Magister en Salud Pblica U. de Chile Encargado Prog. ERA CESFAM Dr. A. Cruz Melo TEMARIO ASMA BRONQUIAL I: Definicin Patogenia Sospecha Diagnostico: Ex. Funcin Pulmonar (Flujometra) ASMA BRONQUIAL II Diagnostico: Ex. Funcin Pulmonar (Espirometra) Control del Asma Farmacoterapia/Aerosolterapia DEFINICIN "Asma bronquial es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en el cual intervienen varios tipos celulares, destacndose el mastocito, el eosinfilo y el linfocito T. La inflamacin crnica produce una condicin de hiper-respuesta de las vas areas que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire (ahogos), opresin torcica y tos, preferentemente de noche y al despertar. Estos episodios se asocian habitualmente con una obstruccin del flujo areo que es generalmente reversible espontneamente o con el tratamiento, pero que puede evolucionar a irreversible en relacin con una remodelacin de las vas areas." SER 2004 (GINA 2006) QU ES EL ASMA BRONQUIAL? ASMA HIPERREACT IVIDAD BRONQUIAL Hiperreactividad Bronquial: Es la respuesta broncoconstrictora desmedida frente a cualquier estmulo ambiental, fsico o qumico, como la histamina, metacolina, fro, polucin, alrgenos, medicamentos etc. INFLAMACION EN EL ASMA Clulas mediadoras Mediadores de la Inflamacin: Leucotrien os Histamina citoquinma s PROCESO DE REMODELACIN BRONQUIAL RESISTENCIA DE LA VIA AEREA HIPERINSUFLACIN PULMONAR ENFISEMA PULMONAR LCFA FISIOPATOLOGA DEL ASMA SOSPECHA DE ASMA Se consideran como clnicamente asmticos a sujetos portadores de alteraciones bronquiales obstructivas crnicas con mas de 6 meses de evolucin, con sntomas respiratorios obstructivos (disnea sibilante o tos irritativa) frente a estmulos como: Hipoventilacin Ejercicio Risa Alrgenos Medicamentos como b-bloqueadores, AINES O en pacientes que alivien sus sntomas con Broncodilatadores o espontneamente. CUNDO SE SOSPECHA DE ASMA? Historia Familiar de Asma. Historia de sibilancias recurrentes. Historia de disnea o pecho apretado recurrente. Historia de tos o disnea frente: risa, ejercicio, fro, irritantes, etc. Alivio inmediato(+- 15 min) post BD. Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas previos. Antecedentes familiares de asma bronquial. Antecedentes familiares de enfermedades atpicas. 2 o + DE ESTOS CRITERIOS SOSPECHAR DE ASMA CMO CONFIRMAR DG.? A travs de exmenes Funcionales (al menos 1): 1. Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol (400 g). 2. Espirometra obstructiva que se modifica significativamente en relacin al basal (12% y 200ml.) despus de la inhalacin de 4 puff de salbutamol. 3. En ausencia de espirometra puede recurrirse a la Flujometra mediante la medicin del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si ste es menor o igual a 70% del valor terico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnstico. CMO CONFIRMAR DG.? 4. PEF menor o igual a 70% del valor terico, que no se modifica significativamente con la inhalacin de Salbutamol, pero que se normaliza despus de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y despus de administrar 4 puff de salbutamol. 5. Sospecha clnica convenientemente fundamentada (con espirometra o PEF normal), que mejora objetivamente sus sntomas con el uso de un broncodilatador. 6. Otros exmenes funcionales del Asma frente a sospecha Dg. son las pruebas de Hiperreactividad como: Test de Metacolina y Pruebas de Provocacin por Ejercicio (Pediatrico). AHORA VEREMOS CON DETALLE LA FLUJOMETRA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ASMA Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Enfermedades cardacas: Insuficiencia cardaca, valvulopatas. Tromboembolismo pulmonar Bronquiectasias, bronquitis eosinoflica, fibrosis qustica Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) Manifestaciones atpicas y extradigestivas del Reflujo Gastroesofgico. Aspiracin u obstrucciones localizadas de la va area como tumores broncopulmonares, larngeos o traqueales, cuerpos extraos u otros. Traqueomalacia, disfuncin de cuerdas vocales. Disnea psicgena Tos por inhibidores de enzima convertidora de angiotensina CONTROL DEL ASMA BRONQUIAL Existen 5 Preguntas que determinan el control del Asma: 1. Ud. Despierta en la noche por ahogo (disnea) o Tos? 2. Ud. Ha tenido limitaciones en las AVD en el ltimo mes o desde el ltimo control? (ir al colegio, ausentismo laboral, limitacin en los quehaceres domsticos) 3. Ud. Ha tenido que utilizar el BD ms seguido? 4. Ud. Ha tenido que ir al SU por exacerbacin en ltimo mes o desde el ltimo control? 5. Ud. Percibe que su enfermedad est bien controlada? CONTROL ACEPTABLE Sintomas Diurnos < de 4 veces/semana Sntomas Nocturnos < de 1 noche/semana Actividad Fsica Normal Exacerbaciones Infrecuentes Ausentismo NO Uso de B2 SOS < de 4 veces/semana PEF o VEF >= 85% de su mejor conocido Fluctuacin del PEF < se 15% variacin SEVERIDAD DEL ASMA Clasificacin Sntomas Diurnos Despertar por Asma PEF Tratamiento Intermitente < de 1 V/semana NO >= 80% SBT SOS Leve >De 1 v/sem y < de 1v/dia NO >= 80% SBT SOS BDS 200 mcg c/12 hrs Moderado Diarios Ocasional 60 80% SBT SOS BDS 400 mcg c/12 hrs Severo Continuos Habitual < 60% SBT SOS Fluricasona /salmeterol 250 25 2 puff c/12 hrs CRISIS OBSTRUCTIVAS Sntomas Clasificacin de Severidad Disnea Caminar Hablar Reposo Bradicardia Hipotenso Agotado Letargido Frec. Respiratoria < 30/min < 30/min >= 30/min Frec. Cardiaca < 100/min 100 120/min > 120/min PEF > 80% 50 80 % < 50% Nivel de conciencia Bueno Bueno Agitado MANEJO DE CRISIS OBSTRUCTIVA 1. Oxigenoterapia de 1 a 4 lts/min 2. Salbutamol 4 8 puff c/20 minutos por 1 hora 3. Prednisona 0,5 mg/kilo de peso V.O. una dosis (mximo 40 mg) 4. Kinesiterapia Respiratoria (Reeducacin Diafragmtica, control del patrn Respiratorio). EVALUAR A LA HORA Y OBSERVAR POR 1 HORA SIGUIENTE DE NO MEJORAR DERIVAR AL SERVICIO DE URGENCIA DE REFERENCIA TERAPIA DE CHOQUE (POST CRISIS). 1. SBT 2 puff c/4 6 hrs por 7 das. 2. Prednisona 0,5 mg/kilo 1 vez al da por 1 semana (7 das). 3. Antibitico si se sospecha de Infeccin. 4. Kinesiterapia Respiratoria segn necesidad, con el objetivo de recuperar la funcionalidad. ALGORITMO DE MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA