MDICO INFECTLOGO Hospital Nacional Arzobispo Loayza Docente UNMSM UPG Mujer de 45 aos hospitalizada por cuadro de pielonefritis inicia terapia con ceftriaxona, por mala evolucin se rota al 5to da a ceftazidima + amikacina iniciando terapia emprica para IIH, 2 horas ms tarde llega el reporte de laboratorio Urocultivo
E.Coli > 100000 UFC/ml
Amikacina S Cefazolina R Ceftazidima S Cefepime R Ceftriaxona R Cefotaxima R Meropenem S Amox/Clavu S Cefoxitina S b Lactamasas Penicilinas Cef 1ra Cef 2da Cef 3ra Cef 4ta Carbapenems
PENICILINASA b lactamasa de Espectro ampliado (BLEA) B lactamasa de Espectro Extendido (BLEE) CARBAPENEMASAS Evolucin de las b-lactamasas de espectro extendido (ESBLs) 17/01/2013 8:51 www.themegallery.com 4 Algunas Familias de ESBLs TEM-3,4 ..175 SHV-2,3 .. 127 CTX-M-1,2 .. >75 Otras familias, ESBLs
Octubre 30, 2009
http://www.lahey.org/Studies/temtable.asp Betalactamasas tipo BLEE
Hidrolizan IN VIVO Resistentes Cefalosporinas de 3ra y 4ta Generacin Aztreonam Corresistencia Quinolonas, Aminoglucsidos, tetraciclinas, Sulfas Inhibidos IN VITRO Sensibles Inhibidores de blactamasas Clavulanato, Sulbactan, Tazobactan Cefamicinas Cefoxitina y Cefotetn Caractersticamente: E. coli, Klebsiella y Proteus Reporte de laboratorio Klebsiella pneumoniae Amikacina R Gentamicina R Ciprofloxacino R Norfloxacino R Cefuroxima R Ceftriaxona R Ceftazidima R Cefotaxima R Cefepime R Ertapenem S Imipenem S Meropenem S SMT/TMP R Nitrofurantona S Fosfomicina S Amikacina S Gentamicina R Ciprofloxacino I Norfloxacino R Cefuroxima S Ceftriaxona R Ceftazidima S Cefotaxima R Cefepime S Ertapenem S Imipenem S Meropenem S Amox/Clv S Nitrofurantona S Fosfomicina S Amikacina S Gentamicina S Ciprofloxacino S Norfloxacino S Cefuroxima S Ceftriaxona R Ceftazidima S Cefotaxima S Cefepime S Ertapenem S Imipenem S Meropenem S Amox/Clv S Nitrofurantona S Fosfomicina S Mujer de 45 aos hospitalizada por cuadro de pielonefritis inicia terapia con ceftriaxona, por mala evolucin se rota al 5to da a ceftazidima + amikacina iniciando terapia emprica para IIH, 2 horas ms tarde llega el reporte de laboratorio. Urocultivo E.Coli >100000 UFC/ml
Amikacina S Cefazolina R Ceftazidima S Cefepime R Ceftriaxona R Cefotaxima R Meropenem S Amox/Clavu S Cefoxitina S INTERPRETACIN Presencia de E. Coli con patrn de resistencia BLEE Fenotipo Cefotaximasa (Resistente a Cefotaxima y Ceftriaxona, Sensible a Ceftazidima) INDICACIN Carbapenems BETALACTMICOS Penicilinas Cefalosporinas Carbapenems - Monobactmicos INHIBICIN SNTESIS PARED CELULAR Mecanismo de accin Inhibicin de la biosntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana. INTERACCIN CON LAS PBP
Bactericidas. Penicilinas, Cefalosporinas Carbapenems Monobactmicos. PENICILINAS Penicilinas Espectro reducido Amplio espectro Sensible a Penicilinasa Resistente a Penicilinasa Amino Penicilinas Asociado a Inhibidor de betalactamasa Anti Pseudomona PENICILINAS Espectro Caracterstica Parenteral Oral Cobertura Reducido Sensibles a Penicilinasa Penicilina G Sdica (EV) Procanica (IM) Benzatnica (IM) Penicilina V (Fenoximetil penicilina) 1) Streptococos: pneumoniae, pyogenes, viridans 2) Treponema pallidum 3) Actinomices Resistente a Penicilinasa Oxacilina (Meticilina) Dicloxacilina Staphylococo aureus productor de penicilinasa (MSSA) Amplio Aminopenicilinas Ampicilina Ampicilina Amoxicilina 1) Enterobacterias GRAM negativas 2) Lysteria monocytogenes 3) Enterococo faecalis Antipseudomona Carbenicilina Ticarcilina Piperacilina ----- Pseudomona aeruginosa Asociada a Inhibidor de b-lactamasa Amox/Clav Ampi/Sulb Pipe/Tazo Amox/Clav Amox/Sulb 1) Anaerobios (Bacteroides fragilis) 2) Staphylococo aureus productor de penicilinasa (MSSA) 3) Enterobacterias GRAM negativas 1. Cul de las siguientes es la penicilina de mayor tiempo de absorcin? A) Penicilina G sdica B) Piperacilina C) Penicilina G Benzatnica D) Penicilina V (Fenoximetilpenicilina) E) Ampicilina
Respuesta: C 2. Una de las siguientes penicilinas posee espectro reducido: A) Amoxicilina B) Ampicilina C) Amoxicilina + cido clavulnico D) Amoxicilina + Sulbactn E) Oxacilina
Respuesta: E 3. Una de las siguientes penicilinas carece de accin contra Pseudomonas aeruginosa: A) Carbenicilina B) Ticarcilina C) Piperacilina + Tazobactn D) Amoxicilina + cido clavulnico E) Piperacilina
Respuesta: D 4. Una de las siguientes penicilinas no requiere ajuste de dosis en casos de insuficiencia renal avanzada: A) Penicilina G sdica B) Ampicilina C) Amoxicilina D) Oxacilina E) Piperacilina
Respuesta: D 5. Una de las siguientes penicilinas es la que ms efectos colaterales puede producir: A) Penicilina G sdica B) Ampicilina C) Amoxicilina D) Oxacilina E) Piperacilina
Respuesta: A 6. Una de las siguientes penicilinas es la que menos efectos colaterales puede producir: A) Penicilina G sdica B) Ampicilina C) Amoxicilina D) Oxacilina E) Piperacilina
Respuesta: C CEFALOSPORINAS Generacin Parenteral Oral Cobertura PRIMERA Cefazolina Cefalotina Cefalexina GRAM Positivos y E coli SEGUNDA Cefuroxima Cefuroxima Cefaclor Espectro ampliado a GRAM Negativos Cefamicinas Cefoxitina Cefotetan -------- Anaerobicidas (Bacteroides fragilis) TERCERA Sin espectro antipseudomona Ceftriaxona Cefotaxima Cefdinir Cefixima Gram Positivos Gram Negativos Con espectro antipseudomona Ceftazidima Cefoperazona ----- Pseudomona aeruginosa CUARTA Cefepime ------- Gram Positivos Gram Negativos Anaerobios QUINTA Ceftobiprole Ceftalorina ------- Staphylococo Aureus Meticilino Resistente (MRSA) 7. Relacionar: A. Cefotaxima 1. Primera generacin B. Cefalexina 2. Segunda generacin C. Ceftobiprole 3. Tercera generacin D. Cefuroxima 4. Cuarta generacin E. Cefepime 5. Quinta generacin
A) (A,1)(B,2)(C,3)(D,4)(E,5) B) (A,3)(B,1)(C,5)(D,2)(E,4) C) (A,5)(B,1)(C,3)(D,2)(E,4) D) (A,2)(B,4)(C,5)(D,3)(E,1) E) (A,5)(B,4)(C,3)(D,2)(E,1) Respuesta: B 8. La cefalosporina de mayor efecto antipseudomona es: A) Cefoperazona B) Ceftazidima C) Cefepime D) Ceftobiprole E) Todas las anteriores Respuesta: B 9. Cul de las siguientes cefalosporinas acta sobre Bacteroides fragilis? A) Ceftriaxona B) Ceftazidima C) Cefoxitina D) Cefuroxima E) Ceftobiprole Respuesta: C 10. Una de las siguientes cefalosporinas es efectiva en el tratamiento de Meningitis bacteriana: A) Cefaclor B) Cefalotina C) Cefalexina D) Cefuroxima E) Cefazolina Respuesta: D 11. Cul de las siguientes cefalosporinas no cobertura Pseudomona aeruginosa? A) Ceftriaxona B) Ceftazidima C) Cefoperazona