UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA DE GINECOLOGIA
Ecosistema Vaginal

ALUMNOS: - Meza Aguilar, Hellen Lizbeth
- Terrones Higueras, Luis Amador
- Huayllani peralta, Rocio Lizeth
- Vasquez Martinez, Jose Manuel

PROFESOR: Dr. Ibarra
FECHA DE ENTREGA: 06 de Marzo, 2014
HOSPITAL: H. A. Sabogal Sologuren
HORARIO: Martes 7:30am 8:30am
La Molina, Per
2014
ECOSISTEMA VAGINAL
I. FLORA VAGINAL NORMAL O HABITUAL.

A. Historia:
Los primeros estudios de la flora crvicovaginal (CV) se basaron casi exclusivamente en la
observacin microscpica y fue Dderlein, en los ltimos aos del siglo XVIII, quien observ en la
vagina de mujeres sanas la presencia de bacilos gram positivos, que fueron denominados
posteriormente bacilos de Doderlein en su honor. Los organismos designados microscpicamente
como bacilos de Dderlein pertenecan probablemente al gnero Lactobacillus, aunque hoy da
sabemos que tambin las corinebacterias son frecuentes en mujeres asintomticas y pueden
parecer similares a los lactobacilos en un frotis con tincin de Gram. Se ha demostrado por
cultivos y pruebas bioqumicas que los lactobacilos del tracto genital femenino pertenecen a
diversas especies.
El conocimiento de su composicin y mecanismos de regulacin nos permitir comprender la
fisiopatologa de la mayora de las infecciones del tracto genital femenino (TGF).
Ya existe un consenso que, salvo las mal denominadas enfermedades venreas debidas a
microorganismos exgenos, refiere que ms de la mitad de las consultas se deben a infecciones
del TGF son producidas por la flora endgena.
Los microorganismos que componen esta flora juegan diversos roles, tanto en la proteccin como
en la posibilidad de desarrollar infecciones. Recordemos que pueden existir diversos mecanismos
que evitan o facilitan estas actividades como son: el antagonismo y la competicin entre los
integrantes.
Uno de los problemas que suelen presentarse, es la interpretacin de los resultados, cuando a
partir de un cuadro infeccioso se aslan microorganismos que integran la flora normal.
Es ms correcto utilizar los conceptos de Rosebury (1962) y reemplazar la terminologa de Flora
normal por la de Flora endgena, indgena o habitual. Con esta terminologa quedan includos
aquellos microorganismos que suelen estar presentes sin producir patologa, pero que bajo ciertas
circunstancias pueden desencadenar, o estar asociados, a una infeccin.
En la dcada de los sesenta se produjeron avances espectaculares en la capacidad de aislar e
identificar microorganismos anaerobios estrictos, aplicndose estas tcnicas a la flora vaginal,
cuyo contenido en especies anaerobias era conocido.



