I.

FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA
La hemostasia deriva de la adecuada
interaccin de tres sistemas: la
hemostasia primaria, hemostasia
secundaria y sistema fibrinoltico.
I.1. HEMOSTASIA PRIMARIA:
Formacin del tapn hemosttico primario. Depende de la integridad vascular
(endotelio y subendotelio) y funcionalidad plauetaria (alteraciones cuantitativas o
cualitativas). !uando se produce una lesin en un vaso el primer mecanismo
para detener la hemorragia es una vasoconstriccin local refle"a y a continuacin
la formacin del tapn hemost#tico
plauetario.
$% Adhesin plaquetari a : Las plauetas se adhieren a las fibrillas de col#geno del
subendotelio vascular mediante receptores de membrana: &p 'a y &p ''a (en endotelio)
y &p'b%'( (en la membrana plauetar) formando un puente con el factor von
)illebrand (v)F).
*% Activaci n : La activacin plauetaria depende de la sntesis de +rombo,ano $- y
.&'- por la va de la cicloo,igenasa (FIGURA 1) .
!% Secrecin: /n los gr#nulos densos 0 y gr#nulos 1 de las plauetas e,isten
sustancias ue regulan la agregacin y la activacin de la coagulacin: $D., calcio,
serotonina, .D&F (Factor de crecimiento obtenido de plauetas), Factor 2 plauetario.
D% Agregacin : Formacin del tapn plauetario. Depende fundamentalmente del
v)F y de otros factores estimulantes.
)

5
I.. HEMOSTASIA SE!"#DARIA.
!asi simult#neamente a la formacin del tapn hemost#tico primario, se pone en marcha el proceso de
coagulacin dependiente de las protena plasm#ticas, y ue consiste en la formacin de fibrina
soluble a partir de fibringeno plasm#tico.
!l#sicamente este con"unto de reacciones y activaciones de protenas se ha interpretado como una
cascada en donde se distinguan dos vas: en va e,trnseca e intrnseca. $ctualmente se considera ue
ambas vas no son independientes en absoluto, ya ue la va e,trnseca activa tambi3n al f( a trav3s del
f(' , consider#ndola como el inicio fisiolgico de la coagulacin. 4in embargo efectos did#cticos y de
pruebas diagnsticas, seguimos utili5ando esta
nomenclatura.
$)6'$ /(+7'84/ ! $ o D/L F$!+97 +'4:L$7 :
/s una va dependiente del Factor tisular (+romboplastina) ue forma un comple"o con el Factor 6'' y el
!alcio, convirtiendo al f6'' en una proteasa activa ue act;a sobre el factor ( activ#ndolo.
7ecientemente se ha visto la gran preponderancia de la va del factor tisular en el mecanismo de la
coagulacin, surgiendo de este modo la llamada <hiptesis alterna o revisada del factor tisular=: el factor
tisular es el me"or indicador de la puesta en marcha del proceso coagulativo, al formar un comple"o con el
F6'', activ#ndolo (F6''a). $l mismo tiempo el factor tisular hace de cofactor del F6''a para ue act;e
sobre '( y (.
*) 6'$ '8 + 7>84/ ! $ o 4'4+/?$ D/ !98+$!+9:
/l plasma contiene todos los elementos necesarios para la coagulacin. /n este caso la porcin
lipdica es el F.@. Los factores de contacto: f('', .recalicrena, y ciningeno de alto peso molecular, se
activan por el contacto con la piel, comple"os $ntgeno%anticuerpo, col#geno. /l factor (''a activa al (' y el
('a al '(, ue forma comple"o con el factor 6''', el F.@, y el !alcio(comple"o protrombina) activando
finalmente el factor (. !omo ya se ha citado anteriormente, el factor (' tambi3n es activado por el factor 6''
(<hiptesis alterna del factor
tisular=)
!) 6'$ !9?A8:
/l Factor (a forma un comple"o con el factor 6 y el !alcio ue convierte la .rotrombina en +rombina.
D) F'*7'89&B8/4'4:
/l papel fundamental de la +rombina es activar al factor (''' para actuar frente al Fibringeno convirti3ndolo
en polmeros estables de Fibrina.
/) F'*7'8CL'4'4: La lisis del co#gulo comien5a inmediatamente despu3s de la formacin del
co#gulo. 4us activadores son tanto por parte de la va e,trnseca (factor tisular), como por la
va intrnseca, factor ('', as como otros e,genos: :roDinasa, t.$ (activador tisular del
plasmingeno). Los inhibidores del proceso de fibrinlisis ayudan a mantener el euilibrio
hemost#tico y evitar los fenmenos trombticos: $ntitrombina, .rotena !, .rotena 4.
5
TABLA 1.:F$!+97/4 D/ L$ !9$&:L$!'C8
Factor #om$re Forma acti%a !aracter&sticas
' Fibringeno Fibrina 4ntesis hep#tica. 4ensible a la
+rombina
'' .rotrombina +rombina 4ntesis hep#tica. 6itamino E
dependiente
''' +romboplastina ( Factor
tisular)
!ofactor
'6 !alcio
6 .roacelerina !ofactor 4ntesis hep#tica. 4ensible a la
+rombina
6'' .roconvertina 4erinproteasa 4ntesis hep#tica. 6itamino E
dependiente
6'''%6''':! Factor antihemoflico% !ofactor 4ensible a la +rombina
'( Factor !hristmas 4erinproteasa 4ntesis hep#tica. 6itamino E
dependiente
( Factor 4tuart 4erinproteasa 4ntesis hep#tica. 6itamino E
dependiente
(' 4erinproteasa Factor de contacto
('' Factor Fageman 4erinproteasa Factor de contacto
(''' /stabili5ador de la Fibrina +ransglutamina
sa
4ensible a la +rombina
.recalicrena Factor Fletcher 4erinproteasa Factor de contacto
.rotena ! $ntifibrinoltico 6itamino E dependiente
.rotena 4 !ofactor de .rot ! $ntifibrinoltico 6itamino E dependiente
9
9
E'AL"A!I(# DE LA HEMOSTASIA ) PR"E*AS DIAG#(STI!AS.
