GUIAS DE PRACTICA CLINICA: ACTUALIZADAS Y NUEVAS ELABORADAS POR EL DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTERICIA
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
NUEVAS Y ACTUALIZADAS
DEL
DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTETRICIA OCTUBRE 2012
HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIOS SAN BARTOLOME
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Magster Midori Musme Cristina De Habich Rospigliosi Ministra de Salud
Dr. Julio Carlos Cano Crdenas Director del Hospital Nacional Docente Madre Nio HONADOMANI San Bartolome
Dr. Augusto Amors Corts Sub Director del Hospital Nacional Docente Madre Nio HONADOMANI San Bartolome
Dr. Jos Pimentel Ibarra Jefe del Departamento de Gineco Obstetricia
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Jefes de Servicio del Departamento de Gineco Obstetricia:
Dr. Santiago Cabrera Ramos Jefe del Servicio de Medicina Materno Fetal
Dr. Juan Ramrez Cabrera Jefe del Servicio de Ginecologa
Dra. Flor Carvallo iquen Jefa del Servicio de Reproduccin Humana
Dr. Victor Parra Gutierrez Jefe del Servicio de Adolescentes
Dr. Gerardo Campos Siccha Jefe del Servicio de Gineco Oncologa
Dr. Jos Taboada Jefe del Servicio de Medicina Especializada
Lic. Lidia Zapata Romero Jefa del Servicio de Obstetrices .
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Mdicos Asistentes del Departamento de Gineco Obstetricia:
1. Dra. Aurora Villar Chamorro 2. Dr. Fernando Bautista Rodriguez 3. Dr. Waldo Sanchez Valdez 4. Dr. Jorge Gutarra Canchucaja 5. Dr. David Homero Cornejo Falcon 6. Dr.Francisco Oscar Esteves Osso 7. Dr Jorge Luis Li Manrrique 8. Dr. Ever Gonzalo Llana Yufra 9. Dra. Martha Asuncin Medina Ninacondor 10. Dr. Pedro Francisco Meja Aliaga 11. Dra.Luz Mara Mercedes Obando Porras 12. Dr. Percy Napolen Pacora Portella 13. Dr. Jhonny Ivan Ramirez Cardenas 14. Dra. Pamela Vargas Pacheco 15. Dr. Edgardo Wilfredo Vsquez Prez 16. Dr.Guillermo Ral Vsquez Gmez 17. Dr. Reynaldo Yanayaco Valle 18. Dr.Manuel Alberto Zaa Asuncin 19. Dr. Orestedes Cabanillas Sanchez 20. Dra. Lourdes Edith Padilla Maguia 21. Dr. Miguel Angel Arce Benites 22. Dr. Fernando Bautista Echaz 23. Dr. Elder Benites Lopez 24. Dr. Alberto Rafael Franco Vitteri 25. Dr. Juan Carlos Figueroa Gonzles 26. Dr. Wilfredo Arturo Galan Fiestas 27. Dr. Roberto Eduardo Guerra Barrera 28. Dr. Humberto Paul Marcelo Pacheco 29. Dr. James Milthon Mestanza Saenz 30. Dr. Edgard Cesar Hugo Oblitas Baldarrago 31. Dra. Elizabeth Rosa Rojas Lara 32. Dr. Edgard Edilberto Snchez Ponce 33. Dr. Guido Alberto Zamudio Rodriguez 34. Dr. Reyes Armas Ivan 35. Dra. Ingrid Lorena Gutierrez Delgado
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Mdicos Residentes del Departamento de Gineco Obstetricia:
1 Hijar Sifuentes Adelita 2 Castillo Casiano Fidel Carlos 3 Daz Pelaez Mauro 4 Gonzles Muro Denise 5 Guerra Munares Luis Alberto 6 Muante Meneses Carmen 7 Ramirez Gutierrez Raulins Kurt 8 Rodriguez Quiroz Rocio 9 Vela Ramirez Ronald 10 Beltran Zevallos, Martin Jos 11 Cceres Lazo de la Vega Luisa Mara 12 Carlos Ramon Diana Gely 13 Chuquicaja Yupan, Carlos Enrique 14 Cruz Crdenas Omar Gabino 15 Escudero Mamani Jorge Eduardo 16 Franco Tinta Americo 17 Guarnizo Chalco, Patricia Rosemarie 18 Llerena Zea Cesar Augusto 19 Matos Olivera Erika 20 Mora flores Edilberto Rey 21 Pantigoso Loayza, Juan Pablo 22 Ruiz Gomez Javier Rosario 23 Valdivia Huancco, Cesar Enrique 24 Pacora Morales Almiro 25 Nieto Polanco Fredy Flavio 26 Celis Ramirez Gabriela Patricia 27 Rodrguez Carbajal Miguel Angel 28 Zapata Diaz Betsy Micol 29 Danz Del Pozo Javier Eduardo 30 Salvador Noelia 31 Sairitupac Alejandro Luis
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RELACIN DE GUAS DE PRACTICA CLINICA
1 ABORTO Actualizado 2 ANEMIA Y EMBARAZO Actualizado 3 HIPEREMESIS GRAVIDICA Actualizado 4 ENFERMEDAD TROFOBLASTICAS Actualizado 5 OBITO FETAL Actualizado 6 TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Actualizado 7 RUPTURA PREMATRUA DE MEMBRANAS RPM Actualizado 8 INFECCION DEL TRACTO URINARIO Y GESTACION-ITU Actualizado 9 CORIOAMNIONITIS Actualizado 10 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO - RCIU Actualizado 11 OLIGOHIDRAMNIOS Actualizado 12 SINDROME DE DAO ENDOTELIALL DELA GESTACION Actualizado 13 ECLAMPSIA Actualizado 14 SINDROME DE HELLP Actualizado 15 HIPERTENSIN CRONICA EN EL EMBARAZO Actualizado 16 HIPOTIROIDISMO Y GESTACIN Actualizado 17 VARICELA ZOSTER GESTACIONAL Actualizado 18 SANGRADO CAUSA LOCAL Actualizado 19 PLACENTA PREVIA Actualizado 20 DESPRENDEMIENTO PREMATURA PLACENTARIO Actualizado 21 VASA PREVIA Actualizado 22 ROTURA DEL SENO MARGINAL Actualizado 23 ROTURA UTERINA Actualizado 24 TRABAJO DE PARTO NORMAL Actualizado 25 HEMORRAGIA POST PARTO Actualizado 26 ENDOMETRITIS PUERPERAL Actualizado 27 INFECCIN DE SITIO QUIRURGICO Actualizado 28 MASTITIS PUERPERAL Actualizado 29 TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA Actualizado 30 INCOMPETENCIA CERVICAL Actualizado 31 ACRETISMO PLACENTARIO Actualizado 32 MADURACION CERVICALINDUCCION DE PARTO Nuevo 33 ATENCION PRENATAL Nuevo 34 PARTO VAGINAL CESAREA UNA VEZ Nuevo 35 PREDIABETES Y DIABETES Nuevo 36 EMBARAZO PROLONGADO Nuevo 37 MACROSOMIA Nuevo 38 DESPROPORCIN CEFALO PELVICO Nuevo 39 ANTIBIOTICO PROFILAXIS EN CESREA Nuevo
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I Cdigo CIE - 10: 0 7 3 . 0
II DEFINICIN:
1. Definicin Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta a la pared uterina, con ausencia total o parcial de la decidua basal, desarrollo imperfecto de la capa de Nitabuch y fijacin o penetracin de las vellosidades coriales al miometrio. Puede ser focal, parcial o total. 2. Etiologa Formacin de la decidua defectuosa con desarrollo imperfecto de la capa de Nitabuch.
3. Aspectos Epidemiolgicos De 1/540 a 1/70,000 partos. Mortalidad del 10%
III FACTORES DE RIESGO
a) Saco gestacional ubicado en el segmento uterino inferior b) Ciruga Uterina previa c) Legrado uterino d) Placenta previa e) Multiparidad ( 6 partos o ms) f) Remocin manual de placenta. g) Endometritis h) Leiomiomas uterinos. i) Cesreas anteriores: 1 (25%) 2 (35%) 3 a ms (51%) j) Edad materna avanzada
Una tercera parte de las pacientes con acretismo se asocian con placenta previa. Se debe sospechar en toda gestacin ubicada en el segmento uterino inferior con el antecedente de ciruga uterina previa y hemorragia en la primera mitad del embarazo.
IV CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas Alumbramiento: prolongado Alumbramiento: incompleto Dificultad para encontrar el plano de separacin placentario al realizar el alumbramiento manual. Sangrado uterino profuso. Hemorragia abdominal (P. Percreta) Hematuria Alfa-feto protena fetal srica materna: La anormalidad en la interfaz placenta- tero, promueve una fuga de alfa-feto protena fetal hacia la circulacin materna.
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Variedades:
a) Accreta: No hay invasin del miometrio 80% b) Increta: Invasin del miometrio 15% c) Percreta: Penetracin de la pared uterina 5%
Clasificacin por extensin:
Focal: pequeas reas. Parcial: Uno o ms cotiledones involucrados. Total: Toda la superficie placentaria est adherida
V DIAGNOSTICO
1. Criterio Diagnstico Clnico: Antecedentes - Por factores de Riesgo Exmenes Auxiliares: Marcadores bioqumicos Imgenes: Ecografa
2. Diagnstico Diferencial
Retencin placentaria Retencin de cotiledn aberrante y membranas amniticas. Inversin uterina
VI EXAMENES AUXILIARES
Auxiliar Marcadores bioqumicos: creatinfosfokinasa (CPK) en pacientes de alto riesgo por antecedentes de cesrea y placenta previa
Ecografa Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la interfase endometrial en segmento inferior. Espacios lacunares vasculares placentarios. Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin de la interfase vesico- uterina Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina, que es patognomnico de percretismo. Doppler color: Flujo lacunar placentario difuso en el parnquima, e hipervascularidad en la interfase vejiga- serosa Estudio antomo patolgico del tero. Opcional Resonancia Magntica.
VII MANEJO
Medidas Generales y Preventivas
Mdico Prevencin y tratamiento del shock hipovolmico.
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a) Va aguja 18 ( doble va) b) Solicitar Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh c) Pruebas cruzadas con dos paquetes globulares Sangre compatible. d) Compresin sostenida de cara anterior y posterior de pared uterina con una mano en el abdomen y otra con puo en el fondo de saco anterior de la vagina por tiempo indefinido.
Medidas Especficas
Quirrgico o Extraccin Manual de Placenta. o Oxitcicos + legrado uterino o Ligadura arterias uterinas o Sutura compresiva del utero: Lynch o Ligadura de arterias hipogstricas o Histerectoma abdominal total (HAT) o Histerectoma abdominal sub total: En pacientes crticas o Placenta de implantacin corporal o fndica.
El hospital esta en la capacidad de resolver todas las complicaciones propias de esta patologa. Posteriormente se har la contrarreferencia al establecimiento de origen.
X FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver fluxograma.
XI PREVENCIN:
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Evitar cesreas no indicadas. Evaluar los factores de riesgo Asegurar los recursos.
XII REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Ao 2003 2. MATERNAL A FETAL MEDICINE, Creasy, Ao 2004 3. ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Ao 2005 4. ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Ao 2005 5. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2005 6. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS, Decherney, Ao 2003 7. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2004 8. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2004 9. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA, Gilstrap, Ao 2005 10. ECOGRAFIA OBSTETRICA, Middleton, Ao 2006 11. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Fleischer, Ao 2005 12. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2005
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FLUXOGRAMA/ALGORITMO DE PRTICA CLNICA DE ACRETISMO PLACENTARIO
Diagnostico Anteparto de Acretismo Diagnstico Intraparto de Acretismo Depsito de Sangre Compensacin Hemodinmica Pruebas Cruzadas de sangre (2u) Alumbramiento Manual + Legrado en SOP Persiste hemorragia Buena evolucin Ligadura arterias uterinas Sutura compresiva del tero Histerectoma abdominal total o subtotal Preparar alta
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I. NOMBRE Y CODIGO
O41 Otros trastornos del lquido amnitico y de las membranas O41.1 Infeccin de la bolsa amnitica o de las membranas Amnionitis Corioamnionitis Membranitis Placentitis
Otras denominaciones: infeccin intra-amnitica o infeccin del lquido amnitico.
II. DEFINICIN 1. Definicin Proceso infeccioso que involucra el contenido endouterino (placenta, anexos y feto) durante el embarazo, a partir de las 22 semanas de gestacin hasta su culminacin. Enfoque: Clnico: presencia de signos y sntomas de dicho proceso infeccioso. Subclnico (Laboratorio/Microbiolgico): infeccin sin sintomatologa detectada, basado en los hallazgos de los exmenes auxiliares. Histolgico: evidencia microscpica de infeccin al examen de la placenta o muestras de tejido corioamnitico (infiltracin de las membranas corioamniticas por leucocitos polimorfonucleares). 2. Etiologa Infecciosa (polimicrobiana): microorganismos aerbicos y anaerbicos. Los grmenes ms comnmente aislados, en gestantes sin RPM, son: Ureaplasma urealyticum (47%) Mycoplasma hominis (31%) Bacteroides bivius (29%) Gardnerella vaginalis (24%) Streptococcus agalactiae (15%) Peptostreptococci (9%) Escherichia coli (8%) Fusobacterium species (6%) Enterococci (5%) Otras bacterias aerobicas G- (5%) Bacteroides fragilis (3%) Listeria monocytogenes
Los grmenes reportados en gestantes con RPM, son: Streptococcus agalactie Escherichia coli Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Listeria monocytogenes Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Otras bacterias G-, G+, anaerobios
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Streptococcus agalactie -hemoltico del grupo B) y Escherichia coli; responsables de una alta tasa de morbilidad materna al igual que en los fetos y recin nacidos (neumona y sepsis neonatal), conjuntamente con la Listeria monocytogenes.
3. Fisiopatologa Reaccin inflamatoria y exudativa a nivel coriodecidual, como consecuencia de la infeccin bacteriana, comprometiendo progresivamente: corin, amnios, decida, placenta, cordn umbilical, lquido amnitico, feto. Vas de infeccin: Va ascendente: ms frecuente, desde la vagina, con membranas ntegras o RPM (perodo de latencia). Hematgena/Transplacentaria: Listeria, E. coli. Complicacin secundaria a: amniocentesis, cordocentesis, biopsia de vellocidades coriales, cerclaje cervical, etc. Va peritoneal a travs de las Trompas de Falopio.
4. Aspectos Epidemiolgicos Corioamnionitis histolgica: pretrmino (50%), a trmino (20%). Corioamnionitis clnica: pretrmino (5-10%), a trmino (1-2%). La incidencia depende de los criterios empleados. Bacteremia: 3-12% pacientes infectadas. Infeccin de herida operatoria: hasta el 8% de pacientes sometidas a cesrea por esta patologa. Absceso plvico: en 1% de pacientes con el diagnstico respectivo. Mortalidad perinatal: pretrmino (15-25%), a trmino (1-7%). En el neonato est asociada con el 20-40% de sepsis neonatal temprana y neumona congnita.
III. FACTORES DE RIESGO (RR)
RPM prolongado, incluido pre trmino o >12h (5.8) o >18H (6.9) Trabajo de parto prolongado o Segundo estdio o expulsivo >2h (3.7) o Fase activa >12h (4.0) Nulparas, adolescentes (1.8) Mltiples tactos vaginales o Sin RPM, > 6 (1.5-2) o Con RPM, >3 (2-5) Monitoreo fetal interno (2.0) Presencia de lquido meconial (1.4-2.3) Colonizacin cervico-vaginal: EGB, VB (1.7-7.2) Uso de alcohol y tabaco (7.9) Aplicacin de anestesia epidural (4.1) Uso de cerclaje cervical
IV. CUADRO CLNICO (generalmente inespecfico)
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Signos y Sntomas (Sensibilidad) Fiebre materna >=38C (95-100%) el ms importante Taquicardia materna > 100 lpm (50-80%) Taquicardia fetal > 160 lpm (40-70%) Hipersensibilidad uterina (4-25%) Lquido amnitico ftido o purulento (5-22%) Aumento de la contractilidad uterina (irritabilidad uterina)
VI. DIAGNSTICO
Diagnosticada la corioamnionitis se culminar la gestacin independientemente de la edad gestacional
1. Aspectos a considerar Antecedentes : ver factores de riesgo. Clnico : ver cuadro clnico. Laboratorio : ver exmenes auxiliares.
El diagnstico clnico de Corioamnionitis (Corioamnionitis clnica), se establece segn los Criterios de Gibbs, es decir, presencia de fiebre materna (temperatura oral >= 38C) y 2 ms de los signos y sntomas dados, incluyendo la leucocitosis (ver cuadro clnico).
En ausencia de criterios clnicos (Corioamnionitis subclnica), se evaluarn los exmenes auxiliares, considerando que a mayor nmero de parmetros detectados mayor la posibilidad de establecer dicho diagnstico (ver exmenes auxiliares).
La presencia de un cultivo positivo de lquido amnitico obtenido por amniocentesis confirma el diagnstico.
2. Diagnostico Diferencial Infeccin materna de otro origen: Pielonefritis aguda Faringoamigdalitis aguda Neumona Sd. De fosa iliaca derecha / Peritonitis Tirotoxicosis Sepsis, etc
V. EXAMENES AUXILIARES
Sangre materna: Leucocitosis : > 15,000/ml con desviacin izquierda >10%, presente entre el 70-90% de los casos. Protena C reactiva : > 0.2mg/dL Lquido amnitico: Cultivo : gold estndar, 48-72h. Recuento de leucocitos >50/cc (S: 57%, E: 78%) Interleuquina-6 : > 7.9ng/mL (S: 81%, E: 75%)
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Tincin Gram : coloracin (S: 24%, E: 99%) Glucosa : < 15 mg/dL, afectada por la hipoglicemia materna (S: 57%, E: 74%) Pruebas de bienestar fetal: Monitoreo fetal a partir de las 28 ss : NST no reactivo, variabilidad disminuida PBF ecogrfico : movimientos respiratorios y/o corporales ausentes.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.
1. Medidas Preventivas Atencin Prenatal: - Exmen de vaginosis en la 1ra consulta de CPN, principalmente pacientes con antecedentes: parto pretrmino, corioamnionitis. - Urocultivo en la 1ra consulta de CPN - Tratamiento de todo diagnstico de vulvovaginitis, vaginosis bacteriana, durante el embarazo. - Hospitalizacin y monitorizacin de toda paciente con sospecha de RPM. Durante el trabajo de parto: - Evitar los mltiples tactos vaginales. - Evitar el trabajo de parto prolongado.
Medidas Generales (caso sospechoso de Corioamnionitis): Hospitalizar a la paciente (centro obsttrico). Monitoreo materno fetal: control de signos vitales maternos, monitoreo de la dinmica uterina, registro de la frecuencia cardiaca fetal. Colocacin de va perifrica: administracin cristaloides para hidratacin y administracin de medicacin. Evaluar edad gestacional, ponderado fetal y bienestar fetal (perfil biofsico, monitoreo electrnico). Solicitar anlisis de laboratorio: ver exmenes auxiliares. Administracin de corticoide solo si hay evidencia de riesgo de parto pretrmino (por inicio espontneo o indicacin mdica).
Medidas Especficas (confirmado el diagnstico de Corioamnionitis): Culminar gestacin (consideraciones a tener) o Pretrminos (22-27,6sem): a travs de manejo multidisciplinario, junta mdica y en especial con el consentimiento informado de los padres de podrn plantear culminar la gestacin. o Pretrminos (28-33,6sem): favorecer la maduracin fetal, uso de corticoides o A trminos: inducir o estimular el trabajo de parto para favorecer el parto dentro de las siguientes 6-8 horas.
La va del parto ser la vaginal, realizndose la cesrea solo cuando exista una causa obsttrica establecida
Antibiticos o De eleccin: Ampicilina (2g EV cada 6h) + Gentamicina (1,5 mg/kg EV cada 8h 5mg/kg EV cada 24h)
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Penicilina G o cristalina (5 000 000 U EV cada 6h) + Gentamicina (1,5 mg/kg EV cada 8h 5mg/kg EV cada 24h) + Clindamicina (900mg EV cada 8h) Metronidazol (500mg EV cada 8h) en caso de culminar gestacin va cesrea o Otros esquemas: Ampicilina sulbactam (2g EV cada 8h) + Clindamicina (900mg EV cada 8h) Ceftriaxona (1g EV cada 12h 2g EV cada 24h) + Clindamicina (900mg EV cada 8h) o Alternativas a los beta-lactmicos (alergia): Vancomicina (500mg EV cada 6h 1g EV cada 12h) Eritromicina (1g VO cada 6h) o Consideraciones: Mantener la terapia antibitica hasta que la paciente est sin fiebre por 48 horas. La continuidad, rotacin o suspensin del uso de antibiticos depender de la evolucin de la paciente. Empleo de antipirticos: paracetamol (500mg VO condicional a temperatura oral >= 38C), metamizol (1g IM condicional a temperatura oral >=38,5C).
VIII. COMPLICACIONES
En la madre: o Endomiometritis: riesgo relativo: 2-4. o Histerectoma ms salpingooforectomia bilateral. o Infeccin de herida operatoria: hasta un 8% de las pacientes sometidas a cesrea. o Absceso plvico: alrededor del 1% de las pacientes sometidas a cesrea. o Hemorragia postparto: disfuncin en la contractilidad del msculo uterino como resultado del proceso inflamatorio/infeccioso. o Tromboflebitis sptica o Shock sptico. o Coagulacin intravascular diseminada. o Sndrome de distress respiratorio del adulto. o Muerta materna. En el feto y recin nacido: o Neumona neonatal o Hemorragia intraventricular. o Sepsis neonatal. o Parlisis cerebral. o bito y muerte neonatal
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Referencia: El HONADOMANI San Bartolom Nivel III-1 est capacitado para resolver stos problemas y solo referir en circunstancias que su capacidad instalada de camas en cuidados generales o UCI estn copadas.
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Contrarreferencia: Una vez dada de alta la paciente debe ser devuelta a su nivel inicial de atencin con el resumen de la hospitalizacin y las recomendaciones.
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver fluxograma.
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. .John E. Turrentine, MD. Obstetrics and Ginecology, Clinicals Protocols, The Partenon Publishing Group. New York 2000. 2. John David Gordon, MD. Obstetrics, Gynecology and Infertility, Hand book for clinicians, 5th Edition, 2001. 3. Asim Kukjak: test book of Perinatal medicine, The Partenon Publishing Group. London 2003. 4. Duff P. Antibiotic selection for infections in obstetric patients. Semin Perinatol 1993;17:367-78. 5. Newton ER. Chorioamnionitis and intraamniotic infection. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 795808. 6. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000; 342: 15001507. 7. Hillier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA. A case- control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 1988; 319: 972978 8. Schwarcz R, Diverges A, Daz A, Fescina R. Embarazo patolgico. Anomala de las membranas fetoovulares. En: Schwarcz R, Duverges A, Daz A, Fescina R. Obstetricia. 4a edicin. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1992: 190-192 9. Gmez R, Romero R. Rotura prematura de membrana y corioamnionitis. En: Prez Snchez A, Donoso Sia E. Obstetricia. 3a edicin. Santiago de Chile: Editorial Mediterraneo, 2005: 659-666. 10. Van Hoeven KH, Anyaegbunam A, Hochster H, et al. Clinical significance of increasing histologic severity of acute inflammation in the fetal membranes and umbilical cord. Pediatr Pathol Lab Med 1996;16:73144. 11. Gibbs RS, Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1317 26. 12. Soper DE, Mayhall CG, Dalton HP. Risk factors for intraamniotic infection: a prospective epidemiologic study. Am J Obstet Gynecol 1989;161:5628. 13. Newton ER, Prihoda TJ, Gibbs RS. Logistic regression analysis of risk factors for intraamniotic infection. Obstet Gynecol 1989;73:571 5. 14. Sperling RS, Newton E, Gibbs RS. Intra-amniotic infection in low-birth-weight infants. J Infect Dis 1988;157:113 7. 15. Romero R, Sirtori M, Oyarzun E, et al. Infection and labor. V. Prevalence, microbiology, and clinical significance of intraamniotic infection in women with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1989;161:81724. 16. Gibbs RS, Blanco JD, St. Clair PJ, et al. Quantitative bacteriology of amniotic fluid from women with clinical intraamniotic infection at term. J Infect Dis 1982;145:1 8. 17. Greig PC, Ernest JM, Teot L. Low amniotic fluid glucose levels are a specific but not a sensitive marker for subclinical intrauterine infections in patients in preterm labor with intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;171:365 71. 18. Kara M, Ozden S, Arioglu P, et al. The significance of amniotic fluid interleukin-6 levels in preterm labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998;38:403 6.
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19. El-Bastawissi AY, Williams MA, Riley DE, et al. Amniotic fluid interleukin-6 and preterm delivery: a review. Obstet Gynecol 2000;95:105664.
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FLUXOGRAMA DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO Y MANEJO DE CORIOAMNIONITIS
Oligohidramnios Cuadro clnico Ecografa pozo max2cm Oligohidramnios Alta 34sem
Culminar gestacin Tto expectante, corticoides y PBF PBF normales Conducta espectante Culminar gestacin No Si Si No No Si
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II. DEFINICIN
1. Definicin
Desarrollo de una o ms convulsiones generalizadas y/o coma sin otra causa identificable durante el embarazo o post parto en pacientes con signos y sntomas de pre eclampsia. 2. Etiologa Desconocida.
2. Fisiopatologa
Se relaciona a vasoconstriccin cerebral o encefalopata hipertensiva con vasoespasmo, edema cerebral, infarto o hemorragia cerebral. Sin embargo, no est claro si estos hallazgos son causa o efecto de las convulsiones.
3. Aspectos Epidemiolgicos
-Ocurre en aproximadamente 1 de cada 2000 embarazos y en alrededor del 1% de preeclmpticas. -Pueden ser: preparto (38 53%), intraparto (18 - 36%) o postparto (11 44%).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Nuliparidad, gestacin mltiple, ganancia de peso excesiva (mayor de 1kg/semana en 3 er trimestre), status econmico bajo, proteinuria significativa (2+).
IV. CUADRO CLNICO
-Signos y sntomas (pueden ocurrir antes o despus de las convulsiones):
Hipertensin, proteinuria, edema, cefalea frontal u occipital persistente, visin borrosa, fotofobia, dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho abdominal, alteracin del estado mental.
V. DIAGNSTICO
3. Criterio Diagnstico De acuerdo a lo sealado en la definicin y descarte de las patologas sealadas en el diagnstico diferencial.
1. Laboratorio: - Generales: Hematocrito - hemoglobina, grupo sanguneo y factor RH, recuento de plaquetas, lmina perifrica, creatinina srica, transaminasas (TGP, TGO), bilirrubinas sricas, deshidrogenasa lctica, cido rico, perfil de coagulacin (exmenes basales y cada 6 a 24 horas segn criterio clnico). Glucosa, electrolitos, urea en sangre.
- Dependiendo del contexto clnico: AGA, proteinuria de 24 horas, protenas sricas, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipina, pruebas cruzadas mayores (2 unidades).
2. Imgenes: Radiografa de trax, ecografa obsttrica, perfil biofsico fetal, Doppler color, TAC/RM cerebral en toda paciente.
3. Otros: MIP
VII. MANEJO
1. Medidas Generales y Preventivas - Prevenir el dao materno durante la convulsin. - Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y administrar oxgeno con mascarilla (con o sin reservorio) a 8 10 L/min. - Control de funciones vitales. - Hospitalizacin en Centro Obsttrico (si est en trabajo de parto) con apoyo de UCI (no trabajo de parto o puerperio) y neurologa
2. Medidas Especficas - Estabilizacin mdica de la paciente siguiendo los principios bsicos del A (airway va area), B (breathing respiracin), C (circulacin). - El control y prevencin de recurrencia de convulsiones es con Sulfato de magnesio (MgSO4) va EV o IM. Dosis de ataque: 4 - 6g diluido en 100 ml de fluido y administrado en 15 a 20 minutos (con bomba de infusin), seguido por: Dosis de mantenimiento: 1 - 2g por hora como infusin EV continua. Recurrencia de convulsin: Dosis de ataque adicional de 2 4g EV de MgSO4. Continuar MgSO4 hasta las 24 horas post parto o posteriores a la ltima convulsin.
*No usar Diazepam como anticonvulsivo.
- Medicacin antihipertensiva en caso de PA diastlica mayor o igual a 105 110 mm hg, PA sistlica mayor igual a 160. Culminar la gestacin de forma expeditiva (luego de que la madre ha sido estabilizada): Con frecuencia durante la convulsin ocurren bradicardia fetal, desaceleraciones tardas transitorias, variabilidad disminuida y taquicardia
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compensatoria; as como aumento del tono y frecuencia de contracciones uterinas. Usualmente estos se resuelven espontneamente 3 -10 minutos luego de la convulsin y de corregir la hipoxia materna, no siendo indispensable realizar cesrea. Una vez que la paciente es estabilizada, la va de parto depende, en parte, de factores como la edad gestacional, presentacin fetal y los hallazgos al examen cervical. De estar indicada chance vaginal se podra realizar induccin con infusin de oxitocina o prostaglandinas en pacientes con edad gestacional mayor a 30 semanas (determinado previa JUNTA MDICA, estabilizacin materno-fetal). Se puede administrar analgesia durante el trabajo de parto a travs de opioides sistmicos o catter epidural. Para cesrea se pueden usar anestesia epidural, espinal o tcnicas combinadas de anestesia regional - Monitoreo estricto de signos vitales, balance hdrico y sntomas en unidad de cuidados intensivos durante por lo menos las siguientes 48 horas postparto o posteriores a la ltima convulsin.
3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento. - Prevencin de intoxicacin por magnesio: Monitoreo clnico de flujo urinario, frecuencia respiratoria y reflejos osteotendinosos. Monitoreo de saturacin de oxgeno. Monitoreo de nivel srico de magnesio en caso de disfuncin renal y/o ausencia de reflejos.
4. Signos de alarma a ser tomados en cuenta. - Si la bradicardia fetal y/o las desaceleraciones tardas recurrentes persisten luego de 10 15 minutos de la convulsin a pesar de todas las medidas de resucitacin, considerar el diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta o sufrimiento fetal. - En presencia de coagulopata o trombocitopenia severa (conteo de plaquetas 50,000/mm 3 ) se contraindica la aplicacin de anestesia regional
5. Criterios de Alta y Seguimiento Paciente en estadio puerperal. Presiones arteriales controladas espontneamente o con medicamentos. Dao en rgano blanco controlado
VIII. COMPLICACIONES
Secuelas neurolgicas. Neumonas aspirativas. Spsis. Rotura heptica. Status convulsivo. Aumento en morbimortalidad perinatal. Muerte materna.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
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- Evaluar referencia en caso no haya disponibilidad de cupo en UCI neonatologa y realizar coordinacin con hospital de destino. - Pacientes que requieran de dilisis, plasmaferesis. - Pacientes que requieran Unidad de Cuidados neuro-quirrgicos.
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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. CIFUENTES B Rodrigo Obstetrcia de alto riesgo 2006. 6ta Edicin Distribuna Editorial Mdica. 447-484 2. WILSON MI. Goodwin TM, Pan VI Ingls S.A. Molecular epidemiology of preeclampsia. Obstetric and Gynecol Survey 2003 58(1) 39-66. 3. TIERNEY, Mc Phee Papadakis. Diagnstico clnico y tratamiento 2003 38 ed. Mxico, Manual moderno 2003 770 773 4. The Seventh Report of the Joint national committe on prevention, detection, evaluation and treatment of High Blood Pressure Jama 2003, 289(19) 2560-2572. 5. Norbert Gleicher BAHA M. SIBAI. MD. Tomo II Tercra edicin Editorial mdica panamericana 2003. 1169-1224 6. Clinicas Obsttricas y Ginecolgicas 3/1999 Hipertensin durante el embarazo Mc Graw Hill Interamericana 381-509. 7. Pacheco Romero, Jose Ginecologia y obstetrcia 1999 MAD Corp. S.A. 953-977. 8. BURROW GM. Complicaciones mdicas durante el embarazo 4ta Edicin Mxico, Mc Graw Hill Panamericana 1996: 1-25 9. SIBAI B. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105: 402 10. 10. Gabbe S. Obstetrics normal and problem pregnancies 2002. 4ta Edicin Churchill Livingstone. 945 1004. 11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of Severe Pre Eclampsia/Eclampsia. 2010. 12. ACOG Practice Bulletin. Diagnosis and management of Preeclampsia and Ecalmpsia. 2002. 13. Steegers E. Pre eclampsia. Lancet 2010; 376: 631 44.
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FLUXOGRAMA DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO Y MANEJO DE ECLAMPSIA
Hospitalizacin Estabilizacin hemodinmica Administracin de MgSO4 Exmenes de laboratorio general. Imgenes: Rx trax, ECO obsttrica, PBF, Doppler color y TAC/RM
PA Diastlica > 105/100 y sistlica > 160? Chance de parto vaginal? Junta Mdica ALTA Tratamiento antihipertensivo Estabilizar a la paciente CESAREA SI SI NO NO Dx de Eclampsia
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I. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA (O010, O011, O019) MOLA HIDATIFORME CLASICA (O01.0) MOLA HIDATIFORME INCOMPLETA O PARCIAL (O01.1) MOLA HIDATIFORME NO ESPECIFICADA (O01. 9) NEOPLASIA DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA PLACENTA (D39.2)
II. DEFINICIN 1. Definicin: Son tumores originados en el tejido placentario asociado a la gestacin, caracterizadas por la proliferacin en grados variables del trofoblasto, degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica (HGC), con potencial progresivo de malignidad por su capacidad de invasin local y diseminacin a distancia, y con alta tasa de curacin.
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) comprende a la mola hidatiforme (MH) que pueden ser completa o parcial, las cuales se consideran enfermedades benignas. La neoplasia trofobstica gestacional (NTG) incluye a la mola invasora, coriocarcinoma y tumor del sitio placentario, los cuales se consideran patologas malignas.
2. Poblacin objetivo: Mujeres en edad frtil. Mujeres embarazadas que presenten cualquier complicacin relacionada con la Enfermedad Trofoblstica Gestacional o que estn en alto riesgo de presentar dicha patologa.
3. Etiologa: Desconocida.
4. Fisiopatologa: Mola completa: fertilizacin de un vulo vaco por un espermatozoide portador de 23 cromosomas, los cuales se duplican generando un cariotipo habitual 46 XX 46 YY a expensas de la serie paterna. Mola parcial: un vulo haploide normal es fecundado por dos espermatozoides o por un espermatozoide diploide, generando triploida 69XXX 69XXY 69XYY.
5. Aspectos epidemiolgicos importantes
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Frecuencia global se estima 1 / 1500 partos. Incidencia: Indonesia: 1 / 85 embarazos. Taiwn: 1 / 150 200 Mxico: 2.4 / 1000 (23) EEUU: 1/ 1500 2000 Per: 1/ 213 H. Arzobispo Loayza 1/ 241 H. Mara Auxiliadora 1/ 665 H. San Bartolom.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Medio ambiente. Regin geogrfica: tasas ms altas en el Asia (Japn), siendo 7 a 10 veces ms alta en el Sudeste Asitico que en Occidente.
2. Estilos de vida. Nutricionales: Deficiencia de ingesta de carotenos y vitamina A liposoluble incrementa riesgo para mola completa y no para parcial. Edad de la gestante: ms frecuente en <20 y > 35 aos. El riesgo es doble en mayores de 35 aos y de 7.5 veces en mayores de 40 aos (vulos en mujeres mayores son susceptibles de fecundacin anormal). Uso prolongado de anticonceptivos. Embarazo ectpico prvio (5%).
3. Factores hereditarios. Antecedente de aborto espontneo anterior (25%) Antecedente de embarazo molar parcial o completa incrementa en 10 veces el riesgo de volver a repetirlo (50%) Mayor riesgo en parejas: mujer grupo sanguneo A, hombre grupo O. Riesgo asociado a herencia para mola hidatiforme hereditaria (cromosoma 19q13.4).
IV. CUADRO CLNICO
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Signos y Sntomas: Sangrado vaginal: Es el signo ms frecuente y por el que ms consultan las pacientes Dolor plvico Hipermesis gravdica: Nuseas y vmitos por presencia exagerada de tejido trofoblstico y a la elevacin HCG. Tamao uterino excesivo (50% mayor de la edad gestacional) Tumoracin anexial (quiste teca-lutenico bilaterales debidos a estmulos de HCG) Ausencia de latidos y partes fetales. Signos de Preclampsia antes de las 20 semanas. Signos de Hipertiroidismo: Taquicardia, sudoracin y temblores. Insuficiencia respiratoria: Por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o por la asociacin de preclampsia e hipertiroidismo. Expulsin de vesculas por vagina: Poco frecuente y tardo cuando sobrepasa las 16 sem.
Diagnstico diferencial clnico
Mola completa: sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, tero de mayor tamao que el esperado para la edad gestacional 50%, hipermesis gravdica entre 14 y 30%, preeclampsia entre 12 y 27%, quistes teca lutenicos 15%, tirotoxicosis entre 1 y 10% y expulsin de vesculas en 15% de los casos. Mola parcial: el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea, habitualmente, presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto. Mola invasora: sangrado transvaginal profuso (posterior a la evacuacin), dolor abdominal bajo, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, segn las estructuras anatmicas comprometidas, a veces olor ftido.
Clasificacin Histopatolgica de la ETG segn la OMS:
Mola hidatiforme: - Completa - Parcial Mola hidatiforme invasiva (Corioadenoma destruens o mola invasora). Coriocarcinoma. Tumor trofoblstico del sitio placentario. Lesiones trofoblsticas diversas: - Sitio placentario exagerado - Ndulo del sitio placentario. Lesiones trofoblsticas no clasificadas.
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Clasificacin de Riesgo segn la OMS
Puntuacin Criterio 0 1 2 4 a) Edad (aos) < 39 > 39 --- --- b) Embarazo previo Mola Hidatidifor me Abort o Embarazo a trmino --- c) Intervalo entre el embarazo previo e inicio de ETG (meses) < 4 4 6 7 12 >12 d) Valor de la HCG antes del tto (UI/L) < 10 3 10 3 a 10 4
10 4 a 10 5 >10 5
e) Grupo sanguneo ABO (mujer x hombre) --- O x A A x O B AB --- f) Tamao del tumor (cm) --- 3 5 > 5 --- g) Sitios de Metstasis Pulmn Bazo Rin Tubo digestivo Hgado Cerebro h) Nmero de Metstasis --- 1 4 4 8 >8 i) Quimioterapia previa sin xito --- --- Una droga Dos o ms drogas
Determinacin del riesgo segn el puntaje:
Riesgo Puntaje
Bajo menor o igual a 4 Intermedio de 5 a 7 Alto igual o mayor a 8
Cambios de la Nueva Estadificacin (Grupos de Riesgo): (Ver anexos: Sistemas de Etapificacin y puntuacin de factores de riesgo para ETG segn FIGO 2002))
Grupo de alto riesgo de NTG: > 7 Grupo de bajo riesgo: < 6 Fue eliminado el grupo de riesgo intermedio. El TTSP debe clasificarse como entidad independiente de otras NTG. No hay estadio 0 de NTG. Controversia
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ABO fue eliminado Las metstasis hepticas tienen puntaje mximo.
V. DIAGNSTICO
4. Criterio Diagnstico Historia clnica: Anamnesis Examen fsico Ultrasonografa: Imagen de copos de nieve (TRANSABD) o en panal de abejas (TRANSVAGINAL) Quiste teca lutenico bilateral Ausencia de embrin (MOLA COMPLETA) y presencia de embrin (MOLA INCOMPLETA) Dosaje Beta-hCG: elevada respecto a E.G.
1. De Patologa Clnica (Anlisis clnicos): Dosaje Beta-hCG srico. en valores cuantitativos, con niveles aumentados de los ttulos de HCG se considera como el marcador biolgico ms exacto para confirmar el diagnstico. Solicitar estudios de extensin: perfil heptico (transaminasas: TGO, TGP; y fosfatasa alcalina), Perfil de coagulacin hemtico (Hemograma con recuento de plaquetas con TC; TS; PT; PTT). Pruebas Cruzadas.
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2. De imgenes: Ultrasonografa. El patrn caracterstico en panal de abeja y tormenta de nieve. El valor predictivo positivo para el diagnstico de mola parcial por ecografa es del 90% cuando aparecen las caractersticas placentarias. En la mola completa presenta vellosidades coriales hidrpicas, el hallazgo ultrasonogrfico de un patrn vesicular es altamente sugestivo de dicho diagnstico. Comparado con las molas completas que se diagnostican ms tardamente, la mola completa diagnosticada en el primer trimestre presenta menor cavitacin y vellosidades ms pequeas. Los hallazgos ecogrficos que no incluyen las caractersticas de un embarazo molar usualmente son presumidos como abortos incompletos. La mola parcial se caracteriza por hallazgos de imgenes qusticas focales en la placenta y una razn entre el dimetro transverso sobre el antero posterior del saco gestacional mayor a 1,5; esto ltimo se relaciona con triploidia. La ecografa doppler puede detectar recurrencia o invasin miometrial. En los casos no invasivos se ve un aumento leve de la vascularizacin perilesional. En las molas invasoras se observa un flujo muy rpido en las reas del miometrio con compromiso tumoral; tambin se detecta flujo con impedancia muy baja y una onda semejante a la del cortocircuito arteriovenoso; esta hipervascularizacin desaparece con la regresin tumoral Radiografa de trax: puede revelar enfermedad metastsica, edema pulmonar o embolia trofoblstica.
3. De exmenes especializados TAC (de acuerdo a sitio de sospecha de metstasis)
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas Generales y Preventivas
* MOLA HIDATIFORME: (embarazo molar) es curable en un 100%. La seleccin de tratamiento est basada en el deseo de preservar la capacidad reproductiva. Opciones de tratamiento estndar: 1. Remocin de la mola hidatidiforme (dilatacin aspiracin elctrica (CONTINUA) y curetaje). No se recomienda la evacuacin con oxitocina o prostaglandinas, salvo en los casos que se trate de mola embrionada debido al riesgo de mayor embolizacin trofoblstica a pulmn.
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- < 12 sem: AMEU - 12 20 sem: dilatacin aspiracin elctrica continua curetaje - > 20 sem: HISTEROTOMA 2. Histerectoma slo en caso de: hemorragia incoercible, infeccin uterina grave que no responde al tratamiento mdico y perforacin accidental o por mola invasora que no pueda solucionarse por otros mtodos. Despus de este tratamiento inicial, las pacientes deben ser controladas con determinacin de HCG beta srica para documentar su retorno a la normalidad. La quimioterapia es necesaria cuando hay: a. Un ttulo de HCG beta ascendente durante 2 semanas (3 ttulos). b. Un diagnstico de tejido de coriocarcinoma. c. Una estabilizacin del HCG beta durante 3 semanas. d. Enfermedad metastsica. e. Una elevacin en HCG beta despus de un valor normal. f. Hemorragia post evacuacin que no ha sido causada por retencin de tejidos. Esto se requiere slo en 20% de las pacientes despus de la evacuacin de un embarazo molar. La quimioterapia es igual a la que se aplica al tumor trofoblstico gestacional no metasttico.
* Neoplasia Trofoblstica Gestacional: La NTG se clasifica en METASTSICA y NO METASTSICA. Entre el 5% al 10% de todos los embarazos molares contienen invasin miometrial. Luego de una evacuacin molar se observa invasin en el 15% de las molas completas y slo un 4% presenta metstasis a distancia. El sitio ms frecuente de metstasis es el pulmn. El diagnstico se debe basar en la inexplicable aparicin de sintomatologa sistmica y pulmonar en pacientes en edad reproductiva. Las metstasis vaginales se presentan en el 30% de las mujeres con enfermedad metastsica; son lesiones altamente vascularizadas que pueden provocar un sangrado profuso al biopsiarlas. Las metstasis hepticas y cerebrales ocurren en el 10% de los casos, pero en general estas localizaciones son posteriores a un coriocarcinoma, y es habitual resulten concomitantes al compromiso pulmonar o vaginal. Diagnstico y Evaluacin: Como la mola invasora no suele dar sntomas, el diagnstico a menudo es incidental, luego de la histerectoma, debido a complicaciones hemorrgicas. Si no existe enfermedad metastsica, las pacientes requieren seguimiento posquirrgico y un tratamiento similar al de las molas completa y parcial.
* TUMORES TROFOBLSTICOS DEL SITIO PLACENTARIO
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La histerectoma es el tratamiento preferido para los pacientes con tumores trofoblsticos de sitio placentario. Aunque se ha observado un curso benigno en la mayora de los reportes para estos tumores, stos son relativamente resistentes a la quimioterapia y pueden ser mortales.[1] En las mujeres que tienen deseos de fertilidad, el tratamiento es ms difcil. Se puede realizar quimioterapia o raspado; en cambio, en las pacientes con metstasis, la histerectoma puede ofrecer poco o nada de mejora en la supervivencia a largo plazo. El seguimiento se debe realizar a 5 aos.
* TUMORES TROFOBLSTICOS DE LA GESTACIN NO METASTSICOS (MOLA INVASORA) Esta es la presentacin ms comn de los tumores trofoblsticos de la gestacin y generalmente requiere tratamiento con terapia citotxica, principalmente con agentes nicos. Opciones de tratamiento estndar: El tratamiento por lo general comprende de quimioterapia de un solo agente aunque se ha usado histerectoma en ciertas pacientes en las que la preservacin de la funcin reproductora no constituye un problema. La quimioterapia de un solo agente generalmente es metotrexato a menos que la paciente tenga una funcin heptica anormal, en cuyo caso se emplea dactinomicina. 1. Metotrexato con leucovorina. 2. Dactinomicina. Otros regmenes parecen producir resultados similares de supervivencia pero han sido estudiados con menos intensidad o son de uso menos comn. Estos son: 1. Metotrexato.] 2. Etopsido. (Dosis, ver Anexos)
* CORIOCARCINOMA: La quimioterapia es la piedra angular del tratamiento de la NTG metastsica. Los resultados ptimos pueden depender del agregado de ciruga y de irradiacin. Criterios Diagnsticos de NTG (Figo, 2000) 4 valores meseta (o aumentados de HCG durante 3 semanas: das 1, 7, 14, 21). Aumento del 10% ms del valor de HCG, por 3 valores durante 2 semanas. Diagnstico histolgico de coriocarcinoma Persistencia de HCG por 6 meses, luego de evacuacin de mola.
Indicaciones de Histerectoma Fertilidad cumplida 1ra opcin teraputica para el TTSP en cualquier estadio
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Persistencia de foco residual uterino resistente a la quimioterapia. Control de complicaciones (hemorragia y necrosis tumoral). Enfermedad extrauterina con pobre o mala respuesta a quimioterapia. Tumor extendido y enfermedad diseminada.
Indicaciones de Quimioprofilaxis Pacientes clasificadas de alto riesgo, ya que reduce la NTG persistente. NO debe indicarse en pacientes de bajo riesgo: Coriocarcinoma.
Seguimiento: Post Evacuacin: 1. Gammaglobulina anti-D en mujeres negativas. 2. Anticoncepcin durante 2 aos. 3. Examen pelviano mensual (cada 15 das en caso de quistes tecolutenicos) hasta la negativizacin de la HCG y luego trimestralmente durante 1 ao. 4. Dosaje seriado de HCG semanal hasta obtener 3 valores negativos (< 5 muI/ml) sucesivos, luego mensualmente durante 1 ao y trimestralmente durante hasta completar 2 aos de seguimiento. * En la MH parcial el seguimiento puede ser menos estricto y durante 6-12 meses. La anticoncepcin se realiza preferentemente con anticonceptivos orales combinados. En condiciones de remisin normal, los ttulos de HCG se negativizan dentro de las 8 semanas
Criterios de Alta: Post-evacuacin Paciente asintomtica B-hCG en disminucin No evidencia de metstasis Garanta de seguimiento: accesibilidad hospitalaria Uso de mtodo anticonceptivo o abstinencia por dos aos
Pronstico: Depende del tipo histopatolgico. Pacientes con NTG posterior a un embarazo no molar el pronstico es peor que cuando se presenta posterior a cualquier otro evento obsttrico, ya que la mortalidad es de 21% cuando el embarazo es de trmino y 6% cuando se trata de los otros casos; probablemente por un retraso en el diagnstico.
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REMISION: 92 % ETG No Metastsica 100 % ETG Metastsica: Bajo Riesgo 100 % Alto Riesgo 66 %
- Las complicaciones mdicas de Mola Hidatiforme se presenta en aproximadamente 25% de las pacientes con un crecimiento uterino similar a un embarazo de 14 o ms semanas de gestacin. Estas incluyen anemia, infeccin, hipertiroidismo, hipertensin inducida por el embarazo, hemorragia uterina grave, subinvolucin uterina - atona uterina y coagulopata. - Se ha reportado la presentacin del sndrome de distrs respiratorio causado principalmente por el sndrome de embolizacin trofoblstica, falla cardiaca congestiva, anemia, hipertiroidismo, preclampsia o sobrecarga de lquidos iatrognica. - El curetaje repetido favorece la perforacin uterina.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Por contar con los servicios de unidad de cuidados intensivos, banco de sangre y anestesiologa esta patologa ser manejada por el servicio de ginecologa y ginecologa oncolgica, siendo este ltimo quien determinara la referencia a instituto especializado para las patologas que lo ameriten.
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X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO FLUXOGRAMA/ALGORITMO DE PRCTICA CLNICA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Paciente con anamnesis y examen clnico y exmenes auxiliares y diagnostico de ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Se solicita: Rx Trax, Ecografa pelviana/abdominal, Doppler. T3/T4 si pulso > 100/min o signologa tirotoxicosis Hm, perfil de coagulacin, Pre quirrgicos. Pruebas Cruzadas PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Aspiracin Continua Elctrica - Histerectoma Rx de torax post evacuatoria (dependiendo meseta o elevacin valores de B HCG) METASTASI S B HCG srica semanal ANTICONCEPCI ON REMISION Descenso de HCG hasta normalidad en 3evaluaciones Titulo en meseta por 3 semanas descartar nueva gestacin ESTADIFICACION Basal. TC: abd, pelvis cerebro Ttulos mensuales por 6 meses luego C/ 2 3 meses x 6 meses SIN METASTASIS Histerectoma Quimioterapia con un solo agente
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XI. INDICADORES DE EVALUACION Indicador de uso: Pacientes que cumplieron con pasos de protocolo/ pacientes sin uso de protocolo x 100
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.-Berkowitz R, Golstein D. Current management of gestational trophoblastic diseases.Gynecologic Oncology 2009; 112:654-662 2.-OMS. Enfermedades Trofoblsticas de la Gestacin. Informe de un grupo cientfico de la OMS. Serie de Informes Tcnicos. 692. Ginebra. 1983. 3.- Hancock, BW; Tidy, JA: Current management of molar pregnancy. J Reprod Med; 2002; 47 (5): 347-54. 4.- Goldstein, DP; Berkowitz, RS. Current management of complete and partial molar pregnancy. J Reprod Med. 1994 Mar; 39 (3): 139-46. 5.-Moodley, M; Moodley, J. Evaluation of chest X-ray findings to determine metastatic gestational trophoblastic disease according to the proposed new staging system: a case series. J Obstet Gynaecol. 2004 Apr; 24 (3): 287-8. 6.-Sivanesaratnam, V. Management of gestational trophoblastic disease in developing countries. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology.2003; 17 (6): 925-942. 7.-Hurteau, JA. Gestational Trophoblastic Disease: Management of Hydatidiform Mole. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 46 (3): 557- 569. 8.-ACOG Practice Bulletin No. 53. Clinical Management Guidelines for Obstetrician- Gynecologists. June 2004. 9.- Sasaki Shigeru. Clinical presentation and management of molar pregnancy. Best Practice Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2003; 17 (6): 885-892. 10.-Cole, LA; Koho, EL; Kim, GS. Detecting and monitoring trophoblastic disease.New perspectives of measuring human chorionic gonadotropin levels. J Rep Med: 1996, 39 (3): 193-200. En un embarazo posterior confirmar ausencia de mola hidatiforme por Eco precoz Riesgo de acuerdo con el puntaje pronostico de la OMS y Tto acorde segn criterio riesgo. Luego de parto, repetir HCG a las 6 semanas Seguimiento con HCG
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11.Yen S, Mac Mahon B. Epidemiology Features of trophoblastic desease. AM J Obstetric Gynecol 1968. 101-126. 12-Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic desease. J Reprod Med 1994 . 39 155. 13-Palmer JR y col. Oral contraceptive use and rik of gestational trophoblastic Tumors. J Natl Cncer 1999. 97- 635. 14-Parasen F, y col. Reproductive patterns and the risk of gestational trophoblastic disease. Am J Obstetric Gynecol 1985. 152-866. 15-Parasen F, y col . Parental age and risk of complete and partial hydatidiform mole. Br J Obstetric Gynecol 1986. 93-582. 16-Szulman y col. Trophoblastic disease: clinical pathology of hydatidiform mole. Obstetric Gynecol Clin North Am 1988, 15:433. 17-Woodward RM y col. Firt trimestrer molar pregnancy : nonspecific ultrasonographic appearance. Obstetric Gynecol 1980, 55:1. 18-Romero R, Horgan JG y col. New criteria for the diagnosis of gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1985; 66(4):553-8. 19-Kohorn EI y col. Nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia. Role of ultrasonography and magnetic resonance imaging. J Reprod. Med. 1998; 43(1):14 20. 20-Montz FJ y col. The natural history of thecalutein cysts. obstet Gynecol 1988;72:247. 21-Williams y col. Obstetricia 23 edicin. Argentina 2010. 22-Kim DS y col. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete hy hydatidiform mole. Obstet Ginecol 1986;67:690. 22- Brewer JI y col. Hydatidiform mole: a follow-up regimen for identification of invasive mole and choriocarcinoma and for selection of patients for treatment. Am J Obstet Gynecol 1968;101:557. 23- Brewer y col. Gestational Trophoblastic Disease: selected clinical aspects and chorionic gonadotropin test methods. Curr prob Cancer 1979; 3:1. 24- Ho Yuen B, Burch P: relationship of oral contraceptives and the intrauterine contraceptive devices to the regression of concentrations of the beta subunit of human chorionic gonadotropin and invasive complications after molar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983;145:214. 25- Berkowitz RS y col. Oral contraceptives and postmolar trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1981; 58:474. 26- Morrow CP y col. The influence of oral contraceptives on the postmolar human chorionic gonadotropin regression curve. Am J Obstet Gynecol 1985;151:906. 27- Curry SL y col. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after hydatidiform mole: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1989b;160:805. 28- Deicas RE y col. The roles of contreception in the development of postmolar gestational trophoblastic tumor. Obstet Gynecol 1991;78:221.
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29- Kohorn EI, The new FIGO 2000 staging anad risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease. It J Gynecol Cancer,2001. 30- Berkowitz R, Goldstein DP. Management of complete molar pregnancy. J Reprod.Med, 1987.
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XIII. ANEXO
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Clasificacin y descripcin de Enfermedad Trofoblstica Gestacional:
Mola completa: ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneracin hidrpica de vellosidades coriales, hiperplasia trofoblstica difusa con atpia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de implantacin molar.
Mola parcial: presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblstica focal, variabilidad marcada en el tamao de las vellosidades con importante edema y cavitacin, presentando inclusiones prominentes en el sitio de implantacin.
Mola invasora: Corioadenoma destruens; es una lesin localmente invasora, que rara vez da metstasis a distancia, caracterizada por invasin local al miometrio que involucrar el estroma endometrial.
Coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblastico. Est compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplsico y clulas gigantes multinucleadas, que invaden y pueden dar metstasis a distancia.
Tumor de sitio placentario: tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantacin de la placenta y deriva de las clulas del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secrecin de lactgeno placentario y de pequeas cantidades de fraccin beta de hormona gonadotropina corinica. No contiene vellosidades coriales.
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XIV. SINDROME DE HELLP (O26.6)
XV. DEFINICIN 1. Definicin: Sndrome asociado a las forma graves de dao de endotelial caracterizado por hemolisis microangioptica, elevacin de enzimas hepticas y bajo recuento de plaquetas.
