Tratamiento de La Faringoamigdalitis

Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectoma
en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

i
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de
Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes
unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas.

Objetivo y Bsqueda Sistemtica
Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud,
propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de
Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de
Farmacoepidemiologa

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica

Este documento se escribi en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.

Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiologa.


ii

Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirs
Dra. Desire Senz Campos
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Departamento de Farmacoepidemiologa.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas
Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.

Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiologa
Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiologa.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas:
I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se
presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos
2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisin y Actualizacin:
Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma.
La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.

Declaracin de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de inters.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

iii
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboracin y Revisin permanente de
Guas de Prctica Clnica
Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una
tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica
clnica.
El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigacin.
Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b Ensayo clnico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por
la experimentacin. (All or none
)
B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iv
Significado de los grados de recomendacin
Grado de
Recomendacin
Significado
A Extremadamente recomendable.
B Recomendacin favorable.
C Recomendacin favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigacin.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de
Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin.
Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias
cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y
las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la
descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en
da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los
elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica,
flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada
y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia
cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin
exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al
fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo
que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
D
*
5

iii
Contenido

Resumen y Puntos Clave.

1. Introduccin

1.1. La necesidad de una Gua. 1
1.2. El Objetivo de la Gua. 1
1.3. Definiciones. 2
1.4. Sntomas y Signos. 2
1.5. Historia Natural de la Faringitis Recurrente. 3

2. Presentacin Clnica

2.1. Incidencia en la Prctica Diaria. 3
2.2. Razn de la Consulta. 3
2.3. Admisin Hospitalaria de Emergencia. 4

3. Diagnstico de Faringitis.

3.1. Diagnstico Clnico. 5
3.2. Cultivo Farngeo. 5
3.3. Prueba rpida de Antgenos. 5

4. Manejo General de la Faringitis.

4.1. Analgsicos Simples. 6
4.2. Anti-inflamatorios no Esteroidales. 6
4.3. Otros Analgsicos. 7
4.4. Terapias Agregadas. 7

5. Antibiticos en la Faringitis.

5.1. Antibiticos en la Faringitis Aguda. 8
5.2. Antibiticos en la Faringitis Estreptoccica. 10
5.3. Antibiticos en la Faringitis Recurrente. 11
5.4. Uso de Antibiticos para Prevencin de Fiebre Reumtica
y Glomerulonefritis. 11
5.5. Uso de Antibiticos para Prevenir las Complicaciones Supurativas. 12

6. Ciruga en las Faringitis Recurrentes

6.1. Evidencia sobre la Ciruga para la Faringitis Recurrente. 12
6.2. Criterios de Referencia para la Adenectoma. 13

7. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 14

8. Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos. 15

iv

A An ne ex xo o A A: N Ni iv ve el le es s d de e E Ev vi id de en nc ci ia a y y G Gr ra ad do os s d de e R Re ec co om me en nd da ac ci i n n. 20

A An ne ex xo o B B: : R Re ef fe er re en nc ci ia as s d de e l la a E Ev vi id de en nc ci ia a e en nc co on nt tr ra ad da a p po or r l la a
B B s sq qu ue ed da a S Si is st te em m t ti ic ca a. 26

Sobre los Grados de Recomendacin

Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin
o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin
ver el Anexo B.
Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

A B C D
Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectoma
A
Definiciones.
EL termino faringitis puede ser descrito tambin como faringitis aguda, amigdalitis,
amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis aguda, etc. Para el propsito de esta
gua, estos trminos son tratados como sinnimos. No se ha encontrado una definicin
de consenso de faringitis recurrente o crnica. En esta gua utilizaremos el trmino
faringitis.
Sntomas y Signos.
Los sntomas incluyen:
Dolor de garganta (dolor de glndulas), generalmente por ms de 3 das.
Anorexia, letargia, malestar general.
Ausencia de tos (la tos es muy comn en las infecciones del tracto respiratorio
superior, en general asociada a linfadenopata cervical superior).
Los hallazgos fsicos son:
Amgdalas o faringe inflamada.
Amgdalas con exudado purulento
Fiebre
Linfadenopata cervical anterior.
Una faringitis puede ser parte de un complejo temprano de sntomas de una infeccin
respiratoria superior de menor grado. Esta fase usualmente se resuelve en 24-48 horas.
Ocasionalmente una faringitis puede ser el sntoma agudo de una epiglotitis aguda u
otras enfermedades del tracto respiratorio superior.
Refiera de manera inmediata y evite examinar la faringe de todos aquellos
pacientes con faringitis y dificultad respiratoria.
Incidencia en la Prctica Diaria.
La mayora de los pacientes con faringitis nunca visitan a su mdico general. Un estudio
ingles, realizado en 1975 con 516 mujeres entre los 20 y 44 aos, encontr que solo 1
de cada 18 episodios de faringitis era presentado al mdico general.
La incidencia general de faringitis en todos los grupos de edad ha sido estimada con
gran variabilidad en unos 500 casos por mdico general por ao, o 45 de cada 1000
consultas en Nueva Zelanda. La presencia de diferentes definiciones al realizar las
comparaciones entre los grupos de edad y la gran variabilidad pas por pas hacen muy
difcil estimar una incidencia apropiada para nuestras condiciones.
Refiera para su admisin hospitalaria aquellos pacientes con estridor o dificultad
respiratoria.
No se ha encontrado evidencia de que las faringitis bacterianas sean ms severas que
las virales o que la duracin de la enfermedad sea significativamente diferente en
ambos casos. El diagnstico preciso puede ser de inters acadmico o posiblemente,
clnicamente relevante en los casos ms severos. El organismo ms comnmente
identificado es el Streptococcus beta hemoltico del grupo A (SBHGA).
2b
D
B
Los estudios de sensibilidad y especificidad sugieren que el diagnstico clnico falla en
un 25-50% de los casos de faringitis por SBHGA y un 20-40% de los casos negativos
sern etiquetados como SBHGA.
No utilice el examen fsico como el nico medio diagnstico para distinguir entre
una faringitis bacteriana de una faringitis viral.
No utilice las muestras farngeas de manera rutinaria en las faringitis.
Manejo General de las Faringitis
El diagnstico de faringitis no implica necesariamente que deba administrarse un
tratamiento antibitico. Una analgesia adecuada puede ser lo nico que se requiera.
Analgsicos Simples.
La mayora de los pacientes con faringitis probablemente no visitarn a su mdico por
esta causa y obtengan un alivio sintomtico con aspirina o paracetamol. Las
complicaciones reconocidas de la aspirina, incluyendo el Sndrome de Reye en nios,
hacen ms difcil para ellos el manejo de la enfermedad.
Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como sangrado
gastrointestinal, nausea, vmito, dolor abdominal y diarrea.
No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de la
faringitis.
No prescriba antibiticos de manera rutinaria a todos sus pacientes con faringitis
no complicada.
En casos severos, cuando exista la duda sobre la condicin clnica del paciente,
mltiples recurrencias bacterianas o riesgo de fiebre reumtica, no debe
retrasarse la prescripcin de antibiticos. El tratamiento con penicilinas por 10
das es el recomendado. (Clindamicina o Eritromicina en el caso de alergia a la
penicilina)
La Mononucleosis infecciosa puede presentarse con faringitis severa, exudado y
linfadenopata cervical anterior. En estos casos debe evitarse la prescripcin de
ampicilina y sus derivados como primera opcin de tratamiento.
No utilice el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la
faringitis.
La faringitis SBHGA presenta algunas caractersticas epidemiolgicas y clnicas que al
encontrarlas pueden indicar una mayor probabilidad de un diagnstico adecuado. Sin
embargo la evidencia existente nos muestra como estas caractersticas no son
excluyentes y de esta manera es recomendable utilizarlas para seleccionar pacientes
con mayor probabilidad de presentar una faringitis SBHGA al realizar un cultivo
farngeo.
En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un curso
de 10 das de antibiticos puede ser beneficioso. Sin embargo el diagnstico de
faringitis SBHGA no es confiable.
Prescriba un antibitico del grupo de las penicilinas como primera eleccin de
tratamiento. Amoxacilina parece ser una alternativa aceptable en nios.
No se ha encontrado suficiente evidencia sobre el uso de antibiticos en las faringitis
recurrentes.
2b
B
B
B
D
B
A
D
C
Cuadro #1: Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas sugestivas de una
faringitis SBHGA.
Aumenta la probabilidad de Faringitis
SBHGA
Disminuye la probabilidad de
Faringitis SBHGA
Aparicin sbita sin tos
Fiebre
Cefalea
Nausea, vmito, y dolor abdominal
Inflamacin de la faringe y las amgdalas
Exudado en parches
Linfadenopata cervical anterior
Edad 515 aos
Presentacin durante un brote
Historia de exposicin
Mayores de 45 aos
Afebril
Tos
Disfona
Lesiones orales ulcerativas
Conjuntivitis / Coriza
Diarrea
Evalu la necesidad de iniciar un tratamiento antibitico, o modificar el tipo de
antibitico en los casos de faringitis recurrente no especfica.
En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un curso
de 10 das de antibiticos puede reducir el nmero y la frecuencia de las
recurrencias. Sin embargo el diagnstico de faringitis SBHGA no es confiable.
Evite utilizar antibiticos de manera rutinaria en el tratamiento de la faringitis para
prevenir el desarrollo de fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda.
Evite utilizar antibiticos de manera rutinaria en el tratamiento de la faringitis para
prevenir el desarrollo de complicaciones supurativas.
Los siguientes son indicaciones razonables para adultos y nios, basadas en el nivel
actual de conocimiento y las observaciones clnicas en el campo, as como tambin en
los resultados de auditorias clnicas:
Refiera a sus pacientes para evaluar la necesidad de una adenectoma si cumplen
todos los siguientes criterios:
Un episodio de faringitis por una amigdalitis.
5 episodios de faringitis al ao.
Sintomticos por al menos 1 ao.
Los episodios de faringitis son incapacitantes e impiden el
funcionamiento normal.
Debe hacerse claro si la frecuencia de los episodios esta aumentando o disminuyendo
con el tiempo.

5
D
B
C
1
Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
1 Introduccin

1.1 La necesidad de una Gua.

El manejo de los casos de faringitis en la prctica diaria y su
desarrollo a una adenectoma produce un impacto en los servicios
de atencin de la salud. En la mayora de los casos, esta condicin
es relativamente menor y autolimitada. Las faringitis presentan
pocas secuelas de largo plazo. Sin embargo, un nmero
significativo de pacientes experimentan una morbilidad inaceptable,
inconveniente y prdida de das lectivos o laborales debido a una
faringitis o sus recurrencias. Como resultado, los pacientes que se
presentan a la consulta general, pueden ser tratados de manera
activa con antibiticos de eficacia cuestionable y con costos
agregados.

Una proporcin de estos pacientes terminan siendo referidos al
especialista, el cual puede recomendar un procedimiento
quirrgico, basado en los antecedentes, experiencia personal y sus
propias creencias sobre los beneficios de la intervencin, a
diferencia de juicios informados a travs de evidencia cientfica
relevante.

Las adenectomas en general presentan una incidencia de
complicaciones de alrededor de un 2% y sus resultados todava no
estn bien definidos. Sin embargo, en la mayora de los casos, los
pacientes (o sus padres), se muestran satisfechos con los
resultados. La carencia de literatura cientfica de alta calidad que
se refiera a una prctica establecida tanto tiempo atrs en
medicina no necesariamente significa que la intervencin sea
inevitablemente inefectiva.

1.2 El objetivo de la Gua.

Esta gua representa una serie de recomendaciones basadas en la
evidencia actual sobre el manejo de las faringitis, sus recurrencias
y las indicaciones para realizar una adenectoma debido a las
faringitis recurrentes. Esta gua no pretender cubrir el tema de las
adenectomas por sospecha de malignidad o como tratamiento de
la apnea del sueo, abscesos peri amigdalinos u otras condiciones.

