ANESTSICOS ENDOVENOSOS:

Anestsicos endovenosos son aquellos frmacos capaces de producir

anestesia administrados por va intravenosa. Dado que no hay ninguna droga
capaz de ello excepto la Ketamina, el trmino se emplea para designar
aquellas sustancias con propiedades anestsicas (hipnticas, analgsicas,
ansiolticas, relajantes...) que no son gases y que se utilizan por va
endovenosa.

Durante la evolucin de la especialidad este concepto ha pasado por
diferentes fases. A principios de siglo con el descubrimiento de los
barbitricos se empez a emplear el trmino anestesia endovenosa, que
cay en desuso con la llegada de los potentes halogenados. A principios de la
dcada de los 70 se empleo el trmino neuroleptoanalgesia para
procedimientos en que se empleaba una combinacin de barbitricos-
opiaces-neurolpticos que obtena un estado de abolicin de conciencia,
analgesia y amnesia variable. La adiccin de xido nitroso consegua una
verdadera anestesia por lo que esta combinacin se denomino
neuroleptoanestesia. Posteriormente la anestesia combinada (halogenados
ms frmacos endovenosos) sustituy las modalidades anteriores. En
nuestros das se usa el trmino TIVA (anestesia endovenosa total) para
definir aquellos procedimientos anestsicos en los que no se administran
halogenados. Muy recientemente, la aparicin del sevofluorano, ha
permitido la induccin y mantenimiento de la anestesia general.

FRMACOS ANESTSICOS ENDOVENOSOS.

BARBI TRI COS:

Los barbitricos son los frmacos hipnticos ms estudiados y los primeros
en introducirse en clnica. El primer compuesto fue descubierto por Bardet
en 1921, en 1934 Lundy hall el tiopental. Todos ellos tienen en comn el
ncleo de cido barbitrico en su molcula.

Mecanismo de accin:

Es complejo. Incluye diferentes acciones:
Deprimen el sistema reticular activador del tallo enceflico.
Suprimen la transmisin de neurotransmisores excitadores (acetilcolina).
Aumentan neurotransmisores inhibidores (GABA- cido gamma amino-
butrico)
Interfieren la liberacin de neurotransmisores presinpticos y interaccionan
de forma estereo-selectiva sobre los receptores postsinpticos.

Farmacocintica:

Absorcin: Pueden absorberse por va endovenosa, intramuscular y rectal. En
anestesia se administran endovenosos.
Distribucin: Acostumbran a ser muy liposolubles. La duracin clnica de los
frmacos usados viene determinada por redistribucin salvo en caso de dosis
repetidas o perfusin continua que saturen los compartimentos perifricos.
Su fijacin a protenas es del 80%. El T
1/2 redistribucin
es de 20 minutos y el T
1/2
eliminacin
sobre 3-12h.
Metabolismo heptico. Metabolitos hidrosolubles inactivos.
Eliminacin heptica. Aumentada en el caso del metohexital.

Efectos farmacolgicos:

Sistema Cardio-vascular: TA por vasodilatacin perifrica (depresin de los
centros vasomotores bulbares) y FC por efecto vagoltico central. El GC
semantiene igual por el aumento de la FC y de la contractilidad debida a
reflejos barorreflejos. En ausencia de una respuesta baropresora adecuada
(hipovolemia, Insuficiencia cardiaca, bloqueo beta-adrenrgico) disminuyen
la TA y el GC. En la HTA no tratada tendremos un mal control y inestabilidad
hemodinmica en la induccin.
Respiracin: Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxia. La Apnea
tras la induccin es habitual. Disminuyen el V.tidal y la FR en el despertar.
Laringoespasmo, broncoespasmo, hipo no son infrecuentes al no deprimir
por completo los reflejos de las vas areas.
SNC: Disminuyen el FSC por vasoconstriccin, pero al aumentar la PPC,
disminuyen el V (50%). Dosis altas seguidas de perfusin 0,5 mg/Kg./min.
producen proteccin cerebral a isquemias focales, pero aumentan la
duracin de sus efectos.
Otros efectos centrales:
No tienen efecto analgsico. Se conoce un efecto anti-analgsico: A bajas
dosis disminuye el umbral al dolor.
Efecto "sedacin desconcertante": En ocasiones a dosis bajas originan
desorientacin y excitacin. Presentan tolerancia aguda y dependencia al
efecto hipntico y sedante.
No son relajantes musculares, y aveces dan lugar a contracciones
involuntarias de los msculos esquelticos.
Poseen un efecto anti-epilptico de gran utilidad clnica.
Renal: Disminuyen el FSR y la FG en proporcin a la TA.
Heptico: Disminuyen FSH. Inductor enzimtico heptico (digital) y producen
interferencia del Cit-P
450
(ADT). Pueden precipitar una crisis de Porfiria
intermitente aguda o variegata.
Inmunidad: El tiopental libera histamina.



Interacciones farmacolgicas:

- Medios de contraste, sulfamidas y otros frmacos desplazan el tiopental de
la albmina y aumentan su fraccin libre potenciando sus efectos.
- Etanol, opiceos, anti-histamnicos y otros depresores del SNC potencian
sus efectos sedantes.
- Interacciones qumicas con cidos dbiles ya que su preparacin para
administracin parenteral es alcalina.

ETOMIDATO (CORTI COESTEROI DES)

Etomidato es un frmaco derivado imidazlico con propiedades de
corticoesteroide que se usa en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Su
administracin en perfusin continua endovenosa tiene capacidad de
supresin cortico-adrenal que asociada a mayor mortalidad postoperatoria,
por lo que su uso se limita a la induccin. Hay otros corticoesteroides
hipnticos todava no disponibles.

Mecanismo de accin:
Deprime el sistema reticular activador y simula los efectos inhibidores del
GABA.
Efectos deshinibidores extrapiramidales (mioclonias 30-60%).

Farmacocintica:

Es Hidrosoluble a pH cido y liposoluble a pH fisiolgico, por lo que se
administra en solucin acuosa y produce frecuentemente dolor a la inyeccin
endovenosa. Absorcin endovenosa. Presenta una distribucin cerebral
rpida (a pH fisiolgico es muy liposoluble y aumenta su fraccin libre) a
pesar de su alta fijacin a la albmina. Dado su alto volumen de distribucin
(4,5 l/Kg.) su vida media de eliminacin es prolongada (70-120 minutos),
pero al metabolizarse rpidamente por microsomas hepticos y esterasas
plasmticas alcanza concentraciones sub-hipnticas y por lo tanto presenta
una corta duracin de accin clnica.
Presenta un metabolito inactivo excretado por orina.

Efectos farmacolgicos:

Cardiovascular: Presenta MNIMA repercusin hemodinmica. Disminuyen
las resistencias vasculares perifricas, por lo que se reduce un 10% la TA. GC
y contractilidad no suelen alterarse significativamente, salvo en pacientes
con valvulopatia mitro-artica que descienden levemente. No libera
histamina.
Respiratorio: No suele producir apnea y slo se deprime la ventilacin si se
asocia a opiceos.
SNC: Reduce el metabolismo basal, FSC y PIC de manera similar a los
barbitricos. La PPC se mantiene igual. Aumenta los Potenciales Evocados
Somatosensibles.
No es analgsico. Presenta una incidencia ms elevada de NVPO que los
barbitricos.
Sistema endocrino: Produce una inhibicin transitoria de sntesis cortisol y
aldosterona tras la induccin y una supresin corticosuprarenal en perfusin
continua que se asocia a incremento de la mortalidad postoperatoria.
Otros: Disminuye la PIO. Inhibe la sntesis de cido aminolevulnico aunque
no parece desencadenar crisis de porfiria. Produce fasciculaciones
transitorias en prpados, musculatura peribucal y movimientos de flexo-
extensin de extremidades en hasta un 40% de pacientes. Son denominadas
mioclonias aunque pueden varias desde sacudidas sincrnicas a verdaderas
descargas clnicas irregulares. Esta actividad es de origen espinal por
inhibicin de estructuras subcorticales encargadas del control motor
extrapiramidal. No produce convulsiones.

