Fecha de recepcin: Agosto 9 de 2012 Fecha de aceptacin: Septiembre 26 de 2012
INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458
El Mt odo del r bol de Causas Apl i cado a l a Invest i gaci n de Acci dent es Labor al es Causal Tr ee Met hod Appl i ed t o Occupat i onal Acci dent s Invest i gat i on Armando Cabrera Clemow* RESUMEN En toda actividad que se realice ya sea a nivel laboral o a nivel del hogar estn siempre presentes Factores de Riesgos que pueden desencadenar un accidente o incidente. El objetivo de la investi- gacin y anlisis de los accidentes es determinar estos factores de riesgos para, con programas de control, eliminarlos y con esto disminuir al mximo la posibilidad de que estos se repitan. El Mtodo del rbol de Causas, utilizado en la investigacin de accidentes o incidentes, culmina con la determinacin de las cau- sas primarias que son las que, en denitiva, es preciso eliminar o controlar porque estas son, precisamente, las que originan el problema. Este mtodo, aplicado sobre un accidente o incidente, nos propor- ciona, grcamente, la concatenacin de las causas que termin materializado en accidente o incidente laboral. Palabras clave: Riesgos, Accidente, Incidente, Mtodo. ABSTRACT In every activity that takes place either in the work place or at home, there are always present risk factors that can triggeran accidentor incident. The aimof the investigation and analysis of accidents is to identify these risk factors to control or eliminate them through programs and, thus, reducing the maximum likelihood of these accidents from recurring. The Causal Tree Method, used in the investigation of accidents or incidents, ends up determining the primary causes that are to be eliminated or controlled since these are precisely the ones that cause the problem. This method, applied to accidents or incidents, provides agraphical perspective on the concatenation of the causes that generated them. Key words: Risk, Accident, Incident, Method. * Ingeniero Industrial Universidad del Norte, Especialista en Salud Ocupacional Universidad Libre Barranquilla, Candida- to a Magster en Desarrollo Sostenible y Medioambiente, Jefe del rea de Ingeniera Aplicada y docente en la Facultad de Ingeniera de la Universidad Libre Barranquilla. acabrera@unilibrebaq.edu.co 70 1. INTRODUCCIN La Investigacin de Accidentes Laborales es una herramienta Preventiva-Reactiva que tiene por objeto la identicacin de una serie de causas u omisiones en los sistemas administrativos o productivos que no han dado resultado para prevenir la aparicin de un accidente o incidente y que, su utilizacin facilita el conocimiento de esos factores de riesgo para que por medio de su control se encuentren soluciones con el n de que estos eventos de accidentalidad no vuelvan a repetirse. La utilizacin de registros y anlisis estadsticos de estos casos nos muestran el cmo, dnde, cundo y cuntos casos suceden pero no nos indica por qu suceden y esto es, precisamente, lo que nos indica la Investigacin de los Accidentes. Si se conocen las debilidades y fortalezas del enemigo y se prepara para enfrentarlas se tiene, enton- ces, mucha probabilidad de derrotarlo a si por el contrario se enfrenta a l sin conocerlo. Si tenemos en cuenta lo anterior concluimos que la prevencin de accidentes laborales la podemos realizar con eciencia, si conocemos las causas o los factores de riesgo que estn originndolos y estos los obte- nemos con una buena investigacin de la accidentalidad laboral. La Resolucin 1401 de 2007 [1] del Ministerio de la Proteccin Social en Colombia, reglamenta la Investigacin de Incidentes y Accidentes Laborales, la cual se aplica a los empleadores pblicos, pri- vados, trabajadores independientes, contratistas, organizaciones de economa solidaria, sector coope- rativo, agremiaciones que alian trabajadores al Sistema de Seguridad Social, a las ARL, al personal civil de la Polica Nacional y las fuerzas militares. En el artculo 6, de la misma Resolucin mencionada se indica que, quien investiga, podr utilizar la Metodologa de Investigacin que ms se ajuste a sus necesidades y requerimientos de acuerdo a su actividad econmica de modo que se le facilite cumplir con estas obligaciones. En este escrito se resumen los pasos a seguir durante la Investigacin de Accidentes Laborales apli- cando el Mtodo del rbol de Causas. 