2
La literatura publicada se refiere principalmente a las poblaciones
peditricas y existe poca evidencia sobre el manejo de las
recurrencias en adultos. El objetivo de esta gua es el de sugerir
una aproximacin racional al manejo de las faringitis, sus
recurrencias y criterios razonables para referir al especialista desde
el primer y segundo nivel de atencin.

1.3 Definiciones.

EL termino faringitis puede ser descrito tambin como faringitis
aguda, amigdalitis, amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis
aguda, etc. Para el propsito de esta gua, estos trminos son
tratados como sinnimos. No se ha encontrado una definicin de
consenso de faringitis recurrente o crnica. En esta gua
utilizaremos el trmino faringitis.

1.4 Sntomas y Signos.

Los sntomas incluyen:

Dolor de garganta (dolor de glndulas), generalmente por ms de 3 das.
Anorexia, letargia, malestar general.
Ausencia de tos (la tos es muy comn en las infecciones del tracto
respiratorio superior, en general asociada a linfadenopata cervical
superior).

Los hallazgos fsicos son:

Amgdalas o faringe inflamada.
Amgdalas con exudado purulento
Fiebre
Linfadenopata cervical anterior.

Una faringitis puede ser parte de un complejo temprano de
sntomas de una infeccin respiratoria superior de menor grado.
Esta fase usualmente se resuelve en 24-48 horas. Ocasionalmente
una faringitis puede ser el sntoma agudo de una epiglotitis aguda
u otras enfermedades del tracto respiratorio superior.

Refiera de manera inmediata y evite examinar la faringe de todos aquellos
pacientes con faringitis y dificultad respiratoria.

2b
D
3
1.5 Historia Natural de la Faringitis Recurrente.

No se encontr informacin sobre la historia natural de las faringitis
que observe de manera diferenciada entre adultos y nios. La
mayora de las infecciones del tracto respiratorio superior tienden a
mejorar con el tiempo y esto aparenta ser igual en las faringitis,
pero no se ha encontrado evidencia epidemiolgica de esto,
tampoco sobre si las recurrencias de las faringitis en los adultos
mejoran con el tiempo. Es importante al considerar las
recomendaciones para una adenectoma, recordar que el tiempo
de resolucin natural es desconocido en este grupo y debe realizar
un balance cuidadoso al considerar los riesgos en comparacin
con los beneficios del procedimiento quirrgico.
2 Presentacin Clnica

2.1 Incidencia en la Prctica Diaria.

La mayora de los pacientes con faringitis nunca visitan a su
mdico general. Un estudio ingles, realizado en 1975 con 516
mujeres entre los 20 y 44 aos, encontr que solo 1 de cada 18
episodios de faringitis era presentado al mdico general.

La incidencia general de faringitis en todos los grupos de edad ha
sido estimada con gran variabilidad en unos 500 casos por mdico
general por ao, o 45 de cada 1000 consultas en Nueva Zelanda.
La presencia de diferentes definiciones al realizar las
comparaciones entre los grupos de edad y la gran variabilidad pas
por pas hacen muy difcil estimar una incidencia apropiada para
nuestras condiciones.

2.2 Razn de la consulta.

En 1994 un estudio holands con 1441 nios que se presentaron a
la consulta, estimo unos 233 nuevos casos de faringitis por cada
1000 sujetos ao durante los primeros 5 aos de vida, sin mayores
diferencias entre clases sociales o sexo. La distribucin observada
no fue al azar: ms nios de los esperados presentaron un nmero
elevado de episodios (11). Al analizar los factores, se mostr que
los casos de faringitis, otitis media y resfro comn estn
relacionados, pero los autores describieron como el
comportamiento enfermo del nio puede influenciar la tendencia
de los padres de buscar al medico en estas condiciones.
4
En conjunto con muchas condiciones que se encuentran en la
prctica general, la presentacin de una faringitis puede ser el
tema introductorio para una agenda mucho ms amplia por parte
del paciente. La evidencia sugiere que la prescripcin de
antibiticos para las faringitis aumenta la creencia del paciente de
la necesidad de antibiticos y la intencin de consultar por
episodios futuros.

Discuta los factores psicosociales que pueden influenciar a sus pacientes
a presentarse a la consulta por una faringitis.

La informacin dirigida al paciente sobre el manejo de las faringitis
puede ayudar en el manejo de futuros episodios en el hogar y sin
la necesidad de involucrar a los profesionales de la salud.

2.3 Admisin Hospitalaria de Emergencia.

La admisin hospitalaria es necesaria para muy pocos pacientes
con faringitis. Cuando dichos pacientes se presentan,
generalmente tienen una celulitis periamigdalina o un absceso y
pueden requerir antibiticos parenterales. Las complicaciones de
abscesos parafaringeos son raras. En los adultos jvenes, una
mononucleosis infecciosa es una causa comn de admisin
hospitalaria y generalmente tienen problemas para tragar. El
paciente ocasional con una amigdalitis severa no complicada
puede requerir internamiento si presenta disfagia o deshidratacin.

Refiera para su admisin hospitalaria aquellos pacientes con estridor o
dificultad respiratoria.

3 Diagnstico de Faringitis.

No se ha encontrado evidencia de que las faringitis bacterianas
sean ms severas que las virales o que la duracin de la
enfermedad sea significativamente diferente en ambos casos. El
diagnstico preciso puede ser de inters acadmico o
posiblemente, clnicamente relevante en los casos ms severos. El
organismo ms comnmente identificado es el Streptococcus beta
hemoltico del grupo A (SBHGA).

El diagnstico puede ser realizado de acuerdo a los hallazgos
clnicos, por medio del laboratorio o prueba cercana al paciente.
Los mtodos de diagnstico ms comnmente utilizados son el
cultivo y la prueba rpida de antgenos.

