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Rev Esp Ortod 1999: 29

Rev Esp Ortod 1999; 29: 234-239
Traducido por: Andreu Puigdollers
En casos de mximo anclaje la mayor parte del
espacio de extraccin se utilizar para solucionar
el apiamiento (Fig. 1) o para retraer los incisivos
(Fig. 2).
Sin embargo, en los casos de anclaje mnimo donde
el apiamiento y la protrusin son leves se necesi-
tarn menos de 7 mm de espacio en cada cuadrante
para solucionar el apiamiento o la retraccin de
los incisivos. En estos casos ser necesario cerrar los
espacios residuales mediante el movimiento mesial
de los primeros y segundos molares (Fig. 3), con lo
que se proporcionar ms espacio para la erupcin
de los terceros molares.
En muchas ocasiones es apropiado el cierre recpro-
co del espacio de los premolares (Fig. 4), espe-
Mecnica de deslizamiento en los
casos de extraccin de premolares -
tcnica, niveles de fuerza y
resultados
JOHN C. BENNETT
RICHARD P. MCLAUGHLIN
CLAIRE NIGHTINGALE
HUGO J. TREVISI
El debate sobre tratamientos de ortodoncia con
extracciones y sin extracciones ha sido muy contro-
vertido en el pasado. Sin embargo, actualmente est
aceptado de forma general que en algunos casos es
necesaria la extraccin de cuatro premolares. La
extraccin proporciona aproximadamente unos 7 mm
de espacio en cada cuadrante y el espacio se puede
utilizar para ayudar al paciente de una o ms
maneras:
Solucionar el apiamiento para conseguir un ali-
neamiento estable de la denticin.
Retraccin de los incisivos para mejorar el equi-
librio del perfil facial.
Movimiento mesial de los molares que proporcio-
ne espacio para la erupcin de los terceros molares.
Fig. 2. Los incisivos y los caninos se pueden
retraer a los espacios de extraccin de los
1
premolares con lo que se mejora el equilibrio
del perfil facial en los casos de protrusin
excesiva.
APo APo
Fig. 1. Los espacios de extraccin de los
premolares se pueden utilizar para solucionar
el apiamiento y para conseguir un alinea-
miento estable de la denticin.
APo APo
66
235
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin, et al: Mecnica de deslizamiento en los casos de extraccin de premolares
la necesidad de un sistema de cierre de espacios
eficiente y de un mtodo de control del anclaje
durante el cierre de espacios.
UN MTODO EFICIENTE DE CIERRE DE
ESPACIOS
Se ha descrito
1
un mtodo controlado de cierre de
espacios que utiliza mecnica de deslizamiento,
que se ha visto ampliamente aceptado por los pro-
fesionales. La tcnica incluye lo siguiente:
Arcos. Para la ranura de .022" se recomiendan arcos
de acero inoxidable de .019" x .025" dado que
proporcionan un buen control de la sobremordida al
mismo tiempo que permiten un libre deslizamiento
a travs de los segmentos posteriores. Los alambres
de menor calibre tienden a proporcionar menos
control de la sobremordida y del torque. Los alam-
bres de ms calibre en ocasiones restringen el libre
deslizamiento de molares y premolares.
Ganchos soldados. Los autores continan prefiriendo
los ganchos de latn soldados de 0,7 mm. De forma
alternativa pueden ser tiles los ganchos soldados de
acero inoxidable blando de 0,6 mm, algunos pa-
cientes adultos prefieren su aspecto. Las posiciones
ms comunes de los ganchos estn a 38 mm (en el
superior) y a 26 mm (en el inferior), medidos a lo
largo de la lnea del arco.
Retroligaduras pasivas. Antes de empezar el cierre
de espacios se recomienda que se coloquen alam-
bres rectangulares de acero inoxidable (de .019 x .025)
en boca por lo menos durante un mes con retro-
ligaduras pasivas (Fig. 7). Esto permite los cambios
de torque a nivel individual en los dientes de forma
que la mecnica de deslizamiento puede proseguir
suavemente cuando se colocan retroligaduras acti-
vas.
Retroligaduras activas. En la prctica clnica diaria
las retroligaduras son simples, econmicas y fiables.
Fig. 3. En los casos de anclaje mnimo
puede ser necesario el movimiento mesial
de los molares para cerrar el espacio resi-
dual.
Fig. 4. Cierre de espacios recproco.
Fig. 5. Retraccin de incisivos.
