Vol.

14(2):108-120, Agosto - Noviembre de 2011

Resumen Summary
l estrabismo y la ambliopa son patologas relativamente Strabismus and amblyopia are seen quite frecuently in the
frecuentes en la poblacin general. La ambliopa constituye general population. Amblyopia is responsable for more
la causa principal de disminucin de visin unilateral. unilaterally reduced vision of childhood onset than all
Existen diferentes tipos de estrabismo mientras que la other causes combined. There are severeal causes of
ambliopa se debe nicamente a tres mecanismos strabismus while amblyopia is caused by three
fisiopatolgicos. El objetivo de este artculo es brindar al phisiopathologic states. We pretend to provide the
mdico de atencin primaria y al estudiante de medicina una primary care physician a general and up date review on
revisin completa y actualizada sobre estos dos temas. Para this subject. In this article we reviewed recognized
esto revisamos libros de texto reconocidos y utilizando textbooks and, using MEDLINE some representative
MEDLINE, artculos representativos relacionados con el articles on this subject. We provide an overview of
tema y mostramos un panorama general que incluye anatomical concepts, abbreviated designations for types
aspectos bsicos de anatoma de los msculos of strabismus, some aspects on motor physiology,
extraoculares, nomenclatura y terminologa empleada en diagnostic techniques for strabismus and amblyopia,
estrabismo, aspectos de fisiologa motora, pruebas clnicas general concepts on various endodeviations and
utilizadas para el diagnstico, generalidades sobre los exodeviations and the management of each type.
principales tipos de estrabismo y manejo. [Serrano J, Gaviria [Serrano J, Gaviria M. Estrabismo and amblyopia, basic
M. Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el concepts to the physician in primary attention. MedUNAB
mdico de atencin primaria. MedUNAB 2011;14:108-120]. 2011; 14: 108-120]
Palabras clave: Estrabismo, Ambliopa, Endotropa, Key words: Strabismus, Amblyopia, Esotropa, Exotropa,
Exotropa, Estrabismo concomitante. Concomitant strabismus
E
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico
de atencin primaria
J uan Carlos Serrano Camacho, MD*
Martha La Gaviria Bravo, MD**
* Fundacin Oftalmolgica de Santander Clnica Carlos Ardila Lule; Centro Mdico Carlos Ardila Llle, Floridablanca, Colombia.
** Fellow oftalmopediatra y estrabismo, Fundacin Oftalmolgica de Santander Clnica Carlos Ardila Llle, Floridablanca, Colombia.
Correspondencia: Dr. Serrano, Torre B, piso 6, mdulo 47, Centro Mdico Carlos Ardila Llle, Urbanizacin El Bosque, Floridablanca, Colombia.
Artculo recibido: 19 de Octubre de 2010; aceptado el 14 de junio de 2011.
niez son las anomalas en el desarrollo cerebral,
Introduccin
especialmente las que producen alteraciones en la corteza
7-10
Estrabismo significa desalineacin ocular, ya sea debido a parieto-occipital y la sustancia blanca subyacente. La
anomalas en la visin binocular o a anomalas en el control hemorragia peri e intraventricular en el perodo neonatal
neuromuscular de la motilidad ocular. Lleva a que las aumentan significativamente el riesgo de estrabismo. Otras
fveas de ambos ojos no estn simultneamente alineadas noxas cerebrales menos especficas como el bajo peso al
con el objeto de fijacin. El estrabismo manifiesto se nacer o el sndrome de Down aumentan en 20 a 30 veces el
1-6
riesgo de desarrollar estrabismo, comparado con nios presenta en el 5% de la poblacin general. Un factor de
8, 11, 12
riesgo importante para la aparicin de estrabismo en la sanos (tabla 1).
Estrabismo and amblyopia, basic concepts
to the physician in primary attention
Revi si n de tema
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nacen en el anillo de Zinn. El msculo recto medial discurre
a lo largo de la pared medial de la rbita y se inserta a 5.5
mm del limbo. El msculo recto lateral se inserta a 6.9 mm
del limbo esclerocorneal tras discurrir a lo largo de la pared
lateral de la rbita. En posicin primaria el recto medial es
un aductor y el recto lateral un abductor.
Msculos rectos verticales. Los msculos rectos verticales
son los msculos recto superior e inferior. Ambos nacen en
el anillo de Zinn. El msculo recto superior transcurre en
sentido anterior, hacia arriba y lateral formando un ngulo
de 23 con el eje visual del ojo en la posicin primaria. Se
inserta a 7,7 mm del limbo, su accin primaria es la
elevacin, su accin secundaria es la intorsin y su accin
terciaria es la aduccin.
La ortoforia es la condicin ideal del equilibrio ocular. La
heteroforia es una desviacin ocular que se mantiene latente
El msculo recto inferior discurre en sentido anterior, hacia
por el mecanismo de fusin (estrabismo latente). La
abajo y lateral a lo largo del piso de la rbita, formando un
ortoforia raramente se encuentra, puede demostrarse una
ngulo de 23 con el eje visual del ojo en posicin primaria.
pequea heteroforia en la mayora de las personas. Por esto,
Se inserta a 6,5 mm del limbo. En posicin primaria su
muchas veces se prefiere el trmino ortotropa para referirse
accin primaria es la depresin, su accin secundaria es la
a la posicin correcta de los ojos cuando hay incluso una
extorsin y su accin terciaria es la aduccin.
pequea heteroforia. La heterotropa es una desviacin
manifiesta no controlada por el mecanismo de fusin
Msculos oblcuos. El msculo oblicuo superior se origina
(estrabismo manifiesto).
en el vrtice de la rbita por encima del anillo de Zinn y
avanza en sentido anterior y hacia arriba a lo largo de la zona
superomedial de la pared de la rbita. El msculo se hace
Se ha desarrollado una nomenclatura para describir los tipos
tendinoso antes de pasar a travs de la trclea, una polea
de desviaciones oculares (tabla 2).
cartilaginosa unida al hueso frontal en la regin superonasal
de la rbita. La funcin de la trclea es cambiar la direccin
del tendn en sentido inferior, posterior y lateral, formando
Anatoma de los msculos extraoculares
un ngulo de 51 con el eje visual del ojo en posicin
primaria. El tendn se inserta en el cuadrante
Existen siete msculos extraoculares: los cuatro msculos
posterosuperior del globo ocular, pasando por debajo del
rectos, los dos msculos oblicuos y el msculo elevador del
msculo recto superior. En posicin primaria su accin
prpado superior. El VI nervio craneal (motor ocular
primaria es la intorsin, su accin secundaria es la depresin
externo) inerva al msculo recto lateral, el IV nervio craneal
y su accin terciaria es la abduccin.
