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Alberto Kazuo Fuzikawa

O MTODO CLNICO
CENTRADO NA PESSOA
UM RESUMO
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O bom mdico trata a doena, mas o grande
mdico trata a pessoa com a doena.
Sir William Osler.
O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa (MCCP) surgiu da
demanda das pessoas por um atendimento que contemplasse de
maneira mais integral suas necessidades, preocupaes e vivncias
relacionadas sade ou s doenas. Alguns mdicos, como Michael
Balint, psiquiatra hngaro que se radicou na Inglaterra, percebiam
a infuncia de fatores de cunho pessoal e subjetivo no eventual
sucesso da terapia proposta. No modelo biomdico tradicional
esses fatores tendem a ser pouco explorados. Os efeitos da relao
mdico-paciente ao longo da trajetria teraputica eram pouco
estudados e conhecidos. O MCCP veio a ser desenvolvido a partir
dos estudos de Ian McWhinney e Moira Stewart, do Canad e
Joseph Levenstein, da frica do Sul, sobre os atendimentos mdicos
e os motivos que levavam as pessoas a buscar atendimento.
O termo usado para design-lo inicialmente foi o de Medicina
Centrada na Pessoa, mas hoje em dia se reconhece que o mtodo
tem amplo potencial de aplicao pelos profssionais de sade em
geral, independentemente de sua formao. De forma crescente, a
abordagem centrada na pessoa est sendo reconhecida como um
parmetro importante da qualidade assistencial.
Quais os resultados da aplicao do Mtodo Clnico Centrado
na Pessoa? Stewart aponta que, quando comparada a modelos
tradicionais, a abordagem centrada na pessoa apresenta mais
resultados positivos, tais como:
maior satisfao das pessoas e mdicos;
melhora na aderncia aos tratamentos;
reduo de preocupaes e ansiedade;
reduo de sintomas;
diminuio na utilizao dos servios de sade;
diminuio das queixas por m-prtica;
melhora na sade mental;
melhora na situao fsiolgica e na recuperao de
problemas recorrentes.
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O Mtodo prope, em seus diversos componentes, um conjunto
claro de orientaes para que o profssional de sade consiga uma
abordagem mais centrada na pessoa. Ele est estruturado em seis
componentes, que so complementares entre si. O profssional
experiente capaz de perceber o momento adequado para lanar
mo de um ou outro dos componentes, de acordo com o fuir da sua
interao com a pessoa que procura atendimento. Os componentes
propostos por Stewart e colaboradores so:
1) Explorando a doena e a experincia da pessoa com a doena:
Avaliando a histria, exame fsico, exames complementares;
Avaliando a dimenso da doena: sentimentos, ideias,
efeitos sobre a funcionalidade e expectativas da pessoa.
2) Entendendo a pessoa como um todo, inteira:
A pessoa: Sua histria de vida, aspectos pessoais e de
desenvolvimento;
Contexto prximo: Sua famlia, comunidade, emprego,
suporte social;
Contexto distante: Sua comunidade, cultura, ecossistema.
3) Elaborando um projeto comum de manejo:
Avaliando quais os problemas e prioridades;
Estabelecendo os objetivos do tratamento e do manejo;
Avaliando e estabelecendo os papis da pessoa e do
profssional de sade.
4) Incorporando a preveno e a promoo de sade:
Melhorias de sade;
Evitando ou reduzindo riscos;
Identifcando precocemente os riscos ou doenas;
Reduzindo complicaes.
5) Fortalecendo a relao mdico-pessoa:
Exercendo a compaixo;
A relao de poder;
A cura (efeito teraputico da relao);
O autoconhecimento;
A transferncia e contra-transferncia.
6) Sendo realista:
Tempo e timing;
Construindo e trabalhando em equipe;
Usando adequadamente os recursos disponveis.
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1) O PRIMEIRO COMPONENTE - EXPLORANDO A DOENA E A
EXPERINCIA DA PESSOA COM A DOENA.
Uma premissa importante para o Mtodo Clnico Centrado na
Pessoa de que existem diferenas entre aquilo que chamamos de
doena (disease) - ou seja, as alteraes bioqumicas, celulares, dos
tecidos ou rgos que se manifestam na forma de sintomas e sinais
- e a vivncia absolutamente nica de cada pessoa com a doena.
Esse processo individual pode ser denominado de adoecimento,
ou doena experincia. Ele decorre da complexa interao das
crenas da pessoa com sua vivncia corporal e sua interao com o
ambiente, incluindo a o contexto familiar e psicossocial.
