La artritis reumatoide es la ms frecuente de las enfermedades inamatorias reumticas. Se asocia a una destruccin osteocartilaginosa, tambin denominada afectacin estructural, que suele ser grave y causa una alteracin de la funcin y de la calidad de vida. Aunque sigue sin conocerse su origen, el conocimiento de la siopatologa de dicha enfermedad autoinmunitaria ha progresado mucho los ltimos aos. Esto ha permitido sobre todo crear nuevos tratamientos, denominados tratamientos biolgicos o bioterapias. Por otra parte, el descubrimiento de los anticuerpos contra las protenas citrulinadas ha facilitado el diagnstico. Por ltimo, se conocen mejor los factores predictivos de la afectacin estructural. Se sabe que se deben emplear todos los recursos para realizar un diagnstico temprano e instaurar rpidamente un tratamiento de fondo, adaptndolo al presunto pronstico de la enfermedad. As se pueden preservar mucho mejor la funcin articular y la calidad de vida. 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Artritis reumatoide; Diagnstico de la artritis reumatoide; Pronstico de la artritis reumatoide; Tratamiento de la artritis reumatoide; Bioterapia Plan Datos epidemiolgicos: problema de salud pblica 1 Fisiopatologa 1 Caractersticas genticas 2 Factores ambientales 2 Esquema siopatolgico 2 Diagnstico precoz 2 Resea de las deniciones 2 No pasar por alto los dems trastornos reumticos 3 Dicultades del diagnstico de la AR 3 Determinar la actividad inamatoria 3 Reunir los criterios predictivos del pronstico 4 Manifestaciones articulares en la fase de estado 4 Asistencia teraputica global 4 Tratamientos farmacolgicos por va general 5 Tratamientos locales 5 Ayuda psicolgica y social 5 Rehabilitacin funcional 5 Tratamientos quirrgicos 5 Control a largo plazo 6 Registro de los efectos secundarios de los tratamientos 7 Conclusiones 7 Datos epidemiolgicos: problema de salud pblica La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad reumtica inflamatoria crnica ms frecuente en el adulto. En pases del entorno europeo, se calcula que su prevalencia es del 0,3% y su incidencia anual de 90 casos por cada milln de habitantes. Por trmino medio, afecta a las mujeres tres veces ms que a los varones. La AR suele comenzar hacia los 45-50 aos, pero puede afectar a personas de 20 aos y, en el extremo opuesto, a personas de 70-80 aos. Se trata de una enfermedad sobre todo articular, que a menudo tiene grandes repercusiones funcionales, sociales y profesionales: ms de la mitad de los pacientes se ven obligados a interrumpir su actividad profesional menos de 5 aos despus del inicio de la AR. Aproximadamente, en el 10% de los casos aparece una invalidez grave a partir de los dos primeros aos de evolucin [1] . La AR es tambin una enfermedad sistmica, que produce manifestaciones extraarticulares: ndulos reumatoides, afecta- cin pulmonar y vasculitis, entre otras. Entonces puede com- prometer el pronstico vital. En estas formas graves, la duracin de la vida puede reducirse 5-10 aos [1] . El coste de esta enfermedad crnica, que dura 20, e incluso 40 aos, es elevado. En pases de nuestro entorno se estimaba, antes de que se usaran las bioterapias, que el coste de la asistencia mdica y paramdica (costes directos) era de 2.300- 4.500 &z.euro; por paciente y ao. A esto han de aadirse los costes indirectos, que corresponden a las consecuencias sociales y humanas de la enfermedad, que an no se han evaluado. Fisiopatologa Se desconoce la causa de la AR. Existe una proliferacin seudotumoral del tejido sinovial (pannus reumatoideo) que destruye de manera progresiva el cartlago y el hueso. La aparicin de esta sinovitis, que se palpa con facilidad, sobre todo cuando afecta a las articulaciones distales, depende esencialmente de factores genticos y ambientales. Por tanto, se trata de una enfermedad de mecanismo complejo, lo que probablemente explique la multiplicidad de los cuadros clnicos que se encuentran y la enorme variabilidad del pronstico. E 7-0500 1 Tratado de Medicina El mayor conocimiento de la fisiopatologa ha permitido desarrollar nuevos enfoques teraputicos orientados que son mucho ms eficaces. Caractersticas genticas Contribuyen a la aparicin de la AR en una proporcin del 30% aproximadamente. El sistema antgeno leucoctico humano HLA constituye una parte de estos factores genticos. La AR es una enfermedad polignica. La mayora de los estudios han demostrado la existencia de una relacin estadstica entre la AR y los genes HLA DR1 y DR4. Esta relacin vara segn el pas y la regin; en general, es bastante grande en una poblacin de pacientes con AR reclutados en hospitales, y menor si se considera el conjunto de los enfermos con AR reclutados libremente. En la prctica, la determinacin del grupo HLA DR no tiene bastante especifici- dad para que se le atribuya valor