Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm.

2, mayo-junio, 2013

Med Hosp 2013;1(2):34-37 medicinahospitalaria.com



El Pase de Visita Hospitalario: Entre la Calidad y la Enseanza
Carlos A. Andrade-Castellanos*

Resumen
El pase de visita hospitalario es una actividad clnica compleja.
Su propsito es la evaluacin diaria del paciente y la enseanza
de los becarios en situaciones clnicas de la vida real. Existe
una gran variabilidad o estilos para pasar visita, no existen
indicadores o parmetros que definan; que constituye un pase
de visita de calidad. En vista del ritmo acelerado del mbito
hospitalario, es muy comn ver como se sacrifica la enseanza
del becario. El propsito de esta revisin es ofrecer
informacin til sobre cmo mejorar el pase de visita
hospitalario.

Palabras clave: calidad, check list, comunicacin, enseanza,
pase de visita.
Abstract
Hospital ward rounds are complex clinical activities. Its main
purpose is the daily evaluation of inpatients and teaching
medical students of all degrees of expertise in real life clinical
situations. Despite its universal implementation, there is great
variability and styles in ward rounds and no one size fits all
approach to this essential part of hospital practice. The ward
round is an obvious opportunity to systematically and
collectively ensuring proper standards of care, in this review we
set out recommendations for conducting better medical ward
rounds.

Keywords: check list, medical ward round, patient safety.

*Servicio de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, Guadalajara, Jalisco, Mxico. Correspondencia: Carlos A. Andrade-Castellanos, email:
andrade7979@hotmail.com. Med Hosp 2013;1(2):34-37.

Introduccin
El pase de visita, es la observacin diaria que se hace a
los pacientes hospitalizados con el propsito de
evaluar su estado de salud, conocer su evolucin y
realizar las medidas necesarias para su recuperacin,
mejora o curacin. El pase de visita hospitalario, es
una actividad clnica compleja que constituye una
forma relativamente organizada; asistencial y docente
de la prctica mdica hospitalaria. El pase de visita
involucra diversas acciones como son; el diagnosticar
o verificar el diagnostico de ingreso de un paciente, la
exploracin fsica que apoye lo anterior, la toma de
estudios paraclnicos a utilizar para corroborar el
diagnostico, la planeacin del egreso hospitalario;
comunicarlo al paciente, los familiares y trabajo social,

evitar los efectos adversos asociados a la
hospitalizacin (trombosis venosa profunda, cadas,
ulceraciones etc.) y la enseanza de los becarios. Sin
embargo, y a pesar de su trascendencia, existe una
gran variabilidad o estilos para pasar visita, ninguno
de los cuales ha sido llevados a un anlisis juicioso
para obtener indicadores o parmetros que sirvan
para definir; que constituye un pase de visita de
calidad.
1

La problemtica cotidiana
Los servicios de hospitalizacin en la mayora de los
hospitales del mundo, se enfrentan a la misma
problemtica da a da; trabajar contra reloj (el
tiempo). Las enfermeras necesitan las indicaciones u
rdenes mdicas para iniciar su labor, los servicios de
radiologa e imagen dependen de la continuidad en
base a horarios para no saturarse, la trabajadora social
requiere la documentacin para iniciar el alta del
paciente etc. El mdico adscrito a cargo de pacientes
hospitalizados, tiene la responsabilidad de asegurar
una atencin mdica segura y de calidad a sus
pacientes en tiempo y forma, sin olvidar la
responsabilidad de ensear a los estudiantes y
residentes a su cargo. No es infrecuente ver, que en
vista de todos estos deberes, lo primero que se
sacrifique en razn del tiempo sea la enseanza del
becario. El mdico adscrito tiene al reto cotidiano de
encontrar un balance entre la calidad de la atencin de
sus pacientes y la suficiente autonoma del mdico
residente para la toma de decisiones clnicas; pilar
fundamental para su formacin.