2. Poblacin objetivo: Mujeres en edad frtil en estado gravido puerperal 3. Fisiopatologa: -Lesin sistmica de las clulas endoteliales por diferentes mecanismos: Hipertensin, alteraciones placentarias y complejos inmunes. Esto llevar a un desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras (prostaciclina) y vasoconstrictoras (tromboxano A2, serotonina, endotelina-1) a favor de estas ltimas que tendrian un papel fundamental en la patogenia del proceso. Adems la alteracin endotelial se acompaa de liberacin de protenas de la matriz celular (fibronectina y factor de Von Willebrand) que producir activacin y adhesin de las plaquetas al subendotelio asi como agregacin plaquetaria y trombocitopenia. Tambin la trombocitopenia podra deberse a la activacin de la coagulacin y del sistema fibrinoltico con la consiguiente destruccin plaquetaria. Asi mismo la activacin de la coagulacin se asocia a una disminucin de los anticoagulantes fisiolgicos (antitrombina III y protena C) producindose trombos en la microcirculacin y la consiguiente disfuncin organica generalizada. -La hemolisis intravascular secundaria a la microangiopatia trombtica (proceso que resulta del dao endotelial en los vasos pequeos, seguido por exposicin del colgeno subendotelial, acumulacin de trombos, fibrina y plaquetas) con lo que se produce la fragmentacin de los eritrocitos y compromiso tisular en los rganos blancos. (Ver anexo)
4. Aspectos epidemiolgicos:
Ocurre generalmente en pacientes mayores (promedio 25 aos). Incidencia es mayor en poblacin blanca y en las multparas Afecta de todos los embarazos en 0.1-0.6%., de las pacientes con preeclampsia severa 4-20%, de las eclampsias 30-50%. Mayor incidencia entre las 27 y 36 semanas de gestacin en 70%; 30% de los casos son postparto, hasta 6 das despus. HONADOMANI San Bartolome 2010 0.2 % (14 ingresadas a UCI de un total de 9629 partos en el HSB ao 2010)
XVI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
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1. Nuliparidad. 2. Primipaternidad. Nuevo compromiso. 3. Preeclampsia previa. 4. Edad materna. Riesgo aumenta 1.3 veces por cada 5 aos. 5. Periodo intergensico. Riesgo aumenta 1.5 veces por cada 5 aos. 6. Hipertensin crnica. 7. Obesidad. 8. Neuropata. 9. Diabetes Mellitus. 10. Resistencia a la insulina 11. Transtornos tromboflicos (ejemplo: sndrome antifosfolipdico, deficiencia de protena S; mutacin de factor V de Leiden, resistencia a la protena C activada, eficiencia de antitrombina). 12. Colagenopatas. 13. Hiperhomocistinemia. 14. Drepanocitosis. 15. Estrs, tensin psicosocial, tabaco, ejercicio fsico, bajo nivel socioeconmico.
XVII. CUADRO CLNICO
1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa Signos y Sntomas - Malestar general 90-95% - Dolor epigstrico 65-90% - Dolor en CSD a la palpacin 80% - Hipertensin 80% Nausea Vmito 35-50% - Cefalea 31% - Alteraciones visuales 6% - Ictericia 5%
Clasificacin
Martn Missisipi: Clase 1: Plaquetas < 50,000/ml. Clase 2: Plaquetas entre 51,000 y 100,000/ml. Clase 3: Plaquetas entre 101,000 y 150,000/ml.
Sibai - Tennessee: Hellp Completo: Tiene los tres criterios diagnsticos Hellp Incompleto (Parcial): Presencia de al menos uno de los tres
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criterios diagnsticos.( DHL mayor 600UI, TGO mayor 70Ul Y plaquetas menor de 100,000)
XVIII. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Tabla 1. Criterios para el diagnostico del sndrome de HELLP, universidad de Tennesse. Hemlisis Hematoscopia anormal. esquistocitos Bilirrubina total > 1,2 mg/dl Lactato deshidrogenasa ( LDH) > 600U/L o mas que el doble del limite superior de referencia del laboratorio. Funcin heptica alterada Aspartato aminotransferasa serica ( AST ) > 70 U/L LDH > 600 U/L Trombocitopenia Plaquetas < 100,000/mm3
2. Diagnstico diferencial
1. Enfermedades relacionadas al embarazo Trombocitopenia benigna del embarazo Hgado graso
2. Enfermedades infecciosas e inflamatorias Hepatitis viral Colangitis Colecistitis Infeccin urinaria alta Gastritis Ulcera gstrica Pancreatitis
1. De Patologa Clnica. Orientados al DX sndrome Hellp o Hemograma completo con recuento de plaquetas, o Aspartato aminotransferasa (AST TGO), protenas sricas, bilirrubina srica Deshidrogenasa lctica. o Hematocrito-hemoglobina o Lamina perifrica. o Perfil de coagulacin, fibringeno.
Anlisis rutina y para dx diferencial o Anlisis de orina, orina de 24 horas: protenas/clearance de creatinina y calcio. sedimento urinario.Urocultivo. o Grupo sanguneo, factor RH. o Creatinina srica. o cido rico, urea, creatinina o Glucosa. o electrolitos, gases arteriales.
2. De Imgenes: de trax, EKG, ecografa heptica, Tomografa abdominal con contraste (dependiendo de la necesidad), resonancia magntica.
3. De Exmenes especializados complementarios. NST, Ecografa obsttrica ms perfil biofsico, Doppler, test estresante, amniocentesis para valorar maduracin pulmonar si no hay contraindicacin.
XX. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
No existe terapia preventiva sin embargo el adecuado control prenatal permite identificar pacientes a tiempo antes de que aparezcan las complicaciones.
1. Teraputica,
La paciente debe hospitalizarse en la UCI, en un manejo de equipo multidisciplinario
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Al igual que en preeclampsia el tratamiento definitivo es culminar gestacin cuando hay lesin de rgano blanco.se favorecer el parto va vaginal en pacientes con bishop favorable en un lapso no mayor de 4 horas.
A. Evaluar y estabilizar las condiciones maternas:
a. Profilaxis anticonvulsivante con sulfato de magnesio. (de acuerdo a la gua de preeclampsia) meta es: prevenir convulsiones. b. Tratamiento de la hipertensin severa (ver gua de preeclampsia) meta evitar: hemorragias intracerebrales, encefalopata hipertensiva. c. Recuento de plaquetas y pruebas de funcin heptica a la admisin, cada 6 horas en las primeras 12 horas, y a seguir cada 12 a 24 horas segn el estado de la paciente. d. Correccin de alteraciones de la coagulacin si estn presentes. e. Ecografa o tomografa del abdomen si hay sospecha clnica de hematoma subcapsular heptico, especialmente si las plaquetas estn por debajo de 20.000/mm3.
B. Valorar el bienestar fetal:
a. Test de no estrs/perfil biofsico b. Ecografa doppler
C. Corticoides para beneficio materno y fetal
a) Para beneficio fetal (edad gestacional < 34 semanas) Betametasona 12 mg IM, repetida en 12 horas (intramuscular), o preferentemente dexametasona 2 dosis 10 mg IV cada 6 horas seguidas por 2 dosis 6 mg cada 6 horas Intentar obtener latencia de 12 - 24 horas antes del nacimiento siempre y cuando la condicin materna lo permita.
b) Para beneficio materno (edad gestacional > 34semanas) Dexametasona como descrita anteriormente Considerar 24 horas de latencia para mejorar el recuento de Plaquetas (si es posible).
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c) Nacimiento 24 horas post corticoide siempre y cuando el estado materno lo permita.
D. Indicaciones para la terminacin del embarazo:
a. Evidencia de empeoramiento de la enfermedad materna:
Manejo de las pacientes con sndrome de HELLP que requieren cesrea.
1. Anestesia general si plaquetas < 100.000/mm3 2. 10 unidades de plaquetas antes del procedimiento si plaquetas < 40.000/mm3 3. Incision mediana infraumbilical, Cierre secundario de la herida quirrgica o drenaje subcutneo y en cavidad abdominal, 4. Transfusiones postoperatorias si es necesario 5. Cuidados intensivos en las primeras 48 horas postoperatorias 6. Considerar la teraputica :
Dexametasona (6 a 10 mg IV cada 6 a 12 horas) en el postparto hasta la resolucin de la enfermedad. SI no hay respuesta en 24 horas, considerar otras etiologas tales como la Prpura trombtica trombocitopnica, el sndrome hemoltico urmico, un brote de lupus eritematoso sistmico o el hematoma heptico Manejo de pacientes con hematoma subcapsular heptico
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Consideraciones generales:
1. El banco de sangre debe estar informado de la posible necesidad de gran cantidad de concentrado de hemates, plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas (esto es, 30 unidades de hemates, 20 unidades de plasma fresco congelado y 30-50 unidades de plaquetas) 2. Interconsulta con un cirujano general o un cirujano cardiovascular 3. Reserva de sangre disponible en el quirfano 4. Evitar la manipulacin directa o indirecta del hgado 5. Vigilancia estricta del estado hemodinmica de la paciente
En el caso de rotura del hematoma: Transferir inmediatamente para tratamiento quirrgico en hospital general para manejo respectivo (ya que el tratamiento es quirrgico y con gran soporte hematolgico). Taponamiento heptico considerando una segunda intervencin.
Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
Sobrehidratacin: edema pulmonar (tratamiento con diurticos, PVC). Hipotensin por drogas antihipertensivas (tratamiento regular o suspender terapia antihipertensiva valorar perdida sangunea). Complicaciones neonatales producto de parto pretrmino.
2. Signos de alarma a ser tomados en cuenta
Dolor hombro o dolor epigastrio intenso. Signos premonitorios de convulsiones. Oliguria. Coagulopata de consumo Ictericia.DPP
3. Criterios de Alta:
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Resolucin de disfunciones presentadas en el curso de la enfermedad. Normalizacin o tendencia a esta de las pruebas de laboratorio
4. Pronstico
Pronostico bueno si el compromiso de rganos no es severo (falla renal aguda, rotura heptica recurrencia del 19 al 27 % mortalidad perinatal del 7.7% al 60% mortalidad materna hasta el 24%
XXI. COMPLICACIONES
- Coagulacin intravascular diseminada se debe reponer hemoderivados - Desprendimiento prematuro de placenta manejo por ginecologa, trmino de gestacin por la va ms conveniente. - Insuficiencia renal aguda, con adecuado aporte de fluidos monitoreados con PVC se Podra evitar IRA prerenal, se evaluara por nefrologa y se referir a la paciente si fuera necesario dilisis de emergencia - Ascitis severa - Edema pulmonar - Derrame pleural - Edema cerebral - Desprendimiento de retina: control de la presin arterial y evaluacin y manejo por oftalmologa, - Edema de laringe - Hematoma subscapular heptico, se referir a la paciente a un hospital especializado con soporte hematolgico amplia y con especialidad de ciruga. - Sndrome de distress respiratorio del adulto, manejo con terapias de proteccin pulmonar. - Muerte materna. .
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XXII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Criterios de Referencia: Se referir a un hospital de mayor complejidad para el manejo del caso especfico Pacientes con insuficiencia renal aguda que requiere dilisis. Complicaciones graves como rotura heptica (requieren empaquetamiento heptico), CID que ameriten manejo ms especializado y soporte tecnolgico ms avanzado. Hemorragia intracerebral que requiera manejo neuroquirrgico. Por falta de camas en UCI de neonatologa en caso sea necesario. Criterios de contrareferencia: Los pacientes son dados de alta al servicio de ginecologa- obstetricia ( de acuerdo a los criterios de alta mencionados arriba), all se realizara la contrareferencia a centro hospitalario de origen.
XXIII. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
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FLUXOGRAMA DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO Y MANEJO DE CORIOAMNIONITIS IDENTIFICACION PACIENTE CON SINDROME DE HELLP ESTABILIZACION Obtener un acceso venoso Dar sulfato de magnesio, antihipertensivos, alta dosis de esteroides a considerar. Transfundir plaquetas si trombocitopenia < 40000/mm, anemia marcada o coagulopata sintomtica. Imgenes del hgado Dar sulfato de magnesio, antihipertensivos, alta dosis de esteroides a considerar. T r a n s f u n d i r
REFERENCIA Considerar transporte solo en caso de deterioro materno que requiera hemodilisis y o un gran soporte de banco de sangre
PARTO Proceder a cesrea si hay RCIU y doppler de arteria umbilical anormal Considerar parto vaginal si el crvix es inducible, usualmente ms de 32 semanas Monitoreo de rebote o resolucin, con estudios de laboratorio cada 6 a 24 horas
Paciente estable
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ESTABILIZACION ANTEPARTO EV SULFATO DE MAGNESIO, ANTIHIPERTENSIVOS, TRANSFUSIONES
Estabilidad Materna Menor de 34 semanas con estabilidad materno fetal Deterioro materno fetal. > 0 < de 34 semanas con plaquetopenia moderada a severa Feto no se beneficia con el uso de corticoides ( > 34sem ) ALTA DOSIS DE ESTEROIDES Dexametasona endovenosa en dosis para enfermedad materna CONSIDERAR ALTAS DOSIS DE ESTEROIDES. La terapia logra mejorar el estado materno solamente pero el efecto podra no observarse hasta el postparto LATENCIA 12 - 24 horas para permitir maduracin y mejorar el estatus materno fetal.
PARTO Cesrea si no hay condiciones de induccin, estado fetal inestable, RCIU, estudio doppler anormal
No Si
FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL SINDROME DE HELLP
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XXIV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICA.
1. De la Rubia, J. Sndrome HELLP. Med Clin 2001; 117: 64-68. 2. Pritchard JA, Weisman R, Ratnoff OD, Vosburgh GJ. Intravascular hemolysis, trombocytopenia, and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med 1954; 250:89-98 3. Sibai, B. HELLP Syndrome. Clin Obstet Gynecol.1999; 42:381-389. 4. Sibai, B. Velasco, J. El Sndrome de HELLP: Una complicacin de la Preeclampsia. Clin Invest Gynecol Obstet. 1994; 21:133-137 5. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A. Maternal-perinatal outcome associated with the HELLP Syndrome in severe preeclampsia- eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501- 509. 6. Weinstein L. Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets. Obstet Gynecol 1985; 66:657-660. 7. Martn J. HELLP Syndrome: currents principles and recommended practices. Curr Obstet Med 1996; 4:129-175. 8. Microangiopata trombtica y hemlisisintravascular en hipertensin por embarazo.La mentira del sndrome de HELLP: Manuel Antonio Daz de Len-Ponce,* Jess Carlos Briones-Garduo,**Jos Meneses- Caldern,*** Armando Alberto Moreno-Santilln**** 9. Factores relacionados con el pronstico del sndrome de HELLP en mujeres con preeclampsia grave : Luis Aalberto Villanueva Egan, *Maria Elena Bohorquez Barragan, **Patricia Alanis Lopez*** 10. Sndrome HELLP Javier De la Rubiaa, Francisca Prezb y Amparo Navarro- Servicio de Hematologa. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario La Fe. Valencia. 11. SINDROME DE HELLP consideraciones generales, diagnostico y tratamiento-Jose Antonio Rojas Suarez*,Olga Lucia de la Ossa Mercado** 12. A prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethasone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Christy M. Isler, MD, P. Scott Barrilleaux, MD, Everett F. Magann, MD, J. David Bass, PhD, and James N. Martin, Jr, MD Volume 184, Number 7 Am J Obstet Gynecol. 2005.
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XXV. ANEXO
1.
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XXVI. NOMBRE Y CDIGO AMENAZA DE ABORTO 020 ABORTO ESPONTANEO O03 ABORTO INCOMPLETO O03.4 ABORTO RETENIDO O02.1 ABORTO NO ESPECIFICADO O06 ABORTO COMPLICADO O08
XXVII. DEFINICIN
1.- Definicin: Es la interrupcin del embarazo antes de que el feto alcance su viabilidad extrauterina. La Organizacin Mundial de la Salud lo define como la expulsin o extraccin de un embrin o feto con un peso menor o igual a 500 gr. (1). Esto se corresponde con una edad gestacional de 22 semanas. (2) o una longitud corono-nalga de 25 cm. 2.- Poblacin objetivo: Todas las gestantes de 22 semanas o menos que acuden al Hospital San Bartolom. 3.- Etiologa:
ANORMALIDADES CROMOSMICAS (50-70%) (3,4) Trisomias Autosomicas 52 % (5) Monosomia X 19 % Poliploidias 22 % Otros 7 %.
FACTORES MATERNOS Anomalas del Aparato Reproductor: Mioma uterino (submucoso), tero tabicado, tero unicore, bicorne, Insuficiencia cervical, Adherencias intrauterinas sinequias intrauterinas, syndrome de Asherman. Sistmicas: Insuficiencia renal crnica, enfermedad cardiovascular crnica, Lupus eritematoso sistmico, Sndrome de anticuerpos antifosfolpdicos, Incompatibilidad Rh Infecciosas (Malaria, sfilis, tifoidea. TORCH, listeria, parvovirus B19, mycoplasma, ureaplasma,TBC.) Endocrinas.- Hipertiroidismo, hipotiroidismo, sndrome de ovarios poliqusticos, sndrome de Cushing, diabetes mellitus, defecto de fase ltea (insuficiencia del cuerpo luteo). Ambientales: Radiacin, tabaco, alcohol, anestsicos inhalatorios, Intoxicaciones (plomo, mercurio, tolueno.) Intervenciones quirrgicas (cono)
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Trauma: Biopsia de vellosidades corinicas, amniocentesis, trauma abdominal en el segundo trimestre. Inexplicada: La etiologa del aborto con feto o embrin cromosmicamente normal en mujeres saludables no se conoce.
FISIOPATOLOGIA: En cerca de 2/3 de los abortos, hay evidencia anatmica de placentacin defectuosa, el cual se caracteriza principalmente por un la fragmentacin y adelgazamiento del trofoblasto asociado a una invasin citotrofoblstica reducida del lumen de las arterias espirales. Esto trae como consecuencia el inicio prematuro de la circulacin materna a travs de la placenta. Datos ecogrficos e histopatolgicos indican que en la mayora de abortos el inicio de la circulacin intervellosa es prematura y generalizada debido a la transformacin incompleta y el taponamiento de las arterias tero-placentario.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: 30% de todos los embarazos. 15 a 20% de los embarazos confirmados 24% ocurren en el primer trimestre 6% ocurren en el segundo trimestre 22% no son clnicamente evidentes 57% de incidencia de aborto despus de presentar sangrado por via vaginal. 74.7% de abortos en mujeres > 45 aos de edad
XXVIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Edad materna avanzada Aborto previo Tabaco Consumo de alcohol moderado a alto. Uso de cocana Uso de AINES, aspirina (por interferencia con prostaglandinas) Bajo consumo de folatos Desnutricin, obesidad
sangrado por va vaginal en el primer trimestre, uso de antidepresivos, presencia de anticuerpos antitiroideos,
Estilos de vida: Fumar, Alcohol, cocana, enfermedad celiaca.
Factores hereditarios: Anormalidades cromosmicas
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Posibles factores de riesgo: vaginosis bacteriana, hematoma subcorinico, edad paterna avanzada, cafena, conflictos interpersonales (divorcio), violencia durante el embarazo.
XXIX. CUADRO CLNICO
La hemorragia es el signo ms frecuente de todas las formas clnicas de aborto, puede variar desde un escaso sangrado hasta un cuadro de shock hipovolmico. La presencia de dolor hipogstrico y contracciones uterinas no es constante. El tamao del tero puede ser, o no, acorde con la edad gestacional. El crvix puede estar cerrado o presentar dilatacin, mostrando o expulsando el contenido endouterino. Se distinguen varias formas clnicas de aborto como: amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto, aborto completo, aborto retenido y aborto sptico.
XXX. DIAGNSTICO
A. AMENAZA DE ABORTO - Sangrado va vaginal de cantidad variable - Puede o no existir dolor abdominal bajo - Al examen el tamao uterino se corresponde con la edad gestacional y no hay modificaciones cervicales - La actividad cardiaca fetal es detectada por ecografa o por Doppler si la edad gestacional lo permite.
B. ABORTO COMPLETO El producto de la concepcin es expulsado en su totalidad y el orifico cervical se encuentra cerrado, el sangrado y el dolor han disminuido. La ecografa transvaginal demuestra un endometrio adelgazado (usualmente menor de 15 mm). Se debe sospechar de embarazo ectpico si no hay una ecografa previa que demuestre la localizacin del embarazo.
B. ABORTO INEVITABLE - Sangrado va vaginal de cantidad variable - Dolor de intensidad variable - Existen modificaciones cervicales y/o membranas rotas
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C. ABORTO INCOMPLETO - Crvix dilatado - Dolor y sangrado por va vaginal variables - El producto de la concepcin puede ser visto en crvix o vagina. La ecografa transvaginal demuestra contenido endometrial heterogneo
D. ABORTO RETENIDO O DIFERIDO Interrupcin de la gestacin sin expulsin del contenido endouterino. Crvix cerrado, puede haber discreto sangrado y el tero suele ser menor que el esperado. El diagnstico se basa en la ecografa al evidenciar un embrin de ms de 5mm de longitud crneo-caudal sin actividad cardaca. GESTACIN ANEMBRIONADA: Se diagnostica ante la presencia de un saco gestacional de 20 mm o ms de dimetro promedio sin evidencia de embrin. Si hay duda se recomienda repetir la ecografa en una semana si el estado de la paciente lo permite.
E. ABORTO SEPTICO Cualquier tipo de aborto al que se agrega infeccin uterina y/o de los anexos con temperatura mayor o igual a 38.5 C
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Embarazo molar Embarazo ectpico. Embarazo heterotpico. Patologa hemorrgica cervico vaginal o uterina (plipo o mioma cervical, cncer de crvix, laceracin vaginal, cervicitis, ectropion) Dismenorrea membranosa.
VI. EXAMENES AUXILIARES Ecografa transvaginal Gonadotrofina corinica humana Grupo sanguneo y factor RH Hemoglobina Progesterona Perfil de coagulacin
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Otros (cultivos, estudios serolgicos).
VII. TRATAMIENTO Existen 3 tipos de tratamiento del aborto: expectante, mdico o quirrgico. Segn sea el caso se considerar manejo mdico o quirrgico. Slo recomendamos el manejo expectante para la amenaza de aborto. Consentimiento informado de la paciente tanto para el manejo mdico como para el manejo quirrgico del aborto. Evaluacin por sicologa o siquiatra dependiendo del caso. Si existe DIU in situ y el hilo es visible, deber extraerse suavemente, SI ES POSIBLE. Cuando se indique manejo quirrgico del aborto, se preferir el AMEU en vez de legrado uterino si el caso lo permite. De indicarse legrado uterino se iniciar profilaxis antibitica. El tejido endouterino expulsado u obtenido deber ser enviado a anatoma patolgica para examen histolgico. La sospecha clnica, de laboratorio o ultrasonogrfica de enfermedad trofoblstica es indicacin para realizar manejo quirrgico en vez de manejo mdico.
1. TRATAMIENTO: AMENAZA DE ABORTO Reposo Absoluto (utilidad controversial) No relaciones sexuales Apoyo emocional a la pareja (I/C sicologa o siquiatra). Tratar infeccin vaginal o de otro tipo, si est presente.
2. TRATAMIENTO: ABORTO INEVITABLE O INCOMPLETO Considerar manejo mdico intrahospitalario vs quirrgico
3. TRATAMIENTO: ABORTO COMPLETO Alta. Cita por consultorios externos en una semana o segn evolucin
4. TRATAMIENTO: ABORTO RETENIDO Considerar manejo ambulatorio mdico vs quirrgico.
5. TRATAMIENTO: ABORTO SEPTICO Ver gua de aborto sptico
PRONSTICO Bueno, en el aborto no complicado. No se recomiendan estudios adicionales luego de un aborto.
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No se recomienda intentar un nuevo embarazo hasta 2 meses despus de realizado el legrado uterino.
IV.A. RECOMENDACIONES PARA INDICAR EL MANEJO MDICO AMBULATORIO DEL ABORTO El manejo mdico del aborto es una tcnica alternativa que complementa, pero que no reemplaza a la evacuacin quirrgica. Se usar slo en casos adecuadamente seleccionados. El manejo mdico slo deber ser ofrecido a pacientes que tengan menos de 9 semanas de embarazo, no complicado, que acepten y comprendan el procedimiento, que tengan acceso rpido al hospital, que toleren un potencial retraso en la evacuacin del producto de la concepcin y que se encuentren emocionalmente estables. En el manejo mdico del aborto se deber informar a la paciente que el sangrado vaginal podra durar hasta 3 semanas despus de la evacuacin mdica uterina.
PROTOCOLO DE MANEJO MDICO AMBULATORIO DEL ABORTO
1. Obtener consentimiento informado 2. Misoprostol 800 ug vaginal (o 400 ug vaginal y 400 ug oral) y dar de alta. 3. De ser necesario se podr utilizar la misma dosis cada 24 o 48 horas (da 1 a 5) hasta que ocurra la evacuacin, o un total de tres aplicaciones (2 400ug). 4. El da 6 7 se realiza un control de HCG. Si la disminucin es mayor a 80%, el procedimiento es considerado exitoso. Se recomienda solicitar un nuevo control en 7 das. Si no se ha llegado a esos niveles se recomienda evaluacin semanal de HCG hasta que los niveles lleguen a cero. Si los niveles aumentan o se mantienen se realizar aspiracin manual endouterina o legrado uterino. 5. Si la hemorragia es excesiva, realizar manejo quirrgico. 6. Recomendar que traiga el contenido evacuado y sea llevado a anatoma patolgica. 7. Administrar Ig anti-D 250 UI si la madre es Rh negativa. 8. Una vez que la evacuacin se ha completado, iniciar anticoncepcin. 9. Ultrasonido y/o la HCG pueden ser usados para determinar si la evacuacin ha sido completa.
Porcentaje de xito de manejo mdico: Aproximadamente 84% al octavo da.
CONTRAINDICACIONES AL MANEJO MDICO: Sensibilidad a los medicamentos Coagulopata
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VII.B. PROTOCOLO DE MANEJO MDICO DEL ABORTO EN PACIENTE HOSPITALIZADA 1. Obtener el consentimiento informado 2. Administrar 800 ugr de misoprotol vaginal. De ser necesario administrar 400 ugr oral a intervalos de 3 horas (mximo 4 dosis por va oral) 3. Ofrecer analgesia oral o parenteral (paracetamol o AINES) 4. Anticipar evacuacin de los productos de la concepcin en aproximadamente 8 horas (rango de 2 a 15 horas) 5. Si la hemorragia es excesiva, realizar manejo quirrgico. 6. Examinar el contenido evacuado y enviarlo a anatoma patolgica. 7. Administrar Ig anti-D 250 UI si la madre es Rh negativa. 8. Despus de ocurrida la evacuacin y una vez que el sangrado haya disminuido o cedido, se indicar el alta. 9. De no ocurrir evacuacin de los productos de la concepcin, ofrecer manejo quirrgico o repetir el tratamiento despus de 12 horas.
VII.C. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL ABORTO 1. NPO 2. Preservacin del estado hemodinmico 3. Via Cloruro de Sodio + Oxitocina (si embarazo mayor de 14 semanas) 4. Antibioticoprofilaxis ( Doxiciclina 100mg VO 1 hora antes del legrado y 200 mg VO despus del legrado o Metronidazol 500mg VO c/12h x 5 dias) 5. Anestesia: General, espinal, local. 6. Dilatacin del canal cervical si el caso lo requiere. 7. Evacuacin uterina AMEU ( hasta las 12 semanas de gestacin , en abortos no complicados) o Legrado uterino. 8. Orificios cerrado: Usar Prostaglandinas E1 por via oral 400ugr. (2 tab misoprostol), seguido de 2 tab (400 ugr.) en fondo de saco vaginal posterior, 2 horas antes del procedimiento. 9. Ofrecer analgesia 10. Enviar el contenido evacuado a anatoma patolgica. 11. Administrar Ig anti-D 250 UI si la madre es Rh negativa y no est sensibilizada.
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VIII. COMPLICACIONES Aborto sptico Shock hipovolmico Perforacin uterina Depresin, estrs pos traumtico Sndrome de Asherman-Infertilidad
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones propias del problema de salud y dar manejo integral de los mismos. La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el problema para sus controles. Se Referir a un Hospital General Especializado ante complicaciones que requieran cuidados y manejo por especialidades mdicas que no cuenta el Hospital San Bartolom.
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Mujer en edad frtil con hemorragia uterina anormal NO COMPLICADO COMPLICADO ORIFICIOS CERRADOS HOSPITALIZACI N ABORTO INCOMPLETO O INEVITABLE ABORTO RETENI DO AMENAZA DE ABORTO ABORTO COMPLETO
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MANEJO QUIRRGIC-AMEU o LU
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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. - WHO recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period. Act Obstet Gynecol Scand 1977; 56: 247-53. 2. - Goddijn M, Leschot NJ. Genetic aspects of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(5):855.
3. - Fantel, AG, Shepard, TH. Morphological analysis of spontaneous abortuses. In: Bennett MJ, Edmonds DK, eds. Spontaneous and recurrent abortion. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1987. p. 8.
4. - Christiansen OB, Nybo Andersen AM, Bosch E. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2005 Apr;83(4):821-39.
5. - Klein, J, Stein, Z. Epidemiology of chromosomal anomalies in spontaneous abortion: prevalence, manifestation and determinants. In: Bennett MJ, Edmonds DK, eds. Spontaneous and recurrent abortion. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1987. p. 29. 6.- Luis Tvara, Lic. Denise Sacsa, Olga Frisancho, Ral Urquizo, Nazario Carrasco, Mario Tavara, Estado actual de la mortalidad materna en los hospitales del Per Ginecologa y Obstetricia - Vol. 45 N1 Enero 1999, sisbib.unmsm.edu.pe 7. - Wilcox AI, Weinberg CR, OConnor JF, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988; 319:189194.
8. - Goldstein SR. Embryonic death in early pregnancy: a new look at the first trimester. Obstet GynecoI 1994; 84:294297.
9. Bourne T, Condous G. Handbook of Early Pregnancy Care. Edit Informa Healthcare. 2006 10. James D, y col. High Risk Pregnancy. Edit Elsevier. 2011 11. Gabbe S y col. Obstetrics: Normal and Problems Pregnancies. 5ta Edicin. Edit Mosby. 2007.
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12. Cunningham F. y col. Williams: Obstterics. 23 edition. Edit Mc Graw Hill. 2009.
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XXXI. NOMBRE
Antibitico Profilaxis en Cesrea.
XXXII. DEFINICIN 1. Definicin: Uso de antibitico(s) endovenoso, pre operatorio, a dosis nica en toda paciente que ser sometida a un parto por cesrea. Dicho antibitico debe tener ciertas caractersticas como: i. Baja toxicidad. ii. Historial de seguridad establecida. iii. No se utiliza rutinariamente para el tratamiento de infecciones graves. iv. Tienen un espectro de actividad sobre la mayora de los microorganismos susceptibles de causar infeccin. v. Lograr la concentracin teraputica en los tejidos relevantes durante el procedimiento. vi. Se administra por un corto tiempo.
2. Poblacin objetivo: Toda gestante a quien se le vaya a realizar una cesrea, ya sea de manera electiva o de emergencia. Incluyendo circunstancias especiales como aquellas que ya reciban antibiticos por otras patologas.
3. Fisiopatologa del problema: La tcnica asptica ha disminuido dramticamente las infecciones del sitio quirrgico, pero la contaminacin bacteriana de la herida quirrgica es inevitable. La ciruga y el uso de materiales externos, tales como suturas, tambin incrementan el riesgo de infeccin. Al mismo tiempo, los mecanismos inmunolgicos del husped tanto sistmicos como locales son activados para contener las bacterias inoculadas y prevenir la infeccin, siendo coadyuvados por antibiticos en los tejidos los cuales ofrecen un medio farmacolgico de defensa que aumenta la inmunidad natural del husped.
Para la mayora de las infecciones del sitio quirrgico, la fuente de patgenos es la endgena (flora de la piel del paciente o de la vagina), estos organismos suelen ser aerobios cocos gram-positivos (por ejemplo, estafilococos), pero pueden incluir la flora fecal (por ejemplo, bacterias anaerbicas y aerbicas gram-negativas) cuando las incisiones se realizan cerca del perineo o en la ingle. Cuando el tracto genital es abierto durante la ciruga (histerotoma, en una cesrea), la herida quirrgica est expuesta a una flora polimicrobiana de aerobios y anaerobios, los cuales se pueden
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transmitir a la incisin del el abdomen en el momento de la ciruga. Adems, los microorganismos de la piel: Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus pueden conducir a una infeccin de la incisin abdominal.
4. Aspectos epidemiolgicos importantes: La complicacin quirrgica ms frecuente es la ISO (Infeccin de Sitio Operatorio). sta trae como consecuencia un tiempo de hospitalizacin prolongado asi como un costo ms elevado. El riesgo de ISO depende del tipo de Herida quirrgica.
Tipos de herida quirrgica: a) Clase I/Herida limpia: El tejido que se va a intervenir no est inflamado, no se rompe la asepsia quirrgica y no afecta al tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. Riesgo de ISO sin antibitico profilaxis 5%. b) Clase II/Herida limpia-contaminada: Ciruga de cavidades con contenido microbiano pero sin vertido significativo, intervencin muy traumtica en los tejidos limpios, tractos respiratorios o digestivos (salvo intestino grueso) y genitourinarios. Riesgo de ISO sin antibitico profilaxis 5 15%. c) Clase III/ Herida contaminada: Inflamacin aguda sin pus, derramamiento de contenido de vscera hueca, heridas abiertas y recientes. Riesgo de ISO sin antibitico profilaxis 15 30%. d) Clase IV/ Herida sucia: Presencia de pus, vscera perforada y herida traumtica de ms de 4 horas de evolucin. Riesgo de ISO sin antibitico profilaxis 40%.
El riesgo de infeccin puerperal en un parto vaginal es de 0,2 5,5%; mientras que en un parto por cesrea (sin antibitico profilaxis) va de 1,1 25,5%; pudiendo llegar a 7,5 29,8% si se trata de una cesrea de emergencia o con presencia de otros factores de riesgo. La cesrea es el factor de riesgo ms importante en las infecciones puerperales.
El uso de antibitico profilaxis en cesrea reduce: Infeccin puerperal (RR: 0,45 IC al 95% 0,39 0,51). ISO (RR: 0,39 IC al 95% 0,32 0,48). Endometritis (RR: 0,38 IC al 95% 0,34 0,42). Infeccin maternal grave (RR: 0,31 IC al 95% 0,19 0,48)
Los resultados son semejantes si se trata de cesrea electiva o de emergencia, si el antibitico se administra antes o despus del clampaje del cordn.
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XXXIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Revisar GPC de Infeccin de Sitio Operatorio Y Endometritis puerperal.
XXXIV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPCIDAD RESOLUTIVA
1. Debido a que la cesrea debe realizarse en hospitales que cuenten con los requerimentos minimos, la indicacin de antibitico profilaxis se indica en dichos establecimientos.
Uso de cefazolina o Ampicilina como antibiticos de primera lnea en dosis nicas. El momento de administracin de antibiticos profilcticos es de 30 a 60 minutos antes de la incisin de la piel, por va EV. No se recomiendan dosis adicionales ( I - A); a excepcin de pacientes con corioamnionitis. La profilaxis antibitica para cesrea antes de la incisin, en lugar de despus pinzamiento del cordn, disminuye la incidencia de la endometritis y morbilidad infecciosa, sin afectar a los resultados neonatales. Si un procedimiento abdominal abierto es prolongado (>3 horas) o la prdida de sangre estimada es mayor de 1500 ml, se puede administrar una dosis adicional de antibitico profilctico 3 a 4 horas despus de la dosis inicial. ( III ) En los pacientes con obesidad mrbida (IMC > 35), o incluso aquellas con un peso mayor a 100 Kg (60 Kg segn cochrane 2010). puede considerarse duplicar la dosis de antibitico. ( III - B ) En pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina no mediada por inmunoglobulina E (hipersensibilidad inmediata), la profilaxis con cefalosporinas es aceptable. Si no est claro que tipo de hipersensibilidad presenta el paciente pero est diagnosticada alergia a betalactmicos, se deber utilizar clindamicina o metronidazol en asociacin a Gentamicina.
XXXV. CUADRO CLNICO
Tipo de Cesrea Antibitico Dosis Alergia a la Penicilina Cesrea electiva (y las de bajo riesgo que no Primera eleccin: CEFAZOLINA 1 g, si peso 60 Kg.
2g, si peso > 60 Clindamicina 600 mg
Metronidazol 500 mg
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reciben antibitico al momento de indicar la Cesrea) Kg.
30 60 minutos antes de la incisin en piel; Dosis nica. +
Gentamicina 1,5 mg/kg
En dosis nica de 30 60 minutos antes de la incisin en piel. (a) Alternativa: AMPICILINA 2g, 30 60 minutos antes de la incisin en piel; Dosis nica. Cesrea en pacientes que ya reciben antibiticos Pacientes con RPM prolongado que reciben ampicilina No se agregan ms antibiticos, ni ms dosis. En lugares donde se conoce resistencia del Bacteroides a la Clindamicina, se sugiere: Rotar los antibiticos por el uso de Ampicilina/Sulbactam y mantenerlos hasta paciente afebril por 24 horas. Pacientes que reciben Ampicilina y Gentamicina por Corioamnionitis: Se mantiene ambos antibiticos y se aade CLINDAMICINA 900 mg, antes de la cesrea.
Se administra una dosis ms (de cada antibitico) despus de la cesrea. (a) Clindamicina sola es una alternativa, pero tiene menos cobertura y ms casos de infeccin puerperal.
Mltiples estudios sugieren el uso de antibiticos de amplio espectro entre los cuales se usan Azitromicina, Doxiciclina, Cefotetan, argumentando que se obtienen mejores resultados al tener cobertura contra el Ureoplasma urealyticum. Sin embargo No recomendamos este rgimen debido al costo de estos medicamentos, a la posibilidad de generar ms resistencia y a la improbable participacin de esta bacteria en la patognesis de la endometritis, ya que este cuadro responde bien al tratamiento antibitico sin cobertura para ella.
No se recomienda el uso de Amoxicilina - Ac. Clavulnico debido a que incrementa el nmero de Recin Nacidos, con Enterocolitis Necrotizante.
XXXVI. INDICADORES DE EVALUACION
Toda paciente sometida a un procedimiento quirrgico obsttrico o ginecolgico debe ser evaluada en su postoperatorio inmediato durante su Hospitalizacin, y en el postquirrgico tardo durante la consulta externa, realizando una bsqueda exhaustiva de complicaciones postquirrgicas para
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ofrecer tratamiento inmediato, el cual depender del tipo de complicacin; adems de proporcionar informacin til que permita realizar modificaciones a mejora en el futuro del manejo prequirrgico profilctico de las pacientes.
XXXVII. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Pacientes que reciben antibitico al momento de indicar Cesrea; debido a comorbilidad asociada. Indicacin de Cesrea Cesrea electiva / Pacientes de bajo riesgo que no justifica uso de antibiticos antes de la indicacin de cesrea. Alergia a Penicilina Cefazolina 1 2g. 30 60 minutos antes de cesrea. Dosis nica Clinda 600mg Metro 500mg + Gentamicina 1,5mg/Kg 30 60 minutos antes de Cesrea Dosis nica NO SI Reciben Ampicilina Por RPM prolongado Reciben Ampi/GTM por corioamnionitis No se agrega ms ATB Se aade Clinda 900mg, antes de la cesrea, y luego se indica solo una dosis ms de cada antibitico post cesrea
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XXXVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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10. John W. Larsen et al. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of postoperative infections. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11:6570 11. Julie van Schalkwyk et al. Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 247, September 2010 12. Lamont R, Sobel J, Kusanovic J, Vaisbuch E, Mazaki-Tovi S, Kim S, Uldbjerg N, Romero R. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section. BJOG 2011;118:193201. 13. Newton G. Osborne, M.D., Ph.D. Antibiotic Prophylaxis for Elective Gynecologic Surgical Procedures. Journal of Gynecologic Surgery. Mary Ann Liebert, Inc, Washington, DC 2006. 14. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 104 Antibiotic prophylaxis in surgery. A National Clinical guide, July 2008. 15. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section (Review) Copyright 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 16. Tita AT, Hauth JC, Grimes A, et al. Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol 2008; 111:51. 17. Tita AT, Owen J, Stamm AM, et al. Impact of extended-spectrum antibiotic prophylaxis on incidence of postcesarean surgical wound infection. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:303.e1. 18. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, Saade GR, Spong CY, Andrews WW. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009; 113(3): 675 682. [PubMed: 19300334] 19. Tita AT, Andrews WW.Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis.Clin Perinatol. 2010 Jun;37(2):339-54.
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XXXIX. NOMBRE Y CDIGO EMBARAZO PROLONGADO CIE- 10 048
XL. DEFINICIN 1. Aquel que se extiende ms all de las 42 sem de amenorrea (294 das o ms) 2. Etiologa, 3. Frecuencia 4 a 19 % 4. Mortalidad perinartal Doble a las 42 sem
XLI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Nuliparidad 2. Antecedente de embarazo prolongado 3. Indice de masa corporal mayor de 25 4. Herencia 5. Anencefalia 6. Hipoplasia suprarrenal
XLIV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Confirmar diagnstico 2. Hospitalizacin 3. Evaluacin del bienestar fetal 4. Inducin con oxitocina con crvix favorable 5. Maduracin cervical con Crvix desfavorable 6. Criterios de Alta: post-parto
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XLVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICA
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XLIX. ENDOMETRITIS PUERPERAL
L. DEFINICIN 1-3,5-7
1. Definicin: Es la infeccin de la superficie endouterina post parto. Si la infeccin se extiende al miometrio se denomina Endomiometritis 2. Abarca toda purpera que haya culminado parto va vaginal y cesrea.. 3. Incidencia: Se presenta luego de un parto vaginal entre 2.6 6 % y parto cesrea 13 27 %. 4. Etiologa.- Es polimicrobiana: Anaerobios (70%), Aerobios (30%). Aerobios: Estreptococos A, B, D; Enterococos, Escherichia Coli, Klebsiella. Anaerobios: Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp, Clostridium, Fusobacterium Otros: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis. Su presencia segn lugar es: en Sangre (S. agalactiae y Gardnerella vaginalis), endometrio (Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis)
5. Fisiopatologa del problema Fuentes de contagio Autoinfeccin.- es la infeccin del tracto genital por grmenes que habitan en el organismo de la mujer de un modo habitual. Heteroinfeccin.- es la infeccin del tracto genital por grmenes que provienen del exterior a travs de las manos, de la ropa del personal de salud que interviene en la atencin de un evento obsttrico y del instrumental mal esterilizado.
6. Aspectos epidemiolgicos. HONADOMANI La incidencia de Endometritis Puerperal asociada a Parto Vaginal para el mes de mayo del 2011 es 0,5/100 partos vaginales, cifra por encima del promedio Nacional que es 0,45; y por debajo de las cifras para establecimiento Categora III-1 que es 0,59. La Incidencia de Endometritis Puerperal asociada a cesrea para el mes de mayo del 2011 es 2,1 /100 cesreas, cifra por encima a 0,85 que es el Promedio Nacional y mayor a 1,02 que es lo esperado para establecimiento Establecimiento III-1.
LI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1,2,5
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A.- Obsttricos Durante el embarazo: Control Prenatal deficiente Infecciones de vas urinarias Infecciones cervicovaginales Rotura prematura de membranas (RPM) de ms de 6 horas bito fetal. Durante el parto Trabajo de parto prolongado Exploraciones vaginales mltiples (ms de 5 exploraciones) Corioamnionitis Parto instrumentado (utilizacin de frceps) Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados Revisin manual de la cavidad uterina Extraccin manual de placenta Prdida hemtica mayor de 500 ml. Durante la cesrea Tcnica quirrgica inadecuada Tiempo quirrgico prolongado Cesrea de urgencia Prdida hemtica mayor de 1000 ml RPM de ms de 6 horas.
B.- No Obsttricos Malnutricin: Desnutricin y Obesidad. Nivel Socioeconmico bajo Enfermedades crnicas debilitantes: Diabetes, HTA, etc. Inmunosupresin Anemia (principalmente moderada y severa) Menor edad materna Quimioterapia Trasplantes
LII. CUADRO CLNICO 1,2,7
Signos y Sntomas Temperatura oral mayor o igual de 38C medidas en dos momentos distintos separados por 6 horas. Taquicardia proporcional a temperatura Sensibilidad y no involucin Uterina. Loquios con mal olor
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Infeccin anaerobia: grmenes anaerobios (recto), presencia de tejido desvitalizado, absceso abdominal, tromboembolias, gas y persistencia de cuadro a pesar de uso de antibiticos efectivos contra anaerobios. Se sopecha de Clostridium perfringens es particularmente agresiva con fiebre, secrecin purulenta, dolor intenso, produccin de gas, hipotensin e insuficiencia renal aguda El inicio de la infeccin es precoz, 84% se presentaron dentro de los primeros 7 das 2
LIII. DIAGNSTICO 1,2 1. Criterio Clnico 2
* Fiebre > 38 C confirmado luego de 6 horas * sensibilidad uterina o subinvolucin uterina * secrecin uterina purulenta
2. Diagnostico Diferencial Otras causas de Fiebre Puerperal. CAUSAS DIA DE APARICION 1. Endometritis 2do - 3er da 2. Infeccin del tracto Urinario 1er - 2do da 3. Infeccin de herida Operatoria 4to - 5to da 4. Mastitis Congestiva 2do - 3er da 5. Tromboflebitis Plvica Sptica 4to - 5to da 6. Fiebre por Frmacos 5to - 6to da 7. Mastitis Infecciosa 7to - 10mo da 8. Tromboflebitis Miembros Inferiores
LIV. EXMENES AUXILIARES 7
Hemograma, PCR, Velocidad de Sedimentacin, examen de orina (cateterizada), urocultivo. Muestras de decidua: tincin Gram y cultivo (sensibilidad y resistencia antibitica) Estudio anatomopatolgico. Ecografia plvica.
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LV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 8-10
1. HOSPITALIZACION (4to piso o UCI segn complejidad) 2. MEDIDAS GENERALES: Reposo en cama, hidratacin. Antipirticos. BHE 3. ANTIBITICO TERAPIA: Primera Lnea: CLINDAMICINA + GENTAMICINA (amikacina) 4,8
- Clindamicina: 900 mg EV cada 8 horas - Gentamicina 160 mg EV cada 24 horas (corregir segn peso) - Amikacina 1 g EV cada 24 horas
Si fiebre persiste: Agregar Ampicilina 2g EV c/4h
Segunda Lnea: PENICILINA (CON INHIBIDOR DE BETALACTAMASA) O VANCOMICINA + METRONIDAZOL - Piperacilina/Tazobactam: 3,375 g EV cada 6 horas - Metronidazol: 500 mg EV cada 8 horas - Vancomicina 1 g EV cada 12 horas
LOS ANTIBITICOS SE ADMINISTRARAN HASTA 48 HORAS DE CAIDA LA FIEBRE. No es necesario dar antibiticos orales al alta.
4. LEGRADO UTERINO: en casos de retencin de secundinas. 5. CRITERIOS DE ALTA: Ausencia de fiebre y mejora de sintomatologa. 6. PRONSTICO: Bueno
LVI. COMPLICACIONES 1,2
Establecer acciones a tomar con las complicaciones ms importantes o ms frecuentes. Endomiometritis, Endomioparametritis. Peritonitis, Absceso intraabdominal Tromboflebitis Sptica (raro) Sepsis, shock sptico, muerte
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LVII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Esta Patologa y las asociadas a ella son de manejo propio de instituciones nivel III-1 como El HONADOMANI San Bartolom y sern contrarreferidas, una vez que est controladas a su respectivo cento de salud de origen.
LVIII. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
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FLUXOGRAMA DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO Y MANEJO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL
Evaluacin clnica, exmenes de laboratorio, evaluacin ecogrfica
. Manejo segn patologa especifica Sensibilidad/subinu d. Uterina, secrecin uterina purulenta, loquios con mal olor retencion de secundinas? Endometritis? Antibioticoterapia de 1 ra
lnea
Respuesta? ALTA Afebril
Antibioticoterapia de 2 da
lnea Respuesta?
ALTA Afebril
HISTERECTO MIA
Purpera con T o >38 O C, Sensibilidad/subinvolucin Uterina, secrecin uterina purulenta, loquios con mal olor Legrado Uterino NO SI SI NO SI NO SI
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Evaluacin Clnica y laboratorio: Hemograma, cultivos examen de orina. ecografa T > 38C, taquicardia dolor uterino, malestar general, loquios c/mal olor Infeccin urinaria (seguir protocolo de ITU
Infeccin de herida operatoria, mastitis Endometritis Antibiticos drenaje en caso de acceso Sin retenciones secundinas Clind: 900 mg EV c/8 h Gent:160 mg EV c/24 h o Amikacina:1 g EV c/24 No respuesta: reevaluacin, agregar Retenciones secundinas
Legrado uterino + antibiticos Evaluacin favorable alta con indicaciones No respuesta: reevaluacin, cambio de antibiticos Purpera Post P
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LIX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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2. Ministerio de salud. Hospital padre hurtado. Ugc de la mujer y el recien nacido. Norma: prevencin de endometritis puerperal. Comit vigilancia IIH UGCM y central. Chile 2007 Disponible en: http://www.hurtadohosp.cl/intranet/comites/comiteinfecciones/normas/normases pecificas/endometritispuerperal.pdf
3. Ministerio de salud de chile. Informe de la vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias. Chile 2006. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/8794c42f35285111e04001011e013f9 3.pdf
4. Instituto mexicano del seguro social. Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Plvica en Mujeres mayores de 14 aos con Vida Sexual Activa Mxico 2009 Disponible en: http://201.144.108.20/NR/rdonlyres/CDA4D619-5BE9-4C29- 9D06-93B610FA3B4D/0/GRR_EnfermedadInflamatoriaPelvica.pdf
5. WHO. Componentes bsicos para los programas de prevencin y control de infecciones. 2010
6. Hospital Santa Rosa. ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD. Oficina de Epidemiologa y Salud Ambiental. Per 2008 Disponible en: http://www.hsr.gob.pe/normas/pdf/2010/057-2010-SA-DS- HSR.pdf
7. Mendoza qj. Riesgo de endometritis posparto asociado a vaginitis/vaginosis tratada. Trabajo de grado para optar al ttulo de especialista en ginecologa y obstetricia. Universidad colegio mayor nuestra seora del rosario. Bogot, 2009.
8. French L et Smaill F. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (REVIEW). The COCHRANE COLABORATION. 2009
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9. Van Schalkwyk J et Van Eyk N. Antibiotic prophylaxis in obstetric procedures. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No.247. Sept 2010
10. Thinkhamrop J, Hofmeyr G et al. Prophylactic antibiotic administration during second and third trimester in pregnancy for preventing infectious morbidity and mortality (REVIEW). The COCHRANE COLABORATION. 2010
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I CODIGO CIE 10: O99.2
II DEFINICIN
1. Definicin Enfermedad caracterizada por deficiencia de la funcin tiroidea. Se asocia a baja tasa de fertilidad, con aumento de tasas de abortos, preeclampsia y con problemas del desarrollo neuropsicomotor del producto. 2. Etiologa La mayor parte de hipotiroidismo materno se debe a: - Enfermedad de Hashimoto (tiroiditis crnica autoinmune) - Post tratamiento de hipertiroidismo(tiroidectoma, iodo radioactivo) - Baja dosis de sustitucin con levotiroxina - Deficiencia de iodo. - Otros: Enf. congnitas, infiltrativas, radiaciones, frmacos, infecciosos - Disfuncin hipotalmica e hipofisaria
3. Fisiopatologa - Alteraciones del eje: disminucin de T4(tiroxina), disminucin de estimulo hipofisiario. - Cambios fisiolgicos del embarazo: aumento de TGB(globulina ligadora de tiroxina), aumento de estradiol y disminucin de T4Libre en ausencia de iodo, por aumento del volumen plasmtico y por accin de la deiodinasa placentaria. - Presencia de anticuerpos anti TPO(peroxidasa), anti receptor TSH(tirotropina) - Dficit de iodo 4. Aspectos Epidemiolgicos La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo es: 0,9 a 2,5 % en reas Iodo suficiente, mientras que el hipotiroidismo subclnico tiene una prevalencia de 2 a 5 % en las mujeres embarazadas. Entre el 5 a 9 % de las pacientes desarrolla enfermedad tiroidea post parto. El hipotiroidismo congnito tiene una incidencia 1:4000-5000 recin nacido
II FACTORES DE RIESGO
Los considerados en etiologa, enfermedades autoinmunes, antecedentes familiares de hipotiroidismo, DM tipo I.
IV CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas Es inespecfica se puede confundir con signos y sntomas de un embarazo normal. Intolerancia al fro, ganancia de peso, pelo spero, voz ronca, parestesia en los dedos, irritabilidad. Bocio, piel seca, perdida de pelo, fatiga excesiva, estreimiento. Puede progresar a retencin de lquidos, lentitud intelectual, cambios de voz, e insomnio, depresin. Mixedema, calambres, bradicardia. Reflejo aquiliano disminuido en relajacin.
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2. Diagnstico Diferencial Insuficiencia renal crnica (glomerulopata). Las anemias megaloblsticas: anemia perniciosa Insuficiencia suprarrenal no tratada tumor secretor de TSH
VI EXAMENES AUXILIARES
Hipotiroidismo clnico: T 4 libre bajo (menor de 0,8 ng/dl) y TSH aumentada (mayor o igual a 5 uUI/ml) Hipotiroidismo subclinico: TSH aumentada (mayor o igual a 5 uUI/ml) y T4 libre normal Anticuerpos anti tiroideos: anti TPO, anticuerpo antirreceptor de TSH (TRab). Se considera negativos los ttulos de anticuerpos antitiroideos menores a 1/400. anti TPO: mayor riesgo de aborto(2v), parto pretermino(3v), agravamiento de la entidad, el hipotiroidismo subclinico mayor riesgo de convertirse en hipotiroidismo post parto(50%), disminucin de CI, complicaciones fetales y maternas, sintomatologa psiquitrica puerperal.
Otros Ecografa de tiroides. RM , TRH (hormona liberadora de tirotropina). Hemograma, lamina perifrica, creatinina, urea VII MANEJO
Medidas Generales, Medidas Especficas y Preventivas
Manejo conjunto con endocrinlogo. Iniciar administracin de L tiroxina 100 150 ug / da. Ajustar la dosis cada 4 semanas hasta que la TSH est en el nivel ms bajo del rango normal(entre 0,5- 2,5 mUI/L) con una T4 L srica en el tercio superior del intervalo normal de referencia. Los requerimientos de L tiroxina se incrementan conforme progresa el embarazo. Seguimiento con TSH, T4 libre cada trimestre del embarazo. Se recomienda ingesta diaria de 200 ug de iodo. Evitar estreimiento. En hipotiroidismo subclinico, mismo tratamiento con levotiroxina a bajas dosis y manejo similar a hipotiroidismo clinico
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VIII COMPLICACIONES
Riesgos maternos aumentados: Riesgos fetales aumentados: hipertensin. Aborto espontaneo Preeclampsia Bajo peso al nacer, prematuridad disfuncin ventricular SFA Hemorragia post parto. Obito o mortinato Anemia.
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Este hospital est en la capacidad de resolver todas las complicaciones propias de la patologa y dar manejo integral del mismo. La contra referencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el problema.
X FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver fluxograma.
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FLUXOGRAMA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
Gestante con cuadro clnicos compatible con hipotiroidismo Dosaje de TSH, T4L, Anti TPO, TRH Ecografa de tiroides Exmenes de laboratorio generales TSH? Manejo segn patologa especfica T4L normal? DX Hipotiroidismo clnico DX Hipotiroidismo subclnico Manejo con Endocrinologa tratamiento con L- tiroxina Control con TSH y T4L mensual hasta normalizar TSH Control de TSH y T4L trimestral Anti TPO? Manejo segn patologa especfica Control con TSH y T4L post parto SI NO NO NN SI SI
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XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Franco Casique Juan. Hipotiroidismo y Embarazo: Actualizacin clnica. Medicina Universitaria. 2005, 7 (27): 76- 82. 2. FraNeale D, Burrows G. Thyroid disease in pregnancy. Obstet. Clin. North Am. 2004; 1: 893- 905. 3. Nader S. Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. Obstet. Clin. North Am. 2004; 31: 257- 85. 4. Klein RZ, Haudow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, et al. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Clin. Endocrinol (Oxf). 1991; 35: 41- 46. 5. Utiger RD. Maternal hypothyroidism and fetal development. N. Engl. J. Med. 1993; 341: 601- 692. 6. Delange F, de Benoist B, Pretell E, Dunn JF. Iodine deficiency in the world: where do we stand at the turn of the century?. Thyiroid 2001; 11: 437- 47. 7. Glinoer D. Pregnancy and iodine. Thyroid 2001; 11: 471- 81. 8. Ricciardi MP. Hipotiroidismo en el embarazo. Implicncias materno fetales. Tesis Postgrado. Universidad Nacional de la Plata. 2004. 9. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. NEJM 1999; 341: 549-555. 10. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G. Endocrinologa, embarazo y postparto. XIII Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinologa y Metabolismo. (SAEM). Buenos Aires, Noviembre 2003. 11. Puidgevall V, Laudac. Patologa tiroidea durante el embarazo. Atencin Primaria 2001; 27: 190- 196. 12. Kumar A. Importancia de las pruebas funcionales de funcin tiroidea en el embarazo. Claves de Endocrinologa 2006; 2 (1): 5- 6. 13. De Paz R, Hernandez F. Manejo, prevencin y control de la anemia perniciosa. Nutricin Hospitalaria. Madrid. 2005; 20 (6), Nov.- Dic. 14. Silva Croome MC. Pruebas para evaluar la function tiroidea. Separata Montpellier 2005. 15. Demers LM, Spencer CA. NACB: Laboratory support for the Diagnosis and Monitoring of the thyroid disease. Thyroid 2003; 13: 33- 44. 16. Macchia CL, Snchez- Flrez J. Hipotiroidismo en el embarazo. Revista colombiana de Obstetricia y Ginecologa. Vol. 58, No.4, 2007: 316- 321. 17. Toft A. Increases Levothyroxine requirements in pregnancy- Why, whom and how much?. N. England. J. Med. 2004; 351: 292- 294. 18. Glinoer D, Soto MF, Bourdoux P, Lejeune B, et. al. Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalities: maternal and neonatal repercussions. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991; 73: 421- 7. 19. Chevrier J, Bradman A, Holland N. Association between maternal thyroid hormone levels during pregnancy and child neurodevelopment: a longitudinal study. 13 International Thyroid Congres. Buenos Aires.2005.090p
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LX. NOMBRE Y CDIGO MACROSOMA FETAL O 26.9
LXI. DEFINICIN
1. No existe una definicin universalmente aceptada de macrosoma fetal. El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) concluy que los neonatos se considerarn macrosmicos si pesan 4500mg a ms al nacimiento.
