Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8.
a
edi ci n
Anestesiologa
Oncologa mdica y Paciente termina
Grupo CTO
CTO Editorial
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8.
a
edi ci n
Anestesiologa
Oncologa mdica y Paciente terminal
G r u p o CTO
CTO Editorial
0 1 . Modal i dades de anestesia 1 0 3 . Manej o de la va area 1 8
1 . 1 . Concep t os gener al es de anestesi ol og a 1 3 . 1 . Val or aci n de la va ar ea difcil
1 . 2. Anestesi a gener al 1 Pr edi cci n de una va area difcil 1 8
1 . 3. Anestesi a r egi onal 3 3. 2. Clasificacin de Cor mack - Lehane 2 0
1 . 4. Anestesi a co mb i nada 6 3. 3. Di sposi ti vos de manej o de la va ar ea 2 0
3. 4. Manej o de la va area difcil no pr evi sta 2 4
3. 5. Manej o de la va ar ea difcil pr evi sta 2 4
0 2. Visita preanestsica 7
2. 1 . Anamnesi s 8 0 4. Frmacos en anestesiologa 26
2. 2. Expl or aci n fsica 8
Frmacos en anestesiologa
2. 3. Val or aci n del r i esgo anestsi co 8 4 . 1 . Hi pnti cos 26
2. 4. Pr uebas comp l ement ar i as 8 4. 2. Anal gsi cos 3 0
2. 5. Val or aci n del r i esgo car d aco 1 0 4. 3 . Rel aj antes muscul ar es 3 1
2. 6. Val or aci n del r i esgo 4. 4. Anestsi cos l ocal es 3 3
de comp l i caci ones p ul monar es 1 2
2. 7. Manej o de la medi caci n h ab i t ual
del p aci ent e en la vi si ta p r eop er at or i a 1 3
2. 8. Medi caci n pr eanestsi ca 1 5
2. 9. Ayuno pr eanestsi co/ pr equi r r gi co 1 6
VI
0 5. Monitorizacin en anestesia 36
5. 1 . Intr oducci n 3 6
5. 2. Moni tor i zaci n de la oxi genaci n 3 7
5. 3. Moni tor i zaci n de la venti l aci n 3 7
5. 4. Moni tor i zaci n de la ci r cul aci n 3 8
5. 5. Moni tor i zaci n fisiolgica di scr eci onal 3 9
0 6. Compl i caci ones relacionadas
con la anestesia 41
6. 1 . Hi p er t er mi a mal i gna anestsi ca 41
6. 2. Reacci ones anafi l cti cas y anaf l actoi des 43
6. 3. Nuseas y vmi tos p osop er at or i os 4 4
6. 4. Desper tar i nt r aop er at or i o 4 4
6. 5. Hi p ot er mi a p er i op er at or i a 45
6. 6. Comp l i caci ones p ul monar es p er i op er at or i as 45
6. 7. Tr astor nos del r i t mo car d aco 4 6
6. 8. Relaj acin o b l o queo muscul ar r esi dual 4 7
6. 9. Comp l i caci ones r el aci onadas
con la p ost ur a quir r gica 4 7
0 7. Manej o del dol or
agudo posoperatorio 50
7. 1 . Fisiopatologa 50
7. 2. Estr ategi a de t r at ami ent o 51
0 8. Profilaxis antibitica
quirrgica 53
8 . 1 . Ti pos de i nt er venci ones qui r r gi cas 53
8. 2. Recomendaci ones gener al es
de pr of i l axi s anti bi ti ca p er i op er at or i a 54
Bibliografa 56
Vil
Anestesiologa
01.
MODALIDADES DE ANESTESIA
SUS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema poco i mpor tante. Sin
embar go, ofrece una visin
global de la especialidad
y de los distintos tipos de
anestesia. Es conveni ente
estudiar las caractersticas
propias de cada modal i dad
anestsica, sus indicaciones
y las compl i caci ones ms
frecuentes.
El trmino de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajacin muscular, necesarios para
el correcto desarrollo de una intervencin quirrgica.
[~2~| Se distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia general, la anestesia regional (neuroaxial o perifri-
ca) y la anestesia combi nada (general y regional simultneas).
[3 ] La anestesia balanceada es un ti po de anestesia general en la que se utilizan frmacos inhalados e intravenosos.
[~4~| La anestesia neuroaxial incluye las tcnicas intradural y epidur al.
1 .1 . Conceptos generales de anestesiologa
El tr mino gener al de anestesi a, i ncl uye la combi naci n de amnesi a (antergrada), anal gesi a y r elaj acin mus-
cul ar , necesar i os par a per mi ti r el desar r ol l o ptimo de i nter venci ones quirrgicas o tcni cas i nter venci oni stas.
Los anestesilogos tambin son r esponsabl es del manteni mi ento de la homeostasi s del paci ente dur ante la i nter ven-
cin quirrgica. Esto i ncl uye la monitorizacin y el tr atami ento de los cambi os que puedan pr oduci r se a ni vel de la
funcin car di ovascul ar , pul monar , r enal o neurolgica, r establ eci endo los parmetros a ni vel es fisiolgicos, mi ni -
mi z ando los riesgos asoci ados a la intervencin quirrgica y contr i buyendo a la rpida recuperacin del paci ente.
Otr os campos r el aci onados con el desar r ol l o de la especi al i dad de anestesiologa y r eani maci n son el tr ata-
mi ent o de dol or agudo y cr ni co, as co mo las uni dades de r eani maci n y cui dados crticos.
1.2. Anestesia general
La anestesi a gener al consti tuye la tcni ca anestsica ms f r ecuentemente uti l i z ada par a la r eal i zaci n de i nter -
venci ones quirrgicas compl ej as. Deb i do a que p r oduce gr ados var i abl es de depresin r espi r ator i a, as co mo la
abol i ci n de los r ef l ej os de pr otecci n de la va area, pr eci sa de un sopor te r espi r ator i o.
Tipos de anestesia general
En la actual i dad, est ext endi do el uso de fr macos anestsicos sel ecti vos en cuanto a su mecani smo de acci n.
Por el l o, par a la r eal i zaci n de una anestesi a gener al , se pr eci sa la combi naci n de un hi pnti co (i nhal ado o
i ntr avenoso), un analgsico (opiceo) y, en caso de ser necesar i o, un r el aj ante muscul ar . En funci n de la co m-
bi naci n uti l i z ada, se pueden di sti ngui r tres ti pos de anestesi a gener al : i nhal ator i a, i ntr avenosa y bal anceada.
T j Pr egunt as
- No hay preguntas MIR
representativas.
Anestesia inhalatoria
Se uti l i z a excl usi vamente anestsico i nhal ator i o; gener al mente sevof l uor ano, desf l uor ano o i sof l uor ano (der i va-
dos hal ogenados), a los que puede aadirse xi do ni tr oso.
1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
En la actual i dad, esta tcni ca est r eser vada excl usi vamente par a ci r u-
gas de muy cor ta dur aci n en nios pequeos y l actantes.
de cons ci enci a l l eva asoci ado la pr di da del cont r ol de l a v a ar ea
y la abol i ci n, en mayor o menor gr ado, de l os r ef l ej os p r ot ect or es
de la mi s ma.
Anestesia total intravenosa (TIVA)
Se uti l i z an excl usi vamente fr macos anestsicos i ntr avenosos. La co m-
bi naci n consi ste en la administr acin de un hi pnti co, un analgsico
opi ceo y un r el aj ante muscul ar (en caso de pr eci sar se).
Tras la administr acin i ni ci al de una dosi s de car ga en b ol o (i nduc-
ci n anestsica), se pr ocede a la administr acin cont i nua del fr maco
medi ante el uso de bombas de perfusin, consiguindose ni vel es pl as-
mticos de fr maco constantes. Di chos ni vel es pueden modi f i car se en
funci n del gr ado de p r of undi dad anestsica necesar i a par a el desar r o-
l l o de la inter vencin quirrgica.
Esta tcni ca anestsica pr eci sa de fr macos de vi da medi a cor ta, que
p er mi t an su rpida el i mi naci n una vez f i nal i z ada la perfusin del fr-
maco. La combi naci n ms uti l i z ada en la actual i dad es:
Hi pnti co: p r op of ol .
Anal gsi co opi ceo: r emi f entani l o.
Rel aj ante muscul ar : ci satr acur i o o r ocur oni o.
Anestesia balanceada
En esta modal i dad se uti l i z a la combi naci n de frmacos i nhal ados (efec-
to hipntico) y frmacos i ntr avenosos (opiceos y r el aj antes muscul ar es).
RECUERDA
Las tres modalidades de anestesia son: la inhalatoria, la intravenosa
(TIVA) y la balanceada.
Fases de la anestesia general
En el desar r ol l o de una anestesi a gener al pueden di sti ngui r se tres fases:
i nducci n, mant eni mi ent o y desper tar .
Induccin
La i nducci n gener al mente se r eal i za medi ante la administr acin de
fr macos por v a i ntr avenosa.
En ci er tas si tuaci ones, especi al mente en nios, la i nducci n puede r ea-
l i zar se por medi o de anestsicos i nhal ados, ap r ovechando la prdida
de consci enci a del ni o par a la canal i zaci n de vas perifricas.
El fr maco ms hab i t ual ment e ut i l i z ado en la i nducci n es el p r op of ol .
En aquel l as si tuaci ones de i nestabi l i dad hemodi nmi ca, suel e susti tui r -
se por et omi dat o.
J unto a la administr acin del hipntico, puede asoci ar se pequeas do-
sis de opi ceos de acci n cor ta (ti po f entani l o), especi al mente en aque-
llas si tuaci ones en las que est pr ogr amada la intubacin del paci ente.
D ur ant e la i nducci n anestsi ca, el cont r ol de l a p er meab i l i dad
de la v a ar ea co b r a un p ap el deci s i vo. La di smi nuci n del ni vel
La v a area de los paci entes anestesi ados se puede manej ar medi ante
el uso de una mascar i l l a f aci al , mascar i l l a larngea o un t ub o endotr a-
queal .
Si la col ocaci n del t ub o endotr aqueal es la opci n el egi da, una vez al -
canz ado un gr ado de hi pnosi s suf i ci ente, debe compr obar se que el p a-
ci ente puede venti l ar se fci l mente con mascar i l l a f aci al y, pr evi amente
a la r eal i zaci n de la l ar i ngoscopi a, debe admi ni str ar se una dosi s de
r el aj ante muscul ar .
Un t i p o de i nducci n especi al l o consti tuye la l l amada i nducci n de
secuenci a rpida (ISR). Esta tcni ca est i ndi cada en aquel l os p aci en-
tes con al to r i esgo de br oncoaspi r aci n (estmago l l eno, embar az adas,
obstr uccin i ntesti nal , hematemesi s. . . ). Las di f er enci as pr i nci pal es res-
pecto a la i nducci n en paci entes que cump l en ayuno son:
Admi ni str aci n ni camente de hi pnti co (no opi ceos).
No venti l aci n pr evi a con mascar i l l a f aci al (evi tar insuflacin de
ai r e en estmago).
Uso de r el aj ante muscul ar de acci n cor ta (succi ni l col i na). Con la
apar i ci n del antagoni sta especfico del r ocur oni o (sugammadex),
el uso de r ocur oni o en la ISR puede consti tui r una al ter nati va en un
f ut ur o cer cano.
La i ntubaci n or otr aqueal es la ni ca opci n de manej o de la v a
area que mi ni mi z a el r i esgo de br oncoaspi r aci n.
Mantenimiento
El mant eni mi ent o se i ni ci a cuando la p r o f undi dad de la anestesi a
es la adecuada par a p r op or ci onar una anal gesi a, h i p nosi s y r el aj a-
ci n muscul ar suf i ci entes par a la ci r ug a. El gr ado de p r o f undi dad
anestsi ca deb e aj ustar se al gr ado de est mul o qui r r gi co, a f i n de
evi tar desper tar es i nt r aop er at or i os o excesi va pr of undi z aci n anes-
tsi ca.
Puede optar se por el uso de agentes voltiles o hipnticos i ntr avenosos,
que se comb i nan con perfusin de opi ceos (anestesi a bal anceada o
total i ntr avenosa, r especti vamente).
El uso de r el aj antes muscul ar es, dur ant e el mant eni mi ent o de la anes-
tesi a, se r eser va par a aquel l as si tuaci ones en las que se pr eci sa una
r el aj aci n muscul ar comp l et a par a el cor r ect o desar r ol l o de la tcni ca
qui r r gi ca (ciruga ab domi nal , tr aumatol gi ca. . . ) o en aquel l as ci r u-
gas en las que movi mi ent os i nvol unt ar i os del paci ente podr an ser
muy pel i gr osos (neur oci r ug a, cir uga oftal mol gi ca en ni os. . . ). La
pr esenci a de un t ub o endot r aqueal no es, por s mi sma, una i ndi ca-
ci n de uso cont i nuado de r el aj antes muscul ar es dur ant e la ci r ug a,
si endo suf i ci ente una adecuada p r of undi dad anestsica par a que el
paci ente tol er e el t ub o endot r aqueal .
La venti l aci n del paci ente dur ante una anestesi a gener al puede ser
espontnea o contr ol ada (venti l aci n mecni ca), en funci n, p r i nci p al -
mente, de la p r of undi dad de la hi pnosi s necesar i a par a el desar r ol l o de
la inter vencin pr ogr amada.
La administr acin de oxgeno debe ser aj ustada a las caractersticas
del paci ente, optndose por la menor fr acci n i nspi r ator i a de oxgeno
( Fi 0 2 ) que per mi ta una adecuada oxi genaci n. La moni tor i zaci n de
una adecuada oxi genaci n del paci ente se r eal i za habi tual mente me-
2
Anestesiologa
di ante pulsioximetra, si endo consi der ados nor mal es val or es super i or es
al 9 5 %.
En el caso de venti l aci n cont r ol ada, deb en aj ustar se l os par metr os
del vent i l ador par a asegur ar una adecuada venti l aci n. La mo d al i -
dad de venti l aci n mecni ca ms h ab i t ual es la vo l umen cont r ol
(venti l aci n cont r ol ada p or vo l umen o VCV). En este mo d o vent i -
l at or i o l os par metr os que deb en f i j ar se son el vo l umen cor r i ent e
(6- 8 ml / k g) y la f r ecuenci a r esp i r at or i a (1 0 - 1 2 r p m), a l o que p uede
aadi r se pr esi n p osi t i va t el eesp i r at or i a (PEEP). La moni tor i zaci n
de una adecuada venti l aci n, se r eal i z a medi ant e la val or aci n de
l os ni vel es de C 0 2 al f i nal de la espi r aci n (End tidal C 0 2 o Et C0 2 ).
En caso de ser necesar i a una val or aci n ms exacta del estado de o x i -
genaci n y venti l aci n del paci ente, est i ndi cada la r eal i zaci n de una
gasometra ar ter i al .
La administr acin del lquidos i ntr avenosos (cr i stal oi des o col oi des) o,
si se pr eci sa, de hemoder i vados, son necesar i os par a el mant eni mi en-
to de la homeostasi s del paci ente. En este senti do se debe evi tar la
hi p ot er mi a, admi ni st r ando di chos f l ui dos pr ef er entemente cal i entes,
medi ante el uso de cal entador es.
Despertar
Consi ste en el p er i odo de t i emp o que tr anscur r e dur ante la transicin
de un estado i nconsci ente hasta un estado consci ente con r ecuper a-
ci n de los r ef l ej os de pr otecci n i ntactos.
Se i ni ci a con la di smi nuci n pr ogr esi va de la dosi fi caci n del hipntico
y opi ceo hasta su suspensin.
El gr ado de r elaj acin muscul ar debe ser el adecuado par a p er mi t i r la
respiracin espontnea del paci ente, p udi endo ser necesar i o, en al gu-
nos casos, la reversin del b l oqueo muscul ar r esi dual .
Debe asegur ar se que el paci ente est cal i ente, medi ante el uso de man-
tas trmicas.
En esta fase, se debe sumi ni str ar oxgeno a altas concentr aci ones, cer -
canas al 1 0 0 %. T pi camente la r ecuper aci n de la respiracin espont-
nea es ms rpida con el uso de agentes voltiles, p r ecedi endo i ncl uso
a la r ecuper aci n del ni vel de consci enci a. En camb i o, con el uso de la
anestesi a total i ntr avenosa, los paci entes suel en r ecuper ar i ni ci al ment e
la consci enci a y poster i or mente la respiracin espontnea y el contr ol
de la v a area.
La extubaci n del paci ente consti tuye el moment o crtico de la fase
del desper tar anestsico. Una extubaci n i nadecuada puede pr ovocar
si tuaci ones gr aves que comp r omet an la vi da del paci ente tal es como
l ar i ngospasmo y br oncospasmo. Los paci entes con gr an i nestabi l i dad
hemodi nmi ca, i nsuf i ci enci a r espi r ator i a, hi p ot er mi a, va area co m-
p r omet i da o que han si do someti dos a cirugas muy pr ol ongadas p ue-
den per manecer i ntubados tras la ciruga, pl anendose su extubaci n
en condi ci ones ptimas dur ante su estanci a en la uni dad de r eani ma-
ci n.
La extubacin puede r eal i zar se con el paci ente despi er to o bi en con el
paci ente todava baj o anestesi a p r of unda.
Extubacin con paciente despierto: especi al mente i ndi cada en pa-
ci entes con al to r i esgo de br oncoaspi r aci n o paci entes con v a a-
rea di f ci l .
El paci ente debe estar despi er to, con r ecuper aci n de la respiracin
espontnea, con adecuada venti l aci n y oxi genaci n, r ef l ej os de
pr otecci n de la v a area y si n b l oqueo muscul ar r esi dual . Una vez
r eti r ado el t ub o endotr aqueal , debe vi gi l ar se la posi bl e apar i ci n
de comp l i caci ones, hasta conf i r mar la capaci dad del paci ente de
venti l ar , oxi genar y pr oteger la va area.
Extubacin con paciente dormido: su ob j et i vo es i ntentar evi tar los
r i esgos de la esti mul aci n de la v a area por la pr esenci a del t ub o
endotr aqueal .
Esta tcni ca est esp eci al ment e i ndi cada en ni os y paci entes
asmti cos. Tambi n se pr ef i er e en al gunos ti pos de ci r ug as, en
los que la apar i ci n de tos o esf uer z os r espi r ator i os del p aci ent e
p ueden comp r omet er el r esul tado de la cir uga (ciruga o do me-
di o, ci r ug a ocul ar , ci r ug a de par ed ab domi nal o her ni as i ngui na-
l es. . . ).
H RECUERDA
Las tres fases de la anestesia son la induccin, el mantenimiento y el
despertar.
1.3. Anestesia regional
A di f er enci a de la anestesi a gener al , en la anestesi a r egi onal ni camen-
te se b l oquea la conducci n ner vi osa haci a y desde el rea quirrgica.
Esto se consi gue medi ante el uso de anestsicos l ocal es en la p r o x i mi -
dad de la mdul a espi nal (anestesia r egi onal neur oaxi al ) o de tr oncos/
ner vi os perifricos (bl oqueos ner vi osos). Esta tcni ca consi gue una ex-
cel ente anal gesi a y relaj acin muscul ar del rea quirrgica.
Neuroaxial
El anestsico l ocal se deposi ta en la p r ox i mi dad de la mdula espi nal ,
a la que l l ega por difusin. Pueden di sti ngui r se los dos ti pos que se
exp onen a conti nuaci n.
Anestesia intradural
Tambi n conoci da co mo raqudea o subar acnoi dea. El anestsico l ocal
se deposi ta en el espaci o subar acnoi deo (Fi gur a 1 ).
Tcnica. El p unt o de punci n en pi el cor r esponde al de interseccin
de la lnea que une ambos bor des super i or es de las crestas ilacas
y la lnea que une las apfisis espi nosas. Di ch o p unt o suel e cor r es-
ponder al espaci o L3- L4. En gener al , par a la anestesi a raqudea sue-
l en uti l i z ar se los espaci os L2- L3, L3- L4 o L4- L5, por el menor r i esgo
de punci n acci dental de la mdul a.
La punci n puede r eal i zar se con el paci ente en decbi to l ater al o,
si la situacin cl ni ca l o per mi te, en sedestacin.
Una vez desi nf ectada una amp l i a super f i ci e cutnea, se p r ocede
a la punci n r aqu dea. Para el l o, la aguj a debe atr avesar el l i ga-
ment o i nter espi noso, el l i gament o amar i l l o, el espaci o ep i dur al ,
la dur amadr e y la ar acnoi des. T pi camente la sensaci n de pr di -
da r epenti na de r esi stenci a suel e del atar la entr ada en el espaci o
sub ar acnoi deo.
La sal i da espontnea de LCR cl ar o, conf i r ma la posi ci n adecuada
de la aguj a, p er mi t i endo la i ntr oducci n de la dosi s de anestsico
l ocal deseado.
3
Manual CTO de Medi ci na yCiruga, 8.
a
edicin
Fi gur a 1 . Anatom a de la anestesi a neur oaxi al
Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de puncin en
la anestesia i ntr adur al es f i j o (entre L2- L3 y L4- L5). Sin embar go, di ver -
sas caractersticas de los anestsicos locales o la realizacin de ciertas
mani obr as, per mi ten al canzar niveles ms altos de anestesia (Tabla 1 ):
- Baricidad. Se r ef i er e al peso especfico del anestsico l ocal r es-
pecto al LCR. Los anestsicos l ocal es pueden cl asi f i car se en:
> Hiperbricos: con mayor peso especfico que el LCR. Por el l o,
una vez deposi tados en el espaci o subar acnoi deo, por ef ecto
de la gr avedad, se di r i gen haci a r egi ones decl i ves del canal
medul ar . Se consi guen aadiendo dextr osa al anestsico l ocal .
> Isobricos: con peso especfico si mi l ar al LCR. Su di st r i b u-
ci n ser i ndependi ente de la posicin del paci ente.
> Hipobricos: con menor peso especfico que el LCR. En este
caso, los anestsicos locales se di r i gen haci a las regiones ms el e-
vadas del canal medul ar , en funcin de la posicin del paci ente.
Camb i os en la posicin del paci ente (posicin de Tr endel enb ur g
o anti - Tr endel enbur g), deter minar n el ni vel de anestesi a f i nal .
- Dosis del frmaco. El ni vel anestsico vara de f or ma di r ecta-
mente p r op or ci onal a la dosi s del anestsico l ocal uti l i z ada.
- Volumen del frmaco. Cuanto mayor es el vol umen del anest-
si co l ocal , mayor es la difusin del mi smo en el LCR y, por tanto,
pueden al canzar se ni vel es ms al tos de anestesi a.
- Turbulencia del LCR. La i nyecci n rpida del anestsico l ocal ,
pr ovocar una mayor t ur b ul enci a en el LCR, l o que aumentar
la difusin del fr maco y el ni vel de anestesi a al canz ado.
La r eal i zaci n de bar botaj e (aspiracin y r ei nyecci n r epeti da de
pequeas canti dades de LCR a travs de la j er i nga de i nyecci n
del anestsico l ocal ) tambi n aumenta la t ur b ul enci a del LCR.
- Opiceos. La combi naci n del anestsico l ocal j unt o a peque-
as dosi s de opi ceos (gener al mente 1 0 - 20 pg de f entani l o) ti ene
un ef ecto sinrgico, aument ando el ef ecto del anestsico l ocal .
- Aumento de la presin intraabdominal. En aquel l as si t uaci o-
nes cl ni cas en las que se p r oduce un aument o de la presin
AREA QUI RRGI CA NI VEL SENSITIVO DERMATOMA
Extr emi dades I nf er i or es D1 2
Cader a D1 0
Prstata, vej i ga DI O
Vagi na, ter o DI O
Extr emi dades i nf er i or es con i squemi a D8
Testculos, ovar i os D8
I nt r aab domi nal baj o D8
I nt r aab domi nal es al tas D4
Tabl a 1 . Ni vel cutneo necesar i o par a al gunos t i p os de ci r ug as
i nt r aab domi nal (embar az o, ob esi dad, asci ti s. . . ) se p r oduce una
di smi nuci n del espaci o sub ar acnoi deo y, por tanto, del vo l u-
men de LCR, l o que p er mi t e una mayor difusin del anestsico
l ocal , al canz ando un ni vel anestsico ms al t o.
Frmacos utilizados. Los anestsicos l ocal es ms utl i z ados son bu-
pi vaca na (isobrica o hiper br ica), mepi vaca na o l i doca na.
Duracin del bloqueo anestsico. La dur aci n del b l oqueo anest-
si co es caracterstica del t i p o de anestsico l ocal ut i l i z ado. La co m-
bi naci n con opi ceos o vasoconstr i ctor es (adr enal i na o f eni l ef r i na)
p r ol onga la dur aci n de la anestesi a i ntr adur al .
Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural.
- Cefalea pospuncin dural: es la compl i caci n ms f r ecuente de
la anestesi a neur oaxi al . Suel e apar ecer 2 4 hor as despus de la
tcni ca anestsica. Consi ste en una cef al ea occi p i t al muy i nt en-
sa que se i r r adi a haci a la regin cer vi cal poster i or . T pi camente
empeor a con la bipedestacin o sedestacin, mej or ando con el
decbi to supi no. Pueden asoci ar se otr os sntomas co mo nau-
seas, vmitos, di p l op i a, visin bor r osa o acfenos. Su etiologa
r adi ca en la prdida cont i nua de LCR a travs del or i f i ci o de la
dur amadr e, l o que pr ovoca una di smi nuci n de la presin del
LCR y la tr acci n de ner vi os y vasos men ngeos.
Factor es que han demostr ado r el aci n con una mayor i nci den-
ci a de cef al ea pospunci n son:
> Paci entes j venes, pr ef er entemente muj er es.
> Uso de aguj as de mayor cal i br e.
> Uso de aguj as de punta af i l ada (Qui nck e), f r ente a menor i n-
ci denci a con aguj as con punta de lpiz (Spr otte o Wi t hacr e).
> Nmer o de i ntentos de punci n: a mayor nmer o de i nt en-
tos, mayor p r ob ab i l i dad de apar i ci n de cef al ea.
El tr atami ento i ni ci al consi ste en la administr acin de lquidos
(or al es o i ntr avenosos), analgsicos y r eposo en cama en decbi -
t o supi no.
Si la cefal ea es muy i ntensa y/ o su dur acin es mayor de 4 8 h,
puede optar se por la administracin subar acnoi dea de suer o sal i -
no fisiolgico o por la realizacin de un par che hemtico epi dur al
(par a el l o, se extr aen 1 0 - 20 mi de sangr e perifrica del p r op i o
paci ente y se i nyecta en el espaci o epi dur al ).
- Bloqueo simptico: las neur onas del si stema ner vi oso si mpti -
co se l ocal i z an, a ni vel medul ar , entr e C8 y L2. Los anestsicos
l ocal es b l oquean las f i br as ner vi osas sensi ti vas, motor as y t am-
bin las f i br as simpticas. Por el l o, si se p r oduce un b l oqueo l o
suf i ci entemente extenso, la acti vi dad simptica puede di smi nui r ,
apar eci endo una cl ni ca caracterstica:
> Bradicardia: por p r edomi ni o del t ono vagal . Se tr ata medi an-
te la administr acin de atr opi na i. v. en b ol o (0 ,5- 1 mg). Si es
gr ave y se acompaa de hipotensin, puede ser necesar i o el
uso de ef edr i na o, i ncl uso, adr enal i na.
4
Anestesiologa
> Hipotensin: la prdida del t ono simptico a ni vel vascu-
lar, p r oduce una vasodi l ataci n de los vasos sanguneos por
debaj o del ni vel de b l oqueo (tpicamente en extr emi dades
i nf er i or es). Esta di scr epanci a entr e el cont eni do (vol umen
sanguneo) y el cont i nent e (cada de las r esi stenci as perifri-
cas) conduce a una situacin de h i p ovol emi a r el ati va, que se
tr aduce en hipotensin, especi al mente en aquel l os paci entes
con h i p ovol emi a o deshidr atacin pr evi as al b l oqueo i ntr a-
dur al . La administr acin j ui ci osa de lquidos par enter al es y
fr macos vasoconstr i ctor es (ef edr i na en bol os i. v. de 5 a 1 0
mg), consti tuyen el tr atami ento de el ecci n.
- Retencin urinaria: el b l oqueo de las f i br as parasimpticas del
p l exo sacr o puede conduci r a la apar i ci n de retencin ur i nar i a
que pr eci se de sondaj e vesi cal descompr esi vo.
- Nuseas y vmitos: secundar i os a hipotensin o bi en al p r edo-
mi ni o del t ono vagal . Su tr atami ento consi ste en la admi ni st r a-
ci n de atr opi na i. v.
- Puncin hemtica: la sal i da de sangr e o una mez cl a de sangr e y
LCR, a travs de la aguj a de punci n i ntr adur al , puede deber se a
la punci n de una vena ep i dur al . Si el lquido no se vuel ve cl ar o
r pidamente, debe r eti r ar se i nmedi at ament e la aguj a e i ntentar
otr o p unt o de punci n.
- Prurito: es caracterstico de la administr acin de opi ceos a ni -
vel neur oaxi al . Puede ser til par a su cont r ol , la administr acin
de antihistamnicos o nal oxona.
- Hematoma epidural: su i nci denci a gl obal es baj a (0 , 0 5- 0 , 1 %) , si
bi en consti tuye una ur genci a neuroquirrgica. Es ms f r ecuente
en paci entes que r eci ben medi caci n anti agr egante y/ o ant i coa-
gul ante.
La cl ni ca consi ste en la apar i ci n de l umbal gi a aguda i ntensa
j unt o a un dficit neur olgico tras la r ecuper aci n del b l oqueo
neur oaxi al o bi en la ausenci a de r ecuper aci n comp l et a de la
anestesi a i ntr adur al . El diagnstico se r eal i za medi ante r esonan-
ci a magntica. El tr atami ento consi ste en la descompr esi n q ui -
rrgica i nmedi ata.
- Parestesias: por t r aumat i smo di r ecto o punci n de los ner vi os
raqudeos.
- Disnea: suel e apar ecer en la anestesi a raqudea al ta. Se debe al
b l oqueo de las f i br as ner vi osas de la muscul atur a ab domi nal e
i nter costal . No suel e comp r omet er la venti l aci n del paci ente,
ya que no af ecta la funci n del ner vi o fr ni co (C3- C5), por l o
que los movi mi ent os del di af r agma estn pr eser vados.
El ascenso del b l oqueo r adi cul ar hasta ni vel es super i or es a C5,
pr ovoca comp r omi so vent i l at or i o f r anco e, i ncl uso, apnea, pr e-
ci sando el uso de venti l aci n mecni ca.
- Dolor radicular transitorio: es un ti po de dol or neuroptico de di s-
tribucin r adi cul ar , i ntenso, que apar ece tras la realizacin de una
tcnica i ntr adur al y cuya duracin suele ser i nf er i or a una semana.
- Infeccin: pueden pr oduci r se meni ngi ti s, ar acnoi di ti s y abscesos
epi dur al es. Sin embar go, su i nci denci a es muy baj a.
Anestesia epidural
Consi ste en la col ocaci n de un catter en el espaci o epi dur al (vase
Fi gur a 1 ). A travs de di ch o catter, se admi ni str a el anestsico l ocal en
bol os o medi ante perfusin cont i nua. El ob j et i vo es consegui r un b l o-
queo neur al sel ecti vo de segmentos dor sal es, l umbar es o sacr os, segn
la necesi dad de anestesi a.
Los anestsicos l ocal es al canz an las races de los ner vi os espi nal es por
difusin a travs de la dur amadr e desde el espaci o epi dur al donde son
i nf undi dos. Por el l o, el i ni ci o de acci n es ms l ento (20 - 3 0 mi nutos)
que la anestesi a i ntr adur al (5- 1 0 mi nutos).
Las dosi s de anestsicos l ocal es admi ni str adas son much o ms altas
que en la anestesi a i ntr adur al , ya que par te del fr maco escapa por los
aguj er os de conj unci n o es absor bi do por el p l exo venoso epi dur al
(efectos sistmicos).
Las pr i nci pal es i ndi caci ones de la anestesi a epi dur al son anal gesi a par a
el tr abaj o del par to, anal gesi a posoper ator i a y el tr atami ento de ci er tos
ti pos de dol or cr ni co.
Tcnica. El p unt o de punci n ms ut i l i z ado es el l umb ar (si mi l ar al
p unt o de punci n en la tcni ca i ntr adur al ), si bi en pueden col ocar se
catteres epi dur al es a ni vel cer vi cal , dor sal y sacr o.
Ut i l i z ando una aguj a ep i dur al , se avanz a l entamente a travs de las
estr uctur as l i gamentosas. Al l l egar al l i gamento amar i l l o, se per ci be
un aument o de r esi stenci a, moment o en el que se r eti r a el f i ador
de la aguj a y se col oca una j er i nga son suer o fisiolgico o ai r e. Se
apl i ca entonces una presin constante al mbol o de la j er i nga, al
mi smo t i emp o que se i nt r oduce la aguj a l entamente. Al i nt r oduci r
el bi sel en el espaci o ep i dur al , se p r oduce una mar cada prdida de
r esi stenci a que per mi te despl az ar el mbol o de la j er i nga. En ese
moment o, se r eti r a la j er i nga y se i nt r oduce el catter epi dur al a tr a-
vs de la aguj a, cuyo bi sel se di r i ge en di r ecci n cefl i ca. El catter
se avanz a 3- 5 cm ms all de la p unt a de la aguj a.
Una vez col ocado el catter, se admi ni str a una dosi s de pr ueba par a
descar tar la col ocaci n i ntr adur al o i ntr avascul ar del catter. Para
el l o, se admi ni str a un b ol o de anestsico l ocal j unt o a 1 0 - 20 ug de
adr enal i na. Si el catter est en el espaci o subar acnoi deo, se p r o-
ducir un rpido b l oqueo i ntr adur al (5 mi nutos); si n embar go, si el
catter est en posicin i ntr avascul ar , se producir un aument o de
la f r ecuenci a car d aca e hipertensin, secundar i a a la infusin de
adr enal i na.
Frmacos. Los anestsicos l ocal es ms uti l i z ados son bupi vaca na,
l evobupi vaca na y r opi vaca na. Pueden aadirse pequeas dosi s de
opi ceos o adr enal i na par a di smi nui r la concentr aci n de anestsi-
co l ocal a i nf undi r y/ o pr ol ongar su acci n.
Complicaciones. Son si mi l ar es a las descr i tas par a la anestesi a i ntr a-
dur al :
- Cef al ea pospunci n tr as perforacin acci dental de la dur amadr e.
- Admi ni str aci n errnea del anestsico l ocal : i ntr adur al o i ntr a-
vascul ar .
- Anestesi a epi dur al al ta.
- Sobr edosi s sistmica del anestsico l ocal .
- Tr aumat i smo di r ecto de la mdul a espi nal : especi al mente en ca-
tteres col ocados por enci ma de L2.
- Absceso ep i dur al .
- Hemat oma ep i dur al .
Bloqueo nervioso perifrico
La tcni ca se basa en la admi ni str aci n de anestsico l ocal en la
p r ox i mi dad de l os pl exos ner vi osos, t r oncos ner vi osos o ner vi os ai sl a-
dos. De esta f or ma, la anestesi a queda l i mi t ada al t er r i t or i o ner vado
p or di ch o p l exo o ner vi o y p ar t i cul ar ment e al t er r i t or i o qui r r gi co,
evi t ando as muchas de las comp l i caci ones asoci adas a la anestesi a
neur oaxi al .
La indicacin ms f r ecuente de esta tcnica anestsica es la ciruga de las
extr emi dades. Ej empl os de bl oqueos ner vi osos son: b l oqueo del pl exo
br aqui al , ner vi o cubi tal , ner vi o medi ano, ner vi o f emor al , citico, etc.
c
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
Tcnica. El ob j et i vo consi ste en la administr acin per i neur al de una
cant i dad suf i ci ente de anestsico l ocal , que difundir p ost er i or men-
te a los ner vi os.
La l ocal i zaci n de los pl exos y/ o ner vi os puede r eal i zar se medi ante:
Referencias anatmicas.
- Neuroestimulacin: se acopl a un neur oesti mul ador a la aguj a de
punci n. Una vez consegui da la r espuesta mot or a esper abl e por
el ner vi o ob j et i vo, al l l evar la punta de la aguj a a las cer can as
de di ch o ner vi o (evitndose la punci n di r ecta del ner vi o), se
i nf unde la dosi s de anestsico l ocal .
- Ultrasonidos: consti tuye la mej or opci n, pues p er mi t e una vi -
sin di r ecta y a t i emp o r eal del tr ayecto de la aguj a de punci n,
di smi nuyendo el r i esgo de punci n acci dental de estr uctur as
ner vi osas o vascul ar es. Adems, p er mi t e di smi nui r el vol umen
de anestsico l ocal a i nf undi r , pues se asegur a su depsito en la
z ona per i neur al .
Frmacos utilizados. Los anestsicos l ocal es ms uti l i z ados son l i -
doca na y mepi vaca na, y si se qui er e mayor dur aci n del b l oqueo,
bupi vaca na y r opi vaca na.
Complicaciones.
- Toxicidad por anestsicos locales: la anestesi a de ner vi os perif-
r i cos per mi te evi tar los riesgos asoci ados a una anestesi a gener al
o neur oaxi al . Sin embar go, las dosi s el evadas de anestsico l ocal
necesar i as par a el b l oqueo ner vi oso, pueden pr ovocar t oxi ci dad
sistmica o del SNC si se p r oduce la i nyecci n i nadver ti da en
espaci o i ntr avascul ar .
- Puncin nerviosa: a pesar de la utilizacin de aguj as atraumti-
cas, pueden l esi onar se estr uctur as ner vi osas.
- Puncin vascular: tanto venosa co mo ar ter i al .
1.4. Anestesia combinada
Esta tcni ca consi ste en la r eal i zaci n de una anestesi a gener al j unt o a
cual qui er t i p o de anestesi a r egi onal .
En la Fi gur a 2 se pr esenta un al gor i t mo con los ti pos de anestesi a que
se han desar r ol l ado en este cap tul o.
ANESTESIA
Inhal ator i a
Balanceada
- *- Neur oaxi al
> - I ntr adur al
> - Epi dur al
Bl oqueos
perifricos
Fi gur a 2. Ti pos de anestesi a
6
02.
VISITA PREANESTSICA
Anestesiologa
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
Es el tema ms preguntado
hasta la fecha. Se debe
estudiar bi en la valoracin
global del riesgo anestsico, la
valoracin del riesgo cardaco
y el manej o de la medicacin
habitual del paciente en el
per i odo per i oper ator i o.
[ T ] La vi si t a pr eanestsi ca es una medi da f undament al par a mi n i mi z ar el r i esgo p er i o p er at o r i o del p aci ent e
(D
Ni nguna p r ueb a di agnsti ca of r ece mayor sensi b i l i dad di agnsti ca que una anamnesi s y una expl or aci n
fsica cor r ectas.
La cl asi fi caci n ASA slo val or a el estado fsico del p aci ent e p r evi ament e a la ci r ug a, si n i ncl ui r caractersticas
de la ci r ug a o el r esul tado de pr uebas comp l ement ar i as.
Q El p er i odo de mayor r i esgo p er i op er at or i o tr as un event o car di ovascul ar ( I AM o ACV) es de un mes, deb i endo
evi tar se las i nt er venci ones no ur gentes dur ant e di ch o p er i odo.
[~5~| El manej o p er i op er at or i o de la medi caci n anti agr egante de l os paci entes por tador es de stent cor onar i os
di f i er e dep endi endo del t i p o de sfen: l i b er ador de f r macos o metl i co.
j j f ) En gener al , la medi caci n h ab i t ual del p aci ent e deb e mantener se si n modi f i caci ones hasta el da de l a i nter -
venci n qui r r gi ca. Si n emb ar go, se deb en conocer las excep ci ones a di ch a r egl a con f r macos habi tual es
(anti agr egantes, anti di abti cos, i nh i b i dor es sel ecti vos de la r ecaptaci n de ser ot oni na. . . ).
[Y] Las b enz odi acep i nas son el gr up o de f r macos ms i mp or t ant e c o mo medi caci n pr eanestsi ca.
QT| El ayuno pr eanestsi co ti ene c o mo p r i nci p al ob j et i vo di s mi nui r el r i esgo de br oncoaspi r aci n.
La vi si ta preanestsica basa su necesi dad en el diagnstico pr eoper ator i o de patologas desconoci das por el
paci ente o de di ver sos f actor es que puedan aumentar el r i esgo del paci ente ante el acto anestsico y la i nter -
venci n quirrgica, con ob j et o de mi ni mi z ar l os al mxi mo medi ante la adopci n de medi das pr eventi vas y/ o
teraputicas concr etas (MIR 0 5- 0 6, 1 41 - DC).
Los obj eti vos pr i nci pal es de la vi si ta preanestsica son:
I ni ci o de la r el aci n anestesilogo- paciente. Per mi te establ ecer una r elacin de conf i anz a entr e el paci ente y
el anestesilogo, cont r i b uyendo a di smi nui r el mi edo o la ansi edad que el paci ente pueda senti r ante el acto
anestsico.
Val or aci n obj eti va, por par te del anestesilogo, del estado de sal ud fsico y ps qui co del paci ente. Para el l o,
se realizar una anamnesi s y expl or aci n fsica comp l et a del paci ente, adems de la val or aci n de las pr ue-
bas compl ementar i as necesar i as.
Cor r ecci n, en caso necesar i o, de las al ter aci ones f unci onal es r ever si bl es de rganos vi tal es con el ob j et i vo
de que en la f echa de la ciruga, el paci ente est en la mej or situacin posi bl e.
Detecci n de r i esgos especficos r el aci onados con el acto anestsico: v a area difcil, al er gi as medi camen-
tosas, coagulopatas, etc.
Revi si n de la medi caci n habi tual del paci ente, con especi al atenci n a posi bl es i nter acci ones medi camen-
tosas con los fr macos anestsicos.
El ecci n de la tcni ca anestsica ms adecuada en funci n de la situacin cl ni ca del paci ente y la tcni ca
quirrgica.
Pauta de pr emedi caci n anestsica.
Obtenci n del consent i mi ent o i nf or mado par a el acto anestsico.
( T ) Preguntas
La vi si ta preanestsica debe r eal i zar se pr ef er entemente por el mi smo anestesilogo que llevar a cabo la anes-
tesia y, co mo muy tar de, el da antes de la i nter venci n quirrgica, con excepci n de las i nter venci ones quirr-
gi cas ur gentes.
- MIR 0 8- 0 9, 1 33- DG, 258- DG
- MIR 0 6- 0 7, 1 31 - DG
- MIR 0 5- 0 6, 1 41 - DG
7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
2. 1 . Anamnesis
Consi ste en la el abor aci n de una hi stor i a clnica del paci ente con espe-
ci al nfasis en detectar pr obl emas que puedan afectar al acto anestsico.
Una anamnesi s y expl or aci n fsica cor r ectas consti tuyen las her r a-
mi entas ms sensi bl es par a detectar aquel l os paci entes con mayor r i es-
go de desar r ol l ar comp l i caci ones per i oper ator i as.
La anamnesi s debe pr estar especi al atenci n a:
Al er gi as medi camentosas.
Consumo de txicos (al cohol , tabaco u otr as dr ogas).
Patologa car di ovascul ar : hipertensin ar ter i al , di abetes mel l i tus,
car diopata i squmi ca, stent cor onar i os, ar r i tmi as, etc.
Patologa r espi r ator i a: asma, EPOC, etc.
Patologa r enal : i nsuf i ci enci a r enal cr ni ca, gl omer ul onef r i ti s, mo-
nor r eno, etc.
Patologa neur olgica: epi l epsi a, ACV o AI T r eci ente, r etr aso men-
tal , etc.
Patologa hematol gi ca: coagul opat as, etc.
Patologa ti r oi dea: hi p er t i r oi di smo o h i p ot i r oi di smo.
Posi bi l i dad de emb ar az o en muj er es en edad frtil.
Antecedentes quirrgicos y anestsicos pr evi os: t i p o de i nter ven-
ci n; t i p o de anestesi a r eal i z ada; ef ectos adver sos atr i bui bl es al acto
anestsico.
Antecedentes f ami l i ar es mdi cos, quirrgicos y anestsicos.
Tr atami ento comp l et o actual i z ado del paci ente, con especi al aten-
ci n a medi caci n anti agr egante y/ o anti coagul ante, as como a las
posi bl es i nter acci ones medi camentosas con los frmacos anestsicos.
En un paci ente pr evi amente sano, de todos los datos cl ni cos extrables
medi ante la anamnesi s, la capaci dad o tol er anci a al ej er ci ci o fsico,
es la var i abl e que ms se cor r el aci ona de f or ma gl obal con el r i esgo
per i oper ator i o.
2.2. Exploracin fsica
La expl or aci n fsica debe r eal i zar se de f or ma sistemtica por apar atos.
Deben r ecoger se, adems, las constantes vi tal es (especi al mente tensin
ar ter i al y f r ecuenci a car d aca), la tal l a y peso del paci ente.
En la val or aci n preanestsica, cobr a especi al i mp or t anci a:
Explor acin car di ovascul ar : detecci n de ar r i tmi as, sopl os car d a-
cos, edemas en extr emi dades i nf er i or es, etc.
Explor acin p ul monar : hi poventi l aci n, r ui dos r espi r ator i os, espi r a-
ci n p r ol ongada, acr opaqui as, etc.
Expl or aci n de la v a area: i nf or ma sobr e la posi bl e di f i cul t ad en la
venti l aci n y/ o i ntubaci n del paci ente en caso de que f uer a nece-
sar i o (de f or ma pr evi sta o no) par a el desar r ol l o del acto anestsico.
Ni nguna expl or aci n de f or ma ai sl ada es suf i ci ente por s mi sma
par a detectar todos los casos de v a area di f ci l . En camb i o, la co m-
bi naci n de var i as expl or aci ones puede ser til par a al er tar sobr e la
p osi b i l i dad de di f i cul t ad en la i ntubaci n, p er mi t i endo establ ecer
un pl an de abor daj e de la v a area.
La val or aci n y el abor daj e de la v a area difcil se descr i ben ms
extensamente en el Captulo 3 . Manejo de la va area.
Expl or aci n de la regin cor por al donde pr evi si bl emente se va a
r eal i z ar el b l oqueo anestsico en el caso de anestesi a r egi onal .
Cal i dad de los accesos venosos perifricos.
2.3. Valoracin del riesgo anestsico
Se han desar r ol l ado mltiples escalas de cl asi fi caci n de r i esgo p er i o-
per ator i o. Muchas de el l as val or an de f or ma cuanti tati va el r i esgo de
mor b i mor t al i dad de f or ma gl ob al , bi en refirindose a un si stema co n-
cr eto (escalas de r i esgo car di ovascul ar o escalas de r i esgo p ul monar ),
en funci n del t i p o de ciruga (r i esgo quirrgico) o bi en de r esul tados
analticos extrables de las pr uebas pr eoper ator i as.
Sin embar go, la escal a ms uti l i z ada par a la val or aci n del r i esgo
anestsico es el si stema de la Soci edad Amer i cana de Anestesilogos
{American Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabl a 2). Este si stema
de cl asi fi caci n slo val or a el estado fsico del paci ente pr evi amente
a la cir uga, i ndep endi ent ement e del t i p o de ciruga y del r esul tado de
pr uebas comp l ementar i as. Por el l o, consti tuye una val or aci n cual i -
tati va ap r oxi mada del r i esgo. Sin embar go, mltiples estudi os han de-
mostr ado que la escal a ASA pr esenta una cor r el aci n estadsticamente
si gni f i cati va con la mor t al i dad per i oper ator i a.
Las caractersticas ms i mpor tantes a destacar de di ch a escal a son:
No ti ene en cuenta la edad del paci ente, si no las mor b i l i dades que
pr esenta.
No ti ene en cuenta el t i p o de ciruga a la que va a ser someti do el
paci ente.
No t i ene en cuent a ni ngn val or anal ti co ni de pr uebas f unci ona-
les que p uedan r eal i z ar se al p aci ent e en la val or aci n p r eop er a-
t or i a.
Ap or t a una val or aci n cual i tati va del r i esgo anestsico, no una va-
lor acin cuanti tati va del r i esgo quir r gico gl ob al .
Q RECUERDA
La escala ms utilizada de riesgo anestsico es la de la ASA, con seis
categoras, que abarcan desde el paciente sano al donante de rganos.
2.4. Pruebas complementarias
Ml ti pl es estudi os han demostr ado la escasa ut i l i dad de la r eal i zaci n
i ndi scr i mi nada de pr uebas pr eoper ator i as de r uti na par a la detecci n
de patologas no conoci das pr evi amente, en un paci ente pr evi amente
sano. Una anamnesi s y una expl or aci n fsica cor r ectas consti tuyen las
her r ami entas ms sensi bl es par a detectar aquel l os paci entes con mayor
r i esgo de desar r ol l ar comp l i caci ones per i oper ator i as.
Por el l o, la necesi dad de pr uebas compl ementar i as par a una cor r ecta
val or aci n pr eoper ator i a debe establ ecer se en funci n de di sti ntas va-
r i abl es:
Edad del paci ente.
Antecedentes patolgicos y estado de sal ud cl ni co del paci ente
(clasificacin ASA).
Ti p o y/ o magni t ud de la i nter venci n quirrgica.
Ti p o de anestesi a.
Ur genci a de la inter vencin quirrgica.
No exi sten guas ni pautas gl ob al ment e aceptadas par a establ ecer el
t i p o y nmer o de pr uebas comp l ement ar i as necesar i as par a cada t i p o
p ar t i cul ar de p aci ent e y ci r ug a, esp eci al ment e en paci entes di st i n-
tos a ASA I. Por t odo el l o, la peti ci n de pr uebas comp l ement ar i as
8
Anestesiologa
GRUPO
DE RIESGO ASA
CONDICIN FISICA SITUACIN FUNCIONAL EJEMPLOS MORTALIDAD %
1
Paci ente sano, sal vo
p or el mot i vo de la ciruga
Puede subi r un pi so de escal er as o cami nar
dos manz anas si n di snea
Sin ansi edad o m ni ma r especto a la ciruga
Paci ente sano < 0 , 0 3
II
Enf er medad sistmica
l eve o moder ada
si n l i mi taci ones
f unci onal es
Puede subi r un pi so de escal er as o cami nar
dos manz anas per o tendr que detener se
tr as f i nal i z ar el ej er ci ci o
ASA 1 con ansi edad I mp or t ant e o mi edo
Embar azadas en el ter cer t r i mest r e
Enf er medades sistmicas bi en contr ol adas:
hi per tensi n, di abetes, EPOC l eve, asma,
ob esi dad, epi l epsi a, anemi a moder ada,
i nsuf i ci enci a r enal comp ensada. . .
0 ,2
III
Enf er medad sistmica
gr ave con l i mi taci n
f unci onal
Puede subi r un pi so de escal er as o cami nar
dos manz anas, per o deber detener se
dur ant e la realizacin del ej er ci ci o
Hi per tensi n ar ter i al mal cont r ol ada, di abetes
mel l l tus mal cont r ol ada con comp l i caci ones
vascul ar es, h i p er t i r oi di smo no cont r ol ado,
ep i sodi o de i nsuf i ci enci a cardaca > 6 meses,
car diopata isqumica crnica, acci dente
cer ebr ovascul ar > 6 meses, EPOC gr ave,
i nsuf i ci enci a r enal en dilisis, ob esi dad mr bi da. . .
1,2
IV
Enf er medad sistmica
gr ave que const i t uye
una amenaz a const ant e
par a la vi da del paci ente
No p uede subi r un pi so de escal er as
ni cami nar dos manz anas
La di snea est pr esente I ncl uso en r eposo
Angi na i nestabl e, i nf ar t o de mi ocar di o o ACV
< 6 meses, i nsuf i ci enci a cardaca crnica gr ave,
EPOC con ox geno cr ni co domi ci l i ar i o,
cetoaci dosi s o coma h i p er osmol ar di abti co,
cr isis tirotxica, p ol i t r aumat i z ado. . .
8
V
Paci ente mo r i b undo
que no se esper a
que sobr evi va > 24 h
si n i nter venci n
quirrgica
Rotur a aneur i sma de aor ta ab domi nal , emb ol i a
p ul monar , t r aumat i smo cr aneoencefl i co o ACV
con aument o de la presin i ntr acr aneal . . .
3 4
VI
Donant e de r ganos Paci ente decl ar ado en muer t e cer ebr al p endi ent e
de donaci n de r ganos
E
Suf i j o que i ndi ca ciruga
ur gent e (Emergency)
par a cual qui er a de las
categor as anter i or es
Ri esgo
aument ado
Tabla 2. Clasificacin de la American SocietyofAnesthesiologists (ASA) (MIR 0 6- 0 7, 1 31 - DG)
is r ecomendaci ones ti enen l i mi taci ones aadi das:
ni camente se r efi er e al tr atami ento anestsico del paci ente. El
tr atami ento quir r gico puede r equer i r pr uebas adi ci onal es aunque
f r ecuentemente suel en sol apar se.
Slo se apl i can a la ciruga pr ogr amada o el ecti va (no ur gente).
NO se apl i can a aquel l os paci entes que van a ser someti dos a ci r u-
ga mayor .
NO se apl i can a aquel l os paci entes que han desar r ol l ado un pr oce-
so agudo adems de, o en r el aci n con, el pr oceso quirrgico que
r equi er e i nter venci n.
i mltiples las pr uebas comp l ement ar i as pr eoper ator i as que pueden
ci tar se, pr cti camente cual qui er pr ueba diagnstica puede ser ne-
ar i a en la val or aci n pr eoper ator i a del paci ente.
re las pr uebas pr eoper ator i as bsicas se i ncl uyen:
Hemograma completo: i ncl uye ci fr as de h emogl ob i na (Hb) y hema-
tocr i to (Hcto), r ecuento l eucoci tar i o y pl aquetar i o. Las ci fr as de Hb
o Hct o y pl aquetas son tiles en paci entes que van a ser someti dos
a cirugas en las que se esper a un sangr ado i mpor tante.
En el caso de anestesi a r egi onal , sobr e t odo neur oaxi al , son nece-
sar ias las ci f r as de pl aquetas en la val or aci n pr eoper ator i a.
Bioqumica: ci fr as de gl ucosa, cr eati ni na, sodi o y potasi o. Cuando
se sospecha disfuncin heptica, pueden ser necesar i as la det er mi -
naci n de ci fr as de b i l i r r ub i na, GOT, GPT y GCT. Al i gual que la
determinacin de TSH en el caso de sospecha de disfuncin ti r oi dea.
Coagulacin: i ndi cada en sospecha de coagul opat a, t oma de an-
ti coagul antes or al es, ciruga con al to r i esgo de sangr ado, anestesi a
neur oaxi al . . .
Electrocardiograma de 12 derivaciones: ci er tas al ter aci ones elec-
trocardiogrficas son especi al mente i mpor tantes desde el p unt o de
vi sta anestsico:
pr eoper ator i as suel e estar suj eta a p r ot ocol os espec fi cos de cada
cent r o, ap r ob ados por las cor r esp ondi ent es comi si ones de qui r fano.
Sin emb ar go, todos el l os t i enen en comn el aument o del nmer o y
comp l ej i dad de pr uebas comp l ement ar i as a medi da que aument a la
edad del paci ente, el gr ado de cl asi f i caci n ASA o la comp l ej i dad
de la ci r ug a.
En el caso de p aci ent es ASA I (sanos), la Soci edad espaol a de
anestesi ol og a, r eani maci n y ter aputi ca del do l o r (SEDAR) r eco-
mi enda la gu a par a la r eal i zaci n de pr uebas p r eop er at or i as de la
Tab l a 3 :
EDAD VARONES MUJERES
Nios Hb o Hct o Hb o Hcto
< 45 aos
ECG ECG
Test de emb ar az o*
Hb y Hcto en p er i odo frtil
45- 65 aos
ECG ECG
H b yH c t o
Test de emb ar az o*
> 65 aos
H b o H c t o
ECG
Cr eati ni na
Gl ucosa
Radiografa de trax
H b o H c t o
ECG
Cr eati ni na
Gl ucosa
Radiografa de trax
Obesos y f umador es > 20 cig/ da de cual qui er edad: radiografa de trax
Bebedor es > 50 0 ml/ da de vi no o g equi val entes de al cohol : coagul aci n,
pl aquetas y GGT
Hb: hemogl obi na; Hcto: hematocr ito
* Si la paciente no puede descartar embarazo
sol i
Tabla 3. Pruebas pr eoper ator i as par a paci entes ASA I
9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
- Al ter aci ones del segmento ST.
- Si gnos de i squemi a, aguda o cr ni ca.
- Ar r i tmi as supr aventr i cul ar es: fibr ilacin o flutter aur i cul ar .
- S ndr omes de pr eexitacin.
- Bl oqueos AV.
- Bl oqueos de r ama.
- Hi per tr of i a ventr i cul ar der echa o i z qui er da.
- Mar capasos i mp l ant ado.
Al gunas i ndi caci ones aceptadas par a la r eal i zaci n pr eoper ator i a
de un ECG son:
- Edad super i or a 45 aos, i ncl uso ASA I.
- Paci entes con f actor es de r i esgo car di ovascul ar .
- Paci entes con hal l az gos cl ni cos o expl or ator i os sugesti vos de
patologa car di ovascul ar .
- Cirugas de r i esgo moder ado o al to (vase Tabl a 4).
Radiografa de trax: no est i ndi cada la r eal i zaci n pr eoper ator i a
sistemtica de una radiografa de trax en los paci entes ASA I, sal vo
en paci entes obesos y/ o f umador es de ms de 2 0 cigarrillos/ da. I n-
di caci ones aceptadas par a su r eal i zaci n son:
- Edad super i or a 65 aos en paci entes ASA I.
Patologa car di op ul monar conoci da o sospechada por la anam-
nesis y/ o expl or aci n fsica.
- Cirugas de r i esgo moder ado o al to. Especi al mente ciruga vas-
cul ar artica, ciruga ab domi nal o ciruga tor ci ca.
Otr as pr uebas tiles en la val or aci n pr eoper ator i a son:
Pruebas de funcin respiratoria: en paci entes sanos, no estn i ndi -
cadas de f or ma sistemtica, deb i endo r eser var se par a aquel l os p a-
ci entes que pr esentan di snea si n causa conoci da tras una cor r ecta
anamnesi s y expl or aci n fsica. Hal l az gos cl ni cos tal es como so-
ni dos r espi r ator i os o al ar gami ento de la espir acin son ms tiles
que los parmetros espiromtricos a la hor a de val or ar el r i esgo de
comp l i caci ones pul monar es posoper ator i as.
Sin embar go, en paci entes con patologa p ul monar conoci da, que
van a ser someti dos a cirugas de moder ado y/ o al to r i esgo, puede
estar i ndi cada su r eal i zaci n. Una i ndi caci n cl ar a la consti tuye la
val or aci n pr eoper ator i a de paci entes con car ci noma p ul monar que
van a ser someti dos a exresis quirrgica.
Pruebas de funcin cardaca: deben realizarse en paci entes con sospe-
cha de patologa cardaca tras la realizacin de una anamnesi s, expl o-
racin fsica compl eta y valoracin electrocardiogrfica, etc. Asi mi smo,
pueden ser necesarias para la valoracin del riesgo cardaco asoci ado a
una ciruga en paci ente con patologa cardaca conoci da, especi al men-
te en cirugas de riesgo moder ado o al to. Entre ellas destacan:
Ecocardiografa: sospecha de disfuncin val vul ar , i nsuf i ci enci a
car d aca, etc.
- Er gometr a: sosp ech a de car di opat a i squmi ca i nest ab l e
tr as l os h al l az gos de l a anamnesi s o ECG. Esp eci al ment e til
pues val or a, adems, la si tuaci n f unci o nal del p aci ent e.
Pruebas farmacolgicas de estrs car d aco: i ndi cadas en paci entes
que no pueden r eal i zar la ergometra por mal a situacin f unci onal
y/ o aquel l os que pr esentan al ter aci ones del ECG basal que i nter -
f i er en en la interpretacin cor r ecta del tr az ado de la ergometra.
2.5. Valoracin del riesgo cardaco
Las compl i caci ones car di ovascul ar es consti tuyen uno de los riesgos ms
i mpor tantes de los paci entes someti dos a ciruga no car daca. Adems,
la pr eval enci a de paci entes con patologa cardaca que deben ser so-
meti dos a i nter venci ones quirrgicas est aumentando pr ogr esi vamente.
Por el l o, la val or aci n del r i esgo car d aco es especi al mente i mpor tante
dentr o de la val or aci n pr eoper ator i a de este subgr upo de paci entes.
La val or aci n del r i esgo car d aco en la vi si ta pr eoper ator i a debe i nte-
gr ar la i nfor maci n ob teni da medi ante la anamnesi s, la expl or aci n
fsica y el el ectr ocar di ogr ama. Segn las r ecomendaci ones de la ACC/
AHA (American College o Cardiology and American Heart Association)
del 2 0 0 7, tres son los el ementos pr i nci pal es en los que debe basarse el
r i esgo de eventos car d acos mayor es:
Var i abl es cl ni cas del paci ente.
Capaci dad f unci onal o tol er anci a al ej er ci ci o del paci ente.
Riesgo asoci ado al t i p o de ciruga.
Historia clnica del paciente
Anamnesis. Una hi stor i a detal l ada de los sntomas del paci ente,
cur so cl ni co y tol er anci a al ej er ci ci o consti tuyen una i mpor tante
infor macin par a la val or aci n del r i esgo car d aco. Especi al mente
debe i nter r ogar se sobr e patologa cor onar i a pr evi a, cl ni ca angi nosa
o i nsuf i ci enci a car d aca, cl ni ca de estenosi s artica o enf er medad
ar ter i al perifrica.
Tolerancia al ej ercicio. La val or aci n del estado f unci onal car d aco
ti ene val or pronstico, ya que los paci entes con buena situacin
f unci onal ti enen un menor r i esgo de desar r ol l o de comp l i caci ones
car di ovascul ar es.
Exploracin fsica. Debe i ncl ui r la t oma de la tensin ar ter i al en am-
bos br azos, la exploracin de los pul sos carotdeos en bsqueda de
sopl os, la auscultacin pul monar , la palpacin ab domi nal y el exa-
men de las extr emi dades en busca de edemas o si gnos de enf er medad
vascul ar ar ter i al perifrica. El hal l az go de signos expl or ator i os de i n-
suf i ci enci a car daca, estenosis artica o enf er medad vascul ar perifri-
ca se r el aci ona con un aument o del r i esgo car d aco per i oper ator i o.
Electrocardiograma. Los hal l az gos ms i mpor tantes se r el aci onan
con al ter aci ones del segmento ST (tanto el evaci ones como descen-
sos), la pr esenci a de onda Q o la detecci n de ar r i tmi as gr aves (va-
se Tabl a 4).
Predictores clnicos de riesgo cardaco perioperatorio
La gua del ao 2 0 0 7 de la ACC/ AHA (sin cambi os en una revisin pos-
ter i or del ao 2 0 0 9 ) resumi aquel l as si tuaci ones cl ni cas con un r i esgo
per i oper ator i o aument ado de i nf ar to agudo de mi ocar di o, i nsuf i ci enci a
car d aca o muer te de causa car d aca (Tabl a 4). Di chos pr edi ctor es, que
son extrados por el cl ni co a travs de la hi stor i a cl ni ca, la expl or aci n
fsica y el el ectr ocar di ogr ama en r eposo, ayudan al mdi co a el egi r a
aquel l os paci entes que se beneficiar n de una eval uaci n car di ol gi ca
ms comp l et a e, i ncl uso, de la r evascul ar i zaci n mi ocr di ca.
Predictores mayores. Si uno de estos f actor es est pr esente, el ma-
nej o i ntensi vo del mi smo es ob l i gado, si endo necesar i o el r etr aso o
suspensin de la ciruga pr evi sta, sal vo ur genci a mayor . Entre el l os
se encuentr an:
- Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC def i ne
co mo i nf ar to r eci ente aquel que se ha p r oduci do en el ltimo
mes. Es en este p er i odo cuando el r i esgo car d aco es mayor (MIR
0 8 - 0 9 , 1 3 3 - DG), por l o que, si bi en no exi sten ensayos cl ni -
cos que sustenten la r ecomendaci n, par ece r az onabl e demor ar
aquel l as cirugas no ur gentes al menos cuatr o o seis semanas tras
el i nf ar to de mi ocar di o.
1 0
Anestesiologa
La estratificacin del r i esgo car d aco en paci entes con angi na
i nestabl e que no han si do r evascul ar i z ados se basa en la r eal i z a-
ci n de pr uebas de estrs mi ocr di co. Si el r esul tado del test no
r evel a i squemi a mi ocr di ca, la p osi b i l i dad de i nf ar to tras ciruga
no car d aca es baj o. Sin embar go, un test de estrs posi ti vo suel e
consti tui r i ndi caci n de r evascul ar i zaci n mi ocr di ca.
La estratificacin del r i esgo car d aco o r ei nf ar to en paci entes que
han si do someti dos a revascularizacin miocr dica con el i m-
pl ante de stent metlicos, se basa en el r i esgo de tr ombosi s del
stent asoci ado a la necesi dad de suspensin del tr atami ento an-
ti agr egante. El r i esgo de r ei nf ar to o muer te de or i gen car d aco est
par ti cul ar mente el evado en aquel l os paci entes a los que se les ha
i mpl antado un stent y que suspenden el tr atami ento anti agr egante
debi do a una ciruga el ecti va. Di cha suspensin es par ti cul ar men-
te del i cada en el caso de stent l i ber ador es de frmacos.
La deci si n de la suspensin de la ciruga o suspensin del tr a-
t ami ent o anti agr egante, deber r eal i zar se en funci n de la "ur -
genci a r el ati va" de la ciruga, los r i esgos asoci ados al aument o
de la p r ob ab i l i dad de sangr ado si se manti ene la medi caci n
anti agr egante y el r i esgo de tr ombosi s del stent en funci n del
t i p o de stent (metlico o l i ber ador de frmacos) y del t i emp o de
i mpl antaci n del stent.
En r elacin con el t i p o y t i emp o de i mpl antaci n del stent, las r e-
comendaci ones de la gua de 2 0 0 7 de la ACC/ AHA par a ciruga
pr ogr amada son:
> Angioplastia con baln:
< 1 4 d as: r etr asar ciruga.
> 1 4 d as: r eal i zar ciruga con AAS.
> Stent metlico:
< 3 0 - 45 das: r etr asar ciruga.
> 3 0 - 45 das: r eal i zar ciruga con AAS.
> Sfenf liberador de frmacos:
< 1 2 meses: retrasar ciruga.
> 1 2 meses: r eal i zar ciruga con AAS.
A pesar de estas r ecomendaci ones, el r i esgo car d aco de los pa-
ci entes est aument ado, si bi en se desconoce la estratificacin y
la dur aci n de di ch o aument o de r i esgo.
En el caso de ciruga de ur genci a en los per i odos de mayor r i esgo
de tr ombosi s del sfenf, debe val or ar se conj unt ament e la p r ob ab i -
l i dad de tr ombosi s j unt o al aument o de r i esgo vi tal asoci ado al
sangr ado quirrgico. En gener al , se asume el r i esgo de sangr ado,
mant eni endo el tr atami ento anti agr egante al menos con AAS,
con excepci n de cirugas con el evado r i esgo vi tal asoci ado a la
hemor r agi a tal es como: neurociruga, ciruga de mdul a espi nal
y de cmar a poster i or ocul ar . En estos casos, la antiagregacin se
suspende, r ei ni ci ndol a l o ms p r ecoz ment e posi bl e tras la i n-
ter venci n quirrgica, r ecomendndose i ncl uso el uso de dosi s
de car ga de AAS (250 - 3 0 0 mg) y cl op i dogr el (20 0 - 3 0 0 mg).
