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Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002

Debates
Avaliao complementar ampla (incluindo
imagens) em todos os hipertensos para
identificao precoce de leses em rgos-alvo?
Gilson Fernandes Ruivo
Ps-graduando, nvel de doutorado, da Disciplina de Nefrologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Professor Assistente da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade de Taubat, SP
Agonista
A hipertenso
arterial sistmica
(HAS) uma situa-
o clnica cujo diag-
nstico basica-
mente estabelecido
pelo encontro de
presso arterial per-
manentemente acima dos limites
considerados como normais, quando a
presso arterial (PA) determinada
por mtodos e condies apropriadas.
Aceitam-se como valores normais de
PA para adultos cifras iguais ou
inferiores a 90 mmHg de PA diastlica
e inferiores a 140 mmHg de PA
sistlica. Deve-se lembrar que
qualquer nmero arbitrrio e qualquer
classificao insuficiente
1
.
A HAS tem alta prevalncia em
praticamente todos os pases do mundo.
Dados do VI Joint National Commit-
tee on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure
(JNC VI) indicam que cerca de 50
milhes de norte-americanos so
hipertensos
2
. Na populao adulta bra-
sileira a prevalncia de HAS estimada
varia entre 22,3% e 43,9%
1
.
A HAS considerada um dos
principais fatores de risco de morbi-
Debates
dade e mortalidade cardiovascular,
com alto custo social, sendo respon-
svel por cerca de 40% dos casos de
aposentadoria precoce e absentesmo
ao trabalho
1
. Estudos clnicos com
indivduos hipertensos jovens e idosos
mostrou que o tratamento da HAS
reduziu a ocorrncia de eventos cardio-
vasculares e a mortalidade geral
3-5
.
Entretanto, a HAS permanece como
um grande problema de sade, com
elevados ndices de morbidade e
mortalidade
6
.
A manuteno de presso arterial
elevada tem sido associada com
comprometimento de rgos-alvos,
como olhos, rins, corao, sistema
nervoso e vasos sanguneos. Este
envolvimento acarreta complicaes
como coronariopatia (ICO), acidente
vascular enceflico (AVE), vasculo-
patias perifricas e nefropatias, as
quais so responsveis pela morbidade
e mortalidade na HAS. MacMahon et
al.
7
constataram que uma elevao
persistente de 5 mmHg na PA dias-
tlica associava-se a um incremento
de 34% e 21%, no risco de desen-
volvimento de AVE e ICO, res-
pectivamente. A coexistncia de HA
com obesidade, distrbios do me-
tabolismo da glicose, como diabetes
melito, e do metabolismo lipdico,
acarreta um incremento no risco de
eventos cardiovasculares, contribuindo
assim com maior morbidade e mor-
talidade
8
.
Tendo em vista este quadro, os
objetivos da investigao laboratorial
e de imagem em HAS seriam: avaliar
leses de rgos-alvo, identificar fato-
res de risco para doenas cardiovas-
culares e diagnosticar a etiologia da
HAS. Esta investigao pode indicar
um tratamento anti-hipertensivo
especfico e uma ttica de preveno
de complicaes associadas. Assim,
uma preocupao com relao HAS
um controle pressrico adequado e,
sobretudo, um controle levando em
considerao a propedutica clnica e
complementar com avaliao de
exames laboratoriais e de imagens. A
no identificao dessas leses em
rgos-alvo pode ter um grande im-
pacto sobre a sobrevida, com elevados
custos sociais, como afastamento de
atividades de trabalho e limitaes
fsicas. Diante dessa crescente preo-
cupao, diversas entidades governa-
mentais tm centrado esforos no
intuito de promover maior controle
dos nveis tensionais da populao
hipertensa atravs de teraputicas no-
417
Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002 Debates
farmacolgicas e farmacolgicas. De
acordo com as IV Diretrizes Brasi-
leiras de Hipertenso Arterial existe
uma recomendao para uma investi-
gao laboratorial inicial para o
paciente hipertenso, que visa rastrear
alteraes laboratoriais que possam
caracterizar leses em rgos-alvo
1
.
O intuito de se realizar uma inves-
tigao laboratorial que a grande
maioria dos casos de HAS constitui-se
de hipertensos no complicados e a
abordagem diagnstica e teraputica
correta capaz de diminuir a incidncia
de eventos cardiovasculares. Assim,
comits internacionais que orientam
qual deve ser o perfil da avaliao
laboratorial em hipertensos no so
unnimes quanto melhor rotina
laboratorial a ser solicitada. O JNC
VI
2
recomenda que todo paciente
hipertenso seja submetido ao exame
de sedimento urinrio, hemograma
completo, glicemia de jejum, clcio,
potssio, creatinina, cido rico,
colesterol total, HDL-colesterol e
triacilgliceris plasmticos. J a Orga-
nizao Mundial de Sade
9
indica a
dosagem da glicemia de jejum,
potssio, colesterol total, HDL-
colesterol, cido rico, protenas
sricas e o sedimento urinrio simples.
A Sociedade Britnica de Hiperten-
so
10
recomenda a dosagem dos
eletrlitos, uria ou creatinina, glicemia
de jejum, hemograma e lipdeos, alm
do sedimento urinrio simples. O II
Consenso Brasileiro para o Tratamento
da Hipertenso Arterial
11
e as IV
Diretrizes Brasileiras de Hipertenso
Arterial
1
recomendam que, para a
avaliao laboratorial inicial do
paciente hipertenso, deve-se obter a
dosagem de eletrlitos, como sdio,
potssio, avaliao da funo renal
com creatinina, sedimento urinrio,
glicemia de jejum, colesterol e
triacilgliceris plasmticos. Entre
outros exames indicados esto o
eletrocardiograma (ECG) e ecocardio-
grama (ECO) com o doppler, com o
intuito de se avaliar complicaes car-
diovasculares decorrentes ou associa-
das a HAS, como diagnstico de altera-
es de cmaras cardacas, arritmias,
etc. Outros exames de imagens
utilizados para avaliao dos rins e
vias urinrias so ultra-sonografia dos
rins e das vias urinrias, cintilografia
renal, urografia e pielografia excretora.