D
C
5
3.1 Diagnstico Clnico.

El diagnstico clnico preciso es difcil de realizar en la prctica. El
cuadro clnico en una faringitis individual es de utilidad limitada
para distinguir entre etiologa viral o bacteriana. Varios estudios
han tratado de diferenciar entre ellas, basndose en la complejidad
de los sntomas incluyendo el exudado amigdalino, la
linfadenopata cervical anterior, la ausencia de tos, el eritema
farngeo y el grado de fiebre y dolor etc, pero estos resultados son
conflictivos e inconclusos.

Los estudios de sensibilidad y especificidad sugieren que el
diagnstico clnico falla en un 25-50% de los casos de faringitis
por SBHGA y un 20-40% de los casos negativos sern etiquetados
como SBHGA.

No utilice el examen fsico como el nico medio diagnstico para distinguir
entre una faringitis bacteriana de una faringitis viral.

3.2 Cultivo Farngeo.

Un cultivo positivo por SBHGA hace el diagnstico de faringitis
estreptoccica muy probable pero un cultivo negativo no excluye
este diagnstico. Existen casos donde se ha logrado aislar al
Streptococcus sp de la faringe pero sin evidencia serolgica de
infeccin. Existe tambin al menos un 40% de portadores
asintomticos de SBHGA. La flora que podemos recolectar de la
superficie de las amgdalas, correlaciona muy mal con lo que
podemos encontrar en las criptas donde es ms probable que
exista la infeccin y los sntomas tambin correlacionan muy mal
con los resultados de los cultivos.

De esta manera, las muestras farngeas no son ni sensitivas ni
especficas de una infeccin serolgicamente confirmada,
aumentan los costos considerablemente, pueden medicalizar la
enfermedad y alteran muy poco las decisiones de manejo.

No utilice las muestras farngeas de manera rutinaria en las faringitis.

3.3 Prueba Rpida de Antgenos.

La prueba rpida de antgenos es utilizada comnmente para
identificar las faringitis SBHGA. La sensibilidad de estas pruebas
vara considerablemente (61-95%) a pesar de que la especificidad
es mejor (88-100%). Un estudio ingles con 23 mdicos de atencin
2b
B
3
3
B
6
primaria y 250 pacientes, mostr que la sensibilidad de la prueba
era cercana a un 63% y la especificidad de un 91.7%. El uso de
estas pruebas impacta las decisiones de manejo de una manera
muy leve, sin embargo aumenta los costos y conlleva a un mayor
tiempo de espera.

No utilice la prueba rpida de antgenos de manera rutinaria.

4 Manejo General de las Faringitis

El diagnstico de faringitis no implica necesariamente que deba administrarse un
tratamiento antibitico. Una analgesia adecuada puede ser lo nico que se
requiera.

4.1 Analgsicos Simples.

La mayora de los pacientes con faringitis probablemente no
visitarn a su mdico por esta causa y obtengan un alivio
sintomtico con aspirina o paracetamol. Las complicaciones
reconocidas de la aspirina, incluyendo el Sndrome de Reye en
nios, hacen ms difcil para ellos el manejo de la enfermedad.

4.2 Anti-inflamatorios no Esteroidales.

Varios reportes describen el uso de antiinflamatorios no
esteroidales (AINES) en la faringitis y amigdalitis. Esto se origino
en Francia, donde se prescribi en la forma de supositorios. Los
estudios sugieren que entre 2-3 das de haber iniciado el
tratamiento existe una resolucin un poco ms rpida del dolor,
fiebre, disfagia, inflamacin visible y linfadenopata comparando ya
sea contra placebo o paracetamol. Todos los pacientes en estos
estudios recibieron penicilina. Los beneficios de los AINES en
comparacin con el paracetamol o el placebo fueron de corta
duracin, ya que los sntomas de la faringitis aguda o amigdalitis
tienden a disminuir rpidamente durante las primeras 48-72 horas.

Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como
sangrado gastrointestinal, nausea, vmito, dolor abdominal y
diarrea.

No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de
la faringitis.

B
1b
B
7
4.3 Otros Analgsicos.

Existe mnima evidencia sobre el uso de analgsicos de mayor
efecto en la faringitis. Combinaciones como acetaminofn +
codena se han asociada a nausea, desorientacin y constipacin
severa pero pueden ser tiles para algunos pacientes. En los
hospitales y en la prctica general, los opioides como la
dihidrocodeina, algunas veces en combinacin con otros agentes,
son ocasionalmente utilizados pero los riesgos de abuso limitan su
uso en la prctica general.

No se ha encontrado evidencia convincente sobre el uso de otros
analgsicos diferentes al paracetamol, para ser utilizados de
manera rutinaria en la faringitis.

Prescriba paracetamol o acetaminofn como el analgsico de eleccin en
la faringitis.

4.4 Terapias Agregadas.

Los enjuagues orales como la benzidamina son utilizados
ocasionalmente. Un estudio pequeo mostr que las grgaras con
este medicamento producen un significativo alivio del dolor y la
disfagia mayor que el placebo a las 24 horas, pero esto requiere
ser confirmado.

Los corticoesteroides son utilizados en raras ocasiones en los
hospitales, en pacientes con Mononucleosis infecciosa aguda
cuando el dolor y el edema amenazan la va area o cuando
existe disfagia severa.

C
1b
8
5 Antibiticos en la Faringitis.

5.1 Antibiticos en la Faringitis Aguda.

En general existe incertidumbre sobre la presencia de patgenos
bacterianos en todos los casos de faringitis. Es por tanto ilgico el
prescribir antibiticos de manera rutinaria a todos los casos de
faringitis, sabiendo que los resultados son favorables en la mayora
de los casos incluso cuando no se prescriben antibiticos.