2. Su prevalencia es de 1,5% y se asocia con alto riesgo de trauma obsttrico para a madre y el nio.
LXII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Obesidad materna, multiparidad, feto macrosmico previo, feto varn, peso materno o paterno al nacimiento. 2. Diabetes mellitus materna, peso previo a la gestacin, ndice de masa corporal. 3. Edad materna excesiva, ganancia ponderal excesiva, perodo intergensico prolongado, estado civil. Cuando existe diabetes, embarazo prolongado y obesidad, el riesgo de macrosoma fetal oscila entre el 5 - 15 % (Cunnigham, 1998). La estrecha relacin existente entre macrosoma y diabetes ha sido extensamente estudiada. No obstante, Lepecq encontr que el 80 % de los bebs macrosmicos son nacidos de madres no diabticas.(1)
LXIII. CUADRO CLNICO
La macrosoma fetal es difcil de detectar y diagnosticar durante la gestacin. Los posibles signos y sntomas incluyen:
Medida de la altura uterina.- Durante las visitas prenatales, las medidas de las alturas uterinas por encima del lmite aceptado para la edad gestacional, podra ser un indicador de macrosoma fetal.
Polihidramnios.- podra ser un indicador de que el feto es ms grande del promedio, dado que es reflejo del gasto urinario, ambas variables suelen relacionarse de manera directamente proporcional.
LXIV. DIAGNSTICO
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1. Criterios de diagnstico: sonogrfico, clnico y materno i. SONOGRFICO: Circunferencia abdominal de 380mm. S=69% E=98% Ponderado fetal 4500g. S=44% E=99% ii. CLNICO: Utilizando las 4 maniobras de Leopold. S=10-40% E=99- 99.8% iii. MATERNO: Preguntndole a la madre, de acuerdo a su paridad previa, la percepcin del peso actual
Existe tambin un Score de macrosoma: S=90% si 8pts
Es difcil predecir la macrosoma fetal, ya que en ocasiones el estimado clnico y el ultrasonido (circunferencia ceflica, torcica y abdominal) del peso fetal estn propensos a presentar errores
LXV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Es muy controversial el manejo de un feto macrosmico, dado que los estudios a la fecha no son concluyentes al respecto, no se encuentra ningn beneficio interviniendo la gestacin antes del trmino, no se disminuye tampoco la tasa de complicaciones asociadas. 2. Dentro de las medidas preventivas, algunos consideran el controlar los factores de riesgo. 3. Segn el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia un ponderado fetal de hasta 5000g tiene indicacin para parto vaginal y de ser gestante con diabetes, un ponderado mximo de 4500g. 4. En conclusin: el mejor manejo ser el expectante.
PREVENCION DE LA MASOCROMA FETAL
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I. Periodo preconcepcional 1. Evitar la obesidad y disminuir de peso a la mujer obesa 2. Identificar antecedentes familiares de intolerancia a la glucosa (diabetes, hipertensin, hiperlipemia)
II. Cuidado prenatal
1. Establecer desde la primera consulta correctamente la edad gestacional, el estado nutricional; as como los siguientes factores de riesgo:
1) Edad mayor de 30 aos 2) Obesidad 3) Antecedente de fetos macrosmicos 4) Talla > 160 cm y peso al nacer > 3800 g 5) Ganancia ponderal 6) Glicemia en ayuna 7) Diabetes familiar o intolerancia a la glucosa 8) Sexo fetal varn 9) Grosor placentario 10) hematocrito
2. Debemos emplear las siguientes medidas: a) Aconsejar dieta balanceada con empleo de fibras y vegetales (30 cal/kg peso ideal) en una proporcin de proteinas 20%, carbohidratos 50% y lpidos 30%. la gestante obesa no debe ganar hasta un mximo de 10 kg. La gestante obesa no debe ganar ms de 5 kg. la gestante desnutrida debe ganar ms de 10 kg. b) Control estricto de la glucosa en gestantes con intolerancia gestacional a la glucosa o diabetes. d) Induccin del parto a la semana 41. LXVI. COMPLICACIONES
1. Sangrado excesivo 1500cc 2. Laceracin perineal III IV 3. Infeccin de sitio quirrgico 4. Cuidados intensivos neonatales 5. Distocia de Hombros 6. Cefalohematoma 7. Fractura de clavcula
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8. Hipoglicemia 9. bito fetal 10. Incremento de la tasa de mortalidad neonatal 11. Incremento de la tasa de mortalidad perinatal
La incidencia de trauma obsttrico se relaciona con el nivel de control del embarazo y de la atencin del trabajo de parto por un equipo mdico experto. Este factor resulta ms importante que la va del parto en la prevencin de trauma obsttrico. Esto implica que cada centro presente estadsticas diversas de acuerdo al tipo de atencin mdica del embarazo y parto. Es fundamental conocer la frecuencia de trauma obsttrico en cada centro para evaluar una conducta referente a su prevencin.
Desde el punto de vista neonatal el trauma obsttrico se divide en distintos tipos de lesiones con pronsticos diversos de acuerdo al tipo de lesin y a su magnitud. Se pueden dividir de acuerdo a su pronstico en leves y graves. Se considera leve la presencia de fractura de clavcula, siempre asociada a recuperacin satisfactoria y al cfalo hematoma. La fractura de huesos largos, parlisis de plexo braquial, hematoma de rganos abdominales (hgado, bazo y glndula suprarrenal), la fractura de crneo y hemorragia cerebral son complicaciones graves y potencialmente letales. La patologa asociada ms severa es la encefalopata hipxico-isqumica por una asfixia intraparto. Esta complicacin presenta alta mortalidad y secuelas neurolgicas intensas.
LXVII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Al estar nuestra institucin con capacidad resolutiva para este tipo de patologa, no hay criterios de referencia, salvo comorbilidades en las que no contemos con especialista.
LXVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Etiopathog of fetal macrosomia. Lepercg J, Timsit J, Hanguel-de Monzn S. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000; 29 (Suppl 1):6-12. 2. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: A review. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 332 46 3. Induccin del trabajo de parto para la macrosoma fetal presunta. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.
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I NOMBRE Y CODIGO MADURACION CERVICAL E INDUCCION DEL TRABAJO DEPARTO
Cdigo:
II DEFINICION 1.- Definiciones: 1.1.- MADURACION CERVICAL: Es el proceso que comprende los cambios de forma, posicin, consistencia y, finalmente, ampliacin del conducto endocervical, imprescindibles para que el parto se desarrolle por va vaginal. Este proceso puede acelerarse mediante distintos mtodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una induccin 1.1.- INDUCCIN: Mtodo o intervencin para iniciar artificialmente las contracciones uterinas en un embarazo mayor de 22 semanas. Producir borramiento y dilatacin. El trabajo de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto normal y espontneo. La induccin puede ser electiva o teraputica cuando la continuacin del embarazo suponga un riesgo para la madre y/o el feto. 1.2.- ESTIMULACION: Accin de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal con el objetivo de lograr el parto vaginal. En este caso, el trabajo de parto espontneo o inducido ya se haba iniciado.
2. Mecanismos Fisiolgicos del Trabajo de Parto: Son innumerables las teoras propuestas para intentar explicar las causas que inician el parto. No parece probable que ste se deba a un slo factor, sino ms bien, a la accin conjunta y coordinada de varios sistemas. Parece que algunos factores actuaran preparando las condiciones necesarias para el inicio del parto (uterotropinas), mientras que otros desencadenaran directamente la contraccin miometrial (uterotoninas). 3.- Aspectos Epidemiolgicos. Siempre que se decida finalizar un embarazo mediante una induccin es necesario sentar correctamente la indicacin, elegir cuidadosamente el momento y el mtodo y establecer una cuidadosa relacin riesgo-beneficio. Existe, en general, una buena correlacin entre el resultado de una induccin y las condiciones obsttricas en que sta se lleva a cabo. La utilizacin de un ndice como el propuesto por Bishop (Tabla 1) permite establecer, sobre todo en multparas, un pronstico bastante aproximado. As, cuando el ndice de Bishop es >7, la cifra de xitos se sita entre el 95-99%, con un ndice de 4-6, en el 80-85% y si es <3 en el 50-55%. La valoracin cervical por ecografa se usa cada vez ms para pronosticar el xito de una induccin. Es un mtodo simple y ms objetivo que el test de Bishop. Parece existir evidencia cientfica de este mtodo para pronosticar el xito de una induccin, y se suele usar como valor de corte el de 30 mm.
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TABLA 1: Sistema de Puntuacin de Bishop 0 1 2 3 Dilatacin (cm) 0 1 -2 3 4 5 mas Borramiento (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 80 100 Consistencia Firme Media Blanda Posicin Posterior Posterior Anterior Altura de presentacin -3 -2 -1, 0 +1, +2 III FACTORES DE RIESGO La Induccin del Trabajo de Parto deber evaluarse con cuidado considerando el riesgo - beneficio en las siguientes condiciones: Inestabilidad hemodinmica materna Coagulopatas Hemorragias del tercer trimestre Sufrimiento fetal agudo Prematuridad IV CUADRO CLINICO Los mtodos de maduracin cervical para la induccin del trabajo de parto sern realizados en pacientes hospitalizadas en el HONADOMANI San Bartolom categorizado por el MINSA como nivel III-1. 1.- Evaluacin Pre induccin: - Evaluacin del bienestar materno - Fetal: - Evaluacin de pelvis materna y ponderado fetal - Confirmar ausencia de contraindicaciones de parto vaginal - Confirmar Edad gestacional: FUR confiable, ecografa precoz, etc. 2.- Consejera y Consentimiento Informado: El uso racional de este procedimiento recuerda que el parto es un proceso laborioso, complejo y, sobre todo, de carcter individual. No todas las mujeres requieren maduracin cervical para la Induccin de trabajo de parto. La paciente debe conocer desde el control prenatal la posibilidad de someterse a una Induccin de parto, informrsele de riesgos, beneficios, complicaciones, ventajas y desventajas. Si la paciente no presenta contraindicaciones ser quien decida, firmando previamente el formulario de solicitud y consentimiento informado.
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2.1.- Ventajas: El Mayor beneficio de la maduracin cervical para induccin es que reduce el riesgo de fracaso de la induccin de trabajo de parto Se eliminan los riesgos materno-fetales de la patologa que oblig a la induccin La induccin reduce las cesreas y los casos de estrs fetal. 2.2.- Desventajas: No se puede asegurar el xito de la va vaginal No se puede determinar el tiempo que durar el trabajo de parto Aumentan las posibilidades de un parto instrumental 2.3.- Beneficios: Se evita recurrir al nacimiento por cesrea 2.4.- Riesgos - De la Madre: o Crisis emocional. o Fracaso de la induccin. o Hiperdinamia y parto tumultuoso con riesgo de rotura uterina, desprendimiento prematuro de placenta o desgarros cervicales. o Infeccin intrauterina. o Hemorragia postparto. o Embolia de lquido amnitico. - Del Feto: o Nacimiento pretrmino. o Traumatismos al nacer por parto precipitado. o Prdida del bienestar fetal. o Infeccin neonatal. 3.- Indicaciones: 3.1.- Induccin Teraputica: Cuando los beneficios de finalizar la gestacin para la salud de la madre y el feto son mayores que los beneficios de permitir que el embarazo contine, siempre que no existan contraindicaciones y se cumplan las condiciones adecuadas para realizar dicha conducta. Se consideran situaciones clnicas en que el embarazo debe finalizar en un perodo de tiempo razonablemente corto. Cuando la situacin clnica refleja que la gestacin debe finalizar con rapidez o que la evolucin vaginal del parto no es razonable con un cierto grado de seguridad, es preferible realizar una cesrea. Se consideran indicaciones teraputicas: Complicaciones mdicas y del embarazo. Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis. Sospecha de riesgo fetal.
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Muerte fetal. Embarazo prolongado. 3.2.- Induccin Electiva: Es la iniciacin del trabajo del parto por conveniencia de una persona en un embarazo a trmino y sin indicaciones mdicas. Es necesario recordar que si se emprende una induccin electiva se debe ser muy riguroso en las condiciones: Embarazo a trmino con madurez fetal. Ausencia de complicaciones mdicas u obsttricas. Ausencia de antecedentes de intervenciones sobre el cuerpo uterino. Ausencia de signos de prdida del bienestar fetal. Presentacin ceflica. Ausencia de sospecha de desproporcin plvico-ceflica Puntuacin en el test de Bishop 7 4.- Contraindicaciones: Ante la indicacin de finalizar la gestacin, las contraindicaciones para la maduracin cervical para la induccin del parto son aquellas en las que el trabajo de parto y la expulsin vaginal del producto del embarazo sean ms peligrosos para la madre y/o el feto que la realizacin de una cesrea. 4.1.- Contraindicaciones absolutas: Placenta o vasa previa. Sufrimiento Fetal agudo o crnico (ausencia comprobada del bienestar fetal). Presentacin distcica: frente, cara Hipertona Uterina Tumores previos Situacin transversa u oblicua. Procbito de cordn umbilical. Ciruga uterina previa con acceso a cavidad (miomectoma, perforacin uterina, cesrea). Herpes genital activo. Desproporcin plvico-ceflica absoluta.. Carcinoma cervical uterino invasor.
4.2.- Contraindicaciones relativas: Feto en podlico Embarazo Gemelar Gran Multpara Feto macrosmico
V EXAMENES AUXILIARES
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Son los exmenes de rutina que toda gestante tiene durante su control prenatal. - Exmenes de Laboratorio: Hemoglobina, Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin, HIV, VDRL y si la evaluacin clnica lo requiere se solicitar Glicemia, urea, creatinina srica - Exmenes de Imgenes: Ecografa abdominal, segn criterio obsttrico. - Pruebas de bienestar Fetal: Autocontrol de Movimientos fetales, Test No estresante, Test Estresante, Doppler, de acuerdo al caso. Otros Exmenes Especializados Complementarios: De acuerdo a antecedentes patolgicos y riesgo obsttrico VI MANEJO 1.- MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS Hospitalizar a la paciente. Contar con sala de operaciones disponible. Consentimiento informado de la paciente La induccin del parto debe ser, en lo posible, una experiencia grata y la madre debe considerarla como una contribucin positiva para asegurar su salud y la de su hijo. 1. A.- Preparacin Previa a la Induccin Salvo que sea necesario un procedimiento de emergencia, la paciente ser sometida a la Induccin de Parto en horas de la maana, con la finalidad que de producirse el trabajo de parto, ste desarrolle durante el da y evitar el agotamiento materno. Prostaglandinas son muy tiles para madurar el crvix uterino. Acortan el intervalo Induccin-Parto ya que producen una mejora significativa del Test de Bishop sin incrementar la tasa de cesreas; producen cambios histolgicos en el tejido conectivo del crvix: disolucin de los haces de colgeno y aumento del contenido hdrico de la submucosa. A la vez tienen un efecto oxitcico potente sobre la actividad uterina, por ello existe la posibilidad de que se produzca Hiperestimulacin uterina, que puede llegar a comprometer seriamente el bienestar fetal (riesgo menor al 1%). Como consecuencia de este efecto no deseado puede producirse Rotura Uterina. 1. B.- Monitoreo Materno Fetal Durante la Induccin - Estimulacin
El monitoreo consiste en el registro cada 30 minutos de los siguientes parmetros: Funciones Vitales Maternas: Pulso, Presin arterial, Respiracin, Temperatura Dinmica Uterina: Frecuencia, Intensidad y duracin de las contracciones Frecuencia Cardiaca Fetal Frmaco administrado: gotas/min.de oxitocina y otros frmacos Informacin relevante segn el caso: sntomas premonitorios, diuresis, etc.
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Firma del mdico responsable 2.- MEDIDAS ESPECFICAS DE LA INDUCCION - ESTIMULACION
2.1.- MTODOS MECNICOS
2.1.1.- Maniobra de Hamilton: Consiste en el despegamiento digital del polo inferior de las membranas con el objeto de favorecer la liberacin de prostaglandinas. Aumenta de 63 a 83% la posibilidad de un trabajo espontneo en 48 horas. Entre sus riesgos se incluyen la rotura prematura de membranas, la hemorragia en casos no diagnosticados de placenta baja o previa, la molestia que experimenta la paciente. Sus beneficios son que reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros mtodos de induccin. No se asocia a infeccin materna ni neonatal.
2.1.2.- Amniotoma: La rotura de membranas incrementa la actividad de las prostaglandinas endgenas. Aunque utilizado como mtodo nico de induccin consigue el desencadenamiento del parto en un buen nmero de casos si el cuello es favorable. Complementa y potencia la accin de la oxitocina. Permite ver las caractersticas del lquido amnitico y la colocacin de un electrodo fetal o de un catter de presin intramnitica si se precisa. La amniotoma no es una intervencin carente de riesgos. El peligro de infeccin o de un prolapso de cordn hay que tenerlo presente. 2.1.3.- Mtodo de Krause-Barnes Sonda Transcervical: Se coloca una sonda Foley con baln de 30 c.c. a travs del canal cervical, se infla el baln por detrs del orificio cervical interno y se espera hasta 12 horas. En la mayora de los casos la presin ejercida por el baln provoca maduracin cervical siendo expulsado antes. til en casos de pacientes con antecedente de cesrea anterior en quienes no se puede usar Misoprostol. Sus complicaciones son similares a las de los tallos de laminaria, salvo el riesgo de perforacin. En ciertas mujeres, la dilatacin brusca del OCI puede producir reacciones vasovagales que pueden ser graves.
2.1.4.- Tallos de laminaria. Laminaria japonicum es un alga. Una vez seca y prensada, se transforma en tallos que se introducen en el canal endocervical. Absorbe agua de la mucosa vaginal y se expande, dilatando el canal endocervical. Existe cierto riesgo de perforacin uterina, infeccin y sangrados.
2.2.- METODOS FARMACOLOGICOS
2.2.1.- Misoprostol
La aplicacin local (cervical, vaginal) de prostaglandinas no se puede considerar, en sentido estricto, un mtodo de induccin del parto, si bien en ocasiones puede desencadenar el mismo. Se trata de una prctica cuyo objetivo primordial es la maduracin cervical. En nuestro medio slo contamos con el misoprostol. Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la prctica obsttrica dado su accin uterotnica y su capacidad de madurar el cuello uterino. El HONADOMANI recomienda la dosis de 25 ugr va vaginal c/ 4 horas, mximo 6 dosis (150 ugr) en 24 horas. Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulacin uterina y mantiene iguales tasas de cesreas y tiempo entre la induccin y el parto. Ideal para la induccin del trabajo de parto durante el III trimestre. NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas.
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Los efectos adversos son dosis-dependientes: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, escalofros, temblores y fiebre. No se ha determinado las dosis txicas. Ms de 200 publicaciones que han abarcado a unas 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus resultados apoyan la continuacin de su uso.
Indicaciones: El misoprostol es particularmente til cuando el cuello del tero est inmaduro, con score de Bishop de 4 menos puntos. Contraindicaciones: 1.-La principal contraindicacin es el antecedente de Cesrea(s) o de otra cicatriz uterina, debido a un riesgo mayor de roturas uterinas. El riesgo de rotura en una cicatriz de cesrea es 4 5 veces mayor durante la induccin con misoprostol, que con oxitocina. 2.- Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento. 3.- Disfunciones Hepticas severas. 4.- Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes. Efectos Secundarios y Complicaciones: Nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, escalofros. Algunas de las complicaciones ms frecuentes son diferentes formas de hiper-contractilidad uterina: Taquisistolia, definida como la presencia de al menos seis contracciones en 10 minutos, en dos perodos sucesivos de 10 minutos Hipertona, definida como una contraccin de dos o ms minutos de duracin Sndrome de hiperestimulacin, que es definido como taquisistolia con la presencia de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal.
Tcnica de la Pre induccin del Parto con Misoprostol Siempre tiene que haber indicacin mdica u obsttrica 1- Se debe informar a la paciente claramente y solicitar su consentimiento verbal y escrito. 2- Valorar condiciones obsttricas mediante Test. de Bishop para predecir el xito de la induccin. Si es igual o menor de 4 se considera un crvix muy desfavorable y por tanto indicacin para maduracin cervical con prostaglandinas: (a medida que la puntuacin de Bishop disminuye, la tasa de fracaso de induccin aumenta). 3- Monitorizacin basal previa para confirmar ausencia de dinmica uterina y bienestar fetal (Test No Estresante, perfil biofsico y Test Estresante). 4- Evaluar pelvimetra clnica y descartar Desproporcin Cfalo-Plvica. 5- Confirmar que no hay contraindicaciones para un parto vaginal. 6- Iniciar la colocacin de misoprostol 25 ugr en fondo de saco posterior, va vaginal c/ 6 horas, mximo 6 dosis (150 ugr) en 24 horas. 7- Se monitoriza el sala de Hospitalizacin cada 30 minutos la dinmica uterina y los Latidos fetales. Paciente permanece con va EV y recibe dieta lquida. 8- Antes de colocar la siguiente dosis se realiza tacto vaginal. Si se constata el inicio del trabajo de parto se suspende el uso de misoprostol. Paciente pasa a Centro Obsttrico para monitoreo Materno Fetal 9- No usar oxitocina antes de 6 horas de suspendido el Misoprostol
Precauciones para el uso de Misoprostol
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1. Que la paciente est hospitalizada desde el inicio de la induccin de parto. 2. Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardaca fetal. Esta monitorizacin o electrnica. No precisa ser permanente, sino cuando la paciente relata o la persona que atiende percibe que hay contracciones uterinas. 3. Disponer de personal adecuado y de tocolticos, para el tratamiento de taquisistolia o hipertona, (con o sin sndrome de hiperestimulacin). 4. Disponer de una sala de operaciones para efectuar una cesrea de urgencia, en caso que la paciente tenga alguna de estas complicaciones y no respondan al tratamiento mdico. 5. No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad uterina igual o mayor a dos contracciones en 10 minutos. 6. Recordar que el misoprostol, no debe usarse para aceleracin del parto. En ese caso debe usarse oxitocina. 7. No administrar oxitocina antes de las 6 horas, despus de administrada la ltima dosis de misoprostol.
2.2.2.- Oxitocina La oxitocina sinttica, qumica y biolgicamente semejante a la sustancia natural, desencadena de forma rpida y lineal las contracciones uterinas, sobre todo si el miometrio est preparado con prostaglandinas exgenas o endgenas. Aunque una dosis de 0,5 mU/minuto suele ser suficiente para provocar contracciones, existen importantes variaciones individuales en la intensidad de la respuesta. La indicacin de administrar oxitocina corresponde siempre al mdico, previa evaluacin clnica de cada caso. Su uso como agente para la induccin del parto debe restringirse al rea de partos y su administracin debe hacerse siempre con bomba de infusin y con monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal y de las contracciones uterinas. Indicaciones: Durante el embarazo: prueba de sobrecarga con oxitocina (test estresante). Durante la primera y segunda fase del parto: induccin y estimulacin del trabajo de parto. Dosis y vas de administracin: Aunque existen diferentes protocolos, habitualmente la oxitocina se diluye en suero salino a razn de 1 ampolla (10 U) en 1000 ml. Se utiliza la va IV, con bomba de infusin, comenzando con dosis de 0,5-1 mU/min y se sube de dosis cada 15-30 minutos, hasta un mximo de 20 mU/min. En casos individualizados se puede llegar a 30 mU/min. La respuesta a la oxitocina depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada paciente), por lo que lo ideal es emplear la dosis mnima eficaz con la que se consiga una dinmica uterina y una progresin del parto adecuada. Durante el parto, se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duracin entre 60 y 90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm. Hg (registrado mediante monitorizacin electrnica).
Precauciones: Debe respetarse el protocolo de manejo.
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Extremar los cuidados en su administracin en pacientes con mayor riesgo de rotura uterina: parto mltiple, distensin excesiva del tero, cesrea anterior o gran multiparidad, en quienes se usar como mximo 20 mU/min. La oxitocina posee propiedades antidiurticas dbiles y por ello si se administra durante perodos prolongados, en soluciones hipotnicas y a altas dosis, puede producir una hiponatremia sintomtica. Evitar la administracin por va IV rpida sin diluir: puede producir efectos cardiovasculares graves (hipotensin). En pacientes hipersensibles a la oxitocina, an administrada de forma adecuada, puede producirse hipertona uterina. Por contener etanol como excipiente, puede ser de riesgo en pacientes con enfermedad heptica, alcoholismo, epilepsia, etc. Efectos adversos y Complicaciones: o La hiperestimulacin uterina se define como la presencia de contracciones cada 2 minutos y/o tono uterino basal >20 mm de Hg. Puede ser debida a la infusin exgena de oxitocina, pero tambin influyen la secrecin endgena de oxitocina, sobre todo fetal y la secrecin de prostaglandinas endgenas. De ser el caso se proceder Reanimacin Intratero (ver anexos). o Parto precipitado, el desprendimiento prematuro de placenta, la atona uterina y hemorragia posparto y en caso de empleo de altas dosis, la hiperbilirrubinemia neonatal.
Interacciones Farmacolgicas: Los anestsicos generales que tengan un gran poder tero- relajante pueden antagonizar el efecto de la oxitocina. La utilizacin concomitante con prostaglandinas u otros estimulantes de las contracciones uterinas pueden ocasionar hiperestimulaciones importantes. La administracin simultnea de agentes vasopresores puede dar lugar a hipertensin arterial severa durante el posparto.
Tcnica para la Induccin con Oxitocina: Monitorizacin basal de la actividad uterina y de la frecuencia cardaca fetal durante 15-20 minutos. Utilizar solucin fisiolgica (10 unidades de oxitocina diluidas en 1000 ml de suero), con bomba de infusin. Existen diferentes protocolos de dosificacin. Todos ellos se basan en un incremento gradual de la infusin hasta conseguir una dinmica adecuada. El Hospital San Bartolom utiliza el esquema clsico que inicia con 2 mU/min (4gt/min), que va aumentando cada 15 minutos otros 2 mU, hasta alcanzar una dinmica uterina de patrn de parto, con un mximo de 20 mU/min (40 gt/min). En el 90% de los casos se consigue con dosis de 16 mU/min o menos. En casos en que no se logre respuesta adecuada y no existan riesgos de hiperestimulacin con oxitocina se puede llegar hasta un mximo de 30 mU/min (60 gotas por minuto), siempre con uso de bomba de infusin y monitoreo fetal electrnico contnuo.
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En casos de hipertona o hiperdinamia, debe disminuirse el ritmo de infusin a la mitad de lo que estaba recibiendo y en algn caso interrumpirlo. Si aparecen signos de prdida del bienestar fetal, puede resultar beneficioso para el feto la colocacin de la paciente en decbito lateral, la administracin de oxgeno con mascarilla e incluso el uso de frmacos tocolticos para frenar la dinmica uterina (reanimacin intratero). Durante la induccin es importante que la paciente est bien hidratada. Es igualmente de utilidad la aplicacin combinada de tcnicas analgsicas y anestsicas especficas para este proceso. No debe se administrarse ms de 6 horas contnuas de oxitocina. De acuerdo al caso se puede intentar hasta una 2da induccin luego de un prudencial descanso y rehidratacin de la paciente. Si despus de 12 horas con dinmica uterina adecuada no se ha alcanzado una dilatacin de 2-3 cm, la mayora de los autores consideran que se trata de un fracaso de induccin y se inclinan por una cesrea.
Normas Para El Uso de la Oxitocina 1. Administracin en infusin intravenosa continua (bomba de infusin). 2. Se debe iniciar con dosis mnimas. 3. El incremento debe hacerse en forma aritmtica. 4. Hay que buscar la dosis mnima para una respuesta mxima. 5. Debe hablarse en mili unidades, en vez de unidades a pasar. 6. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional. 7. El perodo de estabilizacin es variable. 8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido. 9. Hay adicin de efectos. 10. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina. 2.3.- OTROS METODOS DE MADURACION CERVICAL PARA LA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
2.3.1.- Hierbas. El aceite de onagra y las hojas de frambuesa roja tienen cierto poder uterotnico y liberador de oxitocina
2.3.2.- Relaciones sexuales. La excitacin sexual produce liberacin de prostaglandinas endgenas que actuaran a nivel del cuello uterino. Este efecto aumenta en los casos de estimulacin del crvix y por la presencia de prostaglandinas en el semen humano. El orgasmo en la mujer tambin produce liberacin de prostaglandinas. Ciertos autores defienden que las relaciones coitales produciran infecciones subclnicas a nivel de la bolsa que liberaran factores inflamatorios. Sin embargo las relaciones sexuales al final del embarazo pueden provocar tambin infecciones y hemorragias.
2.3.3.- Estimulacin de Pezones: Se basa en la liberacin de oxitocina endgena provocada por la manipulacin de pezones. Reduce la hemorragia post-parto. Parece carecer de accin madurativa en mujeres con cuellos uterinos desfavorables (Bishop <7).
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VII COMPLICACIONES
Como consecuencia de la hiper-contractilidad uterina pueden ocurrir complicaciones maternas y fetales ms serias, tales como: Desprendimiento prematuro de placenta Inminencia de rotura uterina Rotura uterina, particularmente en casos con cicatriz previa Embolia de lquido amnitico Sufrimiento fetal.
VIII ANEXOS.
A.- REANIMACION INTRAUTERINA
El uso de drogas oxitcicas puede desencadenar un cuadro de estrs fetal ante el cual una serie de medidas estn indicadas y que se conoce como Reanimacin Intrauterina. Esta se logra fundamentalmente con drogas uteroinhibidoras y la administracin de oxgeno a la madre. Este proceso debe llevarse a cabo durante 30 minutos en espera que la situacin remita o mientras se prepara a la paciente para cesrea. Medidas Especficas: 1. Interrumpir oxitcico: suspender oxitocina/ lavado vaginal en caso de haber usado misoprostol. 2. Mejorar aporte sanguneo al tero: Paciente se coloca en Decbito Lateral Izquierdo 3. Oxigenoterapia: Intermitente (7-8 L/Min por 15) 4. Toclisis: a. Hidratacin endovenosa con cloruro de sodio 400 cc a chorro. b. Nifedidipino oral 10 20 mg, c. sulfato de magnesio 6 gr. diludo en 600 cc. va EV. En bolo en 20 min. 5. Monitoreo Fetal Electrnico: vigilar estrs distrs fetal 6. Amnioinfusin: mejora el flujo sanguneo en cordn umbilical. 7. Prepararse para cesrea: coordinar con anestesiologa, neonatologa. 8. Tiempo mximo entre inicio de medidas y la incisin de cesrea: 30 minutos.
IX FLUXOGRAMA DE INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO
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Gestante hospitalizada con indicacin de induccin de trabajo de parto Evaluacin pre induccin Consentimiento Informado Valoracin de Bishop Bishop > 4? Induccin con oxitocina Induccin fallida? Cesrea Trabajo de parto Cicatriz uterina? Canalizar va Monitoreo materno fetal Maduracin con misoprostol Inicio de trabajo de parto Trabajo de parto Induccin de mtodo de Krause 1 2 1 FLUXOGRAMA DE MADURACION CERVICAL PARA LA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
2 SI NO SI NO NO SI NO SI
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X REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Este hospital est en la capacidad de resolver todas las complicaciones propias de la maduracin cervical para la induccin del trabajo del parto y dar manejo integral de los mismos. La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el trmino de la gestacin.
XI BIBLIOGRAFIA
1) Sagal Martn J. Induccin del parto. Maduracin cervical. En: Cabero Roura L, ed. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Panamericana, 2008; 396-402. 2) SEGO. Protocolos Asistenciales N. 31. Induccin del parto. Madrid, 2003. [Acceso 18- 04-2007] (Disponible en: http://www.prosego. com/docs/protocolos/pa_obs_031.pdf) 3) SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Obstetricia N. 15. Medios para acelerar la maduracin cervical. Madrid, 2007. 4) USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. FLASOG 2DA Ed. Marzo 2007 5) The Cochrane Library. 6) The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (CPCG). 7) The electronic database, Medline. 8) The electronic database EMBASE. 9) The Midwives Information and Resource Service (MIDIRS), CINAHL (Cumulative Index to nursing and Allied Health Literature) and the British Nursing Index. 10) The Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness (DARE). 11) Guas de manejo para la induccin del trabajo de parto. Valenti. Hospital Materno Infantial Ramn Sarda, 2006. 12) Bremen de Mucis. Induccin del parto. 2009. 13) Golberg B. Alisa Misoprostol y Embarazo. New England Journal of Medicine. 2011, 344: 38. 14) Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 3, 2006. Distocias. Donal J. Dudley. 15) Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24:266-8. 16) Gonzlez N, Trujillo J, Carrancho M. Rotura uterina tras la aplicacin de Gel E2 intracervical. Clin Invest Gin Obstet 2009;20,234-9. 17) Frogoletto F Jr, Liebberman E, Lang J, Cohen A, Barss V, Ringer S. A clinical trial of active management of labor. N Engl J Med 2009;333:745-50. 18) UK Amniotomy Group. A multicentre randomised trial or amniotomy in spontaneus first labor term. Obstet Gynecol 2007;100:307-9. 19) Miranda J, Agera J. Induccin del parto con gel intracervical de PGE2. Clin. Invest Gin Obstet 2007;21:39-44. 20) ACOG Technical Bulletin. Induction of labor. Int J Gynecol Obstet 2006;53:65-72.
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21) Snchez Ramos J, Martnez Benavides M. Maduracin cervical e induccin al parto. 22) Fabre E. Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Cap 26, pg 571-595. (ed). Zaragoza. 2006. ANALGESIA EPIDURAL REEVALUACIN CONTINUA EN CHANCE VAGINAL NO CONTINUA CON CHANCE VAGINAL PARTO VAGINAL RETIRO DE CATETER
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I. MASTITIS PUERPERAL Y/O MASTITIS DE LA LACTANCIA
II. DEFINCIN:
1. Definicin:
Proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta a la mama de la mujer lactante.
2. Poblacin Objetivo: Madres Lactantes
3. Etiologa: - Stafilococos aureus: 40 % casos - Otros: S. Epidermidis, St. Betahemoltico del grupo B, St. Viridans.
4. Fisiopatologa. El origen de los patgenos es la nariz y faringe del lactante que penetran a travs de las fisuras del pezn, que producen una infeccin de los tejidos parenquimales de la mama, se forma secrecin purulenta, que en caso de no ser tratado llega a la formacin de abscesos.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
- Falta de preparacin de pezones en control prenatal - Primparas - Grietas o fisuras del pezn - Traumatismos. - Falta de Higiene del pezn - Estasis de la leche
IV.CUADRO CLINICO
Signos y Sntomas - Aparece entre la primera semana y los 4 meses post parto. - Casi siempre es unilateral - Escalofros. - Alza trmica entre 38 C 40 C. - Signos de flogosis en mama afectada.
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- Distensin mamaria. - rea indurada y dolorosa en la mama - Malestar general - Mialgias
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V. DIAGNOSTICOS:
6. Criterio Diagnstico Clnico Historia Clnica Examen Fsico.
7. Diagnstico Diferencial
Carcinoma (raro en el puerperio). Congestin mamaria focal por obstruccin de conducto galactforo. TBC de mama. Hongos: actinomicosis, blastomicosis, histoplasmosis Sfilis Necrosis grasa traumtica.
VI. EXAMENES AUXILIARES
Cultivo ms antibiograma de secrecin en caso de absceso. Ecografa mamaria segn criterio del mdico tratante Cultivo de leche mas antibiograma, opcional si es que no hay respuesta a tratamiento en dos das
VII. MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD
Medidas Generales y Preventivas
- Mejorar la comprensin del manejo de la lactancia materna - Continuar con el amamantamiento y si es muy sensible vaciar la leche manualmente con pezoneras para evitar la estasis lctea que hace que la infeccin avance
Medidas Especficas
- Aplicacin de compresas fras y tibias - Antibiticos: Dicloxacilina 500mg va oral cada 06 hrs por 10 das, o clindamicina 300mg via oral cada 06 hrs. por 10 das, otros: oxacilina y eritromicina por 10 das.
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- Analgsicos antiinflamatorio no esteroideos. - En casos en los que se necesite hospitalizacin oxacilina 1gr c/6 hrs o clindamicina 600mg c/8hrs va EV hasta lograr 2 das que el paciente este afebril, luego continuar va ora Absceso mamario: - Debridacin seguido de antibitico terapia va oral o ev - Cultivo de contenido del absceso
Criterios de hospitalizacin
- Fracaso de tratamiento ambulatorio - No tolerancia de va oral - Compromiso del estado general - Pacientes en los que se demuestre poca adherencia al tratamiento - Adolescentes
VIII COMPLICACIONES
- Absceso mamario - Shock Toxico (muy raro).
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Este hospital esta en la capacidad de resolver todas las complicaciones propias de la mastitis puerperal y dar manejo integral de los mismos. La contra referencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el problema.
X FLUXOGRAMA / ALGORITMO
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Fluxograma de Diagnstico y Manejo de Mastitis Puerperal
Paciente puerpera con mama injurgitada Historia clnica Examen Fsico Mastitis? Manejo segn patologa especifica NO NO SI SI
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XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Charles Beckamann and Col. Obstetrics and Gynecology Fith Edition 2006, Filadelfia-EEUU. Editorial Lippincott Williams and Wilkins, Pag. 151-152. 2. Deborah E. Powell,MD. Enfermedades de la mama diagnstico y deteccin, Mosby / Doyma libros, Madrid Espaa 1995. Cumple Criterios de Hospitalizacin? Hospitalizacin Antibioticoterapia Endovenosa Alta Hay absceso? Debridacin +Cultivo + antibioticotera pia
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3. Davis Charles, MD. Infecciones Obsttricas y perinatales, Mosby / Doyma libros, Madris Espaa 1995. 4. Gary Cunningham adn Col. Williams Obstetricia. 23 Edition 2010, Editorial Mc Graw-Hill Companies, Inc. Pag 653-654 5. John David Gordon, MD. Obstetrics Gynecology and Infertility, 5 th
Edition, Scrub hill Press, 2001 arlington. 6. Jhonathan Berek, Ginecolgia de Novak, 14 Edicin, Editorial Lippincott Williams and Wilkins, Pag. 680.
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FLUXOGRAMA / ALGORITMO DE PRTICA CLNICA DE MASTITIS PUERPERAL
Paciente con mastitis o mamas ingurgitadas Lbulo mamario inflamado, firme y sensible Probable simple ingurgitacin mamaria No evidencia de infeccin Solicite: Cultivo de leche, recuento de leucocitos y bacterias Infeccin Mastitis Trate con antibiticos Escalofros Fiebre Malestar general Continu lactando o realice extraccin manual de leche Evite estasis de la leche Sntomas persisten 48 horas Probable mastitis Leuco>10 6 / ml Bacter>10 3 / ml Leuco<10 6 / ml Bacter<10 3 / ml
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I.- DEFINICIN
1. Definicin Implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el OCI o cerca de l en una gestacin mayor de 22
Toda hemorragia vaginal debe ser causa de alarma y justifica una accin inmediata sospechando: Placenta previa, y sus diagnsticos diferenciales. Artculo VI. 2. Etiologa - Desconocida, se considera de causa multifactorial. - Teoras 1. Retardo en la capacidad de fijacin del trofoblasto 2. Mala capacidad recepcin del endometrio
3. Aspectos Epidemiolgicos Incidencia: entre 1/125 - 300 nacimientos. Promedio: 1/200 nacimientos. Hospital San Bartolom: 0.31% 1/320 partos. Recurrencia: 3-5%.
II.- FACTORES DE RIESGO
- Edad Avanzada: > 35 aos. - Multiparidad. - Antecedentes de infecciones endometriales. - Antecedente de placenta previa: tasa recidiva: 4-8%. - Embarazos mltiples. - Cicatrices uterinas (cesreas, miomectomias, legrados) - Atrofia o esclerosis del endometrio - Madre fumadora - Raza negra
III.- CUADRO CLNICO Signos y Sntomas - Hemorragia Indolora rojo rutilante , varios episodios previos y que puede llegar a ser de volumen significativo - Situacin y presentacin anormales. - tero relajado, no doloroso - Cabeza flotante con 3era maniobra Leopold - Latidos cardiacos normales o taquicardia
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Clasificacin 1.- En relacin al OCI
1. Placenta previa total: ocluye totalmente el orificio cervical interno (OCI) 2. Placenta previa parcial: ocupa parcialmente el (OCI). 3. Placenta previa marginal: cuando la placenta llega hasta el borde del (OCI). 4. Placenta implantacin baja: la placenta se encuentra a una distancia inferior, igual o menor de 2 cm del OCI medida por ecografa transvaginal. Cuando supera dicha distancia se considera normal la placenta.
2.- Clasificacin Ultrasonografica Transvaginal
INSERCION PLACENTARIA DOP PNI >5 cm PIB > 2 a 5 cm PPM > 0 a 2 cm PPO 0 cm PPO Sobrepuesta OL > 0 cm PPOT OL > 2 cm
DOP= distancia OCI al borde placentario PNI= placenta normo inserta PIB= placenta de insercin baja PPM= placenta previa marginal PPO= placenta previa oclusiva PPOT= placenta previa oclusiva total OL (overlap)= sobreposicion
IV.- DIAGNSTICO
8. Criterio Diagnstico
Criterios Clnicos: Sangrado en la segunda mitad del embarazo, rojo, rutilante, indoloro, de origen uterino confirmado la ubicacin placentaria por ecografa. Est contraindicado el tacto vaginal y la especulocospia sin dx ecogrfico previo
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-
2. Diagnstico Diferencial
Causas no uterinas: - Laceracin Vaginal Causas uterinas: - DPP - Rotura de Vasa Previa - Rotura uterina - Rotura de seno marginal - Laceraciones, neoplasias de crvix.
V.- EXAMENES AUXILIARES - Perfil preoperatorio: hematocrito, Grupo sanguneo, factor Rh, PTT, PT, TC,TS, HIV, RPR, pruebas cruzadas - Eco doppler, dmero D, Alfa fetoproteina: descartar acretismo placentario - Eco transabdominal: Precisin: 93 -97%. - Eco transvaginal: Transductor no ms all de 3 cm en la vagina ni estar en contacto con el crvix. Est justificado si no hay sangrado activo. La precisin: 99%. -Ultrasonografa transperineal: alternativa en sangrado activo.
VI.- MANEJO
Medidas Generales y Preventivas La conducta vara segn la cuanta de la prdida hemtica y la madurez fetal.
Tratamiento General
Si existe hemorragia activa - Hospitalizacin, reposo en cama en un rea de cuidados: sala de partos. - Catter endovenoso calibre 16 18. - Exmenes auxiliares + deposito de sangre. - Monitoreo Materno fetal. - Cuantificacin de sangrado - Vigilancia electrnica contina de los LCF.
Tratamiento especfico
A.- Si la hemorragia es grave (300 ml ms):
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- Cesrea inmediata sea cual fuera la edad gestacional. - Transfusin sangunea
B.- Si la hemorragia no es grave: depender de madurez fetal, posibilidad de amniocentesis (ndice L/E, fosfatidilglicerol y cuerpos lamelares) B.1.- Feto 34 o menos semanas o pruebas indican inmadurez fetal: o Hospitalizacin o Conducta expectante de ser posible hasta 34 semanas o Uso de betametasona 12 mg IM/da por 2 das para maduracin fetal o dexametasona 6 mg c/12 horas por 2 das o Reposo absoluto. Deambulacin luego de 2 das sin sangrado. o Luego de 1 da de deambulacin sin sangrado probable alta. o B.2.- Feto > de 34 semanas o pruebas indican maduracin fetal: - Se realizar cesrea
Placenta Previa asintomtica en control prenatal se programara cesrea a las 38 semanas
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Tipo de cesrea: - De preferencia segmentaria transversal si la ubicacin placentaria es posterior - En caso de Placenta anterior considerar cesrea segmento corporal -
Hospitalizacin
- Gestante a trmino o pre trmino con sangrado activo - Gestacin a trmino sin sangrado activo con diagnstico de placenta previa total, parcial y marginal.
Criterios de Alta y Seguimiento - Evaluar el Grado de comprensin y responsabilidad del paciente y familiares - Distancia de la casa al hospital - Condiciones de la vivienda - Funciones a realizar en su casa - Si no hay seguridad en casa, permanece hospitalizada - Traslado en ambulancia, limitar actividad fsica, prohibir relaciones sexuales - Ante otro episodio y sangrado acudir de inmediato
Descanso Mdico - Limitar actividad fsica hasta la culminacin del parto. Si hay episodios de sangrado, est indicado descanso mdico durante el resto de la gestacin.
VII.- COMPLICACIONES
- Mortalidad Materna: menos de 1%. - Mortalidad Perinatal: menos del 5%. - Se asocia con acretismo placentario en un 5 - 8% de los casos. - Anemia - SFA
VIII.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
REFERENCIA
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Este hospital est en la capacidad de resolver todas las complicaciones propias de la placenta previa y dar manejo integral de los mismos.
CONTRAREFERENCIA Se realizara al establecimiento de origen, una vez solucionado el problema.
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IX.- FLUXOGRAMA / ALGORITMO DE PRACTICA CLINICA DE PLACENTA PREVIA
Gestante > 22 semanas con sangrado
Hospitalizacin Colocar va EV Monitorizar FV, LCF y sangrado vaginal Examen fsico y obsttrico Exmenes auxiliares y ecografa abdominal.
Se confirma que es placenta previa?
Tiene hemorragia grave > 300ml?
Cesrea Manejo segn patologa especfica
Menor de 34 semanas?
Maduracin pulmonar Manejo expectante Terminar embarazo por va abdominal NO OO S S NO OO NO OO S
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X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
13. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Ao 2003 14. MATERNAL A FETAL MEDICINE, Creasy, Ao 2004 15. ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Ao 2005 16. ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Ao 2005 17. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Ao 2005 18. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2005 19. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS, Decherney, Ao 2003 20. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2004 21. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2004 22. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA, Gilstrap, Ao 2005 23. ECOGRAFIA OBSTETRICA, Middleton, Ao 2006 24. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Fleischer, Ao 2005 25. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2005 26. GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. MINSA. Direccin General de Salud de las Personas. 2007.
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LXIX. NOMBRE Y CDIGO
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO : PO5
LXX. DEFINICIN
1. Definicin de la patologa:
Condicin en la cual el feto no alcanza su potencial de crecimiento genticamente determinado.
Los fetos identificados como pequeos para la edad gestacional (PEG) constituyen un grupo heterogneo desde el punto de vista de la etiologa, conducta y pronstico. El PEG incluye: - Pequeo constitucional (80-85%): Sin alteraciones estructurales, lquido amnitico normal, Doppler de la arteria umbilical normal y velocidad de crecimiento normal. - RCIU (10-15%): Presentan una funcin placentaria alterada, identificada por Doppler alterado de la arteria umbilical o reduccin de la velocidad de crecimiento. - PEG anormal (10-15%): Con anomalas genticas, estructurales o secundarias a infeccin. Corresponden a los tradicionalmente llamados RCIU simtricos.
2. Clasificacin:
2.1. Segn las proporciones corporales fetales se clasifica en tipo I o simtrico y tipo II o asimtrico. Esta clasificacin nos orienta hacia la probable causa del RCIU.
RCIU tipo I
Presentan afectacin del peso, talla y permetro craneal. Es un crecimiento restringido que se inicia precozmente.
Dentro de este grupo de fetos se pueden diferenciar dos subtipos diferentes:
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Tipo IA: de tipo hereditario, absolutamente normales en todos los aspectos. Son los llamados constitucionalmente pequeos, es decir son pequeos pero sanos.
Tipo IB: debido a cromosomopatas, embriopatas infecciosas o txicas, etc. Este subgrupo presenta riesgo de malformaciones.
Desde el punto de vista morfolgico, son recin nacidos armnicos, simtricos.
RCIU tipo II
Presentan afectacin slo del peso. Es un crecimiento restringido que se inicia tardamente (III trimestre). La causa suele ser una insuficiencia vascular uteroplacentaria. Desde el punto de vista morfolgico son recin nacidos disarmnicos, asimtricos. Trficamente presentan un aspecto distrfico y desnutrido.
Caractersticas de RCIU segn las proporciones corporales fetales RCIU simtrico RCIU asimtrico Permetro ceflico Disminuido Normal Circunferencia abdominal Disminuido Disminuido Longitud femoral Disminuido Normal Inicio Precoz Tardo Etiologa Fetal Placentaria Anomalas congnitas Frecuentes* Infrecuentes Lquido amnitico Normal Disminuido (*) Sobre todo cuando el peso es < p5
2.2. Segn el momento de la instauracin se clasifica en precoz (antes de las 34 semana) o tardo (despus de la 34 semana).
Diferencias fisiopatolgicas y clnicas entre RCIU precoz y tardo RCIU precoz (< 34 sem) RCIU tardo (> 34 sem) Incidencia baja (< 0,5%) Incidencia elevada (>5%) Resultados perinatales malos o muy malos. Alta mortalidad y morbilidad neurolgica ms franca. Resultados perinatales malos en menor proporcin. Menor mortalidad y morbilidad neurolgica ms sutil.
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3. Etiologa:
Factores Maternos - Hipertensin materna: preclampsia, hipertensin crnica, hipertensin secundaria - Enfermedad Renal - Diabetes con vasculopata - Enfermedad autoinmune: sndrome antifosfolpidico, LES - Trombofilia - Enfermedad Cardiaca Ciantica - Asma - Hemoglobinopata - Fenilcetonuria - Anomalas uterinas: grandes miomas submucosos, tero septado, sinequias. - Estilo de vida: tabaquismo, abuso de sustancias (alcohol, cocana, herona, otras) - Agentes teraputicos - Desnutricin - Nivel socioeconmico bajo - Baja ganancia ponderal - Factores ambientales - Antecedente de RCIU
Factores Placentarios - Mosaico placentario Tolerancia fetal a la hipoxia elevada: deterioro progresivo antes de la muerte. Tolerancia mucho menor, ausencia de secuencia clara habitualmente. Deteccin fcil: signos y secuencia Doppler relativamente constantes. Deteccin difcil (<50%), signos ms stiles y secuencia inconstante. Manejo fcil: secuela constante de deterioro cardiovascular que permite predecir la muerte. Manejo difcil: sin signos de deterioro cardiovascular, debe utilizarse el Doppler para cambios cerebrales. Muy difcil mejorar el resultado, especialmente en casos precoces. Impacto de deteccin y manejo adecuados muy evidentes.
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- Desarrollo vascular teroplacentario y fetoplacentario
- Mecanismos de transporte placentarios
5. Aspectos epidemiolgicos importantes:
La restriccin de crecimiento intrauterino afecta a un 3-10% de las gestaciones, condicionando un aumento del riesgo de prdida del bienestar fetal intraparto y de acidosis metablica, dos situaciones asociadas con el posterior desarrollo de encefalopata hipxica y parlisis cerebral. Es uno de los principales contribuyentes a la morbilidad neonatal significativa y se ha descrito como le responsable de la mortalidad en el 50% de los fetos pretrmino y del 20% de los fetos a trmino.
En el HONADOMANI San Bartolom la incidencia de PEG y RCIU en los ltimos 5 aos (2006-2010) ha sido 8.4 y 0.5 respectivamente segn el sistema informtico perinatal.
El aumento de riesgo perinatal ocurre tanto en su componente fetal como neonatal precoz. Un feto con RCIU tiene 80% ms de morbilidad y 7 a 8 veces ms mortalidad que un recin nacido normal.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
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Ver etiologa.
IV. DIAGNSTICO
El diagnstico prenatal de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional, ya sea por FUR confiable y/o ecografa, idealmente del 1 trimestre (por LCN). Los elementos diagnsticos podemos dividirlos en:
Tamizaje de RCIU (identificar poblacin de riesgo de PEG)
- Factores de riesgo - Examen fsico obsttrico: Palpacin abdominal: sensibilidad de 30%. Altura uterina: sensibilidad de 27-86%, especificidad de 80-93%.
Si no se dispone de grficas de crecimiento uterino, el mtodo ms comn en la prctica clnica utiliza el concepto de que entre las 20 a 34 semanas de gestacin, la altura uterina en centmetros es igual a la edad gestacional en semanas. Una medida 3-4 cm por debajo de lo esperado, sugiere un crecimiento inadecuado.
Ecografa
Es necesario conocer la edad gestacional, estimar el peso fetal por ecografa y contar con curvas de crecimiento apropiadas para establecer los percentiles de crecimiento de cada feto. El peso fetal estimado (PFE) y la circunferencia abdominal son las mediciones diagnsticas ms precisas en detectar PEG, teniendo como punto de corte el percentil 10. Debemos ser conscientes que el diagnstico de certeza tan slo se obtiene tras pesar al recin nacido despus del parto. Varias mediciones de PFE y CA son mejores que una sola medicin para el diagnstico de RCIU. Dichas mediciones deben realizarse en un intervalo de tiempo de no menos de 2 semanas de tal manera que se evale la curva de crecimiento. Si la circunferencia abdominal no aumenta ms de 10mm en dos semanas se debe sospechar de una restriccin de crecimiento. NI VEL DE EVI DENCI A I I I y I V NI VEL DE EVI DENCI A I I y I I I NI VEL DE EVI DENCI A I I y I I I NI VEL DE EVI DENCI A I I
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Si una ecografa nos sita al feto por debajo del percentil 10, no nos diferencia a los fetos constitucionalmente pequeos (con una curva de crecimiento normal) de aquellos con RCIU (crecimiento detenido). Ante la ausencia de frmulas validadas en nuestro medio para el PFE, se recomienda el uso de la frmula de Hadlock, la cual toma en consideracin la circunferencia ceflica, la circunferencia abdominal y el fmur, con un error estimado de aproximadamente el 15% del peso real. Las relaciones como CC/CA y LF/CA tienen menos precisin que el PFE y la CA sola en detectar un PEG. Se debera usar la curva de crecimiento intrauterino nacional del Dr. Ticona, realizada el 2005, elaborndose en base a 50 568 recin nacidos de 29 hospitales de todo el Per incluido el HONADOMANI San Bartolom (ver anexos).
Los fetos que presentan uno o varios de los siguientes parmetros son considerados posibles casos de RCIU:
- Ponderado fetal debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulacin fetoplacentaria identificadas por Doppler, disminucin del lquido amnitico o alteraciones en el PBF y/o NST. - Ponderado fetal debajo del percentil 3 para la edad gestacional. - Circunferencia abdominal por debajo del percentil 3 para la edad gestacional sin alteraciones de otros parmetros biomtricos.
La definicin de RCIU asimtrico o simtrico no se utilizar como diagnstico estructurado, aunque pueden utilizarse en los comentarios si el ecografista considera que puede orientar el caso.
Un feto pequeo constitucional es aquel cuyo ponderado fetal para la edad gestacional se encuentra entre el percentil 3 y 10, muestra una evaluacin anatmica por ultrasonido normal, con pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoracin prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento.
Estudio Doppler
Doppler de Arteria Umbilical
Se define: - Insuficiencia placentaria: IP > percentil 95 para edad gestacional. Se usa como referencia de normalidad las tablas de Arduini 1990 (ver anexos). NI VEL DE EVI DENCI A I I NI VEL DE EVI DENCI A I I NI VEL DE EVI DENCI A I I
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- Flujo diastlico ausente: flujo ausente algn momento de la distole, de manera constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas ms de 12 horas) y en ambas arterias. - Flujo diastlico reverso: flujo reverso en algn momento de la distole, de manera constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas ms de 12 horas) y en ambas arterias.
El flujo diastlico ausente o reverso se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal. El intervalo entre la aparicin de distole ausente y PBF/NST anormal oscila entre 1-26 das.
Doppler de Arteria Cerebral Media
Se define:
- Vasodilatacin: IP ACM < percentil 5 de manera persistente (en 2 determinaciones separadas > 12 horas). Se usar como referencias de normalidad: Arduini,1990 (ver anexos).
La vasodilatacin cerebral (IP ACM < p5) identifica fetos con RCIU tardo y riesgo aumentado de mal resultado perinatal, en los que existe insuficiencia placentaria pero no en grado suficiente como para alterar el Doppler de la arteria umbilical, aunque existe hipoxemia fetal que desencadena la redistribucin hemodinmica fetal. Alrededor de un 15% de los PEG mayores de 34 semanas con Doppler de AU normal presenta durante el seguimiento vasodilatacin de la ACM, estos hallazgos se deben corroborar con una nueva medicin en 12-24 horas, acompaadas de otras pruebas de bienestar fetal.
ndice Cerebroplacentario (ICP) (IP ACM / IP AU)
Se define:
- Redistribucin de flujos: ndice Cerebroplacentario (IP ACM / IP AU) < percentil 5 de manera persistente (en 2 determinaciones separadas > 12 horas). Se usar como referencias de normalidad: Baschat 2003 (ver anexos).