B. Composicin del contenido vaginal normal

C. Establecimiento de la flora en una mucosa
Las propiedades de la microbiota vaginal que le permiten colonizar la mucosa e impedir el
establecimiento o la proliferacin excesiva de microorganismos potencialmente patgenos son de
dos tipos:
a. Adherencia especfica a las clulas epiteliales y a dichos patgenos.
b. La produccin de compuestos antimicrobianos.
La proteccin de la mucosa vaginal depende del reconocimiento especfico entre las estructuras
superficiales de las bacterias (adhesinas) y del epitelio (receptores). Las adhesinas se unen
especficamente a las clulas de la mucosa vaginal.
Respecto a los receptores localizados en la superficie del epitelio, an se sabe menos. Se ha
observado que la fibronectina, que es una glicoprotena que forma parte de la matriz extracelular,
es reconocida especficamente por lactobacilos aislados de vagina, cuya funcin se ve favorecida
en condiciones de acidez; as , cepas que no se unen a pH neutro s lo hacen a pH 4.
El resultado de la asociacin entre los lactobacilos y el epitelio vaginal es la formacin de una
biopelcula que lo protege frente a la colonizacin por microorganismos indeseados. Este efecto se
ve potenciado por la capacidad de los lactobacilos vaginales para coagregar con los patgenos
potenciales
D. Composicin de la flora vaginal habitual
La flora vaginal de una mujer sana, asintomtica y en edad frtil comprende diversos
microorganismos aerobios, aerobios facultativos y anaerobios obligados. De stos, los anaerobios
predominan sobre los aerobios en relacin aproximada de 10 a 1. Algunas bacterias que
normalmente existen en la flora vaginal pueden llegar hasta el tercio superior del aparato
reproductor. La mayora son tpicos del hbitat intestinal, lo que sugiere que el tracto entrico
podra actuar como reservorio de dichos agentes infecciosos. Sin embargo, las diferencias relativas
son muy distintas. Las diferencias ms notables son las siguientes: los lactobacilos son dominante
en la vagina, hasta el punto de ser prcticamente exclusivos en muchos casos; mientras que son
minoritarios en el intestino, no siempre aparecen y cuando lo hacen su proporcin nunca es mayor
del 1%. En general, el porcentaje de muestras de exudado vaginal que presentan predominancia
de los lactobacilos es superior al 70%, tanto si el procesamiento de las mismas incluye el cultivo
como si se hace por mtodos genotpicos.

Recin nacida: Veinticuatro horas a tres das: Tres das a algunas semanas:
- Estril - Staphylococcus sp.
- Enterococos
- Difteroides
- Mycobacterium smegmatis
- Lactobacillus acidophilus
Prepber: Adulta: Embarazo:
- Micrococcus
- Streptococcus y
hemolticos
- Coliformes
- Difteroides

- Lactobacillus acidophilus
- Staphylococcus epidermidis
- Streptococcus y hemolticos
- Bacteroides
- E.coli
- Difteroides
- Levaduras
- Peptostreptococcus
- Neisseria sp.
- Listeria sp.
- Clostridium sp.
- Mycobacterium
tuberculomatis


Aumentan durante este perodo
Lactobacillus, Levaduras,
Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus agalactiae (20% de las
mujeres).



Lactobacilos vaginales:
Los lactobacilos han sido descritos consistentemente como las bacterias dominantes en la vagina.
Por ello, se considera que tienen un papel crtico en el mantenimiento del ecosistemo vaginal al
prevenir la excesiva proliferacin de microorganismos indgenas, como gardnerella vaginalis, que
cuando se convierte en dominante pueden incluir alteraciones como la vaginosis. Igualmente,
impediran la colonizacin por patgenos y aparicin de vaginitis y cervicitis que pueden incluso
convertirse en alguna infeccin sistmica.
Se caracterizan por ser gram+, no esporuladas y con un catabolismo de los azcares estrictamente
fermentativo, cuyo producto final es dicho cido orgnico. En general son bacterias anaerobias
aerotolerantes.

E. pH vaginal:
El pH vaginal tpico vara entre 4 y 4.5. Aunque no se sabe con precisin, se cree que es el
resultado de la produccin de cido lctico, cidos grasos orgnicos por especies de lactobacillus.
Adems, la fermentacin de aminocidos de las bacterias anaerobias tiene como resultado la
produccin de cidos orgnicos, al igual que el catabolismo bacteriano de protenas. El glucgeno
contenido en la mucosa vaginal. As conforme el contenido de glucgeno dentro de las clulas
epiteliales vaginales disminuye despus de la menopausia, este sustrato reducido para la
produccin de cido provoca una elevacin del pH vaginal. Adems se encontr que la
concentracin de FSH y el pH vaginal son directamente proporcionales, mientras que la relacin
entre estos dos y el estradiol srico es inversamente proporcional.