O modelo tradicional de abordagem, geralmente chamada de
modelo biomdico, utiliza os sintomas e sinais apresentados pelo
paciente como indicadores de alteraes no organismo afetado. A
partir da anlise desses sintomas e sinais o profssional elabora um
raciocnio clnico, para chegar a um diagnstico correto da patologia
causadora. Esse diagnstico permitiria a seleo do tratamento
adequado, para combater a doena e restaurar o equilbrio do
organismo para o normal, ou o mais prximo dele possvel.
Entretanto, como mostra a Figura 1, uma pessoa pode ser
portadora de uma doena sem manifestar sintomas, sinais ou
adoecimento como no caso de um hipertenso assintomtico
ou daquele com uma neoplasia oculta, desconhecida. No outro
extremo, uma pessoa poder padecer de um intenso processo de
adoecimento, sem estar doente no sentido tradicional da palavra
um indivduo com uma perda prxima recente, por exemplo.
nesse contexto interpretativo ampliado que se insere o MCCP.
A EXPERINCIA DA DOENA:
Para entender melhor a experincia da pessoa em relao
doena, o profssional de sade deve estar atento a sinais e
indicaes dadas pelas pessoas durante o atendimento. Deve-se
indagar que fatores levaram uma determinada pessoa a buscar
atendimento naquele momento especfco. Muitas vezes, esses
fatores podero ser to esclarecedores do processo que a pessoa
vive quanto o prprio diagnstico clnico.
Figura 1 Conceito de doena versus adoecimento
Adoecimento
Sim No
Doena
Sim
Infarto agudo do
miocrdio
Hipertenso arterial
assintomtica
No
Perda familiar
prxima recente
Rigidez
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Lang e colaboradores afrmam que as pistas e sinais emitidos
pelas pessoas que buscam atendimento, na forma de enunciados
ou comportamentos, so importantes porque refetem suas ideias
subjacentes, preocupaes e experincias. Podem surgir na forma de:
Expresso (verbal ou corporal) de sentimentos (muitas vezes
preocupao, medo ou afio);
Tentativas de entender ou explicar os sintomas;
Pistas na fala que salientam preocupaes pessoais;
Histrias pessoais que revelam ligaes da pessoa a
condies mdicas ou fatores de risco;
Comportamentos que sugerem preocupaes no resolvidas
ou expectativas (por exemplo, resistncia a aceitar
recomendaes, busca de segunda opinio, solicitao
repetida de consultas a curto prazo).
Alm de estar atento a essas pistas, prope-se que os profssionais
avaliem quatro dimenses da experincia da doena (lembradas
pelo acrstico SIFE):
1. Os sentimentos das pessoas a respeito de seus problemas.
Por exemplo, ela teme que os sintomas manifestados possam
indicar uma doena mais sria, como um cncer?
2. As suas ideias sobre o que est errado. Embora s vezes
a ideia que uma pessoa faz de um sintoma seja bastante
objetivo ser que essa clica uma pedra no rim?, s
vezes outros encaram problemas de sade como punies,
ou at como uma oportunidade, de forma muitas vezes
inconsciente, de se tornar dependente e ser cuidado.
3. Os efeitos da doena no funcionamento da pessoa: Haver
limitaes nas atividades dirias? Ser necessrio fcar
afastado do trabalho? Prejudica a qualidade de vida?
4. Quais so as expectativas da pessoa. O que espera do
mdico? A dor de garganta deve ser tratada com antibiticos?
A sensao de vulnerabilidade trazida pelas doenas, os
aspectos especfcos de uma dada patologia, ou mesmo a formao
pessoal podem, por vezes, levar alguns pacientes a difculdades
ou impossibilidade de expressarem claramente suas dvidas e
angstias. Torna-se importante o exerccio da escuta ativa, como
ferramenta para ajudar a desvendar aspectos eventualmente
ocultos pelas manifestaes fsicas.
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2) O SEGUNDO COMPONENTE - ENTENDENDO A PESSOA COMO
UM TODO, INTEIRA.
Este , talvez, o componente mais importante do Mtodo Clnico
Centrado na Pessoa. Cassell (1991, apud Stewart, 2010) observa
que as doenas de algum so apenas uma das dimenses da sua
condio de pessoa, portanto so uma forma restrita de entender a
experincia da doena e o sofrimento que a pessoa sente.
O entendimento da pessoa como um todo melhora a interao
do mdico com a pessoa sendo cuidada e pode ser muito til
quando os sinais e sintomas no apontam uma doena claramente
defnida, ou quando a resposta a uma experincia de doena parece
exagerada ou fora de propsito.
