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REVISO

Resumo O ferro um dos minerais mais abundantes na crosta terrestre e nos


organismos. Participa da sntese da hemoglobina, mioglobina, alm de ser co-fator de uma srie de reaes
enzimticas. Durante a gravidez, vrios processos siolgicos fazem com que a demanda desse micronutriente
tenha um incremento signicativo, o que torna necessrias maiores ingesto e absoro de ferro. Sabe-se que,
durante a gestao, a quantidade de ferro absorvida nos intestinos aumenta, mas, mesmo assim, a maioria
das gestantes no ingere quantidade satisfatria desse mineral, o que torna explicvel a suplementao oral
da dieta com ferro. Vrios autores advogam que essa suplementao no deva ser feita de maneira rotineira,
mas individualizada, devido a possveis efeitos deletrios do ferro durante a gestao, dentre eles o aumento
nas taxas de Diabetes Mellitus Gestacional e pr-eclmpsia. O objetivo desse estudo realizar uma reviso na
literatura mdica que versa sobre o assunto, criando uma anlise crtica sobre a suplementao oral rotineira de
ferro e seus possveis riscos durante a gestao.
Abstract Iron is one of the most abundant mineral on the Earths crust and
organisms. It is essential for the synthesis of hemoglobin and myoglobin; besides, it acts as a co-factor in a series
of enzymatic reactions. During pregnancy, multiple physiological adaptations cause an increase in the demand
of micro-nutrients, which makes further ingestion and absorption of iron necessary. It is known that, during
pregnancy, the amount of iron absorbed in the intestines increases, but even so, most pregnant women do
not have an adequate iron intake, which makes the oral supplementation of diet with iron a reasonable action.
A considerable number of authors advocate that this supplementation should not be made as a routine, but
individualized, due to the possible deleterious effects of iron during pregnancy, among them the increased risk of
Gestational Diabetes and pre-eclampsia. The aim of this study is to perform a review in the medical literature about
the subject, creating a critical analysis of routine iron supplementation and its possible risks during pregnancy.
Augusto Henriques Fulgncio Brando
1
Marcelo Arajo Cabral
2
Antnio Carlos Vieira Cabral
3
Palavras-chave
Ferro
Suplementos dietticos
Gravidez
Keywords
Iron
Dietary supplements
Pregnancy
1
Doutorando no Programa Sade da Mulher da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG),
Brasil.
2
Graduando do Curso de Biomedicina pela Fundao Mineira de Educao e Cultura (FUMEC) - Belo Horizonte (MG), Brasil.
3
Professor Titular de Ginecologia e Obstetrcia da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereo para correspondncia: Augusto Henriques Fulgncio Brando Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Maternidade Otto
Cirne-HC Av. Professor Alfredo Balena, 110 4 andar CEP 31130-100 - Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: augustohfbrandao@hotmail.
com
A suplementao de ferro na gravidez:
orientaes atuais
Iron supplementation in pregnancy: current guidelines
Brando AHF, Cabral MA, Cabral ACV
FEMINA | Maio 2011 | vol 39 | n 5 286
Introduo
O ferro um mineral necessrio para a sntese do grupo
Heme, que junto protoporfrina, forma a hemoglobina. Alm
disso, participa da formao da mioglobina e age como cofator
na ao de diversas enzimas
1
(C).
A anemia por defcincia de ferro a defcincia nutricional
mais prevalente em gestantes e qualquer outro tipo de paciente
no mundo, particularmente nos pases em desenvolvimento
2
(A).
Durante a gravidez, ocorre um aumento signifcativo na
demanda metablica pelo ferro, decorrente de uma hemato-
poese aumentada, que contribui para o estado hipervolmico
caracterstico do organismo gestacional. Alm disso, existe
um aumento de demanda pelo crescimento do feto e uma ne-
cessidade de compensar eventuais perdas durante o processo
do parto. No feto, alm da formao da hemoglobina, o ferro
essencial para o desenvolvimento do Sistema Nervoso Central
atravs da sntese de enzimas responsveis pelo metabolismo
cerebral
3
(C).
natural assumir, portanto, que durante a gestao a mulher
tem risco aumentado de sofrer pela carncia desse mineral e essa
situao sabidamente responsvel por acometimento da sade
materna e fetal. A defcincia de ferro correlacionada com au-
mento da mortalidade e morbidade materna, parto prematuro,
baixo peso ao nascer, dentre outros
3
(B).
A anemia por defcincia de ferro um estado carencial em
que os nveis de hemoglobina se encontram abaixo de 10,5 a 11
g/dL. Observa-se que, durante a gestao, os limites de referncias
inferiores so menores que nas pacientes no grvidas devido
hemodiluio, que acontece como processo natural no curso da
gestao; no entanto, os valores de ferritina, que sinalizam as
reservas totais de ferro, permanecem acima de 30 microgramas/
litro, como verifcado em mulheres no grvidas
4
(D).
