Gracias a la sensibilidad el organismo puede reconocer las modificaciones del
medio que lo rodea, de su propia actividad y de los efectos de esta, permitindole a la vez, protegerse de los factores nocivos que puedan perjudicarlos.
En los organismos superiores, las modificaciones del medio ambiente o del mismo organismo son fuente de estmulos de naturaleza muy variada, que al actuar sobre rganos receptores distintos, segn la naturaleza de los estmulos, llegan a centros que permiten su conocimiento y discriminacin. El estmulo da lugar a un fenmeno llamado sensacin mediante el cual el organismo conoce, es decir, tiene conciencia en forma clara de los estmulos que obran sobre l.
Segn el punto de aplicacin del estmulo y la naturaleza del mismo, podemos distinguir varias modalidades de la sensibilidad:
* Sensibilidad de la piel * Sensibilidad muscular y sea * Sentido de la vista * Sentido del equilibrio * Sentido del olfato * Sentido del gusto
Los cuatro ltimos han sido estudiados en el examen de los pares craneanos.
La valoracin de la sensibilidad es un procedimiento largo y difcil, e involucra conceptos subjetivos de parte del paciente. .
Se recomienda practicar el examen en personas sanas y colaboradoras para adquirir habilidad en la prctica e interpretacin de los hallazgos.
La sensibilidad es de tres tipos:
1.Superficial: dolor, temperatura y tacto. 2.Profunda: posicin articular, vibracin y presin. 3.Especial o cortical: discriminacin de dos puntos, esterognosia, grafestesia, localizacin de un punto
La sensibilidad visceral es de tipo doloroso y se traduce sobre todo a nivel de ciertos rganos como el testculo, la vejiga, los senos, la trquea y los globos oculares. La compresin sobre esos rganos genera dolor. Para examinar la sensibilidad el paciente debe tener las funciones mentales superiores conservadas se explora siempre con los ojos cerrados, La sensibilidad cortical o especial solo puede evaluarse si la superficial y la profunda estn conservadas. Generalmente se explora de arriba hacia abajo, comparando siempre un lado con el otro.
* Sensibilidad superficial: Se examina con un objeto punzante, generalmente los martillos de reflejos traen uno y con un objeto romo por ejemplo, un aplicador. Se colocan estmulos alternos en diferentes partes del cuerpo y se pregunta al paciente si se le est tocando o picando. Podemos encontrar hipoestesia o anestesia en ocasiones hiperestesia. Puede ser de una extremidad o de un hemicuerpo. O en guante y media, caracterstica de las neuropatas, como su nombre los indica en las manos en forma de guante o en las extremidades inferiores en forma de media. En los casos de lesin medular se habla de un nivel sensitivo o sea el trastorno sensitivo y su correspondiente lesin anatmica medular.
Se emplean con frecuencia los trminos parestesia que significa sensacin de hormigueo en alguna parte del cuerpo y disestesia que es una sensacin desagradable de quemadura. Las parestesias y las disestesias son frecuentes en las neuropatas perifricas.
En las lesiones de las races nerviosas la manifestacin de hipoestesia o anestesia tiene una distribucin segmentaria, se denomina dermatoma, de acuerdo a la raz comprometida, o sea al territorio inervado por un segmento especfico.
Dolor: Se explora la capacidad del paciente para percibir un pinchazo con un alfiler.
Temperatura: Es la capacidad para distinguir entre fro y caliente. Lo ms prctico es emplear un tubo de ensayo con agua fra y otro con agua caliente colocarlo suavemente en el sitio que se desea examinar.
Tacto: Es la capacidad de percibir el roce de la piel que se realiza con una torunda de algodn o con un pincel.
Sensibilidad profunda: En la exploracin de la sensibilidad profunda se evala: la sensibilidad vibratoria el sentido de posicin, la sensacin de peso y presin.
A. Vibracin o palestesia:
Se aplica un diapasn (128 o 256 vibraciones por segundo) vibrando sobre prominencias seas (lugar donde se encuentran los receptores para esta modalidad de la sensibilidad). El paciente debe ser capaz de percibirlo en la frente, esternn, codos, muecas, crestas iliacas, rodillas, apfisis espinosas de las vrtebras y malolos. La prdida de la sensibilidad profunda se denomina palanestesia.
B. Posicin articular o batiestesia: Se toma uno a uno, los dedos de las manos y pies del paciente, y se desplazan en diferentes posiciones. Este debe ser capaz de decir en que sentido se estn desplazando. Se explora comnmente en el grueso artejo se fija el dedo en su raz y se moviliza suavemente hacia arriba y abajo el paciente con los ojos cerrados debe identificar la posicin del dedo. La posicin puede tambin explorarse con la prueba dedo nariz con los ojos cerrados o buscando el signo de Romberg .Este signo se examina pidiendo al paciente que se ponga firme y luego cierre los ojos, si hay prdida de equilibrio y el paciente tiende a caerse, la prueba se denomina positiva y se interpretar como lesin de los cordones posteriores.
