Periodos Mediatos e inmediatos en fase pre-operatorio

*El periodo preoperatorio es el lapso que transcurre desde una

decisin para efectuar la intervencin quirrgica al paciente, hasta
que es llevado a la sala de operaciones. La decisin tomada puede
ser planteada o urgente. Este periodo se clasifica con base en la
magnitud de la intervencin quirrgica maor o menor, o bien
programada o de urgencia.
ME!"#$%&
# partir de la decisin hasta '( o ( horas antes, dependiendo de la
intervencin quirrgica, a sea maor o menor respectivamente.
")ME!"#$%&
!e las '( a ( horas #ntes de la intervencin quirrgica, hasta la
llegada a la sala de operaciones.
POST OPERATORIO INMEDIATO, MEDIATO Y TARDO.
LA NTA.
Procedimientos para el mane*o del postrasplante inmediato.
!efiniciones.
Postrasplante inmediato.
$iempo comprendido desde la recuperacin anest+sica hasta ,( horas despu+s. La
evolucin del paciente se reali-ara en un .rea de cuidados especiales ubicada en la sala de
trasplantes.
!entro de este periodo e/isten varios tiempos que es importante tener en cuenta a que las
complicaciones que pueden sobrevenir en el aloin*erto se producen a partir del desclampa*e
arterial que es considerado la hora cero en el inicio de la evolucin del in*erto, as0 tenemos&
$- $iempo comprendido desde la llegada del paciente a la institucin para su evaluacin
el momento del desclampage arterial en la mesa de operaciones.
$1& Punto de partida a tener en cuenta para el recuento cronolgico de las complicaciones
inmunolgicas, urolgicas, quirrgicas cl0nicas que pueden sobrevenir en el aloin*erto2
comien-a a medirse desde el desclampage arterial se e/tiende hasta las 3&11 horas del
siguiente d0a. 4i el tiempo transcurrido entre estos dos momentos es menor de 3 horas,
como ocurren con los implantes reali-ados en horas de la madrugada, entonces el $1 puede
ser eliminado se pasa al $' directamente.
$' hasta el $n& 5omien-as a partir de las 3&11 horas del siguiente d0as al desclampage
arterial.
El postrasplante inmediato abarca el periodo comprendido desde el $1 hasta el $6.
Postrasplante Mediato.
Es el tiempo comprendido desde la terminacin del periodo anterior hasta el $,. La
evolucin del paciente en esta etapa se reali-a en la sala contigua al .rea del postoperatorio
inmediato, e/ceptu.ndose aquellos casos en los que por condiciones particulares en su
evolucin se requiere prolongar el tiempo de seguimiento en el .rea anterior.
Postrasplante tardo.
Periodo comprendido desde la segunda semana hasta la cuarta semana postrasplante.
)o obstante, es necesario tener en cuenta que de manera general el postrasplante se puede
dividir en tres etapas de riesgo inmunolgico, en las cuales se observan diferentes
probabilidades de la aparicin de episodios de recha-os, estas son&
- Primer trimestre del postrasplante, por ello se *ustifica el seguimiento semanal de
los pacientes en este periodo, sobre todos en los receptores de un aloin*erto renal
procedente de un donante cad.ver. !entro de esta etapa es de particular riesgo el
primer mes de postraspante.
- 4egundo trimestre del postrasplante, en el cual aun e/iste el riesgo de recha-o, pero
de manera menos intensa que en el periodo anterior. En el seguimiento de los
pacientes debe de efectuarse con periodicidad quincenal.
- 4egundo semestre del postrasplante, continua declinando de manera lentamente
progresiva la inmunogenicidad del in*erto el riesgo de recha-o sigue
disminuendo de manera concomitante, lo anterior *ustifica el seguimiento de
manera un poco mas espaciada, mensualmente.
#spectos comunes a todos los casos en la etapa de postrasplante inmediato.
- 7igilancia intensiva del paciente.
- $oma horaria de los signos vitales& tensin arterial, presin venosa central, presin
media pulmonar, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. El
registro de estas variables puede efectuarse de forma din.mica, por medio de un
monitor Life 4cope '( o forma manual en dependencia del numero de pacientes que
se encuentren en dicha etapa.
- Medicin horaria del gasto urinario.
- 5alculo del balance hidromineral de cada paciente.
- #poo psicolgico.
- E/amen cl0nico frecuente.
- # la llegada a la sala de trasplantes, se proceder. a la e/traccin de sangre arterial
para reali-ar los siguientes e/.menes de laboratorio&
. "onograma.