(troclear) inerva al msculo oblicuo superior y el III nervio
craneal (motor ocular comn) inerva los msculos elevador
El msculo oblicuo inferior se origina en el periostio del
del prpado, recto superior, recto medial, recto inferior y
hueso maxilar, en la porcin anterior medial e inferior de la
oblicuo inferior. El III nervio tiene una divisin superior que
rbita, lateral al orificio de la fosa lagrimal. Discurre en
inerva los msculos elevador del prpado y recto superior y
sentido lateral, superior y posterior, pasando entre el recto
una divisin inferior que inerva los msculos recto medial,
inferior y el piso de la rbita y se inserta en la porcin
recto inferior y oblicuo inferior. La inervacin
posterolateral del globo ocular, por debajo del recto lateral.
parasimptica del esfnter pupilar y del msculo ciliar viaja
Forma un ngulo de 51 con el eje visual del ojo en posicin
con la rama de la divisin inferior del III nervio que inerva al
primaria. Su accin primaria es la extorsin, su accin secun-
msculo oblicuo inferior.
daria es la elevacin y su accin terciaria es la abduccin.
Cuando el ojo mira recto hacia adelante y la cabeza tambin
Msculo elevador del prpado superior. El msculo
se mantiene recta, se dice que el ojo est en posicin
elevador del parpado superior nace en el vrtice de la rbita,
primaria. La accin primaria del msculo es su principal
desde el ala menor del hueso esfenoides, por encima del
efecto sobre la posicin del ojo cuando dicho msculo se
anillo de Zinn. El origen de este msculo se fusiona con el
contrae mientras el ojo est en posicin primaria. Las
msculo recto superior por abajo y con el msculo oblicuo
acciones secundaria y terciaria de un msculo son los
superior a nivel medial. Se dirige en sentido anterior
efectos adicionales sobre la posicin del ojo en la posicin
discurriendo por encima del recto superior. Las vainas
primaria.
fasciales de estos dos msculos estn conectadas. El
msculo elevador del prpado se convierte en una
Msculos rectos horizontales. Los msculos rectos aponeurosis en la regin del fondo de saco conjuntival
horizontales son los msculos recto medial y lateral. Ambos superior y tiene una insercin cutnea y tarsal.
Tabla 1. Prevalencia de estrabismo segn algunas condi-
ciones neonatales
Tipo Prevalencia
Hemorragia occipitoparietal o leucomalacia 54-57%
Hemorragia intraventricular con hidrocefalia 100%
Muy bajo peso al nacer (<1 ,500 gr) 33%
Sndrome de Down 21-42%
RN a trmino, sano 0.5-1%
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Abreviaturas
E, X, H, Ho: Endoforia, exoforia, hiperforia, hipoforia. La adicin de un apstrofe indica fijacin de cerca: E, X, H,
Ho.
ET, XT, HT, HoT: Endo tropa, exotropa, hipertropa, hipotropa. La adicin de un apstrofe indica fijacin de cerca.
E(T), X(T), H(T), Ho(T): Endotropaintermitente, exotropaintermitente, hipertropaintermitente, hipotropa
intermitente.
La adicin de un apstrofe indica fijacin de cerca.

Debe escribirse al lado de la abreviatura la letra Dsi es el ojo derecho el desviado, Isi se trata del ojo izquierdo o A
si es un estrabismo alternante.
Prefijos
Endo- El ojo rota de manera que la crnea se desva en sentido nasal. Como los ejes visuales convergen
tambin se llama estrabismo convergente.
Exo- El ojo rota de manera que la crnea se desva en sentido temporal. Como los ejes visuales divergen
tambin se llama estrabismo divergente.
Hiper- El ojo rota de manera que la crnea rota en sentido superior. Es una forma de estrabismo vertical.
Hipo- El ojo rota de manera que la crnea rota en sentido inferior. Es una forma de estrabismo vertical.
Inciclo- El ojo rota de manera que la porcin superior del meridiano vertical de la crnea gira en sentido nasal.
Tambin se conoce como estrabismo intorsional.
Exciclo- El ojo rota de manera que la porcin superior del meridiano vertical de la crnea gira en sentido temporal.
Tambin se conoce como estrabismo extorsional.
Sufijos
-foria: Desviacin latente que est controlada por el mecanismo de fusin de forma que los ojos permanecen
alineados en visin binocular normal. Endoforia, exoforia, hiperforia, hipoforia.
-tropa: Desviacin manifiesta que supera el mecanismo de fusin de manera que los ojos no estn alineados en
visin binocular. Ej: endotropa, exotropa, hipertropa, hipotropa, exciclotropa, inciclotropa.
Estados de fusin
Foria: Desviacin latente en la que siempre hay control fusional.
Tropa intermitente: Hay un control fusional parte del tiempo.
Tropa: Desviacin manifiesta en la que no hay control fusional.
Variacin de la desviacin con la posicin de la mirada
Estrabismo comitante: La desviacin no se modifica con la direccin de la mirada ni el ojo fijador.
Estrabismo incomitante: La desviacin vara con la direccin de la mirada o el ojo fijador. La mayora de los
estrabismos incomitantes son paralticos o restrictivos.
Fijacin
Alternante: variacin espontnea de la fijacin de un ojo al otro.
Monocular: preferencia clara por la fijacin con un ojo.
Tipo de desviacin
Horizontal: endodesviacin o exodesviacin.
Vertical: hiperdesviacin o hipodesviacin.
Torsional: inciclodesviacin o exciclodesviacin Combinada.
Tabla 2. Definiciones y nomenclatura en estrabismo
Irrigacin de los msculos extraoculares. Las ramas define, como se describi antes, como cualquier rotacin del
musculares de la arteria oftlmica proporcionan la mayor meridiano corneal vertical. La incicloduccin es la accin
parte de la irrigacin de los msculos extraoculares. La secundaria del recto superior; la excicloduccin es la accin
rama muscular lateral irriga los msculos recto lateral, recto secundaria del recto inferior y la aduccin es la accin
superior, oblicuo superior y elevador del prpado superior. terciaria de los dos msculos. Como los msculos oblicuos
La rama muscular medial, la ms grande de las dos, irriga se inclinan 51 respecto al eje visual, la torsin es su accin
los msculos recto medial, recto inferior y oblicuo inferior. primaria, la rotacin vertical es su accin secundaria y la
El msculo recto lateral est irrigado en parte por la arteria rotacin horizontal su accin terciaria.
lagrimal. La arteria infraorbitaria contribuye a la irrigacin
de los msculos oblicuo inferior y recto inferior. Las ramas
musculares dan origen a las arterias ciliares anteriores que
Movimientos oculares
acompaan a los msculos rectos; cada msculo recto tiene
de una a tres arterias ciliares anteriores. Estas pasan a la
Movimientos monoculares. Las ducciones son rotaciones
epiesclertica y despus irrigan el segmento anterior.
monoculares del ojo. La aduccin es el movimiento del ojo
en sentido nasal; la abduccin es el movimiento del ojo en
El sistema venoso va paralelo al sistema arterial, drenando
sentido temporal. La elevacin o supraduccin es una
en las venas orbitarias superior e inferior. Hay cuatro venas
rotacin del ojo hacia arriba; la infraduccin o depresin es
vorticosas localizadas por detrs del ecuador; suelen
una rotacin del ojo hacia abajo. La intorsin
encontrarse cerca de los mrgenes nasal y temporal de los
(incicloduccin) se define como una rotacin nasal de la
msculos rectos superior e inferior.
porcin superior del meridiano corneal vertical. La
extorsin (excicloduccin) es una rotacin temporal de la
porcin superior del meridiano corneal vertical (figura 2).