Fig. 6. Movimiento mesial de los molares.
cialmente cuando los espacios residuales son pe-
queos. Pero en otras ocasiones es necesario el
ajustar la mecnica de tratamiento bien sea para
retraer incisivos (Fig. 5) o para mesializar molares
(Fig. 6) en los espacios residuales. Por lo tanto existe
APo APo
67
236
Rev Esp Ortod 1999: 29
activas con ligaduras elsticas, que se muestran a
continuacin.
Retroligadura activa del tipo 1. Este es el mtodo
ms frecuente (Figs. 8 y 9). Se coloca el alambre
rectangular de acero de .019 x .025 con ligaduras
elsticas o metlicas en todas las brackets (Fig. 8).
La ligadura elstica se coloca en el gancho del
primero o segundo molar. Se utiliza una ligadura de
acero de .010" con uno de los brazos por debajo del
arco (Fig. 9). Esto hace que la retroligadura activa
sea ms estable y ayude a mantener el alambre de
la ligadura lejos de los tejidos gingivales.
Retroligadura activa del tipo 2. sta sigue el
mismo principio que la de tipo 1 pero la ligadura
elstica se coloca sobre el gancho de latn soldado
Fig. 7. Se recomiendan retroligaduras pasivas en el momento
de colocar alambres rectangulares de .019" x .025". Estas
retroligaduras pasivas se utilizan por lo menos durante un
mes para permitir que ocurran los cambios de torque en los
dientes a nivel individual. Ms tarde se utilizan retroligaduras
activas para cerrar los espacios.
Fig. 8. Antes de colocar la retroligadura activa del tipo 1 se
coloca un alambre rectangular de acero de .019" x .025" con
ligaduras elsticas o metlicas en todas las brackets.
Fig. 9. La retroligadura activa del tipo 1 completa. Este es el
mtodo que se utiliza con ms frecuencia. Es de utilidad
colocar uno de los brazos de la ligadura de alambre (i) por
debajo el arco. Un mdulo elastomrico se estira al doble de
su dimensin inicial (ii).
Fig. 11. La retroligadura activa del tipo 2 completa. Sigue el
mismo principio que la retroligadura activa del tipo 1, pero
la ligadura elstica se coloca en una posicin ms anterior.
La ligadura elstica final (e) se coloca despus de colocar el
arco y la retroligadura. As estabiliza la retroligadura y ayuda
a separarla de los tejidos blandos.
Fig. 10. Antes de colocar la retroligadura activa del tipo 2 se
coloca el alambre rectangular de acero de .019" x .025"
sujeto con ligaduras elsticas o con ligaduras de alambre en
todas las brackets excepto en las brackets de los premolares.
Su colocacin no es compleja y se puede delegar de
rutina con pocas complicaciones. En la mayora
de casos para el cierre de espacios se prefieren las
retroligaduras activas que utilizan ligaduras elsti-
cas, aunque los muelles de nquel-titanio se han
demostrado ms fiables y efectivos
2,3
. Los muelles
de nquel-titanio se pueden utilizar si se necesita
cerrar grandes espacios o si hay pocas oportunida-
des de realizar controles para hacer ajustes.
Las ligaduras elsticas, para su activacin, se estiran
normalmente al doble de su tamao de reposo. Si la
higiene oral es buena se pueden reactivar a las 4-6
semanas y permanecer en boca durante dos contro-
les. Si la higiene oral es mala las ligaduras elsticas
se pueden deteriorar y requerir cambios en cada
visita. Existen tres mtodos de colocar retroligaduras
(i)
(ii)
(e)
68
237
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin, et al: Mecnica de deslizamiento en los casos de extraccin de premolares
(i) El tipo de ligadura que se utiliza. Existen de
diferentes tamaos y tipos.
(ii) Del estiramiento previo antes de utilizar la liga-
dura.
(iii) De la cantidad de estiramiento que tiene la
ligadura cuando se coloca en la boca.
Se ha reportado que diferentes profesionales han
utilizado con xito diferentes tipos de ligaduras
elsticas con estiramientos previos y cantidad del
estiramiento diferentes cuando se colocaban en la
boca
5
. A pesar de estas variaciones en la tcnica y
en los niveles de fuerza existe una aceptacin gene-
ralizada de que las retroligaduras elsticas consi-
guen un buen cierre de espacios. Parece, por lo
tanto, que no son esenciales unos niveles de fuerza
precisos para el xito del da a da y que en la
mayora de los casos ocurre un adecuado cierre de
espacios siempre que se siga el concepto general.