A vivncia das pessoas profundamente infuenciada pelas
fases de seu desenvolvimento. Por exemplo, uma mulher de meia
idade, com mltiplos papis como esposa, me, flha e trabalhadora
certamente estar vivendo um contexto muito complexo. Portanto,
o estgio das pessoas nos ciclos de vida, as tarefas e papis que
assumem infuenciam no tipo de atendimento que buscaro, bem
como no seu envolvimento com o processo de sade/doena. O
entendimento desses fatores ajudar o profssional de sade a
enxergar problemas pessoais no apenas como fenmenos isolados.
Em qualquer contexto, a experincia de uma doena sria
costuma vir associada com um grau de sofrimento signifcativo,
sendo que grande parte dele muitas vezes no fsico e sim
espiritual. Os avanos cientfcos que modifcaram os cuidados de
sade aumentaram o foco na cura e na tecnologia, em detrimento
dos aspectos humanitrios e de compaixo do cuidado.
Conforme relata Puchalski, muito do sofrimento associado ao
adoecer e vulnerabilidade ou perspectiva de morte se do pela nossa
incapacidade de responder a algumas das perguntas fundamentais do
ser humano: Quem sou eu? O que d valor minha vida? Qual o
meu destino fnal? Ou ainda: Por que isso aconteceu comigo? Por
que eu? O que eu fz para merecer isso? O que vai acontecer comigo?
Eu conseguirei ver meus flhos crescerem, meus sonhos se realizarem?
Para essas perguntas nunca haver uma resposta nica, pois elas
so extremamente pessoais. Como lembra Stewart, apesar de sua
enorme importncia, justamente pelo fato de serem muito ntimas, elas
podem no ser discutidas com qualquer outra pessoa, nem mesmo
com familiares ou amigos muito prximos. Tais perguntas, se no
respondidas, podem levar a um sentimento de isolamento. Nesse caso,
justamente no momento de maior vulnerabilidade, a pessoa pode fcar
sozinha com dvidas fundamentais e grandes preocupaes, quando
mais necessitaria de compartilh-las. Mostrar abertura para que a
pessoa manifeste essas questes, ouvir atentamente e sem julgamento
parte da abordagem centrada na pessoa.
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AS DIMENSES DO CONTEXTO:
Assim como o sentido de uma palavra depende do contexto
da frase na qual est inserida, tambm o sentido de sade e a
experincia de doena variam de acordo com o contexto no qual se
insere a pessoa.
As dimenses do contexto podem ser divididas em proximais
a famlia, educao, questes fnanceiras, emprego, lazer, suporte
social e em distais a comunidade, a cultura, geografa, economia,
sistema de atendimento sade, meios de comunicao.
importante para o profssional da sade explorar essas
dimenses do contexto, embora seja difcil e por vezes pouco
produtivo faz-lo numa nica consulta. No tocante a essa questo,
uma das atribuies da ateno primria, a da longitudinalidade,
favorece o conhecimento progressivo do contexto da pessoa.
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3) O TERCEIRO COMPONENTE - ELABORANDO UM PLANO
CONJUNTO DE MANEJO DOS PROBLEMAS.
O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa prope que se elabore
um plano conjunto de manejo dos problemas. Nesse processo a
pessoa atendida e o profssional de sade procuram alcanar um
entendimento mtuo e estabelecer uma concordncia em trs
reas-chave: a defnio do(s) problema(s), o estabelecimento de
prioridades e metas para o tratamento ou manejo da doena e a
identifcao dos papis a serem assumidos por cada um.
Britten e cols (2000) mostraram que para o estabelecimento
de um plano conjunto de manejo dos problemas fundamental
que haja antes a avaliao da experincia da doena da pessoa,
seguindo os tpicos de sentimentos, ideias, efeitos na funo e
expectativas (SIFE) descritos no componente 1) acima.
Ao discutir com a pessoa aquilo que percebe como sendo um
problema, importante que o profssional utilize uma linguagem
que elas possam entender, evitando termos tcnicos complicados.
As pessoas devem ter tempo e se sentirem vontade para esclarecer
suas dvidas, e no se sentirem envergonhadas pela sua falta de
conhecimento tcnico acerca do seu estado de sade.
Aps chegarem a um entendimento mtuo sobre o(s)
problema(s), o prximo passo avaliar as metas e prioridades do
tratamento e manejo. Se estas forem divergentes, encontrar um
planejamento conjunto poder se tornar um desafo. Muitas vezes,
o que o profssional de sade chama de no adeso ao tratamento
pode ser uma forma da pessoa expressar sua discordncia com o
tratamento ou com as metas estabelecidas. importante atentar
ao fato de que diversos comportamentos, tais como a hesitao em
expressar algo, ou a repetio reiterada de determinada palavra ou
termo, dentre outros, podem sinalizar questes que no se tornaram
explcitas e que no foram ainda abordadas.