Arritmias graves. Se i ncl uyen el b l oqueo AV avanz ado, la t aqui -
car di a ventr i cul ar sosteni da, epi sodi os de taqui car di a ventr i cul ar
en pr esenci a de enf er medad car d aca y ar r i tmi as supr aventr i cu-
lares con mal contr ol de la f r ecuenci a ventr i cul ar .
Insuficiencia cardaca. I ncl ui da cl ase f unci onal IV de la NYHA,
i nsuf i ci enci a car d aca descompensada, emp eor ami ent o de la
cl ase f unci onal o diagnstico r eci ente.
La deter mi naci n de los ni vel es de pptido aur i cul ar natriurtico
(BNP) es til en el diagnstico y manej o de di ver sas enf er meda-
des car d acas. Sin embar go, en la actual i dad no exi ste evi denci a
de que su deter mi naci n sistemtica en la val or aci n pr eoper a-
tor i a mej or e la evol uci n de los paci entes.
- Enfermedad valvular grave. Estenosis artica gr ave o estenosi s
mi tr al sintomtica.
Q RECUERDA
Se consi der a que el i nf ar to de mi o car di o en el l ti mo mes ob l i ga a de-
mor ar las i nt er venci ones qui r r gi cas, sal vo las ur gentes.
Otros predictores clnicos. Def i nen si tuaci ones cl ni cas que r e-
qui er en una val or aci n de la situacin cl ni ca actual del paci ente,
gener al mente medi ante la r eal i zaci n de pr uebas diagnsticas no
i nvasi vas (deter mi naci ones analticas, ecocar diogr afa, etc. ).
- Cardiopata isqumica crnica: angi na establ e, i nf ar to agudo de
mi ocar di o pr evi o o la pr esenci a de ondas Q patolgicas en el
el ectr ocar di ogr ama.
- Insuficiencia cardaca: epi sodi o pr evi o o i nsuf i ci enci a car d aca
compensada (estado f unci onal di f er ente de gr ado IV).
- Diabetes mellitus: con especi al atenci n a la bsqueda de posi -
bl es comp l i caci ones vascul ar es.
- Insuficiencia renal crnica: ci fr as de cr eati ni na > de 2 mg/ dl .
- Enfermedad cerebrovascular: ACV o AI T p r evi o.
Predictores menores. Son factor es de riesgo conoci dos par a el de-
sar r ol l o de enf er medades car di ovascul ar es per o en los que no se ha
p odi do demostr ar de f or ma def i ni ti va que, de f or ma i ndependi ente,
aumenten el r iesgo car daco per i oper ator i o. Por el l o, no estn i ncl ui -
das en las guas de manej o de la ACC/ AHA. Entre ellas se encuentr an:
Edad super i or a 70 aos.
- Al ter aci ones en el ECG: hi per tr of i a ventr i cul ar i z qui er da, b l o-
queo de r ama i z qui er da o al ter aci ones de la onda T.
- Ri tmo car d aco no si nusal (fibrilacin o flutter aur i cul ar con res-
puesta ventr i cul ar contr ol ada).
Hiper tensin sistlica no contr ol ada.
- Ob esi dad.
FACTORES DE RIESGO MAYORES que requieren manej o intensivo
(revascularizacin coronaria) y pueden precisar el retraso o la cancelacin
de la ciruga, con excepcin de la ciruga urgente
Angi na i nestabl e
I nf ar to agudo de mi ocar di o r eci ente (< 1 mes)
I nsuf i ci enci a cardaca descomp ensada i ncl ui da cl ase f unci onal IV de la NYHA,
emp eor ami ent o r eci ente o r eci ente di agnsti co
Ar r i tmi as si gni f i cati vas i ncl ui das b l oqueo AV avanz ado, ar r i tmi as ventr i cul ar es
sintomticas, ar r i tmi as supr aventr i cul ar es con f r ecuenci a cardaca > 1 0 0 I p m en
r eposo, br adi car di a sintomtica y taqui car di a ventr i cul ar de r eci ente di agnsti co
Enf er medad val vul ar gr ave I ncl ui da la estenosi s artica gr ave o la estenosi s
mi tr al sintomtica
OTRAS SITUACIONES CLNICAS
que requieren una valoracin cuidadosa de la situacin clnica actual
Hi stor i a de car diopata isqumica
Hi stor i a de acci dente cer ebr ovascul ar
Hi stor i a de i nsuf i ci enci a cardaca comp ensada
Di abetes mel l i t us
I nsuf i ci enci a r enal crnica (cr eati ni na basal > 2 mg/ dl )
Tabla 4. Pr edi ctor es clnicos de aument o de r i esgo car di ovascul ar per i oper ator i o
(muer te, i nf ar to de mi ocar di o o i nsufi ci enci a cardaca). Gua de la ACC/ AHA, 20 0 7
El t i p o y la dur aci n de la i nter venci n quirrgica consti tuyen dos f ac-
tor es r el evantes del r i esgo de apar i ci n de comp l i caci ones car d acas
Riesgo asociado al ti po de ciruga
11
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
per i oper ator i as. La gua de la ACC/ AHA de 2 0 0 7 estr ati f i ca el r i esgo
quirrgico en funci n de cada p r ocedi mi ent o (Tabl a 5). Para el l o, se
di sti nguen tres gr upos de r i esgo: al to, i nt er medi o y baj o. Para cada uno
de el l os la p r ob ab i l i dad de suf r i r un evento car d aco gr ave es, r especti -
vamente, de > 5 %, 1 - 5 %y < 1 %. Di chos por centaj es de r i esgo, pueden
aumentar o di smi nui r en funci n de las caractersticas de cada centr o y
de la exper i enci a del equi p o quir r gico. Para el caso de i nter venci ones
ur gentes, las tasas de r i esgo suf r en un aument o en 2- 5 veces r especto a
cirugas pr ogr amadas.
ALTO RIESGO
(> 5%de probabilidades de muerte de causa cardaca
o infarto agudo de miocardio no fatal)
Ciruga de aor ta o cual qui er otr a ciruga mayor vascul ar
Ciruga ar ter i al perifrica
RIESGO INTERMEDIO
(1- 5%de probabilidades de muerte de causa cardaca
o infarto agudo de miocardio no fatal)
Endar ter ectom a carotdea
Ciruga de cabeza y cuel l o
Ciruga ntraperitoneal o torcica
Ciruga or topdi ca
Ciruga prosttica
RIESGO BAJO
(< 1% de probabilidades de muerte de causa cardaca
o infarto agudo de miocardio no fatal)
Ciruga amb ul at or i a
Pr ocedi mi entos endoscpi cos
Pr ocedi mi entos super f i ci al es
Ciruga de catar atas
Ciruga de mama
Tabla 5. Estratificacin del r i esgo cardaco para ciruga no cardaca
Gua de la ACC/ AHA, 20 0 7
2.6. Valoracin del riesgo
de complicaciones pulmonares
Las comp l i caci ones pul monar es posoper ator i as son una causa i mp or -
tante de mor b i mor t al i dad. La val or aci n p ul monar pr eoper ator i a es un
el ement o i mp or t ant e en la vi si ta preanestsica del paci ente (Tabl a 6).
Las comp l i caci ones p ul monar es posoper ator i as ms gr aves i ncl uyen:
f al l o r espi r ator i o con necesi dad de venti l aci n mecni ca p r ol onga-
da, atel ectasi as, i nfecci n (b r onqui ti s y neumon a), b r oncosp asmo,
exacer baci n de patologa cr ni ca p ul monar y t r omb oemb ol i s mo
p ul monar .
Dur ante la anamnesi s se debe pr estar especi al atenci n a aquel l os s n-
tomas que pueden suger i r la pr esenci a de patologa p ul monar descono-
ci da, co mo mal a tol er anci a al ej er ci ci o fsico, tos cr ni ca o di snea de
or i gen no exp l i cado. La expl or aci n fsica debe basar se en la bsqueda
de si gnos sugesti vos de enf er medad p ul monar tal es como: r ui dos r es-
pi r ator i os anor mal es, espir acin p r ol ongada, faci es congesti va, acr opa-
qui as. . . La obesi dad no se consi der a un f actor de r i esgo por s mi smo
(en ausenci a de otr as comor b i l i dades asoci adas f r ecuentemente a el l a)
par a el desar r ol l o de comp l i caci ones car di op ul monar es, con excep-
ci n del t r omb oemb ol i smo p ul monar .
Las pr uebas compl ementar i as deben estar di r i gi das por la sospecha cl -
ni ca der i vada de la anamnesi s y expl or aci n fsica pr evi as o bi en por
la necesi dad de una eval uaci n obj eti va de una patologa p ul monar
conoci da pr evi amente.
Se debe r eal i zar una radiografa de trax en paci entes que van a ser so-
meti dos a ciruga de moder ado o al to r i esgo, o si se sospecha patologa
car di op ul monar tr as la eval uaci n cl ni ca del paci ente.
Las pr uebas de funci n r espi r ator i a deben r eser var se par a aquel l os pa-
ci entes con di snea de or i gen no acl ar ado o con mal a tol er anci a al ej er -
ci ci o. En paci entes con diagnstico pr evi o de EPOC, se r ecomi endan
en aquel l os casos en los que no puede deter mi nar se cl ni camente si la
obstr uccin del f l uj o areo ha si do cor r egi da adecuadamente con el
uso de la medi caci n b r oncodi l at ador a.
La r eal i zaci n de una gasometra ar ter i al no ha demostr ado ut i l i dad
par a la identificacin de paci entes de al to r i esgo de comp l i caci ones
pul monar es posoper ator i as.
FACTORES DE RIESGO
DEMOSTRADOS
FACTORES DE RIESGO PROBABLES
(sin evidencia significativa
en la actualidad)
Edad > 50 aos Ob esi dad
EPOC
Anestesi a gener al (en relacin con
anestesi a r egi onal )
I nsuf i ci enci a cardaca Ap nea ob st r uct i va del sueo
Estratificacin de r i esgo ASA > 2 Hl poventi l aci n ( p C0 2 > 45 mmHg)
Ni vel es de al bmi na < 3,5 g/ dl Radiografa de trax patolgica
Ciruga ab domi nal , torcica, artica,
cabeza y cuel l o, neurociruga y ciruga
de aneur i sma de aor ta ab domi nal
Tab aqui smo acti vo en las 8 semanas
pr evi as
Dur aci n de la ciruga > 3 hor as
Infeccin acti va del t r act o r espi r ator i o
super i or
Uso de p ancur oni o co mo r el aj ante
muscul ar
Ciruga de ur genci a
Tabla 6. Factores de r i esgo asoci ado a un aument o de compl i caci ones pul monar es
posoper ator i as
La val or aci n pr eoper ator i a del r i esgo de desar r ol l o de t r omb oemb o-
l i smo p ul monar debe tener en cuenta f actor es r el aci onados con el p a-
ci ente y la ciruga pr evi sta (Tabl a 7).
BAJO RIESGO
Ciruga menor en paci entes < 40 aos si n f actor es de r i esgo*
RIESGO MODERADO
Ciruga menor en paci entes con al gn f actor de r i esgo
Ciruga en paci entes 40 - 60 aos si n f actor es de r i esgo
ALTO RIESGO
Ciruga en paci entes > 60 aos
Ciruga en paci entes de 40 - 60 aos con al gn f actor de r i esgo
MUY ALTO RIESGO
Ciruga en paci entes > 40 aos con mltiples f actor es de r i esgo
Ciruga de cader a o r odi l l a
Pol i tr aumati z ado gr ave o lesin de mdul a espi nal
* Factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa (ETEV): edad avanzada,
cncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardaca, movilidad disminuida o presencia de
estado de hipercoagulabilidad (dficit de protena C, factor V Lelden)
Tabla 7. Riesgo de enf er medad tr omboemblica en paci entes quirrgicos
12
Anestesiologa
2.7. Manejo de la medicacin
habitual del paciente
en la visita preoperatoria
Apr oxi madamente la mi tad de los paci entes que van a ser someti dos a
una intervencin quirrgica toman algn t i p o de frmaco de f or ma habi -
tual . Dur ante la eval uaci n preanestsica, el anestesilogo debe deci di r si
di cha medicacin debe ser suspendi da o debe conti nuar se dur ante el pe-
r i odo per i oper ator i o. Para el l o, deben tener se en cuenta di ver sos factor es:
Patologa de base que establ ece la i ndi caci n del uso del fr maco.
Efectos adver sos de los fr macos.
Posibles i nter acci ones medi camentosas con los frmacos anestsicos.
Ti p o de ciruga.
Como r egl a gener al , la mayor par te de la medi caci n que f or ma par te
del tr atami ento habi tual del paci ente, debe mantener se si n modi f i ca-
ci ones hasta el mi smo da de la i nter venci n quirrgica. Sin embar go,
di cha i ndi caci n no se cump l e par a un r educi do gr up o de fr macos.
Frmacos del sistema cardiovascular
FRMACO RECOMENDACIN
B- bl oqueantes Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Cal ci oantagoni stas Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
IECA
(MIR 0 8- 0 9, 258- DG)
Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da
de la ciruga si la indicacin es co mo
ant i h i p er t ensi vo
Suspender el da de la ciruga si la indicacin
es par a i nsuf i ci enci a cardaca y los ni vel es
bsales de tensin ar ter i al son baj os
I nhi bi dor es de r eceptor es
de angi otensi na II
Conti nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
si la indicacin es como anti hi per tensi vo
Suspender el da de la ciruga si la Indicacin
es par a i nsuf i ci enci a cardaca y los ni vel es
bsales de tensi n ar ter i al son baj os
Diurticos
(MIR 0 8- 0 9, 258- DG)
Cont i nuar ter api a hasta el da de la ciruga,
per o no admi ni st r ar la dosi s de la maana
Agoni stas a2- adr enr gi cos
(cl oni di na)
Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Estati nas Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Hi p ol i p emi ant es no estati nas
(f i br atos; ci do ni cot nl co. . . )
Suspender un da p r evi o a la ciruga
Tabl a 8. Fr macos del si stema car di ovascul ar
Frmacos relacionados con la hemostasia
Las r ecomendaci ones expr esadas en la Tabl a 9, en el caso del ci do
aceti l sal i c l i co (AAS), di p i r i damol y cl op i dr ogel , se r ef i er en al p er i odo
de t i emp o necesar i o par a que la r eti r ada del fr maco sea ef i caz r espec-
t o a la cor r ecci n de los ef ectos sobr e la agregacin pl aquetar i a. Sin
embar go, se debe r ecor dar que la i ndi caci n de la r eti r ada o no de la
medi caci n anti agr egante debe tomar se tras val or ar mi nuci osament e
la i ndi caci n de antiagregacin y los riesgos vi tal es der i vados de su
r eti r ada o del potenci al sangr ado, si se manti ene el fr maco, dur ante la
ciruga; op t ando por la opci n de menor r i esgo, en su conj unt o, par a el
paci ente (vase el Apartado 2.5. Valoracin del riesgo cardaco).
Sin emb ar go, en paci entes con al to r i esgo de desar r ol l o de comp l i ca-
ci ones car di ovascul ar es, la evi denci a di sp oni b l e en la actual i dad par e-
ce i ndi car la r ecomendaci n genrica de mantener la antiagregacin
con AAS, par a la gr an mayora de las i nter venci ones quirrgicas, sal vo
aquel l as en las que el sangr ado podra ser catastrfico par a el paci ente:
ciruga de mdula espi nal , neurociruga y cmar a poster i or ocul ar . En
el r esto, el contr ol de la hemor r agi a, debera ser quir r gico y, en caso
de ser necesar i o, medi ante el uso de tr ansf usi ones de hemoder i vados
(f undamental mente pl aquetas). No exi ste evi denci a de que la estr ategi a
de susti tui r la medi caci n anti agr egante por hepar i nas (no f r acci onadas
o de baj o peso mol ecul ar ) sea ef i caz en aquel l as patologas en las que
cl ar amente est establ eci do la necesi dad de ter api a anti agr egante.
En el caso de paci entes con t r at ami ent o ant i coagul ant e or al , la o p -
ci n de su sustitucin p or hep ar i na de baj o peso, a dosi s de ant i -
coagul aci n, const i t uye la mej or opci n p osi b l e. Deb e tener se en
cuenta la necesi dad de suspender el anti coagul ante or al ci nco das
antes de la ciruga, i ni ci ndose el tr atami ento con hepar i na. Asi mi smo,
la hepar i na debe suspender se 2 4 hor as antes de la ciruga, pudi ndose
r ei ni ci ar 24 hor as tras la ciruga (retrasar i ni ci o si la ciruga es de al to
r i esgo de sangr ado posquirrgico). La anti coagul aci n or al , debe r ei ni -
ci ar se l o ms p r ecoz ment e posi bl e (a par ti r de las 24 hor as tras ciruga),
manteni ndose la administr acin de hepar i na hasta consegui r ci fr as de
INR en el r ango teraputico deseado. Cual qui er t i p o de ciruga el ecti va
debera evi tar se en el mes poster i or de cual qui er fenmeno embl i co
ar ter i al (embol i a ar ter i al perifrica, acci dente cer ebr ovascul ar agudo,
acci dente i squmi co tr ansi tor i o) o venoso (ETEV).
Cirugas de baj o r i esgo de sangr ado, tal es co mo ar tr ocentesi s, catar atas
(sin necesi dad de anestesi a r etr obul bar ) o coronariografa, etc. , pueden
r eal i zar se si n suspensin de la anti coagul aci n or al , asegur ando pr e-
vi ament e ci fr as de INR en r ango teraputico.
FRMACO RECOMENDACIN
AAS Suspender ter api a 7- 1 0 das antes de la ciruga
Di p i r i damol Suspender ter api a 2 das antes de la ciruga
Cl op l dogr el Suspender ter api a 7- 1 0 das antes de la ciruga
Tl cl opi di na Suspender ter api a 7- 1 0 das antes de la ciruga
Acecumar ol / war f ar i na Suspender ter api a 5 das antes de la ciruga
Ini ci ar ter api a con HBPM a dosi s anti coagul antes
Suspender dosi s de hepar i na 24 h antes
de la ciruga, reinlcindose 24 h despus
si hay baj o r i esgo de sangr ado posquirrgico
Rei ni ci ar antlcoagulacin or al una vez
conf i r mado baj o r i esgo de sangr ado
posquirrgico, conj unt ament e con HBPM hasta
al canzar ci fr a de INR en r ango
Hepar i nas de baj o peso
mol ecul ar (HBPM)
Suspender dosi s de hepar i na 24 h antes de la ciruga,
reinicindose 24 h despus si hay baj o r i esgo de
sangr ado postquirrgico
Ant i i nf l amat or i os
no ester oi deos
Suspender ter api a 2- 3 das antes de la ciruga
Tabl a 9. Fr macos anti agr egantes y anti coagul antes
En el caso de la r eal i zaci n de anestesi a r egi onal neur oaxi al (i ntr adur al
o epi dur al ) los ti empos de segur i dad en r elacin con los di sti ntos fr-
macos que af ectan la hemostasi a se descr i ben en la Tabl a 1 0 . Se debe
r ecor dar que, de f or ma gener al , el mayor r i esgo de sangr ado se asoci a a
la col ocaci n del catter epi dur al y, especi al mente, a su r eti r ada.
Q RECUERDA
En l os paci entes tr atados de f or ma cr ni ca con AAS o cl op i dogr el se
r ecomi enda su suspensi n, al menos, si ete das antes de l a ci r ug a.
1 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
FRMACO RECOMENDACIN
A. I NTRADURAL A. EPI DURAL*
HBPM (hepar i na de baj o peso
mol ecul ar ) dosi s ant i coagul ant es
Suspender HBPM 24 h antes de la tcni ca
Rei ni ci ar al menos 6 h despus de la tcni ca
Suspender HBPM 2 4 h antes de la r eti r ada
del catter ep i dur al
Rei ni ci ar al menos 6 h despus de la r eti r ada
del catter ep i dur al
HBPM dosi s profilcticas
de enf er medad tr omboembl i ca venosa (ETEV)
Suspender HBPM 1 2 h antes de la tcni ca
Rei ni ci ar al menos 6 h despus de la tcni ca
Suspender HBPM 24 h antes de la tcni ca
Rei ni ci ar al menos 6 h despus de la tcni ca
HNF (hepar i na no f r acci onada)
Suspender HNF 4 h antes de la tcni ca (TPTA**
< 1,5 veces el cont r ol )
Rei ni ci ar al menos 1 h despus de la tcnica
Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica
Rei ni ci ar al menos 6 h despus de la tcni ca
Acecumar ol
Suspender HBPM 3- 5 das antes de la tcni ca + INR
< 1,5
Rei ni ci ar , al menos, 24 h despus de la tcni ca
Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica
Rei ni ci ar al menos 6 h despus de la tcni ca
* Las recomendaciones en el momento de la realizacin de la tcnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refieren al ti empo de
segundad necesario para la retirada del catter epidural
+ INR: relacin normalizada internacional
**TPTA: ti empo parcial de tr omboplastina activado
Tabl a 1 0 . Fr macos ant i coagul ant es ant e anestesi a r egi onal neur oaxi al
Frmacos en endocrinologa
FRMACO RECOMENDACIN
Hi p ogl ucemi ant es or al es (excepto met f or ml na)
(MIR 0 8- 0 9, 258- DG)
Cont i nuar ter api a hasta el da de la ciruga, per o no admi ni st r ar dosi s de la maana, susti tuyndol os por i nsul i na
rpida par enter al (subcutnea o i ntr avenosa)
Rei ni ci ar dosi s habi tual es cuando est asegur ada la i ngesta or al
Met f or mi na
En ciruga con r i esgo aument ado de hi poper fusi n r enal , aument o ci do lctico y/ o hi poxi a,
suspender 48 h antes
Susti tui r por i nsul i na rpida par enter al
Rei ni ci ar cuando est asegur ada la i nt egr i dad de la f unci n r enal y hemodi nmi ca, as co mo la i ngesta or al
I nsul i na
Cont i nuar ter api a a dosi s habi tual es hasta el da de la ciruga. En la maana de la ciruga, admi ni str ar i nsul i na
subcutnea (NPH, gl ar gi na o det emi r ) o I ntr avenosa (rpida) en funci n de las caractersticas del paci ente
y ciruga, j unt o a ap or t e de gl ucosa (sol uci ones gl ucosadas o nutr i ci n ar ti f i ci al )
Reanudar pauta hab i t ual una vez asegur ada la i ngesta or al
En caso de per fusin i ntr avenosa de i nsul i na, mant ener l a hasta 2 h despus de la dosi s de i nsul i na subcutnea
Gl ucocor ti coi des
Tr atami entos i nf er i or es a 3 semanas o ter api as"a das al t er nos"t i enen baj o r i esgo de supr esin
del ej e hipotlamo- hipofisario- adrenal (HHA), y deb en cont i nuar con la mi sma dosi s de cor ti coi des
en el p er i odo p er i op er at or i o
Pr edni sona > 20 mg/ da o dosi s equi val entes dur ant e > 3 semanas, deb e asumi r se inhibicin
del ej e HHA, si endo necesar i o el aument o de la dosi s de gl ucocor t i coi de en el p er i odo p er i op er at or i o
Paci entes con aspecto cush i ngoi de, deb e asumi r se inhibicin del ej e HHA, si endo necesar i o aument o
de la dosi s de gl ucocor t i coi de en el p er i odo p er i op er at or i o
Pr edni sona 5- 20 mg/ da o dosi s equi val ent e, dur ant e > 3 semanas, deb e r eal i zar se test de ACTH
o asumi r i nhi bi ci n del ej e hi potl amo- adr enal
Hor monas ti r oi deas Cont i nuar ter api a hasta el da de la ciruga
Ant i concep t i vos or al es
Cont i nuar hasta el da de la ciruga par a i nter venci ones con baj o o moder ado r i esgo par a ETEV*.
Sin emb ar go, deb e r ecomendar se la adopci n de otr as medi das ant i concep t i vas por r i esgo
de posi bl es i nter acci ones medi cament osas con fr macos anestsicos
En cirugas de al to r i esgo par a ETEV, suspender 4- 6 semanas antes del da de la i nter venci n
Ter api a h or monal susti tuti va
Cont i nuar hasta el da de la ciruga par a i nter venci ones con baj o o moder ado r i esgo par a ETEV
En cirugas de al to r i esgo par a ETEV, suspender 4- 6 semanas antes del da de la i nter venci n
Modul ador es de r eceptor es estr ogni cos
(tamoxi f eno/ r al oxi f eno)
Cont i nuar ter api a par a i nter venci ones con baj o r i esgo par a ETEV*
En cirugas de moder ado- al t o r i esgo par a ETEV, suspender 4- 6 semanas antes del da de la i nter venci n
En el caso i ndi caci n par a t r at ami ent o de car ci noma de mama consul tar con oncl ogo
* ETEV: enfermedad tromboemblica venosa
Tabl a 1 1 . Fr macos uti l i z ados en endocr i nol og a
1 4
Anestesiologa
Frmacos del sistema nervioso
FRMACO RECOMENDACIN
Levodopa/ car bi dopa
Cont i nuar ter api a hasta la noche pr evi a a la
ciruga y suspender l o el da de la ciruga
Agoni stas dopami nr gi cos
Cont i nuar ter api a hasta la noche pr evi a a la
ciruga y suspender l o hasta al menos 1 2 h
tr as la ciruga
Anti comi ci al es
Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga.
En paci entes con mal cont r ol de cr isis, p uede
admi ni str ar se fenitona o f enob ar b i t al
par enter al si pr eci sa
ci do val pr ol co
Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga.
En paci entes con mal cont r ol de cr i si s
p uede admi ni str ar se la sol uci n par enter al
en per fusi n cont i nua
Sel egi l i na
Suspender la ter api a la noche pr evi a
a la ciruga
Tabl a 1 2. Fr macos uti l i z ados en patologa del si stema ner vi oso
Frmacos en psiquiatra
FRMACO RECOMENDACIN
I nhi bi dor es de la r ecaptaci n
de la ser otoni na
(MIR 0 8- 0 9, 258- DG)
Suspender la ter api a 3 semanas pr evi as
a cirugas de r i esgo catastrfico de sangr ado
(SNC), por al ter aci n pl aquetar i a
I MAO
Suspender la ter api a 2 semanas pr evi as
a la ciruga (r i esgo de hi per tensi n gr ave y
s ndr ome ser otoni nr gi co). En caso de
r eal i zar se anestesi a si n p er i odo de segur i dad,
evi tar admi ni str aci n de ef edr i na, mep er i dl na
y dex t r omet or f ano)
Ant i dep r esi vos tricclicos
Conti nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
en paci entes con t r at ami ent o a dosi s el evadas
Suspender ter api a 7 das antes de la ciruga
en paci entes en t r at ami ent o con dosi s baj as
Li ti o Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Antipsicticos
Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
en paci entes de al to r i esgo de cr isis psicticas
Benz odi acepi nas Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Tabl a 1 3 . Fr macos uti l i z ados en psiquiatra
Frmacos del aparato respiratorio
FRMACO RECOMENDACIN
Agoni stas B- adrenrgicos
i nhal ados
Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Anticolinr gicos i nhal ados Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Teof i l i nas
Cont i nuar ter api a hasta el da de la ciruga,
per o no admi ni str ar dosi s de la maana
I nhi bi dor es de l eucotr i enos Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Tabl a 1 4. Fr macos uti l i z ados en patologa del ap ar ato r espi r ator i o
Frmacos del aparato digestivo
FRMACO RECOMENDACIN
I nhi bi dor es de la b o mb a de
p r ot ones
Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Ant agoni st as H2 Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Tabl a 1 5. Fr macos uti l i z ados en patol og a del ap ar ato di gest i vo
Frmacos en reumatologa
FRMACO RECOMENDACIN
Fr macos anti r r eumti cos
modi f i cador es
de la enf er medad
(etaner cept, r i t uxi mab ,
i nf l i xi mab . . . )
Suspender ter api a 1 - 2 semanas antes
de la ciruga
Rei ni ci ar ter api a 1 - 2 semanas despus
de la ciruga
Met ot r ex at o
Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
En paci entes con i nsuf i ci enci a r enal ,
suspender 2 semanas antes de la ciruga
Sul f asal azi na Suspender ter api a 1 semana antes de la ciruga
Az ati op r l na Suspender ter api a 1 semana antes de la ciruga
L ef l unomi da Suspender ter api a 2 semanas antes de la ciruga
Hi dr oxi cl or oqui na Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Col chi ci na/ al opur i nol Cont i nuar ter api a i ncl ui do el da de la ciruga
Tabl a 1 6. Fr macos uti l i z ados en r eumatol og a
Medicacin natural/ productos
de herbolario
Son mltiples los pr oductos de her bol ar i o y/ u homeopti cos que pue-
den pr ovocar i nter acci ones con fr macos anestsicos. Adems, muchos
de estos pr oductos ti enen ef ectos que pueden r esul tar per j udi ci al es
par a el paci ente en el p er i odo per i oper ator i o, tal es como aument o del
r i esgo de hemor r agi a, h i p ogl ucemi a, sedaci n, etc. Por el l o, en gener al
se r ecomi enda la suspensin de este t i p o de pr oductos, al menos, una
semana antes de la f echa de la i nter venci n quirrgica.
2.8. Medicacin preanestsica
La medi caci n preanestsica, comnmente i ncl ui da en el tr mino ge-
ner al de "pr emedi caci n", ti ene co mo ob j et i vo f undament al la di smi -
nuci n de la ansi edad y el mi edo del paci ente ante el acto anestsico y
la inter vencin quirrgica (ansilisis).
Ml ti pl es estudi os han demostr ado que el estado ps qui co pr eoper ato-
r i o del paci ente, ti ene una mar cada i nf l uenci a sobr e el si stema car di o-
vascul ar dur ante la inter vencin quirrgica e, i ncl uso, sobr e las nece-
si dades analgsicas posoper ator i as. Un gr ado de ansilisis adecuado,
puede cont r i b ui r a di smi nui r de f or ma si gni f i cati va r espuestas vegetati -
vas que pueden apar ecer dur ante la i nducci n anestsica, tal es como:
hipertensin o hipotensin, r eacci ones vagal es o al ter aci ones del r i t mo
car d aco (p r i nci p al ment e taqui ar r i tmi as).
1 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
La medi caci n hab i t ual ment e uti l i z ada par a al canz ar este ob j et i vo son
las benz odi acepi nas. Son mltiples las posi bi l i dades de el ecci n, tanto
en t i p o como en dosi s de fr maco, si endo necesar i o i ndi vi dual i z ar la
el ecci n en funci n de las caractersticas del paci ente (especi al mente
en anci anos) y el t i p o de ciruga pr evi sta.
Son mltiples las benz odi acepi nas tiles como medi caci n preanestsi-
ca; si n embar go, gener al mente se pr ef i er en aquel l as de vi da medi a cor ta,
especi al mente mi daz ol am (el mi smo da de la ciruga). Otr as posi bi l i da-
des son: l or az epam, l or metaz epam, b r omaz ep am, di az epam y cl or aze-
pato dipotsico (deben admi ni str ar se la noche pr evi a a la ciruga).
Existen di ver sas si tuaci ones cl ni cas y/ o caractersticas de los paci entes
en las debe evi tar se el uso de benz odi acepi nas co mo medi caci n pr ea-
nestsica (es deci r , la ansilisis pr evi a a la ciruga est contr ai ndi cada):
Embar azadas en el ter cer tr i mestr e de gestacin.
Reci n naci dos y l actantes en los pr i mer os 6 meses de vi da.
Edad avanz ada.
Reacci n paradj ica pr evi a a benzodi acepi nas (val or ar neurolpticos).
Coma.
Shock.
I nsuf i ci enci a car d aca congesti va aguda.
Ob esi dad mr bi da.
S ndr ome de apnea del sueo o i nsuf i ci enci a r espi r ator i a gl ob al .
Tr aumat i smo cr aneal o pr oceso expansi vo i ntr acr aneal (la hi per cap-
ni a agr ava la lesin cer ebr al ).
Otr os ti pos de fr macos p ueden ser uti l i z ados co mo medi caci n pr ea-
nestsica con di sti ntos obj eti vos. Su uso est menos ext endi do, deb i en-
do i ndi vi dual i z ar se su uso en funci n de las caractersticas del paci ente.
Pr of i l axi s de nauseas y vmitos posoper ator i os (NVPO): los fr ma-
cos de el ecci n son ondasetr n, dexametasona o dr op er i dol (no di s-
p oni b l e actual mente en Espaa).
Pr of i l axi s de la br oncoaspir acin: el frmaco ms extendi do es la ra-
ni ti di na. Su ef i caci a aumenta si se i ni ci a su tr atami ento la noche antes
de la ciruga, aadiendo una nueva dosi s 2 h antes de la ciruga.
Pr of i l axi s de r eacci ones anaf i l actoi des: uso de antihistamnicos anti -
H1 (dexcl or f eni r ami na o di menhi dr at o) y ant i - H2 (r ani ti di na).
Uso de anti secr etor es: especi al mente til en aquel l as si tuaci ones
en las que se va a r eal i zar una expl or aci n fibroscpica de la v a
area (intubacin con f i b r oscop i o o vi deol ar i ngoscop i o), en las que
la pr esenci a de secr eci ones abundantes pueden di f i cul tar e, i ncl u-
so, i mp edi r una cor r ecta vi sual i zaci n. El fr maco ms ut i l i z ado en
Espaa es la atr opi na.
2.9. Ayuno
preanestsico/ prequirrgico
El ayuno preanestsico ti ene co mo ob j et i vo mi ni mi z ar el r i esgo del
aspir acin p ul monar asoci ado a la prdida de r ef l ej os pr otector es de la
va area. Este r i esgo es par ti cul ar mente el evado si la tcni ca anestsica
el egi da es la anestesi a gener al (especi al mente dur ante la i nducci n e
intubacin del paci ente) o sedaci n.
La aspir acin r el aci onada con el acto anestsico f ue i ni ci al ment e des-
cr i ta por Mendel son en r elacin con el par to; en la actual i dad se def i ne
el s ndr ome de Mendel son co mo la aspir acin p ul monar de cont eni do
gstrico r el aci onada con cual qui er acto anestsico, i ncl ui das las pa-
ci entes obsttricas.
Di ver sas caractersticas pueden r etar dar el vaci ami ento gstrico, aumen-
tando el r i esgo de broncoaspiracin. Al gunas de ellas son: embar az o,
obesi dad, di abetes, her ni a de hi ato, hi stor i a de r ef l uj o gastroesofgico,
leo u obstruccin i ntesti nal , alimentacin enter al o ciruga de ur genci a.
El t i p o de al i mento tambin se r el aci ona con la r api dez de vaci ami ento
gstrico; de tal f or ma que se di sti nguen var i as categoras: lquidos cl ar os
(agua, z umo de fr utas sin pul pa, t cl ar o o caf), l eche mater na, frmulas
par a l actantes, l eche no humana y slidos. La ingesta de car ne o fr i tos
tambin aumenta el t i emp o de vaci ami ento gstrico. En el caso de l eche
no humana y slidos, la canti dad de al i mento i nger i do tambin debe
tener se en cuenta a la hor a de esti mar el t i emp o necesar i o en ayuno.
En la Tabl a 1 7 se exp onen las r ecomendaci ones de ayuno de la ASA
(1 999) par a paci entes sanos (ASA I) que van a ser someti dos a ciruga
pr ogr amada baj o anestesi a gener al , r egi onal o sedacin/ analgesia. En
el caso de enf er medades coexi stentes, si tuaci ones que di smi nuyan el
r i t mo de vaci ami ent o gstrico, emb ar az o o ante la p osi b i l i dad de una
v a area di f ci l , di chas r ecomendaci ones deber an ser r eeval uadas,
p r ol ongando p r ob ab l ement e el t i emp o de ayuno y adop t ando medi das
adi ci onal es par a di smi nui r el r i esgo de aspir acin p ul monar .
ALIMENTO INGERIDO
RECOMENDACIONES DE ASA (1999)
para pacientes sanos y ciruga programada
L qui dos cl ar os 2 hor as
Leche mat er na 4 hor as
Frmula par a l actantes 6 hor as
Leche no h umana 6 hor as
Comi da l i ger a* 6 hor as
Pr emedi caci n
1 hor a antes
con 1 50 mi de agua (adul tos)
1 hor a antes
Pr emedi caci n
con 75 mi de agua (nios)
1 hor a antes
Chi cl es, car amel os, t ab aco Evi tar en las 2 hor as antes
* Comida ligera se define como tostada y lquidos claros
Tabl a 1 7. Recomendaci ones de la American Society of Anesthesiologists
(ASA, 1 999) par a el ayuno p r eop er at or i o
El uso r uti nar i o de fr macos par a di smi nui r el r i esgo de aspir acin p ul -
monar (antiemticos, anti ci dos, esti mul antes gastr oi ntesti nal es, anti -
colinr gicos o fr macos que b l oquean la secr eci n aci da) en paci entes
si n r i esgo aument ado apar ente de aspir acin p ul monar no est r eco-
mendado.
En ciruga de ur genci a, en paci entes con f actor es de r i esgo de aspi -
racin p ul monar , pueden adoptar se di ver sas medi das par a di smi nui r
di ch o r i esgo, tal es como:
Inducci n de secuenci a rpida par a la intubacin or otr aqueal en el
caso de anestesi a gener al .
Presin cr i coi dea (mani obr a de Sel l i ck) dur ante la i nducci n de se-
cuenci a rpida, que se manti ene hasta conf i r mar la cor r ecta ub i ca-
ci n del t ub o endotr aqueal .
Vaci ami ent o gstrico con el paci ente consci ente, medi ante sonda
nasogstrica y su r eti r ada poster i or , pr evi o a la i nducci n de se-
cuenci a rpida.
Posi ci n del paci ente en anti - Tr endel enbur g hasta la cor r ecta col o-
caci n del t ub o endotr aqueal .
Uso de r ani ti di na par enter al al menos 60 mi nutos antes de la induccin
anestsica, en un i ntento de di smi nui r el p H del conteni do gstrico.
Uso de pr ocinticos (met ocl op ami da, er i t r omi ci na, etc. ).
El ecci n de una tcnica r egi onal si es posi bl e.
16
Anestesiologa
Casos clnicos representativos
Una muj er de 48 aos va a ser someti da a una her ni or r af i a i ngui nal der echa de 1 )
f or ma pr ogr amada par a el mes si gui ente, moti vo por el que acude a la consul ta 2)
de pr eanestesi a. Ti ene antecedentes de hipertensin ar ter i al ; di abetes mel l i tus
t i p o 1 y cardiopata isqumica crnica con I AM hace 6 meses, con colocacin de 3)
dos stent f ar macoacti vos en di cha f echa. Su tr atami ento actual i ncl uye: enal apr i l , 4)
i nsul i na, aspi r i na y cl opi dogr el . Cul le par ece la acti tud ms cor r ecta de las
expuestas a continuacin? 5)
Suspender toda la medicacin antiagregante 1 0 das antes de la ciruga.
Retrasar la ciruga hasta que hayan tr anscur r ido al menos 1 2 meses desde la col o-
cacin de los stent.
Mantener toda su medicacin hasta el da de la ciruga.
Suspender cl opi dogr el 1 0 das antes de la ciruga, manteni endo aspirina durante
todo el per i odo per i oper ator i o.
Suspender la aspirina 7 das antes de la ciruga, manteni endo cl opi dogr el durante
todo el per i odo per i oper ator i o.
RC: 2
17
Anestesiologa
03.
MANEJO DE LA VA AREA
Tema poco preguntado. El
r econoci mi ento de la va
area difcil y su manej o son
los puntos ms importantes
del captulo. Una lectura
comprensiva del resto del
captulo permitir conocer
algunos de los dispositivos
ms tiles en el manej o de la
va area.
Aspectos esenciales
Y] La imposibilidad de un manejo adecuado de la va area es la causa ms frecuente de complicaciones
graves en anestesia.
[ J ] Se define va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un mdico con experiencia en el
manejo de la va area presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubacin
endotraqueal o para ambas.
[~3~] La valoracin de la va area constituye un apartado fundamental en la visita preanestsica, permitiendo iden-
tificar aquellos pacientes con riesgo de VAD.
[~4~] Ningn test antropomtrico tiene suficiente sensibilidad, por s mismo, para detectar a todos los pacientes con
riesgo de VAD. Sin embargo, la combinacin de varios de ellos es til para alertar sobre la posibilidad de VAD.
[~5~] El test de Mallampati es una de las exploraciones ms utilizadas en el cribado de VAD. Aporta informacin
de la cavidad oral y la lengua.
["5"] La clasificacin de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia directa y proporciona informacin de la
visualizacin directa de la glotis.
["7] La tcnica de intubacin de eleccin en un paciente con VAD conocida es mediante fibroendoscopio con
paciente despierto.
La prctica de una anestesi a gener al , i mp l i ca una di smi nuci n del ni vel de consci enci a, la prdida del contr ol
de la v a area por par te del paci ente, as co mo la i nhi bi ci n ms o menos mar cada de la mecni ca venti l ator i a
pr opi a. Es por el l o, que deben adoptar se las medi das necesar i as par a asegur ar un adecuado apor te de oxgeno
y venti l aci n al veol ar dur ante el acto anestsico. La di f i cul t ad en el manej o de la v a area es la causa ms f r e-
cuente de comp l i caci ones gr aves en anestesi a.
3. 1 . Valoracin de la va area.
Prediccin de una va area difcil
Se def i ne v a area difcil (VAD) co mo aquel l a situacin cl ni ca en la que un mdi co, entr enado en el manej o
de la v a area, pr esenta di f i cul tades par a venti l ar al paci ente con mascar i l l a f aci al , par a la i ntubaci n tr aqueal o
par a ambas. La VA D puede cl asi f i car se en pr evi sta, si ha si do detectada pr evi amente, o i mpr evi sta, si se pr esenta
en el moment o de la i ntubaci n tr aqueal .
Prediccin de ventilacin difcil. Caractersticas clnicas asociadas a di f i cul tad de ventilacin con mascar i l l a faci al son:
Pr esenci a de bar ba.
Ausenci a de di entes.
Obesi dad (I MC > 3 0 ).
S ndr ome de apnea obstr ucti va del sueo (SAOS).
Test de mor di da cl ase III.
Edad > 55 aos.
Preguntas
No hay preguntas MIR
representativas.
La val or aci n de la v a area se r eal i z a medi ante:
Historia clnica
- Antecedentes per sonal es y/ o f ami l i ar es de di f i cul t ad de manej o de la v a area.
Enf er medades asoci adas a pr esenci a de VA D , tal es como:
18
Anestesiologa
> Patologa ti r oi dea: b oci o, tumor es
ti r oi deos, etc.
> Radi oter api a cer vi cal pr evi a.
> Patologa maxi l of aci al : anqui l osi s
t emp or omandi b ul ar , retrognatia,
micrognatia, etc.
> Macr ogl osi a: sndrome de D o w n,
acr omegal i a, h i p ot i r oi di smo, etc.
> Patologa de la col umna cer vi cal :
f r actur a o i nestabi l i dad cer vi cal ,
espondi l i ti s, ar tr osi s, ar tr i ti s r eu-
matoi de, etc.
Clnica sugestiva de obstruccin de la
va area: disfona, disfagia, estr i dor , etc.
Clase 1
Paladar bl ando,
vula, fauces y
pilares visibles
Clase 2
Paladar bl ando,
vula y
fauces visibles
Clase 3
Paladar bl ando
y base de la vula
visibles
Clase 4
nicamente
paladar dur o
vi si bl e
Fi gur a 3. Clasificacin de Mal l amp at i (i nspecci n de la cavi dad or al )
Exploracin fsica. Consi ste en la val or a-
ci n de parmetros antropomtricos asoci ados a VAD , que actan
co mo f actor es pr edi cti vos de i ntubaci n difcil y de venti l aci n dif-
ci l con mascar i l l a f aci al .
Ni nguno de el l os, por s slo es suf i ci ente par a detectar una VAD ;
si n embar go, la combi naci n de var i os de di chos f actor es es de gr an
ut i l i dad par a al er tar ante la p osi b i l i dad de VAD .
La r egl a mnemotctni ca L EMONconsti tuye un mtodo de eval ua-
ci n par a la detecci n de VAD . Comp r ende:
L: Look externaly
- E: Evalate
- M: Mallampati score
- O: Obstruction ofairway
- N: Neck mobility
L: Look externaly. Consi ste en la bsqueda de las caractersticas ex-
ter nas de la v a area que se saben asoci adas a VA D : anor mal i dades
f aci al es, retrognatia, obesi dad, macr ogl osi a, b oci o, etc.
E: Evalate. Eval a la r el aci n entr e los ej es de la f ar i nge, la l ar i nge
y la boca y, por tanto, la p osi b i l i dad de una intubacin si mpl e. Se
r eal i za medi ante la r egl a 3- 3- 2:
La di stanci a entr e los di entes i nci si vos del paci ente debe ser al
menos de tres dedos de ancho.
- La di stanci a entr e el hueso hi oi des y el mentn debe ser al me-
nos de tres dedos de ancho.
- La di stanci a entr e la escotadur a ti r oi dea y el pi so de la boca debe
ser al menos de dos dedos de ancho.
M: Mallampati score. El test de Mal l amp at i (Fi gur a 3) es una ex-
pl or aci n senci l l a y til en la pr edi cci n de VA D . Con el p aci ent e
sentado, con la cabez a en posi ci n neutr a, se le p i de que abr a la
b oca, saque la l engua y f one. Pr op or ci ona i nf or maci n sobr e la
r el aci n entr e la cavi dad or al y la l engua, as co mo una est i ma-
ci n del espaci o pr esente par a la i ntubaci n or al medi ant e l ar i n-
goscop i a di r ecta.
Se val or an cuatr o gr ados o cl ases, segn la vi sual i zaci n de las es-
tr uctur as farngeas (vul a, pi l ar es y pal adar bl ando):
- Clase 1 : visin de pal adar b l ando, vula, f auces y pi l ar es ami g-
dal i nos.
- Clase 2: visin de pal adar b l ando, vula y f auces.
- Clase 3: visin de pal adar b l ando y base de la vul a.
- Clase 4: visin slo de pal adar dur o.
En gener al , las clases 1 y 2 se asoci an con una i ntubaci n or otr a-
queal fci l . La cl ase 3 pr edi ce di f i cul t ad par a la i ntubaci n, mi entr as
que la cl ase 4, extr ema di f i cul t ad.
O: Obstruction of airway. Cual qui er enti dad cl ni ca que p r ovoque
obstr uccin de la v a area super i or i nter f i er e con la l ar i ngoscopi a y
la i ntubaci n tr aqueal . Son ej emp l os: masas supraglticas, i nf ecci o-
nes en ter r i tor i o ORL y/ o maxi l of aci al , hematomas y tr aumati smos
cer vi cal es, etc.
N: Neck mobility. La movi l i dad cer vi cal consti tuye un el emento i mpor -
tante par a consegui r una rpida intubacin. Se expl or a sol i ci tando al
paci ente que r eal i ce una hiperextensin anter i or y poster i or , as como
movi mi entos laterales extr emos del cuel l o. Patologas que l i mi tan la
movi l i dad cer vi cal (artritis r eumatoi de, artrosis gr ave. . . ) o si tuaci ones
clnicas que i mpi den la hiperextensin (i nestabi l i dad de la col umna
cer vi cal , pol i tr aumati z ados. . . ) se asoci an a mayor riesgo de VAD .
Otr os test tiles en la val or aci n de VA D son:
- Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabez a en h i p e-
rextensin mxima y la boca cer r ada, se mi de la di stanci a entr e
la punta de la bar bi l l a y la punta del cartlago t i r oi deo. Si es
menor de 6,5 cm, se consi der a p r edi ct i vo de VAD .
- Test de la mordida (Fi gur a 4): val or a la capaci dad de subl uxar la
mand bul a por del ante del maxi l ar super i or . Se pi de al paci ente
que muer da con su dentadur a i nf er i or el l abi o super i or y se di s-
ti nguen tres si tuaci ones:
Clase I
Los incisivos i nfer i or es
muer den el l abi o
super i or , tapando
compl etamente la
mucosa del l abi o
Clase II
Los incisivos i nfer i or es
muer den el l abi o
super i or , per o per mi ten
la visin parcial de la
mucosa
/ Clase III
v- / ' . Los incisivos i nfer i or es
pueden mor der el
l abi o super i or
Fi gur a 4. Test de la mor di da
19
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Clase I. Los i nci si vos i nf er i or es muer den el l abi o super i or , t a-
p ando comp l et ament e la mucosa del l ab i o super i or .
Clase II. Los i nci si vos i nf er i or es muer den el l abi o super i or ,
per o per mi ten la visin par ci al de la mucosa.
Clase III. Los i nci si vos i nf er i or es no pueden mor der el l abi o su-
per i or . La cl ase III se asoci a con una VA D (especi al -
mente di f i cul t ad par a la venti l aci n).
Esta mani ob r a puede ser til par a l ogr ar la intubacin en gr ados II o III
de Cor mack - Lehane.
3.3. Dispositivos de manej o
de la va area
3.2. Clasificacin
de Cormack- Lehane
A di f er enci a de las expl or aci ones anter i or es, la cl asi fi caci n de Cor -
mack- Lehane pr eci sa de la r eal i zaci n de una l ar i ngoscopi a di r ecta
con la vi sual i zaci n de la gl oti s.
Se di sti nguen cuatro grados (Fi gur a 5):
Grado I: vi sual i zaci n comp l et a de la gl oti s.
Grado II: ni camente vi si bl e el ter ci o poster i or de la gl oti s y la co-
mi sur a poster i or .
Grado III: gl oti s comp l et ament e tapada, slo se vi sual i z a la epi -
gl oti s.
Grado IV: slo se vi sual i z an estr uctur as del suel o de la boca, no se
vi sual i z a, ni si qui er a la epi gl oti s.
Fi gur a 5. Clasificacin de Cor mack- Lehane (i nspecci n larngea di r ecta)
Los gr ados I y II no of r ecen p r ob l ema par a la i ntubaci n. Los gr a-
dos III y IV se asoci an con VA D , y en el gr ado IV la i ntubaci n con
l ar i ngoscop i a di r ecta es pr cti camente i mp osi b l e, si endo necesar i os
di sposi ti vos de ayuda y/ o tcni cas fi br oendoscpi cas, par a l ogr ar la
i ntubaci n.
Maniobra BURP: consi ste en el despl az ami ento exter no manual de la
l ar i nge haci a atrs (Back), haci a ar r i ba (Up) y a la der echa (Right), me-
di ante la presin {Pressure) sobr e el cartlago ti r oi des.
En la actual i dad se di sponen de mltiples di sposi ti vos de manej o de la
va ar ea:
Mascar i l l a f aci al .
Cnul as orofarngeas y nasofarngeas.
Di sposi ti vos extraglticos.
Di sposi ti vos transglticos.
Lar i ngoscopi os.
Tubos endotr aqueal es.
Vi deol ar i ngoscopi os.
Fi br oendoscopi o f l exi bl e.
V a area quirrgica.
Mascarilla facial (Figuras 6 y 7)
La venti l aci n medi ante mascar i l l a f aci al y bol sa autoi nf l abl e (amb),
es til en ci er tas si tuaci ones:
Fase de apnea pr evi a a la i ntubaci n endotr aqueal en el paci ente en
ayunas.
Real i zaci n de anestesi a gener al excl usi vamente medi ante el uso
de mascar i l l a. Reser vado a cirugas o tcnicas expl or ator i as de muy
cor ta dur aci n.
Inducci n anestsica en nios.
Fi gur a 6. Venti l aci n manual con bol sa r eser vor l o y mascar i l l a f aci al
2 0
Anestesiologa
Fi gur a 7. Mascar i l l as faci al es
Cnulas orofarngeas y nasofarngeas
Son di sposi ti vos que f aci l i tan el mant eni mi ent o de la p er meab i l i dad de
la va area super i or dur ante la venti l aci n con mascar i l l a f aci al . Pue-
den ser de insercin or al o cnul a de Guedel (Fi gur a 8) o de insercin
nasal o t ub o de Wendl .
Dispositivos extraglticos
Son di sposi ti vos que col ocados a ni vel extragltico (por enci ma de las
cuer das vocal es), p er mi t en la venti l aci n y oxi genaci n adecuada del
paci ente. Su ut i l i dad consi ste en que evi tan la i ntubaci n endotr aqueal
del paci ente, as co mo los r i esgos asoci ados a el l a. Adems, tambi n
son tiles en el p r ot ocol o de manej o de VAD , en aquel l os casos en los
que la intubacin or otr aqueal no es posi bl e.
Si n emb ar go , no p r o p o r ci o nan el ai s l ami ent o co mp l et o de l a v a
ar ea, p or l o que su uso deb e evi tar se (sal vo emer genci a) en aque-
l l os casos en l os que exi sta al t o r i esgo de br oncoaspi r aci n (est-
mago l l eno, vmi tos, r ef l uj o gastr oesof gi co i mp or t ant e, p ol i t r au-
mat i z ado , etc. ).
Entre los di sposi ti vos extraglticos se encuentr an:
Mascarilla larngea (ML): consi ste en un t ub o orofarngeo con un
baln de b l oqueo di stal que, una vez h i nch ado, r odea la entr ada de
la l ar i nge co mo si f uer a una mascar i l l a (Fi gur a 9).
Existen mltiples diseos, en un i ntento de mej or ar la capaci dad
de sel l ado de la l ar i nge, f aci l i tar su insercin e, i ncl uso, p er mi t i r la
intr oduccin de un t ub o endotr aqueal a travs de la mascar i l l a (ML
t i p o Fastrach) (Figuras 1 0 , 1 1 , 1 2 y 1 3 ).
Fi gur a 1 0 . Mascar i l l a larngea clsica
21
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Fi gur a 1 1 . Mascar i l l a larngea Pr osear
Fi gur a 1 2. Mascar i l l a larngea Supr eme
Fi gur a 1 3. Mascar i l l as larngeas Fastr ach
8
Combitubo o tubo esofgico multifenestrado: es un di sposi ti vo de
VA D que sol amente se uti l i z a par a venti l ar en si tuaci ones de emer -
genci a. La insercin es muy fci l , i ncl uso par a per sonal con escasa
exper i enci a. Consta de un t ub o de dob l e l uz , esofgica y tr aqueal ,
con dos bal ones de sel l ado, orofarngeo y traqueoesofgico.
Tubo larngeo: es un di sposi ti vo extragltico de una sol a l uz con
dos bal ones de sel l ado, farngeo y esofgico.
Dispositivos transglticos
En esenci a son guas semirrgidas que, i ntr oduci das en el i nter i or de un
t ub o endotr aqueal , f aci l i tan su paso a travs de la gl oti s. Entre el l os se
encuentr an:
Fiador o mandril (Fi gur a 1 4): es un di sposi ti vo mal eabl e que i nt r o-
duci do en el i nter i or del t ub o endotr aqueal p er mi t e que mantenga
una f or ma deter mi nada que f aci l i te la i ntubaci n.
Fi gur a 1 4. Fi ador de t u b o endot r aqueal
Gua de Eschmann (Fi gur a 1 5): es una gua semirrgida de 6 0 cm de
l ongi t ud, con la punta con una l i ger a cur vatur a anter i or . Su uso est
i ndi cado en aquel l os casos en los que la l ar i ngoscopi a di r ecta de-
muestr a un gr ado II o III de Cor mack - Lehane. Una vez i nt r oduci da
la punta de la gua a travs de la gl oti s, se desl i z a el t ub o endot r a-
queal a travs de la mi sma.
Fi gur a 1 5. Gua de Eschmann
Introductor de Frova: es una gua si mi l ar a la de Eschmann, per o
con una l uz i nter i or que conti ene un f i ador metl i co, que conf i er e
Anestesiologa
mayor r i gi dez al di sposi ti vo y, una vez r eti r ado, per mi te i nsuf l ar
oxgeno dur ante la i ntubaci n.
Laringoscopios
Son di sposi ti vos de intubacin diseados par a p er mi t i r la vi sual i zaci n
di r ecta de la gl oti s y per mi ti r la col ocaci n del t ub o endotr aqueal a
travs de las cuer das vocal es. Consta de un mango, al que p ueden aco-
pl ar se di sti ntas hoj as o pal as, cur vas o rectas (Fi gur a 1 6).
Fi gur a 1 6. Lar i ngoscop i o
Un ti po especial de l ar i ngoscopi o, ampl i amente uti l i z ado en la actual i dad
es el Airtraq(Figura 1 7), que compar te caractersticas con otr os di sposi ti -
vos ms compl ej os como los l ar i ngoscopi os (visin mej or ada de la gl oti s).
Fi gur a 1 7. Lar i ngoscop i o t i p o Ai r t r aq*
Tubos endotraqueales
Son tubos de plstico f l exi bl e, gener al mente de PVC, en cuya par te
di stal se encuentr a un baln de neumot ap onami ent o desti nado al ai sl a-
mi ent o de la trquea (Fi gur a 1 8). La insercin puede r eal i zar se a travs
de la boca (i ntubaci n or otr aqueal ) o de las fosas nasales (intubacin
nasotr aqueal ). Existen di ver sos ti pos de tubos endotr aqueal es, co mo el
Magi l l , los ani l l ados, los pr ef or mados, etc.
Un t i p o especi al de tubos endotr aqueal es son los de dob l e l uz , que
p er mi t en la intubacin sel ecti va del b r onqui o p r i nci p al i z qui er do o de-
r echo y, con el l o, la venti l aci n uni p ul monar .
Se def i ne v a area segur a o ai sl ada co mo la pr esenci a de un t ub o
endotr aqueal con el baln h i nch ado en la l uz tr aqueal . Esta ocl usi n
de la l uz tr aqueal i mp i de el paso a la v a area i nf er i or de secr eci ones,
sangr e, cont eni do gstrico, etc.
La insercin de un t ub o endotr aqueal (ET) es la mani ob r a de manej o de
la va area de el ecci n en si tuaci ones de emer genci a (estmago l l eno).
Para mi ni mi z ar el r i esgo de br oncoaspi r aci n, la intubacin debe r eal i -
zar se utilizndose la tcni ca de i nducci n de secuenci a rpida.
Fi gur a 1 8. Tub o endot r aqueal de plstico f l exi b l e
Con la ayuda de un l ar i ngoscopi o, se r eal i z a una l ar i ngoscopi a di r ecta,
vi sual i z ando la gl oti s, y atr avesando las cuer das vocal es con el extr emo
di stal del t ub o ET. Una vez atr avesada la gl oti s, se debe i nf l ar el bal n
de neumot ap onami ent o, y comp r ob ar la cor r ecta col ocaci n en del
t ub o ET en v a la area medi ante:
Auscul taci n p ul monar bi l ater al y epi gastr i o.
Vi sual i zaci n de el evaci n simtrica de ambos hemitrax.
Detecci n de C Oz exhal ado, medi ante capnografa, a travs del
t ub o endotr aqueal . Esto conf i r ma la pr esenci a del t ub o endot r a-
queal en va area, descar tando la i ntubaci n esofgica. Sin emb ar -
go, no descar ta la i ntubaci n sel ecti va de un b r onqui o p r i nci p al .
Radiografa de trax: apor ta i nfor maci n sobr e la di stanci a entr e el
extr emo del t ub o endotr aqueal y la car i na, as co mo de la posi bl e
i ntubaci n sel ecti va b r onqui al . Sin emb ar go, no si r ve par a conf i r -
mar la posicin del t ub o endotr aqueal en va area.
Una vez se est segur o de la pr esenci a del t ub o ET en la v a ar ea, se
pr oceder a la fi j aci n del t ub o a la super f i ci e de la car a y la conexi n
a venti l aci n mecni ca.
2 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
RECUERDA
El mtodo de eleccin para determinar que el tubo endotraqueal est
posicionado en va area es la deteccin de C02 exhalado mediante
capnografa.
nej o de v a ar ea ( p r i nci p al ment e la mascar i l l a larngea). Entr e el l as
se encuent r an la cr i coti r oi dotom a con aguj a y la cr i coti r oi dotom a
qui r r gi ca.
Videolaringoscopios
Son di sposi ti vos con un diseo si mi l ar al l ar i ngoscopi o t r adi ci onal que
per mi ten una vi si n mej or ada de la gl oti s, si mi l ar a la que se obti ene
con el f i b r oendoscop i o, per o de uso ms senci l l o.
Pueden ser tiles en la intubacin endotr aqueal en gr ado IV de Cor -
mack- Lehane (Fi gur a 1 9).
Fibroendoscopio flexible
La i ntubaci n con f i b r oscop i o f l exi b l e ti ene su i ndi caci n p r i nci p al
en la i ntubaci n de una VA D pr evi sta con paci ente despi er to. La tc-
ni ca consi ste en i nt r oduci r el f i b r oscop i o a travs de la gl oti s hasta
si tuar se en el i nt er i or de la l uz t r aqueal , moment o en el que se ut i l i z a
el cor dn f l exi b l e co mo gua par a desl i z ar el t ub o endot r aqueal hasta
si tuar el ext r emo di stal a 3 cm de la car i na. La i ntubaci n p uede r ea-
l i zar se por v a or al o nasal .
Va area quirrgica
Const i t uye la tcni ca de r escate de emer genci a en aquel l os p aci en-
tes "no i nt ub ab l es" y "no vent i l ab l es" con otr os di sposi ti vos de ma-
3.4. Manej o de la va area difcil
no prevista
IMPOSIBILIDAD
PARA LA INTUBACIN
Pedir ayuda
Ventilacin con mascarilla facial
Ventilacin posible
ciruga no ur gente
Lar i ngoscopi os especiales
(Ai r tr aq
8
)
Fl br obr oncoscopi a fl exi bl e
Mascarilla larngea
Desper tar al paci ente
Ventilacin i mposi bl e
ciruga ur gente
Combi tube
8
Tubo larngeo
Va area quirrgica
Fi gur a 20 . Al gor i t mo de manej o de la va area difcil no pr evi sta
3.5. Manej o de la va area difcil
prevista
Intubacin del paci ente
despi er to
(ventilacin espontnea)
Fi br obr oncoscopi a
Lar i ngoscopi a Airtraq
Vi deol ar l ngoscopi o
VAD PREVISTA
Va area quirrgica
Fi gur a 2 1 . Al gor i t mo de manej o de la va area difcil pr evi sta
24
Anestesiologa
r
Casos clnicos representativos
Un paciente varn de 38 aos va a ser sometido a una intervencin quirrgica
programada de una hernia discal L4- LS. Acude a la visita preanestsica para valora-
cin. Tiene como antecedentes personales: hipertensin arterial, diabetes mellitus
tipo 2 y obesidad mrbida con IMC de 50. En la exploracin de la va area se de-
tecta: presencia de barba, retrognatia, distancia interincisiva menor de 2 traveses
de dedo, grado 3 de Mallampati y limitacin a la extensin cervical por ciruga
previa a dicho nivel. Ante estas caractersticas de exploracin de la va area, usted
recomendara:
1 ) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.
2) Uso de dispositivos extraglticos para la ventilacin durante la intervencin quirrgica.
3) Intubacin orotraqueal tras uso de bloqueantes neuromusculares de accin pr o-
longada.
4) Intubacin endotraqueal guiada por fi br oendoscopi o con paciente despierto.
5) Intubacin nasotraqueal a ciegas con paciente despierto.
RC: 4
25
Anestesiologa
04.
FRMACOS ENANESTESIOLOGA
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Tema poco impor tante hasta
la fecha. Algunos de los
frmacos se han comentado
en otros captulos del Manual.
Sin embar go, se r ecomi enda
una lectura comprensiva
de los frmacos especficos
de anestesia, tales como
agentes inhalados, relaj antes
musculares y anestsicos
locales.
En la pr cti ca actual de la anestesi a, se ut i l i z a l a combi naci n de var i os f r macos, l o ms sel ecti vos p osi b l e
en su mecani s mo de acci n, con el f i n de asegur ar la ef i caci a y mi ni mi z ar l os posi bl es ef ectos adver sos.
[~2~] Con excepci n de la k et ami na, t odos l os f r macos hi pnti cos car ecen de p r op i edades anal gsi cas.
fJ~J La C A M (concentr aci n al veol ar m ni ma) de l os agentes i nhal ados, se r ef i er e a la concentr aci n al veol ar del
anestsi co i nh al ado que evi ta el mo vi mi ent o en r espuesta a un est mul o dol or os o en el 5 0 %de l os p aci en-
tes. Este par metr o, p er mi t e una compar aci n ap r ox i mada de la p ot enci a de l os di sti ntos agentes i nhal ados.
[ T ] El sevof l ur ano y el desf l ur ano son l os agentes i nhal ados ms ut i l i z ados en la pr cti ca cl ni ca h ab i t ual .
|~5~) El p r o p o f o l , el et omi dat o, la k et ami na y el mi daz o l am son l os hi pnti cos i ntr avenosos ms ut i l i z ados.
(~6~) El r emi f ent ani l o, el f ent ani l o y el al f ent ani l o son l os opi ceos ms ut i l i z ados en la pr cti ca anestsi ca.
[~7~j El uso de p r op of ol asoci ado a r emi f ent ani l o es la combi naci n act ual ms f r ecuent e par a la r eal i zaci n de
una anestesi a t ot al i ntr avenosa (TI VA).
QT) Las neost i gmi na es un antagoni sta de l os b l oqueant es muscul ar es no despol ar i z antes.
| 9 | El sugammadex es un antagoni sta espec f i co del r ocur oni o y, en menor medi da, del vecur oni o.
[ Tp ] Las mani f est aci ones cl ni cas de la t ox i ci dad si stmi ca de los anestsi cos l ocal es son neur ol gi cas (cr i si s
comi ci al es) y car d acas (ar r i tmi as mal i gnas).
En este cap tul o se detal l an los fr macos ms i mpor tantes necesar i os par a el desar r ol l o de una anestesi a gener al
y/ o r egi onal . En la actual i dad es habi tual la combi naci n de var i os fr macos, l o ms sel ecti vos posi bl e en su
funci n, a f i n de aumentar la ef i caci a de la tcni ca y di smi nui r la i nci denci a de efectos adver sos.
Se pueden di sti ngui r cuatr o gr upos pr i nci pal es de fr macos:
Hi pnti cos:
- I nhal ados (anestesia i nhal ator i a).
- I ntr avenosos (anestesia i ntr avenosa).
Anal gsi cos (opiceos).
Rel aj antes muscul ar es.
Anestsicos l ocal es.
4. 1 . Hipnticos
Son fr macos uti l i z ados par a la i nducci n y el mant eni mi ent o anestsico. Son los r esponsabl es de la prdida de
consci enci a y la amnesi a antergrada dur ante la anestesi a gener al . Pueden di sti ngui r se dos gr upos: i nhal ados e
i ntr avenosos.
Hipnticos inhalados
( T j Preguntas
- MIR 0 7- 0 8, 1 40
Los agentes de este gr up o teraputico con r el evanci a en la prctica cl ni ca actual son: los der i vados hal ogenados
(i sof l ur ano, sevof l ur ano y desf l ur ano) y el xido ni tr oso.
26
Anestesiologa
Anestsicos halogenados
Son hi dr ocar bur os cuya par te de sus mol cul as han si do susti tui das por
un tomo halgeno (flor, b r omo y cl or o).