2. EL ACCIDENTE LABORAL Segn la Legislacin Laboral colombiana, ley 1562 de 2012 en su artculo 3, se dene el accidente laboral como [2]: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional o psiquitrica, una invalidez o la muerte. Por lo tanto, para que un accidente sea catalogado como accidente laboral es necesario que: El trabajador sufra una lesin corporal incluyendo aqu las perturbaciones funcionales, squicas, INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS APLICADO A LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES LABORALES 71 invalidez y tambin la muerte. El trabajador, cuando sucedi el evento, haya estado ejecutando una labor por cuenta ajena. El evento haya ocurrido trabajando y en la jornada laboral. Debe haber una relacin de causalidad directa trabajo-lesin. La Resolucin 1401 de 2007, tambin, en su artculo 3. Dene Incidente de trabajo as: Suceso acecido en el curso del trabajo o en relacin con este, que tuvo el potencial de ser un acci- dente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daos a la propiedad y/o prdida en los procesos. Los incidentes de trabajo, bajo otras circunstancias azarosas, han podido materializarse como acciden- te graves. 3. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES. MTODOS Si se analizan en profundidad los accidentes y los incidentes ocurren por una serie de fenmenos que llamaremos factores de riesgo y que estn constituidos por conductas, fenmenos, estados del ambien- te de trabajo, condiciones fsicas de los trabajadores, estilos de administracin, etc. que coinciden, en un instante de tiempo, y contribuyen en la ocurrencia del accidente o incidente laboral. Qu accidentes laborales se deberan investigar? Segn la misma Resolucin 1401 de 2007, en el artculo 4, numeral 2, se menciona que los aportantes o patrones tienen la obligacin de: Investigar todos los incidentes y accidentes laborales dentro de los quince (15) das siguientes a su ocurrencia del mismo. Adems, la proporcin en que ocurren los accidentes laborales es: Heinrich (1950) investig 330 accidentes laborales, lo cual le arroj las siguientes proporciones: 1 grave, 29 leves y 300 incidentes. Frank E. Bird (1960) investig 1.753.498 accidentes en Estados Unidos, el anterior estudio le arroj las siguientes proporciones: 1 lesin grave o mortal, 10 lesiones leves, 30 con daos solo materiales y 600 sin lesiones ni daos. Anlisis de Tye y Pearson, como resultado de su investigacin concluy que la proporcin fue la INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 Armando Cabrera Clemow 72 siguiente: 1 accidente fatal o con lesin grave, accidentes leves, 50 lesiones que requirieron primeros auxilios, 80 accidentes con dao a la propiedad y 400 incidentes sin daos ni lesiones. Lo que se desea mostrar con el resultado de estas tres investigaciones es que siempre se da un ma- yor nmero de incidentes que de accidentes importantes y aunque frecuentemente las consecuencias de estos se deban, al azar, existe el potencial de que los incidentes pueden constituir sucesos con consecuencias ms graves, por lo anterior, en la investigacin de accidentes, se deben incluir tambin aquellos sucesos en que est implicado dao a la propiedad, equipos, o productos o el medioambiente, prdida de produccin porque esto nos brindar mucha informacin acerca de la causalidad de deter- minado tipo de accidentes laborales. El objetivo nal de la investigacin de accidentes laborales es preventivo y como se sabe que antes que se produzcan existen una serie de causas o indicadores que siempre se dan (incidentes) y que nos advierten que un accidente grave va a ocurrir, lo ideal es entonces, investigar las causas de todos estos accidentes e incidentes para obtener con ello la mayor cantidad posible de situaciones anma- las y, a partir de esa informacin, determinar con ella: Qu ha ocurrido?, o qu puede ocurrir?, de qu forma ha ocurrido?, de qu forma puede ocurrir? Y cules son las posibles consecuencias por la ocurrencia de ese evento. La nalidad de la investigacin, en ltimo, es: a) Prevenir que se repitan este tipo de accidentes. b) Descubrir nuevos factores de riesgo donde se encuentren. c) Facilitar la implementacin de medidas correctoras. d) Evitar la ocurrencia de accidentes e incidentes. 