Generalidades Guas de diagnstico y tratamiento en gastroenterologa Coordinador: Dr. Jos Ramn Nogueira de Rojas Participantes: Dr. Francisco Huerta Iga, Dr. Aurelio Lpez Colombo, Dr. Hctor Huerta Guerrero, Dr. Luis Enrique Salazar Correa, Dr. Jos Ramiro Madrid Franco, Dr. Lzaro Sevilla Surez Peredo, Dr. Elas Avelino Javer Fernndez. Cul es la frecuencia del carcinoma colorrectal en Mxico y cul es su impacto? El cncer colorrectal (CCR) es una de las neo- plasias malignas ms frecuentes del aparato di- gestivo. Su distribucin es mundial y se estima una incidencia anual de 1 milln de casos con una mortalidad de ms de 500,000 personas por ao. 1 En el ltimo informe de la Sociedad America- na del Cncer, publicado en diciembre de 2007, el cncer colorrectal ocupa el segundo lugar como causa de muerte en Estados Unidos con 52,190 defunciones por ao y el cuarto lugar de casos nuevos de cncer con 153,760 en un ao. 2 La frecuencia del cncer colorrectal vara de un pas a otro e incluso de una regin a otra en un mismo pas. El riesgo para su presentacin tambin tiene variaciones entre los individuos segn su dieta, estilo de vida y factores heredita- rios. En Mxico, no hay estadsticas de incidencia- prevalencia que se puedan comparar con las de Estados Unidos, Europa o Japn. Al no tener es- tudios poblacionales, no podemos conocer la ver- dadera frecuencia y magnitud de este problema. En los ltimos 40 aos no se cuentan ms de 20 publicaciones al respecto en Mxico. 3 El trabajo original que ms informacin ofrece es el del gru- po del Dr. Villalobos, 4 en donde se informa una frecuencia relativa de 33% de cncer colorrectal, la mayor entre los cnceres del aparato digestivo en nuestro pas. Estos datos tienen el sesgo de provenir de hospitales de concentracin, ubica- dos todos en el Distrito Federal (cuadro 1). Cuadro 1 Frecuencia relativa * de neoplasias malignas del tubo digestivo en 1999 Neoplasia HGM INCMNSZ HE H 20 NOV HCM DF Mex Estmago Colorrectal V y VB Pncreas Hgado Esfago Int. Delgado Ano 31 32 16 6 5 8 1 1 24 34 10 9 14 3 5 1 25 44 3 5 11 5 5 1 21 48 1 6 8 8 6 2 31 22 17 12 16 1 1 0 32 36 10 4 7 6 2 2 32 33 12 4 7 6 3 2 * El total de las frecuencias relativas puede, en algunos casos, no alcanzar 100% por cuestiones de redondeo. 114 Rev Gastroenterol Mex, Vol. 68, Nm. 2, 2003 Gonzlez Trujillo JL y cols. Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 25/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Nm. 2, 2008 Nogueira JR et al. 115 Por otra parte, la mejor fuente de informacin en Mxico est representada por el registro histo- patolgico de las neoplasias malignas, adems del sistema de vigilancia epidemiolgica que incluye la informacin del SINAVE 5 y del sistema epide- miolgico de las defunciones obtenido de los cer- ticados de defuncin (cuadro 2). Es la causa de 7.4% de las muertes por cncer en Mxico, docea- vo lugar en la lista de tumores malignos. En todas las publicaciones mexicanas recientes se comuni- ca un aumento en la frecuencia de esta neopla- sia. 4,6 Sin embargo, en la informacin del SINAVE, 5 aunque ha aumentado 34% en nueve aos, no es la primera causa de muerte por cncer del apara- to digestivo, sigue por debajo del gstrico, el cual slo aument 8% (cuadro 2). En cuanto al impacto econmico y social en Mxico, carecemos de estadsticas para sustentar un argumento o recomendacin, porque en docu- mentos ociales como el SINAVE ni siquiera se men- ciona. 5 Biologa del cncer colorrectal: secuencia adenoma-carcinoma En Occidente la progresin de un plipo adeno- matoso a adenocarcinoma cumple con el modelo propuesto por Morson, denominado Secuencia Adenoma-Carcinoma. En Oriente sera ms alta la proporcin de CCR de novo. Vogelstein ha de- mostrado que en plipos que crecen existen alteraciones genticas sumatorias hasta llegar al cncer. Sin embargo, el concepto es que estas le- siones premalignas pueden ser detectadas y extir- padas en etapas iniciales evitando as el desarrollo de cncer. 