Quando houver desacordo, o profssional deve evitar confitos
pelo poder, preferindo, ao invs, escutar as preocupaes e opinies
da pessoa, e no simplesmente rotul-la de desobediente. Colocaes
como Gostaria de saber seu ponto de vista, principalmente porque voc
ter que conviver com as nossas decises sobre seu tratamento, voc
v alguma difculdade em seguir esta proposta? H algo que possa ser
feito para que este tratamento fque mais fcil de seguir? Voc precisa
pensar mais a respeito disso? so importantes para abrir espao para
a construo comum das metas e prioridades do tratamento.
O uso da escuta ativa ferramenta importante para se conseguir
tal objetivo. Ela deve ser feita no apenas com vistas realizao do
diagnstico diferencial, mas tambm para perceber as verdadeiras
preocupaes e interesses da pessoa.
Para fnalizar a construo de uma proposta comum de
tratamento, necessrio que se negocie de forma clara quais papis
e tarefas devero ser desempenhadas/ realizadas pelos profssionais
de sade e quais pela pessoa/cuidadores. Deve-se sempre buscar
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Ao fnal produtivo que o profssional de sade repasse com
a pessoa o entendimento e a concordncia quanto ao que foi
estabelecido.
Em suma, a elaborao de um plano comum de manejo parte
da relao do profssional com a pessoa que busca atendimento.
Essa relao ocorre a cada encontro e tende a se fortalecer ao
longo do tempo.
TPICO PARA A PESSOA
PARA O PROFISSIONAL
DE SADE
Problemas
Metas
Papeis
a descoberta/transmisso de informaes e o treinamento de
capacidades que permitam pessoa uma maior autonomia no seu
cuidado, embora em alguns casos ela possa assumir uma postura
menos ativa, aguardando que o profssional lhe diga o que fazer. O
grau de responsabilidade que uma pessoa assume tambm pode
variar conforme o prprio estado de sade
O uso de uma tabela como esta proposta por Stewart e
colaboradores, pode ser de auxlio na procura de um plano conjunto
de manejo dos problemas:
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4) O QUARTO COMPONENTE - INCORPORANDO A PREVENO
E A PROMOO DE SADE.
A OMS defniu a promoo da sade como o processo de habilitar
pessoas a assumir o controle de sua sade e a melhor-la (1986).
J a preveno de doenas tem por objetivo reduzir o risco de uma
doena. As estratgias de preveno de doenas se dividem em: evitar
riscos (preveno primria), reduzir riscos (preveno secundria)
e identifcar precocemente e reduzir complicaes (preveno
terciria). Poderia ainda ser includa a preveno quaternria (vide
Norman e Tesser), voltada para reduzir ou evitar os danos causados
pelo intervencionismo excessivo nos cuidados de sade (iatrogenia).
A preveno de doenas e promoo da sade na viso centrada
na pessoa comea pelo entendimento da pessoa como um todo.
O profssional deve avaliar seis aspectos do mundo da pessoa: a
experincia dos determinantes mais amplos de sade ao longo da
vida, a doena atual e as potenciais, a experincia de sade e de
doena, o potencial para a sade, o contexto e o relacionamento
entre a pessoa e o profssional.
A proposta a de uma abordagem educacional voltada
para a pessoa/aprendiz. O profssional procura desencadear na
pessoa/aprendiz refexes crticas por meio do dilogo, levando
conscientizao sobre seu potencial para a sade e para a
promoo de sade, e sobre as ameaas sade inerentes ao seu
padro de vida atual. O profssional ajuda a pessoa a avaliar as
suas prticas e os valores, necessidades, motivos e expectativas
que permeiam essas prticas. Nesse processo o prprio profssional
de sade se torna aprendiz, coletando dados que o ajudaro na
conduo/pactuao do tratamento e adquirindo experincia em
cada processo nico de interao entre pessoas.
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5) O QUINTO COMPONENTE INTENSIFICANDO O
RELACIONAMENTO ENTRE A PESSOA E O PROFISSIONAL DE
SADE.
Como dito anteriormente, todo relacionamento entre pessoas
nico, e pode ser visto como uma troca que ocorre entre esses
indivduos. Essa troca envolve ateno, sentimentos, confana,
poder e sensao de objetivo. Num relacionamento entre uma
pessoa que busca um atendimento e um profssional de sade o
propsito ajudar a pessoa. O prprio relacionamento tem em si
dimenses teraputicas e pode promover a melhoria do senso de
auto efccia das pessoas (isto , o senso de controle sobre si mesmo
e sobre o seu mundo) ou mesmo a cura, desde que bem trabalhado.