Fisiologa motora
Posiciones de la mirada. La posicin primaria es recta
hacia adelante. Las posiciones secundarias son recta hacia
arriba, recta hacia abajo, mirada a la derecha, mirada a la
izquierda.
Las posiciones terciarias son las cuatro posiciones oblicuas
de la mirada: arriba y a la derecha, arriba y a la izquierda,
abajo y a la derecha, abajo y a la izquierda. Las posiciones
cardinales son arriba y a la derecha, arriba y a la izquierda,
derecha, izquierda, abajo y a la derecha, abajo y a la izquierda
(figura 1).
Accin primaria, secundaria y terciaria. Con el ojo en
posicin primaria, los msculos rectos horizontales son
motores puramente horizontales alrededor del eje vertical y,
solo tienen una accin primaria. Los msculos rectos
verticales tienen una direccin de traccin que es casi com-
pletamente vertical como accin primaria, pero el ngulo de
traccin desde el origen a la insercin se inclina 23 respecto
al eje visual, lo que da lugar tambin a la torsin, que se
Figura 1. Posiciones cardinales y msculos yunta. OID: oblicuo inferior derecho,
OII: oblicuo inferior izquierdo, OSD: oblicuo superior derecho, OSI: oblicuo
superior izquierdo, RID: recto inferior derecho, RII: recto inferior izquierdo, RLD:
recto lateral derecho, RLI: recto lateral izquierdo, RMD: recto medio derecho,RMI:
recto medio izquierdo, RSD: recto superior derecho, RSI: recto superior izquierdo.
Figura 2. Ducciones. Rotaciones monoculares.
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria
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Los siguientes son trminos importantes relacionados con sus ojos respectivos en una posicin dada de la mirada. Por
los msculos usados en los movimientos monoculares: ejemplo, cuando los ojos se mueven o intentan moverse
hacia la derecha el msculo recto lateral derecho y el
Agonista: Msculo primario que mueve el ojo en una msculo recto medial izquierdo se inervan y contraen
direccin dada. simultneamente. Se dice que estos msculos son yuntas en
Sinrgico: msculo del mismo ojo que el agonista que acta dicho movimiento.
con dicho agonista para producir un movimiento dado, por
ejemplo, el msculo oblicuo inferior es sinrgico con el Las seis posiciones de la mirada en las que un msculo de
recto superior agonista en la elevacin del ojo. cada ojo es el principal motor se conocen como posiciones
cardinales de la mirada. La figura 1 muestra estas posiciones Antagonista: Msculo del mismo ojo que el agonista que
y los msculos yunta cuyas principales acciones estn en el acta en la direccin opuesta a la de dicho agonista; los
campo de la mirada. Ley de Hering de la correspondencia msculos recto medial y recto lateral son antagonistas.
motora establece que fluye una inervacin motora Ley de Sherrington de inervacin recproca: establece que
simultnea a los msculos yunta implicados en la direccin el aumento de inervacin y contraccin de un msculo
deseada de la mirada. La aplicacin ms til de esta ley es extraocular dado se acompaa de una reduccin recproca
evaluar los movimientos binoculares y, en particular, los de la inervacin y la contraccin de su antagonista. Por
msculos yunta implicados. ejemplo, cuando el ojo derecho abduce el msculo recto
lateral derecho recibe una mayor inervacin mientras que el
La ley de Hering tiene importantes implicaciones clnicas, recto medial derecho recibe una menor inervacin.
en especial cuando tratamos con un estrabismo paraltico o
restrictivo. Como el grado de inervacin de los dos ojos est Movimientos binoculares. Cuando los movimientos
determinado siempre por el ojo fijador, el ngulo de binoculares se conjugan y los ojos se mueven en la misma
desviacin vara segn cul de los ojos est fijando. Cuando direccin estos movimientos se llaman versiones. La
el ojo normal est fijando, el grado de desalineacin se dextroversin es el movimiento de los dos ojos hacia la
llama desviacin primaria. Cuando el ojo partico o derecha. La levoversin es el movimiento de los dos ojos
restrictivo est fijando, el grado de desalineacin se llama hacia la izquierda. La elevacin es la rotacin hacia arriba
desviacin secundaria. La desviacin secundaria es mayor de los dos ojos. La depresin es la rotacin hacia abajo de
que la desviacin primaria debido a la mayor inervacin los dos ojos. En la dextrocicloversin los dos ojos rotan de
necesaria para mover el ojo partico o restrictivo a la modo que la porcin superior del meridiano corneal vertical
posicin de fijacin. se mueve hacia la derecha del paciente; de forma anloga la
levocicloversin es el movimiento de los dos ojos de
manera que la porcin superior del meridiano corneal Cuando los movimientos oculares se desconjugan y los ojos
vertical rota hacia la izquierda del paciente (figura 3). se mueven en direcciones opuestas tales movimientos se
conocen como vergencias. La convergencia es el
El trmino msculo yunta se usa para describir dos movimiento de los dos ojos en sentido nasal respecto a una
msculos (uno de cada ojo) que son motores principales de posicin dada. La divergencia es el movimiento de los dos
Figura 3. Versiones, movimientos binoculares conjugados.
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ojos en sentido temporal respecto a una posicin dada. La correspondientes de la retina en los dos ojos muestran
inciclovergencia es una rotacin de los dos ojos de manera relaciones idnticas con la fvea en cada ojo, es decir, las
que la porcin superior de cada meridiano corneal vertical dos zonas correspondientes se localizan a la misma
rota hacia el plano medio; la exciclovergencia es una distancia a la derecha o a la izquierda y por encima o por
rotacin de los dos ojos de manera que la porcin superior debajo de la fvea, hay correspondencia retiniana normal
de cada meridiano corneal vertical se aleja del plano medio. (CRN). Las relaciones diferentes entre dos zonas de la
En el movimiento de vergencia vertical un ojo se mueve retina correspondientes y sus respectivas fveas indican
hacia arriba y el otro hacia abajo (figura 4). una correspondencia retiniana anmala (CRA).
Fusin. La fusin es la unificacin cortical de los objetos
visuales en una sola percepcin que es posible por la
Fisiologa de la visin binocular normal
estimulacin simultnea de las zonas de retina correspon-
dientes. La fusin sensorial permite que puntos retinianos
Si se estimula una zona de la retina por cualquier medio (luz
adyacentes correspondientes tengan representaciones
o presin mecnica), la sensacin resultante es siempre de
corticales adyacentes. La fusin motora es un movimiento
luz, y la luz se localiza subjetivamente como procedente de
de vergencia que hace que imgenes retinianas similares
una direccin visual especfica en el espacio. Este valor
caigan y se mantengan en las zonas de la retina
direccional de los elementos de la retina es una propiedad
correspondientes.
fisiolgica intrnseca de la retina y del encfalo. Por esto, el
estmulo de cualquier zona de la retina provoca una
Estereopsis. La estereopsia es un ordenamiento relativo de
sensacin visual desde una direccin visual subjetiva
los objetos visuales en profundidad o en tres dimensiones.
respecto a la direccin visual de la fvea. La direccin
Es la propiedad binocular de utilizar seales de disparidad
visual de la fvea se llama eje visual y, normalmente con la
para construir una percepcin de profundidad o distancia.
fijacin central, se localiza subjetivamente al frente.
Es la forma ms elevada de cooperacin binocular y aade
una calidad nueva a la visin.
Correspondencia. Si las zonas retinianas de los dos ojos
comparten una direccin visual subjetiva comn, es decir,
si su estmulo simultneo provoca una sensacin subjetiva
Anomalas de la visin binocular
de que la diana o dianas estimuladoras proceden de la
misma direccin en el espacio, se dice que estas zonas o
puntos de la retina son correspondientes. Si el estmulo Cuando se produce una desviacin manifiesta de los ojos,
simultneo de las zonas de la retina en los dos ojos provoca los elementos retinianos correspondientes ya no estn
la sensacin de dos direcciones visuales separadas por un dirigidos al mismo objeto. Esto lleva al paciente a sufrir dos
solo objetivo o diplopa, se dice que estas zonas de la retina fenmenos visuales diferentes: la confusin visual y la
son no correspondientes o dispares. Si las zonas diplopa.
Figura 4. Vergencias, movimientos binoculares desconjugados.
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria
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Confusin. La confusin visual es la percepcin simultnea Ambliopa estrbica. Es, posiblemente, la forma ms
de dos objetos diferentes proyectados en zonas de retina comn de ambliopa. En el ojo desviado hay cierto grado de
correspondientes. Las fveas son fisiolgicamente deprivacin foveal debida a la supresin y a un mal
incapaces de percibir simultneamente objetos distintos. El funcionamiento del rea central en razn que ella recibe
equivalente foveal sera la rivalidad retiniana, donde las dos imgenes fuera de foco. Se considera el resultado de una
imgenes percibidas alternan rpidamente. interaccin competitiva o inhibitoria entre las neuronas que
llevan impulsos de los dos ojos que no pueden fusionarse, lo
Diplopa. La visin doble o diplopa suele deberse a una que conduce a la dominancia de los centros de visin
desalineacin adquirida de los ejes visuales que hace que la cortical por el ojo fijador y a una reactividad reducida
imagen caiga simultneamente en la fvea de un ojo y en un mantenida a los impulsos del ojo que no fija.
punto fuera de la fvea en el otro.
Ambliopa anisometrpica y ametrpica. Sigue en
frecuencia a la ambliopa estrbica. Aparece cuando un
error de refraccin desigual en los dos ojos hace que la
Adaptaciones sensoriales del estrabismo
imagen est continuamente desenfocada en la retina. La
anisometropa mipica leve ( menos de -3D) no suele causar
Para evitar la confusin de imgenes y la diplopa el sistema
ambliopa pero la miopa unilateral elevada (<-6D) s. En la
visual puede usar los mecanismos de la supresin y la
ambliopa por ametropa una reduccin bilateral de la
correspondencia retinal anmala (CRA). La supresin
agudeza visual se debe a errores de refraccin grandes, no
patolgica y la CRA aparecen solo en el sistema visual
corregidos y aproximadamente iguales en los dos ojos de un
inmaduro.
nio pequeo. En su mecanismo interviene solo el efecto de
unas imgenes retinianas borrosas. La hipermetropa que
Supresin. La supresin es el mecanismo sensorial
supera las 5D y la miopa que supera las 10D tienen riesgo
destinado a evitar la diplopa y la confusin de imgenes;
de inducir una ambliopa bilateral. La ametropa
consiste en la eliminacin por parte de la conciencia de la
astigmtica tambin puede producir ambliopa (ambliopa
percepcin de un estmulo visual. La supresin patolgica
meridional) pero el valor de esta ametropa necesaria para
se presenta cuando hay una desalineacin estrbica de los
llevar a la ambliopa es desconocido. Se recomienda la
ejes visuales.
correccin mayor de 2D de astigmatismo.
Correspondencia retiniana anmala. La correspondencia
Ambliopa por deprivacin. Se debe a una obstaculizacin
retiniana anmala se define como un trastorno en el que la
del eje visual. La retina no ha recibido estmulo de forma y
fvea del ojo fijador ha adquirido una direccin visual
en ocasiones ni de luz. La causa ms comn es una catarata
comn anmala con un elemento retiniano perifrico en el
congnita o adquirida precozmente, pero las opacidades
ojo desviado. Las dos fveas tienen diferentes direcciones
corneales y la hemorragia vtrea tambin pueden llevar a
visuales. La CRA es entonces un mecanismo adaptativo que
este tipo de ambliopa. La ambliopa por deprivacin es la
restaura cierto sentido de cooperacin binocular.
menos comn pero al mismo tiempo es la ms lesiva y la
ms difcil de tratar. En estos pacientes suele encontrarse
adems endotropa y nistagmus.
Ambliopa
La ambliopa es una reduccin unilateral o, con menor
Tcnicas diagnsticas para el estrabismo
frecuencia, bilateral de la mejor agudeza visual corregida
y la ambliopa
que no puede atribuirse directamente al efecto de ninguna
anomala estructural del ojo ni de la va visual. Se debe a una
experiencia visual anormal en fases tempranas de la vida
Agudeza visual. Se dispone de varias pruebas para
debido a una de las siguientes causas:
determinar la agudeza visual de lejos. Las letras o nmeros
de Snellen, la prueba HOTV, los smbolos de Lea, la prueba
! Estrabismo
de la E de Snellen y los dibujos de Allen.