La enseanza en el pase de visita
La frase de Sir William Osler estudiar la medicina sin
libros de texto es como navegar sin mapas y estudiarla
sin pacientes es como no salir a navegar
2
describe
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magistralmente el principio de la enseanza en la
medicina hospitalaria; ver pacientes y aprender de
ellos utilizando herramientas facilitadoras del
aprendizaje (libros de texto, artculos, guas, bases de
datos etc.) La valoracin de pacientes en un hospital
que atiende enfermos con patolgicas representativas
de la epidemiologia nacional, la discusin clnico-
patolgica de los casos con profesores capacitados, la
revisin terica cotidiana y la continua capacitacin
terico-prctica es el ideal que busca la enseanza de
la medicina en nuestro pas. Es bien sabido que el
aprendizaje del adulto es diferente a cualquier otro de
la etapa de la vida. El adulto aprende mejor cuando es
motivado a aprender, plantendose sus propias metas,
aprende mejor cuando el aprendizaje se basa en
experiencias propias, y finalmente cuando existe
retroalimentacin y reflexin frecuente de que
efectivamente se est aprendiendo.
3
El medico
formador debe ser ms un gua o coach que un
maestro en toda la expresin de la palabra.
3
Si usamos
la comparacin del coach o entrenador en equipos
profesionales de futbol soccer, es claro que este no
ensea al deportista a jugar el deporte, si no que
facilita y da opciones de mejora del juego, usa
estrategias y coordina el equipo para obtener un
resultado; una vez en el campo el jugador en base a su
capacidad utiliza dichas estrategias para optimizar su
juego, pero el resultado en la cancha depende mucho
del desempeo personal y la genialidad del jugador.
Con esto se busca ejemplificar que no es tarea del
mdico formador llevar de la mano al mdico en
formacin, si no darle opciones, motivacin,
estrategias y tcnicas en base a su experiencia, pero al
final de cuentas el desempeo del mdico en
formacin depender de su inters, de su lectura y de
sus capacidades propias, para convertirse en un crack
de la medicina interna hospitalaria, un internista
promedio o un internista mediocre.
La enseanza en el pase de visita no es ms que un
balance entre la autonoma del residente y la
supervisin del mdico adscrito. La autonoma y la
toma de decisiones de forma independiente por parte
del residente, son fundamentales para avanzar el
conocimiento del residente al siguiente nivel. La
atencin mdica de calidad en el hospital se ensea en
un ambiente de confianza y apoyo por parte del
mdico adscrito. Esta fuera del alcanc de esta
revisin, ahondar en la problemtica relacionada a la
enseanza en el hospital. Sugerimos al lector otras
fuentes.
3

Estructurando el pase de visita
El mdico adscrito y los residentes a cargo de
pacientes hospitalizados, deben formular una
estructura slida que asegure la calidad y la calidez del
pase de vista. El mdico adscrito, los becarios y la
enfermera, deberan ser el componente mnimo ideal
del pase de visita. La enfermera usualmente es el
personaje ausente de esta triada, ya sea por sus
mltiples ocupaciones, la poca coordinacin con los
horarios del equipo mdico o por que no se percibe
como pieza clave en el pase de visita. Lo cierto es que
no contar con la figura de enfermera tiene
consecuencias claras en la comunicacin de las
decisiones teraputicas tomadas durante el pase de
visita, que pueden impactar en la seguridad del
paciente (p. ej., el no administrar un medicamento a
tiempo).
4
El liderazgo y la buena comunicacin son la
piedra angular de todo pase de visita. El mdico
adscrito como lder, debe asignar roles y
responsabilidades a cada miembro de su equipo,
priorizando actividades y pacientes para optimizar
tiempos y recursos. Decidir quin es responsable de
cada accin es crucial para la efectividad del pase de
visita. El nmero total de pacientes a revisar, debe ser
inmediatamente seguido por la identificacin de
aquellos que requieren ser vistos en primera
instancia; estos son obviamente, los pacientes ms
graves del equipo y que deben recibir la atencin de
forma urgente para evitar un mayor deterioro,
traslado a la unidad de cuidados crticos, o la
realizacin de procedimientos o estudios que
impacten en el pronstico inmediato de su condicin
(ventilacin no invasiva, intubacin oro-traqueal,
determinacin de gases sanguneos etc.). En segunda
instancia deben valorarse los pacientes con estudios,
procedimientos o valoraciones externas, que avancen
el cuidado mdico hospitalario (TAC de crneo,
biopsias guiadas por mtodos radiogrficos,
interconsultas a otros especialistas, esperando turno
quirrgico etc.). El dejar la solicitud y/o realizar el
trmite de un estudio radiogrfico por la maana,
puede ser la diferencia de tener dicho estudio al
medioda o hasta el da siguiente. De igual forma se
puede tener la valoracin del sub-especialista cerca
del medioda, si se deja la interconsulta temprano por
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la maana. Los pacientes que se consideren como de
alta hospitalaria deben ser vistos en tercer lugar de
importancia. La trabajadora social, el personal de
enfermera y la familia del paciente requieren tiempo
para planear la salida del paciente del hospital. El
tener un paciente menos en la lista del equipo, se
refleja en menos cantidad de trabajo y distracciones
posteriores por cualquiera de los personajes arriba
sealados si se entrega la documentacin de alta
temprano en la maana. El beneficio adicional de
realizar el trmite de alta las primeras horas de la
maana, es contar con camas disponibles para los
servicios de urgencias. El resto de los pacientes son
vistos a continuacin. Los procedimientos como
paracentesis, colocacin de catteres centrales etc. se
dejan para despus del pase de visita, la razn
principal de esto es realizar los procedimientos sin
prisas o bajo la presin de terminar con otras
actividades que hayan quedado pendientes. Escribir
las notas de evolucin, debe ser la ltima actividad a
realizar en relacin al tiempo en la prctica de la
medicina hospitalaria. Si bien la importancia mdico-
legal de esto es capital, la calidad y seguridad
hospitalaria, es ms dependiente de la atencin
medica al lado de la cama que de escribir acerca de
ella es mejor jugar el deporte que hablar sobre ello. La
informacin ofrecida al paciente y a los familiares
debe ser despus del pase de visita, ya que puede ser
un proceso tardado dependiendo del nivel cultural de
estos.