3.1. Mtodos de investigacin de accidentes Algunos de los mtodos ms utilizados para la investigacin de accidentes son [3]: 3.1.1. Mtodo de anlisis de la cadena causal Este mtodo, basado en el Modelo de Causalidad de las Prdidas, conocido tambin como Secuen- cia del Domin, trata de traer a la memoria las causas que dieron lugar a una prdida ya sea en las personas o en la propiedad. Inicia su proceso desde la prdida y regresa cronolgicamente, a travs de la cadena causal, pasando por cada una de las etapas mostradas en la gura anterior buscando los antecedentes y el porqu. 3.1.2. Mtodo SCRA: Sntoma-Causa-Remedio-Accin (Mtodo de los cinco por qu?) Este mtodo, que se utiliza para el anlisis de problemas triviales en Control de Calidad, tambin se INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS APLICADO A LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES LABORALES 73 est utilizando en el anlisis de accidentes e incidentes de consecuencias leves o moderadas en que el proceso tiene poca complejidad. El anlisis se realiza basndose en preguntarse, hasta cinco veces Por qu? Comenzando por el ac- cidente. En cada paso o nivel, la respuesta se convierte en consecuencia y su porque sera la causa o antecedente. La causa real del accidente, se maniesta en el nivel de la quinta causa. 3.1.3. Mtodo del Diagrama de Ishikawa (La espina de pescado) Este mtodo, desarrollado por el doctor Kaoru Ishikawa en 1960, tambin utilizado mucho en el rea de calidad, puede utilizarse para el anlisis de accidentes e incidentes graves o con alto potencial de prdidas. Para obtener el Diagrama o Espina de pescado, todas las causas se clasican en seis grupos que son los mismos que inuyen en el desarrollo de una actividad en un puesto de trabajo. Los grupos son: Los mtodos de trabajo, los operadores o las personas, los materiales, la supervisin, el ambiente y los equipos con que se trabaja. Todas estas causas se sitan sobre la espina de pescado, y, mediante el anlisis se llega hasta la causa raz del problema. 3.1.4. Mtodo del rbol de Causas Es una tcnica para la investigacin de accidentes basada en el anlisis retrospectivo de las causas. A partir de un accidente ya sucedido, el rbol causal representa de forma grca, la secuencia de causas que han determinado que este se produzca. Esta tcnica data de la dcada de los aos 70 cuando el ergnomo Robert Villate, director del Instituto para el Mejoramiento de las Condiciones de Trabajo (INPACT) de la Confederacin Francesa Demo- crtica del Trabajo (CFDT) public su libro sobre El Mtodo del rbol de Causas (MAC). Este mtodo introduce una lgica diferente a aquella que va en busca del culpable y, a cambio, detecta los factores que producen estos eventos con el n de controlarlos o eliminarlos en la fuente. El anlisis de cada una de las causas identicadas en el rbol nos permitir poner en marcha las medi- das de prevencin ms adecuadas. Este mtodo se explica y detalla a continuacin. 4. EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS APLICADO AL ANLISIS DE LOS ACCIDENTES LABO- RALES Para aplicar este mtodo se considera que todo accidente o incidente laboral es producto de varias causas secuenciales y concatenadas y no solamente una. En ningn caso, se debe reducir la investi- INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 Armando Cabrera Clemow 74 gacin a determinar errores humanos o tcnicos ya que con esto nos quedamos a mitad de camino en la investigacin. Al comenzar el anlisis por este Mtodo del rbol, siempre nos toparemos, con una actividad del ser humano entre los primeros eslabones causales, pero recordemos, que, limitar el anlisis a sealar el error humano como el causal denitivo del accidente, es algo muy supercial pues, ese error se present debido a que, anteriormente, otro ser humano, NO HA PODIDO, NO HA SABIDO O NO HA QUERIDO, prevenir los factores de riesgo existentes; ya que quienes conciben, programan, organizan, dirigen y supervisan el trabajo no son los trabajadores encargados de su ejecucin. El Mtodo del rbol de Causas es un procedimiento inductivo que partiendo del accidente se remonta hasta llegar a las fallas o factores de riesgo bsicos que contribuyeron a provocarlo. Con este tipo de anlisis se identica el estado del sistema conociendo el sntoma. Este procedimiento es muy impor- tante para la prevencin porque un hecho bsico, por lo general, aparece en muchos accidentes y, su correccin, evitar la presentacin de todos aquellos accidentes semejantes que son originados por estos hechos. 