PRCTICA CLNICA

Infeccin Urinaria No Complicada

Thomas M. Hooton, M. D.
Una mujer de 30 aos de edad, le llama para reportar una historia de 2 das de
empeoramiento de su disuria y urgencia y frecuencia urinaria. Ella informa que no tiene
fiebre, escalofros, dolor de espalda o irritacin o flujo vaginal. Hace un mes, la trataba con
un curso de 3 das de trimetoprima-sulfametoxazol para la presunta cistitis, y sus sntomas
desaparecieron. Es por lo dems sana, pero este es su tercer episodio en el ltimo ao.
Cmo debe ser su caso manejado?
EL PROBLEMA CLNICO
INCIDENCIA
La infeccin urinaria es la infeccin bacteriana ms comn encontrada en el mbito de la atencin
ambulatoria en los Estados Unidos, representado por 8,6 millones de visitas (84% por mujeres) en 2007. La
incidencia anual de auto-reporte de infeccin del tracto urinario en mujeres es del 12%, y a la edad de 32
aos, la mitad de todas las mujeres reportan haber tenido al menos 1 infeccin del tracto urinario. La
incidencia de cistitis (infeccin de la vejiga) fue de 0,70 episodios por persona-ao en un estudio de mujeres
universitarias que comenzaban a utilizar un nuevo mtodo anticonceptivo y 0,07 episodios por persona-ao en
un estudio basado en la poblacin de mujeres posmenopusicas. Entre las mujeres jvenes y sanas con cistitis,
la infeccin se repite en 25% de las mujeres dentro de los 6 meses despus de la primera infeccin del tracto
urinario, y la tasa de recurrencia aumenta con ms de 1 infeccin tracto urinario anterior. La pielonefritis
aguda no complicada es mucho menos comn que la cistitis (proporcin estimada, 1 caso de pielonefritis a 28
casos de cistitis), con un pico de incidencia anual de 25 casos por cada 10.000 mujeres de 15 a 34 aos de
edad.
CLASIFICACION
Los episodios de cistitis y pielonefritis aguda ocurren en mujeres premenopusicas no embarazadas sanas,
aquellas mujeres sin antecedentes sugestivos de un tracto urinario anormal son generalmente clasificadas
como pacientes no complicadas, mientras que todos los otros casos se clasifican como complicados. Esta
distincin se ha utilizado para guiar la eleccin y la duracin del tratamiento antimicrobiano, los agentes de
ms amplio espectro y de ms tiempo de uso a menudo se recomiendan para personas con infecciones
complicadas del tracto urinario. Sin embargo, este esquema de clasificacin no tiene en cuenta la diversidad
de sndromes complejos de infeccin del tracto urinario y hay errores de clasificacin de muchas infecciones
complicadas del tracto urinario que pueden ser manejadas con regmenes breves de tratamiento (Tabla 1). Un
esquema de clasificacin que estratifica a los pacientes con infeccin del tracto urinario en mltiples
categoras homogneas, ha sido propuesto por expertos europeos, pero no se utiliza rutinariamente en la
prctica clnica.
PATOGENESIS
La infeccin sintomtica del tracto urinario en una mujer sana es un evento complejo. Se inicia cuando los
posibles patgenos urinarios del intestino, o en algunos casos de la vagina (como resultado de la inoculacin
directa durante la actividad sexual), colonizar la mucosa periuretral y ascender a travs de la uretra hasta la
PUNTOS CLNICOS CLAVES
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA Y PIELONEFRITIS
La cistitis aguda no complicada rara vez progresa a una enfermedad grave, incluso si no se trata, por lo tanto, el
objetivo principal del tratamiento es aliviar los sntomas.
Las nuevas guas de tratamiento para la cistitis de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos
recomiendan que los efectos ecolgicos adversos de un agente antimicrobiano (seleccin de microorganismos
resistentes a los antimicrobianos) deben ser considerados junto con la eficacia en la seleccin de la terapia
antimicrobiana.
Con respecto a los dos efectos ecolgicos adversos y la eficacia, la nitrofurantona, trimetoprima-sulfametoxazol,
fosfomicina, y pivmecilinam (no aprobado en los Estados Unidos) se consideran frmacos de primera lnea para la
cistitis, aunque hay preocupacin por la creciente resistencia (trimetoprima-sulfametoxazol) y eficacia subptima
(de fosfomicina y pivmecilinam).
La cistitis recurrente debe ser manejada con tratamiento antibitico profilctico slo cuando las estrategias
preventivas no antimicrobianas no son eficaces.
Las fluoroquinolonas tienen otras indicaciones importantes y por lo tanto deben ser considerados agentes de
segunda lnea para la cistitis, pero son los frmacos de eleccin para el tratamiento emprico de la pielonefritis.

