Evaluacin Motora del Desarrollo del Bebe

Captulo uno
Teoras del desarrollo motor

Cuando un bebe nace y sale desde lo seguro, desde un ambiente
homeosttico en el tero hacia un entorno desconocido, el o ella es
completamente dependiente de otros, en todas sus necesidades.
Instantneamente, las capacidades motoras del beb cambian; los
movimientos libres experimentados en el tero son restringidos por la
gravedad. En vez de escalar, voltearse, y girar, el neonato ni siquiera puede
controlar la posicin de la cabeza. Durante los siguientes 12 meses, ocurre una
metamorfosis motora, y el infante domina todas las habilidades motoras
necesarias para la independencia en este nuevo ambiente.

Esta dramtica transformacin de las capacidades motoras ocurre con
pequeos o grandes indicios. Debido a que el desarrollo motor normal es
predecible, los cambios a menudo pasan desapercibidos. Slo cuando un bebe
muestra retraso o sospecha de retraso en los patrones motores, son los
profesionales quienes se cuestionan para luego observar y medir las
habilidades motoras del beb. Existe documentacin acerca de evaluaciones
del tono anormal, de los reflejos anormales, y de los patrones anormales de
movimiento. Sin embargo, el desarrollo motor anormal no ha podido ser
correctamente reconocido e interpretado sin un slido conocimiento del
desarrollo motor normal.

Los terapeutas fsicos peditricos y los terapeutas ocupacionales han evaluado
bebes por desviaciones en su desarrollo motor , lo cual requiere un profundo
conocimiento y apreciacin del desarrollo motor normal. El conocimiento de las
habilidades motoras normales permite que los clnicos determinen
precisamente por qu un bebe experimenta dificultades con una habilidad
motora en particular; a menudo, tambin, provee soluciones al problema. El
desarrollo motor normal debe ser el punto de referencia que los clnicos usen
para comprender el desarrollo anormal y para formular tcnicas de tratamiento.

Cmo evolucionan las habilidades motoras en el beb? cules son los
factores que influyen en el tipo, patrn, secuencia, y calidad del desarrollo
motor? cmo la interpretacin del terapeuta del desarrollo motor influencia el
tratamiento de los bebes con retraso motor? Para responder estas preguntas
debemos examinar las teoras del desarrollo que constituyen la razn de ser de
nuestra intervencin en terapia fsica peditrica y terapia ocupacional.

En general, una teora resume y explica observaciones; consiste en una serie
de declaraciones que describen las leyes, principios, y creencias asociadas a
las observaciones (Le Francois, 1982). Las leyes son declaraciones cuya
exactitud va ms all de la duda razonable; teoras de fsica, qumica, y otras
ciencias naturales son caracterizadas por un nmero de leyes. Las creencias
son declaraciones que estn menos justificadas por resultados experimentales
duros. Las ciencias aplicadas tales como la terapia fsica y la terapia
ocupacional confan ms en creencias para afirmar sus teoras. Aunque una
teora basada en creencias no es tan fuerte como una basada en leyes, es
importante recordar que ninguna teora, ni siquiera una estructurada en base a
leyes, es irrefutable. Una teora permite predicciones que son hechas de
acuerdo al comportamiento estudiado. As una teora del desarrollo motor
predice los patrones de habilidades motores emergentes y pretende
proporcionar una explicacin para el comportamiento observado.

En terapia fsica peditrica y terapia ocupacional, las estrategias de
intervencin deben estar basadas en una marco terico del desarrollo motor
que provea una base lgica para las tcnicas empleadas en la clnica. Los
tratamientos iniciados por terapeutas deben basarse en teoras; los clnicos
deben ser capaces de proveer una justificacin terica para sus decisiones y
aplicaciones en la intervencin teraputica.

En este captulo, dos teoras del desarrollo motor son presentadas: el modelo
de neuromaduracin y el modelo de sistemas. Ellas no son las nicas teoras
del desarrollo motor; no obstante fueron seleccionadas para la discusin,
porque representan diferentes perspectivas del desarrollo motor. A pesar de
existir diferencias entre estas dos teoras, muchas de las intervenciones
clnicas usadas por los terapeutas fsicos peditricos pueden ser justificadas
por estos modelos terico. Sin embargo, la base lgica para la misma
intervencin puede surgir de diferentes creencias en cada teora. Ninguna
teora ha sido aprobada; son presentadas de manera que los supuestos de
cada teora puedan ser comparadas y contrastadas.

Las investigaciones en el desarrollo motor han sido relativamente inactivas
durante los ltimos 40 aos, y muchos temas siguen sin resolverse. Un reciente
resurgimiento del inters en el desarrollo motor estimula a los terapeutas a
evaluar el marco terico del desarrollo motor que gobierna muchas de sus
intervenciones teraputicas. En este espritu de cuestionamiento, temas
destacados en la literatura concernientes a ambas teoras del desarrollo motor
son presentadas con una discusin de las implicancias clnicas de cada
modelo.


MODELO TERICO DEL NEUROMADURACIN

La teora de neuromaduracin del desarrollo motor, la cual es el modelo
tradicional del desarrollo motor, provee el marco para muchas de las tcnicas
de tratamiento usadas en la terapia fsica y la terapia ocupacional. Gessel y
Amatruda (1947) y McGraw (1945) propusieron este modelo, y constituye la
teora citada con mayor frecuencia en los libros de desarrollo motor escritos por
terapeutas fsicos y terapeutas ocupacionales (Scherezer and Tscharnuter,
1982; Short-DeGraff, 1988).