D) Cefepime E) Ceftobiprole Respuesta: A 12. El efecto colateral ms frecuentemente descrito por el uso de cefalosporinas, es: A) Anafilaxia B) Rash drmico C) Nuseas D) Elevacin de transaminasas E) Produccin de barro biliar Respuesta: E CARBAPENEMS Tipo Caracterstica Espectro Imipenem Inestable frente a DHP-I El de mejor accin frente a Cocos GRAM Positivos Asociado a Cilastatina Convulsiones Meropenem Estable frente a DHP-I El segundo en potencia antipseudomona Bacteriosttico contra Lysteria monocitgenes Ertapenem Una vez/da Escasa actividad antipseudomona Indicado en bacterias BLEE (Ambulatorio) Doripenem El ms estable en infusin El de mayor potencia antipseudomona El de mayor generacin 13. El carbapenem de mejor efecto antipseudomona, es: A) Imipenem B) Ertapenem C) Meropenem D) Doripenem E) Todos por igual Respuesta: D 14. Una de las siguientes bacterias es resistente a carbapenems: A) Staphylococcus aureus B) Pseudomona aeruginosa C) Enterococcus faecalis D) Stenotrophomona maltophylia E) Enterobacter cloacae Respuesta: D b Lactamasas Penicilinas Cef 1ra Cef 2da Cef 3ra Cef 4ta Carbapenems
PENICILINASA b lactamasa de Espectro ampliado (BLEA) B lactamasa de Espectro Extendido (BLEE) CARBAPENEMASAS Stenotrophomona maltophylia ------ Carbapenemasas 15. De los siguientes carbapenems, el de escaso efecto antipseudomona, es: A) Imipenem B) Ertapenem C) Meropenem D) Doripenem E) Ninguno Respuesta: B 16. En un paciente con Neurolupus activo, Cul de los siguientes carbapenems se debe evitar en lo posible? A) Imipenem B) Ertapenem C) Meropenem D) Doripenem E) Ninguno Respuesta: A 17. En una paciente de 60 aos con ITU por E. coli resistente a cefalosporinas de 3ra generacin. Cul de los siguientes carbapenems usara de preferencia? A) Imipenem B) Ertapenem C) Meropenem D) Doripenem E) Ninguno Respuesta: B MONOBACTMICOS Aztreonam Sin reaccin cruzada de HPS con los dems b-lactmicos Activa slo frente a GRAM Negativos (Pseudomona aeruginosa) 18. En un paciente infectado por pseudomona aeruginosa, con el antecedente de shock anafilctico a Ceftriaxona, est indicado: A) Ceftazidima B) Ciprofloxacino C) Aztreonam D) Amikacina E) Meropenem Respuesta: C 19. Es el nico betalactmico que puede usarse en alrgicos a b-lactmicos: A) Ceftazidima B) Ciprofloxacino C) Aztreonam D) Amikacina E) Meropenem Respuesta: C GLUCOPPTIDOS Vancomicina Nefrotxica De eleccin en MRSA IH Teicoplamina EV e IM Alergia a Vancomicina (Igual potencia) (Menos txica) Dalbavancina Vida Media de 9 das Tratamiento ambulaatorio Alteracin de PBP PBP 2A Escasa o nula afinidad por betalactmicos
Cefalosporinas de 5ta generacin Actan sobre PBP2A 20. El antibitico de eleccin contra Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (MRSA) Intrahospitalario, es: A) Dalvabancina B) Ceftobiprole C) Vancomicina D) Teicoplamina E) Daptomicina Respuesta: C 21. El Sindrome del hombre rojo, puede verse durante la administracin de: A) Oxacilina B) Ceftobiprole C) Vancomicina D) Teicoplamina E) Daptomicina Respuesta: C 22. Vancomicina tiene cobertura contra las siguientes bacterias, excepto: A) Streptococcus pneumoniae B) Escherichia coli C) Enterococcus faecium D) Staphylococcus aureus E) Clostridium difficile Respuesta: B 