! Ametropas altas o anisometropas
! Deprivacin visual En nios en etapas preverbales la agudeza visual puede
evaluarse mediante el mtodo CEM. La C se refiere a la
La ambliopa es la causa principal de disminucin unilateral localizacin del reflejo luminoso corneal cuando el paciente
de visin de comienzo en la infancia, con una prevalencia fija la luz del examinador en condiciones monoculares (ojo
del 2 al 4% en la poblacin de Norteamrica. La prdida contralateral tapado). La luz reflejada en la crnea est
visual amblipica es evitable o reversible si se detecta a normalmente cerca del centro de la crnea. Si el reflejo
tiempo y se interviene de manera adecuada. El perodo luminoso se ve de forma excntrica, la fijacin se denomina
crtico para la instauracin de la ambliopa por deprivacin no central. La E se refiere a la estabilidad de la fijacin en la
del estmulo es ms corto que en el estrabismo o las luz del examinador mientras sta se mantiene quieta y al
ametropas altas-anisometropas. moverla lentamente. La evaluacin de la E tambin se hace
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en condiciones de monocularidad. La M se refiere a la
capacidad del paciente con estrabismo de mantener la
alineacin primero con un ojo y despus con el otro
mientras el ojo contrario est destapado. El mantenimiento
de la fijacin se evala en condiciones de binocularidad. La
incapacidad de mantener la fijacin con cualquier ojo con el
contrario destapado es indicio de una diferencia de agudeza
entre los dos ojos. Por ello, en los pacientes preverbales que
tienen una fuerte preferencia de fijacin por un ojo debe
sospecharse una ambliopa en el otro.
En ocasiones pueden demostrarse movimientos de rechazo
cuando el ojo bueno se tapa. El nio puede intentar
maniobrar alrededor del oclusor cuando el mejor ojo se
ocluye pero no cuando se tapa el ojo que ve mal. Se puede
describir si el nio fija y sigue los objetos evaluando cada
ojo mientras se mantiene ocluido el otro.
La agudeza visual en los nios pre-escolares y nios
mayores puede estudiarse usando la prueba de la E de
Snellen (el juego de la E), letras, nmeros o smbolos, todos
denominados optotipos. A los nios que se les examina con
el juego de la E se les pide que sealen con la mano o los
dedos en la direccin de la figura. Las pruebas de agudeza
visual con letras o nmeros de Snellen exigen que el nio
nombre cada letra o nmero, mientras que las pruebas
HOTV o los smbolos de Lea pueden hacerse emparejando,
como si se tratara de un juego de lotera, lo que constituye
una tarea ms sencilla. Las tcnicas de mirada preferencial
usando cartas de Keeler, Cardiff o Teller pueden ser tiles
para comparar la agudeza visual entre los dos ojos en
lactantes y nios preverbales.
En lactantes con baja visin puede ser til buscar el reflejo
vestbulo-ocular. Se pide a la madre que cargue al beb y
que d varias vueltas girando sobre su eje (tambin puede
utilizarse una silla con rodachines), en el nio normal, se
presentan pocos movimientos de nistagmus una vez cesan
los movimientos giratorios. En el nio con baja visin o con
enfermedad cerebelar severa se presentar un nistagmus
prolongado.
Evaluacin de los movimientos oculares. Se evalan las
versiones, se debe prestar especial atencin a los movimien-
tos de los dos ojos en las nueve posiciones diagnsticas de la
mirada (Ms adelante se definen posiciones diagnsticas de
la mirada) y establecer si hay hiperfuncin o hipofuncin de
alguno de los msculos extraoculares. En primera instancia,
se presentan las pruebas de alineacin ocular
Cover test. Para el cover test se necesita que el paciente
tenga buena visin, capacidad para mover los ojos, atencin
y cooperacin. Hay tres tipos de cover test: cover-uncover,
cover test alternante y cover test con prismas. Todas pueden
realizarse con fijacin de lejos y de cerca.
El cover-uncover test monocular es la prueba ms importante
para detectar la presencia de un estrabismo manifiesto y para
diferenciar una tropa de una foria (figura 5).
Figura 5. Cover test. Cover uncover. A: Posicin antes de la
prueba. B: Oclusor sobre el OI no desencadena movimiento
de fijacin del OD, no hay estrabismo del OD. C: Oclusor
sobre el OD no desencadena movimiento de fijacin el en
OI, no hay estrabismo del OI. D: El OD se mueve hacia
afuera para fijar cuando se ocluye el OI, endotropa. E: El
OD se mueve hacia adentro para fijar cuando se ocluye el
OI, exotropa. F: El OD se mueve hacia abajo cuando se
ocluye el OI, hipertropa derecha. G: El OD se mueve hacia
arriba cuando se ocluye el OI, hipotropa derecha.
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria
115
Cuando se tapa un ojo, el examinador observa si hay algn
movimiento en el ojo opuesto no tapado. Tal movimiento
indica la presencia de una tropa. Si se evidencia un
movimiento cuando el oclusor se retira de un ojo, significa
que el ojo se haba movido durante el tiempo que permaneci
tapado e indica la presencia de una foria (estrabismo latente).
Si el paciente tiene una foria, los ojos estarn rectos antes y
despus de la prueba del cover-uncover, la desviacin que
aparece durante la prueba es el resultado de la interrupcin
de la visin binocular. Un paciente con una tropa empieza la
prueba con un ojo desviado y termina la prueba con el mismo
ojo o el ojo opuesto desviado (heterotropa alternante).
Algunos pacientes pueden tener los ojos rectos y comenzar
con una foria antes de la prueba del cover-uncover, pero tras
un perodo de exploracin y, por tanto, de interrupcin
prolongada de la visin binocular, puede producirse una
disociacin en una tropa manifiesta.
El cover test alternante se realiza pasando rpidamente el
oclusor de un ojo al otro sin permitir que el paciente recupere
la fusin. Puede revelar una desviacin mayor a la que se
encontr con el cover-uncover. El cover test con prismas mide
la magnitud del estrabismo, en ste, se cubre el ojo fijador y
prismas de una potencia cada vez mayor se anteponen al ojo
desviado hasta cuando no haya movimiento de refijacin. La
potencia del prisma es la medida de la desviacin (figura 6).
Pruebas del reflejo luminoso. Las pruebas del reflejo
luminoso corneal son tiles para medir la alineacin ocular
en los pacientes en quienes no se puede realizar el cover test,
ya sea por poca cooperacin o por mala visin. Las
principales pruebas de este tipo son la prueba de Hirschberg,
la prueba de Krimsky y la prueba de Brkner.
La prueba de Hirschberg se basa en la premisa de que un
milmetro de descentramiento del reflejo luminoso corneal
corresponde a 7 a 15 dioptras prismticas (dp) de
desviacin ocular. Por tanto, un reflejo luminoso en el
margen de la pupila est a unos 2 mm del centro de la pupila,
lo que corresponde a unos 15 30 dp de desviacin. Un
reflejo en la regin media del iris est a unos 4 mm del
centro de la pupila, unos 30 60 dp de desviacin. Un
reflejo en el limbo est a unos 45 90 dp de desviacin
(figura 7).
En la prueba de Krimsky se utiliza una linterna de
exploracin y prismas delante del ojo fijador, se cambia la
magnitud del prisma hasta centrar el reflejo corneal en el ojo
Figura 6. Cover test con prismas. En la fila superior se
observa una exotropa derecha. En la segunda fila el cover
test muestra el movimiento del OD para fijar cuando se tapa el
OI. En la tercera fila un pequeo prisma antepuesto al OD
comienza a neutralizar la desviacin. En la fila inferior se ha
antepuesto el prisma correcto y ya no se ve ms movimiento
cuando el oclusor se alterna entre ambos ojos.
