Facultad de Medicina Escuela de Medicina Preclnica Ortopedia y Traumatologa
Bachiller: Endrick Nez C.I: v-20.775.698 Profesor: Dr. Nestor L. Prado
Maracaibo, enero 2014
ESQUEMA
1. Anatoma de la columna vertebral 2. Curvaturas de la columna vertebral 3. Caractersticas regionales de las vrtebras 4. Articulaciones de la columna vertebral 5. Ligamentos de la columna vertebral 6. Semiologa de la columna vertebral 7. Escoliosis 7.1. Clasificacin 7.2. Signos y sntomas 7.3. Diagnstico 7.4. Tratamiento 8. Hernia Discal 8.1. Tipos 8.2. Clnica 8.3. Diagnstico 8.4. Tratamiento
1. COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral est compuesta por 33 vrtebras sus respectivos discos intervertebrales, adems de ligamentos y masas musculotendinosas que conectan y sostienen stas estructuras. Se extiende desde la base del crneo hasta el cccix y su longitud es variable segn el grado de sus curvaturas y la talla de la persona (70 cm. en hombres y 60 cm. en mujeres, aproximadamente). Su longitud va disminuyendo con la edad debido a la reduccin del grosor de los discos intervertebrales y a la exageracin de las curvaturas, especialmente en la regin torcica. La estabilidad de la columna vertebral es proporcionada por la forma y fortaleza de las vrtebras individuales y por los discos intervertebrales. La zona ms dbil de la columna vertebral es la regin cervical, ya que transporta poco peso y depende mucho de la forma de aplicacin de la fuerza. Las vrtebras se reparten en 5 regiones: cervical, torcica, lumbar, sacra y coccgea. Segn esto, cada vrtebra lleva el nombre de la regin a que pertenecen. Ellas son: 7 vrtebras cervicales (C1 a C7) 12 vrtebras torcicas (T1 a T12) 5 vrtebras lumbares (L1 a L5) 5 vrtebras sacras (S1 a S5) 3 a 5 vrtebras coccgeas (Co1 a Co5) Las vrtebras sacras y coccgeas estn fusionadas y forman respectivamente el sacro y el cccix. Las vrtebras de cada regin presentan una morfologa especial, sin embargo pueden apreciarse componentes bsicos en ellas: Cuerpo Vertebral Arco Vertebral Procesos Vertebrales Foramen o agujero Vertebral
Cuerpo Vertebral Forma una masa sea cilndrica de ubicacin anterior. Su funcin es soportar el peso. Arco Vertebral El arco vertebral emerge de la regin posterolateral del cuerpo y consta de dos pedculos y dos lminas. Junto al cuerpo vertebral, forma el agujero vertebral, y la sucesin de estos ltimos forma el canal vertebral, ste protege a la mdula espinal de traumatismos. Procesos Vertebrales Una vrtebra tpica suele tener siete procesos. Pueden funcionar como palanca y proporcionar insercin para msculos y ligamentos, o formar parte de una articulacin. Proceso Espinoso (uno por vrtebra): se proyectan posteroinferiormente en el plano medio de forma variable segn la zona. Se forma en la unin de ambas lminas. Proporciona insercin para varios msculos y para los ligamentos supraespinoso e infraespinoso. Proceso Transverso (dos por vrtebra: derecho e izquierdo): Se dirigen posterolateralmente desde su sitio de origen en la unin pedculo-lmina. Son un sitio de insercin de varios msculos y del ligamento intertransverso. En la regin torcica se observan carillas articulares para las costillas. Proceso Articular (cuatro por vrtebra: dos superiores y dos inferiores): Surgen en la unin del pedculo y la lmina. Cada proceso articular tiene una faceta o carilla que se articula con la faceta de la vrtebra adyacente formando as la articulacin facetaria. Canal Vertebral La superficie posterior del cuerpo vertebral y el arco vertebral conforman el agujero vertebral. La sucesin de estos ltimos y el ligamento amarillo forman el canal vertebral a lo largo de toda la
columna vertebral. En l se alojan la mdula espinal, las races anteriores y posteriores de los nervios espinales, meninges, arterias y venas.
2. CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Completan un total de 4 curvaturas anteroposteriores. Las 2 convexidades posteriores, torcica y sacra, conforman las curvaturas primarias. Ya estn presentes en el neonato y su movilidad es limitada debido su relacin anatmica con las costillas y la pelvis. Las dos convexidades anteriores, cervical y lumbar, conforman las curvaturas secundarias. Alcanzan su desarrollo despus del nacimiento, y al no relacionarse con otras estructuras seas su movilidad es mayor Las curvaturas secundarias son compensatorias a las primarias para permitir una postura erecta y su alternancia permite la absorcin de sacudidas verticales.
3. CARACTERISTICAS REGIONALES DE LAS VERTEBRAS Existen diferencias de tamao, forma y caractersticas regionales entre las vrtebras de cada rea de la columna vertebral. Vrtebras Cervicales Se denominan vrtebras cervicales tpicas a C3, C4, C5 y C6, y vrtebras cervicales atpicas al atlas (C1), axis (C2) y vrtebra prominente (C7). Atlas: Esta vrtebra sostiene el crneo. Carece de cuerpo y es un anillo constituido por los arcos anterior y posterior, y por dos masas laterales. El arco anterior posee en la lnea media un tubrculo anterior y una carilla articular posterior para el diente del axis. En el tubrculo anterior se insertan los msculos largos del cuello. El arco posterior es ms curvo y posee un proceso espinoso rudimentario (tubrculo posterior) que presta insercin al ligamento de la nuca y a ambos msculos recto posterior menor de la cabeza. Posterior a cada carilla articular superior est el surco para la arteria vertebral. Las masas laterales contienen las carillas articulares superiores e inferiores y los procesos transversos. Los procesos transversos contienen un agujero para la arteria vertebral (agujero transverso) y cumplen un rol fundamental en la estabilidad y rotacin de la cabeza ya que proporcionan insercin a diversos msculos que participan en este movimiento. Axis: o segunda vrtebra cervical presenta dos caractersticas distintivas del resto de las vrtebras cervicales: la primera corresponde a la apfisis odontoides, estructura cilndrica que procede de la cara superior del cuerpo vertebral y la segundad su apfisis espinosa, cuyo tamao es considerablemente importante. C3 a C6: presentan caractersticas similares con un dimetro transversal mayor que el antero posterior y cuerpos ms pequeos en relacin al resto de los componentes. Los bordes laterales de la cara superior del cuerpo se prolongan en sentido vertical, formando las apfisis unciformes. Como el atlas y el axis, permiten a travs de sus apfisis transversas el pasaje de las arterias vertebrales. El canal vertebral es ms amplio en el atlas y en el axis y va decreciendo a medida que se acerca a la columna dorsal. C7: Se denomina vrtebra prominente porque su proceso espinoso es largo y termina en un tubrculo fcilmente palpable en el extremo inferior del surco nucal. Suele no tener agujero transverso, sin embargo, cuando est presente pasan por l pequeas venas vertebrales accesorias.
Vrtebras Torcicas Las doce vrtebras torcicas se ubican en la pared posterior del trax, cada una unida a un par de costillas. Su tamao es intermedio entre las cervicales y lumbares. Los cuerpos vertebrales tienen forma de corazn. Poseen carillas costales a ambos lados que se articulan con las carillas de las cabezas costales. Los pedculos son grandes y poseen las escotaduras vertebrales, siendo la inferior mucho ms profunda que la superior. Las lminas son cortas y gruesas. Los agujeros vertebrales son de menor tamao y ms ovalados que los cervicales. Los procesos articulares superiores se dirigen superiormente desde la unin pedculo-lmina y sus facetas se proyectan posterosuperiormente y algo hacia fuera; permiten la rotacin en el eje longitudinal, la flexin y extensin. Los procesos articulares inferiores se dirigen inferiormente desde la porcin anterior de las lminas y sus facetas se proyectan anteroinferiormente y algo hacia dentro. Los procesos espinosos son largos y se dirigen posteroinferiormente. Las primeras y las ltimas vrtebras torcicas son ms horizontales. Los procesos transversos son largos y se dirigen posterolateralmente desde la unin pedculo-lmina. El proceso transverso de T12 es corto y de apariencia trituberculado (rasgos lumbares).
