Proceso de Atencin de Enfermera

Tercera entrega
















Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Enfermera
Proceso de Atencin de Enfermera II
Nombre: Carolina Latorre G.
Docente tutor: Felipe de la Fuente
Fecha de entrega: 05/05/2014
Asignatura: Proceso de Atencin de
Enfermera II


2
ndice
ndice ................................................................................................................................................... 2
Valoracin ........................................................................................................................................... 3
I. Factores condicionantes bsicos ............................................................................................. 3
II. Necesidades de autocuidado (requisitos) ............................................................................... 4
1. Requisitos universales ......................................................................................................... 4
2. Requisitos de autocuidado del desarrollo ......................................................................... 14
3. Requisitos del estado de salud (desviacin de la salud) y cuidados asociados. ............... 15
Diagnsticos ...................................................................................................................................... 16
1. Ansiedad R/C desconocimiento del diagnstico mdico M/P preocupacin creciente, temor
y deterioro del patrn de sueo. .................................................................................................. 16
2. Trastorno del patrn de sueo R/C temor y ansiedad M/P dificultad para conciliar el sueo,
sueo no reparador e interrumpido. ............................................................................................ 17
Objetivos e Intervenciones ........................................................................................................ 17
3. Deterioro de la resiliencia personal R/C percepcin de mala situacin de salud M/P estado
de nimo deprimido. ..................................................................................................................... 17
Objetivos e intervenciones ........................................................................................................ 17
Evaluacin ......................................................................................................................................... 17
ANEXO 1: Visita de Enfermera ......................................................................................................... 18

















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Valoracin
I. Factores condicionantes bsicos

a) Caractersticas personales

- Nombre y apellido (iniciales): M.M
- Edad: 50 aos
- Sexo: Femenino
- Estado civil: Casada
- Domicilio (localidad): Conchal, Santiago
- Escolaridad: Enseanza bsica completa
- Ocupacin: Duea de casa
- Religin o creencia: Evanglica
- Etnia y/o nacionalidad: Chilena
- Diagnstico(s) mdico: Ictericia obstructiva maligna; Colelitiasis, Colecistitis, Neoplasia
vesicular.
- Sistema de Salud Previsional: FONASA C
- Fecha de ingreso: 24/04/2014
- Motivo de ingreso: Dolor agudo EVA 7/10 en epigastrio e hipocondrio derecho irradiado a
regin lumbar, ictericia de piel y escleras, prurito generalizado.
- Antecedentes mrbidos: paciente no registra antecedentes mrbidos.

b) Caractersticas familiares

- Familiares que viven con el paciente o cuidador: Paciente vive en su casa con su esposo, tres
de sus cuatro hijos y con su hermana. En una casa en el mismo terreno, viven su hermano
con su esposa y tres hijos.
- Genograma y red social:





















50 46 43
31
21
18 7
CESFAM
Simn Ojeda
Familia:
Hermanos/as,
sobrinos/as,
nietos/as.


4
- Tipo de familia segn estructura: Familia extensa biparental con hijos.
- Relaciones familiares: La paciente refiere tener una buena relacin con su familia en general,
tanto con su ncleo familiar, como con sus hermanos/as y sus respectivas familias.
- Funcionalidad familiar: no valorado.
- Ciclo vital familiar: Familia en etapa de Desprendimiento (Duvall): Hijo mayor con ms de 20
aos de edad. Formacin de familias colaterales al empezarse a emparejar los hijos. En este
caso, no se aprecia fenmeno del nido vaco ya que paciente vive aun con tres de sus cuatro
hijos. Adems el menor de sus hijos tiene 7 aos, por lo que faltan varios aos antes de que
haga abandono del hogar.
- Ingreso familiar (econmico): Nivel socioeconmico medio bajo. Esposo, dos de sus hijos
mayores y hermana que vive con ella, aportan con ingresos al hogar.
- Redes de apoyo: Familia y CESFAM Simn Ojeda (Conchal).
- Percepcin de los miembros de la familia respecto al estado de salud del usuario: no
valorado.
- Percepcin de los miembros de la familia del impacto del estado de salud del usuario en el
funcionamiento familiar: no valorado.