C. Exploracin de la sensibilidad a la presin (barestesia) y de la apreciacin de pesos (barognosia): Para el examen de la sensibilidad a la presin, basta con hacer presin en diferentes reas del cuerpo con la yema de un dedo, generalmente el ndice y preguntar al paciente en que rea se ha presionado con mayor intensidad.
La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por ejemplo pesas de diferente valor que se colocan sobre las manos del paciente, con los ojos cerrados. Se le pide que identifique la ms pesada. Otra tcnica empleada consiste en hacerlo sostener dos vasos con distinta cantidad de lquido, pidindole que indique cual pesa ms. Normalmente un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio del peso de dos objetos distintos.
Las entidades que con mayor frecuencia comprometen la sensibilidad profunda son la neuroles, la seudo tabes diabtica, la deficiencia de vitamina B12
Sensibilidad cortical o especial: En general estamos evaluando el lbulo parietal.
Esterognosia: Es la capacidad de reconocer objetos colocados en la mano por medio de la palpacin con los ojos cerrados Se colocan diferentes objetos familiares en la mano al paciente, y este debe reconocerlos por el tacto, por palpacin, (ej. Moneda, anillo, llave, etc). El no poderlo realizar se denomina aestereognosia o estereoagnosia
Barognosia : Se colocan dos objetos de forma y textura similares (por ejemplo dos esferas), pero de peso diferente. El paciente debe ser capaz de identificar cual de los dos es ms pesada.
Discriminacin de dos puntos Con un comps o con dos alfileres se estimulan dos puntos simultneamente en diferentes reas del cuerpo, se realiza estimulacin simultnea, comprando la distancia ms corta a la cual el paciente percibe los estmulos (normales: yemas de los dedos: 0.3 0.6 cms, dorso de las manos, 3 cms, cara anterior de la pierna, 4 cms). El paciente debe ser capaz de identificar que parte del cuerpo le estn tocando.
Estimulacin doble simultnea Es la capacidad de detectar dos estmulos simultneamente (ej. los dos carrillos, los hombros, etc.). Los estmulos deben ser aplicados de manera semejante, y el paciente con los ojos cerrados ser capaz de identificarlos. Si no identifica uno de los estmulos se denomina extincin
Nosognosia: Es la capacidad del paciente para reconocer que est enfermo. Su no reconocimiento se denomina ANOSOGNOSIA.
Topognosia: Es la capacidad de localizar un estmulo. Siempre con los ojos cerrados el paciente debe saber donde lo est tocando el examinador. En caso de no poderlo realizar se denomina autotopoagnosia.
Grafestesia: Capacidad para reconocer smbolos trazados en la piel, por ejemplo en la palma de la mano se escribe un nmero o letra el cual el paciente debe identificar. La incapacidad para hacerlo se denomina agrafestesia.
Algunos trminos importantes en la semiologa de la sensibilidad:
Parestesia: sensacin de hormigueo en las extremidades. Acompaa con frecuencia las neuropatas.
Disestesia: sensacin desagradable, dolorosa como quemadura.
Hipoestesia: disminucin de la sensibilidad
Anestesia: Prdida completa de la sensibilidad.
Hiperestesia: Aumento en la percepcin de la sensibilidad. El paciente puede incluso percibir como dolorosas sensaciones tactiles.
Aloquiria: un estimulo se percibe desplazado a travs de la lnea media, a reas homlogas del cuerpo.
Sinquiria: con un solo estmulo, se perciben dos sensaciones: una bien localizada, y la otra en un rea en la cual hay disestesia.
Hipoalgesia: disminucin en la sensibilidad al dolor en un rea determinada.
Asterognosia o esteroagnosia: incapacidad para reconocer objetos familiares por el tacto.
Autotopoagnosia: incapacidad para localizar los estmulos tactiles aplicados en diferentes partes del cuerpo.
Asomatognosia: incapacidad para reconocer las partes del cuerpo o las relaciones de unas con otras Abarognosia: incapacidad para distinguir pesos diferentes.
Fenmeno de extincin: incapacidad para distinguir dos estmulos sensitivos simultneos.
Agrafestesia: incapacidad para distinguir smbolos escritos sobre la piel.
Debe hacerse un esquema de la segmentacin medular y de la distribucin perifrica; es importante recordar la distribucin por dermatomas de la inervacin sensitiva corporal.
- Sindromes sensitivos ms importantes:
* Sndromes de disociacin de la sensibilidad:
- Lesin de cordones posteriores (disociacin tabtica de la sensibilidad):
Lo ms llamativo son los trastornos de la sensibilidad profunda y vibratoria. Estos defectos sensitivos facilitan la ataxia. Aparecen adems, dolores lancinantes referidos a las extremidades inferiores o al abdomen. Puede encontrarse el signo de Abadie, que consiste en prdida de la sensacin de dolor a la presin del tendn de Aquiles. Al examen se encuentra adems hipotona e hipo o arreflexia de miembros inferiores, que corresponden a dao de la raz posterior que habitualmente acompaa la lesin de cordones posteriores.
Las entidades que con mayor frecuencia comprometen los cordones posteriores son: Diabetes (pseudotabes diabtica), neuroles (tabes dorsalis), degeneracin combinada subaguda y esclerosis mltiple.