A temper atur a ambi ente se encuentr an en f or ma lquida, por l o que pr e-
ci san de la acci n de un vapor i z ador (i ntegr ado en la mqui na de anes-
tesia) par a tr ansf or mar se en gas y comb i nar se con la mez cl a de gases
admi ni st r ada al paci ente.
Este gr up o de gases no ti ene ef ecto anal gsi co. S ti enen ci er to ef ecto
mi or r el aj ante.
Farmacocintica
- Absorcin y distribucin: la mez cl a de gases (oxgeno, ai r e y
gas anestsico voltil), l l ega a los alvolos, mezclndose con el gas
al veol ar . La presin par ci al del gas a ni vel al veol ar , deter mi na
la presin par ci al del gas en sangr e y, por ltimo, en el cer ebr o,
que consti tuye la di ana deter mi nante de su ef ecto cl ni co.
Di ver sos f actor es deter mi nan la acci n de los gases anestsicos
(Tabl a 1 8):
> Sol ub i l i dad en sangr e (coef i ci ente de par ticin): cuant o ms
sol ubl e es un gas en la sangr e, la captaci n desde el espaci o
al veol ar es mayor , con l o que se p r oduce un aument o ms
l ento de la presin par ci al al veol ar y, consecuentemente, el
i ni ci o de acci n del anestsico es ms l ar go (ti empo de i n-
ducci n mayor ). Este ef ecto sera si mi l ar al obser vado con
otr os fr macos en r el aci n con el gr ado de fi j aci n a prote-
nas plasmticas.
> Gr adi ente de presin entr e el gas al veol ar y la sangre venosa: a
mayor di f er enci a de gr adi ente, ms rpida es la difusin del gas.
> Capaci dad r esi dual f unci onal (CRF): a menor CRF, ms r pi -
damente aumenta la presin par ci al al veol ar del gas.
> Venti l aci n al veol ar : a mayor venti l aci n al veol ar , ms r pi -
damente aumenta la presin par ci al al veol ar del gas.
> Concentr aci n i nspi r ator i a del gas anestsico: al aumentar la
concentr aci n del gas, aumenta la presin par ci al del gas al -
veol ar , as co mo la vel oci dad de di ch o aument o.
> Efecto "segundo gas": se r ef i er e al aument o de la presin par -
ci al de un gas hal ogenado, cuando se admi ni str a conj unt a-
mente con xido ni tr oso.
> Gasto car d aco: cuanto mayor es el gasto car d aco, mayor
es la canti dad de anestsico ab sor b i do en sangr e por uni dad
de t i emp o, haci ndose ms l ento el aument o de la presin
par ci al al veol ar , por l o que se r etr asa la i nducci n.
Al ta concentr aci n i nspi r ator i a del gas
El evado f l uj o de gas f r esco
Aument o de la venti l aci n al veol ar
Baja CRF
Baja sol ub i l i dad en sangr e
Gasto car d aco baj o
Al ta sol ub i l i dad cer ebr al
Aument o del f l uj o cer ebr al
Ef ecto "segundo gas" (combi naci n con xido ni tr oso)
Tabl a 1 8. Factor es que aument an la vel oci dad de i nducci n
de un anestsi co i nh al ado h al ogenado
- Eliminacin: los anestsicos i nhal ados se el i mi nan en su mayor
par te si n metabol i z ar por v a r espi r ator i a. La mayor par te de los
factor es que aumentan la vel oci dad de i nducci n, tambin au-
mentan la el i mi naci n del gas anestsico (aumento de venti l aci n,
f l uj o al to de gases fr escos, baj a sol ubi l i dad del anestsico. . . ).
En un m ni mo por centaj e, suf r en biotransformacin heptica:
desf l ur ano ( 0 , 0 5 %), sevof l ur ano ( 5 %) e i sof l ur ano (0 , 2 - 0 , 5 %).
- Concentracin alveolar mnima (CAM): este concep t o se r efi er e
a la concentr aci n al veol ar del anestsico i nhal ado (en fase de
equi l i b r i o) que evi ta el movi mi ent o en r espuesta a la incisin
quirrgica, en el 5 0 %de los paci entes.
Este parmetro r ef l ej a i ndi r ectamente la presin par ci al del gas
a ni vel encefl i co y p er mi t e una compar aci n ap r oxi mada de la
potenci a entr e los di sti ntos agentes.
Se ha descr i to que ni vel es de 1 ,3 x CA M pr evi ene el movi mi ent o
del 9 5 %de los paci entes, y que ci f r as de 0 , 3 x CAM se r el aci o-
nan con el desper tar del paci ente.
Ni la dur aci n de la anestesi a gener al , ni el peso ni el tamao del
paci ente i nf l uyen en los val or es de la CAM . Sin embar go, otr os
f actor es modi f i can el ni vel de CAM de los anestsicos i nhal ados
(Tabl a 1 9).
FACTORES CAM
Ni os t
Anci anos 1
Embar azadas i
Al coh ol i smo i
Intoxicacin etlica f
Fi ebr e t
Hi p ot er mi a l
Hi poxi a ( p 0 2 < 40 mmHg) i
Hi per capni a ( p C0 2 > 95 mmHg) i
Shock i
Anemi a i
Fr macos depr esor es SNC l
Fr macos esti mul antes SNC t
Fr macos si mpati comi mti cos t
Tabl a 1 9. Factor es que af ectan a la concentr aci n al veol ar m ni ma (CAM)
La compar ati va far macoci nti ca de los hipnticos i nhal ados se muestr a
en la Tabl a 2 0 .
DESFLURANO SEVOFLURANO ISOFLURANO
XIDO
NITROSO
(N02 )
Coci ente
de par ti ci n
sangr e/ gas
0 , 42 0 , 68 1 ,46 0 , 47
Coci ente
de par ti ci n
sangr e/
cer eb r o
1 ,29 1 ,70 1 ,57 1,1
CAM 6 % 2 % 1 , 2% 1 0 5 %
Tabl a 2 0 . Compar aci n f ar macoci nti ca de l os agent es i nhal ados
Toxicidad
- Heptica. La i nci denci a de t o x i ci dad hepti ca gr ave es muy
baj a con l os anestsi cos h al ogenados actual es, h ab i endo
si do r el aci onada p r evi ament e con el uso de h al ot ano c o mo
agente anestsi co i nh al ado. Si n emb ar go, s p ueden d o c u -
ment ar se el evaci ones de las ci f r as de t r ansami nasas y b i l i r r u-
b i na.
27
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
- Renal. La i nci denci a de t oxi ci dad r enal si gni f i cati va es excep ci o-
nal con los anestsicos hal ogenados actual es.
- Vmitos. Todos los agentes hal ogenados son emetgenos, por l o
que deben admi ni str ar se fr macos antiemticos dur ante la anes-
tesi a i nhal ator i a.
- Cardiovasculares. Pueden p r oduci r br adi car di a, taqui car di a, de-
presin mi ocr di ca o hipertensin ar ter i al .
- Neurolgicos. Cef al ea, agitacin y del i r i um. Estudi os r eci entes
r el aci onan el uso de agentes hal ogenados con el desar r ol l o de
dficit neur ol gi co posoper ator i o e i ncl uso demenci a en p aci en-
te con ci er ta predisposicin gentica (aumento de la sntesis de
ami l oi de).
- Hipertermia maligna. Todos los agentes hal ogenados pueden
pr oduci r l a en aquel l os paci entes con suscepti bi l i dad gentica. El
r i esgo aumenta con el uso de r el aj antes muscul ar es despol ar i z an-
tes (succi ni l col i na). Su uso est contr ai ndi cado en paci entes con
antecedentes per sonal es y/ o f ami l i ar es de hi per ter mi a mal i gna.
- Temblor posoperatorio.
Uso clnico: en la actual i dad el sevof l ur ano y el desf l ur ano son los
agentes hal ogenados ms uti l i z ados.
Por ser un gas p oco i r r i tante de la v a area y de ol or agr adabl e, el
ser vof l ur ano se uti l i z a habi tual mente par a la i nducci n anestsica
en nios pr evi amente a la canal i zaci n de vas perifricas. En adul -
tos gener al mente la i nducci n se r eal i z a medi ante hipnticos i ntr a-
venosos, p udi endo uti l i z ar se poster i or mente los agentes i nhal ados
par a el mant eni mi ent o anestsico.
Deb i do a su menor sol ub i l i dad, el desf l ur ano es el agente hal oge-
nado que ms r pi damente i nduce la prdida de consci enci a y, por
el mi smo mot i vo, el gas que ms r pi damente se el i mi na al f i nal i z ar
su admi ni str aci n, por l o que el desper tar es ms pr ecoz que con el
uso de otr os hal ogenados.
Dada la escasa sol ubi l i dad de los anestsicos voltiles, por regla gene-
r al , el desper tar es ms rpido que con el uso de agentes i ntr avenosos.
Pr oducen r elaj acin del mscul o l i so b r onqui al , por l o que son ti -
les par a la anestesi a en paci entes asmticos o que suf r en epi sodi o
de br oncospasmo dur ante el acto anestsico.
En paci entes con i nestabi l i dad hemodi nmi ca se pr ef i er e el uso de
los agentes hal ogenados por su menor ef ecto depr esor mi ocr di co
r especto a la anestesi a total i ntr avenosa.
Los agentes hal ogenados potenci an el ef ecto de los r el aj antes mus-
cul ar es no despol ar i z antes.
xido nitroso (N02 o protxido de nitrgeno)
Conoci do tambi n como "el gas hi l ar ante", el papel del xi do ni tr oso
en la prctica cl ni ca actual es muy r educi do.
Es un gas inor gnico, i ncol or o e i nodor o. A temper atur a amb i ent e se
encuentr a en estado gaseoso, por l o que se aade di r ectamente a la
mez cl a de gases admi ni str ados al paci ente medi ant e la mqui na de
anestesi a.
Es el ni co agente i nhal ator i o con pr opi edades analgsicas, si bi en sus
efectos hipnticos son escasos.
Toxicidad
- Vitamina Bt 2 . Ox i da de f or ma i r r ever si bl e el tomo de cob al t o
de la vi tami na E>]2, por l o que i nhi be las enz i mas que dependen de
esta vi t ami na. La exposi ci n p r ol ongada a xi do ni tr oso se r el a-
ci ona con el desar r ol l o de anemi a megaloblstica y neuropata
perifrica.
- Hipoxia por difusin. Se p r oduce al suspender la administr acin
de N 0 2 dur ante el desper tar de la anestesi a. Por una acumul a-
ci n despr opor ci onada de N 0 2 en el espaci o al veol ar se pr ovoca
el descenso de la p 0 2 al veol ar y ar ter i al hasta ni vel es hipxicos.
Este ef ecto puede evi tar se si tras suspender la administr acin de
N 0 2 , se admi ni str a una F0 2 del 1 0 0 %dur ante al gunos mi nutos.
- Difusin hacia espacios cerrados con aire. El N 0 2 di f unde haci a
el o do medi o, neumotor ax o asas i ntesti nal es (leo paraltico),
l o que p r ovoca un gr an aument o del vol umen y la presin de
di chas cavi dades, cont r ai ndi cando su utilizacin en di chas si -
tuaci ones.
- Vmitos.
Uso clnico: en la prctica cl ni ca actual , su uso es muy l i mi t ado.
Cuando se uti l i z a, se suel e admi ni str ar conj unt ament e con un agen-
te hal ogenado. Ap r ovech ando el ef ecto de "segundo gas", se consi -
gue di smi nui r de f or ma si gni f i cati va la CAM de ambos gases.
Al ser i nodor o, tambi n puede uti l i z ar se en la i nducci n anestsica
en nios, e i ncl uso como agente anestsico ni co en pr ocesos q ui -
rrgicos menor es, ap r ovechando sus efectos analgsicos.
Hipnticos intravenosos
Los hipnticos i ntr avenosos consti tuyen la opci n ms f r ecuentemente
uti l i z ada par a la i nducci n anestsica. Poster i or mente, puede optar se
por el mant eni mi ent o anestsico medi ante hipnticos i nhal ados (anes-
tesi a i nhal ator i a) o i ntr avenosos (anestesia total i ntr avenosa o TI VA).
Si bi en todos los frmacos descr i tos en este gr up o pueden uti l i z ar se
dur ante la i nducci n anestsica, sol amente el p r op of ol es aceptado ac-
t ual ment e par a el desar r ol l o de una TI VA.
A excepci n de la k etami na, ni nguno de estos fr macos ti ene p r op i eda-
des analgsicas, por l o que deben asoci ar se si empr e con un analgsico
potente (opi ceo) en el mant eni mi ent o anestsico medi ante TI VA.
Propofol
Es un der i vado al qui f enol pr esentado en una emul si n hi dr ool eosa que
conti ene l eci ti na de huevo, gl i cer ol y acei te de soj a.
Mecanismo de accin: aumenta la acti vi dad en las si napsi s i nh i b i -
tor i as de ci do y- aminobutrico (CABA), p r oduci endo sedaci n y
amnesi a.
Farmacocintica: la el i mi naci n se p r oduce p r i nci p al ment e me-
di ante met ab ol i smo hepti co.
Tras una dosi s de i nducci n, se p r oduce la prdida de consci enci a
en 1 5- 45 segundos, con una dur aci n de acci n entr e 5- 1 0 mi nutos.
La vi da medi a de el i mi naci n (t1 / 2 ) despus de una perfusin i ntr ave-
nosa pr esenta una cur va exp onenci al , dep endi endo p r i nci p al ment e
del t i emp o de dur aci n de la perfusin de p r op of ol (por ej . , t 1 / 2 de
1 5 mi nutos tras una perfusin de 2 h).
Farmacodinmica:
- SNC
> La dosi s de i nducci n p r oduce prdida de consci enci a, mi en-
tras que dosi s i nf er i or es son r esponsabl es de una sedaci n
consci ente.
> Di smi nuye la presin i ntr acr aneal .
> Car ece de pr opi edades analgsicas.
> Ti ene pr opi edades antiemticas.
28
Anestesiologa
- Ap ar at o car di ovascul ar
> Es un depr esor mi ocr di co (inotrpico negati vo). Dep endi en-
te de la dosi s, p r oduce hipotensin y di smi nuci n del gasto
car d aco.
> Pr oduce vasodi l ataci n perifrica.
- Apar ato r espi r ator i o
> Pr oduce un descenso de la f r ecuenci a r espi r ator i a y del vo l u-
men cor r i ente.
> Reduce las resistencias de la va area, por l o que puede ser til
en la induccin en paci entes con br oncospasmo o asmticos.
- Metabl i co
> En infusin p r ol ongada, p r oduce un aument o de los ni vel es
sricos de triglicridos, ami l asa y l i pasa pancr eti cas.
Uso clnico
- Inducci n anestsica.
- Mant eni mi ent o anestsico.
- Sedaci n.
Posologa
- Dosi s de i nducci n anestsica: 2- 2,5 mg/ kg i. v.
- Dosi s de mant eni mi ent o: 5- 1 0 mg/ kg/ hor a i. v.
- Dosi s de sedaci n: 1- 5 mg/ kg/ h o bol os r epeti dos de 0 , 5 mg/ kg
cada 3- 5 mi nut os, aj ustando segn r espuesta.
En paci entes anci anos, debi l i tados o con i nestabi l i dad hemodin-
mi ca, las dosi s anter i or es deben di smi nui r se. Sin embar go, nios
y paci entes j venes, hab i t ual ment e necesi tan dosi s super i or es par a
al canz ar el ob j et i vo deseado.
Efectos secundarios: adems de l os r ef er i dos en el apar tado de far-
macodi nmi ca:
- Irritacin venosa a travs del p unt o de i nyecci n.
- Necr osi s de tej i dos tras extr avasaci n.
- Sndrome por infusin de pr opof ol : es una enti dad rara r el aci onada
en la mayora de los casos con per fusi ones pr ol ongadas (> 4 8 h) y a
dosis elevadas de pr opof ol en paci entes crticos. Se car acter i za por
desar r ol l o de cuadr o de disfuncin multiorgnica, rabdomilisis,
aci dosi s metablica, hi per potasemi a, ar r i tmi as cardacas y muer te
sbita de or i gen cardaco. Es secundar i o a al ter aci ones en el meta-
bol i smo oxi dati vo mi tocondr i al de cidos grasos de cadena larga.
Etomidato
Es un der i vado i mi dazl i co que no comp ar t e estr uctur a qu mi ca con
los otr os anestsicos i ntr avenosos.
Mecanismo de accin: aumenta el t ono i nh i b i dor del CABA a ni vel
del SNC.
Farmacocintica: se metab ol i z a a ni vel heptico y por esterasas ci r -
cul antes a metabol i tos i nacti vos.
Los ti empos de prdida de consci enci a y de r ecuper aci n tras una
dosi s de i nducci n son si mi l ar es a los del p r op of ol .
Farmacodinmica
- SNC
> El et omi dat o car ece de pr opi edades analgsicas.
> I nduce prdida de consci enci a y amnesi a antergrada.
- Apar ato car di ovascul ar
> Es el hi pnti co i ntr avenoso con mej or tol er anci a a ni vel del
si stema ci r cul at or i o. Por el l o, es el agente de i nducci n de
el ecci n en paci entes hemodi nmi camente comp r omet i dos.
> Pr oduce m ni mos cambi os sobr e la f r ecuenci a car d aca, t en-
sin ar ter i al y gasto car d aco.
- Apar ato r espi r ator i o
> Pr oduce di smi nuci n de la f r ecuenci a car d aca y vol umen
cor r i ente.
> No ti ene ef ecto b r oncodi l at ador e i ncl uso, en ocasi ones, p ue-
de pr ovocar aumentos leves de la r esi stenci a de la va area.
- Si stema muscul oesquel ti co
> Tras la dosi s de i nducci n, p r oduce mi ocl on as (que no de-
ben ser conf undi das con cr i si s comi ci al es).
- Cor tez a supr ar r enal
> Pr oduce una i nhi bi ci n r ever si bl e y dosi sdependi ente de la
sntesis de cor ti sol a ni vel de la cor tez a supr ar r enal , deb i do a
la i nhi bi ci n enzi mti ca de la 1 1 - B- hi dr oxi l asa, que convi er -
te el 11- deoxi cor ti sol en cor ti sol .
Deb i do a este ef ecto secundar i o, el et omi dat o no debe ser
ut i l i z ado en perfusin cont i nua ni en bol os sucesi vos co mo
mant eni mi ent o anestsico tras la i nducci n e i ntubaci n or o-
tr aqueal .
Uso clnico
- Inducci n anestsica.
Posologa
- 0 , 3 - 0 , 6 mg/ kg i. v.
Efectos secundarios: adems de los descr i tos en el apar tado de f ar -
macodi nmi ca:
- Vmi tos.
- Irritacin venosa en el l ugar de la i nyecci n.
Q RECUERDA
El f r maco anestsi co i nt r avenoso ms ut i l i z ado es el p r op of ol , pudi n-
dose emp l ear el et omi dat o par a la i nducci n anestsi ca en l os paci entes
hi potensos.
Ketamina
La k etami na es un agente anestsico di soci ati vo, con estr uctur a si mi l ar
a la f enci cl i di na.
De los hipnticos i ntr avenosos, es el ni co agente que posee acti vi dad
analgsica intrnseca.
Mecanismo de accin
Si bi en su mecani smo de acci n no est cl ar amente def i ni do, la
k etami na acta a ni vel de var i os r eceptor es, p r ovocando mltiples
ef ectos.
Se cr ee que esti mul a el N- meti l - D- aspar tato ( NM D A) a ni vel del
r eceptor del GABA, p r ovocando i nhi bi ci n del SNC y amnesi a.
Adems, pr ovoca esti mul aci n de los r eceptor es opi oi des a ni vel
de la cor tez a i nsul ar , p ut amen y tl amo, r esponsabl e de los ef ectos
analgsicos.
Tambi n esti mul a l o r eceptor es de catecol ami nas y la liber acin de
catecol ami nas, l o que p r ovoca un aument o de la f r ecuenci a car d a-
ca, cont r act i l i dad, presin ar ter i al y f l uj o sanguneo cer ebr al .
Farmacocintica
Se metab ol i z a a ni vel hepti co a mltiples metabol i tos, al guno de
los cual es son acti vos.
2 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Pr oduce la prdida de consci enci a en 3 0 - 60 segundos despus de
la dosi s de i nducci n i ntr avenosa, que puede dur ar entr e 1 5- 20 mi -
nutos. La administr acin i ntr amuscul ar retrasa el i ni ci o de acci n
hasta los 5 mi nut os.
Dosi s r epeti das o la infusin i ntr avenosa cont i nua, ti enen ef ecto
acumul at i vo.
Farmacodinmica
- SNC
> Pr oduce un estado di soci ati vo acompaado de amnesi a y
ef ectos sedantes.
> Pr oduce anal gesi a p r of unda.
> Aument a la presin i ntr acr aneal .
- Apar ato car di ovascul ar
> Aumento de la fr ecuenci a cardaca, i notr opi smo y tensin arterial
sistmica debi do a la liberacin de catecol ami nas endgenas.
> Puede ser til en la i nducci n anestsica en paci entes hemo-
di nmi camente i nestabl es (hi p ovol emi a). Sin emb ar go, est
cont r ai ndi cado su uso en paci entes con enf er medad cor ona-
r i a o hipertensin ar ter i al de mal cont r ol .
- Apar ato r espi r ator i o
> Preserva los r ef l ej os larngeos de la v a area.
Puede ser til par a la sedaci n y anal gesi a de paci entes en los
que no se desea actuar sobr e la va area o bi en co mo agente
ni co par a intubacin con paci ente despi er to (con p r edi ct o-
res de v a area difcil).
> Pr ovoca br oncodi l ataci n por medi o de sus efectos si mpati -
comi mti cos.
Uso clnico
Inducci n anestsica. Deb i do a la p osi b i l i dad de su admi ni st r a-
ci n i ntr amuscul ar , puede ser especi al mente til en paci entes en
los que no es posi bl e el acceso i ntr avenoso.
- Mant eni mi ent o anestsico. Medi ant e bol os sucesi vos o p er f u-
sin cont i nua.
Posologa
Inducci n anestsica: 1- 2 mg/ kg i. v. o 5- 1 0 mg/ kg i . m.
- Mant eni mi ent o anestsico: 1 ,5- 4, 5 mg/ kg/ hor a i. v.
- Sedoanal gesi a: 0 ,2- 1 mg/ kg i. v. o 2,5- 5 mg/ kg i . m.
Pr evi a la administr acin de k etami na, debe admi ni str ar se una ben-
z odi acep i na (mi daz ol am) par a evi tar las r eacci ones psicolgicas
i ndeseabl es y un anticolinr gico (atr opi na) par a di smi nui r las secr e-
ci ones r espi r ator i as y sal i va.
Efectos secundarios
- Aument o de las secr eci ones r espi r ator i as y or al es.
Puede pr ovocar agitacin p si comot r i z dur ante el desper tar , as
co mo al uci naci ones y sueos desagr adabl es dur ante el posope-
r ator i o (con menor repercusin psicolgica en los nios).
En paci entes con antecedentes psiquitricos deben consi der ar se
otr os agentes al ter nati vos a la k etami na.
- Aument o del t ono muscul ar y mi ocl on as, especi al mente en r es-
puesta a estmulos exter nos.
- Movi mi ent os ocul ar es, ni stagmus, bl ef ar ospasmo y aument o de
la presin i ntr aocul ar .
Benzodiacepinas (midazolam)
Si bi en las benz odi acepi nas se uti l i z an a menudo par a la sedaci n,
la amnesi a o co mo coadyudantes de otr os agentes anestsicos, en la
actual i dad, sol amente el mi daz ol am ti ene al gunas i ndi caci ones de uso
en la i nducci n anestsica.
Desde el p unt o de vi sta anestsico el inters f ar macodi nmi co se cen-
tr a en:
SNC: ef ecto hi pnti co, amnsi co, ant i convul si vo y r el aj ante muscu-
lar. No ti ene pr opi edades analgsicas.
Apar ato car di ovascul ar : l i ger a di smi nuci n del gasto car d aco y va-
sodi l ataci n.
Apar ato r espi r ator i o: p r ovocan di smi nuci n de la f r ecuenci a r espi -
r ator i a y del vol umen cor r i ente. La depresin r espi r ator i a, aumenta
con el uso concomi t ant e de opi ceos.
Posologa
Inducci n anestsica: 0 ,1 5- 0 ,3 mg/ kg i. v.
Sedaci n: 0 , 0 5- 0 , 4 mg/ kg/ h i. v.
La perfusin conti nua de mi daz ol am, como agente sedante, est reser-
vada par a paci entes de cui dados crticos, no si endo r ecomendada como
hipntico de mant eni mi ent o dur ante i nter venci ones quirrgicas. Esto es
deb i do, entr e otr as causas, a su ef ecto acumul ati vo, que retrasara el des-
per tar y la extubacin del paci ente en el per i odo posquirrgico.
El mi daz ol am es la ni ca b enz odi acep i na que p uede ser usada de f or -
ma segur a por va i ntr amuscul ar .
El f l umaceni l antagoni z a los efectos del mi daz ol am a ni vel del SNC.
4. 2. Analgsicos
Los opi ceos son los analgsicos de el ecci n dur ante el mant eni mi ent o
de la anestesi a gener al (MI R 0 7- 0 8 , 1 40 ), por l o que se ut i l i z an par a
comp l ement ar otr os frmacos dur ante la i nducci n o el mant eni mi ent o
de la anestesi a gener al .
Otr os analgsicos como par acetamol , metami z ol o AI NE, pueden ser ut i l i -
zados en el per i odo posoper ator i o, solos o en combi naci n con der i vados
opiceos (vase el Captulo 7. Manejo del dolor agudo posoperatorio).
Los opi ceos ms uti l i z ados en la prctica anestsica son:
Remi f entani l o.
Fentani l o.
Al f ent ani l o.
Los di sti ntos opi ceos di f i er en en potenci a, far macoci nti ca y ef ectos
adver sos.
Mecanismo de accin
Los opi ceos se unen a r eceptor es opi oi des especficos (|i) pr esentes
en el cer ebr o (| i1 ) y mdul a espi nal (|a2), r esponsabl es de la potente
anal gesi a que los car acter i z a como gr up o.
Farmacocintica
La el i mi naci n es p r i nci p al ment e heptica. La mayor a de los opi -
ceos ti enen metabol i tos i nacti vos que son el i mi nados en la or i na.
- Remifentanilo: es el opi ceo de ef ecto ms rpido y ms cor to.
Es muy p oco l i posol ubl e, l o que i mp l i ca un menor vol umen de
redistribucin y una mayor acl ar aci n. Su vi da medi a es muy
cor ta, de 3- 4 mi nutos, i ndep endi ent ement e del t i emp o de i nf u-
si n. Por el l o, ti ene nul o ef ecto analgsico posoper ator i o, si endo
necesar i a la administr acin de otr o opi ceo de vi da medi a ms
l ar ga (f entani l o, al f entani l o o mor f i na) pr evi a la suspensin de la
Anestesiologa
perfusin de r emi f ent ani l o, par a asegur ar una cor r ecta anal gesi a
en el posoper ator i o i nmedi at o. El r emi f ent ani l o se metab ol i z a
por esterasas plasmticas y en el mscul o esqueltico.
- Fentanilo: es un opi ceo muy lipoflico. Presenta una mar ca-
da redistribucin a ni vel de t ej i do muscul ar esqueltico y t ej i do
adi poso, l o que j usti f i ca su vi da medi a r el ati vamente cor ta (0 , 5-
1 hor as). Sin embar go, a di f er enci a del r emi f ent ani l o, s ti ene
ef ecto acumul at i vo y p r op or ci ona anal gesi a posoper ator i a. Se
metab ol i z a p r i nci p al ment e a ni vel heptico.
- Alfentanilo: es menos lipoflico que el f entani l o. Ti ene un i ni ci o
de acci n si mi l ar al r emi f ent ani l o. Tras su administr acin r epe-
ti da o en infusin cont i nua, ti ende a acumul ar se menos que el
f entani l o. Por el l o, aunque ti ene ef ecto anal gsi co posoper ato-
r i o, este es menor que el f entani l o.
Farmacodinmica
- SNC
> Pr oducen sedaci n y anal gesi a de f or ma dosi sdependi ente.
Puede apar ecer euf or i a.
- Si stema ner vi oso autnomo
> Simpaticlisis.
> Aument o de la acti vi dad vagal .
- Apar ato car di ovascul ar
> Pr oducen l eve ef ecto inotrpico negati vo. Este ef ecto puede
potenci ar se por el uso de otr os agentes anestsicos con ef ec-
tos depr esor es mi ocr di cos.
> Descenso de la r esi stenci a vascul ar perifrica, tanto ar ter i al
como venosa.
> Br adi car di a.
- Apar ato r espi r ator i o
> Depr esi n r espi r ator i a dosi sdependi ente. Di smi nuci n de la
f r ecuenci a r espi r ator i a y del vol umen cor r i ente.
> Di smi nuci n del r ef l ej o tusgeno.
- Si stema muscul oesquel ti co
> Ri gi dez muscul ar , especi al mente en la muscul atur a de pa-
r ed tor cica y ab domi nal , p udi endo comp r omet er de f or ma
i mpor tante la venti l aci n del paci ente. Su apar i ci n est r el a-
ci onada con dosi s el evadas de opi ceo, administr acin i ntr a-
venosa rpida y el uso de xi do ni tr oso. La r i gi dez muscul ar
puede r ever ti r se medi ante el uso de antagoni stas opi ceos y
r el aj antes muscul ar es.
- Apar ato di gesti vo
> Nuseas y vmi tos: los opi ceos ti enen un al to poder emet-
geno.
> Cl i cos bi l i ar es.
> Estreimiento.
- Apar ato ur i nar i o
> Retenci n ur i nar i a.
Uso clnico
En la prctica anestsica se uti l i z an par a:
- Inducci n anestsica: co mo analgsico e i nh i b i dor de la r es-
puesta simptica a la l ar i ngoscopi a necesar i a par a la i ntubaci n
or otr aqueal .
- Mant eni mi ent o anestsico: medi ante perfusin cont i nua (r emi -
f entani l o, f entani l o o al f entani l o) o en bol os r epeti dos (f entani l o
o al f entani l o).
- El r emi f ent ani l o, es el opi ceo mej or r egul abl e y especi al mente
ap r op i ado, en combi naci n con p r op of ol par a la r eal i zaci n de
una TI VA (anestesia total i ntr avenosa).
Posologa
- Remifentanilo
> Bol o: 1- 2 ng/ kg.
> Perfusin cont i nua: 0 , 2- 0 , 4 (i g/ kg/ mi n.
Fentanilo
> Bol o i nducci n: 1- 2 pg/ kg.
> Bol os sucesi vos par a mant eni mi ent o anestsico: 2- 3 |ag/ kg/ h.
- Alfentanilo
> Bol o: 1 0 - 20 ng/ kg.
> Perfusin cont i nua: 3- 5 ng/ kg/ mi n.
La nal oxona es un antagoni sta opi ceo comp et i t i vo en los r ecepto-
res a del cer ebr o y mdula espi nal . Su administr acin es en bol os
i ntr avenosos de 0 , 0 2- 0 , 0 4 i. v. , hasta obtener ef ecto deseado. Su
vi da medi a (ap r oxi madament e 3 0 mi nutos) es menor que la mayor a
de los opi ceos, con excepci n del r emi f entani l o.
Efectos adversos: adems de los descr i tos en el apar tado de f ar ma-
codi nmi ca:
- Apar ato car di ovascul ar : en gener al son bi en tol er ados, sal vo en
si tuaci ones de i nestabi l i dad hemodi nmi ca o h i p ovol emi a, que
pr eci san del aj uste de su dosi fi caci n.
- Fenmeno de tol er anci a: en paci entes que r eci ben tr atami ento
cr ni co con opi ceos o usuar i os de dr ogas por va par enter al ,
pueden ser necesar i as dosi s super i or es de opi ceos par a conse-
gui r el ef ecto deseado.
- Pr ur i to.
- Mi osi s.
- Dep endenci a a opi ceos: la p osi b i l i dad de pr ovocar dep enden-
ci a a opi ceos en paci entes no dependi entes, tras el uso de opi -
ceos dur ante una anestesi a gener al o como tr atami ento del dol or
agudo posoper ator i o, no ti ene un papel si gni f i cati vo.
4. 3. Relajantes musculares
Los r el aj antes muscul ar es p r ovocan una parlisis flcida r ever si bl e de
los msculos esquelticos. No ti enen pr opi edades hipnticas ni anal g-
sicas, por l o que si empr e deben admi ni str ar se j unt o a un fr maco h i p -
ntico y un anal gsi co. Su uso pr ovoca la parlisis de la muscul atur a
r espi r ator i a, por l o que es necesar i a la venti l aci n mecni ca.
Su utilizacin f aci l i ta la intubacin or otr aqueal y per mi te el mant eni -
mi ento de la relaj acin muscul ar necesar i a par a el desar r ol l o de ci er tas
i nter venci ones quirrgicas (por ej . , i ntr aabdomi nal es). Tambi n son ti-
les en aquel l as cirugas en las que r esul ta i mpr esci ndi bl e asegur ar la i n-
movi l i dad del paci ente dur ante la intervencin, en las que cual qui er mo-
vi mi ent o i nvol untar i o r esul tante de una superficializacin i nadver ti da de
la anestesia, podra tener r esul tados catastrficos (por ej . , neurociruga).
Fisiologa de la unin neuromuscular (Figura 22)
La encr uci j ada de la tr ansmi si n neur omus cul ar es la p l aca mot or a
t er mi nal . En este p unt o, l os i mp ul sos ner vi osos son t r ansmi t i dos al
3 1
M an u al CTO d e M ed i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
mscul o medi ant e un neur ot r ansmi sor endgeno, la acet i l col i na
(Ach).
La Ach , se si nteti z a en la ter mi naci n ner vi osa presinptica, al mace-
nndose en ves cul as. Cuando un potenci al de acci n l l ega al botn
presinptico, se p r oduce una despol ar i zaci n de la memb r ana con la
aper tur a de canal es de Ca
++
. La entr ada de Ca
+ +
en la mot oneur ona,
p r oduce la unin de las ves cul as y la liberacin de Ach a la hendi dur a
sinptica. La Ach se une a los r eceptor es ni cot ni cos (colinrgicos) del
t er mi nal postsinptico (msculo), l o que or i gi na la aper tur a del canal
i ni co que gener a entr ada de Na
+
al i nter i or de la cl ul a muscul ar , y
sal i da de K
+
, p er mi t i endo la pr opagaci n del potenci al de acci n y, por
tanto, la contr acci n muscul ar .
par te de la succi ni l col i na admi ni str ada por va i ntr avenosa al canza la
pl aca motor a, pues la mayora es hi dr ol i z ada por la pseudocol i nester asa.
Cl ni camente, el b l oqueo despol ar i z ante se mani f i esta por la apar i ci n
de f asci cul aci ones y poster i or parlisis flcida. Se ha descr i to una al -
teracin gentica h omoci got a que pr ovoca una di smi nuci n de la ac-
t i vi dad de la pseudocol i nester asa plasmtica, que pr ovoca un r etr aso
en la metabol i zaci n de la succi ni l col i na y el mi vacur i o. La expresin
cl ni ca de este def ecto consi ste en una parlisis flcida pr ol ongada tr as
la administr acin de di chos agentes.
No despolarizantes
La aceti l col i nester asa, enz i ma r esponsabl e de la metabol i zaci n de la
Ach , es si nteti z ada por la cl ul a muscul ar , encontr ndose en la mem-
br ana del t er mi nal postsinptico, j unt o a los r eceptor es ni cot ni cos. La
mi t ad de mol cul as de Ach son hi dr ol i z adas antes de l l egar a los r e-
ceptor es. Las mol cul as que al canz an los r eceptor es son metabol i z adas
a los pocos mi cr osegundos. El met ab ol i smo de la Ach gener a acetato
y col i na. La col i na se r ei ntegr a al t er mi nal presinptico par a gener ar
nuevas mol cul as de Ach .
Ccetl- SCoA> <~E>
^ Mitocondria j
^ ^ 7 V Vescula
\ ~jch~7 sinptica
Pr otuber anci a
sinptica
Hendi dur a
\ n r 7 sinptica
Aceti l col i nester asa j ^ " " ^
Msculo
Receptor Ach
Fi gur a 22. Fisiologa de la uni n neur omuscul ar
Clasificacin de los bloqueantes musculares
Los r el aj antes muscul ar es ej er cen su acci n, i nt er r ump i endo la tr ans-
misin del potenci al de acci n a ni vel de la pl aca motor a, por un me-
cani smo comp et i t i vo con las mol cul as de Ach a ni vel de los r ecepto-
res ni cot ni cos.
Comp i t en con la Ach por los r eceptor es ni cot ni cos, per o no p r ovocan
la despol ar i zaci n del msculo cuando se unen al r eceptor . A di f er en-
ci a de la succi ni l col i na, actan co mo antagoni stas, p r ovocando una
parlisis flcida, si n f asci cul aci ones pr evi as.
Los r el aj antes muscul ar es no despol ar i z antes pueden di vi di r se en dos
gr upos:
Derivados bencilisocolnicos
- Mi vacur i o.
- Atr acur i o.
- Ci satr acur i o.
Derivados de estructura esteroidea
- Pancur oni o.
- Rocur oni o.
- Vecur oni o.
Las caractersticas de los relaj antes muscul ar es se muestr an en la Tabl a 2 1 .
MECANISMO
DE ACCIN
DURACIN METABOLIZACIN
Succi ni l col i na Despol ar i z ante 1 0 mi n Col i nester asa srica
Mi vacur i o No despol ar i z ante 1 5 mi n Col i nester asa srica
At r acur i o No despol ar i z ante 45 mi n Reacci n de Ho f mann*
Ci sat r acur i o No despol ar i z ante 4 0 mi n Reacci n de Ho f mann*
Pancur oni o No despol ar i z ante 1 0 0 mi n Renal
Rocur oni o No despol ar i z ante 3 0 mi n Heptica y r enal
Vecur oni o No despol ar i z ante 4 0 mi n Heptica
* Metabolismo plasmtico espontneo no enzimtico dependi ente de temperatura y pH
(l su metabol i smo en hipotermia y/ o acidosis).
Tabl a 2 1 . Car acter sti cas de l os r el aj antes muscul ar es
Uso clnico de los relajantes musculares
Dep endi endo del mecani smo de acci n, se pueden di sti ngui r dos ti pos
de r el aj antes muscul ar es: despol ar i z antes y no despol ar i z antes.
Relajantes musculares despolarizantes
El r epr esentante clsico es la succi ni l col i na. Es un agoni sta de la Ach ,
unindose tambin al r eceptor nicotnico postsinptico. Di cha unin
pr ovoca una despolarizacin del msculo que, a di f er enci a de la Ach ,
es ms pr ol ongada, pr ovocando una estimulacin conti nua de di chos r e-
ceptor es. La succi ni l col i na no es metabol i z ada por la aceti l col i nester asa,
si no por la pseudocol i nester asa o col i nester asa plasmtica. Una m ni ma
Succinilcolina
En la actual i dad, el papel de la succi ni l col i na est pr cti camente r e-
ser vado par a la intubacin de emer genci a (intubacin de secuenci a
rpida) o en aquel l os casos en los que se pr evea una va area difcil y
no pueda r eal i zar se con el paci ente despi er to (f i br oscopi a).
La dosis es de 1 ,5 mg/ kg, obtenindose condi ci ones ptimas de intubacin
en 45- 60 segundos, y con una duracin gl obal del efecto de 5- 1 0 mi nutos.
Existen ci er tas si tuaci ones cl ni cas en las que el uso de la succi ni l col i na
est cont r ai ndi cado:
3 2
Anestesiologa
Hi stor i a per sonal y/ o f ami l i ar de hi per ter mi a mal i gna.
Mi opat as*.
Enfermedades neurolgicas que cur san con denervacin muscul ar (es-
cler osis lateral amiotrfica; mielopata transversa, esclerosis mltiple)*.
Acci dent e cer ebr ovascul ar en las 72 h anter i or es*.
Rabdomi l i si s*.
Hi per potasemi a.
Gr andes quemados en las 72 h anter i or es*.
Poltraumatizados en las 72 h anter i or es*.
Inmovi l i zaci n p r ol ongada (paci entes UCI )*.
Infecci n p r oduct or a de exotoxi nas (botul i smo, ttanos)*.
Sepsis*.
Ri esgo de h i p er p ot asemi a gr ave
En estos gr upos de paci entes debe optar se por un b l oqueant e neur o-
muscul ar no despol ar i z ante par a la i ntubaci n or otr aqueal .
Dentr o de los efectos adver sos asoci ados a la succi ni l col i na, destacan:
f asci cul aci ones, rabdomilisis, hi per potasemi a, tr i smos, br adi car di a,
aument o de la presin i ntr aocul ar y r eacci ones anaf i l actoi des.
Relajantes musculares no despolarizantes
En la actual i dad, los r el aj antes muscul ar es no despol ar i z antes ms ut i -
l i zados son r ocur oni o y ci satr acur i o.
Rocuronio: ti ene i ndi caci n de uso par a la intubacin de secuenci a
rpida, si endo el fr maco de el ecci n en aquel l os paci entes en los
que el uso de succi ni l col i na est cont r ai ndi cado. Adems, tambi n
puede ser ut i l i z ado como r el aj ante de intubacin en ciruga pr ogr a-
mada y como r el aj ante de mant eni mi ent o en bol os sucesi vos dur an-
te la ciruga.
La dosi s de intubacin de secuenci a rpida es 1 mg/ kg, consi gui en-
do un ni vel de r elaj acin suf i ci ente a los 6 0 segundos. La dosi s de
intubacin "p r ogr amada" es 0 , 6 mg/ kg, retrasndose la r elaj acin
ptima par a la i ntubaci n a los 9 0 segundos. La dosi s de mant eni -
mi ent o es 0 , 1 5 mg/ kg/ h.
Se el i mi na por metabol i zaci n heptica ( 70 %) y r enal ( 3 0 %), por l o
que debe aj ustar se la dosi s en paci entes con i nsuf i ci enci a heptica
y/ o r enal .
Los ef ectos adver sos ms f r ecuentes son dol or en el l ugar de la ad-
ministracin del fr maco, taqui car di a, hipotensin y b l oqueo mus-
cul ar p r ol ongado (r esi dual ). Tambi n estn descr i tas r eacci ones
anaf i l actoi des, r el aci onadas con la liber acin de hi stami na.
Cisatracurio: no ti ene i ndi caci n de uso en la i ntubaci n de se-
cuenci a rpida dado su r el ati vamente p r ol ongado i ni ci o de acci n.
Hab i t ual ment e es ut i l i z ado como r el aj ante par a la intubacin en
ciruga "p r ogr amada" y co mo r el aj ante de mant eni mi ent o en bol os
sucesi vos o en perfusin cont i nua.
Es especi al mente til en paci entes con i nsuf i ci enci a heptica y/ o
r enal , al no depender del hgado par a su el i mi naci n (que se r eal i za
medi ante la r eacci n de Hof mann).
La dosi s de i ntubaci n es 0 , 1 5 mg/ kg. La dosi s de mant eni mi ent o es
0 , 0 3 mg/ kg, que puede r epeti r se cada 3 0 - 40 mi nut os.
Los efectos secundar i os ms f r ecuentes son hipotensin, br adi car di a
y r eacci ones anaf i l actoi des por liber acin de hi stami na.
Antagonistas de los relajantes musculares
En la prctica cl ni ca anestsica, se di spone de dos fr macos que anta-
goni z an el ef ecto de ci er tos r el aj antes muscul ar es: la neosti gmi na y el
sugammadex.
Neostigmina: es un i nh i b i do r de la acet i l col i nest er asa. La i n h i -
bi ci n de la col i nest er asa p r ovoca el b l o queo del met ab ol i s mo
de la Ach , con l o que se p r o duce un aument o de las co ncen-
t r aci ones de Ach en la p l aca mot or a, p udi endo co mp et i r con la
mol cul a de r el aj ant e muscul ar p or el r ecep t or muscul ar .
La neost i gmi na r evi er t e el b l o queo muscul ar p r o vo cado p or l os
r el aj antes muscul ar es no desp ol ar i z ant es (tanto der i vados ben-
ci l i socol ni cos, c o mo de est r uct ur a est er oi dea, ex cep t o el mi va-
cur i o).
La dosi s habi tual es 0 , 0 3 - 0 , 8 mg/ kg. Debe admi ni str ar se una vez
que el paci ente ha r ecuper ado par te del b l oqueo muscul ar (i ni ci o
de respiracin espontnea), no si endo til par a la reversin de un
b l oqueo muscul ar p r of undo (menor vi da medi a que los r el aj antes
muscul ar es no despol ar i z antes).
La neosti gmi na tambi n acta a ni vel de los r eceptor es ni cot ni -
cos de los gangl i os autonmi cos y los r eceptor es muscar ni cos car -
d acos, mscul o l i so y glndulas exocr i nas. Por el l o, si empr e debe
admi ni str ar se j unt o a atr opi na, par a evi tar los efectos secundar i os
par asi mpati comi mti cos (br adi car di a, br oncoconstr i cci n, hi per sa-
l i vaci n. . . ) asoci ados a su uso.
El b l oqueo muscul ar despol ar i z ante no puede ser r ever ti do medi an-
te el uso de neosti gmi na. I ncl uso, puede pr ovocar una pr ol ongaci n
de la parlisis flcida, deb i do a que tambi n i nhi b e la acti vi dad de
la pseudocol i nester asa y, por tanto, el met ab ol i smo de la succi ni l -
col i na y mi vacur i o.
Sugammadex: es un antagoni sta espec fi co del r ocur oni o y, en me-
nor medi da, del vecur oni o.
El mecani smo de acci n consi ste en la i nacti vaci n de las mol cu-
las de sugammadex medi ante la for maci n de un comp l ej o sugam-
madex- r ocur oni o, i nacti vo a ni vel de la pl aca neur omuscul ar . No
ti ene acti vi dad sobr e la aceti l col i nester asa, por l o que no pr esenta
ef ectos par asi mpati comi mti cos.
La dosi s necesar i a dep ende de la p r of undi dad de b l oqueo mus-
cul ar pr esente en el mo ment o de su admi ni str aci n, var i ando
desde 2 a 1 6 mg/ k g y cons i gui endo una r ever si n total del b l o -
queo muscul ar .
La dur aci n del ef ecto es de 2 4 h, por l o que en caso de p r eci -
sar nuevamente relaj acin muscul ar , debe optar se por un r el aj ante
muscul ar di f er ente al r ocur oni o y vecur oni o (por ej . , succi ni l col i na
y/ o ci satr acur i o).
La p o s i b i l i dad de la r ever si n i nmedi at a del b l o q ueo mus cu-
l ar p r o vo cado p or r o cur o ni o medi ant e el uso de s ugammadex
hace de este r el aj ant e mus cul ar una opci n de p r i mer a l nea en
la i ntubaci n de secuenci a r pi da en pr cti camente t odos l os
casos.
4. 4. Anestsicos locales
Los anestsicos l ocal es (AL) son un gr up o de fr macos que usados en
la prctica cl ni ca p r oducen un b l oqueo t emp or al y r ever si bl e de la
conducci n ner vi osa. Di ch o b l oqueo i nhi b e las di sti ntas f unci ones de
los ner vi os mi xtos en el ter r i tor i o que i ner van: sensi bi l i dad, mot r i ci dad
y f unci ones vegetati vas.
Pueden act uar sob r e la mdul a esp i nal y l os gangl i os espi nal es
( b l oqueo i nt r adur al o ep i dur al ), sobr e l os t r oncos ner vi osos (anes-
tesi a de p l exos), l os ner vi os per i f r i cos o sobr e las t er mi naci ones
ner vi osas de l os ner vi os per i f r i cos (anestesi a p or i nf i l tr aci n o
tpi ca).
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
Mecanismo de accin
Los AL di f unden a travs de la memb r ana lipoflica de la cl ul a ner vi osa
en su f or ma no i oni z ada (i nacti va). Una vez en la clula ner vi osa, el p H
i ntr acel ul ar (ms baj o) di soci a el AL y gener a la f or ma i oni z ada del AL
(acti va), que es la r esponsabl e del b l oqueo r ever si bl e de los canal es de
Na
+
, evi tando la entr ada rpida de Na
+
, l o que pr ovoca el b l oqueo de la
fase i ni ci al del potenci al de acci n.
El ef ecto analgsico de los AL se debe al b l oqueo de los estmulos ner -
vi osos a travs de la f i br as ner vi osas ami el ni cas y p oco mi el i ni z adas,
tr ansmi sor as de estmulos dol or osos. A medi da que aumenta el gr osor
de las f i br as ner vi osas (fi br as mi el ni cas), se requerir mayor es co n-
centr aci ones de AL. Esta caracterstica per mi te que, ut i l i z ando baj as
concentr aci ones de AL, se pueda consegui r una anal gesi a sel ecti va si n
prdida de la sensi bi l i dad al tacto y presin, ni de la f uer z a mot or a, ya
que estas ltimas se tr ansmi ten por f i br as mi el i ni z adas, de mayor gr osor
(bl oqueo di f er enci al o sel ecti vo).
En la Tabl a 22 se descr i ben la cl asi fi caci n y f unci ones de las di sti ntas
f i br as ner vi osas.
TIPO
DE
FIBRA
MIELINA
GROSOR
IMM)
SENSIBILIDAD
A LOS AL
FUNCIN
A
a ++ 1 2- 20 + Mot or a. Sensi bi l i dad
p r op i ocep t i va
A
P
+ 5- 1 2 ++ Pr esin tctil, vi br aci n
A
y
+ 3- 6 ++ Tono muscul ar
A
5 + 1- 4 +++ Dol or / t emp er at ur a/
t act o
B + < 3 ++++ SN si mpti co
p r egangl i onar
C 0 ,3- 1 ,3 ++++ Dol or / t emp er at ur a
SN si mpti co
p osgangl i onar
SN par asi mpti co
Tabl a 22. Clasificacin y f unci n de las fibras ner vi osas
La sensacin dol or osa es tr ansmi ti da por las f i br as t i p o A8 y las f i br as
t i p o C.
Las caractersticas de las fibras nerviosas explica la cronologa del blo-
queo producido p or (os AL:
Aument o de la temper atur a cutnea y vasodi l ataci n (fi br as B).
Pr di da de sensaci n de temper atur a y al i vi o del dol or (fi br as C y
A8 ).
Prdida de t ono muscul ar (fi br as Ay).
Prdida de la sensacin del tacto y presin (fi br as Ap).
Prdida de la mot r i ci dad (fi br as Aa).
La r ecuper aci n del b l oqueo anestsico se producir en or den i nver so
a su instauracin.
Estructura qumica
Todos los AL son unas ami nas aromticas de pequeo peso mol ecul ar ,
bases dbiles y escasamente sol ubl es en agua.
Se cl asi f i can en dos gr upos:
Tipo ster
- Coca na.
- Benzoca na.
- Tetr aca na.
- Cl or pr oca na.
Los AL t i p o ster son r pi damente hi dr ol i z ados por la p seudoco-
l i nester asa plasmtica, pr oduci ndose ci do p ar aami nob enz oi co
(PABA), met ab ol i t o caracterstico de este gr up o y r esponsabl e de las
posi bl es r eacci ones alr gicas. La coca na consti tuye la excepci n
de este gr upo, al ser met ab ol i z ada en el hgado y no p r oduci r PABA.
Los AL t i p o ster sol amente se uti l i z an par a su apl i caci n tpica y/ o
par a infiltracin de tej i dos.
Tipo amida
Li doca na.
- Mepi vaca na.
Bupi vaca na.
Ropi vaca na.
Levobupi vaca na.
- Pr i l oca na.
Los AL t i p o ami da sufr en metabolizacin heptica, no producindose
PABA, por l o que las r eacci ones alrgicas son muy poco f r ecuentes.
Los AL ti po ami da son los uti l i z ados en la anestesia r egi onal , pudi en-
do admi ni str ar se par a infiltracin, b l oqueo subar acnoi deo, b l oqueo
epi dur al , bl oqueos de pl exos o bl oqueos de ner vi os perifricos. En el
caso de la lidocana, tambin puede admi ni str ar se de f or ma tpica.
Propiedades fisicoqumicas
Los AL son bases dbiles que, en su for maci n acuosa, se encuentr an
tanto en su f or ma i oni z ada (BH
+
) como en su f or ma no i oni z ada o base
l i br e (B). Amb as f or mas se encuentr an en un equi l i b r i o que depende
del p H del medi o y del val or de pKa del AL. El equi l i b r i o de di soci aci n
de un anestsico l ocal :
B+ H2 0 ^ BH++OH
El pKa de un AL es el val or de p H en que la r el aci n entr e la f or ma
i oni z ada y de la no i oni z ada del AL es 1 : 1 . La f or ma i oni z ada es la
que ejerce el efecto anestsico, mientras que la no ionizada es la nica
que puede atr avesar la memb r ana lipdica par a penetr ar en la cl ul a
ner vi osa.
Las pr i nci pal es caractersticas que def i nen a los AL son:
Potencia anestsica
Vi ene deter mi nada p r i nci p al ment e por la l i p of i l i a del AL. Para ej er -
cer su ef ecto far macol gi co, los AL deben atr avesar la memb r ana
de la cl ul a ner vi osa. Por el l o, cuanto ms lipoflico es un AL, ms
potente es su acci n anestsica.
Duracin de accin
Est r el aci onada con la capaci dad del AL de uni n a las protenas.
Los AL con al ta unin a protenas, con una liber acin ms l enta,
tendrn una dur aci n mayor .
Periodo de latencia
El i ni ci o de acci n del AL vi ene det er mi nado por el val or del pKa de
cada fr maco. La pr opor ci n de AL no i oni z ado cuando se i nyecta
en un t ej i do con un p H de 7, 4, es i nver samente p r op or ci onal al va-
3 4
Anestesiologa
l or del pKa del AL. Por el l o, los AL con baj o pKa tendrn un i ni ci o
de acci n ms rpido, mi entr as que aquel l os con un val or de pKa
ms al to tendrn un i ni ci o ms r etar dado.
La al cal i ni zaci n de la sol uci n de AL se uti l i z a par a di smi nui r el
t i emp o de l atenci a del AL, si bi en sus r esul tados cl ni cos son cont r o-
ver ti dos.
Ot r o f actor que i nf l uye en la l atenci a de un AL es la concentr aci n
del AL, de tal f or ma que a mayor concentr aci n de AL, menor t i em-
po de l atenci a.
Bloqueo diferencial
Al gunos AL ti enen capaci dad par a p r oduci r un b l oqueo pr ef er ente-
mente sensi ti vo, con menor afectaci n motor a, y se debe a su al to
pKa. Pocas mol cul as en la f or ma no i oni z ada estn di sponi bl es
par a atr avesar las membr anas lipdicas gruesas de las f i br as mi el i -
ni zadas (Aa y AB), mi entr as que s son suf i ci entes par a atr avesar las
membr anas de f i br as ner vi osas ami el ni cas. Son ej empl os de este
ef ecto la bupi vaca na, la l evobupi vaca na y la r opi vaca na.
Las pr i nci pal es caractersticas fi si coqu mi cas de los AL t i p o ami da se
encuentr an r esumi das en la Tabl a 2 3 :
pKa LATENCIA (min)
% UNIN A
PROTENAS
DURACIN
DEL EFECTO
(min)
BLOQUEO
DIFERENCIAL
Lidocana
1
7,9 5- 1 0 6 4 60 - 1 20 -
Mepivacana
2
7,6 1 0 - 1 5 78 90 - 1 50 -
Ropivacana
3
8,1 5- 1 0 95 1 60 - 290 +
Bupivacana
3
8,1 20 - 3 0 1 50 1 80 - 3 60 +
Levobupivacana
3
8,1 1 0 - 1 5 1 50 1 80 - 3 60 +
1
AL de corta duracin
2
AL de duracin intermedia
3
AL de larga duracin
Tabla 23 . Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos locales
Toxicidad
Se pueden di sti ngui r dos gr upos de toxi ci dades:
Toxicidad local: todos los AL son neurotxicos a al tas concent r aci o-
nes y son capaces de p r oduci r muer te neur onal . I gual mente, todos
los AL ti enen un potenci al mi otxi co.
Toxicidad sistmica:
- Reacci ones anafilcticas: los AL t i p o ster p r oducen r eacci ones
alrgicas deb i do a la pr oducci n de PABA tras su met ab ol i z a-
ci n por la pseudocol i nester asa plasmtica.
Al gunos pr epar ados comer ci al es de AL t i p o ami da cont i enen un
conser vante, el meti l par abeno, de estr uctur a qu mi ca si mi l ar al
PABA, que es r esponsabl e de r eacci ones alrgicas si mi l ar es a las
i nduci das por el PABA.
- SNC y car di ol gi co: las r eacci ones txi cas si stmi cas se de-
ben a la absor ci n de al tas dosi s i nap r op i adas de AL, o b i en
a la admi ni str aci n i ntr avascul ar acci dent al de una dosi s co-
r r ecta de AL. Los paci entes mal nut r i dos o deb i l i t ados, con
h i p op r ot ei nemi a, son ms suscepti bl es a suf r i r t ox i ci dad sist-
mi ca, deb i do al aument o de la f r acci n no uni da a pr ote nas
del AL.
Las mani f estaci ones cl ni cas de t oxi ci dad son gener al mente neu-
rolgicas y car d acas. Los efectos secundar i os a ni vel del SNC
suel en apar ecen de f or ma ms p r ecoz que los car d acos. Suel en
di vi di r se en tres fases:
1 . Pr dr omos: sabor metl i co, ent umeci mi ent o p er i b ucal , ac-
tenos, al ter aci ones vi sual es.
2. Fase de exci taci n: agitacin p si comot r i z , tembl or es, f asci cu-
l aci ones, cr i si s comi ci al es.
3. Fase de depresin de SNC y al ter aci ones car d acas: di smi -
nuci n del ni vel de consci enci a, coma, ar r i tmi as car d acas
(br adi car di a- asi stol i a hasta taquiarritmias- fibrilacin vent r i -
cul ar ) y muer te.
El tr atami ento de la t oxi ci dad sistmica de los AL consi ste en medi -
das de sostn necesarias ( 0 2 , suer oter api a), or denar hi per venti l ar
al paci ente (disminucin de la perfusin cer ebr al , par a r educi r el
f l uj o de AL al cer ebr o), benz odi acepi nas, antiarrtmicos (las ar r i t-
mi as pueden ser r efr actar i as a los tr ata-
mi entos habi tual es) y otr as medi das de
r eani maci n car di op ul monar avanz ada
si f uer an pr eci sas. La infusin de lpidos
(Intralipid) se ha ut i l i z ado co mo par -
te del tr atami ento de aquel l os cuadr os
gr aves de i ntoxi caci ones sistmicas.
La adi ci n de adr enal i na a la sol uci n
del AL es una medi da que busca di s mi -
nui r la absor ci n sistmica del AL, al
p r oduci r vasoconstr i cci n en el t ej i do
i nf i l t r ado; pudi ndose aument ar la dosi s
total de AL admi ni st r ado con menor r i es-
go de t ox i ci dad sistmica (Tabl a 24).
Las dosi s de AL deben di smi nui r se cuan-
do se i nf i l tr an tej i dos muy vascul ar i z ados
(mucosas). Sin embar go, la medi da profilctica ms ef i caz par a
evi tar la t oxi ci dad sistmica de los AL es aspi r ar la j er i nga pr evi a-
mente a la i nyecci n anestsica, a f i n de evi tar la administr acin
i ntr avascul ar del AL.
La bupi vaca na es el AL ms cardiotxico y, a di f er enci a de los
otr os AL, puede pr ovocar clnica car daca si n pr esentar pr evi a-
mente sintomatologa neurolgica.
Las dosi s mxi mas de uti l i zaci n de l os anestsicos l ocal es se
r ecosen en la Tabl a 2 4 .
DOSIS MXIMA
DOSIS MXIMA
CON ADRENALINA
Lidocana 4 mg/ k g 7 mg/ k g
Mepivacana 5 mg/ k g 7 mg/ k g
Ropivacana 2,5 mg/ k g 2,5 mg/ k g
Bupivacana 2 mg/ k g 2,5 mg/ k g
Levobupivacana 3 mg/ k g 4 mg/ k g
Tabl a 24. Dosi s mxi mas de utilizacin de l os anestsi cos l ocal es
Anestesiologa
05.
MONITORIZACINEN ANESTESIA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema poco impor tante.
Se debe conocer la
monitorizacin mnima
necesaria para cual qui er
intervencin quirrgica,
as como los cambios en
los parmetros fisiolgicos
que se pr oducen durante
las compl i caci ones ms
frecuentes durante el acto
anestsico.
["T") Los m ni mos de moni tor i zaci n en t odo paci ente somet i do a una anestesi a gener al i ncl uyen moni tor i zaci n de:
Oxi genaci n.
Venti l aci n.
Ci r cul aci n.
Qf j Ot r os par metr os r ecomendab l es de moni tor i zaci n son: t emp er at ur a cor p or al , concentr aci n de gases
anestsi cos, r el aj aci n muscul ar y p r o f undi dad anestsi ca.
f j ] La pul si oxi metr a de p ul so nos i nf or ma del p or cent aj e de satur aci n de ox geno de l a h emogl ob i na en sangr e
per i fr i ca. Este concep t o no deb e conf undi r se con l a pr esi n p ar ci al ar ter i al de ox geno.
(~4~] La venti l aci n al veol ar es val or ada medi ant e capnogr af a, at endi endo a l os ni vel es de C 0 2 en el ai r e espi r ado.
fJ~J La moni tor i zaci n de la r el aj aci n muscul ar medi ant e la tcni ca T OF es l a medi da ms ef i caz par a detectar
la r el aj aci n muscul ar r esi dual . Se consi der a que el mo ment o ap r op i ado par a la extubaci n es aquel en el
que l a r el aci n T4/ T1 es > 9 0 %.
j j H La vi gi l anci a neur ofi si ol gi ca (BIS o entr op a) const i t uye el mtodo ms emp l eado en l a act ual i dad par a
moni t or i z ar l a p r of undi dad anestsi ca.
(T] La moni tor i zaci n de l a t emp er at ur a en el p er i odo ntr aoper ator i o deb e ser cent r al .
5. 1 . Introduccin
Los anestesilogos son r esponsabl es del mant eni mi ent o de la homeostasi s del paci ente dur ante la inter vencin
quirrgica. Esto i ncl uye la moni tor i zaci n de las constantes vi tal es y otr os parmetros fisiolgicos, que per mi tan
una rpida detecci n de los cambi os del paci ente, as co mo la instauracin de las medi das de sopor te vi tal ne-
cesar i as. Los obj eti vos f i nal es son la segur i dad del paci ente y la cal i dad de la anestesi a.
La Soci edad espaola de anestesiologa, r eani maci n y teraputica del dol or (SEDAR), establ ece unos mnimos
de monitorizacin en t odo paci ente someti do a anestesi a gener al :
Monitorizacin de la oxigenacin:
- Concentr aci n de 0 2 en la mez cl a de gas i nspi r ado.
- Pulsioximetra.
Monitorizacin de la ventilacin:
- Capnogr afa.
- Vol menes pul monar es y pr esi ones en la v a area.
Monitorizacin de la circulacin:
- Tr az ado cont i nuo de ECG.
- Presin ar ter i al .
Pr egunt as
No hay preguntas MIR
representativas.
Otr os parmetros fisiolgicos tiles que pueden ser moni t or i z ados dur ante el acto anestsico son:
Rel aj aci n muscul ar .
Concentr aci n de agentes anestsicos i nhal ados.
Pr of undi dad de la anestesi a.
Temper atur a cor p or al .
3 6
Anestesiologa
En la actual i dad, la mayor a de los parmetros de moni tor i zaci n sue-
l en estar i ntegr ados en una o dos pantal l as que f aci l i tan una rpida
interpretacin y cont r ol (Figur as 23 y 24).
j r\ mA
i17 * 8
J 5 12 r
1 **
663 r
31~1 "o"
1
i 38 =41 r
1
SE
Fi gur a 23 . Moni tor i zaci n de par metr os venti l ator i os y concentr aci n
de agentes anestsicos i nhal ados
-'^ja ,
i w
I
Fi gur a 24. Moni tor i zaci n de par metr os de oxi genaci n, hemodi nmi cos,
relaj acin muscul ar y entr opa
Pulsioximetra: mtodo cuanti tati vo cont i nuo de medi ci n de la sa-
turacin de oxgeno de la h emogl ob i na en sangr e perifrica. Ade-
ms, i nf or ma de la f r ecuenci a de pul so.
Este di sposi ti vo consi ste en un mi cr opr ocesador que cal cul a el p or -
centaj e de saturacin de oxgeno en cada l ati do de sangr e ar ter i al que
pasa a travs del sensor . Su f unci onami ent o se basa en la emi si n de
un haz de l uz de baj a i ntensi dad desde un di odo emi sor de l uz (LED)
haci a un f ot odi odo r eceptor . La canti dad r el ati va de l uz absor bi da por
la h emogl ob i na satur ada de oxgeno es di f er ente de la h emogl ob i na
no oxi genada. El mi cr op r ocesador mi de esas di f er enci as y cal cul a el
por centaj e de h emogl ob i na satur ada de oxgeno.
Existen di f er entes ti pos de sensor es de pulsioximetra, adecuados par a
di sti ntos l ugar es donde apl i car el sensor . La punta de un dedo y el l -
b ul o de la or ej a son los ms uti l i z ados.
La pr eci si n de la pulsioximetr a est comp r omet i da en di ver sas si -
tuaci ones que deb en tener se en cuenta a la hor a de i nter pr etar sus
r esul tados. Una b uena perfusin per ifr ica es necesar i a par a una co-
r r ecta l ectur a del sensor ; por el l o, si tuaci ones tal es co mo hi potensi n,
vasoconstr i cci n per ifr ica, i nf l ado de mangui t o de tensin ar ter i al
por enci ma del sensor o h i p ot er mi a, son causas f r ecuentes de un f un-
ci onami ent o i nadecuado de la pul si oxi metr a. La anemi a gr ave, o ni -
vel es el evados de car b ox i h emogl ob i na tambi n p ueden i nter f er i r en
la medi ci n.
No debe conf undi r se la medi ci n de la saturacin de oxgeno de la
h emogl ob i na ( %Sa0 2 ) con la presin par ci al ar ter i al de oxgeno (Pa0 2 ).
Amb os parmetros estn r el aci onados medi ante la cur va de di soci a-
ci n de la h emogl ob i na. La gasometra ar ter i al , apor ta los val or es de
la Pa0 2 y de Sa0 2
5.3. Monitorizacin de la ventilacin
El ob j et i vo es asegur ar una adecuada venti l aci n al veol ar dur ante t odo
el acto anestsico.
Mtodos de monitorizacin
5.2. Monitorizacin
de la oxigenacin
Capnografa
La medi ci n de la concentr aci n de C 0 2 al f i nal de la espir acin (End
tidal C 0 2 o EtC0 2 ) per mi te val or ar una adecuada venti l aci n dur ante
una anestesi a gener al .
El ob j et i vo es asegur ar una adecuada concentr aci n de oxgeno en el
gas i nspi r ado y en la sangr e dur ante t odo el acto anestsico.
Mtodos de monitorizacin
Monitorizacin de la concentracin inspirada de oxgeno: se
deb e medi r con un anal i z ador de ox geno en el si stema de p a-
ci ent e. Deb e di sp oner de al ar ma con l mi te de baj a concentr aci n
de 0 2 .