c) Caractersticas ambientales

- Lugar del domicilio: Comuna de Conchal, Santiago.
- Entorno fsico de la vivienda (Microambiente): Vivienda amplia de un piso con cuatro
dormitorios, de materialidad aceptable (De acero u hormign armado; albailera de ladrillo,
bloques de cemento o piedra; tabique forrado por ambas caras), sin allegamiento ni
hacinamiento. Dispone de servicios bsicos como luz, agua y alcantarillado. Existe una buena
higiene y disposicin de la basura. No poseen mascotas. Paciente agrega que se realiza aseo
de la vivienda diariamente.
- Entorno fsico del vecindario y/o comunidad (Macroambiente): Su hogar se encuentra
cercano a calle principal ruidosa. Refiere que se siente segura en su barrio y que conoce a sus
vecinos, sealando tener una buena relacin con stos. Existe buena conectividad (buen
acceso a sistema de transporte pblico). Existe un buen sistema de recoleccin de basuras.
- Acceso a los sistemas de atencin de salud y servicios sociales: Paciente asiste a sus controles
en CESFAM Simn Ojeda donde se encuentra inscrita. Utiliza el transporte pblico cuando
requiere movilizarse hacia CESFAM, y en caso de emergencias, utiliza transporte privado
(automvil). Existen centros de salud pblica de atencin terciaria en su comuna a los que
puede acudir segn necesidad. Agrega que dispone de servicios de abastecimiento
(supermercados, ferias, farmacias) cerca de su hogar, a los que se desplaza habitualmente en
bicicleta.

II. Necesidades de autocuidado (requisitos)
1. Requisitos universales

1.1 Mantenimiento de un aporte suficiente de aire

Antecedentes mrbidos: no posee.

Valoracin de parmetros que evidencian su autocuidado:
- Color de la piel y mucosas: piel y mucosas indemnes, hidratadas y tibias al tacto. Piel y
escleras ictricas (++).


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- Respiracin y sus caractersticas: 17 x/minuto, Eupnica a FiO
2
ambiental. No se observa
aleteo nasal ni utilizacin de musculatura accesoria. Presencia de ruido traqueal y murmullo
pulmonar.
- Pulso y sus caractersticas: 76 lpm, Normocrdica. Pulso radial simtrico, fcil de palpar, de
amplitud normal y ritmicidad regular. Pulso pedio (+) de las mismas caractersticas.
- Presin Arterial: 104/71 mmHg, Normotensa.
- PAM: 80 mmHg, Normal.
- Temperatura: 36,3 C axilar, afebril.
- Saturometra capilar: no valorado.
- Evaluacin del dolor con escala de EVA: 4/10 a la palpacin en hipocondrio y flanco derecho.
- Pruebas diagnsticos:
Ecotomografa abdominal particular (22/04) que concluye colelitiasis e imagen
altamente sugerente de masa en fondo vesicular.
Colangio resonancia particular (22/04) que concluye colelitiasis y observacin de
masa en fondo vesicular de aspecto neoplsico y adenopata del hilio heptico.
TAC de abdomen y pelvis contrastada (25/04). Observacin de neoplasia vesicular con
invasin de la va biliar. Vescula de aspecto tumoral, con invasin de la va biliar
principal con moderada severa dilatacin de la va biliar intraheptica y colelitiasis.
Leve pielectasia izquierda con signos sugerentes de pielonefritis.