Figura 7. Prueba de Hirschberg. La extensin en la que se
desplaza el reflejo luminoso corneal del centro de la pupila
proporciona una aproximacin de la magnitud de la
desviacin.
J uan Carlos Serrano Camacho,
Martha La Gaviria Bravo Vol. 14(2): , Agosto - Noviembre de 2011 108-120
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mdicos de asistencia primaria en tamizaje de estrabismo y
anisometropa.
ngulo kappa. Es el ngulo que hay entre el eje visual y el
eje de la pupila anatmica del ojo. Si la fvea es temporal al
eje pupilar, como suele ocurrir, el reflejo luminoso corneal
ser ligeramente nasal al centro de la crnea. Esto se
denomina ngulo kappa positivo, que simula una
exodesviacin. Si la posicin de la fvea es nasal al eje
pupilar, el reflejo luminoso corneal ser ligeramente
temporal al centro de la crnea. Esto se denomina ngulo
kappa negativo, que simula una endodesviacin.
Posiciones de la mirada
El trmino posiciones diagnsticas de la mirada se ha
aplicado al grupo de nueve posiciones de la mirada: las seis
posiciones cardinales, la recta hacia arriba, la recta hacia
abajo y la posicin primaria de mirada. La posicin primaria
de la mirada es la posicin de los ojos cuando fijan rectos
hacia adelante sobre un objeto situado en el infinito. En la
prctica se considera que el infinito est a seis metros. Las
posiciones cardinales son las seis posiciones de la mirada en
las que el motor principal lo constituye un msculo de cada
ojo, que juntos se llaman msculos yunta. Las posiciones
desviado (figura 8). Los mtodos de Hirschberg y Krimsky respecto a la lnea media son recta hacia arriba y recta hacia
pueden ser imprecisos incluso cuando los usan los estrab- abajo a partir de la posicin primaria. Estas dos ltimas
logos con experiencia. Por esto su uso se limita a pacientes posiciones ayudan a determinar las capacidades elevadoras
que no cooperan o que tienen una visin muy reducida para y depresoras del ojo, pero no aslan ningn msculo
permitir una medida con el cover test. concreto ya que los dos msculos elevadores y los dos
depresores influyen en dichas posiciones (figura 9).
La prueba de Brckner se realiza usando el oftalmoscopio
En este punto del examen pueden encontrarse anisotropas o directo con el fin de obtener de forma simultnea un reflejo
estrabismos con patrn en A o en V. Un patrn en A se refiere rojo en los dos ojos. Si hay estrabismo, el ojo desviado tendr
a una endotropa mayor en la mirada arriba o a una exotropa un reflejo ms claro y brillante que el ojo fijador. Esta prueba
mayor en la mirada abajo. Un patrn en V denota una detecta pero no mide el estrabismo. Tambin identifica
endotropa mayor en la mirada abajo o una exotropa mayor opacidades en el eje visual y una anisometropa de moderada
en la mirada arriba. a grave. Esta prueba puede ser til principalmente para los
Figura 8. Prueba de Krimsky. La endotropa derecha que se
observa en la fila superior se mide por la magnitud del
prisma necesario para centrar los reflejos pupilares.
Figura 9. Posiciones diagnsticas de la mirada
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria
117
Endodesviaciones. Una endodesviacin es una con este tipo de endotropa requiere ms de una
desalineacin convergente latente o manifiesta de los ejes intervencin quirrgica.
visuales. Son el tipo ms comn de estrabismo, responsable
de ms del 50% de las desviaciones oculares en los nios. Endotropa acomodativa. La endotropa acomodativa se
En algunos estudios se ha encontrado que las endotropas define como una desviacin convergente de los ojos
comitantes superan a las exodesviaciones en un radio de asociada a la activacin del reflejo acomodativo. Todas las
2,13
endodesviaciones acomodativas son adquiridas y, tienen las 10:1. Los principales tipos de endodesviaciones son: la
siguientes caractersticas: endotropa infantil, la endotropa acomodativa, la
endotropa adquirida no acomodativa y la endotropa
! El inicio suele ser entre los 6 meses y 7 aos, con una incomitante.
media a los 2 aos y medio de edad.
! Suele ser de inicio intermitente y hacerse constante. Pseudoendotropa. La pseudoendotropa se caracteriza por
! A menudo es hereditaria, con patrn autosmico la falsa apariencia de endotropa cuando los ejes visuales
recesivo. estn en realidad alineados con precisin. El aspecto puede
! A veces es precipitada por un traumatismo o enfermedad. deberse a un puente nasal plano y ancho, pliegues
! Se asocia con frecuencia a ambliopa. epicantales prominentes o, a una distancia interpupilar
! Puede haber diplopa, especialmente en nios mayores, corta. El observador ve menos esclertica de la esperada en
pero suele desaparecer cuando el paciente desarrolla un el lado nasal, lo que crea la impresin de que el ojo est
escotoma de supresin facultativo en el ojo que desva. girado hacia la nariz. Como no hay ninguna desviacin real
los resultados de las pruebas del reflejo luminoso corneal y
Endotropa acomodativa refractiva. En esta condicin el cover test, son normales. La endotropa verdadera puede
ocurre que una hipermetropa considerable, casi siempre aparecer despus en el nio con pseudoendotropa, de
alrededor de 4 dioptras, no corregida, obliga al paciente a manera que se debe advertir a los padres que es necesaria
acomodar para definir la imagen retiniana, lo que lleva a una una nueva evaluacin si la aparente desviacin no mejora.
convergencia excesiva. Si el mecanismo de divergencia
Endotropa infantil. Tambin llamada endotropa fusional es insuficiente para enfrentarse al mayor tono de
congnita, se prefiere el trmino endotropa infantil ya que convergencia, se produce la endotropa. El ngulo de la
la gran mayora de nios que la padecen no nacen con ella endotropa est generalmente entre 20 y 30 DP y es
sino que se manifiesta generalmente antes de los 6 meses de aproximadamente igual de lejos que de cerca. El tratamiento
vida. A menudo hay antecedentes familiares de estrabismo consiste en la correccin de toda la hipermetropa
pero es inusual un patrn gentico bien definido. Aparte de determinada mediante refraccin ciclopljica. Tambin es
su desalineacin ocular, los nios con una endotropa de necesario tratar la ambliopa concomitante. Es importante
inicio temprano suelen ser neurolgicamente normales. No que los padres entiendan que el nio debe usar las gafas todo
obstante, este tipo de endotropa aparece en el 30% de los el tiempo y advertirles que la desviacin seguir presente
nios con problemas neurolgicos y del desarrollo, cuando el nio se retire las gafas.