El principio fundamental de la teora de neuromaduracin es que los cambios
en las habilidades motoras gruesas durante la infancia resultan solamente de la
maduracin neurolgica del sistema nervioso central (SNC). La maduracin se
caracteriza por un aumento en la mielinizacin del SNC y la concomitante
inhibicin de los ncleos subcorticales inferiores del cerebro por accin de la
corteza cerebral. Este modelo asume que las instrucciones, o proyectos, para
la aparicin de habilidades motoras estn codificados, o cableados en el
cerebro. La corteza cerebral es conocida como el centro organizacional para el
control del movimiento. Con este modelo, el desarrollo motor y los cambios en
las habilidades motoras son dirigidas intrnsicamente, y el impacto del ambiente
juega un rol secundario en la aparicin de habilidades motoras. En todas las
etapas del desarrollo motor, la influencia intrnseca del SNC trasciende
cualquier efecto en el cual el ambiente pueda contribuir.

Avances en la ciencia de la embriologa influenciaron las perspectivas de
McGraw (1945) y Gesell (1945). Los embriologistas, usando nuevas tcnicas
microscpicas, fueron descubriendo que el embrin se desarrolla de una
manera simtrica, iniciado en direccin cefalo-caudal y proximo-distal (coghill,
1929). McGraw y Gesell extrapolaron estos descubrimientos a sus
observaciones en el desarrollo motor del beb. Cuatro supuestos caracterizan
el modelo de la neuromaduracin:

1. El movimiento progresa desde lo primitivo, desde patrones reflejos
de movimientos en masa, hacia el control de movimiento
voluntario.
2. El desarrollo motor progresa en una direccin cefalo-caudal.
3. El movimiento es controlado primero proximalmente y luego
distalmente.
4. La secuencia del desarrollo motor es constante entre bebs, y el
ritmo del desarrollo motor es constante para cada beb.

Los terapeutas con mnima experiencia en el desarrollo peditrico reconocern
inmediatamente los primeros tres supuestos como la base de varios enfoques
de tratamiento para el retraso motor y dao neurolgico en bebs. El cuarto
supuesto es menos evidente pero evoluciona desde el marco terico del
modelo de neuromaduracin. Cada uno de estos supuestos es discutido por
separado.


Desde Movimiento Relejo a Movimiento Voluntario

Con el modelo de neuromaduracin, los patrones de movimiento del neonato
son interpretados como inicialmente dominados por reflejos como son el plantar
grasp y el palmar grasp, el reflejo tnico cervical asimtrico, la marcha primaria,
el reflejo tnico laberntico, el reflejo de Moro, y los de enderezamiento. Estos
movimientos operan en una forma estmulo-respuesta, con el estmulo
apropiado es posible provocar una predecible y estereotipada respuesta
(Fiorentino, 1981). Los reflejos primitivos son asumidos como representantes
del dominio de niveles inferiores del SNC, los ncleo subcorticales localizados
en el tronco cerebral. Similarmente, la integracin de estos reflejos tempranos y
la inhibicin de los centros inferiores por el alto funcionamiento de la corteza
cerebra son percibidos como ndice de maduracin del SNC. Visto desde esta
perspectiva, los reflejos primitivos ofrecen una tangible forma de medir el nivel
de maduracin del SNC. Como resultado, la evaluacin y documentacin de la
presencia o ausencia de los reflejos primitivos son usados de forma extensa en
bebs, para medir y evaluar el nivel de integridad neurolgica (Capute et al.,
1978; Fiorentino, 1981). La persistencia de estos reflejos ms all de la edad
aceptada de integracin se interpreta como anormal, representando una
ausencia de maduracin de la corteza cerebral y su subsecuente control
inhibitorio sobre los centros inferiores. El movimiento evoluciona desde un
estado reflexivo sin control a un estado voluntario, controlado de acuerdo con
la maduracin de la corteza cerebral. As el refinamiento de los movimientos es
dependiente de la maduracin del SNC.


Desarrollo en la Direccin Cfalo-Caudal

Usando una coleccin de datos de estudios observacionales longitudinales en
infantes, Shirley (1931) concluy que el desarrollo motor progresa en una
direccin cefalo-caudal. El beb obtiene como primera ganancia el control
voluntario de la cabeza, luego el control de las habilidades motoras desciende
secuencialmente a travs de los hombros, tronco, pelvis, y extremidades
inferiores. En consecuencia con el modelo de neuromaduracin, McGraw
(1945) explic esta secuencia de desarrollo en trminos de la maduracin
cortical; ella postulaba que los centros corticales controlan cabeza, tronco y
extremidades superiores antes que controlen la pelvis y las extremidades
inferiores. Esta suposicin terica ha influenciado los tratamientos de bebs
con desordenes motores; a menudo los objetivos de tratamientos tempranos
incluyen la facilitacin del control de la cabeza y el tronco antes de progresar al
control de la pelvis.


