Comunicao Breve

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Diarreias agudas e crnicas
Acute and chronic diarrhea

Autores: Jos Augusto Messias
Resumo:
Este artigo tem por objetivo descrever os mecanismos fisiopatolgicos bsicos de desenvolvimento da diarreia e
suas principais causas. O conhecimento da existncia de uma variedade de etiologias da diarreia (aguda ou
crnica) com seus mecanismos fisiopatolgicos diversos, permite concluir que impossvel desenvolver um
protocolo coerente, como base para avaliao e diagnstico dos pacientes que apresentam essa queixa.
Abstract:
This article aims to describe the basic pathophysiological mechanisms of development of diarrhea and its main
causes. The knowledge of the existence of a variety of etiologies of diarrhea (acute or chronic), with its various
pathophysiological mechanisms allows to conclude that it is impossible to develop a protocol consistent as the
basis for evaluation and diagnosis of the patients who present this complaint.
A diarreia o excesso de gua nas fezes. Conceitualmente, representa uma sndrome de m absoro da gua. A
gua absorvida passivamente pela mucosa intestinal, de acordo com as presses osmticas e hidrostticas a
que est submetida dentro da luz intestinal. As presses hidrostticas no so importantes para o trnsito da
gua pela mucosa intestinal, conforme demonstram as experincias com os modelos de hipertenso portal,
predominando, ento, os fenmenos osmticos.
Na prtica, confiamos muito mais nas informaes dos pacientes sobre o funcionamento intestinal, baseadas no
nmero de evacuaes por um perodo pr-determinado, ou na consistncia das fezes eliminadas, para
caracterizar ou no uma sndrome diarreica (Figura 1).
Adaptado de: Constipao intestinal no cncer avanado. / Instituto Nacional de Cncer. - Rio de Janeiro: INCA,
2009. pg 18
Este um conceito eficiente na prtica clnica porque consegue identificar todos os casos de diarreia verdadeira,
exceo da sndrome do colo irritvel onde h, somente, aumento do nmero de evacuaes em 24 horas, ou
diminuio da consistncia das fezes, mas a quantidade de gua eliminada normal. O critrio correto do volume
de gua nas fezes, estimado por seu peso, tambm permite equvocos, como nos casos de pessoas com ingesto
de grandes quantidades de fibras, no digerveis, em sua alimentao habitual e que podem chegar a evacuar at
500 gramas de fezes normais, por dia.
As diarreias acontecem em funo de apenas dois mecanismos bsicos. Um a diminuio da absoro de solutos
e o outro o aumento da secreo de solutos, ambos os fenmenos ocorrendo ao longo da mucosa do tubo
digestivo. O primeiro determina os quadros clnicos da, assim chamada, diarreia osmtica e o segundo, relaciona-
se s diarreias secretrias. Simplificando, o trnsito passivo da gua atravs de uma membrana semipermevel
(osmtica) se d do lado onde h mais gua para onde h menos gua, em relao aos solutos osmoticamente
efetivos.
Ento, nas diarreias osmticas um soluto em excesso, ou estranho, na luz intestinal gera a fora osmtica
necessria para trazer a gua do interstcio da mucosa para a luz intestinal, a fim de equilibrar as presses
osmticas entre esses dois compartimentos orgnicos. Nas diarreias secretrias, o mecanismo pr-ativo. Seja
qual for o estmulo, nas clulas da mucosa intestinal h uma ao direta que afeta seu funcionamento normal.
Geralmente, h um bloqueio nos mecanismos de controle do transporte de ons pela mucosa, acarretando um
desequilbrio que leva a uma perda excessiva de sdio, potssio, cloro, bicarbonato e, por necessidade fisiolgica,
associa-se perda de gua. O exemplo mais dramtico dessa ltima deve-se ao da enterotoxina do vibrio
colrico, fatal, se a reposio no for realizada sem perda de tempo. Um exemplo do mecanismo osmtico pode
ser a deficincia de lactase que determina a intolerncia lactose, o osmol responsvel pela diarreia e, devido
fermentao no colo, tambm do meteorismo, da flatulncia e das clicas. Salvo estes dois exemplos, na
realidade, no h casos puros de diarreia osmtica ou secretria; na maioria das vezes h o predomnio de um
mecanismo sobre o outro (Quadros 1 e 2).