A gestante apresenta queda de absoro do ferro no primeiro
trimestre gestacional e aumento de cinco e de nove vezes na
absoro do ferro no segundo e terceiro trimestres gestacionais,
respectivamente. Apesar desse processo fsiolgico, estudos
nutricionais demonstraram que a maioria das gestantes tem
aporte inadequado de ferro na dieta, o que justifcaria a suple-
mentao de ferro em gestantes para suprir a demanda desse
mineral
5
(A).
Estudos randomizados e bem controlados provaram que a
suplementao de ferro rotineira capaz de prevenir baixos nveis
de hemoglobina durante a gestao, aumento do peso neonatal
e prolongamento gestacional
6
(A). Entretanto, esse benefcio
clnico materno e fetal ainda apresenta questionamentos, gerando
controvrsias entre autores
.
preciso considerar tambm que, alm da comum into-
lerncia gstrica gerada pelo sulfato ferroso, a suplementao
oral de ferro pode provocar efeitos deletrios, dentre eles a
macrocitose induzida pela hematopoese aumentada, o que gera
aumento na viscosidade sangunea e diminuio da perfuso
placentria
7
(C), podendo, teoricamente levar ao crescimento
intra-uterino restrito(CIUR).
O ferro o mineral pr-oxidante mais intenso j conhecido e
possveis leses oxidativas por ele induzidas podem ainda no
ter sido satisfatoriamente estudadas. A relao do ferro com o
stress oxidativo se d atravs do ciclo Haber-Weiss, que envolve
a reao apresentada no Quadro 1, denominada de Fentonre-
action, geradora de OH de potencial lesivo pela capacidade de
lesar DNA e promover peroxidao lipdica
8
(C).
Na gravidez, o stress oxidativo fator que prejudica a
invaso das clulas trofoblsticas na tnica ntima das artrias
espiraladas, gerando hipxia tecidual placentria e contribuindo
para o mecanismo fsiopatolgico da pr-eclmpsia. Tambm
atribui-se ao stress oxidativo a induo da resistncia ao
insulnica relacionada ao diabetes gestacional
9
(C).
Objetivos
O objetivo deste estudo realizar uma reviso na literatura
mdica existente que aborda o papel da suplementao do ferro
na gestao, seus benefcios e possveis riscos para a me e o feto,
analisando se prudente recomendar de maneira rotineira o seu
uso durante a gestao.
Metodologia
Para o levantamento bibliogrfco, foi feita uma busca na
base de dados da Medline/Pubmed, usando como designadores,
em ingls, os termos ferro E gravidez E suplementao. Foi
defnido como limite mostrar somente os resultados publicados
nos ltimos 10 anos. Foram encontrados 89 trabalhos e 15 foram
selecionados por apresentarem maior relevncia ao tema. Todos
os artigos foram obtidos e estudados em sua verso completa.
Foram acrescentados a essa reviso bibliogrfca 4 trabalhos
pertencentes ao nosso banco de artigos e 2 captulos de livros,
uma vez que a utilizao dos mesmos era pertinente ao contexto
em questo.
Quadro 1 - Reao de oxidao mediada pelo ferro na induo
do stress oxidativo
Fe
3+
+ O
2
-
--- Fe
2
+
+ O
2
Fe
2+
+ H
2
O
2
----- Fe
3+
+ OH
-
+ OH
.
(Fentoreaction)
A suplementao de ferro na gravidez: orientaes atuais
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Mtodos de avaliao do status do ferro
As reservas de ferro corporal se encontram predominante-
mente em clulas reticuloendoteliais na medula ssea, fgado
e bao, alm dos hepatcitos. Devido ao grande potencial de
oxidao desse mineral, faz-se necessria a presena de mol-
culas de ferritina para o seu armazenamento inerte. Para ser
estocado em maior quantidade, o ferro armazenado na forma
de hemosiderina
10
(C).
Devido simplicidade do mtodo e ao baixo custo, o nvel
de hemoglobina comumente usado como mtodo de avaliao
da quantidade de ferro no organismo. Entretanto, cabe aqui
ressaltar que essa no uma conduta adequada, uma vez que
a hemoglobina pode sofrer variaes signifcativas mesmo na
ausncia de defcincia de ferro no organismo.
O nvel de ferro no organismo melhor avaliado pela do-
sagem de ferritina srica e receptores solveis da transferrina.