Es el parmetro ms sensible para detectar RCIU porque combina las alteraciones de la AU y la ACM, y detecta cambios cuando ambas estn alteradas pero todava no han superado los percentiles utilizados para definirlas como anormales. As mientras la AU y la ACM individualmente NI VEL DE EVI DENCI A I I a NI VEL DE EVI DENCI A I I I y I V
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detectan un 30% de PEG con mal resultado, el ICP detecta un 60% de los resultados adversos, y es por tanto criterio para clasificar un PEG como RCIU.
Ductus Venoso (DV)
Parmetros utilizados:
- Onda de velocidad de flujo del DV patolgica: IP DV > percentil 95. Se usar como referencia de normalidad: Hecher, 1994 (ver anexos). - Ausencia o reversin de flujo durante la contraccin Atrial (onda a): Debe ser constante y persistente (en 2 ocasiones separadas >12 horas.
Es el mejor marcador agudo de prediccin de muerte fetal que existe, dado que es el que ms tarde se altera antes de la muerte fetal, siendo de uso obligado en el RCIU con compromiso hemodinmico severo. La morfologa de la onda de velocidad de flujo se correlaciona con el grado de acidosis fetal, con un aumento del IP y con un flujo diastlico ausente y reverso en etapas finales. Un IP > p95 esta asociado a un 66-100% de mortalidad perinatal. Igualmente de forma ms general un IP>1 se correlaciona con un aumento de la morbimortalidad fetal, recalcando que este criterio slo se utilizar en ausencia de la tabla respectiva (Hecher) al momento de la evaluacin. Las alteraciones del DV ocurren en promedio una semana antes de la aparicin de desaceleraciones en el NST.
Figura 1. Esquema de respuesta precoz y tarda a la insuficiencia placentaria *
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VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Pequeo constitucional.
- Hospitalizacin: no requerida. - Seguimiento Doppler segn edad gestacional. o Menor de 37semanas: Doppler cada 2 semanas o Mayor igual de 37 semanas: Doppler semanal. - Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se recomienda NST y PBF semanal. - Terminacin de la gestacin a las 40 semanas. - Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos, con monitoreo intraparto (informe).
RCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (Doppler normal):
- Hospitalizacin: no requerida. - Seguimiento Doppler: 2 veces por semana. - Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se recomienda NST y PBF semanal. - Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas si las pruebas de bienestar fetal son normales. - Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Se debe realizar vigilancia fetal con monitoreo electrnico continuo (con informe).
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RCIU con aumento de la resistencia placentaria pero sin signos de redistribucin de flujos y flujo diastlico presente en la arteria umbilical: (IP AU >p95, IP ACM > p5, con ICP >p5)
- Hospitalizacin: no imprescindible. - Seguimiento Doppler: 2 veces por semana. - Control de bienestar fetal: NST y PBF semanal. - Terminacin de la gestacin: ante la presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas. - Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Con monitoreo electrnico continuo (con informe).
RCIU con aumento de la resistencia placentaria y con signos de redistribucin de flujos: (Distole ausente de AU, IP ACM < p5, con ICP <p5, DV normal)
- Hospitalizacin: requerida. - Seguimiento Doppler: cada 24-48 horas, con evaluacin obligatoria de ductos venoso y vena umbilical. - Control bienestar fetal: NST y PBF cada 24-48 horas. - Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal (NST, PBF), ductos venoso alterado o a las 34 semanas. - Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se considere que el feto es viable.
RCIU con aumento de la resistencia placentaria y alteracin hemodinmica grave: (Diastole reversa de la AU, DV IP >p95, onda a ausente o reversa, flujo pulstil de vena umbilical)
- Se considera que el feto presenta un estado de descompensacin grave y puede morir en das. Monitorizacin estricta. - Hospitalizacin: requerida. - Seguimiento Doppler: diario. - Control de bienestar fetal: NST y PBF diario. - Terminacin de la gestacin: Gestacin > 34 semanas: terminacin inmediata. Gestacin de 28-34 semanas: maduracin pulmonar y terminacin a criterio mdico, teniendo en cuenta la disponibilidad de camas en la UCI neonatal y los resultados de las pruebas de bienestar fetal. NI VEL DE EVI DENCI A I I I NI VEL DE EVI DENCI A I a y I I I
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Gestacin < 28 semanas: analizar viabilidad fetal de acuerdo con el peso fetal calculado y los resultados perinatales de la UCI neonatal. Informar a los padres de los riesgos y los beneficios. Suministrar corticoides para maduracin sistmica. Si el ductus venoso conserva la onda a positiva y mantiene un IP< p95 se puede considerar esperar plazos cortos. En estos casos existe alta probabilidad de muerte neonatal, complicaciones y secuelas. - Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se considere que el feto es viable.
Consideraciones Generales:
- En todos los casos (con excepcin del feto PEG) se administrar siempre maduracin pulmonar si EG<34 semanas. - El control de crecimiento fetal por biometras debe realizarse en un plazo mnimo de 2 semanas. - En caso de presentar una patologa materna que comprometa su bienestar se concluir el embarazo independientemente del tipo de RCIU.
Situaciones Particulares
- Estancamiento de crecimiento fetal: en general, e independientemente del Doppler, se considera una indicacin para finalizar la gestacin a las 34 semanas de gestacin. - Oligohidramnios: en caso se presente asociado a RCIU se debe terminar la gestacin a las 34 semanas independientemente del Doppler.
Criterios de Hospitalizacin
- Descritos en manejo.
Tratamiento
Las estrategias para mejorar o revertir la RCIU y disminuir la morbi- mortalidad asociada no han sido exitosas. No han demostrado utilidad en el tratamiento de RCIU: los estrgenos, hiperoxigenacin materna, mayor aporte de nutrientes, expansin de volumen plasmtico materno, betamimticos, administracin de donantes de oxido ntrico, presin abdominal negativa intermitente o vitamina K. la nica intervencin que ha demostrado ser efectiva en la disminucin de la morbi-mortalidad fetal en casos de RCIU ha sido la administracin de corticoides cuando se prev un parto pretrmino.
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VII. COMPLICACIONES
Inmediatos Asfixia perinatal Aspiracin de meconio Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Policitemia Trastornos de coagulacin Hemorragia pulmonar y cerebral Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno Mayor frecuencia de anomalas genticas Riesgo de muerte sbita del lactante
Secuelas a mediano y largo plazo Parlisis cerebral Convulsiones Retardo mental Retraso del aprendizaje HTA Diabetes Enfermedad coronaria
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
- Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones propias del problema de salud y dar manejo integral de los mismos. - La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el problema para sus controles. - Se Referir a un Hospital General Especializado ante complicaciones que requieran cuidados y manejo por especialidades mdicas que no cuenta el Hospital San Bartolom.
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IX. FLUXOGRAMA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE RESTRICCIN DE CRECIMIENTO UTERINO
Gestante en Riesgo de RCIU
Evaluacin ecogrfica
NO PFE < pio? Confirmar CPN
SI
NO PEQUEO CONSTIT. Morfologa seguimiento Parto alterada? con Doppler 40s
SI
PEG ANORMAL Doppler NO Seguimiento Parto alterado? con Doppler 37s
SI
Redistribuc. NO Doppler 2v/s Parto de flujos? NST, PBF sem 37s
SI
Hospitalizacin
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Doppler diario NST, PBF diario
NO Maduracin Cesrea > 34 s? Pulmonar segn PBF
SI
Cesrea
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
27. Arduini D J Perinat Med 1990;18:165 28. Baschat AA et al. Doppler and biophysical assessment in growth retricted fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:41-7. 29. Baschat AA UOG 2003 ;21:124 30. Baschat AA, Harman C. Antenatal assessment of the growth restricted fetus. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:161-8. 31. Baschat AA. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27. 32. Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 50, Number 2, 497509. 2006, Lippincott Williams & Wilkins 33. Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 49, Number 2, 228235. 2006, Lippincott Williams & Wilkins 34. Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 49, Number 2, 219227. 2006, Lippincott Williams & Wilkins
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edad gestacional. Consenso Colombiano. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 3 2009 (247-261). 47. The investigation and Management of the small for gestational age fetus. RCOG. Guideline N 31. November 2002. 48. Ticona M. y Huanco-D. Curva de referencia peruana del peso al nacimiento para la edad gestacional y su aplicacin para la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4):325-35
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XI. ANEXOS
Tabla 1. Valores de Normalidad en la Evaluacin Doppler en Medicina Fetal
Arduini 1990, Hecher 1994, Baschat 2003.
Tabla 2. Crecimiento Fetal por Peso
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* Ticona 2005.
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LXXI. SINDROME DE DAO ENDOTELIAL
LXXII. NOMBRE Y CDIGO
Preeclampsia: O14.9 Preeclampsia leve O13.X Preeclampsia severa O14.1 Sndrome HELLP O14.11 Hipertensin transitoria de la gestacin: O13 Hipertensin crnica: O16 Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada: O11
LXXIII. DEFINICIN 1-3,5-7
Hipertensin Gestacional. Aparicin de hipertensin arterial, PA 140 sistolica y 90 diastolica tomada en dos oportunidades separadas por al menos 4 horas como mnimo y una semana como mximo, sin proteinuria; despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer previamente sana. Presion arterial regresa a la normalidad luego de 6 semanas. Tiene mayor probabilidad de progresin a preeclampsia si se presenta antes de las 35 semanas
Preeclampsia: Forma de hipertensin en gestacin que solo se presenta en los seres humanos. Condicion heterogenea en la que la patognesis puede ser multiple en mujeres con una variedad de factores de riesgo. Proteinuria se define como 100 gr/l en al menos dos muestras de orina separadas por 4 horas o 300 mg en una muestra de 24 horas. Preeclampsia Leve: Presion arterial sistlica menor de 160 y diastlica menor 110.
Preeclampsia Severa Cumplir los siguientes criterios: i. Presion arterial sistlica 160 mmHg y diastlica 110 mmHg en al menos dos oportunidades separadas de 6 horas y con la paciente en cama ii. Proteinuria \2 gr/ 24 horas iii. Alteraciones visuales iv. Oliguria ( 400 ml en 24 horas)
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v. Dolor epigstrico, nauseas y vomitos vi. Edema pulmonar vii. Alteracin de la funcin heptica viii. Trombocitopenia ix. RCIU oligohidramnios
Eclampsia: Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a un estado de preeclampsia
Hipertensin crnica Hipertensin (140/90 mmHg o ms) que precede al embarazo o detectada antes de las 20 semanas de gestacin o Hipertensin que persistente despus de 12 semanas postparto
Hipertension arterial crnica con preeclampsia sobreagegada CONDICION CRITERIO NECESITADO Solo HTA Proteinuria 500 mg/24 horas o trombocitopenia Solo proteinuria Aparicin de HTA sintomtica o trombocitopenia o alteracin del perfil heptico HTA + proteinuria (enfermedad renal o diabetes clase F) Empeoramiento de la HTA adems de aparicin de sntomas, trombocitopenia o alteracin de enzimas hepaticas
Preeclampsia Atipica: Se considera en los siguientes casos: 1. Preeclampsia que se presenta sin cumplir los criterios diagnosticos (sin proteinuria o sin HTA). 2. Preeclampsia cuyo tiempo de aparicin es anterior a las 20 semanas o despus de las 24 horas postparto.
LXXIV. Aspectos epidemiolgicos importantes. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente mueren 160000 mujeres mueren a causa de la preeclampsia constituyndose en la mas importante causa de muerete materna en las dcadas recientes. Reportes recientes del Confidential enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy (CESDI) citan que uno de seis bitos fetales y una de seis muertes sbitas del infante ocurren en embarazos complicados por hipertensin maternal y esta condicin es responsable de aproximadamente el 20% de ingresos a las UCI neonatales.
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La incidencia de preeclampsia se reporta desde 2 a 7 % de los embarazos dependiendo del diagnstico y la poblacin estudiada, la mayora ocurre intraparto siendo leve(75%). En HONADOMANI San Bartolom se tiene una incidencia de 12%.
1. Etiologa.- DESCONOCIDA
TEORIAS ASOCIADAS CON LA ETIOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA
Invasin anormal del trofoblasto Anormalidades de la coagulacin Dao del endotelio vascular Maladaptacion vascular Fenmeno inmunolgico Predisposicin gentica malnutricion
2.Fisiopatologa del problema En la gestacin normal se producen cambios fisiolgicos en la vasculatura placentaria y el sistema cardiovascular, inducidos por la interaccion del feto con los tejidos maternos. Conllevaran cambiso morfolgicos y bioqumicos para la mutua tolerancia inmunolgica. Nuliparidad Cambios vasculares uterinos Activacion del endotelio vascular e inflamacin Genetica Cambios en los prostanoides Peroxidos de lpidos, radicales libres y antioxidantes Fertilidad
LXXV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1,2,5
Nuliparidad Historia Familiar de Preeclampsia Obesidad Embarazo Multiple
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Antecedente de preeclampsia en una gestacin anterior Mala historia obsttrica o RCIU o DPP o Obito fetal Condiciones medicas-geneticas preexistentes o HTA crnica o Enfermedad renal o Diabetes mellitus tipo 1 o Trombofilias Sd antifosfolipidico Deficiencia protena S, C Tratamiento de Fertilidad
LXXVI. CUADRO CLNICO 1,2,7 El sndrome de dao endotelial es una condicin con multiples formas de presentacin. Sndrome materno: hipertensin y proteinuria o un espectro de hemostasia anormal con multple disfuncin organica. Sindrome fetal: RCIU, oligohidramnios y oxigenacin anormal
LXXVII. DIAGNSTICO 1,2
Presion arterial: sistlica 140 y/o diastlica 90 Diferencia de toma de presin de 4 horas hasta una semana Adecuada toma de presin arterial Ambulatorio: sentada Hospitalizadas: semi inclinada El brazo derecho debe mantenerse en posicin horizontal a nivel del corazn Utilizar el quinto ruido de Korotkoff en lugar del cuarto: el cuarto ruido implica un incremento de la presin arterial de 5 a 10 mmHg en comparacin al quinto ruido La prevalencia de HTA cuando se empleo el cuarto ruido fue el doble
Proteinuria: La concentracin de protenas en orinas es muy variable. Es influenciada por mltiples factores: contaminacin, gravedad especifica urinaria, pH, ejercicio y postura. Puede emplearse el dipstick o el ndice protena/creatinina en muestras aleatorias de orina; sin embargo el dipstick tiene una pobre correlacin con la proteinuria hallada en orina de 24 horas y el ndice protena/creatinina varia mucho en pacientes preeclampticas.
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Proteinuria de 24 horas: el test definitivo para el diagnostico de proteinuria. El resultado de dipstick (+++) no debe emplearse para el diagnostico de preeclampsia severa.
Preeclampsia atpica: Ausencia de hipertensin o proteinuria (20 a 25% pacientes con eclampsia o 10 a 15% de sndrome de HELLP)
Determinacin de protenas (proteinuria) con Acido Sulfosalicilico
1].Muestra: 0.5 mL de orina (lo mas fresca posible) 2].Colocar 2.5 mL de cido sulfosalicilico al 3% (Qumica Monterrey) 3].Agitar suavemente 4].Incubar a temperatura ambiente durante 10 min 5].Evaluar el grado de turbidez con respecto a una muestra que contenga agua destilada. 6].A mayor turbidez, mayor cantidad de proteinuria. Se puede reportar en +, ++. +++. 7].Si el resultado es positivo, repetir el ensayo utilizando procedimientos mas especficos.
Existen una serie de pruebas diseadas para identificar el riesgo de desarrollar preeclampsia durante la gestacin, pero ninguna es lo suficientemente confiable
LXXX. PREVENCION
Suplemento de calcio: dosis 600 a 2 000 mg/dia Disminuira la presin arterial afectando la actividad de renina plasmtica y hormona paratiroidea: adems, en el embarazo reduce la sensibilidad vascular a angiotesina II. Se asocia a reduccin de la hipertensin y la incidencia de preeclampsia en pacientes con baja ingesta de calcio. No reduce la incidencia de bitos y de mortalidad neonatal.
Agentes antitromboticos:
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Aspirina: 80 mg A dosis bajas inhibe de forma mas sensible la ciclooxigenasa de las plaquetas que la del endotelio vascular (acetila de forma irreversible la ciclooxigenasa) Puede emplearse en forma individualizada en pacientes de alto riesgo.
LXXXI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Manejo anteparto preeclampsia: El manejo depende de la edad gestacional en la que se hace el diagnostico. Riesgo de progresin a preeclampsia severa y eclampsia que es mayor a menor edad gestacional. Inlcuso debe recomendarse un seguimiento estricto si existe solo la sospecha (ACOG y NHBPEP) Los objetivos bsicos de manejo en preeclampsia son: 1. Terminacion de la gestacion con el menor trauma posible a la madre y el feto 2. Nacimiento de um infante saludable 3. Restablecimiento completo de la salud materna Al evidenciarse una primera hipertensin arterial (PA 140/90) se debe hospitalizar a la paciente para evaluacin sistematica que incluye: 1. Examen clnico detallado y bsqueda de signos clnicos (cefalea, alteraciones visuales, dolor epigstrico y rpida ganancia de peso) 2. Peso al ingreso y diariamente 3. Determinacin de proteinuria al ingreso y al menos cada dos das 4. Medicin de presin arterial en posicin sentada cada 4 horas (excepto entre la medianoche y la maana) 5. Medicin de creatinina serica y enzimas hepticas, hemograma (incluye recuento de plaquetas). La frecuencia de la medicin depende de la severidad de la hipertensin. 6. Evaluacin frecuente del tamao fetal y la cantidad de liquido amnitico ecogrficamente i. Autocontrol diario de movimientos fetales ii. NST cada 48 horas iii. Ecografa con perfil obsttrico dos veces por semana
Manejo ambulatorio: Debido a que la mayora de los casos de hipertensin arterial vuelven a la normalidad luego de unos das, muchos casos de HTA leve (preeclampsia) son manejados en casa. La paciente debe ser cuidadosamente instruida sobre que sntomas reportar. Si hay progresin de los sntomas o compromiso fetal debe hospitalizarse a la paciente. Manejo ambulatorio implica: I. Control diario de la presin arterial por la paciente o un familiar II. Peso y albumina 3 veces por semana
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III. Visita por enfermera dos veces por semana IV. Control semanal en consultorio de alto riesgo obsttrico V. Condiciones para un manejo ambulatorio: 1. Edad Gestacional: desde las 32 semanas 2. Acceso rpido al hospital (domicilio de fcil acceso: 30 minutos en taxi) 3. Telfono disponible en la historia clinica 4. G Instruccin superior 5. Aceptacin de la paciente registrada en un consentimiento informado 6. Condicin para tener reposo relativo en casa
Se ha reportado mayor incidencia de preeclampsia severa en las pacientes de manejo ambulatorio que en las hospitalizadas; sin embargo, los resultados perinatales son similares en cada grupo.
Preeclampsia severa: Tratamiento multidisciplinario El tratamiento debe ser multidisciplinario con participacin de: Ginecoobstetra, Intensivista, Cardilogo, Neonatlogo. Durante la gestacin parto y puerperio en Centro Obsttrico y Unidad de Cuidados Crticos de la Mujer
1. Gestacin a termino culminar gestacin por la va ms adecuada.
2. Gestacin pretrmino de acuerdo a evaluacin multidisciplinario Mayor de 34 semanas de edad gestacional: proceder como gestacin a trmino. b.- Menor de 34 semanas de edad gestacional. Ver mas adelante.
1. Gestacin a Trmino Hospitalizar en Centro Obsttrico primera instancia y solicitar los exmenes respectivos: NPO excepto medicamentos. Via con Na Cl 9%, segunda via para sulfato de magnesio. Sonda foley permanente, control de diuresis/hora. Balance hidroelectrolitico. Pruebas de preeclampsia: Hto, TGP TGO DHL, Creatinina, Acido rico, Bilirrubinas, , Lamina Perifrica, Plaqueta (perfil de
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coagulacion, fibringeno, TPTA, TP s, Dmero D deben pedirse si esta alterado el nvel de plaquetas)
Corroborar bienestar materno fetal segn protocolo. Monitoreo materno fetal cada 15 minutos control de PA (monitor a pulso, frecuencia respiratoria) reflejos osteotendinosos. Si PA no es controlada con antihipertensivos via oral se inicia terapia endovenosa. Si hubiera evidencia de dao en rgano blanco adicional dar tratamiento respectivo. En paciente y feto estables y si hay condiciones para parto vaginal iniciar proceso de maduracin cervical con misoprostol/induccin con oxitocina por periodo no mayor de 6 horas, de no progresar o si hay deterioro clnico proceder a cesrea de emergencia. Si hubiera progresin de parto amniotoma en fase activa del trabajo de parto, previa evaluacin de estacin fetal. Retirar sonda foley en expulsivo y proceder a acortar el expulsivo (parto instrumentado) En pacientes con indicaciones obsttricas de cesrea proceder
2. Gestacin Pretermino: La decisin de conducta expectante depende de la edad gestacional, estado fetal y grado de severidad de la preeclampsia. Conducta expectante si gestacin es menor de 34 sem y el estado materno fetal es estable. (Hay una tendencia a reducir morbilidad.), monitorear con pruebas de laboratorio de Preeclampsia y pruebas de bienestar fetal (NST, PBF, doppler de arteria uterina.), ante la evidencia de dao de rgano blanco (descompensacin materno fetal) culminar gestacin.
Antihipertensivos: La evidencia muestra que no existe un claro beneficio con respecto a la evolucin de la preeclampsia y resultados perinatales con el uso de antihipertensivos (hipertensin leve a moderada). Un incremento peligroso de la presin arterial puede causar hemorragia cerebrovascular y encefalopata hipertensiva, pudiendo desencadenar una convulsion. Tambin podra ocasionar insuficiencia cardiaca congestiva y desprendimiento prematuro de placenta.
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Si se recomienda cuando la hipertensin es severa PA > 160 / 110mmhg. Usar Nifedipino 10Mg. Va oral condicional a PA = 160/110 mmHg (queda proscrito la va sublingual). Alfa metil dopa 250 a 750mgr cada 8 a 6 horas hasta un mximo de 3 gr. Labetalol 20 mgr en bolo EV si la respuesta no es adecuada 40 mg cada 10 min por tres dosis, lo que sea necesario (rgimen 20, 40, 40, 40, 40, 80, 80, para 300 mg totales ), puede iniciarse infusin continua de 0.5 mg 2mg/ min, mximo 300 mg. Despus del parto: o Se pueden usar antihipertensivos como IECA e inhibidores de los receptores de angiotensina 1 a dosis usuales para adulto. Uso de corticoides: es controversial en pacientes con preeclampsia severa con o sin sndrome de HELLP. Sin embargo son seguros en pacientes con menos de 34 semanas. Expansin plasmtica: usar cristaloides para expansin plasmtica Prevencin de las convulsiones: Usar sulfato de magnesio como profilaxis de convulsiones y o recurrencia de convulsiones. No usar en casos de preeclamsia leve. La dosis a usar 6 gr. EV bolo y luego 1 a 2 gr./ hora por 24 horas. uso de volutrol. arterial, frecuencia respiratoria, diuresis, temperatura) ante signos de descompensacin de rgano blanco realizar monitoreo hemodinmico invasivo. (PVC). Se realizaran las interconsultas que sean necesarias de acuerdo a la necesidad del caso: medicina interna, cardiologa, oftalmologa, entre otras especialidades
3.-Efectos adversos del tratamiento y su manejo: Las drogas usadas en preeclampsia se deben usar con precaucin pues en el caso de antihipertensivos pueden producir hipotensin severa que pueden comprometer la perfusin feto placentaria. ( por ello no disminuir mas del 30% de PA si esta es mayor de 160 - 110 mmHg. As mismo el uso de sulfato de magnesio debe ser usada con monitoreo de diuresis y pruebas de funcin renal , reflejos osteotendinosos, patrn y frecuencia respiratoria as como estado de conciencia, dosaje de magnesio ya que puede complicar aun mas a la paciente si existiera intoxicacin por sulfato de Magnesio.
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4.- Criterios de culminacin de gestacin. Toda paciente con diagnostico de preeclampsia severa que no controla presin arterial a pesar de manejo antihipertensivo, pacientes con cuadro de disfuncin renal, heptica, alteracin del nivel de conciencia, pacientes que requieran monitoreo hemodinmico continuo.
5.- Signos de alarma a ser tomados en cuenta: o Signos premonitorios de Eclampsia (cefalea, nauseas, vmitos, fotopsias, amaurosis, dolor epigstrico) o Signos de rotura heptica: dolor abdominal, dolor hombro (irradiado), hipotensin con shock cardiovascular. Palidez marcada, taquicardia. o Signos de falla renal aguda: oliguria o anuria, retencin nitrogenados en forma progresiva (con incremento de ms del 50% diario de nitrogenados). o Signos de sangrado externo o interno: a evaluar perfil de coagulacin y recuento plaquetario. o Signos de insuficiencia respiratoria: cuadro de congestin pulmonar asociado a Preeclampsia o al tratamiento instalado. o Signos de compromiso del sensorio: se puede producir stroke isqumico o hemorrgico, trombosis venosas de senos cerebrales.
5.- Criterios de Alta: Ausencia de signos premonitorios. Resolucin de disfunciones presentadas en el curso de la enfermedad. Normalizacin o tendencia de pruebas de laboratorio. Presin arterial controlada con antihipertensivos.
6.- Pronstico
a.- Materno Recurrencia 57% 39% de los pacientes desarrollar hipertensin crnica
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b.- Fetal Depender de edad gestacional de presentacin y complicaciones intraparto y en periodo neonatal. Fetos menos de 28 semanas pronostico muy malo, de 28 a 32 pronstico reservado, de 32 a 34 semanas pronostico bueno, mas de 34 semanas pronostico similar a los de otros nios ( salvo alguna otra complicacin tipo RCIU, bronco aspiracin etc. ).
LXXXII. COMPLICACIONES
Complicaciones Maternas: Desprendimiento prematuro de placenta 1 a 4 %. Coagulacin intravascular diseminada/ sndrome de HELLP en 10 a 20% Edema pulmonar / aspiracin 2 a 5 % Insuficiencia renal aguda 1 a 5 % Eclampsia en < 1% Stroke raro Muerte raro Morbilidad cardiovascular crnica. Accin: se actuara de acuerdo a la complicacin soporte hematolgico de ser necesario, manejo ventilatorio, diurticos en caso de edema pulmonar independiente del estado gestante o puerperio, apoyo de nefrologa en caso de falla renal aguda, colocacin de CVC de acuerdo a necesidad para monitoreo hemodinamico, TAC cerebral en caso de sospecha de infarto cerebral, como se puede apreciar el manejo es multidisciplinario en complicaciones y escapa a esta gua explicar cada uno de ellos.
Complicaciones Neonatales: Parto pretrmino de 1 a 4%
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RCIU Hipoxia neonatal < 1% Morbilidad crnica asociada por bajo peso al nacer. Accin: de acuerdo a la GUIA de neonatologa.
Complicaciones Asociadas Al Tratamiento Sobrehidratacion: edema pulmonar. Medidas restriccin de fluidos y uso diurticos de ser necesarios. Uso de oxigeno adicional Hipotensin por drogas antihipertensivas. Suspender drogas hipotensoras, fluidoterapia, medidas ortostticas. Complicaciones neonatales producto de parto pretrmino. Manejo por neonatologa. Establecer acciones a tomar con las complicaciones ms importantes o ms frecuentes.
LXXXIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Referencia de pacientes que requieran de unidad de cuidados intensivos, en caso no haya disponibilidad de neonatologa coordinacin con hospital destino. Pacientes que requieran de dilisis, plasmaferesis.
Contrarerefencia a centros de salud una vez paciente est de alta.
LXXXIV. FLUXOGRAMA / ALGORITMO FLUJOGRAMA DE PRACTICA CLINICA DE SINDROME DE DAO ENDOTELIAL EN EL EMBRAZO Gestante > 20 sem con PA 140/90 y Fact. Riesgo para preeclampsia
Hospitalizacin
Realizar Ex. Clnico exhaustivo Medicin U. C. Enzimas Hepticas, Proteinuria Ecografa con perfil biofsico fetal
Proteinuria > 100mg /4 hr NO Dx o > 300 mg / 24hrs ? Hipertensin Gestacional
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SI Dx de Preeclampsia Manejo segn Gua Clnica
PA 160/100 y NO Proteinuria > 2g / 24hrs? Preeclampsia leve
SI
Preeclampsia severa Gestante a trmino o con SI Terminar complicaciones? gestacin Manejo con Med. Intensiva Cardiologa, Neonatologa, Adm. Sulfato de Mg por 24hurs Uso de Antihipertensivos NO
NO SI Paciente hemodinami- Terminar Tiene condiciones Alta y Tto. camente estable? Gestacin para manejo ambulatorio ambulatorio? SI
Gestante < NO Terminar 34 sem? Gestacin NO
SI Mantener Administrar Corticoides Hospitalizada
Ter minar gestacin XV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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II DEFINICIN
1. Definicin La varicela es una enfermedad infectocontagiosa de etiologa viral. La varicela y el herpes zoster son diferentes manifestaciones de la misma infeccin viral. Se denomina varicela a la primoinfeccin, permaneciendo luego el virus latente en el cuerpo (ganglios nerviosos de raices dorsales) y cuando es reactivado se manifiesta como herpes zoster. 2. Etiologa El virus varicela-zoster (VVZ) es un miembro de los herpes virus humanos. La partcula infecciosa es un gran virus que mide aproximadamente 180-200nm. Contiene ADN de doble cadena lineal rodeado por una cpside y una envoltura lipdica y proteica.
3. Fisiopatologa El sitio inicial de ingreso del virus o el sitio inicial de replicacin viral no se conocen. Sin embargo una vez que el virus logra ingresar en el cuerpo se disemina rpidamente por medio una viremia. Los anticuerpos comienzan a aparecer al cuarto da despus de la aparicin de las lesiones cutneas, luego de lo cual la infeccin comienza a ceder. La reaccin cutnea comienza como una ppula que se llena rpidamente de lquido de edema y forma una vescula. La base de la vescula contiene clulas gigantes multinucleadas que contienen inclusiones intranucleares. Luego las vesculas comienzan a secarse y forman pstulas, las que finalmente desarrollan costras y son eliminadas dejando un epitelio regenerado. Tampoco se conoce la forma de diseminacin; no obstante se cree que la diseminacin ocurre por medio de gotitas respiratorias y el contacto directo con las lesiones infectadas. ( transmisin horizontal ). La infeccin es contagiosa desde alrededor un da antes de la aparicin de la erupcin hasta que las lesiones se hallan secado. Tras la exposicin al agente hay un periodo de incubacin que oscila entre los 10 y 21 das. Respecto a la infeccin fetal, el mecanismo ms aceptado de produccin de la embriopata es la transplacentaria en el primer trimestre fundamentalmente, pero en el segundo y / o tercer trimestre puede afectarse el sistema nervioso ( sustancia blanca ). ( transmisin vertical ).
4. Aspectos Epidemiolgicos
Es una enfermedad con baja prevalencia en el embarazo: 1.3 7 / 10,000 de las gestaciones. La incidencia de herpes zoster es an ms baja. La neumona por varicela ocurre en el 15 a 50% de las personas adultas La neumona por varicela durante el embarazo da como resultado una tasa de mortalidad materna de 41% en comparacin con una tasa de mortalidad de 11% en las mujeres no embarazadas. Mayor severidad en gestantes que en no gestantes. Se reporta una incidencia de embriopata de 0,4-2%. El riesgo de transmisin vertical es del 24% en caso de varicela y prcticamente del 0% en caso de herpes zoster (pues indica reinfeccin con inmunidad materna activa).
III FACTORES DE RIESGO
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Son susceptibles de desarrollar varicela todas aquellas gestantes que nunca han tenido contacto con el VVZ; y son susceptibles de desarrollar herpes zoster aquellas gestantes que ya han desarrollado varicela. No hay evidencia de prematuridad, abortos, RCIU, bitos.
IV CUADRO CLNICO
Varicela:
Fiebre Erupcin cutnea (lesiones vesiculares) que comienza por cara y cuero cabelludo, diseminndose rpidamente al tronco, con menos efecto sobre las extremidades Prurito Taquipnea, disnea, dolor tipo pleural asociadas a fiebre en caso de neumona por varicela
Herpes zoster:
Erupcin cutnea (lesiones vesiculares) localizada a un dermatoma Dolor Parestesias
* Puede dejar como secuela una neuralgia.
V DIAGNSTICO
9. Criterio Diagnstico
A.- Epidemiolgicos Gestantes que no han desarrollado varicela previo al embarazo.
B.- Clnicos Fiebre, lesiones vesiculares, prurito, ya descritos.
El desarrollo de una varicela durante el embarazo es un hecho poco frecuente ya que 90 % de los adultos estn inmunizados contra VVZ. No se produce varicela fetal a partir de un herpes zoster de la embarazada. El feto se contamina por va hematgena transplacentaria desde la segunda viremia materna. Segn el momento de la gestacin en que la madre presente su primoinfeccin por el VVZ los riesgos para el feto o el recin nacido son diferentes.
Varicela congnita: Las malformaciones se observan exclusivamente cuando la primoinfeccin materna ocurre en las primeras 20 semanas de gestacin. El espectro del sndrome incluye lesiones drmicas cicatriciales, alteracin musculoesquelticas, anomalas del sistema nervioso central, problemas oculares .
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El desarrollo de herpes zoster en lactantes sanos, cuyas madres tuvieron varicela durante la segunda mitad de la gestacin, indica que la infeccin intrauterina puede ocurrir sin embriopata visceral. El riesgo de malformaciones fetales secundarias a una primoinfeccin materna es de un 3%.
Varicela perinatal: Se asocia a varicela materna ocurrida en las ltimas semanas de gravidez. La enfermedad fetal alcanza tasas de 50% cuando la varicela materna se produce 1 a 4 semanas antes del nacimiento, y 30% de los nios infectados desarrollan varicela clnica con evolucin grave o fatal. Si la primoinfeccion varicelosa materna ocurre entre los 5 das previos al parto y los 2 das que le siguen, es de esperar una varicela neonatal grave con toque multivisceral, a partir del dcimo da de vida, lo anterior se explica debido a que no se han formado anticuerpos maternos. La IGG que atraviesa la placenta se forma a partir del dia 5 del exantema. En el caso que la viremia materna haya ocurrido entre 5 y 22 das antes del parto la varicela neonatal es benigna. Las IgG tuvieron tiempo de atravesar la placenta y protegen parcialmente al recin nacido. Las manifestaciones clnicas en el feto son ms precoces, ocurriendo antes del quinto da de vida.
10. Diagnstico Diferencial
- Herpes simple diseminado - Imptigo - Dermatitis por contacto
VI EXAMENES AUXILIARES
Anticuerpos anti virus varicela-zoster IgG e Ig M
Habitualmente el diagnstico no presenta problemas tras la erupcin, ya que los signos clnicos son evidentes, pero en el caso de la gestante es imprescindible el estudio serolgico IgG e Ig M especficas ante una erupcin compatible con varicela, ya que alrededor de un 8% de estas erupciones no son varicelas y pueden deberse a la accin de otros virus no teratgenos, lo que tiene consecuencias obvias para el asesoramiento.
Cultivo de fibroblastos.
Antigeno ( ELISA con anticuerpos fluorescentes ).
VII MANEJO
Medidas Generales y Preventivas
La mejor prevencin de la varicela es evitar los posibles contactos. Hospitalizacin en un ambiente aislado.
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La inmunizacin pasiva previene la enfermedad o atena los sntomas. La globulina inmune frente al VVZ puede ser obtenida de enfermos convalescientes o de plasma de donantes sanos con altos ttulos de anticuerpos contra VVZ. La globulina humana inmune inespecfica tendra actividad similar a la especfica. La inmunoglobulina antivaricela zoster destinada a las pacientes susceptibles al VVZ que han estado expuestas a la infeccin se administra en las primeras 96 horas. La dosis es de 125 U / 10 KG de peso intramuscular ( dosis mxima de 625 UI y dosis minima de 125 UI ). Segn el CDC no se recomienda su uso regular en gestantes. Algunos autores de acuerdo a la gravedad del cuadro recomiendan su administracin. La vacuna contra varicela disponible en Amrica Latina es una vacuna con virus vivos atenuados (procedente de la cepa OKA) por lo que no es recomendable en gestantes. No debe haber embarazo antes de las 4 semanas de haberse vacunado.
Tratamiento mdico
El aciclovir se usa en gestantes con dosis de 800 mg 5 veces / dia x 5 7 dias preferible dentro de las 24 horas de aparicion del rash. En neumona en el tercer trimestre se usa aciclovir 800mg 5 veces / dia por 5 7 dias. Riesgos para el feto no se conocen. Algunos adicionan inmunoglobulina. Se aconseja no administrar cido acetilsaliclico por el riesgo del sindrome de Reye. El tratamiento debe complementarse con medidas generales de higiene.
VIII COMPLICACIONES
Repercusin en la madre:
Varicela hemorrgica Neumona por varicela Sobreinfeccin de lesiones cutneas Neurolgicas: encefalitis, cerebritis, meningitis, mielitis transversas, sindrome de Guillain Barr, sindrome de Reye. Otras: miocarditis, pericarditis, hepatitis, nefritis, ditesis hemorrgica.
Repercusin sobre el embarazo:
Sndrome varicela congnita Varicela neonatal
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
La referencia se realizar en las complicaciones que requieran de las sub- especialidades mdicas. La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el problema.
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X FLUXOGRAMA
FLUXOGRAMA/ALGORITMO DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO DE VARICELA ZOSTER DURANTE EL EMBARAZO
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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1. Cabero L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. SEGO. Madrid 2003. 2. Gleicher N. Principles and Practice of Medical Teraphy in PregnancyTratamiento de las Complicaciones Clnicas del Embarazo. 3th edition. 1998. 3. Hernandez O. Varicela. Infecto. http://www.infecto.edu.uy/ 4. Berrebi A, Assouline C, Ayoubi JM, Parant O, Icart J.Chickenpox in pregnancy Arch Pediatr. 1998 Jan;5(1):79-83. 5. Alcalde S, Salvador A. Herpes zoster y secuelas post-infeccin varicelosa materna. A propsito de un caso. Anales del sistema Sanitario de Navarra 2000 Vol 23, N 3: 517-520. 6. Bayas J.M. Vacuna de la Varicela Zoster . Centro de Vacunacin de Adultos. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clnic Barcelona. http://www.mpsp.org/mpsp/Boletines/Boletin5/varicela.htm 7. Salas R, Silva C. Sndrome de Varicela Fetal. Rev Chil Pediatr 74(3);299-303, 2003 8. David N. Gilbert M.P. The Sanford Guide to antimicrobial therapy , 2008.
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I NOMBRE: Vasa Previa. CIE 10: 046.8
II DEFINICIN 1. Definicin Es el trmino utilizado para describir vasos que discurren a travs de las membranas, sin la proteccin del cordn umbilical o del tejido placentario, que se sitan por delante del orificio cervical interno (OCI) y por delante de la presentacin.
Se han descrito dos variantes de vasa previa. - Tipo I: asociados a una insercin velamentosa del cordn (25-62% de los casos). - Tipo II: se asocian a anomalas estructurales de la placenta, como placenta succenturiata o bilobulada (33-75%de los casos).
2. Etiologa Aproximadamente un 2% de las inserciones velamentosas del cordn se asocian a vasa previa. Se han involucrado a fenmenos de trofotrofismo, es decir a fenmenos de migracin de cotiledones o involucin de estos para buscar mejor nutricin a medida que progresa el embarazo.
. 3. Fisiopatologa
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En el tipo I: hay tres teoras postuladas con respecto a insercin velamentosa del cordn y vasa previa: 1. Inicialmente hay una adecuada implantacin de los vasos del cordn umbilical en la decidua basal, pero con el crecimiento y expansin del feto y la placenta se convierte en inadecuado. El corion frondoso que rodea la insercin regresiona y se convierte en corion leve resultando en una insercin velamentosa. 2. En la insercin velamentosa, la rica vascularizacin cambia o mueve a la decidua basalis, sitio de la futura placenta resultando la extensin de los vasos al margen de la placenta. 3. Espacio intrauterino restringido o limitacin de la movilidad fetal es responsable de la anormal morfologa en ambos feto y placenta.
En el tipo II, es explicado por la atrofia parcial de la placenta alrededor del OCI, debido a una pobre suplemento de sangre.
4. Aspectos Epidemiolgicos Se trata de una complicacin obsttrica infrecuente con una incidencia que vara de 1 / 2,500-5,000 embarazos. En el caso de una insercin velamentosa del cordn y placenta previa o de insercin baja se ha reportado una incidencia de l /50 embarazos. No se ha reportado casos de vasa previa en el HSB por tanto su verdadera incidencia es desconocida por un probable sub-registro de casos.
III. FACTORES DE RIESGO Tcnicas de fecundacion in vitro:se reporta incidncia de 1/ 202 embarazos seguidos de FIV (OR:7.75) Placenta previa en el segundo trimestre includo todos sus tipos de placenta de insercion baja (OR: 22.86). Insercin velamentosa del cordn umbilical y placenta bilobada o suscenturiata (OR: 22.11). Insercin marginal del cordn umbilical (segmento uterino inferior). Embarazo mltiple Anomalias fetales: alteraciones renales, espina bfida, arteria umbilical nica; defecto septo-ventricular Prematuridad y RCIU. Sangrado indoloro via vaginal
IV CUADRO CLNICO
Sangrado por ruptura de los vasos fetales antes o despus de la ruptura de membranas. Sangrado por ruptura de vasos durante la anmiotoma. Sangrado sin ruptura de vasos fetales y sin ruptura de membranas.
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Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal por compresin y por sangrado fetal: variables tipos de desaceleraciones, taquicardia, bradicardia, patrn sinusoidal (patrn terminal de una hemorragia fetal). Vaso fetal palpable en el examen vaginal
V DIAGNSTICO 11. Criterios Clnicos: Los descritos en el cuadro clnico.. 12. Criterio Ecogrfico: Referido como el Gold estndar y el diagnostico se puede hacer pre-natal mediante la combinacin de la ecografa 2D y Doppler Color (abdominal y transvaginal), en el segundo trimestre en las pacientes con los factores de riesgo mencionados. Se recomienda buscar siempre la insercin placentaria del cordn umbilical (con Doppler color), con mayor sensibilidad y especificidad entre las 18 a 20 semanas. Desde que vasos aberrantes ubicados alrededor del crvix pueden regresionar en un 15% se recomiendan exmenes ecogrficos seriados con doppler color.
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Amnioscopia Resonancia magntica. Pruebas de identificacin de hemoglobina fetal (test de Kleihauer-Betke) en el sangrado vaginal.
Criterio de Anatoma patolgica: despus del diagnstico previo, es confirmado por visual inspeccin de la placenta o examen histopatolgico de placenta anormal y sus membranas (ver anexos). Solo examen de la placenta no es diagnstico de vasa previa desde que el patlogo no puede determinar la localizacin de la placenta y el cordn.
Diagnstico Diferencial A. Clnico Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta Sangrado de causa local Rotura uterina Ruptura prematura de membranas
B. Ecogrfico a. Separacin parcial de la membrana amnitica. b. Asa libre del cordn umbilical. c. Seno vascular marginal placentario d. Banda amnitica e. Varicosidades de las venas uterinas.
VI EXAMENES AUXILIARES Ecografa 2D abdominal y transvaginal Ecografa doppler color bidimensional Ecografa doppler tridimensional Amnioscopia Resonancia magntica
VII MANEJO Medidas Generales y Preventivas - Reposo relativo - No relaciones sexuales - No tacto vaginal - Maduracin pulmonar fetal con corticosteroides a las 28-32 semanas - Depsito de sangre
Medidas Especficas - Hospitalizacin en el tercer trimestre: 30-32 semanas.
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- Controles ecogrficos semanales de la longitud cervical. - Test no estresante: NST 2 veces por semana empezando las 28-30 semanas, tratando de identificar alguna evidencia de compresin del cordn. - Parto por cesrea programada a las 35 semanas o antes si se presenta dinmica uterina no controlable o ruptura de membranas. - Cuando el feto est muerto la induccin de la labor de parto y el parto vaginal son los apropiados. - Transfusin sangunea inmediata y resucitacin agresiva del recin nacido en caso de producirse la ruptura de membranas con el consecuente sangrado fetal. - Ablacin de vasos fetales con laser (poca experiencia)
VIII COMPLICACIONES Muerte fetal alta: en el 70-90% de los casos no diagnosticados y 44% de los diagnosticados. En el 50-60% con membranas integras. 70-100% con rupturas de membranas. Shock hipovolmico fetal: transfusin fetal en el 44% de los no diagnosticados y 3.4% de los diagnosticados. Parto pre-termino
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
1. Se debe propiciar el diagnostico pre-natal en las pacientes con factores de riesgo de vasa previa para la referencia oportuna a un hospital de tercer nivel. 2. Este hospital est en la capacidad de resolver todas las complicaciones y dar manejo integral de los mismos. 3. La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el problema.
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X. FLUXOGRAMA Gestante con factores de riesgo para vasa previa Evidencia de vasa previa? Realizar ecografa abdominal y transvaginal Tiene mayor de 35semanas? CPN por ARO y manejo segn patologa especifica Cesrea Presenta trabajo de parto y/o RPM? Manejo expectante CPN Reposo Relativo, No relaciones Sexuales, NST 2 veces por semana, Maduracin pulmonar con cortico esteroides a las 28 32 semanas.
Hospitalizaci n
bito fetal? Parto vaginal Determinar la edad gestacional Cesrea No S i No Si No
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XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Canto J, et al. Vasa previa: diagnostico pre-natal ecogrfico y conducta obstetrica. Programa obsttrico Ginecolgico.2009; 52:643-7. 2. Francois K, et al. Association of Vasa Previa al DeliveryWith a History of Second- Trimester Placental Previa. Journal Reproductive Medicine. 3. Gagnon R, et al. Guidelines for the Management of Vasa Previa. International Journal of Gynecology and Obstetric.2010;108: 85-9. 4. Gandhi M, et al. The Association Between Vasa Previa, Multiple gestations and Assisted Reproduce Technology. American Journal of Perinatology.2008; 25(9): 587- 9. 5. Hasegawa J et al. Prediction of risk for vasa previa al 9-13 weeks gestation. Journal Obstetrics and Gynecology. 2011 Japan Sciety of Obstetrics and Gynecology. 6. Hesegawa J. et al. Analysis of the ultrasonographie findings predictive of vasa previa. Prenatal Diagnosis. 2010; 30: 1121-5. 7. Ioannou C, and Wayne C. Diagnosis and management of vasa previa a questionaire survey. Ultrasound Obstetrics Ginecology 2010; 35: 205-9. 8. Kanda E, et al. Prenatal diagnosis and management of vasa previa: A 6 years review. Journal Obstetrics and Gynecoloy. 2011; Japan Society of Obstetrics and Gynecology. 9. Lee W, et al. Vasa Previa: Prenatal Diagnosis, Natural Evolution, and Clinical Outcome. Obstetrics and Gynecology. April 2000, 95(4): 572-6. 10. Lijoi A, and Brady J. Vasa Previa Diagnosis and Management. Journal American Board Family Practice. 2003: 16: 543-8. 11. Markham k, and OShaughnessy W. Lancet. 2011; 377:1102. 12. Oyelese K, et al. Vasa Previa:An Avoidable Obstetrics Tragedy. Obstetricians & Gynecologists, Family Physicians. 1999.UK. 13. Oyelese K, et al. Vasa Previa: The Impact of Prenatal Diagnosis on Outcomes. Obstetrics and Gynecology. 2004; 937-42. 14. Robinson B and Grobman W. Effectivenness of Timiny Strategies for Delivery of Individuals with Vasa Previa. Obstetrics and Gynecology. 2011; 117(3): 542-9. 15. Sanchez L. et al. Insercion velamentosa extrema del cordon umbilical sin rotura de vasa previa. Progresos de Obstetricia y Ginecologia. 2011;10: 1016. 16. Smorgick N, et al Is Neonatal Risk From Vasa Previa Preventable? The 20-Year Esperience From a Single Medical Center. Journal Clinical Ultrasound. 2010; 38:118- 22. 17. www.vasaprevia.org
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XII ANEXOS:
Recomendaciones:
1. Si la placenta es encontrada en una posicin baja en la evaluacin de rutina de ultrasonido del segundo trimestre, adicional evaluacin de la insercin del cordn umbilical debera ser realizada (II-2B).
2. Ultrasonido transvaginal debera ser considerado para todas las mujeres con alto riesgo de vasa previa, incluyendo aquellas con baja o insercin velamentosa del cordn, bilobulada o placenta succenturiata, o para las que tienen sangrado vaginal en orden de evaluar el OCI (II-2B).
3. Si vasa previa es sospechada, ultrasonido transvaginal con doppler color debera ser usada para facilitar el diagnostico, pero a pesar de su uso podra no diagnosticarse (II-2B).
4. Cuando una vasa previa es diagnosticada antenatalmente, debera ser ofrecido una cesrea electiva antes del inicio de la labor de parto (II-1A).
5. En casos de vasa previa un parto prematuro es ms probable, deberamos tener en consideracin dar cortiscosteroides a las 28-32 emanas para promover la maduracin pulmonar fetal y hospitalizacin a las 30-32 semanas (II-2B).
6. En una mujer con una diagnostico prenatal de vasa previa, cuando estuvo sangrando o vaginal o ruptura prematura de membrana, la mujer debera se ofrecer un parto en con un continuo electrnico fetal y si permite tiempo un examen bioqumica para hemoglobina fetal debe ser hecho tan pronto sea posible y si cualquiera de estos exmenes es anormal cesrea urgente debe hacerse (III-B).
7. Mujeres admitidas con diagnstico de vasa previa deben ser idealmente transferidas a un centro terciario para facilitar la atencin del pediatra y la posibilidad de transfusin neonatal sea inmediatamente en casos de resucitacin agresiva del neonato cuando sea necesario (II-3B).
8. Mujeres que son admitidas en un centro de cuidados terciarios con el diagnostico de vasa previa deberan tener identificado este diagnstico en el cartn de control pre-natal e historia clnica para los proveedores de salud y estar atentos de la necesidad de una potencial cesrea en el caso de que un sangrado vaginal ocurra (III-B).
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Una vez que se ha producido el alumbramiento de la placenta, es difcil confirmar que un vaso aberrante cubri el orificio cervical interno: criterio diagnstico para vasa previa.
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II DEFINICIN : Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos desencadenados al final de la gestacin, que tienen por objeto la expulsin del producto mismo de la gestacin, la placenta y sus anexos a travs de la va vaginal. Comprende tres perodos: dilatacin, expulsivo y alumbramiento
2. Fisiologa
Existen varios factores que contribuirian para producir el inicio del trabajo de parto: -prostaglandinas -hormona liberadora de corticotropina (CRH) -oxitocina -hormonas esteroideas
ESTIMULA SNTESIS INICIO PROSTAGLANDINA TRABAJO DE PARTO
3. Aspectos Epidemiolgicos 80% de trabajos de parto termina en parto normal.
III FACTORES DE RIESGO
Edad materna menor de 15 y mayor de 35 Edad gestacional menor de 37 y mayor de 42 Falta de control pre-natal Obesidad Patologas intercurrentes durante el control pre-natal Maduracin cervical Induce y estimula receptores de oxitocina Estimula Citoquinas Aumenta Uniones GAP
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Mala Historia Obsttrica Antecedentes patolgicos maternos pre-existentes Antecedentes familiares de anomalas congnitas. Patologa Fetal, de lquido amnitico, placenta y anexos Etc.
IV CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas Contracciones uterinas regulares que producen cambios cervicales ( incorporacin y dilatacin) Prdida de tapn mucoso cervical
V DIAGNSTICO
13. Criterio Diagnstico
Se trata de una paciente gestante que acude por un proceso de trabajo de parto, con un feto en presentacin ceflica, modalidad vertex, en una pelvis ginecoide. Con peso promedio > 2,500 y < 4000 g. .
PRIMER PERIODO DE DILATACIN 1.- Determinacin del inicio del T de P .- difcil de determinar con exactitud
2 .- Fase latente.- transcurre desde el inicio del trabajo de parto hasta los 3 cm. de dilatacin. En la primeriza, puede durar entre 12 a 14 horas. En la multpara es en promedio 4 a 6 horas.
3.- Fase Activa.- a partir de los 4 cm. hasta la dilatacin completa: 10 cm. tiempos normales La primeriza dilata a 1.2cm/hr. Promedio 8 horas; descenso 1cm/hr La multpara dilata a 1.5 cm/hr. Promedio 4 horas; descenso 2cm/hr
SEGUNDO PERODO: EXPULSIVO Se inicia con la dilatacin completa y termina con el nacimiento del recin nacido. Estamos en TRABAJO DE PARTO cuando:
a) Las contracciones son c/3, intensidad (+++) o 40 mm de Hg, duracin 30-45. b) Se producen cambios cervicales progresivos: Acortamiento del cervix, y apertura progresiva del orificio cervical.
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Puede durar hasta 2 horas en primerizas y hasta 1 hora en multparas En caso de analgesia se parto se extiende en una hora adicional.
TERCER PERODO: ALUMBRAMIENTO Se inicia con el nacimiento del recin nacido y termina con la expulsin de la placenta Dura en promedio 10 a 15 minutos. Se puede esperar hasta 30 como mximo. Modalidad Shultze 80%, o Duncan 20%.
14. Diagnstico Diferencial Falso trabajo de parto O47
VI EXAMENES AUXILIARES
o Hemoglobina, hematocrito y hemograma. o Grupo sanguneo y factor Rh. o VIH previa consejera o VDRL o RPR o Glicemia basal o Orina completa y/o urocultivo. o Ecografa Obsttrica segn criterio medico o Monitoreo electrnico fetal segn criterio medico..
VII MANEJO
PRIMER PERODO: DILATACIN
o Revisar la Historia Clnica de Control Pre-natal y evaluacin de riesgos. o Puede ingerir alimentos ligeros y bebidas claras a voluntad. o No rasurado vulvoperineal ni enema evacuante de forma rutinaria. o Dar comodidades y privacidad a la paciente. o Hospitalizar cuando presente dinmica uterina regular, borramiento cervical mayor de 50% y una dilatacin de 3 a 4 cm , si no hay ningn factor de riesgo que obligue a un manejo diferente.
o Favorecer la deambulacin, y el acompaamiento de la pareja o persona allegada como soporte. o Analgesia epidural para manejo de dolor en parto,en caso se requiera. o Aplicacin del PARTOGRAMA modificado de la OMS ( Ver anexo ) con curva de alerta de la OMS modificado a partir de la fase activa: dilatacin de 4 a ms; con el objetivo de controlar y vigilar el progreso del T de P, lo que incluye los siguientes registros:
o Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas. o Frecuencia cardaca fetal: Registre cada media hora. o Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal: o I: membranas intactas; o R: momento de la rotura de membranas; o C: membranas rotas, lquido claro; o M: lquido con manchas de meconio;
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o S: lquido con manchas de sangre. o Moldeamiento o 1: suturas lado a lado; o 2: suturas superpuestas, pero reducibles; o 3: suturas superpuestas y no reducibles. o Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una cruz (X). A los 4 cm de dilatacin, comience el registro en el partograma. o o Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta el punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora. o Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma. o o Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis. o o o PLANO DE HODGE o o 5/5: Una cabeza que est enteramente por encima de la snfisis del pubis palpable.
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o 2/5: corresponde a estacin cero, cabeza est a nivel de espinas citicas: CABEZA ENCAJADA o 0/5: Una cabeza que est enteramente por debajo de la snfisis del pubis. o o No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado). o Hora: Registre el tiempo real. o Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones por 10 minutos y la duracin de las mismas en segundos. o o Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos. o Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se administre. o Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (). o Presin arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas. o Temperatura: Registre cada 2 horas. o Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce.
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Los tactos vaginales, en condiciones normales se deben realizar cade 3 a 4 hrs, excepto en pacientes con un progreso lento del parto, ante la presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensacin de pujo. Antes de realizar el exmen plvico la paciente debe ser informada del procedimiento a realizarse, tratando de lograr su mayor colaboracin. La informacin que debe proveer el examen plvico es: Incorporacin .- se mide en % de 0 a 100% de acuerdo al acortamiento del cuello. De 2 cm a 1cm sera 50%, y as Dilatacin.- expresada en cm, desde 1 a 10 Altura de la presentacin.- segn las estaciones de De Lee: planos perpendiculares al canal del parto. Va desde 4 hasta +4, considerando la estacin 0 a nivel de las espinas citicas. Estado de las membranas: ntegras o rotas. Si estuvieran rotas registrar si fue REM (ruptura espontnea de membranas) o RAM (ruptura artificial de membranas) y las caractersticas del lquido amnitico. Variedad de posicin.- es la relacin del occipucio y la hemi- pelvis materna (iliaca o pbica) para la presentacin de vertex. Por ejm. OIIA occipito iliaca izquierda anterior, OP occipito pbica, etc.