- Exmenes de laboratorio:
Exmenes de laboratorio del da 28/04/2014
*: Fuera del rango normal

Hematologa
Pruebas hematolgicas
Criterio Resultado Rango de referencia
Hematocrito 34.6 % * [40 - 52]
Hemoglobina 12.2 g/dl * [14.0 - 17.5]
Eritrocitos 3.92 x 10
6
mm
3
* [4.6 - 5.80]
VCM 88.3 fl* [84 - 96]
CHCM 35.3 % [32 36]
HCM 31.1 pg [27.0 32.0]
Leucocitos 8.1 x 10
3
mm
3
[4.0 9.0]
Recuento plaquetario 450 x 10
3
mm
3
* [140 440]
Eritroblastos 0%
VHS 22 mm/hr * [3 15]
Morfologa: Caractersticas
eritrocitos
Anisocitosis (+)
Macrocitosis (+)

Hematocrito, Hb, eritrocitos, VCM y recuentro plaquetario fuera del rango normal, son
indicadores de anemia, la cual es una de las manifestaciones mas frecuentes en el cncer.
VHS sobre el rango normal revela proceso inflamatorio.
Macrocitosis puede presentarse en hapatopatas.

- Medicacin que est recibiendo en relacin a su necesidad: no se registra medicacin que el
paciente est recibiendo en relacin a su necesidad de mantenimiento suficiente de aire.

Factores individuales y familiares que afectan el autocuidado:
- Hbitos y estilos de vida: Paciente fumadora de tabaco (< 5 al mes). Paciente realiza actividad
fsica ligera, usualmente se desplaza en bicicleta a supermercado o mini-market cuando
realiza compras pequeas. Agrega que disfruta caminar y que dentro de su casa se mantiene
activa realizando el aseo diariamente.


6
- Conocimientos sobre posiciones durante el sueo que favorecen la respiracin, sobre
ejercicios respiratorios, sobre ejercicios para favorecer tos efectiva, etc.: Paciente desconoce
ejercicios y posturas que favorezcan su respiracin.

Factores mecnicos que influyen en el proceso de la respiracin:
- Permeabilidad de las vas areas: paciente con vas areas permeables, sin secrecin, capaz
de inhalar y exhalar por s sola y a FiO
2
ambiental. Sin disnea.
- Participacin de los msculos respiratorios (normales y accesorios): respiracin de
profundidad y frecuencia normales, sin utilizacin de msculos accesorios.

Estado de conciencia: paciente vigil, consciente, lcida y orientada en tiempo y espacio.

Factores psicosociales que influyen en el autocuidado: Paciente fumadora ocasional.
Refiere no presentar problemas ni dificultades respiratorias y sentirse sano en este
aspecto. Durante su estancia hospitalaria, no se han presentado estmulos ambientales
que puedan perturbar esta necesidad.

1.2 Mantenimiento de un Aporte suficiente de lquidos y electrlitos.

Antecedentes mrbidos relacionados con esta necesidad: No posee.

Valoracin de parmetros que evidencian equilibrio o desequilibrio hidroelectroltico
- Evaluacin de Piel y mucosas: Piel y mucosas hidratadas, turgencia y elasticidad normales,
tibia al tacto. Piel y escleras ictricas (++). Paciente refiere prurito moderado generalizado.
- Presencia de Sed: paciente no manifiesta sed con frecuencia ya que bebe agua
frecuentemente durante el da.
- Respiracin y sus caractersticas: 17 x/minuto, Eupnica a FiO
2
ambiental. No se observa
aleteo nasal ni utilizacin de musculatura accesoria. Presencia de ruido traqueal y murmullo
pulmonar.
- Pulso y sus caractersticas: 76 lpm, Normocrdica. Pulso radial simtrico, fcil de palpar, de
amplitud normal y ritmicidad regular. Pulso pedio (+) de las mismas caractersticas.
- Presin Arterial: 104/71 mmHg, Normotensa.
- PAM: 80 mmHg, Normal.
- Temperatura: 36,3 C axilar, afebril.
- Presencia de sudor excesivo: no hay manifestaciones de sudoracin excesiva.
- Peso: 51,3 kg
- Conducta: Tranquila y cooperadora. Animo decado.