.ara el correcto enfoue diagnstico de los trastornos de la coagulacin es fundamental la
reali5acin de una buena anamnesis y e,ploracin fsica minuciosa. Los datos clnicos, signos y
sntomas, antecedentes personales hemorr#gicos, o historia familiar de coagulopatas pueden
resultar de gran ayuda para un primer enfoue diagnstico.
$dem#s tambi3n disponemos de una completa batera de analticas y pruebas
complementarias, ue permiten conocer el alcance y la gravedad de la enfermedad.
II.1. A#AM#ESIS ) E+PLORA!I(# F,SI!A.
La e,istencia de antecedentes familiares de enfermedades hemorr#gicas (Femofilia, /nfermedad
de von )illebrand), puede orientar hacia trastornos hereditarios.
4e debe indagar acerca de los antecedentes personales de otros fenmenos hemorr#gicos
relacionados con intervenciones uir;rgicas, e,tracciones dentarias, partos, hemorragias mucosas
espont#neas, e,istencia de hematomas o euimosis frecuentes...etc.
La edad de presentacin del trastorno y su relacin con otras enfermedades (infecciones,
colagenosis, enfermedades hematolgicas), toma de f#rmacos( aspirina, dicumarnicos), tambi3n
puede ayudarnos en la b;sueda de la etiologa.
Los trastornos de la hemostasia primaria: vasos y plauetas, se manifiestan con clnica
hemorr#gica diferente de las coagulopatas por defectos de protenas plasm#ticas (hemostasia
secundaria).
$s, en los trastornos plauetarios la hemorragia suele ser inmediata (en los primeros
minutos) y su locali5acin m#s frecuente es en piel y mucosas: p;rpuras, euimosis, epista,is,
gingivorragias (tras e,tracciones dentarias), hematuria.
!uando se trata de coagulopatas por d3ficit de factores de la coagulacin, la hemorragia
puede tardar horas o incluso das en aparecer. La hemorragia suele afectar a articulaciones,
m;sculos, rganos internos, y son de mayor cuanta generalmente.
La e,ploracin fsica detallada es tambi3n muy importante, dependiendo del lugar y forma de
sangrado podemos encontrar:
G!rpura: 4e trata de una hemorragia cut#nea ue se denominan petequias si son puntiformes y
de pocos milmetros de di#metro, y equi"#sis si son de mayor tamaHo (cardenales). Los
he"at#"as son colecciones cut#neas palpables ue afectan al te"ido celular subcut#neo. Bstas no
desaparecen con la vitropresin.
GTelangiectasias: dilataciones vasculares cut#neas en forma de peueHas araHas con vitropresin
positiva.
-$e"artr#sis: hemorragia articular. 4iempre tiene car#cter patolgico, e indica gravedad.
9
G?ucosas: gingiv#rragias (encas), epista%is (nari5), "en#rragia (uterina), he"aturia (orina),
rect#rragias &sangre ro"a en las heces)' he"ate"esis (vomitar sangre), he"#ptisis (esputo con
sangre). /stas hemorragias pueden obedecer a trastotnos locales: c#lculos, infecciones, ;lceras
p3pticas, tumores... con lo ue siempre hay ue descartar estos diagnsticos en primer lugar.
II.. E+PLORA!IO#ES !OMPLEME#TARIAS.
$% .7:/*$4 *I4'!$4 J:/ .:/D/8 7/$L'K$74/ /8 :7&/8!'$4: $.L% Fe m o gra m a y
recuento plauetari o : el n;mero normal de plauetas oscila entre LMNG2NN , L0
O
%l.
7ecuentos mayores de MN , L0
O
%l no suelen plantear problemas hemorr#gicos.
$.-% ?orfologa de plauetas: para ello se solicita un frotis de sangre perif3rica. 4irve para
descartar microagregados en las pseudotrombopenias, volumen aumentado en *ernardG4oulier, o
sndromes mielodispl#sicos.
$.2% ++.$: +ie m po de tro m boplasti n a parcial activado o de cefalin a . /ntre -MG@M segundos. /val;a
la integridad de la va intrnseca y va com;n (('',(', '(, 6''',(,6,'','). 4e altera por la accin de la
heparina.
$.M% +. (tiempo de protro m bina) o >ndice de JuicD : 8ormal entre L0-LM seg. 6alora la integridad
de la va e,trnseca y com;n: 6'', (, 6, '', '. $umenta por la accin de los anticoagulantes orales.
4e ha establecido un par#metro normali5ado para el control del tratamiento anticoagulante con
dicumarnicos: '8 7 , ue permite comparar resultados de los diferentes laboratorios con reactivos
distintos.
$.P% ++ (+ie m po de trombina) . .ermite e,plorar la cantidad y calidad de la fibrina y fibringeno.