vejiga y en algunos casos a travs de los urteres
hacia los riones. (Las circunstancias bajo las
cuales esto ocurre no son claras, la pielonefritis es
rara en mujeres con cistitis no tratada y en
hombres y mujeres con bacteriuria asintomtica
no tratada). Escherichia coli Uropatgena, es el
patgeno predominante en la infeccin urinaria no
complicada, que pertenece a un subconjunto
especfico de E. Coli patgena extraintestinal que
tienen gran potencial para mayor virulencia.
Factores de virulencia y factores fsicos incluyen
fimbrias, flagelos, adhesinas diversas, siderforos,
toxinas, revestimientos de polisacridos y otras
propiedades que ayudan a las bacterias a evitar o
destruir las defensas del husped, hiriendo o
invadiendo las clulas del husped y los tejidos y
estimular una respuesta inflamatoria nociva. Sin
embargo, los factores desencadenantes de la
aparicin de sntomas urinarios no son del todo
claros.
La gran mayora de los episodios de la cistitis
recurrente en mujeres sanas, hasta dos tercios de
los cuales son recurrencias que implican la misma
cepa de la bacteria que causa la infeccin inicial,
se cree que son reinfecciones. Las cepas
uropatgenas pueden persistir en la flora fecal
durante aos despus de la eliminacin del tracto
urinario y pueden causar infecciones recurrentes
del tracto urinario. Estudios de laboratorio en un
modelo de ratn muestran que E. coli inoculadas
invaden el epitelio, resisten su aclaramiento con
agentes antimicrobianos, y desarrollar quiescentes
depsitos epiteliales que pueden resultar en
bacteriuria recurrente. La evidencia de que este
fenmeno se produce en los seres humanos es
escasa, pero biopelculas intracelulares con
colecciones de bacterias, similares a los
observados en el modelo de ratn, se han
identificado en clulas exfoliadas en la orina de
mujeres con cistitis.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para los casos no
complicados espordicos y recurrentes de cistitis y
pielonefritis incluyen relaciones sexuales, uso de
espermicidas, infeccin del tracto urinario
anterior, nueva pareja sexual (dentro del ltimo
ao), y antecedente de infeccin del tracto
urinario en un pariente de primer grado. Estudios
caso-control no han demostrado asociacin
significativa entre la infeccin urinaria recurrente
y los patrones de miccin precoital o postcoital, el
consumo de bebidas al da, la frecuencia de la
miccin, retraso de los hbitos miccionales,
patrones de limpieza, uso de tampones, duchas
vaginales, uso de tinas calientes, el tipo de ropa
interior, o ndice de masa corporal, pero al menos
algunos de estos resultados nulos podra reflejar
una clasificacin errnea de los hbitos
(especialmente si los cambios de comportamiento
se realizaron despus del diagnstico de
infecciones recurrentes del tracto urinario). Se
sugiere una predisposicin gentica a la infeccin
urinaria recurrente por la fuerte asociacin entre el
Tabla 1. Datos de Cistitis y pielonefritis complicadas y no complicadas
Variable Paciente No Complicado Paciente Complicado
Paciente tpico

Mujeres sanas, ambulatorias, sin historia
sugestiva de anomala anatmica o funcional de
las vas urinaria
Hombres, mujeres y nios con afecciones funcionales,
metablicas y anatmicos que pueden aumentar el
riesgo de fracaso del tratamiento o de resultados
graves (por ejemplo, obstruccin, clculos, embarazo,
sexo masculino, diabetes, vejiga neurgena,
insuficiencia renal, inmunosupresin)
Espectro clnico

Cistitis leve a pielonefritis grave Cistitis leve a urosepsis potencialmente mortal
Diagnstico

La infeccin se sospecha en base a los sntomas
tpicos; anlisis de orina y urocultivo no son
necesarios rutinariamente para la sospecha de
cistitis, pero se recomiendan para pielonefritis
Los sntomas tpicos o sntomas que son atpicos y
sutiles (por ejemplo, debidos a cateterismo, sensacin
alterada, o alteracin del estado mental), anlisis de
orina y urocultivo estn indicados
Resistencia a los
antimicrobianos
Comn pero generalmente predecible (La
resistencia por s solo no garantiza la
designacin de UTI complicada)
La multirresistencia es comn y menos predecible, no
es rara la resistencia a fluoroquinolonas

Tratamiento
antimicrobiano
emprico

Cistitis: Rgimen de primera lnea de corta
duracin
Pielonefritis: Rgimen antimicrobiano oral de
primera lnea o intravenoso durante 5 a 14 das,
dependiendo de la severidad y la necesidad de
hospitalizacin