Vrtebras Lumbares Las vrtebras lumbares presentan cuerpos vertebrales de mayor dimensin, tanto en su dimetro antero posterior como coronal; las estructuras son ms amplias y romas debido a que la columna vertebral aumenta de tamao a medida que recibe mayor peso. Sus apfisis articulares se dirigen con su eje antero posterior en forma oblicua de adelante hacia atrs y reciben a las apfisis articulares inferiores de la vrtebra subyacente; stas se alojan por dentro y su eje antero posterior se dirige hacia adentro. Las lminas son ms prominentes, como as tambin sus apfisis espinosas. La quinta vrtebra lumbar se modifica adquiriendo caractersticas que le permitirn articularse con la primera vrtebra sacra; por lo tanto, su cuerpo deber acomodarse a la lordosis fisiolgica, as su altura anterior es mayor que la posterior. Las carillas articulares inferiores son aplanadas para articularse con las superiores del sacro.
4. ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Articulaciones sinoviales Las superficies articulares estn cubiertas por cartlago hialino; una cpsula fibrosa laxa rodea la articulacin. Estas son: -Articulaciones facetarias: cuatro por vrtebra. Son las articulaciones entre los procesos articulares de arcos vertebrales adyacentes. Permiten movimientos de deslizamiento entre las vrtebras. -Articulaciones atlantooccipitales: carillas articulares superiores del atlas toman contacto con cndilos occipitales y facilitan la flexin de la cabeza. -Articulacin atlantoaxial media: el diente del axis se articula con la carilla articular del arco anterior del atlas. Articulaciones fibrocartilaginosas. Los discos intervertebrales son estructuras fibrocartilaginosas muy fuertes que conforman elementos de fijacin y amortiguacin entre las vrtebras, desde C2 a S1.
5. LIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Ligamento longitudinal anterior: Es una banda ancha y fibrosa que corre a lo largo de la superficie anterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales. Se extiende desde el hueso occipital hasta la superficie anterior del sacro. Estabiliza los cuerpos vertebrales
anteriormente y refuerza la pared anterior de los discos intervertebrales; adems previene la hiperextensin de la columna vertebral. Ligamento longitudinal posterior: Es una banda fibrosa y estrecha que corre a lo largo de la superficie posterior de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales dentro del canal vertebral. Se extiende desde el crneo al sacro; previene la hiperflexin de la columna vertebral. Ligamento amarillo: Son bandas elsticas pequeas y anchas que corren entre lminas de vrtebras adyacentes. Estn formados principalmente de tejido elstico amarillo. En la lnea media existen pequeas hendiduras que permiten el paso de venas desde los plexos venosos vertebrales internos a los externos. Estos ligamentos ayudan a mantener la postura normal y las curvaturas de la columna vertebral. Ligamentos interespinosos: Son membranosos y relativamente dbiles. Se extienden entre las races y vrtices de los procesos espinosos. Estn ms desarrollados en la regin lumbar. Ligamentos supraespinosos: Son ligamentos fuertes parecidos a un cordn; se extienden a lo largo de los vrtices de los procesos espinosos desde C7 hasta el sacro, aumentando de grosor de arriba a abajo. Superiormente se continan con el ligamento nucal y anteriormente con los ligamentos interespinosos. Ligamento nucal: Corresponde al ligamento supraespinoso engrosado de la columna vertebral superior (C1-C6); forma un septo medio triangular entre los msculos de cada lado del cuello posterior. Ligamentos intertransversos: Se extienden entre procesos transversos adyacentes; son importantes slo en la regin lumbar.
6. SEMIOLOGA DE LA COLUMNA VERTEBRAL La semiologa de la columna vertebral consta de seis instancias: 1. Anamnesis. 2. Inspeccin. 3. Palpacin. 4. Examen de la movilidad. 5. Examen neurolgico. 6. Pruebas especiales.