A avaliao laboratorial recomendada
para o paciente hipertenso pode ser
dividida em avaliao bsica e com-
plementar. Na avaliao bsica so-
licitam-se sedimento urinrio, crea-
tinina, potssio, glicemia, colesterol
total e ECG de repouso
1,2
. A avaliao
complementar compreende a avalia-
o de exames indicados conforme a
histria clnica, alteraes em
resultados do exame inicial de rotina e
necessidade de investigao em casos
nos quais ocorra a possibilidade de
causas secundrias de HAS. Entre
estes exames podemos citar: moni-
torizao ambulatorial da presso
arterial (MAPA), ecocardiograma,
radiografia de trax, teste de esforo
(paciente com risco coronariano) e
avaliao bioqumica com a dosagem
de HDL-colesterol, triacilgliceris,
cido rico, proteinria de 24 horas,
hematcrito e hemoglobina, clcio e
TSH. Descreveremos abaixo alguns
dos aspectos positivos proporcionados
pela avaliao laboratorial e de ima-
gens nos hipertensos.
A determinao da glicemia de
jejum e o perfil lipdico so teis para
estratificao de risco, pois a asso-
ciao de HAS, hipercolesterolemia e
diabetes melito aumenta em at 8
vezes o risco de morbimortalidade
12
.
A dosagem de potssio srico e
sedimento urinrio til para a
identificao de causas de HAS
secundria, como o hiperaldostero-
nismo primrio e doenas do parn-
quima renal. A intensidade da elevao
da creatinina tambm serve para
estadiar o grau de repercusso da
HAS sobre o rim assim como a
presena de proteinria leve a mode-
rada no sedimento urinrio, associada
ou no a cilindros hemticos ou
leucocitrios. Em casos nos quais seja
necessria uma avaliao mais espe-
cfica da funo renal faz-se a depu-
rao da creatinina srica (clearance
de creatinina), assim como a protei-
nria de 24 horas.
A constatao por exames subsi-
dirios do envolvimento do corao
pela HAS de grande importncia.
Isto pode ser feito atravs da realizao
da radiografia simples de trax, do
ECG, do ECO com doppler, da
cintilografia cardaca e da ressonncia
nuclear magntica. O ECG um
procedimento simples, barato e no
invasivo, que pode fornecer inmeras
informaes, alm da presena ou
no de sobrecarga de cmaras esquer-
das, alteraes do ritmo cardaco,
isquemias, etc. O achado de sobre-
carga de ventrculo esquerdo indica
pior prognstico e a necessidade de
maior agressividade teraputica
12
.
Estudos tm mostrado que em qual-
quer nvel de alterao dos valores de
PA, os pacientes com alteraes radio-
lgicas ou de ECG tm duas vezes ou
mais possibilidades de morte prema-
tura
12-15
. Os demais mtodos de ima-
gem previamente citados como o ECO,
apesar de oferecerem maior nmero
de informaes diagnsticas, no so
indicados rotineiramente. O ECO
constitui tcnica diagnstica no inva-
siva de alta sensibilidade para identifi-
car o envolvimento cardaco em pa-
cientes com HAS. Entretanto, existem
autores na literatura que questionam a
existncia de uma relao entre custo
e benefcio favorvel realizao de
exames auxiliares na populao de
hipertensos, havendo crticas sobre sua
solicitao repetitiva
16,17
.
O teste de esforo apesar de indi-
cado para a avaliao funcional de
indivduos normais e cardiopatas tem
recebido pouca nfase quanto sua
importncia como mtodo auxiliar na
418
Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002 Debates
HAS. Se considerarmos que os valores
de PA esto sujeitos a variaes, prin-
cipalmente durante o exerccio fsico, a
anlise de seu comportamento frente
ao esforo poder nos oferecer dados
mais concretos para avaliao do
hipertenso
18
.
Os mtodos de imagem so utiliza-
dos no paciente hipertenso para avalia-
o do comprometimento dos rgos-
alvo, na avaliao da eficcia terapu-
tica e para a identificao de causas
secundrias da HAS, tais como nefro-
patia primria, renovascular, adenoma
de supra-renal e feocromocitoma.
Para esta avaliao podemos utilizar a
radiografia de trax, a ultra-sonografia,
a cintilografia radioisotpica, a to-
mografia computadorizada, a res-
sonncia nuclear magntica, a
arteriografia, a urografia excretora e
a uretrocistografia miccional. A ultra-
sonografia permite verificar a presena
de nefropatia crnica e de calculose
renal, tamanho e simetria renal, alm
da possibilidade concomitante do
doppler, para o diagnstico de hiper-
tenso renovascular
19
. A cintilografia
radioisotpica um exame usado com
freqncia para a avaliao da funo
e dimenses do corao, sendo um
mtodo preciso para determinar a
frao de ejeo ventricular, entre
outras verificaes funcionais
20
. A
cintilografia renal radioisotpica feita
com o uso de tecncio (Tc), sendo os
mais recomendados o Tc-99m di-
mercaptosuccinato (DMSA Tc-99)
usado para avaliar a funo renal de
forma qualitativa e quantitativa e o
Tc-99 cido dietilenotriaminopen-
taactico (DTPA Tc-99) indicado
para avaliao de casos como pesquisa
de hipertenso renovascular e dis-
funo parenquimatosa renal
21,22
. A
tomografia computadorizada indi-
cada para a investigao de causas
secundrias, principalmente na loca-
lizao de feocromocitomas e outros
tumores supra-renais e, mais recen-
temente, em hipertenso renovascular.