includos la parlisis cerebral y la hidrocefalia. La causa de
la endotropa infantil sigue siendo desconocida. Endotropa con cociente convergencia acomodativa/
acomodacin alto (CA/A). Estos pacientes tienen una
Esta entidad tiene caractersticas clnicas bien definidas: relacin anormal entre la acomodacin y la convergencia
generalmente se trata de desviaciones de gran ngulo, casi acomodativa. El exceso de tono de convergencia se debe a la
siempre mayores a 30 dp, con fijacin cruzada, en la que se acomodacin y, la endotropa aparece en el marco de una
utiliza el ojo aducido para fijar objetos del campo temporal divergencia fusional insuficiente. Como es necesaria una
contralateral. Al utilizar cada ojo para fijar en aduccin es mayor acomodacin en la fijacin de cerca que de lejos, el
poco frecuente la presencia de ambliopa y, por esta misma ngulo de la endotropa es mayor de cerca. No existe un
razn, casi siempre hay limitacin bilateral de la abduccin. consenso en cuanto al mejor tratamiento de la endotropa
Estos pacientes usualmente no tienen defectos refractivos con CA/A alto, sin embargo, la opcin terapetica ms
altos. La refraccin ciclopljica revela hipermetropas de 1- usada son los lentes bifocales.
2 dioptras, que es el error de refraccin normal en los nios
pequeos. La hiperfuncin de los msculos oblicuos Endotropa parcialmente acomodativa. En este tipo de endo-
inferiores y la desviacin vertical disociadas pueden desviacin los pacientes muestran una reduccin del ngulo
aparecer en ms del 50% de los pacientes con endotropa de la endotropa al usar las gafas pero persiste en ellos una
infantil, pero no es frecuente detectarlas hasta pasado el endotropa residual. El tratamiento en estos casos consiste
primer ao de edad. en gafas con la correccin completa de su defecto refractivo,
terapia para prevenir o tratar la ambliopa y ciruga.
El tratamiento de la endotropa infantil es quirrgico y la
mayora de los autores estn de acuerdo en que la Endotropa adquirida no acomodativa
intervencin quirrgica debe hacerse en forma temprana,
alrededor del ao de vida para tratar de optimizar la Endotropa concomitante adquirida. Aparece despus de los
cooperacin binocular. Alrededor de un tercio de los nios 6 meses y no se asocia a ningn componente acomodativo.
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El grado de hipermetropa no es significativo y la ! Distancia interpupilar amplia
desviacin de cerca es la misma que de lejos. La mayora de ! Angulo kappa positivo
los nios con este tipo de estrabismo son, por lo dems
sanos. El tratamiento consiste en el de la ambliopa y la
Exotropa intermitente. Despus de la exoforia de cerca, la
correccin quirrgica tan pronto como sea posible despus
exotropa intermitente es la forma ms comn de
del inicio de la desviacin.
exodesviacin, es latente en unos momentos y manifiesta en
otros. El inicio de la exotropa intermitente es antes de los 5
Endotropa aguda. En ocasiones, la endotropa adquirida
aos de edad. La desviacin se manifiesta a veces durante la
tiene un comienzo agudo. En tales casos el paciente casi
inatencin visual o la fatiga. Los padres refieren a menudo
siempre manifiesta diplopa. Es importante evaluar con
que la exotropa aparece al final del da con el cansancio o
atencin la motilidad ocular para excluir un componente
durante enfermedades, cuando estn an somnolientos al
partico. La interrupcin de la visin binocular, como la que
despertarse o, cuando se les regaa. La exposicin a luces
ocurre al ocluir un ojo, bien sea por una lesin ocular o por
brillantes, casi siempre la luz del sol, desencadena el cierre
tratamiento de ambliopa, es una de las causas conocidas de
reflejo del ojo, lo que se conoce como signo del guio. La
endotropa aguda. El inicio de una endotropa comitante en
ambliopa es infrecuente. En algunos pacientes la exotropa
un nio mayor puede indicar un trastorno neurolgico
intermitente progresa a exotropa constante. Muchos
subyacente, por tanto, est indicado en estos casos un
pacientes con exotropa intermitente requieren finalmente
estudio neurolgico que incluya radioimgenes.
una intervencin quirrgica.
Endotropa por deprivacin sensorial. Es la endodesviacin
Exotropa constante. La exotropa constante se encuentra
que se presenta cuando hay prdida monocular de la visin
ms a menudo en nios mayores y en adultos, debida casi
por diferentes causas como catarata, opacidades corneales,
siempre a una exotropa sensorial o a exotropa intermitente
atrofia ptica, entre otras. Para que se d un estrabismo
descompensada.
secundario hacia la endotropa usualmente la prdida de
visin ha ocurrido antes del ao de vida.
Exotropa congnita. Aparece antes de los 6 meses de edad
con una desviacin constante de ngulo grande. Es
Endotropa incomitante. Como se explic antes, el trmino
infrecuente en lactantes, por lo dems sanos; generalmente
desviacin incomitante significa que la magnitud de la
se presenta en nios con trastornos neurolgicos o
desviacin vara en los diferentes campos de la mirada. La
problemas craneofaciales asociados.
causa ms frecuente de endotropa incomitante es la
parlisis del VI nervio craneal (motor ocular externo) que, a
Exotropa sensorial. Cualquier trastorno que reduzca la
su vez, es la parlisis oculomotora adquirida ms frecuente.
agudeza visual en un ojo puede causar una exotropa
La parlisis congnita del VI nervio es sumamente rara, la
sensorial. Es importante tener en cuenta que en nios
mayora de los casos de sospecha de parlisis congnita del
pequeos el estrabismo puede ser la primera manifestacin
VI nervio corresponden realmente a una endotropa infantil
de una patologa intraocular potencialmente grave como el
con fijacin cruzada. Es un poco ms frecuente en los nios
retinoblastoma. El estrabismo (endotropa o exotropa
preescolares y escolares y, en la tercera parte de los casos se
sensorial) es el segundo signo inicial de retinoblastoma
debe a lesiones intracraneales que pueden manifestar signos
despus de la leucocoria. En el 20% de los casos de
neurolgicos asociados, como el trauma craneoenceflico y
retinoblastoma el estrabismo es el primer signo de la
14 sndromes de hipertensin endocraneana, entre otros. Los
enfermedad. No se sabe por qu tras una prdida unilateral
nios mayores generalmente manifiestan diplopa y a
de visin algunos ojos se desvan hacia la endotropa y otros
menudo giran la cabeza hacia el lado del nervio partico
hacia la exotropa. La endotropa sensorial predomina en
para evitarla.
nios pequeos, casi siempre en ojos que no han recibido
estmulo de forma o ni siquiera de luz. La exotropa sensorial
La inyeccin de toxina botulnica en el msculo recto
se presenta con ms frecuencia en nios mayores y adultos.
medial en las fases tempranas de aparicin de la parlisis
puede prevenir la contractura de este msculo y en algunos
casos permite la alineacin del ojo al paralizar
Paresias y parlisis oculomotoras
temporalmente este msculo antagonista. La ciruga est
indicada cuando no se produce la recuperacin despus de
seis meses o ms de seguimiento. Parlisis del III nervio craneal (motor ocular comn).