23. La diferencia fundamental de teicoplanina respecto a la Vancomicina radica en: A) Mayor espectro contra Gram Positivos B) Mayor espectro contra Gram Negativos C) Mayor potencia D) Mayor eficacia E) Menor toxicidad Respuesta: E AMINOGLUCSIDOS Amikacina, Gentamicina, Streptomicina Nefrotoxicidad, Ototoxicidad De eleccin en Infecciones por GRAN Negativos No tienen llegada a prstata No tienen llegada a LCR Sin actividad en medio anaerobio Asociado a b-lactmico en neutropnicos 24. El Aminoglucsido que tiene mejor efecto antipseudomona, es: A) Gentamicina B) Streptomicina C) Amikacina D) Neomicina E) Paromomicina Respuesta: C 25. El Aminoglucsido de mayor nefrotoxicidad, es: A) Gentamicina B) Streptomicina C) Amikacina D) Neomicina E) Paromomicina Respuesta: A 26. La nica indicacin actual de los aminoglucsidos en forma de monoterapia, es: A) Endocarditis infecciosa B) Infecciones por Enterococcus C) ITU baja D) ITU alta E) No tienen indicacin alguna como monoterapia Respuesta: E 27. El aminoglucsido, frente al cual las bacterias desarrollan resistencia con mayor dificultad respecto a las dems, es: A) Gentamicina B) Streptomicina C) Amikacina D) Neomicina E) Paromomicina Respuesta: C 28. Los aminoglucsidos, luego de la administracin EV, logran alcanzar concentraciones muy bajas a nivel de todo lo siguiente, excepto: A) Piel y tejidos blandos B) Pulmones C) Prstata D) Vas urinarias E) Sistema Nervioso Central Respuesta: D OTROS ANTIBIOTICOS GRUPO Antibiticos Cobertura Macrlidos Eritromicina Claritromicina Azitromicina GRAM Positivos, GRAM Negativos Grmenes de crecimiento intracelular Protozoos, Micobacterias, Alrgicos a penicilina Lincosaminas Lincomicina Clindamicina Anaerobios GRAM Positivos/Negativos Aerobios GRAM Positivos, Protozoos Tetraciclinas Doxiciclina minociclina Grmenes intracelulares, Espiroquetas, Rickettsias ITS, Acne, MRSA y VRE Quinolonas Primera generacin cido Nalidixico cido Pipemidico GRAM Negativos: E. coli Segunda generacin Norfloxacino, Ciprofloxacino GRAM Positivos, GRAM Negativos Grmenes intracelulares Tercera generacin Levofloxacino GRAM Positivos Cuarta generacin Moxifloxacino Anaerobios 29. El antibitico, que administrado por va oral, posee el mejor efecto antipseudomona, es: A) Levofloxacino B) Moxifloxacino C) Norfloxacino D) Ciprofloxacino E) Ofloxacino Respuesta: D 29. Uno de los siguientes antibiticos alcanza concentraciones importantes en tejido pulmonar y secresiones bronquiales, incluso por encima de la concentracin srica: A) Levofloxacino B) Azitromicina C) Clindamicina D) Ciprofloxacino E) Doxiciclina Respuesta: A 30. Uno de los siguientes antibiticos es til en infecciones por Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (MRSA) adquirido en comunidad: A) Levofloxacino B) Azitromicina C) Clindamicina D) Ciprofloxacino E) Doxiciclina Respuesta: C 31. Est indicado como monoterapia en las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica: A) Levofloxacino B) Azitromicina C) Moxifloxacino D) Ciprofloxacino E) Doxiciclina Respuesta: C Pequeo, a mi no me espectes las tetas Mecanismo de accin Inhibicin de la sntesis Protica INHIBICIN DE LA SNTESIS PROTICA SINTESIS PROTEICA (30s) AMINOglcosidos ESPECTinomicina TETraciclinas.
