TEMA 17: SANGRE

1. COMPOSICIN DE LA SANGRE.

La sangre est formada por el plasma y por elementos formes. El plasma es la parte
lquida de la sangre, uno de los principales lquidos del cuerpo junto al intersticial y el
intracelular. La sangre representa un 8% del peso corporal total (el plasma el 55% y los
elementos formes el 45% del volumen sanguneo total).

La sangre es un complejo medio de transporte que realiza para el cuerpo servicios
vitales de captacin y liberalizacin. Capta alimentos y oxgeno de los sistemas
respiratorio y digestivo y los libera a las clulas, al tiempo que recoge productos de
desecho de las clulas para llevarlos a los rganos excretores.

Tambin es la piedra angular del mecanismo de regulacin del calor. Puede absorber
grandes cantidades de calor sin que aumente su propia temperatura, y que lo transfiera
desde el centro a la superficie, donde se puede disipar ms rpidamente.

1.1. Volumen de la sangre.

El varn adulto joven tiene, aproximadamente, 5 litros de sangre. El volumen
sanguneo vara con la edad, tipo corporal, sexo y mtodo de medida. La medicin
directa slo es posible mediante la extraccin total de la sangre. En la indirecta se
recurren al marcado de los hemates o plasma mediante isotopos radiactivos.

Una de las variables que modifican el volumen de la sangre es la grasa corporal. A
menos grasa, ms sangre.

2. ELEMENTOS FORMES DE LA SANGRE

Los elementos formes de la sangre son los glbulos rojos, los blancos y las plaquetas.
El plasma es un lquido transparente de color paja, formado por un 90% de agua y un
10% de solutos. Si se deja un tubo de sangre completa (de plasma y elementos
formes) en vertical o se hace girar en una centrfuga, se producir la separacin. El
trmino volumen de clulas concentradas (VCC) o hematocrito se emplea para
indicar el volumen por cien de hemates en la sangre completa. Las afecciones que
reducen la cantidad de hemates se denominan anemias.

Los glbulos blancos y las plaquetas constituyen menos del 1% del volumen
sanguneo.

2.1. Glbulos rojos (hemates o eritrocitos)

Son los ms numerosos elementos formes de la sangre (55%). Carecen de ncleo y
tienen forma de diminutos discos bicncavos. No contienen ribosomas, mitocondrias ni
otros orgnulos tpicos de la mayora de las clulas del organismo. Su componente
principal es la hemoglobina, pigmento rojo, que constituye la tercera parte del volumen
de la clula.

Su forma (centro fino con bordes ms gruesos), le proporciona una superficie muy
grande en relacin con su volumen. La forma puede modificarse de forma pasiva
cuando atraviesan capilares sanguneos. Esta flexibilidad se debe a la presencia de
fibras distensibles compuestas de espectrina (una protena). El grado de deformidad
influye sobre la velocidad de la sangre en la microcirculacin.