Em linhas gerais, uma dosagem de Ferritina menor que 30
g/L indica quantidade de ferro no organismo baixa e ausncia
de hemossiderina na medula ssea. Quantidades menores que
15 g/L indicam depleo de ferro orgnico e, menores que
12 g/L, defcincia de ferro. Na gestante, consideramos ao
inicio da gravidez nveis adequados de ferro a concentrao de
hemoglobina igual ou superior a 11 g/dL e ferritina srica maior
que 30 g/L
11
(C).
Necessidade e absoro do ferro durante a
gravidez
A necessidade de ferro absorvido aumenta durante a gestao,
passando de 0.8 mg/dia no primeiro trimestre at 7.5 mg/dia no
fnal do terceiro trimestre. Avaliando por trimestres, verifca-se
uma queda de absoro de ferro no primeiro trimestre e aumento
de cinco e de nove vezes no segundo e terceiro trimestres gesta-
cionais, respectivamente. Esse comportamento absortivo indica
uma provvel proteo durante a embriognese dos efeitos do
ferro
12
(C).
O ferro absorvido na parte proximal do intestino delgado
e o nvel de absoro tambm aumenta durante a gestao,
mas nunca passando de 14% da quantidade total ingerida. A
absoro de ferro parece aumentar em razo inversa quan-
tidade de ferro corporal da gestante avaliada pela ferrtina
srica e menor naquelas em uso de suplementao oral desse
mineral
13
(B).
A gestante passa por efetiva expanso volmica a partir
do segundo trimestre gestacional e seu volume plasmtico
aumenta em at 50%; porm, a massa eritrocitria, em no
mximo 25%
1
(C). Esse comportamento resulta em hemo-
diluio e acredita-se que seja importante para a adequada
perfuso da microcirculao placentria. Alm da eritro-
poese aumentada para expanso eritrocitria materna, h a
necessidade de suprir a demanda do feto e ainda promover
reservas para compensar previsvel perda sangunea durante
o trabalho de ferro.
Devido a ausncia de menstruao, a mulher poupa 160
mg de ferro durante a gestao, o que permite a concluso que
o aumento na demanda do mineral durante a gravidez ainda
subestimado
3
(B).
A suplementao de ferro durante a gestao
O uso de suplementao rotineira de ferro durante a gestao
advogado pela maioria das autoridades em sade no mundo,
principalmente nos pases em desenvolvimento, dentre eles
o Brasil
14
(D). No existe um consenso sobre vrios aspectos
relacionados a esta pratica, incluindo a dose utilizada, perodo
de incio de uso e cuidados na administrao do produto. A
suplementao na dose de 20 mg/dia a partir da 18
a
semana
de gestao associa-se com nveis inferiores de ferritina srica
comparativamente suplementao nas doses de 40, 60 e 80
mg/dia, no havendo diferenas signifcativas na concentrao
de ferritina entre essas 3 ltimas doses propostas
6
(A). De um
ponto de vista nutricional e toxicolgico, natural assumir
que a menor dose satisfatria seria aquela adequada, sendo
recomendada, portanto, a dose de 40mg/dia. Isso diminuiria
alguns efeitos deletrios do ferro no trato gatrointestinal,
dentre eles a absoro de ctions divalentes, como cobre, zinco,
dentre outros.
Na literatura mdica, encontram-se evidncias sufcientes
que demonstram que a suplementao oral com ferro melhora
os nveis de hemoglobina e ferritina, no s durante a gestao,
mas tambm no ps-parto
1
(C).
Estudos recentes sugerem a suplementao de ferro baseado
nos nveis de ferritina no inicio da gestao, indicando suple-
mentao de 30 mg de ferro/dia quando o valor de ferritina
situa-se entre 30 e 70 mcg/L. Acima do valor superior, nenhu-
ma suplementao deveria ser feita e abaixo desses valores seria
indicado o tratamento com ferro em valores dirios de 50 mg
de ferro/dia
6
(A).
Efeitos deletrios do ferro no organismo
Evidncias sugerem que o ferro participa do metabolismo na
glicose. Estudos j demonstram que uma ingesto excessiva de
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FEMINA | Maio 2011 | vol 39 | n 5 288
ferro correlacionada ao desenvolvimento de Diabetes Mellitus
Tipo 2
15
(B). Nveis altos de ferritina srica tambm j foram
correlacionados com o aumento do risco de hipertenso, diabetes
mellitus e sndrome metablica
16
(B). Alm de um aumento da
resistncia perifrica insulina, o depsito de ferro nas clulas
beta pancreticas tambm capaz de diminuir a secreo de
insulina
17
(C).
Particularmente quanto ao risco de desenvolvimento de
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), os estudos so confi-
tantes. Um coorte chins demonstrou aumento nos nveis de
ferritina srica em gestantes portadoras de DMG, inclusive
demonstrando que a defcincia de ferro durante a gestao
seria um fator protetor contra o aparecimento de DMG
18,19
(B).