Pode tambm ser utilizada na avaliao
de leses de rgo-alvo, principal-
mente do crebro e da aorta, e tambm
do corao
20
. A ressonncia nuclear
magntica tem sido indicada para
avaliao detalhada da anatomia do
ventrculo hipertrofiado e de causas
secundrias, como a hipertenso
renovascular, tumores adrenais e
Referncias
1. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso
Arterial. Arq Bras Card 2002.
2. The Sixth Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC VI). Arch Intern Med
1997; 157: 2413-46.
3. Collins R, Peto R, MacMahon SW et al.
Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease. Part 2, short-term reduction in
blood pressure: overview of randomised
drug trials in their epidemiological context.
Lancet 1990; 335: 827-38.
4. Cooperative Research Group. Prevention
of stroke by antihypertensive drug
treatment in older persons with isolated
systolic hypertension. Final results of
Systolic Hypertension in Elderly Program
(SHEP). JAMA 1991; 266: 3255-64.
feocromocitoma
23,24
. A arteriografia
tem utilidade no diagnstico de ca-
sos de estenose de artrias renais e
coarctao da aorta. A urografia
excretora tem sido indicada para a
pesquisa de causas secundrias de
HA, como renovascular ou nefropatias
como pielonefrite crnica e calculose
urinria, com sensibilidade para hiper-
tenso renovascular de 75% e espe-
cificidade de 85%. A uretrocistografia
miccional indicada nos casos de
nefropatia de refluxo vesicoureteral
como causa de HAS
24,25
.
Tendo em vista as normatizaes
recomendadas pelas organizaes
nacionais e internacionais que visam o
controle da HAS e de leses de rgos-
alvo e os benefcios retroapontados,
somos favorveis realizao de
avaliao complementar ampla
(incluindo imagens) em todos os
hipertensos para a identificao
precoce de leses de rgos-alvo.
Esta conduta visa a preveno de
complicaes e a reduo da morbi-
mortalidade cardiovascular, com
conseqente reduo dos custos
relacionados com o tratamento das
complicaes clnicas da HAS.
5. Medical Research Council trial of
treatment of hypertension in older adults:
principal results. Br Med J 1992; 304:
405-12.
6. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood
pressure, systolic and diastolic, and
cardiovascular risks. US population data.
Arch Intern Med 1993; 153: 598-615.
7. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al.
Blood pressure, stroke and coronary
heart disease. Part 1. Prolonged
differences in blood pressure:
prospective observational studies
corrected for the regression dilution bias.
Lancet 1990; 335: 765-74.
8. Kannel WB. Some lessons in cardiovascular
epidemiology from Framingham. Am J
Cardiol 1976; 37: 269-82.
9. The Guidelines Subcommittee of the
WHO/ISH Mild Hypertension Liaison
Committee. 1993 guidelines for the
management of mild hypertension.
Hypertension 1993; 22: 392-403.
10. Sever P, Beevers G, Bulpitt C et al.
Management guidelines in essential
hypertension: report of the second working
party of the British Hypertension Society.
Br Med J 1993; 306: 983-7.
11. II Consenso Brasileiro para o Tratamento
da Hipertenso Arterial. J Bras Nefrol
1994; 16(Supl 2): S261-S278.
12. Sokolow M, Perloff D. The prognosis of
essential hypertension treated conservatively.
Circulation 1961; 23: 697.
13. Breslin DJ, Gifford Jr RW, Fairbairn II
JF. Essential hypertension: a twenty-one
year follow-up study. Circulation 1966;
33: 87.
14. Kannel WB. Left ventricular hypertrophy
as a risk factor: The Framingham
experience. J Hypertens 1991; 9(suppl):
S3-S9.
419
Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002 Debates
15. Crow RS, Prineas RJ, Rautaharju P,
Hannan P, Liebson PR. Relation between
electrocardiography and echocardiography
for left ventricular mass in mild systemic
hypertension (results from treatment of
mild hypertension study). Am J Cardiol
1995; 75: 1233-8.
16. Casale PN, Devereux RB, Milner M,
Zullo G, Harshfield GA, Pickering TG.
Value of echocardiographic measurement
of left ventricular mass in predicting car-
diovascular morbid events in hypertensive
men. Ann Intern Med 1986; 105: 173-8.
17. de Simone G, Ganau A, Verdecchia P,
Devereux RB. Echocardiography in
arterial hypertension: When, why and
how? J Hypertens 1994; 12: 1129-36.
18. Schulte W, Fehring C, Neus H.
Cardiovascular reactivity to ergometric
23. Sheps SG, Jiang NS, Klee GG, Van
Heerden JA. Recent developments
in the diagnosis and treatment of
pheochromocytoma. Mayo Clin Proc
1990; 65: 88-95.
24. Pickering TG, Mann SJ. Renovascular
hypertension: medical evaluation and
nonsurgical treatment. In: Laragh JH,
Brenner, BM (ed.). Hypertension:
Pathophysiology, Diagnosis and
Management. 2
nd
ed. New York: Raven
Press, 1995; pp. 2039-53.