La col ocaci n cor r ecta del t ub o endot r aqueal debe ver i f i car se me-
di ant e la eval uaci n cl ni ca y por el anl i si s del C 0 2 en el ai r e es-
p i r ado. La eval uaci n cl ni ca (auscul taci n) p er mi t e val or ar la ven-
ti l aci n si mtr i ca de amb os hemi tr ax ( excl uyendo la i ntr oducci n
del t ub o en un b r o nqui o p r i nci p al , gener al ment e der echo), mi entr as
que la detecci n de C 0 2 en el ai r e esp i r ado p er mi t e asegur ar la p r e-
senci a del t ub o endot r aqueal en v a ar ea ( excl uyendo la i ntubaci n
esofgi ca).
Dur ante la venti l aci n mecni ca en una anestesi a gener al , ni vel es el e-
vados de EtCO, reflej aran hi poventi l aci n al veol ar , mi entr as que ci fr as
baj as de EtCO- , cor r esponden a un exceso de venti l aci n al veol ar .
3 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
El aj uste del gr ado de venti l aci n al veol ar se r eal i z a a travs del vo-
l umen mi nut o (VM), modi f i cando los val or es del vol umen cor r i ente o
tidal (Ve o Vt) y/ o la f r ecuenci a r espi r ator i a (FR).
VM = Ve x FR
A mayor VM , mayor venti l aci n al veol ar y descenso en los ni vel es de
EtCO, , y vi cever sa.
Otr as si tuaci ones, di f er entes al gr ado de venti l aci n al veol ar , en las
que los ni vel es de C 0 2 pueden al ter ar se son:
Elevacin de las cifras de Et C02 : f i ebr e, hi per temi a mal i gna, sepsis,
etc. , y en gener al , cual qui er situacin con un estado catabl i co au-
ment ado, con aument o en la pr oducci n de C 0 2 .
En la ciruga l apar oscpi ca, a pesar de que el neumop er i t oneo se
r eal i z a medi ante la intr oduccin de C 0 2 en la cavi dad per i toneal ,
p udi endo pr oduci r se absor ci n del gas, la hi per capni a asoci ada a
esta tcni ca quirrgica suel e estar r el aci onada p r i nci p al ment e por
el comp r omi so de la venti l aci n por aumentos i mpor tantes de la
presin i nt r aab domi nal .
Descenso de las cifras de EtC02 : hipotensin, di smi nuci n del gasto
car d aco, emb ol i a p ul monar , emb ol i a gaseosa, par ada car d aca. . . ,
y en gener al , di smi nuye las ci fr as de Et C0 2 cual qui er situacin que
aumente el "espaci o muer t o" al veol ar (alvolos venti l ados per o no
pr ef undi dos).
Espirometra
Consi ste en la medi da de las pr esi ones, vol menes y f l uj o en la v a
area.
Presin: los f actor es pr i nci pal es que condi ci onan los val or es de pr e-
sin en la va area son: el vol umen de ai r e i nsuf l ado, la r esi stenci a
de las vas areas y la di stensi bi l i dad p ul monar .
Es i mp r esci ndi b l e mar car unos ni vel es de al ar ma de pr esin:
- Mnimo: p er mi t e i dent i f i car si t uaci ones de f uga de ai r e del
si stema y/ o desconexi n acci dent al de la venti l aci n mec-
ni ca.
- Mximo: p er mi t e i denti f i car y pr eveni r si tuaci ones de r i esgo
par a el desar r ol l o de bar otr auma.
Tambi n per mi te r econocer la pr esenci a de la intubacin sel ecti va
b r onqui al (despl az ami ento t ub o endotr aqueal dur ante la ciruga) o
de un neumot or ax.
Volmenes: apor tan los val or es de parmetros r el aci onados con la
venti l aci n, p r i nci p al ment e V M y Ve.
La compar aci n de los val or es de di chos parmetros en la r ama
i nspi r ator i a r especto a la r ama espi r ator i a, p er mi t e detectar fugas del
ci r cui t o r espi r ator i o.
Ot r o par metr o til r el aci onado con la medi da de pr esi ones es
la compliance o di st ensi b i l i dad p ul monar . Este par metr o r el a-
ci ona el vo l umen de ai r e esp i r ado con la pr esi n i nsp i r at or i a
al canz ada.
Fluj o: la medi da del f l uj o en l os ci cl os r espi r ator i os apor ta i n-
f or maci n de las r esi stenci as de la v a ar ea y la di st ensi b i l i dad
p ul monar .
Concentracin de agentes anestsicos inhalados
En el caso de uso de agentes anestsicos i nhal ados, debe moni tor i z ar se
su concentr aci n en el ci r cui t o r espi r ator i o (Fi gur a 25).
Fi gur a 25. Moni tor i zaci n de concentr aci n de sevof l ur ano
5.4. Monitorizacin
de la circulacin
El ob j et i vo es asegur ar una adecuada situacin hemodi nmi ca del p a-
ci ente.
Mtodos de monitorizacin
Electrocardiograma continuo: medi ante el r egi str o cont i nuo del
ECG, per mi te detectar se y tr atar se ar r i tmi as que pueden apar ecer
dur ante el acto anestsico (br adi car di a, taqui ar r i tmi as, etc. ).
Tensin arterial: puede r eal i zar se medi ante mtodo no i nvasi vo o
i nvasi vo.
- No i nvasi vo: mangui t o de tensi n ar ter i al que p uede co l o -
car se en mi emb r o sup er i or o i nf er i or . Per mi t e una mo n i t o r i -
z aci n di s cont i nua de l os val or es de tensi n ar t er i al , segn
p er i odos de t i emp o p r ef i j ados ( gener al ment e cada 5 o 1 0 mi -
nut os).
- I nvasi vo: medi ante la canal i zaci n de una v a ar ter i al . Es un m-
t odo de moni tor i zaci n cont i nua de la tensin ar ter i al . Es ms
ef i caz y rpida en la detecci n de los cambi os agudos de la si -
tuaci n hemodi nmi ca del paci ente. Es necesar i a su utilizacin
en aquel l as i nter venci ones en las que se pr evn si tuaci ones de
i nestabi l i dad hemodi nmi ca (como sangr ado abundante, ar r i t-
mi as gr aves), i nter venci ones quirrgicas mayor es o paci entes
ASA l l l - IV.
Dbito urinario: dentr o de ci er tos lmites, y en paci entes con f un-
ci n r enal pr evi a conser vada, la di ur esi s es un mar cador muy til
par a val or ar el f l uj o sanguneo r enal e, i ndi r ectamente, la situacin
hemodi nmi ca gl obal del paci ente.
La moni tor i zaci n de la di ur esi s es hor ar i a. En un paci ente adul to,
r i tmos de di ur esi s entr e 0 ,5- 1 ml / kg/ hor a, r ef l ej an una adecuada r e-
posi ci n de f l ui dos dur ante el p er i odo i ntr aoper ator i o.
Presin venosa central (PVC): medi ante la col ocaci n de un catter
venoso a ni vel de la desembocadur a de la vena cava super i or en la
3 8
Anestesiologa
aur cul a der echa. Los puntos de acceso venoso ms uti l i z ados son
la vena yugul ar i nter na o la vena subcl avi a.
La pr esin en la aur cul a der echa se p uede equi p ar ar a la p r e-
sin tel edi astl i ca del ventr cul o der ech o, si emp r e que no exi sta
estenosi s tr i cusp dea si gni f i cat i va. Con el l o, p uede esti mar se el
l l enado vent r i cul ar der ech o y, por t ant o, la pr ecar ga del ventr -
cul o der ech o, es deci r , una medi ci n ap r ox i mada del estado de
vol emi a del p aci ent e. Pueden r eal i z ar se medi das p unt ual es de la
PVC (pr ef er entemente al f i nal de la espi r aci n) e, i ncl uso su mo -
ni tor i zaci n cont i nua.
Los val or es nor mal es de PVC son de 3- 6 mmHg , medi dos en un
paci ente si n patol og a car di op ul monar pr evi a, en decbi to sup i no
y con r espir acin espontnea. Sin emb ar go, di chas condi ci ones no
suel en p r oduci r se dur ant e una i nter venci n qui r r gi ca. Por el l o, la
interpretacin de los val or es de PVC deber a hacer se ms co mo
"t endenci a" dur ant e la i nter venci n qui r r gi ca que co mo el an-
lisis estr i cto r especto a unos val or es de r ef er enci a consi der ados
co mo nor mal es. Se debe r ecor dar que en paci entes someti dos a
venti l aci n mecni ca con uso de PEEP, debe r estar se su val or a la
medi da de presin de PVC ob t eni da, par a ob t ener el val or "r eal "
de la PVC.
La moni tor i zaci n de la PVC es til especi al mente en di ver sos esce-
nar i os:
- Si tuaci ones cl ni cas gr aves: shock, sepsis, sndr ome de distrs
r espi r ator i o del adul to, etc.
- Paci entes car di patas con di sf unci n vent r i cul ar : mi ocar di o-
pata di l at ada, car di opat a i squmi ca gr ave, val vul opat a gr a-
ve, etc.
- Ciruga car d aca: val vul ar , r evascul ar i zaci n mi ocr di ca, etc.
- Ciruga artica: aneur i sma aor ta tor ci ca y/ o ab domi nal .
Asi mi smo, la pr esenci a de una v a venosa centr al tambi n per mi te,
entr e otr as, la administr acin de fr macos vasoacti vos, sol uci ones
electrolticas i r r i tantes a ni vel perifrico (por ej . , di l uci ones con al to
cont eni do en potasi o) e, i ncl uso, ser vi r como gua par a la col oca-
ci n de un mar capasos endocavi t ar i o si f uer a pr eci so.
Otros parmetros hemodinmicos
- Presin de la arteria pulmonar: medi ante la col ocaci n de un
catter de Swan- Canz. La medi da de la PCP (presin capi l ar p ul -
monar de encl avami ento), se cor r el aci ona con la presin tel e-
diastlica del ventr cul o i z qui er do. Este t i p o de catter tambi n
p er mi t e la medi ci n de la PVC.
- Medicin del gasto cardaco: medi ante di ver sos mtodos tal es
co mo la ter modi l uci n (a travs de catter Swan- Ganz), el do-
ppl er (a travs de una sonda esofgica) y la pletismografa de
i mp edanci a, o bi en medi ant e la vi sual i zaci n en t i emp o r eal del
l l enado de las cavi dades car d acas y cuanti fi caci n de la f r ac-
ci n de eyecci n, con la ecocardiografa transesofgica.
- Saturacin venosa mixta de oxgeno (Svm02 ): ob teni da a par ti r
de una muestr a sangunea de la ar ter i a p ul monar . Refl ej a la r el a-
ci n entr e el apor te y el consumo de oxgeno. Val or es i nf er i or es
al 7 0 %son consi der ados patolgicos.
5.5. Monitorizacin fisiolgica
discrecional
En este ap ar t ado se i ncl uyen par metr os fi si ol gi cos que no estn
i ncl ui dos en l os m ni mos i mp r esci ndi b l es de moni tor i z aci n, p er o
que p ueden r esul tar muy ti l es en ci er t o t i p o de si t uaci ones c o n -
cr etas.
Relajacin muscular
La moni tor i zaci n del b l oqueo neur omuscul ar ti ene como obj eti vos
pr i nci pal es:
Val or ar la vel oci dad de instauracin y la p r of undi dad de la cur ar i -
zaci n, p er mi t i endo un mej or aj uste de la dosi fi caci n de los b l o-
queantes neur omuscul ar es.
Mantener el gr ado adecuado de b l oqueo neur omuscul ar i ntr aoper a-
t or i o en funci n de las necesi dades quirrgicas.
Elegir el moment o ms ap r op i ado par a la extubaci n.
Elegir el moment o ms ap r op i ado par a la antagoni zaci n del b l o-
queo neur omuscul ar si f uer a necesar i o.
Detectar un posi bl e b l oqueo neur omuscul ar r esi dual .
La val or aci n cl ni ca de la p r of undi dad del b l oqueo neur omuscul ar
(aper tur a ocul ar , el evar la cabez a, sacar la l engua. . . ) es muy i mpr eci sa
y no es suf i ci ente par a descar tar la pr esenci a de b l oqueo neur omuscu-
lar r esi dual .
Por t odo el l o, en aquel l as ci r ug as en las que se pr eci se mant ener
el b l oqueo neur omuscul ar i nt r aop er at or i o, es r ecomendab l e la mo -
ni tor i zaci n del b l oqueo neur omuscul ar . Ci er tas patol og as, tal es
co mo la mi ast eni a gravis o s ndr omes mi astni cos y las mi opat as,
tambi n son subsi di ar i as de moni tor i zaci n. Si n emb ar go, en aque-
l l as ci r ug as que tan slo pr eci san la dosi s de r el aj aci n necesar i a
par a f aci l i t ar la i ntubaci n endot r aqueal , di ch a moni tor i zaci n no
es necesar i a.
La val or aci n ob j et i va de la p r of undi dad del b l oqueo neur omuscul ar
se basa en un neur oest i mul ador que p r oduce un est mul o el ctr i co
per i di co sobr e un ner vi o mot or per i fr i co, registrndose la r espuesta
contr cti l del mscul o ner vado. El ner vi o ms ut i l i z ado es el ner vi o
cub i t al , mi di ndose la r espuesta contr cti l del mscul o aduct or del
pul gar .
El mtodo de moni tor i zaci n ms ex t endi do en la act ual i dad co n-
si ste en ap l i car cuat r o est mul os consecut i vos (TOF o train of tour) y
eval uar la r espuesta. En un p aci ent e no r el aj ado, todas las r espuestas
contr cti l es t i enen la mi sma amp l i t ud, y el coci ent e r espuesta nme-
r o 4 (T4)/ nmer o 1 (T1 ) es del 1 0 0 %. Si n emb ar go, en un p aci ent e
que suf r e b l oqueo neur omuscul ar , la r espuesta al p r i mer est mul o es
si emp r e mayor que al l ti mo est mul o, p or l o que el coci ent e T4/ T1
es < 1 0 0 %. Act ual ment e se acepta que el mo ment o ms ap r op i ado
par a la extubaci n endot r aqueal coi nci de con una r el aci n T4/ T1
> 9 0 %.
Profundidad de la anestesia
La moni tor i zaci n de la p r of undi dad de la anestesi a gener al ti ene co mo
ob j et i vo asegur ar un adecuado ni vel de hi pnosi s dur ante t odo el acto
anestsico. Per mi te pr eveni r los desper tar es i ntr aoper ator i os y admi ni s-
tr ar la dosi s necesar i as de hipnticos, evi tando los efectos secundar i os
por sobr edosi fi caci n.
La vi gi l anci a cl ni ca (medi ante contr ol de constantes vi tal es co mo f r e-
cuenci a car d aca, tensin ar ter i al . . . ) es til, per o i nsuf i ci ente par a ase-
3 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
gur ar una cor r ecta p r of undi dad anestsica, especi al mente en el p aci en-
te al que se le han admi ni st r ado bl oqueantes neur omuscul ar es.
Todos los agentes anestsicos dep r i men, en di ver sos gr ados, la act i -
vi dad elctrica y metabl i ca de las neur onas. Di ch a i nhi bi ci n es d i -
r ectamente p r op or ci onal a la p r of undi dad de la anestesi a. Por el l o, la
vi gi l anci a neurofisiolgica consti tuye el mtodo ms emp l eado en la
actual i dad par a moni t or i z ar la p r of undi dad anestsica.
Exi sten var i as tcni cas neur ofi si ol gi cas que p er mi t en di ch a mo n i -
tor i zaci n:
Interpretacin continua del electroencefalograma (EEG): los fr-
macos anestsicos pr ovocan una depresin dosi s- dependi ente de la
act i vi dad cer ebr al , que se expr esa por el desar r ol l o de un tr az ado de
EEG con mayor amp l i t ud y menor f r ecuenci a.
Esta tcni ca de moni tor i zaci n es til par a val or ar la p r of undi dad
anestsica, as co mo par a la detecci n pr ecoz de suf r i mi ento cor t i -
cal por i squemi a en anestesi as de al to r i esgo (ciruga de cartida).
Sin embar go, pr esenta dos i nconveni entes i mpor tantes que l i mi t an
su utilizacin en la prctica cl ni ca habi tual : la comp l ej i dad de la
interpretacin del tr az ado del EEG y la pr esenci a de i nter f er enci as
con otr os di sposi ti vos uti l i z ados en quirfano (bistur el ctr i co).
BIS (anlisis biespectral): consi ste en un anl i si s co mp l ej o del
EEG y su p r ocesami ent o en un val or numr i co (de 0 a 1 0 0 ), que
r ef l ej a el gr ado de p r of undi dad anestsi ca. Val or es de BIS c o m-
p r endi dos ent r e 4 0 y 6 0 , son l os adecuados dur ant e la anestesi a
gener al (Fi gur a 2 6 ).
Fi gur a 26. Moni t or de anlisis bi espectr al (BIS)
Entropa: consi ste en un anlisis matemti co de var i os segmentos
sucesi vos del EEG. El r esul tado es otr o val or numr i co que expr esa
el gr ado de p r of undi dad anestsica. Ci fr as de entropa entr e 4 0 y 6 0
son los adecuados dur ante la anestesi a gener al (Fi gur a 27).
Fi gur a 27. Moni tor i zaci n de entr opa
El BIS y la entropa son los mtodos de moni tor i zaci n de la p r of undi -
dad anestsica ms uti l i z ados en la prctica cl ni ca habi tual .
Temperatura corporal
La moni tor i zaci n de la temper atur a per mi te i denti f i car de f or ma pr e-
coz cambi os que pueden af ectar a la homeostasi s del paci ente:
Hi p er t er mi a: sepsis, cr i si s tirotxica, hi per ter mi a mal i gna, r eacci n
alrgica a hemoder i vados, etc.
Hi p ot er mi a (ms f r ecuente): i nter venci ones pr ol ongadas, hemor r a-
gi as con infusin de gr andes vol menes de f l ui dos y/ o h emoder i va-
dos, camp o quirrgico extenso, etc.
La temper atur a de la pi el no se consi der a apr opi ada par a su moni t or i -
zaci n dur ante el acto anestsico.
La medi da de la temper atur a cor por al debe r eal i zar se medi ante la col o-
caci n de una sonda de temper atur a en: esfago, vej i ga, r ecto o naso-
f ar i nge (temper atur a centr al ). La l ocal i zaci n ms habi tual es a ni vel
del esfago.
r
Casos clnicos representativos
Un varn de 28 aos est siendo sometido a una ciruga de hernia discal L3- L4,
bajo anestesia general. A los 5 minutos de su colocacin en posicin de decbito
prono, las alarmas de monitorizacin ventilatoria reflejan un aumento importante
de las presiones en la va area. La auscultacin pulmonar demuestra la ausencia
de ruidos respiratorios en hemitrax izquierdo, con ventilacin normal en el hemi-
trax derecho. La causa ms probable de dichas alteraciones es:
1) Intolerancia del paciente a la posicin de pr ono.
2) Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia br onqui o pr i nci pal derecho.
3) Fallo del equi po de monitorizacin.
4) Crisis de broncospasmo.
5) Obstruccin del tubo endotr aqueal .
RC: 2
4 0
Anestesiologa
06
COMPLICACIONES RELACIONADAS
CONLA ANESTESIA
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Tema poco impor tante. Es un
captulo con una orientacin
muy clnica, por lo que
una lectura comprensiva
debera ser suficiente para
identificar las caractersticas
ms importantes de
las compl i caci ones
perioperatorias descritas.
[ T] Las comp l i caci ones r espi r ator i as son las comp l i caci ones posoper ator i as ms f r ecuentes.
[~2~| La h i p er t er mi a mal i gna es una enf er medad genti ca del mscul o estr i ado esquel ti co que apar ece tr as la
exposi ci n a un agente desencadenant e: s ucci ni l col i na y/ o anestsi co h al ogenado.
r j ] La el evaci n en las ci f r as de C 0 2 esp i r ado, t aqui car di a, hi per tensi n, sudor aci n, trismus y r i gi dez muscul ar
gener al i z ada son si gnos pr ecoces de h i p er t er mi a mal i gna.
(~4~) La h i p er t er mi a es un si gno tar d o de la h i p er t er mi a mal i gna.
QTJ El dant r ol eno es el t r at ami ent o de el ecci n de l a h i p er t er mi a mal i gna.
Los f r macos consi der ados de p r i mer a l nea par a la p r of i l axi s y t r at ami ent o de las nuseas/ vmitos posoper a-
t or i os son: l os antagoni stas de l os r eceptor es de ser ot oni na 5- HT3 , l a dexamet asona y el dr op er i dol .
["7"] El desper tar i nt r aop er at or i o ( DI O) es una compl i caci n gr ave p or el r i esgo p ot enci al de desar r ol l o de secue-
las psi qui tr i cas.
Qf) El f act or de r i esgo ms i mp or t ant e par a el desar r ol l o de D I O es l a dosi f i caci n i nsuf i ci ent e de l os agentes
anestsi cos.
[~g""| Se def i ne el s ndr ome de Mendel s on c o mo l a br oncoaspi r aci n de cont eni do gstr ico dur ant e la i nducci n
anestsica y/ o i ntubaci n endot r aqueal .
[Yq] La r el aj aci n muscul ar r esi dual se r el aci ona co n un aument o de l a i nci denci a de comp l i caci ones p u l mo n a-
res p osop er at or i as.
QJ J La moni tor i zaci n del b l o queo neur omuscul ar es l a medi da ms ef i caz par a evi tar el b l o queo muscul ar
r esi dual . Esta si tuaci n se r el aci ona con una r el aci n T4/ T1 menor del 9 0 %.
(I T) El t r at ami ent o del b l o queo neur omuscul ar r esi dual son l os antagoni stas de l os b l oqueant es neur omuscul ar es.
6. 1 . Hipertermia maligna anestsica
La hi per ter mi a mal i gna (HM) es el r esul tado de la combi naci n de un paci ente suscepti bl e y la administr acin
de un fr maco desencadenante (anestsico hal ogenado y/ o succi ni l col i na).
Consi ste en una enf er medad del mscul o estr i ado esqueltico r el aci onado con un tr astor no de la homeostasi s
del cal ci o en el i nter i or de la cl ul a muscul ar , que condi ci ona un estado hi per metabl i co y un sndr ome mus-
cul ar , que puede pr ovocar un f al l o multior gnico y la muer te del paci ente.
Fisiopatologa
La suscepti bi l i dad a la H M es gentica. Est p r ovocada por la mutaci n de genes r el aci onados con la sntesis de
protenas i mpl i cadas en el contr ol de los ni vel es de cal ci o ci tosl i co, en las cl ul as muscul ar es estr i adas.
Pr egunt as
No hay preguntas MIR
representativas.
Ap r ox i madament e la mi tad de los casos est p r ovocada por mutaci ones l ocal i z adas en el cr omosoma 1 9 q,
r el aci onados con la sntesis de las protenas del r eceptor de la r i anodi na (RYR1 ). La mutaci n de otr os genes,
l ocal i z ados en di sti ntos cr omosomas, tambi n se han r el aci onado con la HM (1 7q; 7q; 3 q; 1 q; 5 p , etc. ). La
transmisin, en ap r oxi madament e la mi t ad de los casos, es autosmi ca domi nant e.
41
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
En pr esenci a de un anestsico hal ogenado y/ o un bl oqueante neur o-
muscul ar despol ar i z ante (succi ni l col i na), se p r oduce una el evaci n de
los ni vel es de cal ci o l i br e ci topl asmti co. Este aument o pr ovocar el
i ni ci o de una cascada bi oqu mi ca que finalizar en la destruccin de la
cl ul a muscul ar : contr acci n per manente, liber acin de cal or , aumen-
to del consumo de 0 2 y de pr oducci n de C 0 2 (aci dosi s r espi r ator i a).
Si no se tr ata con dant r ol eno, se p r oduce un aument o del met ab ol i smo
anaer obi o (aci dosi s mi xta), rabdomilisis, hi per potasemi a txica y tr as-
tor nos del r i t mo car d aco.
La pr esenci a de un epi sodi o de H M en un paci ente ob l i ga al estudi o f a-
mi l i ar par a detectar otr os mi emb r os f ami l i ar es con predisposicin par a
HM .
Frmacos desencadenantes
Pr cti camente la t ot al i dad de l os casos de H M se ha r el aci onado
con la admi ni str aci n de agentes hal ogenados (hal ot ano, sevof l ur a-
no, desf l ur ano, i sof l ur ano, etc. ) con o si n la admi ni str aci n pr evi a de
succi ni l col i na.
Tambi n se han descr i to casos de HM tras la administr acin ni camen-
te de succi ni l col i na, per o la f r ecuenci a es much o menor .
Sin emb ar go, casi la mi tad de los paci entes que desar r ol l an H M ti enen
hi stor i a pr evi a de exposicin asintomtica a di chos fr macos. Esta ca-
racterstica se expl i ca por la var i abl e penetr anci a gentica, as como
expr esi ones cl ni cas leves y/ o atpicas, que condi ci onan la i nf r aesti ma-
ci n de la i nci denci a r eal de la HM .
Es por el l o, que la exposi ci n pr evi a a fr macos pr eci pi tantes y/ o hi s-
tor i a f ami l i ar negati va par a HM , no exi me de r i esgo de presentacin
de HM .
Presentacin clnica
La presentacin tpica de la H M consi ste en la apar i ci n de:
Signos precoces
- Hi p er cap ni a: es el si gno ms pr ecoz , y se detecta por la el eva-
ci n de las ci f r as de Et C0 2 (ni vel es de C 0 2 al f i nal de la espi r a-
ci n).
- Taqui car di a, hipertensin, vasodi l ataci n y sudor aci n; si gnos
r el aci onados con la el evaci n de los ni vel es de C 0 2 y la necesi -
dad de el i mi nar cal or .
- Ri gi dez muscul ar a ni vel de los msculos maseter os (trismus).
- Ri gi dez muscul ar gener al i z ada: su pr esenci a en un paci ente que
ha r eci b i do bl oqueantes neur omuscul ar es, se consi der a patog-
nomni co de HM , en pr esenci a de otr os si gnos de hi per metabo-
l i smo muscul ar .
- Al ter aci ones equi l i b r i o cido- base: aci dosi s r espi r ator i a.
Signos tardos
- Hi p er t emi a: la contr acci n manteni da de la muscul atur a estr i a-
da gener a ms cal or del que el cuer p o es capaz de di si par . La
el evaci n de la temper atur a puede osci l ar desde mi nutos hasta
hor as despus del i ni ci o de la sintomatologa.
- Rabdomi l i si s.
Hi per potasemi a.
- Ar r i tmi as: en r elacin con la apar i ci n de hi per potasemi a, que
pueden pr eci pi tar el desar r ol l o de taqui car di a ventr i cul ar y/ o f i -
br i l aci n ventr i cul ar .
- Al ter aci ones del equi l i b r i o cido- base: aci dosi s mi xt a (r espi r ato-
r i a y metabl i ca).
Tratamiento
La H M debe sospechar se ante la apar i ci n de una el evaci n i nexpl i -
cada de los ni vel es de Et C0 2 en un paci ente que es someti do a una
anestesi a gener al y que ha si do expuesto a anestsicos hal ogenados y/ o
succi ni l col i na. La pr esenci a de trismus, r i gi dez muscul ar gener al i z ada
y aci dosi s metabl i ca apoya la sospecha diagnstica.
El tr atami ento de la hi per ter mi a mal i gna se basa en:
1 . Suspensin del agente halogenado. Si la i nter venci n puede ser
suspendi da, se har; si no es posi bl e, debe r eal i zar se l o ms r pida-
mente posi bl e, cont i nuando la anestesi a gener al con la admi ni str a-
ci n de fr macos anestsicos i ntr avenosos (pr opof ol ).
2. Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin:
- Intubacin endotr aqueal del paci ente (si no l o estaba).
- Admi ni str ar oxgeno al 1 0 0 %.
- Aj ustar la venti l aci n al veol ar (f r ecuenci a r espi r ator i a y vol umen
cor r i ente), par a i ntentar di smi nui r los ni vel es de Et C0 2 .
3. Dantroleno. Es el ni co antdoto conoci do par a la HM . Acta dete-
ni endo la acumul aci n de cal ci o i ntr acel ul ar , r evi r ti endo el estado
hi per metabl i co muscul ar .
Se admi ni str a un b ol o i ni ci al de 2,5 mg/ kg i ntr avenoso, p udi endo
r epeti r se en bol os sucesi vos hasta dosi s de 3 0 mg/ kg.
El descenso de los ni vel es de C 0 2 y el contr ol del resto de la si ntoma-
tologa, suele consegui r se a los pocos mi nutos de la administracin
del antdoto. Una vez r esuel to el epi sodi o agudo, deben admi ni str ar se
bol os sucesivos de 1 mg/ kg/ 4 h dur ante, al menos las pr i mer as 2 4 h.
4. Tratamiento de la hiperpotasemia txica: segn medi das h ab i -
tual es ( b i car b onat o sdi co, cl or ur o cal ci co, perfusin de i nsul i na-
gl ucosa, etc. ).
5. Tratamiento de la acidosis mixta: medi ante la opti mi zaci n de la
ventilacin- oxigenacin y la administr acin de b i car b onato.
6. Tratamiento de las arritmias: hab i t ual ment e r esponden al tr ata-
mi ent o de la aci dosi s y la hi per potasemi a. En el resto de los casos
deben apl i car se los pr otocol os habi tual es.
7. Tratamiento de la hipertermia: medi ante la administr acin de suer o
sal i no fro i ntr avenoso, hi el o sobr e la super f i ci e cor p or al , l avado de
cavi dades con suer o fro, etc.
Diagnstico de la predisposicin gentica
para hipertermia maligna
Tras la presentacin de un cuadr o cl ni co sugesti vo de H M (la cl ni ca
es sugesti va, per o no diagnstica), los paci entes deben ser someti dos a
pr uebas diagnsticas especficas encami nadas a establ ecer el di agns-
t i co de suscepti bi l i dad par a HM .
El diagnstico puede establ ecer se medi ante:
Prueba de contractura con halotano: se r eal i za una bi opsi a de ms-
cul o estr i ado (vasto i nter no o exter no del musl o), ex p oni endo pos-
42
Anestesiologa
ter i or mente los f r agmentos muscul ar es a hal otano, que pr ovoca la
contr actur a muscul ar ,
Estudio gentico: buscando espec fi camente las mutaci ones genti-
cas r el aci onadas con suscepti bi l i dad par a HM . Puede r eal i zar se tras
una pr ueba de contr actur a con hal otano posi ti va o buscando di r ec-
tamente la pr esenci a de la mutaci n gentica, si esta se conoce.
Anestesia general en pacientes
con susceptibilidad gentica
conocida a hipertermia maligna
Debe optar se por la r eal i zaci n de anestesi a total i ntr avenosa, el i gi en-
do un b l oqueant e neur omuscul ar no despol ar i z ante (ci satr acur i o o r o-
cur oni o) par a la i ntubaci n or otr aqueal .
Los anestsicos hal ogenados y la succi ni l col i na estn contr ai ndi cados.
No est i ndi cada la administr acin profilctica de dant r ol eno. Debe
asegur ar se la di sp oni b i l i dad de provisin suf i ci ente de dant r ol eno.
Moni tor i zaci n comp l et a, i ncl ui da capnografa y temper atur a centr al .
Evitar la hi p ot er mi a per i oper ator i a, r esponsabl e de los escalofros en el
desper tar del paci ente.
6.2. Reacciones anafilcticas
y anafilactoides
Ml ti pl es fr macos admi ni str ados dur ante la r eal i zaci n de una aneste-
sia gener al pueden p r oduci r una r eacci n alrgica.
Fisiopatologa
Si bi en la presentacin cl ni ca no per mi te di sti ngui r l os, se di sti nguen
dos mecani smos r esponsabl es de r eacci ones alrgicas en el contexto
de una anestesi a gener al :
Inmunolgico: consti tuyen las r eacci ones anafilcticas r eal es. Me-
di ado por nmunoglobulinas especficas t i p o IgE. Pr eci san de ex-
posicin pr evi a al alrgeno r esponsabl e. Se tr ata de una r eacci n
de hi per sensi bi l i dad i nmedi ata t i p o I. Un ej emp l o tpico es la al er -
gi a al ltex o a der i vados sanguneos. Sin embar go, pr cticamente
cual qui er fr maco ut i l i z ado en anestesi a est descr i to co mo causa
potenci al de r eacci ones anafilcticas.
Histaminoliberacin no especfica: consti tuyen las r eacci ones ana-
f i l actoi des. En este mecani smo, el agente i mp l i cado p r oduce una
liber acin de hi stami na por acci n di r ecta, no especfica, sobr e los
basfilos y los mastoci tos. No est medi ada i nmunol gi camente ni
pr eci sa de una exposi ci n pr evi a al agente par a i nduci r la sal i da de
hi stami na.
Son mltiples los fr macos uti l i z ados en anestesi a que pueden p r ovo-
car r eacci ones anaf i l actoi des:
Mor f i na, mep er i di na.
Pr opof ol .
Bl oqueantes neur omuscul ar es benci l i socol ni cos: atr acur i o y mi va-
cur i o. Sin embar go, el ci satr acur i o, se ha r el aci onado con una i nci -
denci a much o menor de hi stami nol i ber aci n.
Anti bi ti cos: vancomi ci na.
Presentacin clnica
La presentacin cl ni ca es i ndi sti ngui b l e entr e los dos mecani smos f-
siopatolgicos, si bi en las r eacci ones anaf i l actoi des suel en tener una
presentacin menos gr ave.
Los si gnos y sntomas pueden cl asi f i car se en:
Car di ovascul ar es: hipotensin, shock, ar r i tmi as, par o car d aco, etc.
Respi r ator i os: tos, l ar i ngospasmo, br oncospasmo, etc.
Cutneos: er i tema, ur ti car i a, edema, etc.
En las r eacci ones anaf i l cti cas (ms gr aves) son ms f r ecuent es
l os s ntomas car di ovascul ar es y r esp i r at or i os. Si n emb ar go, en las
r eacci ones anaf i l act oi des (ms l eves) son ms f r ecuent es l os s n-
t omas cutneos.
Diagnstico
El diagnstico i ni ci al es cl ni co, si endo i mp osi b l e la distincin entr e
ambos mecani smos patognicos. Por el l o, se debe establ ecer el di ag-
nstico de una r eacci n anaf i l actoi de hasta que se demuestr e mecani s-
mo i nmunol gi co.
Todo paci ente que sufr e una r eacci n anaf i l actoi de, debe someter se
a estudi os de l abor ator i o par a descar tar mecani smo i nmunol gi co e
identificacin del agente casual . Di chos estudi os son:
Estudios inmediatos: deben r eal i zar se una vez contr ol ada la si tua-
ci n cl ni ca del paci ente, i deal mente en la hor a poster i or del i ni ci o
de la sintomatologa. I ncl uye la deter mi naci n de los ni vel es de
hi stami na, tr i ptasa y la bsqueda de IgE especficas que p er mi t an
i denti f i car el agente r esponsabl e.
Estudios diferidos: r ecogi da de todos l os fr macos ut i l i z ados d u-
r ante la anestesi a, su r el aci n t emp or al con los sntomas, etc. Ade-
ms, deb en r eal i z ar se pr uebas cutneas (prick test) a l os fr macos
anestsicos ms habi tual es, i ncl ui dos l os bl oqueantes neur omus-
cul ar es.
Tratamiento
Ante el i ni ci o de cl ni ca sugesti va, debe suspender se la administr acin
del fr maco sospechoso.
El fr maco de el ecci n en el tr atami ento de las r eacci ones anaf i l act oi -
des es la adr enal i na. Su administr acin puede r eal i zar se subcutnea,
i ntr avenosa o, i ncl uso, a travs del t ub o endotr aqueal .
La adr enal i na tambi n es el tr atami ento de el ecci n del br oncospas-
mo asoci ado a la r eacci n anaf i l actoi de. Sin embar go, tambi n pueden
uti l i z ar se B,- adrenrgicos i nhal ados, en aquel l os casos en los que el
br oncospasmo per si ste tras la administr acin de adr enal i na, o bi en si
el cuadr o i ni ci al ment e no se pr esenta con si gnos car di oci r cul ator i os
(hipotensin o shock).
4 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Adems, deben r eal i zar se medi das de sopor te tal es como: asegur ar per -
meab i l i dad de la va area, oxgeno a al to f l uj o e infusin de vol umen
i ntr avascul ar .
6.3. Nuseas y vmitos
posoperatorios
Las nuseas y los vmitos posoper ator i os (NVPO), consti tuyen una
compl i caci n f r ecuente ( 2 0 - 3 0 %), asoci ada a la anestesi a gener al .
Son r esponsabl es de la necesi dad de un aument o de cui dados en el
posoper ator i o i nmedi at o, as como de f uente de i ncomodi dades e i n-
satisfaccin por par te del paci ente. Adems, su apar i ci n puede ser
r esponsabl e de comp l i caci ones gr aves en el paci ente posquirrgico
(hemor r agi a di gesti va, dehi scenci a de sutur as, al ter aci ones del equi l i -
b r i o cido- base, etc. ).
Fisiopatologa
El SNC j uega un papel deter mi nante en la fisiologa de la nusea y el
vmi to. Reci be los i mpul sos emti cos afer entes desde di sti ntos puntos
y gener a las seales efer entes r esponsabl es del vmi to. Los i mpul sos
afer entes pueden pr oveni r del t ub o di gesti vo, or of ar i nge, per i toneo,
pel vi s r enal y en el SNC, en la cor tez a cer ebr al , l aber i nto u otr os co m-
ponentes del o do.
Se han i dent i f i cado ml ti pl es r ecep t or es r el aci onados co n el r ef l e-
j o emti co; ent r e el l os destacan l os r ecep t or es hi stam ni cos H 1 ,
dopami nr gi cos D 2 , op i odes, muscar ni cos M 1 y ser otoni nr gi cos
5- HT3 .
Factores de riesgo
La etiologa de las NVPO es mul t i f act or i al , habi ndose i denti f i cado
una ser i e de f actor es pr edi ctor es i ndependi entes de r i esgo de pr esentar
NVPO. Di chos f actor es se cl asi f i can en:
Factores relacionados con la anestesia
Uso de anestsicos voltiles.
Uso de opi oi des intraquirrgicos o posquirrgicos.
- xi do ni tr oso.
- Admi ni str aci n de neosti gmi na.
Hi potensi n y/ o hi per capni a dur ante la i nter venci n.
Factores dependientes del paciente
- Ni os y adol escentes.
- Muj er es.
No f umador es.
- Hi stor i a pr evi a de NVPO.
- Ayuno demasi ado cor to (< 4 hor as) o p r ol ongado (> 1 2 hor as)
- Ansi edad pr eoper ator i a.
Factores relacionados con la ciruga
- Ti p o de ciruga: laparotoma, ti r oi des, mama, estr abi smo, max i -
l of aci al , urolgica, ORL, etc.
- Dur aci n de la ciruga: a mayor dur aci n, mayor r i esgo de
NVPO.
Tratamiento
El manej o actual del tr atami ento de NVPO i ncl uye su pr of i l axi s y el
tr atami ento del cuadr o agudo. Los fr macos uti l i z ados son par a ambos
casos si mi l ar es e i ncl uyen los si gui entes gr upos:
1 . Antagoni stas de los r eceptor es de ser otoni na 5- HT3 : ondasetr n,
granisetrn, tropisetrn y palonosetr n.
2. Cor ti coester oi des: dexametasona.
3. Antagoni stas de l os r eceptor es dopami nr gi cos D 2 : dr op er i dol y ha-
l op er i dol .
4. Antagoni stas de los r eceptor es hi stami na H 1 : dexcl or f eni r ami na y la
p r omet az i na.
5. Hi pnti cos: p r op of ol y mi daz ol am.
Los fr macos de los gr upos 1 ,2 y 3 son consi der ados de "p r i mer a l nea"
en la pr of i l axi s y el tr atami ento de las NVPO.
Profilaxis
I ndi cada en aquel l os paci entes de r i esgo par a NVPO. I ncl uye:
Admi ni str aci n de fr macos antiemticos en monot er ap i a o co mb i -
naci n, en funci n del r i esgo gl obal de NVPO: ondasetrn, dexa-
metasona o dr op er i dol .
Evitar anestesi a gener al , r eal i z ando tcni ca r egi onal si es posi bl e.
En caso de anestesi a gener al , evi tar uso de agentes i nhal ados, el i -
gi endo TI VA con p r op of ol en la i nducci n y el mant eni mi ent o anes-
tsico.
Evitar hipotensin, hi per capni a, hi p oxi a, h i p ogl ucemi a y dol or poso-
per ator i o.
Tratamiento
Debe evi tar se el uso del mi smo fr maco ut i l i z ado co mo pr of i l axi s, op -
tndose por un fr maco de pr i mer a lnea di f er ente. En caso necesar i o,
pueden ser tiles fr macos "de segunda l nea" tal es como p r op of ol ,
mi daz ol am o antihistamnicos H 1 .
El tr atami ento de el ecci n de las nuseas i nduci das por la admi ni st r a-
ci n de opi ceos son los antagoni stas de l os r eceptor es dopami nr gi -
cos D2 (dr oper i dol y hal oper i dol ).
6.4. Despertar intraoperatorio
El concep t o de desper tar i ntr aoper ator i o (DI O) se r ef i er e a la r ecuper a-
ci n de la consci enci a dur ante el p er i odo i ntr aoper ator i o y el r ecuer do
explcito de detal l es ocur r i dos dur ante la i nter venci n quirrgica.
Es una compl i caci n gr ave por el r i esgo potenci al de desar r ol l o de se-
cuel as psiquitricas (tr astor nos de ansi edad, estrs postraumtico, etc. ).
Factores de riesgo
Dosi fi caci n i nsuf i ci ente de l os agentes anestsicos: es el f actor ms
i mp or t ant e.
4 4
Anestesiologa
Tcni ca de TI VA: ti ene una i nci denci a mayor de D I O comp ar ado
con la anestesi a i nhal ator i a.
Uso de bl oqueantes neur omuscul ar es: el movi mi ent o i nvol unt a-
r i o del paci ente dur ante la i nter venci n quirrgica es un si gno de
infradosificacin de la anestesi a, que puede pr eceder al desper tar
i ntr aoper ator i o. Sin embar go, con el uso de bl oqueantes neur omus-
cul ar es los movi mi ent os estn abol i dos, p er di endo di ch o si gno de
al ar ma. Adems, la relaj acin muscul ar comp l et a puede pr ovocar
un r etr aso en el r econoci mi ent o del D I O, con apar i ci n poster i or de
secuel as ms gr aves.
Resi stenci a i ndi vi dual a los agentes anestsicos: la pr esenci a de f ac-
tor es genticos o metablicos (i nducci n enzi mti ca por fr macos,
al coh ol , consumo cr ni co de benz odi acepi nas u opi odes, etc. ) p ue-
den condi ci onar la necesi dad de aumentar la dosi fi caci n de los fr-
macos par a consegui r un ef ecto hipntico y analgsico adecuado.
Ti p o de ciruga: al gunos ti pos de i nter venci ones quirrgicas se han
r el aci onado con una mayor i nci denci a de D I O:
- Ciruga del paci ente p ol i t r aumat i z ado.
- Cir uga car d aca.
- Cesrea.
Pr obabl emente, la necesi dad de mantener establ e el estado hemodin-
mi co de este t i p o de paci entes, se r el aci one con una infradosificacin
de fr macos, a f i n de evi tar la hipotensin i nduci da por los agentes
anestsicos.
Estrategias de prevencin
Administracin suficiente de agentes anestsicos: tanto i ntr aveno-
sos co mo i nhal ados, aj usf ando su dosi fi caci n a las caractersticas
i ndi vi dual es de cada paci ente.
Los frmacos i nhal ados p er mi t en una moni tor i zaci n, a t i emp o r eal ,
de su dosi fi caci n a travs de la CAM (concentr aci n al veol ar m ni -
ma). Sin embar go, se debe conocer que la CAM es di f er ente dep en-
di endo de cada agente hal ogenado y que, dentr o del mi smo agente,
es di f er ente dep endi endo de las caractersticas del paci ente, tal es
como la edad.
En la prctica cl ni ca actual , no exi ste p osi b i l i dad de deter mi nar
concentr aci ones sricas conti nuas de fr macos i ntr avenosos, por l o
que su dosi fi caci n se basa en dosi s que han demostr ado ef i caci a
en ensayos cl ni cos pr evi os. El aj uste de dosi fi caci n de los fr ma-
cos i ntr avenosos, se r eal i z a en funci n de los datos que apor tan los
di sposi ti vos de moni tor i zaci n de la p r of undi dad anestsica.
Monitorizacin de profundidad anestsica: los si gnos cl ni cos cl -
si cos que apor tan infor macin sobr e una p r of undi dad anestsica
i nadecuada (hipertensin, taqui car di a. . . ) no son suf i ci entes par a
una cor r ecta moni tor i zaci n de la p r of undi dad anestsica. D i -
chas r espuestas pueden apar ecer en ci er tos paci entes en situacin
de una p r of undi dad anestsica suf i ci ente o bi en estar ausentes en
paci entes que t oman fr macos que anul an la r espuesta simptica
(B- bl oqueantes).
En la actual i dad, la moni tor i zaci n de la p r of undi dad anestsica se
r eal i za medi ante di sposi ti vos que cuanti f i can el gr ado de i nhi bi ci n
de la acti vi dad cer ebr al . Entre el l os destacan:
- El ectr oencef al ogr ama pr ocesado: medi ante un or denador , se
pr ocesa la infor macin ob teni da a par ti r de un EEG.
- ndi ce bi espectr al (BIS): r eal i z a un anlisis de las ondas cer e-
br al es, con el cl cul o poster i or de un ndi ce que i nf or ma de la
p r of undi dad anestsica.
Entropa: si mi l ar a BIS.
- Potenci al es evocados audi ti vos.
6.5. Hipotermia perioperatoria
El desar r ol l o de hi p ot er mi a per i oper ator i a, en la mayor a de l os casos,
es moder ada (> 3 4- 3 5, 5 C) y es habi tual si no se adoptan medi das
pr eventi vas.
La pr esenci a de hi p ot er mi a condi ci ona un aument o de la mor t al i dad
y mor b i l i dad per i oper ator i a: escalofros, coagul opat a, tr astor nos del
r i t mo car d aco, i squemi a mi ocr di ca, aument o de r i esgo de i nfecci n y
r etr aso en la ci catr i zaci n de la her i da quirrgica.
Los f actor es r el aci onados con la apar i ci n de hi p ot er mi a son:
Alteracin de la capaci dad r egul ador a de la temper atur a debi do a los
agentes anestsicos. La vasodilatacin i nduci da por muchos frma-
cos anestsicos o medi ante la anestesia neur oaxi al (bl oqueo simpti-
co), condi ci ona un aumento de la prdida de cal or cor por al que no
puede ser contr ol ado medi ante los mecani smos r egul ador es habi tua-
les (vasoconstriccin).
Administr acin de sol uci ones i ntr avenosas o hemoder i vados fros.
Sobr e t odo en aquel l as si tuaci ones que r equi er en la infusin rpida
de f l ui dos (sangr ado abundante i ntr aoper ator i o).
Exposicin del campo quirrgico. Especi al mente en ciruga abdomi nal ,
con un ampl i o campo quirrgico expuesto a la temper atur a ambi ente.
Las medi das pr eventi vas ms efi caces par a evi tar la hi poter mi a son:
Cal entami ento cutneo con mantas trmicas dur ante la ciruga. De-
ben cubr i r la mayor par te de super f i ci e cor por al posi bl e.
Cal entami ento de las sol uci ones i ntr avenosas o de los der i vados san-
guneos, pr evi amente a su infusin.
Contr ol ef i caz y rpido de las hemor r agi as.
Di chas medi das profilcticas estn i ndi cadas de maner a uni ver sal par a
todos los ti pos de cirugas con el obj eti vo de mantener la nor moter mi a. La
nica excepcin la consti tuyen aquel l as si tuaci ones en las que se busca la
hi poter mi a para mi ni mi z ar los efectos deletreos de la i squemi a cer ebr al .
6.6. Complicaciones pulmonares
perioperatorias
Las comp l i caci ones r espi r ator i as son las comp l i caci ones posoper ato-
r ias ms f r ecuentes, cont r i b uyendo de f or ma i mpor tante a la mor b i mor -
tal i dad asoci ada al acto quirrgico y anestsico.
Fisiopatologa
Para entender la fisiopatologa de las compl i caci ones pul monar es per i ope-
ratorias resulta til di f er enci ar tres per i odos de riesgo en el acto anestsico:
1 ) Induccin anestsica: la prdida de los r ef l ej os faringolarngeos
pr otector es de la v a area, secundar i a a la prdida de consci en-
ci a i nduci da por los fr macos hipnticos y la r elaj acin muscul ar ,
aumenta el r i esgo de br oncoaspi r aci n, especi al mente en aquel l as
si tuaci ones que se conocen como "estmago l l eno" (ausenci a de
ayuno, ciruga ur gente, obstr uccin i ntesti nal , embar az adas, etc. ).
2) Despertar anestsico: comp l i caci ones r el aci onadas con los efectos
r esi dual es de los agentes anestsicos, tanto hipnticos co mo r el a-
j antes muscul ar es y con la tcni ca quirrgica r eal i z ada:
45
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Riesgo de br oncoaspi r aci n.
- Hi p ox emi a del desper tar : en r el aci n con var i os f actor es:
> Atel ectasi as i ntr aoper ator i as: secundar i as a los cambi os en
la r el aci n ventilacin/ perfusin (V/ Q) p ul monar asoci adas a
la venti l aci n mecni ca; uso de una F i 0 2 el evada dur ante la
venti l aci n mecni ca; obesi dad mrbida, etc. El uso de ni ve-
les baj os de presin posi ti va al f i nal de la espir acin (PEEP)
dur ante la venti l aci n, di smi nuye su i nci denci a.
> Hi poventi l aci n al veol ar secundar i a a los efectos r esi dual es
de los agentes anestsicos.
> Apar i ci n de apnea obstr ucti va secundar i a a la depresin de
los msculos faringolarngeos.
- Al ter aci n de la funci n muscul ar r espi r ator i a i nduci da por la
ciruga, con r educci n de los vol menes pul monar es (capaci dad
r esi dual f unci onal , capaci dad vi t al , VEMS, etc. ).
- Dol or r el aci onado con los movi mi ent os r espi r ator i os. Condi ci o-
na una di smi nuci n de la venti l aci n al veol ar , mar cada por un
aument o de la f r ecuenci a r espi r ator i a y una di smi nuci n del vo-
l umen cor r i ente.
3) Periodo posoperatorio tardo: car acter i z ado por la alter acin se-
cundar i a a la ciruga de los vol menes vent l atenos, que se p r ol on-
ga hasta var i as semanas tr as el acto quir r gico.
Factores de riesgo
Se descr i ben dos gr upos de f actor es de r i esgo:
Factores dependientes del paciente:
- Edad.
- Pr esenci a de EPOC.
- Tab aqui smo acti vo.
- Al coh ol i smo cr ni co.
- I nsuf i ci enci a ventr i cul ar i z qui er da.
- Cl asi fi caci n ASA > 2.
Factores dependientes del acto anestsico y quirrgico:
- Ciruga artica, vascul ar , tor ci ca, ab domi nal , neurociruga u
otorrinolaringolgica.
- T i emp o de ciruga > 3 hor as.
- Ciruga ur gente.
- Anestesi a gener al vs l ocor r egi onal : cl ar amente se obj eti va un au-
ment o de r i esgo en la anestesi a gener al .
Complicaciones perioperatorias
Entres el l as destacan:
Br oncoaspi r aci n r el aci onada con la induccin/ intubacin endot r a-
queal (sndrome de Mendel son), o bi en en el p er i odo del desper tar .
Epi sodi os de br oncospasmo: pueden apar ecer tras la i ntubaci n en-
dotr aqueal , dur ante el mant eni mi ent o anestsico y dur ante el des-
per tar anestsico (extubacin).
Hi p ox emi a del desper tar .
Atel ectasi as posoper ator i as.
Neumon as en el posoper ator i o.
I nsuf i ci enci a r espi r ator i a posoper ator i a: de or i gen mul ti f actor i al , apa-
r ece f r ecuentemente en paci entes con patologa p ul monar pr evi a.
Puede pr eci sar del i ni ci o de modos ar ti f i ci al es de ventilacin i nvasi va
(intubacin endotr aqueal ) o ventilacin mecni ca no i nvasi va.
Manej o de las complicaciones
perioperatorias
Se pueden di sti ngui r di f er entes etapas en el manej o de las comp l i caci o-
nes pul monar es per i oper ator i as:
Preventivas
- Identificacin de los f actor es de r i esgo asoci ados al paci ente en
la vi si ta preanestsica y su cor r ecci n en la medi da de l o posi bl e
(abandono de consumo de tabaco y/ o al coh ol , mej ora del esta-
do nut r i ci onal , etc. ).
- Estrategias de ventilacin p ul monar "pr otector as" dur ante la ci r u-
ga: el ecci n de vol umen cor r i ente baj o (6 ml / kg), con pr esi ones
val l e < 3 0 cm H 2 0 y asoci ado a una PEEP baj a (5- 1 0 cm H2 0 ) .
- El ecci n de F i 0 2 l o ms baj a posi bl e par a asegur ar una adecua-
da oxi genaci n (Sat 0 2 > 9 5 %) .
- El ecci n de la tcnica quirrgica: si bi en no exi sten estudi os co m-
par ati vos de tcnicas abi er tas f r ente a laparoscpicas par a cada
t i p o de intervencin de ciruga ab domi nal , los datos fisiopatol-
gi cos espiromtricos estn a f avor del abor daj e laparoscpico.
- El uso de la sonda nasogstrica tras la ciruga ab domi nal , dur ante
un cor to per i odo de t i emp o se ha demostr ado ef i caz en una r e-
cuper aci n ms rpida de la mot i l i dad i ntesti nal y una r educcin
si gni f i cati va de las compl i caci ones pul monar es posoper ator i as.
Posoperatorias
- Oxi genot er ap i a.
- Ej er ci ci os con i ncenti vador r espi r ator i o (ki nesi ter api a).
- Tr atami ento del b l oqueo muscul ar r esi dual .
- Anal gesi a posoper ator i a: de f or ma gl ob al , una cor r ecta anal ge-
sia, di smi nuye la i nci denci a de comp l i caci ones pul monar es en
el posoper ator i o. Sin embar go, el uso de la v a epi dur al ha de-
mostr ado amp l i ament e su super i or i dad, r especto a la anal gesi a
i ntr avenosa, tanto a ni vel de ef i caci a co mo de menor i nci den-
ci a de comp l i caci ones pul monar es posoper ator i as. Adems, las
modal i dades de anal gesi a a demanda del paci ente (PCA), tanto
i ntr avenosa co mo ep i dur al , tambi n han demostr ado una menor
i nci denci a de comp l i caci ones pul monar es.
- Ant i b i ot er ap i a: i ndi cada en aquel l os casos en los que se de-
muestr a i nfecci n p ul monar .
- Venti l aci n mecni ca i nvasi va o no i nvasi va: en aquel l os casos
gr aves de i nsuf i ci enci a r espi r ator i a posoper ator i a.
6.7. Trastornos del ritmo cardaco
Los tr astor nos del r i t mo son una compl i caci n f r ecuente en el p er i odo
per i oper ator i o. Sin embar go, la mayor a de las ocasi ones son de car c-
ter l eve.
Much os de los agentes anestsicos uti l i z ados, p r oducen al ter aci ones de
la conducci n car d aca. Adems, el p er i odo per i oper ator i o se car acte-
r i za por un aument o del ni vel de catecol ami nas ci r cul antes.
Factores relacionados
Var i os f actor es se han r el aci onado con la apar i ci n de tr astor nos del
r i t mo per i oper ator i o:
4 6
Anestesiologa
Cardiopata pr evi a, conoci da o no.
Estmulos simpticos dur ante la ciruga y/ o acto anestsico: l ar i n-
goscopi a, intubacin endotr aqueal , dol or , etc.
Al ter aci ones del i nt er camb i o gaseoso: hi p oxi a o hi per capni a.
Al ter aci ones hidroelectrolticas o del equi l i b r i o cido- base: hi per -
potasemi a, hi popotasemi a, aci dosi s, etc.
Hi p ot er mi a.
Un tr atami ento adecuado de los f actor es f avor ecedor es (dol or , h i p oxi a,
aci dosi s, etc. ) r esul ta esenci al en el tr atami ento de los tr astor nos del
r i t mo car d aco.
Tratamiento farmacolgico
El tr atami ento de la ar r i tmi a en el p er i odo per i oper ator i o, no di f i er e del
tr atami ento i ndi cado f uer a de di ch o p er i odo.
6.8. Relajacin
o bloqueo muscular residual
Posiciones quirrgicas
Las pr i nci pal es posi ci ones quirrgicas son:
Decbito supino (Fi gur a 28 ).
Los pies no cuel gan del bor de Faja de suj eccin
Abr azader a de segur i dad
Fi gur a 28 . Posicin de decbi to sup i no
Posicin de Trendelenburg (Fi gur a 29 ).
Es el b l oqueo p r oduci do por una r ecuper aci n i ncomp l et a del ef ecto
de los bl oqueantes muscul ar es en el p er i odo per i oper ator i o.
Su pr esenci a se r el aci ona con un aument o de la i nci denci a de co mp l i -
caci ones pul monar es posoper ator i as, p udi endo pr ovocar : hi poventi l a-
ci n, h i p oxemi a, obstr uccin de la va area super i or y di smi nuci n de
los r ef l ej os pr otector es de la va area.
La moni tor i zaci n de la r elaj acin muscul ar es la medi da ms ef i caz
par a evi tar el b l oqueo muscul ar r esi dual . Esta situacin se cor r el aci ona
con una r elacin de T4/ T1 en el TOF i nf er i or a 0 , 9 en el aductor del
pul gar .
El tr atami ento consi ste en la reversin del b l oqueo muscul ar , medi ante
la administr acin de antagoni stas de los bl oqueantes neur omuscul ar es:
neosti gmi na en el caso de haber ut i l i z ado bl oqueantes neur omuscul a-
res no despol ar i z antes o sugammadex co mo antagoni sta especfico del
r ocur oni o y del vecur oni o.
Faja de segur i dad
Mesa dobl ada
a ni vel de las r odillas
Abr azader a de segur i dad
Fi gur a 29. Posicin de Tr endel enb ur g
Posicin de litotoma (Fi gur a 3 0 ).
6.9. Complicaciones relacionadas
con la postura quirrgica
La posi ci n del p aci ent e en la mesa de op er aci ones es i mp r es ci n-
di b l e par a un cor r ect o desar r ol l o de la i nter venci n qui r r gi ca,
p er mi t i endo al ci r uj ano un fci l acceso a las estr uctur as que va a
op er ar .
Sin emb ar go, la posi ci n del p aci ent e p r ovoca al ter aci ones f i si opato-
l gi cas, sobr e t odo en la mecni ca car di op ul monar del paci ente, que
deb en tener se en cuent a dur ant e el p er i odo i nt r aop er at or i o.
Adems, tambi n p ueden apar ecer l esi ones i r r ever si bl es de est r uct u-
ras anatmi cas.
Acol chado
al r ededor del pie
Nalgas en el bor de
de la mesa
Rodillas fl exi onadas
cmodamente
i r
T
Abr azader a de segur i dad
Fi gur a 3 0 . Posi ci n de litotoma
47
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Posicin en decbito prono (Fi gur a 3 1 ). Posicin sentada (Fi gur a 3 4).
Faja de suj eccin
\ ?-. ,.y
7
Los pies no cuel gan
del bor de
Fi gur a 3 1 . Posicin en decbi to p r ono
Posicin en decbito lateral (Fi gur a 3 2).
Cinta adhesi va de 1 0 cm ancho
Faja de suj eccin
Al mohada
entr e las pier nas
Toalla enr ol l ada
pr otegi endo
pl exo br aqui al
Abr azader a
de segur i dad
La pi er na
de abaj o
f l exi onada Flanco el evado y acol chado
Fi gur a 3 2. Posicin en decbi to l ater al
Posicin genupectoral (Fi gur a 3 3 )
Sopor te acol chado
Acol chado
, pr otegi endo
/ pl exo br aqui al
Faja de suj eccin
Abr azader a
de segur i dad
Al mohada para pr oteger
los pies y las r odi l l as
Fi gur a 3 3 . Posicin genup ect or al
Faja de suj eccin
Acol chado
para apoyar los pies
Acol chado para pr eveni r
la tensin en las r odi l l as
Fi gur a 3 4. Posicin sentada
Complicaciones mecnicas pulmonares
La posi ci n del paci ente al ter a los vol menes pul monar es y la r elacin
entr e la venti l aci n y la perfusin p ul monar .
Los ef ectos pr i nci pal es dep endi endo de la posi ci n quirrgica son:
Decbi to sup i no: di smi nuci n de la capaci dad r esi dual f unci onal
(CRF), apar i ci n de atel ectasi as en las zonas decl i ves de ambos p ul -
mones.
Trendelenburg/ litotoma: di smi nuci n del vol umen cor r i ente, de la
CRF (mayor que el decbi to supi no) y de la di stensi bi l i dad p ul mo -
nar . Aument o del vol umen sanguneo p ul monar .
Decbi to p r ono y posicin genupector al : hi poventi l aci n por co m-
presin ab domi nal .
Decbi to l ater al : alteracin de la r elacin ventilacin/ perfusin,
con p r edomi ni o del ef ecto espaci o muer to en el pul mn super i or y
apar i ci n de atel ectasi as y ef ecto shunt en el pul mn i nf er i or .
Complicaciones cardiovasculares
Las al ter aci ones hemodi nmi cas r el aci onadas con la posicin del pa-
ci ente, estn r el aci onadas con la f uer z a de la gr avedad y con l os cam-
bi os que esta p r oduce en la distribucin del vol umen sanguneo a ni vel
del comp ar t i ment o venoso. Los efectos hemodi nmi cos, desapar ecen
al r ecuper ar el paci ente la posi ci n de decbi to supi no.
La anestesi a gener al o r egi onal neur oaxi al , di smi nuye los mecani smos
de compensaci n fisiolgica de las al ter aci ones pr ovocadas por los
cambi os postur al es.
El uso j ui ci oso de lquidos i ntr avenosos y/ o fr macos vasopr esor es, son
tiles en el manej o de las comp l i caci ones hemodi nmi cas r el aci ona-
das con las postur as quirrgicas.
Lesiones nerviosas
Las neuropatas perifricas son las comp l i caci ones ner vi osas ms f r e-
cuentes asoci adas a la posicin quirrgica.
48
Anestesiologa
Los mecani smos de lesin ms hab i t ual es son la compr esi n di r ecta
o el est i r ami ent o del ner vi o per i fr i co. En el mi emb r o super i or , las
l esi ones ms f r ecuentes son las del p l ex o b r aqui al (esti r ami ento) y
las del ner vi o cub i t al (compr esi n di r ecta). En el mi emb r o i nf er i or ,
el ner vi o p er oneo comn es la lesin ms h ab i t ual (compr esi n d i -
r ecta).
El uso de ap oyos f l exi b l es ( al moh adi l l ados) y evi tar las p osi ci ones de
hi per extensi n, son medi das ef i caces par a di s mi nui r la i nci denci a
de estas l esi ones.
Lesiones oculares
Son l esi ones que p ueden pr oduci r se medi ante la compr esi n di r ecta
del gl ob o ocul ar , o bi en secundar i amente a otr os f actor es co mo h i p o-
vol emi a, hi p er vol emi a, h i p oxi a, hipertensin, etc.
I ncl uyen desde l esi ones leves (er osi ones cor neal es) hasta l esi ones gr a-
ves por la gr an i ncapaci dad que gener an (ceguer a def i ni ti va).
Entre el l as se i ncl uyen:
Obstruccin de la arteria central de la retina: p r oduci da por me-
cani smo de compr esi n di r ecta del gl ob o ocul ar . Pr oduce ceguer a
uni l ater al del oj o af ectado.
Neuropata isqumica: secundar i a a anemi a aguda, hi potensi n,
posi ci n de T r endel enb ur g. . . Pr oduce gener al ment e ceguer a b i -
l ater al .
Edema corneal: en si tuaci ones de hi p er vol emi a r el ati va a ni vel cr a-
neal (posicin de Tr endel enbur g).
Erosiones corneales: r esul tado de una i nadecuada ocl usi n par pe-
br al dur ante la i nter venci n quirrgica.
Lesiones articulares
Las l esi ones ar ti cul ar es son muy i nf r ecuentes. Las ar tr al gi as es la si nto-
matologa ms f r ecuente asoci ada a la posi ci n quirrgica.
La medi da pr eventi va ms ef i caz es adecuar la posi ci n quirrgica l o
ms posi bl e a la anatmi ca en r eposo ar ti cul ar . Respetar las cur vatur as
fisiolgicas de la col umna ver tebr al , es esenci al par a pr eveni r los do-
l or es raqudeos.
Lesiones musculocutneas
Las l esi ones cutneas y muscul ar es se p r oducen p r i nci p al ment e me-
di ante un mecani smo de compr esi n di r ecta. Las zonas anatmi cas
que se encuentr an j unt o a las p r omi nenci as seas son las ms suscep-
ti bl es. La i nestabi l i dad hemodi nmi ca, r esponsabl e de hipoperfusin
ti sul ar , es otr o f actor r el aci onado con di chas l esi ones.
La medi da profilctica ms ef i caz es el uso de di sposi ti vos f l exi bl es y
al mohadi l l ados en las zonas de apoyo.
r
Casos clnicos representativos
Una mujer de 32 aos va a ser sometida a una ciruga reparadora de mama derecha. Es 1)
asmtica en tratamiento crnico con combinacin de corticoides y 82- inhalados, con 21
buen control y sin agudizaciones recientes. Tras la induccin anestsica, con propofol, 3)
fentanilo y succinilcolina, se intuba sin incidencias. Se opta por una tcnica anestsica 4)
balanceada con desflurano y remifentanilo como mantenimiento. A los 10 minutos 5)
del inicio de la intervencin, las alarmas de los sistemas de monitorizacin reflejan un
aumento importante de los niveles de C02 espirado y taquicardia. A la exploracin la RC: 2
paciente est sudorosa y rgida. La causa ms probable de dicha clnica es:
Reaccin alrgica a desflurano.
Episodio de hiper ter mia mal i gna.
Dosificacin insuficiente de agentes anestsicos, especialmente del opiceo.
Episodio de despertar intr aoper ator io.
Reaccin alrgica a pr opof ol .
4 9
Anestesiologa
07
MANEJO DEL DOLOR AGUDO
POSOPERATORIO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema poco i mpor tante.
Compar te conceptos con el
Tratamiento del dol or , que
se estudia en el Apar tado
6.3 . de Oncologa mdica y
Paciente terminal. Una lectura
comprensiva del captulo es
suficiente.
Q~J El manej o adecuado del dol or p osop er at or i o es un f actor i mp or t ant e par a di smi nui r la mor b i l i dad en el p er i odo
p er i op er at or i o.
r j ~] El ob j et i vo p r i nci p al del t r at ami ent o del dol or p osop er at or i o es consegui r una adecuada anal gesi a con las
m ni mas dosi s de f r macos posi bl es, mi n i mi z an d o la apar i ci n de ef ectos adver sos. Par a el l o, es h ab i t ual
l a combi naci n de var i os ti pos de f r macos e, i ncl uso, la combi naci n de di sti ntas v as de admi ni str aci n.
