTES PARAOVARICOS
9. MIOMECTOMIA EN TUMORES PEQUEOS
10. HISTERECTOMIA Y ANEXECTOMIA
Es un procedimiento cada vez ms utilizado, pero de alta complejidad y que requiere un
buen entrenamiento del equipo quirrgico.

CONTRAINDICACIONES EN LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA OPERATORIA
1.- Absolutas
a. Equipo profesional no calificado o sin la suficiente experiencia en esta tcnica
operatoria.
b. Existencia de hernias abdominales no reductibles o diafragmticas
agregadas.
c. Enfermedad cardiorrespiratoria severa.
d. Evidencia de obstruccin intestinal.
e. Existencia de un proceso inflamatorio pelviano con coleccin intraplvica o
peritonitis generalizada.
f. Presencia de grandes masas abdominales.
2.- Relativas
a. Obesidad o delgadez extremas.
b. Ciruga pelviana o abdominal previa. Preferir laparoscopia con tcnica
abierta.
c. Discoagulopatia.
d. Infeccin de pared abdominal.
e. Ciruga pelviana o abdominal previa.
Como en toda ciruga, efectuar una laparoscopia en estos ltimos casos
depender de la evaluacin que considere los riesgos y beneficios probables, donde la
experiencia del cirujano es fundamental.

COMPLICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA

1. Trauma mecnico. Puede ocurrir al colocar clips tubricos o anillos de Yoon en
otros sitios que no sean la trompa de Falopio. Este y otros accidentes como los
ocurridos al practicar diseccin cortante deben resolverse por laparotomia.
2. Hemorragia. Ocurre generalmente en los lugares de adherencias. Se puede
realizar hemostasia por va laparoscpica.
3. Injuria elctrica. Debe prevenirse. Una vez ocurrido el dao, es difcil el
diagnstico inmediato. El rgano ms frecuentemente afectado es el intestino.
4. Perforacin uterina. Puede ocurrir al colocar el manipulador uterino. Debe tratase
va laparotomia.
5. Laceracin cervicouterina. Se debe revisar el cuello al terminar la operacin y
corregir el dao si ha ocurrido.
6. Procesos inflamatorios pelvianos. Pueden ocurrir en el periodo post operatorio.
7. Compresin del hueco popliteo. Complicacin neurolgica temporal si la piernera
comprime esta zona con sus bordes. Se evita la lesin utilizando pierneras con
taloneras.

MIOMA UTERINO

DEFINICIN:
El trmino ms apropiado para denominarlo es leiomioma uterino. Es un tumor benigno
hormona dependiente, constituido por tejido muscular uterino a veces con presencia de
celulas de tejido conjuntivo (fibromioma). En ocasiones puede originarse en las clulas
musculares lisas de los vasos uterinos.
No afecta de manera significativa la posibilidad de concebir, pero puede influir
significativamente en la manutencin de un embarazo.

EPIDEMIOLOGIA
- Su aparicin esta ligada cronolgicamente al periodo de secrecin estrognica
- Nunca se detectan antes de la pubertad y rara vez antes de los 20 aos; son mas
frecuentes en la nulpara que en la multpara. Se encuentran en el 20 a 50% en
mayores de 35 aos. Tienden a regresar en la menopausia. Son ms recuente en
las obesas.

ETIOPATOGENIA:
- Se forma a partir del msculo uterino, del que esta separado por una
pseudocpsula, que permite su despegamiento durante la miomectoma
- Segn su localizacin inicial y su sentido del crecimiento, se diferencian en:
Miomas intramurales: (60-70%), se originan en pleno miometrio y alejados
tanto de la serosa como de la mucosa uterina.
Miomas subserosos: (10%), se originan de las capas ms superficiales del
miometrio.
Miomas submucosos: (15-25%), se originan de las capas ms superficiales
del miometrio.

COMPLICACIONES:
- Degeneracin hialina
- Necrobiosis (5-10%)
- Degeneracin grasa
- Degeneracin roja
- Torsin
- Infeccion
- Calcificacin
- Malignizacin: Muy rara (0,1-0,5% miomas
extirpados)

A. La mayora de las pacientes permanecen asintomticas.
B. Dolor ocasionado por: mioma pediculado y torcido por crecimiento de un
mioma que dilate el canal cervical por necrosis del tumor infeccin,
compresin de estructuras nerviosas algia plvica crnica).
C. Compresin de rganos pelvianos vecinos por crecimiento del tumor.
Pesadez hipogastrica.
Molestias urinarias: vejiga o urter.
Pujo o tenesmo rectal.
Varices o edema de extremidades inferiores.

D. Alteraciones de flujos rojos:
Hipermenorrea
Polimenorrea
Menorragia
Metrorragia
E. Aumento de volumen abdominal.

Examen Fsico
- Examen clnico general: T. Abdominopelviano firme e indoloro.
- Examen ginecolgico: Presencia de masa tumoral en el cuello uterino.Al tacto
vaginal presencia de tumor firme, indoloro, liso, en relacin con el tero el que
palpa regular o irregular, con uno o varios ndulos.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
- Fibromioma asintomtico (60-80%)
- Alteracin de los flujos rojos(hipermenorrea, metrorragia, poli menoreas)
- Sntomas de compresin, generalmente urinarios (polaquiuria, IOE, retencin
aguda urinaria, hidroureter con hidronefrosis secundaria)
- Dolor pelviano
- Policitemia
- Alteraciones en proceso reproductivo

MANEJO:

AMBULATORIO PREVIO A TRATAMIENTO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Papanicolau de cuello
- Exmenes de laboratorio habituales
- Exmenes pertinentes segn edad o patologa agregada ( coagulacin, ECG)
- Eco tomografa tranvaginal
- Hidrosonografa
- Pielografia eliminacin

Si existe informe anterior de endometrio patolgico o alteracin de flujos rojos
debe realizarse legrado uterino por Histeroscopa para descartar:
- Metrorragia disfuncional
- Adenomiosis
- Plipos endometriales
- Lesionas malignas

TRATAMIENTO:

Medico ambulatorio

INDICACIONES.
a. Miomas asintomtico.
b. Miomas de pequeo tamao.
c. Miomas de tamao estacionario, especialmente en el periodo perimenopasico.
Debe tenerse presente la posibilidad del crecimiento tumoral si la paciente se
trata con sustitucin hormonal en base a estrgenos.

MODALIDAD DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
1. Observacin expectante.
a. Examen ginecolgico cada 4 meses.
b. Examen con ecografas pelvianas cada 4 meses. Descarta otros tipos de
tumores (ovrico).
c. Laparoscopia en caso de dudas.

2. Hormonoterapia
a. Tratamiento con Progestgenos: Impiden el crecimiento tumoral, por accin
hipoestrognical por supresin de la funcin de los ovarios y por efecto
antiestrognico directo a nivel celular.
b. Tratamiento con agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh)
utilizando su efecto antiestrognico. Tratamiento primario o como coadyuvante
de la miomectomia quirrgica. Su efecto es transitorio despus de un
tratamiento de 3 meses con disminucin del tamao tumoral (30 a 70 %) y de
la vascularizacin del mismo.
c. Tratamientos prolongados pueden causar perdida importante de calcio por
orina

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Hospitalizar

II TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicaciones:
a. Hemorragias uterinas anormales.
b. Crecimiento rpido.
c. Crecimiento despus de la menopausia.
d. Infertilidad.
e. Abortos repetidos.
f. Dolor o sntomas de compresin.
g. Sntomas de obstruccin de las vas urinarias.
h. Posibilidad de neoplasia uterina.
i. Anemia crnica por prdida de sangre.

Alternativas quirrgicas:
a. Miomectomia.
- En caso de mioma subseroso pediculado.
- Deseo de preservar la fertilidad.
- Deseo de mantener el tero
Vas: Histeroscopa en miomas Submucosos < de 2 cm
Laparoscopia en miomas subserosos.

b. Histerectoma
- Pacientes en periodo perimenopasico
- Presencia de fibromas mltiples
- Casos de cncer ginecolgico asociado
- Paciente no desea embarazos

b.a. Va operatoria Abdominal.
E En teros mayores de 10 cms
E Varias laparotomas previas
E Pacientes nuligestas
E Pacientes sin actividad sexual previa
E Miomas mltiples y de gran tamao
E Patologa anexial asociada
E Utero fijo

b.b. Vaginal
E Pacientes multparas va vaginal
E Utero desplazable
E Tamao menor de 12 cms

b.c. Asistida por laparoscopia

MISCELANEAS.
La histerectoma total en lo posible debe ser realizada mediante tcnica
intrafacial.
Debe estar precedida de un legrado endouterino diagnstico si una eco
tomografa previa se informa con alteraciones del endometrio o si existe hemorragia
genital como sntoma de la enfermedad.

Alta de la paciente: Si la evolucin fuere satisfactoria, a los 3 das.

PARIDAD CUMPLIDA

DEFINICIN:
Se denomina as la condicin de una paciente que estima y establece que el
nmero de partos ya producidos es suficiente. En ese caso solicita esterilizacin
tubrica quirrgica.

MANEJO:
1. Se presenta en el Consultorio de Nivel Primario en el Programa de Paternidad
Responsable.
2. Plantea la solicitud correspondiente ante la Matrona del Programa quien deja los
datos registrados en el formulario destinado a esa funcin.
3. La paciente aporta la solicitud a la Secretara del Servicio de Obstetricia y
Ginecologa para la firma del Jefe de Servicio.
4. Con la firma del Jefe de Servicio, la paciente se dirige nuevamente a su
consultorio para ser derivada a consulta al Policlnico de Ginecologa.
5. En el nivel Secundario se analiza los antecedentes clnicos y se solicitan los
exmenes preoperatorios correspondientes:
a. Grupo y Rh
b. Uremia
c. Glicemia
d. Sedimento de Orina
e. Hemograma
f. Estudios de coagulacin
6. Si los exmenes fueran de carcter satisfactorio el medico tratante confecciona
la Hoja de Derivacin Prequirrgica (ANEXO N1).
7. Hospitalizacin un da antes o el mismo da de la intervencin quirrgica si es
que sta fuera ambulatoria, de acuerdo con las indicaciones dadas por la
Matrona del Policlnico de Ginecologa.
8. En ayuno el da de la intervencin.
9. Intervencin Quirrgica:
Laparoscpica: electrocoagulacin y seccin de trompas.
Minilaparotoma: seccin de trompas y ligadura de ambas por
separado

10. Evolucin preoperatorio segn ANEXO 2 y 3
11. Alta a las 24 hrs o a las 12 hrs, paciente ambulatoria, si evolucin fuere
satisfactoria.
12. Control a los 7-10 das.

PROLAPSO GENITAL

1) PROLAPSO GENITAL COMPLETO

DEFINICIN
Desplazamiento del tero hacia la vagina, vulva o fuera de ellas acompaado o
no de pared rectal o vaginal.

EPIDEMIOLOGA

ETIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO ETIOLOGIA
Obesidad Traumas del parto.
Congnito. Maniobras obsttricas
Habito astnico Macrosoma
Gran multiparidad Desgarros vaginoperineales
Enfermedades consultivas

1. Sensacin de peso en los genitales externos.
2. Sensacin de cuerpo extrao en el introito.
3. Descenso del tero con el pujo o la traccin con tenculos.
4. Ulceracin cervical.

COMPLICACIONES

MANEJO

1. Preparacin de la paciente en el periodo preoperatorio (referirse a anexos 1,2 y
4)
2. Hospitalizacin de la paciente.
3. Manejo preoperatorio, vale para todas las ciruga vaginal (ver anexo 2)
4. Elongacin de cuello y se desea conservar el tero, practicar amputacin del
mismo segn tcnica de Donald-Fothergill.
5. Prolapso uterino completo: Histerectoma vaginal.
6. Acompaado de cistocele y/o rectocele: Colpoperineoplasta anterior y/o
posterior.
7. Si no existe actividad sexual, practicar colpocleisis segn tcnica de
Neugebauer- Le Fort.

2) PROLAPSO GENITAL I NCOMPLETO. CISTOCELE - RECTOCELE O
AMBOS

DEFINICIN
Hernia o protrusin en la vagina acompaado o no con la vejiga o recto. Siendo
frecuente, especialmente en pacientes mayores de 50 aos, por la escasa cuanta de
sntomas y falta de gravedad es una patologa subdiagnoticada.

FACTORES DE RIESGO
- Multiparidad
- Traumatismos obstetricos y/ o pelvianos
- Obesidad
- Tosedoras crnicas

ETIOLOGIA
- Lesin de los ligamentos pubo-vesico-uterinos.
- Lesin de la facia vesico-vaginal.
- Lesin de la facia recto-vaginal.
- Desgarro de los msculos elevadores del ano

- Sensacin de tumor en los genitales externos.
- Sensacin de traccin en los genitales externos
- Sntomas urinarios (disuria)
- Colpitis a repeticin.
- Estreimiento crnico.

GRADOS
- Pared vaginal no llega al introito.
- Pared vaginal llega al introito.
- Pared vaginal sobrepasa el introito.

MANEJO
1. Ejercicios de Kegell.
2. Colpoperineoplasta anterior y/o posterior.
- Correccin de cistocele: utilizar puntos colchonero o gareta con material no
reabsorvible para sutura de la facia vesico-vaginal y catgut simple o
crmico 2/0, corrido o separado para la sutura de la mucosa vaginal
- Correccin de rectocele: utilizar puntos de vicril a la facia rectovaginal y
puntos de vicril para miorrafia de los elevadores del ano. Catgut simple o
crmico corrido para sutura de mucosa vaginal posterior

Preparacin preoperatoria de la paciente: Descrita para toda ciruga vaginal.
Cuidados postoperatorios: Vale para toda ciruga vaginal.

3) PROLAPSO GENITAL COMPLETO O I NCOMPLETO CON
INCONTI NENCI A URINARI A DE ESFUERZO

DEFINICIN
Emisin involuntaria de orina en forma brusca e intermitente causada por un
brusco aumento de la presin intraabdominal (risa, estornudo, tos) clnicamente
demostrable y que ocasiona trastorno higinico o social.
Frecuencia puede alcanzar hasta el 30 % en las mujeres mayores de 50 aos y se
encuentra subdisgnosticada por vergenza o falta de consulta

CAUSAS
1. Traumatismos del parto, incluyendo macrosomia y / o maniobras obsttricas
2. Obesidad.
3. Cirugas previas.
4. Deficiencias hormonales.
5. Patologas crnicas pulmonares

PATOGENIA
1. Desplazamiento hacia abajo del 1/3 posterior de la uretra.
2. Prdida del ngulo uretrovesical.
3. Aumento crnico de la presin intraabdominal.
4. Acortamiento de la uretra u otras anomalas anatmicas uretrales.

1. Prdida de orina con los esfuerzos.
2. Dermatitis vulvoperineal
3. Estadios clnicos.
- Gotas a gran esfuerzo.
- Prdida a medianos esfuerzos.
- Chorro al mnimo esfuerzo.

MANEJO CLINICO
1. Historia clnica.
2. Determinar estadio clnico.
3. Test de Bonney.
4. Q.Tip test.
5. Test Ulmsten
6. Estudio funcional urolgico

Diagnstico diferencial

1. Fistula vesical.
2. Vejiga neurognica.
3. Vejiga inestable.
4. Cistitis.
5. Urgencia Miccional

TRATAMIENTO

1. Medidas higinico dietticas.
2. Ejercicios de Kegell.
3. Estrgeno terapia.
4. Correccin quirrgica mediante tcnica de T.O.T. mediante cinta suburteral al
agujero obturardor.

CORREGIR PROLAPSO GENITAL COMPLETO O INCOMPLETO SI SE ENCUENTRAN
PRESENTES

PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO O
INFECCION DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

DEFINICIN
Se define como proceso inflamatorio pelviano a las infecciones genitales que
comprometen en conjunto al tero, las trompas de Falopio, ovarios, parametrios y
peritoneo pelviano y abdominal.

CLASIFICACION:
Se pueden clasificar segn su etapa evolutiva o segn su patogenia.

1.- Segn su etapa evolutiva:

ESTADO DESCRIPCIN OBJETIVO TERAPUTICO
I Endometritis Salpingitis Tratar la infeccin
II Endometritis Salpingitis peritonitis Conservar la fertilidad
III Absceso tuboovrico
Conservar integridad de
ovarios
IV Absceso tuboovrico roto Preservar la vida

2.- Segn su etiopatogenia :
a) PIP de transmisin sexual: Causados por gonococos clamidia, micoplasma y
ureaplasma. La forma clnica mas frecuente es la pelviperitonitis que es
semejante al estado II.
b) PIP no transmitidos sexualmente. Prevalecen los microorganismos aerbicos y
anaerbicos inespecficos. El inicio y la respuesta al tratamiento es lento y suelen
dejar secuelas anatmicas importantes. El ejemplo tpico es el absceso
tuboovarico.

FACTORES DE RIESGO
-Edad mayor incidencia entre los 25 y 29 aos
-Episodio previo de PIP
-Promiscuidad
-Enfermedades de transmisin sexual
-Dispositivo intrauterino
-Adolescentes con actividad sexual
-Alta frecuencia coital

VIAS DE DISEMINACIN
Va ascendente es la mas comn e importante y se inicia en vulva y vagina.
Va linftica parametrial se observan preferentemente en infecciones post parto
o post aborto.
Va hematgena. Se observa en las tuberculosis genitales preferentemente.

Frecuentemente asintomticos por lo que el diagnstico se plantea en el 65% de
los casos.

DIAGNOSTICO CLINICO.
Presencia de factores de riesgo.
Dolor de comienzo insidioso o brusco en el hemiabdomen inferior.

EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente postrada con fascie dolorosa.
Piel plida y fra.
Polipnea.
Pulso mayor de 100 por minuto.
Paciente febril.

EXAMEN GINECOLGICO
- Presencia de pus en el crvix.

Al examen ginecolgico buscar los criterios mayores y menores de Hager:
Deben Existir para el diagnstico de PIP los tres criterios mayores y al menos
uno menor.

Los criterios mayores son:
Sensibilidad a la palpacin abdominal con o sin blumberg
Sensibilidad anexial al tacto vaginal.
Sensibilidad a la movilizacin del cuello uterino o del utero.

Los criterios menores son:
Gram cervical con diplococos gram negativos intracelulares
Leucocitosis sobre 10000.
Complejo inflamatorio anexial al examen manual o ultrasonografico.
Material purulento en lquido peritoneal obtenido por culdocentesis.
Temperatura mayor a 38 grados C.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial se efecta principalmente con embarazo ectpico, apendicitis
aguda, plastrn apendicular, torsin anexial, quiste ovrico, endometriosis, infeccin
urinaria, diverticulitis de colon.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNOSTICO.

ULTRASONOGRAFIA:
Es un buen mtodo de ayuda al diagnstico cuando existe un absceso tubo-
ovrico.

Sirve adems para determinar si el tratamiento medico produce un a disminucin
del tamao del absceso. El rendimiento diagnostico es variable pues depende del
tamao de la lesin. En casos de resolucin de PIP la disminucin de tamao demora
alrededor de 6-8 semanas.

LAPAROSCOPIA.
Es un medio importante para determinar el diagnostico de PIP. Se debe
efectuar:
Cuando el cuadro clnico se presenta sin fiebre.
Si no existen signos peritoneales.
Frente a sntomas atpicos o que existan dudas del diagnostico.
Recurrencia de un cuadro previamente diagnosticado como PIP.
Cuando la paciente ha estado sexualmente inactiva en los ltimos 6 meses.

GRADOS DE SEVERIDAD DE PIP SEGN HALLAZGOS LAPAROSCOPICOS
(HAGER)

Leve: Trompas libres y permeables, solo eritematosas y edematosas ,sin exudado
purulento.
Moderada: Se agrega trompa no permeable, difcil de movilizar, material purulento en su
superficie o saliendo por el ostium.
Severa: piosalpinx o complejo tuboovarico.

CULDOCENTESIS .
Se usa en los casos en que no existe laparoscopia, cuando en la eco se demuestra
lquido en Douglas, se puede practicar una puncin para determinar si es sangre o pus.
En pacientes comprometidas se puede usar esta va para dejar un drenaje mientras se
administra tratamiento medico, llamado colpoceliotomia.

EXMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio a solicitar son los siguientes: recuento globular, velocidad
de sedimentacin, protena c reactiva, tincin de Gram, ecografa transvaginal.

TRATAMIENTO
Debe ser medico e iniciarse rpido para evitar dao tubario.
En terapia ambulatoria puede ser usado:
CIPROFLOXACINO 500 mg c/8 h. Oral junto a METRONIDAZOL 500 mg c/6 h. oral,
durante 7 das y posterior control a los 10 das.

HOSPITALIZACION DE PACIENTES:
Temperatura mayor de 38 C.
Diagnostico incierto
Pacientes portadoras de D.I.U. con sospecha de P.I.P .
Sospecha de absceso tubo ovrico.
Compromiso importante del estado general o compromiso hemodinmico.
Paciente embarazada.

Intolerancia al tratamiento o el no poder cumplirlo en forma ambulatoria.
Paciente adolescente, dada la importancia del tratamiento precoz por la mayor
seguridad que brinda, en cuanto a la preservacin de la fertilidad.
Fracaso de la terapia ambulatoria.

INDICACIONES EN HOSPITALIZACION :
Rgimen cero o hidratacin parenteral sobre todo en aquellas pacientes con
posibilidad de ciruga en las prximas 24 horas.
Reposo absoluto en cama en posicin semisentada

USO DE ANTIBITICOS:
CLINDAMICINA E.V. 600 mg c/8 horas
GENTAMICINA E.V. 240 mg en bolo al da .

El tratamiento endovenoso se mantendr hasta que est afebril por 24 horas y se
continuar con terapia oral hasta completar 14 das.
Si es portadora de DIU este se le retirara a las 48 de estar afebril.

INDICACIONES AL ALTA:
Al ser dada de alta se dara tratamiento con ciprofloxacino y metronidazol, en
caso de no existir este medicamento, se debe utilizar clotrimoxazol y
metronidazol, hasta completar 14 das en total de antibiticoterapia.
Abstinencia sexual

INMEDIATO:
Existencia de uno o ms abscesos de gran tamao, superior a 8 centmetros.
Mala respuesta a tratamiento antibitico despus de 48 - 72 horas con
persistencia de fiebre,dolor o masa anexial .
Rotura de absceso tubo ovrico.
Schock sptico asociado.

MEDIATO:
Se realiza ms all del mes del tratamiento inicial
Reduccin clinica-ultrasonografica de la masa anexial menor de un 50 %
Presencia de dolor espontneo, progresivo, acompaado o no de dispareunia.

TIPOS DE CIRUGA:

Histerectoma total.
Anexcetomia uni o bilateral.
Salpingectomia uni o bilateral.
Colpoceliotomia.
Drenaje va laparoscpica.

SANGRADO UTERINO ANORMAL

DEFINICION
Hemorragias uterinas excesivas y/o prolongadas.

Tipos de sangrados:
Cclicas: que ocurren durante la menstruacin
Hipermenorrea o menorragia: cantidad de sangre mayor a 80 ml y/o
duracin mayor de 7 das.
Polimenorrea: Intervalo menor de 21 das
Polimenorragia: Intervalo menor de 21 das, cantidad y duracin
excesivas
Aciclicas: se presentan sin relacin a la menstruacin
Metrorragia: hemorragia durante cualquier da del ciclo menstrual
Hemorragia posmenopusica: hemorragia despus del ltimo perodo
menstrual en una mujer menopusica
Hemorragia intermedia: hemorragia intermenstrual en un ciclo menstrual
que es consecuencia de la accin de hormonas exgenas.

ETIOLOGIA
CAUSAS LOCALES O GENITALES
1. Tumores malignos de trompa, tero, vagina y vulva
2. Tumores benignos: leiomiomas, plipos, endometriosis
3. Traumatismos
4. Endometriosis y adenomiosis
5. Inflamaciones pelvianas

HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES
(Hemorragias del endometrio sin relacin con causas orgnicas o traumticas del
tero).

1. Generales: 2. Ovulatorias 3. Anovulatorias 4. Iatrognicas
- Enfermedad
Tiroidea
- Suprarrenal
- Heptica
- Discrasias
sanguneas
- Anemia
- Hipertensin
arterial
- Insuficiencia renal
- Spotting
ovulatorio
- Deficiencia ltea
- Deficiencia
folicular
- Alteracin
hormonal

- Hiperestrogenismo
- Desbalance
hormonal

- Uso de
hormonas
- Dispositivos
Intrauterinos
- Anticoagulantes

FRECUENCIA SEGN LA EDAD:

Edad Frecuencia (%)
< 20 aos 25
20 a 45 aos 30
> 40 aos 45

MANIFESTACIN CLINICA
Hemorragia genital anormal y/o historia de ella.
Compromiso del estado general.
Anemia aguda y sus signos (hipotensin, taquicardia, sudoracin, compromiso
de la conciencia, shock hipovolmico).
Anemia Crnica.
Hallazgos de enfermedades sistmicas (petequias)
Hallazgos de enfermedades genitales (tumor genital, laceraciones)

MANEJO CLINICO
Evaluacin de signos vitales
Realizar anamnesis
Realizar prueba cualitativa rpida de HCG (paciente en edad frtil sin
anticoncepcin)
Examen fsico general
Examen ginecolgico
Especuloscopa.
Colposcopa
Tacto vaginal
Ecografa transvaginal o ginecolgica abdominal
Hidrosonografa
Biopsia espirativa ambulatoria
Histeroscopa y legrado-biopsia
Exmenes de laboratorio especficos
Hemograma
Pruebas de coagulacin
Exmenes de laboratorio generales (los que se requieren para completar la
evaluacin de la paciente segn su patologa).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hemorragia Digestiva
Hemorragia Urolgica

MANEJO CLINICO (ORIENTADO A LA MEJORA DEL ESTADO GENERAL Y EL DIAGNSTICO
ETIOLGICO ESPECFICO).