Requerimiento de agua y electrolitos: Ingestas y prdidas.
- Ingresos y egresos: No valorado
- Balance hdrico : No valorado
- Exmenes de laboratorio:

Pruebas hematolgicas
Criterio Resultado Rango de referencia
Hematocrito 34.6 % * [40 - 52]
Hemoglobina 12.2 g/dl * [14.0 - 17.5]
Eritrocitos 3.92 x 10
6
mm
3
* [4.6 - 5.80]
VCM 88.3 fl [84 - 96]
CHCM 35.3 % [32 36]
HCM 31.1 pg [27.0 32.0]


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Leucocitos 8.1 x 10
3
mm
3
[4.0 9.0]
Recuento plaquetario 450 x 10
3
mm
3
* [140 440]
Eritroblastos 0%
VHS 22 mm/hr * [3 15]
Hematocrito, Hb, eritrocitos, VCM y recuentro plaquetario fuera del rango normal, son
indicadores de anemia, la cual es una de las manifestaciones mas frecuentes en el cncer.
VHS sobre el rango normal revela proceso inflamatorio.


Qumica sangunea
Criterio Resultado Rangos Normales
Nitrgeno Ureico 14.7 mg/dl [6 20]
Urea 31.5 mg/dl [10 50]
Sodio 143 mEq/L [136 146]
Potasio 3.4 mEq/L * [3,5 5,1]
Cloro 104 mEq/L [98 108]
Amilasa 35 UI/L [28 100]
Valores de BUN y ELP plasmticos normales, lo que podra demostrar un buen estado
hdrico.

Hbitos de salud relacionados(personales y familiares) :
- Patrn de aporte de lquidos: paciente ingiere de 4 a 6 vasos de agua diariamente.
- Preferencias y desagrado de lquidos: Sin preferencia de lquidos.
- Preferencia de temperatura de lquidos: prefiere beber lquidos fros o a temperatura
ambiente.
- Conocimientos sobre los requerimientos de lquidos: Paciente tiene conocimientos sobre la
recomendacin diaria de ingesta de lquidos (2-3 litros de agua diarios segn OMS), sin
embargo, refiere que no le dan ganas de tomar tanta agua.

1.3 Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.

Antecedentes mrbidos relacionados con el autocuidado: No posee.
Valoracin de parmetros que evidencian su autocuidado
- Peso: 51,3 Kg
- Talla: 1,49 m
- IMC: 23
- Circunferencia de cintura: no valorado.
- Evaluacin del estado nutricional: Normal.

Desarrollo y cambios anatmicos y funcionales del aparato digestivo segn edad:
- Boca y esfago: no se registran problemas en la deglucin de alimentos.
- Masticacin: encas sanas, denticin incompleta (ausencia de incisivo central y lateral
izquierdo), sin alteraciones en el proceso de masticacin. Buen aseo bucal.
- Flujo de saliva: no valorado.
- Sentido del gusto y olfato: paciente refiere integridad de ambos sentidos.
- Nuseas (-), Vmitos (-).

Necesidades nutricionales segn grupo etario: Segn los clculos de la FAO /OMS, la tasa
metablica basal para una persona adulta sera: MB = 10,5 Peso + 596, lo que nos dara un
MB: 1134,65 kcal/da, lo cual multiplicado por el ndice de actividad fsica del paciente
(Reposo relativo: 1,2), nos da un requerimiento energtico de 1361,58 kcal/da. Estas


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necesidades energticas se ven satisfechas durante su estada hospitalaria mediante el
rgimen alimenticio indicado por la nutricionista.

Tipo de rgimen y cumplimiento de la indicacin: Nutricin oral. Rgimen liviano
parcialmente tolerado (paciente refiere desagrado por ciertos alimentos).
Aporte de vitaminas y suplementos en general: paciente no consume suplementos
alimenticios.
Exmenes de laboratorio :