F. Microecologa.

1. Influencia de los estrgenos:
Las observaciones de Cruickshank y Sharman en 1934 indicaban que la colonizacin n de la
vagina por lactobacilos se deber an al efecto de los estrgenos sobre aquella. Durante los a
aos reproductivos y especialmente durante el embarazo, los lactobacilos incrementan su
nmero, para posteriormente disminuir durante la menopausia.
Basndose en observaciones histolgicas, se ha sugerido que los estrgenos favorecen el
depsito de glucgeno, que constituye el sustrato para el crecimiento de los lactobacilos en el
epitelio vaginal. Los lactobacilos producen cido lctico a partir de un producto de la
fermentacin del glucgeno, la glucosa-6-fosfato, lo que a su vez mantiene bajo el pH vaginal
(< 4.5) restringiendo de ese modo la flora a especies fundamentalmente cido-tolerantes,
como son las especies de Lactobacillus.
La accin estrognica favorece el incremento de Lactobacillus spp. y el descenso de la flora
anaerobia con excepcin de especies anaerobias de Lactobacillus .



1. Mecanismos de regulacin:

cidos orgnicos
El pH fisiolgico de la vagina es de aproximadamente 4. Este ambiente cido inhibe parcial o
totalmente el desarrollo de la mayor parte de las bacterias procedentes del tracto digestivo y de
las de origen ambiental, siendo as un mecanismo de proteccin de la mucosa muy eficaz, hasta el
punto de que un rasgo diferencial de la vaginosis es un exudado con un pH prximo a la
neutralidad.
El origen de la acidez vaginal es el cido lctico que se genera como producto final del
metabolismo fermentativo de los glcidos, que llevan a cabo los lactobacilos residentes y las
propias clulas epiteliales.
Las clulas vaginales tienden a acumular glucgeno especialmente durante el perodo
comprendido entre la menarquia y la menopausia, por lo que se considera que este glcido es la
fuente de la que deriva la acidez vaginal. Debido a ello, es creencia generalizada que los
lactobacilos escinden el glucgeno a glucosa y sta a cido lctico. Sin embargo, no hay evidencia
de que la degradacin de glucgeno sea una caracterstica general de estas bacterias. De hecho,
en los artculos en los que se trata este tema, todos ellos muy antiguos, la evidencia es la
contraria. As pues, es probable que el glucgeno vaginal sea degradado hasta glucosa por las
propias clulas del epitelio, de modo que el papel de los lactobacilos sera la fermentacin de
dicho azcar para generar el cido lctico responsable del antagonismo frente a la colonizacin
por microorganismos indeseados. En apoyo de esta hiptesis est el hecho de que en la vagina
aparecen los ismeros L y D del cido lctico en proporciones semejantes. La generacin de ambas
formas quirales es caracterstica de Lactobacillus spp., mientras que nuestras clulas slo generan
el ismero L.
Perxido de hidrgeno
La produccin de agua oxigenada parece ser comn entre ciertas especies de lactobacilos como L.
crispatus y L. jensenii, mientras que es excepcional en otras como L. fermentum y los lactobacilos
que habitan preferentemente en el intestino, como L. plantarum y L. casei, incluso aunque se
aslen de la vagina. Las cepas productoras de H2O2 son ms estables en el ambiente vaginal y
protegen mejor la mucosa frente a las alteraciones causadas por microorganismos indeseados,
incluyendo productores de infecciones de transmisin sexual (ITS) como Neisseria gonorrhoeae.
Ahora bien, el efecto antagonista es mayor cuando se asocia a especies determinadas; as, en un
estudio con 174 pacientes se encontr que la frecuencia de vaginosis era del 9% en mujeres que
albergaban cepas de L. crispatus o L. jensenii, mientras que suba hasta el 44% en las colonizadas
por otros lactobacilos productores de H2O2.
El efecto bactericida del agua oxigenada viene determinado por su capacidad oxidante y por la
generacin, a partir de ella, de metabolitos como el radical OH, que daanla integridad del ADN
celular. Dicho efecto se potencia por la mieloperoxidasa y los radicales haluro, como el Cl, que
son abundantes en las secreciones biolgicas y cuya elevada concentracin en el mucus uterino es
especialmente pertinente, sobre todo durante la ovulacin.