1.- Ambulatorio
Hemorragia genital no evidente
En la paciente compensada o sin compromiso del estado general.
2.- Hospitalizado
Hemorragia genital evidente, con signos de enfermedad, ej. embarazo ectpico,
mioma en expulsin.
En la paciente con compromiso del estado general.

TRATAMIENTO
Tratar anemia si existiere
Regularizar el ciclo cuando corresponda
Tratamientos quirrgicos

Opciones de tratamiento no quirrgico:
- Inhibidores de las prostaglandinas: Diclofenaco 75 mg cada 8 horas. Reduccin de
20-40% de la prdida de sangre. Beneficio en 60 a 70 % de las mujeres.
Complicaciones y efectos secundarios escasos.

- Inhibidores de fibrinolisis. Acido tranexmico (Espercil).
Adultos: va intravenosa: 0,5 a 1g dos a tres veces al da, administrados
lentamente y en un lapso de tiempo no inferior a 1ml/min; va
intramuscular: dosis de ataque: 0,5g cada cuatro a seis horas; va oral: 1 a
1,5g dos a tres veces/da.
Nias: va intravenosa, 10mg/kg dos a tres veces por da; va oral,
25mg/kg dos a tres veces por da.
Esto permite la reduccin de 40-50% de la PSM. Beneficio en 80-90 %
de las mujeres. Complicaciones escasas.

- Pldora anticonceptiva monofsica combinada.
Un comprimido cada 4 horas hasta el cese total o casi total de la
hemorragia, 4 a 8 comprimidos.
Luego se va descendiendo la dosis paulatinamente:
1. Un comprimido cada 6 horas durante 24 horas,
2. Un comprimido cada 8 horas por 24 horas
3. Un comp. cada 12 horas durante 48 horas,
4. Y finalmente 1 comp. diario hasta completar 21 das.
Esto permite la reduccin de 40-50% de PSM y beneficio a 70-80% de
mujeres. Complicaciones escasas. Cuidado en fumadoras.

- Progestgenos orales (MEDROXIPROGESTERONA): 5 mg. Cada 24 horas en ciclos de
10 o 21 das segn corresponda. Escasos efectos secundarios y complicaciones.

- Progestgenos intramusculares (ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA DE DEPSITO):
150mg cada tres meses (hiperplasia endometrial simple sin atipas). Efectos
secundarios: amenorrea, goteos, sangrados errticos, sangrados largos y
escasos, retardo no predecible en la recuperacin de la fertilidad.

- Retractores del msculo uterino (METERGYN): Una ampolla por una vez.
Tratamiento oral, Ergotrate un comprimido cada 8 horas, por 3-4 das. No utilizar
en pacientes hipertensas o con alguna cardiopata.

Opciones de tratamiento quirrgico (ORIENTADO A LA OBTENCIN DE BIOPSIA Y/O
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA):

Quirrgico transcervicales (permiten la conservacin del tero):
- Legrado endouterinol transcervical
- Histeroscopa Quirrgica
Polipectoma
Miomectoma
Ablacin endometrial trmica

Quirrgico vaginal, abdominal, laparoscpico
Histerectoma
Tratamiento de la Enfermedad Endometrisica (laparoscopa)

Control postoperatorio correspondern a los establecidos para cada patologa
especfica.

ALGORITMO METRORRAGIA UTERINA

Antecedente de Metrorragia
Evaluacin del volumen de la prdida
Diagnstico preliminar de la causa
(Antecedentes, exmenes)
Considerar estudio sanguneo completo, histeroscopa ambulatoria,
Biopsia de endometrio, ultrasonigrafa TV
Otros estudios (slo si hay indicaciones
Ej. Hidrosonografa)
Sangrado uterino
disfuncional
Trastornos Sistmicos Enfermedad Plvica
Terapia
especfica
Terapia
Hormonal
Terapia
Mdica
Ciruga Crnica
Aguda,
Grave
Terapia hormonal
Antiprostaglandnicos
Antifibrinoltico)
Combina-
cin
Legrado
Teraputico
y diagnstico
Terapia
hormonal
Ovulatorio
Slo
observacin
Anovulatorio
Terapia
hormonal
Histerectoma o
ablacin
endometrial
Terapia hormonal
Antiprostaglandnicos
Antifibrinoltico

SINDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS

DEFINICIN
Endocrinopata heterognea regida por defectos genticos caracterizada por:
- Alteraciones menstruales: Ovario hiperandrognico
- Infertilidad: Anovulacin hiperandrognica
- Hiperandrogenismo: Hirsutismo

EPIDEMIOLOGA
Se presenta en 6 a 10 % de las mujeres en el periodo reproductivo de la vida.

FACTORES DE RIESGO
- Antecedentes personales y familiares
- Diabetes
- Dislipidemia
- Hipertensin arterial esencial
- Peso bajo para la edad gestacional al nacer

Prediccin de S.O.P en una adolescente
- Oligomenorrea 2 a 3 aos despus de la menarquia
- LH alta en adolescente
- Obesidad
- Persistencia de andrgenos en exceso

ETIOLOGA

1.-

2.-

Falla la seleccin del folculo preciso capaz
de desarrollarse hasta producir la cantidad de
estradiol necesaria para gatillar la liberacin
de LH, culminar con la ovulacin y la
formacin del cuerpo lteo subsiguiente.
ANOVULACION
Deficiencia de enzimas a nivel de la
granulosa ovrica (aromatasa) la que
impedira la transformacin de los
andrgenos, inducidos por la LH a nivel de la
teca ovrica, en estrgenos.
HIPERANDROGENISMO

3.-


Manifestaciones Clnicas Signos
1. Acn-Hirsutismo
2. Seborrea
3. Obesidad androide 50 %
4. Acantosis nigricans
1. Oligomenorrea
2. Amenorrea
3. Infertilidad
anovulatoria

50
%
70
%

5. Desarrollo menor de cuadrante
supero externo de mamas, por
poca exposicin a progesterona
40 %

CUADRO QUE SE PRESENTA 5 AOS DESPUS DE LA FECHA DE LA
MENARQUIA.
DIAGNSTICO ES ESENCIALMENTE CLNICO
MUTACIN DE
RECEPTORES
DE INSULINA
RESISTENCIA
A LA
INSULINA HIPERPRODUCCIN
DE ANRGENOS EN
EL OVARIO
HIPERINSULINEMIA
AUMENTO DE
TESTOSTERONA
LIBRE
Disminucin en sangre de globulinas
ligadas a las
HORMONAS SEXUALES (SHBG)

MANEJO CLINICO

AMBULATORIO

EXAMENES

L.H. Alta.
F.S.H. Normal o disminuida
Relacin L.H./ F.S.H.: Mayor de 2
Testosterona srica (acn y/o Hirsutismo) Aumentada
Di Hidro Epi Androsterona (acn y/o Hirsutismo) Normal
Androstenediona (acn y/o Hirsutismo) Normal o Alta
Estradiol y estrona Alta
Insulinemia Alta
TTG con 75 gr. glucosa 40 % tiene intolerancia
Prolactina Alta
Triglicridos Altos
H.D.L. Bajo
L.D.L. Alto

Ultrasonografa
al 3
er
da del ciclo
Ovarios aumentados de tamao
Imgenes eco negativas corticales de 2-6
mm (de 10) Relativo
Estroma Denso
Exmenes
Complementario
s
Doppler
Aumento vascular del estroma
Aumento del flujo diastlico

Anatoma patolgica
Mltiples folculos,
Hiperplasia de la teca
aumento de volumen del estroma

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO GENERAL
Ambulatorio

1. BAJA DE PESO Y EJERCICIOS. 30 MINUTOS DIARIOS DE CAMINATA MEJORA CUADRO EN
50 %
- Disminuye niveles de insulina
- Aumenta las SHBG
- Disminuye andrgenos circulantes
2. Presencia de ciclo menstrual irregular: Progesterona oral: 10 mg por da desde
el 15 al 25 da, cada mes por 6 meses mnimo. Luego control.
3. Regular ciclos y evitar embarazos: Anovulatorios monofsicos en micro dosis
que contengan gestgenos NO norderivados. Ej.: gestgenos, desogestrel,
gestodeno.
4. Deseo de embarazos:
- Enviar a la Unidad de Infertilidad.
5. Paciente portadora de hirsutismo, acn o seborrea.
Opciones:
- Administrar anovulatorio ms Ciproterona durante 6 a 12 meses.
- Administrar Spironolactona 1 tab/da por 6 meses ms un anovulatorio.
- Enviar a Endocrinologa Ginecolgica
6. Presencia de resistencia a insulina:
- Metformina: 500 mg diarios, oral. Por un ao.
7. Patologa endocrina agregada, (ejemplo: Diabetes) derivar al policlnico de
endocrinologa general.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

Hospitalizar
1. Indicado cuando no hay respuesta al tratamiento mdico
2. Para tratamiento de infertilidad
- Cua ovrica
- Drilling ovrico

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

1. Diabetes
2. Hipertensin
3. Enfermedad coronaria
4. Carcinoma de endometrio
5. Cncer de mama
6. Trombosis arterial

TUMORES DE OVARIO

DEFINICIN
Los tumores del ovario forman parte de una entidad originada en los diversos
tejidos que conforman el ovario normal y a veces reproducen elementos que se
encuentran habitualmente en otros rganos, por lo que pueden manifestarse como
entidades de distintos tipos histolgicos

EPIDEMIOLOGA
Se presentan a cualquier edad. Su mxima incidencia se encuentra entre los 20-
44 aos.
Representan el 3 % de las consultas a nivel de policlnica ambulatoria

Hallazgo en un examen, por ser asintomtico en sus estados iniciales
Aumento de volumen del abdomen
Sensacin de pesadez abdominal
Dolor impreciso
Polaquiuria o miccin imperiosa, por compresin de la vejiga
Edema de miembros inferiores por compresin de las venas pelvianas o cava

EXAMEN FSICO ABDOMINAL
Masa abdominal palpable
Matidez desplazable por ascitis
Tacto vaginal aprecia tumor palpable cuando estn en la pelvis menor

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ultrasonografa de pelvis y abdomen
Doppler color
Pielografia
Estudio radiologico del aparato digestivo
Marcadores tumorales: Ca 125, alfa feto proteina, gonadotropina
TAC
Puncion y citologia de liquido
Laparoscopia

COMPLICACIONES
Torsin del pedicuro da lugar a un cuadro de abdomen agudo sin fiebre
Rotura de un o varios quistes cuadro de abdomen agudo de leve a shock
Hemorragia adopta la evolucin de hemoperitoneo leve a grave
Infeccion puede acompaar a torsin del tumor: fiebre
Ascitis, mas frecuentes en tumores malignos
Anemia hemoltica auto inmune como reaccin a la destruccin de los eritrocitos

Aumento de productos de degradacion del fibrinogeno

MANEJO CLINICO

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Conservador con control clinico y con ultrasonido a los 3 meses en mujeres
jvenes con tumores quisticos de tamao menor de 5 cm
Tratamiento con anticonceptivos orales por 3 meses
Puncion y aspiracion del liquido tumoral guiado por ecografia
Regresion del cuadro clinico si el tumor es benigno

Tumor no disminuye de tamao en 3 meses
Tumor supera los 5 cm de tamao

Tumor se presenta con complicaciones Tratamiento quirrgico urgente

Hospitalizar
Exmenes establecidos y corregir todos los ndices clnicos que fuere necesario
Va operatoria:
Laparoscopia
Laparotoma

TCNICA
Enucleacin del quiste o tumor y biopsia rpida: en mujer muy joven y aspecto
benigno del tumor
Ooforectoma

TUMORES OVRICOS BENIGNOS

Tratamiento quirrgico electivo

Generalidades:
- La mayor parte de las masas anexiales, tanto en pacientes premenopusicas
como posmenopusicas, son benignas
- Incluyen:
Quistes funcionales: folicular, lutenico, teca lutenicos
Neoplsias ovricas benignas: cistoadenoma seroso, cistoadenoma
mucinoso, cistoadenoma endometrioide, tumor de Brenner benigno,
teratoma maduro o teratoma qustico benigno, fibroma, tecota, luteoma del
embarazo
Endometriosis

Evaluacin: La edad de la paciente, su examen clnico y los hallazgos por ultrasonido
entregan informacin importante para el enfoque teraputico. Las mujeres
postmenopausicas deben tambin ser sometidas a una determinacin de CA 125 en
suero. La laparoscopia diagnostica es actualmente un pilar fundamental del estudio
- Se acepta que las lesiones son benignas y probablemente funcionales si cumplen
los siguientes criterios clnicos:
Lesiones unilaterales
Lesiones quisticas
Contorno regular
Libremente mviles
Menores de 5 cm. Dimetro
Mujeres premenopusicas
Ausencia de ascitis
Ausencia de nodularidades del fondo de saco
Ausencia de edema de extremidades inferiores

- El examen por US de la pelvis es un mtodo confiable y de gran ayuda, debe
valorar tamao y consistencia de la lesin. Debe preferirse la evaluacin
transvaginal. Se acepta que las lesiones son benignas y probablemente
funcionales si cumplen los siguientes criterios ecogrficos:

Unilaterales
Uniloculares
Bordes regulares
Ausencia de papilas
Ausencia de reas slidas
Ausencia de tabiques gruesos (mayores a 2 mm.)
Ausencia de ascitis
Ausencia de alteraciones en el aspecto intestinal
Menos de 10 cm. Dimetro

COMPLICACIONES

- Torsin
- Hemorragia
- Compresiones
- Infeccin y supuracin
- Edema agudo del ovario (fibromas)

Si se cumplen los criterios de benignidad (clnicos, ecogrficos, CA 125), el abordaje de
eleccin es laparoscpico

- Mtodos: Aspiracin y fenestracin, quistectoma, ooforectoma, anexectoma,
destorsin tumoral y eventual mini laparotoma
- Indicaciones: Dependen de la edad de la paciente, de su deseo de procreacin y
de las caractersticas del ovario contralateral

Consideraciones quirrgicas:
- Consentimiento informado para laparoscopia y laparotoma
- Anestesia general endotraqueal
- Sonda de Folley
- Valoracin Intraoperatoria de abdomen y pelvis
- Lavados plvicos
- Biopsia rpida de zonas sospechosas

En la mujer joven esforzarse por ser conservador.

ANEXOS

MANEJO CLNICO DE

DE LA

PATOLOGIA
GINECOLGICA

ANEXO N1

MANEJO PREOPERATORIO A NIVEL SECUNDARIO
EN EL POLICLNICO DE GINECOLOGA PREVIO A LA HOSPITALIZACIN.

La hospitalizacin de una paciente para tratamiento mdico o quirrgico de
tipo electivo, ser solicitada desde el Policlnico de Ginecologa, Consultorio Adosado
de Especialidades, de acuerdo con la siguiente normativa.

A- ESTUDIO CLNICO DE LA PACIENTE:
1. Examen clnico general y ginecolgico.
2. Exmenes de laboratorio:
- Grupo y Rh.
- Hemograma.
- Glicemia.
- Creatininemia.
- Tiempo de pro trombina y/u otros estudios de coagulacin.
- Sedimento de Orina.
- Otros exmenes que fueren necesarios.
3. Examen cardio vascular previo:
- Electrocardiograma, en pacientes de ms de 45 aos o en cualquier edad
si fuere portadora de patologa cardiaca.
4. Radiografa simple de trax en pacientes mayores de 40 aos o en las que
fueren portadoras de patologa pulmonar.
5. Estudio citolgico vigente (3 aos) de cuello uterino. Colposcopa y biopsia de
cuello en caso de lesin cervical.
6. Biopsia de endometrio si existiere hemorragia uterina
7. Test de embarazo y / o ecografa pelviana en casos de duda por amenorrea
secundaria.
8. Exmenes ecogrficos. Eventual T.A.C, en pacientes oncolgicas.
9. Laparoscopia diagnstica en casos de dudas clnicas.
10. Interconsulta al Especialista correspondiente cuando existiere alguna patologa
extra ginecolgica agregada, siguiendo las indicaciones que l recomendare.

Cualquier anomala detectada en los exmenes realizados deber ser
corregida antes de enviar a las pacientes al nivel terciario para
tratamiento quirrgico.

B.- PREPARACIN DE LA PACIENTE

I.- Tratamiento previo de:
1. Infecciones pesquizadas a nivel ambulatorio.
2. Correccin de anemias.
3. Hipoproteinemias.

II.- Cumplido el punto anterior el Mdico llenar la HOJA DE DERIVACIN
PREQUIRRGICA incluyendo los exmenes hechos a cada paciente, el nmero de
telfono de la paciente y/o domicilio. Tambin le indicar que con posterioridad se le
comunicar la fecha propuesta para operacin.

III.- Confeccin y firma del documento correspondiente al Consentimiento
Informado previa explicacin y comprensin del procedimiento quirrgico a realizar por
parte de la paciente.

IV.- La Matrona del Policlnico ordenar las Solicitudes Prequirrgicas segn
Patologa y Orden de Recepcin para ingresarlas a una nmina general y ser
presentadas al Mdico Jefe de la Unidad.

V.- El Mdico Jefe de la Unidad programar a las pacientes considerando:
a. Patologa Maligna
b. Hiperplasia de Endometrio
c. Patologa Endometrial
d. Prolapso Genital
e. Patologa que necesitare una solucin quirrgica en mediano plazo, el
mdico tratante solicitar al Jefe de la Unidad la disposicin de una fecha
adecuada
f. Patologa Benigna en General.

VI.- La Matrona del Policlnico revisar semanalmente la agenda dispuesta
para el mes futuro y de acuerdo a ello comunicar a las pacientes la fecha dispuesta
para la operacin (con 15 das de antelacin) y las citar para entregar informacin
detallada en horario de 14:30 a 16:30 horas.

VII.- La totalidad de las hojas de derivacin prequirrgica pertenecientes a una
semana quirrgica separadas por da, sern enviadas a la Matrona Coordinadora de
Ginecologa (unidad de Atencin Cerrada).

VIII.- Al Lunes siguiente, en una reunin prequirrgica sern presentados cada
caso en forma individual por el mdico que solicit la intervencin.

IX.- En la fecha de llegada de la paciente a la Unidad, ser enviada al
S.O.M.E. para que cumpla los trmites correspondientes.

X.- De la Suspensin de Pabellones:
a. La Matrona del Policlnico acoger y comunicar al Jefe de la Unidad la
solicitud de suspensin de alguna operacin por parte de la paciente para
de inmediato programar a otra en espera de Pabelln.
b. En el caso de suspensin de una operacin especfica ya agendada por
parte de la Institucin de Salud, la Matrona deber comunicar nueva fecha
a la usuaria (esta fecha ser establecida por el Jefe de la Unidad).

XI.- Fuera de las horas de trabajo que cumplen los mdicos del Consultorio
Adosado a Especialidades y el S.O.M.E., la responsabilidad de las hospitalizaciones
estar a cargo de los mdicos de urgencia del Servicio.

XII.- La hospitalizacin de las pacientes en modalidad ambulatoria se describe
en el Anexo nmero 1.

ANEXO N2

PREPARACIN DE PACIENTE PREVIO A LA INTERVENCIN QUIRRGICA EN EL
NIVEL TERCIARIO

Da de Ingreso
1.- Ingreso de paciente a la Unidad de Ginecologa luego de haber cumplido con los
trmites de Ingreso Administrativos correspondientes.
2.- Ingreso Clnico a la Unidad de Ginecologa a las 08:00 AM, referirse a la Norma
Administrativa.
3.- Dieta lquida hasta las 18:00.
4.- Ducha Corporal a las 18:00.
5.- Preparacin clnica de la paciente por parte de la Tcnico Paramdico.
6.- Realizar preparacin de Colon en pacientes indicadas por el mdico tratante
(portadora de patologa oncolgica y endometriosis pelviana).
7.- Profilaxis de Tromboembolismo Anexo N6
8.- Profilaxis EBSA desde el da anterior: GENTAMICINA 80 mg
C
/8 horas IM y
AMPICILINA 1gr.
C
/8 horas EV.

Da de la Intervencin
1.- Ducha a las 07:00 AM.
2.- Toma de Hemoglucotest a las 07:00 AM, a pacientes diabticas.
3.- Instalar en la Unidad sonda vesical N14 a las pacientes subsidiarias de
Laparotoma Abdominal.
3.- Instalar en la Unidad sonda vesical N16 18 a las pacientes subsidiarias a
intervencin Oncolgica o Urolgica (la especificacin del N y mantencin
postoperatoria ser de indicacin del cirujano).
4.- Enviar con la paciente a pabelln, sonda N14 a pacientes subsidiarias de ciruga
vaginal y ciruga laparoscpica. La instalar el cirujano y se retirar segn indicacin del
mismo.

Manejo post operatorio

1
er
Da Postoperatorio.
Sonda vesical por 24 horas (retiro por especificacin mdica).
Rgimen lquido en el 1
er
da postoperatorio.
Heparina: 5000 UI va s/cutnea
c
/12 horas durante en periodo de reposo
absoluto.
Corregir balance hidroelectroltico si lo hubiere.
Corregir alteraciones hematolgicas.
Uso de antibiticos si fuere necesario.
Mantener controles e indicaciones establecidas en la ficha por el mdico
tratante.
Alta despus de un perodo determinado por el mdico tratante segn evolucin
y naturaleza de la intervencin.
Control en Policlnico de Ginecolgica a los 10 das.

ANEXO N3

CIRUGA AMBULATORIA

DEFINICIN: se entiende por ciruga mayor ambulatoria a toda ciruga realizada en
Pabelln que requiere de la presencia del mdico anestesilogo.
El Hospital las Higueras ha decidido que al menos un 10% de la ciruga mayor
realizada en cada Servicio sea bajo esta modalidad. (Compromiso de Gestin asumido
ante el Ministerio de Salud).

TIPO DE CIRUGA: CIRUGA DE MAYOR COMPLEJIDAD, de rpida recuperacin como:
Histeroscopa diagnstica o quirrgica.
Laparoscopia diagnstica o quirrgica de baja complejidad: esterilizacin,
salpingectoma, etc.
Esterilizacin tubrica por minilaparotoma
Quistectoma ovrica
Extraccin de DIU bajo anestesia
Legrados uterinos por aborto no complicado o metrorragia.

REQUISITOS DE PACIENTES
Domicilio en Talcahuano.
Sin patologa agregada.
Ubicables por telfono.
Que entiendan y acepten el procedimiento a realizar.
Medio de transporte al momento del Alta.
Previsin al da.

PROCEDIMIENTO EN POLICLNICO
a. Al indicar el tipo de ciruga a realizar por el mdico, ste deber dejar establecido
en la hoja de derivacin operatoria que la paciente es candidata a ciruga mayor
ambulatoria. Todas las pacientes deben tener todos sus exmenes vigentes y
cumplir los requisitos establecidos con anterioridad. Debe indicarse claramente el
tipo de ciruga a realizar.
b. Las pacientes sern seleccionadas por el mdico tratante de la citacin a pabelln
y sern citadas por la matrona a cargo de pabellones.
c. Las pacientes citadas sern analizadas por el equipo mdico en las reuniones de
tabla quirrgica los lunes de cada semana.

PROCEDIMIENTO DE HOSPITALIZACIN
a. Las fichas Clnicas de las pacientes debern ser retiradas por el personal de
ginecologa (bajo la responsabilidad de la Matrona Jefe de Ginecologa) el da
previo a la intervencin.
b. La funcionaria de Admisin deber asignar el nmero de cuenta corriente el da
previo.
c. La paciente ingresar el mismo da de la intervencin a las 07:45 horas
directamente a la Unidad de Ginecologa.
d. Ser ingresada con ficha de Ginecologa completa bajo responsabilidad de un
mdico designado por el Jefe de la Unidad de Ginecologa.
e. La funcionaria de estadstica ratificar el ingreso en salas de ginecologa y en
pacientes que sean tramo C y D, debern firmar convenio de pago previo a la
ciruga (Formulario en Ginecologa).
f. Las pacientes se debern preparar en forma rpida cumpliendo las normas
habituales para cada tipo de ciruga.
g. Si la paciente est preparada deber concurrir lo antes posible a pabelln, incluso
alterando el orden en la tabla operatoria establecida por el Jefe de Serbio el da
previo, para permitir un mayor perodo de recuperacin posterior.
h. Deber elegirse la anestesia que permita una ejecucin adecuada del
procedimiento, adems de una rpida recuperacin postciruga.
i. La paciente ser controlada por el mdico de turno que pertenece a la Unidad de
ginecologa y en ausencia de ste por el mdico liberado de turno, para ser dada
de alta entre las 20 y 22 horas segn la condicin de la paciente.
j. Al alta deber registrarse todos los funcionarios habituales de la Seccin de
Ginecologa incluida la Licencia Mdica cuando corresponda.
k. La Matrona de Ginecologa llamar va telefnica al da siguiente a la paciente para
conocer su estado.