A. Funcin de los hemates
El papel fundamental de los GR es el transporte de oxgeno y dixido de carbono que
depende de la hemoglobina.
Adems de la hemoglobina, la presencia de una enzima en los hemates, la anhidrasa
carbnica, cataliza una reaccin por la que el dixido de carbono se une con el agua,
formando cido carbnico. El cido carbnico se disocia y produce iones de
bicarbonato que se difunden fuera de los GR y transportan dixido de carbono al
plasma sanguneo hasta que se elimina del cuerpo. Los iones de bicarbonato
desempean un importante papel en el mantenimiento de los niveles de PH de la
sangre.
B. Hemoglobina
En cada GR hay 200-300 millones de molculas de hemoglobina. La cantidad es mayor
en el varn que en la mujer (la testosterona tiende a estimular la produccin de
eritrocitos).
La hemoglobina est formada por cuatro cadenas de globina, cada una unida a una
molcula hemo. Cada hemo contiene un tomo de hierro. Por tanto, una molcula de
hemoglobina contiene 4 tomos de hierro. Este hecho permite que cada molcula de
hemoglobina se una a cuatro molculas de oxgeno, formando oxihemoglobina
(reaccin reversible) que permite a los GR transportar oxgeno donde se necesita.
La hemoglobina tambin puede combinarse con dixido de carbono, formando
carbaminohemoglobina (tambin reversible), pern en esta reaccin es la estructura de
la globina la que lo hace posible, ms que la parte de hemo.
La anemia es la disminucin del nmero o volumen de GR funcionantes en una unidad
dada de sangre completa, cuando la hemoglobina no llega a 10 g por 100 ml de
sangre.
C. Formacin de los hemates
La eritropoyesis es el proceso completo de formacin de los glbulos rojos.
La formacin de los GR se inicia en las clulas madre de la mdula sea roja, y
atraviesa varias fases de desarrollo para llegar a eritrocitos, se dividen por mitosis; todo
el proceso requiere 4 das. Todas las clulas de la sangre se derivan de los blastos
hematopoyticos, el hematocitoblasto.
Los GR se crean y destruyen a un ritmo de unos 100 millones por minuto en el adulto;
los mecanismos homeostticos actan para equilibrar el nmero de clulas formadas
frente al que se destruye.
(tabla 17-6, p.652)
El ritmo de formacin de hemates se acelera pronto si disminuye la concentracin de
oxgeno de la sangre que llega a los tejidos. La falta de oxgeno eleva las cifras de GR
por aumento de secrecin de una hormona glucoproteica llamada eritropoyetina
(sistema de retroalimentacin negativo).
D. Destruccin de los hemates
La vida media de un GR es de 105-120 das. Los macrfagos de hgado y bazo
fagocitan los GR viejos, anormales o rotos. El proceso da lugar al desdoblamiento de la
hemoglobina que libera aminocidos (que se utilizan por el cuerpo para obtener
energa o para la sntesis de nuevas protenas), hierro (que es devuelto a la mdula
sea para crear nueva hemoglobina) y bilirrubina (que se transporta al hgado para su
excrecin al intestino como parte de la bilis).
2.2. Glbulos blancos (leucocitos)

Hay 5 tipos de leucocitos segn la presencia o ausencia de grnulos. Los
granulocitos son los neutrfilos, eosinfilos, basfilos. Los agranulocitos (GB sin
grnulos citoplasmticos): linfocitos y monocitos.

A. Granulocitos

Neutrfilos.- Se tien de un color prpura claro con los colorantes neutros. Dado
que sus ncleos tienen 2, 3, o ms lbulos tambin se llaman leucocitos
polimorfonucleares (o polis). Suponen el 65% de los GB. Son muy mviles y
pueden emigrar de los vasos y penetrar en los espacios hsticos (diapdesis).
Contienen potentes lisosomas que destruyen las clulas bacterianas.
Eosinfilos.-Se tien de naranja con los colorantes cidos. Su ncleo suele tener
2 lbulos. Constituyen del 2-5% de los GB. Numerosos en el recubrimiento de los
sistemas respiratorio y digestivo. Su funcin ms importante es la proteccin frente
a las infecciones causadas por gusanos parsitos y reacciones alrgicas.

Basfilos.- Son grandes pero escasos, se tien de rojo prpura oscuro con
colorantes bsicos. Del 0,5-1% de los GB. Mviles y capaces de diapdesis.
Ncleos en forma de S poco definidos. Contienen histamina (sustancia qumica
inflamatoria) y heparina (anticoagulante).

B. Agranulocitos

Linfocitos.- son los leucocitos ms pequeos, con ncleos grandes rodeados por
una pequea cantidad de citoplasma, que se tie de azul claro. Con los neutrfilos,
son los GB ms numerosos, el 25% del total de leucocitos. Encontramos dos tipos
linfocito T (atacan directamente a las clulas infectadas o cancerosas) y linfocitos B
(producen anticuerpos frente a antgenos especficos), ambos desempean un
papel importante en la inmunidad.

Monocitos.- leucocitos de mayor tamao. Sus ncleos son oscuros, con forma de
habichuela, rodeados por grandes cantidades de citoplasma azul-gris. Clulas
mviles y muy fagocticas, capaces de absorber grandes bacterias y clulas
infectadas por virus.