. 8ematocrito
. 9licemia
. Equilibrio :cido ;.sico.
Estos ser.n repetidos cada < horas durante el $1 el $', cada 3 horas durante el $(
cada '( horas durante el $6. Esta periodicidad puede ser alterada en funcin de la
condicin necesidades cl0nicas de cada caso en particular.
- Es necesario tener en cuenta que en esta etapa del postrasplante el in*erto se
encuentra en un estado caracteri-ado por una resistencia vascular intrarrenal
incrementada por un edema intersticial debido al s0ndrome de isquemia reperfusion
frecuente en estos casos. Este es mas intenso en la medida en que la isquemia fr0a a
que esta sometido el in*erto es mas prolongada. %tros factores que pueden
contribuir al estado anterior serian mediados por el uso de f.rmacos tales como&
5iclosporina #, tracrolimus, anticuerpos monoclonales anti5! 6, aminas presoras
otros.
Por ello es mandatario el mantener en esta etapa un control estricto del balance
hidromineral con el fin de evitar episodios de 8ipovolemia real que puedan crear un
estado de hipoperfusion del rgano, con la consiguiente produccin de una necrosis
tubular aguda.
Es recomendable el mantener en esta etapa critica cifras tensionales del orden de
'(1=31 mm 8g as0 como una presin venosa central maor de '1 cm de 8(% o una
presin media pulmonar igual o superior a '> mm8g.
- 4ituaciones cl0nicas particulares.
Estados oliguricos postimplante.
- !efinicin& !iuresis horaria inferior a >1 ml, al menos en dos mediciones
consecutivas.
#nte esta situacin es necesario&
- 7erificar la permeabilidad de la sonda vesical sobre todo si e/iste una hematuria
microscpica&
- "rrigacin retrograda de la sonda uretral ba*o condiciones de esterilidad o cambio de
esta si fuere necesario.
- 5omprobacin de que las variables hemodin.micas est+n dentro de limites
normales.
- 5orroboracin de la no e/istencia de gradiente t+rmico u otras evidencias de
8ipovolemia.
- !e e/istir estados de 8ipovolemia lograr su correccin&
- #dministracin de solucin salina al 1,? @ a ra-n de > a '1 ml por Ailo de peso o
albmina o de/tran glbulos, en dependencia de las condiciones cl0nicas del
paciente.
- Bna ve- corregido el estado de 8ipovolemia administracin de Curosemida a la
dosis de '11 mg.
- 5oncomitantemente puede aDadirse al esquema !opamina a la dosis de (.>
microgramos por Ailo de peso por minuto por bomba o *eringa de perfusin
continua.
- En algunos casos valorar la administracin de dobutamina a la dosis de '1 a '>
microgramos por Ailo de peso por minuto por bomba o *eringa de perfusin .

La obtencin de una respuesta diur+tica es orientadora de mantener la reposicin de la
diuresis los diur+ticos u otro EsF f.rmacos que haan sido empleados, con el adecuado
a*uste en las dosis correspondientes a fin de evitar la instalacin de una poliuria.

La no respuesta diur+tica, en ausencia de 8ipovolemia o estado de ba*o gasto cardiaco,
obstruccin de la v0a e/cretora o f0stulas urinarias plantea el diagnostico de una
tubulopatia aguda oligurica2 en estos casos la administracin h0drica consistir. en la
perfusin de de/trosa al > @ a ra-n de >11 ml en (G horas, adicion.ndole las
eventuales perdidas liquidas e/trarrenales que pudieran presentarse.
En estos casos, se proceder. a retirar el tratamiento diur+tico empleado toda ve- que el
mantenimiento de los mismos puede resultar ftil potencialmente nefroto/ico.
Los casos en los que se recupera inmediatamente la diuresis despu+s del implante del
rgano se pueden clasificar en dos categor0as&
- 5asos sin poliuria E diuresis maor de >1 ml hasta (11 ml por hora F.
- En los casos en los que se observa la recuperacin inmediata de la diuresis, sea esta
til o no, el ob*etivo fundamental del seguimiento es el de mantener un adecuado
balance hidromineral.
!eber. procederse de forma que no se perpetu+ o instale un estado polirico o una
8ipovolemia que pudiera ser contributiva a la produccin o agravamiento de una
necrosis tubular aguada.
- 4e deber. mantener el equilibrio .cido b.sico, las concentraciones de electrolitos
algunos metabolitos calcio, glucosa dentro de limites normales.