diagnstico a escala individual. Factores ambientales Son muy poco conocidos. Desde hace mucho tiempo se sospecha el papel de agentes infecciosos, aunque hasta la fecha no se cuenta con pruebas formales. Ciertos factores hormonales parecen desempear una funcin: el embarazo, por ejemplo, se asocia la mayora de las veces a una remisin de la enfermedad. Esquema siopatolgico La sinovitis reumatoidea se caracteriza por una proliferacin inicial de los sinoviocitos A, es decir, de las clulas de estirpe macrofgica. Entonces existe una gran angiognesis, con activacin de las clulas endoteliales, que permite que las clulas inflamatorias migren a la sinovial. El infiltrado se vuelve muy rico en linfocitos T, en especial en linfocitos T-CD4, que se distribuyen alrededor de los vasos. Los linfocitos se organizan con facilidad en folculos alrededor de los macrfagos, que son las clulas presentadoras de antgenos. Los macrfagos expresan en su membrana grandes cantidades de molculas HLA de la clase II. En la periferia de estos folculos se encuentran sobre todo linfocitos B y clulas plasmticas, responsables de la produccin local de anticuerpos (Fig. 1). La importancia relativa del papel de los linfocitos T, de los macrfagos, as como de los linfocitos B en la fisiopatologa de la AR sigue siendo motivo de debate. Se ignora la naturaleza del pptido que presentan las molculas HLA de los macrfagos al receptor del linfocito T (Fig. 1). Podra tratarse de un pptido exgeno (bacteria, virus, etc.) o de un pptido endgeno (colgeno de tipo II, principal componente del cartlago). Entre los principales factores que intervienen en la inflama- cin y la destruccin osteocartilaginosa que caracteriza la AR, se encuentra la familia de las citocinas. Se trata de protenas solubles que permiten intercambios de informacin entre las distintas clulas. Las producen las clulas activadas cuando entran en contacto directo con su objetivo (accin paracrina). Algunas de ellas pueden actuar a distancia (accin endocrina). Las citocinas trabajan en red. En la sinovial reumatoidea, existe un desequilibrio a favor de las denominadas citocinas proin- flamatorias, en detrimento de las llamadas citocinas antiinfla- matorias y sus antagonistas naturales. En la AR, las principales citocinas proinflamatorias son el factor de necrosis tumoral a (TNF) y la interleucina 1 (IL 1) (Fig. 2). Estas citocinas desem- pean una funcin local que interviene en la destruccin del cartlago y del hueso. Asimismo, tienen una funcin general, sobre todo induciendo fiebre, astenia e incluso adelgazamiento. La administracin de frmacos que poseen una accin anti-TNF a o anti-IL 1 ha revolucionado el tratamiento de los pacientes que sufren AR (cf. Asistencia teraputica global). Diagnstico precoz Confirmar el diagnstico, siempre que resulte posible, es un objetivo prioritario, ya que se sabe que la AR se controla mucho mejor si se instaura de forma temprana un tratamiento de fondo adecuado [1] . Resea de las deniciones Antes de hablar del diagnstico de una afectacin poliarticu- lar inflamatoria, debe recordarse que: un dolor articular se denomina inflamatorio cuando hace que el paciente se despierte por la noche, en ausencia de movi- miento, o cuando se asocia al desentumecimiento matinal; se habla de artritis cuando existen signos objetivos, es decir, una hinchazn visible o palpable de la articulacin. En general se asocia a dolor con la movilizacin y con la presin en la articulacin afectada; se habla de poliartritis cuando al menos cuatro articulaciones presentan los signos objetivos citados con anterioridad. Por tanto, una poliartritis, sin prejuzgar su naturaleza, es una enfermedad inflamatoria que presenta signos objetivos al menos en cuatro articulaciones. No debe confundirse con artralgias, que no se asocian a signos objetivos, ni con las entesopatas, que se caracterizan por dolores en las zonas de las entesis, es decir, en el lugar de insercin de los tendones, las cpsulas y los ligamentos y, por tanto, en general, periarticulares. La poliartri- tis tiene una definicin clnica y no biolgica. Suele relacionarse con un sndrome inflamatorio biolgico. No obstante, hay autnticas poliartritis que no se asocian a un aumento de la Linfocito T Molcula HLA de clase II Pptido Receptor del linfocito T CD4 Macrfago: clula presentadora de antgenos Figura 1. Esquema siopatolgico simplicado: complejo molcula antgeno leucoctico humano (HLA) II -pptido- receptor del linfocito T. Citocinas proinflamatorias IL-1 TNF IL-6 Citocinas antiinflamatorias IL-1 Ra IL-4 IL-10 Figura 2. Desequilibrio entre las citocinas proinamatorias y las citoci- nas antiinamatorias en la sinovial reumatoidea. E 7-0500 Artritis reumatoide 2 Tratado de Medicina velocidad de sedimentacin (VS) ni de la protena C reactiva (CRP). Si se puede puncionar