Cistitis: curso de 7 das o ms con fluoroquinolona;
para pielonefritis: agente antimicrobiano de amplio
espectro (por ejemplo, piperacilina-tazobactam o
carbapenem, ms vancomicina con cualquiera de
estos frmacos si se sospecha MRSA), los datos son
limitados sobre la duracin, pero la duracin de 14 a
21 das es recomendada en general
Respuesta al
tratamiento
Predecible con el agente apropiado para la
duracin del tratamiento recomendada;
sntomas persistentes o recurrencia precoz
sugieren la presencia de un factor de
complicacin
Menos predecible independientemente de la
susceptibilidad a los antimicrobianos; puede requerir
instrumentacin para la curacin

* Infecciones complicadas del tracto urinario (ITU) son heterogneas en que los riesgos de infeccin y de fracaso del tratamiento varan.
Los sistemas de clasificacin actuales son excesivamente simplistas, especialmente en pacientes con infecciones complicadas, pero el
valor de los sistemas de clasificacin ms complejos an no ha sido demostrado. MRSA denota Staphylococcus aureus resistente a
meticilina.
Regmenes breves suelen ser eficaces para los casos leves a moderados cistitis en mujeres sanas, ambulatorias, que cumplen con el
tratamiento, que son mayores, que tienen infecciones urinarias asociadas a catter, que estn embarazada, o que tienen diabetes leve.
antecedente de infeccin del tracto urinario en uno
o ms familiares de primer grado femeninos y un
mayor riesgo de cistitis y pielonefritis recurrente,
existe una agrupacin familiar marcada de los
casos de pielonefritis aguda entre los familiares de
los nios propensos a pielonefritis, asociados con
la expresin significativamente menor de CXCR1,
un receptor de interleucina-8, y la
sobrerrepresentacin del fenotipo del antgeno del
grupo sanguneo no secretor y fenotipo P1 entre
las nias y mujeres con infecciones recurrentes
del tracto urinario.
MICROBIOLOGA
En las mujeres, E. coli causa 75 a 95% de los
episodios de cistitis y pielonefritis; los casos
restantes son causados por otras enterobacterias,
tales como Klebsiella pneumoniae, y bacterias
Gram positivas tales como Staphylococcus
saprophyticus, Enterococcus faecalis, y
Streptococcus agalactiae (grupo B estreptococo).
Sin embargo, estos dos ltimos organismos,
cuando se aslan de la orina espontnea de las
mujeres con sntomas de cistitis no complicada, a
menudo representan contaminacin de la muestra
ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
DIAGNSTICO
Cistitis se manifiesta generalmente como disuria
con o sin frecuencia urinaria, urgencia, dolor
suprapbico, o hematuria. Las manifestaciones
clnicas sugestivas de pielonefritis incluyen fiebre
(temperatura> 38 C), escalofros, dolor en
flanco, hipersensibilidad del ngulo costovertebral
y nuseas o vmitos, con o sin sntomas de
cistitis. La disuria es tambin comn con uretritis
o vaginitis, pero la cistitis es ms probable cuando
los sntomas incluyen frecuencia, urgencia,
hematuria o cuando el inicio de los sntomas es
sbito o severo, y cuando la irritacin y la
secrecin vaginal no se presentan. La probabilidad
de la cistitis es mayor que el 50% en las mujeres
con sntomas de infeccin del tracto urinario y
mayor que el 90% en las mujeres que tienen
disuria y no tienen secrecin vaginal o irritacin.
El nico hallazgo en el examen fsico que
aumenta la probabilidad de infeccin del tracto
urinario es la hipersensibilidad del ngulo
costovertebral (indicando pielonefritis).
La evaluacin de piuria y bacteriuria se realiza a
menudo con el uso de tiras reactivas
comercialmente disponibles que examinan la
esterasa leucocitaria, una enzima liberada por los
leucocitos, y la presencia de nitritos, ya que
algunas bacterias reducen los nitratos a nitritos
urinarios. La tirilla de prueba es ms precisa para
predecir la UTI, cuando hay presencia de un
resultado positivo para la esterasa leucocitaria o
para nitritos, con una sensibilidad del 75% y una
especificidad del 82%. Sin embargo, los
resultados de la prueba con la tirilla
proporcionan poca informacin til cuando la
historia es muy sugestiva de infeccin del tracto