Desarrollo Prximo-Distal

De la misma manera que ha sido hipotetizado que las habilidades motoras
aparecen en direccin cfalo-caudal, el control motor ha sido descrito como un
proceso en direccin prximo-distal. Esta hiptesis fue propuesta primero por
Irwin (1932, 1933) y ms tarde adoptada por Gesell y Amatruda (1947). As se
asume como prerrequisito para el desarrollo de las habilidades motoras finas la
obtencin del control del tronco y los hombros; similarmente, el control plvico
es necesario antes que el beb utilice los miembros inferiores en el gateo. El
tratamiento tiene como objetivo la estabilidad antes de la movilidad y el control
proximal antes de la facilitacin de las habilidades ms distales. Por ejemplo,
un terapeuta no esperara pericia en las habilidades motoras finas hasta haber
logrado estabilidad del tronco y cintura escapular. Una definida secuencia de
tiempo est implcita en este suposicin: las habilidades proximales preceden a
las habilidades distales.


Rango y Secuencia en el Desarrollo Motor

Dos parmetros del desarrollo motor (rango y secuencia) estn subsumidos en
el modelo terico y en su subsecuente plan de tratamiento. El rango en el
desarrollo motor se refiere al perodo que requiere el beb en progresar
desde una habilidad motora a otra. La Secuencia en el desarrollo motor
define el orden en el cual las habilidades motoras emergen; es decir, el control
de la cabeza precede a los giros, el sedente emerge antes que la
bipedestacin, etc. Ya que la mayora de los estudios del desarrollo motor en el
beb han obtenido datos a travs de estudios de seccin transversal ms que
datos de estudios longitudinales, variaciones entre individuos (variabilidad
interindividual) son discutidos con mayor frecuencia en la literatura, que la
variacin en el mismo beb (variabilidad intraindividual). Aunque algunas
variabilidades del desarrollo motor son reconocidas, es ampliamente aceptado
que las habilidades en el desarrollo motor son en secuencia. Aunque un nio
pueda perder completamente una habilidad, como el gateo, las otras
habilidades restantes emergen en un orden antes predicho. Debido a esta
predecible secuencia de patrones del desarrollo motor, la valoracin de hitos
motores provee una forma observable de evaluar las habilidades motoras y
detectar una desviacin hacia un retraso en el desarrollo motor. Los patrones
de habilidades pueden variar a travs de los individuos, pero el orden
permanece constante para la mayora de los infantes en desarrollo normal.

El rango de desarrollo ha sido bien documentado en varias poblaciones y de
ello ha resultado en la disponibilidad de normas de edad para la aparicin de
cada habilidad motora. Ejemplos de test de la normativa incluyen la Bayley
Scales of Infant Development (Bayley, 1969), la Peabody Fine and Gross
Motor Scales (Folio and Fewell, 1983), y la Denver Developmental Screening
Test (Frankenburg et al., 1970). Las normas indican el promedio de edad en el
cual cada habilidad motora emerge y son usadas para detectar a infantes
quienes demuestran un retardo significativo de la adquisicin de hitos motores.
Los rango de edad para cada habilidad permiten reconocer la variabilidad entre
los nios normales y el establecimiento de la habilidad motora. Los tests
normativos no estn siempre de acuerdo en el lapso de tiempo exacto para
cada habilidad (Touwen,1981), el rango de edad puede diferir ligeramente para
algunas habilidades motoras, pero hay un consenso general de cuando la
mayora de las habilidades motoras deben estar presente .

Los datos normativos han sido reunidos a travs de estudios de seccin
transversal, con muchas muestras de infantes de la misma edad. Algunos nios
han sido estudiados longitudinalmente para registrar rangos individuales de
desarrollo, como resultado, la informacin de la variabilidad intraindividual en el
rango de desarrollo no est fcilmente disponible. normalmente el desarrollo
en infantes demuestra un rango estable de cambio o ellos pueden desarrollar
habilidades motoras lentamente en una etapa y acelerar el rango en otra
etapa? Basado en el modelo de neuromaduracin el rango de cambio en un
individuo debe ser estable y dependiente del grado de maduracin neurolgica.
Medidas antropomtricas como la altura, peso y circunferencia craneal estn
basadas en una premisa de rango estable. Si la circunferencia craneal de un
nio cae bajo la curva establecida, hay una razn para preocuparse.
Similarmente, si un nio de repente demuestra un retardo en la curva del
desarrollo, sin un factor que lo explique como una enfermedad, es de inters
clnico conducir una examinacin de seguimiento secuencial para asegurar que
las habilidades motoras del nio estn emergiendo de manera coherente. Si
rangos discontinuos del desarrollo son percibidos como normales, un retraso
temprano no causara ansiedad.

En resumen, la teora de la neuromaduracin del desarrollo motor se basa en
una direccin intrnseca. El modelo de maduracin es controlado por la corteza
cerebral, esta provee la razn de ser de muchas de las estrategias teraputicas
usadas extensivamente por terapeutas fsicos peditricos. Aunque esta es la
teora que se cita con mas frecuencia, una revisin de la literatura actual revela
algunos cuestionamientos acerca de los cuatro supuestos de este modelo
tradicional del desarrollo motor .

Temas Derivados del Modelo de Neuromaduracin

En el marco del modelo de neuromaduracin del desarrollo motor, los reflejos
son descritos como respuestas estereotipadas a estmulos externos y su
integracin indica inhibicin de los centros inferiores del tronco cerebral por la
corteza cerebral. Touwen (1978) prefiri el termino reacciones mas que reflejos
y cuestion la definicin de estmulos-respuesta. El argument que el cerebro
es capaz de generar espontneamente su propia actividad; luego, las
reacciones no son estmulo dependientes. l tambin cuestion la descripcin
de los reflejos como una conducta estereotipada y sugiri que un neonato
normal pueda responder ante el mismo estimulo con una variedad de
respuestas motoras. Touwen analiz el patrn de movimiento de los dedos a
travs de estimulaciones repetidas en el palmar grasp en 5 neonatos; report
que la secuencia de flexin de dedos vari en tres de los 5 intentos para cada
infante, incluso con estandarizacin de posturas corporales y estados de
excitacin. l concluy que los reflejos tempranos de los recin nacidos no
pueden ser comparados con los reflejos presentes en nios y adultos con dao
neurolgico o en animales descerebrados. La respuesta de los recin nacidos
sanos fue caracterizadas por la variabilidad ms que por respuestas
estereotipadas. Este concepto de variabilidad normal del reflejo primitivo es
contrario al que plantea el modelo de neuromaduracin .