CONTROL POSTERIOR A UNA INTERVENCIN QUIRURGICA

1. El control posterior a una Intervencin quirrgica ser indicado con fecha y hora
por matrona a cargo de esta gestin en la Unidad de Ginecologa (U. ATENCIN
CERRADA) al alta.
2. Al mes se realizar un segundo control de la paciente con el resultado de la
biopsia.
3. LOS CONTROLES POSTERIORES SERN INDICADOS CON INTERVALOS
DE ACUERDO A LA PATOLOGA CORRESPONDIENTE.
4. El alta DEFINITIVA a su Policlnico de origen SER INDICADA DURANTE EL
ULTIMO CONTROL de la paciente.

ANEXO N4

NORMA DE PROCEDIMI ENTO ADMI NISTRATIVO
INGRESO PACIENTE A PABELLN

1.- GENERALES

El paciente debe venir con bata del Hospital, pijama o bata personal, que no
contenga en su confeccin fibra sinttica.
No debe portar: documentos, joya alguna, prtesis ni audfonos.
Vendrn con brazalete identificatorio en mueca derecha en el que conste nombre
y apellido, ltima presin arterial, temperatura y peso (especialmente en nios).
No portarn patologa dermatolgica de origen infeccioso alguno.
Tendrn aseo (ducha) previa, uas sin pintura.
Vendrn con recorte de vello, cada vez que las condiciones locales la exijan.
Aseo local para todas las intervenciones, en especial vascular, traumatolgico y
laparoscpicas (ombligo).
Ayuno previo no inferior a 6 horas, deseable mnimo 12 horas.
Todos los pacientes debern traer ficha clnica y esta incluir como mnimo los
siguientes exmenes: Uremia, Glicemia, Recuento Globular (Hematocrito,
Hemoglobina), Sedimento de Orina, con vigencia no mayor a 3 meses, Grupo y Rh,
realizado en el Banco de Sangre del Hospital en todos aquellos pacientes en los cuales
se presuma se va a requerir transfusin.

2.- ESPECIFICOS.
Paciente mayor de 45 aos debe traer Electrocardiograma, vigente.

2.1.- DIABTICOS:
Preferentemente En horario AM.
Tratamiento suspendido la noche anterior
Glicemia o glucotest el da de la operacin.
Electrolitos plasmticos.

2.2.- HIPERTENSOS:
Electrocardiograma
Gases Arteriales Recientes
Radiografa de Trax.
Evaluacin cardiolgica dentro de los 30 das previos (recomendable realizar test
de esfuerzo y Ecocardiograma).
Suspensin anticoagulante oral con 24 horas de anticipacin, aspirina con 7 das
de anticipacin.
No suspender tratamiento con cardiotnicos o antiarrtmicos.
Profilaxis EBSA desde 24 horas antes, cuando procede.

2.3.- BRONCOPULMONAR:
Radiografa de Trax.
Gases Arteriales de la ltimas 24 horas.
Espirometra reciente.
Electrocardiograma.
Evaluacin por especialista en los 15 das previos
Mantencin de broncodilatadores.

2.4.- NEFROPATAS:
Electrolitos Plasmticos, Calcemia y Fosfemia, ms Electrocardiograma.
Creatinemia.
Estudio de Coagulacin.
Dilisis (indicar momento de la realizacin si se us Heparina).
Evaluacin por Especialista, reciente.

2.5.- HEPATOPATIAS:
Estudio Funcin Heptica, completo.
Estudio de Coagulacin.
Anestsicos utilizados en caso de ciruga previa.

2.6.- REUMATOLOGICOS:
Test de Coagulacin
Test de Funcin Renal.
Suspensin de Aspirina una semana antes.

2.7.- CONSUMIDORES DE DROGAS PSICOTROPICAS Y/O
ANTICONVULSIVANTES.
Antecedentes de la condicin de tal.
Cantidad de Consumo Diario.
Funcin Renal.
Control Mdico tratante los 15 das previos
No suspensin de anticonvulsivantes

2.8.- COAGULOPATIAS:
Exmenes de coagulacin completos, recientes.
Existencia en Banco de Sangre de :
- Criopresipitados
- Plasma Fresco
- Plaquetas
- Sangre Total Fresca.
- De mediar Tratamiento con Anticoagulantes:
c Cambio anticoagulacin oral a Heparina con 24 horas de anticipacin.
c Control Mdico por Hematlogo dentro de las 24 horas previas.

2.9.- HIPERTIROIDISMO.
ECG, ELP, P, Ca, recientes
Exmenes hormonales en los ltimos 30 das.
No suspender tratamientos previos.

ANEXO N5

NORMA
INDICACIONES A PACIENTES PREQUIRRGICAS
EN TRATAMIENTO CON FRMACOS.

Indicaciones para las pacientes que son derivadas a Ginecologa para intervenciones
quirrgicas que se encuentran en tratamiento con algn tipo de Frmaco.

1. Paciente en tratamiento con Aspirina: suspensin del frmaco siete das antes
de la operacin.

2. Paciente en tratamiento con Anticonvulsivantes: No suspender el frmaco.

3. Paciente en tratamiento con Anticoagulantes Orales: cambio a Heparina con 24
horas de anticipacin y control con Hematlogo.

4. Paciente con Patologa Tiroidea en tratamiento:
Exmenes Hormonales en los ltimos 30 das.
No Suspender el Tratamiento.

5. Paciente en tratamiento con Antidiabticos:
Suspensin del frmaco la noche anterior a la operacin.
Tomar Glicemia o Dextro el da operatorio.

6. Paciente en tratamiento con Antihipertensivo: No suspender el frmaco.

7. Pacientes con Cardiopatas:
No suspender el frmaco.
Profilaxis, EBSA desde el da anterior: GENTAMICINA 80 mg
C
/8 horas IM y
AMPICILINA 1 gr.
C
/8 horas EV.

8. Pacientes en tratamiento con Amitriptilina: suspensin del frmaco quince das
antes de la operacin.

ANEXO N6

PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

El Tromboembolismo Venoso es una complicacin potencialmente fatal, que
puede presentarse en pacientes hospitalizados, ambulatorios y post operados.
Los pacientes quirrgicos, especialmente los sometidos a cirugas mayores y de
larga duracin y/o de hospitalizacin prolongada, estn expuestos al riesgo de
presentar trombosis VENOSA PROFUNDA y EMBOLIA PULMONAR. Sin profilaxis para los
mismos, el 25% estos pacientes con riesgo alto pueden fallecer en las primeras 24
horas.
El Instituto Nacional de Salud de USA en una Conferencia de Consenso ha
concentrado la atencin mundial en la necesidad de una prevencin de la con una
terapia antitrombtica.

FRMACOS PARA PROFILAXIS
Heparina No fraccionada
Heparina de Bajo Peso Molecular
Dextran
Antivitamina K
cido Acetil Saliclico

FACTORES DE RIESGO EN OPERACIONES GINECOLGICAS
Factor de riesgo Bajo Moderado Alto
Enfermedad Maligna ++++ ++++
Radioterapia Previa ++++
Obesidad ++++
Vrices Venosas ++++
Infeccin Aguda y Crnica de Pelvis ++++
Edema de Extremidades Inferiores ++++
Anticonceptivos Hormonales ++++
Edad < 40 aos > 40 aos
Hemorragia Profunda en Operacin ++
Tiempo de Anestesia < 30min > 30 min
Antecedente de Tromboembolismo ++
Antec. de Tromboembolismo Familiar < de 1 sem > 1 sem
Inmovilizacin en Cama ++
Ciruga Vaginal ++

TRATAMIENTO:
En todos los casos aplicar vendaje compresivo de las extremidades inferiores
durante la operacin y postoperatorio inmediato.

Heparina no Fraccionada:
5000 UI a las 20 hrs. del da preoperatorio.
Reiniciar a las 6 horas (perodo postoperatorio), tratamiento con 5000 UI
C
/12
hrs. va subcutnea, durante perodo de permanencia en cama.
Movilizacin Precoz de la Paciente: a las 24 horas.

Heparina de bajo Peso Molecular:

Dalteparina (Fragmin): Riesgo Moderado: 2500 UI por da subcutnea.
Riesgo Alto: 5000 UI por da
s
/c
Enoxapina (Enoxaparina): Riesgo Moderado: 20 mg. por da.
Riesgo Alto: 40 mg. por da.

ANEXO N7

NORMOGRAMA
AJUSTE DE INFUSIN DE HEPARINA PARA
REACTIVOS ESTNDAR D/S TTPA

TTPa
Dosis
Bolo (U)
Parar Infusin
(min)
Cambio
(ml/hr)
Repetir
TTPa
<40 3000 0 +2 6 hrs.
40-49 0 0 +1 6 hrs.
50-75 0 0 0 (sin cambio) da siguiente
76-85 0 0 -1 da siguiente
86-100 0 30 -2 6 hrs.
101-150 0 60 -3 6 hrs.
>150 0 60 -6 6 hrs.

- TTPa: Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada.
- VALOR NORMAL: 26-36 SEG.
TTPA TERAPUTICO: 50-75 SEG.
- Base: 25000 U de Heparina en 500 cc de Solucin Fisiolgica.
- Concentracin de la Infusin de Heparina: 50 U/ml.
- Dosis en Bolo Inicial: 5000 U de heparina endovenoso.
- Dosis de Infusin Inicial: 20 ml/hr (1000 U/h).

Adaptado de: Hirsh J., Raschke R., Warkentin TE., Deykin D., Piller
L., Heparin: Mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring,
efficacy, and safe.

ANEXO N8

PLAN PROPUESTO PARA EL DIAGNSTICO PRECOZ Y EL TRATAMIENTO
CONSERVADOR EN CASOS DE EMBARAZOS ECTPICOS

I.- Emitir un instructivo dirigido a los siguientes lugares de atencin:
1. Consultorios de Atencin Primaria
2. Policlnico de Fertilidad
3. Policlnico de Planificacin Familiar
4. Policlnico de Atencin Alto Riesgo Reproductivo
5. Sala de ingresos de Maternidad.
6. Policlnica de Ginecologa

II.- Dicho instructivo deber considerar la indicacin de consultar en su
respectivo lugar de atencin, a toda paciente que presente una amenorrea de 6
semanas o retraso menstrual de 10 das y que se encuentre en las siguientes
condiciones:
1. Ser portadora de D.I.U.
2. Presente antecedentes de ciruga tubrica
3. Antecedentes de embarazo ectpico
4. Estar en tratamiento por esterilidad
5. Presentar antecedentes de infecciones pelvianas tratadas

III.- Al momento de consultar y de acuerdo con el examen clnico
correspondiente, solicitar un estudio de hormona gonadotrofina corinica con
sensibilidad de por lo menos 100 mui/ml.
Si el examen se informa en cifras positivas para embarazo, solicitar un
estudio con Ultrasonografa endovaginal.
Si en dicho examen se informa gestacin uterina ausente y sospecha o
certeza de gestacin ectpica, se indicar hospitalizacin de la paciente.
Estando hospitalizada se evaluar desde el punto de vista clnico y
mediante examen de HCG a las 48 horas.
De acuerdo con dicha evaluacin se continuar el procedimiento
teraputico mediante:
1. Tratamiento Expectante
2. Laparoscopia
- Tratamiento mdico con metotrexato.
- Tratamiento quirrgico conservador.
3. Seguimiento.

TEMAS DE OBSTETRICIA

GUA CLNICA ATENCIN DEL PARTO

Diagnstico de Trabajo de Parto

Para determinar si una embarazada est o no en trabajo de parto, debe
considerarse una serie de datos anamnsticos y controlarla con el fin de
establecer una serie de hechos:
.- Caractersticas de las contracciones uterinas
.- Estado del cuello uterino
.- Estado de las membranas

Al ingresar se debe precisar:
Fecha y hora de ingreso
Estado general de la paciente
Vitalidad Fetal
Antecedentes Obsttricos (todos los consignados en la Ficha
Perinatal)
Si el anlisis de los datos clnicos y el control realizado permiten establecer
la presencia de trabajo de parto, la embarazada ser hospitalizada. En general se
debern hospitalizar solamente pacientes con trabajo de parto.

Los Prdromos de parto no debe hospitalizarse cuando hay una
evaluacin clnica de normalidad.
En el caso de hospitalizacin por patologa el destino ser el de Alto Riesgo
con las indicaciones realizadas por el equipo mdico de esa unidad o por el
mdico residente cuando han consultado por urgencia.

Una vez ingresada la paciente se debe formular un plan de accin de
acuerdo a las caractersticas del embarazo y parto
Procedimientos generales:
Informacin y orientacin a la paciente, familiares y acompaantes
Anotar domicilio y telfono
Nombre del esposo o familiar cercano
Traslado de la madre a la seccin correspondiente acompaado de familiar
Custodia de las pertenencias

Dinmica del Parto

Definiciones

Definiciones y Responsabilidades

El mdico es responsable de la conduccin del parto y de la atencin del parto
patolgico o distcico, mientras la matrona , que adems de participar y colaborar
en las eventualidades anteriores tiene a su cargo la atencin del parto normal,
complementada con la asesora mdica cuando sea necesaria.

Parto normal: es aquel que presentndose al trmino del embarazo tiene un
comienzo espontneo, evolucin y trmino en forma natural. La perineotoma y la
reparacin de pequeos desgarros no hace perder su condicin de normalidad.

Conduccin del Parto: decisin que implica que el profesional dirigir e influir la
evolucin del proceso. La tcnica de conduccin se resume al uso de ocitocina,
rotura artificial de membranas, analgsicos, anestesia de conduccin.

Primera Etapa del Parto: Dilatacin
Fase Latente: Lapso entre el inicio de las contracciones
uterinas y un cuello borrado y 3 cm. de dilatacin
Fase Activa: Lapso entre los 4 y los 10 cm de dilatacin.
En este perodo del parto se producen dos cambios: la
dilatacin y el descenso progresivo de la presentacin fetal.

Tercera Etapa del Parto: Alumbramiento
Lapso entre el nacimiento del RN y la expulsin de la
placenta.

Segunda Etapa del Parto: Expulsivo
Tiempo que media entre la dilatacin completa del
cuello uterino y el nacimiento del feto.

Tiempos del Trabajo de Parto

Induccin del Parto

Criterios Generales

1. El concepto de induccin del parto es acortar la fase latente y
desencadenar la fase activa. Este procedimiento en general debe
efectuarse ante alguna condicin o patologa que requiera la
interrupcin del embarazo. No debe adoptarse la prctica clnica de
inducciones por complacencia, dado que cada vez que se procede
a una induccin, aumenta el riesgo de cesrea en el trabajo de
parto.

2. Puntuacin de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop
como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluacin del
cuello uterino previo a la induccin:
ETAPAS DEL PARTO
Primera
Etapa
TIEMPOS ESPERADOS
FASE LATENTE
NULIPARA HASTA 20 HRS.
MULTIPARA HASTA 14 HRS.
NULIPARA 1.2 cm./hora (6
horas)
MULTIPARA 1.5 cm./hora (4
horas)

FASE ACTIVA
A.-
DILATACION

B.- DESCENSO NULIPARA 1 cm./hora
MULTIPARA 2 cm./hora
Segunda
Etapa

Tercera
Etapa
Nulpara 90 minutos
Multpara 60 minutos
Nulpara 45 minutos
Multpara 30 minutos
Puntaje de Bishop 0 1 2 3
Consistencia Firme +/- Blando Blando -
Posicin Posterior Semicentral Central -
Borramiento 0-30% 30-50% 50-80% > 80%
Dilatacin Sin dilatacin 1 cm 2 cm 3 cm

Se debe mantener siempre la finalidad de producir contracciones
uterinas similares a las del trabajo de parto normal:
Frecuencia de 3 a 4 contracciones en 10 minutos
Duracin 45 a 60 segundos
Tono: tono normal se caracteriza porque debe permitir la
depresin fcil de la pared uterina y la palpacin fcil entre las
contracciones
Gradiente de la contraccin del fondo al segmento

Protocolos de uso de los agentes inductores.

La induccin podr ser iniciada con diversos mtodos.

Ocitocina:

Preparacin de la dilucin:
Se recomienda iniciar la infusin a una dosis de 5 mU/min, con
incrementos cada 30 minutos si no se han obtenido de 3 a 5
contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min;
luego se harn incrementos de 5mu/min. Idealmente deber usarse
bomba de infusin continua (BIC),

Induccin iterativa: se recomienda un rgimen de induccin
ocitcica en das, consecutivos o alternos, segn la patologa de la
paciente y las condiciones cervicales al final del da de induccin,
insistir en un tercer da. Cada jornada de induccin deber tener
una duracin mxima de 12 horas de goteo ocitcico u 8 horas de
buena dinmica uterina. En inducciones electiva se deber
comenzar a las 08.00 am.

Misoprostol:

Anlogo de prostaglandina disponible en comprimidos
ranuradas de 200 g . Est especialmente indicado en los casos
con puntaje de Bishop menor a 7.
Se fragmentar el comprimido de 200 g en cuatro trozos
para obtener dosis de 50 g.
Se recomienda colocar una dosis en el fondo de saco vaginal con
una frecuencia de 50 g cada 8 horas, previa evaluacin mdica.
Se debe interrumpir su administracin al presentar dinmica de 3-
5/10, efectiva
Apoyo ceflico E-3 E-2 / E-1 E 0 E+1

Podr usarse ocitocina posterior al uso de misoprostol una vez que
hayan pasado dos horas de la ltima dosis y no haya polisistola
(DU 6/10).

Gobierno del Parto en la Fase Activa

I. Criterios Generales

1.- Diagnstico de fase activa: Para una buena evolucin del trabajo
de parto es recomendable ingresar a las pacientes a Prepartos en fase
activa (mnimo de 3 cm de dilatacin y borramiento 100% del cuello
uterino). Hace excepcin a esta recomendacin, la presencia de
patologa del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligar
a una conducta activa caso a caso por el equipo de trabajo.

2.- Evaluacin de la progresin del parto.
Junto con la evaluacin de la dinmica del trajo de parto, se
debe evaluar presin arterial, temperatura axilar y la
unidad feto-placentaria.
La dilatacin y el descenso deben ser evaluados basndose
en los tiempos establecidos previamente , segn paridad,
proporcin cefaloplvica.
Al detectarse una alteracin de la progresin, se solicitara
evaluacin mdica.
La dinmica uterina ser controlada por la matrona cada 60
minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el
control sea cada 30 minutos.

Medidas para el gobierno del trabajo de parto.

1.- Aceleracin ocitcica.
Indicaciones:
Hipodinamia: (criterios diagnsticos)
o Dinmica uterina <3/10 en dos controles
sucesivos.
o Dinmica uterina de baja intensidad en dos
controles sucesivos.
Dilatacin retardada o cese 2
ario
de la dilatacin,
habiendo certificado la existencia de dinmica uterina
adecuada.
Detencin del descenso: en esta condicin se requiere
monitoreo continuo de la FCF.

Esquema de uso de la ocitocina:

Se usar con el mismo mtodo descrito para la induccin
ocitcica.
Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos,
manteniendo un buen control de los LCF.
Si las condiciones clnicas y logsticas lo permiten, se har
monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya
una prueba de trabajo de parto o al usar ocitocina en
cesarizada anterior.
Polisitola: no debe sobrepasarse una dinmica uterina de 5
contracciones en 10 minutos.

La indicacin de aceleracin es de responsabilidad mdica.

2.- Rotura artificial de membranas (RAM)- amniotoma.

Se debe efectuar amniotoma RAM con el fin de corregir una
evolucin inadecuada del parto. Los criterios para su indicacin
sern:

- Diagnstico: para visualizar meconio, sangre en sospecha
de DPPNI, etc.
- Para descenso y/o apoyo ceflico.
- Para iniciar una prueba de parto vaginal.
- Para mejorar la actividad uterina.

La RAM requiere indicacin mdica y podr ser ejecutada por la
matrona o el mdico.

Distocias del trabajo de parto.

La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatacin retardada o
detenida, como por un descenso ceflico inadecuado. Para estandarizar los
criterios diagnsticos y las medidas a tomar, se recomienda lo siguiente:

Criterios diagnsticos.

Dilatacin estacionaria: Nulo progreso en dos controles sucesivos con
dos horas de observacin, con dinmica uterina entre 3 y 5
contracciones, membranas rotas fase activa del parto.
Falla del descenso: descenso nulo luego de una hora de observacin

Conducta propuesta
Evaluacin de la proporcin cefaloplvica, estimando tamao
fetal y presencia de vicios pelvianos.
Descartar una distocia de posicin o alteraciones en el
encajamiento ceflico (asinclitismo, deflexin ceflica).

Objetivar la calidad de la actividad uterina.

Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal:

Nulo progreso de la dilatacin cervical en 2 horas de observacin de
la dilatacin, con al menos dos horas con buena dinmica uterina.

Detencin del descenso ceflico en dos horas de observacin, con
una hora de buena dinmica uterina.

Analgesia del Trabajo de Parto.

Criterios Generales. La analgesia para el parto es de indicacin mdica.
Los criterios generales para su indicacin son:
Presencia de dolor que amerite la indicacin de anestesia
Idealmente haber alcanzado una dilatacin mayor de 4 cm
El consentimiento de la paciente.
Ausencia de contraindicaciones para anestsicos locales
Buena actividad uterina y apoyo ceflico

Tipos de analgesia obsttrica:

La analgesia epidural es la anestesia recomendada.

La anestesia de conduccin ser administrada por anestesista de
turno segn disponibilidad. En caso de no contar con el recurso o en
casos de urgencia, el residente est autorizado para realizarla.

Antibiticos durante el Trabajo de Parto

Prevencin de Sepsis Neonatal por estreptococo Grupo B (SGB)

La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B es desconocida
en nuestro medio; en publicaciones extranjeras esta oscila entre 10 y
30% de las embarazadas.
Iniciar una Prueba de Parto Vaginal
Condiciones para su indicacin:
Rotura de membranas (RAM)
Dilatacin de 4 cm mnimo y 100% de borramiento
Optimizar DU hasta obtener 3-5 CU/10 minutos.
Analgesia epidural segn recurso
Vigilancia fetal intraparto normal.

Factores de Riesgo:
Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo
B.
Bacteriuria por Estreptococo en este embarazo.
Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este
embarazo (tratado o no previamente).
Trabajo de parto de pretrmino (< 37 semanas).
RPM >/= 18 hrs.
Temperatura >/= 38C durante el trabajo de parto.
Antibitico:
Penicilina G Sdica (primera eleccin) : 5 grs. ev. seguidos de
2 IM cada 4 horas hasta el parto.
Ampicilina (segunda eleccin) : 2 g EV, seguidos de 1 g EV
cada 4 horas hasta el parto.
En caso de alergia a la penicilina, la recomendacin es
Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto.

Corioamnionitis/Infeccin Ovular

Criterios de Gibbs para el diagnstico de infeccin ovular: (dos ms
criterios)
Fiebre materna (t> 37.8C)
Leucocitosis > 15.000 x mm3
Prdida de lquido de aspecto purulento a travs del OCE
Sensibilidad uterina (dolor)
Taquicardia materna
Taquicardia fetal

Esquema de tratamiento :

Ampicilina 2 gramos cada 4 horas ev + Gentamicina 240 mgrs. E..V.
mantener por 24 a 48 horas postparto.

Manejo de la Segunda Etapa

Criterios Generales.

Cuando la dilatacin se completa; se recomienda dejar a la paciente en
posicin semisentada y guiarse por los tiempos sealados, para
asegurar el descenso. Hacen excepcin, para acortar el perodo de
expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen una
monitorizacin sospechosa o patolgico.
Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto est
encajado en Espinas +2 / +3. (pasar en este momento a la sala de
partos).

En cualquier caso, esta etapa no deber exceder los 60 minuto,
siempre y cuando el monitoreo de la UFP muestre un patrn
normal.

En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de
distrs fetal, por lo que la recomendacin el monitoreo de los latidos
cardiofetales hasta el paso de la paciente a la Sala de Partos.

Procedimientos

Perineotoma

Slo debe efectuarse perineotoma o episiotoma frente a una
indicacin caso a caso. No debe ser un procedimiento estndar
de la prctica de atencin del parto.

Frceps

Si hay una detencin del expulsivo y el feto est en estacin +2 o
ms descendido, corresponde evaluar el uso de frceps. Si el feto
est en estacin +1 o superior, tiene indicacin de va alta para la
resolucin del parto, si las condiciones clnicas desaconsejan
esperar.

Condiciones para efectuar frceps:
o feto en vrtice
o dilatacin completa
o membranas rotas
o vejiga vacia
o paciente anestesiada
o encajamiento >/= E+2.

Indicaciones

Acortamiento del expulsivo en presencia de meconio espeso
y/o MFE alterado.
Resolucin de distocias de posicin.
Resolucin de una detencin del expulsivo

Retencin de Hombros.

a Se considera retencin de hombros cuando hay incapacidad de
extraer los hombros del feto luego de la rotacin externa ceflica de
rutina con suave traccin de la cabeza fetal.

b Prever esta complicacin en todo caso de:
Prueba de trabajo de parto en fetos con estimacin de peso >4000
grs.
Fase activa retardada, especialmente en fase desaceleratoria.
Segunda etapa retardada.
Antecedentes de RN macrosmicos
Madre diabtica.

Manejo

Dejar de traccionar el cuello fetal.
TOMAR LA HORA DE INICIO y comenzar las maniobras,
considerando disponer de un plazo de cinco minutos
Perineotoma amplia.

Ejecucin sucesiva de las siguientes maniobras:

Hiperflexin de muslos sobre abdomen (posicin de Mc Roberts)
Presin suprapbica
Desencajamiento de la cabeza y rotacin hacia occipitosacra, para
desimpactar el hombro anterior.
Colocacin de dos dedos desde el dorso sobre el hombro fetal
anterior y desplazamiento hacia oblicuo, acompaado de presin
suprapbica.
Desprendimiento del hombro posterior con accin de dos dedos
desde el dorso fetal hacia oblicua.