La permanencia y disponibilidad del profesional o el equipo que controla el progreso de trabajo de parto es indispensable, estableciendo una relacin de confianza y respeto con la gestante. No practicar ms de 5 tactos vaginales. La probabilidad de endometritis puerperal aumenta con ms de 6 tactos. En algunos casos se recomienda el tacto rectal (cuando se tiene RPM prolongada)
En el curso progresivo del Trabajo de parto que se desarrolla como normal no se aconseja la amniotoma o RAM, la cual tiene indicaciones y condiciones para su ejecucin.
Tampoco est indicada la va endovenosa, salvo algn grado de deshidratacin. Se usar de preferencia Cloruro de Na al 9 o/oo.
Finalmente conocer e identificar los signos de alarma obsttrica. Verificar diuresis, cuantificar prdida sangunea y establecer las horas totales de trabajo de parto.
Completada la dilatacin y descenso de la presentacin, que en las primerizas se prefiere hasta la coronacin, y en las multparas en 9 cm solamente, la paciente manifiesta deseo imperioso de pujo, entonces se realiza el traslado a la sala de expulsivo.
SEGUNDO PERODO: EXPULSIVO
Asegurar un trato de la gestante de calidad y calidez, promover el acompaamiento y participacin activa de la pareja o familiar Permitir la posicin mas apropiada para la parturienta, siempre que no haya contraindicacin, puede ser:
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En litotoma, semisentada( respaldo de cama de 110 a120y con taloneras para apoyar los pies. Sentada , con respaldo en ngulo de 90, vertical o en cunclillas. Se contina el control de los latidos fetales c/ 5 o cada 2 a 3 contracciones, a cargo de algn profesional del equipo. Lavado de manos del que va a asistir el parto, y del equipo que lo acompae. Colocarse ropa y guantes estriles. Tener presente al Pediatra o neonatlogo llamarlo oportunamente. Asepsia vulvo perineal y colocacin de campos o pierneras estriles, preparacin del equipo de parto. Cuidar del pudor y privacidad de la paciente. Evacuacin vesical de preferencia espontnea. Amniotoma si no hubiese sido realizada antes. Episiotoma restringida, de preferencia mediana lateral derecha comenzndola en la comisura posterior de los labios menores, con un ngulo de 45 a 60respecto al eje vertical solo cuando sea necesaria, en los casos de perin poco distensible o corto, feto grande, inmaduro o prematuro.
En los casos que se decida episiotoma realizar bloqueo pudendo o infiltracin local con Xilocana al 2% sin epinefrina, agregar equipo de sutura, usar Catgut crmico 00 con aguja MR 30 o MR 35, gasas estriles. En los casos que no se decida episiotoma, realizar tcnica de proteccin del perin.
Mantener permanente dilogo con la paciente, controlando el pujo materno espontneo, para indicar los momentos en que requerimos su colaboracin, e informando los procedimientos que vamos realizando.
Al hacerse evidente la rotacin de la cabeza a occipito-pbica, producirse el coronamiento de la cabeza fetal y el abombamiento del perin, se recomienda la proteccin activa del perine mediante la tcnica de deflexin controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no puje, para evitar trauma obsttrico y/o desgarros maternos.
Terminado el parto de la cabeza, se indica a la paciente que no puje; el feto rota espontneamente a su posicin inicial, en ese momento se puede limpiar o aspirar las secreciones bucales o nasales con delicadeza.
Para el parto de hombros se tracciona suavemente la cabeza en direccin hacia abajo, si hubiere circulares de cordn se intentan rechazar, si no es posible se cortan entre dos pinzas; al aparecer el hombro anterior se produce el parto del mismo; luego se invierte el sentido de la traccin para producir el parto del hombro posterior.
Sigue el parto del resto del cuerpo cuya salida se realiza sin dificultad, se sostiene el recin nacido con la cabeza hacia abajo.
Se recomienda esperar 1 a 2 para ligar el cordn entre dos pinzas. Luego se entrega el RN al neonatlogo para que realice la atencin inmediata y el contacto piel a piel sobre el pecho de la madre que se recomienda por aproximadamente 15 minutos, y mejor an si succiona el pezn.
TERCER PERODO: ALUMBRAMIENTO
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Es la salida de la placenta y NO debe durar ms de 30 minutos en el alumbramiento espontaneo y 15 minutos en el alumbramiento dirigido. Se recomienda el manejo activo del alumbramiento porque disminuye la hemorragia post parto, disminuye el uso de ocitocicos y acorta el tiempo del alumbramiento, siendo el procedimiento a seguir: Despus de la salida del hombro anterior (descartada la presencia de embarazo mltiple) aplicar 10 UI de oxitocina IM ( su efecto se produce a los 2 a 3 minutos). Se recomienda una traccin suave y sostenida del cordn y presin suprapubica con la otra mano haciendo contra traccin que evite la inversin uterina. Al salir la placenta, sostenerla bajo el perin y si la posicin de de la madre lo permite, con la otra mano elevar el tero por encima de la snfisis del pubis, evitando la traccin o salida brusca de la misma, se facilita el desprendimiento de las membranas mediante la rotacin de la placenta sobre su eje con las dos manos cerca del introito vaginal hasta lograr su salida completa. Si luego de 15 minutos, en ausencia de hemorragia, no se produce el alumbramiento realizar un masaje uterino externo, si persiste la retencin aplicar en forma endovenosa 10 a 20 unidades de oxitocina en 1 litro de suero salino a razn de 30 a 40 gotas por minuto, si no hay alumbramiento en los prximos 15 minutos, efectuar la extraccin manual de la placenta en sala de operaciones.
Revisar en forma prolija la placenta y membranas para constatar que estn completas. Se verifica la integridad y nmero de cotiledones, se calcula el peso, la integridad de las membranas y en el cordn 2 arterias y 1 vena adems de calcular su longitud.
Se sutura los desgarros si los hubiere o la episiotoma si se hubiese realizado, con catgut crmico 2-0. Al finalizar se lava nuevamente el perin se revisa la vagina y el cuello digitalmente; y se prepara a la paciente para que pase a sala de puerperio, no sin antes realizar masaje uterino para expulsar cogulos y mantener la contractura que favorece la hemostasia.
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PUERPERIO INMEDIATO
Se facilita el descanso de la paciente ofreciendo un ambiente de acogida, y asegura alimento suave o lquidos tibios, se le puede permitir. Debe colocarse un pao perineal.
En esta etapa se debe vigilar y registrar las funciones vitales c/ 15, durante 2 horas, verificando la contractura adecuada del tero haciendo masajes y cuantificando el sangrado que se calcula como normal en hasta 500 cc.
Criterios de Alta y Seguimiento
El alta ser dada a las 24 horas, de no aparecer ninguna complicacin en multparas y en primparas. Ser suspendida si: Aparece fiebre mayor a 38 Sub-involucin uterina Hemorragia puerperal Endometritis Otras condiciones patolgicas: infeccin urinaria, preeclampsia puerperal, etc.
Descanso Mdico
El que establece la Ley: 45 das post-parto.
VIII COMPLICACIONES
Ver Trabajo de parto Anormal.
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Atendemos gestantes referidas de los Centros de Salud que corresponden a la asignacin dada por la DISA V Lima Ciudad. CS Ciudad y Campo CS Leoncio Prado CS Rmac CS San Juan de Amancaes CS Caqueta PS Villa Los Angeles PS Mariscal Castilla CS Mirones CS San Sebastin CS Unidad Vecinal N3 CS Villa Mara del Perpetuo Socorro PS Santa Rosa Una vez atendido el parto sern contra referidas a sus Centros de Salud para continuar su seguimiento durante el Puerperio, recibir Consejera para PPFF y control del recin nacido.
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X FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver fluxograma.
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. OBSTETRICIA Williams 23 Edicin 2010 2. MANUAL DEL MINSA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 2006 3. GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE LA ATENCION DEL PARTO NORMAL EN LA SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL GOBIERNO VASCO 2010 4. TRATADO DE GINECO-OBSTETRICIA Ludmir 5. ACOG 2010 6. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Ao 2003 7. ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Ao 2005 8. ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Ao 2005 9. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Ao 2005 10. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 4Ed, Callen, Ao 2004 11. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2005 12. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS, Decherney, Ao 2003 13. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO. IMPAC.WHO/RHR/00.7 14. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2004 15. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2004 16. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA, Gilstrap, Ao 2005 17. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2005
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Gestante > 37 semanas con contracciones uterninas regulares y prdida de tapn mucoso Realizar anamnesis y examen clnico Revisar HC y estimar riesgos Evaluacin plvica Determinar ponderado fetal y presentacin Alto riesgo obsttrico? NO Patologa Obsttrica? SI SI NO Contracciones c/3', intensidad (+++) c/ duracin de 30-45'? NO Trabajo de parto SI Borramiento cervical >50% y dilatacin de 3-4cm c/DU regular? Manejo segn patologa especfica Manejo segn Gua de Prctica Clnica Favorecer la deambulacin con pareja de soporte NO Hospitalizacin Manejo de parto humanizado Uso de partograma y curva de alerta Control de FV Control de progreso y TdP TV restringido Atencin de Parto y Recin nacido Manejo activo del Alumbramiento Alimbramiento normal? Manejo segn Gua de Prctica Clnica SI Monitoreo del Puerperio Inmediato NO Presencia de complicaciones? Manejo segn patologa especfica SI Pasa a Sala de Hospitalizacin NO No trabajo de parto Advertir sobre los signos de alarma y continuar CPN FLUXOGRAMA DE MANEJO DE TRABAJO DE PARTO NORMAL
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ANEXOS APLICACIN DE PARTOGRAMA
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I. DEFINICIN
Es la presencia de contracciones uterinas regulares, con dilatacin progresiva y acortamiento cervical, en gestantes de menos de 37 semanas y mayor de 22semanas.
II. ETIOLOGA Factores establecidos: raza negra, pareja no estable, bajo nivel socioeconmico, parto pretrmino previo, bajo peso, aborto 2do trimestre, anomalas uterinas y del crvix, exposicin intrauterina a dietilestilbestrol, gestacin mltiple y tabaquismo. Factores probables: infecciones urogenitales, consumo de cocana, contaminacin ambiental, estrs psicosocial. Factores con asociacin dbil: edad materna, sexo del recin nacido, condiciones laborales, ganancia de peso, dieta deficiente, peridodo intergestacional corto, consumo de alcohol, interrupcin del embarazo en el primer trimestre, actividad sexual. Iatrogenia
III. FISIOPATOLOGA
La ocurrencia de PP tiene como origen el desencadenamiento de una serie de mecanismos que tienen como denominador comn el desencadenamiento de contracciones uterinas y el parto, va la liberacin de prostaglandinas que van a actuar a nivel del tero, cuello y membranas, siendo los fenmenos primarios: - Infecciosos - Isqumicos
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Problema da salud pblica (en aumento). Incidencia HSB: 10 %; excluidas las malformaciones, el 75 % de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente al parto prematuro.
Factores de riesgo
Riesgo relativo entre 6.4 y 4 - Embarazo mltiple - Dilatacin cervical antes de la 32 ss - Ciruga abdominal - Parto prematuro previo - Borramiento cervical antes de las 32 semanas - Anomala morfolgica uterina
Riesgo relativo entre 3.7 y 2 - irritabilidad uterina - polihidramnios
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- trabajo de parto prematuro previo - Antecedente de cono cervical - metrorragia despus de las 12 semanas. Riesgo relativo entre 1.5 y 1.8 - aborto de segundo trimestre - ms de 10 cigarrillos al da - ms de dos abortos en el primer trimestre - pielonefritis V. CUADRO CLNICO
Signos y sntomas Los signos y sntomas de parto pretrmino no son especficos y la exploracin clnica del crvix es subjetiva e inexacta para el diagnostico temprano de esta entidad nosolgica. Pero los signos y sntomas primordiales son las contracciones uterinas regulares con modificaciones regulares.
VI. DIAGNOSTICO Evaluacin clnica y de factores de riesgo 6 contracciones uterinas en una hora, seguidas ms un cambio progresivo en el cuello uterino, con duracin de ms de 30 segundos. Dilatacin del cuello uterino de ms de 1 cm. Borramiento del cuello uterino de 80% o mas
Diagnostico diferencial: - Falso trabajo de parto - Corioamnionitis - Desprendimiento prematuro de placenta
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- Error FUR Exmenes auxiliares - Hemograma, examen de orina, urocultivo, ecografa mas PBF, NST, Fibronectina fetal entre las 24 34 semanas, test vaginosis, amniocentesis, longitud de crvix entre las 16 y 34 semanas, cultivo cervical para estreptococo grupo B. VII. MANEJO
1.- Medidas generales y preventivas: Primarias: Tres son los elementos fundamentales en esta rea: asesoramiento preconcepcional, evaluacin de la presencia de factores de riesgo y atencin prenatal. -corregir hbitos alimentarios y controlar/prevenir sobrepeso y obesidad. Se controlar la adiccin al alcohol, drogas o tabaco, evaluacin psicosocial. -la fortificacin preconcepcional con cido flico desde un ao antes del embarazo disminuye la posibilidad de parto prematuro en un 50 a 70 %. -Bsqueda de factores de riesgo: Identificar durante el primer control gestacional los factores de riesgo y del embarazo actual. Las pacientes con factores de riesgo sern derivadas al nivel secundario (consultorio de alto riesgo) antes de diez das de establecida la condicin de riesgo; el resto de la poblacin contina en control habitual. -Bsqueda de infeccin del tracto urinario (urocultivo)
Secundaria: Prevencin secundaria corresponde a medidas preventivas que se adoptan en pacientes con factores de riesgo para parto prematuro.
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-Bsqueda de vaginosis bacteriana -Medicin del cuello con ultrasonido Mujeres sintomticas entre 24 y 34ss, con Longitud de cervix mayor a 30 mm, tienen solo un 2 % de posibilidades de dar parto dentro de los prximos 7 das, y menos de 10 % de parto antes de las 35 semanas, y pueden ser manejadas sin cuidados especiales. -En trminos generales se recomienda utilizar un valor de corte de 25 mm para poblacin de alto riesgo y de 15 mm para poblacin de bajo. -En mujeres con antecedente de uno o ms partos prematuros idiopticos previos (menores de 35 semanas) debe efectuarse cervicometra cada dos semanas entre las 14-24 semanas. Si se detecta acortamiento cervical progresivo (crvix < 25 mm), debe discutirse la necesidad de un cerclaje o el uso de progesterona. Desde las 24 semanas en adelante se efectuar Cervicometra mensual. Si se evidencia crvix menor a 15 mm, debe indicarse reposo y decidir el mejor momento para hospitalizacin e induccin de madurez pulmonar con corticoides. -Embarazo Gemelar. La progesterona ni la medicin cervical han demostrado utilidad. La utilizacin del cerclaje en embarazo gemelar incrementa el parto prematuro en 150 %. Progesterona: se recomienda administracin de progesterona (progesterona natural micronizada 200 mg/da por va vaginal) desde el diagnstico del cuello corto hasta las 36 semanas, la rotura de membranas o el inicio del trabajo de parto. En estas condiciones la administracin de progesterona reduce en un 40% el riesgo de parto prematuro.
2.- Medidas especificas: hospitalizacin, hidratacin y reposo relativo.
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-Si la dinmica uterina cede y el cuello mide ms de 25 mm (o no se constatan modificaciones cervicales). la paciente vuelve a control en el nivel primario con el diagnstico de amenaza de Parto Prematuro controlada. - Si mide menos de 25 mm se maneja hospitalizada, de acuerdo al grado de riesgo neonatal y es manejada como trabajo de parto prematuro.
-Establecer Edad Gestacional, Si Mayor De 34ss NO TOCOLISIS. -Identificar la causa y tratarla Se realiza el mismo estudio etiolgico.
3. comunicar caso neonatologa
4. corticoides en menores de 34 semanas Betametasona 12 Mg Im c/ 24 h por 2 dosis o dexametasona 6 Mg Im C/ 12 h x 4 dosis, se logra el objetivo a las 48 horas de la primera dosis. No se aconseja an las dosis repetidas.
5. Tocolisis: se utiliza luego de usar las medidas generales, y en quienes no exista contraindicaciones para su uso, no se recomienda dosis de mantenimiento mas all de las 48 h.
Indometacina: considerar como droga de eleccin en menores de 32 semanas, ha demostrado retrasar el parto por 7 a 10 das, reduce la tasa de partos pretermino y el numero de RN de menos de 2500g; se ha de descartar previamente el oligohidramnios; administrar 50 mg TR o 50 a 100mg vo con dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg cada 6 h x 48 h. riesgo de cierre de conducto arterioso 5-10 % en menores de 32 s, reversible y sin impacto clnico en los resultados materno perinatales.
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Nifedipino: retraso de parto sin diferencias en la edad gestacional, tasa de partos pre-termino y resultados perinatales, por sus pocos efectos adversos puede ser la droga de primera lnea en mayores de 32 semanas, dosis de carga 10 a 20 mg cada 20 minutos por cuatro dosis, contraindicado en Insuficiencia cardiaca, Pa menor de 90 /50 mmhg, evitar uso concomitante con SO4Mg, reacciones adversas ms frecuentes taquicardia refleja, hipotensin y congestion facial.
Betamimeticos: se desaconseja su uso debido a la alta tasa de efectos adversos y sus pocos beneficios en relacin a otros tocoliticos.
6.- Neuroprotector: Sulfato de magnesio: Existen cinco estudios prospectivos y una revisin sistemtica, que demuestran que la administracin antenatal de sulfato de magnesio como neuroprotector a mujeres en trabajo de parto prematuro, reduce la incidencia de parlisis cerebral o dao motor en los RN que sobreviven, se recomienda administrar entre 6 gr impregnacin seguida de 2 g/ h por lo menos 12 horas . Se estima que el nmero necesario a tratar para evitar un caso de Paralisis cerebral vara entre 46 y 63. Se recomienda la administracin de sulfato de magnesio en pacientes en que haya fallado la tocolisis y el trabajo de parto progrese, en la formulacin indicada.
Contraindicaciones Para Tocolisis.
Maternas:
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- Preeclampsia severa - Enfermedad cardiaca - DPP - bito fetal o MF incompatibles con la vida - Contraindicaciones del tocoltico - T de P con >4 cm. de dilatacion
Fetales - EG mayor de 34 s - Madures fetal comprobada - Corioamnionitis - Distres fetal - Eritroblastosis fetal grave - RCIU - Sufrimiento fetal cronico
Amniocentesis y corioamnionitis:
El 10% de PP estn relacionados a infeccin intra tero, diagnosticada por cultivo positivo de lquido de amniocentesis. La presencia de signos clnicos est presente solo en el 10 a 20 % de las pacientes con cultivo positivo. Los grmenes involucrados son a menudo ureaplasma urealiticum, micoplasma hominis, estreptococo grupo B, fusobacteriun sp y enterobacterias.
Indicaciones de amniocentesis
- Sospecha de corioamnionitis - Falla de tocolisis y persistencia de DU sin progreso de la dilatacin - Certificacin de madurez pulmonar entre 32 y 34 semanas.
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El estudio incluye
- Coloracin Gram (ureaplasma y micoplasma no se observan con esta prueba). - Cultivo liquido amnitico. prueba sensibilidad especificidad VPP VPN Gram. 64 99 88 96 Recuento de GB >50 63 65 54 96 Glucosa <14% 91 81 32 99
Antibiticos - Solo en indicaciones especificas - En trabajo de parto PT asociado a RPM Pronostico - Riesgo de infeccin puerperal - Recurrencia de PPT - Seguimiento ecogrfico a pacientes de riesgo, cerclaje con 3 o ms partos pretermino, uso de progesterona.
VIII. COMPLICACIONES - SDR - HIV - NEC - SEPSIS neonatal - Parlisis cerebral. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
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- De no haber disponibilidad para manejo de RN en el servicio de neonatologa se transferir a otro centro del mismo nivel.
X. BIBLIOGRAFIA
- Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology,2007 , preterm labour. - Hugo Salinas, Mauro Parra; Obstetricia , hospital clnico universidad de chile, departamento de gineo-obstetricia;2005. - Bajo arenas, Melchor marcos; Fundamentos de obstetricia de la SEGO, 2007. - Obstetrics and gynecology clinics of north america , 2005. - Cunninghaam FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD, Williams Obstetricia 23 edicin;2010. - Ness A, Visintine J, Ricci E, et al: Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am. J Obstet Gynaecol 197:426.e1-426.e7, 2007. - American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice (2010); Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol.; 115(3):669-71. - ACOG (2010). Magnesium sulfate befote anticipated preterm Barth for neuroprotection. Committee opinin. Obstet & Gynecol; 115 (3): 669-71. - Da Fonseca EB, Damio R, Nicholaides K (2009). Prevention of preterm birth based on short cervix: progesterone. Semin Perinatol.; 33(5): 334-7. - Da Fonseca E. Et al (2007), Progesterone and the risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. N Engl J Med August 2; 357 (5) 462-9. - Bukowski R, Malone FD, Porter FT et. al. (2009) Preconceptional Folat Supplementation and the Risk of Spontaneous Preterm Birth: A Cohort Study. PLoS Med 6:5
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- Garite TJ, Kutzman J, Maurel K et al (2009). Impact of rescue course of antenatal corticosteroids : a multicenter randomized placebo-controled trial. Am J Obstet Gynecol;200:248 - Romero R, Velez Edwards D, Kusanovic JP. (2010). Hassan S et al. Identification of fetal and maternal single nucleotide polimorphism in candidate genes that predispose to spontaneous prterm labor with intact membranes. Am J Obstetric Gynecol. May; 202(5):431.e1-34
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FLUXOGRAMA DE PRCTICA CLNICA DE PARTO PRETERMINO
Manejo segn GPC especfica Evolucin espontne a Si Gtte 22-37 ss con contracciones Paciente presenta Fact. de riesgo parto pretmino Dinmina uterina Cambios cervicales Manejo segn patologa especfica. Dx. Parto Pretermino Hospitalizacin Hidratacin Reposo Exam. Auxiliares Ecografa Pruebas de Bienestar Fetal D.U cede? Medir longitud cervical Crvix >25 mm? Alta Determinar edad gestacional <34 ss? Evol. espontnea Toclisis (si no hay CI) Maduracin pulmonar Vigilancia materno fetal Falla toclisis No Alta Amniocentesis Hay infeccin intraamnitica? Administra r sulfato de Magnesio No No Si No Si N o
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LXXXV. NOMBRE Y CDIGO
Z 34: Supervisin del embarazo normal Z 35: Supervisin del embarazo de alto riesgo
LXXXVI. DEFINICIN Es la vigilancia clnica, peridica y sistemtica de la mujer gestante y de su hijo en desarrollo en forma precoz, oportuna, humana, continua y basada en evidencias cientficas. Incorpora varias actividades mdicas integradas que permiten : 1) la identificacin oportuna de los riesgos para la salud materna e infantil , 2) la promocin de la salud que desarrolle el autocuidado y el estilo de vida saludable, y 3) intervenciones mdicas, psico-sociales y espirituales que aseguren una eficiente vigilancia del desarrollo del embarazo mediante la participacin activa de la familia y las redes sociales.
LXXXVII. OBJETIVO: 1) Primer trimestre 1. Establecer la ubicacin del embarazo 2. Establecer la edad gestacional, el nmero de fetos y caracterstica de la placenta, cordn umbilical y membranas corio-amniticas 3. Establecer el estado de nutricin 4. Identificar apoyo familiar, violencia domestica y trastorno del animo 5. Identificar factores de riesgo especficos 6. Educacin de la madre, la pareja y la familia en el cuidado de la salud de la madre y el nio en formacin. 7. Establecer red de apoyo nutricional y vigilancia
2) Segundo trimestre 1. Vigilancia del estado de nutricin 2. Identificar apoyo familiar, violencia domestica y trastorno del animo 3. Identificar factores de riesgo especficos 4. Establecer el desarrollo fetal y anomalas anatmicas fetales, placentarias, cordn umbilical y membranas corio-amniticas. 5. Educacin de la madre, la pareja y la familia en el cuidado de la salud de la madre y el nio en formacin. 6. Establecer red de apoyo nutricional y vigilancia 7. Favorecer la estimulacin prenatal del nio y la lactancia materna en forma positiva.
3) Tercer trimestre 1. Establecer el crecimiento fetal normal, disminuido o aumentado. 2. Establecer el desarrollo fetal y anomalas anatmicas fetales, placentarias, cordn umbilical y membranas corio-amniticas. 3. Identificar apoyo familiar, violencia domestica y trastorno del animo
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4. Identificar factores de riesgo especficos 5. Favorecer la sicoprofilaxis del parto, la lactancia materna y la nutricin materna-infantil en forma positiva. 6. Educacin de la madre, la pareja y la familia en el cuidado de la salud de la madre y el nio en formacin. 7. Establecer red de apoyo nutricional , vigilancia, monitoreo y transporte .
LXXXVIII. FINALIDAD
1. Mejorar el estado de salud squica, biolgica, social y espiritual de la mujer y el nio en formacin. 2. Evitar la muerte y la morbilidad materna e infantil. 3. Favorecer la participacin de la familia en el cuidado de la salud de la mujer y el nio. 4. Fortalecer la cooperacin familiar y/o comunitaria en el cuidado de la salud de la mujer y el nio.
LXXXIX. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD DE LA MADRE Y EL NIO EN DESARROLLO Las enfermedades congnitas son enfermedades funcionales o anatmicas del desarrollo humano. Por su origen, las enfermedades son hereditarias o ambientales. 3 Por su naturaleza, son ocho los factores asociados a las enfermedades humanas: 1. Social : Bajo grado de educacin Vivir por encima de los 3,000 mt sobre el nivel del mar Ser victima de violencia fsica Falta de saneamiento ambiental Accidente de trabajo o transporte Pobreza Familia disfuncional
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Infeccion de transmisin sexual Vaginitis Cervicitis Infeccin urinaria Fiebre materna Infeccin intrauterina Infeccin respiratoria Infeccin de piel XC. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
1.- Primer Control Prenatal.- a) Entrevista: 1) Anamnesis sobre el tiempo de embarazo, molestias actuales y la deteccin de factores de riesgo preconcepcionales . Realizar la historia familiar, personal y obsttrica. Brindar la cartilla para que la paciente con su familia realicen la historia familiar y la traigan en prxima visita (Anexo I). 2) Aplicar la escala de Edimburgo en la sala de espera y determinar trastorno del nimo (Anexo II). Tristeza, llanto fcil, falta de deseos o inters de vivir o disfrutar de la vida identifica a la depresin emocional. Desesperacin, nerviosismo, raptos de clera, irritabilidad a fcil identifica la ansiedad emocional. 3) Registrar el peso habitual y determinar el ndice de masa corporal previo al embarazo (Peso habitual en Kg/Talla en mt2). Se le proporcionar una cartilla para que averige con su familia la existencia de los enfermedades hereditarias. Ver Cartilla. b) Examen clnico completo 1) Examen de mamas 1) Medir la altura Uterina 2) Realizar las Maniobras de Leopold (>32 semanas). 3) Registrar la frecuencia Cardaca Fetal con fetoscopio (> 20 semanas) 4) Especuloscopa: identificacin de flujo vaginal anormal, alteraciones cervico-vaginales, frotis de Papanicolaou y pH vaginal. 5) Tacto vaginal: caractersticas del crvix ( tamao, posicin, dolorabilidad), tamao del tero y examen de anexos (< 12 semanas). 6) Determinar la pelvimetra: Medir los tres estrechos de la pelvis sea. Si paciente no colabora, diferir el examen a partir de la semana 36 de gestacin.
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c) Clculo del tiempo de gestacin del nio La edad gestacional del nio en desarrollo (concebido) se determina mediante la fecha de ltima regla de la madre calculando la edad menstrual . La fecha de ultima regla asume que dos semanas despus de ella (semana 0) ocurri la ovulacin, la copula y la fecundacin del vulo por el espermatozoide (semana 2). A la tercera semana ocurre la implantacin (semana 3) y es posible detectar concentraciones sanguneas de hormona gonadotropina corinica sub unidad beta (beta-hCG) mayores de 15 mUI /mL. A partir de la semana 4 ocurre la ausencia de la menstruacin y es posible detectar beta- hCG en la orina. A partir de semana 5 es posible detectar la presencia de un saco gestacional en la cavidad uterina por ultrasonido transvaginal . A partir de la semana 6, la madre suele presentar trastorno del nimo, hipersomnia y nauseas, la beta- hCG sangunea es mayor 2000 mUI /mL, la ultrasonografia trasnvaginal permite observar al embrin visible con presencia de latidos cardiacos . A partir de la semana 7, el tamao del cuerpo uterino por palpacin bimanual corresponde en centmetros a la edad gestacional (siempre y cuando haya un solo embrin, no hay tumoraciones uterinas o placentarias) y la medida por ultrasonido de la longitud corono nalga del feto en centmetros + 6,5 corresponde a la edad gestacional en semanas. En semana 13 a 32 la medicin de la altura uterina en centmetros corresponde a la edad gestacional en semanas, las mujeres multparas perciben diariamente los movimientos fetales a partir de la semana 16 y las nulparas, a partir de la semana 22. La medicin por ultrasonido del dimetro biparietal , la longitud del fmur y el permetro ceflico fetal permite determinar la edad gestacional con certeza. En semana 29 a 36, la medicin por ultrasonido de la longitud de fmur , el dimetro transverso del cerebelo y el permetro ceflico fetal nos permite determinar la edad gestacional. Luego del nacimiento, el examen fsico del recin nacido permite determinar la edad gestacional. (Figura 1)
Si la edad gestacional por ltima regla coinciden en 1 semana con la medicin del concebido por ultrasonido, la fecha de ltima regla que refiere la paciente debe tomarse en cuenta para el clculo del tiempo de gestacin. Si esta diferencia es mayor de 1 semana, se debe calcular la ltima regla con la medicin del concebido por ultrasonido. Este clculo debe realizarse antes del nacimiento. 4
XCI. EXMENES AUXILIARES DE LABORATORIO De la paciente; a. Hemoglobina b. Hemograma c. Recuento de plaquetas d. Grupo sanguneo y Rh e. RPR VDRL y HIV
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f. Antgeno Australiano (HBs) g. Examen de completo de orina h. Urocultivo y antibiograma i. Glicemia en ayunas
De la pareja o esposo: a. Grupo sanguneo y factor Rh b. VDRL, RPR y HIV. c. Antgeno Australiano (HBs)
XCII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Orientacin: 1) Educar a la paciente y su familia en los signos de alarma y en las veinte medidas de prevencin en los riesgos ambientales en el embarazo (Anexo III) 2) Favorecer la unin familiar y la cooperacin: educacin en consecuencias de las ETS, la violencia domestica y el trastorno del animo en la salud de la mujer y el nio en formacin. Lograr la participacin activa de la familia en el cuidado prenatal de la mujer y el nio en formacin a fin de lograr prevenir los riesgos ambientales (Anexo III). 3) Favorecer la nutricin del nio en formacin: Manejo conjunto con nutricionista, pediatra terapeuta de familia, pediatra y trabajadora social. 4) Favorecer la actividad fsica, mental, sexual y espiritual saludable: Manejo conjunto con psiquiatra , planificacin familiar y lder religioso. 5) Favorecer la lactancia materna y la puericultura: Manejo en conjunto con pediatra.
2. Terapeutica e Indicaciones: 1.-. Interconsulta a odontologa, nutricin y psiquiatria. 2.- Hematnicos hierro polimaltosado desde la primera consulta a partir semana 16 semanas): 60 a 100 mg/da de Fe elemental al da. 4.- Uno a 2 gramos al da de calcio se puede lograr ingiriendo tres huevos diarios, 100 gr de leche Anchor, 1 tarro de leche Gloria, 1 litro de Yogurt 250 gr de queso. 5-. Si presenta cefalea o dolor abdominal intenso debe ser evaluada por medico asistente antes de prescribirse un analgsico. 6. El nico analgsico que se recomienda es el paracetamol. 7.-. Antibimicrobiano tpico (vaginal) slo para candida: Nistatina, Clotrimazol Miconazol en casos de vaginitis por Cndida. 8.- Antibiticos sistmicos: Metronidazol 2 gramos va oral en una sola dosis para la paciente y su pareja sexual en casos de vaginosis bacteriana y
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trichomonas (pH vaginal > 5 ). Alternativamente se puede administrar bacilos acidofilos liofilizados. La pareja debe ser entrevistada para determinar adicciones y otros tipos de violencia domestica. Posterior manejo de la pareja con psiquiatra para terapia de familia. 3. Signos de alarma a ser tomados en cuenta. Derivar a la emergencia para su hospitalizacin en los siguientes casos: 1) Gestaciones con embrin-feto sin actividad cardiaca 2) Sangrado y/ prdida de lquido por vagina. 3) Fiebre. 4) Enfermedad Trofoblstica Gestacional. 5) Dolor abdominal, torcico , cefalea constante o intenso 6) Dolor lumbar o presin constante en la parte baja del vientre 7) Disminucin de movimientos fetales 8) Pensamientos suicidas y victima de violencia donde peligra su vida. 9) Deshidratacin aguda
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4.- Controles siguientes. 1.- Emplear el gestogrma para el clculo de la edad gestacional en cada una de las consultas y correlacionar con la medicin del embrin-feto por ultrasonografa y sintomas clnicos. (Figura 1) El embarazo en donde se debe corregir la fecha de ultima regla presenta alto riesgo materno-perinatal debido a trastorno del animo, estrs prenatal intenso, violencia domestica, prediabetes-diabetes y malnutricin materna. 2.- Graficar la ganancia de peso y la altura uterina en los grficos correspondientes del carn perinatal, en cada uno de los controles. Ver Anexo IV. 3.- Verificar el cumplimiento del cronograma de inmunizaciones. Ver Anexo V. 4.- Las pacientes con embarazos nicos deben tener idealmente tres ecografas (Ver cuadro 1): a) Primer trimestre: idealmente entre 8 a 12 semanas. b) Segundo trimestre: Anatoma fetal aprox. 20 a 22 semanas. c) Tercer trimestre: entre 34 a 36 semanas.
5.- Estudio de flujometria por Doppler de arterias uterinas a las 22-24 semanas, para valorar riesgo de preeclampsia, insuficiencia placentaria (RCIU y DPP) se realizarn a las pacientes: a. Gestante con sobrepeso (IMC > 25) b. Talla menor de 156 cm c. Embarazo Mltiple. d. Historia familiar o personal de hipertensin arterial y/o preclampsia e. Gestante mayor de 39 aos 6.- Solicitar exmenes de proteinuria de 24 horas y creatinina srica en los siguientes casos: a) Embarazo mltiple. b) Aumento de 30 mmHg la PA sistlica y/ 15 mmHg la PA diastlica. c) Antecedente de preeclampsia-eclampsia. d) Hipertensin arterial crnica. e) Prediabetes Diabetes mellitus. f) Nefropatas. g) Ganancia ponderal excesiva (> 5 kg en sem 20 y > 10 kg en sem 30 ). h) Enfermedad de tiroides. i) Isoinmunizacin Rh. 7.- Solicitar Prueba de Tolerancia a la Glucosa con 75 gr (20-28 semanas) en: a. Historia familiar de enfermedad vascular (diabetes o hipertensin). b. Glicemia en ayunas > 79 mg/dL. c. Edad > 30 aos d. Indice masa corporal> 25 kg/m 2
e. Polihidramnios malformacin fetal f. Feto grande para la edad ( CA>CC o CA > 28 mm en semana 30) g. Ganancia ponderal excesiva (> 5 kg en sem 20 y > 10 kg en sem 30)
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h. Mala historia obsttrica
8.- Solicitar NST (monitoreo fetal externo) si presenta: 1. Movimientos fetales disminuidos. 2. Historia de natimuertos (dos semanas antes del evento) 9.- Solicitar nueva VDRL y VIH en la semana 35, siempre que haya dudas sobre la fidelidad de la pareja sexual. 10.- Solicitar urocultivo en semana 35 36 si el control previo tiene una antigedad de 4 semanas mas y si paciente ha presentado infeccin urinaria (con urocultivo positivo previo). 11.- Evaluar completamente a la gestante potencialmente quirrgica/cesareada anterior: Solicitar riesgo quirrgico y perfil de coagulacin en semana 36. Solicitar informe escrito de la cesrea anterior al hospital o clnica donde fue atendida anteriormente la paciente desde la primera consulta. 12.- Al final de la consulta, debe evaluarse los riesgos materno y perinatales que presenta la paciente gestante empleando el Anexo VI. Luego de comprender la situacin clinica de la mujer gestante y el nio en formacin, se le debe explicar a la paciente junto a un familiar cercano acerca del estado de su embarazo y el resultado de los exmenes auxiliares. Debe comprobarse el conocimiento de los signos de alarma, alentar a la gestante para que manifieste sus dudas preguntas y el grado de participacin de la familia en el cuidado de la mujer y el nio en las veinte medidas de prevencin de los riesgos ambientales (Anexo III). 13.- Complementar la consejera con el Programa de Familia Saludable, Estimulacin Prenatal y Psicoprofilaxis. 14.- Frecuencia de las consultas (en embarazos nicos sin complicaciones): a) Mensual hasta las 30 semanas b) Quincenal en semana 30 a 35 c) Semanal a partir de la semana 36 semanas 5. Pronstico La atencin prenatal asegura un medio ambiente favorable para el desarrollo del nio y prepara integralmente a la mujer y su familia para el parto y la atencin adecuada del recin nacido. La atencin prenatal eficiente se asocia a significativa menor frecuencia de muerte materna, prematuridad, mayor peso del recin nacido y mejor pronstico perinatal.
XCIII. COMPLICACIONES La falta de atencin prenatal y la falta de educacin materna se asocia a mayor frecuencia de abortos espontneos, muerte fetal, mayor ingreso a unidad de cuidados intensivos por sepsis materna y complicaciones perinatales.
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XCIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA El hospital San Bartolom tiene capacidad resolutiva para manejo adecuado de la mayora de las complicaciones de la salud materna y del nio. Se debe transferir para atencin especializada en caso que no se cuente con Banco de Sangre, sala de operaciones o profesionales expertos en la atencin obsttrica perinatal.
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MATRIZ DE ATENCIN PRENATAL
Actividad 1 Consulta 2 Consulta < 22 sem 3 Consulta 22-24 sem 4 Consulta 27-29 sem 5Consulta 33-35 sem 6 Consulta 37-40 sem 1 Anamnesis X X X X X X 2 Medicin del peso X X X X X X 3 Medicin de la talla X 4 Determinacin de la PA, pulso y temperatura X X X X X X 5 Examen clnico integral X X X X X X 6 Examen de mamas y pezones X X X 7 Evaluacin del estado nutricional X X X X X X 8 Examen gineco obsttrico X 9 Confirmacin del embarazo X 10 Establecer ubicacin del embarazo X 11 Medicin de la altura uterina X X X X X X 12 Evaluacin del crecimiento fetal X X X X X X 13 Clculo de edad gestacional X X X X X X 14 Descarte de embarazo mltiple X 15 Evaluacin clnica del volumen del LA X X X X X X 16 Registrar FCF con Fetoscopio X X X X 17 Evaluacin movimientos fetales X X X X X 18 Evaluacin clnica de la pelvis X X 19 Dx de la presentacin fetal X X X X 20 Deteccin de Ca cervix (PAP o IVAA) X 21 Determinacin de grupo sanguneo y Factor Rh X 22 Determinacin de Hb y Hto X 23 Examen de orina X 24 Glicemia en ayunas X 25 Prueba tolerancia a la glucosa. Deteccin de diabetes gestacional X 26 Deteccin de sfilis (RPR o VDRL) X 27 Prueba de ELISA (VIH) con autorizacin de usuaria X X (**) 28 Se sugiere prueba de HTLV-1 X 29 Vacunacin antitetnica X 30 Evaluacin ecogrfica X X X 31 Flujometra Doppler X 32 Deteccin de complicaciones X X X X X X 33 Examen odontoestomatolgico X 34 Riesgo Qx y perfil de coagulacin si es cesareada anterior o con indicacin de cesrea. X 35 Administracin de Hierro y Ac. Flico, Calcio y suplementarios X X X X X 36 Charlas educativas, psicoprofilaxis X X X X X X
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37 Evaluacin y orientacin en salud mental, apoyo familiar y deteccin de violencia familiar X X X X X X 38 Consejera X X X X X X 39 Informacin sobre PF y salud reproductiva X X X X X X 40 Plan de emergencia para el parto o emergencias X X X X X X
* A partir de las 12 sem de EG
** En caso de dudas sobre la fidelidad de la pareja
Figura 1. Clculo de la Edad de Gestacin
Cuadro 1. Evaluacin por ultrasonido del Nio en desarrollo EDAD SEMANAS OBJETIVO CONTENIDO
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Viabilidad embrionaria 1) Numero de saco gestacional y Embrin Semana 8 a 12 Estimacin edad gestacin. 2) Presencia de embrin y latidos Patologa 1er trimestre 3) Medida de LCR y saco gestacional 4) Localizacin / caract. trofoblasto 5) Medicin longitud del cervix 6) Deteccin de anomalas 7) Observaciones de tero y anexos
Numero de fetos 1) Biometra (DBP, CC, CA, LF) 20 a 22 semanas Diagnstico de anomalas 2) Estudio de Anatoma Fetal estructurales y marcadores 3) Caractersticas de placenta de cromosomopatas y lquido amnitico. 4) Medicin longitud cervical 5) Flujometria Doppler arterias uterinas
34 a 36 semanas Estimacin de anormalidad 1) Estimacin del crecimiento fetal fetal y su entorno. 2) Volumen del lquido amnitico (ILA) 3) Caracterstica y ubicacin placentaria 4) Caracterstica del cordn umbilical
XCV. INDICADORES DE EVALUACION DE LA ATENCION PRENATAL La atencin prenatal ha sido eficiente si la paciente gestante ha presentado estas seis caractersticas: 1. Atencin prenatal antes de la semana 14. 2. Clculo acertado del tiempo de gestacin 3. Ganancia ponderal menor de 16 kg en semana 41 en gestante no obesa, menor de 7 kg en gestante con sobrepeso y menor de 5 kg en gestante con obesidad.. 4. Ha tenido urocultivo de estudio. 5. Ha recibido educacin nutricional, sicoterapia, estimulacin prenatal y psicoprofilaxis 6. La familia participa ms activamente en el cuidado de la madre y el nio bajo orientacin medica.
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XCVI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Chapter 8: Prenatal Care in Cunningham F G, Leveno KJ, Bloom SL,Hauth J C, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition. by The McGraw-Hill Companies, Inc., USA, 2010 2. Johnson T, Gregory KD, Niebyl JR. Chapter 5: Preconception and Prenatal Care: Part of the Continuum. En Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics : Normal and Problem Pregnancy. Mosby, Elsier,5 th Edition, 2007. 3. Pacora P,Oliveros M, Kendall R,Ticona M, Huanco D. Factores Determinantes de la Salud , la Enfermedad y la Muerte en el Nio. En Atencin Primaria en el Peru: Principios y Estrategias en la Mujer, la Niez y Adolescencia (Lima, 2009).Disponible en : http://www.perusaludable.org/CAPITULO%202.pdf 4. Pacora P. Capitulo 2: Nutricin materna y desarrollo fetal. En Ticona M, Huanco D, Oliveros M y Pacora P. Crecimiento Fetal y Neonatal en el Peru: Implicancias para la Salud Publica, CONCYTEC, Lima-Peru 2008,pag. 19. Disponible en: http://www.perusaludable.org/LIBRO_NEO.pdf 5. Zaman K, Roy E, Arifeen SE, et al: Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med 359(15):1555, 2008
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XIV. ANEXO I. Escala de Edimburgo para Deteccin de Sntomas de Depresin Nos gustara saber como se ha estado sintiendo. Por favor subraye la respuesta que ms se acerca a como se ha sentido en los ltimos 7 das. 1. He podido rer y ver el lado bueno de las cosas: 6. Las cosas me oprimen o agobian: 0 Siempre 3 S, casi siempre 1 No tanto ahora 2 S, a veces 2 Mucho menos 1 No, casi nunca 3 No, no he podido 0 No, nada 2. He mirado el futuro con placer: 7. Me he sentido tan infeliz, que he tenido dificultad para dormir: 0 Siempre 3 S, casi siempre 1 Algo menos de lo que sola hacer 2 S, a menudo 2 Definitivamente menos 1 No muy a menudo 3 No, nada 0 No, nada 3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas marchaban mal: 8. Me he sentido triste y desgraciada: 3 S, casi siempre 3 S, casi siempre 2 S, algunas veces 2 S, bastante a menudo 1 No muy a menudo 1 No muy a menudo 0 No, nunca 0 No, nada 4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo: 9. He estado tan infeliz que he estado llorando: 0 No, nada 3 S, casi siempre 1 Casi nada 2 S, bastante a menudo 2 S, a veces 1 Slo ocasionalmente 3 S, a menudo 0 No, nunca 5. He sentido miedo o pnico sin motivo alguno: 10. He pensado en hacerme dao a m misma: 3 S, bastante 3 S, bastante a menudo 2 S, a veces 2 S, a menudo 1 No, no mucho 1 Casi nunca 0 No, nada 0 No, nunca
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Puntaje mayor de 11, sealan sntomas depresivos que deben ser tratado con sicoterapia.
II. CARTILLA PARA REALIZAR LA HISTORIA FAMILIAR
Por qu es importante conocer la historia familiar? La historia familiar es importante conocerla para no repetirla. Las enfermedades hereditarias con grave repercusin en la salud humana son la violencia, las enfermedades mentales y de la conducta que en la mayor parte de las veces se manifiestan como mala nutricin, enfermedades mentales, estrs intenso, hipertensin arterial, epilepsia, diabetes mellitus, infecciones y las tumores (neoplasias) . Actualmente, la gente se une sin conocer la historia familiar de las enfermedades que existen en las familias y tampoco conocen los patrones de conducta que lleva la otra persona. Esto crea mucha inestabilidad en la convivencia y tiene , como consecuencia, la violencia familiar, la separacin y el divorcio. El conocer la historia familiar es la herramienta ms importante que tiene el ser humano para tomar las medidas ms convenientes a fin de evitarlas.
Cmo realizar la historia familiar? Muchas enfermedades humanas son de origen hereditario y puede evitarse o retardar su aparicin si detectamos las reconocemos a tiempo. Esta informacin debe averiguarse con: 1) la madre, 2) el padre, 3) las tas, 4) las hermanas mayores, 5) la suegra y las cuadas Es importante averiguar sobre los pensamientos, el estado de animo , la conducta y la situacin por la que atravesaban las personas enfermas. Esta informacin deber traerla en la prxima consulta. Una vez identificado la enfermedad y la forma cmo se produjo, debe ser comunicado al mdico para establecer las medidas preventivas junto con la familia. Una forma sencilla de graficar la historia familiar consiste en identificar a las mujeres como crculo y a los hombre como rectngulo de la siguiente forma:
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Es importante averiguar con la familia la existencia de los siguientes sucesos: 1) Peso al nacer de usted y sus hermanos incluyendo los que nacieron muertos o prematuros y no sobrevivieron (por ejemplo, los nios abortados). 2) Partos pretrminos (nacimiento antes de los 8 meses) 3) Abortos espontneos (perdidas antes de los 5 meses) 4) Si han habido parto por cesrea y cul fue la causa de la cesrea. 5) Si han habido nios que nacieron muertos (natimuertos) y cul fue la causa 6) Si han habido nios que murieron poco tiempo despus de nacer y cul fue la causa 7) Si han habido nios que murieron a edad menor de diez aos y cul fue la causa 5) Nios con defectos congnitos (ej. deformaciones, labio leporino, cardiopatia,retardo mental,enfermedad siquiatrica, espina bifida, anencefalia, sindrome Down,hemofilia, distrofia muscular, etc.) 6) Familiares con enfermedad vascular : diabetes mellitus (azucar alta en la sangre),hipertensin arterial (presin alta), infarto cardiaco, derrame cerebral (perdida del conocimiento y quedan paralizados), hiperlipemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia) y trombosis venosa. 7) Familiares con trastorno de la conducta (adicciones al alcohol, drogas), con trastorno del animo (suicidas, homicidas), enfermedades mentales (esquizofrnicos, epilpticos) 8) Familiares con tumores o cncer (ej. Leucemia)
Para mayor informacin acuda a : http://www.perusaludable.org/historia_familiar.htm H G I J E A C B D F
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Una vez que usted haya realizado su historia familiar, le sugerimos que registre los datos de los factores asociados a la salud del nio en: http://www.perusaludable.org/salud_nino.htm
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III. Veinte medidas para prevenir los riesgos ambientales en el embarazo
1. No cargue peso. Si va al mercado, que alguien le ayude con la carga o emplee un Una bolsa con ruedas. 2. Duerma ms de ocho horas diarias y no pernocte. Si realiza guardias nocturnas, trabaja con nios o atiende enfermos, ancianos o minusvalidos, solicite licencia de trabajo por embarazo. No visite clnicas, ni hospitales. Si atiende a familiares en estas condiciones, solicite a miembros de la familia que le reemplacen en el cuidado de estas personas. 3. Lavados de manos con agua y jabn luego de: 1) Emplear el bao 2) Tocar carne cruda, huevos crudos y vegetales no lavados 3) Preparar alimentos y comerlos 4) Realizar jardinera o tocar tierra o polvo 5) Tocar mascotas 6) Estar cerca de personas enfermas 7) Tener saliva en las manos 8) Cuidar, jugar y estar en contacto con nios 9) Cambiar paales 4. No comparta cubiertos, vasos ni alimentos con nios pequeos. 5. No coma en lugares pblicos, a menos que este segura en la higiene en la preparacin de los alimentos. 6. Coma la carne bien cocida. Evite los anticuchos, perros calientes, carnes fras y fiambres, a menos que los haya recalentado a altas temperaturas. No consuma leche sin hervir y los alimentos derivados de ella. Solo coma queso fresco en donde las etiquetas digan que han sido pasteurizados. 7. No toque, ni limpie la caja de arena sucia para gatos. Pdale a alguien que lo haga. Si le toca cambiar la caja de arena, asegrese de usar guantes y lavarse las manos despus de hacerlo. Las cajas sucias de arena pueden tener parsitos nocivos. 8. Mantngase alejada de roedores domsticos o salvajes y de sus excrementos.
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Contrate a un exterminador profesional para que elimine insectos y roedores peligrosos dentro y fuera de la casa. 9. Si tiene un roedor como mascota, en el caso de un ratn hmster o un cobayo, pdale a otra persona que lo cuide hasta despus de que nazca el beb. Algunos roedores pueden ser portadores de virus dainos. 10. Tenga mucho cuidado en el trasporte. Respete las seales de transito. No suba a microbus o combis. 11. Cuando emplee un taxi, sinease en la parte de atrs y use el cinturn de seguridad e infrmele al chofer que usted esta embarazada para que maneje con cuidado. Es preferible no realizar viajes largos por carretera. 12. Es preferible que usted no conduzca vehiculo por el estrs y riesgo que significa. 13. Traiga a la pareja a la consulta para realizar pruebas para detectar enfermedades de transmisin sexual (ETS), incluidas las del VIH y la hepatitis
B, y protjase contra estas enfermedades. Si la pareja no desea venir a la consulta, no tenga relaciones sexuales; ya que existe alta posibilidad que usted contraiga una enfermedad de transmisin sexual y/o cncer de cuello uterino. 14. Averige que vacunas ha recibido en la infancia y adolescencia y hable con su medico acerca de las vacunas que usted necesita para que este bien protegida. 15. Evite contaminantes ambientales txicos: ruidos intensos, gritos, noticias de violencia , muerte y destruccin, tabaco, alcohol, drogas, pinturas, tintes, pululantes ambientales y medicamentos no indicadas por su medico. 16. Evite las preocupaciones, los pensamientos de tristeza, la soledad y las reacciones violentas. 17. Converse con su familiares para que le ayuden. Renase con su familiares o amistades. Distriganse, recrense, escuche msica, realice ejercicio fsico, baile, divirtase, practique ejercicios de relajacin como el yoga.
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18. Ore diariamente, fortalezca su fe, congregue en su iglesia. Converse con Dios y pdale que le proteja de todo mal y con su infinito amor permita que su hijo se desarrolle sano. Acuda a un sacerdote, pastor de la iglesia, rab, o lder religioso y confisese para liberarse de todo sentimiento de culpa, vergenza u odio. 19. Hable con su nio en desarrollo. Edquele en matemticas, lectura, arte, msica, canto y baile. A partir de los 4 meses, usted puede saber su sexo, pngale un nombre de acuerdo a su sexo y hblele todos los das. 20. Busque ayuda mdica ante cualquier duda o preocupacin en su salud.
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IV. Requerimientos nutricionales en la mujer y ganancia ponderal en el embarazo
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V. Recomendacin de inmunizacin en el embarazo Agente Imnunobiologico Indicaciones para imnizacion en el embarazo Dosis Programada Comentario Vacunas a virus vivo atenuado Sarampion Contraindicado ver immuno globulinas Dosi unica SC, preferiblemente segn MMR a
Vacunar a mujeres susceptibles en el postparto. Lactancia materna no es una contraindicacion Paperas Contraindicado Dosis unica SC, preferiblemente segun MMR Vacunar a mujeres susceptibles en el postparto. Rubeola Contraindicado, pero la rubeola congenital no ha sido reportado Dosis unica SC, preferiblemente segun MMR La teratogenicidad de la vacuna es teorica y no ha sido confirmado hasta
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luego de la vacuna hoy; vacunar a las mujeres susceptibles en el postparto. Poliomielitis oral = vivo atenuado; inyeccin = virus inactivado con potencia mejorad No recomendada rutinariamente para mujeres en E.U. de N.A., excepto en mujeres con aumentado riesgo de exposicin. b
Primario: Dos dosis de virus inactivado con potencia mejorada SC a intervalos de 48 semanas y la 3ra dosis 612 meses despus de la segunda dosis. Proteccin inmediata: Una dosis oral de vacula polio (en brote espontneo) Vacuna indicada en mujeres susceptibles que viajan a reas endmicas o en otras situaciones de alto riesgo Fiebre amarilla Viajar a areas de alto riesgo Dosi unica SC La limitacion teorica es superado por el riesgo de la fiebre amarilla Varicela Contraindicada, pero no efecto adverso ha sido reportado en el embarazo Dos dosis se necesitan: Segunda dosis se da 48 semanas luego de la primera dosis La teratogenicidad de la vacuna es terica. Considerar vacunar a todas las mujeres susceptible en el postparto Viruela (vaccinia) Contraindicado en gestantes y sus contactos en casa Una dosis SC, multiple pinchazos con lanceta Solo se conoce que el virus vaccinia causa dao fetal Otras Influenza Toda gestante, independiente del trimester durante la Una dosis IM cada ao Vacuna de virus inactivado
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estacin de la influenza (Noviembre.- Marzo.) Rabia Indicaciones para la profilaxis no es alterada por el embarazo; cada caso es considerado en forma individual. Autoridades de Salud Publica deben ser consultados para indicaciones, dosis y ruta de administracin. Vacuna de virus muerto Hepatitis B Pre-exposicin y post exposicin para mujeres en riesgo de infeccin Serie de tres dosis IM en mes 0, 1, y 6. Usado con inmunoglobulina de hepatitis B para algunas exposiciones. Recin nacido expuesto necesita dosis de vacunacin al nacer e inmuno- globulina tan pronto comos sea posible. Todos los infantes deben recibir la dosis de vacuna al nacer. Hepatitis A Pre-exposicin y post exposicin si se esta en riesgo (viaje internacional) Dos dosis programadas IM, con 6 de intervalo. Virus inactivado. Vacunas bacterianas inactivadas Pneumococo Indicaciones no alteradas por el embarazo. Recommendado en mujeres con asplenia; enfermedad metablica, renal, cardiaca, o pulmonar; In adultos, una sola dosis; considerar repeatir la dosis en 6 aos en mujeres de alto riesgo. Polyvalent polysaccharide vaccine
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immunosupresin; o fumadoras Meningococo Indicaciones no alteradas por el embarazo; vacunacin recomendada en brotes inusuales. Una dosis; vacuna tetravalente Profilaxis antimicrobiana si hay exposicin significativa. Tifoidea No recomendada rutinariamente excepto en exposicion cercana, continuada o viaje a areas endemicas. Primaria: 2 inyecciones con 4 semanas de intervalo.
Ataque: Una dosis; programacion no bien determinada Vacuna inyectable muerta u oral viva atenuada. Se prefiere la vacuna oral. Antrax Vacunacion de seis-dosis, luego un refuerzo anual. Preparacion de filtrado libre de clulas B. anthracis. No bacteria muerta o viva. Teratogenicidad de vacuna es terica. Toxoides Tetanos-difteria Escasez de medios sanitarios, y no refuerzo dentro de los ltimos 10 aos. Primario: Dos dosis IM a intervalo de 12 meses con tercera dosis 6 12 meses despus de la segunda. Booster: Single dose IM every 10 years after completion of Se prefiere los toxoides combinado tetano- difteria: formulacion adulta tetanos- difteria. Poner al da el estado inmune debe ser parte del cuiadado anteparto.