4.1. Tareas a realizar para aplicar el mtodo 4.1.1. Acopiamiento de Informacin La informacin a recoger debe ser sobre hechos reales, concretos y objetivos. En ningn momento pueden ser interpretaciones ni juicios de valor. Cundo iniciar la investigacin? La investigacin debe iniciarse inmediatamente despus de ocurrido el incidente o accidente y en el lugar de los hechos. Dejar transcurrir tiempo para iniciar la investigacin ocasionar la prdida de evi- dencias de las condiciones de trabajo en el momento de los hechos. Quines deben investigar? Todas aquellas personas que tengan conocimiento de la actividad que se realizaba y su forma habitual de ejecucin, por lo general son: El supervisor de rea donde sucedi el accidente, el supervisor de la labor que se realizaba si esta es una actividad que no se efectuaba en esa seccin productiva, el jefe del rea donde sucedi el evento, el jefe de seguridad industrial, el Copaso, el encargado del desarrollo del Programa de Salud Ocupacional. Cmo obtener la informacin relevante? No busque culpables ya que lo que se desea son causas y no responsables. Busque hechos concretos y objetivos. Evite interpretaciones y juicios de valor. INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS APLICADO A LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES LABORALES 75 Las evidencias pueden ser restos de sustancias o productos, elementos de proteccin personal que quedan tirados en el lugar de los hechos, elementos del sistema en el rea donde sucedieron los hechos, objetos por el suelo o mal colocados, mediciones, fotografas del rea y de la forma como quedaron las mquinas, herramientas, productos, todo esto y otros son elementos de valor en la inves- tigacin. La recogida de versiones, de testigos del evento, es material fundamental para el anlisis ya que per- miten reconstruir cmo sucedieron los hechos al momento del accidente. Se recomienda que estas versiones se tomen en forma individual y, al nal, cotejarlas en conjunto para aclarar contradicciones. Se deben tomar versiones de compaeros presentes en el lugar de los hechos, del supervisor del rea donde sucedi el accidente, del mismo accidentado si su estado de salud lo permite, del jefe del rea y de toda aquella persona que presenci los hechos. Para obtener informacin objetiva se recomienda evitar preguntas que: Induzcan a justicacin. Obliguen a dar determinadas respuestas. Impliquen cumplimiento de normativa. Se recomienda utilizar preguntas como: Qu hizo? Quin lo hizo? Cmo lo hizo? Con qu lo hizo? Dnde lo hizo? Cundo lo hizo? Anlisis de las variaciones Aqu lo que se requiere es determinar aquellas variaciones de los hechos que no se realizaron en forma estndar y que terminaron contribuyendo con la presentacin del evento no deseado. Son las variaciones del Sistema. Para lo anterior se puede utilizar un cuadro de observacin como el que se muestra a continuacin [4] y que incluye siete elementos fundamentales donde se han podido presentar variaciones de lo habitual. Se debe recordar que s habitualmente una persona realiza un trabajo y no se accidenta, comparando esta situacin con la del momento del accidente, se obtendrn las variaciones implicadas en este. Se debe tener mucho cuidado de analizar aquellas variaciones que ponen de maniesto algo que no ocu- rri como de costumbre. INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 Armando Cabrera Clemow 76 4.1.2. Construccin del rbol Organizacin de la informacin recogida Es determinante organizar toda la informacin recolectada durante este proceso ya que ello nos facili- tar disear el rbol de Causas. Se le llama as porque su representacin semeja a un rbol donde su punto ms alto son las lesiones que deja el accidente y sus ramas las causas o hechos que lo origina- ron. Cdigo grco para construir el rbol a) Hechos permanentes y ocasionales Hecho Ocasional Hecho Permanente Fuente: Superintendencia de Riesgos del Trabajo, Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social, Repblica de Argentina Lugar de Trabajo En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Momento En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Tarea En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Mquinas y equipos En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Individuo En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Ambiente fsico En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Organizacin