Un estudio abierto sobre estrategias de prescripcin en ms de
700 pacientes aleatorizados a placebo en comparacin con
antibiticos o antibiticos despus de 3 das, no mostr ninguna
diferencia en los resultados principales. Es importante tomar en
cuenta que los siguientes fueron criterios de exclusin: otra posible
patologa, muy enfermos, sospecha o historia de fiebre reumtica,
mltiples recurrencias, abscesos o embarazo.

Una revisin sistemtica Cochrane, analiz el uso de antibiticos
en la faringitis, donde se incluyeron veintisis estudios en la
revisin, que cubrieron 12 669 casos de faringitis. Esta revisin
encontr que:

Complicaciones no supurativas:

La prescripcin de antibiticos presenta una tendencia a la
proteccin contra la glomerulonefritis aguda, pero se registr un
nmero insuficiente de casos para confirmar este efecto. Varios
estudios encontraron que los antibiticos redujeron la fiebre
reumtica aguda, a menos de un tercio (odds-ratio (OR) = 0,30;
intervalo de confianza del 95% (IC) = 0,20, 0,45).

Complicaciones supurativas:

La prescripcin de antibiticos redujo la incidencia de la otitis
media aguda a cerca de un cuarto de la del grupo de placebo (OR
= 0,22; IC del 95%: 0,11, 0,43) y redujo la incidencia de la sinusitis
aguda a cerca de la mitad de la del grupo de placebo (OR = 0,46;
IC del 95%: 0,10, 2,05). La incidencia de amigdalitis tambin se
redujo con relacin al grupo de placebo (OR = 0,16; IC del 95%:
0,07, 0,35).

1b
9
Sntomas:
Los antibiticos redujeron los sntomas de cefalea, dolor de
garganta y fiebre en aproximadamente la mitad, con un mximo de
accin a los tres das y medio (cuando los sntomas de
aproximadamente el 50% de los pacientes sin tratar se haban
resuelto). El nmero general que se necesit tratar para evitar una
faringitis al da tres fue aproximadamente de 5,0 (NNT=5, IC del
95%: 4,5; 5,8); y a una semana fue de 14,2 (NNT=14, IC del 95%:
11,5; 20,6).

Anlisis de subgrupos de la reduccin de sntomas:
Anlisis de subgrupo por la edad; estudios cegados versus no
cegados; o el uso de antipirticos no produjo ninguna diferencia
significativa. Los resultados de las muestras farngeas por medio
de hisopados para el Streptococcus influyeron en el efecto de los
antibiticos. Si el resultado era positivo, los antibiticos eran ms
eficaces (el OR se redujo a 0,16; IC del 95%: 0,09; 0,26) que si era
negativo (OR: 0,65; IC del 95%: 0,38; 1,12).

En general, los autores de la revisin anotan que los antibiticos
otorgan beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis. Sin
embargo, los beneficios absolutos son moderados. La proteccin
de los pacientes con faringitis contra las complicaciones
supurativas y las complicaciones no supurativas en la sociedad
occidental moderna puede lograrse slo al tratar con antibiticos a
muchos que no tendrn beneficio alguno. En las economas
emergentes donde las tasas de fiebre reumtica aguda son altas,
por ejemplo, el nmero necesario a tratar puede ser mucho menor.
Los antibiticos acortan la duracin de los sntomas por un da
aproximadamente a la mitad de la enfermedad (el tiempo de efecto
mximo) y cerca de diecisis horas en general.

No prescriba antibiticos de manera rutinaria a todos sus pacientes con
faringitis no complicada.

En casos severos, cuando exista la duda sobre la condicin clnica del
paciente, mltiples recurrencias bacterianas o riesgo de fiebre reumtica,
no debe retrasarse la prescripcin de antibiticos. El tratamiento con
penicilinas por 10 das es el recomendado. (Clindamicina o Eritromicina en el
caso de alergia a la penicilina y Amoxacilina en nios son opciones adecuadas)

La Mononucleosis infecciosa puede presentarse con faringitis severa,
exudado y linfadenopata cervical anterior. En estos casos debe evitarse la
prescripcin de ampicilina y sus derivados como primera opcin de
tratamiento.

No utilice el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la
faringitis.
D
B
A
10
5.2 Antibiticos en la Faringitis Estreptoccica.

A pesar de la que el Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes) es el
agente ms comn en la faringitis bacteriana, solo un pequeo porcentaje de los
pacientes con faringitis realmente estn infectados. Lo que plantea el problema
de generalizar un tratamiento a la mayora de la poblacin que con o sin
antibiticos tendr una resolucin efectiva del cuadro.

La faringitis SBHGA es un de tipo de faringitis en la que el tratamiento antibitico
esta indicado. El problema consiste en poder diagnosticar una faringitis por
SBHGA ya que otros agentes bacterianos pueden tambin causar faringitis. Esto
incluye a los Streptococcus Beta-hemolticos de los grupos C y G, Neisseria
gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum,
Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis, Francisella tularensis y anaerobios.

La faringitis SBHGA presenta algunas caractersticas epidemiolgicas y clnicas
que al encontrarlas pueden indicar una mayor probabilidad de un diagnstico
adecuado. Sin embargo la evidencia existente nos muestra como estas
caractersticas no son excluyentes y de esta manera es recomendable utilizarlas
para seleccionar pacientes con mayor probabilidad de presentar una faringitis
SBHGA al realizar un cultivo farngeo.

Cuadro #1: Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas sugestivas de
una faringitis SBHGA.
Aumenta la probabilidad de Faringitis
SBHGA
Disminuye la probabilidad de
Faringitis SBHGA
Aparicin sbita sin tos
Fiebre
Cefalea
Nausea, vmito, y dolor abdominal
Inflamacin de la faringe y las amgdalas
Exudado en parches
Linfadenopata cervical anterior
Edad 515 aos
Presentacin durante un brote
Historia de exposicin
Mayores de 45 aos
Afebril
Tos
Disfona
Lesiones orales ulcerativas
Conjuntivitis / Coriza
Diarrea

En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un
curso de 10 das de antibiticos puede ser beneficioso. Sin embargo el
diagnstico de faringitis SBHGA no es confiable.