urinario, ya que incluso los resultados negativos
para ambas pruebas no son fiables descartar la
infeccin en estos casos.
Un cultivo de orina se realiza para confirmar la
presencia de bacteriuria y la susceptibilidad
antimicrobiana del uropatgeno infectante. Esta
prueba se indica en todas las mujeres con
sospecha de pielonefritis pero no es necesaria para
el diagnstico de cistitis, dada la fiabilidad de la
historia del paciente para establecer el diagnstico
y la disponibilidad tarda de los resultados del
cultivo. Adems, los estudios que comparan
muestras de orina espontaneas y muestras de orina
de aspirado vesical en mujeres con cistitis han
demostrado que el criterio tradicional para un
cultivo positivo de orina espontanea (10
5
unidades
formadoras de colonias por mililitro) es insensible
para infeccin de vejiga, y 30 a 50% de las
mujeres con cistitis tienen recuentos de colonias
de 10
2
a 10
4
unidades formadoras de colonias por
mililitro en orina vaciada. Como la mayora de
laboratorios clnicos no cuantifican las bacterias
por debajo de un umbral de 10
4
unidades
formadoras de colonias por mililitro en las
muestras de orina espontnea, un cultivo que
informa de no crecimiento en una mujer con
sntomas urinarios debe ser interpretado con
cautela.
Dada la precisin de un diagnstico que se basa
en los sntomas del paciente, en mujeres
seleccionadas con sntomas de cistitis, la infeccin
puede tratarse con xito sin una evaluacin
individual. Sin embargo, en las mujeres que tienen
sntomas de cistitis junto con secrecin vaginal o
irritacin, es razonable retrasar el tratamiento
antimicrobiano hasta que el examen vaginal se
haya realizado y los resultados de un cultivo de
orina estn disponibles.
MANEJO
La cistitis aguda no complicada es una
enfermedad benigna, con resolucin temprana de
los sntomas observados en el 25 al 42% de las
mujeres -y slo en casos raros hay progresin a
pielonefritis- en los grupos de placebo en ensayos
aleatorios y controlados. Sin embargo, la cistitis
se asocia con una morbilidad considerable y los
antimicrobianos se prescriben comnmente cuyo
objetivo principal es la rpida resolucin de los
sntomas. La eleccin del rgimen se ha vuelto
ms complicada conforme ha crecido la
resistencia a los antibiticos entre las cepas de E.
coli uropatgena en todo el mundo. Recientes
estudios grandes, internacionales de la
susceptibilidad in vitro de cepas de E. coli que
causan infeccin del tracto urinario sin
complicaciones han revelado tasas de resistencia a
la amoxicilina de 20% o superior en todas las
regiones y tasas similares de resistencia a
trimetoprima-sulfametoxazol en muchas regiones.
Las tasas de resistencia a las fluoroquinolonas,
cefalosporinas orales y amoxicilina-cido
clavulnico son generalmente inferiores al 10%,
pero la resistencia a las fluoroquinolonas est en
aumento, las menores tasas de resistencia son a la
nitrofurantona, la fosfomicina y mecilinam (para
el que pivmecilinam es el profrmaco).
(Mecilinam y pivmecilinam no estn disponibles
en los Estados Unidos.) Las infecciones no
complicadas del tracto urinario causadas por cepas
de E. coli que producen beta-lactamasa de
espectro extendido (resistentes a beta-lactmicos)
son cada vez mas reportadas en todo el mundo. La
mayora de estas cepas son tambin resistentes a
las fluoroquinolonas y trimethoprim
sulfametoxazol, pero datos limitados muestran
que la fosfomicina, nitrofurantona, y en menor
medida, amoxicilina-clavulnico tienen actividad
in vitro y actividad clnica.
Las guas recientemente actualizadas de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
Amrica (IDSA) hacen hincapi en la importancia
de considerar los efectos ecolgicos adversos de
los agentes antimicrobianos (es decir, la seleccin
para la colonizacin o infeccin por
microorganismos multidrogoresistentes, los
llamados "daos colaterales") cuando se est
seleccionando un rgimen de tratamiento.
Existen umbrales de resistencia que se sugieren en
las comunidades por encima de los cuales el
medicamento no est recomendado (20% para la
trimetoprima-sulfametoxazol y 10% para las