25. Silva HB, Bfrimm CC, Bortolottto LA.
Angioplastia percutnea e revascu-
larizao cirrgica em hipertenso
renovascular. Experincia no tratamento
e seguimento de longo prazo em 124
pacientes. Arq Bras Cardiol 1994; 62:
389-93.
exercise in mild hypertension.
Cardiology 1983; 70: 50-6.
19. Robertson R, Murphy A, Dubbins PA.
Renal artery stenosis: the use of duplex
ultrasound as a screening technique. Br J
Radiol 1988; 61: 196-201.
20. Rumberger JA. Cardiac imaging in
hypertension. In: Izzo Jr JL, Black HR,
(eds.). Hypertension Primer. Am Heart
Assoc 1993; 249-51.
21. Dubovsky EV, Russel CD. Quantitation
of renal function with glomerular and
tubular agents. Semin Nucl Med 1982; 12:
308-29.
22. Fine EJ, Axelrod D, Gorkin J, Saleemi K,
Blaufox MD. Measurement of effective
renal plasma flow: a comparison of
methods. J Nucl Med 1987; 28: 1393-400.
Antagonista
A avaliao ini-
cial de rotina para
todo paciente hiper-
tenso recomendada
pelos diversos con-
sensos internacio-
nais (OMS-ISH,
JNC VI)
1,2
e pelas
IV Diretrizes Brasileiras de Hiperten-
so Arterial
3
incluem anlise de urina,
anlise sangunea de potssio, creati-
nina, glicemia de jejum, colesterol total,
HDL, triglicrides e eletrocardiograma
convencional. Apesar de haver pouca
evidncia direta apoiando as recomen-
daes para os exames laboratoriais de
rotina
4
, estas so baseadas nas opi-
nies de experientes especialistas
4-6
e
devem ser seguidas pelas seguintes
razes: a) as anormalidades destes
testes so comuns em pacientes hi-
pertensos, b) o rastreamento para
anormalidades bioqumicas sanguneas
assegura apropriada seleo da terapia
medicamentosa quando necessria;
Luiz A. Bortolotto
Mdico Assistente da Unidade de Hipertenso
do Instituto do Corao HCFMUSP
c) estas investigaes tambm auxi-
liam na determinao do risco de doen-
a cardiovascular para pacientes com
hipertenso arterial baseado na presen-
a ou gravidade de fatores de risco
vascular concomitante. Em conse-
qncia disto, os resultados desta ava-
liao inicial podem encurtar a fase
diagnstica e, se a leso de rgo-alvo
estiver presente, definir um grupo de
maior risco ou afetar a primeira esco-
lha teraputica. Surpreendentemente,
apenas 17% dos clnicos gerais em di-
ferentes pases solicitam a avaliao la-
boratorial mnima, que a avaliao
de melhor custobenefcio para ser
utilizada em servios de ao primria
sade
7
. Apesar disso, alguns autores
tm incentivado uma investigao mais
ampla e invasiva do paciente hipertenso
8
,
incluindo exames complexos e custo-
sos na tentativa de se diagnosticar
mais precocemente as leses de r-
gos-alvo e, com isso, iniciar um trata-
mento mais precoce e assim obter
uma melhor preveno dos eventos
cardiovasculares. Se a maioria dos
clnicos no solicita nem a investiga-
o mnima, a recomendao de uma
investigao mais ampla torna-se im-
praticvel. Alm disso, os benefcios
dessa investigao mais ampla para a
orientao teraputica do hipertenso
no esto definidos at o momento
9
,
de tal forma que recomendada, pelas
diferentes diretrizes de hipertenso
1-
3,5,6
, apenas para uma populao
selecionada de pacientes hipertensos,
quais sejam aqueles que apresentam
sinais clnicos ou avaliao labora-
torial inicial que indique maior com-
prometimento de rgos-alvo.
Outro ponto importante a ser
discutido que a deciso e o alvo
teraputico do tratamento atual da hi-
pertenso arterial no sero alterados
pelos achados de uma investigao
mais ampla. Se observarmos as re-
comendaes atuais
4
, a deciso
teraputica da hipertenso arterial
baseada nos nveis de presso arterial
e na estratificao de risco cardiovas-
420
Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002 Debates
cular, levando-se em conta a presena
de fatores de risco cardiovasculares
maiores e a presena de leso em
rgos-alvo. Na tabela 1, extrada das
recentes IV Diretrizes Brasileiras de
Hipertenso Arterial
3
, observamos
que, para identificar os fatores de
risco maiores e as leses de rgo-
alvo ali descritos, precisamos apenas
de uma histria clnica adequada e dos
exames de investigao laboratorial
mnima.
Assim, para identificar diabetes e
dislipidemias, as dosagens de glicemia,
colesterol e triglicrides so suficien-
tes. Para a presena de alteraes da
funo renal, o exame de urina e a
dosagem de creatinina srica so ade-
quados e suficientes. Uma avaliao
da microalbuminria seria reservada
para pacientes diabticos, na qual
haveria maior benefcio em se iden-
tificar esta anormalidade para orientar
a escolha teraputica. Para a doena
arterial perifrica, retinopatia hi-
pertensiva e acidente vascular ce-
rebral, a histria clnica e um exame
fsico completo, incluindo fundoscopia,
identificam os pacientes com alte-
raes.
Para as doenas cardacas, respon-
sveis pela maior mortalidade cardio-
vascular da populao hipertensa, ape-
sar da histria clnica e do eletrocar-
diograma convencional poderem iden-
tificar as principais complicaes, exis-
te maior polmica sobre a real neces-
sidade de se realizar exames mais
complexos e custosos, como o ecocar-
diograma, teste ergomtrico ou cinti-
lografia de perfuso miocrdica, para
melhor estratificar o risco de doena
coronariana para o paciente hiper-
tenso.