Las causas de la parlisis del III nervio craneal en los nios
Exodesviaciones. Una exodesviacin es un estrabismo incluyen: lesiones congnitas (40-50%), traumticas,
divergente que puede ser latente o manifiesto. inflamatorias, infeccin vrica, migraa y, con escasa fre-
cuencia, neoplasias. En los adultos, la parlisis del III nervio
Pseudoexotropa. El trmino pseudoexotropa designa la craneal puede deberse a aneurismas intracraneales, diabetes
apariencia de exodesviacin cuando en realidad los ojos mellitus, neuritis, traumatismos, infecciones o, raramente,
estn alineados de forma adecuada. Puede deberse a una de tumores. La parlisis diabtica del III nervio craneal suele
las siguientes causas: resolverse espontneamente despus de 3 a 4 meses.
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria
119
La parlisis del III nervio craneal da lugar a una aduccin, de atencin primaria debe estar familiarizado con los
elevacin y depresin limitadas del ojo, lo que produce una conceptos bsicos de estas condiciones ya que es a l a quien
exotropa y a menudo una hipotropa. Estos hallazgos son consultan inicialmente estos pacientes; debe estar en
de esperar porque los msculos que quedan sin oposicin capacidad de realizar un examen oftalmolgico que incluya
son el recto lateral (abductor) y el oblicuo superior medicin de agudeza visual, estado motor y fondo de ojo y
(abductor y depresor). Suele haber una ptosis del prpado cuando este examen inicial arroje algn hallazgo
superior afectado. sospechoso debe remitir al paciente para valoracin
especializada.
Excepto en los casos congnitos de parlisis del III nervio
craneal es aconsejable esperar entre 6 y 12 meses antes de
operar por si se produce una recuperacin espontnea. Las
parlisis del III nervio craneal representan desafos
quirrgicos ya que usualmente estn afectados varios
msculos extraoculares. Es imposible sustituir todos los
vectores de fuerza que actan sobre el globo ocular, por lo
que los objetivos de la ciruga deben ser explicados con
detalle a los pacientes para que sus expectativas sean
realistas. Todo lo que se puede esperar es una alineacin
adecuada para conseguir visin binocular en posicin
primaria y en la mirada ligeramente hacia abajo para la
lectura.
Parlisis del IV nervio craneal (nervio pattico o
troclear). Es la parlisis oculomotora congnita ms comn
y la menos diagnosticada, an por oftalmlogos. Las
parlisis adquiridas suelen ser resultado de un traumatismo
craneal cerrado o, con menor frecuencia, de problemas
vasculares en el sistema nervioso central, diabetes mellitus
o tumores enceflicos. En los casos congnitos puede
encontrarse asimetra facial por inclinacin anmala de la
cabeza presente desde la infancia. Tambin puede
encontrarse posicin compensadora de cabeza con la que el
nio busca evitar la diplopa. Los pacientes con parlisis
adquirida generalmente se quejan de diplopa vertical que
empeora en la mirada abajo y en la lateroversin contraria al
lado de la parlisis.
Las indicaciones de ciruga son la posicin anormal de
cabeza, la desviacin vertical significativa, la diplopa y la
astenopia.
Parlisis del VI nervio craneal (motor ocular externo).
La parlisis del VI nervio craneal fue comentada en la
seccin de endotropa incomitante.
Conclusin
El estrabismo, si no se diagnostica y trata de manera
oportuna puede llevar a ambliopa. La prdida visual
amblipica es evitable o reversible si se detecta a tiempo y
se interviene de manera adecuada. En nios pequeos el
estrabismo puede ser la primera manifestacin de una
patologa intraocular que reduzca visin, algunas de ellas
potencialmente graves como el retinoblastoma. Un factor
de riesgo importante para la aparicin de estrabismo en la
niez son las anomalas en el desarrollo cerebral. El mdico
Agradecimientos
A Rubn Daro Mantilla Gmez, comunicador social
FOSCAL, por las ilustraciones que aparecen en el artculo.
Referencias
1. Graham PA. Epidemiology of strabismus. Br J
Ophthalmol 1974; 58:224-31.
2. Lorenz B. Genetics of isolated and syndromic
strabismus: Facts and perspectives. Strabismus 2002;
10:147-56.
3. U.S. Department of Health, Education and Welfare. Eye
examination Findings among children. National Health
Survey 1972; 11:1-47.
4. Simons K, Reinecke RD. Amblyopia Screening and
Stereopsis. Transactions of the New Orleans Academy
of ophthalmology. St. Louis: Mosby; 1978:15-50.
5. Rubenstein R, Lohr K, Brook R, et al. Measurement of
Physiological Health for Children, vol 4. Vision
Impairments. Rand Health Insurance Experiment
Series. Santa Monica: Rand Corporation; 1985.
6. Panel. SAaVP. Vision Research: A National Plan: U.S.
Department of Health and Human Services; 1983-1987.
7. Tamura EE, Hoyt CS. Oculomotor consequences of
intraventricular hemorrhages in premature infants. Arch
Ophthalmol 1987; 105:533-5.
8. Van Hof-van Duin J , Evenhuis van Leunen A, Mohn G, et
al. Effects of very low birth weight (VLBW) on visual
development during the first year after term. Early Hum
Dev 1989; 20:255-66.
9. Pike MG, Holmstrm G, de Vries LS, et al. Patterns of
visual impairment associated with lesions of the preterm
infant brain. Dev Med Child Neurol 1994; 36:849-62.
10. Hoyt CS. Visual function in the brain-damaged child. Eye
2003; 17:371-86.
11. Hiles DA, Hoyme SH, McFarlane F. Downs syndrome
and strabismus. Am Orthopt J 1974; 24:63-8.
12. Shapiro MB, France TD. The ocular features of Downs
sndrome. Am J Ophthalmol 1985; 99:659-63.
13. Crone F, Velzeboer C. Statics on strabismus in the
Amsterdam youth. Arch Ophthalmol 1956; 55:455-70.
14. Ellsworth RM. The practical management of
retinoblastoma. Trans Am Ophthalmol Soc 1969;
67:462-534.
15. Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and
ocular motility: Theory and management of strabismus.
St Louis: Mosby, 6 ed, 2002:55.
16. Simon J , Aaby A. Pediatric ophthalmology and
strabismus. American Academy of Ophthalmology.
Madrid: Editorial Elsevier, 2008:9-135.
J uan Carlos Serrano Camacho,
Martha La Gaviria Bravo Vol. 14(2): , Agosto - Noviembre de 2011 108-120
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