Bacteriocinas
Son polipptidos con actividad antimicrobiana. Las bacterias lcticas producen multitud de
bacteriocinas, alguna de las cuales, como la nisina, se emplea como conservante alimentario.
Suelen ser molculas anfipticas que originan la apertura de poros en las membranas e incluso la
lisis celular, ya que algunas se unen al lpido II de la pared (el mismo que es reconocido por la
vancomicina). Aunque se han descrito mltiples actividades compatibles con la produccin de
bacteriocinas por lactobacilos de origen vaginal, slo hay dos casos en los que existe evidencia;
uno de ellos es un pptido de 3,8 kDa activo sobre cepas de G. vaginalis, mientras que el otro
inhibe diversas cepas de Enterococcus. Ahora bien, el papel antagonista real de las bacteriocinas
no se conoce, ya que su efecto bactericida slo se ha comprobado in vitro.
Como proteccin en contra de muchas de estas sustancias txicas, la vagina secreta inhibidor de la
proteasa leucoctica. Esta protena protege a los tejidos locales de los productos inflamatorios
txicos y de las infecciones.
Variaciones fisiolgicas:
A. SEGN LA EDAD DE LA MUJER:
1. Perinatal:
Las nias cuando nacen por va vaginal adquieren rpidamente la flora materna, no solamente por
colonizacin directa, posiblemente adquiridos durante su paso por el canal del parto, sino tambin
por va gastrointestinal al deglutir secreciones y con el inicio de la lactancia. La composicin de la
flora genital neonatal es similar a la que se observa en mujeres en edad reproductiva.
Existen dos factores condicionantes principales:
1- Los niveles estrognicos elevados, por transferencia intratero materna
2- Factor bifidgeno que le proporciona la leche materna.
Paulatinamente al descender los niveles estrognicos al cabo de un mes de vida, el pH vaginal
asciende hasta llegar al pH 6-7, habitual en la primera y segunda infancia.

2. Lactantes y nias hasta la menarca
En este perodo se establecen en la vagina los microorganismos que integran, en forma transitoria
y permanente, la flora vulvar y de la piel.
En las nias premenrquicas el sistema endocrino est en reposo, lo que supone que la vagina
presentar una mucosa fina y poco hmeda en la que son escasos los nutrientes.
La microbiota residente ser producto de la contaminacin desde la piel y el intestino.
La carencia estrognica, el pH elevado, limitan la colonizacin con Lactobacillus spp., y por el
contrario facilitan la presencia de Enterobacterias, Staphylococcus spp. anaerobios, etc.

3. Menarca:
La puesta en marcha de la produccin de estrgenos que marca el inicio de la pubertad, provoca
el incremento del espesor del epitelio vaginal y la secrecin del exudado rico en nutrientes lo que
facilita la colonizacin por lactobacilos. El metabolismo fermentativo de estas bacterias genera
cidos orgnicos y agua oxigenada, que eliminarn a los contaminantes intestinales, controlarn la
proliferacin excesiva de Gardnerella vaginalis, y otros patgenos potenciales. Es comn observar
en este perodo, infecciones por Candida spp., que no es ms que la traduccin de los cambios
mencionados (los estrgenos facilitan la expresin de los factores de virulencia de Candida) y el
establecimiento de la flora de la mujer adulta.

4. Edad Reproductiva: Se trat en el punto C.

5. Posmenopausia
En la mujer posmenopusica, la microflora es muy variable debido a la funcionalidad del ovario
durante esta etapa y a las alteraciones estructurales anatmicas frecuentes. En la mujer anciana,
las vaginitis tienden a acentuar an ms la atrofia epitelial, condicionando recurrencias y
reinfecciones generalmente con microorganismos endgenos de baja virulencia.
La diferencia ms significativa entre la mujer pos y pre-menopasica es el incremento de la
incidencia de bacilos gram negativos aerobios diferentes de Escherichia coli en el primer grupo








B. CICLO MENSTRUAL
Los anaerobios no se modifican durante el ciclo menstrual. Las especies aerbicas, especialmente
las gram-positivas, declinan unas cien veces antes de la menstruacin, pero aumentan durante la
misma. Concomitantemente se produce un incremento del pH antes, y est significativamente
elevado durante la menstruacin.
Nuestras experiencias coinciden con la mayor a de los datos de incidencia acerca de la gran
diversidad de especies que es n presentes en este perodo.