A anormalidade cardaca mais
comum da hipertenso arterial a
hipertrofia ventricular esquerda, que
identificada pelo eletrocardiograma
em 5% a 10%
9
dos hipertensos e pelo
ecocardiograma em cerca de metade
dos hipertensos no tratados
10,11
.
Embora os critrios eletrocardiogr-
ficos mais freqentemente usados pa-
ra deteco de HVE sejam pouco
sensveis
12
, novos critrios oferecem
melhor sensibilidade para estimar a
massa de VE pelo ECG
13,14
. Alguns
autores acreditam que um ecocar-
diograma mnimo (apenas viso
bidimensional e um breve modo M)
deveria ser realizado, com um custo
bem menor que o procedimento
inteiro
15
. Este ecocardiograma
mnimo pode diagnosticar HVE e
pode ser um guia teraputico e
prognstico mais til que o ECG, mas
a relao custobenefcio da realizao
do ecocardiograma em todos os
pacientes hipertensos matria ainda
sob debate. Em uma recente pu-
blicao com os resultados iniciais do
ensaio clnico LIFE
16
, envolvendo 964
pacientes hipertensos, os critrios
eletrocardiogrficos para HVE (pro-
duto voltagemdurao de Cornell >
2440 e/ou SV1 +/- RV5-6 > 38 mm)
identificaram pacientes hipertensos
com > 70% de prevalncia de HVE
anatmica, permitindo identificao
precisa do alto risco por esta tcnica
comumente utilizada. A maioria das
diretrizes recomendam a indicao de
ecocardiograma apenas em pacientes
selecionados, visto que o preo do
ecocardiograma muito mais alto do
que um ECG convencional, para ser
utilizado em todos os pacientes hiper-
tensos, e no modifica a escolha do tipo
de tratamento que o paciente deve
receber
17
. Alm disso, embora a massa
ventricular medida pelo ecocardio-
grama seja reprodutvel e clinicamente
aplicvel
18
, tem uma alta variabilidade
interestudos, mesmo com ateno
meticulosa tcnica, e as medidas so
muito difceis de reproduzir no dia-a-
dia do atendimento clnico
19
.
De outra parte, a indicao do
teste ergomtrico (TE) muito
freqente em pacientes portadores de
hipertenso arterial (HA) e, por isso,
alguns autores preconizam sua
realizao em todos os pacientes
hipertensos
20
, uma vez que a preva-
lncia de doena coronariana, prin-
cipalmente na forma latente, alta
nesta populao e a prescrio de
Tabela 1 Componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em
funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo
Fatores de risco maiores
Tabagismo
Dislipidemias
Diabetes melito
Idade acima de 60 anos
Histria familiar de doena cardiovascular em:
a) mulheres com menos de 65 anos
b) homens com menos de 55 anos
Leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares
Doenas cardacas
a) Hipertrofia do ventrculo esquerdo
b) Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio
c) Revascularizao miocrdica prvia
d) Insuficincia cardaca
Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral
Nefropatia
Doena vascular arterial de extremidades
Retinopatia hipertensiva
421
Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002 Debates
exerccios fsicos regulares reco-
mendada pelas diferentes diretrizes
de hipertenso arterial
1-3
como uma
das principais medidas de modificaes
de estilo de vida em indivduos hiper-
tensos. No entanto, o paciente hiper-
tenso pode apresentar algumas parti-
cularidades que podem modificar a
resposta da PA e as alteraes eletro-
cardiogrficas observadas no TE e,
conseqentemente, podem dificultar
a realizao e a interpretao ade-
quada do teste nestes pacientes. As-
sim, pacientes com HA grave apre-
sentam o risco de agravar um status
hipertensivo progressivo ou instvel,
alm de no conseguirem realizar o
teste por completo. Ao lado disso,
pacientes hipertensos com hipertrofia
ventricular esquerda (HVE), freqen-
temente, apresentam alteraes da
repolarizao ventricular no ECG de
repouso que dificultam a anlise das
modificaes do segmento ST durante
o exerccio
21
, e o uso de alguns anti-
hipertensivos, como os betabloquea-
dores, dificulta a realizao do teste
at a freqncia cardaca mxima
exigida. Alm das dificuldades tcni-
cas, o custo do exame no permite a
aplicao ampla para todos os pacien-
tes hipertensos. Por isso, o teste ergo-
mtrico no deve ser utilizado de rotina
no paciente hipertenso para detectar
precocemente doena coronariana,
visto as limitaes da interpretao do
teste apresentadas acima, e deve ser
indicado apenas quando houver
suspeita clnica da doena
20
.
Em resumo, em servios de aten-
o primria sade, a investigao
laboratorial mnima para deteco
precoce de leses em rgos-alvo
deve ser realizada e incentivada em
todos os pacientes hipertensos, e os
recursos adicionais devem ser
destinados melhor deteco da
hipertenso e para melhores condi-
es para o tratamento adequado
destes pacientes. Uma recomendao
de investigao ampla em todos os
pacientes hipertensos, incluindo exa-
mes complexos como ecocardiograma,
invivel em nosso meio. Con-
siderando uma prevalncia de hi-
pertenso arterial no Brasil de 20%,
Referncias
1. 1999 World Health Organization-
International Society of Hypertension
Guidelines for the Management of
Hypertension. Guidelines Subcommittee.
J Hypertens 1999; 17: 151-83.