Interacciones:
El Fentanilo aumenta su concentracin pero los opiceos disminuyen las
mioclonias.
La dosis de induccin es de 0,3 mg/Kg.
PROPOFOL:
Probablemente es el hipntico ms utilizado en la actualidad. Es el 2-6-
diidopropilfenol (alquilfenol). Su mecanismo de accin se debe a que facilita
la neurotransmisin inhibidora del GABA.
No es hidrosoluble por lo que se presenta en forma de emulsin lipdica con
un poder calrico de 1 cal/ml. Es caracterstico el dolor durante la inyeccin,
que se relaciona tanto con el calibre de la va venosa como su localizacin.
Lidocaina y Fentanilo pueden disminuir la incidencia del dolor a la
administracin. Carece de conservantes y dado su potencial nutriente para
microorganismos es recomendable evitar manipulaciones y desecharlo
transcurridas 6 horas de su preparacin, ya que se han descrito casos de
infeccin. reacciones febriles y procesos spticos.
Farmacocintica:
Su Absorcin es nicamente endovenosa. Presenta una distribucin rpida
de 2-8 minutos (t
1/2a
) ya que su volumen de distribucin es 3-4 l/Kg. (60% del
GC). Su eliminacin presenta una primera fase rpida con t
1/2b
de 30-60
minutos t una segunda fase lenta t
1/2g
de 180-300 minutos por su
acumulacin en tejido graso. Su metabolismo heptico y extraheptico no se
afectan significativamente en IRC ni insuficiencia heptica y es 10 veces ms
rpido que el de los barbitricos. Presenta un despertar "sin resaca" con
relacin al tiempo anestsico (acumulacin). Hay que disminuir las dosis en
pacientes de edad avanzada ya que al disminuir su Vd. se puede producir
acumulacin y aumentarlas en pacientes peditricos por lo contrario. La
dosis de induccin es de1-2-4 mg/kg. (Variando con la edad) y la dosis de
mantenimiento de 10-4 mg/Kg./h (variando con el tiempo).
Efectos farmacolgicos:
Efectos cardiovasculares: Disminuye la TA, las resistencias vasculares, la
contractilidad miocrdica, el VO2 cardiaco y la precarga. La hipotensin leve
postinduccin es habitual y se debe a una disminucin de la respuesta
barorrefleja sobre todo en ancianos e inyeccin rpida. Disminuye el GC en
pacientes con mala funcin ventricular.
Efectos respiratorios: Produce una depresin ventilatoria intensa, incluso
Apnea. Inhibe la respuesta a hipercapnia. Produce depresin de los reflejos
de las vas areas por lo que el laringoespasmo y broncoespasmo tras la
intubacin son infrecuentes.
Efectos cerebrales: Disminuye el FSC y la PIC. La autorregulacin cerebral y la
respuesta vascular al CO
2
estn conservadas. En pacientes con PIC
puede PPC (<50%). Produce proteccin cerebral durante la isquemia focal.
Presenta ocasionalmente fenmenos excitadores: espasmos, hipo,
movimientos espontneos. NO es anticonvulsivante. Los potenciales
evocados somatosensitivos y auditivos tienen una latencia aumentada y una
amplitud disminuida.
Otros: Propiedades antiemticas y antiprurticas. Reduce la PIO. Puede ser
usado en pacientes con porfiria y en enfermos con riesgo de hipertermia
maligna.
Interacciones:
Aumenta las concentraciones de fentanil y alfentanil, por lo tanto disminuye
las necesidades de dosificacin de ambos frmacos.