- La calidad de los l0quidos a prefundir ser. la siguiente&
. !e/trosa al > o '1 @, es necesario tener en cuenta que algunos pacientes no
toleran la sobrecarga de glucosa que significa el mantener una perfusin continua de
este tipo de solucin desarrollan un estado de hiperglicemia en el postoperatorio
inmediato, en estos pacientes se aconse*a la reposicin de volumen a e/pensas de
suero salino al 1,? @ e/clusivamente.
. 4uero salino al 1,?@.
- La cantidad de los l0quidos a prefundir consiste en la administracin del mismo
volumen de orina emitido en la hora precedente, la mitad en forma de suero
fisiolgico la mitad restante en forma de suero salino, durante las primeras doce
horas del postoperatorio. 5uando el paciente tenga la v0a oral e/pedita se repondr.
solamente las dos terceras partes del volumen orinado.
- En pacientes hipoalbuminemicos es necesario tener en cuenta la posibilidad del
s0ndrome de escape capilar hacia los espacios intersticiales, particularmente en el
pulmn, por lo que ser. necesario valorar la posibilidad de prefundir albmina
humana al (1 @ en estos casos a fin de evitar la instalacin de un cuadro de edema
pulmonar.
5asos con estados poliricos en el postrasplante inmediato.
4e trata de pacientes con mas de (11 ml por hora de diuresis.
Plantea las siguientes posibilidades diagnosticas&
- Presencia de un ambiente uremico elevado, lo que significa la e/istencia de una
elevada carga plasm.tica tubular de solutos osmoticamente activos. 4on pacientes
subdiali-ados o que no han recibido di.lisis en la preparacin para el trasplante.
- #usencia de tubulopatia postoperatoria, recuperacin inmediata de la funcin renal,
lo que unido al elemento anterior origina una diuresis copiosa.
- Case polirica de una tubulopatia isquemica.
- 8iperglicemia.
- 8ipercalcemia.
- Bso e/cesivo de diur+ticos.
- 8ipervolemia.
- Heposicin e/cesiva de l0quidos en el postoperatorio en pacientes sin tubulopatia.
La e/istencia de una poliuria postoperatoria requiere la evaluacin de posibles factores
etiolgicos su correccin&
5orreccin de una hiperglicemia.
. #dministracin de insulina en diab+ticos.
. !etencin en la administracin de glucosa en diab+ticos unida a la administracin de
insulina a la dosis conveniente.
. !etencin en la administracin de glucosa en la perfusin en pacientes no diab+ticos.
. 4upresin de la administracin de Curosemida =o dopamina.
. Hestriccin en la administracin de l0quidos adecuando la misma a las necesidades del
paciente.
. 5orreccin de una 8ipercalcemia.
En los casos de poliuria se debe de prefundir suero salino al 1,?@ la mitad del volumen
eliminado en la hora precedente en los caso sin v0a oral en los casos en los cuales esta
se encuentra e/pedita, ser. necesario valorar inclusive la supresin de la terap+utica
h0drica.
La sonda o cat+ter vesical ser. retirada el tercer d0a postrasplante inmediato si no ha
diuresis, o entre el s+ptimo d+cimo d0a en casos de diuresis inmediata.
Procedimiento para el tratamiento dial0tico en la etapa del postoperatorio inmediato
mediato.
Muchos de los pacientes receptores de un aloin*erto renal e/hiben una cuadra de
tubulopatia aguda de car.cter generalmente isquemico, al cual se sobreaDaden
fenmenos de to/icidad renal por la 5iclosporina o por otro tipo de f.rmacos que son
introducidos en la terap+utica en esta etapa del postrasplante.
En la literatura se conceptuali-a la necrosis tubular aguda del in*erto a aquellos estados
del postrasplante que requieren de tratamiento dial0tico.
Es necesario recordar que estos estados de insuficiencia renal aguda del in*erto pueden
cursar con diuresis o por el contrario, inscribirse en un estado de oliguria o de anuria,
lo importante a tener en cuenta es la repercusin sobre las concentraciones de a-oados
que puede tener la diuresis que se este produciendo.
#lgunos autores, sin embargo, prefieren emplear el termino de tubulopatia aguda del
postrasplante, con o sin diuresis, con o sin requerimientos dial0ticos, para definir el
estado de insuficiencia del in*erto antes mencionado.
Es necesario tener en cuenta que el receptor de un aloin*erto renal es un paciente que
tiene las siguientes caracter0sticas&
En ocasiones se difiere la hemodi.lisis o di.lisis peritoneal que le correspond0a el d0a
del trasplante, con el ob*etivo de ahorrar tiempo acortar los tiempos de isquemia fr0a,
si no e/isten indicaciones precisas para reali-ar las mismas de forma imperativa.