Los temas de integracin y de inhibicin de los reflejos por la maduracin de la
corteza cerebral han sido tambin investigados. Zelazo (1983) demostr que
los movimientos de marcha primaria pueden ser mantenidos con prctica
continua. Los bebs cuyos padres soportan sus cuerpos y estimulan la marcha
por 8 minutos diariamente retienen los movimientos por ms tiempo, en
comparacin a un grupo de bebs quienes reciben algunos ejercicios pasivos o
no son ejercitados. Sus resultados sugieren que la marcha primaria pueden ser
retenida con prctica, y su desaparicin no es totalmente dependiente de la
maduracin de centros corticales superiores. Zelazo sugiri que la retencin de
los reflejos representan una respuesta aprendida. Basados en que estos
infantes demostraron habilidades en la marcha, antes que un adecuado control
de tronco. Zelazo tambin cuestion que la validacin de estos supuestos del
desarrollo motor se encontraban en direccin cfalo-caudal. l propuso que el
postulado cfalo-caudal podra basarse en sesgos culturales del desarrollo
motor; en la cultura occidental se espera que los nios logren la estabilidad en
el sentado y el alcance y manipulacin de juguetes antes que bipedesten o
caminen. Zelazo cito estudios realizados por Super (1976) con bebs del este
africano, quienes se adelantaron en el sentado, bipedestacin y marcha, y
atrasaron en el gateo y giros cuando se compararon con los nios americanos.
Las actividades formadoras fueron alentadas por las madres de los infantes
por que ellas los llevaron a la independencia temprana; as la formacin de los
nios pudo tener un impacto en el desarrollo motor.

El postulado de que el desarrollo motor procede en la direccin cfalo-caudal
ha sido evaluada por terapeutas fsicos (Horowitz y Sharby, 1988). 20 nios
nacidos de trmino fueron observados una vez cada dos semanas desde las 8
y hasta las 28 semanas, y la aparicin de la postura en la extensin de la
cabeza, extremidades superiores y extremidades inferiores fueron calificadas.
La postura de extensin en prono no emerge de una manera cefalo-caudal; la
extensin de la cabeza fue seguida por la extensin de las extremidades
inferiores, y luego por la extensin de las extremidades superiores, ste
hallazgo es contrario a lo propuesto por el modelo de neuromaduracin. Para
ajustarse a los postulados del modelo, la posicin de extensin en prono
debera surgir en un orden secuencial, comenzando con la cabeza, luego
seguido por las extremidades superiores y posteriormente por las extremidades
inferiores .

Fetter y Asociados (1988) evaluaron la relacin entre el control proximal y distal
en las extremidades superiores. Registros cinemticos fueron obtenidos en 10
nios, de 5, 7 y 9 meses de edad, quienes alcanzaron un cubo de tres puntos,
en el tiempo. El control proximal y distal fue calificado con escalas separadas y
los puntajes resultantes fueron correlacionados. Los resultados indicaron que el
control proximal y distal se desarrollaron simultneamente, ms que
secuencialmente como asumi el modelo de neuromaduracin del desarrollo
motor.

Aunque la secuencia de las habilidades motoras pueden estar relacionadas
con las variaciones culturales, las diferentes prcticas culturales no siempre
resultan en una secuencia diferente de habilidades motoras. Por ejemplo , los
nios indios hopi quienes estuvieron en una cuna porttil por largos perodos
durante la infancia no demostraron retrasos en la marcha independiente
cuando se compararon con los nios hopi quienes no fueron ubicados en la
cuna (Dennis y Dennis, 1940). La dificultad surge al tratar de aclarar el efecto
de las tradiciones culturales en las habilidades motoras desde el componente
gentico de diferentes culturas y razas. Los nios de diferentes culturas
podran haber heredado cdigos genticos dismiles para la secuencia de
aparicin de las habilidades motoras. cunto influencia en el nio la crianza y
cuanto es intrnsicamente comandado por la herencia?

En resumen, el terapeuta fsico peditrico est cmodo con la teora de
neuromaduracin del desarrollo motor; est mas familiarizado con su creencias
y su base biolgica. Adems, algunas de nuestras estrategias fundamentales
de tratamiento se afirman en esta teora. Algunas discrepancias en la teora
han sido destacadas en recientes estudios que evalan los componentes del
desarrollo motor. Si los estudios demostraran validacin interna, la teora
debera ser revisada y reevaluda.