Prescriba un antibitico del grupo de las penicilinas como primera eleccin
de tratamiento. Amoxacilina parece ser una alternativa aceptable en nios.

D
5
11
5.3 Antibiticos en la Faringitis Recurrente.

Para el caso de esta gua se ha aceptado la definicin de una
recurrencia como la reaparicin de los sntomas entre 1-4 semanas
despus de completar el tratamiento antibitico.

Las posibles explicaciones de porque tenemos un caso de faringitis
recurrente en pacientes que ya han recibido antibiticos son ya sea
por un tratamiento no adecuado, dosis o duracin, mala
concordancia-adherencia, reinfeccin, o resistencia a la penicilina.
La penicilina benzatnica, cefuroxime y la clindamicina han
demostrado ser superiores a la penicilina V en el manejo de este
problema y pueden reducir la frecuencia de estos episodios.

Los probables riesgos de la clindamicina deben ser valorados en
comparacin su eficacia como tratamiento en los casos de faringitis
en especial en pacientes SBHGA positivos. Puede ser considerado
como una alternativa a la ciruga en aquellos que el procedimiento
esta contraindicado o en los que no desean ser operados.

No se ha encontrado suficiente evidencia sobre el uso de
antibiticos en las faringitis recurrentes.

Evalu la necesidad de iniciar un tratamiento antibitico, o modificar el tipo
de antibitico en los casos de faringitis recurrente no especfica.

En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un
curso de 10 das de antibiticos puede reducir el nmero y la frecuencia de
las recurrencias. Sin embargo el diagnstico de faringitis SBHGA no es
confiable.

5.4 Uso de Antibiticos para Prevencin de Fiebre Reumtica y
Glomerulonefritis.

Ha sido debatido que el razonamiento primario por el cual debe de
tratarse las faringitis con antibiticos es el de prevenir la fiebre
reumtica y sus secuelas. A pesar de la importante disminucin en
la incidencia de fiebre reumtica en nuestro pas, esta continua
siendo motivo de preocupacin y de igual manera sus secuelas. En
Costa Rica, segn el reporte de enfermedades obligatorias del
Ministerio de Salud, hemos presentado una tasa de 1.12 a
1.70/100 mil hab. desde 1996 al ao 2000, donde justo ese ao se
report una tasa de 1.13/100 mil Hab.

1b
3
D
2a
12
Consideraciones similares han sido utilizadas para la prevencin
de glomerulonefritis. La mayora de la informacin sobre
prevencin del reumatismo agudo proviene de estudios realizados
con personal militar en barracas y en hacinamiento justo despus
de la segunda guerra mundial, cuando la incidencia de fiebre
reumtica era excepcionalmente alta. En esos tiempos, se mostr
que el uso de penicilina benzatnica era efectivo como un agente
profilctico. No hemos encontrado evidencia actual que muestre
que esos resultados son aplicables a nuestra Costa Rica moderna.

Evite utilizar antibiticos de manera rutinaria en el tratamiento de la
faringitis para prevenir el desarrollo de fiebre reumtica y glomerulonefritis
aguda.

5.5 Uso de Antibiticos para Prevenir las Complicaciones Supurativas.

Los pacientes con amigdalitis supurativa severa son
frecuentemente tratados de manera pragmtica con antibiticos ya
sea en la prctica general o en los hospitales. No hemos
encontrado evidencia que indique que el uso rutinario de
antibiticos en los pacientes con faringitis reducir la incidencia de
complicaciones supurativas como los abscesos peri amigdalinos.

Evite utilizar antibiticos de manera rutinaria en el tratamiento de la
faringitis para prevenir el desarrollo de complicaciones supurativas.

6 Ciruga en las Faringitis Recurrentes.

6.1 Evidencia sobre la Ciruga para las Faringitis
Recurrentes.

La literatura sobre el uso de ciruga en la faringitis es escasa,
desactualizada y carente de validez cientfica. Una revisin
sistemtica Cochrane encontr que la mayora de los estudios se
refieren a poblaciones peditricas. Los criterios actuales y
aceptados ampliamente como indicacin de ciruga son: la
presencia de 7 episodios de amigdalitis en los ltimos 12 meses,
5 episodios en cada uno de los 2 aos anteriores o 3 episodios en
cada uno de los 3 aos anteriores, criterios obtenidos
arbitrariamente. No se toma en cuenta si la condicin esta
mejorando o no, tampoco hace distincin entre nios, adultos y
aquellos en los que se puede comportar diferente. La poca
cantidad de informacin sobre la faringitis y adenectoma en
adultos no es cientficamente robusta para los estndares actuales
pero sugiere que la ciruga es probablemente beneficiosa.
B
C
13
6.2 Criterios de Referencia para la Adenectoma.

Parece razonable suponer que los ataques recurrentes de
amigdalitis pueden ser prevenidos por medio de una adenectoma,
pero la adenectoma no previene las recurrencias debidas a otras
razones. Antes de considerar una adenectoma, debe confirmarse
el diagnstico de amigdalitis recurrente por medio de la historia,
examen fsico y si es posible diferenciarlo de la faringitis
generalizada.

La historia natural de las amigdalitis es que los episodios se hacen
menos frecuentes con el tiempo, pero la informacin
epidemiolgica es deficiente en todos los grupos de edad para
realizar estimaciones individuales.

La adenectoma requiere un periodo de admisin corto y anestesia
general, es dolorosa y ocasionalmente se complica con el
sangrado. El regreso a las actividades normales toma en promedio
2 semanas, lo que significa una perdida de tiempo laboral y lectivo.