Qumica sangunea
Criterio Resultado Rango de referencia
Glicemia Basal 99 mg/dl [60 -100]
Hematocrito 34.6 % * [40 - 52]
Hemoglobina 12.2 g/dl * [14.0 - 17.5]
Eritrocitos 3.92 x 10
6
mm
3
* [4.6 - 5.80]
Bilirrubina total 10.59 mg/dl * [0.05 1]
Bilirrubina directa 9.11 mg/dl * [0 0.25]
Bilirrubina indirecta 1.48 mg/dl * [0 0.7]
Fosfatasas alcalinas 402 UI/L * [35 104]
GOT 76.9 UI/L * [10 32]
GPT 130.4 UI/L * [10 31]
GGT 69 UI/L * [7 32]
Hematocrito, Hb y eritrocitos bajo del rango normal, son indicadores de anemia, la cual es
una de las manifestaciones mas frecuentes en el cncer.
Niveles altos de la bilirrubina seran explicados por la obstruccin de la va biliar.
Elevacin de fosfatasa alcalina, GGT indica colelitiasis y estn relacionadas con la ictericia
obstructiva.
Aumento de GOT y GPT (transaminasas) relacionado ictericia obstructiva.

Pruebas de coagulacin
Criterio Resultado Rango de referencia
INR 4.22 * [0.5 1.5]
Protrombina 22 % * [70 120]
Tiempo de protrombina 44.2 segundos * [12.7 18.6]
Todas las pruebas de coagulacin se muestran alteradas, lo que indicara una funcin
heptica alterada.
Alteracin de protrombinemia relacionada con dficit en la absorcin intestinal de la
vitamina K.

Hbitos de Salud relacionados: Refiere comer 3 comidas diarias, Desayuno, almuerzo y Once-
Cena. En cuanto al tipo de alimentos comenta que consume variedad de carnes blancas y
rojas, frutas, verduras y legumbres.
Factores psicosociales relacionados con la nutricin: no valorado.
- Factores personales y familiares: Paciente refiere desagrado por fideos (pastas) y arroz. No le
gusta cocinar. Durante su estada en el hospital, suele no comer toda la comida mencionando
que se debe a que los platos principales suelen traer arroz o fideos (pastas). Adems
menciona que la angustia y preocupacin por su estado de salud le quita el apetito.
- Factores culturales: paciente no posee preferencias o limitaciones culturales en su
alimentacin.
- Factores sociales: no valorado en situacin de hospitalizacin de la paciente.



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Seguridad, higiene y control de los alimentos: La seguridad, higiene y control de alimentos
est regulada por la institucin en la que la paciente se encuentra hospitalizada. En su hogar,
paciente refiere que existe una buena higiene de alimentos; consume frutas y verduras
correctamente lavadas y/o cocidas, al igual que las carnes.
Patrones de aumento o prdida de peso: Paciente refiere que ha perdido peso en los ltimos
dos meses.


1.4 Provisin de cuidados asociados a los procesos de eliminacin

Antecedentes mrbidos relacionados con el autocuidado: No posee.

Valoracin fsica de la necesidad de autocuidado de eliminacin renal

- Piel y mucosas: en examen fsico de la zona genital piel y mucosas indemnes, limpias y sin
inflamacin.
- Riones: no valorado
- Vejiga: en examen fsico no se palpa globo vesical.
- Meato urinario: indemne, limpio y sin inflamacin
- Continencia o Incontinencia: miccin espontanea
- Hbitos en el hogar: paciente refiere orinar 4 - 5 veces al da aproximadamente y defecar una
vez al da o da por medio.
- Intimidad para la evacuacin: paciente posee la intimidad necesaria para la evacuacin.

Valoracin de la orina
- Cantidad: no valorado.
- Caractersticas de la orina: Coluria. Paciente refiere orina de cantidad y consistencia normal
pero de color amarillo muy intenso. Agrega que esta se ha ido aclarando ya que a su ingreso,
su orina era de una coloracin oscura como coca-cola.
- Pruebas urinarias ms habituales: no valorado.

Factores que influyen en la miccin
- Factores psicosociales: Ambiente hospitalario no altera frecuencia ni caractersticas de la
orina.
- Ingesta de lquidos: ingesta de 4 a 6 vasos diarios de agua.
- Exmenes de laboratorio:
Qumica sangunea
Criterio Resultado Rangos Normales
Nitrgeno Ureico 14.7 mg/dl [6 20]
Urea 31.5 mg/dl [10 50]
Sodio 143 mEq/L [136 146]
Potasio 3.4 mEq/L * [3,5 5,1]
Cloro 104 mEq/L [98 108]
Amilasa 35 UI/L [28 100]
Hipokalemia leve sin manifestaciones sintomticas. Puede deberse a neoplasia vesicular o
corresponder un deceso marcado pero transitorio de potasio debido a la situacin de estrs
de la paciente.