un derrame articular y se revela inflamatorio, se trata de una artritis. No pasar por alto los dems trastornos reumticos Tras confirmar el diagnstico de poliartritis, se debe realizar su clasificacin nosolgica, ya que, adems de la AR, muchos otros trastornos reumticos pueden presentarse en forma de poliartritis. La primera etapa consiste en verificar que no se trata de una urgencia articular, que se sospecha cuando la poliartritis se acompaa de fiebre. Entonces debe sospecharse que el origen es sptico (de manera excepcional poliarticular), una endocarditis bacteriana o una enfermedad sistmica (panarteritis nodosa, lupus eritematoso diseminado). Se impone solicitar la opinin de un especialista. Despus de haber descartado la urgencia articular, se cuenta con poco tiempo para efectuar el diagnstico etiolgico. La edad (persona anciana: condrocalcinosis, poliartritis aguda edematosa), los antecedentes (posible carga vrica por parvovirus B19, hepatitis B o C), los signos asociados que afectan a otros rganos (ojos, piel, mucosas, intestino) y las caractersticas topogrficas (poliartritis de las grandes articulaciones, con raquialgias inflamatorias: espondiloartropata, etc.) ayudan a realizar el diagnstico. Se considera si hay que hacer anlisis a partir de las hiptesis diagnsticas seleccionadas durante el proceso clnico. Dicultades del diagnstico de la AR Aunque esta investigacin d resultados negativos, se puede afirmar que la poliartritis es reumatoide. Hay que descartar cualquier otro trastorno reumtico, pero no suficiente. Por otra parte, en la actualidad no existen criterios diagnsticos de la AR. Los nicos criterios con los que se cuenta son criterios de clasificacin establecidos desde hace 17 aos por el American College of Rheumatology (Cuadro I). Por otra parte, estos criterios tienen el inconveniente de ser medianamente sensibles cuando se aplican a AR recientes. Por tanto, es obligado recurrir a otros medios para establecer el diagnstico de AR en su comienzo (se entiende por ello los tres primeros meses). Estos medios son, ante todo, clnicos: afectacin de las muecas, las articulaciones metacarpofaln- gicas y las interfalngicas proximales; la afectacin bilateral y simtrica de las articulaciones ya citadas o de las metatarsofalngicas, los tobillos o los codos resulta muy sospechosa. La afectacin de las metatarsofaln- gicas se evidencia con facilidad a travs de la compresin lateral del conjunto del antepi; la persistencia de esta poliartritis simtrica, durante al menos 12 semanas, sera un criterio bastante especfico. La ayuda de las pruebas biolgicas resulta esencial, pero puede ser insuficiente cuando comienza la evolucin del trastorno: la serologa reumatoide positiva tiene una especificidad del 80-90%, pero durante los primeros meses su sensibilidad slo alcanza alrededor del 60%. Por otra parte, se puede observar un factor reumatoideo positivo en otras enfermedades reumticas, como el lupus eritematoso diseminado y el sndrome de Goujerot-Sjgren, pero tambin en personas sanas, sobre todo de edad avanzada; los anticuerpos contra las protenas citrulinadas tienen una especificidad excelente, aproximadamente del 98-99%. Por el contrario, su sensibilidad, en concreto en la AR incipiente, no supera el 50%; la especificidad y la sensibilidad de la tipificacin HLA DR (antgenos HLA DR4 y DR1) se revelan insuficientes para solicitar esta prueba con fines diagnsticos y, por otra parte, su coste es elevado; la aparicin de una erosin epifisaria constituye un signo muy evocador de AR; no obstante, al principio de la enfer- medad, la radiografa de las manos o las muecas y los pies, suele ser normal o slo muestra una desmineralizacin en bandas epifisarias; la ecografa de alta frecuencia, sobre todo de las muecas y las manos, aunque todava no est difundida, permitira evidenciar con ms facilidad una sinovitis, incluso erosiones seas; la resonancia magntica quiz d mejores resultados, pero su coste y su disponibilidad impiden recurrir a ella en la prctica diaria. Determinar la actividad inamatoria La actividad inflamatoria de la AR debe evaluarse [1] . Para ello, se mide: la duracin del desentumecimiento matinal, que a ttulo individual representa un buen parmetro; la intensidad de la actividad de la enfermedad, determinada por el paciente, en una escala visual analgica de 100 mm; el nmero de articulaciones dolorosas (Fig. 3); el nmero de articulaciones inflamadas (Fig. 3); desde el punto de vista analtico, se mide la velocidad de sedimentacin en la primera hora, la CRP, o ambas. En la prctica, se recomienda utilizar en lo sucesivo un ndice compuesto denominado ndice de actividad de la enfermedad (disease activity score, DAS) 28 que se refiere a 28 articulaciones (Cuadro II). Gracias a esta escala, se puede definir la actividad Cuadro I. Criterios