C. Nmero de leucocitos
Un milmetro cbico de sangre contiene de 5000-9000 leucocitos. Es importante porque
en situaciones anormales estas cantidades varan. La frmula leucocitaria es un
recuento porcentual de los leucocitos. La disminucin de stos se denomina
leucopenia y su incremento leucocitosis. (tabla 17-2, p.657)
D. Formacin de los leucocitos
La clula madre hematopoytica no slo es la precursora de los eritrocitos, sino
tambin de los leucocitos y de las plaquetas de la sangre. Los leucocitos se originan en
el tejido mieloide de la mdula sea roja, aunque la mayora de linfocitos y monocitos
derivan de las clulas madre del tejido linftico y son transportados por el torrente
circulatorio hasta la mdula sea. As pues, el tejido mieloide y el linftico constituyen
conjuntamente los tejidos hematopoyticos.
2.3. Plaquetas
Son pequeos cuerpos casi incoloros que aparecen en forma de disco, huso u ovales.
Sus tres caractersticas ms importantes son la aglutinacin, la adherencia y la
agregacin, pudiendo adoptar formas diversas e irregulares. El promedio en un adulto
es de 250.000mm
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de sangre.
A. Funcin de las plaquetas
Desarrollan un papel importante en el desarrollo de la hemostasia (detencin) y en la
formacin de cogulos o coagulacin. De uno a 5 segundos despus de la lesin de un
capilar, las plaquetas se adhieren al recubrimiento del vaso lesionado y entre s,
formando un tapn hemosttico que facilita la detencin del paso de la sangre a los
tejidos. Adems de formar un tapn fsico, las plaquetas adhesivas secretan varias
sustancias qumicas, incluida la ADP, el tromboxano y un cido graso (cido
araquidnico). Si dicha lesin es extensa, se activa el mecanismo de la coagulacin
para garantizar la hemostasia.
B. Formacin y vida de las plaquetas
La formacin de las plaquetas se llama trombopoyesis. Se inicia con la estimulacin de
las clulas megacarioblastos y est controlada por la hormona trombopoyetina. Los
megacariocitos maduros son clulas enormes con grandes ncleos que pueden
contener hasta 20 lbulos (con extraa forma). El citoplasma tiene un color azul a rosa,
con un nmero variable de grnulos finos. Se limitan en gran medida a la mdula sea
roja, aunque algunas se localizan en el pulmn y en el bazo. Entre 2000 y 3000
plaquetas se liberan cuando se rompe la membrana del megacariocito maduro. Las
plaquetas resultantes tienen una membrana plasmtica limitante pero carecen de
ncleo. Su vida es de unos 7 das.
3. TIPOS DE SANGRE (GRUPOS SANGUNEOS)

El tipo de sangre se refiere al tipo de antgenos (aglutingenos) presentes en la
membrana celular de los hemates. Los antgenos (A, B y Rh) son fundamentales en la
sangre sobre todo por la cuestin de las transfusiones.
El trmino de aglutininas se usa para describir los anticuerpos disueltos en el plasma
que reaccionan con antgenos de los grupos de los grupos especficos o aglutingenos.

3.1. Sistema ABO
La sangre de todos los seres humanos corresponde a uno de los 4 grupos sanguneos
ABO:
A: antgeno A en los hemates
B: antgeno B en los hemates
AB: ambos antgenos en los hemates
O: no hay antgeno ni A ni B en los hemates