("3"] La base del t r at ami ent o del dol or p osop er at or i o es el t r at ami ent o f ar macol gi co. Si n emb ar go, a di f er enci a
del manej o del dol or cr ni co, en el dol or agudo p osop er at or i o las v as ms adecuadas par a l a admi ni str aci n
de l os f r macos son la v a i ntr avenosa y l a ep i dur al .
f4~j La anal gesi a cont r ol ada por el p aci ent e (PCA), t ant o por v a i ntr avenosa co mo p or v a ep i dur al , es la mo dal i -
dad de anal gesi a posoper ator i a ms adecuada en l os casos de dol or posqui r r gi co moder ado y gr ave.
La i mp or t anci a del dol or agudo posoper ator i o r adi ca en su al ta i nci denci a y en las r eper cusi ones que ti ene en la
evol uci n y r ecuper aci n del paci ente. Un manej o adecuado del dol or posoper ator i o mi ni mi z a el suf r i mi ento
del paci ente, cont r i b uye a una movi l i zaci n pr ecoz , di smi nuye la estanci a y los costes hospi tal ar i os e i ncr emen-
ta la satisfaccin de los paci entes.
Se esti ma que el 4 0 %de los paci entes someti dos a una i nter venci n quirrgica, pr esentan dol or posoper ator i o
gr ave y que ms del 5 0 %de los paci entes pr esentan un i nadecuado cont r ol de dol or en el p er i odo posoper ato-
r i o. El dol or posoper ator i o es ms f r ecuente y ms gr ave tras ciruga tor ci ca, ab domi nal , l umbar , ciruga extensa
de col umna y ortopdica de huesos l ar gos.
El tr atami ento del dol or posoper ator i o debe ser i ndi vi dual i z ado en funci n de mltiples f actor es: p r ocedi mi ent o
quir r gico, edad, antecedentes mdi cos, ni vel de ansi edad. . .
El ob j et i vo p r i nci p al del tr atami ento es consegui r una adecuada anal gesi a con las m ni mas dosi s de fr macos
posi bl es, mi ni mi z ando la apar i ci n de efectos adver sos. Para el l o, es habi tual la combi naci n de var i os ti pos de
fr macos e, i ncl uso, la combi naci n de di sti ntas vas de administr acin de analgsicos.
7. 1 . Fisiopatologa
El dol or posoper ator i o est p r ovocado por la i nfl amaci n secundar i a a la lesin del t ej i do (incisin quirrgica,
di secci n de tej i dos, lesin vi scer al , quemadur a. . . ) o por lesin di r ecta de f i br as ner vi osas.
El dol or agudo posoper ator i o ms f r ecuente es el dol or noci cep t i vo (somtico y/ o vi scer al ). En al gunos ti pos
concr etos de cirugas puede aadirse ci er to comp onent e de dol or neur opti co, per o su i nci denci a en la fase
aguda, es much o menor .
(T) Preguntas
MIR 1 0 - 1 1 , 1 27
La liber acin de medi ador es i nf l amator i os (sustanci a P, pr ostagl andi nas, ser otoni na y aceti l col i na) pr ovoca una
estimulacin de los r eceptor es noci cepti vos. El i mp ul so dol or oso se tr ansmi te poster i or mente al asta dor sal de la
mdul a espi nal , donde se r eal i z a la si napsi s con la segunda neur ona, que cr uz a al l ado opuesto de la mdul a y
asci ende a travs del haz espi notal mi co hasta el si stema r eti cul ar ascendente y el tl amo. El pr ocesami ento del
5 0
Anestesiologa
estmulo dol or oso, r especto a su si gni f i cado y l ocal i zaci n se r eal i za
poster i or mente a ni vel de la cor tez a somatosensor i al .
Las estrategias de manej o del dol or agudo se basan en la utilizacin de
di fer entes frmacos que actan a di sti ntos ni vel es de la va afer ente de la
transmisin del dol or . La bsqueda del si ner gi smo entr e di sti ntos frma-
cos, con di sti ntos mecani smos de acci n, per mi te r educi r las dosis necesa-
rias para consegui r el efecto deseado y, con el l o, la i nci denci a de efectos
adversos asoci ados al uso de dosis altas de un nico agente analgsico.
El dol or agudo posoper ator i o ti ene una dur aci n l i mi tada, r esol vi n-
dose pr ogr esi vamente tras un p er i odo var i abl e de das a semanas. Re-
puntes en la i ntensi dad del dol or o dol or que per si ste var i os meses tras
la agresin quirrgica obl i ga a descar tar comp l i caci ones i nmedi atas
(i nfecci n, dehi scenci a de sutur as, etc. ) o cr ni cas (neur i noma a ni vel
de la i nci si n, etc. ).
7.2. Estrategia de tratamiento
La base del t r at ami ent o del dol or agudo p osop er at or i o es el tr ata-
mi ent o f ar macol gi co. Sin emb ar go, a di f er enci a del manej o del do -
l or cr ni co, en el dol or agudo p osop er at or i o las v as ms adecuadas
par a la admi ni str aci n de l os fr macos son la v a i ntr avenosa y la
ep i dur al .
Los fr macos ms uti l i z ados son los opi ceos y los AI NE par a la admi -
nistracin por va i ntr avenosa (MI R 1 0 - 1 1 , 1 27). La v a epi dur al se ut i -
l i z a par a la administr acin de anestsicos l ocal es, con o si n opi ceos.
Fr macos adyudantes, tal es co mo cor t i coi des, anti depr esi vos, ant i -
convul si vos, anti espasmdi cos o mi or r el aj antes, tambi n p ueden ser
tiles.
Modalidades de analgesia
I ndependi entemente de la v a de admi ni str aci n, los fr macos pueden
admi ni str ar se de di ver sas f or mas:
Bolos: consi ste en la administr acin de pequeas dosi s de anal ge-
sia, a i nter val os pr eestabl eci dos y aj ustados a la vi da medi a de los
fr macos uti l i z ados.
Perfusin continua: consi ste en la administr acin cont i nua del fr-
maco anal gsi co. Con esta tcni ca se l ogr a un ef ecto analgsico
cont i nuo.
Analgesia controlada por el paciente o PCA: p er mi t e la aut oadmi -
nistracin de pequeas dosi s de anal gsi co a demanda del paci ente.
Esta tcni ca p er mi t e aj ustar la dosi s de analgsico a la i ntensi dad del
dol or y a las necesi dades del paci ente, consiguindose la r educci n
de la dosi s gl obal de analgsico y un mej or al i vi o del dol or . Requi e-
r en col abor aci n por par te del paci ente (ni vel de consci enci a, ni vel
cogni t i vo, etc. ) (Fi gur a 3 5).
Infusin continua con PCA: esta tcni ca asoci a una perfusin basal
de analgsico j unt o a la p osi b i l i dad de la administr acin de b o-
los del fr maco en funci n de las necesi dades del paci ente. Of r ece
ventaj as r especto a la PCA en cuanto al contr ol analgsico dur ante
las hor as de sueo y una di smi nuci n del nmer o de bol os. Sin
embar go, se asoci a a un mayor consumo total de anal gsi co y a un
mayor r i esgo de depresin r espi r ator i a en el caso de la utilizacin
de opi ceos (Fi gur a 3 5).
Fi gur a 3 5. Bombas de per fusi n PCA
Va intravenosa
Los fr macos uti l i z ados son:
Opiceos. Pr opor ci onan un ef ecto anal gsi co rpido y potente
cuando se admi ni str an por v a i ntr avenosa. Los opi ceos ms ut i l i -
zados en el tr atami ento del dol or posoper ator i o son la mor f i na y el
f entani l o.
El f ent ani l o es 1 0 0 veces ms potente que la mor f i na, ti ene un i ni ci o
de acci n ms r pido, si endo excep ci onal la apar i ci n de si ntoma-
tologa r el aci onada con la liber acin de hi stami na.
La mep er i di na no se r ecomi enda par a el tr atami ento de dol or pos-
quir r gico.
La administr acin de opi ceos en bol os se uti l i z a hab i t ual ment e en
los casos de dol or moder ado posoper ator i o.
La PCA con infusin cont i nua de opi ceos es la modal i dad ms ade-
cuada en los casos de dol or posquirrgico moder ado y gr ave. Debe
pr ogr amar se el r i t mo de infusin basal del opi ceo (por ej . , 1 mg/ h
de mor f i na), la dosi s del b ol o (1 mg), el t i emp o de b l oqueo hasta
el si gui ente b ol o (1 0 mi nutos) y una dosi s mxima por i nter val o de
t i emp o (3 0 mg mor f i na/ 4 h).
AINE. Su admi ni str aci n ai sl ada se r eser va par a los casos de dol or
p osop er at or i o l eve. Sin emb ar go, en casos de dol or moder ado o
gr ave p ueden admi ni str ar se j unt o a opi ceos, p er mi t i endo un me-
j or cont r ol anal gsi co y una di smi nuci n de las necesi dades de
opi ceos.
51
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Va epidural
Requi er e la col ocaci n de un catter ep i dur al par a la admi ni str aci n
cont i nua o en b ol os de l os fr macos anal gsi cos. Hab i t ual ment e el
catter ep i dur al se p osi ci ona antes de la ci r ug a, p udi endo ut i l i z ar -
se dur ant e la i nter venci n qui r r gi ca, p osi b i l i t ando as una di s mi -
nuci n de los r equer i mi ent os anal gsi cos i ncl uso dur ant e la p r op i a
i nter venci n.
La insercin habi tual de los catteres suel e r eal i zar se a ni vel l umb ar o
dor sal baj o. Cuanto ms cer cana sea la insercin r especto al der ma-
t oma donde se r eal i z a la incisin quirrgica, ms p r ob ab l e es que se
p r oduz ca un cont r ol anal gsi co ef i caz .
Se ha demost r ado un mxi mo b enef i ci o de esta tcni ca anal gsi -
ca en el t r at ami ent o del dol or p osop er at or i o de: ci r ug a tor ci ca,
ci r ug a ab domi nal al ta, ci r ug a or topdi ca de mi emb r os i nf er i or es
(prtesis de r odi l l a), paci entes obesos o con enf er medad p ul monar
p r evi a.
Las modal i dades de administr acin de los fr macos por va epi dur al
son en bol os, perfusin cont i nua o PCA con infusin cont i nua.
Los fr macos uti l i z ados son:
Anestsicos locales. Se pr ef i er e fr macos con capaci dad de b l oqueo
di f er enci al (bl oqueo sensi ti vo con escaso b l oqueo motor ), que no
i nter f i er en en la p osi b i l i dad de movi l i zaci n pr ecoz del paci ente.
Los anestsicos l ocal es ms uti l i z ados son la bupi vaca na, la l evo-
bupi vaca na y la r opi vaca na.
Pueden aadirse dosi s baj as de opi ceos (mor f i na o f entani l o) a la
di l uci n de anestsicos l ocal es, par a potenci ar su ef ecto y di smi nui r
las dosi s necesar i as.
En ocasi ones, si el b l oqueo anal gsi co es i ncomp l et o y/ o par chea-
do, deb i do a la later alizacin del catter epi dur al (al ter nanci a de
der matomas anestesi ados con der matomas que manti enen sensi -
b i l i dad), puede ser til comb i nar la v a epi dur al con una PCA de
opi ceo i ntr avenosa.
La utilizacin de la va epi dur al par a el contr ol analgsico posope-
r ator i o r equi er e de una moni tor i zaci n cui dadosa de los paci entes
en bsqueda de la apar i ci n de ef ectos adver sos y/ o comp l i caci o-
nes de la tcni ca: excesi vo b l oqueo motor , contr ol analgsico ade-
cuado, pr esenci a de nuseas o vmi tos, si gnos de infeccin a ni vel
de la insercin del catter, etc.
Opiceos. Pueden admi ni str ar se conj unt ament e con los anestsicos
l ocal es (PCA con infusin conti nua) o bi en de f or ma ai sl ada (gene-
r al mente en bol os).
Los ms uti l i z ados son la mor f i na y el f entani l o.
Un ef ecto adver so tpico de la administr acin neur oaxi al (i ntr adur al
o epi dur al ) y ms f r ecuente que con la administr acin par enter al del
opi ceo es el p r ur i t o.
Tras la administr acin neur oaxi al de un opi ceo, puede pr oduci r se
una depresin r espi r ator i a di f er i da r especto a la infusin del fr ma-
co. Es deb i do a la difusin r ostr al del opi ceo, al canzndose altas
concentr aci ones a ni vel del centr o r espi r ator i o, y puede apar ecer
hasta 1 2- 24 hor as tras la i nyecci n.
Otros frmacos. Son mltiples los fr macos admi ni str ados por v a
ep i dur al : k etami na, mep er i di na, al f entani l o, h i dr omor f ona, cl oni di -
na, etc.
Bloqueos nerviosos perifricos y de plexos nerviosos
Pueden ser tiles par a el contr ol anal gsi co posoper ator i o de cirugas
de extr emi dades, especi al mente cuando se col oca un catter a ni vel
del p l exo ner vi oso, que p er mi t e la infusin cont i nua o en bol os de
anestsicos l ocal es.
Va oral
Estn especi al mente i ndi cados en el dol or l eve- moder ado. Se pueden
uti l i z ar fr macos anti i nf l amator i os no ester oi deos (AINE), analgsicos
opi ceos co mo la code na o el t r amadol , o analgsicos convenci onal es
como el par acetamol o el met ami z ol .
52
Anestesiologa ^
PROFILAXISANTIBITICA
QUIRRGICA
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Tema poco impor tante
r elacionado con el captulo de
antibiticos de enfermedades
infecciosas, donde se
encontrar de forma ms
extensa el espectro de los
distintos antibiticos, y el de
compl i caci ones posoperatorias
de la ciruga general.
[~~] Las i nt er venci ones qui r r gi cas se cl asi f i can segn el r i esgo de i nf ecci n de l a her i da si n l a uti l i zaci n de
anti bi ti cos en: ci r ug a l i mp i a ( 1 - 5 %), ci r ug a l i mp i a- cont ami nada ( 5 - 1 5 %), ci r ug a cont ami nada ( 1 5 - 4 0 %)
y ci r ug a suci a (> 4 0 %) .
Q La admi ni str aci n de anti bi ti cos par a l a p r of i l axi s p er i op er at or i a se r eal i z a de p r ef er enci a en l a i nducci n
anestsi ca.
fJJ El anti bi ti co el egi do se admi ni st r a en dosi s al tas y deb e ser act i vo a l os cont ami nant es hab i t ual es segn l a
i nter venci n qui r r gi ca.
CJJ En la mayor a de l os casos el anti bi ti co el egi do es una cef al osp or i na de 1 .
a
o 2 .
a
gener aci n, si endo de
el ecci n l a vanco mi ci na en l os paci entes al r gi cos a p- lactmicos.
La pr of i l axi s antibitica quirrgica per i oper ator i a se uti l i z a par a evi tar la proliferacin de los mi cr oor gani smos
que, i nevi tabl emente, contami nar n la her i da quirrgica, di smi nuyendo la mor b i mor t al i dad de las i nf ecci ones
asoci adas a los pr ocesos quirrgicos.
8. 1 . Tipos de intervenciones quirrgicas
En funci n del gr ado de contami naci n bacter i ana y, por tanto, con el r i esgo de i nfecci n de her i da quirrgica
poster i or , los di sti ntos ti pos de ciruga se cl asi f i can en:
Ciruga limpia (riesgo de infeccin de la herida quirrgica entre 1- 5%, sin profilaxis antibitica). Ciruga
pr ogr amada si n prdida de asepsi a quirrgica, si n evi denci a de i nfl amaci n acti va y en ausenci a de secci n
del tr acto gastr oi ntesti nal , bi l i ar , ur i nar i o o de la v a area.
Ciruga limpia- contaminada (riesgo de infeccin del 5- 15%, sin profilaxis antibitica). Ci r ug a ur gente
consi der ada l i mp i a; t r aumat i smos cer r ados; r ei nt er venci ones en la p r i mer a semana o ci r ug as con secci n
de la v a ar ea, tr acto geni t our i nar i o o gastr oi ntesti nal (sal vo col on y r ecto), con escasa l i ber aci n de su
cont eni do.
Ciruga contaminada (riesgo de infeccin entre el 15- 40%, sin profilaxis antibitica). Ciruga col or r ectal ;
ciruga l i mp i a- cont ami nada en la que exi ste un pr oceso i nf l amat or i o agudo no p ur ul ent o; tr aumati smos
abi er tos en las pr i mer as cuatr o hor as; cirugas con secci n de tr acto gastr oi ntesti nal , bi l i ar o ur olgico con
abundante liber acin de su cont eni do.
Ciruga sucia (riesgo de infeccin superior al 4 0 %, sin profilaxis antibitica). Cirugas con abscesos, pus o
t ej i do necr ti co; perforacin del tr acto gastr oi ntesti nal , bi l i ar o ur ol gi co; t r aumat i smo abi er to pasadas cua-
tr o hor as.
En gener al , la pr of i l axi s antibitica per i oper ator i a no est i ndi cada en la ciruga cont ami nada ni en la ciruga
suci a, ya que en estos casos, debe tr atar se espec fi camente la infeccin pr esente.
Preguntas
- MIR 0 8- 0 9, 1 21 - DG
En la ciruga l i mp i a- cont ami nada, la pr of i l axi s est cl ar amente i ndi cada. Sin emb ar go, en la ciruga l i mp i a, la
pr of i l axi s antibitica debe evi tar se en aquel l os casos en los que se cump l an los si gui entes factores de forma
completa (todos ellos):
Edad menor de 65 aos.
Dur aci n pr evi sta de la ciruga i nf er i or a dos hor as.
5 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
No est pr evi sta la col ocaci n de mater i al protsico.
No se pr ev la necesi dad de transfusin.
No exi sten f actor es de r i esgo adi ci onal es en el paci ente, tal es como:
obesi dad, di abetes, desnutr icin, i nmunodepr esi n, ci r r osi s hepti -
ca, i nsuf i ci enci a r enal , etc.
No exi ste i nfecci n acti va en otr o l ugar di stante de la incisin qui -
rrgica.
De pr oduci r se infeccin de la her i da quirrgica, esta no ser poten-
ci al ment e gr ave.
8.2. Recomendaciones generales
de profilaxis antibitica
perioperatoria
1 . La admi ni str aci n del anti bi ti co deb e r eal i z ar se si emp r e dent r o
de las dos hor as antes del i ni ci o de la i nter venci n qui r r gi ca.
La i nducci n anestsi ca es el mo men t o ms r ecomendab l e (MI R
0 8 - 0 9 , 1 2 1 - DG).
2. La v a i ntr avenosa es la v a de el ecci n de administr acin del ant i -
bitico.
3. La dosi s de antibitico admi ni str ada debe ser al ta, prxima al r ango
super i or de la dosi s teraputica.
4. El anti bi ti co el egi do deb e mant ener el ef ecto anti bi ti co dur an-
te t oda la i nter venci n. Por el l o, se el egi r n l os de vi da medi a-
l ar ga. Si la i nter venci n se p r ol onga o se p r oduj er an pr di das
sangu neas ab undant es (> 1 - 1 ,5 l i tr os), deb e consi der ar se la ad-
mi ni str aci n de una nueva dosi s de anti bi ti co dur ant e la i nt er -
venci n.
5. El anti bi ti co el egi do deb e ser act i vo f r ent e a l a mayor a de l os
mi cr oor gani s mos cont ami nant es en f unci n del t i p o de i nt er -
venci n. Par a la mayor a de las i nt er venci ones qui r r gi cas en
las que est i ndi cada la p r of i l ax i s anti bi ti ca, exi ste consenso
sobr e la uti l i zaci n de una cef al osp or i na de 1 .
a
o 2 .
a
gener a-
ci n. En caso de al er gi a a B- l actmi cos, p uede emp l ear se van-
co mi na.
6. En aquel l os centr os en los que las tasas de i nfecci n por Staphylo-
coccus aureus r esi stente a met i ci l i na (SARM) son muy pr eval entes
(> 3 0 %) , est i ndi cado el uso de vancomi ci na en la pauta de p r of i -
l axi s antibitica. Los por tador es nasal es de S. aureus deben descon-
tami nar se pr evi amente a la ciruga.
7. La dur aci n pti ma de la p r of i l ax i s anti bi ti ca no est cl ar a-
ment e def i ni da. En f unci n de la dur aci n de la ci r ug a, si emp r e
que sea p osi b l e, la p r of i l ax i s deb e l i mi t ar se a una ni ca dosi s
el evada del anti bi ti co. En t o do caso, no est r ecomendada una
dur aci n sup er i or a 2 4 hor as tr as la f i nal i z aci n del act o qui r r -
gi co.
8. En paci entes con patol og a val vul ar car d aca y r i esgo de endo-
car di ti s i nf ecci osa, no est i ndi cada la p r of i l axi s p er i op er at or i a
de la her i da qui r r gi ca, si no que deb en apl i car se l os p r ot ocol os
espec fi cos par a la pr evenci n de endocar di t i s bacter i ana.
En las Tabl as 25 y 2 6 se r ecogen las r ecomendaci ones de p r of i l axi s
anti bi ti ca p er i op er at or i a en f unci n del t i p o de ci r ug a p l ant eada, y
las dosi s de anti bi ti cos r ecomendadas en las ci tadas p r of i l axi s.
ANTIMICROBIANO DOSIS
INICIO
DE ADMINISTRACIN
Amoxicilina- cido clavulnico 2 g i. v. Inducci n anestsica
Ampicilina 1 g i. v. Inducci n anestsica
Az treonam 1 g i. v. Inducci n anestsica
Cefaz olina 2 g i.v. Inducci n anestsica
Cefonicida 2 g i.v. Inducci n anestsica
Cefotaxima/ ceftriaxona 1 g i.v. Inducci n anestsica
Cefoxitina 2 g i. v. Inducci n anestsica
Cefuroxima 1,5 g i. v. Inducci n anestsica
Clindamicina 6 0 0 mg i. v.
3 0 mi n antes
de la i nducci n anestsica
Gentamicina 3- 5 mg/ k g i. v.
3 0 mi n antes
de la i nducci n anestsica
Levofloxacino 50 0 mg i. v. Inducci n anestsica
Metronidazol 1 g i. v.
60 mi n antes de la Inducci n
anestsica
Teicoplanina 6 0 0 mg i. v.
60 mi n antes de la i nducci n
anestsica
Vancomicina 1 g i.v.
60 mi n antes de la Inducci n
anestsica
Tabl a 2 5 . Dosi s de anti bi ti cos r ecomendadas en la pr of i l axi s p er i op er at or i a
54
Anestesiologa
TIPO DE CIRUGA ANTIBITICO DE ELECCIN ALERGIA A p- LACTMICOS
Ciruga cardaca Cef azol i na o cef ur oxi ma Vancomi ci na +/ - gent ami ci na
Ciruga vascular Cef azol i na o cef ur oxi ma Vancomi ci na +/ - gent ami ci na
Ciruga torcica Cef azol i na o cef ur oxi ma Vancomi ci na +/ - gent ami ci na
Neurociruga
Colocacin shunt
Craneotoma
Tei copl ani na/ vancomi ci na + cef ot axi ma Vancomi ci na +/ - gent ami ci na
Neurociruga Trauma penetrante Cef otaxi ma + met r oni daz ol Cl i ndaml ci na + cot r i moxaz ol Neurociruga
Ciruga a travs de senos paranasales
o mucosas
Amoxicilina- cido cl avul ni co Cl i ndami ci na + gent ami ci na
Ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica Amoxlcilina- cido cl avul ni co Cl i ndami ci na + gent ami ci na
Ciruga general
y digestiva
Apendicectoma
Ciruga colorrectal o ileal
Cef oxi ti na o amoxicilina- cido cl avul ni co Cl i ndami ci na + gent ami ci na
Ciruga general
y digestiva
Colecistectoma abierta
o laparoscpica
Cef azol i na o amoxicilina- cido cl avul ni co Cl i ndami ci na + gent ami ci na
Ciruga general
y digestiva
Mastectoma
Herniorrafia
Implantes mamarios
Cef azol i na Vancomi ci na o t ei cop l ani na
Ciruga general
y digestiva
Trasplante heptico Amp i ci l i na + cef otaxi ma Vancomi ci na + az t r eonam
Ciruga ginecolgica
y obsttrica
Cesrea (urgente o tras > 6 h de rotura
de bolsa)
Histerectomia
Aborto en 1." o 2. trimestre
Cef azol i na o amoxicilina- cido cl avul ni co Cl i ndami ci na o met r oni daz ol + gent ami ci na
Ciruga urolgica
Prostatectoma
Biopsia prosttica transrectal
Cef tr i axona Levof l oxaci no
Ciruga urolgica
Plastias vesicales Amoxicilina- cido cl avul ni co Levof l oxaci no
Ciruga urolgica
Trasplante renal
Nefrectoma
Implantacin material protsico
(pene, esfnter vesical, etc.)
Cef azol i na o cef oni ci da Vancomi ci na + gent ami ci na
Ciruga ortopdica y traumatolgica
Cef azol i na o cef oni ci da
o amoxicilina- cido cl avul ni co
Vancomi ci na + gent ami ci na
Ciruga oftalmolgica Cef ur oxi ma 1 mg en cmar a anter i or Li nez ol i d i. v.
Tabla 26. Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos locales
55
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin

BI BL I OGRAF A
r
Anestesi o og
I d
Br eady L, ef al. Toma de decisiones en anestesiologa, 4 .
a
ed. Elsevier , 2 0 0 8 .
Chestnut D, Ab r am SE, et al. Year Book oAnesthesiology and pain management 2010. Mosb y, 2 0 1 0 .
Hei t mi l l er E, Schwengel D. Manual Johns Hopkins de anestesiologa. Elsevier, 2 0 1 1 .
Mi l l er R. Anestesia, 7.
a
ed. 2 vol s. Elsevier, 2 0 1 0 .
Uptodate in Anesthesia and analgesia, http: / / www. uptodate. com/ home/ cl i ni ci ans/ speci al ti es/ sur ger y. html
56
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8.
a
edi ci n
Oncologa mdica y Paciente terminal
Autores
Jos Luis Cabezn Gutirrez
Lourdes Rexach Cano
Revisin tcnica
David Pascual Hernndez
Jess Corres Gonzlez
0 1 . Generalidades 0 1 0 3 . Epidemiologa
I nt r oducci n 0 1
de las neoplasias 0 9
1 . 1 . I nt r oducci n 0 1 r
1 . 2. Escal as en oncol og a 0 1
3 . 1 . Gener al i dades 0 9
1 . 3 . M ar cad o r es t umo r al es 0 2
3 . 2 . Fact or es de r i esgo 1 0
1 . 4. Cr i t er i os d e r esp uest a 0 2
1 . 5. Fact or es pr onsti cos y p r ed i ct i vo s 0 2
1 . 6. Eval uaci n de r esul t ados en oncol og a 0 3
0 4. Tr atamiento farmacolgico
1 . 7.
O
T i p o s de t r at ami en t o en oncol og a
0 4
0 4. Tr atamiento farmacolgico
1 . 8. Fund ament o s d e l a r adi o t er ap i a 0 4
en oncologa 1 2
4 . 1 . I nt r oducci n 1 2
0 2. Gentica del cncer 0 6
4 . 2 . Pr i nci p i os bsi cos d e l a q u i mi o t er ap i a 1 3
4 . 3 . T i p o s de q u i mi o t er ap i a 1 3
2 . 1 . El cncer c o mo en f er med ad genti ca 0 6
4 . 4 . T r at ami en t o en d o c r i n o 1 7
2 . 2 . Car acter sti cas d e l as cl ul as mal i gnas 0 6
4 . 5 . T r at ami en t o b i ol gi co 1 8
2 . 3 . On c o g en es y tr ansf or maci n cel ul ar 0 7
2 . 4 . Her enci a del cncer 0 8
0 5. Urgencias oncolgicas 20
5 . 1 . S ndr ome de comp r esi n med u l ar 2 0
5 . 2 . S ndr ome de vena cava s up er i o r (SVCS) 2 1
5. 3 . Neu t r o p en i a f eb r i l 2 2
5. 4. Hi p er c al c emi a mal i g n a 2 3
5. 5. S ndr ome d e l i si s t u mo r al 2 4
5. 6. Ob s t r u c c i o n es oncol gi cas 2 4
5. 7. D o l o r 2 6
5. 8 . M uco s i t i s 2 6
0 6.
6 . 1 .
6 . 2 .
6 . 3 .
Tratamiento
del paciente ter mi nal .
Cuidados paliativos
C o n c ep t o de p aci ent e t er mi n al
Agon a. Cu i d ad o s de l a agon a
T r at ami en t o de l as c o mp l i c ac i o n es
ms f r ecuent es
28
2 8
2 9
3 0
Bibliografa
42
vil
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal , 0
Aspectos esenciales
01.
GENERALIDADES
Orientacin
MIR
Tema poco impor tante en el
MIR pero fundamental para la
comprensin de los captulos
posteriores, sobre todo
determinadas escalas como el
performance status.
El performance status o escal a ECOC es uno de l os f actor es pr onsti cos f undament al es en oncol og a y de
vi tal i mp or t anci a a la hor a de p l ani f i car o no un t r at ami ent o.
J"2~] Los mar cador es t umor al es no son di agnsti cos de cncer . Son tiles par a moni t or i z ar la r espuesta al t r at a-
mi ent o y descar tar r eci di vas. Los ms usados en la pr cti ca cl ni ca h ab i t ual son: PSA, a- fetopr otena, L D H,
t i r ogl ob ul i na, p- HCG, CEA y CA 1 9 . 9 , CA 1 25 y CA 1 5. 3 .
fjj Un f actor p r edi ct i vo ap or t a i nf or maci n r el aci onada co n l a p r ob ab i l i dad de r espuesta a un t r at ami ent o de-
t er mi nado y es di st i nt o a un f actor pr onsti co.
[4~| La r adi ot er ap i a es un ar ma f undament al en oncol og a ya que consi gue di r i gi r su acci n sobr e el t umor co n
escasa t ox i ci dad a ni vel si stmi co, si endo p osi b l e su combi naci n co n agentes ci tostti cos par a mej or ar l os
r esul tados.
1 .1 . Introduccin
La oncol og a en el MI R es un tema muy pr eguntado. Hasta ahor a se haba enf ocado de f or ma desgl osada dentr o
de cada asi gnatur a. Con la r eal i zaci n de este Manual se pr etende dar una i dea gl ob al , p r of undi z ando en aque-
l l os temas ms i mpor tantes y dotndolos de la vi si n del oncl ogo.
Pr egunt as
- MIR10- 11, 121
1.2. Escalas en oncologa
Exi sten mltiples escal as en oncol og a que val or an di f er entes aspectos, desde el estado gener al / f unci onal , t ox i ci -
dad de la qui mi ot er ap i a (hematolgica, di gesti va, neur ol gi ca, etc. ), cr i ter i os de r espuesta, etc. Las i mpor tantes
en este Manual par a comp r ender deter mi nados aspectos del mi smo, son las escal as que mi den el estado f un-
ci onal , si endo la ms uti l i z ada en la prctica cl ni ca el performance status (PS) o Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOC) (Tabl a 1 ).
Es f undament al , ya que se tr ata de uno de los f actor es pronsticos ms i mpor tantes en oncol og a y establ ece, en
muchos casos, la i ndi caci n o no de tr atami ento con qui mi ot er ap i a (en gener al , un paci ente con enf er medad
metastsica y un PSo ECOG > 3, suel e ser i ndi caci n de tr atami ento pal i ati vo).
Otr a escal a que deter mi na la r eser va fisiolgica del paci ente es el ndi ce de Kar nof sky. Los paci entes que ob t i e-
nen una puntuaci n menor de 70 ti enen peor pronstico (Tabl a 2). La cor r ecta estadificacin de la enf er medad
es f undament al par a establ ecer el tr atami ento cor r ecto y deter mi nar el pronstico del paci ente. En oncol og a, l o
ms ut i l i z ado par a esta l abor es la cl asi fi caci n T NM , que val or a el tamao t umor al , la afectaci n linftica y la
pr esenci a de metstasis (MI R 0 9- 1 0 , 1 25).
Se t i p i f i ca el t umor en funci n del tamao de la lesin pr i mar i a (T1 - T4, donde un val or mayor i denti f i ca un t u-
mor de ms tamao), la afectaci n gangl i onar (gener al mente NO y N1 par a la ausenci a o pr esenci a de gangl i os
af ectados) y la exi stenci a de enf er medad metastsica (M0 , ausenci a y M 1 , pr esenci a de metstasis). Para al gunos
tumor es se uti l i z an estos si stemas de estadificacin anatmi ca, co mo la cl asi fi caci n de Duk es par a el cncer
MIR 09 - 10, 125 col or r ectal .
1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
ECOG - PERFORMANCE STATUS
GRADO NIVEL DE ACTIVIDAD
0 Act i vi dad nor mal
1 Si ntomti co. Amb ul at or i o la mayor par te del t i emp o
2 Si ntomti co. En cama < 5 0 %del t i emp o
3 Per manece en cama > 5 0 %t i emp o
4 Encamado p er manent ement e
Tabl a 1 . Escalas de medi ci n del estado f unci onal . ECOG - Performance status
INDICE DE KARNOFSKY
Estado funcional % Nivel de actividad
Capaz de desar r ol l ar
una vi da nor mal
1 0 0 Nor mal . Asi ntomti co
Capaz de desar r ol l ar
una vi da nor mal
9 0 Nor mal . S ntomas m ni mos
Capaz de desar r ol l ar
una vi da nor mal
8 0 Nor mal con esf uer z o. S ntomas pr esentes
I ncapaci dad par a una
vi da l abor al nor mal
Capaz de r eal i zar l os
cui dados per sonal es
70 I mp osi b i l i dad de tr abaj o y acti vi dad nor mal . Realiza cui dados per sonal es
I ncapaci dad par a una
vi da l abor al nor mal
Capaz de r eal i zar l os
cui dados per sonal es
60 Necesi ta ayuda espor di ca par a r eal i zar el cui dado per sonal
I ncapaci dad par a una
vi da l abor al nor mal
Capaz de r eal i zar l os
cui dados per sonal es 50 Requi er e cui dados mdi cos y much a ayuda
I ncapaz de r eal i zar l os
cui dados per sonal es,
r equi er e asi stenci a
4 0 I ncapaci dad. Requi er e cui dados especi al es
I ncapaz de r eal i zar l os
cui dados per sonal es,
r equi er e asi stenci a
3 0 Hospitalizacin. I ncapaci dad sever a
I ncapaz de r eal i zar l os
cui dados per sonal es,
r equi er e asi stenci a
20 Hospitalizacin necesar i a. Cui dados per sonal es y de sop or t e
I ncapaz de r eal i zar l os
cui dados per sonal es,
r equi er e asi stenci a
1 0 Exitus i nmi nent e
I ncapaz de r eal i zar l os
cui dados per sonal es,
r equi er e asi stenci a
0 Exitus
Tabla 2. Escalas de medicin del estado f unci onal . ndice de Kar nofsky
1.3. Marcadores tumorales
Se consi der an marcadores tumorales todas las sustanci as p r oduci das
o i nduci das p or la cl ul a neopl si ca (gener al mente protenas) que
r ef l ej an su cr eci mi ent o y/ o act i vi dad y que p er mi t an conocer la p r e-
senci a, la evol uci n o la r espuesta ter aputi ca de un t umor mal i gno.
La mayor a de l os mar cador es t umor al es no son espec fi cos de un
t umor .
Por s sol os no son diagnsticos, si endo necesar i a la confi r maci n hi s-
tolgica. La sensi bi l i dad de los mar cador es tumor al es vara en r el a-
ci n con el estadi o t umor al : suel e ser baj a en los estadi os i ni ci al es,
y el evada en los estadi os ms avanz ados. Estos datos sugi er en que la
mayor a de los mar cador es tumor al es no son excesi vamente tiles en
el diagnstico, per o s en el pronstico, diagnstico pr ecoz de r eci di va
y contr ol evol ut i vo de un t umor (moni tor i zaci n de la r espuesta al tr a-
tami ento) (Tabl a 3 ).
Hay que destacar , por su especi al ut i l i dad en la prctica cl ni ca h ab i -
t ual , los si gui entes mar cador es de secr eci n: PSA, ct- fetoprotena, L D H,
t i r ogl ob ul i na, (3- HCG, CEA y CA 1 9 . 9 , CA 1 25 y CA 1 5. 3.
1.4. Criterios de respuesta
Los cr i ter i os ms uti l i z ados en oncol og a par a val or ar la r espuesta an-
t i t umor al a una deter mi nada actuaci n teraputica (p r i nci p al ment e a
citostticos, anti cuer pos monocl onal es, i n-
hi bi dor es de la ti r osi na- ci nasa, r adi oter api a,
etc. ), son r adiolgicos. Los ms uti l i z ados
son los cr i ter i os RECIST (Response Evalua-
tion Critera In Solid Tumors), f undament a-
dos en la eval uaci n de l esi ones medi bl es
(Tabl a 4).
Con la apar i ci n de los nuevos agentes an-
ti tumor al es (anti cuer pos monocl onal es e
i nhi bi dor es de la ti r osi na- ci nasa) se ha co m-
p r ob ado que estos cr i ter i os pueden no ser
los ptimos par a val or ar deter mi nadas r es-
puestas (como, por ej emp l o, el tr atami ento
con i mat i ni b en el del t umor de GIST), ya
que los cr i ter i os RECIST no ti enen en cuenta
la alter acin en la densi dad de las l esi ones
(puede tr aduci r un aument o de la necr osi s
en el seno del t umor co mo consecuenci a
del ef ecto del fr maco), pudi ndose uti l i z ar
en estos casos otr os cr i ter i os de r espuesta,
como son los cr i ter i os Ch oi .
Es muy i mp or t ant e val or ar la exi stenci a o
no de mej or a cl ni ca, ya que una i ndi ca-
ci n de cont i nuar con el t r at ami ent o sera
el caso de enf er medad establ e a ni vel r adi o-
lgico per o mej ora de la cl ni ca (p. ej . , do-
l or ). Otr a posi bl e f or ma de val or ar la r espues-
ta al tr atami ento sera con la deter mi naci n
de los mar cador es tumor al es, si empr e que se
encontr asen el evados al diagnstico.
Hay que r ecor dar que aunque exi sten mltiples tcni cas de i magen
par a estadi f i car y di agnosti car enf er medades t umor al es, tal es co mo la
TAC, RM, PET/ TAC, endoscop i a, ecoendoscop i a, etc. , el di agnsti co
de cer tez a ni camente l o p r op or ci ona el anlisis anatomopatol gi co
del t umor , consi gui ndose la muestr a bi en medi ant e punci n aspi -
r aci n con aguj a f i na (PAAF) (MI R 1 0 - 1 1 , 1 21 ), bi opsi a o r esecci n
qui r r gi ca.
1.5. Factores pronsticos y predictivos
Un factor pronstico apor ta i nfor maci n sobr e la evol uci n cl ni ca de
la enf er medad en el moment o del diagnstico, i ndep endi ent ement e del
tr atami ento apl i cado. En oncol og a suel en ser var i abl es r el aci onadas
con el cr eci mi ent o, la invasin o el potenci al metastsico del t umor .
Los mar cador es pronsticos si r ven par a conocer la enf er medad, pr e-
deci r la evol uci n de la mi sma, def i ni r gr upos de r i esgo, or i entar los
tr atami entos y pl ani f i car la estr ategi a teraputica.
Un factor predictivo apor ta i nfor maci n r el aci onada con la p r ob ab i l i -
dad de r espuesta a un tr atami ento det er mi nado, son var i abl es r el aci o-
nadas en di sti nta medi da con las di anas de los tr atami entos.
Existen f actor es co mo la expresin del oncogn HER2/ neu, que son
tanto f actor es pronsticos co mo pr edi cti vos (en este caso de r espuesta
al tr atami ento con tr astuz umab), per o no necesar i amente los f actor es
pronsticos de super vi venci a han de ser tambi n pr edi cti vos ni vi ce-
ver sa.
2
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal
MARCADOR TUMOR FALSOS POSITIVOS
Protenas oncofetales
CEA
Tub o di gest i vo
Otr os: mama, pul mn, pncr eas, estmago, ovar i o
Fumador es, EPOC
Enf er medad hepti ca
Enf er medad crnica i ntesti nal
Ciruga i nmedi at a
AFP
Hep at ocar ci noma. Tumor es ger mi nal es
Otr os: pncr eas, gstrico, col on, pul mn
Enf er medad hepti ca
Ataxi a- Tel angi ectasi a
Ti r osi nosi s her edi tar i a
Antgenos tumorales
CA1 2 5
Cncer de ovar i o no muci noso
Otr os: endomet r i o, pncr eas, pul mn, mama, col on
Embar az o. Endometr i osi s. Menstr uaci n. Enf er medad heptica
Enf er medad de las ser osas
CA1 9 . 9
Cncer de pncr eas
Otr os: gstrico, muci noso de ovar i o, col or r ectal ,
adenocar ci noma de pul mn
Enf er medades pancr eti cas
Enf er medades hepti cas
CA 1 5. 3 Car ci noma de mama Cncer de ovar i o. Cncer de pul mn. Cncer de prstata
Enz imas
PSA Car ci noma de prstata T Sensi bi l i dad. 1 Especi f i ci dad. El evaci n en t oda la patologa prosttica
LDH
Tumor ger mi nal no semi nomat oso
Li nf oma, sar coma de Ewi ng
Enolasa neur onal especfica Neur ob l ast oma (pr onsti co), CPCP Tumor es neur oendocr i nos
i Hormonas
Cal ci toni na
Cncer medul ar de ti r oi des
Cr i b ado MEN 2
Otr os t umor es. Enf er medades beni gnas
(3- HCG
Tumor es trofoblsticos
Tumor es ger mi nal es
Embar az o
Otras hormonas (tumores endocrinos pancreticos yTGI)
Gastr i na Gastr i noma
I nsul i na I nsul i noma
PIV VI Poma S ndr omes par aneopl si cos
Gl ucagonoma Gl ucagn
Somat ost at l noma Somatostati na
Miscelnea
6 2 - mi cr ogl ob ul i na Mi el oma. Li nf omas I nsuf i ci enci a r enal
Par apr ote nas Mi el oma. Li nf omas
Ti r ogl ob ul i na
Cncer de t i r oi des
Segui mi ent o de MTS f unci onant es
Cncer de mama. Cncer de pul mn
5- HIA or i na Car ci noi de
Catecol ami nas
y met anef r i nas
Feocr omoci t omas
Fer r l tl na Cor r el aci n con la extensin del h ep at ocar ci noma
Tabl a 3. Mar cador es t umor al es
Respuesta completa (RC) Desapar i ci n de todas las l esi ones
Respuesta parcial (RP)
Di smi nuci n de p or l o menos 3 0 %en la suma
de l os di metr os de las l esi ones, t o mand o co mo
r ef er enci a la suma del di metr o basal
Progresin (EP)
Al menos 2 0 %de aument o en la suma de l os
di metr os de las l esi ones, t o mand o como
r ef er enci a la suma ms pequea en el est udi o
Adems del aument o r el ati vo del 2 0 %, la suma
tambi n deb e demost r ar un aument o ab sol ut o de
al menos 5 mm (la apar i ci n de una o ms l esi ones
nuevas tambi n es consi der ada progresin)
Enfermedad estable (EE)
Ni la di smi nuci n es suf i ci ente par a cal i fi car par a RP
ni el i ncr ement o es suf i ci ente par a cal i f i car par a EP
Beneficio clnico (BC)
Suma de las r espuestas obj eti vas (compl etas y
par ci al es) y las estabi l i z aci ones cuando estas dur an
al menos seis meses
Tabl a 4. Cr i ter i os RECIST
1.6. Evaluacin de resultados
en oncologa
En los estudi os cl ni cos oncol gi cos exi ste una gr an var i edad de r esul -
tados f i nal es que son suscepti bl es de ser medi dos y expr esados, si endo
los ms i mpor tantes los si gui entes:
Supervivencia libre de enfermedad (SLE): tambin l l amado i nter val o
l i br e de enf er medad; es el espaci o de t i emp o que medi a entr e la er r a-
dicacin clnica de un t umor por cual qui er mtodo teraputico y su
reaparicin.
Supervivencia libre de progresin o intervalo libre de progresin:
es el espaci o de t i emp o tr anscur r i do desde que se obti ene una res-
puesta ant i t umor al hasta la progresin de la enf er medad. Se uti l i z a
p r i nci p al ment e en la eval uaci n de fr macos en la fase metastsica
de la enf er medad.
3
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
Supervivencia global: t i emp o que tr anscur r e desde que un i ndi vi -
duo contr ae la enf er medad hasta que f al l ece (por cual qui er causa) o
se demuestr a su cur aci n.
Supervivencia cncer especfica: p er i odo que tr anscur r e desde que
un i ndi vi duo contr ae la neopl asi a hasta que f al l ece por di cha causa
o se demuestr a su cur aci n.
Tasa de respuestas: por centaj e de paci entes cuyo t umor di smi nuye
de tamao o desapar ece con el tr atami ento.
Duracin de la respuesta: t i emp o en el que se manti ene la r espuesta
ant i t umor al .
1.7. Tipos de tratamiento
en oncologa
En funci n del ob j et i vo del tr atami ento oncol gi co, los tr atami entos se
pueden di vi di r en los si gui entes ti pos:
Neoadyuvante: es aquel tr atami ento que se admi ni str a pr evi o a una
ter api a l ocor r egi onal def i ni ti va (gener al mente la ciruga) en aquel l as
si tuaci ones en las que la enf er medad es r esecabl e de entr ada, con
la intencin de mej or ar los r esul tados del tr atami ento en trminos
de ef i caci a (mrgenes negati vos) y ef ectos secundar i os (p. ej . , evi tar
una amputaci n o di smi nui r el r i esgo de sangr ado), si n co mp r o -
meter la super vi venci a. A su vez apor ta una infor macin adi ci onal
muy val i osa, que es la sensi bi l i dad de la enf er medad al tr atami ento
oncol gi co especfico, si endo un f actor pronstico el consegui r una
r espuesta comp l et a patolgica (es deci r , ausenci a de t umor mi cr os-
cpi co en la pi ez a quirrgica). Suel e empl ear se en los tumor es de
cabez a y cuel l o, mama, pul mn, sar comas y cncer col or r ectal .
De induccin: cl si camente se denomi nab a as tambi n a la qui -
mi oter api a neoadyuvante (en muchos artculos y manual es si gue
si endo as), reservndose este tr mino, en la actual i dad, al tr ata-
mi ent o admi ni str ado antes de r eal i z ar una ter api a l ocor r egi onal
def i ni ti va por ser en ese moment o i mp osi b l e su r eal i zaci n (p. ej . ,
metstasis hepticas masi vas en cncer col or r ectal ). La meta p r i nci -
pal de la qui mi ot er ap i a de i nducci n es r educi r al mxi mo posi bl e
un t umor avanz ado, consi gui endo su reseccin quirrgica y/ o su
tr atami ento def i ni t i vo con r adi oter api a a dosi s r adi cal es. Suel e em-
pl ear se en cncer col or r ectal y en tumor es de cabez a y cuel l o.
Adyuvante: aquel que se admi ni str a despus de un tr atami ento l o-
cor r egi onal def i ni t i vo, con la intencin de di smi nui r el r i esgo de r e-
ca da y de muer te por la enf er medad. Un cl ar o ej emp l o es el cncer
col or r ect al , el de mama y el de ovar i o.
Concomitante o concurrente: el admi ni st r ado en combi naci n con
la r adi oter api a. Suel en uti l i z ar se fr macos r adi osensi bi l i z antes (po-
tenci an el ef ecto de la mi sma) como el ci spl ati no o el 5- f l uor our aci -
l o o sus der i vados. Se emp l ea p r i nci p al ment e en el cncer de cabe-
za y cuel l o, en el de pul mn y en los gi necol gi cos.
Paliativo: aquel que se uti l i z a en si tuaci ones en las que no es posi bl e
la cur aci n de la enf er medad, con la intencin de mej or ar la cal i dad
de vi da (retrasar la apar icin de sntomas y/ o r educi r su i ntensi dad) y
pr ol ongar la super vi venci a, t odo el l o con una t oxi ci dad r az onabl e.
1.8. Fundamentos de la radioterapia
La r adi oter api a (RT) es una modal i dad teraputica cuya acci n bi ol -
gi ca se basa en las r adi aci ones i oni z antes que pr esentan la capaci dad
de p r oduci r r adi cal es l i br es al i nter acci onar con la mater i a y ceder la
energa que veh i cul i z an, p r oduci endo r otur as de enl aces en mol cul as
biolgicas, si endo la ms sensi bl e el A D N. Si ocasi onan i nacti vaci n
cel ul ar se denomi na dao letal, y si p r oducen l esi ones ms o menos
r epar abl es se denomi na dao subletal. La uni dad de medi da empl eada
es el Cray, que equi val e a 1 0 0 rads (anti gua medi da). El ob j et i vo es
l i ber ar una dosi s de r adi aci n a un vol umen de t umor def i ni do, con el
m ni mo dao posi bl e a los tej i dos ci r cundantes.
Tipos de radioterapia
Los ti pos de r adi oter api a son los si gui entes:
Radiacin externa: admi ni str ada medi ante un acel er ador l i neal exter no.
- Convencional: anti guamente la pl ani fi caci n de la mi sma se
r eal i z aba con radiologa convenci onal (2D), en la actual i dad se
p uede r eal i z ar con TC (3 D), PET/ TC o i ncl uso en 4 D , en el que
se ti ene en cuenta el t i emp o (p. ej . , se pl ani f i ca el camb i o de p o-
sicin del vol umen a i r r adi ar que se gener a con el movi mi ent o
de la respiracin).
- Con intensidad modulada (IMRT): modal i dad de al ta precisin
donde la dosi s de r adi aci n est diseada par a conf or mar se a la
estr uctur a t r i di mensi onal del t umor , con el ob j et i vo de admi ni s-
tr ar una dosi s ms al ta de r adi aci n sobr e la lesin y di smi nui r la
mi sma a l os tej i dos sanos.
- Guiada por la imagen (IGRT): dentr o de la que se encuentr a la
tomoter api a, que per mi te r eal i zar un estudi o de i magen antes de
dar cada sesin de r adi oter api a, adecuando di ar i amente el vol u-
men pl ani f i cado, ya que estn ensambl ados en el mi smo gantry
(carcasa de la TC) de rotacin un acel er ador l i neal y un sistema de
detector es de r adiacin, que per mi ten adqui r i r una i magen TC del
paci ente en la posicin del tr atami ento. Per mi te cor r egi r las mo -
di f i caci ones en cuanto a la f or ma del tumor , la posicin del pa-
ci ente, movi mi ent os fisiolgicos, etc. El ob j eti vo es al canzar una
mxima precisin en el vol umen a tr atar , r eal i z ando una escal ada
de dosis y di smi nuyendo la dosis en los tej i dos ci r cundantes.
- Radiociruga estereotxica (RTE): consi ste en la administr acin
de una dosi s ni ca de i r r adi aci n, sobr e un vol umen t umor al
def i ni do y l ocal i z ado en los tres ej es del espaci o medi ante un
mar co de estereotxica. Su p r i nci p al i ndi caci n son las mets-
tasis cer ebr al es (menos de tres l esi ones y menor es de 2 0 mm de
dimetro) y los astr oci tomas de baj o gr ado mayor es de 3 5 mm
r esi dual es tras ciruga o RT convenci onal .
Braquiterapia: tcni ca de tr atami ento con r adi aci ones i oni z antes
donde la f uente r adi oacti va se sita dentr o o en la p r ox i mi dad del
vol umen a tr atar . Su p r i nci p al ventaj a es la rpida cada de dosi s
que emi ten las f uentes r adi acti vas en la z ona que se qui er e tr atar , l o
que per mi te admi ni str ar una gr an dosi s al vol umen de tr atami ento
con una di smi nuci n de dosi s en los tej i dos de al r ededor . Segn la
dosi s, se cl asi f i can en baj a, medi a o al ta tasa de dosi s (esta ltima
no r equi er e i ngr esos, es ms rpida y con una dosimetra ms f i a-
bl e). Su col ocaci n puede ser endocavi tar i a, super f i ci al , i nter sti ci al
o endol umi nal en funci n del t ej i do a tr atar . Suel e uti l i z ar se en los
tumor es geni tour i nar i os (crvix, endomet r i o, prstata, etc. ).
Radioterapia intraoperatoria (RIO): tcni ca de r adi oter api a exter na
que se r eal i za en el mi smo acto quir r gico, administrndose la dosi s
de r adi aci n di r ectamente sobr e el l echo t umor al , aument ando de
esa f or ma la pr eci si n, p udi endo concentr ar la dosi s y di smi nui r los
ef ectos col ater al es en rganos adyacentes. En la actual i dad ti ene su
p r i nci p al apl i caci n en sar comas, aunque tambi n es posi bl e r eal i -
zar l a en tumor es de pncr eas, de r ecto y de mama.
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal
Efectos secundarios Tardos: son ms gr aves (por ser i r r ever si bl es) e i nf r ecuentes, co mo
la xerostoma, f i br osi s p ul monar , estenosi s i ntesti nal , r ecti ti s y ci sti -
tis cr ni ca, segundas neopl asi as, etc.
Los efectos secundar i os de la r adi oter api a se cl asi f i can en:
Precoces: debi dos a r eacci ones i nf l amator i as agudas de l os rganos
i r r adi ados (epi tel i ti s, mucosi ti s, neumoni t i s, etc. ) y cur san con la si n-
tomatologa caracterstica (di sfagi a, di snea, di ar r ea).
5
b
Oncologa Mdica y Paciente ter mi nal
02.
GENTICA DEL CNCER
Aspectos esenciales
Es uno de los temas ms
preguntados dentro de la
asignatura de Gentica. Es
quiz el ms Importante de la
asignatura.
(T"| Las cl ul as mal i gnas sur gen de al ter aci ones genti cas.
j~2~] Se deno mi na oncogn al gen que, al t er ado o desr egul ado, codi f i ca una pr ote na cap az de mal i gni z ar l a c-
l ul a. Puede haber oncogenes domi nant es ( mal i gni z an, aunque la cop i a de su al el o sea nor mal ) y r ecesi vos o
f actor es supr esor es (no mal i gni z an, f unci onan con una cop i a sana).
[~3*[ La base genti ca de l a mayor a de s ndr omes de cncer f ami l i ar es l a mutaci n en la l nea ger mi nal de un
al el o de un gen supr esor de t umor es e i nacti vaci n somti ca del segundo al el o p or agentes amb i ent al es.
|~4~J El gen di ana que ms f r ecuent ement e se al ter a en las neopl asi as h umanas es el P53 (el s ndr ome de cncer
f ami l i ar que or i gi na se deno mi na Li - Fr aumen). La pr ote na p53 es un si stema de r epar aci n de def ectos en
el genoma cel ul ar . Si l a r epar aci n se t or na i mp osi b l e, p53 medi a la apoptosi s cel ul ar .
QF) RB y P53 son genes que codi f i can la sal i da del ci cl o cel ul ar (oncogenes r ecesi vos).
(jT) SRC, RAS, HER2 y MYC son genes que codi f i can la ent r ada al ci cl o cel ul ar .
j j TJ El HER2 (tambi n l l amado C- ERB- B2), EGFR, VEGFR, son di anas de di ver sos f r macos ut i l i z ados en ml ti pl es
t umor es.
QFJ BCL- 2, FAS son genes que cont r ol an l a ap op t osi s; su al ter aci n tambi n p uede gener ar una neopl asi a.
[~g"j Las cl ul as mal i gnas t i enen un f enot i p o especi al : no se i nh i b en p or cont act o, poseen una r el aci n ncl eo-
ci t op l asma a f avor del ncl eo, no envej ecen, se desdi f er enci an y expr esan sustanci as que si r ven par a segui -
mi ent o.
2. 1 . El cncer como enfermedad gentica
La t ot al i dad de las clulas mal i gnas pr esentan algn t i p o de alteracin gentica que tr ansmi ten a sus cl ul as hi j as
y que, en def i ni ti va, es la r esponsabl e del f enot i p o mal i gno.
Esta alter acin puede ser tan suti l co mo una si mp l e mutaci n en una base en un ni co gen (p. ej . , K- RAS), o ser
tan evi dente co mo una pol i pl oi d a (clulas con 9 0 cr omosomas).
Exi sten mltiples i nvesti gaci ones y teoras que aval an la exi stenci a, en muchos ti pos de tumor es, de clulas
madr e mal i gnas deb i do a pr ocesos de prdida de la di vi si n asimtrica, de tr ansf er enci a gentica h or i z ont al , de
fusin cel ul ar , de f actor es mi cr oamb i ental es o de agentes car ci ngenos ya descr i tos par a las cl ul as di f er enci a-
das, si endo en esos casos el or i gen de la neopl asi a y pr esentando, a su vez , una sensi bi l i dad al tr atami ento anti -
t umor al di f er ente al de sus cl ul as hi j as. Conocer mej or cmo se p r oduce esta transformacin permitir disear
abor daj es de ter api a cel ul ar ms segur os y nuevos tr atami entos especficos contr a estas cl ul as madr e tumor al es.
2.2. Caractersticas de las clulas malignas
Pr egunt as
MIR 0 4- 0 5, 1 77- CC, 231 - GT
MIR 0 3- 0 4, 1 61 - GT, 237- GT
Las caractersticas biolgicas de estas clulas que las di f er enci an de las clulas nor mal es son las si gui entes (Figura 1):
Autosuficiencia en las seales de crecimiento: las cl ul as nor mal es r equi er en seal es mi togni cas de
cr eci mi ent o par a pasar de un estado de r eposo a un estado p r ol i f er at i vo. Estas seal es se t r ansmi t en a
6
Oncologa mdica y Paciente ter m nate?
la cl ul a medi ant e l os r eceptor es t r ans memb r ana de di f er ent e
cl ase que se unen a di sti ntas mol cul as de seal i z aci n: f act o-
res di f usi b l es de cr eci mi ent o, comp onent es de mat r i z ext r acel u-
l ar , adhesi n cel ul ar , mol cul as de i nter acci n. Par a adqui r i r la
autonom a de estas seal es, exi sten tr es estr ategi as mol ecul ar es
que i mp l i can la al ter aci n de las seal es de cr eci mi ent o extr a-
cel ul ar , de la tr ansducci n t r anscel ul ar de la seal o al t er aci o-
nes a ni vel de l os ci r cui t os i nt r acel ul ar es. Un cl ar o ej emp l o es
l a mutaci n de K- RAS que conl l eva la gener aci n de est mul os
p r ol i f er at i vos i nt r acel ul ar es con i ndep endenci a de la uni n del
r ecep t or al l i gando.
Ej empl os ter aputi cos de l os tr es mecani smos son: el b evaci z u-
mab b l oquea el VEGF (f actor de cr eci mi ent o del endot el i o vas-
cul ar ) que ci r cul a a ni vel sr i co, i mp i di endo la uni n con su
r eceptor , el cet ux i mab b l oquea el r eceptor del EGFR (r eceptor
del f actor de cr eci mi ent o epi dr mi co), y el er l ot i ni b b l oquea el
d o mi ni o ti r osi na- ci nasa del EGFR que t r ansmi t e la seal a ni vel
i ntr acel ul ar (es una cascada de seal i zaci n).
Insensibilidad de las seales inhibitorias del crecimiento: en los te-
j i dos nor mal es exi sten mltiples seales anti pr ol i f er ati vas que man-
ti enen qui escente a la cl ul a par a mantener la homeostasi s ti sul ar .
Estas seales pueden bl oquear la proliferacin por dos mecani smos:
i nduci endo a la cl ul a a mantener se en la fase GO del ci cl o cel ul ar
(a la esper a de nuevos estmulos que r ei ni ci en su ci cl o cel ul ar ) o
bi en pueden ser i nduci das a r enunci ar de maner a per manente a
su potenci al pr ol i f er ati vo por entr ar en estados postmitticos (gene-
r al mente asoci ados con la adqui si ci n de deter mi nados rasgos de
di fer enci aci n).
Las cl ul as tumor al es pueden evi tar las di f er entes sealizaciones
anti pr ol i f er ati vas, si endo un cl ar o ej emp l o la prdida del gen supr e-
sor de tumor es del r eti nobl astoma.
Evasin de la apoptosis: la cap aci dad del t umor par a exp andi r se
no sl o dep ende de su tasa de pr ol i fer aci n si no tambi n de su
tasa de el i mi naci n o destr ucci n. Evadi r las seal es p r oap op -
tti cas es ot r o de l os mecani smos f undament al es par a sup er vi -
venci a de las cl ul as t umor al es. Un ej emp l o es la pr oducci n de
f actor es de sup er vi venci a c o mo el IGF (f actor de cr eci mi ent o de
i nsul i na).
Potencial de replicacin ilimitado: es necesar i o no slo consegui r
que la cl ul a se di vi da si n cont r ol y se i nhi b an los mecani smos de
muer te cel ul ar si no consegui r el i mi nar el lmite r epl i cati vo cel ul ar
"i mp uest o" por la prdida en el tamao de los tel omer os. La sobr e-
expresin de la enz i ma tel omer asa i mp i de que se acor ten los tel o-
mer os de los cr omosomas p er mi t i endo as un nmer o i ndef i ni do de
di vi si ones cel ul ar es.
Angiognesis: las cl ul as tumor al es y las tr ansf or madas son capaces
de p r oduci r el VEGF (f actor de cr eci mi ent o del endot el i o vascul ar ).
Di ch o f actor i nduce a la for maci n de vasos sanguneos, l o que per -
mi te que el t umor est bi en vascul ar i z ado y sus cl ul as no se necr o-
sen por f al ta de nutr i entes (MIR 0 4- 0 5, 23 1 - GT), si endo un pr oceso
vi tal en el desar r ol l o t umor al ya que sera i mp osi b l e su cr eci mi ent o
ms all de los 2- 3 mm de dimetr o. En los ltimos aos se han
cr eado mltiples fr macos contr a di ch o mecani smo, bi en actuando
a ni vel del f actor sol ubl e VEGF (bevaci z umab) o bi en contr a el r e-
ceptor VEGFR (paz opani b).
Invasin tisular y metstasis: son necesar i as mltiples al ter aci ones
par a consegui r vencer la adhesin cel ul ar , el i mi nar la matr i z ex-
tr acel ul ar , penetr ar en los vasos y ser capaces de asentar se sobr e
un rgano di f er ente al i ni ci al . Entre esas al ter aci ones se encuentr an
las de mol cul as de adhesin (cadher i nas, cateni nas, . . . ), gnesis de
metal opr oteasas que degr aden la matr i z extr acel ul ar , i ntegr i nas, etc.
Es p r ob ab l ement e uno de los campos menos i nvesti gado a ni vel
teraputico en el moment o actual .
D
Autosufi ci enci a en las
seales de cr eci mi ento
Evasin de la apoptosi s
Resistencia para las seales de
inhibicin del cr eci mi ento
Capaci dad proangiognica
Capaci dad para i nvadi r
tej i dos y metastati zar
Potencial de replicacin
i l i mi tado
Fi gur a 1 . Capaci dades adqui r i das por una clula t umor al
2.3. Oncogenes
y transformacin celular
Se denomi na oncogn a un gen que, co mo consecuenci a de una al te-
racin en su cdi go, o en su r egul aci n, codi f i ca una protena capaz
de desencadenar la transformacin mal i gna en la cl ul a por tador a del
mi smo. Una cl ul a nor mal no ti ene oncogenes, posee genes de contr ol
del ci cl o cel ul ar ; cuando uno de stos se al ter a o se desr egul a, es cuan-
do pasa a denomi nar se oncogn.
At endi endo al mecani smo de acci n de las protenas por el l os codi f i ca-
das, se puede cl asi f i car a estos genes en cuatr o gr upos:
Control de la entrada en ciclo celular: la exi stenci a de una p r o-
tena codi f i cada por un oncogn hara que la cl ul a entr ase en ci -
cl o, si n que nadi e le hubi ese dado la or den par a el l o, y una vez
or i gi nadas dos cl ul as hi j as, vol ver an ambas a entr ar en ci cl o. Es
el mecani smo por el que mal i gni z an las protenas de los pr i mer os
oncogenes descr i tos, co mo el SRC. P. ej . , SRC, RAS, HER2 y MYC
(MI R 0 4- 0 5, 1 77- GC).
Control de la salida del ciclo celular: a los genes nor mal es (no
al ter ados) que codi f i can mol cul as encar gadas de desmontar la
maqui nar i a de di vi si n cel ul ar , cuando f uer on descubi er tos se les
l l am anti oncogenes (oncogenes r ecesi vos). Las protenas que co-
di f i can son los f actor es supr esor es. P. ej . , pRB y p 5 3 . Las f or mas
patol gi cas de los f actor es supr esor es son i ncapaces de i nduci r
la sal i da del ci cl o cel ul ar . Al gunos ti pos de cncer h umano guar -
dan r el aci n con vi r us co mo el l i nf oma de Bur k i tt (Epstei n- Bar r ),
el cncer cer vi cout er i no (vi r us del p ap i l oma h umano). Entr e sus
mecani smos de acci n se i ncl uyen la pr omoci n de la pr ol i f er a-
7
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
ci n o la i nhi bi ci n de p r oduct os oncosupr esor es. Por ej emp l o, las
protenas E6 y E7 de HPV se l i gan e i nacti van los oncosupr esor es
cel ul ar es P53 y PRB.
Control de la muerte celular programada (apoptosis): la cl ul a se
negara a sui ci dar se, cuando f uer a i nstada a el l o, por haber se detec-
tado cual qui er mutaci n en la mi sma. Son genes de este t i p o BCL- 2
y FAS.
Sistema de reparacin de lesiones en el ADN: si se al t er an l os
mecani smos de r epar aci n, es fci l que sur j an mut aci ones en
cual qui er a de l os genes de l os tr es gr up os est udi ados ant er i or -
ment e que, al no ser r epar adas, f avor ecen l a gnesi s t umo r al .
Es posi bl e que los oncogenes se comp or t en de mo do domi nant e o r e-
cesi vo:
Oncogenes dominantes: p r oducen transformacin, aunque la otr a
cop i a del gen est nor mal . Suel en codi f i car f or mas anmal as (hiper -
f unci onantes) de protenas que i ni ci an el ci cl o cel ul ar .
Factores supresores (oncogenes recesivos): par a que i nduz can
la tr ansf or maci n cel ul ar , es p r eci so que las dos cop i as del gen
estn al ter adas. Si exi ste una cop i a sana, se comp or t a c o mo d o -
mi nant e y la enf er medad no se desar r ol l a. Suel en codi f i car p r o-
te nas cuya mi si n es sacar a la cl ul a del ci cl o cel ul ar y pasar l a
a G.
Los genes de factores supresores son genes implicados en el control de
salida del ciclo celular. Hay que r ecor dar que tambi n se les conoce
co mo anti oncogenes.
Cuando no se expr esan o l o hacen de f or ma i nef i ci ente, dej an de ej er -
cer el cont r ol sobr e di ch o ci cl o, i mp i di endo que la cl ul a ab andone
el ci cl o de di vi si n y vuel va a GO. Entonces, el ci cl o cel ul ar se vuel ve
i ncont r ol ado. Cuando exi sten l esi ones en el A D N , P53 deti ene la ma-
qui nar i a del ci cl o cel ul ar el t i emp o necesar i o par a que el si stema de
r epar aci n del A D N r epar e l os def ectos. Si el dao de las mol cul as
es tan i ntenso que el si stema es i ncapaz de r epar ar l o, P53 se encar ga
de enl az ar con la maqui nar i a de autodestr ucci n cel ul ar (apoptosi s).
La pr di da de f unci n de P53 i mpedi r que una cl ul a pueda r epa-
rar su A D N , con l o que ir acumul ando mut aci ones, es deci r , se ir
h aci endo ms anapl si ca y agr esi va; adems, ser i ncapaz de auto-
destr ui r se.