de clasicacin del American College of Rheumatology (ACR). Parmetros Definicin I - Desentumecimiento matinal Desentumecimiento matinal durante al menos 1 hora antes de lograr la mejora mxima. II - Artritis al menos en tres regiones articulares a Al menos tres regiones tienen que haber presentado de manera simultnea una tumefaccin de los tejidos blandos o la presencia de un derrame, observado por un mdico. Las 14 regiones implicadas son las interfalngicas proximales, las metacarpofalngicas, las metatarsofalngicas, las muecas, los codos, las rodillas y los tobillos. III - Artritis de las articulaciones de la mano a Al menos una de las regiones (interfalngicas proximales, metacarpofalngicas o muecas) est inflamada. IV - Artritis simtrica a Afectacin simultnea, bilateral y simtrica de al menos una de las regiones articulares (afectacin bilateral de las articulaciones interfalngicas proximales, metacarpofalngicas o metatarsofalngicas aceptable sin simetra absoluta). V - Ndulos reumatoides Ndulos subcutneos observados por un mdico. VI - Factor reumatoideo Factor reumatoideo srico por un mtodo cuyos resultados son positivos en menos del 5%de la poblacin de referencia sana. VII - Signos radiogrficos Signos radiogrficos caractersticos de la artritis reumatoide: erosiones o descalcificaciones seas inequvocas en las articulaciones afectadas o zonas prximas. Se considera que unpaciente sufre artritis reumatoide si cumple al menos cuatrode estos siete criterios, tantosi esos criterios se presentanacumulativamente comosi no. a Para considerarlos, estos signos debenaparecer al menos durante 6semanas. Artritis reumatoide E 7-0500 3 Tratado de Medicina baja (3,2), moderada (>3,2 y 5,1) y alta (>5,1). Este grado de actividad gua la eleccin del tratamiento inicial, y ms tarde servir para controlar la eficacia del mismo. Reunir los criterios predictivos del pronstico No siempre resulta fcil evaluar el pronstico a medio y largo plazo. Sin embargo, resulta esencial, ya que es preciso para adaptar las opciones teraputicas a la presunta gravedad de la AR. En la prctica, el pronstico que mejor se evala es el de la afectacin osteocartilaginosa, es decir, de la afectacin estructu- ral. Este pronstico debera realizarse desde el momento en que se establece el diagnstico, ya que hoy en da se sabe que, para controlar mejor la enfermedad, es recomendable instaurar muy pronto un tratamiento de fondo adaptado [2] . En un paciente determinado, no se conocen con certeza los factores del pronstico estructural. No obstante, los datos publicados recientemente en revistas especializadas y la expe- riencia clnica permiten identificar un subgrupo de AR graves. Los factores desfavorables son sobre todo la presencia del factor reumatoideo (y su concentracin), un sndrome inflamatorio marcado y la aparicin precoz de afectacin estructural [2, 3] . A ttulo individual, el valor predictivo de los antgenos HLA DR4 y DR1, incluidos sus subtipos, es inseguro, y no justifica su anlisis en la prctica diaria. Gracias a la identificacin de estos factores predictivos, se llega a clasificar correctamente a alrededor del 75-80% de los enfermos [2, 3] . Esta etapa, en la que se pretende identificar desde el inicio las AR que se sospechan graves, precisa la colaboracin estrecha del mdico general y el reumatlogo. Manifestaciones articulares en la fase de estado Los signos funcionales y fsicos son clsicos. Se presentan en el Cuadro III. En la radiografa se asocian signos de diversos grados, como erosiones epifisarias, pinzamiento articular y, en las formas ms avanzadas, ostelisis y deformaciones. Asistencia teraputica global El tratamiento de la AR no se limita a la prescripcin de medicamentos. Debe consistir en un tratamiento global donde de nuevo desempea un papel fundamental el binomio for- mado por el mdico de familia y el reumatlogo [4] . La informacin dada a los pacientes resulta esencial. Se refiere a la definicin de la enfermedad, en general crnica, a los medios teraputicos, a sus efectos secundarios y a la higiene de vida. Esta informacin concierne al enfermo, pero a menudo tambin a su entorno; se adapta a la personalidad del paciente, de ser posible a la presunta gravedad de la enfermedad, y a las condiciones socioprofesionales. El papel de las asociaciones de enfermos es fundamental, aunque slo una parte de los pacien- tes pertenecen a ellas. Las remisiones que se consiguen con los tratamientos aplica- dos suelen ser bastante raras, y con frecuencia se asocian a efectos secundarios; esto hace que el paciente tienda a abando- nar el tratamiento o a modificarlo de forma poco racional. A Figura 3. ndice articular en 28 articulaciones: nmero de articulacio- nes dolorosas y nmero de articulaciones inamadas. Se evalan por separado el dolor y la inamacin articular en cada