9scila entre -NG@N seg.
$.Q% Deter m inacin del Fibringeno ( ?3todo de !lauss):valora el Fibringeno funcional.
6alores normales entre -G2 g%l.
$.R% Deter m inacin del D m eroG D : 4on productos de degradacin del Fibringeno. $umentan en
estados de hiperactivacin de la coagulacin como !'D, +romboembolismos, hiperfibrinolisis.
La interpretacin diagnstica de estas pruebas ueda resumida en la TABLA (
*- PR"E*AS ESPE!,FI!AS PROGRAMADAS
*.1-Tro m $opat&as .
a) +ie m po de he m orragia de <'vy=: ?ide el tiempo en minutos (normal menor de O min.) ue
tarda en coagular una peueHa incisin con una microlanceta en el antebra5o al ue se le aplica
un manguito de presin. 6alora la hemostasia primaria (trombopatas, /nfermedad de von
)illebrand)
b) /studio de agregacin plauetaria : !on diferente agentes agregantes: ristocetina, $D.,
col#geno. 4e altera en ingesta de $$4, enfermedad de von )illebrand, 4ndrome de *ernardG
4oulier, trombastenia de &lan5mann.
c) 6aloracin del antgeno Fv): ?ediante t3cnicas inmunolgicas como /L'4$, o 7'$.
9
*.- !oa/01opat&as.
a) Dosificacin de la actividad funcional de lo s factores de la va e,trnseca ('', 6, 6'', () e
intrns e ca (6''', '(, (' ,('').
b) 6aloracin cualitativa d el Fact o r ('' '.
c) $nticoagulantes circulantes: anticoagulante l;pico, inhibidores especficos del factor 6'''.
*.2- Otras pr0e$as:
?3 t odos de *iologa ?olecular para deteccin de mutaciones en coagulopatas hereditarias:
?u"eres portadoras, identificacin de familiares asintom#ticos.
TP TTPA TT DIAGNSTICO
Normal Normal Normal
Coagulacin conservada.
Si sntomas he m o rrgico s : Cuantificar Factor X, Factor
von
!ille"rand, #rue"as de funcin $la%uetaria,
Aumenta
do
Normal Normal
&ratamiento con anticoagulantes orales
'(ficit de factor ) .
'(ficit moderado de factores de la va e* trnseca: , ), ), X.
Normal Aumenta
do
Normal
+uestra con ,e$arina -&ratamiento con ,e$arina.
.nticoagulante l/$ico.
.lteracin v a intrnsec a : ), X, X, X,
$recalicrena, ciningeno.
0nf. )on
!ille"rand.
nhi"idor
Aumenta
do
Aumenta
do
Normal
'(ficit aislado de , ), o X 1va com/n2 inhi"idor es$ecfico.
'(ficit de vitamina 3, ,e$at$atas, .nticoagulantes
orales. Sndrome hemorrgico del 4eci(n Nacido.
Aumenta
do
Aumenta
do
Aumenta
do
,e$ato$ata severa, C', Fi"rinolisis sist(mica, ,i$o
o
disfi"rinogenemia.
TABLA (: 7/4:L+$D94 D/ L$4 .7:/*$4 *I4'!$4 D/ L$ !9$&:L$!'C8 S
97'/8+$!'C8 D'$&8C4+'!$.
13
III. ALTERA!IO#ES DE LAS P L A 3 "ETAS. TROM*OPE#IAS )
TROM*OPAT,AS
III.1 TROM*OPE#IAS:
$% '8+79D:!!'C8 S !L$4'F'!$!'C8 /+'9.$+9LC&'!$.
La cifra normal de plauetas en un individuo sano oscila entre LMNG2NN , LN
O
%l. 4e define
como trombopenia cifras inferiores a LMN , LN
O
%l. .
Los pacientes con recuentos mayores de LNN , L0
O
%l plauetas son asntom#ticos y no poseen
alteracin del +iempo de hemorragia. /ntre MNGLNN , LN
O
%l, e,iste una peueHa alteracin en el
tiempo de hemorragia, sin embargo permanecen asintom#ticos.
4eg;n su etio1o/&a las trombopenias se clasifican en:
$.L% D/F/!+94 /8 L$ .79D:!!'C8:
a) Debidas a fallo m edular pri m ari o : $plasia medular, .;rpura amegacarioctica primaria, anemia
de Fanconi, yatrogenia por uimioterapia ( ver TABLA )) o radioterapia.
b) 'nfiltracin de la m 3dula se a : ?et#stasis tumores slidos, Leucemias ,linfomas,
Fibrosis.
$.-% $:?/8+9 D/ L$ D/4+7:!!'C8:
5 Destruccin no inmun e :
a) 4ecuestro e s pl3nic o :Fipertensin portal, hipertrofia espl3nica. b) .rtesis valvulares
cardiacas.
c) 6asculitis
d) Destruccin microangiop#tica: !'D , 4drome hemolitico ur3mico (4F:), .;rpura trombtica
trombocitop3nica (.++)
e) Femangiomas gigantes: sndrome de EasabachG?errit
5 Destruccin inmune: TROMBOP E NIAS IN M UNES
a) .or autoa n ticuerpos frente a antgenos plauetarios: .;rpura +rombocitop3nica
'nmune (.+'), .;rpura transfusional, 'soinmuni5acin neonatal.
b) $nticuerpos frente a f#r m acos : Feparina, penicilinas, uinina, digo,ina, valproato, interferon.