Cuatro estudios aleatorizados en nios sobre el uso de
adenectoma en comparacin con manejo mdico, han sido
realizados. Todos fueron diseados antes de 1972 y ninguno
satisface los criterios de alta calidad. En el caso de la referencia
ms citada en particular, no se balanceo la aleatorizacin por
nmero de episodios o grupo socioeconmico. En este estudio, el
nmero de episodios de faringitis posterior a la adenectoma fue
significativamente menor que en el grupo control, aunque cuando
se tomaron en cuenta el nmero de das de enfermedad,
incluyendo los asociados con la ciruga, el beneficio de la
adenectoma fue menos evidente. No se encontraron estudios
aleatorizados en adultos.

A pesar de la insuficiente evidencia, muchos estudios no
controlados sugieren un beneficio en los nios que se les realiza la
adenectoma, no solo en la reduccin de las recurrencias, pero
tambin en su estado general.

Los siguientes son indicaciones razonables para adultos y nios,
basadas en el nivel actual de conocimiento y las observaciones
clnicas en el campo, as como tambin en los resultados de
auditorias clnicas:

1b
14
Refiera a sus pacientes para evaluar la necesidad de una adenectoma si
cumplen todos los siguientes criterios:

Un episodio de faringitis por una amigdalitis.
5 episodios de faringitis al ao.
Sintomticos por al menos 1 ao.
Los episodios de faringitis son incapacitantes e impiden el
funcionamiento normal.

Debe hacerse claro si la frecuencia de los episodios esta
aumentando o disminuyendo con el tiempo.

7 Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Implementacin local.
La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los
trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y
clnicas del pas.

Puntos clave de Anlisis de Desempeo.

Manejo de la Faringitis Aguda
Proporcin de pacientes con faringitis que reciben tratamiento antibitico.
Nmero de pacientes con el diagnstico de faringitis aguda en la consulta de
medicina general.

Criterios de Referencia para manejo Quirrgico.
Criterios de referencia a la consulta del especialista.
Proporcin de operaciones en comparacin con el nmero de referencias.

Razn de admisiones hospitalarias por complicaciones supurativas de la
Faringitis Aguda.
Incidencia de admisiones hospitalarias por complicaciones de la faringitis,
como periamigdalitis, absceso periamigdalino, y absceso parafaringeo.

C
15
8 Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.

Cuadro 2: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol
(Acetaminofn)

Contraindicaciones

Enfermedad Heptica.
Alcoholismo.
Enfermedad Renal

Interacciones:
Alcohol
Anticonvulsivantes
Aspirina
Isoniazida
Anticoagulantes orales
Fenotiazidas

Paracetamol
(Tabletas)

Cdigo LOM: 16-0010
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
500 mg
Tabletas

Paracetamol
(Supositorio)

Cdigo LOM: 16-2400
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
300 mg
supositorio

Paracetamol
(jarabe)

Cdigo LOM: 16-6020
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
120 mg/5mL
jarabe frasco
60 mL
Efectos Adversos
Raros o Muy Raros
Agranulocitosis Severo
Dermatitis Alrgica Severo
Anemia Severo
Hepatitis Severo
Hepatotoxicidad Severo
Clico Renal Severo
Falla Renal Severo
Piuria Estril Severo
Trombocitopenia Severo

Interacciones con
Alimentos

Seguridad en Embarazo
y Lactancia

B / +
Precauciones y Puntos Clave:
Intoxicacin por Acetaminofn
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dsis.

16
Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional de Aminopenicilinas

Amoxacilina base
(trihidrato)

Cdigo LOM: 02-0185
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
Tabletas 500 mg

Contraindicaciones

Enfermedad renal
Mononucleosis
infecciosa.
Vacunas vivas

Interacciones
Severas:

Anticonceptivos
Metotrexate
Tetraciclinas

Interacciones
Moderadas:

Aminoglucsidos

Amoxacilina base
(trihidrato)

Cdigo LOM: 02-6205
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
Frasco 250 mg/ 5 mL

Ampicilina base
(sdica)
Cdigo LOM: 02-3140
Clave: HM
Usuario: 2B

Potencia:
500 mg
frasco/ampolla

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
DIARREA
CEFALEA
NASEA
CANDIDIASIS ORAL
CANDIDIASIS VAGINAL
Menos Frecuentes
REACCIN ALRGICA Severo
ANAFILAXIS Severo
HIPOTENSIN Severo
DERMATITIS
EXFOLIATIVA
Severo
EDEMA FACIAL Severo
URTICARIA Severo
RESPIRACIN
IRREGULAR
Severo
PRURITO Severo
Raros o Muy Raros
HEPATOTOXICICIDA Severo
NEFRITIS INTERSTICIAL Severo
LEUCOPENIA Severo
TRANSTORNOS
MENTALES
Severo
NEUTROPENIA Severo
COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA
Severo

y Lactancia

B / +
Las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reaccin alrgica de la penicilina.
17
Cuadro 4: Informacin para el Uso Racional de Penicilinas

Bencilpenicilina
Sdica o Potsica
(Frasco Ampolla 5 mL)

Cdigo LOM: 02-4420
Clave: HM
Usuario: 2B

Potencia:
1000 000 U.I.

Contraindicaciones

Enfermedad renal
Mononucleosis
infecciosa.
Vacunas vivas

Interacciones
Severas:

Anticonceptivos
Metotrexate
Tetraciclinas

Interacciones
Moderadas:

Aminoglucsidos

Bencilpenicilina
Sdica o Potsica
(Frasco Ampolla 20 mL)

Cdigo LOM: 02-4430
Clave: HM
Usuario: 2B

Potencia:
5000 000 U.I.

Penicilina
Benzatnica
(Frasco Ampolla 4-5 mL)

Cdigo LOM: 02-4400
Clave: HM
Usuario: 1B

Potencia:
1200 000 U.I.

Penicilina
Fenoximetlica
(Tabletas Ranuradas)

Cdigo LOM: 02-1310
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
Base 500 mg (800 000 U.I.)
Base 625 mg (1000 000 U.I.)