H quatro categorias de causas de diarreia: os secretagogos, a inflamao, a perda de clulas absortivas e a
ingesto de substncias no absorvveis. Nas duas primeiras predominam, primariamente, as diarreias do tipo
secretrio, enquanto que, nas duas ltimas, a diarreia est associada ao mecanismo osmtico.
Os secretagogos podem ter trs origens: bacteriana (toxinas); substncias endcrinas com ao na mucosa;
substncias endcrinas provenientes de detergentes naturais, como os cidos biliares, cidos graxos e alguns
laxativos.
No h dvida sobre a frequncia com que as toxinas bacterianas causam diarreia por via das intoxicaes
alimentares, seja pela produo de enterotoxinas, citotoxinas, ambas, ou pela invaso tissular direta da prpria
bactria. Na perda de clulas absortivas, o prprio nome indica, diminui a capacidade de absoro, sem alterao
da capacidade de secreo, da a diarreia. Comum a todas as idades, tambm na adolescncia, so muito
frequentes. Algumas infeces virais ou bacterianas agudas, por exemplo, o rotavrus e a shiguella, causam
diarreia por este mecanismo predominante. Quando h invaso tissular e, consequentemente, inflamao da
mucosa/submucosa intestinal, dois sinais clnicos so discriminatrios: a febre e a presena de sangue nas fezes.
A inflamao no infecciosa prpria das doenas que se manifestam atravs deste mecanismo fisiopatolgico
bsico, idioptico e, no mais das vezes, de natureza crnica como, por exemplo, nas doenas inflamatrias
intestinais idiopticas - as mais conhecidas sendo a Retocolite Ulcerativa e a Doena de Crohn. Essas duas, com
intensa ativao imunolgica da parede intestinal, determinando a inflamao no infecciosa. Destaque-se serem,
estas duas, tpicas da criana, do adolescente e do adulto jovem.
A doena celaca o exemplo mais caracterstico das formas crnicas em que os mecanismos secretrios e
osmticos imbricam-se, ao longo do tempo, quando no se exclui o glten da dieta destes pacientes. Inicialmente,
a intensa reao inflamatria da mucosa intestinal, de base imunolgica e desencadeada pela presena do glten
na luz intestinal, favorece a secreo lquida transmural determinante da diarreia. Com a evoluo desse processo
inflamatrio, ocorrer a atrofia da mucosa intestinal, com perda significativa do epitlio, mormente da brush-border,
onde se produzem as dissacaridases, acrescentando o componente da m absoro dos acares dos alimentos,
uma disdissacaridase, transformando-os em osmis intraluminares que aumentaro a quantidade de gua do bolo
fecal.
Por ltimo, observa-se a ingesto de substncias no absorvveis, quase sempre para uso diagnstico ou
teraputico, como o leo mineral, os anticidos base de magnsio, a lactulose, o manitol, o contraste iodado, o
polietilenoglicol (microgol - PEG), dentre outros.
A variedade de etiologias da diarreia (aguda ou crnica), com seus mecanismos fisiopatolgicos diversos, torna
impossvel desenvolver um protocolo coerente, de maneira progressiva, como base para avaliao e diagnstico
dos pacientes que se apresentam com essa queixa.
Na prtica clnica, o passo mais importante para a correta conduta diagnstica e teraputica sempre comear
com uma boa histria e um exame clnico objetivo e detalhado. Nunca demais reafirmar a importncia capital
desta etapa do cuidado mdico. Outro dado de relevncia prtica o tempo de durao da queixa. Um episdio
inicial, sem caractersticas toxmicas e sem outro aspecto de gravidade especfica (sangramento, pus,
hipotenso), merecer os cuidados para evitar a desidratao. Normalmente, em torno de sete a dez dias estar
resolvido, sem deixar maiores sequelas e sem outros cuidados diagnsticos. Nessa situao, inclui-se a maior
parte dos adolescentes com diarreia: quadros agudos, auto limitados, que demandam apenas reidratao e
observao.