SINTESIS PROTEICA (50s) CLindamicina, Lincomicina Cloranfenicol Linezolid: Solo l inhibe el complejo de iniciacin MACROlidos (Eritromicina, Azitromicina, Telitromicina) 30 s: Pequeo 50 s: L 32. Uno de los siguientes antibiticos acta a nivel de la SU 50S del ribosoma bacteriano: A) Cefalosporinas B) Aminoglucsidos C) Cloramfenicol D) Tetraciclinas E) Penicilinas
Respuesta: C 33. Cul de los siguientes antimicrobianos NO acta inhibiendo la sntesis de protenas?: A) Amikacina B) Moxifloxacino C) Doxiciclina D) Azitromicina E) Linezolid Respuesta: B 34. Inhiben la sntesis de protenas a nivel del ribosoma bacteriano, excepto: A) Gentamicina B) Dalvabancina C) Cloramfenicol D) Doxiciclina E) Azitromicina
Respuesta: B 35. Cul de los siguientes antimicrobianos NO acta inhibiendo la sntesis de protenas? A) Aminoglucsidos B) Polimixina C) Tetraciclinas D) Macrlidos E) Clindamicina
Respuesta: B MECANISMOS DE ACCIN PARTICULARES INHIBICIN DEL DNA Girasa (Topoisomerasa IV) Quinolonas (nicos)
DIHIDROFOLATO TETRAHIDROFOLATO DI(H2O)FOLATO REDUCTASA PABA ACIDO FLICO TRIMETROPRIM SNTESIS DE DNA SULFAMETOXAZOL SINERGISMO DE POTENCIACIN 36. Cul de los siguientes antimicrobianos ejerce accin bactericida inhibiendo las Topoisomerasas II y IV de las clulas bacterianas? A) Amikacina B) Teicoplamina C) Doxiciclina D) Ciprofloxacino E) Clindamicina
Respuesta: D 37. El antibitico de eleccin contra Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (MRSA) Comunitario, es: A) Linezolid B) Doxiciclina C) Vancomicina D) Cotrimoxazol E) Clindamicina Respuesta: D Accin bacteriosttica vs bactericida 38. Uno de los siguientes grupos de antibiticos antibacterianos posee accin bacteriosttica: A) Quinolonas. B) Doxiciclina. C) Isoniacida. D) Cicloserina. E) Vancomicina.
Respuesta: B 39. De los siguientes antimicrobianos, activos frente a neisseria gonorrehae, Cul evitaras usar en un paciente inmunosuprimido con uretritis gonoccica? A) Ceftrixona B) Cefixime C) Ciprofloxacino D) Espectinomicina E) Cefotaxima
Respuesta: D PRESIN SELECTIVA R S S S S S R S S S S R R S S R S R R R S R S R ATB1 ATB2
ATB1 ATB2
ATB1 ATB2
ATB1 ATB2 capacidad aparentemente ilimitada para desarrollar resistencia a cualquier frmaco antimicrobiano Chang S, Sievert DM et al.Infection with vancpmycinresistant staphylococcus aureus contain the Van A resistance gen. New England Journal of Medicine. 2003; 348: 13421347. MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA GRAM (+) GRAM (-) Alteracin de PBP
b- Lactamasas Alteracin de la permeabilidad a ATB - Cambios en la ME - Cierre de Porinas Bombas de Eflujo Alteracin del Blanco: PBP, Ribosoma, DNA b- Lactamasas 17/01/2013 8:51 83 b Lactamasas Penicilinas Cef 1ra Cef 2da Cef 3ra Cef 4ta Carbapenems
PENICILINASA b lactamasa de Espectro ampliado (BLEA) B lactamasa de Espectro Extendido (BLEE) CARBAPENEMASAS Penicillin-binding proteins (PBPs) Cefalosporinas Imipenem Meropenem Porin Outer membrane Cytoplasmic membrane PBP1 PBP2 PBP3 PBP4 PBP7 Porin OM Channel (TolC) Efflux Transporter (AcrB) b Lactamasas BETA LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) Cualquier GRAM Negativo E coli, Klebsiella, Proteus