La comunicacin con el paciente y sus familiares
El pase de visita es un punto de partida para crear una
comunicacin e interaccin adecuada con el paciente y
sus familiares. La comunicacin deficiente entre un
mdico y un paciente es una de las principales causas
de quejas a los sistemas de medicin de calidad
hospitalaria.
4,5
Esta deficiencia puede estar dada ya
sea por exceso, por defecto, por distorsin de la
informacin o mala interpretacin de la misma.
Es importante dedicar un tiempo para explicar al
paciente sobre sus sntomas y la severidad de su
enfermedad. El contestar preguntas que al mdico le
pueden parecer simples o triviales, puede aliviar la
ansiedad y el miedo del paciente, e incluso ayudar a su
recuperacin.
4
El contacto y la comunicacin con el ser
humano que est en la cama, afligido en menor o
mayor grado, por la razn que lo llevo al hospital, debe
ser visto como una necesidad y una mxima de la
calidad hospitalaria y no como un extra del pase de
visita. Despus de todo el paciente es el centro de
atencin para todos los trabajadores de la salud.

Sistemas para mejorar la calidad de la atencin
hospitalaria
El pase de visita debe priorizar la seguridad y la
calidad de la atencin mdica. El hospital por sus
caractersticas, es un sitio poco menos que peligroso
para un paciente.
6
El sistematizar el pase de visita
puede asegurar los cuidados a otorgar, evitando
omisiones, errores de medicacin y eventos adversos
asociados a la hospitalizacin. El uso de listas de
verificacin o comparacin check lists, pueden
ayudar a evitar las omisiones y las variaciones de la
atencin medica de los pacientes hospitalizados.
1,5,7,8,9
En el ao 2010 el Doctor Gordon Caldwell del Hospital
Worthing al oeste de Sussex en Inglaterra, desarrollo
una lista de verificacin conocida como The Caldwell
considerative checklist process
10
(Figura 1). Esta lista
es fcil de utilizar y est basada en la premisa de
considerar y tomar decisiones que impacten en la
calidad del pase de visita.
La duracin del pase de visita tomando en
consideracin los puntos de calidad y seguridad
hospitalaria del The Caldwell considerative checklist
process, es de aproximadamente 10 minutos por
paciente. Cabe hacer mencin que esta duracin es
mayor cuando se considera la enseanza en el pase de
visita.
1
Adems del valor que proporciona para la
calidad de la atencin hospitalaria, los puntos a
evaluar en la lista de Caldwell, hacen referencia a
temas fundamentales en la enseanza de la atencin
medica hospitalaria; la prevencin y manejo de la
enfermedad trombo embolica venosa (cuando indicar
la tromboprofilaxis, cuando suspenderla y cuando no
est indicada), la prevencin y el manejo de las
infecciones nosocomiales (retirar una sonda o catter
innecesario) etc.

Conclusiones
En conclusin, el pase de visita hospitalario representa
una oportunidad nica de asegurar una atencin
mdica de calidad a los pacientes hospitalizados y de
ensear la prctica mdica hospitalaria a la siguiente
generacin de mdicos en situaciones clnicas de la
vida real. Los errores y las omisiones de los cuidados
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mdicos estarn a la orden del da si no se estructura o
sistematiza la atencin mdica cotidiana en el hospital.


Figura 1. The Caldwell considerative checklist process. CPR
=reanimacin cardiopulmonar, DVT= trombosis venosa profunda,
EDD= fecha estimada del alta, TPR=temperatura, pulso,
respiraciones, TTO=tratamiento a retirar.
Dr. G. Caldwell 2010. Reproducido con permiso.




Declaracin de conflicto de inters: el autor declara no tener
conflicto de inters.

Referencias

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10. Herring R, Caldwell G, Jackson S. Implementation of a considerative
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