1. ANAMNESIS: es importante conocer la edad y ocupacin del paciente y qu tipos de movimientos efecta en su labor. Sus hbitos, tipo de vida (sedentarismo, deportista, tareas bajo stress psquico, tabaquismo, etc.), antecedentes de traumatismo y, si es posible, su mecanismo, cundo y cmo ocurri. Debe drsele trascendencia al traumatismo significativo, ya sea cadas importantes, accidentes de trnsito, golpes violentos con objetos, deportes de contacto, tracciones bruscas, rodadas, cadas sentado, etc. Cul es la razn de su consulta mdica? Dolor en el raquis y/o irradiado a miembros; sus caractersticas, intensidad, frecuencia, exacerbaciones (con causa conocida o no) y duracin. El dolor es permanente y no encuentra alivio con los cambios posturales de la columna?: pensar en una causa intraabdominal o vascular. En cambio si aparece durante el reposo, se debe pensar en una causa infecciosa (osteomielitis, discitis, Pott, secundarismo o tumor primario, absceso epidural, etc.). El dolor que comienza al levantarse y empeora con la carga, se asocia a espondilolisis; el dolor que despierta al paciente en la madrugada acompaado de rigidez y mejora con la actividad del da puede atribuirse a una espndilo artropata.
La rigidez cervical o lumbar se asocia con cervicalgia o lumbalgia y puede haber irradiacin a uno o ms miembros (cervicobraquialgia y lumbocitica). Si se trata de una cervicobraquialgia, el interrogatorio se orientar a conocer cules son sus molestias (dolor, parestesias, debilidad muscular), dnde se localizan (proximales o distales, o en todo el miembro) y si calman segn la postura y actividad de la columna cervical. La irradiacin a miembros inferiores es generalmente unilateral, pero puede ser bilateral y adopta un patrn clsico de irradiacin por la cara anterior del muslo: lumbocruralgia o cruralgia, o por la cara posterior: lumbocitica o citica. Puede expresarse como dolor glteo o llegar al hueco poplteo o hasta el pie (dorso y/o planta). Tambin como en las cervicobraquialgias, investigaremos la influencia de la postura y actividades de la columna lumbar sobre el dolor. Adems, las exacerbaciones del mismo asociadas a hipertensin abdominal (tos, estornudo, defecacin); influencia del traqueteo, etc. La anamnesis investigar la historia clnica general del paciente: operaciones no slo del raquis, sino de todo tipo; tratamientos efectuados; estado general de rganos y aparatos (pensando en causas concomitantes o asociadas, o en posibles teraputicas a indicar).
2. INSPECCIN: es un paso fundamental que nunca debemos obviar, pues podramos dejar de hacer diagnsticos evidentes como una escoliosis lumbar o la marcha con el tronco inclinado hacia adelante. Se observa al paciente de pie, en ropa interior, por delante, detrs y de perfil, observando la presencia de manchas caf con leche (neuro-fibromatosis), ndulos, tumoraciones, cicatrices, etc., pero fundamentalmente lo que se evala con la inspeccin son los tres ejes de la columna: Eje Frontal: en el plano frontal, la columna es recta. Cualquier incurvacin de la misma en este plano (escoliosis) nos mostrar alguna asimetra. As, debemos observar la altura de los hombros, las prominencias escapulares, el tringulo del talle, la prominencia de las crestas ilacas, los pliegues glteos y la longitud de los miembros inferiores. Eje Sagital: en el plano sagital debemos conocer que la columna tiene curvas fisiolgicas. Presenta una LORDOSIS (convexidad anterior) CERVICAL, una CIFOSIS (convexidad posterior) TORCICA y una LORDOSIS LUMBAR. Normalmente la lordosis cervical mide aproximadamente 50; la cifosis torcica vara entre 20 y 40 y la lordosis lumbar aproximadamente 50. Cuando hay un aumento o disminucin de estos valores, decimos que existe, por ejemplo, una hiperlordosis lumbar, una hipercifosis torcica o dorso curvo, una rectificacin de la lordosis cervical, lumbar (Flat-back), etc. Eje Transversal: normalmente la columna no presenta rotacin. Cuando el raquis rota genera una asimetra manifiesta que se puede objetivar con la maniobra de Adams.
3. PALPACIN: se debe realizar una palpacin reglada comenzando por el occipucio y siguiendo por la lnea media, palpando cada una de las apfisis espinosas hasta el coxis, buscando la presencia de dolores que nos pueden hacer sospechar de alguna patologa tumoral, infecciosa, degenerativa, etc. Seguidamente se palpan las masas musculares paravertebrales donde podemos encontrar ndulos, abscesos paravertebrales, quistes, contracturas localizadas o generalizadas, signos de alguna afeccin vertebral ms profunda.