7 En la actualidad, se reconocen tres tipos de CCR de acuerdo con su modo de transmisin gentica: espordico, familiar y hereditario. Aunque no te- nemos evidencia, se inere que el comportamiento del cncer de colon y recto en Mxico es similar al informado en otros pases de Occidente. En el CCR espordico no se encuentran factores de riesgo. Se calcula que 70 a 75% de los cnceres de colon y rec- to son de este origen. El familiar representa alrede- dor de 15%y se dene como la presencia de cuando menos un familiar en primer grado, de un paciente con cncer colorrectal que tambin sea portador de esta neoplasia. El hereditario ocurre en menos de 15% de todos los cnceres de colon y recto y es aquel en que se conocen las mutaciones genticas, lo que permite el diagnstico clnico. La inestabilidad genmica es una propiedad fundamental de las c- lulas neoplsicas y parece estar implicada en las dos vas principales de progresin neoplsica para el CCR espordico. 8 La mayor parte de los cnceres colorrectales se origina en plipos adenomatosos. 9 Los plipos adenomatosos son las lesiones neoplsicas ms frecuentes del colon. Se clasican de acuerdo con su estructura glandular y por el grado de displasia; son de tres tipos: tubular, t- bulo-velloso y velloso. La secuencia de mutaciones que se han identicado desde la formacin de un adenoma hasta un carcinoma es una progresin de etapas bien identicadas. Las mutaciones se presentan en genes supresores y oncgenes y cada una de ellas conere a la clula tumoral benecios para su crecimiento. 10 En Mxico, en nios, se informa una frecuencia de 0.61% de poliposis juvenil. De Lascurain, 11 en 701 procedimientos colonoscpicos en medio pri- vado, encuentra 14.7% de adenomas, la prevalen- cia de carcinoma fue de 6.7%. ste es un estudio 1988 2007 Tumores malignos del estmago: 4,697 tasa por 100,000 habitantes: 4.9 Tumores malignos del estmago: 5,110 tasa por 100,000 habitantes: 4.8 Tumores malignos del colon y recto: 2,358 tasa por 100,000 habitantes: 2.5 Tumores malignos del colon y recto: 3,578 tasa por 100,000 habitantes: 3.5 Los dems tumores malignos: 45,615 tasa por 100,000 habi- tantes: 47.2 Los dems tumores malignos: 54,627 tasa por 100,000 habi- tantes: 51.6 Cuadro 2 Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 25/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Guas clnicas de diagnstico y tratamiento del carcinoma de colon y recto. Generalidades 116 con sesgo porque los pacientes fueron enviados por sntomas o signos a que se les practicara el estudio colonoscpico. En una poblacin de Nuevo Len, un estudio retrospectivo de sigmoidoscopia exible en 700 personas asintomticas 12 encontr 8.4% de plipos, adenomatosos en 40.4% 21/52, hiperpl- sicos en 19 e inamatorios el resto. Es decir, que en 3.2% de los pacientes estudiados se encontraron plipos adenomatosos. En mayores de 50 aos la frecuencia subi a 5.8%. En 3.4% de las personas estudiadas se reri historia familiar de CCR. Estos dos trabajos, aun con importantes sesgos que im- piden calicarlos como estudios epidemiolgicos, refuerzan el concepto de que el CCR y su precursor, el adenoma, son mucho menos frecuentes en Mxi- co que en otros pases de Occidente. Estraticacin del riesgo. Quines son los sujetos de alto riesgo? Los factores de riesgo para desarrollar CCR se di- viden en tres categoras que son: riesgo bajo (pro- medio), riesgo intermedio y riesgo alto. Riesgo alto En Estados Unidos y Europa representa 25 a 30% de los sujetos en riesgo. Se consideran en riesgo alto de desarrollar CCR a todos aquellos pacientes que sean portadores de: 8 Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF). En- fermedad autosmica dominante con altera- ciones en los genes APC y 5q21 en ms de 90% de los casos. Se sabe que hasta 90% de los pacientes portadores de PAF desarrollan CCR a los 40 aos. Se acompaan de otras neoplasias como osteomas, tumores desmoi- des, odontomas y neoplasias periampulares. Cncer de Colon Hereditario No Polipsico (CCHNP) (Sndrome de Lynch). Relaciona- do con riesgo de hasta 80% de desarrollar CCR a lo largo de la vida. Su diagnstico se basa en la presencia de otros criterios clni- cos conocidos como criterios de Amsterdam y se clasica en dos tipos:
Tipo I Tres o ms familiares con CCR Un familiar en primer grado Un caso de CCR diagnosticado antes de los 50 aos Dos o ms generaciones sucesivas Ausencia de PAF Tipo II Tres o ms familiares con un cncer asociado a CCHNP (endometrio, intes- tino delgado, urter y pelvis renal) Un familiar en primer grado Un caso de CCR diagnosticado antes de los 50 aos Dos o ms generaciones sucesivas Ausencia de PAF Sndrome de Peutz-Jeghers. Enfermedad au- tosmica dominante con alteraciones en los genes LKB 1/STK11 y 19p13.3 en 18 a 63% de los casos. Desarrollan plipos hamarto- matosos en el intestino delgado en 90% de los casos y en colon en 50%. Sndrome de Poliposis Juvenil (SPJ). Enfer- medad autosmica dominante con alteracio- nes en los genes SMAD4/DPC4 y 18q21.1. Se establece con la presencia de tres o ms p- lipos juveniles en el colon y plipos juveni- les en el tubo digestivo, o cualquier nmero de plipos con historia familiar de SPJ. El riesgo de desarrollar CCR es de 15% a los 35 aos y 68% a los 65 aos. Riesgo medio Se consideran como de riesgo medio aquellas per- sonas con historia personal o familiar de plipos adenomatosos o cncer colorrectal y enfermedad inamatoria intestinal. 7 Riesgo bajo (promedio) Es la poblacin general mayor de 50 aos, la cual no tiene ningn antecedente ni condicin mdica asociada. Escrutinio: debemos aceptar las recomendaciones internacionales? Con los datos epidemiolgicos a nuestro alcance, aunque limitados, es evidente que la prevalencia del CCR en nuestro pas es sustancialmente menor que la informada en Estados Unidos. Por tanto, no consideramos que sea necesario un programa de Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 25/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Nm. 2, 2008 Nogueira JR et al. 117 alcance universal de bsqueda de este tumor en poblacin de riesgo promedio. (Nivel de evidencia: 5. Recomendacin: D) Tomando en cuenta la falta de estudios epi- demiolgicos en nuestro pas, en contraste con la observacin clnica de aparente similitud en el comportamiento del CCR en nuestra poblacin, consideramos que, en las personas con factores de alto riesgo para desarrollar CCR, son aplicables las recomendaciones internacionales para vigilancia de estos grupos. (Nivel de evidencia: 5. Recomendacin: D) En cuanto a la mayora de la poblacin mexica- na que es de riesgo promedio, no encontramos es- tudios poblacionales en los que se hayan aplicado los mtodos de deteccin oportuna para conocer si son efectivos para su costo. No se ha estudiado la posibilidad de que en los habitantes de Mxico esos mtodos (por ejemplo, sangre oculta en las heces) tengan sensibilidad, especicidad y valo- res de prediccin diferentes a los publicados en otros pases. Por ello, creemos que no se debe hacer una recomendacin generalizada y cada mdico puede ejercer su propio criterio. (Nivel de evidencia: 5. Recomendacin: D) Bibliografa 1. World Gastroenterology Organization/International Digestive Cancer Allian- ce. Practice Guidelines: Colorectal Cancer Screening. 2007. www.worldgas- troenterology.org/colorectal-cancer-screening.html 2. Gralow J, Ozols RF, Bajorin DF et al. Clinical Cancer Advances: Major Research Advances in Cancer treatment, prevention and screening. J Clin Oncol 2008;26:313-325. 3. Maldonado-Garza H. Editorial. Cncer de colon En Mxico? Rev Gastroenterol Mex 2003;68:169. 4. Gonzlez T, Vargas F, Torres G. et al. Variaciones en un periodo de 24 aos del cncer colorrectal y gstrico en Mxico. Rev Gastroenterol Mex 2003;68:120-25. 5. Base de datos de mortalidad 2000-2006 INEGI/Secretara de Salud/DGAE. Base de datos de mortalidad 2007 SEED, DGAE.http://www.dgepi.salud. gob.mx/sinave/sinave1.html 6. Mondragn-Snchez R, Fuentes-Carrasco M. Editorial. Variaciones en un periodo de 24 aos del cncer colorrectal y gstrico en Mxico. Rev Gastroen- terol Mex 2003;68:125. 7. Hernndez-Guerrero A. Cncer de colon y recto. Cmo hacer para que el diagnstico sea oportuno? Rev Gastroenterol Mex 2007;72(Supl 2):117-121. 8. Guillem JG and Moore HG. Hereditary Colorectal cancer and polyposis syndromes. ACS Surgery Principles and Practice. 2005 WebMD. 9. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 1998;48:6-29. 10. Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990;61:759-67. 11. De Lascurain-Morhan E. Prevalencia de adenomas y carcinomas de colon. Resultados del examen de rectosigmoides. Rev Gastroenterol Mex 2001;66:131- 136. 12. Gonzlez Gonzlez JA, Maldonado Garza H, Garca Cant DA, Rodrguez Domnguez N. Plipos colnicos en adultos asintomticos en quienes se realiz una sigmoidoscopia exible. Estudio en una poblacin del noreste de Mxico. Medicina Universitaria 2003;5:209-212. Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 25/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.