Cabe mencionar aqui, apenas como uma nova perspectiva que se impe, o papel dos probiticos, prebiticos e,
mais ainda, dos simbiticos, no s na reconstituio imediata da flora intestinal alterada nestes episdios
agudos, saber antigo, mas, principalmente, o acmulo de evidncias que indicam sua importncia no equilbrio do
binmio flora intestinal e o meio interno, exercendo influncias determinantes, por exemplo, tanto nos
mecanismos de controle da motilidade intestinal, como na apresentao de antgenos e a modulao de uma
resposta imunolgica a eles.
No entanto, nos ltimos anos, consolida-se o conceito de que este episdio inicial benigno, na maioria das vezes
cognominado de distrbio intestinal agudo associado ingesta de gua e alimentos, est relacionado ao
desenvolvimento posterior de alteraes funcionais do trato digestrio, particularmente do intestino delgado e
grosso, e que ele seria o episdio inicial desencadeador do que convencionou-se chamar, atualmente, de doenas
funcionais do aparelho digestivo, tais como a dispepsia funcional e a sndrome do colo irritvel.
A diarreia prolongada, mormente se recorrente, exige conduta diagnstica mais aprofundada, com exames
complementares especficos. Da mesma forma, nos casos agudos a presena de febre, sangue ou pus nas fezes,
de clicas intensas (um quadro disentrico), com desidratao precoce, indica uma inflamao, por provvel
infeco, o que determina aes diagnsticas (culturas de fezes) e teraputicas (antibiticos) apropriadas. Para o
diagnstico de shiguelose necessrio considerar o quadro clnico inicial. A identificao de fatores de risco
especficos auxilia, sobremaneira, na suspeita diagnstica, como a histria de viagens recentes ou o consumo de
alimentos com qualidade suspeita.
Diversas substncias teraputicas causam diarreia, como os antibiticos, muito frequentemente, ou as pouco
mencionadas plulas anticoncepcionais, assim como a metformina; da mesma forma o consumo excessivo de lcool
pode causar diarreia.
Mais uma vez, deve-se lembrar, tambm dos indivduos que fazem uso escondido (sub-reptcio) de laxantes com a
finalidade de emagrecer - diarreia factcia - o que pode indicar a presena de distrbios comportamentais graves,
como a anorexia nervosa. A homossexualidade, em decorrncia de proctites infecciosas agudas, e
independentemente da infeco pelo HIV e da presena da AIDS, expe o adolescente a surtos recorrentes de
diarreia. No exame fsico, especialmente para os casos de diarreia crnica (recidivantes ou persistentes), podem
ser encontrados sinais de alta relevncia para o diagnstico especfico da etiologia da diarreia. Podem ser citados
como os mais conhecidos: o eritema nodoso, o pioderma gangrenoso, as artrites, as conjuntivites, as
adenomegalias, a hiperpigmentao cutnea, a dermatite herpetiforme, as massas abdominais palpveis, todos a
indicar uma possvel etiologia.
No contexto das diarreias crnicas, que interferem quase sempre na puberdade e no crescimento e
desenvolvimento dos adolescentes, diversas categorias subsidirias so identificadas, como as
gastroenteropatias perdedoras de protenas, uma das categorias mais graves, e nas quais se encontram
classificadas as doenas inflamatrias intestinais.
Outras doenas caracterizam-se por deficincias absortivas especficas, ou no, como as disdissacaridases
transitrias, aps surtos agudos de diarreias virais e disenterias bacterianas ou permanentes, como na
intolerncia lactose, por deficincia da lactase. Uma das mais citadas, apesar de incomum em adolescentes, a
esteatorria que, como o prprio nome indica, significa a m absoro de gorduras. A suspeita clnica quase
sempre bvia, pela alterao das fezes: volumosas, cor plida acinzentada (semelhante massa de vidraceiro),
flutuantes na gua e com pouco odor. Alm disso, como muitos casos so devidos insuficincia pancretica
excrina (amilase, lipase e tripsina), pode haver sinais clnicos de deficincia das vitaminas lipossolveis A, D, E, K .
As mais evidentes e precoces vm da deficincia da vitamina K, as discrasias sanguneas, prpuras ou
sangramentos. Todos estes casos crnicos merecem investigaes especializadas complexas, tanto para a
definio etiolgica, como para a identificao dos desarranjos secundrios dela provenientes. Alm disso, e por
certo o mais importante, profissionais com experincia devem estabelecer o planejamento teraputico eficiente e
a rotina de acompanhamento de cada paciente.
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