KETAMI NA:
Mecanismo de accin:
Se han postulado mecanismos Mltiples:
Bloqueo reflejos polisinpticos espinales.
Inhibicin NT excitadores en reas selectivas del cerebro.
Disociacin talmica: Inhibe la conciencia de la sensacin. ANESTESIA
DISOCIATIVA.
Interaccin con receptores opiceos.
Otros receptores especficos
Actualmente se sabe que la mayora de acciones de la Ketamina se debe a la
interaccin con 3 receptores:
Receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato): Ketamina inhibe este
neurotransmisor que acta modelando la memoria, el desarrollo y
plasticidad del dolor. Siendo este el mecanismo ms importante.
Receptores opiceos: Ketamina es un agonista kappa y antagonista mu.
Receptores colinrgicos: Ketamina produce efectos colinrgicos
antimuscarnicos.
Farmacocintica:
Su absorcin puede ser EV o IM. Se ha usado por va espinal. Su distribucin
inicial tiene un t
1/2a
10-15 min. El metabolismo es heptico con metabolitos
activos (Norketamina). Produce induccin enzimtica muy importante.
Aparece tolerancia con dosis mltiples. El tiempo de eliminacin es de 2
horas. Eliminacin renal.
Efectos farmacolgicos:
Cardio-vascular: Produce una estimulacin central del S.N. simptico.
Aumenta la TA, FC, GC, PAP, Trabajo miocrdico. Esta contraindicada en
coronariopatia, HTA no controlada, ICCV y aneurismas.
Respiracin: Es un potente brocodilatador. Produce una salivacin excesiva.
No provoca depresin respiratoria salvo si se asocia a opiceos. Se ha
descrito efectos estimulantes de la ventilacin.
SNC: V, FSC, PIC. Estos efectos se cree actualmente que son transitorios
aunque no existen criterios unnimes al respecto. Por ello en principio esta
contraindicada en lesiones ocupantes de espacio del SNC. Da lugar a
mioclonias y efectos psicomimticos adversos: ilusiones, delirios, pesadillas,
..al despertar que son menos frecuentes en nios y al asociar una
premedicacin con BZD. ProduceANALGESIA y Amnesia. Actualmente todos
estos efectos secundarios son objeto de numerosos estudios con el inters
de potenciar su uso dadas sus propiedades analgsicas.
Interacciones:
Potencia la accin de los Relajantes musculares no despolarizantes.
Puede dar lugar a convulsiones si se asocia a teofilina.
Diazepam disminuye sus efectos estimulantes cardiovasculares pero alarga la
duracin de Ketamina.
El Litio prolonga su vida media.
Los gases halogenados aumentan sus efectos sobre el miocardio.
BENZODI ACEPINAS
Todas las benzodiacepinas tienen efectos hipnticos, sedantes, ansiolticos,
anticonvulsionantes y producen cierto grado de relajacin muscular. Las
diferencias entre ellas estriban en pequeas modificaciones qumicas, todas
tienen un ncleo comn (1-4 benzodiacepina).
Mecanismo de accin:
El ncleo benzodiacepnico se une a un receptor especfico del crtex
cerebral llamado "benzodiacepnico", que aumenta los efectos inhibidores de
varios neurotransmisores (fundamentalmente el GABA). Se diferencian de
otros hipnticos por presentar un antagonista especfico: Flumacenil. Que es
una Imidazobenzodiacepina. Tienen una relacin estructura-actividad muy
alta, con lo que pequeas modificaciones afectan la potencia, la
biotransformacin y la hidrosolubilidad de las molculas.
Farmacocintica:
Presentan una absorcin prcticamente por todas las vas: PO, IM, EV, SC,
epidural,.. Su distribucin tiene un t
1/2
3-10 min. Se fijan entre un 90-98% a
protenas plasmticas. El metabolismo es heptico por Glucurono-
conjugacin.
La eliminacin de los metabolitos (muchos de ellos activos) es por orina.
Benzodiacepinas de uso clnico habitual en anestesiologa:
MIDAZOLAM: Se caracteriza por ser hidrosoluble a pH cido y liposoluble a
pH fisiolgico. Presenta un alto Vd. y un metabolismo heptico rpido que le
proporcionan una duracin clnica de 2 horas.
DIAZEPAM: Es muy liposoluble (precisa Propilenglicol para su administracin
parenteral). Tiene un alto Vd. y un metabolismo heptico lento (30h). Su pico
plasmtico aparece entre las 6-12 horas debido a la circulacin
enteroheptica y a sus metabolitos activos. Su duracin clnica es larga.
LORAZEPAM: Muy liposoluble (tambin precisa Propilenglicol). Tiene un Vd.
bajo y un metabolismo heptico de 15 horas. Por su alta afinidad por el
receptor presenta una duracin clnica larga.