2. The sixth report of the Joint National
Committee on prevention, detection,
evaluation, and treatment of high blood
pressure. Arch Intern Med 1997; 157:
2413-46.
3. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso
Arterial. Arq Bras Cardiol 2002.
4. Vagaonescu TPR. Initial routine tests for
diagnosis and risk stratification of the
patient with hypertension. In: Weber MA
(ed.). Hypertension Medicine. New Jersey:
Humana Press Inc 2001; 147-55.
5. Zarnke KB, Levine M, McAlister FA,
Campbell NR, Myers MG, McKay DW
et al. The 2000 Canadian recommen-
dations for the management of hyperten-
sion: part twodiagnosis and assessment
of people with high blood pressure. Can
J Cardiol 2001; 17: 1249-63.
6. Ramsay L, Williams B, Johnston G,
MacGregor G, Poston L, Potter J,
Poulter N, Russell G. Guidelines for
management of hypertension: report of
the third working party of the British
Hypertension Society. J Hum
Hypertens 1999; 13: 569-92.
7. Avanzini F, Tognoni G, Alli C, Colombo
F, Herxheimer A. How informed general
practitioners manage mild hypertension: a
survey of readers of drug bulletins in 7
countries. International Society of Drug
Bulletins (ISDB). Eur J Clin Pharmacol
1996; 49: 445-50.
8. Devereux RB. Left ventricular geometry,
pathophysiology and prognosis. J Am
Coll Cardiol 1995; 25: 885-7.
9. Kaplan NM. Clinical Hypertension. 7th
ed. Baltimore: Williams & Willkins; 1998.
10. Ganau A, Devereux RB, Roman MJ, de
Simone G, Pickering TG, Saba PS et al.
Patterns of left ventricular hypertrophy
and geometric remodeling in essential
hypertension. J Am Coll Cardiol 1992;
19: 1550-8.
11. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel
WB, Castelli WP. Prognostic implications
of echocardiographically determined left
ventricular mass in the Framingham Heart
Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561-6.
12. Crow RS, Prineas RJ, Rautaharju P,
Hannan P, Liebson PR. Relation between
electrocardiography and echocardiography
for left ventricular mass in mild systemic
hypertension (results from Treatment of
Mild Hypertension Study). Am J Cardiol
1995; 75: 1233-8.
13. Okin PM, Roman MJ, Devereux RB,
Kligfield P. Time-voltage area of the QRS
teramos uma populao hipertensa
de aproximadamente 34 milhes. Os
custos de uma investigao labora-
torial mnima para estes pacientes,
considerando-se os valores em reais
que o SUS paga para estes exames,
seriam de R$ 19,78 por paciente,
totalizando R$ 672.520.000,00. Se
inclussemos um ecocardiograma e
uma microalbuminria nessa in-
vestigao, teramos um acrscimo
de R$ 16,86 por paciente, totalizando
R$ 573.240.000,00 de custo adicional.
Este valor seria suficiente para garantir
a cesta bsica teraputica fornecida
pelo SUS (propranolol 80 mg, captopril
50 mg, hidroclorotiazida 25 mg) para os
34 milhes de hipertensos por 12 meses,
considerando que todos os pacientes
fizessem uso das trs medicaes.
Assim, uma histria clnica adequada,
um exame fsico minucioso, uma
ateno maior ao paciente e uma
investigao laboratorial mnima
substituem a maioria dos exames
laboratoriais complexos e de alto custo
na avaliao de rgos-alvo de
pacientes hipertensos.
422
Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002 Debates
for the identification of left ventricular
hypertrophy. Hypertension 1996; 27:
251-8.
14. Rautaharju PM, Manolio TA, Siscovick
D, Zhou SH, Gardin JM, Kronmal R et
al. Utility of new electrocardiographic
models for left ventricular mass in older
adults. The Cardiovascular Health Study
Collaborative Research Group.
Hypertension 1996; 28: 8-15.
15. Black HR, Weltin G, Jaffe CC. The
limited echocardiogram: a modification of
standard echocardiography for use in the
routine evaluation of patients with
systemic hypertension. Am J Cardiol
1991; 67: 1027-30.
16. Devereux RB, Bella J, Boman K, Gerdts
E, Nieminen MS, Rokkedal J.
Echocardiographic left ventricular
geometry in hypertensive patients with
electrocardiographic left ventricular
hypertrophy: The LIFE Study. Blood
Press 2001; 10: 74-82.
17. Krumholz HM, Larson M, Levy D.
Prognosis of left ventricular geometric
patterns in the Framingham Heart Study.
J Am Coll Cardiol 1995; 25: 879-84.
18. Gottdiener JS, Livengood SV, Meyer PS,
Chase GA. Should echocardiography be
performed to assess effects of
antihypertensive therapy? Test-retest
reliability of echocardiography for
Em seu artigo, o Dr. Gilson defen-
de a realizao de avaliao comple-
mentar ampla (incluindo imagens) em
todos os hipertensos para a identifica-
o precoce de leses de rgos-alvo,
visando a preveno de complicaes
e a reduo da morbidade e mortalidade
cardiovascular, com conseqente re-
duo dos custos relacionados com o
tratamento das complicaes clnicas
da hipertenso. Alm disso, recomen-
da o uso de exames de imagem para a
identificao de formas secundrias
de hipertenso arterial.
Em relao s leses de rgos-
alvo, como descrito no artigo, as
recomendaes das diferentes diretri-
zes de hipertenso arterial em todo o
mundo recomenda a avaliao mnima
laboratorial para todos os pacientes
hipertensos, com pequenas variaes
dos exames laboratoriais includos
entre uma e outra diretriz. No entanto,
nenhuma destas diretrizes inclui
exames de imagem como o ecocardio-
grama ou ultra-som renal, pois o
measurement of left ventricular mass and
function. J Am Coll Cardiol 1995; 25:
424-30.