El plasma sanguneo nunca contiene anticuerpos frente a los antgenos presentes en
sus propios hemates. De tenerlo, el anticuerpo reaccionara con el antgeno
destruyendo los glbulos rojos. Por otra parte, el plasma contiene anticuerpos frente al
antgeno A o B si estos no estn presentes en sus hemates (ej: en la sangre del grupo
A, el antgeno A est presente en los hemates, de modo que su plasma no contiene
anticuerpos anti-A, pero s anti-B. Al contrario pasa con la B).
La sangre del tipo O se ha denominado de donante universal, ya que se puede
administrar con seguridad a cualquier receptor porque no tiene antgeno ni A ni B (pero
la sangre del receptor puede contener aglutininas distintas de los anticuerpos anti-A y
anti-B, por eso siempre se debe analizar y observar si existe aglutinacin de los
hemates del donante).
La sangre receptora universal (AB) no contiene anticuerpos, aun as debe cruzarse con
la sangre del donante antes de ser administrada, ya que puede contener otras
aglutininas que aglutinen antgenos no identificados.
3.2. Sistema RH
El trmino Rh positiva significa que est presente el antgeno RH en sus hemates. Rh
negativa, significa que los hemates no tienen antgeno Rh.
Las nicas personas que pueden tener anticuerpos Rh en el plasma son los Rh
negativos que han sido transfundidos con sangre Rh positiva o las mujeres Rh
negativas que han estado embarazadas con fetos Rh positivos.
4. PLASMA SANGUNEO

El plasma es la parte lquida de la sangre, la sangre completa menos los elementos
formes. Se trata de un lquido claro y de color paja. Est formado por un 90% de agua y
un 10% de solutos.

La mayor cantidad de estos solutos son protenas (6-8% del plasma). Las protenas
(como el factor VIII) regulan la coagulacin de la sangre, pero otras como las
inmunoglobulinas, son importantes para los sistemas inmunitarios debilitados. Las
protenas del plasma sanguneo consisten en tres clases principales de compuestos:
albminas, glucosa y protenas de la coagulacin (sobre todo fibringeno). Por ejemplo,
el fibringeno junto con la protrombina (una albmina), intervienen en la formacin del
cogulo. Las globulinas actan en la inmunidad y todas las protenas contribuyen en la
viscosidad de la sangre, la presin y el volumen sanguneo. La sntesis de las protenas
del plasma tiene lugar en el hgado.

Otros solutos presentes en el plasma, aunque con cantidades mucho menores son los
cristaloides (iones, glucosa y otras pequeas molculas), electrolitos (molculas que
se ionizan en solucin, sales inorgnicas y protenas) y no electrolitos (glucosa y
lpidos).

5. COAGULACIN DE LA SANGRE

El propsito de la coagulacin de la sangre es obturar los vasos rotos para que cese el
sangrado y prevenir la prdida de un lquido corporal vital.

5.1. Mecanismo de la coagulacin sangunea
Se trata de una red de fibras en las que los hemates quedan atrapados: 1) interaccin
de numerosos factores de la coagulacin en presencia de los iones de calcio y 2) esta
interaccin se produce en tres fases. Hay 4 factores que resultan fundamentales para
la coagulacin: protrombina, trombina, fibringeno y fibrina.
A. Va extrnseca
Las sustancias qumicas liberadas por tejidos lesionados a la sangre desencadenan la
produccin de tromboplastina. Inicialmente, el dao tisular determina la liberacin de
una mezcla de lipoprotenas y fosfolpidos denominada factor tisular o factor III. Este
factor, en presencia de iones de calcio, forma un complejo que activa el factor X y
produce protrombina.
B. Va intrnseca
Reacciones que empiezan con factores presentes en condiciones normales (o
intrnsecos) en la sangre. La lesin del revestimiento endotelial del vaso permite que se
expongan las fibras de colgeno, con lo que se activan una serie de factores de la
coagulacin presentes en el plasma. Las plaquetas adherentes participan en la va
intrnseca liberando un fosfolpido (factor VIII plaquetario) que activa al factor X, que
produce el activador de la protrombina protrombinasa.
C. Fases 2 y 3
Una vez producido el activador de protrombina se inician las fases 2 y 3 y se forma un
cogulo. La trombina formada en la fase 2 acelera en la fase 3 la conversin de una
protena plasmtica soluble como el fibringeno en la insoluble fibrina. La
polimerizacin de los filamentos de fibrina en la fase 3 para formar el cogulo se
acelera en presencia del factor XIII activado. La fibrina aparece en la sangre como una
madeja de hilos finos entrelazados. Las clulas sanguneas quedan atrapadas en la
madeja y, como la mayora de las clulas son hemates, la sangre coagulada tiene
coloracin rojiza.
Las clulas hepticas sintetizan protrombina y fibringeno, para ello la sangre debe
contener una cantidad suficiente de vitamina K (que pasa a la sangre a travs del
intestino). Algunos alimentos la contienen, pero ciertas bacterias tambin la sintetizan
en el intestino. Para su absorcin es necesaria la bilis (pues es liposoluble). La
deficiencia de protrombina da lugar a hemorragias. Atencin, por tanto, en pacientes
con las vas biliares obstruidas.
5.2. Condiciones que se oponen a la coagulacin