Manejo de la Tercera Etapa (Perodo de Alumbramiento)

En condiciones normales la placenta se desprende a los pocos minutos de
producido el parto (5 a 30 minutos). En el alumbramiento normal se
recomienda:

Colocar pinza en el cordn umbilical a nivel de la horquilla normal.
Tomar muestra del cordn para VDRL
Controlar la prdida de sangre, la retraccin y la altura uterina.
Comprobar el desprendimiento de la placenta con suave presin del
fondo uterino. La placenta se exterioriza por su propio peso siendo
recibida por el operador, quien la hace rotar sin traccionar sobre si
misma, para exteriorizar las membranas.
Efectuar reconocimiento de la integridad placentaria y anexos ovulares.
Efectuar reconocimiento de la integridad del canal del parto.
Reparacin de la perineotoma
Controlar signos vitales, retraccin uterina y metrorragia

Aspiracin del Recin Nacido
Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos
con presencia de meconio 2+ o mayor.

Toma de Gases de Cordn del RN
De indicacin del mdico neonatlogo

Apego Materno

Se recomienda efectuar apego entre madre y el RN .durante 20 minutos

Hacen excepcin los casos en que hay sospecha de hipoxia/asfixia
intraparto o alguna malformacin estructural del feto que requiera manejo
intensivo.

Antibiticos
Se recomienda usar antibiticos profilcticos:
partos operatorios
laceraciones vaginales
cesreas
Frceps
Revisin Instrumental
Extraccin manual de placenta

Esquemas propuestos:
Cefazolina 2 gr endovenosa (ev) por una sola dosis
Quemicetina 1 gr ev cada 8 horas por tres dosis en casos de
alergia a penicilinas.

Perodo del Post-Alumbramiento (inmediato)

Una vez ocurrido el parto se trasladar la paciente a sala de
alojamiento conjunto. La paciente deber permanecer aproximadamente 2
horas. Durante ste se vigila atentamente el proceso de recuperacin de la
mujer y la presencia de signos que aseguran la normalizacin del proceso.
Los accidentes en esta etapa no son infrecuentes y por ello la atencin
debe considerar los siguientes aspectos:

- Control de signos vitales
- Control permanente de signos generales: color de tegumentos, calor y
humedad de la piel, grado de conciencia y coordinacin con el ambiente,
sensacin de bienestar y de confort.
- Control de retraccin uterina (formacin del globo de seguridad de
Pinard) y del escurrimiento de sangre por los genitales.
- Efectuar los controles cada 30 minutos o con mayor frecuencia segn el
grado de riesgo de cada paciente.
- Vigilar episiotoma (hematomas)

Pasado el tiempo de observacin se trasladar la paciente a sala de
puerperio en general con indicaciones de:
Rgimen comn
Reposo relativo
Aseo perineal
Dipirona 1 a 2 tab. C/6 a 8 horas.

Vigilancia Fetal Intraparto

Criterios Generales.

- En todo trabajo de parto se prueba la reserva fetal; el feto es
sometido a un estrs, que podra ser considerado fisiolgico.
- Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos de
compensacin de los eventos hipxicos del parto. Sin embargo, hay
condiciones fetales o maternas durante el embarazo que pueden
predisponer a una respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el
trabajo de parto. Estos fetos pueden tener su reserva disminuida y
no ser capaces de compensar el estrs fetal.
- Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolucin del parto
pueden tambin comprometer la reserva de fetos previamente
sanos.
- Por esta razn, debe efectuarse vigilancia fetal en todo trabajo de
parto, usando diversos mtodos y recursos, segn factores de
riesgo y situaciones clnicas que se vayan presentando.
- El mtodo de rutina para la vigilancia del feto durante el trabajo de
parto es la auscultacin intermitente de los LCF con estetoscopio de
Pinard o un detector Doppler de los LCF.

Auscultacin con estetoscopio de Pinard

Tcnica:
Palpacin del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de
Leopold).
Colocacin del estetoscopio o el detector de latidos en relacin con
la espalda o el hombro fetal.
Contar la frecuencia cardaca por 60 segundos, durante y posterior
a las contracciones, para conocer la respuesta fetal a la dinmica
uterina.
Debern registrarse cada auscultacin en ficha clnica.

Frecuencia de evaluacin de los LCF.
Se recomienda auscultacin intermitente cada 60 minutos hasta los
8 cm, posteriormente se continuar con auscultacin cada 30
minutos monitoreo fetal electrnico permanente cuando est
disponible.
En caso que por razones logsticas la paciente no pueda ser
controlada con esa frecuencia, se podr instalar el monitor por ese
lapso.

Manejo.

Interpretacin:

Auscultacin NORMAL se considerar aquella que tenga una
frecuencia cardaca fetal basal (FCFB) de 120-160 latidos por
minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15
segundos)
Auscultacin ALTERADA se considerar aquella que tenga una
FCFB con taquicardia (>160 lpm) o bradicardia (<120 lpm) y/o
que presente desaceleraciones (baja de la frecuencia cardaca
por debajo de 120 lpm por mayor igual a 15 segundos)

Conducta: Si est alterada, se recomienda:
a Medidas para mejorar la perfusin placentaria (DLI, O2,
reposicin de volumen, etc)
b Suspensin de la ocitocina.
c Instalacin del monitor para Monitoreo fetal electronica.
d Evaluacin mdica.

Monitoreo Fetal Electrnico

Consideraciones Tcnicas

Velocidad del Trazado
La mayor parte de los monitores permite seleccionar la
velocidad del trazado, que puede fijarse a 1 o a 3 cm/min.

Tipo de transductor
Tanto los LCF como el registro de la dinmica uterina pueden
hacerse con transductores externos (transductor Doppler de
autocorrelacin y tocodinammetro) o internos (electrodo ceflico y
catter de presin intrauterina).

Se recomienda usar el electrodo ceflico cuando exista mala
calidad tcnica del trazado (obesidad, fetos muy activos,
embarazo gemelar

Indicaciones de uso(cuando el recurso est disponible)

MFE Intermitente
Ventana de 30 minutos en todas las pacientes:
(a) Al ingresar a Prepartos
(b) Luego del RAM o REM
(c) Posterior a anestesia epidural
(d) Al iniciar la aceleracin ocitcica

MFE continuo

En presencia de patrn de MFE sospechoso.
Deteccin de meconio 2+ o mayor.
Embarazos de alto riesgo:
(e) Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto:
retardo de crecimiento intrauterino <percentil 5,
embarazos de post-trmino, partos pretrmino
menores de 34 semanas.
(f) Embarazos con patologa obsttrica o mdica que
alteran el flujo tero-placentario: preeclampsia
severa, hipertensin crnica con preeclampsia
sobreagregada, diabetes con compromiso de la
microcirculacin, lupus, corioamnionitis.
(g) Oligoamnios con bolsillo menor de 2 cm (criterio
de Manning)

3. Medidas de manejo

1 Patrn Sospechoso

a Evaluacin de la paciente para descartar y corregir:
(a) Hipotensin por compresin de vena cava o post-
epidural.
(b) Hiperestimulacin secundaria a polisistola (por
patologa o iatrognica).
(c) Compresin de cordn.

b Se tomar una o varias de las siguientes medidas:
(a) Cambios de posicin (DLI-DLD) para aliviar
compresin de vena cava y mejorar retorno
venoso.
(b) Hidratacin intensiva y/o correccin de la
hipotensin.
(c) Oxgeno por mascarilla.
(d) Suspensin de ocitcicos, si los hay.

c Si persiste el patrn alterado, deber redefinirse la va del
parto, de acuerdo a la paridad de la paciente, la dilatacin
cervical y encajamiento ceflico, la presencia de meconio,
las condiciones logsticas, la presin del tiempo y el
adiestramiento del mdico tratante. Esta decisin debe
ejecutarse en un plazo no mayor a una hora.

2 Patrn patolgico

a Se podrn tomar medidas para recuperar la condicin fetal
mientras se prepara su interrupcin en un lapso no mayor a
20 minutos:
(a) Oxgeno por mascarilla
(b) Cambios de posicin (DLI-DLD)
(c) Hidratacin intensiva y/o correccin de la
hipotensin
(d) Suspensin de ocitcicos, si los hay
(e) Toclisis de urgencia: Dilucin de una ampolla de
fenoterol en 10 cc de suero; administracin en
bolos endovenosos directos (entre 5 y 25 gr por
dosis)

b En presencia de un trazado con una desaceleracin
prologada ms de 7 minutos, debe procederse a su
interrupcin sin demora.

Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de cesrea)

1. Plan de manejo

La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin
para un parto vaginal en presentacin ceflica. El flujograma de
atencin de estas pacientes debe contemplar la bsqueda de la
causa de la cesrea y evaluar la presencia actual de macrosoma
fetal (peso fetal estimado mayor de 4000g) y/o de desproporcin
cfalo-pelviana)

2. Induccin

La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin
para la induccin del parto en casos muy seleccionados.

3. Gobierno del parto en la fase activa y segunda fase

La presencia de cicatriz uterina no es un factor que condicione una
evolucin diferente de los tiempos de la fase activa.

4. Aceleracin ocitcica

Las indicaciones para aceleracin ocitcica son las mismas que en
las pacientes sin cicatriz de cesrea. El uso de bomba de infusin
continua debe ser el estndar en estos casos. Especial cuidado debe
efectuarse a no provocar polisistola ni hiperdinamia.

5. Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginal

Las distocias del parto en estas pacientes deben ser evaluadas
muy cuidadosamente especialmente considerando la causa de la
cesrea previa (DCP, fracaso de prueba.

Parto vaginal operatorio

La presencia de una cicatriz de cesrea no es una indicacin
para la aplicacin de frceps profilctico.

6. Revisin manual de la histerorrafia

Se debe realizar solo cuando existe hemorragia postparto.

ATENCION DEL PUERPERIO

Definiciones

Se considera perodo de puerperio el lapso de tiempo que media entre la salida de
la placenta hasta cumplidas las 6 semanas despus del parto.

Se distinguen en l 3 etapas:
Puerperio inmediato: primeras dos horas luego de la salida de la placenta.
Puerperio mediato: desde las 2 horas hasta 48 horas despus de ocurrido el
parto.
Puerperio tardo desde las 48 hors hasta las 6 semanas despus de ocurrido el
parto.

Puerperio inmediato:

La purpera permanece en la sala de observacin post parto, en forma
confortable y bajo vigilancia atenta de los signos de normalizacin del proceso
recientemente ocurrido, principalmente la retraccin uterina (formacin del globo
de seguridad)

Evaluar:
Estado general
Temperatura axilar
Presin arterial al ingreso y egreso
Uteroretraccin
Observacin genitorragia

Puerperio mediato:

Se extiende desde el puerperio inmediato hasta 48 horas despus postparto,
tiempo necesario para que desaparezcan los loquios sanguneos y se produzca la
trombosis fisiolgica de los vasos abiertos. Durante este perodo la purpera
continuar con la atencin de matrona y mdico a travs de la visita diaria en la
unidad de puerperio. Atencin que comprende los siguientes aspectos:

- Estado general de la mujer (conciencia tegumentos mucosas,e tc)
- Estado de las extremidades inferiores.
- Control de signos vitales cada 12 horas.
Altura, consistencia y sensibilidad del tero.
- Cantidad y caractersticas de los loquios (aspecto y olor).
- Estado del perin y de las suturas.
- Estado de las mamas: Examen del pezn, pesquisa de grietas. Verificar
iniciacin de lactancia, vigilar el lavado cuidadoso del pezn con agua, antes y
despus de cada mamada.
- Indicar alimentacin:
- Rgimen completo (salvo otra indicacin por patologa asociada) en
partos normales
- Rgimen blando 1er da postecesrea, despus comn
- Solicitud de exmenes complementarios (Recuento Globular en sospecha de
anemia importante postparto y previo a esterilizacin tubaria postparto)
- Analgsicos:
- Parto normal: dipirona 2 tabletas cada 8 horas el primer da postparto
1 tableta cada 8 horas a partir del segundo da.
- Cesrea: primeras 12 horas de acuerdo a indicacin de anestesista
continuar con dipirona oral al igual
que en parto vaginal.
- Uteroretractores: no de rutina.
- Estado del recin nacido.
- Entrega de contenidos educativos.

Cumplimiento de las siguientes indicaciones:

- Aseo general diario y genital con agua, en lo posible realizado por la paciente
en el bao. Cambio de ropa de cama y camisa si es necesario.
- Movilizacin precoz y deambulacin
Evacuacin vesical espontnea.
- Cumplimiento estricto de las indicaciones teraputicas del mdico o matrona

Debe tenerse presente que algunos medicamentos pueden excretarse por la
secrecin lctea, lo que resulta altamente inconveniente para el R.N.

Todas las acciones de la atencin prestada en este perodo deben
registrarse en la ficha clnica.

Puerperio tardo o alejado

Se extiende hasta las 6 semanas despus del parto. Las prestaciones a
brindar a la purpera durante este perodo sern similares a las del puerperio
mediato.
Indicaciones de alta

Se considera aceptable el alta intrahospitalaria
Multiparas 48 horas postparto
Primiparas 48 horas postparto
Cesreas 72 horas postparto.
Determinada el alta se procede a realizar las siguientes acciones:
- Examen clnico obsttrico cuidadoso y completo a la madre
- Examen clnico completo y cuidadoso del R.N. si est de alta
- Registro en hoja de estadstica
- Registro de alta en la historia clnica, consignando todos los diagnsticos
- Completar el carnet maternal y la hoja de coordinacin con consultorio
perifrico
- Indicaciones:
- Continuacin de terapias an incompletas (cuando corresponda)
- Higiene
- Alimentacin

- Citacin a control en el Consultorio Perifrico de origen, dentro de los primeros
10 das del parto (concordando con el control del R.N). Luego de este primer
control la purpera ser citada dentro de los 30-40 prximos das para alta
definitiva e indicaciones de Paternidad Responsable cuando sea requerido.
- Entrega educativa, comprendiendo:
- Cuidado del puerperio
- Beneficios de la lactancia materna
- Beneficios legales
- Inscripcin precoz del R.N. en: a)Registro Civil del Hospital y b) Consultorio
corresponde para su control.
- Paternidad Responsable

PROFILAXIS INTRAPARTO DE INFECCIN CONNATAL POR
ESTREPTOCOCO GRUPO B (EGB)

Un 10-20% de nuestra poblacin embarazada es portadora del
estreptococo grupo B en el tracto genital o gastrointestinal inferior.

La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es
una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en recin nacidos a
trmino.

La elevada letalidad del cuadro (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud
pblica a proponer diversas estrategias de prevencin.

Fecha: 10 de Septiembre 2004
Responsable: Dr. Carlos Hinrichs Oyarce

FACTORES DE RIESGO

RECIEN NACIDO PREVIO CON ENFERMEDAD POR EGB.
BACTERIURIA EMBARAZO POR EGB.
TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMANAS.
CULTIVO + A EGB VAGINAL O RECTAL 4 - 6 SEMANAS
PREVIAS.
TEMPERATURA INTRAPARTO DE MAS 38 C.
MEMBRANAS ROTAS 16 - 18 HORAS.
AL INGRESO AL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
SE DEBE INTERROGAR SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO Y
CONSIGNARLO EN EL DIAGNOSTICO.
ANTIBITICO DE ELECCION

PENICILINA SODICA
5 MILLONES EV. DOSIS INICIAL.
2 MILL. CADA 4 HRS EV. HASTA EL PARTO.

ALTERNATIVA
AMPICILINA :
2 GRS. EV DOSIS INICIAL
1 GR. CADA 4 HORAS E.V. HASTA EL PARTO

ALERGIA A BETALACTAMICOS
CLINDAMICINA: 600 MGRS. EV. CADA 8 HORAS

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICIN:
La rotura prematura de las membranas (RPM) se define como la solucin de
continuidad de la bolsa amniocorial antes del inicio del trabajo de parto.

FRECUENCIA:
Afecta al 10% de los embarazos.
90% ocurre despus de las 35 semanas.
10% se presenta antes de las 35 semanas Este grupo contribuye en 2/3 de
los casos de partos prematuros espontneos (33%), atribuyndosele un 10%
de las muertes perinatales.

La RPM se asocia a un aumento de la morbilidad materna (incremento de
corioamnionitis clnica e infeccin puerperal).

ETIOPATOGENIA:

La causa de la RPM se desconoce, existen algunos factores de riesgo.

Factores de riesgo y condiciones asociadas a la RPM

.

1. Infeccin intrauterina.
2. Metrorragia durante el embarazo, 2y 3 er. trimest re.
3. Parto prematuro previo
4. Tabaquismo crnico
5. Vaginosis bacteriana
6. Infecciones vaginales por Neisseria gonorrheae,
Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo
del grupo B y Trichomona vaginalis
7. Polihidroamnios
8. Incompetencia cervical
9. Embarazo gemelar
10. Embarazo y DIU
11. Malformaciones y tumores uterinos

Diagnstico

El diagnstico de la RPM es habitualmente sencillo. Relato una de prdida
abundante de lquido transparente con olor a cloro por los genitales.

Examen ginecolgico:
Escurrimiento de lquido amnitico a travs de los genitales externos o a la
especuloscopa, en forma espontnea, luego de una maniobra de Valsalva
o a la movilizacin del polo fetal.

Exmenes complementarios

Test de la cristalizacin: Se observa al microscopio arborizacin en hojas
de helecho caracterstica del lquido amnitico. El meconio fluido y
cantidades discretas de sangre no modifican la positividad del test,
sensibilidad 90%, falsos positivos de 5 a 10%, (semen o mucus).
Test de nitrazina (pH): pH de la vagina es de 4 a 5.5, el lquido amnitico
tiene un pH de 7 a 7.5. ( viraje color azul) sensibilidad 90%, falsos
positivos 20%.
Deteccin de clulas naranjas. Mezcla 1 gota de lquido obtenido desde el
fondo de saco con una gota de azul de Nilo. Se observan clulas
descamada que se tien de color naranja.
Ultrasonido obsttrico. La observacin de un volumen de lquido
amnitico reducido apoya el diagnstico de RPM cuando la historia de la
paciente es sugerente.

El objetivo del manejo de pacientes con RPM es la obtencin de un balance
razonable entre sus dos complicaciones ms importantes: prematurez e infeccin
(perinatal y materna).

.Diagnstico diferencial

1. Incontinencia de orina.
2. Eliminacin del tapn mucoso.
3. Rotura de la bolsa amniocorial (asociada a contractilidad
uterina)
4. Hidrorrea decidual (secrecin sero-hemtica entre las 12 y
18 semanas)
5. Rotura de un quiste vaginal.

Manejo de la paciente con RPM >34 semanas

El tratamiento de la paciente con RPM > 34 semanas es la hospitalizacin e
interrupcin del embarazo.

1. Diagnstico de RPM en forma inequvoca.
a. Hospitalizar por 24-48 horas si hay dudas.
2. Reposo
3. Determinar si existe trabajo de parto
4. Edad gestacional. Realizar la mejor aproximacin.
a. Ultrasonido en dudas de: edad gestacional, presentacin y
estimacin de peso.
5. corioamnionitis clnica y metrorragia (descartar)
a. a.- exmenes de laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos,
PCR) al ingreso.
b. b.- control de signos vitales maternos cada 3 horas, pulso, Temp.
Axilar y rectal.
6. Condicin fetal. Monitorizacin de la unidad fetoplacentaria

Momento de la interrupcin del embarazo.

Un 70% de las pacientes con RPM de trmino estar en trabajo de parto
espontneo dentro de las 24 horas de haber roto las membranas, mientras que un
90% lo har dentro de las 72 horas.

1. La cesrea queda reservada para los casos con indicaciones obsttricas
habituales.
2. Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupcin del
embarazo mediante induccin del parto sern manejadas con induccin
inmediata del parto.

La induccin del parto al ingreso se asocia a una menor incidencia de
corioamnionitis clnica sin que aumente la tasa de cesreas.

Mtodo de interrupcin del embarazo Ocitocina o prostaglandina de acuerdo a
condiciones cervicales

PROFILAXIS ANTIBITICA INTRAPARTO PARA SEPSIS NEONATAL POR
ESTREPTOCOCO GRUPO B agalactiae

Manejo de la paciente con RPM con edad gestacional menor a 34 semanas

Manejo expectante

Diagnstico de RPM en forma inequvoca.
Hospitalizar por 24-48 horas si hay dudas.
Reposo en cama. Apsito genital
Determinar si existe trabajo de parto.
Edad gestacional. Realizar la mejor aproximacin.
Ultrasonido Perinatal al ingreso. Utilidad:

+ Verificar la edad gestacional, vitalidad , presentacin fetal,
estimacin de peso.
+ Apoyo al diagnstico de RPM al constatar oligoamnios
+ Diagnstico de malformaciones incompatibles con la vida
+ Perfil biofsico fetal
+ Localizacin placentaria
+ Gua sonogrfica para realizar amniocentesis y estudio
microbiolgico de Lquido amnitico.
+ Evaluacin del riesgo de parto inminente mediante el examen
sonogrfico del cuello uterino, evitando un tacto vaginal

Corioamnionitis clnica.

a.- Hematocrito y Recuento de leucocitos, PCR al ingreso. Recuento de
leucocitos > 15,000 blancos por mm o una clara tendencia a la elevacin;
incremento de la proteina C reactiva, sospechar una posible infeccin intra-
amnitica Repetir cada tres das sin no hay signos de infeccin.
Edad Gestacional > 34 semanas

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

1. INDUCCION PRONTA
2. RECUENTO GLOBULAR Y PCR AL INGRESO
3. MONITORIZACIN FETAL
4. TEMP. AXILAR Y RECTAL CADA 3 HORAS
5. CESAREA SEGN INDICACIONES HABITUALES
6. OCITOCINA O MISOPROSTOL
7. PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA EB.

b.- control de signos vitales maternos cada 8 horas, pulso, Temp.
Axilar y rectal.

Condicin fetal. Monitorizacin de la unidad fetoplacentaria. Repetir cada
semana. Perfil Biofsico y Doppler segn condicin fetal y patologa
asociada.
Amniocentesis
La amniocentesis debe practicarse en paciente con dificultad diagnstica de
infeccin intrauterina y valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por
medio de la identificacin de fosfatidilglicerol, la relacin
lecitina/esfingomielina o el test de Clements.

a. Amniocentesis e infeccin intrauterina.
En nuestro medio el cultivo de Lquido Amnitico es impracticable por
falta de apoyo de laboratorio, sin embargo se pueden utilizar test
rpidos:

1.- Tincin de Gram : especificidad y valor predictivo positivo mayor al
90%, sensibilidad limitada (debido a su incapacidad para identificar
micoplasmas).
2.- Leucocitos en lquido amnitico (mayor a 50 clulas por mm 3) tiene
una sensibilidad superior a la del Gram, su especificidad y valor
predictivo es de 65% y 85%.
3.- La concentracin de glucosa en lquido amnitico menor a 10 mg%
tiene ndices diagnsticos que oscilan entre el 55 y el 75%.

b. Amniocentesis y madurez pulmonar fetal. Sugerimos no practicar
estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas, ya que an
en presencia de madurez pulmonar es preferible manejar
expectantemente el embarazo hasta al menos las 32 semanas (o peso
fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de otras complicaciones.

Administracin sistmica de antibiticos
La administracin rutinaria de antibiticos en pacientes con RPM de
pretrmino est asociada con prolongacin del perodo de latencia y
reduccin de la morbilidad infecciosa fetal y materna. La administracin
endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral parece ser
superior a la administracin oral simple. El tratamiento total debe
prolongarse por 7 das.
.
Ampicilina 1-2 gramos IV cada 6 horas + Eritromicina 500 mg oral
cada 6 horas por 48 horas de tratamiento endovenoso.

Administracin oral de ampicilina 500 mg cada 6 horas y
eritromicina 500 mg cada 8 horas hasta completar 7 das.

En pacientes con trabajo de parto profilaxis antibitica para sepsis neonatal
con estreptococo grupo B

Administracin de profilaxis con corticoides en pacientes con RPM de
pretrmino

Se recomienda entre las 24 y las 3234 semanas y se pueden usar an
cuando se presuma que el parto ocurrir antes de las 24 horas.
Betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas
Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces.

Evitar el uso de tocolticos

Los tocolticos no modifica el resultado perinatal y su uso prolongado puede
estar asociado con un aumento en la morbilidad infecciosa materna y
neonatal.

Manejo de las complicaciones de la RPM de pretrmino

Corioamnionitis clnica:
fiebre (> 38 grados axilar) asociada a dos o ms de los siguientes signos y
sntomas:
1. sensibilidad uterina.
2. descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo
3. taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna (> 15.000)

El tratamiento de la corioamnionitis clnica consiste en la interrupcin del
embarazo bajo cobertura antibitica parenteral.
A: Interrupcin del embarazo por va vaginal dentro de 6 - 12 horas a menos
que existan contraindicaciones.
B: Antibioticoterapia. La administracin de antimicrobianos debe iniciarse al
momento del diagnstico:
Ampicilina IV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 240 mg/da
dosis nica.
. La terapia antibitica puede
suspendenderse a las 24 horas despus del parto si el curso clnico de la paciente
es satisfactorio. Si existe una evolucin no favorable, continuar la administracin
oral de antibiticos hasta completar 5-7 das de tratamiento.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Un 5% de las
pacientes con RPM de pretrmino sufre un DPPNI.