C. EMBARAZO
Durante el embarazo aumenta la colonizacin con lactobacilos y levaduras, en el 97% y 24% de las
mujeres, respectivamente. Esto tambin se produce en las pacientes diabticas en las que se
presenta un incremento del glucgeno celular.
Las especies de estreptococos aerbicos, que son generalmente cido-tolerantes, casi no varan
durante la gestacin, pero s lo hacen las especies anaerbicas, que declinan ostensiblemente en
incidencia y concentracin. Sin embargo, los cocos gram positivos anaerbicos colonizan casi el
70% de las mujeres con embarazo a trmino.
El desarrollo anaerbico es inhibido por el incremento de la acidez y del potencial redox, que
ocurren por el cambio de pH y quizs por el incremento de la vascularizacin que permite un
mayor tenor de oxgeno en el tejido vaginal.
Es importante destacar que ciertos microorganismos, inclusive los de la flora habitual vaginal,
producen enzimas (ej.: Fosfolipasa), que pueden actuar sobre las membranas corioamniticas
liberando cido araquidnico, precursor de la sntesis de prostaglandinas. Estas favorecen la
dinmica uterina y modificaciones en el crvix de la mujer embarazada, con el consiguiente riesgo
de parto pretrmino o rotura prematura de membranas.
D. LACTANCIA:
Puede interrumpir la ovulacin y provocar una situacin de reduccin de estrgenos. Al mismo
tiempo, se reduce la presencia de glucgeno en el epitelio vaginal, con lo cual el pH aumenta y la
mucosa se convierte en caldo de cultivo para los patgenos.

E. PUERPERIO
En el posparto, la flora vaginal sufre cambios drsticos debido a la presencia de sangre y loquios
que favorece el desarrollo de las bacterias anaerobias y enterobacterias, en detrimento de las
especies de lactobacilos, en contraste con lo que ocurre durante el embarazo.
Es por eso que este perodo suele ser crucial para el desencadenamiento y progreso de una
infeccin del tracto genital superior.

Situaciones especiales
a. Uso de tampones y toallas higi nicas durante el ciclo menstrual
Durante un anlisis restrospectivo efectuado por el CDC (Centro para el Control de Enfermedades
Transmisibles, Estados Unidos) entre 1970 y 1982, comprobaron que sobre 1700 casos de
sndrome de shock txico (SST), atribuido a Staphylococcus aureus, el 96% haban acusado la
enfermedad durante la menstruacin y que la mayora estaba asociado al uso de cierta clase de
tampones.
En un estudio que se efectu sobre 100 mujeres asintomticas se pudo comprobar que la
prevalencia de Staphylococcus aureus fue mayor en el grupo que usaba tampones (46,4% sobre
12,5%). Esta diferencia se debi principalmente al aumento intramenstrual en dicho grupo.
En nuestros casos la atribuimos al aporte exgeno provocado por la colocacin manual del tampn
y no, como se asume, por efectos de productos catameniales. Sin embargo, no origin
colonizacin persistente. Tambin pudimos observar el incremento de enterobacterias,
principalmente Escherichia coli durante la menstruacin, pero en el grupo que no usaba
tampones. Atribuimos esta diferencia al empleo de apsitos que permiten la colonizacin vulvo-
vaginal con bacterias de la flora fecal. En cuanto al resto de la flora, no encontramos diferencias
significativas.