Uroanlisis
Criterio Resultado Rangos Normales


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Eritrocitos 2 5 por campo [0 2]
Leucocitos 2 5 por campo [1 5]
Clulas epiteliales Escasas
Bacterias Regular cantidad
Mucus No se observan
Cristales No se observan


- Auto valencia: paciente puede ir al bao solo ayudado de un bastn.
- Uso de dispositivos invasivos: sin uso de dispositivos invasivos.
- Medicamentos: Clorfenamina indicada durante su tratamiento podra provocar retencin
urinaria como reaccin adversa.

Hbitos y control de esfnteres: Miccin espontnea segn necesidad. Buen control de
esfnteres.
Otras prdidas: no se registran prdidas de tipo patolgicas. Sin presencia de edemas ni
drenajes.

Valoracin fsica de la necesidad de autocuidado de eliminacin Intestinal.

Valoracin de las heces
- Caractersticas de las heces: Acolia. Paciente refiere consistencia y cantidad normal.
- Frecuencia deposiciones: 1 vez al da o da por medio.
- Pruebas diagnsticas y de laboratorio: sin registro.

Factores que influyen en la defecacin.
- Cambios estructurales: adecuado control de esfnteres.
- Dieta: Rgimen liviano. Ingesta de lquidos inferior a la recomendada.
- Actividad: disminucin de la actividad fsica. Sin registro de repercusiones en la frecuencia de
las deposiciones ni caractersticas de las heces.
- Enfermedades Crnicas, agudas, presencia de hemorroides: Presencia de hemorroides.
- Medicamentos:
Vaselina Liquida 20 cc/da v.o (09 hrs): Indicada para favorecer eliminacin intestinal.
Medicamentos indicados como Ranitidina y Heparina puede provocar diarrea,
estreimiento, nuseas y vmitos como reaccin adversa.
- Ambiente: ambiente no altera la frecuencia de las deposiciones ni sus caractersticas.
- Intimidad para la evacuacin: paciente posee la intimidad necesaria para la evacuacin.

Hbito de eliminacin y control de esfnteres.
- Patrones de eliminacin diarias (intestinal, vesical): Orina cinco veces al da
aproximadamente. Deposiciones 1 vez al da o cada dos das.
- Uso de ayudas para eliminar: paciente no utiliza ayuda de ningn tipo para eliminar.

Valoracin fsica de la necesidad de autocuidado de eliminacin por Piel

Caractersticas y estado de la piel: Piel indemne, sin presencia de edemas ni sudoracin
excesiva. Presenta inflamacin en regin abdominal, en hipocondrios y flanco derecho con
dolor EVA 4/10 a la palpacin profunda. Palpacin vesicular.




11
1.5 Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

Actividad fsica:

Postura: Postura en cama, decbito supino o posicin fowler con piernas extendidas. Al
momento de la deambulacin, sin dificultades en postura.

Valoracin de las funciones que permiten conocer la evolucin del sistema nervioso.
- Motilidad activa: Movimientos activos normales
- Motilidad pasiva: Motilidad pasiva normal. Tono muscular normal y sin signos menngeos.
- Fuerza muscular segmentaria: Fuerza segmentaria normal en miembro superior e inferior.
- No presenta motilidad involuntaria.
- Reflejos: Reflejos normales.
- Sensibilidad: Sensibilidad normal en extremidad superior e inferior.
- Estado de consciencia: paciente vigil, consciente, lucida, orientada en tiempo y espacio.
- Normocrneo.