El receptor del aloin*erto recibe en el transoperatorio grandes volmenes de cristaloides
en ocasiones de coloides, con el fin de obtener un volumen diastlico final
importante en el momento del desclampage arterial contribuir de esta manera a la
prevencin de la necrosis tubular aguda del postoperatorio inmediato.
El hecho de estar en un postoperatorio inmediato implica la presencia de un stress
postoperatorio.
Es necesario reali-ar un adecuado an.lisis de la relacin riesgo beneficio que se
obtendr0a al reali-ar una hemodi.lisis en esta etapa a que de instalarse una
8ipovolemia aguda podr0a contribuir con la persistencia o empeoramiento de la
tubulopatia subacente.
Es aconse*able ale*ar, en tanto esto sea posible, el proceder dial0tico de esta etapa de
postoperatorio inmediato.
!e ser imprescindible la reali-acin de tratamiento dial0tico consistente en
hemodi.lisis, es necesario adecuar la dosis de heparina, o evitar su empleo, con el fin de
evitar 4angramientos en el .rea perioperatoria o empeorarlos, si a estos estaban
presentes.
Las indicaciones para la hemodi.lisis en la etapa del postoperatorio inmediato serian las
siguientes&
Estados de 8ipervolemia como consecuencia de la terap+utica agresiva empleada en la
etapa transoperatoria. Estos estados pueden e/presarse de diversa forma, desde la
presencia de estertores hmedos tipo burbu*a fina en ambos campos pulmonares hasta
verdaderos cuadros de insuficiencia cardiaca.
Es necesario reali-ar e/.menes cl0nicos frecuentes con el fin de evidenciar estos
aspectos2 particular importancia adquieren cuando nos encontramos ante pacientes que
est.n recibiendo tratamiento con anticuerpos monoclonales de tipo anti 5!6, por el
riesgo del desencadenamiento de cuadros graves de edema agudo del pulmn.
!eber. tenerse presente que cuando se constata la presencia de edema en el intersticio
del te*ido pretibial, a e/iste una retencin hidrosalina del orden de '.> litros.
#l iniciar un tratamiento depletador por hemodi.lisis se tendr.n en cuenta los mismos
principios que se observan cuando se emplean estos procederes en pacientes no
trasplantados&
Estimar el volumen total que se desea ultrafiltrar en el paciente.
)o intentar ultrafiltrar el total del volumen estimado en una sesin de hemodi.lisis, sino
establecer un plan.
#decuar la ingesta de l0quidos en tales pacientes, con el fin de evitar que se ingrese la
misma cantidad o mas de l0quidos que la que ultrafiltro en la sesin de
dialisisprecedente, para ello es necesario evaluar de manera integrar al paciente sobre
todo, calcular de forma meticulosa el balance hidromineral, as0 como la valoracin
cl0nica profunda.
!ebemos tener siempre presentes que el riDn trasplantado en esta etapa no posee
mecanismos de autorregulacin renal de flu*o en estado de funcionamiento optimo, a
que es un rgano que ha sido denervado. Esto hace que los mecanismos de adaptacin
frente a cambios cuantitativos en el comportamiento liquido e/tracelular no tengan la
misma eficiencia que en otras condiciones.
Las indicaciones para iniciar un tratamiento dial0tico en el postoperatorio inmediato son
las siguientes&
Estados de hiperpotasemia postoperatoria, recordar que el receptor de un aloin*erto
renal puede haber recibido en el saln de operaciones sangre, que se encuentra en un
estado postoperatorio inmediato, con cierto grado de hipercatabolia, que puede no
haber recibido en la etapa preoperatorio tratamiento hemodialitico, con el fin de acortar
el tiempo de isquemia fr0a.
$rastornos del equilibrio .cido b.sico, particularmente la acidosis metablica.
Estados de hiponatremia.
Estados de hipernatremia.
8ipercalcemia.
Estado de hipertensin arterial que puedan depender de 8ipervolemia.
Por ultimo, pero no menos importante, las concentraciones de a-oados en niveles
potencialmente t/icos. En este sentido es necesario enfocar el problema teniendo en
cuenta que el paciente trasplantado debe ser valorado como un paciente portador de una
insuficiencia renal aguda, en un conte/to cl0nico biolgico de cronicidad.
Es obvio que ni la periodicidad ni la duracin de las sesiones de di.lisis se estructuran
sobre las mismas bases que en la etapa de tratamiento como paciente portador de una
insuficiencia renal crnica. La programacin de la di.lisis implica una valoracin
meticulosa del estado cl0nico humoral.