2.4. Herencia del cncer
El cncer no se her eda en el senti do clsico (mendel i ano). La patologa
oncol gi ca que se va a encontr ar en la prctica mdica es de or i gen
adqui r i do, aunque pueden exi sti r si tuaci ones con una predisposicin ge-
ntica. Se esti ma que, de f or ma gl obal , el 5 - 1 0 %de los tumor es son he-
r edi tar i os. El caso mej or estudi ado de her enci a de cncer es el del cncer
de col on, donde se ha comp r ob ado que, adems del gen pr edi sponente,
son necesar ias una ser i e de mutaci ones en otr os genes que ti enen l ugar
a l o l ar go de la vi da, si gui endo las leyes del azar . La nica di f er enci a
entr e un suj eto que her eda el gen pr edi sponente y otr o nor mal es que,
en el p r i mer o, el cami no que ti ene que r eal i zar una clula par a l l egar a
ser mal i gna es ms cor to.
La prdida de funcin de los factor es supr esor es pr eci sa la alteracin de
los dos genes si tuados en ambos cr omosomas homlogos. Existen suj etos
heter oci gotos que her edan de sus pr ogeni tor es un cr omosoma con una
copi a al ter ada (oncogn r ecesi vo) y otr o con una cop i a sana. Este ltimo
se comp or t a de modo domi nante, por l o que no manifestarn la enf er -
medad. En estos suj etos es pr obabl e que, segn avanz an los aos, al guna
de sus clulas pi er da o mute la copi a del gen sano y pase a tener , por
tanto, dos oncogenes. Este t i p o de mecani smo de oncognesis apar ece,
gener al mente, en per sonas de ms de 5 0 aos (MIR 0 3 - 0 4, 1 61 - GT).
La situacin de heter oci goto se producir en f ami l i as que pr esentan una
al ta i nci denci a de tumor es. El mecani smo de her enci a, aunque apa-
r entemente domi nant e, en r eal i dad es r ecesi vo, per o modi f i cado por
la i nf l uenci a del amb i ent e (mutgenos qu mi cos, r adi aci ones, etc. ). El
sndrome de Li- Fraumen es el cncer f ami l i ar mej or conoci do y se debe
a la her enci a, en heter oci gosi s, de una cop i a al ter ada del gen P53 (el
ms f r ecuentemente al ter ado en patologa t umor al humana) si tuado en
el cr omosoma 1 7. Se tr ata de f ami l i as donde son muy f r ecuentes los t u-
mor es, p udi endo padecer un mi smo i ndi vi duo var i os tumor es di f er entes
a l o l ar go de la vi da. Los tumor es que padecen con mayor f r ecuenci a
son los de col on, los de mama y los de pi el (MIR 0 3 - 0 4, 23 7- GT).
Ot r o ej emp l o cl si co de cncer her edi tar i o son las mutaci ones en l os
genes BRCA I y BRCA 2. Di chos genes se encar gan de la r epar acin
de la dob l e hl i ce del A D N (hay que r ecor dar que agentes citostticos,
co mo el ci spl ati no y las r adi aci ones i oni z antes, se encar gan de r o m-
per di chos enl aces). En aquel l os paci entes con mutaci n en al guno de
estos genes, la p r ob ab i l i dad de acumul ar er r or es en el A D N es mayor ,
y con el l o la i nci denci a de tumor es, si endo los ms f r ecuentes el de
mama y el de ovar i o (mayor si la mutaci n es en BRCA I). A su vez pr e-
sentan di f er enci as cl ni co- epi demi ol gi cas comp ar ado con paci entes
con cncer de mama si n la mutaci n de BRCA: edad de presentacin
ms tempr ana, tendenci a a la bi l ater al i dad, mayor sensi bi l i dad de la
enf er medad a los pl ati nos, etc.
Existen mltiples estudi os en mar cha sobr e el papel de fr macos i nh i -
bi dor es de la PARP (pol i adenosi na- di f osf ato r i bosa pol i mer asa) co mo
el i ni p ar i b en el cncer de mama, habi ndose demostr ado al tamente
ef ecti vos en aquel l os casos con mutaci ones en los genes BRCA I o
BRCA 2.
8
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal %~
03.
EPIDEMIOLOGA DE LAS NEOPLASIAS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Aunque dentr o de la medi ci na
preventiva es uno de los temas
ms importantes, en oncologa
no lo es tanto. Se desarrollarn
nicamente aspectos de
la epidemiologa. Especial
i mpor tanci a del tabaco como
carcinognico (preguntado en
mltiples ocasiones).
pj ~] La causa ms f r ecuent e de muer t e por cncer en nuestr o medi o es el cncer de pul mn en el var n y el
cncer de mama en la muj er .
LJ ] En cuant o a las tcni cas de cr i b ado, han demost r ado su ef i caci a en la r educci n de l a mor t al i dad la ci tol og a
par a el cncer de cr vi x y la mamogr af a par a el cncer de mama.
f j ] Aunque no con l a mi s ma evi denci a que la mamogr af a o la ci tol og a, se aconsej a r eal i z ar bsqueda del
cncer de co l o n en suj etos mayor es de 5 0 aos, medi ant e deter mi naci n anual de sangr e ocul t a en heces
y si gmoi doscop i a cada 3 a 5 aos, y del cncer de prstata en var ones de ms 5 5 aos, medi ant e ex amen
r ectal y deter mi naci n de ant geno pr ostti co espec f i co (PSA), per i di camente. Ot r os mtodos, c o mo la
autopal paci n mamar i a par a el cncer de mama o l a p l aca de trax par a el de pul mn, no han demost r ado
r educi r la mor t al i dad.
QTJ En Espaa, son f r ecuentes l os cncer es de co l o n, prstata y mama, p or l o que se aconsej an tcni cas de cr i -
b ado en suj etos de edad avanz ada.
Qf j El t ab aco es el p r i nci p al car ci ngeno amb i ent al , y est r el aci onado, ent r e otr os, co n las neopl asi as del m-
b i t o ORL, cncer de esfago y estmago, cncer de pncr eas, cncer de pul mn y mesot el i oma, cncer de
r i on y v as ur i nar i as y cncer de col on (tras exposi ci n muy p r ol ongada).
3. 1 . Generalidades
El cncer es una de las causas de muer te con mayor r el evanci a en los pases desar r ol l ados y consti tuye la segun-
da causa de muer te en Espaa.
En estos pases, el ms f r ecuente es el de pul mn, segui do del col or r ectal , mi entr as que en los pases en vas de
desar r ol l o el ms habi tual es el de cr vix. El cncer de pul mn es el de mayor i nci denci a a ni vel mundi al (en
Espaa se esti ma que en unos aos el col or r ectal l l egue a ser ms f r ecuente que el de pul mn).
En las muj er es est ocur r i endo un hecho i mpor tante en r el aci n con el consumo de tabaco. En al gunos pases
co mo EE. UU. , el cncer de pul mn est sobr epasando al de mama co mo el ms f r ecuente. En Espaa, no obs-
tante, el ms habi tual entr e las muj er es si gue si endo el de mama.
En los hombr es, la i nci denci a de cncer es el dob l e que en muj er es, si endo los ms f r ecuentes por or den (en
Espaa) el de pul mn y el col or r ectal . En el h omb r e, el p r i mer o supone un 2 5 %de todas las muer tes por cncer ,
mi entr as que en la muj er , el cncer de mama supone un 2 0 %de todas las muer tes por cncer , si endo la pr i mer a
causa de aos potenci al es de vi da per di dos en la muj er . La tendenci a de ambos cncer es est en aument o, de
f or ma que la mor t al i dad en Espaa ha aument ado en los ltimos aos, f undament al ment e deb i do al aument o
de la mor t al i dad en var ones.
T J Pr egunt as
- MIR 09- 10, 2 2 6 - DC
- MIR 06- 07 , 17 5- CG
- MIR 02- 03, 41- MP
MIR 01- 02, 28- MP, 192- MP
Aunque las tcni cas de cr i b ado se coment an espec fi camente dent r o de cada t i p o de t umor , es necesar i o r ecor -
dar de f or ma gl ob al que las ci tadas tcni cas que han demost r ado su ef i caci a en la r educci n de la mor t al i dad
son la citologa par a el cncer de cr vi x y la mamografa par a el cncer de mama. Los ni cos pr ogr amas ap r o-
bados de cr i b ado de tumor es por enci ma de los 65 aos son los de prstata, de col on y de mama (MI R 0 1 - 0 2 ,
1 92- MP).
9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
3.2. Factores de riesgo
Los f actor es de r i esgo del cncer son los que se desar r ol l an en los apar -
tados si gui entes.
Factores genticos
El r i esgo de cncer en la f ami l i a de un paci ente que l o padece es baj o,
si bi en exi ste agregacin f ami l i ar par a al gunos ti pos de cncer , como
los sndromes de neopl asi a endocr i na mltiple I, l i a y l l b o el t umor de
Wi l ms, que se her edan de f or ma autosmica domi nant e, aunque con
una penetr anci a var i abl e, y el neur obl astoma, que se her eda de f or ma
r ecesi va. Se esti ma que, de f or ma gl ob al , entr e un 5 - 1 0 % de todos los
tumor es son her edi tar i os.
Existen tambi n enf er medades genticas y al ter aci ones cr omosmi cas
que pr edi sponen al cncer , como los sndromes de i nmunodef i ci enci a
o las f acomatosi s, y en al gunos tumor es se han encont r ado al ter aci ones
genticas como el t umor de Wi l ms y el cncer vesi cal (cr omosoma 1 1 ),
el cncer de rion y pul mn (cr omosoma 3 ), el cncer col or r ectal (cr o-
mosoma 5), el cncer de mama (cr omosoma 1 3 ) y el r eti nobl astoma
(cr omosoma 1 ).
Radiaciones
La proporcin de tumor es debi dos a exposicin a r adi aci ones es menor
del 3 %. Casi todos los tej i dos son sensibles a la i nducci n tumor al por r a-
di aci ones i oni zantes, si endo especi al mente vul ner abl es la mdula sea,
la mama y el ti r oi des. La radiacin sol ar es el pr i nci pal f actor de r iesgo
par a el cncer de pi el , por l o que es tambin un f actor de r i esgo par a el
mel anoma. La fraccin ul tr avi ol eta t i p o B es la que puede al ter ar el A D N,
y por tanto, la que ti ene capaci dad oncogni ca. Debe tener se en cuenta
la posi bi l i dad, que si bi en es baj a no es despr eci abl e, de segundas neo-
plasias tras el tr atami ento con r adi oter api a (sobre t odo en aquel l os casos
de manej o adyuvante en los que la pr obabi l i dad de largas super vi venci as
es al ta, como en el caso del cncer de mama, r ecto y prstata).
Tabaco
El p r i nci p al car ci ngeno ambi ental es la i nhal aci n del h umo del taba-
co, que es la pr i mer a causa de muer te, en nmeros absol utos, en Espa-
a. Es r esponsabl e de un ter ci o de todos los tumor es en var ones y de un
1 0 % de los que apar ecen en muj er es. Se ha demostr ado r el aci n con
el tabaco y el cncer de cavi dad or al , de l abi o, de f ar i nge, de l ar i nge,
de esfago, de pul mn, de pncr eas, de hgado, de estmago, de rion,
de vej i ga y de cr vi x.
Se consi der a que la f or ma de consumo menos pel i gr osa del tabaco es
f umar en pi pa, mi entr as que la ms pel i gr osa son los ci gar r i l l os (el cn-
cer de l abi o es, si n embar go, ms f r ecuente en los que f uman en pi pa).
La r el aci n entr e el tabaco y el cncer si gue una r el aci n l i neal , de f or -
ma que a mayor consumo, mayor f r ecuenci a de cncer . Los f umador es
pasi vos muestr an tambi n un r i esgo mayor de cncer que los no convi -
vi entes con f umador es (un 2 5 % ms en el cncer de pul mn r especto a
los suj etos no f umador es). Cuando se p r oduce el ab andono del hbito
tabqui co, se r educe el r i esgo de f or ma i mpor tante despus de 1 0 - 1 5
aos. Es t ema de contr over si a si l l ega a i gual ar se el r i esgo de contr aer
cncer de pul mn de un no f umador (MI R 0 1 - 0 2, 28- MP).
Alcohol
El al cohol acta co mo cocar ci ngeno del tabaco en los casos de cn-
cer de boca, f ar i nge, l ar i nge y esfago. Tambi n se asoci a a hepatocar -
ci noma y a cncer de mama.
Dieta
Los f actor es que i nf l uyen en la di eta son los si gui entes:
Crasas: las grasas satur adas han si do r el aci onadas f undament al -
mente con el cncer col or r ectal y con el cncer de mama.
Vitaminas: la vi tami nas A, C, y E se han mostr ado como pr otector as
f r ente a las neopl asi as. Se ha encont r ado que el ef ecto del tabaco
sobr e el desar r ol l o de cncer de pul mn es antagoni z ado por la
vi t ami na A. Par ece tambi n que l os r eti noi des podr an di smi nui r el
nmer o de segundas neopl asi as despus de haber tr atado un cncer
de cabez a o de cuel l o. No obstante, no exi ste una evi denci a cient-
f i ca slida que demuestr e el ef ecto pr otector de di chas vi tami nas.
Ahumados: se han r el aci onado con el cncer de estmago.
Dieta rica en calcio: podra di smi nui r el r i esgo de cncer de col on.
Obesidad: se ha r el aci onado con un aument o en el nmer o de cn-
cer es de vescula bi l i ar , col on, endomet r i o y con los posmenopu-
si cos de mama.
Exposicin ocupacional
Cloruro de vinilo: angi osar coma heptico.
Aminas aromticas: vej i ga.
Benceno: L MA (l eucemi a mi el oc ti ca aguda).
Asbesto: pul mn, mesotel i oma.
Polvo de madera: fosas nasal es.
Hidrocarburos aromticos: escr oto.
Factores hormonales
Dietilestilbestrol (embarazo): cncer de clulas clar as vagi nal (hi j as).
Embarazo: di smi nuye el r i esgo de cncer de ovar i o y si se pr oduce en
edades tempr anas, tambin el de mama.
Menopausia tarda y menarquia precoz : cncer de mama, endome-
t r i o y ovar i o.
Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cncer de crvix.
Andrgenos: cncer de prstata.
Estrgenos posmenopusicos (ter api a susti tuti va si n progestgenos):
cncer de tero.
Frmacos
Agentes alquilantes: L MA y cncer de vegi ga.
Inmunosupresores como la ci cl osp or i na o los cor ti coi des: L NH (l i n-
f oma no Hodgk i n).
1 0
Aspirina: par ece di smi nui r ei r i esgo de cncer de col on y mama
(MIR 0 2- 0 3 , 41 - MP).
Agentes biolgicos
VEB: l i nf oma de Bur ki tt, cncer de cavum.
VHB y VHC: hep at ocar ci noma.
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal
Papilomavirus: cncer de cr vix (MIR 0 6- 0 7, 1 75- GC), vul va, ano y
tumor es de cabez a y cuel l o. Pr i nci pal mente los ti pos 1 6 y 1 8 (oca-
si onan el 7 0 - 7 5 %de los tumor es de cr vix).
HTLV- I: l eucemi a de cl ul as T del adul t o.
VIH: L NH, sar coma de Kaposi .
H. pylori: cncer de estmago (MIR 0 9 - 1 0 , 226- DG).
Schistosoma haematobium: adenocar ci noma vesi cal .
Clonorchis sinensis: col angi ocar ci noma.
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal
04.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ENONCOLOGA
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Tema poco preguntado.
Impor tancia de los nuevos
agentes antitumorales ya que
desde hace unos aos han
empezado a preguntarlos.
La herramienta fundamental
deben ser los Desgloses.
p f ] Los al qui l ant es actan en cual qui er par te del ci cl o cel ul ar . Pueden p r oduci r segundas neopl asi as, est er i l i dad
y mi el osupr esi n.
0 La ci cl of osf ami da es un txi co ur ot el i al , que p uede p r oduci r ci sti ti s hemor r gi ca y car ci nomas ur otel i al es.
0 El mel f al n es el al qui l ant e ms l eucemgeno. Se ut i l i z a en el mi el o ma ml ti pl e asoci ado a p r edni sona.
El ci sp l at i no es el al qui l ant e ms nefr otxi co y emetgeno.
0 El met ot r exat o es mi el osup r esor , ya que i nh i b e una enz i ma i mp l i cada en el met ab ol i s mo del ci do f l i co.
0 La i ndi caci n ms i mp or t ant e del 5- f l uor ur aci l o es el cncer col or r ect al .
0 La b l eomi ci na p r oduce neumoni t i s i nt er st i ci al .
0 La vi ncr i st i na, el ox al i p l at i no y el p acl i t axel , car acter sti camente p r oducen neur ot ox i ci dad.
0 Las ant r aci cl i nas y el t r ast uz umab son car di otxi cos.
[To| Los nuevos t r at ami ent os bi ol gi cos p ueden uti l i z ar se en combi naci n con la qui mi ot er ap i a p or pr esentar un
per f i l de t ox i ci dad di f er ent e. Estn r evol uci onando el mu n d o de l a oncol og a.
4. 1 . Introduccin
Pr egunt as
- MI R0 9- 1 0 , 1 27
En la ltima dcada, el ar senal ter aputi co en oncol og a ha ex p er i ment ado un i mp or t ant e avance deb i do, en
gr an medi da, al mej or conoci mi ent o de la biologa mol ecul ar y de las v as de seal i zaci n cel ul ar encar gadas
de la pr ol i fer aci n, apoptosi s, neoangi ognesi s y otr os pr ocesos vi tal es en el desar r ol l o neopl si co.
Se cuenta con ms ar mas teraputicas con di f er ente per f i l de t oxi ci dad y di sti nto mecani smo, l o que ha p er mi t i -
do su combi naci n, al ter ando en un nmer o no despr eci abl e de neopl asi as su cur so natur al , i ncl uso l l egando a
conver ti r a al gunas de el l as en enf er medades cr ni cas (un cl ar o ej emp l o es la l eucemi a mi el oi de cr ni ca (LMC)
Phi l adel phi a posi ti va y el uso de i mat i ni b ).
A l o l ar go de t odo este cap tul o se van a desar r ol l ar br evemente los fr macos ms i mpor tantes de cada gr up o
far macol gi co, de f or ma que p er mi t an tener una i dea gl obal de los el ementos con los que cuenta el oncl ogo
en su prctica cl ni ca hab i t ual .
Estos fr macos se pueden di vi di r de la si gui ente maner a:
Qui mi oter pi cos o citostticos.
Ter api as hor monal es.
Ter api as biolgicas.
No se debe ol vi dar que un pi l ar f undament al en la ter api a oncol gi ca es la r adi oter api a, coment ada de f or ma
somer a en el Captulo I, Apartado 1.8. Fundamentos de la radioterapia, centr ndose ahor a excl usi vamente en
el tr atami ento far macol gi co.
12
Oncologa mdica y Paciente ter mi na)
4. 2. Principios bsicos
de la quimioterapia
Las cl ul as tumor al es no si guen un cr eci mi ent o exp onenci al si no gom-
per tz i ano, en el que la razn de cr eci mi ent o decl i na tanto co mo la
masa cel ul ar cr ece (es deci r , pr esenta un cr eci mi ent o i ni ci al el evado
par a ir di smi nuyendo segn aumenta su tamao).
El o b j et i vo p r i nci p al de la qui mi o t er ap i a es la destr ucci n de las
cl ul as r pi damente p r ol i f er at i vas medi ant e di f er entes mecani smos
c o mo la al ter aci n de pr ocesos metabl i cos, del A D N , del ARN y
de la sntesis p r ot ei ca. D eb i do a esta acci n general p o co espec -
f i ca, se ocasi ona la muer t e de aquel l as cl ul as sanas con un al t o
ndi ce de pr ol i f er aci n (epi tel i os, f ol cul os p i l osos, cl ul as hema-
topoyti cas, etc. ).
A causa de los di f er entes mecani smos de acci n de los citostticos,
exi sten mltiples esquemas de p ol i qui mi ot er ap i a que i ncl uyen var i as
fases del ci cl o cel ul ar , con la i ntenci n de abar car el mayor nmer o
posi bl e de cl ul as t umor al es, puesto que la destr ucci n cel ul ar por
par te di chos agentes si gue una ci nti ca de p r i mer or den, es deci r ,
destr uye un por centaj e f i j o de cl ul as, per o no todas. La mayor par te
de los agentes anti neopl si cos son ms ef i caces sobr e las cl ul as que
se estn di vi di endo que sobr e las que estn en r eposo. Existe una
r el aci n i nver sa entr e el nmer o i ni ci al de cl ul as (masa t umor al ) y
la cur ab i l i dad.
Fases del ciclo celular
Fase S: se si nteti za el A D N.
Fase G2: p er i odo premittico, en el que conti na la sntesis de ARN
y de protenas.
Fase M: fase de la mi tosi s, al f i nal de la que ti ene l ugar la divisin
cel ul ar .
La dur aci n del ci cl o cel ul ar var a, de un t i p o cel ul ar a ot r o, en un
amp l i o r ango que osci l a entr e 16 y 2 6 0 hor as.
Los fr macos qui mi oter pi cos se pueden di vi di r , segn sea su acti vi dad
sobr e la cintica cel ul ar , en los si gui entes ti pos: fase- especficos (ac-
tan ni camente sobr e una fase deter mi nada) o no especficos de fase
(actan, por tanto, sobr e un mayor nmer o de clulas).
La p r i nci p al limitacin de la dosi s y del i nter val o de administr acin de
la qui mi ot er ap i a es la t oxi ci dad sistmica. Existen esquemas de dosi s
densas (acor tan el i nter val o entr e dosi s) y al tas en deter mi nados t umo -
res y paci entes (en gener al j venes, con una buena situacin basal ,
si n comor b i l i dades) que han demostr ado ser ms ef i caces que los es-
quemas tr adi ci onal es. Es i mpor tante, a su vez , entender el concep t o
(en tumor es slidos) de las al tas dosi s de qui mi ot er ap i a con poster i or
tr aspl ante autlogo de mdul a sea (uti l i z ado p r i nci p al ment e en t umo-
res de cl ul as ger mi nal es y sar comas r ef r actar i os a var i as lneas de tr a-
tami ento), en los que la r eal i zaci n del tr aspl ante no es por un def ecto
en la mdul a, si no par a super ar antes la fase de apl asi a manteni da que
generaran unas dosi s tan al tas de citostticos.
4. 3. Tipos de quimioterapia
Las fases del ci cl o cel ul ar son las si gui entes (Fi gur a 2):
Fase C1: per i odo posmittico en el que cada cl ul a comi enz a su
cr eci mi ent o. Ti ene l ugar la sntesis de ARN y de protenas. Se en-
cuentr a en equi l i b r i o con la fase de r eposo G0 .
Los di f er entes ti pos de qui mi ot er ap i a estn estr uctur ados en funci n del
agente qui mi oter pi co que se paute en cada ocasi n. A conti nuaci n
se descr i ben estos agentes.
Agentes alquilantes
Mitosis
(La clula se divide)
Comienzo del ciclo
La clula se
prepara para
dividirse
La clula
replica su
ADN
La clula se agranda
y fabrica nuevas protenas
La clula se GO
detiene
Punto de restriccin
La clula decide si debe
o no seguir el ciclo
celular
Fi gur a 2. Fases del ci cl o cel ul ar
Consi t uyen el gr up o de ant i -
neopl si cos ms ut i l i z ados. Se
unen medi ant e enl ace coval en-
te al nitr geno de la guani na del
A D N , al t er ando la tr anscr i pci n
y la r epl i caci n del mi s mo. Por
este mecani smo, son citotxi-
cos, car ci nogni cos y mutag-
ni cos. Af ect an a cl ul as que es-
tn en cual qui er fase del ci cl o
cel ul ar .
A l ar go pl az o pueden pr oduci r
az oosper mi a y amenor r ea por
atr of i a ovrica en las muj er es,
asi mi smo, i nducen la apar icin
de l eucemi as mieloblsticas en
el 2 % de los casos, ci f r a que au-
menta si se aade r adi oter api a
al tr atami ento. El pr i nci pal efec-
to adver so es la mielosupresin,
dosi s- dependi ente. Son muy em-
ti cos.
1 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Los agentes al qui l antes se di vi den en ci nco f ami l i as, que son:
Mostazas nitrogenadas: ci cl of osf ami da, i f osf ami da, mecl or et ami na,
cl or amb uci l y mel fal n.
Etilaminas: ti otepa.
Alquilsulfonatos: busulfn.
Nitrosureas: car musti na, l omusti na, estr eptoz oci na.
Triacinas: dacar baci na.
Alquilsulfonatos
Busulfn: su uso p r i nci p al son los sndromes mi el opr ol i f er ati vos
cr ni cos y el acondi ci onami ent o par a el tr aspl ante medul ar en la
l eucemi a y el mi el oma. En su t oxi ci dad destaca la apl asi a medul ar
(por dao a la cl ul a madr e), la f i br osi s p ul monar pr ogr esi va, el
sndr ome pseudoaddi son, las catar atas y las convul si ones.
Mostazasnitrogenadas Nitrosureas
OI
_o
o
RECUERDA
La ci cl of osf ami da se ut i l i z a muy
f r ecuent ement e par a la gr anul o-
matosi s de Wegener .
Ciclofosfamida: es un anti neopl si co de muy amp l i o espectr o, si en-
do ut i l i z ado en el tr atami ento de: neopl asi as hematolgicas (tanto
l eucemi as co mo l i nf omas), cncer de mama, cncer mi cr oc ti co de
pul mn, sar comas, neur obl astoma y r eti nobl astoma, as co mo en
el acondi ci onami ent o de deter mi nados tr aspl antes de mdul a sea.
Como agente i nmunosupr esor , es de el ecci n en el l upus, en las
vascul i ti s necr oti z antes, en el r echaz o de tr aspl antes, en la ar tr i ti s
r eumat oi de y en las ci topeni as i nmuni tar i as.
Su ef ecto secundar i o ms ca-
_ racterstico es la ci sti ti s hemo-
rrgica (5- 1 0 %) que se pr evi e-
ne con hiperhidratacin y con
la administracin de MESNA;
adems de la mielosupresin,
otr os efectos son la pi gmenta-
ci n cutnea y de uas, la al opeci a y la estomati ti s, la i nsuf i ci enci a
gonadal y el sndrome de secrecin i nadecuada de hor mona ant i di u-
rtica. Se puede admi ni str ar por v a or al (bi odi sponi bi l i dad del 9 0 %)
y por va venosa.
Ifosfamida: es un anlogo del frmaco anter i or que se empl ea en neo-
plasias testi cul ar es (ger mi nal es) y sar comas. Es neurotxico (de f or ma
r ever sible) y ms urotxico (cistitis hemorrgica) que la ci cl of osf ami da.
Mecloretamina: i ndi cada en la enf er medad de Hodgk i n (f or ma par te
del MOPP), en la mi cosi s f ungoi de (de uso tpico) y como agente
escl er osante i ntr apl eur al . Est contr ai ndi cada en el embar az o. Es un
fr maco que pr ovoca la apar icin de vesculas si se extr avasa y es
mi el osupr esor . En desuso en la actual i dad.
Clorambucil: posee b i odi sp oni b i l i dad or al del 1 0 0 %. Se empl ea en el
tr atami ento de sndromes l i nf opr ol i f er ati vos co mo la l eucemi a linf-
ti ca crnica o la macr ogl obul i -
nemi a de Wal denstr m. Puede
pr oduci r : er upcin cutnea,
neumoni ti s i nter sti ci al , neur o-
pata perifrica y hepatoxi ci -
dad, adems del resto de ef ec-
tos secundar i os de los agentes
al qui l antes. Es hepatotxico.
Melfaln: ut i l i z ado en el tr atami ento del mi el oma mltiple, y en
el acondi ci onami ent o de tr aspl antes de mdul a par a neopl asi as
slidas. Ti ene t oxi ci dad acu-
mul ada en las cl ul as pl ur i -
potenci al es (stem) y es el que
con mayor f r ecuenci a p r oduce
l eucemi as secundar i as y s n-
dr omes mielodisplsicos.
| RECUERDA
Tant o l a LLC c o mo la macr ogl o-
b ul i nemi a de Wal denstr m p r o -
ducen adenopat as, a di f er enci a
del mi el o ma ml ti pl e.
RECUERDA
En el mi el o ma ml ti pl e, suel e
comb i nar se mel f al n + p r edni -
sona.
Etilaminas
Tiotepa: se uti l i z a en el cncer super f i ci al de vej i ga en i nsti l aci ones
vesi cal es, y en der r ames per icr dicos y pl eur al es mal i gnos de f or ma
l ocal .
Las ni tr osur eas (car musti na, semusti na y l omusti na) son muy l i posol u-
bl es y atr avi esan muy bi en la bar r er a hematoencefl i ca, por l o que son
muy tiles en tumor es cer ebr al es. Otr as i ndi caci ones son las si gui entes:
l i nf omas Hodgk i n, no Hodgk i n, mel anomas y tumor es del SNC.
Poseen hep at ot oxi ci dad ( 2 0 %), y pueden pr ovocar neur i ti s ptica y f a-
l l o r enal pr ogr esi vo.
La estr eptoz oci na es una ni tr osur ea que se empl ea en el tr atami ento de
tumor es endocr i nos (tumor es de los i sl otes pancr eticos y en el t umor
car ci noi de).
Temozolomida
Este fr maco se admi ni str a por va or al . Presenta gr an l i p osol ub i l i dad
por l o que atr avi esa la bar r er a hematoencefl i ca, si endo, por el l o,
ut i l i z ado en tumor es y metstasis del SNC (puede combi nar se con la
r adi oter api a hol ocr aneal ). Tambi n se emp l ea en el tr atami ento del
mel anoma. Como toxi ci dades ms f r ecuentes hay que destacar la he-
matol gi ca, nuseas, vmitos, di ar r ea y asteni a.
Compuestos de platino
(cisplatino, carboplatino y oxaliplatino)
Los compuestos de p l at i no son los nicos metal es pesados que se ut i l i -
z an co mo anti tumor al es. Se unen medi ante enl ace coval ente al A D N y
a las protenas nucl ear es. Sus i ndi caci ones son mltiples (cncer testi -
cul ar , p ul monar , de mama, di gesti vos, geni tour i nar i os, l i nf omas, etc. ),
empl endose en casi todos los ti pos tumor al es en al guna de sus lneas.
Dentr o de sus ef ectos secundar i os se puede destacar :
El cisplatino se acumul a en las cl ul as tubul ar es r enal es p r odu-
ci endo un f r acaso r enal agudo. Para evi tar l o, se hi dr ata ab undant e-
mente al paci ente y se le admi ni str a mani tol par a f or z ar la di ur esi s.
Tambi n puede pr ovocar i nsuf i ci enci a r enal cr ni ca (por l o que es
f undament al medi r el acl ar ami ento de cr eati na antes de su uso).
Adems, p r oduce sor der a, neuropata perifrica y tubulopata r enal .
Es el anti neopl si co ms emetgeno, si endo caracterstica la emesi s
r etar dada que puede dur ar hasta ci nco o seis das desde su admi -
nistracin. Desde hace unos aos, se di spone de un nuevo fr maco
antagoni sta de los r eceptor es de la neur oci ni na 1 (i nvol ucr ados en
la patogeni a de la emesi s i nduci da por qui mi ot er ap i a) co mo el apr e-
pi tant, que en combi naci n con otr os fr macos como el dolasetrn
(bl oqueador de la ser otoni na), se uti l i z a en la pr of i l axi s de la emesi s
i nduci da por esquemas al tamente emetgenos, mej or ando sensi bl e-
mente en cont r ol de la mi sma.
El carboplatino es menos nefrotxico, per o ms hepatotxico y mi e-
lotxico (toxi ci dad l i mi tante de dosi s).
El oxaliplatino ti ene un poder nefrotxico menor , per o con mayor
ef ecto neur otxico (es una de sus pr i nci pal es toxi ci dades l i mi tantes
1 4
de dosi s, p udi endo apar ecer de maner a aguda o cr ni ca, emp eor an-
do con los ci cl os sucesi vos del fr maco)
Todos los compuestos de p l at i no son mi el osupr esor es.
Anti metabol i tos
Los anti metabol i tos son sustanci as que, deb i do a su si mi l i t ud con co m-
puestos natur al es, actan co mo fal sos sustr atos, i nter f i r i endo en el me-
t ab ol i smo cel ul ar . Son acti vas en la fase S (sntesis de AD N) del ci cl o
cel ul ar .
Metotrexato
El metotr exato es un anl ogo del ci do fl i co que i nhi b e la di hi dr of o-
l ato r eductasa.
Es un medi cament o que se el i mi na slo por v a r enal y no l o hace
por dilisis, por l o que no se debe admi ni str ar si exi ste i nsuf i ci enci a
r enal . Se acumul a en el lquido pl eur al y per i toneal , liberndose pos-
ter i or mente y causando t ox i ci dad. No pasa al LCR, por l o que hay que
admi ni str ar l o i ntr atecal mente.
Est i ndi cado en: l eucemi as linfoblsticas agudas, l i nf omas, pr of i l axi s
y t r at ami ent o de la afectaci n men ngea por l eucemi as o car ci noma-
tosi s, cor i ocar ci noma y sar comas. Es f undament al medi r sus ni vel es
en sangr e p or si f uese necesar i o r educi r l os con el uso de ci do fol-
ni co.
En cuanto a su t oxi ci dad: pr esenta mielosupresin i mpor tante (se r es-
cata con ci do fol ni co), es muy emti co, y pr ovoca f i br osi s heptica
cr ni ca, nef r ot oxi ci dad y mucosi ti s gr ave. En la administr acin i ntr a-
tecal p r oduce ar acnoi di ti s, al ter aci ones de los par es cr aneal es y ence-
falopata desmi el i ni z ante. La t oxi ci dad hematol gi ca y di gesti va son
l i mi tantes de dosi s.
Como i nmunosupr esor , se uti l i z a en la ar tr i ti s r eumatoi de def or mante.
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal
Cladribina (2- clorodesoxiadenosina, 2- CDA): se empl ea en el tr ata-
mi ent o de la t r i col eucemi a.
Gemcitabina: hay que destacar su t oxi ci dad hematolgica (p r i nci -
p al ment e en f or ma de t r omb op eni a). M uy uti l i z ada en combi naci n
o en monot er ap i a en cncer de pul mn, pncr eas, ovar i o, v a bi l i ar
y l i nf omas.
Anlogos de las purinas
(fludarabina, pentostatina, cladribina, 6- mercaptopurina, tioguanina)
Fludarabina: anl ogo de la adenosi na, der i vado del anti vi r al vi dar a-
bi na (ARA- A). Se empl ea en sndromes I i nf opr ol i ter ati vos cr ni cos
(l eucemi a linftica cr ni ca, l i nf oma no Hodgk i n de baj o gr ado) y la
macr ogl ob ul i nemi a de Wal denstr m. Es neur otxico ( 2 0 %), mi e-
lotxico e i nmunosupr esor , aument ando el r i esgo de i nf ecci ones
opor tuni stas. Puede pr ovocar anemi a hemoltica aut oi nmuni t ar i a.
Pentostatina (2- desoxicoformicina): anl ogo de la adenosi na. Es i n-
hi b i dor de la adenosi ndesami nasa. Sus pr i nci pal es i ndi caci ones son
la t r i col eucemi a y los sndromes l i nf opr ol i f er ati vos cr ni cos T (l i n-
f omas y l eucemi as). Es un potente i nmunosupr esor . Es hepatotxico
y pr ovoca t oxi ci dad gastr oi ntesti nal .
6- mercaptopurina: i nter f i er e en la for maci n de cidos guan l i co y
aden l i co. Se uti l i z a en las fases de mant eni mi ent o del tr atami ento
de la l eucemi a linfoblstica aguda y de la l eucemi a pr omi el oc ti ca.
Pr oduce hep at ot oxi ci dad (necr osi s cel ul ar y col estasi s intrahepti-
ca), eosi nof i l i a y pancr eati ti s.
6- tioguanina: se uti l i z a en el tr atami ento de las l eucemi as agudas.
Ti ene la mi sma t oxi ci dad que la 6- mer captopur i na.
Pemetrexed
Se comp or t a como una anti f ol ato mul ti di ana que ej er ce su acci n me-
di ante la inhibicin de mltiples enz i mas, entr e las que se encuentr a la
ti mi di l ato- si ntetasa. Su va de administracin es la endovenosa. Se em-
pl ea pr i nci pal mente en combi naci n con pl ati no o en monoter api a en
el cncer de pul mn. Como toxi ci dades ms f r ecuentes destacan las si -
gui entes: la hemotolgica, la di gesti va y la asteni a. Es necesar i o admi ni s-
tr ar , dur ante su utilizacin, tr atami ento con cido flico y vi tami na B| 2 .
Anlogos de las pirimidinas
(citarabina, 5- fluorouracilo, capecitabina, gemcitabina)
Citarabina (ARA- C): su i ndi caci n p r i nci p al son las l eucemi as mi e-
l oi des agudas. Tambi n se uti l i z a en las l eucemi as linfoblsticas
agudas y co mo segunda lnea en l i nf omas. La mielosupr esin, los
vmitos y la estomati ti s son i mpor tantes. Adems es neurotxico
(cer ebel o y neuropata perifrica) y hepatotxico (i cter i ci a colestsi-
ca).
5- fluorouracilo (5- FU): i nter f i er e la sntesis de t i mi di l at o. Su p r i nci -
pal i ndi caci n es el cncer col or r ect al . En el gstrico, esofgico y en
el de mama, tambi n se ut i l i z a. El ci do fol ni co aumenta su act i vi -
dad. Existe comer ci al i z ado un pr ofr maco or al l l amado cap eci t ab i -
na, de amp l i o uso en la prctica cl ni ca por la mayor comodi dad en
su admi ni str aci n.
En cuant o a su t ox i ci dad, p r oduce mielosupresin y t oxi ci dad gas-
tr oi ntesti nal , con estomati ti s y di ar r ea. Se ha descr i to un sndr ome
de i squemi a mi ocr di ca y ataxi a cer ebel osa. La capeci tabi na pr e-
senta como ef ecto caracterstico el sndr ome mano- pi e (dol or , h i n-
chazn, ador meci mi ent o, cosqui l l eo o enr oj eci mi ent o, e i ncl uso
l esi ones ampol l osas).
Alcaloides de origen vegetal
Alcaloides de la vinca
(vincristina, vinblastina, vinorrelbina y vinflunina)
Los al cal oi des de la vi nca i mp i den la for maci n de micr otbulos,
uni ndose a la t ub ul i na e i nh i b i endo su pol i mer i zaci n; con el l o al -
ter an la metafase en el pr oceso de di vi si n cel ul ar . Adems i mp i den
la sntesis de ARN. Se uti l i z an en: l eucemi as linfoblsticas agudas, en
l os l i nf omas no Hodgk i n y Hodgk i n y en el mi el oma mltiple. La vi n-
cr i sti na se empl ea co mo i nmunosupr esor en ci topeni as i nmuni tar i as y
en el t umor de Wi l ms . La vi nbl asti na se usa, adems, en el cncer de
testculo y de mama. La vi nor r el b i na se uti l i z a en el cncer de mama,
de pul mn y de ovar i o. La vi nf l uni na es el al cal oi de de la vi nca ms
moder no, empl endose en la actual i dad en el cncer de vej i ga.
La p r i nci p al t oxi ci dad de la vi ncr i sti na es la neuropata perifrica y au-
tonmi ca. Adems puede pr ovocar sndr ome de secr eci n i nadecuada
de A D H y mi el ot oxi ci dad. La vi nbl asti na ocasi ona hep at ot oxi ci dad y
f otosensi bi l i dad, aunque es menos neurotxica.
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Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Taxanos (docetaxel y paclitaxel)
Los taxanos al ter an los micr otbulos (los f i j an). Amp l i ament e uti l i z ados
en oncol og a, destacando su uso en el cncer de pul mn, de ovar i o,
de mama. Entre sus efectos adver sos destacan las r eacci ones de hi per -
sensi bi l i dad, la neuropata perifrica (sobr e t odo con el pacl i taxel ), las
ar r i tmi as car d acas (bl oqueo A- V y taqui car di a ventr i cul ar ), la mi el o-
t ox i ci dad, los edemas en mi emb r os i nf er i or es (docetaxel ) y el sndr ome
de f uga capi l ar (docetaxel ). Reci entemente se ha comer ci al i z ado una
f or ma de pacl i taxel uni do a la al bmi na (nab- pacl i taxel ) que muestr a
mayor ef ecti vi dad y pr esenta menor t oxi ci dad.
Inhibidores de la topoisomerasa
Epipodofilotoxinas (etopsido, tenopsido)
Estos fr macos i nhi b en la topoi somer asa II, enz i ma que r epar a el A D N.
El etopsido (VP- 1 6) se empl ea en l i nf omas no Hodgk i n, en el cncer
testi cul ar , de ovar i o, de pul mn y en las l eucemi as mi el oi des. El teno-
pxido se uti l i z a en el tr atami ento de l eucemi as linfoblsticas. Pr odu-
cen i ntensa l eucopeni a y r eacci ones de f i ebr e, hipotensin y b r oncos-
pasmo.
Antraciclinas
(doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina)
Se cl asi f i can tambin como antibiticos anti tumor al es. Actan i nhi bi endo
la topoi somer asa II. Se empl ean en neopl asi as hematolgicas y en otr os
muchos tumor es (p. ej . , cncer de mama, sar coma, cncer de ovar i o).
Su pr i nci pal efecto adver so es la car di otoxi ci dad, que puede ser aguda
(ar r i tmi as, per i car di ti s, mi osi ti s) o crnica i r r ever si bl e (dependi ente de la
dosis acumul ada) con i nsuf i ci enci a cardaca r efr actar i a, que se potenci a
con la ci cl of osf ami da, la r adi oter api a y el tr astuz umab. Adems pr oducen
mielosupresin, estomati ti s y al opeci a i ntensa. Son frmacos muy vesi -
cantes; con la extravasacin pueden pr oduci r necr osi s cutneas. Existen
f or mas l i posomal es que di smi nuyen en par te la t oxi ci dad del frmaco.
Irinotecn (CPT- 11) y topotecn
Amb os fr macos actan sobr e la topoi somer asa I. Se admi ni str an de
f or ma i ntr avenosa, exi sti endo a su vez una for mul aci n or al par a el
topotecn. La t oxi ci dad ms f r ecuente del irinotecn es di gesti va (p r i n-
ci p al ment e di ar r ea, deb i do a un sndr ome col i nr gi co agudo) y hema-
tolgica, si endo la ms destacabl e del topotecn la hematolgica. El
irinotecn se uti l i z a en el cncer col or r ectal , gstrico, gl i obl astoma
mul t i f or me (segunda lnea) y en el cncer de pul mn, mi entr as que el
topotecn se empl ea en el tr atami ento del cncer de pul mn microcti-
co (segunda lnea), de crvix y de ovar i o.
Antibiticos antitumorales
Mitoxantrona
I mp i de la sntesis de A D N y de ARN. Es un fr maco de segunda lnea
en la l eucemi a aguda mieloblstica, en los l i nf omas y en el cncer de
prstata. Causa car di ot oxi ci dad y neutr openi a sever a.
Dactinomicina
I nhi be la sntesis de ARN. Se uti l i z a en el r ab domi osar coma, en el t u -
mor de Ewi ng y en el car ci noma trofoblstico.
Bleomicina
Rompe el DNA. Se empl ea en el tr atami ento de l i nf omas no Hodgk i n
y Hodgk i n, del cncer de cabez a y de cuel l o y en el de testculo. Se
uti l i z a par a pl eur odesi s en der r ames pl eur al es mal i gnos. Su t oxi ci dad
p r i nci p al es la neumoni ti s i nter sti ci al ( 1 0 %), r el aci onada con la edad y
con la dosi s, aunque tambi n pueden apar ecer r eacci ones alrgicas y
t oxi ci dad mucocutnea.
Mitomicina C
El uso de este fr maco ha quedado r el egado a los tumor es del canal
anal . Como ef ecto secundar i o,
Q RECUERDA pr esenta sndr ome hemol ti co
En las anemias microangiopti- ur mi co (con f r acaso r enal y
cas, es de esperar la presencia anemi a mi cr oangi opti ca).
de esquistocitos en el frotis.
Mitramicina (plicamicina)
Se ha emp l eado en la hi per cal cemi a t umor al p or que bl oquea la acci n
de la PTH sobr e los osteocl astos. Es muy txica (medul ar , r enal , hep-
ti ca. . . ).
Otros agentes
Hidroxiurea
I nh i b e al enz i ma nucl eti do r eductasa y, p or t ant o, la sntesis de
A D N . Se ut i l i z a en el t r at ami ent o de l os s ndr omes mi el op r ol i f er a-
ti vos cr ni cos, do nde es el f r maco de el ecci n. El p r i nci p al ef ecto
txi co es la mi el osupr esi n, que l i mi t a la dosi s, p er o se r ecup er a
r pi damente al susp ender l a.
^ 1 RECUERDA I nh i b e la enz i ma nucl eti do-
La hidroxiurea aumenta el volu- r eductasa y, p or t ant o, la sn-
men corpuscular medio. tesi s de A D N
Procarbacina
Es un medi cament o usado mayor ment e en la enf er medad de Hodgk i n
(MOPP) y en menos ocasi ones en los l i nf omas no Hodgk i n y en los
tumor es cer ebr al es Es un i nh i b i dor de la monoami nooxi dasa (I MAO)
y puede pr eci pi tar cr i si s hi per tensi vas con al i mentos r i cos en t i r ami na
o con fr macos si mpati comi mti cos (anti depr esi vos tr icclicos). Con el
etanol , p r oduce ef ecto di sul f i r am. Es car ci nogni co y neurotxico (neu-
ropata perifrica).
Dacarbacina
Es un agente al qui l ante que susti tuye a la pr ocar baci na en el t r at ami en-
t o de la enf er medad de Hodgk i n. Tambi n se empl ea en el tr atami ento
del mel anoma. Pr oduce t oxi ci dad hematolgica tarda y manteni da.
16
Oncologa mdica y Paciente terminal-
L- asparaginasa
Es la ni ca enz i ma que se uti l i z a como fr maco ant i t umor al . Depl e-
ci ona los ni vel es extr acel ul ar es de aspar agi na, de la que dependen los
l i nf oci tos. Su i ndi caci n es la l eucemi a linfoblstica aguda.
Es un fr maco muy txico: pr esenta r eacci ones de hi per sensi bi l i dad
(anaf i l axi a), hemor r agi as (por di smi nuci n de f actor es de coagul aci n,
por l o que hay que medi r los ni vel es de fibringeno), necr osi s heptica,
h i p er l i p emi a, f r acaso r enal agudo y pancr eati ti s ( 5 %).
Amsacrina
Es un fr maco de segunda lnea en las l eucemi as mieloblsticas.
Mitotane
Agente txico par a las mi t ocondr i as, que se emp l ea en la supr ar r e-
nal ectom a mdi ca en el car ci noma supr ar r enal y en el s ndr ome de
Cushi ng ectpi co.
Estrgenos (dietilestilbestrol y etinilestradiol)
Se uti l i z an co mo antiandrgenos en el cncer de prstata di semi nado y
co mo tr atami ento pal i ati vo en el de mama. Pueden f avor ecer la apar i -
ci n de cardiopata isqumica y de t r omb oemb ol i smo venoso.
Antiestrgenos (tamoxifeno y toremifeno)
Se emp l ean como adyuvantes en muj er es pr emenopusi cas con cncer
de mama, y co mo tr atami ento pal i ati vo de la enf er medad metastsica
en muj er es pr emenopusi cas y posmenopusi cas.
El p r i nci p i o acti vo se une al r eceptor de los estrgenos y tr abaj a co mo
un agoni sta/ antagoni sta dbil en funci n del t ej i do en el que se en-
cuentr en (antagoni sta en mama y hueso y agoni sta a ni vel endome-
tr i al ). Deb i do a que la f or ma acti va del t amox i f eno es su met ab ol i t o,
el endoxi f eno, y que se r equi er e par a el l o un met ab ol i smo hepti co,
se ha demost r ado que los fr macos i nhi bi dor es de la r ecaptaci n de la
ser otoni na (sobr e t odo, la par oxeti na) al ter an su met ab ol i smo, di s mi -
nuyendo su ef i caci a.
Tretinona (cido alo- transretinoico- ATRA)
Este frmaco i nduce a la di ferenci aci n y maduraci n de cl ul as tu-
moral es. Provoca remi si ones cortas en l eucemi a promi el oc ti ca aguda
(L AM M3). Como efecto se-
cundari o ms l l amati vo pre-
U RECUERDA senta el l l amado s ndrome de
La traslocacin tpica de la LAM c ., ,c . , . c ... ,
tusa capi l ar fiebre, infiltrados
M3 es t(15;17).
r
pul monares y edema cutneo).
4. 4. Tratamiento endocrino
Glucocorticoides (prednisona,
metilprednisolona y dexametasona)
Los gl ucocor t i coi des se ut i l i z an en casi t odos l os t r at ami ent os de
l i nf omas y de l eucemi as l i nf oi des (puesto que son f r macos l i nf oci -
tol ti cos). Poseen un uso ex t endi do ( p r i nci p al ment e la dex amet aso-
na p or su p ot enci a y b aj o ef ect o mi ner al ocor t i coi de) par a el manej o
de ml ti pl es comp l i caci ones en oncol og a, tal es c o mo l esi ones ce-
r ebr al es con edema vasogni co, asteni a t umo r al , s ndr ome de vena
cava sup er i or , compr esi n medul ar , car ci nomat osi s p er i t oneal , etc.
Entr e sus ef ectos secundar i os ms f r ecuentes se encuent r an el s n-
dr o me de Cush i ng, i nmunosupr esi n, ost eop or osi s, y r etenci n hi -
dr osal i na.
Puede causar amenor r ea, aumenta el r i esgo de t r omb oemb ol i smos y
de padecer car ci noma de endomet r i o. Reduce el r i esgo de muer te de
causa car di ovascul ar y evi ta la osteopor osi s.
Progestgenos
(acetato de megestrol y medroxiprogesterona)
Se uti l i z an en el tr atami ento del cncer de mama, de endomet r i o y,
sobr e t odo, co mo agentes esti mul antes del apeti to.
Inhibidores de la aromatasa
(anastrozol, letrozol y exemestano)
Existen tres gener aci ones de este gr upo de frmacos, si endo los de ter ce-
ra gener acin los uti l i z ados r eal mente en la cl ni ca; a su vez se di vi den
en ester oi deos (exemestano) y no ester oi deos (anastr ozol y l etr oz ol ).
I nhi ben la v a enzi mti ca, que convi er te los andrgenos en estrgenos
en los tej i dos perifricos, p r i nci p al f uente de estrgenos en la muj er
posmenopusi ca. Estn i ndi cados en la adyuvanci a y en la fase metas-
tsica del cncer de mama hor monosensi b l e en muj er es posmenopu-
sicas, habi ndose demostr ado ms ef i caces que el t amoxi f eno. Como
pr i nci pal es efectos secundar i os hay que destacar que p r ovocan osteo-
por osi s (al cont r ar i o del t amoxi f eno que pr otege el hueso), ar tr al gi as,
mi al gi as y sof ocos.
Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida) Agonistas de la hormona liberadora
de gonadotropinas (goserelina, leuprolide)
stos fr macos b l oquean los r eceptor es de los andrgenos en tej i dos
perifricos. Estn i ndi cados en el tr atami ento del cncer de prstata
metastsico, j unt o con anlogos de las gonadotr opi nas.
Se uti l i z an en el tr atami ento del cncer de prstata metastsico, ya que
di smi nuyen los ni vel es de andrgenos con o si n antiandrgenos (es
1 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
necesar i o asoci ar l os, al menos, una semana par a evi tar el ef ecto es-
t i mul ant e que puede tener sobr e la secr eci n de testoster ona dur ante
los pr i mer os das). Tambi n se emp l ean en la adyuvanci a del cncer
de mama hor monosensi bl e, j unt o con el t amoxi f eno, en muj er es pr e-
menopusi cas que no se quedan amenor r ei cas tras el tr atami ento con
qui mi ot er ap i a. Como efectos secundar i os ms f r ecuentes se di sti nguen
los sof ocos, la i mp ot enci a, la sudor aci n, la cef al ea y la depr esin.
RECUERDA
En el cncer de prstata deb en asoci ar se con anti andr genos, p or que
i ni ci al ment e el evan l os andr genos.
Anlogos de la somatostatina (octretida)
adyuvante ef i caz en el mel anoma de al to r i esgo y posee act i vi dad en el
l i nf oma no Hodgk i n de baj o gr ado, el mi el oma mltiple y el car ci noma
de cl ul as r enal es. Act ual ment e, se encuentr a en desuso deb i do a la
apar i ci n de fr macos que actan contr a nuevas di anas teraputicas
ms ef ecti vas que l i mi tan su uso.
Pr oduce un sndr ome pseudogr i pal , l eucopeni a, l ab i l i dad emoci onal y
r eacci ones autoi nmuni tar i as.
Los i nter f er ones [3 y y no se emp l ean en la cl ni ca co mo anti tumor al es.
lnterleucina- 2 recombinante
Se emp l ean en el tr atami ento sintomtico de los paci entes con t umor
car ci noi de metastsico o con tumor es secr etor es de pptido i ntesti nal
vasoacti vo, y en los tumor es neur oendocr i nos con captaci n posi ti va
en el octr eoscan (tcnica de medi ci na nucl ear que detecta aquel l as
zonas con gr an canti dad de r eceptor es de somatostati na). Supr i men la
liber acin de pptidos gstricos y pancr eti cos. Puede apar ecer hi per -
gl ucemi a como ef ecto i ndeseabl e.
Ketoconazol
Es un der i vado i mi dazl i co no estr ognico con act i vi dad anti fngi ca.
Se emp l ea en oncol og a por la p r op i edad que ti ene de b l oquear la
act i vi dad de var i as enz i mas dependi entes del ci t ocr omo P- 450 , tanto
a ni vel testi cul ar co mo supr ar r enal , di s mi nuyendo de un mo do r pido
(en menos de 2 4 hor as) la sntesis de testoster ona. Se ut i l i z a co mo
segunda o sucesi vas lneas h or monal es en el cncer de prstata avan-
z ado h or monosensi b l e, sol o o en combi naci n con anti andr genos.
Como toxi ci dades destacan las nuseas, los vmi tos, la gi necomasti a,
la di ar r ea, la hep at ot oxi ci dad y la i nsuf i ci enci a supr ar r enal (es necesa-
r i o admi ni str ar cor ti coi des susti tuti vos dur ante el tr atami ento).
Acetato de abiraterona
Es una pequea mol cul a que i nhi b e de f or ma i r r ever si bl e el ci t ocr omo
CYP1 7 (i ncl ui da la 1 7, 20 - l i asa y la 1 7 a- hi dr oxi l asa) que bl oquea la
sntesis de ester oi des a ni vel supr ar r enal . Todav a no ha si do ap r ob ado
su uso (se encuentr a pendi ente de r esul tados de estudi os fase III) per o
par ece tener una i mp or t ant e acti vi dad en paci entes con cncer de prs-
tata avanz ado que han pr ogr esado a mltiples mani obr as hor monal es.
4. 5. Tratamiento biolgico
Citocinas inmunorreguladoras (interfern a)
El interfern a r ecomb i nant e est ap r ob ado par a el tr atami ento de la
l eucemi a mi el oi de cr ni ca, la t r i col eucemi a y el sar coma de Kaposi
asoci ado a SIDA, la hepati ti s cr ni ca B y C. Consti tuye un tr atami ento
Esti mul a la ci t ot oxi ci dad cel ul ar y a las cl ul as NK, y la proliferacin
de di ver sas subcl ases de l i nf oci tos CD 4 . Se uti l i z a en el car ci noma de
cl ul as r enal es y en el mel anoma metastsico.
Anticuerpos monoclonales
J unto con los i nhi bi dor es mul ti ci nasa (I MK), los anti cuer pos mo no -
cl onal es han r evol uci onado la teraputica en oncol og a en la ltima
dcada. Su mecani smo de acci n se basa en bl oquear bi en el l i gan-
do ci r cul ante medi ante la uni n del mi smo con el anti cuer po (p. ej . ,
el b evaci z umab con el VEGF) o bi en medi ante la unin di r ecta con
el r eceptor , i mp i di endo la uni n con su l i gando, evi tando la seal de
transmisin i ntr anucl ear (como en el caso del cet uxi mab y del EGFR).
La Fi gur a 3 r esume las di f er entes vas de seal i zaci n i ntr acel ul ar y sus
r eceptor es tr ansmembr ana sobr e los que pueden actuar di f er entes fr-
macos (tanto anti cuer pos monocl onal es como los ITK). A conti nuaci n
se r esumen los ms i mpor tantes:
Li gando
Bevacizumab
PTEN
Receptor
de membr ana
Inhi bi dor es de la cinasa
SOS RAS
RAF
MEK
Everolimus
Temsirolimus
+
mTOR STAT 3/ 5 MAPK
V /
Super vi venci a
Proliferacin
angiognesis
Fi gur a 3. Mecani smo de acci n de l os nuevos fr macos en oncol og a
Bevacizumab: anti cuer po monocl onal r ecombi nante h umani z ado
l gG1 di r i gi do contr a el f actor de cr eci mi ento vascul ar endotel i al
1 8
(VEGF). Se une a todas las i sof or mas del VEGF- A e i mp i de su asoci a-
ci n con el r eceptor del VEGF 1 y 2 (VEGFR) en la super f i ci e de cl u-
las endotel i al es, p r oduci endo la inhibicin de la angiognesis tumo-
r al . Hay que destacar como efectos secundar i os ms caractersticos
los si gui entes: HTA ( 2 0 - 5 0 %si endo gr ave en el 1 0 - 1 5 %), al ter aci ones
en el pr oceso de cicatr izacin de las her i das (se r ecomi enda suspen-
der l o y r ei ntr oduci r l o al menos cuatr o semanas antes o despus de
una intervencin quirrgica o p r ocedi mi ent o i nvasi vo), perforacin
gastr oi ntesti nal , hemorragias (la ms f r ecuente es la epi staxi s), fen-
menos tromboemblicos ar ter i al es, pr otei nur i a ( 5 %), etc. Como se
puede obser var , son efectos secundar i os muy di sti ntos a los de la
qui mi oter api a clsica (mi el otoxi ci dad, al opeci a, emesi s y mucosi ti s).
Cetuximab: ant i cuer p o monocl onal r ecomb i nant e h umani z ado
l gG1 di r i gi do contr a el do mi ni o extr acel ul ar del r eceptor del f ac-
tor de cr eci mi ent o epi dr mi co (EGFR). EGFR se sobr eexpr esa en
una amp l i a var i edad de tumor es slidos (col on, pul mn, cabez a y
cuel l o y pncr eas, entr e otr os). Se une a EGFR evi tando la homo-
di mer i zaci n o la heter odi mer i zaci n del r eceptor . Este fenmeno
i mp i de la autofosforilacin del r eceptor y el i ni ci o de la cascada
de seal i zaci n i ntr acel ul ar de EGFR. Co mo t oxi ci dad caracterstica
pr esenta rash acneiforme (ef ecto secundar i o ms f r ecuente, hasta el
9 0 % de los paci entes l o desar r ol l a), que se r esuel ve tras suspender
el tr atami ento, as co mo t oxi ci dad ungueal , hi p omagnesemi a, etc.
El desar r ol l o de t oxi ci dad par ece ser un mar cador de acti vi dad anti -
tu mor al .
Rituximab: anti cuer po monocl onal qui mr i co humano- mur i no IgC 1
di r i gi do contr a el antgeno de membr ana CD2 0 , que se expr esa en
ms del 9 5 %de los l i nf omas no Hogdk i n B. Dentr o de la t ox i ci -
dad ms f r ecuente se encuentr an las r eacci ones i nf usi onal es (aunque
pueden pr oduci r l a todos) con f i ebr e, escalofros, ur ti car i a, h i p ot en-
sin, cefal ea, angi oedema, etc. , el sndrome de liberacin de atoci-
nas (paso de mltiples ci toci nas i ntr acel ul ar es al tor r ente sanguneo
tras la destruccin masi va de l i nf oci tos CD 2 0 + por r i tuxi mab), el s n-
dr ome de lisis t umor al y la l i nf openi a ( 5 0 %de los paci entes).
Trastuzumab: ant i cuer p o monocl onal r ecomb i nant e h umani z ado
l gG1 di r i gi do contr a el do mi ni o extr acel ul ar de HER- 2/ NEU. La so-
breexpresin de HER- 2/ NEU se obser va en el 2 0 - 3 0 % de los cn-
cer es de mama y se asoci a a neopl asi as ms agr esi vas. Su t oxi ci dad
caracterstica es la cardaca, que es el ef ecto secundar i o ms gr ave
(apar ece en el 5 - 7%de los paci entes tr atados con tr astuz umab en
monoter api a, 1 2 %asoci ado a pacl i taxel y hasta el 3 0 %si se asoci a
a antr aci cl i nas). Es pr eci so moni t or i z ar la funci n car d aca dur ante
el tr atami ento (MI R 0 9- 1 0 , 1 27), ya que puede pr esentar disfuncin
sistlica con i nsuf i ci enci a car d aca congesti va asoci ada. Suel e ser
r ever si bl e tras suspender el tr atami ento y r esponde a las medi das te-
raputicas habi tual es. Tambi n p r oduce di ar r ea l eve y aut ol i mi t ada
( 2 5 %).
Inhibidores de la cinasa
Actan i nh i b i endo la cascada de transmisin a ni vel i ntr acel ul ar , en
di f er entes puntos, en funci n de los fr macos. Much os de el l os actan
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal .
sobr e mltiples di anas, i mp i di endo la proliferacin cel ul ar y la angi o-
gnesis. Al gunos de el l os se comb i nan con anti cuer pos monocl onal es
par a consegui r una i nhi bi ci n comp l et a de la v a (p. ej . , tr astuz umab
con l apati ni b). Los ms i mpor tantes son los si gui entes:
Sunitinib: i nh i b i dor mul t i ci nasa (I MK) del VEGFR 1 - 3, PDGFR
(r eceptor del f act or de cr eci mi ent o der i vado de las pl aquetas),
c- ki t, FLT3 y RET. I ndi cado par a el t r at ami ent o de t umor es ma-
l i gnos no r esecabl es y/ o metastsi cos del est r oma gastr oi ntesti nal
(GIST) despus del f r acaso del t r at ami ent o con mesi l at o de i ma-
t i ni b , y en p r i mer a l nea de cncer r enal metastsi co en p aci en-
tes de b uen e i nt er medi o pr onsti co. T o x i ci dad ms i mp or t ant e:
hipotiroidismo, HTA, di ar r ea, nuseas, astenia, mucosi t i s, car-
diopata isqumica, despi gmentaci n cutnea, mi el o t o x i ci dad,
hemor r agi as, etc.
Imatinib: I MK de las protenas BCR- ABL, c- kit y PDGFR. Ut i l i z ado
en la l eucemi a mi el oi de cr ni ca (LMC), l eucemi a linftica aguda
(LLA), sndromes mielodisplsicos y en los GIST. Toxi ci dad ms f r e-
cuente: nuseas, di ar r ea, edemas (son tpicas las "oj er as"), mi el o-
t oxi ci dad y hep at ot oxi ci dad.
Sorafenib: I MK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, c- ki t, FTL3 y Raf. I ndi cado
en el hep at ocar ci noma y en el car ci noma r enal metastsico. T ox i -
ci dad: eritrodisestesia palmoplantar (sndrome mano- pi e), HTA,
i squemi a car d aca, hemor r agi as, etc.
Lapatinib: es un i nh i b i dor de la ti r osi na- ci nasa (ITK) acopl ada a los
r eceptor es del f actor de cr eci mi ent o epi dr mi co EGFR (Er bB1 ) y
HER2 (Er bB2). Ap r ob ado su uso en combi naci n con capeci tabi na
en cncer de mama metastsico HER2 posi ti vo. Toxi ci dad: asteni a,
nauseas, di ar r ea, al ter aci ones cutneas y car di ot oxi ci dad.
Erlotinib: ITK del EGFR que b l oquea la tr ansducci n de seales del
mi smo. I ndi cado en pr i mer a lnea de cncer de pul mn metast-
si co con mutaci n del EGFR posi ti vo, otr as f al l o de una lnea de
tr atami ento anter i or , y en cncer de pncr eas metastsico en co m-
bi naci n con gemci tab i na. Toxi ci dad: cutnea (rash acnei f or me,
sequedad), ocul ar , di ar r ea, vmitos, neumoni ti s i nter sti ci al , tos, etc.
Gefitinib: i gual que el er l ot i ni b per o si n la apr obaci n par a el cn-
cer de pncr eas.
Inhibidores de mTOR
Actan i nh i b i endo mTOR (di ana de la r ap ami ci na en mamferos que
cont r ol a la di vi si n cel ul ar ), p r ovocando la detenci n del ci cl o de di vi -
sin cel ul ar de las cl ul as tumor al es tr atadas en G1 por la interrupcin
sel ecti va de la tr aducci n de ci er tas protenas r egul ador as del ci cl o
cel ul ar . Exi sten los dos ti pos que se ci tan a conti nuaci n:
Temsirolimus: es un i nh i b i dor sel ecti vo de mTOR. Est apr obado
su uso en pr i mer a lnea de cncer r enal metastsico de p ob r e o mal
pronstico. Toxi ci dad ms f r ecuente: anemi a, nuseas, exantema,
edema y asteni a e hiperglucemia, h i p er l i p i demi a, etc.
Everolimus: otr o i nh i b i dor de mTOR con si mi l ar mecani smo de ac-
ci n y t ox i ci dad. Ap r ob ado su uso en el tr atami ento del cncer r enal
metastsico tras f al l o de un i nh i b i dor del VEGF (b evaci z umab o un
ITK).
1Q
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal
05.
URGENCIASONCOLGICAS
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Es un tema secundario dentr o
de la Seccin de Oncologa
mdica y Paciente terminal.
Lo ms preguntado es la
etiologa del sndrome de
vena cava superior. Hay que
leer los aspectos esenciales
y no emplear ms ti empo del
debi do.
(TJ El t umo r p r i mar i o que ms metstasis ver tebr al es p r oduce es el cncer de pul mn.
[T] Ant e la menor sospecha de s ndr ome de compr esi n medul ar hay que admi ni str ar de i nmedi at o dexametasona.
EJ ] Un dol or en la co l umna ver tebr al tor ci ca que emp eor a a pesar de medi das conser vador as y con decbi to
sup i no, deb e hacer sospechar de la exi stenci a de una compr esi n medul ar .
["4] El s ndr ome de vena cava sup er i or suel e ser deb i do al cncer de pul mn (mi cr oc ti co) y, en segundo l ugar ,
a l i nf omas tor ci cos.
(5] La ur genci a metabl i ca ms f r ecuent e en oncol og a es la h i p er cal cemi a.
fjFJ El s ndr ome de l i si s t umor al es ms f r ecuent e en neopl asi as hematol gi cas de al ta r epl i caci n (Bur k i tt, l eu-
cemi as linfoblsticas agudas. . . ).
[Y] Para p r eveni r el s ndr ome de l i si s t umor al es til el suer o sal i no, el al op ur i nol y l a al cal i ni z aci n de l a or i na.
[~8~| Hay que pensar en un cuadr o de obstr ucci n i ntesti nal ante la pr esenci a de dol or ab domi nal t i p o cl i co,
vmi tos, estr ei mi ento con ausenci a o di smi nuci n de expul si n de gases y distensin ab do mi nal .