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primary series Globulinas Inmunes Especificas Hepatitis B Profilaxis post exposicin. Depende de la exposicin. Usualmente se administra con vacuna del virus hepatitis B; recin nacidos expuestos necesitan profilaxis inmediata. Rabia Profilaxis post exposicin. La mitad de la dosis en el sitio de la herida, la otra mitad de la dosis en el deltoides. Usado junto con virus muerto de la rabia. Tetanos Profilaxis post exposicin. Una dosis IM Usada junta con toxoide del tetanos. Varicela Debe ser considerada para gestantes expuestas pra protegerlas contra la infeccin materna, no congenital. Una dosis IM dentro de las 96 horas de exposicin. Indicado tambin para recin nacidos o mujeres que desarrollaron varicela dentro de los 4 dias antes del nacimiento o 2 dias despus del nacimiento. Globulinas Imnune Estandar Hepatitis A El virus de hepatitis A debe usarse con con globulina immune de hepatitis A. Profilaxis Post exposicin y alto riesgo. Una dosis de 0.02 mL/kg IM. Inmunoglobulina debe ser administrado tan pronto como sea posible y dentro de dos semanas de la exposicin; los recin nacidos de mujeres que estaban incubando el virus o estaban agudamente enferma en el parto deben recibir una
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dosis de 0.5 mL tan pronto como sea posible luego del nacimiento.
a Dos dosis necesarias para estudiantes que ingresan a instituciones de mayor educacin, personal medico nuevamente empleado, o viajes al extranjero. b Vacuna de polio inactivada para adultos no inmunizados en riesgo aumentado. ID = intradermal; IM = intramuscular; MMR = sarampin, paperas, rubola; PO = oralmente ; y SC = subcutnea. A todas las mujeres que van a embarazar durante la poca de influenza se les debe ofrecer la vacuna, independiente del estado del embarazo. A aquellas con condiciones medicas subyacentes que aumentan el riesgo de complicaciones se les debe ofrecer la vacuna antes que empiece la estacin de la influenza. La vacunacin materna prenatal reduce la incidencia de la influenza en los primeros 6 meses en 63% en recin nacidos de estas madres. Adems, la vacunacin reduce las enfermedades respiratorias febriles en estos nios en una tercera parte. 5
Las mujeres que son susceptibles a la rubola deben recibir el programa de vacuna postparto MMR (sarampin-paperas-rubola). Aunque esta vacuna no es recomendada durante el embarazo, no ha encontrado el sndrome de rubola congnita por su uso inadvertid. No hay contraindicacin de la vacuna MMR en el periodo de la lactancia
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VI. Evaluacin del riesgo en el embarazo ______________________________________________________________ Nombre: Edad: Gesta: Para: Historia Complicaciones mdicas Actual embarazo Reproductiva o quirrgicas -------------------------------------------------------------- Edad < 20: 1 Talla < 156 cm: 1 Sangrado > 34: 2 Ind. Masa Corporal >25kg/m 2 : 1 < 20 semanas: 1 Gravidad 1: 2 Infeccin viral > 20 semanas: 2 > 4: 2 en 1er trimestre: 3 Anemia : 1 Bacteriuria Pielonefritis:3 Historia familiar(1) asintomtica: 2 Hipertensin o personal (2) Vaginosis bacteriana:2 arterial : 2 ------------------ Otros: 1 Ruptura prematura 1.Hipertensin arterial membranas: 2 2.Prediabetes o diabetes mellitus Embarazo 3.Enfermedad coronaria multiple : 3 4.Eclampsia Retardo del 5.Parto por cesarea crecimiento 6.Parto pretrmino fetal : 3 7.Natimuerto Ictericia: 3 8.Macrosoma fetal Plaquetopenia: 3 9.Retardo mental, Oligohidramnios:3 paralisis cerebral o malformaciones Polihidramnios: 2 11.Hemorragia postparto Feto podlico 12.Fiebre puerperal o transverso : 2 13.Insuficiencia renal Isoinmunizacin Rh : 2 14. Pobreza, abandono familiar o ignorancia Fiebre materna : 2 Ausencia atencin prenatal : 3 Evaluacin: ----------- Bajo riesgo : 0-2 Alto riesgo : > 2 Muy alto riesgo: > 6 (requiere atencin en consultorio de alto riesgo e internamiento anteparto) ______________________________________________________________
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I. NOMBRE Y CDIGO
O72 Hemorragia post parto O72.0 Hemorragia del tercer periodo post parto Hemorragia asociada con retencin o adherencia de la placenta, retencin de la placenta. O72.1 Otras hemorragias post parto inmediatas Hemorragia consecutiva a la expulsin de la placenta (atonica) O72.2 Hemorragias post parto secundarias o tardas Hemorragia asociada con retencin de fragmentos de la placenta o de las membranas. O72.3 Defecto de coagulacin postparto Afibriniogenemia, Fibrinlisis
II. DEFINICIN
1. Definicin Hemorragia postparto es, adems de un sangrado excesivo, aquella que repercute en la paciente y la hace presentar sntomas y/o signos evidentes de hipovolemia. La perdida sangunea de 500 ml. o ms en las primeras 24 horas despus del parto.y ms de 1000 ml cuando se efecta cesrea, Disminucin del hematocrito ms del 10% despus del parto. Esta definicin clsica presenta el inconveniente de la subjetividad
La hemorragia post parto se clasifica en: - Hemorragia Post Parto Inmediata.- Perdida sangunea de 500ml o ms originada en el canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
- Hemorragia Post Parto Tarda.- Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 das).
2. Poblacin objetivo Toda mujer en el periodo de puerperio
3. Etiologa, Las causas de hemorragia posparto puede dividirse en: Uterinas: 1. Hipotona o atona uterina. 2. Alumbramiento incompleto. 3. Placentacin anormal (Acretismo) 4. Inversin uterina. 5. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
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No uterinas: 6. Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotoma 7. Coagulopatas.
4. Fisiopatologa del problema El volumen sanguneo materno se expande entre el 40 y el 50% durante el embarazo Este volumen sanguneo incrementado protege a la madre hasta cierto punto de las Consecuencias de la hemorragia durante y despus del parto. Por ello, despus del parto una mujer puede perder hasta el 20% de su volumen sanguneo antes de que se hagan aparentes los signos clnicos. La contraccin de estas fibras musculares uterinas ocluye los vasos sanguneos, previniendo la hemorragia. Esta contraccin, ms que la formacin de cogulos o la agregacin de plaquetas, es el mecanismo principal de la hemostasia despus del parto. As, si el tero se contrae de manera inmediata despus del parto y se desarrolla la hemorragia, es ms probable que el origen del sangrado se encuentre en una laceracin o lesin del tracto genital. Las estrategias para tratar la HPP primaria, en primer lugar, deben asegurar la contraccin uterina, y luego identificar y reparar cualquier lesin del tracto genital.
5. Aspectos epidemiolgicos importantes.
Independientemente de los factores de riesgo, toda mujer est expuesta a presentar hemorragia del alumbramiento y post parto. Es fundamental identificar las condiciones que pueden predisponer a hemorragia post parto. La valoracin de factores de riesgo antenatales predice nicamente el 40% de casos de HPP. Por tanto, un 60% de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos Tal prdida se presenta aproximadamente en el 4% de los partos vaginales y en el 6% de las cesreas La incidencia actual en el Hospital San Bartolom es una informacin necesaria pero no conocida. Causas y Factores de riesgo: Sobre distencin uterina, corioamnionitis, agotamiento muscular, retencin de placenta, desgarro del canal de parto, rotura o dehiscencia de cicatriz uterina, inversin uterina, alteraciones de la coagulacin adquiridas y congnitas. Ver tabla . La causa ms comn es la atona uterina, que ocurre del 70 al 90% de las mujeres con hemorragia obsttrica.
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Una regla nemotcnica para recordar las causas de Hemorragia post parto son las 4 T
III. CUADRO CLNICO 1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa
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El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la frecuencia del pulso. Para el momento en el que su presin sangunea cae de manera apreciable, con frecuencia la mujer ya ha perdido por lo menos el 30% de su volumen sanguneo. Por ello, puede conducir a error fiarse exclusivamente de los signos vitales para realizar el diagnstico o determinar la gravedad de una HPP.
Hallazgos Fsicos en hemorragia puerperal Ver tabla
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IV. DIAGNSTICO por desarrollar.
1. Se tendr en cuenta los signos clnicos mencionados. Las causas de hemorragia puerperal pueden ser: Uterinas: 1. Hipotona o atona uterina.(tono) 2. Alumbramiento incompleto. (tejidos) 3. Placentacin anormal (Acretismo) (tejidos) 4. Inversin uterina.(trauma) 5. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical). (trauma)
No uterinas: 6. Desgarro y hematomas del canal del parto, inc. episiotoma (trauma) 7. Coagulopatas.(trombo)
V. EXMENES AUXILIARES 1. Hematolgicos y de coagulacin, de transfusin sangunea 2. De Imgenes: Ecografa, Tomografa, etc..
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas preventivas i. Evitar factores predisponentes. ii. Manejo ACTIVO de la 3 fase del parto Consiste en:
A. Uso profilctico de agentes uterotnicos
B. Pinzamiento del cordn (precoz o cuando ya no late)
C. Traccin controlada del mismo hasta obtener la placenta.
El tratamiento activo del tercer estadio del parto se ha demostrado que reduce el riesgo de HPP.
iii. Recomienda que se realicen simulacros clnicos regularmente para mejorar el tratamiento de la HPP
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2. Medidas Generales
1. El tratamiento inicial debe dirigirse de manera simultnea a la reposicin enrgica de fluidos y de sangre para mantener el volumen circulante adecuado y a la resolucin de la causa de la hemorragia. 2. Deben insertarse varios catteres intravenosos de gran calibre y comenzar una reposicin de volumen enrgica.
Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y 1000 cc de coloides,
Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crio precipitado. Siguiendo las siguientes recomendaciones:
Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y ordenar la preparacin de 02 paquetes ms mientras llega el resultado inicial de la Hb. Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrase una unidad de PFC. Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deber administrarse 01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopata por dilucin. Se transfundirn plaquetas slo si disminuyen por debajo de 20,000 o si hay evidencia de sangrado activo con una plaquetopenia menor de 100,000.
3. Las primeras intervenciones han de dirigirse a asegurar que el tero permanece contrado. A menudo, esto puede conseguirse inicialmente mediante la compresin bimanual. 4. Debera realizarse una exploracin manual del tero para asegurarse de que no quedan restos placentarios. La vejiga urinaria debe vaciarse, y se han de administrar frmacos uterotnicos. 5. Si el tero est bien contrado, debe explorarse cuidadosamente el tracto genital inferior (crvix y vagina) para determinar si existe alguna laceracin. Esta exploracin requiere una buena exposicin, adecuada iluminacin, buena analgesia y un ayudante competente. Ello suele conseguirse mejor en el quirfano. Sise identifica una lesin en el tracto genital y el tero est bien contrado, estas laceraciones se han de reparar inmediatamente.
3. Objetivos Teraputicos.
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Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica mayor de 90 mm Hg y una FC menor de 100 por minuto. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora. Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.
4. Teraputica
Las pruebas actuales no son lo suficientemente slidas como para recomendar reemplazar la combinacin de oxitocina y ergometrina con misoprostol para el tratamiento de primera lnea de la HPP primaria.
i. Tratamiento mdico de la hemorragia posparto
Medicacin uterotnica
1. Oxitocina: 10 U im 10-40 U/l en dilucin. Es la teraputica de primera eleccin en la actualidad. Es conveniente mantener la perfusin durante las siguientes 4-6 horas para mantener la eficacia. 2. Metilergonovina: 0,25 mg im 0,125 mg iv cada 5 minutos (mx. 5 dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto pre eclampsia). Normalmente se usa como coadyuvante de la oxitocina en caso de que sta fuera insuficiente. Ergomtetrina 0.2 mg/ml , metil ergometrina 0.2 mg/ml 3. PG E1 (Misoprostol): 400-600 mcg vo o va rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200 mcg va rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorcin). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o HTA. Pueden aparecer efectos secundarios dosis-dependiente como temblor, fiebre. Las prostaglandinas por s solas no estn autorizadas para prevenir la HPP por sus importantes efectos secundarios pero s pueden usarse como coadyuvantes de la oxitocina.
Otros medicamentos por ahora no disponibles por ahora: PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate):250 mcg im cada 15 minutos (mx. 8 dosis). Carbetocina (Duratobal): 0,1 mg iv en bolo lento en dosis nica. Se trata de un anlogo sinttico de la oxitocina, pero de vida media ms larga. Equivale a la administracin de 50 UI de oxitocina No se recomienda su administracin conjunta con PG ni con oxitocina.
ii. Tratamiento quirrgico
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Deben realizarse todos los intentos posibles para utilizar tcnicas quirrgicas conservadoras, intervenciones radiolgicas o frmacos hemostticos, a fin de evitar la histerectoma
Los tratamientos quirrgicos pueden clasificarse en cuatro grupos: 1. los que reducen el aporte sanguneo al tero; 2. los que implican la extirpacin del tero; 3. los dirigidos a ocasionar una contraccin o compresin uterina, y 4. los que taponan la cavidad uterina .
Tcnicas conservadoras para el tratamiento de la atona uterina conserva el tero y la fertilidad : - Baln intrauterino. (baln de Bakri) (no se realiza en el hospital) - Suturas de compresin uterina.: Puntos de B-Lynch - Ligadura de vasos plvicos. - Embolizacin. (radiologa intervencionista) (no se realiza en el hospital) Tcnicas no conservadoras: Histerectoma sub total o total.
VII. COMPLICACIONES
- Muerte Materna Es la causa principal de muerte en el embarazo en todo el mundo, y en Europa y Norteamrica corresponde a la segunda causa, despus del tromboembolismo - Shock hipovolmico - La transfusin sangunea y sus complicaciones - La lesin quirrgica, - La fiebre, - El fallo renal y heptico, - El sndrome de dificultad respiratoria, - La coagulopata intravascular diseminada, - La prdida de fertilidad - El sndrome de Sheehan.
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VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA La paciente se monitorizara en la Unidad de cuidados intensivos maternos. Las complicaciones que reguieran evaluaciones por otras especialidades sern solicitadas a otro hospital y pueden ser motivo de referencia.
IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO Diagrama de flujo que establezca grficamente los pasos a seguir desde el diagnostico, el tratamiento hasta el alta del paciente.
X. INDICADORES DE EVALUACION Realizacin de simulacro de Manejo de Hemorragia Puerperal y aplicacin de Check list . Vigilancia activa de los casos de Hemorragia puerperal Reunin semestral para presentar la estadstica de los casos de hemorragia puerperal
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
(1.) CIE 10
(2.) An. Sist. Sanit. Navar. 2009 Hemorragia postparto H. Karlsson, C. Prez Sanz
(3.) Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 421 441 Hemorragia posparto. Yinka Oyelese, MD*; William E. Scorza, MD;Ricardo Mastrolia, MD, y John C. Smulian, MD, MPH
(4.) Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para la hemorragia postparto primaria (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca (5.) Cochrane Plus, 2008 (6.) GUIAS CLINICAS DE PROCEDIMIENTO DE OBSTETRICIA HEMORRAGIA POST PARTO MINSA 2005 (7.) Servicio de Medicina Maternofetal.Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa, Hospital Clnic de Barcelona J. Bellart, M.LpezFecha de creacin:9.01.2008 (8.) sego
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XII. ANEXO
FRMACO DOSIS VA* FRECNCI A EFECTOS 2ARIOS PRECAUCIONE S/ CONTRAINDIC
OXITOCINA Syntocinon 10-40UI Perf EV (SSF 0,9% a 125ml/h) POCO FRECUENTES - Efecto antidiurtico (riesgo edema cerebral o pulmonar) - Nauseas, vmitos - Si rpido: Hipotensin sbita, arrtmia, parada. - Neumopata, cardiopata, nefropata, hepatopata activa.
10UI
IM/IMM Bolus ev lento METILERGOMETRI NA Methergin 0,2mg IM
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Hallazgo Fsico Leve (Clase I) Moderado (Clase II-III) Severo (Clase IV) Piel Palidez, Extremidades fras Llenado capilar lento Venas subcutneas colapsadas Palidez, Extremidades fras Llenado capilar lento Venas subcutneas colapsadas Palidez, Extremidades fras Llenado capilar lento Venas subcutneas colapsadas Conciencia Normal Ansiosa Agitada , inquieta/ Confusin, sensibilidad al dolor atenuada Frecuencia Cardiaca Normal Taquicardia Taquicardia Presin Arterial Normal Hipotensin postural Hipotensin supina Diuresis Normal Oliguria (<30 ml/hora) Oliguria / Anuria Perdida Sangunea (%) 500 1000 ml (10 -20 %) 1000 -2000 ml (20 -40 %) >2000 ml (> 40 %) Frecuencia Respiratoria Normal Taquipnea (30 -40 por minuto) Taquipnea (> 40 por minuto), Bradipnea (< 20 por minuto)
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Inversin (ver flujo grama)
Ruptura Ciruga Extra Uterino Trauma Determinar la Causa Coagulopatia Plaquetas plasma fresco cong crioprecipi tados Retro- peritoneal Vulvar/ vaginal Inspeccin Placenta Inspeccin de cerviz, vagina y recto Reparar defecto
Dolor se visualiza Laparotomia Ultrasonido Restos Placentarios Hematoma Legrado descompensado Histerectoma Antibioticos + oxitocicos Trabajo en Equipo Repara cin del defecto Atonia Uterina HEMORRAGIA POST-PARTO > 500 CC prdida sangunea Tcnica de B-Lynch, Ligadura de arterias Uterinas Iniciar reemplazo de volumen Masaje fundico con presin uterina bimanual Utero tonicos ( 4 T : Tono Trauma Tejido Trombo )
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XCVII. NOMBRE Y CDIGO HIPEREMESIS GRAVDICA (O21)
XCVIII. DEFINICIN
1. Definicin: Hipermesis Gravdica es la condicin clnica caracterizado por vmitos incoercibles que impiden la correcta alimentacin ocasionando prdida del peso de ms del 5 % y trastornos hidroelectrolticos, as como otras complicaciones.
2. Poblacin Objetivo: Gestantes en la primera mitad del embarazo.
3. Etiologa: Es desconocida, pero factores fisiolgicos, psicolgicos, biolgicos y algunos factores socioculturales pueden ser contribuyentes.
4. Fisiopatologa: Desconocido Teoras: la psicgena; alteracin de la motilidad gstrica por aumento del glucagon y polipptido inhibidor gstrico; aumento de la gonadotropina corionica; hipertiroidismo; aumento prolactina; progesterona; cortisol; hormona de crecimiento; infeccin por helicobacter pylori.
5. Aspectos epidemiolgicos: La Hiperemsis gravdica se presenta slo en el 0,3 al 1% del total de mujeres embarazadas. Los sntomas comnmente aparecen en la semana 4 a 6 del embarazo, siendo el pico alrededor de la semana 9 de la gestacin y por lo usual comienza a disminuir en la semana 12, y para la semana 20 ya se han resuelto la mayora de los casos.
XCIX. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Embarazo mltiple. 2. Nuliparidad 3. Obesidad 4. Disturbios metablicos 5. Historia de HG en embarazos previos. 6. Enfermedad trofoblstica. 7. Desordenes psicolgicos (desordenes de la alimentacin como anorexia nerviosa o bulimia).
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8. Historia de migraa
C. CUADRO CLNICO 1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa: Vmito. Es el sntoma principal. Suele aparecer alrededor de la 6 semana de embarazo con un pico mximo en la 9 semana. Primero de caractersticas mucobiliosas y posteriormente alimentario. Sialorrea. Epigastralgia. Prdida de peso. Signos de hipovolemia y deshidratacin (hipotensin, taquicardia, sequedad de mucosas y oliguria). Score de Cuantificacin nica de Emsis en el Embarazo (ver anexo 1)
CI. DIAGNSTICO 1. Criterios de diagnstico: 1. Presencia de sntomas clnicos. 2. Prdida de peso mayor al 5%. 3. Presencia de cuerpos cetnicos en orina. 2. Diagnstico diferencial: Causas digestivas: apendicitis, gastroenteritis, enfermedades hepticas, hernia de hiato, pancreatitis, lceras estomacal o duodenal. Causas neurolgicas: meningitis, hipertensin intracraneal, psicosis de Korsakoff, migraa, desordenes vestibulares, encefalopata de Wernicke. Causas metablicas: enfermedad de Addison, cetoacidosis diabtica, hipertiroidismo, porfiria, tirotoxicosis. Asociadas al embarazo: hgado graso agudo, emsis gravdica. Otros: pielonefritis.
CII. EXMENES AUXILIARES 1. De Patologa Clnica: Hemograma, Examen completo de orina, Na+, Cl-, K+ sricos, bilirrubinas, T4 libre, Hematocrito, Transamisas, TSH, Urocultivo 2. De Imgenes: Ecografa.
CIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales y preventivas: Reposo emocional y fisico Dieta seca, fraccionada, a predominio de carbohidratos y protenas.
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Cambio del estilo de vida, evitando el estrs
2. Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento
Se debe utilizar medicamentos para disminuir las nauseas y vmitos, haciendo que la tolerancia oral sea mas aceptable, dentro de los cuales se encuentran: Vitaminas, como la Piridoxina, Antihistamnicos como el Dimenhidrinato, Antiemticos como el Ondansetron, Glucocorticoides como la Metilprednisolona. Las dosis y frecuencia se pueden ver en el anexo.
Hospitalizacin:
Como primera medida debe suspenderse la ingesta de alimentos Hidratacin E.V. Rehidratacin con cloruro de sodio al 0,9% Rehidratacin Endovenosa: En las primeras 24 horas: 1 litro de solucin salina al 0.9% dentro de las 2 horas, con 20 mmol de cloruro de potasio, 1 litro de solucin salina al 0.9% dentro de las 4 horas, con 20 mmol de cloruro de potasio, 1 litro de solucin salina al 0.9% dentro de las 6 horas, 1 litro de solucin salina al 0.9% dentro de las 8 horas. Luego: 1 litro de solucin salina al 0.9% cada 8 horas como mantenimiento; adems del reemplazo electroltico (potasio), de acuerdo con los resultados de potasio srico. Administracin de antihemticos: Primera lnea: Dimenhidrinato 50 mg EV cada 8 horas. Segunda lnea: Ondasentron 8 mg EV lento cada 12 horas. Pasar a va oral cuando haya tolerancia. Administracin de vitaminas: Tiamina 100 mg EV al da; luego 50 mg va oral cada 8 horas. Administracin de antiulcerosos: Ranitidina: 50mg endovenoso como dosis nica, seguido de 150mg 2 veces al da. Evaluacin diaria: monitoreo segn: historia de vmitos, pulso, presin arterial, cetonuria.
3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo Debido a sus efectos antimuscarnicos, el dimenhidrinato produce somnolencia, cansancio o letargia. Otros efectos adversos comunes sobre el sistema nervioso central debidos a los efectos anticolinrgicos de este frmaco con cefaleas, visin borrosa, tinnitus, sequedad de boca, mareos y ataxia. En general la metoclopramida es bien tolerada y los efectos secundarios observados en el 10% de los pacientes suelen ser fatiga, somnolencia y sedacin.
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En general, el ondasetron es un medicamento bien tolerado, destacando en este sentido la ausencia de efectos extrapiramidales asociados a su uso. Los efectos adversos descritos hasta ahora con ms frecuencia han sido cefaleas, constipacin o diarrea y sedacin moderada. Tambin se han descrito, aunque ms raramente, aumentos moderados de las transaminasas hepticas (de significacin clnica desconocida).
4. Criterios de Alta: Define los aspectos clnicos y de exmenes auxiliares que permiten garantizar la resolucin de la enfermedad del paciente.
Ausencia de vmitos incoercibles, tolerancia parcial o total a los alimentos. En los exmenes de laboratorio ausencia de cuerpos cetnicos en la orina y dosaje de electrolitos dentro de parmetros normales.
5. Pronstico Bueno si se controla el balance hidroelectrolitico.
CIV. COMPLICACIONES
Neumona por aspiracin (sindrome de Mendelsson). Sndrome de Mallory-Weiss. Sndrome de Boherhave. Encefalopata de Wernicke. Mielinolisis pontina central Hgado graso Neumotrax Ruptura esofgica Neuropata perifrica RCIU Preeclampsia Hemorragia retiniana Dao renal
CV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
El Hospital San Bartolom cuenta con recursos humanos y tecnolgicos para tratar ste transtorno. De no haber disponibilidad de camas o ambientes, debe referirse a otro establecimiento de salud para su resolucin.
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La contrarreferencia se realizar al establecimiento de salud de origen.
CVI. FLUXOGRAMA / ALGORITMO Ver anexo 2.
CVII. INDICADORES DE EVALUACION Especificar claramente los indicadores que permitan evaluar el cumplimiento de las Guas de Prctica Clnica.
CVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Jueckstock JK, Managing hyperemesis gravidarum: a multimodal challenge. BMC Medicine. 2010; 8:46. 2. Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. NEJM.2010; 363:1544-50 3. Botomley C. Management strategies for hyperemesis. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 549564 4. Simerpal K Gill. The safety of drugs for the treatment of nausea and vomiting of pregnancy. Expert Opin. Drug Saf. (2007) 6(6). 5. MANER SM. Hiperemesis gravidica en: IFFY L. Kaminetzky Obstetricia y perinatologa 2da Reimpresin, Ed. Panamericana Argentina Tomo II 1990: 1164-1173. 6. Baron TH. Ramirez B. Riekter JE: Gastrointestinal motility disorders during pregnancy Ann. Intern. Med. 1993, 118:366-375. 7. Connon J. Complicaciones gastrointestinales. En Burrow. Complicaciones mdicas durante el embarazo. 4ta Edicin. Ed. Panamericana Argentina 1996.:258-291..
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CIX. ANEXO
ANEXO 1:
Score de Cuantificacin Unica de Emesis en el embarazo (PUQE) 1 En las ltimas 12 horas, durante cunto tiempo estuviste sintiendo nuseas o enfermo del estmago? Nunca (1) < a 1 hora (2) 2-3 horas (3) 4-6 horas (4) > 6 horas (5)
2 En las ltimas 12 horas, tuviste vmitos o arrojaste? > 7 veces (5) 5-6 veces (4) 3-4 veces (3) 1-2 veces(2) Ninguna (1)
3 En las ultimas 12 horas, cuantas veces tu tuviste nuseas o arcadas sin llegar al vmito? > 7 veces (5) 5-6 veces (4) 3-4 veces (3) 1-2 veces(2) Ninguna (1)
Score total (suma de las tres preguntas): N y V en embarazo leve: < 6 N y V en embarazo moderado: 7-12 N y V en embarazo severo: > 13
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ANEXO 2: FLUXOGRAMA
Gestante con nauseas y vmitos Dx diferencial Hipermes is gravdica Hospitalizacin NPO + hidratacin EV Medicacin + terapia psicolgica Mejora ? Nutricin parenteral D/C Otra causa Otra causa? Manejo ambulatorio de EMESIS GRAVIDICA: - Consejo nutricional - Cambio de estilo de vida
Mejora ? Tratamiento Farmacolgico Antiemtico Mejora ? Iniciar dieta Alta Manejo segn patologa especifica 1 1 N O SI SI N O Alta Alta SI
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CX. NOMBRE Y CDIGO O10: Hipertensin preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio O11: Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
CXI. DEFINICIN Es la elevacin de la PA mayor de 140/90mmHg. Hipertensin arterial crnica es la hipertensin arterial antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestacin. Persiste despus de los 42 das posparto con o sin proteinuria
CXII. PREVALENCIA El 20% de las mujeres peruanas presentan hipertensin arterial despus de los 18 aos. La hipertensin arterial aumenta con la edad a partir de los 30 aos. La prevalencia es mayor en la costa y en la selva que en la sierra (1) El 95% de las hipertensiones arteriales en el embarazo corresponde a los cuadros de preclampsia y eclampsia. El 5% restante corresponde a la hipertensin arterial crnica en el embarazo (2).
CXIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS La hipertensin arterial es un estado de desequilibrio interno de origen hereditario y/o ambiental. Son ocho los factores condicionantes de este desequilibrio interno que actan sobre el organismo materno independiente o simultneamente: 3. Social : Poca actividad fsica Ser vctima de violencia fsica o social Vivir en centros urbanos Ser descendiente de ancestros con enfermedad vascular (infarto, hipertensin arterial, diabetes mellitus o trombosis en la familia)
4. Psicolgico : Violencia psicolgica Multiparidad Ansiedad Depresin Estrs intenso 4. Nutricional : Bajo peso al nacer Deficiencia de protenas Desnutricin fetal Obesidad fetal
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8. Vascular: Preeclampsia Trombosis Infarto Isquemia renal (enfermedad renovascular, estenosis de la arteria renal)
9. Txico: Alcohol Cafena Cocana
10. Anatmico: Edad mayor de 30 aos Enfermedad renal Enfermedad gentica Coartacin de la aorta 11. Inflamacin : Vasculitis Pielonefritis Glomerulonefritis Poliarteritis nodosa Lupus Eritematoso Sistmico Esclerodermia Anticuerpos antifosfolipidos
CXIV. CUADRO CLNICO
Los estadios clnicos son: 1. Hipertensin arterial crnica con dao de rgano blanco
2. Hipertensin arterial crnica sin dao de rgano blanco En el embarazo se divide en leve y severa. Leve cuando la PA es mayor igual de 140/90 mmHg y Severa cuando la PA es mayor de 180/110mmHg.
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CXV. DIAGNSTICO 1. Criterios de diagnstico
1) Hipertensin arterial crnica. Incluye a las mujeres gestantes con: a) Presin arterial sistlica mayor o igual de 140 mmHg antes de la semana 20 b) Presin arterial diastlica mayor o igual de 90 mmHg antes de la semana 20 c) Historia de hipertensin arterial diagnosticada por un medico antes del embarazo actual. d) Historia de hipertensin arterial y con tratamiento mdico antes del embarazo actual. e) Hipertension arterial > 140/90 mmHg despus de 12 semanas postparto Este tipo de hipertensin arterial puede presentar dao vascular o no. Ver figura 1. 2) Hipertensin arterial crnica con preclampsia aadida. Es aquella gestante con hipertensin arterial antes del embarazo y que a partir de la semana 20 presenta elevacin de la presin arterial pese al tratamiento anti-hipertensivo y/o proteinuria mayor de 300 mg/24 horas. El diagnstico puede ser difcil de realizar en mujeres con hipertensin arterial con proteinuria crnica que indican una enfermedad renal subyacente. Las condiciones que apoyan el diagnstico de preeclampsia aadida incluyen la aparicin de proteinuria reciente, elevacin de la creatinina, plaquetopenia (<100,000/mL), elevacin de transaminasas, dolor epigstrico, signos neurolgicos tales como cefalea intensa y fotopsias, edema generalizado, oliguria, convulsiones o edema pulmonar y dao en el compartimiento fetal (restriccin del crecimiento fetal, oligohidramnios o parto pretrmino).
2. Diagnstico diferencial Cualquier cuadro que curse con hipertensin arterial en el embarazo. 1) Ansiedad 2) Hipertiroidismo 3) Nefropata 4) Preeclampsia 5) Hipertensin gestacional 6) Feocromocitoma 7) Otras endocrinopatas
CXVI. EXMENES AUXILIARES 1. De Patologa Clnica. Hemograma completo Recuento de plaquetas Creatinina srica Depuracin de creatinina
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Proteinuria de 24 horas Prueba de tolerancia a la glucosa desde el primer trimestre de gestacin y repetir en semana 26 a 32 en caso de resultar negativa. Grupo sanguneo y factor Urocultivo y antibiograma Transaminas (TGO,TGP)
2. De Imgenes: Velocimetra Doppler de ambas arterias uterinas en semana 18 a 24. Ecografa obsttrica en semana 20, 28 y 36. Perfil biofsico fetal a partir de semana 28 y repetir cada 2 semanas en pacientes con hipertensin arterial sin complicacin..
3. De Exmenes especializados complementarios. Examen de fondo de ojo para comprobar vasculopata retiniana Electrocardiograma para determinar trastorno de conduccin e hipertrofia ventricular izquierda Ecocardiografa transtorcica Radiografa simple de trax antero-posterior para determinar el estado pulmonar y la silueta cardiaca.
CXVII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales y preventivas Se debe confirmar el diagnstico de hipertensin arterial crnica. Debe alentarse el uso en casa de tensimetros automticos para automedida en el brazo a fin de optimizar el control de la presin arterial. El objetivo del tratamiento es reducir las complicaciones maternas y perinatales y prevenir la agravacin de la hipertensin arterial en el embarazo. Estos objetivos pueden lograrse con frmacos. Se recomienda modificar el estilo de vida hacia pensamientos y comportamientos saludables. Estas modificaciones incluyen tratamiento de los trastornos del nimo y de la comunicacin, la alimentacin saludable con baja sal, reduccin de peso y evitarla violencia domstica, el fumar, el alcohol y sustancias ilcitas .tabla 1
2. Teraputica, establecer metas con el tratamiento Se debe iniciar tratamiento farmacolgico para el control de la presin arterial en gestantes sanas con presiones diastlicas mayor o igual a 100 mmHg. En mujeres con disfuncin de rganos (trombosis, accidente vascular coronario o cerebral, nefropata) se debe iniciar el tratamiento farmacolgico con presiones diastlicas mayor o igual a 90 mmHg.
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3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo El uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y atenolol estn contraindicados en el embarazo. Diurticos Las tiazidas y la furosemida se emplean en mujeres no gestantes. Debido a su efecto en reducir la expansin del volumen plasmtico materno, los diurticos no son terapia de primera lnea durante el embarazo, particularmente despus de la semana 20. Agentes bloqueadores adrenrgicos El alfa metildopa reduce centralmente la respuesta simptica y el tono vascular. El propranolol, metoprolol y atenolol son bloqueadores beta de los receptor perifricos que tambin causan disminucin generalizada del tono simptico. El labetalol es un bloqueado alfa/beta adrenrgico comnmente usado. Se piensa que los bloqueadores perifricos tienen mayor efecto para la hipotensin postural que los agentes de accin central. Bloqueadores de los canales de calcio El nifedipino y el verapamil tienen efectos negativos inotrpicos y pueden empeorar la disfuncin ventricular y la insuficiencia cardiaca. Son inferiores a las otras drogas de primera lnea para la hipertensin. En obstetricia se emplea la droga para el control agudo de la hipertensin severa y es ampliamente utilizado para la tocolisis en el parto pretrmino. El uso de bloqueadores de calcio no debe combinarse con beta agonistas endovenosos. Tampoco se recomienda la nicardipina endovenosa o altas dosis de nifedipino oral en mujeres con compromiso cardiovascular o con embarazo mltiple. Se recomienda el registro de la presin arterial y la cardiotocografa durante la liberacin inmediata la tableta, la que no debe ser masticada. Se ha reportado infarto cardiaco, edema pulmonar e hipotensin materna con el uso de nifedipino para terapia del parto prematuro. Enzima convertidora de angiotensina (ECA) Inhibe la conversin de angiotensina I al potente vasoconstrictor angiotensina II. Causa severa malformacin fetal que incluye hipocalcemia cuando se administra en el segundo y tercer trimestre. Debido a ello estn contraindicados en el embarazo. Los bloqueadores del receptor de la angiotensina acta de similar manera, pero en lugar de bloquear la produccin de angiotensina II, ellos inhiben la unin a su receptor. Se presume que tiene el mismo efecto fetal como las drogas ECA y tambin estn contraindicadas en el embarazo. Consideraciones para el empleo de frmaco anti-hipertensivo
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La alfa metildopa es el frmaco mas frecuentemente empleado para controlar la hipertensin arterial crnica en el embarazo. Su empleo en el primer trimestre no se asocia con anomalas fetales. El labetalol no ofrece ninguna ventaja sobre la alfa metildopa El atenolol se asocia a restriccin del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y menor ndice ponderal neonatal. Por este motivo, no se recomienda su empleo en el embarazo. Se recomienda la terapia farmacolgica cuando la presin sistlica excede el umbral de 150 a 160 mm Hg y la presin diastlica excede el umbral 100 a 110 mm Hg o cuando hay dao de un rgano blanco, tales como hipertrofia ventricular izquierda o insuficiencia renal. El empleo del tratamiento oportuno reduce la hospitalizacin antenatal. 4. Signos de alarma a ser tomados en cuenta 1) Cefalea 2) Visin borrosa 3) Acfenos 4) Dificultad para respirar 5) Edema de manos y cara 6) Dolor epigstrico, transaminasas elevadas (Aspartato amino transaminasa [TGO], Alanina aminotransferasa [TGP]). 7) Proteinuria mayor de 300 mg en 24 horas, creatinina mayor de 0.8 mg/dL y oliguria menor de 400 cc en 24 horas. 8) Anemia hemoltica, plaquetopenia, prpura. 9) Prurito generalizado 10) Detencin de la altura uterina, oligohidramnios, restriccin del crecimiento fetal 11) Sangrado por va vaginal 12) Diminucin de movimientos fetales, NST no reactivo, disminucin de la variabilidad, bradicardia fetal, taquicardia fetal.
5. Criterios de Alta: Pacientes sin complicacin es dada de alta al tercer da del parto vaginal con indicaciones de continuar con terapia anti-hipertensiva y de regresar inmediatamente a la emergencia en caso de presentar signos de alarma. Las pacientes con preeclampsia aadida o con parto por cesrea son dadas de alta al quinto da postparto luego de estabilizarse su condicin hemodinmica y ser evaluadas por sicologa y servicio social acerca del cumplimento del tratamiento mdico y continuar con los chequeos posteriores luego del parto.
6. Pronstico El parto
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En mujeres con hipertensin arterial bien controlada y sin complicacin se espera el parto a trmino y se induce por consideraciones obsttricas. En mujeres con preeclampsia aadida o deterioro del estado fetal, se debe considerar el parto inmediato debido a que estas mujeres estn en mayor riesgo de presentar desprendimiento placentario, hemorragia cerebral y edema pulmonar por falla cardiaca. El manejo es similar a las pacientes con preeclampsia y se recomienda el uso de profilctico con sulfato de magnesio para la prevencin de la eclampsia. Cuidados postparto Se le debe brindar los mismos cuidados postoperatorios de una preeclampsia severa ya que el desarrollo de edema cerebral y pulmonar, falla cardiaca, disfuncin renal o hemorragia cerebral es mayor dentro de las primeras 48 horas por tal motivo el manejo anti-hipertensivos y de lquidos corporales debe realizarse con mdicos entrenados en medicina intensiva. Cuidados posteriores Debido a la presencia del sndrome metablico en estas pacientes, se les recomienda que continen con las modificaciones a estilos de vida saludable iniciadas en el embarazo (tabla 3), Los mtodos contraceptivos recomendados son los mtodos no hormonales. Estas mujeres presentan alto riesgo de presentar diabetes mellitus y complicaciones vasculares.
CXVIII. COMPLICACIONES Hipertensin Resistente Algunas mujeres persisten con hipertensin luego del tratamiento farmacolgico. Se debe considerar la medicin inexacta de la presin arterial, la ansiedad o el pnico, el tratamiento subptimo y sustancias que antagonizan, tales como las sustancias anti-inflamatorias no esteroideas (inhibidores Cox-2). Hipertensin arterial agravada o Preeclampsia aadida
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Veinticinco porciento de los casos presentan esta complicacin. Mayor es esta complicacin cuanto la enfermedad est presente ms de cuatro aos y ms severa es la enfermedad. Algunas gestantes con hipertensin crnica aumentan el nivel de tensin arterial sin otros signos de preeclampsia aadida, tales como restriccin del crecimiento fetal u oliguria, se tratara de la elevacin normal que ocurre con la presin arterial al final del embarazo. En estos casos se debe aumentar la dosis del frmaco anti-hipertensivo.
CXIX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Toda paciente con hipertensin crnica antes del embarazo debe ser atendida en un hospital de tercer nivel y debe ser internada en caso de presentar preeclampsia aadida o hipertensin arterial refractaria al tratamiento.
CXX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO (ver Figura 2, 3 y 4)
CXXI. INDICADORES DE EVALUACION 1. Evaluacin por nutricin 2. Evaluacin por cardiologa 3. Evaluacin por oftalmologa 4. Evaluacin por nefrologa 5. Evaluacin por medicina interna 6. Mantener presin arterial menor de 140/ 90 mmHg
CXXII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1.REGULO AGUSTI, C. Epidemiologa de la Hipertensin Arterial en el Per. Acta md. peruana. [online]. mayo/agos. 2006, vol.23, no.2 [citado 29 Junio 2011], p.69-75. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728- 59172006000200005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1728-5917. 2..PACORA P, GUIBOVICH A, INGAR W,OLIVEROS M, HUIZA L,BARREDA A.Factores Patognicos del Embarazo Complicado por la Hipertensin Arterial en una Poblacinde Lima, 1991-2006. Disponible en : http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol53_n4/pdf/A08V53N4.pdf 3. Williams Obstetrics. 23 Edition, Chapter 45.Chronic Hypertension. Mac Graw-Hill, 2010. 4. Eruo F and Sibai B. Hypertensive diseases in Pregnancy. Chapter 38 in Clinical Obstetrics (Reece A and Hoobins J,editors). Blackwell Publishig Ltd, 2007.p 683-699
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ANEXOS
Tabla 1. Clasificacin de la hipertensin arterial sin embarazo
Clasificacin Hipertensin Presin arterial (mmHg) Manejo Sistlica Diastlica Normal <120 <80 Se recomienda estilo de vida saludable Prehipertensin 120-139 80-90 Estilo de vida saludable y no frmacos Hipertensin estadio 1 140-159 90-99 Estilo de vida saludable y empleo de diurticos tipo tiazidas para la mayoria. Se puede combinar drogas inhibidoras de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina,bloqueador beta y bloqueadores de canales de calcio. Hipertensin Estadio 2 >160 >100 Estilo de vida saludable y combinacin de dos drogas anti-hipertensivas en la mayora de los pacientes.
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Tabla 2. Estilo de vida saludable para la prevencin y tratamiento de la hipertensin arterial
Hbito saludable Recomendacin Reduccin de la presin arterial sistlica (Rango) Evitar el trastorno de animo Alentar el desarrollo y el mantenimiento de pensamientos de paz, seguridad y confianza. Mejorar las habilidades de comunicacin y evitar la violencia domestica
Reduccin de peso Mantener el ndice masa corporal entre 18.524.9 kg/m 2
520 mm Hg/10 kg de perdida de peso Dieta Ingerir alimentos ricos en frutas, vegetables, carne de pescado, aceite de oliva y productos lcteos con poca grasa con un contenido reducido de grasa saturada. 814 mm Hg Reduccin de sodio en la dieta Reducir la ingesta de sodio a no mayor de 100 mmol por dia: 2.4 gr de sodio o 6 gr de ClNa 28 mm Hg Actividad fisica Realizar actividad fisica aerobica regular , tales como caminar a paso ligero por lo menos 30 minutos por da ,seis veces a la semana 49 mm Hg Moderada ingesta de alcohol Limitar el consume a no ms de una bebida al da que contengan 30 mL de etanol, que equivale a 24 onzas de cerveza y 10 onzas 24 mm Hg
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Hbito saludable Recomendacin Reduccin de la presin arterial sistlica (Rango) de vino.
Figura 1. Clasificacin de la hipertensin arterial en el embarazo
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FLUXOGRAMA DE DIAGNSTICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO
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Gestante con PA>140/90 mmHg Despus de 20 semanas? Proteinuria o dao a rgano? S NO Hipertensin crnica s/nefropata s/dao rgano Proteinuria o dao a rgano? Preeclampsia Hipertensin crnica c/nefropata c/dao rgano S S Hipertensin arterial gestacional NO NO
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Figura 2. Actividades a realizarse en semana 1 a 13 de gestacin
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Figura 3. Actividades a realizarse en semana 14 a 27 de gestacin
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Figura 4. Actividades a realizarse en semana 28 a 41 de gestacin
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CXXIII. NOMBRE Y CDIGO INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO) T81.4
CXXIV. DEFINICIN 1. Definicin: Cuando encontremos uno de los siguientes criterios: Presencia de drenaje purulento Signos locales de infeccin (superficial) o evidencia radiolgica de esta (profunda) Diagnstico clnico de infeccin dado por el cirujano (o mdico tratante) Drenaje espontneo y apertura de la herida Cultivo positivo del lquido obtenido mediante drenaje de la herida, muestra percutnea o reexploracin abdominal (absceso).
2. Poblacin objetivo: Todas las pacientes intervenidas quirrgicamente.
3. Etiologa: Los microorganismos ms frecuentes aislados de infecciones del sitio quirrgico de las incisiones abdominales son Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus spp y Escherichia coli. En las Infecciones del sitio quirrgico vaginal son ms propensos a ser infectados por el bacilo gram- negativos, enterococos, estreptococos del grupo B, y anaerobios como consecuencia de las incisiones con participacin de la vagina y el perineo. En abscesos postoperatorios plvicos se asocian comnmente a los anaerobios.
4. Fisiopatologa del problema En la patogenia de la infeccin quirrgica se encuentran involucrados el agente infeccioso, el husped susceptible y el medio ambiente, los cuales interactan con la calidad del cuidado brindado y el tipo y caractersticas de los procedimientos que se realizan en la paciente. La contaminacin microbiana ocurre siempre antes de la ISO. El riesgo de la infeccin puede conceptualizarse de acuerdo con la siguiente relacin:
Dosis de la contaminacin bacteriana x virulencia Riesgo ISO Mecanismos de resistencia del paciente
5. Aspectos epidemiolgicos importantes:
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La ISO es la segunda infeccin nosocomial ms frecuentemente reportada y causa 15-18% de todas las infecciones nosocomiales en los pacientes hospitalizados, as como 38% de infecciones nosocomiales en los pacientes quirrgicos Cuando los pacientes con ISO mueren, el 77% de las muertes se relacionan con la infeccin, y la mayora (93%) son causadas por infecciones que involucran rganos y espacios relacionados con el procedimiento quirrgico.
CXXV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Factores del paciente: 1. Alteracin de la funcin inmune por enfermedad o regmenes teraputicos. Enfermedades asociadas (diabetes, cncer, enfermedad vascular crnica y obesidad). 2. Irradiacin previa. 3. Edad avanzada 4. Anemia. 5. Ciruga reciente. 6. Colonizacin con microorganismos. 7. Enfermedades de la piel en el rea de la incisin. 8. Desnutricin. 9. Tabaquismo.
2. Factores relacionados con la ciruga y el ambiente hospitalario 10. Hospitalizacin prolongada 11. Duracin del lavado quirrgico. 12. Antisepsia de piel 13. Rasurado preoperatorio. 14. Preparacin prequirrgica de la piel. 15. Duracin del procedimiento quirrgico. 16. Profilaxis antibitica. 17. Ventilacin de la sala de ciruga. 18. Esterilizacin inadecuada de instrumentos. 19. Presencia de material contaminante en el sitio quirrgico. 20. Drenajes quirrgicos. 21. Tcnica quirrgica: 22. Falta de hemostasia. 23. Tipo de cierre de herida quirrgica. 24. Trauma del tejido
3. Factores obsttricos asociados :
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25. Corioamnionitis 26. Trabajo de parto prolongado 27. Ruptura prolongada de membranas 28. Exmenes vaginales mltiples
CXXVI. CUADRO CLNICO 1. Signos y sntomas : 1. Signos de flogosis 2. Drenaje Purulento 3. Fiebre.
2. Cronologa: La sintomatologa aparece generalmente entre 5 a 10 das de la ciruga.
CXXVII. DIAGNSTICO
15. Criterio Diagnstico Segn sean los tejidos afectados, las definiciones de Infeccin del Sitio Operatorio (ISO) se enuncian como:
A. Infeccin del Sitio Operatorio Superficial. Ocurre dentro de los 30 das siguientes a la ciruga. La infeccin implica slo piel o tejido subcutneo y por lo menos uno de los siguientes criterios: 1. Secrecin purulenta de la incisin, con o sin confirmacin del laboratorio. 2. Identificacin de microorganismos aislados en un cultivo obtenido aspticamente del lquido o tejido de la incisin superficial. 3. Al menos uno de los siguientes signos o sntomas de infeccin: dolor o hipersensibilidad, edema local, eritema o calor y que la incisin superficial est deliberadamente abierta por el cirujano. 4. Diagnstico de ISO superficial realizado por el cirujano o mdico tratante. Nota: a. La infeccin de un punto: secrecin confinada a uno de los puntos de penetracin de la sutura con mnima inflamacin no es una ISO. b. Informe la infeccin de episiotoma como infeccin del tracto genital. La episiotoma no es una ciruga.
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c. No informe como ISO superficial la infeccin de quemaduras.
B. Infeccin del Sitio Operatorio Profundo. Debe ocurrir dentro de los treinta das posoperatorio si no se ha dejado un implante o dentro de un ao si se ha dejado un implante, aparentemente la infeccin se relaciona con el procedimiento quirrgico, involucra los tejidos blandos profundos fascia o planos musculares de la incisin y el paciente presenta al menos uno de los siguientes hallazgos: 1. Secrecin purulenta profunda de la incisin que no compromete rgano/espacio en el sitio quirrgico. 2. Dehiscencia espontnea de la incisin profunda o abierta deliberadamente por el cirujano cuando el paciente presenta algunos de los siguientes signos o sntomas: a. Fiebre >= 38C. b. Dolor localizado, hipersensibilidad, a menos que el cultivo de la herida sea negativo. 3. Un absceso u otra evidencia de infeccin que involucra la incisin profunda, detectado por examen directo durante la revisin quirrgica, histologa o radiologa. 4. Diagnstico de ISO profunda realizada por el cirujano o por el mdico tratante. Nota: clasifique la ISO que involucra la incisin superficial y la profunda como ISO profunda.
C. Infeccin del Sitio Operatorio rgano o Espacio. Ocurre en los siguientes 30 das posoperatorios si no se ha dejado un implante o dentro de un ao si se ha dejado un implante y aparentemente la infeccin se relaciona con el procedimiento quirrgico. La infeccin involucra cualquier parte del cuerpo excluyendo la piel, fascia y capas musculares abiertas o manipuladas durante el procedimiento quirrgico y el paciente presenta al menos uno de los siguientes hallazgos: 1. Secrecin purulenta por un dren colocado en la herida quirrgica en la cavidad u rgano. 2. Microorganismo aislado de cultivo de lquido o tejido del rgano o cavidad obtenidos aspticamente. 3. Hallazgo de un absceso u otra evidencia de infeccin de rgano/ espacio por medio de visualizacin directa al reoperar o por examen histopatolgico o radiolgico. 4. Diagnstico de ISO rgano/espacio por el cirujano o mdico tratante. Nota: a. Una infeccin de rgano/espacio que drena por la incisin quirrgica. Generalmente no requiere reintervencin y se considera complicacin de la incisin, as que se reporta como ISO profunda. .
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CXXVIII. EXMENES AUXILIARES 1. De Patologa Clnica: Cultivo de secrecin del sitio operatorio. Hemocultivos. Hemograma
2. De Imgenes: Ecografa, TAC, RMN
CXXIX. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales y preventivas
Pre operatorias Identificar y tratar todas las infecciones antes de la operacin. Figura 1. Seccin transversal describiendo la clasificacin del CDC para Infecciones del Sitio Operatorio (ISO)
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No eliminar el vello salvo que interfiera con la operacin si es asi eliminarlo inmediatamente antes de la operacin preferiblemente con tijera. Control adecuado de la glucemia en todo paciente diabtico. Fomente el cese del hbito de fumar. Como mnimo 30 das antes de la ciruga. Recomendar que la paciente tome una ducha o bao al menos la noche antes de la operacin. Aplicar el antisptico desde la zona de incisin hacia la periferia. El rea preparada debe ser lo suficientemente amplia para si fuera necesario extender la incisin o crear otras nuevas o sitios de drenaje. Antisepsia de manos y antebrazos de miembros del equipo mdico. Profilaxis antimicrobiana con 2gr de cefazolina EV previo al acto quirrgico. En pacientes alrgicas se usara clindamicina 900 mg EV (volutrol) En caso de cesreas , administrar el agente antimicrobiano inmediatamente despus de que el cordn umbilical sea pinzado.
Durante la operacin: Disminuir tiempo operatorio. Realizar una tcnica quirrgica adecuada.
Cuidados post operatorios de la incisin Proteger con apsitos estriles durante 24 a 48 horas una incisin que ha sido cerrada primariamente.
2. Teraputica. La herida afectada debe ser abierta, drenada, explorada, irrigada y desbridada. Si se sospecha disrupcin de la fascia (ISO Profunda) el drenaje se debe hacer en la sala de ciruga. Irrigacin: con jeringa estril con solucin salina bajo presin para remover el tejido muerto perdido, exudados y cogulos. Se prefiere suero salino o agua . Se remover el tejido necrtico, para que se forme tejido de granulacin. 3 veces al da Antibiticos: las infecciones superficiales leves pueden ser manejadas sin antibiticos o con antibiticos va oral (quinolonas, cefalosporinas de 1ra o 2da generacin), solo con drenaje seguido de curaciones apropiadas. Para infecciones mas severas, donde hay evidencia de extensin a tejidos adyacentes, celulitis que se extiende 2 cms mas all de la incisin o signos sistmicos, el tratamiento se debe iniciar con antibiticos de amplio espectro: Gentamicina IV + Clindamicina IV, continuada por 24-48 horas despus de la resolucin de la fiebre o los sntomas.. Cierre: tradicionalmente las heridas que han sido abiertas debido a infeccin de dejan para cierre por segunda intencin. Sin embargo el cierre tardo primario (o cierre secundario) ha mostrado ser seguro tambin.
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3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento: Reacciones adversas medicamentosas de los antibiticos.
4. Signos de alarma: No resolucin de sintomatologa y/o empeoramiento de estas. Aparicin de sintomatologa sistmica (sepsis)
5. Criterios de Alta: Desaparicin de sntomas y signos. Cierre de herida operatoria.
CXXXI. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA No se debera referir a ninguna paciente, salvo que necesite del apoyo de ciruga plstica o general ante alguna complicacin.
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CXXXII. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Paciente con molestias en Herida Operatoria Cumple criterios de ISO? Manejo segn patologa especfica Evaluacin clnica Estudio microbiolgico Definicin de hospitalizacin Clasificar la ISO ISO Superficial ISO Superficial Severa ISO Profunda o de rgano Espacio sin SIRS ISO profunda o de rgano Espacio con SIRS Manejo de HO Hospitalizacin Antibioticoterapia Manejo de HO Hospitalizacin Antibioticoterapia Manejo de HO Hospitalizacin Antibioticoterapia Estabilizacin y manejo conjunto con UCI Requiere manejo hospitalario? Manejo de HO Antibiticos orales
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CXXXIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las infecciones ginecolgicas del sitio quirrgico Obstetricia y Ginecologa Clnicas - Volumen 37, Nmero 3 (septiembre 2010) B. Lazenby, MD David E. Soper, MD icon_mail * 2. Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto Infeccin de la herida quirrgica. Aspectos epidemiolgicos Dra. Daimil Lpez Tagle, 1 Dra. Mara Hernndez Ferrer, 2 Dra. Tamara Saldivar esa Sotolongo Hernndez, 3 y Dr. Osvaldo Valds DupeyrnRev Cubana Med Milit 2007;36(2) 3. CDC. Hospital Infections Program. Atlanta, 1991 4. FRY D. Surgical site infection: pathogenesis and prevention. ACCME guidelines. http://www.medscape.com/viewarticle/ 452244 Feb, 2003. 5. HORAN T, GAYNES R, MARTONE W, JARVIS W. and EMORI T. CDC definitions of nosocomial surgical site infections 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13 (10): 606-608. 6. ARIAS C, QUINTERO G, VANEGAS B, RICO C, PATIO J. Surveillance of surgical site infections: decade of experience at a Colombian tertiary care center. World J Surg 2003; 27: 529-533. 7. Guia para la Prevencion, Control y Vigilancia Epidemiologica de las Infecciones Intrahospitalarias: Sitio Operatorio. Secretaria Distrital de Salud de Bogota DC 2004 Primera Edicion 8. INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO Autor Dr. Francisco Izquierdo Cubas 2004 Servicio Epidemiologa Hospitalaria
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- DEFINICIN
Definicin de la patologa: muerte fetal intratero que se presenta antes del inicio del trabajo de parto y en una gestacin mayor de 22 semanas o mayor de 500 gramos. (OMS) Etiologa: Muchos bitos fetales podran tener ms de un factor etiolgico posible. Casi la mitad de los casos son de causa desconocida. Cerca de la mitad se presentan antes de la semana 28. Cerca del 20% se presenta en una gestacin a trmino Aspectos Epidemiolgicos: - La tasa el ao 2009 en el HONADOMANI San Bartolom fue de 3,9 por 1000 partos, mostrando una tendencia a la disminucin comparado con aos anteriores. - La tasa en Amrica Latina y el Caribe es de 13,2 (10,4 16,7) por 1000 nacidos vivos. - En EEUU la tasa flucta entre 6-7 por 1000 nacidos (2 por 1000 nacidos vivos en gestacin a trmino).
- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. No Control Prenatal y Control Prenatal insuficiente 2. bito fetal previo. (RR 2-10) 3. Edad Gestacional < 24 semanas y >= 40 semanas. 4. Edad > 35 aos. 5. Raza Negra (riesgo 3 veces mayor comparado con raza blanca) 6. Tabaco (factor modificable) (RR 1.6) 7. Embarazo Mltiple 8. Factores asociados al Cordn Umbilical y Placenta: Insuficiencia Placentaria y DPP (son la causa ms asociada con el bito a trmino), accidentes de cordn. 9. Factores Maternos: Diabetes Mellitus (control metablico inadecuado; riesgo 7 veces mayor), Hipertensin arterial, Lupus Eritematoso Sistmico, enfermedad renal, trombofilia y Ruptura uterina. 10. Factores fetales: anomalas congnitas letales, restriccin del crecimiento intrauterino 11. Infeccin: (principalmente en pretrminos) Parvovirus B19, tambin se describe al Citomegalovirus, coxsackie, varicela y otros virus. E.coli y Streptococo Grupo B y Sfilis. 12. Bajo nivel socioeconmico 13. Indice de Masa Corporal > 30Kg/m2 (factor modificable) (riesgo de 2.1 2.8 veces)
NI VEL DE EVI DENCI A 2 + C
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14. Infertilidad. Paciente sometidas a FIV riesgo 4 veces mayor: presentan adems mayor preamaturidad, bajo peso al nacer y fetos con restriccin del crecimiento. 15. Hemoconcentracin. >13 g/dL 16. Residencia en Mayor altitud sobre el nivel del mar.
- CUADRO CLINICO
- Ausencia de movimientos fetales - El peso materno se mantiene o disminuye - La altura uterina no aumenta o disminuye - Ausencia de latidos cardiacos fetales con Pinard o Doppler - Signo de Boero, auscultar los latidos articos maternos con nitidez, debido a reabsorcin de liquido amnitico. - Signo de Negri, crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin. - Feto menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la maceracin. - Frecuentemente prdidas hemticas oscuras por vagina. - Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal debido a la declinacin hormonal.
- DIAGNSTICO
PRENATAL: Ausencia de actividad cardiaca por ecografa (evaluacin de 3 minutos). Adems buscar posibles anormalidades fetales, examinar biometra fetal y evaluar volumen de lquido amnitico. NATAL: Parto de un feto sin signos de vida: ausencia de respiracin, latidos cardiacos, pulsacin del cordn umbilical o movimientos de msculos voluntarios.
- EXAMENES AUXILIARES
HEMATOLOGIA MATERNA: Bioqumica, pruebas de preeclampsia, perfil de coagulacin, fibringeno y sales biliares. Pruebas Cruzadas.
BATERIOLOGIA MATERNA: hemocultivos, urocultivo, frotis vaginal y cervical.
TESTS ACEPTADOS GENERALMENTE: NI VEL DE EVI DENCI A 2 + B
NI VEL DE EVI DENCI A 2 + NI VEL DE EVI DENCI A 3 NI VEL DE EVI DENCI A 1 ++
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- NECROPSIA FETAL. Representa el test diagnstico ms til. Intentar sugerir a los padres un estudio limitado en caso de negarse a una necropsia completa. Firmar hoja de consentimiento. - EXAMEN PATOLGICO DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL. - CARIOTIPO - COOMBS INDIRECTO - TEST SEROLGICO PARA SFILIS - DESPISTAJE DE HEMORRAGIA FETO-MATERNA (Kliehauer-Betke u otras) - PERFIL TOXICOLGICO - HISTORIA OBSTTRICA O MDICA - SEROLOGA PARA PARVOVIRUS
TILES EN ALGUNOS CASOS: - ANTICOAGULANTE LPICO - ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA - MUTACIN FACTOR V LEIDEN - MUTACIN PROTROMBINA G20210A - SCREEN PARA PROTEINA C, PROTEINA S y DEFICIENCIA ANTITROMBINA III
UTILIDAD LIMITADA: - GOTA GRUESA. Malaria Parasitemia. (RR 2.3) - TSH, T4L y T3L - HEMOGLOBINA GLICOSILADA - TORCH - CULTIVO PLACENTARIO - TEST PARA OTRAS TROMBOFILIAS
UNA PROPORCION SIGNIFICATIVA DE CASOS BITOS A TRMINO PERMANECERN SIN CAUSA DEFINIDA A PESAR DE UN ESTUDIO DIAGNSTICO DE LABORATORIO Y PATOLGICO COMPLETOS.
- MANEJO
1. INFORME A LA PACIENTE y PAREJA. Usar lenguaje emptico y claro (su beb ha muerto). El Mdico Jefe del Equipo de Guardia es quien debe informar a la paciente sobre el diagnstico (UNIFORMIDAD EN LA INFORMACIN). Permitir a los padres hacer preguntas. 2. HOSPITALIZACIN. 3. INDUCCIN DEL PARTO (Dentro de las 24 horas de realizado el diagnstico) EVALUAR CERVIX (SCORE BISHOP) si score es bajo entonces se usar maduracin cervical: B
NI VEL DE EVI DENCI A 2 + NI VEL DE EVI DENCI A 2 ++
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- Uso de MISOPROSTOL (pacientes sin cesrea previa) - Uso de Catter Baln (MTODO DE KRAUSE) y OXITOCINA (pacientes con cesrea previa)
2.1 USO DE MISOPROSTOL * MENOR 28 SEMANAS: (2,3)
* 200 400 g intravaginal cada 4-12 horas, hasta 4 dosis. * En el caso de pacientes con antecedente de cesrea segmentaria previa es posible utilizarlo previa evaluacin del caso en JUNTA MDICA.
* MAYOR 28 SEMANAS: * Segn GPC para Maduracin Cervical con Misoprostol. Si la expulsin no ocurre luego de 24 horas, se puede intentar un segundo curso. * En caso de pacientes con antecedente de cesrea previa mtodo de Krause.
2.2 USO DE OXITOCINA. En casos de Bishop favorable. Se utilizar luego de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol. Segn GPC sobre Induccin del Trabajo de Parto
4. EFECTOS ADVERSOS: durante el uso de misoprostol podra presentarse fiebre y escalofros, adems de Taquisistolia. 5. MANEJO DEL DOLOR: (PRIMORDIAL) OPIOIDES o ANESTESIA REGIONAL. 6. PARTO: el feto ser examinado cuidadosamente y se realizar un registro minucioso. Si es posible evitar parto instrumentado y episiotoma. 7. ALUMBRAMIENTO: Debe ser dirigido y posibilidad de usar Ergometrina. 8. La CESREA se realizar slo en circunstancias especiales, debido a que la morbilidad materna es alta sin ningn beneficio fetal. 9. MONITOREO MATERNO: durante el parto del feto muerto y posterior a ste, debido al riesgo de atona postparto, vigilancia de signos de dehiscencia de cicatriz uterina previa. 10. LEGRADO PUERPERAL: En casos de alumbramiento incompleto. Hasta un 30% de los casos de muerte fetal < 28 sem presentan retencin de secundinas. 11. MANEJO DE LA ESFERA PSICOLGICA. Las parejas con frecuencia experimentan sentimientos de ansiedad y culpa personal. C B
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Se debe disponer de un equipo multidisciplinario CAPACITADO Y CON EXPERIENCIA que involucre la esfera emocional- psicolgica y religiosa de la pareja afligida. Esto facilitara la disposicin de los padres para los estudios diagnsticos sobre la causa de muerte fetal. Si la pareja desea ver y/o tocar al feto muerto, se les debera permitir. 12. SUPRESIN DE LACTANCIA: Cabergolina 1mg dosis nica (mejor tolerada y aceptada que Bromocriptina 2.5 mg 2v/da por 14 das), no administrar en pacientes con Hipertensin y Preeclampsia. No usar Estrgenos. 13. ALTA: Si puerperio inmediato sin complicaciones, favorecer el Alta Precoz.
- COMPLICACIONES Y PRONSTICO
COAGULOPATA DE CONSUMO: Raro. En pacientes con retraso en el diagnstico (10% a partir de la 3ra semana de muerte fetal y 30% a partir de la 4ta semana).
PRONSTICO: - El riesgo de recurrencia de la entidad en el siguiente embarazo es 2-10 veces mayor; ocurriendo mayormente antes de las 37 semanas; adems se mencionan peores resultados perinatales (parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte neonatal) en el siguiente embarazo. - El riesgo de cesrea en el siguiente embarazo es mayor.
RECOMENDACIONES: - Bajar de peso en casos de Sobrepeso u Obesidad y evitar Tabaco - Fomentar el Control Pre Natal en siguiente embarazo. - Descarte de Diabetes Gestacional en siguiente embarazo.
- REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
- Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones propias del problema de salud y dar manejo integral de los mismos. - La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el problema para sus controles. - Se Referir a un Hospital General Especializado ante complicaciones que requieran cuidados y manejo por especialidades mdicas que no cuenta el Hospital San Bartolom.
NI VEL DE EVI DENCI A 1 ++ A
NI VEL DE EVI DENCI A 3
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- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists). NHS EVIDENCE.Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth. Green Guideline N 55. October 2010 2. ACOG. Management of stillbirth. PRACTICE BULLETIN. Clinical Management guidelines for obstetrician gynecologists. N102, Marzo 2009. 3. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. Stillbirth care. 2010 4. Perinatal Society of Australia and New Zeland. Investigation of Stillbirths. 2010 5. Sutan R, Campbell D et al. The risk factors for unexplained antepartum stillbirths in Scotland, 1994 to 2003. Journal of Perinatology. 30, 311-18. 2010 6. Wisborg K, Ingerslev H et Henriksen T. IVF and stillbirth: a prospective follow-up study. Human Reproduction, 25:5, 1312-16. 2010 7. Stacey T, Thompson J et al. Relationship between obesity, ethnicity and risk of late stillbirth: a case control study. BMC Pregnancy and Childbirth, 11:3, 2011 8. Colin W, Vallerie A et Baxi L. Etiology of stillbirth at term: 10-year cohort study. The Journal of maternal-fetal and neonatal medicine, 21: 7,493-501. 2008. 9. Reddy Uma. Prediction and prevention of recurrent stillbirth. Obstet Gynecol 2007; 110:1151-64. 10. Silver R, Varner M et al. Work up of stillbirth: a review of the evidence. Am J Obstet Gynecol May 2007. 11. Fretts R. Etiology and prevention of stillbirth. American Journal of obstetrics and gynecology 2005. 193, 1923-35 12. Yudkin P, Wood L et Redman C. Risk of unexplanained stillbirth at different gestational ages. The Lancet, May 23, 1987 13. Mbah A, Alio A et al. Pre-eclampsia in the first pregnancy and subsequent risk of stillbirth in black and White gravidas. European Journal of obstetrics & gynecology and reproductive biology. 149 (2010) 165-169 14. Uma R, Ko Ch et Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol 2006, 195:764-70 15. Gmez Ponce de Len R, Wing D et Fiala C. Misoprostol for intrauterine fetal death. Intern Journal of Gynecolgy and obstetrics 2007, 99, S190-S193 16. Gmez Ponce de Len R, Wing D. Misoprostol for termination of pregnancy with intrauterine fetal demise in the second and third trimester of pregnancy a systematic review. Contraception 79 (2009) 259-271 17. Bateman B y Simpson L. Higher rate of stillbirth at the extremes of reproductive age: A large nationwide simple of deliveries in the United States. Am Journal of Obstet and Gynecol (2006), 194:840-5 18. Hughes P, Turton P et al. Assessment of guidelines for good practice in psychosocial care of mothers after stillbirth: a cohort study. Lancet 2002; 360: 114-18 19. Smith G y Frettss R. Stillbirth. Lancet 2007; 370: 1715-25 20. Goldenberg R, McClure E et al. Infection-related stillbirths. Lancet 2010; 375:1482-90 21. Gilbert N, Casapa M et al. Inadequate prenatal care and the risk of stillbirth in the peruvian amazon. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2010; 109: 155-166
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22. Lahra M, Gordon A et al. Chorioamnionitis and fetal response in stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2007; 196 23. Kidron D, Bernheim J y Aviram R. Placental findings contributing to fetal death, a study of 120 stillbirths between 23 and 40 weeks gestation. Placenta. 2009; 30: 700-704 24. Gonzales G, Tapia V y Carrillo C. Stillbirth rates in peruvian populations at high altitud. International Journal of Gynecol and Obstetrics. 2008; 100:221-27 25. Chu S, Kim S et al. Maternal obesity and risk of stillbirth: a metaanalysis. Am J Obstet and Gynecol Sept 2007; 223-228
- XI. FLUXOGRAMA GESTANTE CON DIAGNSTICO CONFIRMADO DE BITO FETAL H O S P I T A L I Z A C I N FAVORECER PARTO VAGINAL CONDICIONES PARA INDUCCIN TRABAJO DE PARTO CERVIX INMADURO CERVIX MADURO EG < 28 SEM EG > 28 SEM SI NO INDUCCIN TRABAJO DE PARTO CON OXITOCINA P A R T O ALUMBRAMIENTO COMPLETO ALTA PRECOZ ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO LEGRADO CES AREA MADURACIN CERVICAL CON MISOPROSTOL 200 400 g c/4- 12 h por 4 dosis SIN ANTEC. CESAREA SEGMENTA RIA CON ANTEC. CESREA SEGMENTA RIA JUNTA MDICA SEGN GPC MADURACI ON CERVICAL CON MISOPROST OL SIN ANTEC. CESAREA SEGMENTA RIA CON ANTEC. CESREA SEGMENTA RIA METODO DE KRAUSE U OXITOCINA
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- ANEXOS
ANEXO 1 Clasificacin ReCoDe (Relevant condition of death) FETAL: - ANOMALA CONGNITA LETAL - INFECCIN (crnica TORCH, aguda) - HYDROPS NO INMUNE - ISOINMUNIZACION - HEMORRAGIA FETOMATERNA - TRANSFUSION FETOFETAL - ASFIXIA INTRAPARTO - RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL - OTRAS CORDN UMBILICAL - PROLAPSO - NUDO O CORDN NUCAL AJUSTADO - INSERCIN VELAMENTOSA - OTRAS PLACENTA - ABRUPTIO - PREVIA - VASA PREVIA - INFARTO PLACENTARIO - INSUFICIENCIA PLACENTARIA - OTRAS LQUIDO AMNITICO - CORIOAMNIONITIS - OLIGOHIDRAMNIOS - POLIHIDRAMNIOS - OTRAS UTERINAS: - RUPTURA - ANOMALIAS UTERINAS - OTRAS MATERNAS: - DIABETES - ENFERMEDAD TIROIDEA - HIPERTENSIN ESENCIAL - ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO - LUPUS/SINDROME ANTIFOSFOLPIDO - COLESTASIS - ABUSO DROGAS
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- OTRAS TRAUMA - EXTERNO - IATROGNICO NO CLASIFICABLE - NINGUNA CONDICION RELEVANTE IDENTIFICADA - NO INFORMACIN DISPONIBLE
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ANEXO 2 INVESTIGACIN CENTRAL DE TODO OBITO FETAL
DIAGNOSTICO DE MUERTE FETAL Historia Materna - Hacer una historia completa
Ultrasonido -Anormalidades Fetales -Volumen de Lquido Amnitico
Cultivo Vaginal bajo y perianal Test Hematolgicos Maternos Lmina Perifrica y bsqueda de glbulos rojos no nucleados. Grupo Sanguneo y Factor. Kleihauer Test de Funcin renal (incluye cido rico y rea) Test de Funcin Heptica (incluye cidos biliares) Test de Funcin Tiroidea HbA1c Serologa para Citomegalovirus, Toxoplasma y Parvovirus B19 Serologa para Rubeola y Sfilis si no se ha realizado en control prenatal. Test de Trombofilia - Anticuerpos Anticardiolipinas - Anticoagulante lpico - Resistencia APC
DESPUS DE OCURRIDO EL PARTO BEBE -Examen Externo -Fotografas -Muestras de Superficie -Examen Post mortem Muestras de Sangre de Cordn y Corazn -Examen completo -Anlisis cromosmico -Test de Guthrie Placenta y Cordn -Examen macroscpico y de placenta y cordn -Cultivos microbiolgicos -Biopsia: anlisis cromosmico -Histologa Placentaria
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Ac Anticardiolipina Si Positivo al nacimiento Repetir Anticoagulante lpico Si Positivo al nacimiento Repetir APC resistencia Si Positivo al nacimiento Mutacion Factor V Homocisteina ayuno Si Positivo MTHFR3 gene mt Deficiencia de Protena C & S Mutacin 20210A Gen Protrombina Antitrombina III
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CXXXIV. NOMBRE Y CDIGO OLIGOHIDRAMNIOS CODIGO CIE 10 041 - 1
CXXXV. DEFINICIN 1. Definicin: Lquido amnitico disminudo 2. Etiologa (ver factores de riesgo) 3. Fisiopatologa: Falta de produccin, obstruccin o prdida de lquido amnitico 4. Epidemiologa Incidencia variable En Hospital San Bartolom 2 a 3 % .
CXXXVII. CUADRO CLNICO 1. Altura uterina menor a la esperada 2. Palpacin fcil de partes fetales
CXXXVIII. DIAGNSTICO 1. Criterio diagnstico: Ecogrfico Mximo cmulo vertical menor a 2 cm
CXXXIX. EXMENES AUXILIARES Ecografa: doppler Pruebas de bienestar fetal
CXL. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. De acuerdo a factores de riesgo 2. Idioptico Mayor de 34 sem culminar gestacin Menor de 34 sem Hospitalizacin Maduracin sistmica Hidratacin materna (2litros/2h) Ecografa LA 2v/semana (PBF) Doppler 1vsem
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Tto expectante, corticoides y PBF PBF normales Alta Culminar gestacin Culminar gestacin Cuadro clnico
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CXLIV. INDICADORES DE EVALUACION
CXLV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Callen P. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa 1995 Ed Panamericana 2. Rumack C Ecografa Obsttrica y Fetal 1996 Mosby 3. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas 2/1997 Lquido amnitico 4. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas 1/1998 Ultrasonografa en Obstetricia 5. Bajo Arenas Ultrasonografa Obsttrica1998 Marban 6. Callen P Ecografa en Obstetricia y Ginecologa 2000 Ed Panamericana 7. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia 1999 Valoracin fetal preparto 8. Gabbe Obstetricia 2002 4 ed Ed Marban 9. Twinning T Anomalas Fetales: Diagnstico Ecogrfico 2002 Marban 10. Fleischer Ecografa en Obstetricia y Ginecologa 2002 Marban 11. Cafici D Ultrasonografa en Obstetricia y diagnostico prenatal 2003 Ed Journal 12. Chudleigh T Ultrasonido en Obstetricia 2004 Elsevier 13. Marino T Clinicas de Obstetricia y Ginecologa de NA 2004 14. Doubilet P Atlas de Ultrasonido en Ginecologa y Obstetricia 2005 Amolca 15. Pastore AR Ultrasonografa en Ginecologa y Obstetricia 2006 Ed Amolca 16. Paladini D Ultrasonoido de Anomalas Congnitas Fetales 2007 Ed Informa 17. Nyberg D Ecografa en Malformaciones Fetales 2008 Ed Marban 18. Harman Seminars in Perinatology Maternal Testing A reevaluation 2008 19. Hobbins J Ultrasonido en Obstetricia 2008 Ed Blackweell 20. Wladimiroff JEcografa en Obstetricia y Ginecologa 2009 Elsevier 21. Callen P. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa 2008 5 Ed Masson 22. The Cochrane Colaboration 2009 23. Cunningham Obstetricia de Williams 2010 23 ed Ed McGraw Hill 24. Consensos SPUOG 2010
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CXLVI. NOMBRE Y CDIGO
Parto Vaginal en Gestante Cesareada Anterior Una Vez Cdigo CIE10: O 75.7
CXLVII. DEFINICIN 1. Definicin: Es el nacimiento de un feto por va vaginal en una multpara con el antecedente de habrsele realizado solo una cesrea durante alguna gestacin previa. 2. Poblacin objetivo: Toda gestante que termina su gestacin a travs de una operacin cesrea es catalogada como cesareada anterior y es de alto riesgo obsttrico para sus siguientes gestaciones. 3. Aspectos Epidemiolgicos: Frecuencia variable. En el Hospital San Bartolom el 39% de las pacientes con antecedente de una cesrea previa terminan su gestacin por va vaginal, siendo el porcentaje de chance vaginal exitoso 55% (2009).
CXLVIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Est contraindicado permitir parto vaginal, por elevado riesgo de rotura uterina, en las siguientes situaciones: 1. Dos o mas cesreas segmentarias 2. Incisin uterina clsica previa 3. Incisin uterina segmentaria en T,J y vertical baja 4. Una cesrea previa antes de las 32 semanas 5. Ciruga uterina previa con ingreso a la cavidad 6. Antecedente de rotura uterina, laceracin cervical extensa 7. Desproporcin cfalo-plvica obvia (macrosoma, pelvis estrecha) 8. Otros: embarazo gemelar, presentacin podlica, polihidramnios. intervalo intergenesico de 1 ao o menos
CXLIX. CUADRO CLNICO
La gestacin cursa sin cambios en relacin a las gestantes no cesareadas.
De acuerdo al nmero de cesreas previas: a.- Cesareada Anterior 1 vez: S se permite chance vaginal b.- Cesareada Anterior 2 o mas veces: No permite chance vaginal
De acuerdo al tipo de cicatriz uterina: a.- Cesrea con histerotoma corporal: No permite chance vaginal
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b.- Cesrea con histerotoma segmentaria: b.i.- Segmentaria vertical: No permite chance vaginal b.ii.- Segmentaria transversa: S se permite el chance vaginal.
CL. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico:
La anamnesis nos permitir al menos presumir el tipo de cicatriz uterina previa para decidir chance vaginal. Indagar sobre tiempo de gestacin, peso del recin nacido, buscar causas de cesrea no segmentaria. Siempre que sea posible obtener la copia del reporte operatorio de la cesrea anterior Se considera que poco ms del 90% del total de cesreas son con histerotoma segmentaria transversa que s permiten el parto vaginal posterior. El 10% restante son con histerotomas corporales o segmentarias verticales que tienen su indicacin en casos precisos como placenta previa, miomatosis, cncer de crvix, feto en transversa y prematuridad..
2. Diagnstico diferencial
Es importante establecer el tipo de cicatriz uterina previa (segmentaria o corporal, segmentaria transversa o segmentaria vertical) segn reporte operatorio y/o anamnesis, a fin de establecer la conducta a seguir. Si hay sospecha clnica de cesrea con cicatriz no segmentaria transversa, no se permitir chance vaginal y viceversa.
CLI. EXMENES AUXILIARES 1. Solicitar exmenes preoperatorios: Hemoglobina, Hematocrito, Plaquetas, Grupo- Rh, Tiempo de coagulacin y sangra. 2. Solicitar ecografa doppler: si localizacin de placenta es baja (sospecha de acretismo).
CLII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1.- Medidas generales y preventivas: a) Control Prenatal: a. Se realizar con la frecuencia habitual hasta las 40 semanas. b. Debe lograrse una minuciosa anamnesis en torno a la indicacin de la cesrea anterior y la edad gestacional en que se realiz ella.
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c. Si cumple con requisitos de chance vaginal se esperar inicio espontneo de trabajo de parto hasta las 40 semanas. d. Se realiza la consejera de parto vaginal a la paciente, explicando riesgos y beneficios de cesrea electiva versus chance vaginal e. Se realizar pelvimetra clnica a las 36 semanas para descartar desproporcin cfalo pelviana. f. Si la pelvimetra es anormal, se programar cesrea electiva a las 38 semanas. g. Si no se obtiene reporte operatorio en cesrea previa, por los datos de la historia clnica, puede presumirse el tipo de cicatriz uterina y decidir chance vaginal o no. b) Chance vaginal: la oportunidad que se le brinda a una gestante para que tenga la posibilidad de un parto por va vaginal. Deben cumplirse con las siguientes condiciones hospitalarias: Trabajo de parto monitorizado desde su inicio Gineco- Obstetra disponible Cesrea de urgencia antes de 30 minutos Sala de operaciones disponible Apoyo de Banco de Sangre Consentimiento informado c) Requisitos de chance vaginal: Se dar prueba de parto vaginal a todas las pacientes con cesrea anterior que cumplan los siguientes requisitos: Una sola cesrea previa Que causa de cesrea anterior no se repita Incisin Transversal Segmentaria Baja Feto nico en ceflico Pelvis adecuada Ponderado fetal menor a 4000 gr. Intervalo intergenesico de ms de 1 ao d) Factores condicionantes del chance vaginal: a. Probabilidad Aumentada de xito Parto vaginal previo Inicio espontaneo del trabajo de parto b. Probabilidad Disminuida de xito Se repite causa que origin la cesrea anterior Edad materna mayor de 40 aos Edad gestacional mayor de 40 semanas Obesidad materna Pre eclampsia Sospecha de macrosoma 2.- Medidas Especficas a. Conduccin del Trabajo de Parto
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Hospitalizacin desde el inicio del Trabajo de parto Debe ser conducido por mdico con experiencia (Residente de 2do ao o mas) Va venosa permeable (catter 16 18) Paciente en Centro Obsttrico y monitorizacin contnua de LCF. Rotura artificial de membranas y analgesia de parto a juicio individualizado en fase activa del trabajo de parto. Uso de oxitocina: Se recomienda usar con bomba de infusin, de manera prudente, se debe evitar la taquisistolia, idealmente mantener dinmica uterina de 3 a 4 en 10 minutos. En caso de induccin: no sobrepasar 20mUI de oxitocina /min. Si no hay dilatacin cervical en 4 - 6 horas, culminar por va alta. Las reevaluaciones en intervalos no mayores de 2 horas para controlar progresin del parto. Est contraindicado el uso de misoprostol por riesgo elevado de rotura uterina La alternativa a la oxitocina para la induccin de parto es el Mtodo de Krause (baln de sonda foley por detrs el orificio cervical interno colocado por 12 horas como mximo). b. Atencin del Parto Debe ser atendido por medico con experiencia (Residente 2do ao o mas) Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresin abdominal del fondo uterino (Maniobra de Kristeller). Se puede instrumentar el expulsivo si ste no es rpido y expedito. Revisin digital de histerorrafa slo en casos de sospecha de rotura uterina (sangrado post-parto profuso, signos de hipovolemia) En caso de histerorrafa dehiscente: i. tamao menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposicin de volumen, uso de utero-tonicos y antibiticos. ii. tamao mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal ms que moderado: laparotoma exploradora. c. Consideraciones especiales:
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En casos de patologas mdicas u obsttricas que requieran la interrupcin del embarazo antes de iniciado el trabajo de parto y sin contraindicacin a la va vaginal, se deben considerar las condiciones obsttricas de la paciente: a) Con buenas condiciones obsttricas (Bishop >7 ): Se puede plantear la rotura artificial de membranas y aceleracin ocitcica como inductores del trabajo de parto. Reevaluar las condiciones obsttricas a la 4 6 horas; si no hay progresin, se indicar cesrea. b) Con malas condiciones obsttricas (Bishop 7 o < ): programar cesrea electiva. d. Criterios de Hospitalizacin A las 40 semanas de gestacin sin otro diagnstico que obligue a culminar gestacin antes, para decidir condiciones de probable induccin de trabajo de parto Al inicio del Trabajo de Parto
CLIII. COMPLICACIONES 1.- La principal complicacin del parto vaginal en una gestante con cesrea previa es la Rotura Uterina, cuyo riesgo es variable, de acuerdo al tipo de cicatriz uterina: Cicatriz clsica: 4 - 12% Incisin den T: 4 - 9% Segmentaria vertical: 1 - 12% Segmentaria transversa: 0.1 - 1.4% Factores predisponentes a la rotura uterina: Estimulacin uterina excesiva con oxitocina, Trabajo de parto prolongado Versin y extraccin en nalgas, Frceps medio o alto. Es importante mantener la actitud de sospecha permanente. Se deben considerar tres elementos:
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a. Dolor abdominal: Es infrecuente pero de relevancia la aparicin de un dolor brusco en el hipogastrio que alcanza su mxima intensidad en el acm de la contraccin, irradiado al hombro. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atencin debe ser puesta en aparicin de dolor de ubicacin e irradiacin atpicas. b. Alteracin de la dinmica uterina : la aparicin de incoordinacin en la dinmica uterina con tendencia a la taquisistolia, o bien, alteracin en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnstico. La hemorragia externa es habitualmente escasa. c. Monitorizacin fetal continua : el hallazgo ms frecuente en este grupo de pacientes corresponde a sufrimiento fetal agudo; de ah la importancia de monitorizar la frecuencia cardaca fetal en todas las pacientes con cesrea anterior sometidas a prueba de parto vaginal. d. Otros hallazgos diagnsticos son: 1. prdida del encajamiento de la presentacin 2. palpacin fcil de partes fetales 3. hematuria 4. palpacin transcervical del defecto uterino
2.- Riesgo elevado de hemorragia post-parto y de histerectoma 3.- En recin nacido elevado riesgo de morbi- mortalidad perinatal.
. CLIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA - Manejo de Hospital de III Nivel, por necesitar Sala de Operaciones, Banco de Sangre, UCI neonatal, UCI materna, .
- Se realiza la contra-referencia con indicaciones al Establecimiento de Salud de su localidad de procedencia luego del parto .
CLV. FLUXOGRAMA / ALGORITMO Ver anexos
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Cumple criterios de chance vaginal Cesarea Electiva en sem 38 Da su consentimiento informado? Cesarea Electiva en sem 38 Gestante cesareada 01 vez
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CLVI. INDICADORES DE EVALUACION 1.- Tasa de xito de chance vaginal en pacientes con una cesarea anterior 2.- Tasa de Rotura uterina en pacientes con una cesarea anterior y chance vaginal
CLVII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. MATERNAL FETAL MEDICINE, Creasy, Ao 2010 2. PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA, Clnicas de Obst.y Gin., Ao 2011 3. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA BASADAS EM LAS EVIDENCIAS, Cifuentes, Ao 2008 4. PARTO VAGINAL Vs. CESAREA ITERATIVA EN CESAREADA ANTERIOR UNA VEZ, EXPERIENCIA DEL HOSPITAL SAN BARTOLOME, SYMPOSIUM INTERNACIONAL, Ramrez J., Ao 2006. 5. MANUAL DE OBSTETRICIA. Williams, Kenneth, Cunningham, Ao 2008 6. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Ao 2010 7. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2009 8. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS, Decherney, Ao 2009 9. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2008 10. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2007 11. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA, Gilstrap, Ao 2006 12. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2006 13. PROTOCOLO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO Pontificia Universidad Catlica de Chile,2010
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14. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR UNA VEZ. XVII CONGRESO PERUANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 2009. Ramirez y Col. Ao 2009 15. PRACTICE BULLETIN DEL AMERICAN COLLEGE DE OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR UNA VEZ. 2010
CLVIII. ANEXO
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CLIX. NOMBRE Y CDIGO O 24: Diabetes mellitus en el embarazo R73 : Nivel elevado de glucosa en sangre E 10: Diabetes mellitus insulinodependiente E 11: Diabetes mellitus no insulino dependiente E 12: Diabetes mellitus asociada a desnutricion E 13 :Otras diabetes mellitus E 14: Diabetes mellitus no especificada E 66: Obesidad
CLX. DEFINICIN Diabetes mellitus designa a la persona que presenta glicemia en ayunas mayor de 125 mg/dL (en ms de una oportunidad) o glicemia 1 o 2 horas despus de sobrecarga de glucosa mayor o igual a 200 mg/dL Prediabetes seala a los descendientes de padres diabticos e hipertensos crnicos quienes presentan mayor riesgo de presentar complicaciones maternas, fetales y neonatales independientes del valor de la glicemia o hipertensin arterial en el embarazo. Tambin comprende a las personas que presentaron hiperglicemia en alguna poca de su vida (diabetes gestacional). Prediabetes es el estadio previo a la presentacin clnica de la diabetes mellitus. Intolerancia a la glucosa o hiperglicemia es la presencia de niveles elevados de glicemia luego de una sobrecarga de glucosa. Es un estado de prediabetes. Diabetes gestacional (tambien llamada intolerancia gestacional a la glucosa o hiperglicemia gestacional) es la hiperglicemia descubierta por primera vez en el embarazo. Puede incluir a mujeres gestantes con diabetes mellitus insulinodependiente (diabetes tipo 1) o diabetes mellitus no insulino dependiente (diabetes tipo 2) descubierta por primera vez en el embarazo. Diabetes pregestacional es la existencia de diabetes mellitus previamente al embarazo actual (diabetes tipo 1 o tipo 2).
CLXI. PREVALENCIA: La historia familiar de diabetes mellitus en Lima ocurre en el 10% de los embarazos. La hiperglicemia en el embarazo ocurre en el 17% de las gestantes en Lima. De estas, el 2% aproximadamente son diabticas gestacionales. Aproximadadamente el 25 a 30 % de la poblacin de mujeres postmenopusicas peruanas son diabticas y no son reconocidas en el embarazo. Sin embargo, todas ellas presentan historia familiar de enfermedad cardiovascular (hipertensin arterial, hiperlipemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria) y han tenido mala historia obstetrica en sus embarazos. Por lo tanto, el 95% de las complicaciones maternas y perinatales ocurren en el estadio prediabtico de estas mujeres.
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CLXII. Etiopatogenia y Factores de Riesgo La intolerancia gestacional a la glucosa, hiperglicemia gestacional o diabetes gestacional ocurre cuando la funcin pancretica no puede controlar a la resistencia a la insulina que se produce normalmente durante el embarazo. En realidad, la diabetes mellitus es un estado continuo que se desarrolla con la edad debido al envejecimiento y deterioro de la funcin de las clulas beta del pncreas debido al depsito de amiloide en los islotes. Este proceso se inicia con el estadio prediabtico, el cual se caracteriza por tres etapas:
1. Etapa latente y silenciosa. El cual comprende a los descendientes de familiares con enfermedad vascular, tales como hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus e hiperlipemia. 2. Hiperglicemia postprandial. El cual se descubre en situaciones de estrs, tal como el embarazo (intolerancia gestacional a la glucosa o diabetes gestacional), quemaduras, fiebre, intervencin quirurgica o cuando la persona experimenta obesidad. 3. Hiperglicemia en ayunas. El cual constituye un estadio de final de la prediabetes antes que se manifieste clnicamente la enfermedad por poliuria, polidipsia y polifagia o perdida de la conciencia (coma diabetico).
La diabetes mellitus, por lo tanto, es un trastorno continuo del metabolismo que presenta un estadio no hiperglicemico (prediabtico) y que puede ser reconocido mediante la historia familiar. (Figura 1) El estado de prediabetes-diabetes mellitus es un estado de desequilibrio interno de origen hereditarios o ambientales. Son ocho los factores condicionantes de este desequilibrio interno: 5. Social : Bajo grado de educacin Poca actividad fisica Ser victima de violencia fsica Vivir en centros urbanos Accidente de trabajo o transporte 6. Psicolgico : Violencia psicolgica Depresin Ansiedad Desesperanza Estres intenso 7. Nutricional : Bajo peso al nacer Deficiencia de protenas Desnutricin fetal Obesidad fetal
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Estos ocho factores interactuan en forma independiente o simultanea sobre el organismo materno, el cual debido a trastorno del animo y falta de educacin consume alimentos con alto contenido de azucares simples y poca actividad fsica. El estado de hiperlipidemia, hiperglicemia e hiperaminoacidemia materno produce aumento de radicales libres y especies de oxigeno reactiva. En semana 1-13, la generacin de radicales libres excede las defensas celulares anti-oxidante y ocurre dao en las proteinas, lipidos y DNA de la clula trofoblastica y el embrin ocasionando alteracin de la placentacin, anomalias anatomicas del embrin y de la placenta y anexos. Adems, las infecciones maternas de la via genito-urinaria, o de otros sistemas del organismo se asocian a trastorno vasculares del lecho placentario caracterizado por trombosis, infartos y hemorragia deciduo-corinica, el cual predispone a los abortos espontaneos, partos prematuros, ruptura prematura de membranas fetales, falla de la funcion placentaria caracterizado por restriccin del crecimiento fetal, oligohidramnios y muerte fetal. Por otro lado, el exceso de nutrientes maternos produce hiperinsulinemia fetal. El exceso de insulina fetal acta como un factor de crecimiento, asociado con otros factores de crecimientos-similar a la insulina tipo 2 y produce hipermovilidad fetal con enlongamiento del cordon umbilical y macrosomia fetal. El exceso de tamao fetal condiciona distocia del parto y traumatismo del canal del parto y traumatismo neonatal, tal como distocia de hombro (fractura de clavicula o partes oseas) y necesidad de parto cesarea de urgencia por desproporcion cefalo-pelvica. La mayor frecuencia de hipertensin arterial gestacional y preclampsia obliga a mayor induccin del parto. La sobredistencion uterina, la sobreestimulacion uterina y el parto prolongado asociado a la macrosomia fetal, unido a la infeccion intraamniotica se asocia a hemorragia postparto, sepsis neonatal, asfixia perinatal, policitemia neonatal y trastorno metabolico neonatal (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hiperbilirrubinemia). El hijo de madre diabtica, adems, tiene mayor riesgo de anomalias anatomicas (Figura 2)
CLXIII. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
Mediante la presencia de algunos de los siguientes hallazgos:
1) Prediabetes: Identificacin de familiares directos con enfermedad vascular (sindrome metablico). Caractersticamente estas personas presentan en la piel acantosis nigricans y acrocordones en el cuello. 2) Prueba de tolerancia a la glucosa anormal (Hiperglicemia-diabetes) 2.1 La PTOG debe solicitarse en semana 20-30 de gestacin en toda gestante mayor de 24 aos con glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL. 2.2 Diabetes gestacional segn criterio Lima (aplicable a embarazos sin factor de riesgo para diabetes): Cuando un solo valor de glicemia plasmtica durante la prueba de tolerancia oral con sobrecarga de 75 gramos de glucosa (PTOG) igual o mayor a: Ayunas, 84 mg/dl 1 hora, 130 mg/dl
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2 horas, 103 mg/dl 2.3 Las gestantes prediabtica o con embarazo de alto riesgo deben someterse a la PTOG desde la primera visita prenatal para determinar hiperglicemia y tratarla oportunamente. Si la prueba resulta negativa, se les debe solicitar glicemia postprandial a partir de semana 28 de gestacin. 3) Se sospecha de macrosoma fetal, cuando la circunferencia abdominal fetal es > 280mm en semana 30. 4) Cuando existe sospecha de macrosoma fetal y la PTOG es normal, se debe determinar: 1.- Insulina en lquido amnitico > 10 uU/mL 2.- Glucosa en lquido amnitico > 50 mg/dL 5) Despus del parto con neonato macrosomico (percentil 90 para la edad gestacional): 1. Glicemia en ayunas > 90 mg/dL 2. Insulina en cordn umbilical > 15 uU/dL 3. El examen del recin nacido muestra permetro ceflico menor que el dimetro torcico o abdominal. Caractersticamente estos recin nacidos muestran mayor dimetro escapular, torcico y abdominal que la circunferencia ceflica y el indice entre los dimetros ceflico-torcico o ceflico-abdominal es menor que la unidad. 4. La autopsia del natimuerto que muestra hiperplasia e hipertrofia de glandulas adrenales, de las clulas beta de los islotes de Langerhans y de las clulas intersticiales de las gonadas. 8) Se diagnostica diabetes gestacional cuando se identifica un valor mayor o igual a: Ayunas, 92 mg/dl 1 hora, 180 mg/dl 2 horas, 150 mg/dl En estos casos, se debe solicitar hemoglobina glicosilada, si AC1> 6.5%, se trata de una diabetes mellitus clnica desde hace ms de 3 meses. Otros criterios que nos ayuda a establecer que la diabetes gestacional en realidad es pregestacional son: 1) Diabetes mellitus diagnosticada antes de la semana 13. 2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomala anatmica. 3) Diabetes mellitus sin sobrepeso. 4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de insulina para su control. 5) Desarrollo de ceto-acidosis diabetica durante el embarazo. 6) Presencia de anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes 7) La hiperglicemia persiste luego del parto.
CLXIV. MANEJO
1. Medidas generales comprenden:
1) Establecer el estado nutricional de la paciente y en base a esta evaluacin programar el plan de alimentacin de la paciente junto con la nutricionista
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2) Determinacin precisa de la edad gestacional desde la primera consulta. La ultrasonografa permite descubrir malformaciones fetales. 3) Determinar presencia de infecciones subclnicas (bacteriuria asintomtica, cervicitis, vaginitis y vaginosis bacteriana ) 4) Manejo en equipo con medicina interna, nutricin, psiquiatria y enfermera. 5) Realizar examen oftalmolgico buscando vasculopata arteriolar 6) Determinar proteinas en orina de 24 horas y creatinina srica desde la primera Visita. Proteina mayor de 400 mg/24 horas antes de la semana 20 en ausencia de infeccin urinaria es diagnstico de nefropata. Si la creatinina srica es mayor de 0.8 mg/dl, debe ordenarse una depuracin de creatinina. 7) En diabetes mellitus tipo 1, determinar TSH y T4 libre debida a que hasta 40% de estas pacientes presentan hipotiroidismo. 8) El estudio y el control metablico de estas pacientes se realizar junto a Medicina Interna quienes: a) Solicitarn anticuerpos antimicrosomales antitiroideos (anticuerpos tiroperoxidasa :TPO-Ab) b) Iniciarn educacin nutricional y diabetolgica de la paciente y su familia c) Iniciarn en la paciente un programa de actividad fsica y ejercicio d) Favorecern el autocontrol domiciliario de la glicemia y el empleo de insulina. 9) Determinar existencia de depresin emocional y/o violencia domstica. 2. Control metablico 10) Los valores de glucosa aceptados como normales en el embarazo son: glicemia en ayunas < 80 mg/dl y post-prandial < 120 mg/dL. 11) Si despus de dos semanas de tratamiento nutricional y actividad fsica, la paciente no logra el control de glucosa iniciar la administracin de insulina bajo supervisin de medico internista. 12) En caso de identificarse anomalas congnitas anatmicas fetales, la gestantes ser evaluadas por Neonatologa y Ciruga Peditrica 3. Terapia con insulina Se recomienda emplear un sistema de cuatro inyecciones por da, considerando que el total de requerimiento de insulina es: Semana 6-18 : 0.7 U/Kg Semana 18-26: 0.8 U/Kg Semana 26-36: 0.9 U/Kg Semana 36-41: 1.0 U/Kg
CLXV. CUIDADO PRENATAL
A partir de las 28 semanas de gestacin, la paciente debe registrar diariamente sus movimientos fetales. La prueba no estresante y/o el perfil biofsico debe realizarse a partir de la semana 36 de gestacin si la paciente presenta:
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a. Historia de natimuerto. b. Hipertensin arterial. c. Disminucin de movimientos fetales. d. Inadecuado control glicmico.
El estudio ultrasonogrfico debe realizarse en semana 28 a 32 de gestacin y debe repetirse 4 a 6 semanas despus a fn de determinar anormalidad en el desarrollo. Una altura uterina mayor de 35 cm, incremento de la circunferencia abdominal fetal > 1.5 cm/semana, o una circunferencia abdominal fetal > 35 cm identifica macrosoma fetal con una sensibilidad de 90 % y especificidad de 85%. La frecuencia de visitas antenatales debe ser: Hasta la semana 32 : cada 4 semanas. De semana 32 a 36 : cada dos semanas. De semana 36 a 41 : cada semana. Estas pacientes pueden ser seguidas sin ningn peligro manteniendo la glucosa normal hasta la semana 41 de gestacin.
CLXVI. INTERNAMIENTO ANTENATAL
La paciente debe ser hospitalizada si presenta alguno de los siguientes hallazgos:
1) Inadecuado control glicmico. 2) Disminucin de los movimientos fetales. 3) Pre-eclampsia. 4) Perdida de sangre o lquido por vagina. 5) Fiebre. 6) Contraccin uterina, una cada 10 minutos.
CLXVII. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
1. Hidratacin por via oral con agua destilada 2. Determinacin de glicemia. Manejo en multidisciplinario: sedacin, nutricin, antibiticos, insulina 3. Medir la longitud del cervix (ultrasonido) 4. Evaluar el estado fetal (perfil biofsico) 5. Si longitud de cervix < 2.5 cm y PBF < 8, realizar amniocentesis previo consentimiento informado de la paciente por el mayor riesgo de infeccion intra-amniotica. 7. Enviar Liquido Amniotico para cultivo, cuenta de leucocitos, tincin gram y Glucosa. 8. Si se descarta respuesta inflamatoria fetal (FIRS) , la nifedipina y corticoides pueden emplearse con cuidado 9. Se administra Nifedipino 10 mg SL cada 6 horas. 10. Solicitar opinin de un medicina interna para el empleo de antibiticos e insulina a fn de lograr un adecuado control metablico
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11. El control de la glucosa es el mejor coadyuvante para lograr la maduracion pulmonar fetal. 12. Los corticoides para maduracin pulmonar fetal pueden emplearse.
CLXVIII. TIEMPO DEL PARTO
La diabetes no es una indicacin de cesarea. El parto vaginal es preferible. El parto es obligado an sin determinar la madurez pulmonar fetal cuandohay compromiso del estado materno o fetal, el cual pone en extremo peligro la vida de alguno de ellos. Se recomienda el parto con determinacin de la madurez pulmonar fetal en caso de problemas en la salud de la madre o el feto que no signifiquen un riesgo inmediato. La madurez pulmonar fetal se determina por el indice lecitina esfingomielina (L/E) y la presencia de fosfatidil glicerol (FG) de una muestra de lquido amnitico. Debe ternerse cuidado en pacientes con indice L/E > 2 pero ausencia de FG. En caso de ausencia de FG, es ms seguro un indice L/E > 3. La induccin del parto debe considerarse a las 38 semanas de gestacin en embarazos no complicados si el cuello esta maduro y se documenta la maduracin pulmonar fetal. En mujeres euglicemicas con dieta y ejercicio, la induccin del parto debe realizarse en semana 41. En mujeres cuya glicemia se controla con insulina o hi[poglicemiantes orales, la induccin del parto debe realizarse en semana 39. En mujeres con pobre control glicmico y complicacin medica, se debe realizar la induccin en semana 38.
CLXIX. MANEJO DURANTE EL PARTO
El manejo es en equipo entre el obstetra, el mdico anestesilogo, el neonatlogo y la enfermera y el mdico internista. Si se va a emplear una solucin intravenosa para la induccin del parto, 70 mEq de ClNa debe agregarse en cada litro de dextrosa al 5%. No exceder de 40 gotas /min (6 g de glucosa/hora) a fin de evitar la hiperinsulinemia fetal e hipoglicemia neonatal de rebote luego de la seccin del cordn umbilical. En diabticas, la vigilancia de la glucosa debe realizarse cada dos hora. Se debe mantener la glicemia < 120 mg/dl. En cesrea electiva, la insulina o hipoglicemiantes orales son suspendidos y no se le permite ingesta oral.
CLXX. PARTO POR CESREA
El parto por cesrea en gestaciones a trmino deben reservarse cuando el cuello no es favorable para la induccin o se sospecha en macrosoma fetal por signos clnicos o historia previa de distocia de hombros o traumatismo del canal del parto.
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La modalidad del parto en fetos de 3,800 a 4,500 gramos depender de la historia de los partos anteriores, la pelvimetra y el progreso de la labor. Peso fetal de 4.5 kg es indicacin de cesarea. En embarazos no diabeticos con estimado fetal 4500 gramos, 443 cesareas necesitan realizarse para prevenir una paralisis permanente del plexo braquial permanente. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologia sugiere que en pacientes sin diabetes, la cesrea electiva es razonable cuando el estimado fetal es 5,000 gramos. Y la cesarea electiva puede considerarse en mujeres diabeticas con estimado fetal 4,500 gramos.
La anestesia epidural es preferible porque permite la identificacin precoz de signos de hipoglicemia. Cesarea programada: De preferencia debe programarse la cesarea en la maana y cuando la paciente se encuentre con la glicemia controlada. Cesarea matinal: 1) La paciente no debe comer ni beber desde la noche anterior. 2) No administrar insulina el da del parto. 3) Administrar solucin de dextrosa 5% y vigilancia horaria de la glucosa en diabticas insulino dependientes. 4) La dosis de insulina ser regulada de acuerdo a los resultados de glucosa. 5) Mantener glicemia entre 50 a 120 mg/dl.
XI. MANEJO DEL RECIN NACIDO
El hijo de madre prediabtica- diabtica tiene aumentado riesgo de anomala congnita anatmica, hipoglicemia, traumatismo obsttrico, infeccin intra-amnitica (coriamnionitis) , asfixia perinatal y prematuridad .(Figura 2) Por lo tanto, es fundamental la presencia del neonatlogo en la atencin del parto por la necesidad en muchos casos de reanimacin neonatal . El estudio morfolgico del recin nacido permite identificar al hijo de madre prediabtica. Caractersticamente, la circunferencia acromial es 2 cm mayor que el permetro ceflico, colocndolos en riesgo de dificultad para la salida de los hombros (distocia de hombros) y la circunferencia abdominal es igual o mayor que la circunferencia ceflica debido a la mayor frecuencia de obesidad fetal en estos nios. Adems del examen del recin nacido, el estudio del aspirado gstrico en busca de leucocitos polimorfonucleares y germenes (tncin Gram). La placenta debe ser estudiada histolgicamente. La presencia de corio-amnionitis y funisitis nos identifica al recin nacido con riesgo de sepsis neonatal. La determinacin de la interleuquina-6 en sangre de arteria umbilical (> 10 pg/mL) nos permite identificar a los neonatos con riesgo de sepsis neonatal. La determinacin de gases arteriales en sangre de arteria umbilical es necesario para determinar la presencia de asfixia perinatal.
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Se debe fomentar el alojamiento conjunto con la madre y determinar la glicemia capilar a las 2 horas de nacido a fin de determinar la presencia de hipoglicemia neonatal (glicemia < 40 mg/dL). La presencia de glicemia > 200 mg/dL nos identifica la diabetes neonatal que generalmente es transitoria , la cual es otras de las complicaciones particularmente en los nios de bajo peso al nacer descendientes de padres diabticos. XII. ATENCION POSTPARTO La dieta luego del parto debe ser normal. Se le debe determinar glicemia en ayunas 24 horas despus. Se debe vigilar la posibilidad de depresin postparto. Se recomienda que estas pacientes sigan un estilo de vida saludable con control del peso y la glicemia por el alto riesgo de sndrome metablico.
XIII. PRONSTICO
Existe una relacin directa entre el nivel de hiperglicemia y el riesgo materno perinatal. Por lo tanto, la base fundamental del tratamiento consiste en mantener la glicemia dentro de limites normales A los 40 dias luego del parto la paciente debe ser sometida a prueba de tolerancia oral a la glucosa para determinar si sigue siendo hiperglicmica o normalizo la glicemia. En caso de normalizar su glicemia estas mujeres constituyen el grupo de personas con alto riesgo estadstico de desarrollar diabetes o sndrome metablico, al igual que los familiares directos de diabticos. Las pacientes que con mayor probabilidad son diabticas luego del parto, son aquellas que presentaron: 1. Mayor severidad de la hiperglicemia 2. La necesidad de insulina 3. El diagnstico antes de las 20 semanas 4. Presencia de obesidad 5. Persistencia de hiperglicemia postparto 6. El mayor tiempo desde el diagnstico de diabetes gestacional
El diagnstico y el tratamiento oportuno de la prediabetes y la diabetes mellitus durante la gestacin permite disminuir la morbimortalidad perinatal; permite ademas establecer un programa de vida saludable en el postparto. De esta forma , el obstetra se convierte en un medico de familia, cardilogo, pediatra y profesional lder en la mejora del estado de salud de la mujer joven, de su familia y de su descendencia. Por lo tanto, el diagnstico de la gestante con prediabetes-diabetes mellitus permite realizar un programa de prevencin primaria de la enfermedad coronaria y cardiovascular hipertensiva en la mujer y su familia.
CLXXI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
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Debido al alto riesgo obstetrico todos los casos de prediabetes y diabetes mellitus en el embarazo deben ser manejado con un equipo de Salus liderado por el medico obstetra, donde intervenga la nutricionista, el siquiatra, el medico internista, el anestesiologo y el medico pediatra neonatlogo. En caso de detectarse anomalias congnitas, se debe hacer participar al cirujano pediatra. El internamiento antenatal en un centro de mayor resolucin esta indicado ante los siguientes hallazgos:
1) Inadecuado control glicmico. 2) Disminucin de los movimientos fetales. 3) Pre-eclampsia. 4) Perdida de sangre o lquido por vagina. 5) Fiebre.
3. Neonatales Prematuridad Apgar bajo al nacer Asfixia perinatal Trastorno metablico (hipoglicemia,hipocalcemia) Sepsis neonatal Anomalas congnitas Dificultad respiratoria Hiperbilirrubinemia
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Policitemia Muerte
CLXXIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Se debe transferir para atencin especializada en caso que no se cuente con un equipo medico capaz de realizar el control metablico de la paciente y la vigilancia del nio en desarrollo.
CLXXIV. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Figura 1. La diabetes mellitus es un proceso continuo que se inicia con la prediabetes
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Figura 2. Fisiopatologa del embarazo complicado por la prediabetes-diabetes mellitus
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Figura 3. Clasificacin de la prediabetes y diabetes mellitus en el embarazo
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Figura 4. Actividades a realizarse en semana 1 a 13 de gestacin
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Figura 5. Actividades a realizarse en semana 14 a 27 de gestacin
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Figura 6. Actividades a realizarse en semana 28 a 41 de gestacin
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CLXXV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Pacora P. Diabetes Mellitus y Embarazo. Texto de Ginecologa y Obstetricia. Lima, Peru (Ed. Jos Pacheco),MAD Corp SA, Lima-Peru 1999, p.1041-1059 2. Nuez P, Pacora P. Diabetes Mellitus y Gestacion. n Ginecologia Obstetricia y Reproduccion Humana. Editor Jose Pacheco Romero, Segunda Edicion. Lima, Peru 2007. Texto de Ginecologa , Obstetricia y Reproduccin.(Ed. Jos Pacheco),REP SAC, LimaPeru, 2007, p. 1169-1187. 3. IADPSG Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care.2011; 33:676682. 4. Jovanovic L, Savas H, Mehta M, Trujillo A, Pettitt DJ.Frequent monitoring of A1C during pregnancy as a treatment tool to guide therapy.Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):53-4. 5. Hone J, Jovanovic L. Approach to the patient with diabetes during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010 ;95(8):3578-85. 6. Negrato CA, Jovanovic L, Rafacho A, Tambascia MA, Geloneze B, Dias A, Rudge MV.Association between different levels of dysglycemia and metabolic syndrome in pregnancy. Diabetol Metab Syndr. 2009 Aug 26;1(1):3.
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I. CIE-10 046.8
II. DEFINICIN
1. Definicin
Es un canal venoso marginal que se encuentra en el borde placentario, con sangre venosa materna que vierte la sangre en venas uterinas susceptible de romperse y producir hemorragia. Se le denomina tambien : .Hematoma decidual marginal
2. Etiologa
- Suele asociarse a tabaquismo materno - Degeneracion prematura de la placa decidual - Elevacion de tensin vascular por estancamiento venoso uterino. - Distension uterina durante el Trabajo de Parto
3. Aspectos Epidemiolgicos
Hay pocas referencias, segn Ludmir y col.: 0.18%. Existe subregistro por falta de bsqueda post alumbramiento en la revisin de la Placenta en pacientes con antecedente de sangrado ante natal inexplicado
III FACTORES DE RIESGO Asociado a tabaquismo materno
IV CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas
- Sangrado vaginal indoloro escaso. Sin coagulos muy pequeos. - Atolimitante, para el sangrado espontaneamente sin generar mayores modificaciones Materno fetales - Generalmente mas frecuente en el Embarazo que durante el trabajo de parto. - De parar el sangrado el embarazo continua normalmente
IV DIAGNSTICO
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1. Criterio Diagnstico
-Sangrado vaginal indoloro escaso a moderado. Generalmente durante el Embarazo, puede ocurrir en el reposo el sueo -Cuadro semejante a la Placenta Previa, el Dxco se hace por exclusin, sangrado sin cogulos, silencioso, sin hipertona ni dolor. -Generalmente pasa desapercibido el diagnostico por no revisar la placenta en el alumbramiento, se identifica cogulo antiguo en el alumbramiento a nivel del seno marginal
2. Diagnstico Diferencial
- Placenta Previa. - Desprendimiento Prematuro de Placenta - Sangrado de causa local - Rotura Uterina
V EXAMENES AUXILIARES - Ecografia , baja sensibilidad y especificidad - Exmen histo- patolgico de la placenta, diagnostico definitivo
VI MANEJO
Medidas Generales y Preventivas - Reposo absoluto sin trabajo de parto - Amniotoma durante trabajo de parto para detener sangrado.
VII COMPLICACIONES
- Depende de la cantidad del sangrado, puede infiltrarse y generar desprendimiento placentario, contractura uterina, disrupcin de vellosidades y SFA - Sufrimiento Fetal - Muerte fetal (muy raro)
VIII CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Patologa de manejo propio de Hospitales nivel III-1 como HONADOMANI San Bartolom.