4. EXAMEN DE LA MOVILIDAD: la columna vertebral tiene movimientos de flexin, extensin, inclinaciones laterales y rotaciones. Se comienza examinando la movilidad de la columna cervical con el paciente sentado y luego el examen de la columna dorso lumbar con el paciente de pie.
Examen de la movilidad de la columna cervical: con el paciente sentado, relajado y con los brazos a los costados del tronco, se le pide que trate de tocar el esternn con el mentn (el valor normal de la flexin es de 20 a 25), luego que mire al techo (extensin 25 a 35), seguidamente se le solicita que realice inclinaciones laterales (20) y finalmente se le pide que efecte las rotaciones hacia derecha e izquierda, cuyos valores normales son entre 40 y 50. Examen de la movilidad de la columna tracolumbar: con el paciente de pie, se le ordena que se incline hacia adelante como para tocar las puntas de los pies sin flexionar las rodillas. Normalmente el paciente debe poder llegar, con sus manos hasta debajo de las rodillas (50 a 60 grados). En pacientes con lumbalgias de diversas etiologas (degenerativa, traumtica, tumoral, infecciosa), la lordosis lumbar est rectificada inclinndose con la columna envarada, a expensas de sus caderas. La extensin de la columna tracolumbar es mucho menor (20 a 30), debido a la arquitectura de las apfisis articulares.
5. EXAMEN NEUROLGICO: es una parte fundamental del examen de la columna y consta de una evaluacin de la fuerza muscular, sensibilidad y reflejo de cada segmento medular desde el nivel cervical quinto hasta los niveles sacros. Como sabemos, lesiones medulares por arriba de C5 comprometen la inervacin del diafragma, por lo que el paciente necesita asistencia respiratoria mecnica.
6. PRUEBAS O MANIOBRAS ESPECIALES: una de estas pruebas es la maniobra de Adams para evaluar la rotacin de la columna; se examina al paciente parado; se le solicita flexionar el cuerpo observando la superficie posterior (trax y regin lumbar). Si fuera negativa (es decir, no hubiera rotacin vertebral patolgica), la mencionada superficie se observara plana; en caso contrario o positivo, se manifestar una giba en uno de los lados, que puede corresponderse con una depresin en el otro. Puede ser dorsal, lumbar o ambas alternadas. Adems se deben efectuar las pruebas de elongacin de la mdula: la prueba de Kernig que se realiza con el paciente en decbito dorsal, colocando una mano en el pecho y con la otra flexionando bruscamente la cabeza: en caso de ser positiva, el paciente siente un gran dolor raqudeo y/o radicular y flexona las rodillas, o pruebas de elongacin de la cola de caballo y nervio citico como son las pruebas de Lasegue y Gowers-Bragard. Pruebas de aumento de la presin intratecal: La maniobra de Valsalva, en la que el paciente realiza un esfuerzo como para defecar y en ese momento aumenta la sintomatologa radicular por ingurgitacin de los plexos venosos peridurales. Pruebas para evaluar las articulaciones sacroilacas: Son bsicamente dos: la prueba de estremecimiento pelviano, que se efecta con el paciente en decbito dorsal, colocando el mdico ambas manos en las espinas ilacas nterosuperiores haciendo presin hacia la mesa de examen y hacia afuera. S estas articulaciones estuvieran comprometidas el paciente acusara intenso dolor en la regin posterior de la pelvis. La otra maniobra es la de Patrick, en la que al paciente sentado en la camilla se le efecta rotacin externa de la cadera hasta sentir que la cpsula articular nos impide aumentar la rotacin y a partir de ese momento si intentamos mayor rotacin comienza a moverse la articulacin sacroilaca de ese lado, la que, cuando est afectada, duele.
7. ESCOLIOSIS La escoliosis es la alteracin de la columna vertebral caracterizada por una desviacin o curvatura anormal en el sentido lateral, en una vista anterior o posterior de la columna; asociada a rotacin de los cuerpos vertebrales y alteracin estructural de ellos.