1) Superficie lisa del recubrimiento endotelial normal de los vasos: las plaquetas no se
adhieren a l, no se desintegran y liberan a la sangre los factores plaquetarios. La
aspirina, clopidogrel y cilostazol inhiben la agregacin plaquetaria.
2) La sangre contiene ciertas sustancias, las antitrombinas, que inactivan la trombina,
evitando que la trombina convierta el fibringeno en fibrina. La heparina acta
como antitrombina, tambin la cumerina.




5.3. Condiciones que aceleran la coagulacin

1) Un punto spero en el endotelio (revestimiento interior de los vasos), en forma de
acmulos de material colesterol-lipdico.
2) Circulacin anormalmente lenta de la sangre.

Una vez iniciado el cogulo tiende a crecer. Las plaquetas enredadas en las
hebras de fibrina se desintegran, liberando ms tromboplastina, que provoca a su
vez ms coagulacin, entrando as en un crculo vicioso.

5.4. Disolucin del cogulo
El mecanismo que disuelve los cogulos se conoce como fibrinlisis. La sangre contiene
una protena denominada plasmingeno, que puede ser activada por diversas sustancias
liberadas por las clulas lesionadas. La plasmina hidroliza las hebras de fibrina y disuelve
el cogulo.
En clnica, se utilizan diversos tipos de protenas para disolver un cogulo. Son enzimas
que generan plasmina cuando se inyenctan a los pacientes (estreptocinasa, t-PA).
MECANISMOS PATOLGICOS
GLBULOS ROJOS
Policitemia: exceso de GB
Anemia aplsica: nmero anormal bajo de hemates
Anemia perniciosa: escaso nmero de hemates, por deficiencia de vitamina B12
Anemia por deficiencia de folatos: falta de cido flico (B9)
Anemia por hemorragia aguda: asociada a traumatismos
Anemia asociada a enfermedades crnicas: grave complicacin de procesos inflamatorios o
neoplsicos
Hipercrmico: contenido alto de hemoglobina
Hipocrmico: contenido bajo de hemoglobina
Anemia ferropnica: baja en hierro
Anemia hemoltica: tipos anormales de hemoglobina (anemia drepanoctica, talasemia)

GLBULOS BLANCOS
Leucopenia: nmero bajo de GB (SIDA)
Leucocitosis: nmero alto de GB (infecciones bacterianas)
Neoplasias linfoides: cnceres que se originan en los linfocitos B, T
Neoplasias mieloides: en los granulocitos, monocitos, hemates y plaquetas
Mieloma mltiple: cncer de linfocitos B
Leucemia: afecciones malignas de los leucocitos (linftica crnica, mayores de 65; linfoblstica
aguda, 3-7 aos; mieloide crnica, 20-65 aos; mieloide aguda, aparicin sbita y progresin
rpida)
Mononucleosis infecciosa: 15-25 aos, virus presente en la saliva (fiebre, dolor de garganta,
exantema)

COAGULACIN
Trombosis: cogulo que permanece en el sitio que se ha formado
Embolia: cuando el cogulo se desplaza por el torrente circulatorio
Hemofilia: fallo en la formacin de los factores de coagulacin
Trombocitopenia: disminucin del nmero de plaquetas, hemorragias por pequeos vasos en
todo el cuerpo