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
DIARREA
CEFALEA
NASEA
CANDIDIASIS ORAL
CANDIDIASIS VAGINAL
Menos Frecuentes
ANAFILAXIS Severo
HIPOTENSIN Severo
DERMATITIS
EXFOLIATIVA
Severo
EDEMA FACIAL Severo
URTICARIA Severo
RESPIRACIN
IRREGULAR
Severo
PRURITO Severo
Raros o Muy Raros
HEPATOTOXICICIDA Severo
NEFRITIS INTERSTICIAL Severo
LEUCOPENIA Severo
TRANSTORNOS
MENTALES
Severo
NEUTROPENIA Severo
COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA
Severo

Interacciones con
Alimentos

y Lactancia

B / -
Tanto las penicilinas como las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reaccin alrgica y deben
de tomarse precauciones antes de su aplicacin.

18

Cuadro 5: Informacin para el Uso Racional de Macrlidos

Contraindicaciones

Enfermedad Heptica.
Arritmias cardiacas.
Prolongacin del QT.
Prdida de audicin.

Interacciones
Severas:

Agentes que prolongan
el QT.
Vacunas vivas.
Anticoagulantes.
Ciclosporina.
Carbamazepina.
Digoxina.

Interacciones
Moderadas:

Benzodiacepinas.
Corticoesteroides.

Eritromicina
(Estearato o Etilsuccinato)

Cdigo LOM: 02-0630
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
500 mg
Tabletas

Eritromicina 5%
(ver LOM)

Cdigo LOM: 02-6810
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
250mg/5 ml
suspensin oral

Claritromicina
(tabletas)

Cdigo LOM: 02-0310
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
500 mg
Tabletas

Claritromicina
(suspensin oral)

Cdigo LOM: 02-6458
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
250mg/5 ml
suspensin oral
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
DIARREA
MOLESTIAS
GASTROINTESINALES

NASEA
VMITO
Menos Frecuentes
DERMATITIS ALRGICA Severo
HEPATOTOXICIDAD Severo
PURITO Severo
CANDIDIASIS ORAL
ERUPCIN CUTNEA Severo
ERITRODERMIA Severo
CANDIDIASIS VAGINAL
Raros o Muy Raros
ARRITMIAS CARDIACAS Severo
PRDIDA DE AUDICIN Severo
PANCREATITIS Severo
PROLONGACIN DEL QT Severo
TORSADES DE POINTES Severo

y Lactancia

Eritromicina
B / +

Claritromicina
C / ?

19

Anexos
Anexo A
20

A An ne ex xo o A A: : N Ni iv ve el le es s d de e E Ev vi id de en nc ci ia a y y G Gr ra ad do os s d de e R Re ec co om me en nd da ac ci i n n

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.

Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms
pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o
estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas
circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.

Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
21

Anexo A: Cuadro 6: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
1b Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigacin de resultados en salud, estudios
ecolgicos.
3a Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
Anexo A
22

Anexo A: Cuadro 7: Estudios de historia natural y pronstico.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en una nica poblacin.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin (serie de casos).
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma direccin).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio,
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en muestras separadas.
2c Investigacin de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronstico
de baja calidad.
Anexo A
23
Anexo A: Cuadro 8: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma direccin).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duracin adecuada para la
posible aparicin de diagnsticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por
la experimentacin (serie de casos).
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecolgicos.
3a Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una poblacin muy reducida.
C 4 Series de casos y estndares de referencia no
aplicados.
Anexo A
24

Anexo A: Cuadro 9: Diagnstico.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma direccin), reglas de
decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes
centros clnicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
especfico, con unos buenos estndares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) estudiadas en un solo centro.
1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de
una regresin logstica, determinen qu factores son
significativos con buenos estndares de referencia
(independientes del test), algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estndares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estndar independiente.
Anexo A
25

Anexo A: Cuadro 10: Anlisis econmico y anlisis de decisiones.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma direccin).
1b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia,
e inclusin de anlisis de sensibilidad.
1c Anlisis en trminos absolutos de riesgos y
beneficios clnicos: claramente tan buenas o
mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o
peores, pero ms caras.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios econmicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusin de
anlisis de sensibilidad.
2c Investigacin en Resultados en Salud.
3a Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Anlisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clnicamente sensibles en las variables
importantes
C 4 Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.
Anexo B
26
A An ne ex xo o B B: : E Ev vi id de en nc ci ia a e en nc co on nt tr ra ad da a p po or r l la a B B s sq qu ue ed da a S Si is st te em m t ti ic ca a: :

G Gu u a as s C Cl l n ni ic ca as s

1. Alberta CPG Working Group for Dispesia. Guideline for The Diagnosis and
Treatment of Acute Pharyngitis. Alberta Medical Association. 2001.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 34.
Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. A National
Clinical Guideline. SIGN. January 1999.
3. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of appropriate
antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001 Mar
20;134(6):506-8.
4. Bisno A, Gerber M, Gwaltney J, Kaplan E, Schwartz R. IDSA Guidelines.
Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A
Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325.
5. British Columbia Medical Association. Guidelines and Protocols. Diagnosis
and Management of Sore Throat. 2003.
6. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acute Pharyngitis.
Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003.
7. University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care.
Pharyngitis. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2000.
8. Practical Support for Clinical Governance (PRODIGY). Guidance- Sore
throat. April 2002.
9. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidelines for Good Practice.
Management of Acute and Recurring Sore Throat and Indications for
Tonsillectomy. December 2000.

R Re ev vi is si io on ne es s S Si is st te em m t ti ic ca as s d de e a al lt ta a c ca al li id da ad d: :

1. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB Antibiticos para la faringitis. En: La Cochrane
Library plus en espaol. Oxford: Update Software.
2. Burton MJ, Towler B, Glasziou P Tonsillectomy versus non-surgical treatment for
chronic/recurrent acute tonsillitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. Manyemba J, Mayosi BM Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
1a
AGREE 74 %
AGREE 44 %
AGREE 46 %
AGREE 59 %
AGREE 91 %
AGREE 70 %
AGREE 77 %
AGREE 53 %
AGREE 47 %

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