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Contrarreferencia al alta.
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IX FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Gestante >=20 semanas con sangrado vaginal escaso indoloro sin coagulos y antecedente de tabaquismo
Realizar ecografa transvaginal Evidencia de placenta previa o DPP? Manejo segn gua clnica de placenta previa Hospitalizacin Monitoreo materno fetal control de sangrado Presenta trabajo de parto? Evolucin favorable Alta Evolucion favorable? Parto vaginal Cesarea Enviar placenta a anatomia patologica Dx definitivo de rotura del seno marginal Realizar amniotomia SI N O S I N O NO O N O S I SI
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X REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.- ARIAS F.: Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo Ed. Mosby/Doyma Madrid 1994. 2.- CABERO l.: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin Humana. SEGO, Ed. Panamericana Madrid, 2003 3.- CABERO LL.: Perinatologa Tomo II. Ed. Salvat, Barcelona, 2002 4.- CARRERA J.: Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del InstitutoUniversitario Dexeus, 4ta ed. Ed. Masson S.A., Madrid, 2002. 5.- CREASY R.K.: Medicina Materno Fetal. Principios y Prctica. Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1987. 6.- CUNNINGAM G.: Williams Obstetrcia Ed. Panamericana, 21 edicin. Madrid, 2002 7.- FOLEY M.: Cuidados Intensivos de Obstetricia Ed. Panamericana Madrid, 1999. 8.- FRANCO A.: Manual de Normas y Procedimientos de Obstetricia Hospital SanBartolom Lima,1994 9.- GONZALES MERLO J.: Obstetricia. Ed. Salvat, Barcelona, 2000 10.- HOSPITAL SAN BARTOLOME.: Atencin Integral de la Salud Materno Perinatal. Lima, 2003. 11.-IMPAC: Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto Publicacin de O.M.S., 2002 12.-LUDMIR A.: Ginecologa y Obstetricia. Prevencin Diagnstico y Tratamiento. Concytec Lima,1996. 13.- SCWARCZ RL.: Obstetricia. Ed. ElAteneo Buenos Aires, 2001 14.-SIFUENTES R.: Ginecologa y Obstetricia Basada en las Evidencias. Ed. Distribuna Ltda., Bogot, 2002 15.- URANGA I.: Sndromes Hemorrgicos de la Segunda Mitad del Embarazo. Ed. Intermdica, Buenos Aires, 1992. 16.-VISPO SILVINA, DR. CABAL JUAN.Revista de Post Grado Catedra de Medicina, Universidad de Caracas, Venezuela, Octubre 2001,pag 18-21.
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DEFINICIN
1. Definicin Sangrado originado en el canal cervico-vaginal. Debe antes descartarse placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta y otras patologas obsttricas relacionadas.. 2. Etiologa Cervicitis Erosiones cervicales Plipos endocervicales. Cncer de crvix. Vrices vaginales, vulvares o cervicales. Infecciones vaginales. Cuerpos extraos. Laceraciones ,Traumatismos cervico vaginales Hemopatas
3. Fisiopatologa Depende de la etiologa
4. Aspectos Epidemiolgicos Incidencia en Hospital San Bartolom: 0.12% 1/ 900 partos
III FACTORES DE RIESGO -Inadecuado o No control prenatal. -Adolecentes. -Aosas. -Bajo nivel socio cultural. -Ausencia de control ginecolgico durante el ao previo del embarazo. -Multiparidad. -Antecedentes de plipos cervicales. -Infecciones vaginales recurrentes.
CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas
Sangrado vaginal de inicio sbito o posterior a relaciones sexuales.
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Sangrado generalmente rojo rutilante. Especuloscopa evidencia de sangrado de origen cervical y/o vaginal.
V DIAGNSTICO
17. Criterio Diagnstico : - Sangrado vaginal sin dinmica uterina, generalmente escaso, rojo vivo.,evidenciado por especuloscopia despus de haber descartado otras patologas obsttricas.
18. Diagnstico Diferencial - Placenta Previa. - Rotura Uterina. - Desprendimiento Prematuro de Placenta - Vasa previa. - Amenaza de aborto. - Inicio de Trabajo de Parto - Otros.
VI EXAMENES AUXILIARES
Hemograma, examen de orina. Pap. (revisar el resultado si ya lo tiene) Test de vaginosis. Investigacin de Chlamidias. Investigacin de candidiasis vaginal.
VII MANEJO
Medidas Especficas - Segn la causa que origin el sangrado
Criterios de Hospitalizacin - La mayora no amerita. - Considerar el mismo segn el volmen de sangrado.
Criterios de Alta y Seguimiento - No corresponde: pac ambulatorio.
Descanso Mdico - De acuerdo a la causa del sangrado
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VIII COMPLICACIONES
- Dependen de causa que origin sangrado. - Generalmente de poco volmen y no comprometen madre y/o feto.
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Si se determina sangrado por causa local, slo coordinar su contra- referencia .
X FLUXOGRAMA / ALGORITMO Gestante con sangrado vaginal
Manejo segn gua clnica de placenta previa o DPP
Realizar ecografa transvaginal
Realizar especuloscopa Presenta dinmica uterina?
Se evidencia placenta previa o DPP?
Manejo segn patologa especifica
S No S No
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XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
49. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Ao 2009 50. MATERNAL A FETAL MEDICINE, Creasy, Ao 2009 51. ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Ao 2009 52. ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Ao 2009 53. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Ao 2005 54. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 4Ed, Callen, Ao 2009 55. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2009 56. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS, Decherney, Ao 2006 57. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2004 58. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2009 59. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA, Gilstrap, Ao 2007 60. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2008
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II DEFINICIN
Definicin de la patologa
La Tromboflebitis Pelviana Sptica (TPS) es una rara y seria complicacin que puede ocurrir despus de parto, cesrea, aborto, ocasionalmente despus deuna histerectoma y que se caracteriza por infeccin plvica y fiebre que persiste por ms de 5 das a pesar de una terapia antimicrobiana adecuada. Tambin denominada Fiebre Post parto refractaria de etiologa no determinada.
Etiologa
Es una progresin de fenmenos. La infeccin plvica ocurre cuando bacteriasque colonizan el tracto genital (bacilos entricos Gram negativos, estreptococos microaerfilos y bacterias anaerobias) invaden el endometrio, estructuras adyacentes, linfticos y torrente sanguneo; el canal del parto permanece susceptible a la invasin varios das despus del parto. El fenmeno de trombosis involucra en el 90% de los casos a la vena ovrica derecha - la cual usualmente es ms larga, tiene mltiples vlvulas incompetentes y flujo retrgrado.
Fisiopatologa.
Su patognesis est determinada por la Triada de Virchow: Injuria endotelial de los vasos plvicos, causada por diseminacin de una infeccin uterina, bacteriemia o endotoxinas. Estado de hipercoagulabilidad. Reduccin del flujo sanguneo en las venas uterinas y ovricas (estasis).
Aspectos Epidemiolgicos
No se dispone de estadsticas de la TPS en nuestra institucin Incidencia global: 1 : 3000 partos Incidencia para partos vaginales : 1:9000 Incidencia para partos por cesrea: 1 : 800
III FACTORES DE RIESGO
Los mismos que para endometritis. Vrices de miembros inferiores. Infeccin instalada. Cesrea de emergencia. Trombofilia Multiparidad.
IV CUADRO CLNICO
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Signos y Sntomas
Alza trmica hasta 41C, escalofros. Dolor plvico, frecuentemente unilateral (derecho) Taquicardia constante, aun sin fiebre (disociacin pulso temperatura). Lucen asintomticas Se identifica en el 5to a 6to da postparto Masa plvica en el 50% casos.
V DIAGNSTICO
19. Clnico 20. Por Imgenes Tomografa Computarizada: Diagnstico definitivo (100% de sensibilidad) Resonancia Magntica: 92% de sensibilidad Ecografa Doppler: 50% de sensibilidad
21. Diagnstico Diferencial Apendicitis Aguda Pielonefritis Aguda Endometritis postparto Absceso Tubo-ovrico Torsin Anexial Hematoma de Ligamento Ancho Sepsis Puerperal Sepsis por otros patgenos (sndrome shock toxico por Staphylococcus aureus, gropo B, C, o G de Streptococo) Endocarditis
VI EXAMENES AUXILIARES
Hemograma, Velocidad de Sedimentacin Globular, Pruebas de coagulacin.
Hemocultivos.
VII MANEJO 1. Medidas Generales y Preventivas Prevencin
- Deambulacin Precoz - En caso de estasis venosa, obesidad y afeccin cardiaca: . Movilizacin pasiva precoz de miembros inferiores . Ejercicios respiratorios . Posicin semisentada, masajes.
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Generales
- Vendaje de miembros inferiores
2. Medidas Especficas
Reportes recientes ha mostrado que la resolucin de la fiebre y el tiempo de hospitalizacin no fueron significativamente diferente en mujeres tratadas solamente con ATB versus aquellas tratadas con ATB y anticoagulantes.
Un curso corto de anticoagulacin es a menudo dado debido a la preocupacin por la trombosis de la VCI o por el embolismo pulmonar visto aproximadamente en el 13% de TPS.
El tipo y la duracin de la anticoagulacin para la TPS es controversial. Hasta que se disponga de mejor evidencia la anticoagulacin debera ser considerada hasta que el paciente este asintomtico
Antibitico de amplio espectro: dirigido contra la flora GI/GU Heparinizacin Heparina no Fraccionada 5000-10000 UI/cada 12 h hasta duplicar PTT (10-14 dias). Monitorear con INR Heparina de Bajo Peso Molecular:40mgr/24 horas en caso de la enoxaparina, para la Dalteparina 5000 UI/24 horas por 10 das.
Interconsulta a Medicina Interna y/o Intensiva Analgsicos.
La Heparina de bajo peso molecular debe continuarse por 7 a 10 das La mejora es a las 48 horas; pero, la respuesta puede demorar hasta 18 das. Pronstico: el manejo quirrgico que puede sugerirse a causa de un cuadro caracterizado por fiebre en aguja y masa plvica est asociado a un peor pronstico que el manejo conservador.
VIII COMPLICACIONES
Se estima que causa 18 muertes maternas por milln de embarazadas en USA
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IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
- El Hospital San Bartolom tiene una Red de Centros de Salud en el Sistema de Referencia y Contarreferencia.
- Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones propias del problema de salud y dar manejo integral de los mismos.
- La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el problema para sus controles.
- Se Referir a un Hospital General Especializado ante complicaciones que requieran cuidados y manejo por especialidades mdicas que no cuenta el Hospital San Bartolom.
X FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver fluxograma.
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Meghana Raghavendra, MB, BS.Gundersen Lutheran Medical Journal Volume 6, Number 1, June 2009 2. Garcia J, Aboujaoude R, Apuzzio J, Alvarez JR. Septic pelvic thrombophlebitis: diagnosis and management. Infect Dis Obstet Gynecol. doi:10.1155/IDOG/2006/15614 3. Kominiarek MA, Hibbard JU. Postpartum ovarian vein thrombosis: an update. Obstet Gynecol Surv. 2006;61(5):337-342. 4. Ortin X, Ugarriza A, Espax RM, et al. Postpartum ovarian vein thrombosis. Thromb Haemost. 2005;93(5):1004 5. Beigi RH, Wiensenfeld HC. Enoxaparin for postpartum ovarian vein thrombosis. A case report. J Reprod Med. 2004;49(1):55-57. 6. Salomon O, Apter S, Shaham D, et al. Risk factors associated with postpartum ovarian vein thrombosis. Thromb Haemost 1999;82:1015-9. 7. Quane LK, Kidney DD, Cohen AJ. Unusual causes of ovarian vein thrombosis as revealed by CT and sonography. AJR Am J Roentgenol 1998;171:487-90. 8. Twickler DM, Setiawan AT, Evans RS, et al. Imaging of puerperal septic thrombophlebitis: prospective comparison of MR imaging, CT, and sonography. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1039-43. 9. Witlin AG, Mercer BM, Sibai BM. Septic pelvic thrombophlebitis or refractory postpartum fever of undetermined etiology. J Matern Fetal Med. 1996;5(6):355-35 10. Witlin AG, Sibai BM. Postpartum ovarian vein thrombosis after vaginal delivery: a report of 11 cases. Obstet Gynecol 1995;85(5 Pt 1):775-80. 11. Magee KP, Blanco JD, Graham JM. Massive septic pelvic thrombophlebitis. Obstet Gynecol 1993;82(4 Pt 2 Suppl):662-4. 12. Nathan L, Peters MT, Ahmed AM, Leveno KJ. The return of life-threatening puerperal sepsis caused by group A streptococci. Am J Obstet Gynecol 1993;169:571-2
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FLUXOGRAMA / ALGORTMO DE PRCTICA CLNICA DE TROMBOFLEBITIS PLVICA SPTICA
Paciente con factores de riesgo para tromboflebitis plvica Signos y sntomas de tromboflebitis plvica Medidas preventivas Se confirma diagnstico? S NO Realizar TAC (Gold Standard RM o ecografa doppler) ATB Amplio espectro Analgsicos Manejo preventivo ATB Amplio espectro Heparinizacin Analgsicos IC Medicina Intensiva Pedir Hemocultivo Alta segn evolucin
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Figure 1. TAC con contraste ilustrando la trombosis de la vena ovrica izquierda (fleche blanca)
I. DEFINICIN
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1. Definicin
El Centers for Disease Control (CDC) define anemia como la concentracin de hemoglobina por debajo de 2 desviaciones estndar de la distribucin media segn edad gestacional, de mujeres embarazadas saludables, bien nutridas, de la misma edad, que viven a la misma altitud estableciendo un punto de corte de 11 g/dl de hemoglobina en el 1 y 3 trimestre y de 10.5g/dl en el 2 trimestre. Estos niveles de hemoglobina corresponden a valores de hematocrito de 33.0% y 32.0%, respectivamente.
2. Poblacin objetivo
Afecta a Mujeres en periodo de Gestacin y puerperio.
3. Etiologa
a. Disminucin de la produccin de glbulos rojos (GR) siendo las ms frecuentes la deficiencia de Fe, de vitamina B12 y cido flico, as como por disturbios y/o supresin de la mdula sea. b. Incremento de la destruccin de los GR (anemias hemolticas, talasemias, esferocitosis, etc). c. Prdida de sangre (hemorragias).
4. Frecuencia
Se ha estimado que aproximadamente el 75 a 98% de todos los casos de anemia del embarazo se deben a una anemia por deficiencia de hierro. Otras causas, nos referimos a la prdida aguda de sangre, hemolisis y a enfermedades sistmicas crnicas.
5. Fisiopatologa
La aparicin de anemia es debido a que el incremento volumen plasmtico es mayor al eritrocitario, generando la disminucin fisiolgica de los niveles de hemoglobina y hematocrito. Tambin se produce un incremento en la produccin de eritropoyetina, y un aumento en los requerimientos de hierro y acido flico (vitamina B9).
6. Aspectos epidemiolgicos
La deficiencia de hierro constituye el dficit nutricional ms comn tanto en mujeres como en nios y es mucho ms prevalente en el curso del embarazo. Casi la mitad de las mujeres embarazadas en el
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mundo estn anmicas: 52% en los pases no industrializados comparado con 23% en los industrializados. En los pases industrializados, se estima que la mayora sufre algn grado de deficiencia de hierro. En Latinoamrica la prevalencia de anemia es del 40% alcanzando en algunas islas del Caribe el 60%. La prevalencia de anemia durante el embarazo para pases en vas de desarrollo, oscila entre 35 y 86% en frica, 37 a 75% en Asia y 27 a 52% para Latinoamrica. En el Per de 44%. En pases industrializados la prevalencia media es 18%.
II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Situacin socio-econmico y nivel educativo bajo, 2. estado nutricional, 3. adolescente, 4. periodo inter-gensico menor de 2 aos, 5. dieta insuficiente, 6. mala absorcin o prdida de sangre crnica.
III. CUADRO CLNICO
1. Sntomas y signos
Las anemias tienen una expresin clnica pobre. Algunas pacientes severamente anmicas presentan pocos sntomas, los que no se correlacionan con el grado de anemia. Son de comienzo insidioso, presentan astenia, anorexia, zumbidos de odos, vrtigo, estados lipotmicos, disnea, palidez de piel y mucosa, taquicardia, edema, insomnios, cefalea, glositis, atrofia de papilas, fisura en la comisura de los labios y soplo sistlico cardaco, etc.
2. Clasificacin:
i. Leve.- Hemoglobina: 10,1 - 10,9gr% ii. Moderada.- Hemoglobina: 7,1 - 10,0gr% iii. Severa.- Hemoglobina: < 7gr%
Segn el VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) de los GR
a. Microcticas (Anemias por deficiencia de Fe). b. Normoctica (Anemias por hemorragia). c. Macrocticas (Anemias por dficit de cido flico, de vitamina B12).
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IV. DIAGNSTICO
Elaborar una adecuada historia clnica Desarrollar un completo examen fsico Una evaluacin de laboratorio enfocada
La deteccin de un nivel de hemoglobina inferior a 11gr/dl y/o el hematocrito por debajo de 33%, deben alertar acerca de la posibilidad de anemia ferropnica.
Un nivel srico de ferritina por debajo de 15ng/ml confirma la presencia de deficiencia de hierro, acompaado o independientemente de un nivel bajo de hemoglobina.
El patrn de oro para evaluar los depsitos de hierro es la biopsia de la mdula sea. El ndice de saturacin de transferrina esta disminuido (IST <15%).
V. EXMENES AUXILIARES
1. Hemoglobina, hematocrito, hemograma, volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), recuento de eritrocitos, recuento de reticulocitos, dosaje de ferritina, hierro srico, transferrina y saturacin de transferrina. 2. Otros: Bilirrubina total y fraccionada, LDH, haptoglobulina, prueba de Coombs, B12, cido flico, perfil tiroideo, VSG. 3. En casos refractarios al tratamiento inicial, solicitar evaluacin por especialidades de apoyo: Hematologa Clnica o Medicina Interna.
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Objetivo: Corregir la deficiencia en la masa de hemoglobina y, eventualmente restituir los depsitos de Fe.
1. Medidas generales y prevencin primaria para las deficiencias de Fe durante la gestacin
Incrementar la ingesta de hierro dietario asegurando el consumo de mayores cantidades de sus alimentos habituales, de tal manera que satisfagan sus necesidades energticas.
2. Medidas especficas
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Generalmente todos los preparados son eficaces, pero con distinto grado de absorcin. El hierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas como gluconato 695mg, sulfato 300mg y fumarato 200mg; cuyo contenido de hierro elemental es del 12, 20 y 33 % respectivamente.
Es importante NO UTILIZAR DOSIS EXCESIVAMENTE ALTAS DE HIERRO Y MANTENER EL TRATAMIENTO DURANTE TODO EL TIEMPO SUFICIENTE PARA RELLENAR LOS DEPSITOS (concentracin de ferritina normal) o MIENTRAS PERSISTA LA CAUSA. El hierro oral est indicado como primera lnea en casos de anemias leves a moderadas con hemoglobina entre 9.0 y 10,9 g/dl y hematocrito mayor del 27% (a nivel del mar). En las zonas donde la prevalencia de anemia en embarazadas es menor al 25%, la dosis suplementaria recomendada de hierro elemental es de 60mg/da durante los ltimos seis meses de la gestacin; pero si reside en un rea con prevalencia de anemia mayor al 25%, la recomendacin es suplir con mnimo 90 - 120mg/da y continuar durante los tres primeros meses postparto. La duracin total y la dosis calculada dependern del grado de anemia de la paciente. La dosis teraputica es de 100 a 200mg/d, una vez al da o fraccionada en 2 3 tomas. Se recomienda la utilizacin de SULFATO FERROSO. Si se tolera, se prefiere administrar en ayunas 1/2 o 1 hora antes de la comida, pero con ello puede disminuir la tolerancia gastrointestinal, por lo que si sta se produce se administrar el preparado frrico con la comida.
Los cuadros clnicos con anemias severas o crnicas, donde los valores de hemoglobina son inferiores a 7.0 g/dl y hematocrito menor de 21.0% se benefician de la utilizacin de hierro parenteral, otras indicaciones para la administracin parenteral de hierro incluyen las siguientes:
- Insuficiente o no respuesta al hierro oral. - Anemia severa. - Absorcin insuficiente del hierro oral debido a patologa gastrointestinal. - Necesidad de correccin rpida (preparto, prequirrgicos). - Intolerancia a hierro oral. - Pobre cumplimiento del tratamiento. - Combinacin con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), para la prevencin de la deficiencia funcional de hierro.
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El hierro sacarato se aplica en una infusin endovenosa, donde cada ampolla de 100mg del compuesto, se diluye en 100ml de solucin salina normal, para pasar en 30-60 minutos por ampolla, la dosis diaria recomendada es de 2-3 ampollas para aplicar 1 a 2 veces por semana hasta completar la dosis calculada segn la necesidad individual de cada gestante a una velocidad de perfusin de 4 mg hierro/minuto (o menor si produce molestias locales). El dficit se calcula de acuerdo a la siguiente frmula:
Dficit de hierro total (mg) = peso corporal [kg] x (150 - Hb paciente) [g/L] x 0,24 + 500mg
Tambin se puede usar eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) es dosis dependiente; de acuerdo con diversas experiencias las dosis intravenosas nicas de 150-300UI/kg son suficientes aunque a veces se requieren dosis repetidas, puede ser considerado como una opcin para tratar anemia severa o si la paciente rechaza la transfusin de sangre.
3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
Los efectos adversos de las sales ferrosas son principalmente de tipo gastrointestinal; ardor epigstrico (pirosis), nusea con o sin vmitos, epigastralgia, diarrea o estreimiento y en algunos casos tincin de los dientes, sabor de boca amargo o metlico (hasta en el 10%), quemazn en el lugar de la venopuncin, cefaleas, hipotensin leve y palpitaciones; raramente rubor o erupcin cutnea, fiebre, broncoespasmo, calambres y dolores musculares. Las reacciones anafilcticas son excepcionales (1/20.000 dosis), relacionadas en la mayora de los casos con infusin rpida o sobredosificacin. Para aminorar estos efectos colaterales, pueden administrarse inicialmente dosis bajas para comprobar la ausencia de efectos secundarios e incrementarlas cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis deseada. Los compuestos que vienen en forma no inica (frrica) y que se absorben en forma activa, tienen menos efectos secundarios y por lo tanto hay mayor adherencia al tratamiento y los parenterales a una velocidad de perfusin de 4 mg hierro/minuto (o menor si produce molestias locales).
4. Pesquisa de anemia
Se debe determinar el nivel de hemoglobina en sangre para pesquisa de anemia (Hb < 11g/dl) al comienzo de la gestacin y a las 28 semanas. Esto dara suficiente tiempo para tratar la anemia si es
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detectada. Tambin al ingreso a hospitalizacin previo al parto, se solicitar hemoglobina y/o hematocrito, siempre y cuando no cuente con exmenes con menos de tres meses de antigedad.
5. Valoracin respuesta al tratamiento.
Criterios de valoracin de la respuesta - Crisis reticulocitaria en el da +7. - Incremento en 1 g/dl de hemoglobina en el da +14. - Contenido de hemoglobina en los reticulocitos. - Receptor soluble de la transferrina. - Considerar si persisten prdidas. - Se continuar con este tratamiento hasta que la hemoblobina y la ferritina se normalicen, consiguiendo cifras de Hb 12g/dL y de ferritina 50 ng/mL
6. Pronstico Bueno. Dependiendo de la patologa de fondo causante de la anemia.
Criterios De Hospitalizacin
a. Gestante con anemia severa crnica que requiere hospitalizacin para estudio de la cintica de hierro e investigacin de hemorragia continua, as como para transfusin de eritrocitos en caso tenga que efectuarse un procedimiento quirrgico.
b. Gestante con anemia severa aguda con hipovolemia por prdida de sangre. Indicacin de transfusin: La transfusin sangunea se reserva para pacientes con anemia severa sintomtica y hemorragia aguda; tambin en aquellas que sern intervenidas quirrgicamente y en las pacientes en su puerperio inmediato tengan un hematocrito menos de 24% y/o sea sintomtica. Hb: entre 8 - 10,9g/dl habitualmente no precisa transfusin Hb: entre 4.5 - 8g/dl valorar situacin clnica; en pacientes sintomticos (disnea, ngor) o pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base, se debe valorar la indicacin de transfusin. Hb: < 4.5g/dl indicacin de transfusin salvo raras excepciones.
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VII. COMPLICACIONES
1. La anemia por deficiencia de Fe se ha asociado con incremento del bajo peso al nacer, prematurez y mortalidad perinatal. 2. La anemia severa (hemoglobina < 6g/dl) se asocia con mala oxigenacin con feto no reactivo, oligoamnios, vasodilatacin cerebral y muerte fetal. La transfusin materna debe ser urgente.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA a. El manejo de esta patologa y las complicaciones relacionadas a ella corresponden al Nivel III-1 del HONADOMANI San Bartolom. b. La contrarreferencia se har como purpera, estabilizada y en tratamiento al Centro de Salud correspondiente. c. Ser referida toda aquella paciente con anemia severa cuya causa no se deba a patologa de origen obsttrico que requiera manejo especializado.
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IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO ANEMIA Gestante en su 1 CPN y/o 28 sem de gestacin y/o previo al parto Solicitar Hemoglobina y Hematocrito Hb <11g/dl? Adm. Hierro Oral por 6 meses NO Diagnstico de Anemia Presentacin aguda? Hemodinamica mente estable? SI Hospitalizacin NO SI SI Hb <7g/dl? Hb <9g/dl? Anemia leve NO SI NO Anemia severa NO Hospitalizacin Hb <4.5g/dl? SI Anemia moderada SI Adm. Hierro parenteral Control en 2 semanas Responde al tto? Adm. Hierro Oral SI I/C Medicina Interna NO NO Adm. Hierro parenteral Control en 2 semanas Responde al tto? Adm. Hierro Oral SI Solicitar apoyo especializado. Referencia NO Hb<4.5g/dl y/o rechaza transfusin sangunea? SI Continuar indicacin de transfusin sangunea NO Adm. de Hierro parenteral Transfusin sangunea Administrar Eritropoyetina Adm. Hierro Oral 1 1
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X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ACOG PRACTICE BOLETIN The American College of Obstetricians and Gynecologist Womens Health Care Physician Vol 112 Nro 1 July 2008 Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologist Nro 95, July 2008 - Anemia in Pregnancy. 2. Anemia: Consideraciones fisiopatologicas, clinicas y teraputicas. Patrick Wagner Grau. Cuarta edicin actualizada por el Anemia Working Latinoamrica. 2008. 3. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence (NICE). October 2003. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States, 1998, Vol 47, pp 1-29. 5. CDC Criteria for anemia in children and childbearing aged women. MMWR Mrob Martal Wkly Reo, 1989;38:402 Citado en Iron deficiency anaemia. Assessment, prevention, and control. Guide for programme manager. WHO/UNU/ UNICEF.2001 6. Cifuentes R, Anemia en el embarazo. Ginecologa y Obstetricia Basadas en las Evidencias 2000, 231-239. 7. F. Gary Cunningham, Enfermedades Hematolgicas. Williams Obstetricia 2002,1106- 1111. 8. Iron deficiency anaemia. Assessment, prevention, and control. Guide for programme manager. WHO/UNU/UNICEF.2001. 9. Lu ZM, Goldenberg RL. The relationship between maternal hematocrit and pregnancy outcome. Obstetr Gynecol 1991; 77: 190-4. 10. Mahomed K, Iron supplementation in pregnancy. The Cochrna Library, Issue 4, 2000, Oxford. 11. Schwarcz Sala, Anemias. Obstetricia 1999, 343-345. 12. WHO, The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information. Second edition. Geneva, World Health Organization, 1992.
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XI. ANEXOS
Tabla 1. Valores lmite o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que definen anemia durante la gestacin (Valores promedio).
Periodo gestacional - Trimestre - Hb (g/dL) Hcto (%)
1o
11,0 33 2o
10,5 32 3o 11,0 33
Tabla 2. Clasificacin de la OMS de la anemia durante la gestacin con respecto a los valores de hemoglobina.
Severa
Menor de 7g/dl Moderada
Entre 7,1 - 10,0g/dl Leve Entre 10,1 - 10,9g/dl
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Tabla 3. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y la embarazada
No Embarazada Embarazada
Valoracin general Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Hcto) Recuento GR VCM HCM CHCM Plaquetas Reticulocitos Hierro Ferritina Srica Transferrina
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CLXXVI. NOMBRE Y CDIGO DESPROPORCION CEFALOPELVICA CODIGO CIE 10: O 65.4
CLXXVII. DEFINICIN 1. Definicin: Incapacidad del feto de pasar a travs del canal vaginal, ya sea por alteracin de las dimensiones de la pelvis (pelvis estrecha) o por el tamao y/o posicin del polo ceflico.Se confirma en el trabajo de parto. Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo normal.
3. Fisiopatologa: La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no permite el pasaje del feto a travs del canal plvico, de producirse es previsible la presentacin de lesiones en el feto y/o en la madre.
4. Epidemiologia: La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona con desnutricin, lo cual a su vez se puede acompaar de un desarrollo inadecuado de la pelvis. Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya pelvis no se ha desarrollado completamente. La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.
CLXXVIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Medio ambiente Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico, condicionantes de desnutricin.
2. Estilos de vida Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin (embarazo adolescente)
3. Factores hereditarios Diabetes. Talla corta.
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4. Otros Gestantes aosas. Altura uterina mayor de 35 cm. Distocias en los partos anteriores.
CLXXIX. CUADRO CLNICO 1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa Alteracin detectable al examen obsttrico. Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 2 semanas para las primerizas. Falta de progresin del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en el expulsivo.
CLXXX. DIAGNSTICO 1. Criterios Diagnosticos.
a) Pelvis estrecha Examen vaginal: Promontorio tactable menor de 12 cm. Curvatura sacrocoxigea con exostosis. Dimetro bicatico < 9.5 cm. Dimetro biisquitico < 8 cm. Angulo subpbico < 90 gr.
b) Desproporcin cefalopelvica El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo siguiente:
Examen obsttrico: Altura uterina > 35 cm. Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico. Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue proyectar dentro de la pelvis a la presin del fondo uterino. Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible). Caput succedaneum. Regresin de la dilatacin. Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal. Presentaciones mixtas.
Examen ecogrfico-fetal Dimetro biparietal > 95 mm. Ponderado fetal > 4,000 gr.
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2. Diagnostico : . Compatibilidad feto-pelvica . Disfuncion de la dinmica uterina.
CLXXXI. EXMENES AUXILIARES 1. De imgenes . Ecografia.
CLXXXII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales y preventivas Generales: Identificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna de las gestantes. Optimizar el sistema de referencia. Uso de partograma en todo trabajo de parto. Preventivas: Mejorar la nutricin infantil de las nias. Evitar el embarazo en adolescentes. Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.
2. Teraputica El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va del parto.
3. Signos de alarma Trabajo de parto prolongado. Hiperdinamia uterina. Signos de sufrimiento fetal. Presentacin del anillo de contraccin uterina.
4. Criterios de alta El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir ninguna complicacin.
5. Pronstico Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica se someter a cesrea electiva en los siguientes embarazos.
En el caso de desproporcin fetopelvica depender del desarrollo fetal.
CLXXXIII. COMPLICACIONES
Maternas Hemorragias por desgarros cervicales.
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Ruptura uterina. Lesin de partes blandas. Neonatales Asfixia. Trauma obsttrico.
CLXXXIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Referencia: El HONADOMANI San Bartolom Nivel III-1 est capacitado para resolver stos problemas y solo referir en circunstancias que su capacidad instalada de camas en cuidados generales o UCI estn copadas.
Contra referencia: Una vez dada de alta la paciente debe ser devuelta a su nivel inicial de atencin con el resumen de la hospitalizacin y las recomendaciones.
CLXXXV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Cifuentes B., Rodrigo. Ginecologa y Obstetricia Basada en la Evidencia. Distribuidora Ltda., Bogot Colombia, 2002. 2. Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CIE 10.Compendio Gineco -Obsttricos. Ministerio de Salud Lima 2000. 3. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Mc graw-Hill. Interamericana Editores S..A. 2003. 4. Embarazo de Alto Riesgo: Atencin Integral y Especializada. Instituto Especializado MaternoPerinatal. Lima 2002. 5. Gua Nacional de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud Per. 2004. 6. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Mad. Corp. S..A. Per, 2002. 7. Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica. Instituto Materno Perinatal Maternidad de Lima. Lima-Per. 1995. 8. Ministerio de salud. Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. MINSA, enero 2007.
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CLXXXVI. NOMBRE Y CDIGO
INSUFICIENCIA CERVICAL N88.3
CLXXXVII. DEFINICIN
La ACOG define como incapacidad del crvix uterino para mantener un embarazo en ausencia de contracciones uterinas. La falta de hallazgos objetivos o criterios diagnsticos claros dificultan los datos epidemiolgicos, no obstante, se estima que estn afectadas el 1% de las mujeres. Ms de un factor est involucrado en los cambios cervicales que resultan en un crvix estructuralmente debilitado, predisponindolo a dilatacin y/o borramiento prematuro. La insuficiencia cervical podra reflejar una variacin anatmica con aumento del tejido muscular o reducido contenido de colgeno. Por otra parte, la activacin temprana e inadecuada de los mecanismos endgenos para la maduracin cervical puede ser el detonante del debilitamiento cervical. Parece probable que ambos factores estn presentes en muchos casos, con una amplia gama de variaciones individuales.
CLXXXVIII. FACTORES DE RIESGO
HISTORIA OBSTTRICA PREVIA Historia de prdidas o partos en el segundo trimestre, especialmente durante trabajos de parto precipitado o partos ms tempranos progresivamente en gestaciones posteriores.
FACTORES CONGNITOS Alteraciones del colgeno: Alteraciones en la regulacin de la expresin del colgeno tipo I puede influir en la madurez cervical y los
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desrdenes genticos que afectan el colgeno (Sndrome de Ehlers - Danlos) se han asociado con incremento del riesgo de parto pretrmino. Esto explicara la agregacin familiar de la insuficiencia cervical. Alteraciones Uterinas: Las alteraciones estructurales uterinas congnitas pueden comprometer el crvix y estar asociados a insuficiencia cervial. El riesgo de parto pretrmino en el segundo trimestre se incrementa con anomalas uterinas, incluyendo defectos de canalizacin (tero septado), defectos de la unin (tero bicorne) e incluso tero arcuato. Exposicin al Dietilestilbestrol (DES): La exposicin intratero se ha asociado a insuficiencia cervical cuando la hija expuesta sale gestando. El embarazo en hijas expuestas a DES actualmente es infrecuente, pues casi todas estas mujeres estn alrededor de los 40 aos. Variacin Biolgica: La longitud cervical durante el segundo trimestre de una determinada poblacin obsttrica est distribuida en una campana de Gauss. El rango de un crvix normal (del percentil 10th y 90th son de 25 y 45 mm respectivamente) durante este periodo es debido, en parte, a la variacin biolgica, pero tambin podra resultar del borramiento cervical prematuro. No obstante, un crvix corto es predictor de parto pretrmino, no es diagnstico de insuficiencia cervical y muchas mujeres con cuello corto congnitamente tienen un parto a trmino.
FACTORES ADQUIRIDOS Trauma Obsttrico: Una laceracin cervical puede ocurrir durante el trabajo de parto, ya sea espontneo, con frceps, vacuum o cesrea. Esto podra debilitar el crvix y contribuir a la insuficiencia cervical. Dilatacin Mecnica: La insuficiencia cervical tambin ha sido atribuida a la dilatacin mecnica rpida del crvix durante procedimientos ginecolgicos (Dilatacin y curetaje, dilatacin y evacuacin, trmino de
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la gestacin, histeroscopa). En mujeres con longitud cervical corta y sin antecedente de parto pretrmino, la dilatacin cervical mecnica previa es uno de los factores de riesgo ms comn asociado. Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC): Su tratamiento se ha asociado a un incremento del riesgo de prdida del embarazo o parto pretrmino (conizacin, cono LEEP, traquelectoma).
CLXXXIX. CUADRO CLNICO
Presin plvica Incremento del flujo vaginal Un leve cambio en el color del flujo vaginal (de claro, blanco o amarillo claro a rosado, o spooting) Ausencia de contracciones uterinas Las presentaciones clnicas tardas se caracterizan por dilatacin avanzada, spooting, ruptura de membranas o contracciones uterinas que parecen inadecuadas para explicar la dilatacin y borramiento
CXC. DIAGNSTICO
Desafortunadamente, no hay tests prenatales para confirmar de manera confiable una insuficiencia cervical en una paciente de riesgo. En el pasado se sugiri la evaluacin del canal cervical mediante el histerosalpingograma, la insercin de dilatadores cervicales de dimetros variados, la fuerza requerida para expulsar un catter Foley con la bombilla insuflada a travs del OCI y
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diferentes mtodos que a la fecha no han sido validados en estudios clnicos rigurosos.
El diagnstico de insuficiencia cervical se basa en factores de la historia clnica o en una combinacin de los mismos con la medicin sonogrfica tranvaginal de la longitud cervical.
Utilizando slo factores de la historia clnica, se defina a la insuficiencia cervical como la dilatacin indolora que conlleve a una prdida recurrente del segundo trimestre. Esta definicin evita el diagnstico hasta al menos 2 prdidas/nacimientos antes de la semana 28.
Otra definicin permite el diagnstico en primigrvidas o multigrvidas sin el antecedente de prdidas previas. Con esta definicin, hablamos de insuficiencia cervical con una longitud cervical medida con ecografa transvaginal menor de 25mm y/o cambios cervicales mayores en el examen fsico antes de la semana 24 de gestacin en una mujer con:
Uno o ms prdidas o partos pretrmino de la semana 14 a 36 y/o Cualquier otro factor de riesgo significativo para insuficiencia cervical. (Revisar factores de riesgo)
El diagnstico de insuficiencia cervical usualmente se limita a gestaciones nicas pues la patognesis de un parto dentro de las semanas 14 a 28 en gestaciones mltiples suele no estar asociado a debilidad cervical. Adems, se debe excluir el parto pretrmino, infecciones, abruptio placentae y placenta previa sangrante, pues estos desrdenes podran mediar bioqumicamente la maduracin cervical conllevando a una prdida o trabajo de parto pretrmino del segundo trimestre independientemente de la debilidad anatmica/estructural del crvix. A pesar del rango de acortamiento cervical
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respecto del tiempo y el acortamiento antes de la semana 20 estn asociados a un incremento de nacimientos pretrmino tempranos, estos hallazgos no distinguen necesaria ni absolutamente la insuficiencia cervical de otras causas de partos pretrmino.
CXCI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Embarazo molar Embarazo ectpico. Embarazo heterotpico. Patologa hemorrgica cervico vaginal o uterina (plipo o mioma cervical, cncer de crvix, laceracin vaginal, cervicitis, ectropion) Dismenorrea membranosa, entre otras.
VII. EXAMENES AUXILIARES Ecografa transvaginal Gonadotrofina corinica humana Grupo sanguneo y factor RH Hemoglobina Progesterona Perfil de coagulacin Otros (cultivos, estudios serolgicos).
CXCII. MANEJO La utilidad de los cerclajes es incierta: la realizacin de cerclajes electivos en pacientes con algn aborto de segundo trimestre lleva a realizar muchos cerclajes innecesarios y la utilidad del cerclaje de emergencia no est establecida. Recientemente se ha propuesto que el xito o fracaso de un
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cerclaje puede venir dado por la presencia de un proceso inflamatorio en el cuello de tero: se duda de la utilidad del cerclaje en presencia de signos inflamatorios.
CANDIDATAS A CERCLAJE POR HISTORIA CLNICA Con lo expuesto, se sugiere cerclaje por historia clnica de la semana 12 a 14 a quienes renan TODOS los siguientes criterios:
1. Dos o ms prdidas previas consecutivas del segundo trimestre o tres o ms nacimientos pretrmino tempranos (menores a 34 semanas). 2. Factores de riesgo para insuficiencia cervical. (Revisar factores de riesgo) 3. Otras causas de nacimientos pretrmino (infeccin, sangrado placentario, gestacin mltiple) deben haberse excludo.
Tambin tratamos a las mujeres con 17-alfa caproato de hidroxiprogesterona semanalmente de la semana 16 a la 36. CANDIDATAS A SEGUIMIENTO ECOGRFICO Y POSIBLE CERCLAJE POR ECOGRAFA HISTORIA OBSTTRICA PREVIA SCREENING ECOGRFICO DE LONG. CERVICAL FRECUENCIA Nacimiento previo de la semana 14 a la 27 Empezar a las 14ss terminar a las 24ss C/ 2ss mientras el crvix sea al menos de 30mm* Nacimiento previo de la semana 28 a la 36 Empezar a las 16ss terminar a las 24ss C/2ss mientras el crvix sea al menos 30mm*
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No nacimientos pretrmino previos Un examen entre la semanas 18 - 24 Una vez ** *Aumentar la frecuencia semanalmente si la longitud cervical va de 25 a 29mm. Si antes de la semana 24 llega a menos de 25mm, considerar cerclaje. **Si antes de la semana 25 es menor o igual que 20mm, considerar suplementacin con progesterona. CXCIII. COMPLICACIONES Aborto sptico Shock hipovolmico Perforacin uterina Depresin, estrs pos traumtico Sndrome de Asherman Infertilidad
CXCIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones propias del problema de salud y dar manejo integral de los mismos. La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el problema para sus controles. Se referir a un Hospital General Especializado ante complicaciones que requieran cuidados y manejo por especialidades mdicas con las que no cuenta el Hospital San Bartolom.
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CXCV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Goddijn M, Leschot NJ. Genetic aspects of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(5):855. 2. Christiansen OB, Nybo Andersen AM, Bosch E. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2005 Apr;83(4):821-39. 3. Luis Tvara, Lic. Denise Sacsa, Olga Frisancho, Ral Urquizo, Nazario Carrasco, Mario Tavara, Estado actual de la mortalidad materna en los hospitales del Per Ginecologa y Obstetricia - Vol. 45 N1 Enero 1999, sisbib.unmsm.edu.pe 4. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:419. 5. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 2003; 348:2379. 6. Romero, R, Lockwood, CJ. Pathogenesis of spontaneous preterm labor. In: Creasy & Resnik's Maternal Fetal Medicine, Creasy, RK, Resnik, R, Iams, JD, Lockwood, CJ, Moore, TR (Eds), Saunders, 2009. 7. Chan YY, Jayaprakasan K, Tan A, et al. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:371. 8. Shah PS, Zao J, Knowledge Synthesis Group of Determinants of preterm/LBW births. Induced termination of pregnancy and low birthweight and preterm birth: a systematic review and meta-analyses. BJOG 2009; 116:1425. 9. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:579.
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10. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:663. 11. Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound- indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 118:148.
12. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:375.e1. 13. Berghella V, Figueroa D, Szychowski JM, et al. 17-alpha- hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:351.e1. 14. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:548.e1. 15. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:32. 16. James H. Harger. Cerclage and Cervical Insufficiency: An Evidence- Based Analysis. VOL. 100, N6, December 2002 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. 1313-1327 17. Antonio Millet Serrano, Jos Sanchs Plb, Elia Garca Verdevio Antonio Leal Benavent. Cerclaje para tratar la insuficiencia cervical. Nuestra experiencia a lo largo de la ltima dcada. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(4):127132 18. Chandiramani M, Shennan AH. Cervical insufficiency: prediction, diagnosis and prevention. The Obstetrician & Gynaecologist 2008;10: 99106.
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19. George Daskalakis, Nikolaos Papantoniou, Spiros Mesogitis, Aris Antsaklis. Management of Cervical Insufficiency and Bulging Fetal Membranes Vol. 107, N2, Part. 1, February 2006 20. Frederik K Lotgering. Clinical aspects of cervical insufficiency. BMC Pregnancy and Childbirth 2007, 7(Suppl 1):S17
CXCVI. ANEXOS
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
CERCLAJE ELECTIVO
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CERCLAJE DE EMERGENCIA
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CXCVII. NOMBRE Y CDIGO INFECCION DEL TRACTO URINARIO Y GESTACION CODIGO CIE 10: O 23
CXCVIII. DEFINICIN 1. Definicin: Afeccin del sistema urinario por grmenes patgenos, y por su localizacion puede ser: .Uretritis: Afeccin uretral, constituye voz de alerta de que el sistema urinario est siendo invadido .Cistitis: Afeccin limitada a la vejiga .Pielonefritis: Afeccin de urteres, pelvis, clices y parnquima renal
Bacteriuria asintomtica: Urocultivo positivo con ms de 100,000 UFC/ml en ausencia de sntomas y signos. Acontece usualmente en gestantes por efecto miorelajante de la progesterona en el msculo liso de las vas urinarias, lo que determina que no se produzca la voz de alerta: disuria.
2. Poblacin objetivo Mujeres en estado gestacional con o sin factores de riesgo .
3. Etiologa. Grmenes perianales (Gram -) .Escherichia Coli, 90% de los casos .Klebsiella Pneumoniae .Proteus mirabilis .Enterobacter
4. Fisiopatologa del problema: Invasin y afeccin del sistema urinario favorecido por alteraciones del sistema genito urinario propios de la gestacin Progesterona : - pH vulvovaginal: cambio de acido a alcalino - Relajacin msculo liso: dilatacin del Sist. Colector (clices, pelvis, urteres, vejiga) Hipertrofia renal Flujo plasmtico renal incrementado Aumento del 50% ndice de Filtracin Glomerular (glucosuria, proteinuria) Incremento de excrecin urinaria: urea, creat., c. rico, bicarbonato Fact. Inmunolgicos (inmunosupresin relativa) Efecto mecnico compresivo del tero grvido: -sobre vejiga: . Aumento de frecuencia de micciones .Reflujo vesico-ureteral
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5. Aspectos epidemiolgicos importantes. Incidencia : 17 al 20 % del total de embarazos Asociado a: 30% de partos pretrmino 25% de los RCIU 20% de sepsis neonatales 10% de muertes perinatales. (asociado a RPM y vaginosis bacteriana)
CXCIX. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Medio ambiente. FACTORES PREDISPONENTES ANATOMICOS : - Longitud uretral - Estructuras vecinas .cltoris .vagina .ano AMBIENTALES: - Humedad - Calor local
2. Estilos de vida. HABITOS Y COSTUMBRES: - Retencin urinaria - Ingesta escasa de lquidos - Estreimiento
3. FACTORES DESENCADENANTES
AFECCIONES DE ESTRUCTURAS VECINAS : - Vulvovaginitis - Proctitis, parasitosis HBITOS HIGINICOS DEFECATORIOS : -Suciedad -Pulcritud Uso de baos pblicos, piscinas y playas Relaciones sexuales:- friccin excesiva soluciones de continuidad - mala higiene de manos y rganos sexuales. - juego sexual (cuni- lingis, fellatio, contranatura).
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CC. CUADRO CLNICO 1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa Sntomas: En forma progresiva y ascendente: TRACTO URINARIO BAJO - Disuria - Polaquiuria - Tenesmo vesical - Dolor plvico TRACTO URINARIO ALTO - Dolor lumbar - Sensacin febril - Malestar general - Dolor abdominal - Vmitos - Diarreas Signos:- Orina colrica, turbia., mal oliente TRACTO URINARIO ALTO: - Fiebre - Taquicardia - Hipotensin -Punto Reno Ureterales positivo - Puno Percusin Lumbar positiva - Deshidratacin CCI. DIAGNSTICO 1. Criterios de diagnstico Gestante con factores de riesgo condicionante, predisponente y/o desencadenante. FORMAS CLINICAS o Bacteriuria Asintomtica: Urocultivo positivo o Uretritis y Cistitis: sntomas de tracto urinario bajo o Pielonefritis: sntomas y signos de tracto urinario alto
2. Diagnstico diferencial o Dorsolumbalgia o Vulvitis o Litiasis urinaria o Gastroenterocolitis o Apendicitis. o Parasitosis (oxiuriasis) o Hiperemesis gravidica
CCII. EXMENES AUXILIARES 1. De Patologa Clnica. - Examen completo de orina - Urocultivo y Antibiograma
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- Pruebas de funcin renal: urea, creatinina, cido rico (los resultados debern ser corregidos a estado gestacional, VN distintos considerando Filtracion Glomerular aumentado) - Hemograma - Hemocultivo - 2. De Imgenes: Ecografa plvica, obsttrica, renal
3. De Exmenes especializados complementarios. Pruebas de bienestar fetal: o Test no estresante o Perfil Biofsico fetal o Test estresante
CCIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas preventivas: Solicitar a toda gestante un Urocultivo de control en el primer control prenatal y en el 3er. Trimestre. 2. Medidas generales Hidratacin adecuada ( al menos 2lt/da) Evitar bebidas carbonatadas (gaseosas) Consumo de alimentos ricos en vitamina C. Evitar el estreimiento: hbito defecatorio. Miccionar por lo menos tres veces al da. No se debe retener orina. Realizar frecuentemente ejercicios respiratorios, del tronco y abdominales Evitar la contaminacin de la vulva y vagina con grmenes del ano. - Lavado de manos antes y despus de ir al bao. - Lavado del rea perineal post-defecacin - No introducir objetos extraos en vagina - No usar irrigadores para higiene vaginal - Ropa interior de hilo de algodn y cambio diario de ella (mas frecuente cuando hay leucorrea) . - Secado del perineo de adelante atrs en un solo sentido. - Evitar sentarse en bao pblico contaminado. - No introducirse en piscinas o playas sucias. - Evitar pantalones de tiro corto apretado (irritacin, humedad y sudoracin) Evitar el coito con ms de un sujeto, si lo hace, usar preservativo. Relaciones sexuales: -Antes: .Lavado de manos y genitales.
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.Ingerir dos vasos de agua. -Durante: .Propiciar una buena lubricacin .Evitar el coito anal y vaginal sucesivos. -Despus: Miccionar dentro de los 10 min. . El flujo vaginal y el prurito vulvar o anal deben recibir tratamiento inmediato.
3. Teraputica.
Recurrente Mismo germen Reinfeccion De acuerdo a antibiograma
BACTERIURIA ASINTOMATICA E INFECCION DE TRACTO URINARIO BAJO. Antibiticos recomendados, va oral por 5 a 7 das -Nitrofurantona 50 a 100mg c/6hs -Cefalosporinas 500mg c/6 - 12hs -Amoxicilina 500mg + Acido clavulanico c/8hs -Fosfomicina 3grs. (dosis nica)
PIELONEFRITIS AGUDA -Hospitalizacin para: . Terapia de la deshidratacin con fludos parenterales y Balance Hidrico Estricto, dosaje de electrolitos . Urocultivo y antibiograma . Hemocultivo . Antibiticos parenterales, luego orales (14d.) . Terapia sintomtica: antipirticos: evitar fiebre materna que pueda ocasionar muerte fetal por taquicardia y agotamiento cardiaco. . Vigilancia de funcin renal, ecografa renal . Tocolticos. . Vigilancia fetal. . Reposo -Antibiticos parenterales recomendados luego de toma de muestra de Urocultivo: Cefalosporinas - Cefalotina 1-2 gr. EV c/ 6h - Cefazolina 1-2 gr. EV c/6h - Ceftriaxona 2gr EV c/24h (tratamiento de primera eleccin) Aminoglicsidos (segn funcin renal) (segunda eleccin) - Gentamicina 3-5 mg /Kg/24 h (3 dosis/da) - Amikacina 3-5 mg/kg/ 24h ( 2-3 dosis/da)
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4. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo Tener en cuenta antecedente de alergia a medicamentos y/o realizar prueba de sensibilidad antes de su administracin endovenosa.
5. Signos de alarma a ser tomados en cuenta La fiebre materna debe ser controlada inmediatamente porque genera hipotensin y disminucin de flujo a arteria uterina con la consiguiente hipoxia y taquicardia fetal La pielonefritis es la primera causa de sepsis materna. 6. Criterios de Alta: Gestante afebril durante 48 horas y luego continuar tratamiento por via oral hasta completar 14 dias. Bienestar materno y diuresis adecuada Pruebas de bienestar fetal y parmetros biomtricos fetales adecuados Certeza de que cumplir terapia oral complementaria Orden de urocultivo de control al 3er.dia post tto. y control en consultorio externo.
7. Pronstico: bueno para la madre, si el diagnstico y tratamiento se hacen con oportunidad y eficacia.
8. Seguimiento: Si Urocultivo de control resulta positivo volver a dar tratamiento segn antibiograma y posterior tratamiento supresor(especificar criterios) con Cefalexina 500mg/da o Nitrofurantoina 100m va oral durante toda la gestacin. Notificar de la intercurrencia al neonatologo, enviar placenta a patologa.
CCIV. COMPLICACIONES Maternas: Amenaza de parto pretrmino Ruptura Prematura Membranas Corioamnionitis Shock sptico Disfuncin renal - IRA Anemia por hemlisis Trombocitopenia. CID Edema pulmonar
Fetales: Prematuridad RCIU.
Sepsis neonatal.
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Muerte fetal. Retardo psicomotor
CCV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Solo en casos de Insuficiencia Renal que amerite hemodilisis, potestad de UCI Materna.
CCVI. FLUXOGRAMA / ALGORITMO Ver anexo
CCVII. INDICADORES DE EVALUACION Nmero de urocultivos de control solicitados en el 1er. Trimestre del embarazo Nmero de urocultivos de control solicitados en el 3er trimestre del embarazo Nmero de urocultivos de control solicitados al alta de pacientes con diagnostico de ITU Incidencia de Pielonefritis Aguda en gestante con control prenatal. Auditoria de 10 historias clnicas de pacientes hospitalizadas por ITU y Gestacin Nmero de das de estancia hospitalaria en pacientes hospitalizadas por ITU y Gestacin Nmero de bitos fetales anteparto debidos a ITU intercurrente.
CCVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Abarza CF, Zajer C, Donoso B, Belmar J, Riveros JP, Gonzlez BP, Oyarzn E. Reevaluacin de la sensibilidad antimicrobiana de patgenos urinarios en el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol. Pontificia Universidad Catlica de Chile [en lnea] 2002 [fecha de acceso 14 de noviembre de 2005]; 67 (3). URL. Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v67n3/art11.pdf 2. Delzell JE, Lefevre ML. Urinary Tract Infections During Pregnancy. Am Fam Phys 2000 Feb 1;61(3):713-21 3. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997 Mar;11(1):13-26 4. Connolly A, Thorp JM. Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am 1999 Nov;26(4):779-87 5. Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am 1997 Sep;11(3):593-608 6. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Protocolo de la infeccin urinaria durante el embarazo. Informacin teraputica del Sistema Nacional de Salud. [en lnea] 2005 [fecha de acceso 10 de diciembre de 2005]; 29 (2). URL. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaE mbarazo.pdf
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7. Gonzlez P. Infeccin urinaria. Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile. [en lnea] 1997 [fecha de acceso 14 de noviembre de 2005] URL. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/IT U.html 8. . Gmariz M, Vicente D, Prez Trallero E. Infecciones urinarias no complicadas. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. [en lnea] 1998 [fecha de acceso 10 de diciembre de 2005]; 22 (6). URL. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/publicaciones/docs/urinarias.pdf 9. . Crdenas Cejudo A, Figueroa DM, Domnguez Jimnez B, Guzmn de la Garza L, Ayorro Kuribrea C. Gua para el tratamiento de las IVU en embarazadas. [en lnea] 2004 [fecha de acceso 14 de noviembre de 2005] URL. Disponible en: http://www.smu.org.mx/guias_infecciones/capitulo3.pdf 10. Cabero Roura L, Cabrillo Rodrguez E, Davi Armengol E y col. Orientacin diagnstica de la ITU durante la gestacin. Zambon: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia [en lnea] 2001 [fecha de acceso 14 de noviembre de 2005] URL. Disponible en: http://www.zambon.es/areasterapeuticas/03mujer/infurinaria/orientacion.htm 11. Contreras Duverger DM, Valverde Medel M, de la Cruz Snchez M, Gonzlez Len T, Valdz NA. Aspectos de la infeccin urinaria en el adulto. Rev Cub Med Gen Integr.[en lnea] 1998 [fecha de acceso 14 de noviembre de 2005]; 14 (1). URL. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol14_1_98/mgi10198.htm 12. Yomayusa N, Altahona H. Infeccin de la va urinaria inferior. Guas para manejo de urgencias. [en lnea] 2004[fecha de acceso 15 de noviembre de 2005] URL. Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Procesos_infecciosos/Infec cion_de_la_via_urinaria_inferior.pdf
CCIX. ANEXO
Flujograma
FLUJOGRAMA PARA DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DURANTE LA GESTACION
GESTAN TE ASINTOMATIC O? SINTOM AS ITU ALTO PIELONEFRI TIS AGUDA
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No Si
Si
No
Si
Si
No
1
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UROCULTIVO CONTROL
HOSPITALIZACION SINTOMATICA
ANTIBIOTERAPIA ORAL
BACTERIURIA ASINTOMATICA
UROCULTIVO POSITIVO 100,000UFC/ml
GESTANTE CPN Y UROCULTIVO EN 3ER. T. TRATAMIENTO Y TERAPIA DE SUPRESION (+) ( - ) UROCULTIVO Y ANTIBIOG.