["9"] La mucosi t i s es un ef ect o secundar i o muy f r ecuent e de l os agentes ci tostti cos, que a veces i ncl uso r equi er e
anal gesi a con mr fi cos y nutr i ci n p ar ent er al .
Existen var i as ur genci as mdi cas en paci entes ter mi nal es (vase Fi gur a 4) que se exp onen a conti nuaci n.
5. 1 . Sndrome de compresin medular
Pr egunt as
- MIR0 5- 0 6, 1 37
- MIR0 2- 0 3, 56
Se tr ata de una ver dader a emer genci a mdi ca en cual qui er fase evol uti va de la enf er medad. Consti tuye la ter cer a
compl i caci n neurolgica ms f r ecuente tras las metstasis cer ebr al es y las encefalopatas toxi cometabl i cas,
si endo una de las ms l i mi tantes, af ectando a un 5 - 1 0 %de los paci entes oncol gi cos.
Se esti ma que podra afectar al 3 - 5 %de los paci entes con cncer , y que el 1 0 %de los paci entes con metstasis
seas pueden desar r ol l ar l a. La tendenci a a p r oduci r metstasis seas y compr esi n medul ar depende del t i p o
de t umor . El ms f r ecuente es el mi el oma, segui do del cncer de prstata, de mama y de pul mn. La afectaci n
ms f r ecuente es en trax 6 0 - 70 %, l umbosacr a 1 3 - 6 6 % y cer vi cal 4 - 1 5 %. La compr esi n medul ar puede ser
mltiple en un 4 - 1 6 %de los casos.
La causa ms f r ecuente son las metstasis seas con afectaci n ver tebr al . El t umor p r i mi t i vo que la pr esenta con
mayor i nci denci a es el de pul mn ( 1 5 %de los casos), si endo el segmento dor sal donde con ms f r ecuenci a
asi enta la compr esi n ( 70 %).
El diagnstico cl ni co es de sospecha:
Dol or per si stente y l ocal i z ado, por l o gener al , a ni vel del segmento af ectado, que aumenta con la mani ob r a
de Val sal va (primer sntoma).
Prdida pr ogr esi va de f uer z a en mi emb r os i nf er i or es.
Parestesias e hi poestesi a en ter r i tor i o af ectado.
Prdida de contr ol esf i nter i ano cuando el cuadr o est muy avanz ado, con el consi gui ente mal pronstico.
MIR 01-02,149 La RM es el mtodo diagnstico de el ecci n.
2 0
Oncologa mdica y Paciente terminal
Citlisis Hi per cal cemi a mal i gna
Fi gur a 4. Ur genci as oncol gi cas
Tratamiento
De la r api dez de i nstaur aci n
del t r at ami ent o va a dep en-
der , en gr an medi da, que el
cuadr o sea o no i r r ever si bl e.
Ant e la ms m ni ma sospecha
cl ni ca, se i ni ci ar t r at ami ent o
con cor t i coi des (dexametaso-
na [ DXM] ) a dosi s al tas.
El tr atami ento espec fi co es
con ciruga descompr esi va (en
aquel l os casos que sea posi -
bl e) y/ o r adi oter api a (en la ma-
yor a de las ocasi ones).
5.2. Sndrome
de vena cava
superior (SVCS)
Es la expresin cl ni ca de la
obstr uccin total o par ci al al
f l uj o sanguneo a ni vel de la
cava super i or en su tr ayecto
haci a la aur cul a der echa.
Es esenci al hacer un diagnstico cl ni co pr ecoz (Fi gur a 5), ya que la
evol uci n f utur a depende del t i emp o tr anscur r i do entr e el i ni ci o del
cuadr o y la actuaci n.
SOSPECHA
DE COMPRESIN MEDULAR
Exploracin
neurolgica
Nor mal
Nor mal Anor mal
Tr atami ento
sintomtico
Al ter ada
Dexametasona
en altas dosis
RM
Metstasis
epi dur al es
I
RT con dexametasona
Ausenci a
de metstasis
I
TTO sintomtico
MTX seas sin afectacin
del espacio epi dur al
RT
Fi gur a 5. Manej o clnico- teraputico de la compr esi n medul ar
La obstruccin al f l uj o de la vena cava puede ser consecuenci a de la
invasin o de la compresin exter na de enf er medades neoplsicas, de
fi br osi s secundar i a a inflamacin o de tr ombosi s. Actual mente, la causa
ms f r ecuente es la neopl asi a de pulmn (cncer microctico el ms ha-
bi tual , cncer epi der moi de y adenocar ci noma) si endo la r esponsabl e del
7 0 % de los casos y los l i nf omas del 5- 1 5%.
RECUERDA
Las cuat r o T del medi ast i no anter i or son: Ti r oi des, T i mo ma, Ter at oma y
el Ter r i b l e l i nf oma.
La clnica suel e ser pr ogr esi va y gr adual , si endo el sntoma ms f r e-
cuente y pr ecoz la di snea segui da de hi nchazn f aci al y de mi emb r os
super i or es; y co mo si gnos cl ni cos ms habi tual es se encuentr an la
ingur gitacin venosa yugul ar y la pr esenci a de ci r cul aci n col ater al
en trax. La trada cl si ca se def i ne co mo edema en escl avi na (car a,
cuel l o y ambas r egi ones supr acl avi cul ar es) (Fi gur a 6), ci r cul aci n co-
l ater al t or acob r aqui al y ci anosi s en car a y extr emi dades super i or es.
Otr os sntomas habi tual es son: somnol enci a, cef al ea, vrtigo, acte-
nos, al uci naci ones y convul si ones. Suel e apar ecer emp eor ami ent o de
la cl ni ca cuando el paci ente se i ncl i na hace del ante, en decbi to o
con la mani ob r a de Val sal va.
El diagnstico es cl ni co, obj eti vndose en la radiografa de trax una
masa en el medi asti no super i or der echo ( 8 5 %de los casos) y en un
2 5 % der r ame pl eur al der echo. Entre el 2 - 4 %de los paci entes con car -
ci noma br oncogni co pr esentan una obstr uccin de la vena cava supe-
r i or a l o l ar go de su evol uci n. La p r i nci p al pr ueba diagnstica es la TC
tor cica (MIR 0 1 - 0 2, 1 49).
21
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
GRAVEDAD
Grado I: entr e 1 . 50 0 - 1 . 999 Leve: entr e 50 0 - 1 . 0 0 0
Grado II: entr e 1 . 0 0 0 - 1 . 499 Moder ada: entr e 1 0 0 - 499
Grado III: entr e 50 0 - 999 Gr ave: < 1 0 0
Fi gur a 6. Paci ente con edema en escl avi na
Tratamiento
El tr atami ento consi ste en:
Medidas generales:
- Reposo en cama con cabecer a el evada y oxi genoter api a, par a
r educi r la presin venosa.
- Di ur ti cos y di eta hiposdica par a r educi r el edema. La r espues-
ta es i nmedi ata, aunque puede pr eci pi tar una tr ombosi s.
- Cor ti coi des: dexametasona en dosi s altas (MIR 0 1 - 0 2, 1 49).
- Hepar i na de baj o peso mol ecul ar : a dosi s teraputicas en caso de
t r omb o i ntr acava o asoci ado a catter y a dosi s profilcticas en su
ausenci a, a no ser que exi stan contr ai ndi caci ones par a su uso.
Tratamiento especfico:
- Radioterapia: en la act ual i dad, el SVCS r ar a vez consti tuye una
ur genci a r adioter pica, slo en deter mi nados casos, co mo en
aquel l os en l os exi sta deter i or o cl ni co sever o del paci ente con
al ter aci ones de conci enci a o comp r omi s o r espi r ator i o, es p r eci -
so admi ni str ar r adi oter api a de f or ma ur gente si n un diagnstico
histolgico p r evi o.
- Quimioterapia: es el t r at ami ent o de el ecci n en t umor es qui -
mi osensi bl es (l i nf omas, cncer mi cr oc ti co de pul mn, t umor
de cl ul as ger mi nal es, etc. ). Se debe i nstaur ar en f unci n del
t i p o hi stol gi co.
5.3. Neutropenia febril
La neutropenia febril es un event o f r ecuente en l os paci entes o n-
col gi cos en t r at ami ent o qui mi oter pi co, que se asoci a a una mor -
b i mor t al i dad el evada que r equi er e una actuaci n t ant o di agnsti ca
co mo ter aputi ca p r ecoz que, en la mayor a de l os casos, es emp r i ca
(Tabl a 5).
Grado IV: menor de 50 0
Tabl a 5. Clasificacin de la neut r op eni a
Los paci entes neutropnicos ti enen un r i esgo el evado de sufr i r i nf ecci o-
nes gr aves j unt o con al ter aci ones en la r espuesta i nf l amator i a que puede
di f i cul tar la detecci n de la i nfecci n. La causa de la neutr openi a suel e
ser mltiple: cor ti coter api a, qui mi ot er ap i a, r adi oter api a y alteracin de
los mecani smos de def ensa, tanto humor al es como cel ul ar es, i nher entes
al p r op i o t umor (sobr e todo en l i nf omas, l eucemi as y mi el omas).
Etiologa
Es i mpor tante destacar que hasta en el 2 0 - 5 0 %de los casos de neutr o-
peni a f ebr i l la etiologa es desconoci da. La causa ms f r ecuente son los
grmenes gr amposi ti vos (destacando el Staphylococcus epidermidis, Sta-
phylococcus aureus, Streptococcus viridans), aunque en los ltimos aos
se est obj eti vando un r ebr ote de los grmenes gr amnegati vos (los ms
habi tual es son: Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli). Presentan una
i nci denci a aumentada de mi cr oor gani smos mul ti r r esi stentes y de etiologa
fngica r especto a otr os subgr upos de paci entes (debi da al uso de antibi-
ti cos profilcticos, cor ti coi des, catteres, nutricin par enter al , etc. ).
Diagnstico
Es i mpor tante destacar que en el paci ente neutr opni co son f r ecuentes
las mani f estaci ones atpicas co mo la f al ta de pus y, en ocasi ones, una
extensa necr osi s ti sul ar . Es f undament al tener en cuenta la exi stenci a
de un posi bl e f oco i nf ecci oso (tos, sndr ome mi cci onal , cel ul i ti s, di a-
r r ea, etc. ) y la pr esenci a o no de un pr oceso neopl si co con r uptur a de
bar r er as fisiolgicas.
Las i nf ecci ones ms f r ecuentes son la septi cemi a, la infeccin pul monar ,
la r el aci onada con catteres y la que afecta a boca y or of ar i nge. Por t an-
to, a par te de una anamnesi s y de una exploracin fsica r i gur osa, se debe
sol i ci tar una analtica de sangr e compl eta con gasometra venosa (para
conocer el p H y el l actato), pedi r si es posi bl e la PCR y la pr ocal ci toni na
(mar cador es de una posi bl e bacter i emi a y de la evol uci n poster i or de
la mi sma), hemocul ti vos di f er enci al es (extraccin de va perifrica y del
catter par a i ntentar di l uci dar si el or i gen de la bacter i emi a es del cat-
ter ), ur ocul ti vo, cop r ocul t i vo (si exi ste di ar r ea) y radiografa de trax. En
caso de mal a evol uci n en 48- 72 h, se debern r epeti r los cul ti vos. Si la
evol uci n es trpida en una o dos semanas y en funcin de la cl ni ca,
se ha de val or ar la realizacin de una TC par a descar tar abscesos o un
pr oceso fngico sistmico (asper gi l osi s o candi di asi s hepatoesplnica).
Se debe eval uar la conveni enci a de sol i ci tar otr os cul ti vos en funcin de
la clnica (esputo, exudado de her i da, lquido asctico, etc. ).
Tratamiento
La neut r op eni a f eb r i l es una si tuaci n de gr avedad que conl l eva una
el evada mor t al i dad. Por ese mot i vo, se debe i ni ci ar un t r at ami ent o
2 2
anti bi ti co emp r i co de amp l i o espectr o.
Act ual ment e se r ecomi enda el t r at ami en-
t o en monot er ap i a con un anti bi ti co de
amp l i o espectr o con act i vi dad anti pseudo-
mona (de el ecci n un car b ap enem, per o
podra uti l i z ar se cef t az i di ma o cef ep i me).
En aquel l os casos que cur san con shock
sptico, sera r ecomendab l e la asoci aci n
de un B- lactmico j unt o con un ami nogl u-
csi do.
Existe un gr up o de paci entes de baj o r i es-
go que p ueden tr atar se de f or ma amb ul a-
t or i a (B- l actmi co asoci ado a qui nol ona) si
cump l en una ser i e de r equi si tos (ausenci a
de f oco i nf ecci oso sal vo si p r ocede de un
catter o de las v as ur i nar i as, car enci a de
cr i ter i os de sepsis gr ave, condi ci ones so-
ci al es del paci ente que p er mi t an r eal i z ar
el t r at ami ent o amb ul at or i o y una b uena
evol uci n tr as l l evar a cab o t r at ami ent o
anti bi ti co i ntr avenoso tr as 2 4 hor as en
obser vaci n).
La Fi gur a 7 r esume el p r ocedi mi ent o de ac-
tuaci n ante la neutr openi a f eb r i l .
Uso defactoresestimulantesdecolonias
(G-CSFoGM-CSF)
Profilaxis primaria: si empr e que el es-
quema qui mi oter aputi co ut i l i z ado t en-
ga un r i esgo de p r oduci r neutr openi a
super i or al 2 0 %.
Profilaxis secundaria: i ndi cada en pa-
ci entes que exp er i ment an comp l i caci o-
nes neutropnicas despus del pr i mer
ci cl o de qui mi ot er ap i a (que no r eci bi e-
r on pr of i l axi s p r i mar i a con f actor es esti -
mul antes) en los que di smi nui r la dosi s
de qui mi ot er ap i a compr ometer a la evo-
l uci n de la super vi venci a.
Tratamiento de la neutropenia febril: i ndi cado en los si gui entes
- Hi potensi n, shock o f r acaso multior gnico.
- Neut r op eni a > 1 0 0 / mm
!
.
- Neut r op eni a p r ol ongada (> 1 0 das).
- Infecci n fngica.
- Neumon a.
- Deb ut f ebr i l estando hospi tal i z ado.
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal
TRATAMIENTO
Foco
infeccioso
Profilaxis
previa
con quinolona
NO
Cr iter ios de
baj o r i esgo
S
Tr atami ento
emprico aj ustado
al f oco i nfecci oso
NO S
T Inci denci a gr am +
mul ti r r esi stentes
I Inci denci a gr am -
S. Amoxiclavulnico
+/ - ci pr of l oxaci no
No. Tr atami ento combi nado
o monoter api a de ampl i o espectr o
Reevaluacin a las 72 h
_L
Cuanti fi car
neutrfilos
Reevaluar clnica, realizar nuevos cul ti vos
y aadir un glucopptido
+/ - ciprofloxacino
Si > 50 0 , mantener
el antibitico hasta
compl etar 7 das
Si < 50 0 , dej ar
el antibitico hasta
que super en esa cifra
Reevaluacin
a los 5- 7 das
Reevaluar clnica, realizar nuevos cul ti vos
y aadir un antifngico
Figura 7. Al gor i tmo teraputico de la neutropenia febril
Aunque la causa ms habi tual de hi per cal cemi a es el hi per par ati r oi di s-
casos: mo p r i mar i o, en los paci entes hospi tal i z ados la causa ms f r ecuente es
el cncer .
[ RECUERDA
La causa ms frecuente de hi per cal cemi a en un paci ente ambul ator i o
es el hi per par ati r oi di smo pr i mar i o. En un paciente ingresado, es el
cncer.
Neutropenia afebril: en este caso NO est i ndi cado.
5.4. Hipercalcemia maligna
La hi per cal cemi a mal i gna es la ur genci a metablica ms f r ecuente en
oncol og a, con una i nci denci a gl obal del 1 5 - 2 0 %, p udi endo apar ecer
hasta en un ter ci o de los paci entes con cncer , mostrndose con mayor
i nci denci a en el mi el oma, en el cncer de mama y en el car ci noma
ep i der moi de de pul mn.
Los mecani smos por los que un t umor puede pr ovocar hi per cal cemi a
son los si gui entes:
Humoral: 8 0 %de casos. Por secr eci n del pptido r el aci onado con
la h or mona par ati r oi dea (PTHr P).
Ostelisis: 1 5 - 2 0 %. Por reabsorcin sea por par te de osteocl astos.
Produccin de vitamina D. Sobr e t odo, en l i nf omas
Produccin de PTH. Rar o en tumor es di sti ntos a los adenomas pa-
r ati r oi deos.
Factor es p ot enci ador es son la i nmo vi l i dad, la deshi dr ataci n y la i n-
suf i ci enci a r enal p r er r enal . Asi mi smo, l os t r at ami ent os h or monal es
23
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
(estrgenos, antiestrgenos, andr genos), di ur ti cos ti ac di cos y el
t r at ami ent o con vi t ami na D o cal ci o. La cl ni ca dep ende ms de la
vel oci dad del aument o de la cal cemi a que de la ci f r a f i nal . Los s n-
t omas son con f r ecuenci a de i ni ci o i nsi di oso, i nespec fi cos y di f ci l es
de di st i ngui r de l os deb i dos a la enf er medad de base, su t r at ami ent o
o mo r b i l i dad asoci ada, p or l o que es necesar i o un al t o gr ado de sos-
p echa.
La somnol enci a ocur r e en el 5 0 %de los paci entes. Otr os sntomas i n-
cl uyen: sed, p ol i ur i a, vmi tos, anor exi a, estreimiento, dol or ab do mi -
nal y cuadr o conf usi onal .
Q RECUERDA
La tr ada somnol enci a- sed- pol i ur i a ob l i ga a descar tar una h i p er -
cal cemi a.
Tratamiento
Es f undamental la prevencin de di cho sndrome, sobr e todo en aquel l as
neoplasias al tamente r epl i cati vas muy sensibles al tr atami ento, y en aque-
llas si tuaci ones el evada carga tumor al . Esto se consi gue con hidratacin
abundante con suero salino, alopurinol y alcalinizacin de la orina con
bi car bonato (para mantener un p H ur i nar i o super i or a 7). La rasburicasa es
una enz i ma urato- oxidasa r ecombi nante que tr ansfor ma el cido rico en
alantona, que a su vez es hi dr osol ubl e y se el i mi na fcilmente por la or i na,
di smi nuyendo los niveles de cido rico en 3- 4 horas. Se suele reservar
para aquel l os casos en los que no es sufi ci ente con las medi das anter i or es.
5.6. Obstrucciones oncolgicas
Tratamiento
Obstruccin intestinal
La i ntensi dad del tr atami ento depende de la gr avedad de los sntomas y
del estadi o de la enf er medad. No si empr e hay que tr atar a todos los p a-
ci entes con hi per cal cemi a moder ada- i ntensa (cal ci o cor r egi do mayor
de 12 mg/ dl ). Es i mp r ob ab l e que el tr atami ento aument e la super vi ven-
ci a en hi per cal cemi as gr aves; en estos casos, al gunos autor es def i enden
ni camente el sintomtico.
El p r ocedi mi net o de actuaci n comi enz a con la administr acin de sue-
ro salino fisiolgico (es la medi da ms i mpor tante) j unt o con furose-
mida tras cor r egi r el dficit de vol umen exi stente. Los bi f osf onatos (pa-
mi dr onat o, z ol endr onato) asoci ados r educen de f or ma ef i caz y rpida
el cal ci o srico si n apenas ef ectos secundar i os (es necesar i o vi gi l ar la
funci n r enal ). Los cor ti coi des pueden ser tiles (sobr e t odo, en t umo -
res co mo los l i nf omas y mi el omas) per o su mecani smo de acci n es
l ento (entr e 5 y 7 das) por l o que no son ef i caces en la fase aguda. La
cal ci t oni na es el h i p ocal cemi ant e ms rpido que exi ste, si endo til
cuando hay que r educi r de f or ma rpida los ni vel es de cal ci o, o cuando
la hidr atacin enr gica y los diurticos estn contr ai ndi cados (i nsuf i -
ci enci a r enal o car d acas gr aves).
5.5. Sndrome de lisis tumoral
El tr atami ento quimioterpico ef i caz de los tumor es puede pr eci pi tar la
liberacin de potasi o, fosfato, cido rico y otr os pr oductos de degr ada-
cin de las clulas.
Las mani f estaci ones clnicas se der i van de los tr astor nos electrolticos p r o-
duci dos; estas mani f estaci ones son las si gui entes:
Hi per potasemi a, hi per f osf atemi a, hi p er ur i cemi a y aci dosi s lctica.
Hi p ocal cemi a secundar i a a la hi per f osf atemi a, p r oduci endo tetani a
e i r r i t ab i l i dad muscul ar i ntensa.
El sndr ome de lisis t umor al se p r oduce con f r ecuenci a en el l i nf oma
de Bur ki tt, en la l eucemi a linfoblstica aguda y en otr os l i nf omas de
al ta mal i gni dad, co mo el car-
Q RECUERDA ci noma de pul mn de cl ul as
Alcalinizar la orina es til para pequeas. Apar ece entr e el
disolver los clculos de cido pr i mer y qui nt o da despus de
rico. , - i ,
concl ui da la qui mi ot er ap i a.
Se def i ne co mo la interrupcin del trnsito i ntesti nal secundar i a a una
causa mecni ca o bi en f unci onal . Entre un 3- 5 % de los paci entes con
una neopl asi a avanz ada desar r ol l an esta compl i caci n, presentndose
con mayor f r ecuenci a en los casos de cncer de col on ( 1 0 - 2 5 %) y de
ovar i o (5 - 4 0 %). Convi ene r ecor dar que tambi n exi sten otr as causas no
tumor al es de obstr uccin (entr e el 2 0 - 3 5 %) en el paci ente oncol gi co
(neuropata, uso de fr macos (opi ceos, anti depr esi vos, espasmolti-
cos), adher enci as postr adi aci n, i mpactaci n f ecal , etc. ).
Por or den de f r ecuenci a, son las si gui entes:
Obstruccin de intestino delgado: adher enci as en mayor p r op or -
ci n que her ni as exter nas ( 70 - 8 0 %del total ).
Obstruccin de intestino grueso: car ci noma ms f r ecuente que di ver -
ti cul i ti s del si gma, y sta ms que vl vul o (mayor del 9 0 %del total ).
La fisiopatologa de la obstruccin intestinal se r esume en la Fi gur a 8.
Estasis
circulatorio
OBSTRUCCIN

+ protelisis
pared
intestinal
Liberacin
sustancias
hipotensoras,
y de endotoxinas,
flora bacteriana
intestinal
Activacin del
compl emento
Acumulacin
de lquidos en asas
Intesti nal es
(T, "ercer espaci o)
- T Catecol ami nas
- Hipoventilacin
- Compresin vena cava
- Deshidratacin
- Aci dosi s metablicas
- Al ter aci ones hidroelectrolticas
- T Catecol ami nas
Fi gur a 8. Fisiopatologa de la obstr ucci n i ntesti nal
2 4
Oncologa mdica y Paciente termi
RECUERDA
En gener al , hay que pensar en obstr ucci n i ntesti nal ante la pr esenci a
de: dolor tipo clico + vmitos + estreimiento con ausencia o dismi-
nucin en la expulsin de gases + distensin abdominal.
Puede f al tar al guno de estos sntomas, sobr e t odo si es un cuadr o su-
b ocl usi vo, situacin ms habi tual en paci entes oncol gi cos ter mi nal es.
El diagnstico se basa en la clnica y en la radiografa de abdomen (si es
posi bl e en bipedestacin) (Tabl a 6 y Figura 9). Otr as pr uebas tiles son el
trnsito bar i tado, el enema opaco y la TC abdomi nal (esta ltima es la tc-
ni ca ms pr eci sa ya que se l ocal i z a el punto y la causa de la obstruccin).
INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO
Completa Incompleta
Vlvula ileocecal Vlvula ileocecal
Completa Incompleta
competente incompetente
Distensin de Menor Distensin del Distensin de
asas con niveles distensin col on anter i or col on e i ntesti no
hidroareos Presencia de a la obstruccin del gado con
que se agr upan gas di stal Ausencia de ausencia de
en patrn de Difcil de gas di stal , si la gas di stal , si la
escalera di fer enci ar con obstruccin es obstruccin es
Disminucin o leo adinmico compl eta compl eta
ausencia de gas (en ste, el
di stal col on aumenta
de tamao) y la
OIG con vlvula
leoceal
i ncompetente
(no gas di stal )
Tabl a 6. Di agnsti co de la obstr ucci n i ntesti nal
Fi gur a 9. Radiografa de un paci ente con obstr ucci n i ntesti nal comp l et a
El tratamiento se basa en dos pi l ar es:
Ciruga. En gener al , se r ecomi enda i nter veni r si la esper anza de vi da
del enf er mo es super i or a dos meses, y si ha exi sti do ciruga desobs-
tr ucti va pr evi a y esta ha si do ef ecti va dur ante ms de seis meses.
El tr atami ento quirrgico de la obstr uccin i ntesti nal en el paci ente
ter mi nal pr esenta una alta mor t al i dad ( 1 5 - 3 0 %), al to r i esgo de fstu-
las, mal os r esul tados y super vi venci a cor ta.
Tratamiento farmacolgico. Basado en di eta absol uta, reposicin
hidroelectroltica, SNC con aspir acin (en funci n de la cl ni ca del
paci ente), nutricin par enter al , analgsicos, antiemticos (de el ec-
ci n, l os setr ones), cor ti coi des, anti secr etor es y espasmolticos.
Si la causa es un f ecal oma, es pr eci so i ntentar la extr acci n manual del
mi smo. Se debe tener pr ecauci n con el emp l eo de l axantes por v a
r ectal , deb i do al r i esgo de comp l i caci ones que pr esentan.
Espasmolticos (hi osci na).
Hal op er i dol .
Ester oi des: dexametasona.
Si no ceden los vmi tos, se debera val or ar el sondaj e nasogstrico co-
nectado a una bol sa par a vaci ami ent o gstrico por gr avedad, e i ndi car
di eta absol uta (MI R 0 2- 0 3 , 56). El tr atami ento anti emti co de el ecci n
en la obstr uccin i ntesti nal mal i gna comp l et a r ef r actar i a es el octreti-
do (MIR 0 5- 0 6, 1 3 7).
Obstruccin biliar
La causa de obstr ucci n bi l i ar ms f r ecuente en paci entes oncol gi cos
es mecni ca, secundar i a a cncer de pncr eas, de v a bi l i ar , ampu-
l omas, hepticos y por metstasis gangl i onar es. Clnicamente, l o ms
habi tual es la pr esenci a de i cter i ci a con o si n col ur i a, con o si n acol i a.
Si el cuadr o evol uci ona o si los ni vel es de b i l i r r ub i na son al tos, no es
i nf r ecuente que apar ez ca p r ur i t o, prdida de peso y di ar r ea por mal ab-
sorcin secundar i a a dficit de sales bi l i ar es.
El diagnstico se basa en la cl ni ca: analtica (destacar el aument o de
la fosfatasa al cal i na y GGT, aunque tambi n pueden el evar se la b i l i r r u-
bi na di r ecta y las tr ansami nasas), tcni cas radiolgicas (ecografa [es la
tcni ca de el ecci n], TC con contr aste y RM) y tcni cas radiolgicas-
teraputicas: colangiopancreatografa retrgrada endoscpi ca (CPRE) y
colangiografa transparieto- heptica (CTPH).
El tratamiento se f undament a en dos bases:
Mdico: si hay p r ur i t o, se pautan antihistamnicos; es necesar i o va-
l or ar los desatur antes de la bi l i s co mo el ci do ur sodesoxiclico.
Si apar ece f i ebr e, se debe i ni ci ar anti bi oter api a emp r i ca con pi -
per aci l i na- taz obactam. Hay que empl ear analgsicos si el paci ente
r ef i er e dol or . La qui mi ot er p i a puede pl antear se una vez r esuel ta la
obstr uccin en caso de b uen estado gener al , y si el t umor es qui mi o-
sensi bl e.
Tcnicas de derivacin biliar:
- Quirrgica: es la tcni ca de el ecci n en aquel l os casos (los m-
ni mos) en los que la ciruga tenga f i nes cur ati vos.
- Endoprtesis: tcni ca de el ecci n deb i do a su carcter m ni ma-
mente i nvasi vo y r esol uti vo. Pueden col ocar se medi ante CPRE o
CTPH.
Obstruccin urinaria
La causa ms habi tual de obstr uccin de la va ur i nar i a en paci entes
oncol gi cos es debi da a la compr esi n t umor al , bi en a ni vel ur eter al
(tumor es gi necol gi cos, vas ur i nar i as, r enal , vesi cal , etc. ), bi en a ni vel
ur etr al (tumor de prstata, vej i ga, cr vix, endometr i o. . . ).
Las manifestaciones clnicas dependen de la l ocal i zaci n de la obs-
tr ucci n:
Tracto urinario inferior: r etr aso par a i ni ci ar la mi cci n, di s mi nu-
ci n de la f uer z a y del tamao del ch or r o, goteo t er mi nal , escoz or
al or i nar , retencin aguda de or i na con pr esenci a de gl ob o vesi cal .
Tracto urinario superior: dol or en f l anco y fosa l umb ar uni l ater al
o bi l ater al segn sea la obstr ucci n, con ir r adiacin a geni tal es o
sndr ome mi cci onal .
7 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
El diagnstico se basa en la anamnesi s: expl or aci n fsica, analtica (es-
peci al atenci n al per f i l r enal y excr eci n f r acci onal de sodi o) y r adi o-
lgico (la tcni ca de el ecci n es la ecografa, si endo la TC una pr ueba
ms sensi bl e par a detectar la etiologa de la obstr uccin).
El tratamiento se f undament a en dos bases:
Mdico: l o p r i mer o que hay que hacer es col ocar un sondaj e ur i na-
r i o, ob l i gado en caso de anur i a. Si el paci ente comi enz a a or i nar tras
di cha mani ob r a, el p r ob l ema obstr ucti vo tendr su or i gen en el tr ac-
to ur i nar i o i nf er i or . Es pr eci so evi tar el uso de agentes nefrotxicos
o que di smi nuyan la tasa de f i l tr ado gl omer ul ar (los ms usados son
los AI NE y los IECA). La r adi oter api a y la qui mi ot er ap i a se podrn
pl antear una vez r esuel to el cuadr o en funci n de la tumor aci n
p r i mar i a. La h or monot er ap i a puede ser de ut i l i dad en el cncer de
prstata.
Tcnicas de derivacin urinaria:
- Quirrgicas: estn i ndi cadas en los casos de tr atar se de la mani -
festacin i ni ci al de la enf er medad en un t umor r esecabl e.
- No quirrgicas: son el tratamiento de eleccin en l os casos
de ob st r ucci ones comp l et as en las que la i nt egr i dad f unci onal
de l os r ones se ve amenaz ada p or la h i dr onef r osi s secunda-
r i a con el consecut i vo dao r enal i r r ever si bl e. Si la ob st r uc-
ci n es baj a, p uede r eal i z ar se una ci stostom a supr apbi ca o
catter ur et r al , mi ent r as que si es al ta, se l l evar a cab o una
nefr ostom a per cutnea o col ocaci n de endopr tesi s ur ete-
r al es i nter nas.
5.7. Dolor
ci n p ot enci al ment e mor t al . En funci n de su gr avedad, se cl asi f i ca en
di f er entes gr ados (Tabl a 7).
0
1
2
3
4
No mucosi ti s 0
1
2
3
4
Irritacin o er i tema i ndol or o
0
1
2
3
4
Er i tema, edema y/ o lceras dol or osas que per mi ten la i ngesta or al
0
1
2
3
4
Er i tema, edema y/ o lceras dol or osas que no per mi ten
la i ngesta de slidos
0
1
2
3
4
Necesidad de sopor te enter al o par enter al (no tol er anci a
de lquidos)
5
Necesidad de sopor te enter al o par enter al (no tol er anci a
de lquidos)
5 Exitus
(National Cncer Institute Common Toxicity Criterio, versin 3. 0 ,20 0 3)
Tabl a 7. Gr ados de mucosi ti s segn su gr avedad
Supone la atr of i a del epi tel i o j unt o con er i tema y edema, y suel e cur -
sar clnicamente con sensacin de sequedad de boca y de quemazn,
odi nof agi a, sensacin de l engua "al godonosa", que evol uci onan desde
el er i tema hasta las vesculas o lceras hemorrgicas, y co mo co m-
pl i caci ones i ndi r ectas puede sobr ei nf ectar se e, i ncl uso, ser el f oco de
entr ada de una septi cemi a (muchos de los paci entes se encuentr an
neutropnicos).
El diagnstico se r eal i z a medi ante una cl ni ca sugesti va, expl or aci n
de la cavi dad or al , t oma de muestr as de las l esi ones en caso de sospe-
cha de sobr ei nfecci n (Candida, vi r us her pes, anaer obi os, etc. ) y una
analtica si se supone neutr openi a (Fi gur a 1 0 ).
Es una de las ur genci as oncol gi cas ms
f r ecuentes. Vase el Apar tado de Dolor del
epgrafe 6.3 . Tratamiento de las complica-
ciones ms frecuentes.
5.8. Mucositis
En oncol og a, el tr mino mucositis engl o-
ba todas las al ter aci ones que se p r oducen
sobr e las mucosas cor por al es (desde la
or ol ab i al hasta la anogeni tal ) co mo conse-
cuenci a del tr atami ento qui mi oter pi co y
radioterpico.
La mucosi ti s que apar ece en los l abi os, l en-
gua, enc as, pal adar y f ar i nge se denomi na
estomatitis (es la que se va a tr atar en este
cap tul o). Se p r oduce en un 3 0 - 5 0 % de los
paci entes en tr atami ento con qui mi ot er a-
pi a (los ms txicos seran el metotr exato,
5- f l uor our aci l o, ci tar abi na y doxor r ub i ci na)
y hasta en el 9 0 - 1 0 0 % de los que r eci ben
r adi oter api a sobr e la cavi dad or al . D i s mi -
nuye la cal i dad de vi da del paci ente onco-
lgico deb i do al dol or , la mal nutr i ci n, el
r etr aso en la administr acin del tr atami ento,
la estanci a hospi tal ar i a ms p r ol ongada y,
en al gunos paci entes, el r i esgo de una i nfec-
MEDIDAS GENERALES
Hi gi ene or al / prtesis - enj uagues SS / HC0 3 ~
Lidocana 2 %si dol or - +/ - antifngicos
Mucositis G l/ ll
OTRA CLINICA
I I
Mucositis G lll/ IV
Analtica (HG, BQ, coagulacin),
sueroterapia, analgesia sistmica,
antifngicos sistmicos
OBSERVACIN 24 HORAS Analtica contr ol
ESTADO
NUTRICIONAL
BUENO I DESNUTRICIN
FIEBRE
ALTA
Di eta suave,
Hidratacin
Compl ementos
PIC Nutricin
ALTA
POSIBILIDAD
INGESTA
CONTROL DOLOR
NO SI
S

NO
Fl uconazol v. o. HC, f l uconazol i.v.
ALTA Descartar otr o f oco
OTRASTOXICIDADESlll/ IV
I I
NO S
Fi gur a 1 0 . Al gor i t mo di agnsti co- ter aputi co de la mucosi ti s
2 6
El tratamiento se basa en medi das higinico- dietticas (cor r ecta hi dr a-
taci n, hi gi ene or al , etc. ) y en enj uagues antispticos, pudi ndose usar
pr epar ados con anestsicos tpicos par a el contr ol del dol or . En caso
de sobr ei nfecci n, hay que tr atar l a segn sea la sospecha o el diagns-
Oncologa mdica y Paciente terminatj
t i co. Es f undament al contr ol ar el dol or , si endo pr eci so en deter mi nadas
ocasi ones el tr atami ento con opi ceos par enter al es, di eta absol uta y
nutricin par enter al hasta que se sol uci ona el cuadr o.
Paciente de 57 aos diagnosticada de cncer de mama metastsico, en tr atami ento
con hor monoter api a que acude a Urgencias por cuadr o de dol or en cara anter i or del
musl o der echo con disminucin de fuer za para la flexin del musl o der echo (3/ 5)
de unas 24- 48 h de evolucin. Se realiza analtica de sangre en la que se obj eti va
un cal ci o cor r egi do de 1 2,3 mg/ dl y una fosfatasa al cal i na (rango nor mal de 45- 1 45
Ul/ I) de 240 Ul / I. Cul sera la acti tud a seguir?
1) Le ajustara el tr atami ento analgsico y solicitara una cita ambul ante con el tr au-
matlogo.
2) Realizara unos marcadores tumorales ante la sospecha de progresin de la enfer-
medad.
3) Ante la sospecha de compresin medular/ radicular solicitara un rastreo seo e
iniciara tr atami ento con dexametasona.
4) Administrara un bol o de dexametasona y solicitara una radiografa dorso- lumbar
urgente para descartar afectacin metastsica sea.
5) Solicitara una radiografa dorso- lumbar urgente para descartar afectacin metas-
tsica sea.
RC: 4
Una paci ente i nter veni da hace 2 aos de un tumor epi der moi de del pulmn der echo
y diagnosticada de metstasis seas y hepticas hace 2 meses, acude a Urgencias por
notar hinchazn de la cara y el cuel l o, tos seca y disnea pr ogr esiva hasta hacerse de
mnimos esfuerzos. En la exploracin se evi denci a edema en esclavina y en la r adi o-
grafa de trax, ensanchami ento mediastnico. Indi que, de entr e las siguientes, cul
es la conducta ms adecuada:
1) Se debera realizar una resonancia magntica y biopsia de la lesin antes de tomar
cual qui er decisin.
2) Se debera realizar una resonancia magntica para compl ementar el estudio e
i ni ci ar tr atami ento radioterpico urgente.
3) Se debera realizar una tomografa axial computar i zada del trax e i ni ci ar trata-
mi ento con esteroides a altas dosis y radioterapia urgente.
4) Se debera realizar una prueba diagnstica radiolgica para compl etar el estudio
(resonancia magntica o tomografa axial computar i zada).
5) El estudio (excepto el anatomopatolgico) se puede dar por concl ui do y se debera
comenzar con qui mi oter api a urgente y biopsiar la lesin lo antes posible.
MIR 0 1 - 0 2, 1 49; RC: 3
Paci ente de 56 aos, di agnosti cado de car ci noma epi der moi de de pulmn con
metstasis seas, hepticas y pul monar es. Basal mente, su ndice de Kar nof sky es
de 2 0 , y est encamado el 1 0 0 %del da. Sigue tr atami ento con cl or ur o mrfico
1 0 mg/ 4 h s. c, dexametasona 4 mg/ 8 h s. c, hal oper i dol 2,5 mg/ 8 h s. c. y mi -
dal oz am 7,5 mg s. c. por la noche. El paci ente comi enz a con agitacin psi como-
t r i z pr ogr esi va. Se r eal i za analtica que evi denci a cal cemi a de 1 3 mg/ dl . No se
pr oduce mej ora tr as admi ni str ar 2 dosis de 5 mg va s. c. de hal oper i dol . Qu
actuacin propondra?
1) Sedacin con mi dazol am por va subcutnea por agitacin como evento ter mi nal .
2) Administracin de cl odr onato para corregir hi per cal cemi a.
3) Administracin de cal ci toni na para corregir hi per cal cemi a.
4) Conti nuar con la administracin de 5 mg de hal oper i dol cada 4 h, hasta alcanzar
3 0 mg.
5) Administracin de sueroterapia, monitorizacin de diuresis, y si la respuesta no es
idnea, administracin de furosemida intravenosa.
RC: 1
Paciente de 62 aos al que r eci entemente se le ha r eal i zado una gammagrafa sea en
la que se pr eci a captacin en vrtebras dorsales, 3.
a
y 4.
a
costillas i zqui er das, sacro
y ambas ramas ileopubianas sugerentes de metstasis seas. En los ltimos das ha
comenzado a presentar al uci naci ones y discreta agitacin psi comotr i z.
Casos clnicos representativos
Se puede sospechar que los sntomas que presenta el paciente puedan ser secun-
darios a una hi per cal cemi a.
Es pr obabl e que el paciente requiera analgesia por presentar dol or seo.
Es pr obabl e que tenga un cncer de pulmn o de prstata.
El paciente corre riesgo de sufrir una fractura patolgica.
Todas son ciertas.
RC: 5
La lesin de la i magen:
Es una lcera tumor al .
El obj eti vo del tr atami ento es conseguir que la lcera se cierre.
El obj eti vo del tratamiento es mantener l i mpi a la lcera.
Todas son ciertas.
1 y 3 son ciertas.
RC: 5
Varn de 29 aos di agnosti cado de osteo-
sar coma de 1 . " costi l l a que r efi er e prdi-
da de f uer za en mi embr os i nf er i or es con
hi stor i a r eci ente de cadas y disestesias en
MSI. En la analtica que se r eal i za presenta
una elevacin de la cal cemi a y de la fosfa-
tasa al cal i na. Se realiz una radiografa en
la que se apr eci an los hallazgos que pue-
den verse en la i magen:
1 ) Debe averiguarse si el paciente tiene do-
lor dor sal .
2) Sera conveni ente realizar una resonan-
cia magntica.
3) Se debe iniciar tratamiento con cor ti coi -
des (dexametasona) de forma urgente.
4) Se debe avisar a radioterapia para que va-
loren un i ni ci o precoz de tratamiento.
5) Todas son correctas.
RC: 5
27
M- - : Oncologa mdica y Paciente ter mi nal
06
TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL
CUIDADOS PALIATIVOS
MIR
Gran parte se dedica a
farmacologa (AINE y
opiceos). Como en el
anterior, basta con conocer
muy bi en los Aspectos
esenciales. Pero lo ms
i mpor tante, con di fer enci a,
es domi nar perfectamente las
preguntas de los Desgloses.
Por el l o, entre la seleccin de
preguntas importantes, en este
captulo se han seleccionado
TODAS. Es fcil de estudiar
ya que en muchos casos es
aplicar el sentido comn.
Aspectos esenciales Aspectos esenciales
["""I Lo que ver dader ament e def i ne al p aci ent e t er mi nal es el agot ami ent o de l os t r at ami ent os espec fi cos par a
su enf er medad.
[T] Los cui dados p al i at i vos p r et enden al i vi ar el dol or y otr as mol esti as i ndeseabl es, p er o no cur ar l a enf er medad.
[~3~| Estos cui dados no sl o se cent r an en aspectos somti cos, si no tambi n emoci onal es ( ap oyo a l a f ami l i a
dur ant e el duel o, etc. ).
~4~ Los cui dados p al i at i vos no acel er an l a muer t e.
QT) Los cui dados p al i at i vos no son sol ament e par a el p aci ent e, si no tambi n par a sus f ami l i ar es.
f j f | Los s ntomas ms f r ecuentes en el p aci ent e t er mi nal son: l a deb i l i dad, el dol or , l a ansi edad, el estr ei mi ento
y la anor exi a.
[Y\ El dol or es el s ntoma ms f r ecuent e en la evol uci n del p aci ent e oncol gi co.
[~8~| El dol or noci cep t i vo r esp onde a l os opi ceos y a l os AI NE.
{ ] El dol or neur opat as mej or a con ant i dep r esi vos y ant i convul si vos.
[J oj El t r at ami ent o del dol or deb e ser p aut ado, evi tndose l os anal gsi cos a demanda, y p or v a or al si emp r e que
sea p osi b l e.
p~~] La escal er a analgsica de la OM S ti ene tres escal ones: 1 - AINE o par acetamol , 2- Opiceo menor , 3- Opiceo mayor .
Se habl a de un 4. escaln- Medidas i nter venci oni stas.
[2~] No deb e comb i nar se dos analgsicos del mi s mo escal n ni t amp oco un opi ceo menor con un opi ceo mayor .
| l 3 | Los AI NE y l os opi ceos menor es t i enen t ech o ter aputi co, l os opi ceos mayor es no.
fl~4~) Par a el manej o del dol or p or metstasis seas son tiles l os AI NE, l os cor t i coi des y l os b i f osf onat os.
Q~5J Pecul i ar i dades i mp or t ant es de al gunos opi ceos: p ent az oci na (agoni sta- antagoni sta), b up r enor f i na (agoni sta
p ar ci al ), mep er i di na (no es aconsej ab l e par a el dol or cr ni co).
[ T ol El ef ecto secundar i o ms f r ecuent e de l os opi ceos y f r ent e al que no se gener a t ol er anci a es el estr ei mi ento.
J 7] La di snea del p aci ent e t er mi nal se tr ata co n opi ceos, sal vo si exi ste un gr an co mp o nent e ansi oso ( b enz o-
di acep i nas).
rjJTJ Los b i f osf onat os (el ms usado es el z ol endr onat o) se ut i l i z an par a el cont r ol del dol or seo p or metstasis,
par a evi tar f r actur as patol gi cas y par a l a h i p er cal cemi a t umor al .
Pr egunt as
- MIR1 0 - 1 1 , 1 1 8, 1 25, 1 26
- MIR0 9- 1 0 , 1 23, 1 25, 1 29,
1 32
MIR0 8- 0 9, 1 37, 1 41
- MIR0 7- 0 8, 3 6
MIR 0 6- 0 7, 1 33, 1 34
MIR 0 5- 0 6, 1 38
MIR 0 4- 0 5, 1 3 8, 1 39
MIR 0 3- 0 4, 21 5, 21 6
MIR 0 2- 0 3, 57, 1 56
- MIR0 1 - 0 2, 1 50 , 229
6. 1 . Concepto de paciente terminal
El paci ente t er mi nal es aquel que cump l e los si gui entes cr i ter i os:
Pr esenci a de una enf er medad avanz ada, pr ogr esi va o i ncur abl e.
Escasa o nul a p osi b i l i dad de r espuesta al tr atami ento acti vo especfico par a la patologa subyacente.
Pr esenci a de sintomatologa i ntensa, mltiple, mul ti f actor i al y camb i ant e.
I mpacto emoci onal en el paci ente, en su f ami l i a y/ o equi p o teraputico.
Pronstico de vi da l i mi t ado a semanas o meses.
28
Se consi der a paciente oncolgico en fase terminal a aquel en el que
exi ste un diagnstico histolgico exacto y p r ob ado de cncer , con p o-
si bi l i dades l i mi tadas de r espuesta al tr atami ento espec fi co, y un p r o-
nstico l i mi t ado de vi da (MIR 0 5- 0 6, 1 3 8 ).
En la deci si n teraputica de un paci ente af ectado por una enf er medad
neoplsica es f undament al deter mi nar el estadi o t umor al . Los el emen-
tos cl ave par a def i ni r el estadi o de di semi naci n de un t umor son la
deter mi naci n del tamao t umor al , afecci n de los gangl i os linfticos
y de la pr esenci a de metstasis (TNM) (MI R 0 9- 1 0 , 1 25).
Exi sten mayor es pr obl emas a la hor a de def i ni r al paci ente no oncol gi -
co en fase t er mi nal , dada la evol uci n ms var i abl e de ste.
Par ti endo de los cr i ter i os antes expuestos, el paci ente no oncol gi co
t er mi nal se car acter i z a por el di f er ente manej o del t r at ami ent o es-
pec fi co: el t r at ami ent o espec fi co par a la patologa de base ha si do
op t i mi z ado al mxi mo posi bl e par a el paci ente. En gener al , cuando
exi ste, debe mantener se en la fase f i nal de la enf er medad. As, por
ej emp l o, la mej or maner a de tr atar la di snea de la i nsuf i ci enci a car -
d aca es op t i mi z ar el t r at ami ent o de esta ltima. La sustitucin del
t r at ami ent o espec fi co por el t r at ami ent o p al i at i vo p ur o es una ex-
cepci n j usti f i cada slo en si tuaci ones de p r ox i mi dad de la muer te.
Asi mi smo, en estos paci entes se habl a de pr onsti co vi tal l i mi t ado si n
especi f i car t i emp o.
La Or gani zaci n Mundi al de la Sal ud (OMS) defini en 1 9 9 0 los cuida-
dos paliativos como el cuidado total de los pacientes cuya enfermedad
no responde a tratamiento con intencin curativa. Siendo de especial
relevancia el control del dolor y otros sntomas fsicos, as como la aten-
cin de los problemas psicolgicos, sociales y espirituales. Por tanto, los
cui dados pal i ati vos (MI R 1 0 - 1 1 , 1 26):
Asegur an la vi da, per o aceptan la muer te como al go i nevi tabl e.
Ni acel er an ni posponen la muer te.
Pr opor ci onan al i vi o del dol or y de otr os sntomas i ndeseabl es.
Of r ecen un si stema de ap oyo par a ayudar a los paci entes a vi vi r tan
acti vamente co mo sea posi bl e.
Of r ecen un si stema de ap oyo a la f ami l i a par a af r ontar la enf er me-
dad y el duel o.
Real i zan una atenci n i ntegr al e i ndi vi dual i z ada, cub r i endo los as-
pectos fsicos, psicolgicos, soci al es y espi r i tual es.
El enf er mo y la f ami l i a son la uni dad a tr atar y consti tuyen el ncl eo
f undament al .
El ob j et i vo p r i nci p al de los cui dados pal i ati vos es cuidar y no abando-
nar al enf er mo ni a su f ami l i a, en cual qui er situacin o ci r cunstanci a
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal .
soci osani tar i a, en el contexto de la pr esenci a de cncer , SI DA u otr a
enf er medad cr ni ca (enf er medad de Al z hei mer . . . ). Para el l o, se ut i l i z a-
rn los si gui entes p r i nci p i os:
Anti ci par se a los sntomas si empr e que sea posi bl e.
Efectuar una val or aci n cl ni ca exhausti va antes de i ni ci ar un tr ata-
mi ent o (vanse Tabl as 1 y 2 del Captulo I).
Expl i car al paci ente "l o que est ocur r i endo" y por qu, ut i l i z ando
par a el l o un l enguaj e adecuado y comp r ensi b l e.
Acor dar con el paci ente (hasta donde sea posi bl e) las di f er entes op -
ci ones teraputicas.
Pr opor ci onar i nfor maci n amp l i a a los f ami l i ar es, dado que se tr ata
de agentes f undamental es de cui dados bsicos.
Buscar op i ni ones de exper tos, si los r esul tados i ni ci al es no son los
esper ados.
Super vi sar muy estr echamente los tr atami entos.
Ante la noti ci a de que un enf er mo padece una dol enci a t er mi nal , el
mdi co ha de dar respuestas apr oxi madas y nunca exactas sobr e su
pronstico, a par ti r de las estadsticas y de las exper i enci as del f acul -
tati vo, ya que en medi ci na no hay nada "exact o" (MI R 1 0 - 1 1 , 1 1 8).
6.2. Agona. Cuidados de la agona
Se def i ne la agona (o situacin de ltimos das) co mo el estado que
precede a la muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue
gradualmente o, periodo de transicin entre la vida y la muerte, que
aparece en la fase final de muchas enfermedades.
El paci ente se encuentr a pr ximo a la muer te (hor as o das), si endo
la situacin gener al del enf er mo muy mal a, estando encamado, estu-
por oso y/ o desor i entado, y suel e haber una i mp osi b i l i dad par a i nger i r
lquidos y/ o medi caci n (MI R 0 1 - 0 2, 1 50 ).
El ob j et i vo en esta fase es mantener al enf er mo en las condi ci ones ms
conf or tabl es posi bl es, pr eveni r las cr i si s de sntomas (dol or , di snea,
etc. ), as como el r ecuer do dol or oso. La i nter venci n con la f ami l i a
se centr a en di smi nui r la ansi edad y la angusti a ante la i nmi nenci a de
la muer te, y ensear qu hacer ante las si tuaci ones pr evi si bl es que se
puedan p r oduci r .
En esta fase, los sntomas ms f r ecuentes son los si gui entes: dol or , agi -
taci n, di snea, nuseas y vmitos, respiracin r ui dosa y deshidr atacin
(Tabl a 8). En gener al , la hidratacin y/ o la nutricin par enter al es no
apor tan benef i ci o al paci ente agoni z ante.
SNTOMA CNCER SIDA INSUFICIENCIA CARDACA EPOC ENFERMEDAD RENAL
Dolor 35- 96% 63- 80% 41- 77% 34- 7% 47- 50%
Depresin 3- 77% 10- 82% 9- 36% 37- 71% 5- 60%
Ansiedad 13- 79% 8- 34% 49 % 51- 75% 39- 70%
Confusin 6- 93% 30- 65% 18- 32% 18- 33% -
Astenia 32- 90% 54- 85% 69- 82% 68- 80% 73- 87%
Disnea 10- 70% 11- 62% 60- 88% 90- 95% 11- 62%
Insomnio 9- 69% 7 4% 36- 48% 55- 65% 31- 71%
Nuseas 6- 68% 43- 49% 17- 48% - 30- 43%
Estreimiento 23- 65% 34- 35% 38- 42% 27- 44% 29- 70%
Diarrea 3- 29% 30- 90% 12% - 21%
Anorexia 30- 92% 51% 21- 41% 35- 67% 25- 64%
Tabla 8. Sntomas ms frecuentes del paciente terminal
29
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Si el paci ente est tr atado con opi ceos potentes y apar ece dol or , se
aj ustar la dosi s subi endo un 5 0 %. No se debe i nt er r ump i r b r uscamen-
te un tr atami ento con opi ceos (MIR 0 3 - 0 4, 2 1 5 ), requirindose, en
gener al , el aument o de su dosi s. La mor f i na y la oxi codona se pueden
admi ni str ar por va subcutnea cada cuatr o hor as. La metadona se puede
admi ni str ar tambin por v a subcutnea cada 1 2 hor as, per o ti ene una
vi da medi a muy l ar ga y di f er ente de unos paci entes a otr os, l o que hace
comp l i cada su dosificacin, a no ser que se di sponga de ampl i a expe-
r i enci a en el manej o de este frmaco.
En el tr atami ento de los "ester tor es de la agon a" est i ndi cada la admi -
nistracin de anticolinr gicos par a di smi nui r el vol umen de las secr e-
ci ones (MI R 0 4- 0 5, 1 3 9).
6.3. Tratamiento de las
complicaciones ms frecuentes
Las comp l i caci ones ms f r ecuentes que suel en apar ar ecer en enf er -
mos ter mi nal es son: dol or , di snea, estreimiento, asteni a/ anor exi a/ ca-
quexi a, ansi edad, sndr ome conf usi onal o delirum.
Dolor
Haz paleoespinotalmico
(comp. subj eti vo)
Mesencfalo
N. r oj o
Mdula espi nal
Haz neoespinotalmico
(comp. sensi ti vo- di scr i mi nati vo)
Va reticulotalmica
Figura 1 1 . Vas de transmisin del dolor
Generalidades
Entre un 5 0 - 7 5 % de paci entes con cncer tendrn dol or a l o l ar go de
su enf er medad, aument ando estas ci fr as segn avanz a el estadi o y en el
paci ente t er mi nal . Adems, consti tuye un mot i vo f r ecuente de consul ta
en las ur genci as oncol gi cas.
La causa ms comn es la invasin t umor al , destacando la sea. La
obstr uccin de vi scer as huecas, la compr esi n ner vi osa y la vascul ar
y la alter acin de mucosas son otr as causas f r ecuentes de dol or por
invasin t umor al . Cabe destacar que hasta en un 2 0 %de l os casos, el
dol or oncol gi co es causado por el tr atami ento anti tumor al (ciruga,
qui mi ot er ap i a o r adi oter api a).
Tiposdedolor
El dol or se puede cl asi f i car segn su mecani smo fisiopatolgico, su
secuenci a t emp or al , su i ntensi dad y segn los sndromes dol or osos es-
pecficos.
La cl asi fi caci n ms til es la fisiopatolgica por sus i mpl i caci ones far-
macoteraputicas en dos ti pos f undamental es de dol or : el neuroptico y
el noci cepti vo. Las f i br as ner vi osas que l l evan ambos ti pos de dol or , al
l l egar a la mdula espi nal pr ocedentes de las races dor sal es, atr avi esan
la lnea medi a, al canz ando el cor dn l ater al opuesto, y asci enden por
el fascculo espinotalmico l ater al . En este moment o, se di sti nguen dos
vas de ascenso (Fi gur a 1 1 ):
Haz neoespinotalmico, que ter mi na en la cor tez a par i etal y se en-
car ga de los aspectos sensi ti vo- di scr i mi nati vos del dol or (l ocal i z a-
ci n e i ntensi dad).
' Haz pal eoespi notal mi co, cuyos axones t er mi nan de maner a di f usa
por la cor teza cer ebr al , especi al mente en la z ona or bi tal f r ontal , y
que pr ovoca el comp onent e af ecti vo del dol or .
La OMS di vi de el dol or en dos gr andes gr upos:
Nociceptivo. Se pr oduce por la estimulacin de r eceptor es noci cepti -
vos a ni vel cutneo o vi scer al , a travs de las vas afer entes (fi br as A- 5
y C). Se puede subcl asi f i car en somtico y vi scer al .
- Somtico: el ms f r ecuente, p r oduci do por estimulacin de no-
ci ceptor es cutneos, seos (la causa ms habi tual de dol or o n -
col gi co es la invasin sea) o de par tes bl andas. El paci ente l o
descr i be co mo sor do, cont i nuo y bi en l ocal i z ado (p. ej . , mets-
tasis seas).
- Visceral: por esti mul aci n de noci ceptor es de vi scer as. El p aci en-
te l o expl i ca co mo p r of undo, mal l ocal i z ado, si endo f r ecuente
el dol or r ef er i do (p ej . , metstasis hepticas). El dol or r ef er i do es
el que apar ece en reas al ej adas per o que estn i ner vadas por el
mi smo segmento medul ar que i ner va el rgano enf er mo.
El dol or noci cep t i vo r esponde gener al mente a los analgsicos, opi -
ceos y AI NE convenci onal es. Es caracterstico el buen contr ol anal -
gsico con anti i nf l amator i os en el caso de l esi ones tumor al es seas.
Neuroptico. Ocasi onado por al ter aci n de ner vi os perifricos o
de la mdul a espi nal o bi en por t oxi ci dad de tr atami entos qui mi o-
terpicos (oxal i pl ati no, al cal oi des de la vi nca, taxanos, etc. ). El p a-
ci ente l o r ef i er e co mo quemant e, con r eagudi z aci ones en f or ma de
cal ambr es o descar gas (p. ej . , t umor de Pancoast que af ecta al pl exo
br aqui al ). El dol or neur optico es de difcil manej o, si endo necesa-
r i o, en muchas ocasi ones, asoci ar mltiples fr macos, con especi al
benef i ci o de los ant i convul si -
vos (los ms usados son la pre-
gabal i na, gabapenti na y car ba-
macepi na) o los anti depr esi vos
(ami tr i pti l i na, venl af axi na y
dul oxeti na).
Gener al mente, el dol or se mani f i esta en f or ma de dos patr ones: dolor
basal, que es el que hace di smi nui r la cal i dad de vi da del paci ente da
a da; y dolor irruptivo, una r eagudi zaci n del basal , ms i ntenso.
Q RECUERDA
El dol or neur opti co r esp onde
mej or a ant i comi ci al es o anti de-
pr esi vos.
3 0
Dent r o de este dol or i r r upti vo se di sti nguen:
Incidental: r el aci onado con una act i vi dad conoci da (p. ej . , al mo -
ver se en la cama, al toser . . . ).
Idioptico: si n desencadenante conoci do.
Oncologa mdica y Paciente terminal.
En nuestr o medi o, la ms uti l i z ada es la escal a vi sual anal gi ca (EVA),
gr aduada del 0 (no le duel e nada) al 1 0 (el peor dol or que pueda i magi -
nar se), p er mi t i endo adems eval uar la r espuesta al tr atami ento anal g-
si co, aunque exi sten otr as muchas escalas tambi n vl i das.
Valoracin del dolor
El dol or es si empr e una exper i enci a subj eti va y, por tanto, el dol or que
r ef i er e el paci ente es el que ti ene (no se debe uti l i z ar pl acebo par a val o-
rar el comp onent e psi col gi co del dol or ). Todo dol or cr ni co debe ser
concr etado segn su l ocal i zaci n (Fi gur a 1 2), su i ntensi dad, el t i emp o
de evol uci n, el t i p o t emp or al , los f actor es exacer bador es y mi t i gado-
res, las al ter aci ones f unci onal es que p r oduce en las acti vi dades di ar i as
(sueo, aseo per sonal , deambul aci n, soci al i zaci n. . . ), el i mp act o en
el estado de ni mo del paci ente y la r espuesta a analgsicos pr evi os y
actual es.
ACTIVIDADES BSICAS
Fi gur a 1 2. Local i z aci ones del dol or
Las acti vi dades bsicas de la vi da di ar i a (AVD bsicas) son las si gui en-
tes: 1 ) comer ; 2) vesti r se; 3) asearse; 4) conti nenci a de esfnteres; 5) ir al
ser vi ci o; 6) l evantar se de la cama y de una si l l a (MIR 0 9- 1 0 , 1 3 2). Las
acti vi dades i nstr umental es son: uso del telfono, compr as, preparacin
de la comi da, cui dado de la casa, l avado de la r opa, uso de medi os de
tr anspor te, manej o de su medi caci n y manej o de sus asuntos econmi -
cos (Tabl a 9).
La medi da de la i ntensi dad del dol or ti ene ut i l i dad par a el segui mi ento
y la val or aci n de la r espuesta al tr atami ento anal gsi co, y se puede
hacer medi ante una escal a val i dada. Se puede uti l i z ar una escal a cate-
gor i cover bal con adj eti vos senci l l os (l eve- moder ado- gr ave- muy gr ave),
escalas numr icas (por ej . , escal a de 0 a 1 0 ) o escal as vi sual es anal -
gi cas que per mi tan eval uar la r espuesta al tr atami ento anal gsi co. El
cuesti onar i o especfico Brief Pain Inventory (BPI) o cuesti onar i o br eve
del dol or (CBD) en paci entes con dol or de causa neoplsica se encuen-
tr a val i dado en castel l ano.
1 . Comer
2. Vesti r se
3. Asear se
4. Cont i nenci a de esfnteres
5. Ir al ser vi ci o
6. Levantar se de la cama y de una si l l a
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES
Uso del tel fono
Comp r as
Pr epar aci n de la comi da
Cui dado de la casa
Lavado de la r opa
Uso de medi os de t r ansp or t e
Manej o de su medi caci n
Manej o de sus asuntos econmi cos
Tabl a 9. Acti vi dades bsicas de la vi da di ar i a (AVD bsicas) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 2)
Tratamiento farmacolgico del dolor
El tr atami ento far macol gi co del dol or descansa en dos pi l ar es f unda-
mental es: a) el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y b)
el de opiceos. Se basa p r i nci p al ment e en la escal er a analgsica de la
OMS (Fi gur a 1 3 ).
NEUR0M0DULACI0N
4 0
escaln DOLOR GRAVE
3.
e r
escaln
Opiceo potente
No opiceo
Frmaco adyuvante
Morfina
Si es necesario,
terapia"en ascensor"
DOLOR MODERADO
2. escaln
Opiceo dbil
No opiceo
Frmaco adyuvante
Codena, tramadol
I
1 .
c r
escaln
No opiceo
Frmaco adyuvante
Paracetamol, AINE
ALIVIO DEL DOLOR
Fi gur a 1 3 . Escala analgsica de la OMS (modi f i cada) (MIR 0 3 - 0 4, 21 6)
Los principios bsicos del tr atami ento del dol or son los si gui entes (MI R
0 3 - 0 4, 21 6):
El tratamiento debe ser pautado: se r ecomi enda uti l i zar la escal er a
analgsica, al tr atar se de un mtodo senci l l o, ef i caz y val i dado. El
3 1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
concepto es muy si mpl e: en el pr i mer escaln, se r ecomi enda el uso
de un AI NE (al par acetamol se le saca de este gr upo, pudindolo co m-
bi nar con cual qui er AINE), y cuando este f al l e en el contr ol del dol or ,
se aade un opi ceo dbil (segundo escaln). Cuando esta comb i na-
ci n dej a de ser ef ecti va, el opi ceo dbil es r eempl az ado por uno p o-
tente (tercer escaln), manteni endo el tr atami ento del pr i mer escaln
(MIR 1 0 - 1 1 , 1 2 5 ; MI R 0 9- 1 0 , 1 23 ; MI R 0 8- 0 9, 1 4 1 ; MI R 0 6- 0 7, 1 3 4).
No debe uti l i z ar se dos analgsicos del mi smo gr up o si mul tnea-
mente. No necesar i amente hay que empez ar en el pr i mer escal n;
segn sea la i ntensi dad del dol or y el estado fsico del paci ente, se
puede i ni ci ar el tr atami ento por el segundo o el ter cer escal n.
Los analgsicos coadyuvantes, def i ni dos como fr macos que al i vi an
el dol or en si tuaci ones especficas, si n ser consi der ados analgsicos
estandar i z ados, pueden ser tiles en cual qui er escal n si el t i p o de
dol or l o pr eci sa. Se i ncl uyen los anti depr esi vos, los anti comi ci al es,
los anestsicos l ocal es, las benz odi acepi nas, los cor ti coi des, los an-
tagoni stas de los r eceptor es glutamatrgicos ( NMD A), los bi f osf ona-
tos y los psi coesti mul antes.
La administr acin debe ser "r el oj en mano": la dosi s si gui ente ti ene
que admi ni str ar se antes de que desapar ezca el ef ecto de la anter i or ,
evi t ando el uso de analgsicos a demanda.
Se ha de uti l i z ar , pr ef er entemente, la v a or al .
Antiinflamatorios no esteroideos (Tabla 10)
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y VA INTERVALO
Paracetamol 50 0 - 1 . 0 0 0 mgv. o. 4- 6h
ASS 50 0 - 1 . 0 0 0 mgv. o. 4- 6h
Ibuprofeno 20 0 - 40 0 mg v. o. o rectal 4- 8 h
Naproxeno
50 0 - 550 mg v. o. o 250 - 275 mg
va rectal
6- 8 h
Ketorolaco 1 0 mg v. o. o 3 0 mg I.v. 6 h
Metamizol
575 mg v. o. o 2. 0 0 0 mg I.v.
o 1 . 0 0 0 mg va rectal
6- 8- 1 2 h
Dclofenaco
1 0 0 - 1 50 mg o 1 0 0 mg va rectal
o 75 mg i. m.
8- 1 2h
Proxcam 20 mg v. o. 24 h
Celecoxib 1 0 0 - 20 0 mgv. o. 1 2- 24h
Tabla 1 0 . Prioridad de los AINE de uso habitual
Los anti i nf l amator i os no ester oi deos (AINE) se di f er enci an en su ef i caci a
y en su t oxi ci dad r el ati vas; es deci r , un AI NE en concr eto puede tener
una acci n anti i nf l amator i a mayor o ser ms txico que otr o del mi smo
gr upo, por l o que se consi der a que su uti l i dad teraputica depende tanto
de su ef i caci a como de su t oxi ci dad r el ati va. Su anal gesi a es l i mi tada de-
bi do a la pr esenci a de techo teraputico, esto es, el aument o de las dosi s
no mej or a el contr ol del dol or , y s el eva el r i esgo de efectos adver sos.
No pr oducen ni tol er anci a ni dependenci a fsica (Tabl a 1 1 ).
AINE sin actividad antiinflamatoria: el paracetamol posee act i vi -
dad analgsica y antipirtica si mi l ar a otr os AI NE, per o ti ene escasa
acti vi dad anti i nf l amator i a. Presenta una buena b i odi sp oni b i l i dad,
tanto por v a or al como r ectal , y ti ene una baj a i nci denci a de ef ec-
tos adver sos. Por su segur i dad, si gue si endo el fr maco de el ecci n
en este gr up o. Puede combi nar se con cual qui er otr o AI NE.