En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS APLICADO A LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES LABORALES Tabla 1. Cuadros de informacin 77 b) Orden de construccin del rbol El diagrama debe dibujarse partiendo de la lesin y dibujando el rbol de derecha a izquierda pero tambin es aceptable, de arriba a abajo partiendo siempre de la lesin. c) Se debe ir dibujando el rbol remontndose hecho tras hecho y ayudndose siempre con la pregunta siguiente: Qu falla, causa, acto, actividad fue necesario ocurriese o se realiz para que el hecho siguien- te se produjese? d) Relaciones entre hechos Las relaciones existentes entre hechos se dibujan de la siguiente manera: Relacin SECUENCIAL Para que el hecho (X) ocurriera, ha sido solo necesario que ocurriese el hecho (Y). Esta es una relacin SECUENCIAL y grcamente se representa como lo muestran las siguientes guras. (Y) (X) Ejemplo: Sobrepasar el lmite Exceso de velocidad de velocidad Relacin de CONJUNCIN Para que el hecho (X) se produzca, es necesario que ocurran tanto el hecho (Y) como el hecho (Z). Lo anterior quiere decir que el hecho (X) tiene, NECESARIAMENTE, varios antecedentes o causas y SOLAMENTE OCURRE SI SE PRESENTAN todas ellas. Su relacin es una CONJUNCIN, lo que se representa como lo indica la siguiente gura: INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 Armando Cabrera Clemow Figura 1. Relacin secuencial Fuente: Elaboracin del autor 78 Lo anterior tambin quiere decir que el hecho (X) no ocurre si solamente se presenta antes el hecho (Y). O no ocurre si solamente ocurre antes el hecho (Z). Es necesario que ocurran, a la vez, tanto el hecho (Y) como el hecho (Z). Relacin de DISYUNCIN Esta relacin entre hechos se presenta cuando varios hechos se originan por un solo hecho anterior y para ello se utiliza la siguiente representacin. INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS APLICADO A LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES LABORALES Figura 2. Relacin de conjuncin Figura 3. Ejemplo de relacin de conjuncin Fuente: Elaboracin del autor Fuente: Elaboracin del autor 79 Los hechos Y y Z son originados por la ocurrencia del hecho X INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 Armando Cabrera Clemow Figura 4. Relacin de disyuncin Figura 5. Ejemplo de relacin de disyuncin Fuente: Elaboracin del autor Fuente: Elaboracin del autor Hechos INDEPENDIENTES Esto sucede cuando se constata que un hecho (X) se presenta sin necesidad de que se presentara antes de l, otro hecho (Y). En este caso no existe ninguna relacin entre los hechos (X) y (Y). Construccin del rbol de Causas Para iniciar la construccin del rbol de Causas siempre hay que partir del ltimo hecho, la lesin o con- secuencias del accidente o incidente y se va, cronolgicamente, hacia atrs. Para lo anterior, durante el movimiento hacia atrs hay que ayudarse realizando una serie de preguntas, las mismas en CADA UNO de los hechos que nos vayan apareciendo, inicindolas siempre con la lesin. Estas son: Qu ha sido necesario para que se produzca...? 80 Una vez encontrada la respuesta a la primera pregunta, esta ser el primer hecho, pero esta respuesta no es suciente (recordemos las relaciones entre hechos) y entonces es necesario volverse a pregun- tar: Ha sido necesario otro hecho para que se produzca este primer hecho? Si se encuentra respuesta es necesario volver a preguntarse lo mismo hasta cuando no se encuentre ninguna respuesta adicional al primer hecho. Con lo anterior se habr nalizado el primer tramo del rbol de Causas donde se han obtenido varios hechos que originaron las consecuencias del evento no deseado y sobre cada uno de ellos se debe proceder de igual forma hasta que: Se obtienen las causas primarias que no necesitan de un hecho anterior para ser explicadas o, Debido a la aparicin de datos incorrectos e incompletos donde se desconocen sus antecedentes. Entonces es cuando se naliza la construccin del rbol de Causas. Factores que inuyen en la construccin del rbol Las personas que lo utilizan tienden siempre a comenzar por el principio y no por el nal como lo requiere este mtodo ya que esto tiende a romper hbitos arraigados. Ocurre en ocasiones que, cuando aparecen hechos que son independientes y que han sucedido cronolgicamente, se tiende a considerarlos secuenciales y no en conjuncin. El mtodo dene un solo procedimiento pero, en ocasiones, rboles de un mismo evento construido por personas diferentes, presentan tambin diferente forma. Lo anterior se debe a que se cometen errores respecto a alguna regla de construccin o a que alguna persona desglosa los hechos ms que otra persona lo que hace que el rbol en un caso sea ms explicativo que otro que presenta mayor tamao o con ms ramas que el otro. Se recomienda que para evitar estos problemas se debe conocer perfectamente el mtodo y construir el rbol con intervencin de todo el grupo investigador. 