TEORIA DE SISTEMAS DEL DESARROLLO MOTOR

La teora de sistemas abarca todas las reas de desarrollo y deriva de la
psicologa. Recientemente sus principios y creencias han sido dirigidas hacia la
explicacin del desarrollo motor. La premisa para la teora de sistemas se
origina de la fsica, la qumica y la matemtica. Los investigadores involucrados
en las ciencias naturales, observaron que cuando los elementos de un sistema
trabajan juntos, ciertos comportamientos y propiedades que no pueden ser
predichos, emergen de elementos por separado. Un nuevo comportamiento es
construido, el cual depende de los input de todos los contribuidores. Este
comportamiento puede ser caracterstico, pero no podra ser determinado
mediante la evaluacin de los contribuidores de forma independiente (Thelen et
al., 1987).

Esta informacin fue extrapolada al movimiento humano por Bernstein (1967),
un neurofisilogo sovitico. El no observ el trabajo de las articulaciones, los
msculos y los nervios de forma aislada, sino mas bien en patrones
coordinados. Las sinergias musculares son un concepto familiar para los
clnicos quienes usan la tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptiva, en
el cual los msculos son elongados y contrados en patrones funcionales ms
que de forma individual. Bernstein postul que el cerebro controla grupos
musculares ms que unidades individuales. Adems el sugiri que la sinergia
muscular es capaz de modificar de forma autnoma un movimiento
independiente, o al menos, no totalmente controlado por centros superiores del
sistema nervioso central. Es decir, un grupo de msculos, huesos y tendones
pueden modular un comportamiento motor sin recibir instrucciones de la
corteza cerebral. Este concepto contrasta con la jerarqua, estructura
constructora del modelo de neuromaduracin.

La teora de desarrollo de neuromaduracion, evolucion desde la base que
existe un sistema estructural, en el cual las instrucciones que controlan el
movimiento, existen antes de que emerja el comportamiento motor. Las
instrucciones estn codificadas en el SNC y los centros superiores de control
de movimiento funcionan mediante un sistema de feedback; todas las
modificaciones en al movimiento deben originarse en la corteza cerebral, el
centro gobernador. En contraste, la teora de sistemas, enfoca su desarrollo en
la funcin, ms que en un sistema estructurado. Sin este sistema estructurado,
el mismo comportamiento puede afectar y modificar el comportamiento
resultante por sobre todas las ordenes originadas en la corteza cerebral. Este
modelo ejemplifica un sistema de feedforward que consiste en la
autocorreccin en ruta ms que en lugar de el cableado desde la corteza
cerebral. Esto tambin implica que todos los factores contribuidores son
importantes y ejercen una influencia en la ejecucin de una tarea. Ambos
postulados estn implcitos en la teora motora dinmica derivada de la
estructura de sistemas (Thelen, 1987).

Un ejemplo prctico podra ayudar a ilustrar la diferencia entre el enfoque de
Sistemas y el enfoque de Neuromaduracin, en el desarrollo motor. El dominio
en el alcanzar para tomar un juguete es considerado un importante habilidad
motora en el beb. En el modelo de neuromaduracin, esta habilidad podra
ser explicada mediante la inhibicin de reflejos primitivos, control de cabeza y
troncos, y que la estabilidad proximal provee las bases para la habilidad motora
distal fina del grasping. Todos estos subgrupos de habilidades han sido
orquestados por la corteza cerebral y son dependientes de los grados de
maduracin del SNC. En resumen, un beb intenta alcanzar un juguete cuando
est neurologicamente listo.

La teora motora dinmica tambin reconoce el modelo de maduracin del
sistema nervioso central como un importante componente para el xito de una
tarea, pero no es el nico factor. Otras variables influencian el comportamiento
motor final incluyendo el estado emocional del beb, el grado de motivacin,
capacidad cognitiva, la postura del beb mientras intenta alcanzar, la longitud
muscular y las palancas biomecnicas. La forma, tamao y peso del juguete
representa una parte de la tarea y juega un rol critico en la determinacin del
tipo de grasp que el beb elegir, la posicin que toman los brazos aseguran la
estabilidad, y la trayectoria hacia el alcance del juguete. Todos estos
componentes integran el sistema requerido para alcanzar un juguete. Cada
factor contribuye al patrn del movimiento que el beb usa para tomar un
juguete. Un cambio en alguno de estos factores puede modificar la estrategia
motora utilizada para alcanzar y tomar el juguete. En contraste con el modelo
de neuromaduracin que reconoce slo la influencia de la corteza cerebral, la
teora de sistema o teora motora dinmica se enfoca en la consideracin de
todos los factores que inciden en la ejecucin motora. Todos los factores son
esenciales para el sistema motor, los cuales en una unidad de cooperacin
cambian y remodelan las ejecuciones motoras segn las circunstancias.

El siguiente postulado define la teora de sistema o teora motora dinmica;
muchos de ellos han sido discutidos e ilustrados en el ejemplo anterior.


Los Comportamientos Motores Son Producto de la Contribucin de Todos
los Subsistemas

Un comportamiento motor especfico no puede ser explicado por slo un factor;
todos los subsistemas tienen un impacto en el comportamiento e influencian la
eventual ejecucin de la tarea. Este concepto de la integracin de subsistemas
puede parecer poco claro, pero es superior al enfoque de sistema del
desarrollo motor. Por ejemplo, las influencias sensorio-motores no pueden ser
separadas en el enfoque de Sistemas. En el modelo de neuromaduracin, los
impulsos aferentes son asumidos como sensoriales y las vas eferentes como
motoras. En el modelo de sistema, los inputs sensoriales y motores no son
clasificados como entidades separadas, sino mas bien como un sistema que
tiene un impacto en ambos, en los inputs y en los outputs (Reed, 1982). Las
vas sensoriales no transmiten informacin hacia el cerebro, donde son
recibidas, actan, y son enviadas de vuelta como un componente motor. Mas
bien, las influencias sensoriales y motoras trabajan juntos integrndose una
con la otra, filtrndose simultneamente, evaluando los inputs y contribuyendo
al output. Las vas aferentes y eferentes estn hechas de componentes
motores y sensoriales y no pueden ser divididos en comportamientos
separados.
Los Movimientos Son Influenciados Por las Tareas

Adicionalmente a la gran cantidad de subsistemas internos contribuidores de la
conducta, las tareas tambin influencian la conducta motora. La misma
habilidad motora puede ser ejecutada en ms de una forma, lo que depende de
las limitaciones que imponga esta tarea. En el siguiente ejemplo, las
caractersticas fsicas de un juguete determinan las limitaciones de la tarea y
ayudan a determinar las estrategias de alcance y manipulacin empleadas por
el beb. Adems la tarea se funde como un componente integral del sistema.

Los Sistemas Muestran Autoorganizacin, Propiedades Autnomas.

Bernstein (1967) sostuvo que todas las conductas motoras no son
intrnsicamente dirigidas por el SNC en un modo de feedback. Con el Sistema,
el comportamiento motor puede ser modulado por otros mecanismos. Para que
esto ocurra deben haber mecanismos de control horizontal, adicionalmente a la
va vertical que termina en la corteza cerebral. La va ascendente vertical
puede proveer instrucciones mnimas para regular o inhibir las capacidades del
sistema, pero el ajuste fino y las correcciones pueden ser hechas por otros
mecanismos, que aquellos iniciados en la corteza cerebral. Ejemplos de estos
mecanismos serian sinergias musculares, articulaciones, ligamentos, y sinapsis
de la motoneurona inferior.

Los Subsistemas Podran Desarrollar Asincrona

Los factores influencian y cambian una conducta motora pero no cambian o se
desarrollan en el mismo rango o perodo. Como resultado, alguno de estos
factores podra convertirse en limitador de perodo, previniendo al sistema de
la generacin de conducta motora especifica. Thellen y Fisher (1982) han
discutido a fondo el concepto de lmite de perodo en sus Investigaciones de
marcha primaria en bebs. Ellos cuestionan la explicacin aceptada que
sugiere que la marcha primaria desaparece por que hay una inhibicin de los
centros inferiores en el SNC. Ms bien ellos atribuyen la desaparicin de la
marcha primaria a factores biomecnicos, especficamente al incremento del
tejido adiposo en nios durante los primeros meses de vida. El incremento en
el tejido adiposo rompe la proporcin grasa/msculos; adems, el nio carece
de fuerza para continuar marchando cuando se sostiene de pie. Esta hiptesis
fue justificada en el siguiente estudio: la manipulacin de la masa de las
piernas mediante la adicin de peso inhibe la marcha, mientras que la
inmersin en agua facilita los movimientos de la marcha (Thelen et all., 1984).
Estos resultados sugieren que los factores biomecnicos pueden limitar una
conducta. Otros factores presentes en un sistema tambin pueden ser
observados o visualizados como limitadores de periodo; un nio discapacitado
mental muestra retrasos motores como un ejemplo familiar para los terapeutas
fsicos peditricos.

Cuatro de estos principios son parte de la teora motora de sistemas. Ellos son:
los sistemas son complejos, el nio esta compuesto por estructuras
sintetizadas, la influencia del ambiente, y la influencia de las tareas dirigidas.
Cada uno de estos tres componentes contribuye a un comportamiento motor
eventual, y el sistema puede iniciar cambios en una conducta motora
independiente del control de la corteza cerebral. El sistema tambin es
autorregulado y ejerce lmites en su repertorio motor cules son los factores
o limitaciones que, o bien limitan o cambian los comportamientos motores?

Tres diferentes niveles de limitaciones han sido identificados (Newell, 1985)
que aunque son discutidos por separados, ellos no deberan ser visualizados
como autnomos, de acuerdo con la premisa de que la sntesis e interaccin
entre los factores producen el comportamiento. Ms bien, considerarlos
factores combinados o en espiral, uno dentro de otro, que producen un efecto
combinado sobre el desarrollo motor.


Limitaciones orgnicas

Las limitaciones impuestas al desarrollo motor por las caractersticas fsicas y
neurolgicas de los bebs son llamadas limitaciones orgnicas. Esta
caracterstica incluye la maduracin del SNC, fuerzas biomecnicas, fuerza
muscular, desproporcin en el tamao de la cabeza, proporciones entre tronco
y miembros etc. La limitacin orgnica que reciben ms atencin en el
tratamiento de nios con disfunciones neurolgicas es la integridad del SNC; y
con menos frecuencia, las limitaciones biomecnicas. Este nfasis se justifica
por que el dao neurolgico representa un factor crtico de limitacin de
perodo. Sin embargo, otras limitaciones orgnicas pueden ser mas sensibles a
la intervencin y tambin podran ser sealadas.

Limitaciones ambientales

Los factores ambientales no se relacionan con una tarea especfica, lo que
hace de esta categora una limitacin, siendo el miembro ms obvio de este
grupo la fuerza de la gravedad. La gravedad tiene un impacto en el desarrollo
de los bebs desde el momento de nacer, y todos los movimientos durante el
primer ao de vida involucran obtener un mayor control contra esta fuerza. El
aumento del control postural permite a un beb sobreponerse a las fuerzas de
la gravedad; por tanto la falta de control postural puede ser visualizada como
un factor limite de perodo, previniendo la aparicin de una habilidad motora
ms madura. Las actividades de movimientos liberados de Amiel-Tison y
Granier (1986) apoyan esta premisa. Usando esta tcnica, una prdida en el
control de la cabeza del nio es compensado por el apoyo manual de la
cabeza. Bajo la influencia de este control postural artificial, emerge una
habilidad ms madura; nios muy jvenes intentan alcanzar y manipular, y son
evidentes las reacciones enderezamientos laterales. Desde estos resultados se
puede argumentar que estas capacidades motoras estn presentes al
nacimiento, sino que es por la fuerza de gravedad que ellos no emergen hasta
que el control postural ha madurado para contrarrestar la fuerza de gravedad.

Aunque la gravedad es la limitacin ambiental mas obvia otros factores deben
ser considerados. La temperatura ambiental, ropa restrictiva, el nivel de ruido, y
la iluminacin son otros factores ambientales que pueden afectar el desarrollo
motor en el beb.
Limitaciones de las tareas

Las restricciones motoras del comportamiento impuestas por la naturaleza de
la tarea se refieren a las dificultades propias de la tarea. El comportamiento
motor establecido podra ser alterado por tareas especficas. Por ejemplo, en
un nio pequeo, con una marcha madura con frecuencia regresa a la
inmadures, con un patrn de base de sustentacin ancho, si la tarea de
caminar se desarrolla en una superficie desigual. Cuando frente a la tarea de
gatear en un terreno rugoso, muchos nios alteran su comportamiento motor
extendiendo sus rodillas y realizando la marcha del oso. Estas caractersticas
nicas en cada una de estas tareas (superficie desigual y terreno rugoso) dan
forma al comportamiento motor del beb. Con nfasis en la funcin los
terapeutas ocupacionales, le han dado ms importancia a las limitaciones que
muestra la tarea. Es un rea que merece ms atencin y tiene mayores
implicancias en el tratamiento.
En resumen, el enfoque de la teora de sistemas en el desarrollo motor
representa un modelo holstico. El nio, el ambiente y la significancia funcional
no pueden ser aisladas una de la otra. Ellos representan una sola unidad y el
comportamiento motor observado como output es producto de sus
interacciones entre las partes. El sistema es capaz de modificar de forma
autnoma las habilidades motoras, dependiendo de las limitaciones que se le
imponen al sistema y el nivel de funcionamiento de cada unidad del sistema.
Los elementos componentes del sistema pueden madurar en diferentes
periodos y cualquier factor puede actuar como lmite de perodo retrasando la
aparicin de una nueva habilidad. Con la influencia de muchos agentes en las
habilidades motoras, el sistema se enfoca en las dificultades para que los
clnicos midan y evalen los retrasos motores exhibidos por los nios usando
una estrategia diferente a la que tradicionalmente usaba el modelo de la
neuromaduracin. Cuales son las implicancias de estas dos teoras en la
intervencin clnica?


IMPLICANCIAS TEORICAS EN EL TRATAMIENTO

Los principios fundamentales en el tratamiento parecen estar escritos en el
modelo de neuromaduracin del desarrollo motor. La aparicin de una
habilidad motora en direccin cfalo-caudal y prximo-distal, y el refinamiento
de los movimientos reflejos hacia los movimientos voluntarios son las creencias
que se integran en la planificacin de estrategias de intervencin en nios con
retraso motor. Los terapeutas intentan inhibir la influencia del reflejo tnico
cervical asimtrico mediante esperanzadoras posturas simtricas. El control de
la cabeza es facilitado antes que el control plvico, y la estabilidad proximal es
lograda antes que la movilidad distal. Estos principios dominan el modelo de
desarrollo motor de neuromaduracin; en consecuencia, esta teora de
desarrollo motor entrega el marco y la bases para muchas de nuestras
estrategias de tratamiento. Desafortunadamente existen limitaciones crticas en
adoptar esta teora de desarrollo motor como el fundamento para los principios
de tratamiento teraputico. Con el modelo de neuromaduracin, todos los
cambios en el comportamiento motor, son visualizados como de gobernacin
intrnseca; el ambiente tiene un impacto mnimo en la evolucin de las
habilidades motoras. El perodo, la calidad, y la secuencia de las habilidades
motoras estn genticamente predeterminados. Desde que el tratamiento es
entendido como una forma de manipulacin ambiental, no se puede asumir que
el tratamiento basado en el modelo de neuromaduracion, es capaz de generar
un cambio en el comportamiento motor o tener un impacto en el SNC. Es
contario al modelo de neuromaduracion suponer que el dao de la corteza
cerebral puede ser modificado por factores externos. Sin embargo es
precisamente esto lo que algunos defensores de la terapia argumentan; el
output motor puede ser influenciado por seales imputs sensoriales como
tambin motoras.

Aunque el esquema de progreso del desarrollo de las habilidades motoras
presente en el modelo de neuromaduracion, comprende un esquema de
desarrollo motor familiar para los terapeutas esta teora no provee una base
racional para la intervencin. De hecho la intervencin es la anttesis de la
jerarquizacin, en donde el marco de dominacin de la corteza cerebral se
asocia con el modelo de neuromaduracin. Todos los cambios deben ser
iniciados desde la corteza cerebral. Aunque muchas de nuestras creencias
concernientes al desarrollo motor estn presentes en este modelo la
justificacin racional no lo est. Otra teoras, particularmente aquellas que
discuten la plasticidad cerebral (Bishop,1982) podran apoyar el tratamiento,
pero ellas no incluyen descripciones de la evolucin de las habilidades motoras
en nios. Adems ninguna teora por si sola incluye todas nuestras creencias
concernientes a la aparicin de las habilidades motoras y a la justificacin
racional para el tratamiento. Los terapeutas estn concientes de estas
limitaciones; esto nos incentiva a buscar otra teoras para proveer apoyo a las
tcnicas de tratamiento utilizadas en nios con desordenes motores.

La teora de sistema del desarrollo motor incluye el rol de la intervencin; de
hecho, una debilidad del modelo es que no designa lmites definidos al
tratamiento. Debido a la influencia de muchos subsistemas y por que la corteza
cerebral no se visualiza como un centro de control, existen muchas
oportunidades para facilitar el comportamiento motor, por ejemplo, cambios en
la postura del nio desde la extensin a la flexin, los que ayudan a
sobreponerse a las limitaciones ambientales de la gravedad y permiten al nio
una interaccin mas efectiva con la tarea presentada. El posicionamiento y el
sentado en nios mayores tambin pueden ser visualizados como
maximizacin de su control postural y permite una ptima intervencin en el
ambiente. Frecuentemente los terapeutas emplean ambos procedimientos para
tratar, pero se basan en la creencia de que el posicionamiento inhibir el tono
ms que en tener un impacto en las limitaciones ambientales. Los sistemas
enfocan los cambios clnicos en la reinterpretacin de por qu las tcnicas de
tratamientos son efectivas.

La integracin de muchos factores influencia la aparicin de habilidades
motoras abriendo nuevas posibilidades para la tcnica de tratamiento. La
conciencia de las fortalezas y las debilidades de los subsistemas en nios con
retraso motor pueden sugerir diferentes estrategias de tratamiento. Los
terapeutas fsicos y ocupacionales gastan una gran cantidad de tiempo y
esfuerzo ayudando a nios con parlisis cerebral a sobreponerse por las
limitaciones impuestas por la gravedad pero en el proceso ellos han
descuidados otros parmetros. Con una evaluacin cuidadosa de todos los
aspectos de las capacidades de los nios y de los factores lmites de perodo,
una mayor comprensin del enfoque del tratamiento podra ser implementado,
usando todos los atributos positivos que un nio posee. Las habilidades
motoras no pueden separarse de otras interacciones del nio con el medio
ambiente; todos los subsistemas contribuyen al realce o retraso de las
conductas motaras. Palmer y sus co-trabajadores (1988) encontraron que los
infantes con parlisis cerebral que participaron en un programa de estimulacin
lograron puntajes motores mayores comparados a un grupo de nio que
recibieron slo terapia fsica. Este hallazgo podra ser explicado mediante el
hecho de que el tratamiento de los nios a travs de la estimulacin grupal se
enfoca en todos los sistemas y no slo en el sistema motor.

An se cuestiona. En que grado, la privacin de algn subsistema puede ser
compensado por otro sistema? es algn subsistema ms importante que otro
o es el rigor del ambiente el factor restrictivo?. Un nio con un deterioro
neurolgico extensivo no podra desarrollar habilidades motoras normales,
incluso con estimulacin masiva de otros parmetros. Sin embargo, puede
otro subsistema compensar el dao neurolgico presente en el nio con una
mnima disfuncin cerebral, por ejemplo desorden de dficit atencional? De
igual forma, un nio con una leve privacin social podra exhibir habilidades
motoras normales; no obstante, una gran privacin social podra afectar su
balance de los sistemas. Estas observaciones sugieren que los humanos son
resistentes a las alteraciones menores de algn subsistema, el grado de
resistencia es desconocido; son necesarias investigaciones para identificar a
los nios con ms probabilidad de beneficiarse con la intervencin.

Nuevos cambios en las tcnicas de intervencin son revelados a los terapeutas
de acuerdo con la teora de sistemas de desarrollo motor, sin embargo ellas no
dejan de tener un costo. Lo eclctico, la naturaleza sin limites del modelo
presenta problema para el investigador, especialmente con respecto a
cuestiones de eficacia. Muchos factores podran tener un impacto en algunos
de las conductas, lo que hace difcil identificar una relacin causa y efecto
independiente de las numerosas variables intervinientes. Podran darse
relaciones falsas. Desde hace mucho tiempo los terapeutas fsicos peditricos
han planteado que los nios con diagnstico de parlisis cerebral no son
iguales. Si las estrategias de tratamiento fueran mas ajustadas a las
necesidades individuales del nio, esto se convertira en una dificultad mayor al
momento de evaluar la efectividad de un programa de tratamiento.

Conclusiones

Dos modelos de desarrollo motor han sido presentados uno tradicional y otro
contemporneo, hemos concluido que aunque el modelo de neuromaduracin
contiene una secuencia de desarrollo motor familiar para los terapeutas este no
provee de una base terica para el tratamiento. En contraste el enfoque de
sistemas no provee de una gua de hitos motores pero alienta a los terapeutas
a emplear su estrategia de tratamiento mediante la evaluacin de otros
parmetros y no solo los parmetros del SNC. Las fortalezas y debilidades son
evidentes en ambos modelos. La tarea del terapeuta es estar informado acerca
de estos modelos y otros, para identificar una base terica para sus
intervenciones teraputicas.