Certos atributos como a empatia, a compaixo e o cuidado,
devem ser cultivados nos relacionamentos entre pessoas e
profssionais de sade, pois aumentam as chances de que a relao
contribua para o projeto teraputico acordado entre elas. O cuidado
foi defnido como sendo um processo que inclui oito conceitos:
estar presente, conversar, sensibilidade, agir no melhor interesse
do outro, sentimento, ao e reciprocidade (Tarlow, 1996 apud
Stewart, 2010). O cuidado implica total presena e envolvimento
do profssional com a pessoa.
A percepo das relaes de poder nas interaes entre os
profssionais e as pessoas que buscam atendimento tambm
muito importante e exige do profssional um grande grau de
autoconscincia e autoconhecimento. Isso requer que o profssional
conhea bem seus pontos fortes e fracos. Por exemplo, que elementos
ou situaes emocionais nos levam a responder negativamente a
certas pessoas? O autoconhecimento, alm de contribuir muito para
uma relao saudvel entre pessoa e profssional, tambm ajuda
este ltimo a evitar desgastes desnecessrios no exerccio dirio
da sua atividade. A jornada do autoconhecimento no termina,
requerendo do profssional pacincia, persistncia, capacidade de
refexo e resilincia.
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6) O SEXTO COMPONENTE SENDO REALISTA.
Uma das caractersticas que ir favorecer a avaliao de questes
complexas e pessoais a possibilidade de acompanhar a pessoa
em vrias consultas ao longo do tempo. No realista querer lidar
com todos os problemas de cada pessoa a cada consulta, porm
necessrio reconhecer quando a pessoa necessita de mais tempo,
e acordar possibilidades de atendimento que satisfaam ambas
as partes. Na maioria das vezes, mesmo aquelas pessoas com
mltiplas demandas numa consulta concordaro em abordar as
mais prioritrias num primeiro momento, desde que fque claro
que existiro momentos posteriores em que tero oportunidade de
abordar as demais questes.
O timing se refere ao momento correto para abordar determinada
questo, bem como prontido da pessoa em compartilhar certas
preocupaes e experincias com os profssionais.
O ser realista implica ainda em reconhecer que, para se obter
um cuidado mais abrangente, em muitas situaes necessrio
o trabalho em equipe interdisciplinar. Isso ocorre nas condies
crnicas, de um modo geral. Na literatura, o trabalho colaborativo
interdisciplinar defnido como um processo negociado entre iguais,
caracterizado por mutualidade, respeito e confana, que permite a
autor revelao adequada sem desconforto. Portanto, as equipes
interdisciplinares so compostas por duas ou mais disciplinas
que participam, de forma ativa e contnua, de um processo de
comunicao, planejamento e ao conjunta para chegar a metas
compartilhadas. Para tanto necessrio que os profssionais tenham
o entendimento e a valorizao das competncias, perspectivas e
do mbito da prtica de cada um. Isso contrasta com o trabalho
multidisciplinar, em que as aes ocorrem em paralelo, o que pode
levar fragmentao do cuidado.
Por fm, ser realista em tempos de restrio econmica implica
na necessidade de se utilizar os recursos disponveis do sistema de
sade (inclusive o tempo dos profssionais) de forma inteligente.
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CONCLUSO
O progresso na capacidade tecnolgica para realizar diagnsticos
no se traduz paralelamente no aumento da satisfao dos usurios
com o atendimento, alis, frequentemente ocorre o contrrio. Os
profssionais em geral esto mais preocupados com as doenas,
enquanto que os usurios esto preocupados com seu sofrimento.
Quanto mais tecnologia, mais afastamento da experincia da pessoa
com a doena e, sobretudo, da avaliao das queixas sem uma
correspondncia fsica mensurvel. Desse contexto, e do desejo das
pessoas de serem compreendidas de forma mais integral, surgiu a
abordagem centrada na pessoa, como forma de ajudar os profssionais
da sade a entender as pessoas de uma forma que fosse alm dos
aspectos estritamente orgnicos. O Mtodo Clnico Centrado na
Pessoa, com seus seis componentes, pretende sistematizar uma forma
de atendimento que privilegie a compreenso da pessoa de forma
inteira, melhorando os resultados e a satisfao de todos.
A sua aplicao depende de uma forma de atuar sistemtica
e refexiva, lanando mo dos diversos componentes conforme a
necessidade/espao, em momentos diferentes da interao com as
pessoas que buscam atendimento, e no como uma sequncia rgida
pr-estabelecida.
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