fluoroquinolonas), sin embargo, los mdicos rara
vez tienen acceso a dicha informacin. Las tasas
locales de resistencia reportadas en antibiogramas
de hospitales suelen reflejar cultivos obtenidos a
partir de pacientes hospitalizados o aquellos con
infecciones complicadas o recurrentes y
probablemente sobreestiman las tasas de
resistencia entre los pacientes con infecciones no
complicadas del tracto urinario.
Cistitis
Los regmenes recomendados de tratamiento
emprico para la cistitis aguda no complicada se
muestran en la Tabla 2. Regmenes breves (que
van desde una sola dosis a un rgimen de 5-das,
dependiendo del agente antimicrobiano) se
recomiendan como primera lnea de tratamiento,
ya que son tan eficaces como regmenes ms
largos, en alcanzar una curacin sintomtica y
tienen menos efectos adversos. Dada la naturaleza
benigna de la cistitis no complicada junto con su
alta frecuencia, las directrices dan la misma
importancia a los riesgos de efectos ecolgicos
adversos y la eficacia de las drogas en las
recomendaciones. La nitrofurantona es bien
tolerada y tiene una buena eficacia cuando la
formulacin macrocristalina monohidrato se
administra dos veces al da durante 5 das, y tiene
una baja propensin a los efectos adversos
ecolgico. A pesar de la preocupacin por la alta
prevalencia de resistencia a trimetoprim-
sulfametoxazol, este frmaco sigue siendo muy
eficaz (con una tasa estimada total curacin
clnica del 85%, incluso en regiones donde la
prevalencia de la resistencia es de 30%) y es
barato y bien tolerado. Fosfomicina y
pivmecilinam tambin son considerados de
primera lnea debido a su baja propensin para
efectos ecolgicos adversos, aunque parecen ser
clnicamente inferiores a la
trimetoprima-sulfametoxazol y fluoroquinolonas.
La eleccin de un agente antimicrobiano debe ser
individualizada sobre la base de la existencia de
alergia del paciente y su historial de
cumplimiento, patrones de la prctica local,
prevalencia de la resistencia en la comunidad
local (si se conoce), disponibilidad, costo, y el
umbral para el fracaso del paciente y proveedor.
Si un agente antimicrobiano de primera lnea no
es una buena eleccin sobre la base de uno o ms
de estos factores, las fluoroquinolonas o
betalactmicos son alternativas razonables,
aunque es preferible reducir al mnimo su uso
debido a preocupaciones sobre los efectos
ecolgicos adversos y sobre la eficacia de los
beta-lactmicos. Desafortunadamente, las
encuestas en Estados Unidos muestran que las
fluoroquinolonas son los antibiticos ms
comnmente utilizados para la infeccin del tracto
urinario en el mbito ambulatorio. Dada la
creciente resistencia a los antimicrobianos y la
naturaleza benigna de la cistitis, las estrategias de
ahorro de antimicrobianos son de creciente inters
(por ejemplo, los medicamentos antiinflamatorios
o el retraso tratamiento, ninguno de los cuales est
en uso clnico comn).
Pielonefritis
La mayora de los episodios de pielonefritis aguda
no complicada se tratan ahora en el mbito
ambulatorio. La Tabla 3 enlista regmenes de
tratamiento emprico recomendados para
pacientes ambulatorios. Un cultivo de orina y una
prueba de susceptibilidad se debe realizar para
guiar el tratamiento. Las mujeres deben ser
hospitalizadas si la pielonefritis es grave, si existe
inestabilidad hemodinmica o cualquier factor de
complicacin (por ejemplo, diabetes, clculos
renales, o el embarazo), si los medicamentos
orales no son tolerados, o si hay preocupacin por
la falta de adherencia al tratamiento. El
tratamiento emprico debe tener un amplio
espectro de actividad in vitro contra uropatgenos
probables y se debe comenzar rpidamente para
minimizar la progresin. Las fluoroquinolonas son
los nicos antibiticos orales recomendados para
el tratamiento emprico de pacientes ambulatorios
con pielonefritis aguda no complicada. Cuando
existe preocupacin acerca de la resistencia a los
antimicrobianos o la tolerancia de medicamentos
por va oral, se recomienda una o ms dosis de
antibiticos de amplio espectro va parenteral
hasta que la actividad in vitro puede ser
garantizada.


Tabla 2. Tratamiento Emprico para la Cistitis no Complicada
Rgimen Antimicrobiano Eficacia Comentario
Terapia de primera Lnea
Nitrofurantona macro cristales
monohidrato, 100 mg dos veces al da
durante 5 das (con las comidas)

La eficacia clnica de rgimen de 5-a-7-da: 93%
(84 a 95%), un rgimen de 3 das parece ser
menos eficaz que regmenes ms largos; mnima
resistencia in vitro a E. coli
Un mnimo de efectos ecolgicos adversos; evitar si
se sospecha de pielonefritis, los efectos secundarios
ms comunes son nuseas, dolor de cabeza y
flatulencia
TMP-SMX, 160 mg y 800 mg dos
veces al da durante 3 das

Eficacia clnica del rgimen de 3-das TMP-SMX:
93% (90 a 100%); eficacia similar con
trimetoprim solo, 100 mg dos veces al da
durante 3 das ; evitar si la tasa de resistencia
es mayor que 20% o si la exposicin ocurri
dentro antes 3 a 6 meses
Probablemente menos efectos ecolgicos adversos
que ver con las fluoroquinolonas, los efectos
secundarios ms comunes son nuseas, vmitos,
anorexia, erupcin cutnea, urticaria, complicaciones
hematolgicas y fotosensibilidad
Fosfomicina trometamol (Monurol),
3-g bolsita en una sola dosis

Eficacia clnica: 91% basado en un nico ensayo
aleatorizado, pero fosfomicina parece ser menos
eficaz que el TMP-SMX o fluoroquinolonas;
mnima resistencia in vitro, pero la mayora de
los laboratorios no prueba la resistencia
Un mnimo de efectos ecolgicos adversos; evitar si
se sospecha de pielonefritis, los efectos secundarios
comunes incluyen diarrea, nuseas, dolor de cabeza,
y vaginitis

Pivmecilinam, 400 mg dos veces al da
durante 3 a 7 das

La eficacia clnica de los regmenes de 3-a-7-da:
73% (55 a 82%); mnima resistencia in vitro

Un mnimo de efectos ecolgicos adversos; evitar si
se sospecha de pielonefritis, efectos secundarios
comunes incluyen nuseas, vmitos y diarrea; no
disponible en Estados Unidos
Terapia de segunda lnea
Fluoroquinolonas: ciprofloxacina, 250
mg dos veces al da durante 3 das;
levofloxacino, 250 mg o 500 mg una
vez al da durante 3 das

Eficacia clnica: 90% (85 a 98%); mnima
resistencia in vitro, pero la prevalencia en los
Estados Unidos va en aumento; alta prevalencia
de la resistencia in vitro en algunas regiones del
mundo

Propensin a efectos ecolgicos adversos; cuando
sea posible reservar para usos distintos de la cistitis,
los efectos secundarios ms comunes son nuseas,
vmitos, diarrea, dolor de cabeza, somnolencia e
insomnio
Beta-lactmicos (por ejemplo,
amoxicilina-clavulnico, cefdinir,
cefaclor, y cefpodoxima proxetil)
durante 3 a 7 das

Eficacia clnica de los tratamientos de 3 a 5 das:
89% (79 a 98%), menos eficaz que el TMP-SMX o
fluoroquinolonas; pocos datos sobre la eficacia
de cefalosporinas de espectro reducido (por
ejemplo, cefalexina); evitar el uso emprico de
amoxicilina o ampicilina

Probablemente menos efectos ecolgicos adversos
que los que se observan con cefalosporinas
parenterales de amplio espectro, los efectos
secundarios ms comunes incluyen diarrea, nuseas,
vmitos, rash y urticaria

* Las tasas y rangos de eficacia de antimicrobianos y recomendaciones se basan en las guas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los
Estados Unidos. Las tasas de curacin no necesariamente deben ser comparadas a travs de los agentes, debido a las diferencias entre los ensayos y
diferentes patrones locales de resistencia a los antimicrobianos. TMP-SMX denota trimetoprima-sulfametoxazol. Los costos de estos agentes
antimicrobianos varan considerablemente, en general, TMP-SMX y ciprofloxacina son los menos costosos, con nitrofurantona y la levofloxacino es
relativamente mayor en el costo y la fosfomicina (no genrica) y los regmenes de beta-lactmicos que se muestran aqu con los ms caros.
Este rgimen no representa un claro riesgo para el feto, sobre la base de estudios en animales, seres humanos, o ambos (embarazo categora B).
Los estudios en animales han mostrado un efecto adverso de este rgimen en el feto (categora C en embarazo), utilizar slo si el beneficio potencial
justifica el riesgo potencial para el feto.
Cistitis recurrente
Los sntomas urinarios que persisten o se repiten
dentro de una semana o dos de tratamiento para
cistitis no complicada sugieren infeccin con una
cepa resistente a los antimicrobianos o ms
raramente, recada. En estas mujeres, un cultivo
de orina debe realizarse y el tratamiento debe
iniciarse con un agente antimicrobiano de amplio
espectro, tal como una fluoroquinolona. Los
episodios de cistitis que se producen al menos 1
mes despus del tratamiento exitoso de una
infeccin del tracto urinario deben ser tratados
con un rgimen de primera lnea de corta duracin
(Tabla 2). Si la recidiva es dentro de 6 meses, se
debe considerar un frmaco de primera lnea que
no sea el que se utiliz al inicio, especialmente si
se us trimetoprima-sulfametoxazol, debido a la
mayor probabilidad de resistencia.
El objetivo del manejo a largo plazo de cistitis
recurrente debe ser mejorar la calidad de vida y
reducir al mnimo la exposicin a los
antimicrobianos. La Tabla 4 enumera las
estrategias no antimicrobianas preventivas para
las mujeres con cistitis recurrente. Aunque los
datos que apoyan la eficacia de estas estrategias
son escasos o no existen, se sabe que tienen un
riesgo bajo de efectos adversos y pueden ser
tiles. La profilaxis antimicrobiana (Tabla 5), por
otro lado, se ha demostrado que reduce el riesgo
de recurrencia en aproximadamente un 95%, sin
embargo, dicho tratamiento debe limitarse a las
mujeres que han tenido tres o ms infecciones del
tracto urinario en los ltimos 12 meses o dos o
ms infecciones del tracto urinario en los ltimos
6 meses (por lo menos uno de los cuales fue
confirmado por un cultivo positivo) en los que las
estrategias no antimicrobianas no han sido
eficaces y que prefieren la terapia antimicrobiana
profilctica. La estrategia de auto diagnstico y el
auto tratamiento es una estrategia til
antimicrobiana no preventiva para muchas
mujeres con cistitis recurrente (Tabla 5). Las
estrategias de manejo con antimicrobianos
deberan ser evaluadas peridicamente para
determinar si siguen siendo apropiados.
Seguimiento despus de la cistitis no complicada
o pielonefritis
Despus del tratamiento de la cistitis no
complicada o pielonefritis, un cultivo de orina no
es necesario si los sntomas han desaparecido,
excepto en mujeres embarazadas (para quienes el
tratamiento de la bacteriuria asintomtica
persistente es recomendable). En las mujeres con
cistitis recurrente no complicada o pielonefritis, la
evaluacin urolgica de rutina (con el uso de la
ecografa o tomografa computarizada) tiene un
rendimiento diagnstico bajo y no se recomienda.
Sin embargo, deben tenerse en cuenta en las
mujeres que tienen hematuria persistente o cistitis
mltiples recurrencias precoces de cistitis de la
misma cepa de bacterias. En las mujeres con
pielonefritis que tienen una enfermedad grave o
que empeora, fiebre persistente 48 a 72 horas
despus del inicio del tratamiento antimicrobiano
adecuado, o sntomas sugestivos de litiasis,
absceso, u obstruccin, la evaluacin urolgica se
debe realizar para descartar estas ltimas
anormalidades. Tambin es razonable llevar a
cabo estudios de imagen en las mujeres que tienen
dos o ms recurrencias de pielonefritis.
AREAS DE INCERTIDUMBRE
Varias reas de incertidumbre requieren mayor
investigacin, incluidos los efectos ecolgicos
adversos y cambios en la microbiota intestinal
causados por determinados agentes
antimicrobianos, la presencia de depsitos de
uropatgenos en la vejiga, la seguridad y la
eficacia de las estrategias de ahorro de
antimicrobianos (por ejemplo, los medicamentos
antiinflamatorios o tratamiento tardo ) en el
manejo de las infecciones del tracto urinario, y el
posible papel de los probiticos, bloqueadores de
adhesin, y vacunas para prevenir las infecciones
del tracto urinario.
GUIAS
Recientemente, la IDSA actualizo sus guas para
el uso de tratamiento antimicrobiano en la cistitis
aguda no complicada y pielonefritis en las
mujeres. Las recomendaciones de este artculo se
dan en gran medida en base a estas guas. Las
guas internacionales de consenso para el
tratamiento de la infeccin del tracto urinario sin
complicaciones, que son similares a las guas de la
IDSA, tambin se han publicado recientemente.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La paciente descrita en la vieta parece tener
cistitis recurrente sobre la base de sus sntomas y
antecedentes. Un curso de 3 das de
trimetoprima-sulfametoxazol es generalmente mi
eleccin de un rgimen de primera lnea emprica
para la cistitis en las mujeres que no son alrgicas
a la medicacin, ya que es barato y eficaz, y que
no existen datos fiables en mi comunidad para
sugerir un alta prevalencia de resistencia. En este
caso, sin embargo, le recetara otro agente de
primera lnea, nitrofurantona (5 das de curso), ya
que la exposicin reciente del paciente a la
trimetoprima-sulfametoxazol aumenta la
probabilidad de que la actual cepa infectante sea
resistente a este agente. Yo tambin le ofrecera
un analgsico urinario (por ejemplo,
fenazopiridina, tres veces al da segn sea
necesario) hasta que su disuria disminuya, lo que
a menudo se produce a las pocas horas despus
del inicio de la terapia antimicrobiana. Una visita
a la consulta no es necesaria para el manejo, y no
hay necesidad de un cultivo de orina de
seguimiento si sus sntomas desaparecen.
El paciente debe ser aconsejado sobre los
enfoques preventivos no antimicrobianos que
pueden reducir el riesgo de recurrencia (por
ejemplo, la evitacin de los espermicidas,
necesidad de orinar inmediatamente despus de la
relacin sexual y la ingesta de lquidos liberal)
(Tabla 4), aunque los datos sobre la eficacia de
estas medidas son en su mayora carentes,
plantean pocos riesgos. Si el paciente contina
con sus recurrencias, el auto diagnstico y la
automedicacin con antimicrobianos podra ser
considerado, ya que este enfoque ha demostrado
ser una estrategia eficaz; otras opciones incluyen
la profilaxis antimicrobiana postcoital y, como
ltimo recurso, la profilaxis antimicrobiana
continua.

Tabla 3. Tratamiento Emprico para Pacientes Ambulatorios de Pielonefritis Aguda No Complicada
Rgimen Antimicrobiano Eficacia Comentarios
Fluoroquinolonas: ciprofloxacina, 500
mg por va oral dos veces al da, o g 1
(liberacin prolongada) administrada
por va oral una vez al da, durante 7
das ; levofloxacino, 750 mg por va
oral una vez al da durante 5 das
Eficacia clnica de ciprofloxacina, 500 mg por va oral
dos veces al da durante 7 das: 96% (algunos pacientes
recibieron una dosis inicial intravenosa de
ciprofloxacino); eficacia clnica de levofloxacino, 750
mg por va oral o por va intravenosa una vez al da
durante 5 das: 86% , frente a ciprofloxacino, 400 mg
por va intravenosa o 500 mg por va oral dos veces al
da durante 10 das: 81% (la mayora de los sujetos de
ambos grupos recibieron tratamiento oral)
Fluoroquinolona oral es la droga de eleccin
emprica; propensin a efectos ecolgicos
adversos, efectos secundarios comunes
incluyen nuseas, vmitos, diarrea, dolor de
cabeza,
somnolencia e insomnio

TMP-SMX, 160 mg y 800 mg por va oral
dos veces al da durante 14 das

Eficacia clnica: 83% (algunos pacientes recibieron una
dosis inicial de ceftriaxona intravenosa), Eficacia
clnica: 92% si el patgeno fue la cepa de E. coli
susceptible frente a 35% si no susceptible; opcin
inferior para el tratamiento emprico debido a las altas
tasas de resistencia y las tasas correspondientes de
fracaso; altamente eficaz si la cepa es susceptible, la
resistencia de E. coli supera el 20% en muchas zonas
del mundo, incluyendo algunas zonas de los Estados
Unidos

Probablemente menos efectos ecolgicos
adversos que con fluoroquinolonas, y slo el
rgimen de 14 das ha sido aprobado por la
FDA y recomendado por los guas de la IDSA,
pero los regmenes de 7 a 10 das, es
probable que sean eficaces en las mujeres
cuando hay rpida desaparicin de la fiebre,
efectos secundarios comunes incluyen
nuseas, vmitos, anorexia, erupcin
cutnea, complicaciones hematolgicas,
urticaria y fotosensibilidad
Beta-lactmicos orales (agentes
especficos no incluidos en guas de la
IDSA) por 10 a 14 das

Los datos son limitados, pero la eficacia es inferior a la
de TMP-SMX y fluoroquinolonas, use solamente
cuando otros agentes recomendados no se puedan
utilizar
Probablemente menos efectos ecolgicos
adversos que con cefalosporinas
parenterales de amplio espectro, los efectos
secundarios ms comunes incluyen diarrea,
nuseas, vmitos, rash y urticaria

* Las tasas de eficacia antimicrobiana y recomendaciones se basan en las Guas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica
(IDSA) directrices. FDA denota Administracin de Alimentos y Drogas.

Si la tolerancia o resistencia a la medicacin oral es una preocupacin porque la prevalencia de la resistencia en la comunidad supera el
10% (fluoroquinolona) o se desconoce (trimetoprima-sulfametoxazol [TMP-SMX]), ya que la exposicin ha ocurrido en los 3 a 6 meses
pasados, o debido a una exposicin oral de beta-lactmicos, una dosis inicial intravenosa de ceftriaxona, 1 g, o gentamicina, 5 a 7 mg por
kilogramo de peso corporal, se debe dar. (Si la tolerancia oral, a fluoroquinolona es una preocupacin, ciprofloxacina intravenosa, 400
mg, tambin se puede dar.)
Los estudios en animales han mostrado un efecto adverso de este rgimen en el feto (embarazo categora C), utilizar slo si el beneficio
potencial justifica el riesgo potencial para el feto.