Asfixia perinatal. En RPM de pretrmino existe aumento en la incidencia de
asfixia perinatal La incidencia de muerte fetal in tero ocurre en alrededor del 2%
de los casos.

Indicaciones de interrupcin del embarazo en pacientes con RPM:

Las pacientes restantes son tributarias de un manejo
conservador.


Muerte fetal
1. Edad gestacional segura =35 semanas
2. Corioamnionitis clnica
3. Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto >32 semanas
y estimacin de peso fetal > 2.000 gramos.
4. Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto > 31-32
semanas
5. Deterioro de la unidad feto-placentaria
6. Malformacin fetal incompatible con la vida
7. Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
8. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del
embarazo

METRORRAGIA POSTPARTO
INTRODUCCION
La hemorragia obsttrica representa la prdida excesiva de sangre
proveniente del sitio de implantacin placentaria o de traumatismo genital.
hipovolemia concomitante puede poner en peligro la vida de la mujer o
exponerla a graves secuelas.
Ocupa la cuarta causa de muerte materna.
El parto vaginal espontneo supone una prdida promedio de 500 ml
de sangre, y una operacin cesrea aproximadamente de 900 ml. En
ambas circunstancias, la prdida hemtica se produce fundamentalmente
durante el expulsivo y en las primeras horas post-parto.
Independientemente de la va de parto, 7-8% de las mujeres excedern la
prdida promedio.

El manejo clnico debe considerar:
1) identificar causa de la hemorragia
2) valorar prdida real de sangre
3) buscar signos de hipovolemia
4) restaurar volumen sanguneo y capacidad de transporte
de oxgeno
5) iniciar medidas que eviten una mayor prdida sangunea.

Uno de los pilares en el enfrentamiento de la paciente con
hemorragia del postparto es la anticipacin del clnico a esta
situacin en casos de riesgo reconocido, de modo de estar
preparados para reaccionar en forma inmediata ante su
ocurrencia.
Frente a ella es fundamental tener:
1) valoracin de signos vitales.
2) hematocrito, clasificacin de tipo sanguneo y pruebas
cruzadas.
3) Disponer de una o dos vas permeables con catteres
de grueso calibre.

4) conocer la disponibilidad de soluciones cristaloides
para uso parenteral, soluciones plasma smiles,
reconstituyentes sanguneos e infraestructura
adecuada para cualquier eventualidad que pueda
surgir.

Producida la complicacin, la meta es normalizar la perfusin y la oxigenacin
tisular a la brevedad. La restitucin de volumen debe hacerse dependiendo de la
cuanta de la prdida, considerando que el hematocrito debe mantenerse
alrededor de 30% (hematocrito que en pacientes de alto riesgo se asocia a menor
morbimortalidad), y la diuresis entre 30-60 ml/hora. Por ltimo, cuando la
reposicin de volumen es importante, no debe olvidarse el uso de soluciones
osmticamente activas que permitirn mantener la presin coloidoosmtica del
intravascular.

ETIOLOGIA
Inercia uterina
Lesiones del canal vaginal
Rotura Uterina
Inversin Uterina
Placenta acreta
Placenta retenida
TRATAMIENTO GENERAL
Exploracin del canal del parto con anestesia adecuada. Tal exploracin
debe iniciarse con la revisin manual de la cavidad uterina y luego una
revisin instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisin
cuidadosa de la vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

1) INERCIA UTERINA .
Revisin de la cavidad uterina y con un masaje bimanual adecuado.
Retractores Uterinos
Ocitocina va endovenosa (20-40 unidades en 1000 ml de solucin de Ringer-
lactato, infundidos hasta 200 ml/hora).

El maleato de metilergonovina (methergin), 0,2 mg por va intramuscular. Se
debe evitar la administracin en bolo endovenoso ya que puede provocar una
hipertensin brusca e intensa.
Prostaglandinas Misoprostol 200 a 800 mgrs. rectal.

La intervencin quirrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no
revierten la atona uterina. Se intentar que sta sea conservadora cuando se
pretenda conservar la fertilidad.

A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se
practica con facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad. La justificacin de
esta tcnica est dada porque en el embarazo el 90% del flujo sanguneo uterino
pasa por estas arterias. La tcnica fue diseada para el control de la hemorragia
postcesrea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura cromada del n.1. La
ligadura pasa a travs del espacio avascular en el ligamento ancho y a travs del
miometrio, a la altura justo por debajo de la incisin miometrial de la cesrea, y por
tanto a una distancia segura del ureter plvico. No se intenta disecar los vasos al
ligar, de manera que se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las
venas adyacentes. Aunque el tero puede permanecer blando, con frecuencia se
controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de manera que cabe esperar
su recanalizacin.
B) La ligadura bilateral de la arteria hipogstrica se realiza tras la incisin del
ligamento redondo y la exposicin de la pared lateral plvica. El ureter plvico se
moviliza medialmente. La diseccin de la arteria iliaca comn se identifica
mediante diseccin roma. Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frgl vena
hipogstrica subyacente. La mayora de los autores recomienda la doble ligadura
con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcacin de las divisiones anterior y posterior.
Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar
la ligadura definitiva, ocluyendo la arteria en cuestin y simultneamente palpando
el pulso pedio ipsilateral.
Cuando se ligan las arterias hipogstricas, se recomienda ligar simultneamente
las arterias ovricas.
C) Histerectomia. La atona persistente a pesar de las medidas quirrgicas
conservadoras debe ser tratada mediante histerectoma total o supracervical. Es
importante destacar que para lograr una mejor retraccin uterina siempre debe
intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en caso de ciruga facilitar la
intervencin.
2) LACERACIONES

El promedio de prdida sanguinea por una episiotoma media es de 200 ml, lo cual
hace que la prdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no
reconocidas pueda ser significativa, y se ha de sospechar cuando la hemorragia

contina a pesar de la buena contraccin uterina. El tratamiento consiste en
reparar la mucosa comenzando por encima del vrtice de la laceracin con sutura
continua reabsorbible.

3) RESTOS OVULARES

Se debe sospechar la presencia de fragmentos placentarios retenidos cuando
persiste la hemorragia en ausencia de laceraciones o atona evidente. Hay que
inspeccionar cuidadosamente la integridad de la placenta expulsada. Cuando se
sospecha la retencin de fragmentos, practicar la exploracin manual intrauterina
y el legrado
4) HEMATOMAS

Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal
(supraelevador) provienen de ocasionales hemorragias masivas ocultas. El dolor
plvico o perineal agudo, la incapacidad miccional o la presencia de una
taquicardia inexplicada, hipotensin o anemia deberan sugerir el diagnstico, que
se confirma mediante inspeccin y palpacin. El tratamiento consiste en la
incisin, la retirada de los cogulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la
obliteracin del defecto con suturas reabsorbibles. Los antibiticos y el
taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durante las 24 hrs siguientes a la
evacuacin de grandes hematomas vaginales. Los hematomas subperitoneales
son raros, pero pueden originar schock; la laparotoma est indicada cuando las
medidas conservadoras no dan lugar a una mejora. Los intentos de ligar los vasos
sangrantes o de practicar una ligadura de arteria hipogstrica bilateral puede ser
dificultoso debido a la distorsin anatmica causada por el hematoma en
expansin.

5) ROTURA UTERINA

La rotura uterina se produce en uno de cada 1000-1500 partos y puede originar
un shock asociado a una prdida sangunea externa mnima. El defecto en una
antigua cicatriz de cesrea en paciente estable con hemorragia mnima
posiblemente no requerir una intervencin quirrgica. Los defectos asociados a
una hemorragia importante o empeoramiento del estado hemodinmico si
requieren esa intervencin. En las pacientes que desean futuras gestaciones se
puede intentar la reparacin primaria, aunque el riesgo de rotura recidivante sea
de un 10%. Est indicada la histerectoma cuando no se desea fertilidad o la rotura
es demasiado grande para poder repararla.

6) INVERSION UTERINA
Frecuencia: 1 cada 2000-20000 partos
Caractersticas:
prdida sangunea media de 2000 ml.
dolor agudo y la hemorragia profusa
acompaada a menudo de shock. Esta inversin puede ser completa o
incompleta; si es incompleta, puede ser reconocida solamente mediante
exploracin plvica. El exito del resultado depende de la rapidez de la reinversin,
por diferentes mtodos, ya que es posible que se forme un anillo de contraccin
cervical que har imposible la tcnica sin anestesia general. La inversin uterina
refractaria a la reposicin manual puede precisar una laparotoma y correccin
quirrgica.

7) PLACENTA ACRETA

Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en la unin superficial de la
placenta al miometrio. La unin ms invasiva (placenta increta o percreta) es
menos frecuente. La asociacin de placenta previa al trmino y cesrea anterior
predispone al acretismo placentario pudiendo llegar hasta el 53%. Las opciones de
tratamiento son el legrado, tratamiento quirrgico conservador y la histerectoma.

8) METRORRRAGIA TARDIA DEL PUERPERIO

La subinvolucin del tero o del lecho placentario se suele asociar con una
hemorragia posparto de aparicin tarda. El tero es blando y no presenta
involucin normal. El tratamiento consiste en retractores uterinos y antibiticos. En
casos especiales se puede requerir un legrado suave de la cavidad uterina. Se ha
de considerar la neoplasia trofoblstica gestacional cuando la hemorragia
postparto tarda es refractaria al tratamiento.

PLACENTA PREVIA

Definicin:
La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del tero.

Clasificacin:
Tradicionalmente se ha clasificado dependiendo de su ubicacin en relacin al
orificio cervical interno en placenta previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal
y de insercin baja. Actualmente, gracias al empleo del ultrasonido es posible
definir en forma simple y precisa la relacin del borde inferior de la placenta con el
orificio cervical interno.

Clasificacin ultrasonogrfica de la Placenta Previa

Tipo
Descripcin

Oclusiva total
La placenta cubre completamente el
orificio cervical interno y se extiende
hacia la pared uterina opuesta.

Marginal
El borde placentario se relaciona con
el orificio cervical interno sin
sobrepasarlo.

Insercin baja
El borde placentario no se relaciona
con el orificio cervical interno, pero se
encuentra a menos de 30 mm de ste.

Frecuencia

Se presenta en alrededor del 0.5% del total de los partos.
En las ecotomografas de rutina del segundo trimestre, la placenta puede
relacionarse con el orificio cervical interno hasta en un 6% de las pacientes.

Mortalidad

La mortalidad materna debida a placenta previa es muy rara y de ocurrir se debe
al sangrado masivo con o sin coagulacin intravascular diseminada (CID).

Condiciones asociadas

La etiologa exacta de placenta previa se desconoce.
En la siguiente tabla se enumeran los factores de riesgo asociados con la
enfermedad.

Factores de riesgo para placenta previa
Antecedente de cicatrices uterinas
Edad materna mayor a 35 aos
Multiparidad
Antecedente de legrados uterinos
Embarazo gemelar
Tabaquismo
Residencia en altura
Miomas uterinos

Curso Clnico

El sntoma ms frecuente es la prdida indolora de sangre fresca, de
magnitud variable y curso reincidente.
Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que exista un importante
compromiso materno.
Mientras ms precozmente se presente el primer episodio, mayor es el
riesgo perinatal.

Diagnstico

El diagnstico anteparto de placenta previa se realiza mediante
ecotomografa transabdominal y/o transvaginal, confirmando la relacin del
borde placentario con el cuello uterino.

El mtodo transvaginal debe preferirse en pacientes obesas y en placentas
de localizacin posterior. La ecografa transvaginal es un mtodo seguro
puesto que el transductor no requiere contactarse con el cuello uterino para
la obtencin de imgenes adecuadas.

Manejo Clnico

Al ingreso a la paciente se le debe efectuar evaluacin mdica y
ecogrfica.
El manejo clnico debe realizarse hospitalizado y depender de la
condicin de gravedad de la metrorragia y de la edad gestacional.
La ecografa debe informar estado fetal, edad gestacional, ubicacin
placentaria, biometra fetal, estimacin de peso fetal, volumen de lquido
amnitico, etc.
No se debe realizar tacto vaginal en sala de ingreso.
Permeabilizar va venosa, si la hemorragia es severa y / o hay
compromiso hemodinmica.

Hemorragia severa y compromiso hemodinmico

Interrupcin del embarazo mediante operacin cesrea, independiente
de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta
previa.

Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 semanas

Interrupcin del embarazo.

Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas

Conducta expectante:

Privilegiar la hospitalizacin para efectuar una vigilancia estricta materna y fetal
Reposo en cama
Monitorizacin contina de la frecuencia cardiaca fetal
Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de
administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 34 semanas
carga de corticoides ( betametazona 12 mg por dia por 48 hr)
Exmenes: Hemograma, Grupo, Rh, glicemia, creatininemia,Tiempo de
protrombina, TTPA.
Vigilar hematocrito con el objeto de llegar al parto con valores > 28%
Ferroterapia
Medidas para facilitar la evacuacin intestinal

Hemorragia leve o intermitente

En pacientes cuyo sangrado haya cesado por al menos 48 horas se puede
plantear el manejo ambulatorio
Interrupcin del embarazo hacia las 36-37 semanas
Idealmente confirmar madurez pulmonar previo a la interrupcin
El resto de las indicaciones como en el punto anterior

Placenta Previa Asintomtica

Cesrea electiva a las 37 semanas si la placenta es oclusiva.

En las placentas marginales o de insercin baja, se puede esperar el inicio del
trabajo de parto espontneo y decidir la va de parto segn la evolucin de
cada caso.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
(DPPNI)

Definicin
Es la separacin de la placenta de su insercin uterina despus de las 20
semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.

Frecuencia y morbimortalidad
Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los embarazos.
Puede poner en riesgo la vida de la madre debido a la hemorragia y/o la
coagulopata de consumo asociada.
La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional
en la que se presenta.

Condiciones asociadas

Factores de riesgo para DPPNI

Sndrome hipertensivo del embarazo
(especialmente preeclampsia e hipertensin
crnica severa)
Traumatismos abdominales
Descompresin uterina brusca
Tabaquismo y consumo de cocana
Rotura prematura de membranas
Antecedente de DPPNI en embarazos previos

Clnica

1.- Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuanta variable y asociado a dolor
abdominal.
2.- Contractilidad uterina, con polisistola e hipertono en las formas ms graves, lo
que ocasiona el compromiso hipxico fetal.
3.- Las formas graves se acompaan de muerte fetal, descompensacin
hemodinmica materna y coagulacin intravascular diseminada.

Ecografa

Evidencia sonogrfica de DPPNI: imagen retroplacentaria ecorrefringente,
heterognea, que puede aumentar el grosor placentario, con o sin diseccin de las
membranas ovulares.

Clasificacin operacional

Con fines prcticos, se sugiere el uso de la clasificacin que se muestra en la
siguiente tabla:

Tabla. Clasificacin de los DPPNI

Tipo Descripcin

Moderado
Hemorragia escasa o moderada con
el tero relajado o irritable, pero sin
descompensacin hemodinmica
CID ni compromiso fetal.
Puede seguir un curso crnico.

Severo
Hemorragia severa o contenida en
el hematoma retroplacentario y
evidenciada por cuadro clnico y
ultrasonido. Hipertona uterina y
descompensacin hemodinmica
con o sin CID. Compromiso fetal
(sufrimiento fetal o muerte).

Manejo Clnico

Nivel de Atencin

Las pacientes con DPPNI que se encuentren en situacin de urgencia, deben
ser manejadas por el nivel que recibe a la paciente, procediendo a su traslado
a un centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar a la paciente.

1. DPPNI severo:

Metrorragia masiva,
Descompensacin hemodinmica materna,
CID,
Hipertona uterina
y/o sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25 semanas).

Interrumpir el embarazo de inmediato por la va ms expedita.

En casos de bito fetal, debe favorecerse un parto vaginal, pero es importante
recordar que la muerte del feto traduce un desprendimiento masivo, con alto

riesgo de descompensacin hemodinmica y/o alteracin significativa de las
pruebas de coagulacin.
Evaluacin hemodinmica:

Administrar cristaloides y valorar la necesidad de transfundir glbulos rojos.

Acompaar 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 U de glbulos
rojos para evitar coagulopata por dilucin.

Mantener un hematocrito > 28% y una diuresis > 30 ml/h.

Evaluacin hemosttica: la CID resulta de la liberacin masiva de
tromboplastina desde la regin del cogulo retroplacentario, con consumo
de fibringeno y otros factores de la coagulacin.

Solicitar exmenes de coagulacin (ya enunciados al inicio del captulo) o
realizar test de observacin del cogulo. Es anormal si no se forma un
cogulo a los 6 minutos y latencias mayores a los 30 minutos se asocian
con una concentracin de fibringeno < 100mg/dl (en promedio, cada
unidad de crioprecipitado aumenta el fibringeno en 5 mg/dl).

2. DPPNI moderado:

Si no se presentan las condiciones graves descritas en (1), el tratamiento
depende de la edad gestacional:

Edad gestacional mayor a 35-36 semanas:

Interrupcin del embarazo mediante induccin oxitcica o cesrea segn
condiciones obsttricas.

Durante el trabajo de parto, este puede conducirse utilizando las siguientes
acciones:

Rotura precoz de membranas
Administracin de ocitocina si hay incoordinacin de la contractilidad
Uterina
Anestesia peridural
Monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal.

Edad gestacional menor a 35-36 semanas:

Es posible plantear un manejo expectante con vigilancia estricta, el que debe
transcurrir en un centro de atencin terciaria:

Acciones:

Induccin de madurez pulmonar fetal.
Interrumpir el embarazo segn evolucin clnica.
Monitorizacin de la FCF y PBF cada 48-72 horas.
Evaluar cuidadosamente el volumen de lquido amnitico porque existe un
porcentaje de pacientes con DPPNI crnico que desarrollan oligoamnios.
Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con monitorizacin y PBF.
Amniocentesis si se sospecha infeccin intrauterina subclnica.
Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad
de administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 32
semanas. De lo contrario, permitir la evolucin espontnea

3. Histerectoma.

Tanto las pacientes que son sometidas a cesrea como aquellas que resuelven el
parto por va vaginal pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de
la infiltracin hemtica del tero (tero de Couvaliere).

La decisin de practicar una histerectoma debe tomarse cuando el tero es
incapaz de producir retraccin y disminucin apropiada de la hemorragia luego de
masaje, administracin de ocitocina intramiometrial y misoprostol en dosis de 400-
600 mcg por va rectal.

La histerectoma debe practicarse precozmente en pacientes con alteraciones de
la coagulacin.

ROTURA UTERINA

Definicin

Es la solucin de continuidad de la pared uterina.

Se denomina completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral con
frecuente extrusin de partes fetales en la cavidad peritoneal.

La forma incompleta se caracteriza porque la lesin slo afecta el miometrio,
respetando el peritoneo visceral.

Factores de riesgo

1. Cicatrices uterinas
2. Traumatismo uterino
3. Trabajo de parto prolongado

Es infrecuente y se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal,
compresin desmedida del fondo uterino), traumatismos, (accidentes
automovilsticos, heridas a bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con
desproporcin cefalo pelviana.

Diagnstico y manejo clnico

Los signos clsicos

dolor abdominal brusco,
sufrimiento fetal agudo,
sangrado genital, shock,
detencin del trabajo de parto
elevacin de la presentacin al realizar tacto vaginal
palpacin fcil de partes fetales por va abdominal y muerte fetal.

Conducta General

El signo ms frecuente de sospecha es la alteracin del registro de la
frecuencia cardiaca fetal. Su diagnstico anteparto obliga a una cesrea de
urgencia.

Ante el hallazgo de un tero roto, la decisin de practicar una histerectoma
debe estar basada en la integridad del rgano y en la percepcin razonable
de que se dejar un tero que no requerir reintervenciones por
hemoperitoneo.

La histerectoma subtotal es una alternativa razonable cuando existen
dificultades tcnicas o el equipo quirrgico no es experimentado. Sin
embargo, es esencial que el mismo equipo comprometa a la paciente a
seguir un programa de pesquisa de patologa cervical en forma adecuada.

En pacientes con paridad cumplida es recomendable practicar una
salpingoligadura bilateral si se ha decidido conservar el tero previa
autorizacin de la paciente

Conducta en el parto de pacientes con cesrea anterior

En ausencia de complicaciones, el parto vaginal de pacientes con cicatrices
uterinas no requiere de revisin de la histerorrafia.
Se realizar revisin de la histerorrafia en las siguientes circunstancias:

Metrorragia
Dolor abdominal con o sin irritacin peritoneal
Hipotensin
Parto frceps

Si la histerorrafia se ha separado en 5 o ms cm. deber practicarse una
laparotoma exploratoria. La misma conducta debe tomarse si persiste la
irritacin peritoneal, la hipotensin o la metrorragia, an en presencia de
una histerorrafia intacta. Las dehiscencias menores a 5 cm. se manejan en
forma expectante indicando retractores uterinos y antibiticos profilcticos.

TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATUREZ

Definicin
Parto prematuro o de pretrmino: parto entre la 22 y 37 semanas de
gestacin.

Incidencia
Sin variaciones en los ltimos 20 aos, 5 a 10 % a nivel mundial, 5 %
en Chile.

Impacto
Es responsable del 75% de las muertes perinatales y del 50% de las
anomalas neurolgicas de los recin nacidos.

Complicaciones del Recin Nacido

Fisiopatologa

El parto de pretrmino es el resultado de una serie de fenmenos
fisiopatolgicos cuyo resultado final son las contracciones uterinas y la dilatacin
cervical.
.
Etiopatogenia

El parto prematuro est asociado a una rotura prematura de membranas de
pretrmino (RPMP) en un 33% de los casos y en un 25% a complicaciones
maternas mdicas, quirrgicas u obsttricas.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo, asociados a parto prematuro son:

1. parlisis cerebral 7. hipoacusia
2. RDSM 8. dificultades del aprendizaje
3. trastornos metablicos 9.sndrome dificultad respiratorio
4. hemorragia intracraneana 10. sepsis
5. enterocolitis necrotizante 11. ductus perisistente
6. fibroplasia retrolental

La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de
prematurez.

Diagnstico

1. Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
2. Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos u 8 en 60 minutos
(manuales)
3. Cambios cervicales, borramiento de ms de un 50% dilatacin cervical de
2 o ms cm.

Las pacientes en las cuales se sospeche la condicin de TPP, que cumplan
solo los requisitos de contracciones uterinas, deben ser observadas por dos horas
en orden a confirmar el diagnstico. En este perodo se debe certificar si
presentan modificaciones del cervix uterino, o si la actividad contrctil uterina
persiste. Si el diagnstico es falso TPP, se debe dar de alta.

Si se confirma el diagnstico de parto prematuro:

1. Hospitalizar
2. Reposo
3. Descartar ITU (sed. Orina y urocultivo)
4. Ultrasonido (descartar malformaciones incompatibles con la vida, EPF y
medicin del cuello uterino)
5. Vigilancia antenatal (MFNE y/o PBF)
6. Descartar Infeccin intraamnitica (Recuento blancos y PCR, Temp.)
7. Tocolisis
8. Corticoides
9. Profilaxis infeccin por estreptococo grupo B

Tocolisis uteroinhibidores

La edad gestacional debe estar dentro de lmites en los cuales el feto sea
beneficiado con el tratamiento (en general no ms all de las 35 semanas)
y ausencia de contraindicaciones mdicas u obsttricas de frenacin.
RR 6.4 y 4.0
(5)
3.7 y 2.0
(5)
1.5 y 1.8
(3)

1.Embarazo mltiple 1.Irritabilidad uterina 1.I> 10 cigarrillos da
2.Dilatacin cervical 32 semanas 2.Polihidroamnios 2.2 abortos 1er trimestre
3.Ciruga abdominal 3.Cono cervical 3.Pielonefritis
4.Parto prematuro previo 4.Metrorragia >12
semanas

5.Borramiento cervical 32
semanas
5.Aborto segundo
trimestre

El uso en TPP produce una prolongacin en el intervalo entre el diagnstico
de TPP y el parto de 48 horas, evidencia reciente sugiere que este perodo
podra prolongarse hasta 7 das.
El uso de tocolticos debe ser e.v. No est demostrado que el uso de
uteroinhibidores orales sea beneficioso.

Contraindicaciones de tocolisis

Corioamnionitis
Metrorragia severa
Preeclampsia severa
Inestabilidad hemodinmica
enfermedad cardaca materna
hipertensin pulmonar
diabetes inestable
,tirotoxicosis
rotura de membrana
asma bronquial ( ya tratada con agonistas beta)
Registro estresante ominoso
Muerte fetal en embarazo nico
Anomala congnita incompatible con la vida
Madurez pulmonar documentada

Beta simpatico-mimticos

Efectos betasimpticomimeticos

disminuye la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas.
aumento de la frecuencia cardaca (entre 20 y 40 latidos por minuto sobre
la frecuencia previa).
Fenoterol (ampolla = 0,5 mg)

4 ampollas de fenoterol (2 mg/500 ml)
en 500 ml de suero glucosado al 5%
Administrar a 30 ml/hora (2 microg/min). Aumentar la dosis en 0,5 g/min
cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas.
Dosis mxima: 4 microg/min.
Si se logra la detencin del TPP (<3 contracciones / hora), continuar con
la
infusin por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5
microg/min.

aumento en la presin diferencial, aumentando la PA sistlica en un
promedio de 4 mm Hg y una disminucin de la PA diastlica de 12 mm Hg
aumento en la glicemia, insulinemia y cidos grasos libres.

Sulfato de Magnesio

Es considerado segunda lnea en tocolisis, es la droga de eleccin en
pacientes con diabetes insulino-dependiente, enfermedad cardaca.