5. CMO HACER PREVENCIN CON LA INFORMACIN SUMINISTRADA POR EL RBOL DE CAUSAS La informacin suministrada por el rbol de Causas se puede utilizar de dos formas: a) Haciendo control inmediato sobre las causas inmediatas y directas que han provocado el acciden- te. b) Implementando medidas preventivas generalizadas al conjunto de todas las situaciones similares de trabajo de la empresa. INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS APLICADO A LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES LABORALES 81 Control inmediato. Son una serie de medidas correctoras que se deben implementar inmediatamente despus del accidente. Recordar que cada hecho que contiene el rbol es NECESARIO para que ocu- rra el accidente entonces cada uno de estos son objetivos de prevencin. Las medidas correctoras deben aplicarse a los hechos ms alejados de la generacin del accidente para as no solo prevenirlo sino tambin evitar otros que sean causados por estos hechos. En el diagrama del rbol siguiente, para que no se produzca el accidente en 9 hay que tomar medidas inmediatas en los hechos 3, 1, 2, 5. Como se puede ver, las medidas correctoras inmediatas deben tomarse sobre los extremos ms alejados de la rama para as hacer prevencin sobre todos los hechos de la rama, con lo que se impide tambin que este y otros accidentes ocurran. Medidas preventivas El rbol de Causas nos arroja informacin de los factores de riesgo que contribuyeron a la ocurrencia del accidente en estudio pero, tambin acerca de aquellos factores de riesgo que pueden contribuir a la ocurrencia de otros accidentes en otra seccin de la empresa. Son los llamados Factores Potenciales de Accidentes (FPA). Fuente: Tomado de Investigacin de accidentes a travs del rbol de causas. Superintendencia de Riesgos del Trabajo, Ministerio de Trabajo, Empleo y Segu- ridad Social, Repblica de Argentina INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 Armando Cabrera Clemow Figura 6. Ejemplo de rbol de causas 82 Identicando estos FPA, en otros puestos de trabajo, se podran implementar controles proactivos con lo que nos antepondramos a la ocurrencia de futuros accidentes. 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La aplicacin de este mtodo no es un n sino un medio que permite priorizar actuaciones para hacer prevencin. Se recomienda que las acciones a realizar para que no se repitan los hechos sean aplicadas sobre las causas bsicas ya que de esta forma se evitan todos los accidentes donde se presentan estas causas de lo contrario, las medidas de prevencin quedarn en actuaciones puntuales. El Mtodo del rbol de Causas no es el mismo Mtodo del rbol de Fallos y Errores. El Mtodo del rbol de Causas analiza hechos reales y se basa en un anlisis de seguridad, el Mtodo de rbol de Fallos y Errores analiza hechos potenciales y se apoya en el estudio de abilidad. El Mtodo del rbol de Causas es reactivo pues se aplica despus de que ocurre un evento no deseado para realizar activi- dades que eviten se repita el hecho mientras que, el Mtodo de Fallos y Errores es proactivo, se aplica antes de que ocurran eventos no deseados para controlarlos antes del hecho. 7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS [1] COLOMBIA, Congreso de la Repblica, Resolucin 1401, Bogot: El Ministerio, 2007. [2] COLOMBIA, Congreso de la Repblica, Ley 1562, Bogot: El Ministerio, 2012. [3] Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral, Manual para la Investigacin de Accidentes Labo- rales, 2005. [4] Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social, Superintendencia de Riesgos del Trabajo, Buenos Aires, Repblica de Argentina (s.f.). INGENIARE, Universidad Libre-Barranquilla, Ao 7, No. 13, pp. 69-82 ISSN: 1909-2458 EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS APLICADO A LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES LABORALES