Clafificacin La escoliosis se clasifica en tres grandes grupos dependiendo de su causa: Escoliosis neuromuscular: debido a alteraciones primarias neurolgicas o musculares, que causan prdida de control del tronco por debilidad o parlisis. Escoliosis congnita: causada por malformaciones vertebrales de nacimiento. Escoliosis idioptica: constituyen ms del 80% de todas las escoliosis y su causa es desconocida. Segn la edad en que es diagnosticada, se divide en tres tipos: Escoliosis idioptica infantil: desde el nacimiento hasta los 3 aos de edad. Escoliosis idioptica juvenil: entre los 4 y los 9 aos. Escoliosis idioptica del adolescente: entre los 11 y 17 aos de edad. Es ms frecuente en nias en una proporcin 7:1.
Signos y Sntomas Hombros desnivelados. Clavculas, costillas u omplatos prominentes (en el caso de los omplatos, uno ms que el otro). Cintura dispareja. Desnivel plvico. Inclinacin hacia un lado. A consecuencia, la cabeza no est centrada con la pelvis. Dolor crnico en la espalda.
Diagnstico El diagnstico se basa en hechos clnicos y radiolgicos. Signos radiolgicos: el examen radiolgico es fundamental. Basndose en l, se puede confirmar el diagnstico clnico y averiguar qu tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiolgico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicacin anatmica y la flexibilidad de la curva, entre otros. Para confirmar el diagnstico, bastan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y sin calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Este estudio radiolgico permite: Establecer patrn de curva Medir las curvas en grados por el mtodo de Cobb. Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales. Saber maduracin sea a travs del Signo de Risser.
Tratamiento El tratamiento mdico tradicional de la escoliosis es complejo y est determinado por la gravedad de la curvatura y la madurez esqueltica, que en conjunto ayudan a predecir la probabilidad de progresin. Las opciones convencionales son, en orden: Observacin Fisioterapia
Cors dorsolumbar Ciruga
8. HERNIA DISCAL Se produce como consecuencia de movimientos bruscos de la columna por esfuerzos o accidentes, o por cargar peso de forma repetitiva de manera que el anillo fibroso puede romperse dando lugar a la salida del ncleo pulposo, pudiendo ste comprimir la mdula espinal o la raz nerviosa. Cuando el ncleo sale hablamos de hernia de disco.
Tipos: Hernia retrgrada; cuando el defecto o rotura del anillo es grande, con lo cual el ncleo pulposo entra y sale libremente. Hernia incarcerada; la fisura es estrecha y una vez que se hernia, el ncleo pulposo no puede volver a su lugar. La localizacin ms frecuente es en: Columna cervical a nivel de C6-C7 / C7-D1. Columna lumbar a nivel de L4-L5 / L5-S1.
Clnica: En una primera fase, el ncleo comprime el ligamento vertebral comn posterior o bien comprime la duramadre produciendo lumbalgia. Despus, el ncleo pulposo se desplaza lateralmente pudiendo comprimir un nervio raqudeo produciendo radiculalgia. Por la irritacin y el dolor, el paciente tiene una contractura de los msculos paravertebrales, adoptando una posicin de escoliosis, hacia el lado donde tiene la hernia. Tambin se producen alteraciones motoras, sensitivas y de los reflejos por la afectacin del nervio perifrico comprimido.
Cuando la localizacin es a nivel lumbosacro, uno de los nervios afectados es el citico dando lugar a lo que clnicamente conocemos como citica o lumbocitica.
Diagnstico: Clnico. Exploracin:
Maniobra de Lassegue. (la ms utilizada) consiste en poner al paciente en decbito supino elevando la pierna, tras lo cual aparece una agudizacin del dolor por estiramiento del nervio citico. Maniobra de Gowers o Bragas. Neri. Nafzinger. Tiger.
Rayos X
Tratamiento: Mdico: En pacientes con lumbalgia o episodios aislados autolimitados de dolor. Reposo absoluto en cama (tabla debajo) Analgsicos/antiinflamatorios. Relajantes musculares. Complejo vitamnico B (B1, B6, B12) Quirrgico: En pacientes con dolor crnico o episodios muy repetidos. Laminectoma (abrir la lmina vertebral para descomprimir el nervio). Discectoma.
BIBLIOGRAFA
Manual de Ortopedia y Traumatologa. Autor: Dr. Carlos A. Firpo Tercera Edicin, 2010.
Tratado de Neuroanatoma. Pontificia Universidad Catlica de Chile.