b. Toallas higinicas o protectores de uso diario: estos apsitos facilitan la colonizacin de la
vagina por enterobacterias. Adems es posible que se modifique la composicin de la flora por el
agregado de sustancias desodorantes.

c. Relaciones Sexuales
Quizs las relaciones sexuales, adems de la alcalinizacin transitoria de la vagina, tengan mayor
peso en la modificacin de la flora del introito, favoreciendo en ciertos casos el aumento de la
colonizacin uretral, como primer evento de una infeccin urinaria. El contacto genital es tambin
importante, aunque no necesariamente exclusivo para la transmisin de numerosas especies,
incluyendo patgenos conocidos como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis u otros
microorganismos, pero no se conoce con claridad el rol que juega en la transmisibilidad de otros
como Gardnerella vaginalis y micoplasma genitales (Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma
hominis).





d. Mtodos anticonceptivos
1. Dispositivo intra-uterino (DIU)
La presencia de DIU origina, a nuestro entender, modificaciones de tipo cuantitativo, Debido
principalmente al fenmeno inflamatorio que suele desencadenar a nivel cervical, la presencia del
hilo.
Se estudiaron cien mujeres con DIU y un grupo control similar sin DIU. Comprobamos que el 95%
de las mujeres con DIU, independientemente de la patologa especfica, registraba una marcada
reaccin inflamatoria y aumento del pH contra el 50% de las mujeres no usuarias del mismo.
Tambin observamos un aumento de la incidencia de cervicovaginitis en las mujeres. Esto
representa un cierto riesgo para las portadoras de DIU si no se efectan controles peridicos, ya
que los microorganismos veran facilitado su ascenso al tracto genital superior con la posibilidad
de desencadenar endometritis, enfermedad inflamatoria plvica, etc.
Uno de los microorganismos implicados en las infecciones de las mujeres DIU ha sido
Actinomyces israelii, pero ste puede formar parte de la flora normal. La presencia de DIU
favorecer a la colonizacin en el endometrio y posterior infeccin si la permanencia del mismo se
prolonga durante ms de un ao.

2. Diafragma y jaleas espermicidas
Se han observado modificaciones cuali y cuantitativas con el uso de las sustacias espermicidas,
particularmente con nonoxynol. Posiblente acten modificando la ecologa vaginal, mediante
cambio de pH y su actividad cida sobre determinados grupos bacterianos.
El diafragma, al modificar la posicin de la uretra, facilita la colonizacin de sta por las
bacterias presentes en la vagina, siendo de esta manera un probable condicionante de Infeccin
Urinaria Recurrente (IUR).

F. CLASIFICACIN
Si tomamos en cuenta todas las consideraciones efectuadas, podemos clasificar la flora vaginal de
la siguiente manera:

1) Flora permanente: es la integrada por aquellos microorganismos endgenos que se recuperan
durante todo el ciclo, en ms del 90% de las mujeres (Lactobacillus spp., Corynebacterium spp.).


2) Flora espordica o transitoria: es la integrada por aquellos microorganismos endgenos que
solo aparecen en un momento del ciclo (Ureaplasma urealyticum se recupera en el 17% como
flora permanente y en el 48% como flora espordica).

3) Flora intermitente: es la integrada por aquellos microorganismos endgenos que se recuperan
cclicamente (Gardnerella vaginalis, Streptococcus grupo B).

4) Flora patgena: es la integrada por aquellos microorganismos exgenos que producen una
patologa determinada y que no forman parte de la flora habitual (Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Treponema palidum) y por aquellos microorganismos endgenos que, por
algn tipo de desequilibrio, pueden desencadenar solos o asociados, alguna patologa (Candida
albicans, Gardnerella vaginalis, anaerobios, Mycoplasma spp.) (patgenos potenciales)


Bibliografa

1. Berek, Jonathan. Ginecologa de Novak. Interamericana, Mxico, 12 edicin, 1997.
2. Botero, Jaime. Obstetricia y Ginecologa. Copyright, Colombia, 5 edicin, 1994.