articulacin. El dolor articular se evala en cada articulacin segn una escala de 0 a 1: 0 = ningn dolor; 1 = dolor. Se suman las puntuaciones de cada articulacin y el resultado es una puntuacin del nmero de articulaciones dolorosas (mximo de 28) y una puntuacin del nmero de articulaciones inama- das (mximo de 28). Estos dos parmetros forman parte de la escala de actividad denominada DAS (disease activity score) 28. Cuadro II. Disease activity score (DAS) 28: ndice de actividad en 28 articulaciones. La escala DAS 28 tiene en cuenta cuatro parmetros: el nmero de articulaciones dolorosas/28 el nmero de articulaciones inflamadas/28 la velocidad de sedimentacin en la primera hora la actividad de la enfermedad determinada por el paciente en una escala de 100 mm Actividad baja: DAS 28 3,2 Actividad media: DAS 28 >3,2 y 5,1 Actividad alta: DAS 28 >5,1 Cuadro III. Signos funcionales y fsicos en el perodo de estado. Dolor articular Es inflamatorio, se produce en reposo, a menudo por la noche Aumenta durante las crisis Se trata de un criterio de control de la inflamacin En una fase evolucionada, puede ser mecnico, momento en que refleja la destruccin osteoarticular y no la infla- macin Rigidez articular Es mxima por la maana Cede tras un perodo de desentumeci- miento Se trata de un criterio de control del estado inflamatorio Inflamacin articular Es visible y palpable, salvo en las articula- ciones profundas Refleja una sinovitis asociada al derrame articular El nmero de articulaciones inflamadas es un criterio de control del estado inflamato- rio Incapacidad funcional Al principio, se debe en exclusiva al estado inflamatorio Ms tarde, refleja a la vez el estado inflamatorio y la destruccin osteoarticular = afectacin estructural Se trata de un criterio de control fundamental E 7-0500 Artritis reumatoide 4 Tratado de Medicina menudo se recurre a prcticas que no son cientficas. En este caso, el papel del mdico general se revela clave para informar y aconsejar al paciente. Tratamientos farmacolgicos por va general Abarcan los tratamientos sintomticos y los tratamientos de fondo. Tratamientos sintomticos Incluyen los analgsicos, como el paracetamol, solo o aso- ciado a la codena o al dextropropoxifeno, pero tambin el tramadol. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), adems de su efecto antiinflamatorio, tambin desempean una funcin analgsica. Conllevan riesgos digestivos, aunque menos fre- cuentes que con los coxibs; sin embargo, los AINE clsicos y los coxibs entraan, con una frecuencia comparable, riesgos hepticos, renales y cutneos. Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios [5] . No se administran por va intramuscular, sobre todo porque la dosis que se administra de esa forma es irregular e imposible de evaluar. Se recurre a la prednisona o a la prednisolona, y la primera muestra una biodisponibilidad algo mayor. Salvo excepciones, la dosis no supera los 7,5 mg/da, y se hace todo lo posible para reducir esta dosis al mnimo. La reduccin de las dosis es progresiva, por ejemplo, de 1 mg/mes, e incluso de 1 mg cada 6 semanas. Se deben evitarlos aumentos bruscos de la dosis o, por el contrario, las reducciones brutales. Los efectos secundarios del tratamiento glucocorticoide a largo plazo suelen ser considerables, y han de tenerse en cuenta [5] . Estos efectos hacen que slo se administren glucocorticoides durante el perodo ms breve posible y con la menor dosis posible. Entre estos efectos secundarios destacan el riesgo de infecciones y la osteopenia, incluso la osteoporosis; las cataratas y la atrofia cutnea son tambin complicaciones temibles. Por ltimo, a largo plazo, los glucocorticoides exponen con toda probabilidad al riesgo vascular. Tratamiento de fondo Una vez confirmado el diagnstico, debe instaurarse un tratamiento de fondo. El objetivo es controlar lo mejor posible la inflamacin e intentar frenar, o incluso detener, la afectacin estructural. El tratamiento de fondo debe proteger la funcin articular y la calidad de vida. Gracias a los progresos recientes, cada vez es ms frecuente la induccin de una autntica remisin. La eleccin del tratamiento de fondo resulta complicada. Es preciso que se establezca una colaboracin estrecha entre el mdico general y el reumatlogo. Las caractersticas fundamentales (posologa, efectos secunda- rios y control) de los principales tratamientos de fondo de la AR figuran en el Cuadro IV. Todos estos medicamentos actan sobre la actividad inflamatoria, y todos, salvo la hidroxicloro- quina, se han revelado capaces de frenar la afectacin estructural. Un grupo de trabajo de la Socit Franaise de Rhumatolo- gie [6] acaba de proponer un algoritmo relativo a la AR confir- mada de menos de 6 meses de evolucin que tiene en cuenta a la vez la actividad de la enfermedad y el pronstico estructural. Este