En pocas ocasiones puede ser til usar dos ligaduras
elsticas, por ejemplo durante el cierre de los lti-
mos 2 mm de espacio.
Un trabajo reciente
3
recomienda que, cuando se
utilizan los muelles de nquel-titanio, la fuerza p-
tima para cerrar espacios es de 150 g. Los muelles
de 150 g. se encontr que eran ms efectivos que
los de 100 g. pero no ms que los de 200 g. Este
trabajo de Samuels et al confirmaba sus resultados
previos
2
de que los muelles de nquel-titanio produ-
cen un cierre de espacios ms consistente que con
el uso de ligaduras elsticas.
Nattrass et al
6
confirmaron que la cada de la fuerza
con el uso de cadeneta elstica es rpida en las
primeras 24 horas y que est influida por el ambien-
te y por la temperatura. La cada de la fuerza no
ocurre con la misma extensin en los muelles de
nquel-titanio.
Efecto trampoln. Las retroligaduras activas consi-
guen un buen cierre de espacios incluso cuando
existen tcnicas y niveles de fuerza diferentes. La
experiencia clnica ha mostrado que el cierre de
espacios puede continuar durante varias semanas en
aquellos pacientes que han faltado a sus controles
normales cada seis semanas; incluso cuando la
ligadura elstica est en malas condiciones y apa-
rentemente produce muy poca fuerza.
Cmo se puede explicar esta experiencia clnica?
Se puede especular acerca de un efecto trampoln
que ocurre durante la masticacin y que puede dar
lugar a una activacin de bombeado intermitente.
Fuerzas similares pueden actuar sobre las retroliga-
Fig. 12. La retroligadura activa del tipo 3 completa. Este tipo
de retroligadura puede tener la ventaja de ser ms limpia y
con menor friccin. Puede haber menos efecto trampoln tal
como se discute ms adelante.
sobre el arco (Fig. 11). Se coloca el alambre rectan-
gular de acero de .019" x .025" con ligaduras
elsticas o ligaduras de alambre en todas las brackets
excepto en las brackets de los premolares (Fig. 10).
Se coloca una ligadura metlica de .010" en el
gancho del primero o del segundo molar, se enrolla
sobre s misma y entonces se liga a una ligadura
elstica sobre el gancho del arco. Finalmente se
coloca una ligadura elstica normal sobre la bracket
del premolar para cubrir el alambre de la retroliga-
dura y el arco (Fig. 11).
Retroligadura activa del tipo 3. Esta es una
innovacin reciente del Dr. Trevisi que la est
evaluando en la actualidad (Fig. 12). Es una modi-
ficacin de la retroligadura activa del tipo 2. Puede
tener la ventaja de ser ms limpia y con menor
friccin. Se coloca el alambre de acero de .019" x .025"
con ligaduras elsticas en todas las brackets excepto
en las brackets de los premolares (Fig. 10). Se
coloca una ligadura metlica de .010" al gancho del
primero o segundo molar enrollada sobre s misma.
La ligadura de .010" tambin se utiliza para ligar la
bracket del premolar un poco suelto y entonces se
liga a una ligadura elstica sobre el gancho soldado
al arco.
NIVELES DE FUERZA DURANTE EL CIERRE
DE ESPACIOS
Se describieron las retroligaduras elsticas
1
, que uti-
lizan ligaduras elsticas como las que se emplean
para sujetar los arcos en las ranuras de las brackets,
estiradas hasta el doble de su tamao normal. Se
encontr que desarrollaban una fuerza de 50-100 g.
si la ligadura se estiraba -trabajaba- un poco antes
de utilizarse. Si se usa directamente tal y como
viene del fabricante, sin un estirado previo, la fuerza
es mucho mayor
5
.
La fuerza que desarrolla la ligadura elstica vara
con:
69
238
Rev Esp Ortod 1999: 29
duras
4
durante las fases iniciales de tratamiento,
mejorando su funcionamiento durante el control del
canino y la retraccin.
Este hipottico efecto trampoln puede esperarse
que sea mayor en la arcada inferior que en la
inferior. Tambin podra ser mayor en los casos de
ngulo mandibular disminuido, con unas intensas
fuerzas masticatorias, que en los casos de ngulo
mandibular ms elevado. Estas presuntas diferencias
cumpliran convenientemente los requerimientos
clnicos. Normalmente se requiere ms fuerza para
cerrar espacios en la arcada inferior que para el
cierre en la superior y tambin en los casos de
ngulo mandibular bajo en comparacin con los
de ngulo alto.