Monitorizacin
Diuresis >30 ml/hr
Reflejos osteotendineos no deben abolirse
Frecuencia respiratoria 15 o ms por minuto
Niveles sanguneos
Teraputico 5 - 8 mEq/L
Arreflexia 10 - 12 mEq/L
Depresin respiratoria 12 - 14 mEq/L

Ritodrina (amp. 50 mg.)

5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml)
en 500 ml de suero glucosado al 5%
Dosis mxima = 350 microg/min
Infusin inicial e.v.: 50 microg/min(0,05 mg/min) = 3 mg/hora
Aumentar la dosis en 50 microg/min cada 20 minutos hasta que
cesen las contracciones uterinas. Si se logra la detencin del TPP, continuar
con la infusin por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en
50 microg/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva ms baja,
luego continuar por 12 horas.
Sulfato de magnesio
Dosis de carga
5 g ( 4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5%, en 20 minutos
1 ampolla = 1.25 grs
Dosis de mantencin

10 g (8ampollas) en 500 cc suero glucosado al 5%
2 - 4 grs /hr, dependiendo de la respuesta clnica y del monitoreo de toxicidad

Tratamiento de intoxicacin:

Gluconato de calcio 1 gramo I.V. en 3 minutos (monitorizar arritmias)

Farmacologa:

El mecanismo de accin an no es conocido, lo ms probable que sea por
una reduccin en el calcio intracelular.
Pruebas de eficiencia: El sulfato de magnesio no ha demostrado ser mejor que el
placebo en estudios doble ciego en prolongar el embarazo. Sin embargo ha tenido
adecuados resultados en estudios comparativos con ritodrina, terbutalina e
indometacina.

Contraindicaciones de uso de Sulfato de magnesio
Hipocalcemia
Miastenia gravis
Falla renal

Indometacina

La indometacina es un potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas in
vitro.
Es inhibidor de la contractilidad uterina en el TPP. Se ha asociado a efectos
colaterales en el feto y neonato.
Farmacologa: Por va oral alcanza un peak plasmtico a las dos horas. La
velocidad de absorcin por esta va es mayor que por la va transrectal pero la
cantidad total absorbida es equivalente. El sesenta por ciento es eliminado va
renal, el resto va rectal.
Las dosis descritas para TPP son 50 a 150 mg va oral o transrectal
Pruebas de eficiencia: Su uso demuestra significativamente una prolongacin del
embarazo.

Efectos colaterales y contraindicaciones:
constriccin del ductus arterioso
oligohidroamnios
hemorragia intracraneana
enterocolitis necrotizante
sndrome de distress respiratorio.

El riesgo es mnimo si es usada por menos de 48 h y antes de las 32 semanas.
Considerando sus graves efectos no deseados fetales, su uso debe ser restringido
y con las precauciones descritas.

Corticoide Antenatal

Beneficios

reduccin de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal.
reduccin de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%)
reduccin de la mortalidad neonatal.
.
Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe acompaarse por el uso de
tratamiento corticoidal.

Dosis:
betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 dosis
dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por 4 dosis.

La dosis repetida de corticoides deber evaluarse en cada caso en
particular.

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Introduccin
La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patologa
caracterizada por una limitacin del potencial de crecimiento fetal. Se asocia a un
aumento de 6-10 veces del riesgo de muerte perinatal.

Definicin
La definicin ms aceptada de RCIU es la del crecimiento fetal por
debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Se debe considerar tambin a
fetos que estando sobre el percentil 10, presentan una detencin del crecimiento
en un perodo de al menos 14 das.

Clasificacin

RCIU simtrico o tipo I: Es aqul en el que los segmentos corporales del feto
mantienen una proporcin adecuada. Se asocia con: alteraciones cromosmicas,
malformaciones, infecciones congnitas fetales y patologa materna grave.
Cuando es leve y de instalacin tarda tiene buen pronstico porque corresponde
a un RCIU constitucional.

RCIU asimtrico o tipo II: Es aquel RCIU en el que existe un compromiso
predominante de la circunferencia abdominal con respecto al dimetro biparietal o
el fmur. Suele asociarse con patologa placentaria y se instala despus de las 24
semanas.

Frecuencia

Afecta al 3-10% de los recin nacidos, dependiendo de los criterios
diagnsticos empleados.

Etiologa

La etiologa del RCIU es multifactorial. Se han reconocido factores de riesgo
maternos, fetales y ovulares.

Factores Fetales Factores Maternos

Factores Ovulares

Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria umbilical nica.

Anomalas placentarias: insuficiencia placentaria, desprendimiento crnico,
placenta previa, placenta acreta.

Dos tercios de los casos de RCIU ocurren en embarazadas que presentan
factores de riesgo.
.
Complicaciones

Inmediatas Tardas

Peso gestacional < de 50 Kg y
talla menor <150 cm
Nivel socioeconmico bajo
Escasa ganancia de peso
Desnutricin materna previa
Enfermedad vascular materna
Enfermedad renal crnica
Hipoxia crnica
Tabaquismo
Drogas
TORCH
Anomalas uterinas
Embarazo mltiple
Malformaciones
Anomalas cromosmicas
Sndromes genticos
Embarazo prolongado
RCIU previo
Asfixia perinatal Riesgo muerte sbita
Aspiracin de meconio Parlisis Cerebral
Policitemia Convulsiones
Hipoglicemia e hipocalcemia Retardo Mental
Hemorragia pulmonar y cerebral Retardo aprendizaje
Hipotermia Alteraciones pondoestaturales
Trastornos de la coagulacin Hipertensin arterial crnica
Enterocolitis necrotizante Enfermedad coronaria
Riesgo de muerte sbita lactante Diabetes
Accidente Vascular enceflico

Diagnstico

El diagnstico de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad
gestacional.
Presencia de factores de riesgo y examen obsttrico sugerente.
Ultrasonido

Manejo

Screening de RCIU (Nivel Primario)
.
Identificacin de Factores de riesgo: sensibilidad de 60-70%.
Altura uterina. Es el mtodo ms simple, tiene una baja sensibilidad.
En general, si la altura uterina est por debajo del p10 en una curva de
altura uterina/edad gestacional debe plantearse el diagnstico de
RCIU.
Estimacin clnica del peso fetal. En profesionales experimentados
tiene buena correlacin con el peso neonatal

Frente a la sospecha de RCIU derivar al policlnico de Alto Riesgo
Perinatal

Anamnesis
Examen obsttrico
MFNE
Ultrasonografa

Exmenes diagnsticos
Ultrasonido obsttrico. La sensibilidad es de 70%
Estimacin del peso fetal. Se considera el mejor mtodo para evaluar el crecimiento.
(RCIU = peso estimado es menor al p 10.
Circunferencia abdominal. Parmetro nico que mejor se correlaciona con el
peso fetal. (RCIU = debajo del percentil 5 para la edad gestacional).
Proporcionalidad (CC/CA). Cuando es mayor a percentil 97, identifica los RCIU
asimtricos con una sensibilidad de un 82%. Fmur / abdomen (LF/CA),
sus valores normales fluctan entre un 0.20 y 0.24%.
Lquido amnitico. Baja sensibilidad y alta especificidad. (Oligoamnios): Bolsillo < a
2 cm).
Anatoma fetal. Identificar malformaciones que expliquen el RCIU.
Doppler. Permite el estudio de la circulacin tero-placentario y fetal. En general,
un aumento de la resistencia en la arteria umbilical traduce la presencia
de insuficiencia placentaria, que se asocia significativamente con un aumento
en el riesgo de muerte perinatal.
MANEJO POLICLNICO DE ALTO RIESGO PERINATAL

Si el crecimiento
fetal es adecuado,
con estimacin del
peso > p 10, podr
continuar control
prenatal normal.

Si el crecimiento fetal es dudoso, se
efectuar evaluacin ecogrfica
seriada cada dos semanas,
valorando:
.- Indices de proporcionalidad
.- Pruebas de evaluacin de la UFP
.- Doppler semanal

Si el feto es
pequeo, peso
< a p10, el
diagnstico se
ha confirmado

Clnica: monitorizacin
de movimientos fetales,
lquido amnitico y
EPF.
Ecogrfica: evaluacin
seriada del crecimiento
fetal, lquido amnitico,
perfil biofsico fetal y
anatoma fetal.

Amniocentesis cuando se
desea confirmar madurez
pulmonar para planificar
interrupcin
Evaluacin funcional:
flujometra doppler semanal
Perfil biofsico semanal

Manejo de pacientes con RCIU confirmado

Control y manejo de los factores predisponentes
Evaluacin de la unidad feto placentaria

Criterios de hospitalizacin en fetos con RCIU

1. Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados
por dos semanas.
2. Feto creciendo bajo percentil 5.
3. Oligoamnios ultrasonogrfico (bolsillo menor a 2 cm).
4. Patologa materna que condiciona hospitalizacin
5. Edad gestacional > 36 + 6 semanas, en los que se ha descartado un feto
simtrico constitucional.

Criterios de interrupcin del embarazo en fetos con RCIU

Embarazo de trmino (mayor o igual de 38 semanas):
En caso de feto simtrico constitucional con UFP indemne y condiciones
obsttricas desfavorables se puede mantener conducta expectante con Doppler
normal.

Embarazo de pretrmino:

Embarazo > a 32 semanas con doppler normal, comprobar madurez
pulmonar fetal. En inmadurez bioqumica, inducir con corticoides e
interrumpir a las 48 horas.

Embarazo < a 32 semanas se puede diferir interrupcin si los otros
parmetros estn normales. Interrumpir previa induccin de madurez
pulmonar con corticoides si existe:
1. doppler: flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical.
2. test de tolerancia a las contracciones positivo
3. perfil biofsico alterado (<6/10)
4. oligoamnios absoluto
5. patologa materna que condicione interrupcin

Eleccin de la va de parto y manejo intraparto


Puede realizarse induccin
del trabajo de parto an
con condiciones obsttricas
desfavorables.
Manejo intraparto considerar:
1. monitorizacin permanente de FCF
2. atencin profesional del parto
3. neonatlogo presente
4. manejo del agente causal
1.- Sin contraindicacin
para parto vaginal
2.- UFP normal

EMBARAZO DE POSTRMINO

Definiciones

Embarazo de post trmino: embarazo mayor a 42 semanas (294 das) desde la
fecha de la ltima regla .

Embarazo en vas de prolongacin: embarazo que ha cumplido 41 semanas o
ms desde la FUR.
No hay evidencia que permita calificar a los embarazos con edad gestacional
entre las 40 y 40+6 semanas como de riesgo elevado.

Sndrome de postmadurez: recin nacido que debido a una insuficiencia
placentaria crnica presenta RCIU, prdida de grasa subcutnea y piel seca,
descamada y teida con meconio. Se estima una incidencia entre el 10 y 20% de
los embarazos de post trmino.

El aumento de la morbi-mortalidad perinatal de el embarazo de postrmino se
debe a la presencia de mayor frecuencia de:

o Macrosoma fetal: Un 25% de los embarazos de post trmino tiene peso
mayor a 4000 grs. (Riesgo 2,5 comparado con los recin nacidos entre las
38 y 40 semanas).
o Trauma obsttrico
o Post madurez
o Oligoamnios (bolsillo menor a 2 de lquido amnitico), hasta en un 30% de
los embarazo de postrmino.
o Sufrimiento fetal intraparto
o Aspiracin de meconio (SAM): La incidencia de lquido amnitico con
meconio es del 25 a 30% en los embarazos de post trmino. La morbilidad
asociada se denomina sndrome de aspiracin (4,5%).

Incidencia

La incidencia del embarazo de post trmino oscila entre 3 y 15%, dependiendo del
mtodo utilizado para calcular la edad gestacional. (FUR ,entre el 11 y 15%; FUR
+ ultrasonido precoz entre el 1,5 y 4%).

Etiopatogenia

Se desconoce la etiopatogenia del embarazo de postrmino.

Diagnstico

Establecer la edad gestacional del embarazo.

Vigilancia Fetal

o No existe evidencia que justifique la bsqueda dirigida de meconio
anteparto (amnioscopa, amniocentesis), en la evaluacin del embarazo de
post trmino.

o La evaluacin combinada del bolsillo mayor de lquido amnitico
(oligoamnios definido como ausencia de un bolsillo de lquido amnitico
mayor a 2 cm. Manning) y RBNE ha demostrado ser tan buena como el
perfil biofsico completo (PBF).

MANEJO

Es recomendable que toda paciente con embarazo sobre las 41 semanas que
consulte por trabajo de parto sea ingresada precozmente, aunque no se encuentre
an en la fase activa del trabajo de parto.
DERIVAR A POLICLNICO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO
A LAS 41 SEMANAS

Presencia de patologa materna.
Presencia de patologa fetal
Distocia de presentacin.
Peso fetal estimado actual =4.300 gr.
Sospecha de DCP
lLA =5, independientemente del
RBNE.
RBNE no reactivo.
Condiciones cervicales favorables
( Bishop =7).
41+3 semanas
Evaluacin Mdica
mismas acciones
mismos criterios
de interrupcin.

42 semanas
Evaluacin Mdica
mismas acciones
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Acciones
Examen obsttrico
Ecografa para EPF y volumen L.A.
RBNE.
Evaluar condiciones obsttricas.

Manejo expectante
en ausencia de las
condiciones de
interrupcin
Manejo expectante
en ausencia de las
condiciones de
interrupcin
I
N
T
E
R
R
U
P
C
I
O
N

EMBARAZO MLTIPLE
INCIDENCIA

La incidencia de gestacin gemelar es de 1 caso por 80, la de
embarazos triples de 1 en 8000 recin nacidos vivos.
El embarazo gemelar puede ser mono o multizigtico y la relacin
entre ambos tipos es de 1:2 respectivamente.

DIAGNOSTICO

El examen clnico puede dar la sospecha diagnstica de un embarazo gemelar,
pero es el ultrasonido el mtodo de eleccin.

Clnico

Altura uterina aumentada en relacin a la edad gestacional
Auscultacin de ms de un tono fetal
Palpacin de ms de un feto

Ecogrfico

Diagnstico de certeza:
1. Nmero de fetos y sexo
2. Nmero de sacos amniticos
3. Nmero de placentas
4. Descartar fetos unidos
5. Evaluacin de zigosidad. Signos de sospecha de gestacin bicorinica:
dos placas crinicas diferenciadas
engrosamiento de la membrana interamnitica (>2 mm)
visualizacin de cuatro capas en la membrana interamnitica
signo de lambda en la insercin de la membrana en la placenta
(en forma de tringulo en el punto de insercin de las membranas)

Complicaciones del embarazo mltiple

La morbilidad materna en los embarazos mltiples est aumentada 3 a 7
veces en comparacin a las gestaciones nicas.
Las principales causales de este aumento en la morbilidad de la madre se
muestran en la tabla 2.

Complicaciones maternas en embarazo mltiple

Gestosis e hipermesis gravdica
Preeclampsia
Diabetes gestacional
Anemia
Sndrome edematoso
Desprendimiento prematuro de placenta
Polihidroamnios
Parto prematuro
Mayor incidencia de parto cesrea
Metrorragia postparto (inercia uterina)
Trastornos psicolgicos post-parto

RIESGO PERINATAL

La morbi-mortalidad perinatal tambin est aumentada.
El riesgo de morir de un gemelo es 3 a 10 veces mayor que uno simple.
La principal causa de este aumento en la mortalidad y morbilidad es la
prematurez, 50% en embarazos gemelares dobles, y 88 % en gemelares
triples.
El riesgo de nacer con bajo peso (<2.500 gr.) es 10 veces mayor en los
gemelares dobles y aumenta 18 a 20 veces en los casos de embarazos
triples.

COMPLICACIONES FETALES DE LOS EMBARAZOS GEMELARES

Aborto
Perdida de un feto : segn edad gestacional
o < 14 semanas: gemelo evanescente, sin riesgo.
o > 20 semanas: mayor riesgo, especialmente en monocoriales.
Aumento de la mortalidad perinatal
Prematurez
Restriccin del crecimiento intrauterino, simultneos, o discordantes.
Sndrome de transfusin feto fetal, en los monocoriales
Polihidroamnios
Anomalas congnitas
Entrelazamiento de cordones umbilicales, en los monoamniticos
Fetos unidos, pagos o siameses, en los monocigotos
Colisin de gemelos durante el parto
Mayor incidencia de lesiones neurolgicas

Riesgos segn condicin

Gestacin monocorinica:

1. transfusin feto-fetal
2. riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte del otro
gemelar despus de las 20 semanas

Gestacin monoamnitica:

1. entrelazamiento de cordones
2. PHA
3. colisin de gemelos en el parto
Control prenatal
Acciones obsttricas

1. Educacin e informacin precoz de los riesgos maternos y fetales y de las
medidas precautorias, con especial atencin al riesgo de prematurez.
2. Reposo relativo. Tomar medidas necesarias en especial en la madre que
trabaja.
3. Abstinencia sexual durante tercer trimestre.
4. El reposo debe ser en decbito lateral
5. La dieta diaria desde el primer trimestre debe ser hiperprotica, con
abundantes lquidos y aportar 300 Kcal./d sobre los requerimientos
normales, 60-80 mg/d de fierro elemental, 1500-2000 mg/d de calcio y
1mg/d de cido flico.
6. La ganancia de peso ideal es de 16 a 20 Kg durante el embarazo

No se ha demostrado la utilidad del tratamiento con betamimticos orales,
ni del cerclaje cervical para prevenir el parto de pretrmino en los embarazos
mltiples.

Vigilancia antenatal del embarazo mltiple

Una vez confirmado el diagnstico de un embarazo mltiple, los esfuerzos del
manejo antenatal se deben concentrar en tratar de:

Prevenir el parto prematuro,
Vigilar el crecimiento fetal y
Determinar el mejor momento y la mejor va para el parto.

En la vigilancia antenatal de este tipo de gestaciones se ocupan los mismos
mtodos que en los embarazos nicos

Vigilancia antenatal

Test Frecuencia
Ultrasonido Semana 12: confirmar
diagnstico y determinar
corionicidad
Semana 18-20: revisin de
anatoma y placenta
Semana 24-26: revisin de
anatoma y crecimiento fetal
Semana 32-34: control del
crecimiento
Pre-parto: determinacin de las
presentaciones fetales
RBNE Inicio segn evolucin de
parmetros ecogrficos y clnicos
Perfil biofsico Inicio segn evolucin de
parmetros ecogrficos y clnicos
Doppler umbilical En situaciones de RCIU,
discordancia o de preeclampsia
asociada

Acciones en problemas especficos

Trabajo de parto prematuro

Las medidas generales bsicas que se deben llevar a cabo son las mismas que se
realizan en el manejo del trabajo de parto prematuro de un embarazo nico. Estas
se detallan en el captulo de parto prematuro.
Se debe tener en cuenta que la tocolisis con betamimticos tiene un riesgo mayor
de producir edema pulmonar agudo en la madre cuando es utilizada en los
embarazos
gemelares, por lo que se requiere de un adecuado control del balance hdrico y
una estricta monitorizacin de la madre.
La rotura prematura de membranas se manejar de igual forma que en los casos
de gestaciones nicas. Ver captulo de rotura prematura de membranas.

Restriccin del crecimiento fetal

La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) complica
aproximadamente al 47% de las gestaciones mltiples.
Los parmetros para evaluar el crecimiento fetal debieran considerar
utilizar las tablas establecidas para embarazos gemelares , y las tcnicas
de evaluacin antenatal no debieran ser distintas a la utilizada en
embarazos nicos, con excepcin de las situaciones particulares a la
condicin de gemelar y la cigocidad y corionicidad..(Ver captulos
respectivos).
Gemelos con crecimiento discordante
Complica al 15% de las gestaciones mltiples.
Aunque no siempre el crecimiento discordante se debe a un proceso
patolgico, la mayora de las veces la discordancia se produce a
consecuencia de la insuficiencia placentaria, la placentacin anormal y/o la
anomala congnita de un de los gemelos o a la presencia de un sndrome
de transfusin feto-fetal.

Parmetros ecogrficos que evidencian la discordancia

Dimetro biparietal (DBP) > 6 mm de diferencia entre ambos fetos
Circunferencia abdominal (CA) > 20 mm de diferencia entre ambos
fetos
Fmur > 5 mm de diferencia entre ambos fetos
Estimacin de peso fetal (EPF) >20% de diferencia entre ambos fetos
(el % de diferencia se calcula con respecto a la EPF del feto mayor)

Sndrome de transfusin feto-fetal

Es propio de los embarazos monocorinicos y se presenta en el 5 a 15%.
En este grupo de pacientes se desarrolla una grave descompensacin
hemodinmica secundaria al desbalance en el flujo de las anastomosis
arterio-venosas placentarias que comunican las circulaciones de ambos
fetos. Esas alteraciones hemodinmicas llevan a que uno de los fetos se
comporte como un dador y el otro como un receptor.
Puede ser diagnosticado desde las 20 semanas mediante la demostracin
de una discrepancia en el tamao de los fetos, la evaluacin del lquido
amnitico y/o la deteccin de alteraciones hemodinmicas. Constituye una
situacin de mal pronstico con una mortalidad perinatal del 70% si no se
efectan las medidas teraputicas adecuadas y se deja en evolucin
espontnea.

En caso de presentarse este sndrome y no exista posibilidad de interrumpir el
embarazo por prematurez extrema ser derivada a un centro
especializado a Stgo. segn cada caso en particular.

Muerte de uno de los fetos despus de las 20 semanas de gestacin

Se asocia a un elevado riesgo de parto prematuro, RCIU y morbi-mortalidad
perinatal del gemelo sobreviviente.
El riesgo de muerte fetal es dos veces mayor en los embarazos gemelares
monocorinicos que en los dicorinicos. El feto sobreviviente tiene mayor
riesgo de muerte perinatal y de problemas neurolgicos como microcefalia,
hidra-anencefalia y/o encefalomalasia multiqustica.

La conducta es expectante con una vigilancia estricta del feto sobreviviente
hasta alcanzar una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o
ms, dependiendo de la data de muerte del otro gemelar.

Si bien el riesgo de coagulopata materna es bajo, se debe monitorizar la
hemostasia materna con los exmenes de laboratorio disponibles en cada
centro (TP, TTPK, recuento plaquetario, fibrinogeno y/o PDF).

Gestacin monoamnitica

Los gemelos monoamniticos estn asociados con un 50% de mortalidad
perinatal. Esta alta mortalidad se debe en parte al entrelazamiento de los
cordones umbilicales.
El manejo tradicional consiste en una estricta vigilancia antenatal y en
planear la interrupcin por operacin cesrea una vez alcanzada la
madurez pulmonar o a las 37 semanas si consideramos que el riesgo de
entrelazamiento de los cordones va disminuyendo a medida que avanza la
gestacin, ya que el mayor tamao de los fetos les impide movimientos
complejos.

Gestaciones con tres o ms fetos

Tienen un mayor riesgo de prematuridad, producindose espontneamente
el parto entre las 32 y 34 semanas en las gestaciones triples y entre las 30
y 31 semanas en las cudruples.
Adems existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal y RCIU.

Atencin en el intraparto

Consideraciones generales.
Es fundamental el diagnstico precoz de las complicaciones.
Con esta premisa, la conducta ser similar a la descrita en el caso del parto
de una gestacin simple.
Debe tenerse especial consideracin a la monitorizacin contnua de cada
feto durante el trabajo de parto.
Adems, debe tenerse en cuenta que despus del nacimiento del primer
gemelar existe el riesgo de desprendimiento placentario y/o procidencia de
cordn umbilical del segundo gemelar.

Atencin del parto

Las decisiones obsttricas dependern de:

El nmero de fetos
Las presentaciones fetales :

Las presentaciones a trmino son:
1. vrtice / vrtice 42%
2. vrtice / no-vrtice 38%
3. no-vrtice / cualquier presentacin 19%
La edad gestacional
La estimacin del peso de cada feto
La capacitacin del personal involucrado en la atencin del parto
De los medios del centro hospitalario

Va de parto

Si no existen patologas obsttricas asociadas, el manejo debe ser expectante y
en evolucin espontnea hasta el trmino para los gemelares dobles y hasta las
32-35 semanas para los embarazos con mayor nmero de fetos.

PARTO EN GEMELAR PRESENTACION VERTICE-VERTICE

En la variedad vrtice/vrtice, la va del parto de no existir contraindicacin
es la va vaginal.
El intervalo de tiempo entre el parto del primer y el segundo gemelar es
variable y mientras la monitorizacin del segundo gemelar sea normal, es
posible que este exceda los 30 minutos que tradicionalmente se describan
como lapso de tiempo mximo aceptado.

PARTO EN GEMELAR PRESENTACION VERTICE NO VERTICE

En las presentaciones vrtice/no-vrtice es posible intentar la versin
externa del segundo gemelar hacia vrtice (atencin del parto del
segundo gemelar en ceflica).
Tambin es posible la atencin del parto del segundo gemelar en
presentacin de nalgas cuando la versin fracasa. Deben considerarse la
EPF de ambos gemelos y la adecuada anestesia de la madre como
condiciones para el intento de una versin externa (EPF sobre 2000 gr y
condiciones para el parto en nalgas).
La versin externa se puede realizar exitosamente en el 75% de los casos.
Si el segundo gemelar es mayor que el primer gemelar debe
considerarse la opcin de operacin cesrea.
En el caso de un segundo gemelar no-vrtice con EPF menor a 2000 gr
y en que haya fracasado la versin externa se sugiere la operacin
cesrea.