algoritmo se presenta en la Figura 4 y se actualizar en funcin de los progresos respecto al pronstico estructural y a la aparicin de nuevos frmacos. En resumen, en la mayora de los casos, el metotrexato constituye la primera posibilidad y la leflunomida la segunda. La hidroxicloroquina representa el tratamiento de eleccin en las situaciones menos graves, es decir, cuando la actividad es baja y a la vez no existe ningn criterio de pronstico estruc- tural desfavorable. Por el contrario, el etanercept supone una alternativa al metotrexato cuando el cuadro es grave y se asocia una gran actividad y la presencia de factor reumatoideo y de afectacin estructural. Cuando la AR tiene una actividad escasa o moderada, sin afectacin estructural, exista o no factor reumatoideo, el metotrexato y la sulfasalazina son las dos posibilidades que prefieren los expertos. Cuando el primer tratamiento de fondo no controla la actividad o la afectacin estructural hay que cambiarlo, e incluso a veces hay que asociar dos de estos tratamientos. Si persiste entonces la progresin clnica o radiolgica, hay que recurrir a las bioterapias (anti-TNF a, incluso antagonistas del receptor de la IL1) (cf. Cuadro IV) que actualmente se reco- miendan para la AR en caso de no obtenerse una respuesta adecuada a los tratamientos de fondo (cuyo frmaco de referen- cia suele ser el metotrexato). Las bioterapias ms utilizadas se basan en los anti-TNF a (infliximab, etanercept, adalimumab); su eficacia parece ser similar y sus efectos secundarios no parecen diferir, pese a que no se dispone de estudios en los que se comparen entre s. Los anti-TNF a han revolucionado profundamente el tratamiento de la AR; no obstante, teniendo en cuenta sus posibles efectos secundarios y su coste, se calcula que slo deben tratarse las AR ms graves, es decir, el 10-15% del total. Con los anti-TNF a se consigue una respuesta respecto a la actividad de la AR en cerca del 70% de los casos; en general retardan la progresin radiolgica y, a veces, la detienen por completo. Por tanto, son ms potentes que los tratamientos de fondo clsicos (sulfasalazina, metotrexato y leflunomida) que, pese a todo, siguen siendo los frmacos que se deben utilizar como primera eleccin Tratamientos locales Las infiltraciones de glucocorticoides estn justificadas cuando al principio, o despus del tratamiento, una o dos articulaciones presentan una inflamacin franca. La mayora de las veces suelen realizarse con la ayuda de hexacetnido de triamcinolona. En ciertos casos, es posible recurrir a las sinoviortesis con istopos radiactivos. En algunos pases de nuestro entorno ya no se puede contar con el cido smico. A veces se realiza una sinovectoma bajo artroscopia, sobre todo en la rodilla, cuando persiste una sinovitis aislada de esta articulacin. Ayuda psicolgica y social Se adapta al paciente y a sus demandas. El acompaamiento debe procurar desdramatizar esta enfermedad crnica, con la posibilidad de solicitar la opinin de un psiclogo, y, en raras ocasiones de un psiquiatra, si el estado del paciente lo exigiera. Parece recomendable insistir en que el pronstico de esta enfermedad se ha transformado gracias a los claros avances en su tratamiento. El papel del mdico general resulta clave tanto para el paciente como para su entorno [7] . Rehabilitacin funcional Est indicada en todas las fases de la enfermedad, aparte de las crisis. Es deseable mantener una actividad fsica regular. Un fisioterapeuta o un ergoterapeuta deben realizar la educacin gestual y ortesis de reposo de las muecas. En general, el podo- ortesista realiza las ortesis plantares y el calzado ortopdico. La rehabilitacin funcional debe ser global, y ha de adaptarse con el tiempo. Tratamientos quirrgicos Son precoces o conservadores; su objetivo es reducir la inflamacin local (sinoviectoma de la mueca, etc.), o bien tardos y paliativos que consisten en implantar una artroplastia total (cadera, rodilla, etc.). Gracias al tratamiento de fondo precoz y adaptado, estas intervenciones quirrgicas deberan ser cada vez menos frecuentes. Cuando sea necesario, slo una estrategia medicoquirrgica meditada permite definir una actuacin que responda del modo pertinente a las necesidades funcionales del enfermo. Artritis reumatoide E 7-0500 5 Tratado de Medicina Control a largo plazo Este control se refiere a la determinacin de la evolutividad de la enfermedad, gracias a la determinacin de la actividad, mediante la escala DAS 28, y al control regular del estado estructural, mediante radiografas de las manos, las muecas y los pies y de cualquier articulacin que presente sntomas. Tambin debe registrase de manera regular la intensidad del dolor, por ejemplo, en una escala analgica de 0 a 10. Tambin incluye la anotacin de los efectos secundarios de todos los tratamientos