19. Herpin D, Demange J. Effect of regression
to the mean in serial echocardiographic
measurements of left ventricular mass.
Quantification and clinical implications.
Am J Hypertens 1994; 7: 824-8.
20. Murad Neto A, BL. Teste ergomtrico e
hipertenso arterial. Rev Soc Cardiol
Estado de So Paulo 2001; 3: 610-20.
21. Harris CN, Aronow WS, Parker DP,
Kaplan MA. Treadmill stress test in
left ventricular hypertrophy. Chest
1973; 63: 353-7.
Rplicas
benefcio destes exames mais onerosos
na populao de hipertensos
discutvel e h muitas crticas sobre
sua solicitao repetitiva, como
descrito no artigo do Dr. Gilson.
Se essa avaliao mnima a que
predomina nessas diferentes diretrizes
que visam o atendimento de milhes
de hipertensos em todo o mundo,
porque at o momento no existe
nenhuma evidncia de que uma
avaliao complementar mais ampla
custo-efetiva nessa situao.
No que se refere hipertenso
secundria, os exames devem ser
indicados para uma populao
selecionada de hipertensos, que
apresentem sinais clnicos sugestivos
da presena das diferentes formas de
hipertenso secundria, pois o custo
desses exames so muito elevados
para se detectar patologias de baixa
prevalncia. Nesse sentido, vale
comentar um caso clnico que um
exemplo claro de que uma histria
clnica adequada pode economizar
custos de exames mais sofisticados.
Uma paciente de 34 anos apresentava
histria de hipertenso de difcil controle
h 13 anos e j havia sido submetida
investigao completa de hipertenso
secundria, incluindo dosagem de
catecolaminas, tomografia de abdome
e arteriografia renal. No entanto, ela
usava anticoncepcional oral de alta
dosagem estrognica h 13 anos e
ningum havia questionado sobre isto.
Podemos imaginar o custo desses
exames que poderiam ser evitados
por uma simples pergunta durante a
consulta mdica.
Portanto, uma histria clnica ade-
quada e um exame fsico completo,
alm de uma investigao laboratorial
mnima, so menos onerosos e conse-
guem identificar leses de rgos-
alvo e possveis suspeitos de hiperten-
so secundria na maioria dos hiperten-
sos, evitando gastos excessivos com
exames desnecessrios.
Luiz A. Bortolotto
423
Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002 Debates
Apesar de no haver um consenso
entre as entidades nacionais e inter-
nacionais sobre qual deva ser a
avaliao laboratorial inicial do
paciente hipertenso, tem sido uma
constante em todas as recomendaes
para que esta seja feita
1-3
. Um ar-
gumento para que esta avaliao no
seja feita como rotina o custo
excessivo para um benefcio relativa-
mente baixo. Exames complementares
de alto custo, como ecocardiograma
com doppler, teste de esforo, alm de
algumas dosagens hormonais e outros
exames de imagem so consideradas
de alto custo e no devem ser indica-
dos como rotina para todo paciente
hipertenso. Entretanto, todos os con-
sensos
1-3
recomendam uma avaliao
laboratorial mnima, que visa um
rastreamento de eventuais leses de
rgos-alvo mais freqentemente
acometidos pela hipertenso arterial
sistmica. Dados das IV Diretrizes
Brasileiras de Hipertenso Arterial
1
mostram que em um total de 930 mil
bitos no Brasil no ano de 1998, as
doenas cardiovasculares foram
responsveis por 27% e quando se
excluem bitos por causas mal defi-
nidas e por violncia, tal cifra eleva-se
para 40%. Apesar destes nmeros, o
mesmo estudo
1
mostra a reduo da
mortalidade por doena cerebrovas-
cular e por doena coronria nas faixas
de 20% e 13%, respectivamente, nos
anos de 1980 a 1984
4
. Uma explicao
possvel para estes resultados pode
ser o diagnstico precoce dos casos
de hipertenso arterial sistmica,
melhor controle dos valores de presso
arterial em decorrncia da ampliao
dos servios de sade e tambm do
maior fornecimento de frmacos para
a populao, alm da investigao
laboratorial inicial e contnua para a
deteco precoce e o tratamento das
leses sobre os rgos-alvo. Atual-
mente, a hipertenso arterial sistmica
um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento das
doenas cardiovasculares, associan-
do-se a 40% das mortes por acidente
vascular enceflico e 25% dos bitos
por doena coronariana
2
.
Tambm importante mencionar
os custos por hospitalizaes e
aposentadorias precoces decorrentes
da hipertenso arterial. Nos registros
do Ministrio da Sade, para o ano de
1998, ocorreram cerca de 1.150.000
internaes por complicaes cardio-
vasculares, com custo em torno de
475 milhes de reais ou um equivalente
a 400 milhes de dlares para aquele
momento
5
.
Se considerarmos a prevalncia
de hipertenso arterial no Brasil na
faixa de 20%, ou seja, uma populao
hipertensa de aproximadamente 34
milhes e os custos de uma investi-
gao laboratorial mnima em torno
de R$ 19,78 por paciente (valores
pagos pelo SUS), chegaremos a um
total de R$ 672.520.000,00. Se
considerarmos os valores gastos com
internaes e afastamento parcial ou
definitivo das atividades ocupacionais
em um ano, provavelmente estes
valores superariam aqueles estimados
para o custo da avaliao laboratorial
mnima. Deve-se ressaltar que h
uma possibilidade real de que, em
conseqncia da avaliao labora-
torial, as despesas com complicaes
da hipertenso devem diminuir de
forma importante.