(ver TABLA ))
c) /nfermedades linfoproliferativas: Leucemia linf#tica crnica, Linfomas.
d) !olagenosis: Lupus eritematosos sist3mico, sndrome de /vans.
13
e) 'nfecciones: virus, bacterias, sepsis.
TABLA ): FI7?$!94 J:/ .:/D/8 .79D:!'7 +9?*9./8'$ .97 D'4+'8+94
?/!$8'4?94.
S"PRESI(# DE LA PROD"!!I(# DESTR"!!I(# I#M"#E
!itarabina, Daunorrubicina,!iclofosfamida,
*usulf#n, ?etotre,ate, +iacidas, /tanol,
/strgenos.
Feparina, Juinina, Juinidina, 4ales de
9ro,
'ndometacina, 4ulfamidas, 7ifampicina,
.enicilina, $$4, 6alproato, !arbamacepina,
!arbamacepina, $rs3nico, !imetidina,
7anitidina, Furosemida, +iacidas,
$.@% +79?*9./8'$ F/7/D'+$7'$4
$nte pacientes con trombopenias catalogadas de .+' ue no responden al tratamiento esteroideo
o esplenectoma, y con inicio en 3pocas tempranas, debe sospecharse la e,istencia de una
trombopata hereditaria. 8ormalmente cursan con trombopenia leves o moderadas, raramente
inferiores a @N , LN
O
l pero presentan historias de sangrado poco concordantes con las cifras de
plauetas.
a) 4ndro m e de ) i sDottG$ldrich: Ferencia recesiva ligada al cromosoma (. !ursa con
deficiencia inmune en la maduracin de los linfocitos y disminucin de la vida media plauetaria y
agregacin anormal. $socia ec5ema e infecciones de repeticin.
b) 4ndro m e de *ernardG 4 oulier: Ferencia autosmica recesiva ($7). (4e estudiar# en el apartado
de trombopatas hereditarias)
c) $no m ala de ?ayGFeggli n : Ferencia autosmica dominante($D).
$socia presencia de plauetas gigantes con inclusiones a5ules (cuerpos de DThle). 8o suelen
necesitar tratamiento ya ue raramente son sintom#ticos.
d) 4ndro m e de !hediaDGFigashi : Ferencia $7. +rombopenia moderada con alteracin de la
agregacin. $socia albinismo, infecciones recurrentes, defecto en el almacenamiento de gr#nulos
plauetarios y grandes inclusiones leucocitarias.
13
III.. P4RP"RA TROM*OP5#I!A I#M"#E 6PTI7
$% '8+79D:!!'C8 S /+'9.$+9&/8'$
La .+' o /nfermedad de )erlhof es una trombopenia inmune idiop#tica producida por la adhesin
de autoanticuerpos a la membrana de la plaueta.
/n su etiopatogenia intervienen la produccin de autoanticuerpos ue recubren las plauetas, las
cuales son captadas por el sistema mononuclear fagoctico y destruidas en su mayor parte por el
ba5o. !omo respuesta compensatoria en la m3dula de estos pacientes se observa una hiperplasia
de los megacariocitos.
*% D'$&8C4+'!9
*.L% !lnica y e,ploracin Fsica:
/s una enfermedad m#s frecuente en la infancia, apareciendo en muchas ocasiones tras una
infeccin viral. /n los niHos acontece como un cuadro agudo con cifras muy ba"a de
plauetas, y una recuperacin en m#s de la mitad de los casos en cuatro a seis semanas, y m#s
del O0U en los siguientes tres o seis meses. ?enos del LNU de los casos aparece en pacientes
adultos, mu"eres en proporcin @:L, en estos casos suele cursar de forma crnica con
recuentos variables.
!lnicamente puede cursar con sangrados cut#neo mucosos espont#neos como epista,is,
hematomas, gingivorragias (p!rpura h!"eda), pero tambi3n pueden ser asintom#ticas (p!rpura
seca).
*.-% Datos de laboratori o :
GDescenso moderado a grave del recuento plauetario, con frecuencia menores de MN.NNN.
G +iempo de hemorragia alargado
G ++, +., 'ndice de JuicD, ++.$ se mantienen normales.
-La batera analtica ha de ser amplia incluyendo: $nticuerpos antiplauetares,
screening de colagenosis, serologa hepatitis y 6'F...
G!ompletar el estudio con pruebas de imagen: 7adiografa de tra,, ecografa abdominal.
*.@% .ruebas en :rgencias : Femograma y frmula, frotis sanguneo, .ruebas b#sicas de
coagulacin
15
+7$+$?'/8+9.
/l tratamiento de eleccin son los corticoides: prednisona a dosis de Lmg%Eg de peso y da, pero
slo cuando son sintom#ticas o con cifras de plauetas muy ba"as (VMN , LN
O
%l). 4i no responden a
corticoterapia como tratamiento de segunda lnea se plantea la esplenectoma, siendo 3sta efica5
en apro,imadamente PNU de los casos. /n los casos reiteradamente refractarios se utili5an
inmunosupresores: ciclofosfamida, a5atioprina, o inmunoglobulinas intravenosas. Fay ue evitar la
transfusin de plauetas.
III.2. TROM*OPE#IAS #O I#M"#ES MI!ROA#GIOP8TI!AS. PTT ) SH"
$% F'4'9.$+9L9&'$
La .++ y el 4F: son dos sndromes ue se consideran manifestaciones distintas de una
misma entidad etiopatogenica: Trom$opat&a microan/ioptica.