administrados. Dicho control est guiado por la necesidad de hacer todo lo posible para frenar la afectacin Cuadro IV. Principales tratamientos de fondo con autorizacin de comercializacin: posologa, efectos secundarios y control. Nombre qumico Posologa Principales efectos secundarios Control Frecuencia de los controles Hidroxicloroquina 6 mg/k Retinopata Depsitos corneales (reversible) Eritema Vrtigo Digestivos Hematolgicos Electrorretinograma Examen oftalmolgico 1 vez/ao 2 veces/ao Sulfasalazina 40 mg/kg/da Digestivos; hepticosg/da RFS, plaquetas ASAT ALAT Proteinuria (tiras reactivas) 1 vez/mes, incluso 1 vez/2 meses Metotrexato 2-6 cp/sem, es decir, 5-15 mg/sem Digestivos Tos; disnea Hepticos Hematolgicos Estomatitis Aftas RFS, plaquetas ASAT ALAT Creatinina VS o CRP 1 vez/mes 1 vez/3 meses Ciclosporina 3-5 mg/kg/da Hipertensin arterial + arterial + Renales ++ Hipertricosis Neurolgicos Presin arterial Creatininemia (control estricto) Cada 15 das 2 meses y despus cada mes Leflunomida 20 mg/da (o 10 mg/da) Hepticos Digestivos Hematolgicos Hipertensin arterial Cutneos Adelgazamiento ALAT (ASAT) RFS, plaquetas 1 vez/mes 6 meses despus 1 vez/2 meses 2 veces/mes 6 meses despus 1 vez/2 meses Anti-TNF a 3 mg/kg/8 semanas 25 mg 2 veces/semana 40 mg/2 semanas Infecciones: pulmn (tuberculosis), aparato urinario, etc. Neurolgicos Digestivos Hepticos Cutneos: lugares de inyeccin Clnica + anlisis relacionados con el tratamiento de fondo asociado Cf. tratamiento de fondo asociado Antagonista del receptor de la IL1 = anti-IL1 100 mg/da Cutneos: lugar de inyeccin Infecciones Hematolgicos Neurolgicos RFS 1 vez/mes 6 meses y despus 1 vez/3 meses cp: comprimido; cps: cpsula; i.m.: intramuscular; i.v.: infusinintravenosa; s.c.: va subcutnea; RFS: recuentoy frmula sangunea; ASAT: aspartatoaminotransferasa; ALAT: alanina aminotransferasa; TNF: factor de necrosis tumoral; IL: interleucina; VS: velocidadde sedimentacin; CRP: protena Creactiva. sin afectacin estructural con afectacin estructural FR- FR+ FR- FR+ FR- FR+ HCL/SZP SZP/MTX SZP/MTX MTX/SZP MTX/LEF MTX/LEF MTX/LEF MTX/ETA MTX/LEF sin afectacin estructural con afectacin estructural sin afectacin estructural con afectacin estructural Actividad baja DAS 28 <3,2 Actividad moderada DAS 28 >3,2 <5,1 Actividad elevada DAS 28 >5,1 AR muy reciente (<6 meses) Figura 4. Recomendaciones para el trata- miento de fondo de una artritis reumatoide conrmada con una evolucin inferior a 6 me- ses (segn el grupo de estrategias teraputicas en la AR de la Socit Franaise de Rhumatolo- gie) [6] . AR: artritis reumatoide; FR: factor reu- matoideo; HCL: hidroxicloroquina; SZP: sulfa- salazina; MTX: metotrexato; LEF: leunomida; ETA: etanercept. E 7-0500 Artritis reumatoide 6 Tratado de Medicina estructural y, por tanto, para preservar la funcin articular y la calidad de vida. En la prctica, la actividad se mide mediante la escala DAS 28 (Cuadro II); la VS o la CRP se controlan cada tres meses. Por otra parte, se debe detectar la aparicin de signos extraarticulares, que en general indican la gravedad de la AR: ndulos, vasculitis, epiescleritis, etc. Por otra parte, en cada consulta se determina la repercusin funcional, planteando algunas cuestiones elementales relacio- nadas con la vida domstica, profesional y social (vestido, aseo, cocina, marcha, etc.). No hay que dejar de interrogar al paciente sobre su estado anmico y su capacidad de hacer frente a su enfermedad. Por otra parte, este perodo de escucha tiene virtudes teraputicas. Por ltimo, y esto es fundamental, hay que establecer un control regular de la afectacin estructural mediante radiografas anteroposteriores de muecas o manos y de los antepis realiza- das al principio de la enfermedad, despus semestralmente durante un ao y luego anualmente durante los dos aos siguientes. A partir de entonces, la periodicidad vara segn los casos. Si se produce ineficacia o una respuesta incompleta referente a la actividad, en caso de agravamiento del estado radiolgico hay que plantear una modificacin de la dosis, incluso el cambio del tratamiento de fondo. Esta asistencia se basa, evidentemente, en la accin conjunta del mdico general y del reumatlogo. Registro de los efectos secundarios de los tratamientos Algunos efectos secundarios se identifican o se sospechan en la exploracin fsica (piel, pulmn, tubo digestivo, etc.), y otros mediante pruebas analticas (hemograma, creatinina, enzimas hepticas, proteinuria, etc.). En el Cuadro IV figuran los princi- pales efectos secundarios de los tratamientos de fondo, los rganos que se deben controlar y la frecuencia de control. Algunos de estos efectos llevan a la suspensin definitiva del tratamiento (neumopata relacionada con el metotrexato, infecciones de repeticin con el tratamiento anti-TNF a); por el contrario, otros efectos