Uma coorte envolvendo somente mulheres caucasianas no
encontrou essa mesma relao
20
(B). Mais recentemente, Bo
et al., em um estudo envolvendo 1000 gestantes italianas,
observaram que a suplementao oral com ferro durante a
gestao aumenta o risco de DMG; entretanto, o prprio autor
aponta que no investigou essas pacientes quanto aos valores
de ferritina srica
21
(B).
A placenta um rgo formado por tecidos trofoblsticos,
que so extremamente ricos em mitocndrias, o que leva o
metabolismo placentrio consumir 1% do total basal da ges-
tante. Ela tambm altamente vascularizada e exposta a altas
presses parciais de oxignio. A associao desses dois fatores
explica, em parte, a gerao de superxidos, uma vez que 5%
de todos os eltrons da cadeia respiratria mitocondrial escapam
das mitocndrias. Todo esse ambiente favorece a formao das
chamadas espcies reativas de oxignio, ou do ingls, reactive
oxygen species (ROS)
22
(C). Por uma reao denominada fenton-
reaction, o ferro participa na formao de substancias envolvidas
no stress oxidativo (Quadro 1).
Alm desse processo de liberao do ferro, deve-se con-
siderar que a placenta , tambm, um ambiente rico em
macrfagos e citocinas, que so capazes de dissociar o ferro
da ferritina. A maior quantidade de ferro livre no ambiente
placentrio favorece o stress oxidativo, que , sabidamente,
uma condio prejudicadora da invaso trofoblstica e causa-
dora de leso endotelial, eventos presentes na fsiopatologia
da pr-eclmpsia (PE)
9
(C).
O aumento de viscosidade sangunea induzida pelo aumento
dos nveis sricos de hemoglobina leva diminuio da perfuso
placentria, podendo levar insufcincia da mesma. Entretan-
to, at o presente momento, no existe na literatura evidncia
slida de que os altos nveis de ferro no organismo materno
(proveniente ou no da suplementao oral) possa estar ligado
a maior incidncia de PE.
Discusso
A literatura mdica demonstra claramente a capacidade da
suplementao de ferro em aumentar os nveis hematimtricos
na gestante, alm de aumentar os valores da ferritina, o que
signifca um aumento na concentrao real da reserva de ferro
do organismo materno. Entretanto, ainda no existem dados
sufcientes na literatura mdica que permitam, com segurana,
correlacionar a melhora desses nveis com um melhor prognstico
materno e fetal. Poucos estudos demonstraram reduo na taxa
de partos prematuros e na mortalidade perinatal
23
(B).
Alguns trabalhos mais recentes demonstram que o ferro, em
excesso, pode inclusive ser danoso ao metabolismo da gestante,
aumentando o stress oxidativo
22
(C), favorecendo, teoricamente,
a incidncia de PE. Foi tambm demonstrada uma correlao
entre a suplementao oral com ferro e o aumento na incidncia
de DMG, provavelmente devido a um aumento na resistncia
celular insulina provocada por esse mineral
17
(C).
Pode parecer imprudente, em um pas como o Brasil e onde a
desnutrio ainda relativamente comum, assim como as carncia
por micronutrientes, questionar a suplementao rotineira de
ferro durante a gestao, principalmente ao se considerar que
grande parte dos servios de pr-natal no conta com avaliaes
laboratoriais satisfatrias e o risco de no se diagnosticar uma
carncia desse mineral ou mesmo uma anemia ferropriva, durante
a gestao, no baixo. Entretanto, vrios centros de sade j
contam com um arsenal propedutico capaz de avaliar a necessi-
dade individualizada de se suplementar a dieta com o ferro oral,
evitando os possveis riscos da sobrecarga desse mineral.
Concluses
A suplementao oral rotineira com ferro permanece como
assunto controverso na literatura mdica. Entretanto, existe
uma maior tendncia em indic-la devido alta prevalncia de
carncia de ferro durante a gestao.
opinio dos autores deste artigo que a indicao da suplemen-
tao oral deva ser individualizada caso seja possvel acompanhar
clinica e laboratorialmente a paciente, inclusive monitorando
seus nveis sricos de ferritina. Cabe lembrar que mulheres com
esses nveis superiores a 70 g/L, na fase pr-concepcional ou
no incio da gestao, no se benefciam da suplementao com
ferro e podem sofrer das aes deletrias do mesmo.
Caso opte-se pela suplementao, essa deve ser feita na dose
de 40 mg/dia, dose que se mostrou igualmente efcaz, assim
como doses maiores em manter nveis adequados de hemoglo-
bina e ferritina srica.
A suplementao de ferro na gravidez: orientaes atuais
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