CONTROL DE EQUILIBRIO DE ANCLAJE
DURANTE EL CIERRE DE ESPACIOS
Cierre de espacios recproco. Si se ha planificado y
controlado de forma adecuada el anclaje durante las
primeras fases de tratamiento el cierre de espacios
recproco puede ser el mtodo de eleccin. De
forma terica este cierre lleva a un movimiento de
un 50%:50% de incisivos y molares (Fig. 13) lo que
clnicamente es aceptable en muchos casos, espe-
cialmente si los espacios son pequeos.
Cierre de espacios en los casos de mximo anclaje -
apiamiento. En estos casos la mayor parte del
espacio de extraccin de los premolares se utiliza
para solucionar el apiamiento. Esto requiere un
cuidadoso control del anclaje en las primeras fases
de tratamiento pues normalmente la necesidad de
cierre de espacios es mnima debido a que el
espacio disponible se ha utilizado principalmente
en solucionar el apiamiento.
Cierre de espacios en los casos de mximo anclaje -
protrusin. El cierre de espacios en estos casos es
importante. Se precisa un buen control del anclaje
en la fase de cierre de espacios con el fin de
conseguir una retraccin de los incisivos en el
espacio de extraccin disponible. Normalmente se
eligen los primeros premolares para extraer. Si es
posible se incorporan los segundos molares en la
preparacin del anclaje. De esta manera los seis
dientes anteriores se oponen a los seis dientes pos-
teriores que son de mayor tamao, lo que da una
ventaja terica en el equilibrio del anclaje (Fig. 14).
Durante la fase de alineamiento se pueden utilizar
barras palatinas y arcos linguales y la barra palatina
puede mantenerse durante la fase de cierre de
espacios. Si se consigue la cooperacin del paciente
tambin se puede considerar la posibilidad de una
traccin extraoral, en ocasiones con elsticos de
Clase III.
Fig. 13. En muchos casos el cierre de espa-
cios recproco es el mtodo de eleccin.
Fig. 14. El cierre de espacios en los casos de
mximo anclaje con protrusin sigue nor-
malmente a la extraccin de primeros pre-
molares. Si es posible se incorporan los se-
gundos molares. Tambin son adecuadas las
medidas de anclaje auxiliares.
70
239
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin, et al: Mecnica de deslizamiento en los casos de extraccin de premolares
Cierre de espacios en casos de mnimo anclaje -
prdida de anclaje. Estos son aquellos casos en
los que existe slo un apiamiento o una protrusin
moderada pero donde se precisa la extraccin de
premolares para conseguir los objetivos de trata-
miento apropiados. Es necesario el cerrar los espa-
cios remanentes principalmente por movimiento
mesial de los molares, con lo que se incrementa el
espacio disponible para los terceros molares y se
protege el perfil facial. En este tipo de casos se pueden
elegir para extraer los segundos premolares y los
segundos molares pueden no embandarse. La re-
flexin que se encuentra detrs de esta estrategia se
basa en el equilibrio matemtico de dos molares
frente a los ocho dientes anteriores durante la mec-
nica de deslizamiento. Lgicamente se puede espe-
rar principalmente el movimiento mesial de los
molares (Fig. 15).
En este tipo de casos es correcto empezar el trata-
miento tan pronto se ha hecho la extraccin de los
segundos premolares para evitar la posibilidad de
que el hueso alveolar se estreche. El uso de elsticos
de Clase II ligeros (100 g), slo por la noche, puede
colaborar al movimiento mesial de los molares infe-
riores durante la mecnica de deslizamiento. El
torque de +17 de los centrales superiores y de +10
para los incisivos laterales parece clnicamente de
utilidad para mantener la posicin anteroposterior
del segmento anterior superior contra las 10-12
horas de fuerza elstica de Clase II. Los molares
reciben una fuerza de mesializacin de 24 horas
que es mayor en la arcada inferior debido a los
elsticos ligeros de Clase II.
Si se sigue una mecnica de tratamiento cuidadosa,
una vez extrados los segundos premolares es posible
cerrar los espacios principalmente por el movimiento
mesial de los primeros y segundos molares, aumen-
tando el espacio disponible para los terceros molares
y manteniendo la posicin de los incisivos inferio-
res y el perfil facial.
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Fig. 15. Cierre de espacios en los casos de
mnimo anclaje. Los dientes de eleccin
para extraer a menudo son los segundos
premolares y los segundos molares pueden
no incluirse en la aparatologa.
71