/n su patogenia se implica el daHo endotelial de microarteriolas con formacin de microtrombos de
plauetas ocasionando alteraciones funcionales en distintos rganos.
*% !L>8'!$ S D'$&8C4+'!9
La p3ntada clnica caracterstica consiste en: +rombopenia, anemia hemoltica icroangiop#tica,
fiebre, manifestaciones neurolgicas y fallo renal.
La anemia hemoltica microangiop#tica se caracteri5a por la presencia de esuistocitos
(fragmentos de hemates)en el frotis de sangre perif3rica.
!% +7$+$?'/8+9
5La .++ es una enfermedad grave y a menudo fulminante, se asocia frecuentemente a d3ficit
aduiridos o cong3nitos de proteasas encargadas de degradar los multmeros Fv) de gran
tamaHo. Los sntomas neurolgicos son muy llamativos. /l tratamiento de eleccin consiste
en la plasmaf3resis y en la administracin de plasma fresco congelado. Las transfusiones de
plauetas est#n contraindicadas en la .++.
5/l 4F: es una enfermedad propia de la infancia, con predominio del fallo renal e
hipertensin, y escasos sntomas neurolgicos. +picamente puede ir precedida de un sndrome
febril vrico o cuadro diarreico (*+ ,#li' Shigella). /l tratamiento va dirigido a mantener la funcin
renal precisando hemodi#lisis hasta QMU de los casos, control de la hipertensin, transfusin de
concentrados de hemates y de plauetas.
15
FIGURA ): $L&97'+?9 D'$&8C4+'!9 D/ F/?9+$4'$ .7'?$7'$
494./!F$ D/ $L+/7$!'C8 D/ L$ F/?94+$4'4 .7'?$7'$
D'4?'8:!'C8 D/L 8A?/79 D/ .L$J:/+$4 7/!:/8+9 .L$J:/+$7'9 897?$L
W/4.L/89?/&$L'$X +'/?.9 D/ F/?977$&'$ D/ '6S
4' 89 $L$7&$D9
897?$L
$4.'7$D9
?BD:L$ C4/$
.$+9LC&'!$
$4.'7$D9 D/ ?BD:L$ C4/$
897?$L
.7:/*$4 /4./!>F'!$4
TROM*OPAT,A SE!"#DARIA.
:remia, F#rmacos, mielodisplasia
TROM*OPATIA HEREDITARIA
SE!"ESTRO ESPLE#I!O. Fipertensin portal
Fepatopata
'nfiltracin tumoral
Leucemias Linfomas
Fibrosis
Femopatas malignas
TROM*OPE#IA POR DESTR"!!I(#: .+'
F#rmacos
'nmune
E#FERMEDAD DE 'O# 9ILLE*RA#D
'D'9.I+'!$
21
III.:. TROM*OPAT,AS HEREDITARIAS.
!L$4'F' ! $!'C8 / +'9.$ + 9& B 8'!$:
Las trombopatas son defectos en la funcin plauetaria, dependiendo del nivel en ue se
encuentre el defecto distinguimos:
$% D/F /! +94 D/ $DF/4'C 8 : S-./R01* /* B*R.AR/2S0ULI*R: Ferencia $7. !ursa con
trombopenia moderada y plauetas gigantes. .resentan asociada una alteracin de la agregacin
a ristocetina secundaria a un defecto del comple"o &.'b%'( del receptor superficial para el Fv).
4uele manifestarse con hemorragias cut#neoGmucosas graves, reuiriendo en ocasiones
numerosas transfusiones.
*% D/F/! + 94 D/ $&7/&$!'C8: TR01BAST*.IA /* GLA.31A..: Ferencia $7. .resentan
una alteracin funcional a nivel del comple"o &.''b%'''a. La agregacin con ristocetina es
normal,pero e,iste un defecto en la agregacin con otros agonistas convencionales (fibringeno).
!lnicamente se manifiestan hemorragias cut#neo mucosas de diferente intensidad seg;n sean
tipo ' (ausencia de receptores) o tipo ''.
!% D/F/! + 94 D/ 4 / ! 7/!'C 8 :
!.L% S-./R01* /* LA LA4U*TA GRIS: Ferencia $7. .resencia de gr#nulos 1 vacos.
4e manifiesta por aumento del tiempo de sangra, hemorragias mucosas, trombopenia con
plauetas grandes, respuesta al tratamiento con Desmopresina. /n casos graves transfusin de
plauetas.
!.-% /5FI,IT /* GR6.UL0S /*.S0S:
/sta deficiencia se ha visto en asociacin con enfermedades hereditarias distintas como:
G4. de FermansDyG.udlaD y 4. de !hediaDGFigashi: asociados a albinismo oculocutaneo.
-4 de ) i sDottG$l d rich
-4. de /hlerGDanlos
-4ndro m e +$7 (+rombopenia% agenesia de radio)
&eneralmente estos pacientes presentan tendencias hemorr#gicas moderadas con recuentos
plauetarios y tiempos de hemorragia normales. 4e diagnostican por d3ficit de agregacin con
agregantes d3biles , con respuesta normal a agregantes potentes.
I'. P"R P "RAS A#GIOP8TI!AS O 'AS!"LARES
21
Las p;rpuras vasculares cursan generalmente con hemorragias leves cut#neas, y en ellas las
pruebas b#sicas de coagulacin y recuento plauetario suelen ser normales.