PARTO EN GEMELAR, GEMELO I, PRESENTACION NO VERTICE

En los casos en que el primer gemelar est en una presentacin no-vrtice
la va de parto se resolver por operacin cesrea. En la tabla siguiente se
enumeran las situaciones en las cuales la va de parto del embarazo
gemelar debe ser la operacin cesrea.

INDICACIONES ABSOLUTAS DE CESAREA EN EMBARAZO GEMELAR

1. Primer gemelar en presentacin no-vrtice
2. Gemelos mono-amniticos
3. Siameses
4. Gestacin con tres fetos o ms
CUIDADOS POST PARTO EN GEMELAR

Diagnstico y deteccin precoz de las complicaciones
Profilaxis de la inercia uterina con uterotnicos evitando as las
transfusiones
Atencin neonatal en centro adecuadamente capacitado
Apoyo psicolgico de la madre

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones ms frecuentes
del embarazo y es actualmente la primera causa de muerte materna en Chile. Su
prevalencia es del 7 a 10 %. Probablemente los cuadros hipertensivos sean una
falla a la respuesta adaptativa circulatoria ante la presencia del trofoblasto,
situacin que ocurre tambin en algunos RCIU Y DPPNI.

Diagnstico

Se considera hipertensa, a la embarazada con cifras tensionales iguales o
mayores a 140/90 mm Hg. en dos tomas separadas por 6 horas de observacin en
reposo (semihospitalizacin).

Factores predisponentes

Mola Hidatidiforme de gran tamao
Nuliparidad 3:1
Historia Familiar (madres, hermanas,hijas) 5:1
Edades Extremas (< 20 y >40 3:1
Embarazo Mltiple 5:1
Hipertensin crnica 10 :1
P.E. severa embarazo previo 10:1
Enfermedad renal crnica 20:1
Sndrome Antifosfolpido 10:1
Diabetes Mellitus
MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL:
posicin sentada
manmetro de mercurio colocado en el brazo derecho a la altura del
corazn
cifra sistlica se determina con el primer ruido de Korotkoff
cifra diastlica se determina con el 5 ruido (desaparicin de los
ruidos), porque se reconoce ms fcilmente. Si existe auscultacin
hasta 0 mm Hg (5 - 10% de las pacientes), hay que consignar el
apagamiento de los ruidos (4 ruido de Korotkoff)

Clasificacin

Hipertensin inducida por el embarazo

Preeclampsia (PE):

De preferencia se presenta en primigestas, aparece en la 2 mitad de la
gestacin, se asocia a albuminuria (> a 300 mg. en 24 horas), y es reversible en el
postparto.

Se clasifican en preeclampsia moderada y severa

Es severa cuando;
+ PA >159 Sistlica y/o Diastlica > a 109
+ Proteinuria > 3 grs/24 horas
+ Diuresis < a 500 ml
+ Edema pulmonar o anasarca
+ Compromiso neurolgico
+ Trombocitopenia
+ Compromiso heptico

Eclampsia (E)

Es la forma ms severa de PE, se asocia a encefalopata hipertensiva, es
capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa
neurolgica previa. Se presenta en el 0,3% de los partos.

Hipertensin crnica.

Hipertensin previa al embarazo, o antes de las 20 semanas de gestacin y
que persiste en el postparto alejado. Mayor frecuencia sobre 30 aos,
habitualmente multparas.

Hipertensin crnica ms PE sobreagregada

La aparicin de proteinuria cuando ella no exista en paciente hipertensa
crnica es diagnstico de PE sobreagregada.

Hipertensin transitoria.

Alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre, sin proteinuria.

Fisiopatologa de la preeclampsia

Hoy se cree que la cadena de eventos que lleva a una preeclampsia incluye
dos elementos centrales: isquemia placentaria absoluta o relativa, seguida de la
activacin difusa de las clulas endoteliales, lo que finalmente produce las
manifestaciones clnicas de la enfermedad.

Riesgos en sndromes hipertensivos del embarazo:

Riesgos Maternos Riesgos fetales

Frente al diagnstico de hipertensin en el nivel primario debe enviarse al
Centro de referencia

Manejo de la hipertensin (HTA) establecida

Anamnesis:

antecedentes familiares y personales de hipertensin o de PE
gravedad de PE en embarazos anteriores
cifras tensionales elevadas antes de las 20 semanas de gestacin, apoya
de que se trata de una HTA crnica.
Presencia de cefalea, fotopsias y tinitus

DPPNI
Insuficiencia cardaca
edema pulmonar agudo
Insuficiencia renal
Dao hepatocelular
Coagulacin intravascular diseminada
Accidente vascular enceflico
Eclampsia
Muerte

Prematurez
RCIU
Muerte fetal intratero
Muerte neonatal

Examen fsico:

precisar los niveles de PA
edema facial y lumbar,
reflejos osteotendneos exaltados
epigastralgia
compromiso de conciencia
fondo de ojo

Vigilancia antenatal
Examen obsttrico.
Movimientos fetales.
Monitorizacin electrnica de la FCF.
Biometra fetal ultrasonogrfica.
Perfil biofsico.
Velocimetra doppler territorios materno y fetal.

Tratamiento de la preeclampsia

Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las
primeras etapas de la invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la
nica medida que revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad.

Esquema teraputico de la PE moderada

Hospitalizacin.
Reposo (de preferencia en decbito lateral izquierdo).
Rgimen comn, normosdico.
Control de signos vitales maternos y fetales. Presin arterial (PA),
frecuencia de pulso (FC) y auscultacin de latidos cardio-fetales (LCF)
cada 6 horas entre las 7 y 23 horas del da.
Peso y diuresis diarios.
Uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg.
Exmenes de laboratorio semanales o bisemanales (proteuniria 24 horas,
clearence de cretinina).
Interrupcin del embarazo segn criterios que se sealarn.
Mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las
cifras tensionales.

Esquema teraputico de la PE severa

Hospitalizacin (sala oscura, aislada de ruidos).
Reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo.
Rgimen 0 a rgimen liviano normosdico, segn la tolerancia de la
paciente. Se debe controlar la ingesta hdrica.
Control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y FR) y obsttricos cada
3-4 horas entre 7 y 23 horas del da. El control se realizar cada 1-2 horas
en los cuadros ms graves.
Peso y diuresis diarios.
Sonda vesical en los cuadros ms graves u oligoanuria.
Sulfato de magnesio. La dosis de carga son 4 gr. Ev. en bolo (a pasar en 20
a 30 minutos) y luego 2 g/h ev (en infusin contnua) como dosis de
mantencin.
o Se indica en caso de existir hiperreflexia
o sntomas y signos premonitores de convulsiones.

La infusin de sulfato de magnesio debe suspenderse y practicarse una
magnesemia, si la paciente presenta abolicin de ROT o FR menor de 12 por
minuto. El antdoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1
gramo ev en bolo (10 ml de solucin al 10% a pasar en 2 minutos).

Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o
endovenosos en caso de crisis hipertensiva
Exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes.
Induccin de madurez pulmonar (betametasona 12 mg im c/24 h por 2
veces) en embarazos mayores de 24 semanas y menores de 34 sem.
Interrupcin del embarazo segn criterios que sealaremos.
La va de parto debe ser preferentemente vaginal.
Anestesia de conduccin peridural
Mantencin de los antihipertensivos en el puerperio, de acuerdo al
comportamiento de las cifras tensionales previas.

Uso de antihipertensivos

Se indican antihipertensivos orales de mantencin, si la PAD es mayor o
igual a 100 mm Hg.
Antihipertensivos por va parenteral (ver manejo de la crisis hipertensiva) si
la PA es mayor o igual a 170/110 mm Hg y ante la falta de respuesta al
tratamiento oral.

En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se
usarn drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg.
La evidencia disponible indica que el uso de antihipertensivos se asocia a
reduccin del riesgo de crisis hipertensiva.

Los principios para aplicar terapia antihipertensiva en la PE son similares a
los de la hipertensin crnica

Drogas de eleccin.

Metil dopa (500 a 2000 mg/da vo). Es el antihipertensivo de primera
eleccin
Hidralazina (50 a 200 mg/da vo).
Antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestacin avanzada, pero
an no hay evidencia de la seguridad de su uso por perodos prolongados
durante el embarazo.

Crisis hipertensiva (PA >170/110)

Hospitalizacin: manejo y tratamiento de PE severa si corresponde.
Hidralazina:. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5
minutos. Si a los 20 minutos la presin diastlica no ha disminuido a 100
mm Hg menos, colocamos una segunda dosis de 5 mg, la cual repetimos
cada 20 minutos, mientras la presin diastlica no alcance los niveles
deseados.
Nifedipino:. La cpsula se perfora con un alfiler y debe ser deglutida (no
sublingual). La dosis usada es de 10 a 20 mg. Est contraindicado en
encefalopata hipertensiva. Este medicamento puede ser administrado
durante el embarazo en forma aislada o en el puerperio. No debera
asociarse a sulfato de magnesio.

Criterios de interrupcin del embarazo

Si a pesar de las medidas sealadas no se logra un buen control de las
cifras tensionales,
si aparecen signos de mayor dao materno (elevacin de proteinuria y
deterioro del learance de creatinina) o de compromiso fetal (evidenciado a
travs de los mtodos de valuacin de la UFP), debe plantearse la
interrupcin del embarazo.

Esta se realizar por induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a las
condiciones obsttricas de cada paciente

Criterios de interrupcin del embarazo se describen a continuacin.

Cuadros de HTA transitorios: a las 40 semanas.
PE moderada con embarazo 37-38 semanas.
PE severa: con embarazo >34 semanas.
PE severa con feto <34 sem, con fracaso del tratamiento mdico o deterioro
progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva
recurrente, CID, HELLP, hematoma subcapsular heptico, DPPNI, etc).
Evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestacin.
Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmn fetal
inmaduro, es conveniente inducir maduracin pulmonar con corticoides e
interrumpir a las 48 horas de la primera dosis, siempre y cuando la
condicin fetal lo permita.
Eclampsia (interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda
la estabilizacin hemodinmica de la madre).

Esquema teraputico de la eclampsia

Hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos).
Va area y venosa permeables.
Yugulacin de la crisis convulsiva: Una vez controlada la crisis inicial, se
indica sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantencin
mencionadas anteriormente.
Disminucin de la PA si la hipertensin es severa
Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso,
PA, PVC, diuresis horaria(sonda foley), equilibrio cido bsico y
observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardaca.
Exmenes de laboratorio descritos con anterioridad.
Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral
Resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el
cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Segn las condiciones
clnicas y obsttricas se decidir la va de parto, privilegiando la va vaginal.

En el postparto inmediato es recomendable la mantencin de estas pacientes en
unidades de cuidado intensivo.

Manejo de la Hipertensin Crnica

Control mdico estricto destinado principalmente a la pesquisa de la aparicin
de PE sobreagregada y de RCIU.

Reposo relativo
Se indicar rgimen hiposdico.
Tratamiento mantencin antihipertensivo
Las drogas de eleccin son la metildopa, la hidralazina y el labetalol. El
objetivo es mantener cifras tensionales de 140/90, valores inferiores a
estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina.
Los diurticos en general se suspenden.
Al ingreso de su control debe realizarse un fondo de ojo, evaluacin de la
funcin renal.
.Regularmente en todos los controles debe realizarse un examen de
proteinuria cualitativa, (con unas gotas de cido sulfosaliclico en una
muestra de orina) para descartar la aparicin de PE sobreagregada.
Doppler de arterias uterinas a las 22 a 24 semanas.
Evaluacin ultrasonogrfica del crecimiento fetal cada 4 semanas
aproximadamente y a contar de las 28 a 32 semanas.
Hospitalizacin en casos de mal control de las cifras tensionales, pesquisa
de proteinuria, alteracin del bienestar materno o fetal
Interrupcin en general a las 38 semanas en pacientes bien controladas.

Responsable : Dr. Carlos Hinrichs Oyarce

Revisin: Septiembre
2004-09-10

PIELONEFRITIS AGUDA

Definicin: Invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en el tracto
urinario superior, con compromiso del parnquima renal y repercusin sistmica,
confirmado con urocultivo.

Epidemiologa:

Factores de riesgo:

Etiologa:

Manifestaciones clnicas:

Incidencia: 12% embarazadas.
Mayor incidencia en 2 mitad del embarazo, 2 10 % casos en el 1
er

trimestre.
20-40 % de pacientes con Bacteriuria Asintomtica no tratada
desarrollarn ITU alta y slo un 2.5% de las que reciben tratamiento.

.- Anatoma genital femenina. .- Cambios del sistema genitourinario
.- ITU previa. .- Bacteriuria asintomtica.
.- Litiasis renal. .- Malformaciones urogenitales.
.- Diabetes. .- Nivel socio-econmico bajo.
.- Hbitos.

Escherichia coli 86 %
Proteus mirabilis 4%
Klebsiella sp. 4%
Enterobacter sp. 3%
Otros 3%
.- Compromiso estado general .- Fiebre > 38.5C, escalofros .
.- Taquicardia. .- Dolor dorsolumbar.
.- Sindrome disrico. .- Nuseas, vmitos.
.- Puo percusin (+).

Complicaciones:

Manejo:

Hospitalizar.
Reposo; rgimen comn.
Adecuada hidratacin (diuresis 60 ml/hr); se recomienda hidratar con
S. Fisiolgico 1.000 cc al ingreso.
Exmenes: Sed.orina, urocultivo, recuento globular, PCR,
creatininemia.
Tratamiento ATB:
Eleccin:
- Embarazo menor a 17 semanas:
Cefalosporinas: Ceftriaxona 1 gr c/24 hr ev o IM.
Cefazolina 1 gr. c/8 hrs. ev.

Se recomienda ceftriaxona, porque es un ATB de excelente espectro
sobre los grmenes habituales, alcanza peak plasmtico a las 2 3
hrs., vida media 9 hrs., mantiene niveles activos por 24 hrs, fcil
administracin, alta tasa de xito, menos das/cama

- Embarazo 17 o ms semanas:
Gentamicina 3-5 mg/kg/da o 240 mg/da ev. Por 10 das.

Tratamiento endovenoso por: 24-48 hrs. afebril o luego de 72 hrs. de
iniciado tto. Ev. con buena respuesta.
Tratamiento oral. Cefadroxilo 500 mg. c/12 hrs. o Cefradina 500 mg.
c/6 hr. por 10 das (segn disponibilidad de farmacia)

Urocultivo de control a los 3-5 das de finalizado el tratamiento en
policlnico de origen.

Recidiva o recaida: Cultivo post-tto. (+) al mismo germen.
Reinfeccin: Cultivo (+) habitualmente a germen distinto, despus de
cultivo negativo postratamiento.
.
Tratamiento profilctico: Nitrofurantoina 100 mg/da hasta el parto. Se
recomienda su uso en pacientes con ms de un cuadro de ITU alta.

Fecha: 01 de junio 2004
Responsable: Dr. Carlos Hinrichs.
Parto Prematuro
RN de bajo peso.
Deshidratacin.
Bacteremia (20-30
SDRA (1-2 %).
Insuficiencia renal aguda.
Sepsis (1-2 %).

HIPOTIROIDISMO y EMBARAZO

DEFINICION:

El hipotiroidismo es un sndrome clnico y bioqumico que resulta de una
disminucin en la produccin de hormonas tirodeas, lo que lleva a una concentracin
srica y tisular subnormal de ellas y que responde al tratamiento con hormona tiroidea.

FRECUENCIA:

El hipotiroidismo clnico se presenta en 0,5-3 de cada 1000 partos.
Hipotiroidismo subclnico durante el embarazo es del 1,9 al 25 por 1000
embarazos.

ETIOLOGIA:

Causas de hipotiroidismo
1.- Primario o tiroideo (95%)
A) Tiroprivo o por destruccin de glndula tiroides
Postablativo: tratamiento con yodo, postiroidectoma, por radiacin externa
cervical.
Mixedema idioptico primario
B) Bocigeno o compensatorio
Tiroiditis de Hashimoto
2.- Central o trofoprivos (5%)
3.- Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas
4.- Hipotiroidismo transitorio

DIAGNOSTICO:

Manifestaciones clnicas:

Sntomas: Debilidad, Piel seca, Letargia, Intolerancia al fro, Disminucin del sudor,
Memoria alterada, Constipacin, Aumento de peso.

Signos : xerostoma (piel spera e infiltrada), Movimientos y lenguaje lentos,
Edema palpebral, macroglosia, edema facial y perifrico, reflejos de relajacin
lenta, bradicardia, piel plida.
Las pacientes hipotiroideas frecuentemente presentan irregularidades
menstruales amenorrea y galactorrea.
En vista de la dificultad para establecer el diagnstico sobre bases clnicas
exclusivamente, se recomienda la tamizacin rutinaria en pacientes con riesgo de
desarrollar hipotiroidismo clnico o subclnico durante el embarazo.

Diagnstico

Bioqumico:
La mejor prueba de laboratorio para diagnosticar hipotiroidismo es la medicin
de TSH srica. Si esta se encuentra elevada, se deben solicitar: T4libre y anticuerpos
antitiroideos, y derivar al endocrinlogo.

Estudio Complementario
Ecografa de tiroides
Gamagrafa
Citologa de tiroides por aspiracin biopsia con aguja fina
Perfil lipdico

Anticuerpos antitiroideos:

Se detectan en el 3% de las mujeres no embarazadas y entre el 5 y 20% de las
embarazadas, dependiendo del mtodo utilizado. La existencia de anticuerpos
antitiroideos contra peroxidasa (TPO-Ac) en la sangre indica enfermedad tiroidea o una
alta probabilidad de que esta se encuentra en desarrollo. Su positividad incrementa la
posibilidad de aborto espontneo y sobre todo de tiroiditis postparto, muchas mujeres
tendrn positivos estos anticuerpos durante el embarazo, pero no despus del parto y
otras desarrollarn enfermedad tiroidea crnica.

Efectos del Hipotiroidismo en el Embarazo

Alta incidencia de abortos espontneos en el primer trimestre
Muertes intrauterinas
Retraso mental
Malformaciones congnitas
Amenaza de parto prematuro

- Mujeres con anticuerpos antitiroideos contra peroxidasas y contra tiroglobulina, tienen
una posibilidad 2 veces mayor de sufrir un aborto y desarrollar tiroiditis postparto, sin
importar el estado de funcin tiroidea.
- El principal riesgo que corren quienes al inicio del embarazo son hipotiroideas pero
alcanzan el estado eutiroideo mediante tratamiento, es el de sufrir hipertensin inducida
por el embarazo en el 15-30% de los casos.
- Las mujeres que permanecen con hipotiroidismo
al trmino, se enfrentan a un riesgo mayor de padecer: Hipertensin y partos
prematuros (22-44%)
Desprendimiento prematuro de placenta
Obitos fetales
Hemorragia postparto
Anemia

Tratamiento

Lo ptimo es que la mujer alcance el estado eutiroideo antes de embarazarse,
mantenindolo a lo largo de toda la gestacin.
En el embarazo aumenta la demanda de tiroxina en un 30-50%, por ello se debe
reajustar la dosis teraputica cuantas veces sea necesario.
El tratamiento se basa en la suplencia con Levo-tiroxina sdica sinttica.
Las ventajas de este manejo son:
- Es la forma que secreta la tiroides fisiolgicamente
- La estabilidad en los niveles hormonales de T3 y T 4.
- La prolongada vida media (8 das) (una toma diaria, protege de olvidos, se absorve
80%).

La terapia con T3 causa ms iatrogenia debido a su rpida absorcin, y al parecer es
menos eficiente en la regulacin del eje hipotalamo-hipfisis.
La dosis promedio es de 100- 150 mcg/da. Si la paciente es cardiaca se inicia a dosis
bajas (25 mcg/da), aumentando 25 mcg/da cada 4-6 semanas ya que de otras forma
se corre el riesgo de desencadenar una crisis anginosa, arritmias o falla cardiaca. La
dosis total de estas pacientes flucta entre 50 y 75 mcg/da.

Luego del parto, las dosis de L T 4 deben reducirse a los valores pre-embarazo, y se
debe realizar control de TSH a las 6-8 semanas postparto, para verificar si fue
adecuado el cambio de dosis.

CARDIOPATAS Y EMBARAZO

Generalidades

- Incidencia: 1 % ( 0.2 3.7 %) embarazadas.
- Etiologa: - 2/3 Valvulopata reumtica.
- Cardiopatas congnitas

Diagnstico diferencial
Sntomas y signos cardiovasculares del embarazo normal:
- Cansancio, al final del embarazo
- Soplo mesosistlico II-III/VI, debido al estado circulatorio hiperkintico.
- Edema perifrico.

Riesgo materno
- Factores pronsticos:
1) Antecedente de evento cardaco previo o arritmia.
2) Capacidad funcional previa al embarazo.
3) Obstruccin del corazn izquierdo: v. mitral < 2 cm
2
, v. artica < 1.5 cm
2
.
4) Fraccin de eyeccin < 40 %.
Cambios circulatorios durante el embarazo

- Gasto cardaco > (30 - 50 %)
- Volumen sistlico > (30 %)
- Frecuencia cardaca > (10 lat. x)
- Volumen sanguneo > (40-50 %)
- P. arterial < (levemente)
- Resistencia vascular perifrica < (20 %)
- Resistencia vascular pulmonar <
- Cambios en cascada de coagulacin (predisposicin a trombosis).
Signos y sntomas cardiovasculares

a) Signos: - Disnea progresiva b) Sntomas: - Cianosis
- Ortopnea - Hipocratismo digital
- D.P.N. - Ingurgitacin yugular
- Hemoptisis - Soplo sistlico > III/VI o soplo diastlico
- Sncope - Cardiomegalia
- Angor - Arritmia
- HT Pulmonar

Descompensacin:

a) 28 32 semanas: Perodo de mayor expansin de volumen plasmtico.
b) T. de parto y parto:
- Contracciones Uterinas hay flujo desde circulacin tero-placentaria hacia el
sistema cava, con aumento del GC 15-20 %.
- Pujo en el expulsivo genera disminucin del retorno venoso impotante.
c) Puerperio precoz:
.- aumento del retorno venoso, al liberarse la compresin mecnica sufrida
por la vena cava.
.- aumento de la resistencia vascular perifrica. Episodios de hipovolemia,
secundarios a sangrado genital mayores de lo normal.

Capacidad funcional (New York Heart Association - NYHA)

CF I Sin limitaciones para actividad fsica. Actividad fsica normal no precipita sntomas
cardiovasculares.

CF II Leve limitacin de actividad fsica. Actividad fsica normal precipita sntomas
cardiovasculares. Pacientes bien en reposo.

CF III Actividad fsica ligera desencadena sntomas cardiovasculares. Bien en reposo.

CF IV Sntomas presentes en reposo.

Riesgo de mortalidad materna asociado al embarazo
(excluyendo anomalas congnitas)

Grupo I: Riesgo mnimo (mortalidad < 1 %)
- Enfermedad tricuspdea o pulmonar.
- Prtesis valvular biolgica.
- Estenosis mitral, CF I o II.
Grupo II: Riesgo moderado (mortalidad 5 - 15 %)
- Estenosis mitral con fibrilacin auricular.
- Vlvula artificial.
- Estenosis mitral, CF III o IV.
- Estenosis artica.
- Infarto miocrdico previo.
Grupo III: Riesgo mayor de complicacin o muerte (mortalidad > 25
%)
- Hipertensin pulmonar.

Riesgo fetal

- En directa relacin con la CF materna.
- Habra disminucin del aporte de O
2
y nutrientes al feto, debido a insuficiencia
cardaca materna.
- Parto prematuro: 2-3 veces ms que pobl. gral.
- RCIU: 10 %.
- Mortalidad perinatal en cardipatas CF III - IV: 15 - 30 %.
- En pacientes con CF I - II la morbimortalidad fetal es similar a pacientes sanas.

Cardiopatas ms frecuentes

1.- Estenosis Mitral
2.- Estenosis artica.
3.- Insuficiencia Mitral.
4.- Insuficiencia artica.
5.- Prtesis valvulares cardacas.
6.- Cortocircuitos de izq. a der.: CIA CIV, Ductus arterioso persistente.
7.- Cortocircuitos de der. a izq.: Tetraloga de Fallot, Sd. de Eisenmenger.
8.- Coartacin de la aorta.
9.- Miocardiopata hipertrfica.
10.- Miocardiopata periparto.

PACIENTES CARDIOPATIA CONTROL EN ALTO RIESGO OBSTETRICO

MANEJO

1. Control prenatal.

- Diagnstico preciso de cardiopata de base y CF (anamnesis, ex. fsico, EKG,
Ecocardiografa Doppler).
- Control en policlnico de ARO y de Cardiologa.
Medidas generales:
- Restringir actividad fsica
- reposo en DLI
- restriccin ingesta de sal (4-6 g/da)
- prevencin o correccin de factores precipitantes de insuficiencia cardaca
(anemia, ITU, infecciones respiratorias, abandono de tto.).

- Evaluacin de UFP.