Q RECUERDA
El p ar acet amol si gue si endo el f r maco de el ecci n del gr up o del p r i mer
escal n p or su segur i dad.
GRUPO FARMACOLGICO
FRMACO
PROTOTIPO
Saliclico
ci do
acetilsaliclico
Enl i cos
Pi r azol onas
Pi r az ol i di ndi onas
Oxi cams
Met ami z ol
Feni l butaz ona
Pi r oxi cam,
mel oxi cam
cidos
Indol acti co I ndomet aci na
Acti co Pirrolactco
Feni l acti co
Ketol or ol aco
Di cl of enaco
Pr opi ni co Nap r oxeno
Antr an l i co ci do mef enmi co
Ni cot ni co Clonxina
Sul f oani l i das Ni mesul i da
No cidos Al cal onas Nab umet ona
Par aami nof enol es Par acetamol
Tabla 1 1 . Clasificacin de los AINE
AINE con actividad antiinflamatoria: son un gr up o heterogneo de
fr macos que compar ten pr opi edades far macol gi cas y, en gener al ,
r eacci ones adver sas. Poseen acti vi dad anti i nf l amator i a, analgsica
y antipirtica. No se deben comb i nar . Dentr o de este gr up o, el me-
t ami z ol es el que menor poder ant i i nf l amat or i o posee, per o es uno
de los mej or es antipirticos (buen contr ol del dol or vi scer al ). El na-
p r oxeno es de el ecci n en la f i ebr e de or i gen t umor al .
Mecanismo de accin
La mayor a de sus acci ones teraputicas y de sus efectos secundar i os
estn r el aci onados con la i nhi bi ci n de la acti vi dad de las ci cl ooxi ge-
nasas y la consi gui ente i nhi bi ci n de la sntesis de pr ostagl andi nas (PG)
y t r omb oxanos, que par ti ci pan en gr ado di f er ente en la patogeni a de
la i nfl amaci n, el dol or y la f i ebr e, as co mo en otr os muchos pr ocesos
fisiolgicos (Fi gur a 1 4).
Se sabe que exi sten, al menos, dos ci cl ooxi genasas con acci ones di f e-
r entes (COX- 1 y COX- 2). La COX- 1 , la i sof or ma consti tuti va, est pr e-
sente en concentr aci ones establ es en muchos tej i dos y es r esponsabl e
de la pr oducci n cont i nua de PG par a f unci ones fisiolgicas, co mo la
r egulacin del f l uj o sanguneo r enal , la excr eci n de sodi o o la pr otec-
ci n de la mucosa gstrica. La i sof or ma COX- 2 es i nduci da en cl ul as
mi gr ator i as (monoci tos y macrfagos), cl ul as si novi al es y condr oci t os
por ci toci nas y otr os estmulos i nf l amator i os; se expr esa en las i nf l ama-
ci ones y p r edomi na en el si stema ner vi oso centr al y mucosa gstrica.
Todo esto sugi er e que las acci ones teraputicas de los AI NE se podran
deber a la i nhi bi ci n de COX- 2 y que los efectos i ndeseabl es se r el a-
ci onar an con la i nhi bi ci n de COX- 1 .
En gener al , los AI NE i nh i b en ambas enz i mas o bi en la COX- 1 , en
mayor medi da. Exi ste una nueva gener aci n de AI NE que i nh i b en
de f or ma "p r ef er ent e" la COX- 2, p or l o que no pr esentan l os ef ectos
r el aci onados con la i nhi bi ci n de la COX- 1 , se asoci an con una i r r i -
taci n y sangr ado di gest i vo much o menor y p ar ecen tener un ef ecto
menor sobr e la f unci n p l aquet ar i a que l os AI NE t r adi ci onal es. Han
demost r ado ut i l i dad en el t r at ami ent o del dol or , deb i do a su per f i l
txi co ms f avor ab l e (aunque t i enen ef ectos adver sos car di oci r cu-
l ator i os y r enal es). El r of ecox i b y el cel ecox i b son i nh i b i dor es se-
l ecti vos de la COX- 2 (MI R 0 1 - 0 2 , 2 2 9 ). Nab umet ona y mel ox i cam
t i enen ci er t o gr ado de sel ect i vi dad COX- 2. El AAS i nact i va (aceti l a)
i r r ever si b l ement e las dos COX. El r esto de los AI NE l o hacen de ma-
ner a r ever si bl e.
3 2
Oncologa mdica y Paciente ter mi nal
CTCLOOXIGENASA
AINE TRADICIONALES
COX- 1
(consti tuti va de tej i dos)
COX- 2
(i nduci da por monoci t os y macr fagos)
PG
Regul aci n del f l uj o sangu neo r enal
Excr eci n de sodi o
Pr otecci n de la mucosa gstrica
PG
Efectos i nf l amat or i os
Fi gur a 1 4. I nhi bi dor es de la COX- 2
Acciones farmacolgicas
Accin analgsica: actan en los tej i dos i nf l amados i mp i di endo la
sntesis de pr ostagl andi nas y el papel sensi bi l i z ador de las mi smas;
tambi n en el si stema ner vi oso centr al , i nh i b i endo las r espuestas
medi adas por ami noci dos exci tador es.
Son ef i caces en dol or es leves y moder ados.
En la actual i dad, los AI NE se usan p r i nci p al ment e:
- Co mo tr atami ento de base del dol or cr ni co, sol os o asoci ados a
analgsicos opi ceos.
- Como tr atami ento espec fi co del dol or p r ovocado por las mets-
tasis seas.
- Como tr atami ento ocasi onal en el manej o de epi sodi os de dol or
agudo i nci dent al .
Accin antipirtica: se uti l i z a el AAS, el par acetamol , el met i maz ol
y la i ndomet aci na (f i ebr e t umor al ). La f i ebr e se p r oduce cuando los
pirgenos (ci toci nas, toxi nas, etc. ) p r ovocan la sntesis de pr osta-
gl andi nas en r egi ones hi potal mi cas especficas. El ef ecto antipirti-
co se debe a la i nhi bi ci n de estas pr ostagl andi nas.
Accin antiinflamatoria: no se conoce bi en el mecani smo. Podr an
actuar sobr e di ver sos medi ador es.
Accin antiagregante plaquetaria: ni camente es si gni f i cati va en el
caso del AAS, que aceti l a i r r ever si bl emente la COX- 1 pl aquetar i a e
i mp i de la for maci n del TXA2, que es un medi ador i mp or t ant e de
la agr egacin pl aquetar i a.
Accin uricosrica: es consecuenci a de la i nhi bi ci n comp et i t i va
(compar ten un mi smo si stema) del tr anspor te de ci do rico desde
la l uz del tbulo r enal al espaci o i nter sti ci al . Sl o ocur r e con deter -
mi nados AI NE (dosi s el evadas de sal i ci l atos, f eni l b ut az ona y di cl o-
f enaco) que, por el l o, son tiles par a f avor ecer la excr eci n ur i nar i a
de aci do r i co.
Farmacocintica
Se absor ben casi comp l et ament e por v a or al .
Son escasamente af ectados por el pr i mer paso hepti co, aunque
poster i or mente son i ntensamente metabol i z ados.
Se f i j an en pr opor ci n el evada a las protenas y pr esentan baj os
vol menes de distr ibucin.
Su el i mi naci n es f undament al ment e r enal .
Reacciones adversas
Los AI NE se asoci an con di f er entes ef ectos adver sos, cuya pr eval enci a
aumenta con la edad.
Alteraciones gastrointestinales. Las ms f r ecuentes ( 3 0 - 4 0 %) son
efectos menor es: pi r osi s, di spepsi a, gastr i ti s, epi gastr al gi a, y al ter a-
ci n del r i t mo i ntesti nal . Aunque la di spepsi a es un f actor l i mi tante
par a el uso de AI NE, se sabe que su pr esenci a no pr edi ce la exi sten-
ci a de lesin en la mucosa gstrica, vi sual i z ada endoscpi camente.
Sin duda, el ef ecto adver so que ms pr eocupa y el que l i mi t a ms
el emp l eo de los AI NE es su capaci dad par a l esi onar la mucosa gs-
tr i ca ( 1 5 %) y duodenal ( 5 %), causando er osi ones y lceras. Exi sten
dos mecani smos lesinales:
- Un ef ecto l ocal , dependi ente del p H y del pr epar ado que se ut i l i -
ce, que p r oduce una lesin super f i ci al aguda que suel e ser asi n-
tomtica y puede r esol ver se an con la t oma cr ni ca de AI NE,
y que puede mi ni mi z ar se usando pr epar aci ones con cubi er ta
entrica, profrmacos, o r educi endo la aci dez del medi o con
antagoni stas de los r eceptor es H2 o i nhi bi dor es de la b omb a de
pr otones.
- Un ef ecto sistmico, que se p r oduce por medi o de la i nhi bi ci n
de la sntesis de PG, que se encar gan de pr oteger la mucosa gas-
t r oduodenal est i mul ando la liber acin de moco y b i car b onat o
y que son vasodi l atador as, l o que da l ugar a una di smi nuci n
del f l uj o sanguneo mucoso y puede p r oduci r lceras gastr oduo-
denal es pr of undas y cr ni cas, que pueden, a su vez , sangr ar y
per f or ar se. Esto qui er e deci r que, aunque un AI NE se admi ni str e
por v a par enter al , tambi n puede p r oduci r lceras gastr oduode-
nal es y sus comp l i caci ones, especi al mente cuando se admi ni str a
de f or ma cr ni ca.
El i b up r of eno, el di cl of enaco y el mel ox i cam son los menos gas-
tr ol esi vos; el AAS, el sul i ndac, el nap r oxeno y la i ndomet aci na se
sitan en un ni vel i nt er medi o; el k etor ol aco, el k etopr of eno y el
p i r ox i cam son los ms gastr ol esi vos.
En los paci entes que t oman AI NE, el r i esgo de desar r ol l ar r eacci ones
adver sas gr aves (sangr ado o perforacin) asoci adas a estos medi ca-
mentos es ap r oxi madament e tres veces mayor que par a los que no
t oman AI NE, estimndose que su f r ecuenci a es del 1 - 5 %. Asi mi smo,
hay var i os subgr upos de paci entes par a los que exi ste un r i esgo adi -
ci onal , que son los que ti enen antecedentes per sonal es de lcera,
hemor r agi a di gesti va o perforacin r el aci onada con el consumo de
AI NE, los mayor es de 6 0 aos, los que consumen AI NE en dosi s
al tas o de acci n p r ol ongada, y los que consumen si mul tneamente
anti coagul antes or al es o cor ti coi des.
De acuer do a t odo l o i ndi cado anter i or mente, las r ecomendaci ones
actual es son:
- Si empr e que sea posi bl e, se evitar la utilizacin de AINE. El par a-
cetamol es el tr atami ento de el ecci n en el dol or l eve- moder ado
sin componente i nf l amator i o i mpor tante. El i bupr of eno en dosis
analgsica y admi ni str ado dur ante el menor t i emp o posi bl e, es el
AI NE menos gastr ol esi vo y, por ese moti vo, es una buena al ter nati -
va al par acetamol .
- En paci entes de al to r i esgo (edad super i or a 60 aos, ante-
cedentes de lcer a ppti ca, uso concomi t ant e de ant i coagu-
l antes o cor ti coi des) en l os que la uti l i zaci n de un AI NE sea
i mp r esci ndi b l e, se r ecomi enda
la utilizacin profilctica de
mi sopr ostol (anlogo de la PGE
2) o i nhi bi dor es de la b omb a de
pr otones (omepr az ol ) dur ante
el t i emp o que dur e la admi ni s-
tr aci n del AI NE.
En los paci entes de baj o r i esgo (los dems paci entes no i ncl ui dos
en el apar tado de "al t o r i esgo") no est i ndi cada la utilizacin
de mi sopr ostol , ya que su uso se asoci a a un baj o b enef i ci o po-
RECUERDA
El ef ect o secundar i o ms f r e-
cuent e del mi sop r ost ol es l a di a-
r r ea.
33
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
tenci al y, si n embar go, a un al to coste. En estos paci entes en
los que la di spepsi a es el ef ecto secundar i o ms f r ecuente, su
apar i ci n puede pr eveni r se y/ o tr atar se con un anti ci do o un
fr maco anti - H2 t i p o r ani ti di na o f amot i di na.
Renales. Toxicidad aguda: en si tuaci ones de comp r omi so de la per -
fusin r enal , aumenta la sntesis de pr ostagl andi nas, cuyo papel es
esenci al par a asegur ar una vel oci dad de filtracin y un f l uj o r enal
adecuados. Los AI NE pueden desencadenar di ver sas nefropatas de
carcter agudo, por di smi nuci n del f l uj o r enal (sndrome nefrti-
co, nef r i ti s i nter sti ci al , vascul i ti s, hipoperfusin r enal ). Adems, los
AI NE f avor ecen la retencin de sodi o y potasi o, por l o que pueden
pr ovocar edemas, agr avar una i nsuf i ci enci a car d aca o una hi per -
tensin. Toxicidad crnica: el consumo p r ol ongado de AI NE puede
p r oduci r una nefropata i nter sti ci al cr ni ca, que desemboca en una
necr osi s papi l ar e i nsuf i ci enci a r enal cr ni ca (nefropata por anal g-
si cos), obser vndose, sobr e t odo, con la asoci aci n p r ol ongada de
par acetamol ms AAS.
Los AI NE ms nefr otxi cos son la i ndomet aci na y el f enop r of eno.
Por hipersensibilidad (1 - 2%). Ri ni ti s alrgica, edema angioneurtico,
er upci ones macul opapul osas, ur ti car i a, sndrome de Stevens- John-
son, prpura, sndrome de Lyel l , asma br onqui al o shock anafilctico.
Hematolgicas. Anemi a apl si ca, t r omb op eni a, agr anul oci t osi s,
anemi a hemol ti ca. Son r ar as e i di osi ncr si cas. Los medi cament os
que ms l o p r oducen son: f eni l b ut az ona y met ami z ol .
Neurolgicas. Tinnitus, sor der a, vr ti go, cef al ea.
Hepticas. Aument o t r ansi t or i o de las tr ansami nasas, ci tl i si s, co-
l estasi s, hepati ti s.
Al gunas de las r eacci ones adver sas menci onadas son no dosis- de-
pendientes. Son r eacci ones i di osi ncr si cas que se p r oducen a ni vel
cutneo, hematol gi co, si stema ner vi oso centr al (SNC), h gado y del
si stema i nmuni t ar i o.
Respecto a la f r ecuenci a r el ati va de apar i ci n de l os ef ectos adver sos,
el ms habi tual es el gastr oi ntesti nal y, en segundo l ugar , los del SNC.
Las r ecomendaci ones gener al es en la uti l i zaci n de AI NE podr an r e-
sumi r se de la si gui ente f or ma:
Ut i l i z ar p r i or i t ar i ament e AI NE de vi da medi a cor ta; tar dan menos
en al canz ar ni vel es establ es y la p r ob ab i l i dad de acumul ar se p r o-
duci endo t ox i ci dad es menor que en el caso de AI NE de vi da me-
di a l ar ga.
Aunque la ef i caci a analgsica de los AI NE es si mi l ar , exi ste una va-
r i ab i l i dad i ndi vi dual que hace que unos paci entes r espondan mej or
a un det er mi nado AI NE que otr os; por el l o, si un paci ente pr esenta
i ntol er anci a o es r ef r actar i o a un det er mi nado AI NE, es r az onabl e
suspender l o y camb i ar l o por otr o de di sti nta f ami l i a (mantener d u -
r ante una semana el tr atami ento antes de camb i ar l o).
Es aconsej abl e ut i l i z ar los ms conoci dos. Es mej or emp l ear l os
que l l evan ms aos en el mer cado, ya que se conocer mej or su
per f i l de segur i dad.
Pr oducen su ef ecto anal gsi co act uando a ni vel per i fr i co y, por
t ant o, ej er cen ef ecto adi t i vo con los opi ceos que actan a ni vel
cent r al .
No deb en uti l i z ar se dos AI NE si mul tneamente; no se consi gue
mayor ef i caci a anal gsi ca y, si n emb ar go, la p r ob ab i l i dad de p r o-
duci r ef ectos secundar i os es mayor .
Interacciones
Las ms i mpor tantes son:
El uso conj unt o con diurticos y aminoglucsidos aumenta el r i esgo
de i nsuf i ci enci a r enal .
Aument an los efectos de las sul f oni l ur eas y el r i esgo de hi pogl uce-
mi a secundar i a.
I ncr ementan el r i esgo de hemor r agi as secundar i as a los ant i coagu-
l antes or al es.
Di smi nuyen el ef ecto de los diurticos, IECA y B- bl oqueantes en la
hipertensin ar ter i al , con un peor cont r ol .
Favorecen la intoxicacin por l i ti o, al el evar los ni vel es de este frmaco.
Favor ecen la ot ot oxi ci dad de vancomi ci na, aminoglucsidos y er i -
t r omi ci na.
Potenci an el ahor r o de potasi o por los diurticos ahor r ador es, por l o
que pueden pr ovocar hi per potasemi a.
Analgsicos opiceos
Los opi ceos son agoni stas (al gunos agoni stas par ci al es o antagoni s-
tas) de r eceptor es opi ceos p, K y a l ocal i z ados p r i nci p al ment e en
el si stema ner vi oso centr al y en el mscul o l i so di gesti vo, p up i l ar y
vascul ar (en el mscul o l i so p r oduce r el aj aci n), con las si gui entes
f unci ones (Tabl a 1 2):
Receptor es mu (p), cuya esti mul aci n deter mi na anal gesi a supraes-
pi nal potente, euf or i a, mi osi s y depr esin r espi r ator i a.
Receptor es kappa ( K) , r esponsabl es de una acci n analgsica menos
potente, mi osi s y sedaci n.
Receptor es sigma (a), cuya estimulacin p r oduce al uci naci ones,
di sf or i a y esti mul aci n psi comotor a (par a al gunos autor es no son
ver dader os r eceptor es opi ceos, dado que sus acci ones no son r e-
ver ti das por la nal oxona).
El ms i mp or t ant e de estos r eceptor es es el p.
RECEPTOR CARACTERSTICAS
U
Anal gesi a supr aespi nal
Depr esi n r espi r ator i a
Euf or i a
Sedaci n moder ada
Mi osi s
K
Anal gesi a espi nal
Sedaci n i ntensa
Mi osi s
a
Al uci naci ones
Di sf or i a
Esti mul aci n p si comot or a
Tabl a 1 2. Receptor es opi ceos
Desde el p unt o de vi sta analgsico, los opi ceos se di vi den en opiceos
dbiles y opiceos potentes. El antagoni sta de estos r eceptor es ms
usado par a r ever ti r los efectos de los opi ceos es la nal oxona.
Opiceos dbiles: son tiles en el dol or moder ado y cuando el dol or
l eve- moder ado no se puede contr ol ar con ni camente con AI NE.
Los ms usados son la code na, la di hi dr ocode na y el t r amadol
(Tabl a 13 ). A di f er enci a de los opi ceos potentes, ti enen t echo anal -
gsico, no deb i endo combi nar se con stos. Sus efectos secundar i os
son comunes a los opi ceos potentes, por el l o se describirn ms
adel ante.
- Codena: ej er ce su ef ecto anal gsi co al uni r se a l os r eceptor es
opi ceos p, aunque l o hace con baj a af i ni dad. Exi sten p r ep a-
r ados de code na y de p ar acet amol o aspi r i na, r econoci dos
c o mo asoci aci n ti l . Comp ar t e ef ectos adver sos con otr os
opi ceos. En al tas dosi s es mal t ol er ada, deb i do a la p r oduc-
ci n de i mp or t ant es nuseas. La di hi dr ocode na apor ta un p r e-
p ar ado de l i ber aci n r etar dada que p er mi t e una dosi f i caci n
cada 1 2 hor as.
3 4
- Dextropropoxifeno: no apor ta ni nguna ventaj a, y se tr ansf or ma
en un met ab ol i t o acti vo que puede acumul ar se. Su uso est i ndi -
cado ni camente co mo al ter nati va a la code na, cuando sta no
se tol er a b i en.
- Tramadol: es el opi ceo de segundo escal n de el ecci n. Su
potenci a es si mi l ar a la code na, per o menos astr i ngente. Amp l i a
exper i enci a, di sp oni b l e en va par enter al . Ti ene ci er to ef ecto so-
br e el dol or neur opti co deb i do a su caracterstica i nhi bi ci n en
la r ecaptacin de la ser otoni na y de la nor adr enal i na. Dada su
baj a af i ni dad por los r eceptor es opi ceos, no p r oduce de maner a
si gni f i cati va dependenci a o depresin r espi r ator i a.
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y VA INTERVALO
Codena 60 mg v. o. 4 h
Tramadol
50 - 1 0 0 mg v. o. o 1 0 0 mg i. v. / i. m.
o 1 2- 24 mg en infusin i. v. cont i nua
6- 1 2 h
Tabl a 1 3. Pr i nci pal es opi ceos dbi l es
El p r i nci p al uso de estos fr macos es el tr atami ento del dol or mode-
r ado. Se i ncl uyen dent r o del segundo escal n anal gsi co de la OMS.
Opiceos potentes (Tabl a 1 4): son los analgsicos ms potentes co-
noci dos. Su acci n farmacolgica va a depender de la estimulacin
de r eceptor es especficos si tuados f undamental mente en el SNC; d i -
cha estimulacin est r el aci onada con la capaci dad del fr maco para
uni r se al r eceptor (af i ni dad) y con la capaci dad de gener ar acci ones
farmacolgicas (acti vi dad intrnseca). Otr as i ndi caci ones teraputicas
de los opiceos son como antitusgenos y par a el contr ol de la di snea.
PRINCIPIO
ACTIVO
DOSIS Y VA INTERVALO
Sulfato
de morfina
1 0 - 30 mg v. o.
4 h en liberacin rpida/ 1 2 h
en liberacin r etar dada
Cloruro mrfico 5 mg i. v. o s.c. 4 h
Fentanilo 1 2- 25 ug/ h 72 h
Buprenorfina
0 ,2- 0 ,4 mg s. l. o 0 ,3- 0 ,6
mg i. v. / l. m.
6- 8 h
Pentazocina
3 0 mg i. m. / i. v. / s. c.
o 60 mg va r ectal
3- 4- 6 h
Meperidina 1 0 0 mg i. v. / i. m. 6- 8 h
Oxicodona 5- 1 5 mg v. o.
4 h en liberacin rpida/ 1 2 h
en liberacin r etar dada
Tabl a 1 4. Pr i nci pal es opi ceos p ot ent es
Los opi ceos se cl asi f i can en cuatro grupos, segn su acci n sobr e los
r eceptor es (p, K y a).
Agonistas puros: mor f i na, oxi codona, f entani l o, metadona y me-
per i di na (o peti di na). Ti enen gr an potenci a analgsica por su al ta
af i ni dad y por su acti vi dad sobr e los r eceptor es p (aunque al gu-
nos pueden actuar sobr e otr os r eceptor es). Pr cti camente si n techo
analgsico. Su escasa af i ni dad y acti vi dad sobr e los r eceptor es a
hace excepci onal es los ef ectos debi dos a el l os; t odo l o anter i or los
hace ser medi cament os de el ecci n en el tr atami ento del dol or .
Q RECUERDA
La mor f i na, l a met adona y la o x i co do na son l os medi cament os de el ec-
ci n en el t r at ami ent o del dol or gr ave en cui dados p al i at i vos.
Agonistas parciales: b up r enor f i na. Ti ene una baj a acti vi dad intrn-
seca y una al ta af i ni dad por los r eceptor es p, l o que i mp l i ca me-
nor potenci a analgsica que los anter i or es y la exi stenci a de techo
Oncologa mdica y Paciente ter mi naj o
analgsico, al no consegui r mayor anal gesi a subi endo la dosi s por
enci ma de un ni vel .
Agonistas- antagonistas: pentaz oci na. Su baj a acti vi dad intrnseca
en r eceptor es p y al ta sobr e los a, i mp l i ca gr an r i esgo de p r ovo-
car di sf or i a, cuadr os psi comotor es y al uci naci ones. No se usa en la
prctica hab i t ual .
Antagonistas puros: nal oxona, nal tr exona. Su gr an af i ni dad por l os
r eceptor es los hace capaces de despl az ar al r esto de los opi ceos y,
al tener una acti vi dad intrnseca nul a, son el tr atami ento de el ecci n
en la i ntoxi caci n por opi ceos.
Otr as acci ones de los opi ceos son: supresin de la tos, nuseas, v-
mi tos, estreimiento, di smi nuci n de la secr eci n gstrica, bi l i ar y
pancr eti ca, i ncr ement o del t ono del esfnter vesi cal , aument o de la
presin i ntr acr aneal , etc.
Agonistas puros
Morfina: es el opi ceo de r ef er enci a par a todos los dems, con acci n
f undament al ment e sobr e el r eceptor p. Se encuentr a di sp oni b l e en di s-
ti ntas f or mas, co mo la v a or al , r ectal y par enter al . La v a or al exi ste en
f or ma de sol uci n o comp r i mi dos tanto de liber acin rpida co mo de
liber acin sosteni da. La dur aci n de la anal gesi a es de 4 y 1 2 hor as
r especti vamente. Ti ene un p r i mer paso heptico, donde se met ab ol i z an
2/ 3 par tes de la dosi s. La r el aci n de la potenci a por va or al f r ente a
la subcutnea y la i ntr avenosa es de de 1 :2:3 (MI R 0 4- 0 5, 1 3 8 ). Hasta
un 5 % de los i ndi vi duos son aceti l ador es rpidos. En el l os, la dur aci n
de acci n de los comp r i mi dos de liber acin sosteni da es de 8 hor as.
Esto supone en la prctica que estos paci entes van a estar contr ol ados
las pr i mer as 8- 9 hor as, emp ez ando poster i or mente con dol or ; as se
beneficiar n de un i nter val o de dosi fi caci n de 8 hor as. La el i mi naci n
de la mor f i na es por v a r enal .
Fentanilo: di sp oni b l e en uso i ntr avenoso, como par che transdrmico,
y en pr epar aci n or al tr ansmucosa, es 20 - 3 0 veces ms potente que la
mor f i na, con una vi da medi a var i abl e entr e 6 y 2 0 hor as. Una de sus
pr i nci pal es ventaj as es la administr acin transdrmica, l o que per mi te
un i nter val o de 72 hor as entr e par ches. Es til en paci entes que han
p er di do la va or al . Sin emb ar go, en paci entes con dol or no establ e
di f i cul ta el aj uste de dosi s.
Oxicodona: pr esenta dobl e potenci a que la mor f i na. Su ventaj a pr i nci pal
es su vi da medi a ms larga (1 2 hor as), teni endo adems un pi co de l i be-
racin ms rpido. Es ms segur a en anci anos y en i nsuf i ci enci a r enal y
heptica, por no tener metabol i tos txicos como la mor f i na. Parece que
es ms ef ecti va en el dol or neuroptico que la mor f i na. No debe par ti r se
ni machacar se (puede absor ber se demasi ado rpido, con consecuenci as
pel i gr osas). Existen f or mul aci ones or al es, subcutneas e i ntr avenosas.
Meperidina: opi ceo agoni sta con efectos si mi l ar es, per o con el gr an
i nconveni ente de tener un metabol i to (nor mepi r i di na) con la mi t ad de
potenci a analgsica y una vi da medi a de 1 5- 20 hor as, que tras admi -
ni str aci ones r epeti das puede acumul ar se p r ovocando hi per exci tabi l i dad
del SNC con al ter aci ones del humor , temb l or , mioclonas e i ncl uso con-
vul si ones. Todo l o anter i or l o hace ser un fr maco no r ecomendado en
el tr atami ento del dol or cr ni co de cual qui er etiologa (MIR 0 2- 0 3 , 57).
Metadona: es un opi ceo agoni sta con potente acci n analgsica en
dosi s equi val entes con la mor f i na. Di sp oni b l e por va or al y par ente-
r al con un r ati o de potenci a de 1 :2. La vi da medi a plasmtica puede
l l egar a 4 8 hor as, mi entr as que su ef ecto anal gsi co dur a entr e 4 y 8
hor as; esto puede hacer que se acumul e tras admi ni str aci ones r epeti das
y p r oduci r mayor f r ecuenci a de efectos adver sos. Es met ab ol i z ada en
el hgado y el i mi nada por va r enal . Los efectos secundar i os son los de
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Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
cual qui er agoni sta, consi der ando su ef ecto acumul at i vo. Suel e r eser -
var se par a los casos de mal contr ol del dol or tras rotacin a di f er en-
tes opi ceos (es una de las mani obr as par a i ntentar contr ol ar el dol or
cuando per si ste a pesar de aumentar la dosi s del mi smo), ya que la
equi val enci a de dosi s es comp l i cada, y al ser muy lipfilo se acumul a
en tej i dos gr asos, con una far macoci nti ca a veces i mp r edeci b l e.
Agonistas parciales
Buprenorfina: opi ceo agoni sta par ci al . La va de administr acin ms
uti l i z ada es transdrmica (gener al mente se camb i a cada 3 das y me-
di o, unos 2 par ches a la semana). Teni endo en cuenta que en el tr a-
t ami ent o cr ni co del dol or se pr eci san dosi s pr ogr esi vas, este fr maco
podra l l egar a antagoni z ar su pr opi a acti vi dad agoni sta, l o que obl i ga
a ut i l i z ar l o con pr ecauci n en paci entes dependi entes de los opi ceos
por la p osi b i l i dad de desencadenar un sndr ome de absti nenci a.
Agonistas/ antagonistas
Pentazocina: agoni sta sobr e t odo en r eceptor es a y K y antagoni sta en
los p, l o que puede pr eci pi tar un sndr ome de absti nenci a en paci entes
dependi entes de los opi ceos. Por su acci n sobr e los r eceptor es a,
p r oduce di sf or i a. En desuso en la actual i dad.
Antagonistas puros
Naloxona y naltrexona: poseen gr an af i ni dad con los r eceptor es, per o si n
acti vi dad intrnseca; despl azan al resto de los opiceos de los r eceptor es.
Se uti l i z an en el tr atami ento de la intoxicacin aguda por opiceos (na-
l oxona) y en la deshabituacin de paci entes dependi entes de opiceos.
Cabe destacar la aparicin de compuestos va or al que combi nan un opi-
ceo mayor (oxi codona) y la nal oxona (prcticamente no se absor be a ni vel
di gesti vo) para evi tar o di smi nui r el estreimiento secundar i o a opiceo.
Vas de administracin de los opiceos
Oral: es la va pr ef er i bl e, si empr e que se pueda.
Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdrmica: son una buena
al ter nati va en los paci entes que no tol er an la v a or al . Of r ecen la
ventaj a de el i mi nar el pr i mer paso heptico y ser r pi damente co n-
duci dos a la ci r cul aci n sistmica.
Intravenosa o en infusin: la f r ecuente utilizacin de catteres par a
f aci l i tar el acceso i ntr avenoso de la qui mi oter api a ha hecho que esta
va de administracin se haya extendi do par a el tr atami ento del dol or
cr ni co. Los bol os i ntr avenosos pr opor ci onan la ms rpida per o cor -
ta duracin de la anal gesi a. La infusin conti nua es una v a de admi -
nistracin adecuada en paci entes con dol or y suf r i mi ento cont i nuo.
Infusin intermitente o continua subcutnea: est i ndi cada en p a-
ci entes que pr esentan i ntol er anci a or al u obstr ucci n, y en aquel l os
que ti enen mal os accesos venosos.
Infusin epidural o intratecal: aunque la mayor a de los paci entes
consi guen un contr ol adecuado del dol or con la v a or al , en aque-
l l os que pr esenten efectos adver sos i ntol er abl es o que sean i ncapa-
ces de tomar la medi caci n dur ante meses, la infusin i ntr atecal o
epi dur al consi gue un adecuado cont r ol de la sintomatologa. Su uso
j unt o con baj as dosi s de analgsico l ocal ha demostr ado ef i caci a en
el cont r ol del dol or neur optico.
Efectos adversos de los opiceos
En gener al , los ef ectos secundar i os de los opi ceos en dosi s equi anal -
gsicas no di f i er en de modo i mpor tante entr e el l os (vase Tabl a 1 5).
Destacan los si gui entes:
Estreimiento: se p r oduce por r elaj acin del mscul o l i so. Es el
ef ecto secundar i o ms f r ecuente de los opi ceos, af ectando a casi
el 1 0 0 % de paci entes. La fisiopatologa del estreimiento en tr ata-
mi entos con opi ceos par ece estar ocasi onada por aument o del t ono
segmentar i o y por di smi nuci n de los movi mi ent os peristlticos del
i ntesti no. No ti ene habi tuaci n, por l o tanto, l o ms i mp or t ant e es
la pr evenci n. Todo paci ente que vaya a r eci bi r un tr atami ento p r o-
l ongado con opi ceos, debe r eci bi r pr of i l axi s contr a el estr ei mi en-
to que consi ste en: buena hi dr ataci n, evi tar la i nmovi l i zaci n si es
posi bl e, di eta r i ca en f i br a y aadir algn l axante, pr ef er i bl emente
osmticos o esti mul antes del per i stal ti smo t i p o sensidos.
Depresin del centro respiratorio: es p ot enci al ment e el ef ecto se-
cundar i o ms gr ave, aunque no exi sten casos descr i tos de la mi sma
en paci entes que t oman cor r ectamente opi ceos como analgsicos;
es menos f r ecuente de l o que se cr ee. Par ece que esto se debe a:
El p r op i o dol or ej er ce un ef ecto esti mul ante sobr e el centr o r es-
pi r ator i o, que contrarrestara el ef ecto sedante.
- La esti mul aci n que p r oduce el acumul o de C 0 2 y la tol er anci a
que pr esenta di ch o centr o al tr atar el dol or con dosi s r epeti das
de opi ceos.
No obstante, se deber estar pendi ente de si un paci ente que r eci be
opi ceos pr esenta un cuadr o br usco de deter i or o del estado de cons-
ci enci a, con br adi pnea, respiracin super f i ci al y mi osi s que pr ogr esa a
mi dr i asi s. El tr atami ento de el ecci n ser nal oxona i ntr avenosa o i ntr a-
muscul ar (MI R 0 7- 0 8 , 3 6).
Nuseas y vmitos: se p r oducen por acti vaci n de la z ona gati l l o del
SNC. Apar ecen en un ter ci o de los paci entes, son dosi s- dependi en-
tes y se desar r ol l a tol er anci a en 3- 5 das. Gener al mente no es nece-
sar ia la pr of i l axi s, si endo suf i ci ente el tr atami ento puntual cuando
apar ecen (como fr maco de el ecci n se el i ge el hal oper i dol ).
Espasmos de las vas biliar y urinaria: debe evi tar se el uso de opi -
ceos en el cl i co bi l i ar (sal vo la mep er i di na), por espasmo del es-
fnter de Od d i , aqunque no exi sten estudi os que conf i r men di ch o
def ecto. La r etenci n ur i nar i a se ocasi ona con ms f r ecuenci a en
anci anos, p udi endo ser necesar i o, en algn caso, el sondaj e vesi -
cal (aunque no es demasi ado f r ecuente).
Somnolencia, sedacin: apar ece en la qui nta par te de los paci entes,
es dosi s- dependi ente y pr esenta tol er anci a despus de 3- 5 das de
uti l i z ar la mi sma dosi s. Este ef ecto puede ser i ncl uso deseabl e en
al gunos paci entes, por l o que su pr evenci n y manej o son cont r o-
ver ti dos. Puede ser til la cafena o el met i l f eni dat o los pr i mer os
das del tr atami ento si la sedaci n es excesi va.
Encefalopata por opiceos: ef ecto i nf r ecuente que conl l eva con-
fusin, agitacin y delirium. Si empr e hay que buscar un desenca-
denante mdi co, que deber ser tr atado. Es til el hal oper i dol y la
di smi nuci n o rotacin de opi ceo.
La pr esenci a de confusin y al uci naci ones debe hacer sospechar un
exceso de dosi s y pueden desapar ecer al r educi r l a. Al no p r oduci r
tol er anci a y no ser posi bl e tr atar l as, ob l i gan a camb i ar el opi ceo,
dado que par ecen no exi sti r r eacci ones cr uz adas entr e el l os.
Dependencia: con un uso cor r ecto, es un ef ecto muy r ar o. Se evi ta
r eti r ando los opi ceos (una vez cont r ol ado el dol or basal) de f or ma
l enta. La tol er anci a no debe ser consi der ada un ef ecto secundar i o
en paci entes con dol or cr ni co mal i gno; se sol uci ona el evando la
dosi s hasta al canz ar nuevamente la anal gesi a deseada. La dep en-
denci a psquica no debera consi der ar se en paci entes que suf r en
dol or es i mpor tantes y con una esper anza de vi da l i mi t ada.
Otros efectos secundarios: sudor aci n, pr ur i to (r esponde a anti hi s-
tam ni cos, aunque no es una r eacci n alrgica) asteni a, xerostoma
(se pr evi ene con buena hidr atacin y buena hi gi ene or al ), confusin
y al uci naci ones. Las mi ocl on as son ms f r ecuentes en la i nsuf i ci en-
ci a r enal y con mor f i na.
Intolerancia a la morfina: es un cuadr o p oco f r ecuente, que con-
siste en nuseas per i stentes, leo par altico, vrtigo, i nestabi l i dad,
di af or esi s, sedaci n exager ada, al odi ni a (dol or secundar i o), mi ocl o-
nas, al uci naci ones e i ncl uso delirium. Ante este cuadr o, hay que
suspender la mor f i na y camb i ar l a por otr o opi ceo.
3 6
EFECTO
SECUNDARIO
FRECUENCIA
DOSIS
DEPENDIENTE
TOLERANCIA PROFILAXIS
Estreimiento 1 0 0 % S No Si empr e
Nuseas, vmitos 4 0 - 5 0 % S S 5- 1 0 das p r i mer os
Sedacin 2 0 % S S No
Sd. confusional 2 % No No No
Alucinaciones 1 % No No No
Tabl a 1 5. Ef ectos secundar i os de los opi ceos
Oncologa mdica y Paciente terminal
p l exo cel aco en el cncer de pncr eas o el
p l exo br aqui al en el t umor de Pancoast), ca-
tteres epi dur al es par a la administr acin de
opi ceos o anestsicos, etc.
TIPO Y FRMACO
Ami t r i p t i l i na
Antidepresivos
Neurolpticos
Anticomiciales
Benz odiacepinas
Esteroides
Antihistamnicos
Bifosfonatos
Cl or i mi p r ami na
I mi p r ami na
Venl af axi na
Dul oxet i na
Cl or p r omaci na
L evomep r omaci na
Car bamacepi na
Cl onaz ep am
Fenitona
Gab ap ent i na
Pr egabal i na
Lor az epam
Mi daz ol am
Pr edni sona
Dexametasona
Hi dr oxi ci na
Zol endr onat o
y p ami dr onat o
INDICACIN
Dol or neur opti co
Depr esi n subyacente
I nsomni o asoci ado
Dol or somti co
y vi scer al
Obstr ucci n i ntesti nal
Dol or neur opti co
paroxstico
Mi ocl onl as
p or opi ceos
Dol or cr ni co
Espasmos muscul ar es
Agi taci n en f ase
de agon a
Metstasis seas
H gado metastsi co
Cefal eas p or metstasis
Dol or somti co y vi scer al
Dol or secundar i o
a metstasis seas
CARACTERISTICAS
El ef ecto
anti col i nr gi co
y la sedaci n l i mi t an
las dosi s
Admi ni str aci n
noct ur na en dosi s baj as
Anti emti cos y sedantes
Dosi s baj as noct ur nas
Mi el osupr esi n
p or car b amacep i na
Ansiolticos, hi pnti cos,
anti convul si vos,
mi or r el aj antes
Anti emti co y sedante
Potenci a la acci n
de l os opi ceos
Contr ol ar p osi b l e
hi p ocal cemi a y
osteonecr osi s mandi b ul ar
Tabl a 1 6. Pr i nci pal es fr macos adyuvantes
Disnea
S ntoma f r ecuente en el cncer de pul mn
( 5 0 - 6 0 %), aunque con menor i nci denci a
tambi n se pr esenta en paci entes con neo-
pl asi as en otr as l ocal i z aci ones (al r ededor
del 2 0 %) . La i nci denci a aument a a medi da
que la enf er medad pr ogr esa. Es el sntoma
f undament al en la i nsuf i ci enci a r espi r ator i a
y la i nsuf i ci enci a car d aca avanz adas. En
caso de i nsuf i ci enci a r enal que da l ugar a
anasar ca es tambi n un sntoma muy f r e-
cuente. Los paci entes con demenci a muy
gr ave p ueden pr esentar di snea co mo conse-
cuenci a de las f r ecuentes i nf ecci ones r espi -
r ator i as que suf r en.
Etiologa
Situaciones especiales: en paci entes anci anos o muy debi l i tados,
con i nsuf i ci enci a r enal y heptica es conveni ente empez ar con do-
sis de un 5 0 %menos de la dosi s habi tual . Las benz odi acepi nas y las
f enoti aci nas p ot enci an la depresin r espi r ator i a.
Analgsicos adyuvantes
Existe una serie de fr macos adyuvantes que se usan en los paci entes
con dol or (Tabl a 1 6). Estn i ndi cados en las si gui entes si tuaci ones:
Para aumentar la ef i caci a analgsica de los opi ceos.
En el manej o de sntomas concur r entes que exacer ban el dol or
(nuseas, vmitos, ansi edad, depr esi n, etc. ).
Para ti pos especficos de dol or (p. ej . , dol or neur optico).
Adems, ti enen i ndi caci n especfica par a el tr atami ento de las ce-
fal eas por hipertensin i ntr acr aneal por metstasis (cor ti coi des), del
dol or ab domi nal por distensin heptica en el hgado metastsico
(dexametasona) y del dol or asoci ado a las metstasis seas (cor ti coi -
de asoci ado a AI NE; bi f osf onatos).
Cuarto escaln
Const i t ui do por tcni cas i nter venci oni stas cuando con fr macos del
ter cer escal n, j unt o con un coadyuvante, no es posi bl e contr ol ar ade-
cuadamente el dol or . Existen mltiples tcnicas co mo la neur omodu-
l aci n, la neurlisis (daar l os ner vi os, p r i nci p al ment e ut i l i z ado en el
Neoplasias: obstr uccin b r onqui al , s n-
dr ome de vena cava super i or , asci ti s con
distensin ab domi nal , der r ame pl eur al ,
l i nf angi ti s car ci nomatosa, metstasis p ul -
monar es, caquexi a, etc.
SIDA: i nf ecci ones de vas r espi r ator i as,
sar coma de Kaposi , etc.
Insuficiencia de rgano: i nsuf i ci enci a
r espi r ator i a, i nsuf i ci enci a car d aca, i nsu-
f i ci enci a r enal .
Demencia: i nf ecci ones de las vas r espi -
r ator i as.
Secundaria a tratamiento: neumectoma,
qui mi oter api a (bl eomi ci na por toxi ci dad pul monar , adr i ami ci na por
toxi ci dad cardaca), debi l i dad, anemi a.
Causas concurrentes: atel ectasi a, emb ol i smo p ul monar , EPOC,
asma, edema agudo de pul mn (EAP), i nsuf i ci enci a car d aca, neu-
moni ti s (r adi ca o far macol gi ca), etc.
Por supuesto, si la causa de la di snea se p uede r ever ti r , no hay ni nguna
razn par a no hacer l o. Los paci entes ter mi nal es no estn excl ui dos de
padecer di snea por causas r ever si bl es (car di ol gi cas, br oncospasmos,
anemi a, TEP, etc. ).
Si la di snea est en r el aci n con la progresin de la enf er medad can-
cer osa (obstruccin t umor al , l i nf angi ti s car ci nomatosa. . . ) y no exi ste
tr atami ento ant i t umor al espec fi co, el p r ocedi mi ent o va encami nado a
di smi nui r la sensacin subj eti va de la mi sma.
Tratamiento
En causas i r r ever si bl es, el fr maco de el ecci n son los opi ceos. Si cur -
sa con gr an comp onent e de ansi edad, es necesar i o uti l i z ar , de entr ada,
benz odi acepi nas. Es habi tual que haya que empl ear medi cament os de
ambos gr upos conj unt ament e.
37
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Opiceos: la mor f i na es el fr maco de el ecci n (MI R 0 6- 0 7, 1 3 3 ;
MI R 0 3 - 0 4, 2 1 5 ).
Benzodiacepinas: di az ep am, mi daz ol am.
No est demost r ado qu papel desempean l os corticoides en
el t r at ami ent o de la di snea t er mi nal . Par ece que podr an mej o -
r ar al gunos par metr os r espi r ator i os, al di s mi nui r el co mp o nent e
i nf l amat or i o asoci ado al desar r ol l o t umo r al . Son vasodi l at ador es
que mej or an la pr ecar ga en el EAP. Se suel en ut i l i z ar en dosi s
al tas en obstr ucci n de v a ar ea, l i nf angi t i s car ci nomat osa o sar -
co ma de Kaposi .
I gual ment e di scut i do es el uso del oxgeno. Ha demost r ado su
ef i caci a en caso de h i p ox emi a. Cuando sta no exi ste, h ab i t ual -
ment e no se usa, ya que di s mi nuye la cal i dad de vi da del p aci en-
te (dep endenci a, ansi edad, sequedad de mucosas, peor c o mu n i -
caci n y movi l i dad). ni camente se r ecomi enda en esos casos
cuando ya se ut i l i z ab a p r evi ament e y pr esenta dep endenci a p si -
col gi ca.
Tratamiento
El uso de cor ti coi des se asoci a con un aument o del apeti to (no necesa-
r i amente con gananci a de peso), sobr e t odo el p r i mer mes de t r at ami en-
t o. Se r ecomi enda dexametasona o meti l - pr edni sol ona. En gener al , no
se aconsej a apor tar supl ementos nutr i ci onal es ni f or z ar la al i mentaci n
(en el paci ente ter mi nal ), per o s son muy uti l i z ados en el paci ente con
cncer no ter mi nal y con desnutr icin.
El acetato de megestr ol t amp oco est especi al mente i ndi cado. Aunque
la gananci a de peso es mayor que con los cor ti coi des, se desconoce
cul es la dosi s teraputica adecuada, cunto t i emp o se manti ene la
r espuesta y cules son sus ef ectos secundar i os. En p r i nci p i o, su acci n
sera mayor que con la dexametasona.
Diarrea
Disnea terminal
Los paci entes muestr an cr i si s de pni co o di snea i r r ever si bl e, con
sensaci n del enf er mo de mor i r asf i xi ado en aquel l os con si tuaci n
de agon a. Es una ur genci a en cui dados pal i ati vos. El t r at ami ent o de
el ecci n se r eal i z a con cl or ur o mr fi co asoci ado a mi daz ol am i nt r a-
venoso.
No es un sntoma f r ecuente ni r el evante en el paci ente oncol gi co
t er mi nal . Suel e conf undi r se con la l l amada "pseudodi ar r ea por r ebo-
sami ento", que cur sa con deposi ci ones lquidas en paci entes con obs-
tr ucci n par ci al por i mpactaci n f ecal .
Es ob l i gat or i o descar tar la exi stenci a de un f ecal oma.
Estreimiento
El estr ei mi ento no es una enf er medad, es un sntoma que puede
ser el r esul tado de di ver sas causas subyacentes, si endo uno de l os
p r ob l emas ms f r ecuentes en paci entes con patologas ter mi nal es (en-
car nami ent o, opi ceos, obstr ucci n i ntesti nal , escasa i ngesta hdri-
ca, h i p er cal cemi a, fr macos, etc. ). La di smi nuci n de la i ngesta de
al i ment os di smi nuye la masa f ecal ; much os de los fr macos que se
ut i l i z an en esta fase, co mo la
ami t r i p t i l i na, los opi ceos. . . ,
cont r i b uyen al estr ei mi ento;
tambi n i nf l uye en su emp eo-
r ami ent o la di smi nuci n de la
act i vi dad fsica (MI R 0 9 - 1 0 ,
1 2 9 ; MI R 0 2- 0 3 , 1 56).
RECUERDA
El ef ecto secundar i o ms f r e-
cuent e de l os opi ceos es el es-
tr ei mi ento.
Tratamiento
Especfico segn la causa que l o p r oduz ca: extr accin manual del
f ecal oma.
Far macol gi co: en gener al , se puede uti l i z ar l oper ami da.
Obstruccin intestinal
El diagnstico se basa en la pr esenci a de los si gui entes signos/ snto-
mas: ausenci a de emisin de gases/ heces, dol or ab domi nal , nuseas
y/ o vmitos (f ecal oi deos). Puede f al tar al guno de estos sntomas, sobr e
todo si es un cuadr o subocl usi vo, situacin ms f r ecuente en paci entes
oncol gi cos ter mi nal es (vese Captulo 5, Apartado 5.6. Obstrucciones
oncolgicas. Obstruccin intestinal).
Ansiedad
Tratamiento
Cuando se puede i denti f i car una causa especfica, debera ser tr atada,
mi entr as que cuando se ut i l i z an l axantes, se est actuando ni camente
sobr e el sntoma. Los fr macos ms uti l i z ados son los osmticos (lac-
ti tol y l actul osa) y los esti mul antes del trnsito (sensidos). En caso de
no deposi ci n en 48- 72 h, deber admi ni str ar se un enema si empr e que
no est cont r ai ndi cado.
Astenia/ anorexia/ caquexia
Aunque hay t umor es esp eci al mente anor ex genos (cncer de estma-
go o cncer de pncr eas), pr cti camente todos l os paci entes t er mi -
nal es van a pr esentar sntomas const i t uci onal es en mayor o menor
medi da.
Es una r espuesta ante la i ncer t i dumb r e, que sur ge cuando se ve ame-
naz ada la p r op i a sensaci n de i nt egr i dad, de coh er enci a, de co n-
t i nui dad o la sensaci n de ser agente act i vo. Esta r espuesta suel e
p r ovocar un estado emoci onal en el que el p aci ent e se si ente t en-
so, ner vi oso, p r eocup ado o at emor i z ado. Esta p uede ser adaptati va
o f unci onal ( p r op or ci onal a la amenaz a que sup one el di agnsti -
co de cncer ) o desadaptati va o di sf unci onal (desp r op or ci ona!). Su
p r eval enci a en paci entes oncol gi cos se esti ma en t or no al 2 5 %,
p r esent ando un 2 0 %de el l os tr astor nos adaptati vos con ansi edad. El
di agnsti co se establ ece segn l os cr i ter i os de la cl asi f i caci n DSM-
IV- TR.
En cuant o a su t r at ami ent o, hay que destacar la ut i l i dad de la p si cot e-
r api a y de medi das far macol gi cas, si endo l os fr macos ms usados
las b enz odi acep i nas ( p r i nci p al ment e l or az ep am y al p r az ol am). Si se
3 8
Oncologa mdica y Paciente termina]
asoci a un comp onent e depr esi vo, se p uede ut i l i z ar anti depr esi vos (de
el ecci n ISRS) y si se asoci a con delirium, h al op er i dol o cl or p r oma-
z i na.
Sndrome confusional o delirium
Se def i ne como un estado conf usi onal agudo que est ocasi onado
por una disfuncin orgnica cer ebr al di f usa y se car acter i z a por al -
ter aci ones en el ni vel de consci enci a y en la atenci n, asoci ndose
al ter aci ones cogni ti vas y de la per cepci n. Su f r ecuenci a en paci entes
oncol gi cos vara entr e un 3 0 - 5 0 % en el moment o del i ngr eso, si endo
ap r oxi madament e del 9 0 %en los ltimos das de vi da. En cuanto a
su etiologa, no suel e exi sti r una causa ni ca r esponsabl e, si no que el
or i gen suel e ser mul t i f act or i al , estando i mpl i cados tanto f actor es pr e-
di sponentes (edad, dficit cogni t i vo, deshidr atacin, al ter aci ones me-
tabl i cas, enf er medad orgnica cer ebr al , p ol i f ar maci a, opi ceos, b en-
z odi acepi nas, ai sl ami ento soci al , dficit sensor i al , camb i o de ent or no,
etc. ) co mo f actor es desencadenantes (l esi ones cer ebr al es, i nsuf i ci enci a
car d aca, r enal , heptica, r espi r ator i a, psi cotr opos, AI NE, etc. ).
Cl ni camente puede cur sar de var i as f or mas:
Hiperactivo: el paci ente se encuentr a agi tado, hi per vi gi l ante y con
acti vaci n p si comot r i z .
Hipoactivo: el enf er mo se muestr a apti co, somnol i ent o, enl enteci -
do y con mar cada di smi nuci n de la atencin y del ni vel de al er ta.
Su diagnstico es excl usi vamente cl ni co (si gui endo los cr i ter i os
DSM- IV):
- Al ter aci n de la consci enci a y de la atenci n.
- Al ter aci ones cogni ti vas o per cepti vas no asoci adas a un sndro-
me demenci al establ eci do. Estas al ter aci ones se i nstaur an en un
p er i odo cor t o de t i emp o (horas- das) y ti ende a f l uctuar a l o l ar go
del da.
- Existe una causa orgnica subyacente, tr astor no mdi co gener al ,
medi cament os o comb i naci ones de var i os f actor es.
El tratamiento consta de medi das no f ar macol gi cas ( p r op or ci onar
un amb i ent e t r anqui l o, evi tar excesi vos est mul os, el udi r r est r i cci o-
nes f si cas, etc. ) y f ar macol gi cas. Dent r o de stas, es i mp or t ant e
i ntentar i dent i f i car f actor es p ot enci al ment e causantes del cuadr o y
cor r egi r l os.
Los fr macos de el ecci n son los neurolpticos, si endo el patrn de
r ef er enci a el h al op er i dol , pudi ndose uti l i z ar los atpicos una vez con-
tr ol ada la fase aguda (como tr atami ento de mant eni mi ent o). En caso de
r ef r actar i edad a var i as dosi s de h al op er i dol , se puede empl ear cl or pr o-
maz i na y, si no cede, mi daz ol am (exi sten pr epar ados par enter al es de
estos tr es frmacos) (MI R 0 8 - 0 9 , 1 3 7).
Es i mp or t ant e val or ar al p aci ent e par a descar tar que pr esente un
gl ob o vesi cal y/ o un f ecal oma (l os opi ceos f avor ecen amb os p r o-
cesos) ya que es una de las causas de agi taci n con una sol uci n
espec fi ca.
Casos clnicos representativos
Respecto a los sntomas que presentan los pacientes en la fase final de la vida:
1) El dol or es muy prevalente en los pacientes con cncer pero no lo es en pacientes
con insuficiencia cardaca.
2) La astenia es un sntoma de poca i mpor tanci a.
3) La evaluacin de los sntomas tiene que realizarse de una for ma global y teni endo
en cuenta sus repercusiones en la persona.
4) La mej or for ma de valorar la presencia de los sntomas es esperar a que el paciente
los relate de manera espontnea.
5) Todas son ciertas.
RC: 3
Los principios de un control de sntomas efectivo incluyen:
1) Hi stor i a clnica detallada.
2) Es ms impor tante conocer la intensidad y frecuencia de los sntomas que realizar
un diagnstico del mecanismo o causa subyacente de cada sntoma.
3) La exploracin fsica que puede incomodar a estos pacientes no siempre es necesaria.
4) El paciente necesita que le traten el sntoma y no necesita que le i nfor men sobre
el mi smo.
5) Todas son ciertas.
RC: 1
Anciano de 95 aos de edad con pluripatologa senil, diagnosticado de insuficiencia
cardaca congestiva en fase terminal, por lo que ha precisado de mltiples ingresos
hospitalarios, habindose demostrado en uno de ellos, mediante ecocardiografa,
una fraccin de eyeccin ventricular inferior al 20%. Tras una semana de ingreso
hospitalario con tratamiento adecuado con oxgeno, vasodilatadores, diurticos y
frmacos inotrpicos positivos parenterales, el paciente se encuentra en situacin
de fracaso multiorgnico, y presenta una disnea muy intensa secundaria a un edema
agudo de pulmn. Cul sera la conducta ms adecuada a seguir?
1 ) Baln de contrapulsacin- artico.
2) Cateterismo cardaco con angiografa cor onar ia y ventriculografa i zqui er da.
3) Catter de Swan- Ganz para valorar mej or el tratamiento diurtico.
4) Mor f i na intravenosa.
5) Envo a su domi ci l i o, en su puebl o, para que fallezca all.
MIR 0 3- 0 4, 21 5: RC: 4
La siguiente tabla:
4)
Es un mini- ESAS.
Es un mtodo til para realizar un repa-
so diario de los sntomas del paciente.
Los huecos en bl anco de la pr i me-
ra col umna se complementarn con
otros sntomas importantes para el
paciente.
Para evaluar la Intensidad de los sn-
tomas se debe de uti l i zar siempre la
misma herramienta de medi da.
Todas son ciertas.
Sntomas
Dolor
Disnea
Nuseas
5)
RC: 5
Varn de 83 aos que presenta una cardiopata isqumica no revascularizable a
consecuencia de la cual presenta una fraccin de eyeccin inferior al 20%. Lleva
implantado un desfibrilador. Ingresa por disnea severa de reposo, dolor en el pecho
y intranquilidad severa. Se ha hecho una optimizacin del tratamiento cardiolgico
pese a lo cual la situacin del paciente ha empeorado, presentando una disminucin
del nivel de consciencia y un aumento de la disnea. jQu actitud propondra?
1 ) Iniciara tr atami ento con dosis bajas de mor fi na como tr atami ento de la disnea y
del dol or pr ecor di al .
2) Desactivara el DAI dado que es previsible que se active durante la agona del
paciente.
3) Aadira al tr atami ento mi dazol am para intentar que estuviera tr anqui l o.
4) 1 y 3 son ciertas.
5) Todas son ciertas.
RC: 5
3 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
r
Casos clnicos representativos
Paciente de 64 aos que ingresa por disnea. Pese a haberse optimizado el trata-
miento para su patologa pulmonar de base (fibrosis pulmonar) la paciente continua
presentando una disnea que le impide realizar cualquier actividad y adems persiste
en reposo. Cul sera la actitud a seguir?
1 ) Como la paciente no tiene un cncer, lo i ndi cado es conti nuar con el tr atami ento
de su enfermedad de base, siendo peligroso iniciar un tratamiento sintomtico
con mor fi na.
Dado que la paci ente no ti ene cncer, no estn i ndi cados los cui dados pal i ati -
vos.
Dado que la disnea de la paciente es muy grave ser necesario sedarla.
La paciente tiene una fibrosis pul monar , por lo que lo adecuado sera mantener
opti mi zado el tratamiento especfico para su enfermedad y aadirle mor fi na para
di smi nui r la disnea.
Todas son falsas.
puede ir sola al WC y necesita ayuda para levantarse de la cama o de un sof,
as como para asearse y vestirse. Sigue controlando los esfnteres y come sola. Es
capaz de hablar por telfono y controla su medicacin. Cuando el dolor se hace
insoportable se toma un ibuprofeno de 600 mg. Hoy acude a Urgencias porque
ya no puede sujetarse de pie y el dolor se ha hecho insoportable con cualquier
mnima movilizacin.
Una de las siguientes funciones NO se incluye dentro de las actividades bsicas de
la vida diaria:
1 ) Comer.
2) Vestirse.
3) Asearse.
4) Manej ar su medicacin.
5) Conti nenci a de esfnteres.
RC: 4 MIR 0 9- 1 0 , 1 3 2; RC: 4
Paciente que sufre un
cncer de colon con
metstasis hepticas,
ascitis y carcinomatosis
peritoneal que cuando
vamos a verle presenta
muy mal estado general.
Est encamado, estupo-
roso y no es capaz de
tomar nada por boca.
Presenta adems frial-
dad y cianosis en los
dedos de las manos y
los pies, as como oligu-
ria. Pese a su bajo nivel de consciencia no tiene un gesto relajado y a la palpacin del
abdomen hace un gesto que sugiere que le estamos provocando dolor. Hasta ahora el
paciente estaba en tratamiento con sulfato de morfina por va oral, que pareca tener
bien controlado el dolor derivado de su hepatomegalia, pero hoy no se lo han dado
al no ser capaz de tragar. Qu actitud debemos tomar?
1 ) El paciente parece que va a fallecer en pocas horas y ya no necesita tratamiento
con mor fi na.
2) Se debe mantener el tr atami ento con mor fi na administrndolo por una va subcu-
tnea, como la que se muestra en la Imagen, en una dosis equivalente a la que se
le estaba dando por va or al .
3) Como el paciente est estuporoso y la mor fi na puede di smi nui r an ms su nivel
de consciencia, se deber cal cul ar la dosis de mor fi na subcutnea con una reduc-
cin respecto a la dosis oral que tomaba previamente.
4) Se debe mantener el tr atami ento con mor fi na administrndolo por una va sub-
cutnea como la que se muestra en la imagen en una dosis que se cal cul a como
1/2 de la dosis que se estaba admi ni str ando por va oral a la que se realizar un
i ncr emento de 1/3 de la dosis total diar ia ya que el contr ol del dol or no era bueno.
5) Se debe administrar la mor fi na por va subcutnea, cal cul ando una subida de
dosis superior al 5 0 %, para conseguir que el paciente est sedado.
RC: 4
Nuestra paciente:
1 ) Es independiente para 2 AVD bsicas y 2 instrumentales.
2) Es dependiente para todas las AVD instrumentales.
3) Es dependiente para 2 AVD bsicas y tres instrumentales.
4) Como no puede levantarse de la cama es dependi ente para todas las AVD.
5) Es dependiente para 5 AVD bsicas.
RC: 1
El dolor que presenta nuestra paciente:
Es de or igen seo, por lo que no responder al tratamiento con opi oi des.
Es debi do a metstasis seas de su cncer de mama, por l o que podra responder,
al menos en parte, al tratamiento con AINE.
Presenta una fractura patolgica que como est sobre una metstasis no se podr
operar.
1 y 2 son ciertas.
Todas son ciertas.
RC: 2
Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. La estrategia a seguir ser:
1 ) Tr atamiento quirrgico de la fractura.
2) La radioterapia de la zona afectada por metstasis seas puede contr i bui r a aliviar
el dol or .
3) Como analgsicos se pueden asociar AINE y mor f i na pautados con hor ar i o f i j o.
4) Los cor ti coi des son frmacos adyuvantes que pueden contr i bui r a la analgesia.
5) Todas son ciertas.
RC: 5
En el tratamiento del dolor:
Mujer de 62 aos diagnosticada
hace 10 de cncer de mama, tra-
tada con ciruga y quimioterapia
con recidiva en la mama, que
requiri mastectoma radical, en
seguimiento por el Servicio de
oncologa. Hasta hace un mes
era independiente para todas las
AVD bsicas e instrumentales,
aunque ltimamente le peda a
su marido que fuera l el que hi-
ciera la compra, porque le dola
la pierna izquierda y el cargar
con peso empeoraba el dolor.
Durante la ltima semana ya no
puede ocuparse de las tareas de
la casa y prcticamente ha de-
jado de salir a la calle para evi-
tar los tres escalones que tiene
el portal. No se atreve a entrar
y salir sola de la baera por el
dolor que tiene en la zona de la
rodilla izquierda. Desde hace 2
das apenas puede caminar, no
1 ) Se debe pautar a demanda.
2) La escalera analgsica es un mtodo compl i cado de uti l i zar .
3) No deben utilizarse dos analgsicos del mi smo gr upo simultneamente.
4) Siempre hay que empezar en el pr i mer escaln.
5) Los analgsicos adyuvantes slo se deben uti l i zar cuando se ha llegado al tercer
escaln.
RC: 3
Uno de los siguientes efectos adversos de los opiceos es el ms frecuente, dosis-
dependiente y no presenta tolerancia (no desaparece al mantener la dosis un tiem-
po); por tanto, obliga a pautar tratamiento para prevenirlo al mismo tiempo que se
inicia el tratamiento opiceo:
1 ) Estreimiento.
2) Sedacin.
3) Nauseas.
4) Confusin.
5) Prurito.
RC: 1
4 0
Oncologa mdica y Paciente termi
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Casos clnicos representativos
Seale la correcta:
1) En cuidados paliativos la va de eleccin para la administracin de frmacos es la
va subcutnea.
2) En el contr ol de sntomas es esencial moni tor i zar la respuesta al tr atami ento pau-
tado.
3) Los sntomas se mantienen estables en el ti empo.
4) La escala ESASde valoracin de sntomas ha cado en desuso por existir en la
actual i dad escalas ms adecuadas para realizar esta valoracin.
5) Todas son correctas.
RC: 2
Respecto a la escal era analgsica de la OMS es cierto que:
1 ) El paracetamol no puede incluir se en ningn escaln.
2) Algunos autores proponen un cuarto escaln que comprende tcnicas instrumentales.
3) Los AINE no son nunca la pr i mer a opcin en el tr atami ento del dol or .
4) El tr amadol pertenece al tercer escaln.
5) La dosificacin de la metadona es la ms sencilla de los frmacos del tercer escaln.
RC: 2
Cul de los siguientes no es un efecto secundari o de los opiceos?
1 ) Depresin respiratoria.
2) Retencin ur i nar i a.
3) Prurito.
4) Hipersudoracin.
5) Diarrea.
RC: 5
Cul de los siguientes frmacos no es de utilidad para el tratamiento del dolor neu-
roptico?
1) Dul oxeti na.
2) Mor f i na.
3) Pregabalina.
4) Ketorolaco.
5) Oxcar bacepi na.
RC: 4
Un paciente de 73 aos, hipertenso y con antecedentes de endarterectoma carot-
dea derecha hace 2 aos, es diagnosticado de carci noma de pncreas con metstasis
perifonales, hepticas y pulmonares. El paciente rechaz a el tratamiento con qui mi o-
terapia, aceptando nicamente manej o sintomtico. Recibe tratamiento con morfina
de liberacin prolongada (llegando hasta 300 mg/ da), l oraz epam y metocl oprami da,
consiguindose un control adecuado de los sntomas. En la ltima semana reaparece
dolor abdomi nal y nuseas y se aade dificultad para la deglucin y periodos de
agitacin. El paciente est caquctico, postrado, confuso, ictrico y con sequedad
de mucosas. Cul de las siguientes afirmaciones, sobre el manej o del paciente, con-
sidera correcta?
1) La dosis de mor fi na que recibe es la mxima aconsej ada para evitar depresin
respiratoria, por lo que se debera asociar otr o ti po de analgsico para contr ol ar el
dol or .
2) Hal oper i dol , cl or pr omaci na y mi dazol am son frmacos tiles para contr ol ar la
agitacin del paciente ter mi nal .
3) La hidratacin intravenosa alivia el sufr i mi ento causado por la deshidratacin ter-
mi nal sin prolongar la agona.
4) Se debe forzar la ingesta por va or al , enteral o parenteral, para mej orar los snto-
mas.
5) La confusin no es frecuente en pacientes oncolgicos terminales, por l o que
se debe realizar un CT craneal para descartar compl i caci ones de su enfer medad
vascular cerebral.
MIR 0 8- 0 9, 1 3 7; RC: 2
El delirium se caracteri z a por:
1 ) Ini ci o progresivo y curso permanente.
2) El paciente est atento.
3) No existe una alteracin del nivel de consci enci a.
4) Tiene siempre una base orgnica que lo or i gi na.
5) Su tratamiento fundamental es el tr atami ento sintomtico con neurolpticos.
RC:4
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
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