no impiden reanudar o mantener el tratamiento tras ajustar la dosis, el horario de administracin o despus de asociar un tratamiento sintomtico (nuseas produ- cidas por el metotrexato o la sulfasalazina, reacciones cutneas locales debidas a un anti-TNF a administrado por va subcu- tnea, etc.). Conclusiones Aunque no se disponga de un tratamiento curativo, en la actualidad la AR se controla mucho mejor si el tratamiento se inicia de forma temprana, es global, adaptado y tiene en cuenta la actividad de la enfermedad, as como la afectacin estructu- ral. Tambin deben tenerse en cuenta los aspectos psicolgicos, profesionales y sociales. El control de los efectos secundarios, basado en datos clnicos y analticos, es regular y riguroso, e implica al mdico general y al reumatlogo. Bibliografa [1] SanyJ. Polyarthrite rhumatode de ladulte; conceptionactuelle. Paris: John Libbey Eurotext; 2003. [2] Le Lot X. Intrt de dnir un pronostic prcoce dans la polyarthrite rhumatode. Rev Rhum Mal Osteoartic 2004;71:28S-33S. [3] Vittecoq O, Pouplin S, Krzanowska K, Jouen-Beades F, Mnard JF, Gayet A, et al. Rheumatoid factor is the strongest predictor of radiological progression of rheumatoid arthritis in a three-year prospective study in community-recruited patients. Rheumatol 2003; 42:939-46. 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Lva- luation clinique et biologique dans la prise en charge de personnes souf- frant de polyarthrite rhumatode. tablissement de recommandations pour la pratique clinique partir de donnes de la littrature et dopi- nions dexperts (Rencontres dexperts en rhumatologie). Rev Rhum Mal Osteoartic 2004;71:S127-S136. Puntos importantes El diagnstico debe ser lo ms precoz posible, ya que se ha demostrado que una intervencin teraputica adecuada y temprana frena de manera considerable la destruccin articular y, por tanto, su repercusin sobre la funcin y la calidad de vida. Desde el inicio de la enfermedad hay que realizar una evaluacin del producto estructural a medio y largo plazo. En concreto, se debe procurar identicar las formas graves en potencia, a las que se ha de aplicar un tratamiento ms intensivo. El tratamiento de la AR no se limita a la prescripcin de medicamentos, sino que tambin implica una asistencia global en la que el reumatlogo y el mdico de familia desempean funciones complementarias. En el control de la evolucin es necesario recurrir a indicadores precisos, sensibles y de fcil uso, ya disponibles. El seguimiento teraputico, sobre todo el registro de los efectos secundarios de los tratamientos de fondo, antiinamatorios esteroideos y no esteroideos, debe ser regular y riguroso, y conlleva la realizacin de ajustes frecuentes. Errores que no se deben cometer Recetar un tratamiento, sobre todo glucocorticoide, sin un diagnstico previo. Una vez realizado el diagnstico de artritis reumatoide, no instaurar rpidamente un tratamiento de fondo adecuado en colaboracin estrecha con el reumatlogo. Mantener a largo plazo la administracin de glucocorticoides en dosis >7,5 mg/da. Interrumpir el control regular de los efectos secundarios de los tratamientos, especialmente los tratamientos de fondo. No determinar y no tratar de manera ecaz el dolor global. . Artritis reumatoide E 7-0500 7 Tratado de Medicina Gossec L, Fautrel B, Pham T, Combe B, Flipo RM, Goupille P, et al. Lva- luation structurale dans la prise en charge de personnes souffrant de polyarthrite rhumatode. tablissement de recommandations pour la pratique clinique partir de donnes de la littrature et dopinions dexperts (Rencontres dexperts en rhumatologie). Rev Rhum Mal Osteoartic 2004;71:S137-S145. Fautrel B, PhamT, Gossec L, Combe B, Flipo RM, Goupille P, et al. Place et forme de linformation et de lducation dans la prise en charge de personnes souffrant de polyarthrite rhumatode. tablissement de recommandations pour la pratique clinique partir de donnes de la littrature et dopinions dexperts (Rencontres dexperts en rhumatologie). Rev Rhum Mal Ostoartic 2004;71:S146-S155. X. Le Lot, Chef de service (xavier.le-loet@chu-rouen.fr). Inserm U519, IFR23, Rouen, service de rhumatologie, pavillon La Colombire, centre hospitalier universitaire de Rouen-Hpitaux de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. V. Gob, Interne DES de rhumatologie. T. Lequerr, Interne DES de rhumatologie. Service de rhumatologie, pavillon La Colombire, centre hospitalier universitaire de Rouen-Hpitaux de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Le Lot X., Gob V., Lequerr T. Polyarthrite rhumatode. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0500, 2006. Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs) Ttulo del artculo: Polyarthrite rhumatode Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin E 7-0500 Artritis reumatoide 8 Tratado de Medicina