A argumentao a favor da
realizao ampla de exames laborato-
riais e de imagem na avaliao do
paciente hipertenso no exclui a
importncia fundamental da realizao
de uma anamnese e exame fsico
completo.
Gilson Fernandes Ruivo
Referncias
1. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso
Arterial. Arq Bras Card 2002.
2. The Sixth Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC VI). Arch Intern Med
1997; 157: 2413-46.
3. The Guidelines Subcommittee of the
WHO/ISH Mild Hypertension Liaison
Committee. 1993 guidelines for the
management of mild hypertension.
Hypertension 22: 392-403, 1993.
4. Mansur AP, Favarato D, Sousa MFM et
al. Tendncia do risco de morte por doenas
circulatrias no Brasil de 1979 a 1996. Arq
Bras Cardiol 2001; 76: 497-503.
5. Lessa I. Epidemiologia da hipertenso
arterial sistmica e da insuficincia
cardaca no Brasil. Rev Bras Hipertens
2001; 8: 383-92.
424
Rev Bras Hipertens vol 9(4): outubro/dezembro de 2002 Debates
Neste nmero
da Revista Brasilei-
ra de Hipertenso
esto publicados dois
artigos nos quais os
autores argumentam,
respectivamente, a
favor e contra a am-
pla explorao laboratorial em todos os
pacientes hipertensos. Trata-se de mais
um aspecto controverso entre os
inmeros existentes no campo da
hipertenso arterial em particular e da
medicina em geral.
Controvrsias podem ser solucio-
nadas. Quando inexistem estudos
adequados que respondem s dvidas
ou quando os estudos geram resultados
conflitantes, a soluo mais adequada
realizar novas pesquisas at que
adequados resultados sejam obtidos
que permitam colocar um ponto final
controvrsia em questo.
No caso de inexistirem informa-
es suficientes para a soluo de
uma controvrsia, h que prevalecer o
bom senso para cada realidade na
qual se insere o atendimento mdico.
O mencionado bom senso aquele da
vertente concreta, evitando-se con-
ceitos abstratos. Entende-se por ver-
tente concreta o bom senso baseado
em informaes cientficas, mesmo
que insuficientes para resolver a con-
trovrsia.
Algumas palavras sobre a relao
custobenefcio. Tomar decises com
base na relao custobenefcio en-
volve aspectos ticos presentes pelo
motivo de seres humanos serem os
alvos da ao. A deciso fundamen-
Comentrios do Moderador
tada na relao custo-benefcio no
pode e no deve relevar somente as-
pectos financeiros. Havendo um nico
indivduo que possa se beneficiar da
explorao laboratorial generalizada,
isto deve ser suficiente para implantar
tal conduta desde que no gere pre-
juzos para outros pacientes. No ha-
vendo restries ao acesso a recursos
financeiros e existindo infra-estrutura
para realizao de exames dos mais
simples aos mais sofisticados, no
ilgica a explorao laboratorial de
todos os portadores de hipertenso,
considerando que o risco associado
realizao dos exames seja despre-
zvel. Poder-se-ia neste momento dis-
cutir o conceito de risco desprezvel,
mas isto foge ao escopo deste texto.
Um possvel alvo de crticas a suposi-
o de recursos em quantidade infinita,
o que , no mnimo, irreal e, por isso,
artificial. No entanto, trata-se de uma
ferramenta para fazer um raciocnio
lgico. Como os recursos sempre so
finitos, solues devem se adequar a
cada situao real em particular.
Um aspecto que merece alguns
comentrios quando a controvrsia
fruto de interpretaes inadequadas.
Explicando melhor, a generalizao
de uma conduta pode ser inadequada,
uma vez que ela pode no ser aplicvel
ao universo dos pacientes. A ttulo de
exemplo, isto pode eventualmente estar
ocorrendo com a questo da explora-
o laboratorial ampla em indivduos
portadores de hipertenso arterial. A
pesquisa de hipertenso secundria
ou de leses de rgos-alvo pode apli-
car-se a uns e no a outros. Explo-
raolaboratorial extensa em todos
os acometidos por uma patologia, co-
mo a presena de presso arterial
elevada mantida cronicamente, pode
ser pertinente em servio de sade de
referncia e no ser pertinente em
servios de ateno primria ou secun-
dria, pode ainda ser indicada em jovens
e no em idosos, e assim por diante.
Uma ferramenta usada com fre-
qncia para a soluo de controvr-
sias a realizao e divulgao dos
denominados consensos. O perigo
destes documentos denominados con-
sensos a idia, que pode haver por
trs, de que inexistem controvrsias e
de que se trata de assunto encerrado
para discusses. Este perigo existe
mesmo quando os autores dos consen-
sos so todos pesquisadores renoma-
dos, o que com freqncia no o
caso. Os consensos, na opinio deste
autor, devem explicitar tambm as
dvidas e alternativas de condutas,
deixando margem para a individua-
lizao.
A ttulo de finalizao pode-se con-
cluir que diante de uma eventual con-
trovrsia, h que se verificar em pri-
meiro lugar se no se trata de uma
questo cuja soluo j existe e, por-
tanto, a controvrsia inexiste. Em se-
gundo lugar, devem ser afastadas gene-
ralizaes no pertinentes e, em ltimo
lugar, o bom senso ferramenta fre-
qentemente adequada para a soluo
de controvrsias.
Joel C. Heimann
Professor Livre-Docente da
FMUSP