2. Farmacoterapia.

- Diurticos: Para mejorar precarga. Tto. de insuficiencia cardaca. HCT o Furosemida.
Se ha descrito trombocitopenia, ictericia, bradicardia neonatal con las tiazidas; RCIU
con furosemida.
- Digital: En caso de F.A. No teratognico, aunque atraviesa barrera placentaria y leche
materna.
- Vasodilatadores: Para mejorar postcarga.
- Hidralazina.
- Nitratos, sin contraindicacin, monitorear p. arterial.
- Antiarrtmicos: En general sin efectos teratgenos, aunque se han descrito algunas
RAM.
- Quinidina: dosis elevadas provoca PP y dao al VIII par del feto.
- Lidocana: en altas dosis depresin del SNC fatal y acidosis metablica.
- Amiodarona: RCIU, prematurez e hipotiroidismo fetal.
- Beta-bloqueadores: Idealmente usar cardioselectivos; se ha descrito RCIU, PP,
bradicardia fetal, depresin SNC fetal, hipoglicemia.
- Antagonistas del calcio, adenosina: No se han demostrado RAM.
- Anticoagulantes: Evitar TACO (neosintrn) en el 1
er
trimestre ya que son
teratognicos. En esta etapa usar Heparina.

3. Profilaxis de Endocarditis Bacteriana (Recomendaciones de American Heart
Association - AHA)
- Etiologa ms frecuente: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, y
Neisseria gonorrhoeae.

Riesgo de endocarditis (AHA):

Alto riesgo Riesgo moderado
- Prtesis valvular. - Otras cardiopatas congnitas.
- Endocarditis bacteriana previa. - Enf. reumtica (u otras
valvulopatas adquiridas)
- Cardipata congnita ciantica compleja. - Miocardiopata
hipertrfica.
- Shunts quirrgicos. - Prolapso de vlvula mitral con
regurgitacin.

a) Pacientes de alto riesgo: - Ampicilina 2 gr ev. + Gentamicina 1.5 mg/kg IM (no >
120 mg) 30 mins. antes del procedimiento, y 6 hrs. posterior
a l Ampicilina 1 gr ev. o Amoxicilina 1 gr. vo.

- Alrgicas a -lactmicos: Vancomicina 1 gr ev. 1-2 hrs.
antes + Gentamicina 1.5 mg/kg IM 30 mins. antes del
procedimiento.

b) Pacientes de riesgo moderado: - Amoxicilina 2 gr. vo. 1 hr. antes del
procedimiento, o Ampicilina 2 gr. ev 30 min. antes.

- Alrgicas a -lactmicos: Vancomicina 1 gr. ev. 1-2 hrs.
antes del procedimiento.

4. Hospitalizacin

- Causa materna.
- Causa fetal.
- Inicio de t. de parto.
- CF III - IV a las 37 semanas.

5. Interrupcin del embarazo.

- CF I - II: Manejo obsttrico habitual.
- CF III - IV: No hay contraindicacn absoluta para parto vaginal. Despus de las
39 semanas si no hay condiciones obsttricas, se recomienda cesrea.

6. Trabajo de parto, parto y puerperio.

- Permanecer DLI, evitar altas dosis de ocitocina, restriccin de administracin de
fluidos ev.(75ml/hr).
- Monitorizacin: FC, p. arterial, diuresis, oximetra de pulso, EKG, PVC.
- Analgesia: Peridural, para evitar alteraciones hemodinmicas desencadenadas por el
dolor.
- Anticoagulacin: Previo al inicio del t. de parto cambiar TACO por heparina ev. en BIC.
Controlar con TTPK. Se debe suspender 6 hrs. antes del parto.
- Profilaxis de endocarditis infecciosa.
- Parto: Expulsivo breve.
- Monitorizacin durante puerperio inmediato. Evitar anemia.

1 a 10% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer embarazo,
30% luego del segundo embarazo y 50% con posterioridad al tercero.
El riesgo de sensibilizacin post aborto es 2%, 4 a 5% despus de un aborto
provocado.
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Introduccin

La enfermedad hemoltica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal
provocada por incompatibilidad sangunea materno-fetal, habitualmente al factor Rh.

2/3 de los casos de enfermedad hemoltica son debidos a incompatibilidad ABO.
Existen otros grupos sanguneos que pueden asociarse a enfermedad hemoltica:

Anticuerpos asociados con enfermedad hemoltica perinatal:
ABO, Rh (C, D, E), Kell, Duffy, c, S

Generalidades
Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su
sangre anticuerpos contra el factor Rh. La presencia de anticuerpos a
estos antgenos se pesquisa a travs del Coombs indirecto en la madre.
La enfermedad hemoltica se origina en la madre por la presencia de
anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los
glbulos rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar
hidrops y morir in tero por falla cardaca congestiva, secundaria a la
anemia hemoltica.
El ttulo de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible
ocurre como respuesta a la cantidad de antgeno que cruza la placenta.

Factores condicionantes de inmunizacin
Antecedente de transfusin incompatible
Cnyuge Rh positivo
Compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una paciente
Rh (-) confiere una proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria anti-
Rh, pero no as contra la respuesta inmunitaria secundaria.
Nmero de embarazos
Reaccin individual
Comportamiento placentario

La incompatibilidad puede producir:

Aborto
Muerte fetal
Recin nacidos (RN): Hidrops fetal, anemia congnita y sndrome ictrico.,
20% de estos RN llegan al kerncterus con bilirrubina entre 20 y 30 mg%; 80 de los
casos de kernicterus fallece, y el resto presenta idioca, espasticidad con movimientos
atetsicos y sordera.

Requisitos para el desarrollo de sensibilizacin al antgeno Rh.

Incompatibilidad del sistema Rh entre la madre y el feto
Hemorragia transplacentaria Capacidad inmunognica del antgeno-D
Reactividad del sistema inmune materno

Factores que reducen la posibilidad de inmunizacin

Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada
Presencia concomitante de incompatibilidad ABO
La tercera parte de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no
responder al antgeno.

Factores que incrementan el riesgo de inmunizacin

Placenta previa
desprendimiento placentario
versin externa
operacin cesrea
alumbramiento manual
aborto
embarazo extrauterino
biopsia de vellosidades coriales
amniocentesis
cordocentesis
drogadiccin.

Manejo de pacientes Rh (-) Du (-) no sensibilizadas

Manejo de pacientes Rh (-) sensibilizadas

DERIVAR AL CONSULTORIO DE ALTO RIESGO

Obtener grupo, Rh y
Coombs indirecto en
primera visita prenatal
Administrar inmunoglobulina anti-Rh.
Si ocurre alguno de estos hechos

Coombs indirecto a las 28
semanas de gestacin.

No Sensibilizada
inmunoglobulina 300 ug IM.
(nivel primario)
Si existen anticuerpos,
manejo de acuerdo a
sensibilizacin.

Biopsia de vellosidades coriales
trauma, hemorragia del tercer
trimestre
amniocentesis
sospecha hemorragia
transplacentaria importante, realizar
test de Kleihauer-Betke para
cuantificar la hemorragia.
Administrar 300 ug de
inmunoglobulina anti-Rh por cada
30 ml de sangre fetal transfundida a
la madre.
aborto o un embarazo ectpico,
administrar 300 ug de
inmunoglobulina anti-Rh
Si la madre recibe sangre Rh (+),
debe administrrsele al menos 50
ug de
inmunoglobulinas anti-Rh por cada
30 ml de sangre Rh (+). Al da
siguiente debe realizarse test de
Coombs.

Al parto, obtener grupo
y Rh del RN. Si el RN
es Rh positivo o Du (+),
colocar 300 ug de
inmunoglobulina anti-
Rh IM a la madre.

Antecedentes relevantes para el manejo

1. Nmero de partos previos
2. Antecedente de profilaxis anti-D
3. Antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemlisis
4. Antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia
de los RN anteriores.

Manejo especfico

Si estos mtodos sugieren la presencia de anemia fetal moderada o severa,
cordocentesis para determinar el hematocrito fetal y, si corresponde, realizar una
transfusin intravascular.

Los dos mtodos actualmente en uso son:
amniocentesis para espectrofotometra del lquido amnitico
medicin de la velocidad mxima de la arteria cerebral Doppler color.
En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obsttrica, la primera
amniocentesis o velocimetra Doppler se realiza entre las 20 y 24 semanas de
gestacin. Si no es as, se practica alrededor de las 28 semanas.

Amniocentesis. En el lquido amnitico obtenido por amniocentesis se mide la
densidad ptica (DO) mediante espectrofotometra, en un rango que va de 300 a
700 mu de longitud de onda (LO). Se dibuja una curva espectrofotomtrica en un
grfico en que la abscisa representa la LO, que corresponde a la bilirrubina. A
mayor elevacin de ese pico, mayor es la gravedad de la hemlisis fetal. La
diferencia de DO entre la lectura obtenida a 450 mU y la considerada normal
para esa edad de embarazo (lnea recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mU),
da un valor (delta DO) que se traslada a un grfico, donde la abscisa
corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO,
grfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley). Los valores que caen
en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B
corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo
(zona A corresponde a valores =a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4).

Coombs indirecto cada 2 a 3
semanas.
Si el ttulo de anticuerpos permanece bajo
1/16, seguimiento ultrasonogrfico y parto a
trmino.

ttulo de anticuerpos es =a 1/32

Estimar el grado de
anemia fetal

Velocimetra Doppler de la arteria cerebral media. La determinacin de la
velocidad mxima del flujo en la arteria cerebral media se basa en la relacin
inversa que existe entre la viscosidad sangunea y su velocidad. Por esta razn,
los fetos con anemia moderada o severa (con sangre menos viscosa) muestran
un aumento significativo de la velocidad en este vaso. La medicin de la
velocidad en arteria cerebral media posee una sensibilidad de virtualmente un
100% en la identificacin de la anemia fetal moderada o severa (es decir
aquellas que requieren transfusin, con hematocrito menor a 30%), con una tasa
de falsos positivos de un 12%.

Cordocentesis. Su uso permite la tipificacin de grupo y Rh fetal, as como el
conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la sensibilizacin
materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha
compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito
fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir
inmediatamente con transfusin intravascular directa. Si la cordocentesis
establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar su control
habitual.

Indicaciones generales para practicar cordocentesis
Espectrofotometra de LA en zona de riesgo relevante de anemia fetal (por ejemplo,
zona B alta y C de Liley).
Velocidad en arteria cerebral media mayor de 1.5 mltiplos de la mediana
Hidrops fetal
Inmunizacin a anticuerpos diferentes al Rho y ABO
(irregulares).
Otras:
Discordancia entre nivel de anticuerpos y DO 450 o DO 450 no confiable 8.

Evaluacin ultrasonogrfica.
Cuando el feto est moderada a severamente afectado por la hemlisis, ocurren
cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante
ultrasonografa. Por esta razn, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a
la espectrofotometra en el manejo de estas madres. La ultrasonografa es un mtodo
seguro, no invasivo, y que generalmente identifica el feto que est sufriendo hemlisis
severa.

Signos ultrasonogrficos de anemia fetal

Efusin pericrdica
Cardiomegalia
Hepatomegalia
Ascitis e hidrops fetal
Polihidroamnios
Aumento del grosor placentario (> 5 cm)
Signos funcionales:
Circulacin hiperdinmica
Aumento de la velocidad en territorio venoso
Hallazgos sugerentes de aumento de presin intra-auricular derecha
Disfuncin cardaca progresiva

Transfusin intrauterina: indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la
prematuridad atentara contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse el
procedimiento, moriran in tero antes de las 34 semanas. Indicada especficamente
cuando la espectrofotometra, el ultrasonido, la velocidad mxima en arteria cerebral
media y la obtencin directa de hematocrito muestran un riesgo fetal importante. La
transfusin puede realizarse mediante el depsito de glbulos rojos en la cavidad
peritoneal fetal o directamente en la vena umbilical.

El manejo con cordocentsis y Transfusin intrauterina sern realizados en
centros de referencia segn cada caso en particular

Hechos a considerar en la interrupcin del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada:

1. Historia obsttrica previa
2. Cigocidad del cnyuge
3. Edad gestacional y estimacin de peso fetal y madurez pulmonar fetal
4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas
5. Ttulo de anticuerpos en gestacin actual
6. Espectrofotometra de LA o medicin de la arteria cerebral media
7. La va del parto ser vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y
condiciones obsttricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin nios
vivos, generalmente sin condiciones obsttricas favorables, se preferir la
operacin cesrea.

Fecha: 01 de julio 2004

DIABETES Y EMBARAZO

La diabetes en el embarazo se clasifica en dos grupos:
1.- Diabetes Pre Gestacional

Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada.

Se reconocen dos tipos diferentes:

a.- Tipo 1 (Insulino dependiente o juvenil)
b.- Tipo 2 (estable del adulto, obesos)
Se manifiesta precozmente en el embarazo (1 y 2 trimestre). Presenta hiperglicemia
de ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuanta (> 200 mg/ dl). Metablicamente
inestable y es de mayor riesgo perinatal.

2.- Diabetes gestacional

Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestacin.

En este grupo se distinguen 2 categoras clnicas de diferente severidad, pronstico y
tratamiento. Se manifiesta en el 2 o 3 trimestre del embarazo. Se diagnostica por una
prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO) alterada o por dos glicemias de ayuno
elevadas.
Es metablicamente estable y de mejor pronstico perinatal.

DIABETES GESTACIONAL
Definicin

La diabetes gestacional es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de
severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante
el embarazo

Prevalencia

Se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5 %.
Aumenta hasta 10% en mujeres con factores de riesgo.

Factores de riesgo diabtico en mujeres embarazadas. (8)

1. Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1 grado
2. Edad materna igual o superior de 30 aos
3. Obesidad
4. Diabetes Gestacional en embarazos anteriores
5. Mortalidad perinatal inexplicada
6. Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer >
4000g
7. Malformaciones congnitas
8. Polihidroamnios en el embarazo actual

Fisiopatologa

En el embarazo se producen un aumento de la resistencia a la insulina. Esto produce
en las madres normales un aumento de los niveles plasmticos de insulina en ayunas y
especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulnica va a producir
hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno segn sea el grado de insuficiencia
pancretica en la produccin de insulina.
La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho
fisiopatolgico central en las alteraciones metablicas del feto y recin nacido.

Diagnstico

Se confirma el diagnstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones:

Dos glicemias en ayunas > = 105 mg / dl.

Glicemia > = 140 mg /dl a las 2 hrs., en una prueba de tolerancia a la glucosa oral
efectuada con 75 gr. de glucosa.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)

Preparacin

Alimentacin sin restriccin de hidratos de carbono al menos tres das antes de
la prueba
Realizar la prueba a primera hora de la maana, despus de ayuno de 10-14
horas
Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir
alimentos

Metodologa

Tomar primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia
Administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se
recomienda agregar jugo de limn 5-10 ml. Ingerir en 5 minutos.
Tomar segunda muestra para glicemia a los 120 minutos de la ingesta.

Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas

Metodologa de pesquisa de la diabetes gestacional.

A toda madre en el primer control del embarazo se le efectuar una glicemia en ayunas.
Si sta es mayor o igual a 105 mg /dl, se repetir para su confirmacin.
Si la segunda determinacin es mayor o igual a 105 mg/ dl se hace el diagnstico de
Diabetes Gestacional (DG. - I)
Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg/dl, se realizar una PTGO entre las 24-28
semanas.
Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg / dl se confirma el diagnstico de
Diabetes gestacional (DG.- II).
Si el recurso est disponible, es posible repetir la PTGO a todas las embarazadas con
factores de riesgo. En todo caso si durante el embarazo aparece polihidroamnios o
macrosoma, debe repetirse la PTGO entre 32-34 semanas.
Este diagnstico comprende 2 categoras de trastorno:

Disminucin de la tolerancia a la glucosa Intolerancia a los Hidratos de
Carbono: glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl

Diabetes Gestacional propiamente tal : glicemias >/= 200 mg/dl a las 2 hrs.
post carga

Si la PTGO es normal, continuar con los controles habituales del embarazo. Si la
paciente tiene como antecedentes factores de riesgo, o presenta en el embarazo actual
un polihidroamnios o una macrosoma fetal, se deber repetir la PTGO entre las 32 34
semanas. Si esta presenta un valor >140mg/dl se confirma una DG.
Tratamiento

Las bases generales del tratamiento son:

1. Alimentacin (control de peso, evitar obesidad)
2. Control obsttrico especializado (estudio bienestar fetal)
3. Insulinoterapia (cuando corresponda)
4. Autocontrol y educacin (autocontrol)
5. Actividad fsica (los ejercicios fsicos tiene un efecto hipoglicemiante)
Objetivos obsttricos

Disminucin de la macrosoma fetal
Llevar el embarazo hasta el trmino para evitar la Membrana Hialina del Recin
Nacido
Evitar el traumatismo obsttrico
Disminuir las complicaciones metablicas de RN.
Objetivos Metablicos

1. Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
2. Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl
3. Cetonurias negativas
4. Glucosurias negativas
Nutricin y alimentacin
Requerimientos calricos y nutritivos

Dieta:

En general debe aportarse 30 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas debes recibir
una dieta con 25 kcal/k
Ingesta de hidratos de carbono:
Mnimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe aportarse
cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno.
Fraccionamiento de la alimentacin :
Distribucin en 3 4 comidas y 2 colaciones

Esquema de manejo e Insulinoterapia
A.- Se indica tratamiento con insulina de entrada en:

1.- Glicemias de ayuno > 105 mg/dl
2.- Glicemia post prandial > 200 mg / dl
B.- Se indica tratamiento diettico en toda paciente con glicemias de ayuno
normal y post prandiales entre 120 200 mg /dl.

Si al cabo de 7 das de tratamiento diettico estricto las glicemias post-prandiales
continan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si las
glicemias post-prandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra
semana de tratamiento diettico reforzando el autocontrol, la educacin y la dieta.

Insulinoterapia

El tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada o en policlinico
adosado con especialistas en Diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento
ambulatorio de las estas pacientes.
Con la paciente hospitalizada se efectuar un perfil de glicemias.

Se debe iniciar terapia insulnica si:
la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en ms de una ocasin, o
las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl

Tipo de insulina y dosis.

Accin por va subcutnea
Tipos de Insulina Inicio Mxima accin Total

Rpida o Cristalina
Actrapid HM
HumulinR

Intermedia o NPH
Monotard
Insulatard
Humulin N
Humulin L

Pre-Mezclada
Humulin 30/70
(30% I.Rpida y 70%
NPH)

Ultralenta
Humulin U

30 60 min

1-2 h

2 4 h

6 12 h

Mantiene un
nivel basal
durante el da

5 8 h

16 24 h

Esquema general de insulinoterapia

Situacin clnica: glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl

Iniciar la administracin de Insulina de accin intermedia (NPH) con una dosis de
0,1 0,3 U/kg/da, administrando 2/3 de la dosis en la maana y 1/3 de la dosis
en la noche.
En una primera etapa del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno
normales, lo que se obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis sealadas.
Hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de
insulina nocturna. La misma situacin en la tarde o antes de la cena, indica la
necesidad de incrementar la dosis de insulina matinal.
Los controles post-prandiales determinarn la necesidad de agregar insulina
rpida (cristalina), ya sea en mezcla con la NPH si la hiperglicemia es post
desayuno o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo u onces.

Situacin clnica: las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120
mg/dl y las glicemias de ayuno son normales

Puede iniciarse insulina cristalina en pequeas dosis, 2-4 U, antes de almuerzo y
comida, y antes del desayuno si fuera necesario.
Autocontrol

Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con
glicemias en sangre capilar.

Las pacientes que slo requieren rgimen (g. ayuno normal y post-prandial de
120-200mg/dl), se autocontolarn con glicemias post prandiales 3 4 veces por
semanas y glicemia de ayuno una vez a la semana.

Las que utilizan insulina debern controlarse 3 - 4 veces al da.
Control Obsttrico ambulatorio

El control ambulatorio de las pacientes con Diabetes Gestacional, se deber hacer de
acuerdo a las pautas locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluir en
estos controles:

1. Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metablico o una cetosis de ayuno
2. Pesquisa de bacteriuria asintomtica
3. Estudio ecogrfico peridico (crecimiento y anatoma fetal)
4. Doppler materno segn necesidad (prevencin de pre eclampsia)
5. Evaluacin de la unidad feto placentaria
6. RBNE semanal desde 32 34 semanas
7. PBF segn necesidad
Momento de Interrupcin de embarazo

Diabetes Gestacional sin Patologa asociada

DG sin insulinoterapia: parto de termino (40 sem)
DG con insulinoterapia : induccin del parto a las 38 semanas previa
hospitalizacin a las 36 para evaluacin metablica estricta. Certificar madurez
fetal pulmonar si el control metablico no ha sido adecuado.
Diabetes Gestacional con Patologa asociada

Interrupcin electiva del embarazo con induccin de madurez pulmonar fetal
segn riesgo de la patologa asociada.
Va de parto

Va vaginal (si no existe contraindicacin obsttrica)
Cesrea electiva si peso fetal estimado > 4300 g

Momento del trmino del embarazo

El embarazo debe prolongarse hasta el trmino
La va del parto debe definirse con un criterio obsttrico
En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 36
semanas de gestacin, para planificar el momento de la interrupcin de acuerdo
al bienestar fetal, la presencia de patologa agregada y a las condiciones
obsttricas.

Manejo durante el trabajo de parto
a.- Paciente sin tratamiento insulnico

No requiere tratamiento especial
Infundir solucin glucosada 5 % a 125 cc / h

b.- Paciente con tratamiento insulnico

1.- Parto programado

No administrara la dosis de insulina de la maana
Glicemia en ayunas
Suero glucosado 5%, a 125 cc / h
Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina
Mantener glicemias entre 70 120 mg / dl
Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiolgico. Ajustar dosis
segn tabla 2
Suspender infusin de insulina despus del parto

2.- Cesrea electiva

Programar la ciruga a primera hora
No administrar la dosis de insulina de la maana
Administrar infusin de insulina a 1 U / h. Regular dosis segn tabla 2.
Mantener glicemias entre 70 120 mg /dl
Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5%
a 125 cc / h.

Puerperio

Control glicemias de ayuna 2 y 3 da
Control solo diettico
Excepcional uso de insulina

Control post parto
Si la paciente durante los 3 das post parto present glicemia de ayuno elevadas se
cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetlogo.
Es obligatorio realizar a las 6 8 semanas una nueva PTGO para reclasificar su
condicin e iniciar el control si la PTGO resulta alterada.

COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

Definicin:

Enfermedad propia de la gestacin, de etiologa desconocida de aparicin en el
tercer trimestre del embarazo (habitualmente despus de las 32 semanas),
caracterizada por prurito de inicio palmoplantar acompaado o no de ictericia y/o
coluria.

Enfermedad de baja prevalencia:
Ms frecuente en Chile y paises escandinvicos
1968 16 %
mapuches 25 %
1981 5 %
1994 4.3 %
actual 1 a 2 %
disminucin de las formas severas.
prevalencia mayor meses de invierno.

Etiologa: Desconocida

FACTORES
PREDISPONENTES

Cuadro clnico

En un grupo de pacientes (5%) es posible observar ictericia (1.8 mg/dl) , de
predominio directo.

El diagnstico de esta enfermedad es clnico, y no requiere de exmenes de
laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnstico diferencial con otras
enfermedades.

Gentica
mayor incidencia mapuches
predisposicin familiar

Hormonales estrgenos
aparece exclusivamente embarazo
recurrencia embarazos (30%)
ms frecuente embarazos mltiples
(>estrgenos)
cuadro similar con Aco

Ambientales
cambios alimentacin
variaciones estacionales
no recurre en todos los embarazos

Diagnstico diferencial de la CIE
Hepatitis viral.
Colelitiasis-coldocolitiasis.
Enfermedades parasitarias.
Enfermedades dermatolgicas.
Algunos trastornos metablicos.

El principal marcador bioqumico es un aumento de los niveles plasmticos de cidos
biliares (cido clico y quenodeoxiclico), los cuales se incrementan entre 10 a 100
veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin embargo, slo un 50% de las pacientes
presentan un aumento en sus niveles plasmticos.

Patogenia

cidos biliares aumentados:
aumentan la contracitilidad (> entrada de Ca al intracelular)
respuesta contrctil a la ocitocina
aumentan la motilidad colnica
inducen expulsin de meconio
Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre

Pronstico

Materno sin alteraciones
Fetal no est totalmente aclarado, asociacin:
o parto prematuro
o meconio lquido amnitico
o muerte sbita fetal

La CIE no produce compromiso de la funcin nutritiva ni respiratoria placentaria.

MANEJO

En general la indicacin de interrupcin:

CIE anictrica: 40 semanas
CIE anictrica ms patologa agregada: 38 semanas
CIE ictrica: 36 semanas

Manejo clnico y tratamiento
Frente a la aparicin de prurito palmoplantar en
embarazada derivar a Policlnico de Alto Riesgo
Perinatal.

o Anamnesis
o Examen fsico y obsttrico
o MFNE semanal
o Bilirrubinemia semanal
o Descartar patologa hipoxemiante
o La tocolisis profilctica no est indicada
o Interrupcin del embarazo desde las 38-39 semanas, segn
condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos con
ictericia.
o Va del parto se decidir segn indicaciones obsttricas habituales.

Colestasis
Anictrica

Hospitalizar
segn
patologa
Interrupcin
ms de 36
semanas
Sin condiciones obsttricas
favorables control
ambulatorio
Control
semanal
Ambulatorio:
MFNE

Interrumpir 38 sem.
Con condiciones
obsttricas favorables y/o
L.A. con meconio
Patologa
Asociada
Hipoxemiante
Sin
patologa
asociada
Con madurez
pulmonar
Interrumpir con condiciones
Favorables y/o L.A. con meconio

Colestasis Ictrica
Hospitalizar
estudio de L.A
MFNE
bisemanal
Claro
Interrumpir a las
36 semanas
comprobando
Madurez

Sin madurez
pulmonar
fetal
Maduracin fetal
con corticoides
Interrumpir
Meconio
Con
madurez
pulmonar

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