TABLA 7: !L$4'F'!$!'C8 D/ .A7.:7$4 6$4!:L$7/4
!O#G5#ITAS AD3"IRIDAS
1al8#r"aci#nes vasculares:
5 /nfermedad de 7enduG9sler
(+elangiectasia hemorr#gica hereditaria)
5 /nfermedad de Fabry
($ngio ueratoma corporal difuso)
5 $ta,iaY+elangiectasia
5 Femangioma cavernoso (4.
De EassabachG ?errit)
Alteracin del te9id# c#n9untiv#:
!rpuras vasculares in"unes:
5 /nf. De 4chTnleinGFenoch
5 ?icroangipotas trombticas : .++ y
4F:
5 F#rmacos: penicilina,
sulfamidas, uinina, tetraciclinas, $$4,
$tropina,
Alteracin del te9id# de s#p#rte:
5 /scorbuto
De entre ellas se e,ponen por su frecuencia e importancia clnica la .++ y 4F: ya desarrolladas
en apartado anterior), y la .;rpura de 4chnleinGFenoch ue se presenta a continuacin.
I'.. P4RP"RA A#AFILA!TOIDE DE S!H;#LEI#<HE#O!H.
$% .$+9&/8'$ S !L>8'!$
/s un tipo de vasculitis ue afecta a capilares de etiologa al3rgica desencadenado por
procesos distintos: infecciones, f#rmacos, alimentos, to,inas endgenas...
De naturale5a benigna, afecta con mayor frecuencia a niHos y "venes, y cura
espont#neamente. 4e manifiesta clnicamente por la aparicin brusca de una p;rpura palpable y
pruriginosa de locali5acin predominante en miembros inferiores y nalgas.
/n ocasiones puede afectar a capilares de la mucosa digestiva, apareciendo sangrado intestinal y
dolores abdominales. /n 2NU puede aparecer afectacin renal, ue raramente deviene en
nefropata crnica.
*% D'$&8C4+'!9
/l diagnstico se basa en la clnica, caractersticamente no hay trombopenia ni alteracin de la
hemostasia. La biopsia cut#nea muestra depsitos de 'g$ y complemento.
/l diagnstico diferencial se reali5a p;rpuras trombop3nicas, y otros tipos de vasculitis m#s
graves, as como colagenosis.
!% $!+:$!'C8 /8 :7&/8!'$4
/s una enfermedad benigna ue puede enviarse a estudio por especialista por va ambulatoria, y
ue rara ve5 reuiere ingreso hospitalario por s misma.
D% +7$+$?'/8+9
21
4intom#tico: prurito, dolor abdominalZ y de la causa desencadenante si se conoce.
'. !OAG"LOPAT,AS !O#G5# I TAS
Las coagulopatias cong3nitas pueden deberse a d3ficit de la sntesis de los factores
formadores de fibrina o a un incremento de la fibrinlisis:
TABLA :: !9$&:L9.$+>$4 !98&B8'+$4
DEFE!TO DE FA!TORES HIPERFI*RI#OLISIS
5 HEMOFILIA A 6'III)
5 F/?9F'L'$ * ('()
5 Deficit de 1
-
Gantiplasmina
5 /,ceso de activador
tisular del plasmingeno.
9tros d3ficits menos frecuentes:
5 Fibrinfeno
5 .rotrombina
'.. HEMOFILIA
$% /+'9.$+9L9&>$
La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al se,o caracteri5ada por una deficiencia en la
actividad del factor 6''' (F 6'''): $e"#8ilia A # cl;sica' o del F '(: $e"#8ilia B # *n8er"edad de
,hrist"as' siendo la Femofilia $ mucho m#s frecuente.
$*R*.,IA:
4e transmite ligada al !romosoma (, con lo ue las mu"eres son portadoras de la enfermedad sin
padecerla (slo en el caso e,cepcional de ser homocigotas) mientras ue si lo hereda el hombre
ser# un individuo enfermo.
!uando la mu"er es portadora y el hombre sano la descendencia masculina tiene un MNU de
probabilidad de estar enfermo, y cada hi"a tiene un MNU de probabilidad de ser portadora. !uando
el hombre es el individuo enfermo y la mu"er sana todos los hi"os varones estar#n sanos y
todas las hi"as mu"eres ser#n portadoras.
21
*% !L>8'!$
La intensidad y frecuencia de los fenmenos hemorr#gicos vara mucho de unos pacientes a otros
dependiendo del d3ficit ue posean.
Las manifestaciones hemorr#gicas aparecen ante mnimas agresiones, suelen afectar a
articulaciones, m;sculos, rganos internos, y sistema nervioso ue son las de mayor gravedad.
Las hemorragias cut#neoGmucosas son menos frecuentes en estos pacientes.
Las hemorragias m#s frecuentes son los hemartros (QMU) en grandes articulaciones de los
miembros: rodillas, codos, tobillos, hombros, muHecas. Dentro de las musculares cabe
destacar el hematoma del psoas, ue puede simular una apendicitis o hemartros de cadera.
Las hemorragias articulares hay ue tratarlas urgentemente para evitar lesiones crnicas
degenerativas posteriores.
/l porcenta"e de d3ficit de factor permite una clasificacin clnica: *.L% &rave: VLU de factor.
*.-% ?oderada: LGMU de factor. *.@% Leve: MG2NU de factor
!% D'$&8C4+'!9
La clnica y la historia hemorr#gica personal y familiar oriente hacia el diagnstico inicial. /n las
pruebas de coagulacin e,iste un alargamiento del ++.$ ue se corrige aHadiendo plasma normal.