* Sndrome siringomilico: Se caracteriza por prdida de la sensacin trmica y dolorosa en uno de los dos lados, con preservacin de la sensibilidad profunda.
En casos avanzados de siringomielia se encuentra adems atrofias musculares y abolicin de reflejos. En ocasiones puede comprometerse la va corticoespinal predominando entonces signos de espasticidad.
* Sndromes medulares con compromiso sensitivo:
La disociacin tabtica y siringomilica de la sensibilidad, tratadas en los prrafos anteriores forma parte de estos.
* Sndrome de compresin medular:
Puede producirse por cualquier fenmeno que produzca compresin sobre la medula (tumor, absceso, etc.). Los sntomas corresponden a un sndrome radicular con dolor a nivel de la lesin, paraparesia espstica lentamente progresiva, y trastornos sensitivos que tiende a adoptar un nivel.
Al examinar al paciente, es importante tratar de localizar el nivel de la lesin. Se encuentra hipoestesia por debajo de la misma, con reflejos osteotendinosos aumentados y presencia de reflejos patolgicos. Al comienzo de la enfermedad en el momento del shock medular, especialmente en trauma es posible que los reflejos estn abolidos y se presenta adems compromiso de los esfnteres.
* Sindrome de hemiseccin medular:
Tambin llamado sndrome de Brown-Squard se caracteriza por:
- Del lado de la lesin y por debajo de ella: Paresia o parlisis, sndrome piramidal, prdida de la sensibilidad profunda (vibracin, propiocepcin).
- Del lado contrario a la lesin, y por debajo de la misma: Prdida de la sensibilidad termoalgsica. Las principales causas de este sndrome son la esclerosis mltiple, el trauma raquimedular, y las neoplasias.
* Sndrome de la cola de caballo:
Se caracteriza por una parlisis flcida de miembros inferiores. Hay compromiso de esfnteres e impotencia. Se encuentra hipoestesia superficial y profunda del pie, la pierna, cara posterior del muslo, regin gltea y genital. El reflejo aquiliano est abolido. La causa ms frecuente de este sndrome son tumores de esa zona (en particular lipomas).
* Sindromes hemianestsicos:
Dependen, en general, de lesiones del encfalo. Su caracterstica comn es que las alteraciones de la sensibilidad radican solo en una mitad del cuerpo pero la forma en que los trastornos de la sensibilidad abarcan las diversas modalidades de la sensibilidad varia segn las regiones interesadas.
- Hemianestesia cortical:
Se caracteriza por la anestesia localizada en la mitad del cuerpo opuesta a donde est la lesin. Los aspectos ms discriminativos de la sensibilidad suelen ser los ms alterados, hay asterognosia y prdida de la capacidad para distinguir dos estmulos simultneos. Si se compromete el lbulo parietal, puede haber somatotopoagnosia o sea ignorancia del hemicuerpo izquierdo, llegando incluso a dejar de lavarlo, o de afeitarse o vestirse de ese lado, con indiferencia a todas las modalidades de estmulos sensitivos que se presentan por el lado izquierdo.
La sensibilidad superficial puede estar ms o menos conservada, pero la batiestesia y la palestesia suelen estar muy comprometidas.
- Hemianestesia talmica o sindrome de Dejerine Roussy:
Se debe a lesiones de los ncleos posteriores del tlamo. En este sndrome se presenta del lado opuesto a la lesin:
1. Hemiparesia transitoria (por la vecindad con la cpsula interna). 2. Movimientos coreo atetsicos. 3. Hemitemblor y hemiataxia 4. Dolores intensos con exacerbacin paroxstica (algias talmicas), influenciables por las emociones, a nivel de cara y miembros hemianestesiados. 5. Hemianestesia global, que toma exactamente toda la mitad del cuerpo, inclusive las mucosas. 6. A veces se agregan trastornos de los movimientos oculares (sindrome de Parinaud, depresin y convergencia de la mirada). 7. Hemianopsia homnima cuando la lesin se extiende hacia atrs.
- Hemianestesias alternas (de origen pedunculopontobulbar)
* Sndrome de Wallenberg (sndrome medular lateral):
Del lado de la lesin: Compromiso del V, IX, X y XI pares, Sndrome de Horner y ataxia. Del lado contrario a la lesin: Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica.
* Sndromes sensitivos perifricos: Incluye los trastornos sensitivos motivados por las lesiones de los nervios perifricos, sean estos exclusivamente sensitivos o mixtos, y de los plejos.
* Sndromes sensitivos por lesin total de un plejo: Existe anestesia total que se extiende a toda la zona inervada por el mismo.
* Sndromes sensitivos por lesiones de los nervios: Si la lesin afecta a un nervio cutneo sensitivo, habr solo trastornos de la sensibilidad superficial con conservacin de la sensibilidad profunda. Si la lesin afecta troncos nerviosos, la anestesia puede ser completa, pero con topografa perifrica, es decir, abarcando el territorio de inervacin o de distribucin de los nervios afectados.