Efectos farmacolgicos:
Cardio-vascular: Presentan efectos depresivos mnimos aunque aumentan la
FC por un posible efecto atropnico principalmente del diazepam. En
pacientes con mal estado general, hipertensos y con gran ansiedad producen
hipotensin. En el shock deben administrarse a bajas dosis. Midazolam
reduce ms la TA y las RVP que Diazepam.
Respiratorio: Disminuyen la respuesta al CO
2
. Bajas dosis pueden producir
paro respiratorio.
SNC: Reducen el V
2
, el FSC y la PIC pero menos que los barbitricos. Son
Antiepilecticos. Producen Amnesia retrgrada y son ansiolticos (son tiles en
la premedicacin). Tienen efectos relajantes musculares a nivel espinal. No
son analgsicos. Todos ellos presentan una recuperacin larga que los hacen
poco adecuados para la induccin y mantenimiento de la anestesia.

Interacciones:
Cimetidina disminuye el metabolismo del diazepam.
Eritromicina inhibe metabolismo del midazolam.
La heparina desplaza el diazepam de las protenas plasmticas y aumenta su
concentracin srica. (10.000 ui = 200%).
Opiceos: Aumentan la depresin Cardio-vascular de forma sinrgica.
Reducen la CAM de los halogenados un 30%.
Etanol y barbitricos potencian sus efectos sedantes.

Neurolpticos: Droperidol:
El droperidol o dehidrobenzoperidol es una Butirofenona que antagoniza la
activacin de los receptores de la dopamina a nivel central e interfiere la
transmisin mediada por serotonina, noradrenalina y GABA. A nivel
perifrico produce un bloqueo alfa-adrenrgico.
Farmacocintica:
La absorcin es EV y intramuscular. El t
1/2

distribucin
es de10 min. Tiene una
alta fijacin a protenas plasmticas. Su duracin es prolongada entre 3-24 h
por la gran afinidad que presentan al receptor. El metabolismo es heptico y
la eliminacin renal.
Efectos farmacolgicos:
Cardio-vascular: Produce un bloqueo alfa-adrenrgico leve que reduce la TA
por vasodilatacin. Es antiarrtmico. Esta contraindicado en el
feocromocitoma ya que puede desencadenar crisis de HTA.
Respiratorio: Reducen la respuesta ventilatoria a la hipoxia.
SNC: Disminuyen el FSC y la PIC por vasodilatacin cerebral. No reduce el V.
Antiemtico potente: 0,05 mg/Kg.
Crisis piramidales (agitacin, oculogiras, tortcolis) que pueden tratarse con:
Difenhidramina.
No debe administrarse en pacientes con enfermedad de Parkinson.
No es sedante. Puede dar lugar a disforia.
Interacciones:
Antagoniza los efectos de la Levo-dopa.
Antagoniza la accin alfa-adrenrgica central de dopamina. Puede producir
hipotensin por rebote.
Atena los efectos cardiovasculares de la Ketamina.





TABLA DE DOSIFICACIN