/s muy importante la cuantificacin del d3ficit para calcular el tratamiento sustitutivo adecuado en
caso de traumatismo o intervencin uir;rgica.
/n la actualidad las t3cnicas de *iologa molecular son esenciales para el diagnstico del paciente
y la deteccin de familiares enfermos o portadoras, as como para deteccin prenatal de la
enfermedad, mediante biopsia de vellosidad corinica y amniocentesis.
D% +7$+$?'/8+9
/l tratamiento de la hemofilia se basa fundamentalmente en la prevencin del sangrado y en la
detencin preco5 de las hemorragias.
21
D.L% +7$+$?'/8+9 4:4+'+:+'69:
4e reali5a mediante la administracin de concentrados de factores 6''' y '(. La dosis depender#
de la gravedad del d3ficit presentado. :n individuo normal posee una actividad del factor del
LNNU. .ara ue la hemostasia sea efica5 es necesario al menos unos niveles del -MG @MU en
Femofilia $, y -NG-MU en Femofilia *.
/n la Femofilia $ se emplean actualmente concentrados de F 6''' de alta pure5a, y F 6'''
recombinante ue permite evitar el contagio de enfermedades vricas (6'FZ hepatitis), ue en
d3cadas anteriores fueron desgraciadamente tan frecuentes.
.ara la Femofilia * se emplea F '( altamente purificado o concentrado plasm#tico de
comple"o protombnico (!!.+) inactivados vricamente.
.ara el c#lculo de la dosis hay ue tener en cuenta el d3ficit, el peso del paciente y el nivel
ptimo de factor deseado:
"I =e F 'III [ (.eso en Eg) , (U F 6 ''' des e a d o) % -
"I =e F I+[ (.eso en Eg) , (U F '( deseado)
TABLA <: 8'6/L/4 D/ F$!+97 6''' D/4/$D94
TIPO DE !OMPLI!A!I(# HEMORRAGI!A #I'EL DE F 'III DESEADO en >
Femorragia del 4istema nervioso central RNGLNN
!iruga mayor MNGL00
Femorragia gastrointestinal MNGL00
Fematoma de psoas ilaco MNGL00
Fematuria @MGQM
Femartrosis y hematoma muscular @MGMN
Dentro del tratamiento sustitutivo hay una modalidad para las hemofilias graves: la pr#8ila%is
pri"aria: 4e trata de mantener niveles superiores al LU de forma continuada mediante infusiones
de factor -G@ veces a la semana. 4in embargo no ha de"ado de sucitar tambi3n controversias por
el elevado coste, aparicin de inhibidores m#s preco5, acceso venoso frecuente...
D.-% +7$+$?'/8+9 F$7?$!9LC&'!9:
/n la hemofilia leve pueden emplearse los antifibrinolticos sint3ticos: Acid# Trane%;"ic#,
Acid# =2 a"in# capr#ic# &*A,A).
+ambi3n se emplea la /es"#presina &//A>) va intravenosa ue aumenta los niveles de F 6'''
en - o @ veces, no siendo efica5 en Femofilias graves.
!omo analg3sico y antiinflamatorios puede utili5arse el araceta"#l' I?upr#8en# o los
c#rtic#ster#ides. La $spirina est# ,0.TRAI./I,A/A.
21
'.2. E#FERMEDAD DE 'O# 9ILLE*RA#D 6E%97
$% /+'9.$+9&/8'$
4e trata de la coagulopata cong3nita m#s frecuente. $fecta al LU de la poblacin. 4e
transmite con herencia autosmica dominante.
/st# causada por alteraciones gen3ticas: mutaciones, delecciones... en el gen del Fv) (bra5o
corto del cromosoma L-).
/l Fv) se sinteti5a en el endotelio (de donde se libera al plasma) y en los megacariocitos (se
almacena en los gr#nulos densos de las plauetas).
/l Fv) circula por el plasma unido al F6''' para ralenti5ar su aclaramiento. $ nivel
plauetario act;a facilitando la agregacin y adhesin al interaccionar con la &.''b%'''a y
&.'a.
*% !L$4'F'!$!'C8
5 +ipo L: +rastorno cualitativo. (Ferencia $D)
5 +ipo -: +rastorno cualitativo:
< (A : defectos del Fv) con disminucin de la funcin plauetaria.
< (B: 'ncremento de afinidad del Fv) a la &.'b
-(1: Disminucin de funcin plauetaria sin afectar a los multmeros de alto peso molecular
< (. &.#r"and@a):Defectos dela unin del Fv) con el F6''' ( Ferencia $D)
5+ipo @: D3ficit absoluto de Fv) (Ferencia $7) !% !L>8'!$ S D'$&8C4+'!9
Las hemorragias son principalmente cut#neoGmucosas. /n ocasiones puede haber sangrados
gastrointestinales, y m#s raramente hemartrosis o hematomas musculares.
/n las e,ploraciones complementarias se descubre un alargamiento del +iempo de
hemorragia, sin embargo el ++.$ se alargar# slo en los casos en ue tambi3n est3
disminuido el F6'''.
24
/,isten otras pruebas especficas para la /v) como son: $n#lisis de multmeros de Fv),
$ctividad del Fv\ cofactor 7istocetina, cuantificacin de la actividad coagulante del F6''',
agregacin plauetaria.