BETA LACTAMASAS AmpC Aeromona Morganella Providenza Citrobacter Enterobacter Serratia 40. La adicin de cido clavulnico a la amoxicilina, da como resultado una ampliacin de la actividad contra todos los siguientes microorganismos productores de betalactamasas, excepto: A) E. coli productor de BLEE B) Staphylococcus aureus productor de penicilinasa C) Streptococcus pneumoniae D) Streotococcus b-hemoltico del grupo A E) Streptococcus agalactiae Respuesta: A 41. Los enterococos son resistentes a las cefalosporinas por: A) produccin de betalactamasas B) Modificacin de sus protenas fijadoras de penicilina C) Eflujo activo D) Mutacin de la DNA girasa E) Inhibicin de la SU 30S
Respuesta: B Betalactamasas de tipo AmpC Hidrolizan IN VIVO Resistentes Cefalosporinas de 3ra Generacin Inhibidores de blactamasa Inhibidos IN VITRO Sensibles Cefalosporinas de 4ta Expresado por ciertas bacterias Aeromona Morganella Providenza Pseudomona Citrobacter Enterobacter Serratia Reporte de laboratorio Amikacina R Gentamicina R Ciprofloxacino R Norfloxacino R Cefuroxima R Ceftriaxona R Ceftazidima R Cefotaxima R Cefepime S Ertapenem S Imipenem S Meropenem S Amox/Clv R Nitrofurantona S Cefoxitina R Amikacina S Gentamicina S Ciprofloxacino S Norfloxacino S Cefuroxima S Ceftriaxona S Ceftazidima S Cefotaxima S Cefepime S Ertapenem S Imipenem S Meropenem S Amox/Clv S Nitrofurantona S Fosfomicina S Serratia marcences Enterobacter cloacae Citrobacter freundii Amikacina S Gentamicina S Ciprofloxacino S Norfloxacino R Cefuroxima R Ceftriaxona R Ceftazidima S Cefotaxima S Cefepime S Ertapenem S Imipenem S Meropenem S Amox/Clv R Nitrofurantona S Cefoxitina R Reporte de laboratorio Amikacina R Gentamicina R Ciprofloxacino R Norfloxacino R Cefuroxima R Ceftriaxona R Ceftazidima R Cefotaxima R Cefepime S Ertapenem S Imipenem S Meropenem S Amox/Clv R Nitrofurantona S Cefoxitina R Amikacina S Gentamicina S Ciprofloxacino S Norfloxacino S Cefuroxima S Ceftriaxona S Ceftazidima S Cefotaxima S Cefepime S Ertapenem S Imipenem S Meropenem S Amox/Clv S Nitrofurantona S Fosfomicina S Serratia marcences Enterobacter cloacae Citrobacter freundii Amikacina S Gentamicina S Ciprofloxacino S Norfloxacino R Cefuroxima R Ceftriaxona R Ceftazidima S Cefotaxima S Cefepime S Ertapenem S Imipenem S Meropenem S Amox/Clv R Nitrofurantona S Cefoxitina R 42. En una infeccin por Serratia marcenses, en cuyo antibiograma se detecta sensibilidad a Ceftazidima, Cefuroxima, Ceftriaxona y Carbapenems. Cul elegira como teraputica? A) Ceftazidima B) Cefuroxima C) Ceftriaxona D) Imipenem E) Cualquiera de las anteriores Respuesta: D 43. En un antibiograma donde se aisl Pseudomona aeruginosa, indica sensibilidad a Meropenem y resistencia a Imipenem. Cul es el mecanismo de resistencia ms probable? A) Cierre de porina OprD B) Bomba de Eflujo activo C) Presencia de carbapenemasas D) Mutacin en la topoisomerasa IV E) Cualquiera de las anteriores Respuesta: A PRESIN SELECTIVA R S S S S S R S S S S R R S S R S R R R S R S R ATB1 ATB2
ATB1 ATB2
ATB1 ATB2
ATB1 ATB2 R R r R S R R r S r S R r S S r S r r S S S S r ATB3 ATB4
ATB1 ATB2
ATB3 ATB4
ATB3 ATB4 Nitrofurantona 100mg c/12h por 7 das Colistina 1,7mg/kg peso (EV) c/8h por 10 a 14 das Doxiciclina 400mg c/24h 200mg c/12h (VO) x 3 das Luego 200mg c/24h (Completar 7 das) Minociclina 100mg c/12h por 7 das Fosfomicina 3g por VO dosis nica Gracias por la atencin . . . leonelmartinezc@hotmail.com