D% +7$+$?'/8+9
/l tratamiento de la /v) se basa fundamentalmente en :
D.L% $nti fibrinolticos : en casos de hemorragias leves. D.-% De s m opresina (DD$6.) intravenosa.
D.@% +rat a m iento sustitutivo : G!oncentrados de F6''' ricos en Fv) e inactivados
vricamente.
G!oncentrados de plauetas (en tipo @)
GF6''r en situaciones graves (refuer5a la va del F+)
'I. !OAG"LOPATI AS AD3"IRIDAS
'I.1. D5FI!IT DE FA!TORES DEPE#DIE#TES DE 'ITAMI#A ?
La vitamina E interviene en el proceso de metaboli5acin hep#tica de #cido glut#mico,
cuando hay un defecto de la vitamina E, aunue e,iste sntesis de factores estos son inactivos. /l
d3ficit de vit E puede deberse a:
$% !; m arnicos (anticoagulantes orales): 'mpiden la utili5acin de la vit E
*% $ntibiticos ue destruyen la flora bacteriana ue sinteti5a la vit E: betaG lact#micos,
sulfamidas, amplio espectro.
!% Fepatopatas
D% Falta de aporte ali m enta ri o ( muy rara)
/% /nfer m edad he m orr#gica del reci3n nacid o .
F% Falta d e a bsorci n : ictericia obstructiva, fstulas biliares.
!lnicamente cursa con hematomas cut#neos y hemorragias mucosas. $nalticamente hay
alargamiento del +. y descenso del 'ndice de JuicD, en casos graves tambi3n alargamiento del
++.$.
/l tratamiento consiste en administracin de vitamina E.
'I. E#FERMEDAD HEPATO!EL"LAR
24
Fay una disminucin de los factores sinteti5ados por el hepatocito (e,cepto el 6'''). !lnicamente
es menos florida, y se detecta en las analticas de coagulacin en donde hay alargamiento de +.
con ++.$ normal, y aumento de los .DF y DmeroGD.
/l tratamiento se reali5a con vitamina E o .lasma fresco congelado. /n situaciones de
gravedad.
'I.2. I#HI*IDORES AD3"IRIDOS
/n pacientes tratados con Feparina aparece anticoagulante antitrombnico circulante en plasma,
tambi3n puede aparecer de forma e,cepcional antitrombina endgena en pacientes con
mastocitosis generali5ada.
Los 'nhibidores frente a todos los factores dela coagulacin aparece en paciente politrasfundidos,
con d3ficit cong3nito de factores ( Femofilia $ y *).
La /v) aduirida se debe a la presencia de inhibidores frente al Fv) en pacientes con
enfermedades hematolgicas como leucemia linf#tica crnica, otras neoplasias, lupus eritematoso
sist3mico.
/l tratamiento sustitutivo es inefica5, y se basa m#s bien en el control de la hemorragia, y
erradicacin del inhibidor con inmunotolorancia, gammglobulina, plasmaf3resis.
'I.:. !OAG"LA!I(# I#TRA'AS!"LAR DISEMI#ADA 6!ID7
$% /+'9.$+9&/8'$
/ste sndrome se caracteri5a por una activacin generali5ada de la coagulacin a nivel de los
peueHos vasos, debido a la masiva produccin de trombina, produci3ndose un consumo de
factores y de plauetas y una activacin secundaria de la fibrinolisis. La !'D puede estar
desencadenada por una serie de procesos muy heterog3neos, entre los ue con m#s frecuencia
pueden producirla se encuentran: 4epsis (meningococco, estafilococo), complicaciones
obst3tricas( desprendimiento de placenta, placenta previa), enfermedades neopl#sicas, leucemias,
inmunocomple"os circulantes.
*% !L>8'!$ S D'$&8C4+'!9
!lnicamente se manifiesta con sangrados cut#neos y mucosos, o por heridas uir;rgicas, fiebre,
hipo,ia, coma, fallo renal, y un alargamiento de todos los tiempos de la coagulacin, trombopenia e
hipofibrinogenemia. /,iste un aumento importante de los .DF y dmeros D.
!% +7$+$?'/8+9
/l tratamiento se basa en el etiolgico principalmente y sustitutivo con transfusin de .lasma
fresco congelado concentrados de plauetas, fibringeno. /l tratamiento con heparina , si bien se
ha demostrado ;til en las !'D crnicas, sigue suponiendo gran controversia en la !'D aguda.
28
28
28
28
28
$gregados plauetarios .;rpura senil
28
.;rpura de 4choleinG Fenoch *ullas
/,antema &ingivorragias
38
*I*LIOGRAF,A.
7oberts F7, ?onroe D? et al. 8e\er concepts of blood coagulation. Faemophilia LOORZ 2: @@LG
@@2.
. Lo5ano ?L, 7ivera ] et al. $lteraciones cuantitativas y funcionales de las plauetas.
/tiopatogenia, !lasificacin, manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento. ?edicine (R^ serie) -NNL,
M@, -RN@G-RNR.
7ocha /. $lteraciones Femorr#gicas de la hemostasia y su tratamiento. Farmacoterapia en los trastornos
de la coagulacin. 8ovo 8ordisD .harma, 4.$. -NN0.
?ontes 7, Fermida ] et al. Fisiopatologa de la Femostasia. ?ecanismos de inhibicin.
'mplicaciones funcionales. ?edicine (R^ serie) -NNL, M@, -QOQ--RN-.