Valoracin del sistema musculo esqueltico: Paciente puede moverse y desplazarse sin
dificultad. Amplitud de movimiento normal. No presenta rigidez ni contracturas.
Miembros superiores simtricos con movilidad conservada, presencia de VVP #20 da 2 en
MSI. Trax con expansin simtrica bilateralmente. Miembros inferiores con buen tono,
simetra y tamao, sin presencia de espasmos o dificultad en movimientos.
Medios de deambulacin, ayudas en la deambulacin, nivel de actividad diaria: Sin
presencia de dificultad en marcha. No requiere ayuda de terceros ni de instrumentos para
su deambulacin.

Aspectos psicosociales
- Autonoma: Paciente completamente autnoma durante su deambulacin; realiza sola su
aseo personal; capaz de alimentarse e hidratarse por su sola; funciones mentales en buenas
condiciones.
- Tipo de reposo indicado, tolerancia y cumplimiento: Reposo relativo bien tolerado.

Descanso y sueo

Valoracin de los patrones normales del sueo: Paciente refiere que durante su estada
hospitalaria ha tenido muchas dificultades para conciliar el sueo y tener un sueo
ininterrumpido debido a la gran preocupacin por su estado de salud.
En su hogar el paciente duerme de 6 a 7 horas diarias. Agrega que no tiene dificultades
para quedarse dormida y que su sueo es ininterrumpido.
No utiliza medicamentos para dormir.
Sueo y sus caractersticas: sueo interrumpido y no reparador.

Factores que influyen en el sueo:
- Factores internos: ansiedad y angustia por estado de salud y diagnstico desconocido.
- Factores externos: paciente refiere que los factores ambientales no influyen en su patrn de
sueo.

1.6 Prevencin de Peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

- Cuidados despus del alta: Esposo y hermana se harn cargo de los cuidados despus del alta.


12

Desarrollo e involucin de los rganos de los sentidos: No se observan signos de
hipoacusia ni alteraciones de gusto y olfato. Paciente refiere tener visibilidad disminuida
pero que no utiliza lentes pticos.

Valoracin sistema reproductor:
- Coloracin normal, sin lesiones ni secreciones.
- Zona genital limpia.
- Sin dolor ni irritacin.

Valoracin de parmetros que evidencian el equilibrio.
- Socializacin: Sin problemas de socializacin. Leve interaccin social (no suele conversar
regularmente con sus compaeras de habitacin o el equipo de salud).
- Desarrollo social (grupos de amigos, juegos): Relacin buena pero distante con el equipo de
salud y sus compaeras de habitacin.
- Adaptacin: La paciente ha presentado problemas e adaptacin al ambiente hospitalario,
sealando que esto se debe principalmente a que se encuentra muy afligida por su situacin
de salud y extraa mucho a su familia.

Factores que influyen en la necesidad de autocuidado:
- Lenguaje: paciente capaz de comunicarse verbalmente, tanto oral como escrito. Sin
problemas de diccin.
- Ambiente: ambiente hospitalario no constituye un problema para la comunicacin de la
paciente.

Desarrollo de habilidades sociales.
- Comunicacin: paciente sin problemas fsicos ni cognitivos que le impidan comunicarse con
sus compaeras de habitacin, con el personal del servicio o sus visitas.
- Asertividad: no valorado.
- Interaccin con el resto de los pacientes y el equipo de salud: leve interaccin con el resto de
los pacientes y el equipo de salud. Paciente se presenta mas bien retrada.

1.7 Prevencin de Peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

Seguridad biolgica

Valoracin de parmetros que permiten evidenciar riesgos para la vida:
- Estado de piel y mucosas: piel y mucosas indemnes, hidratadas, y tibias al tacto. Piel y
escleras ictricas (++). Se observa inflamacin en regin abdominal a nivel de hipocondrio y
flanco derecho.
- Vacuna: paciente cumple con inmunizaciones del PNI y con las campaas de vacunacin
masivas.
- Mecanismos inmunitarios:

Pruebas hematolgicas
Criterio Resultado Rango de referencia
Hematocrito 34.6 % * [40 - 52]
Hemoglobina 12.2 g/dl * [14.0 - 17.5]
Eritrocitos 3.92 x 10
6
mm
3
* [4.6 - 5.80]
VCM 88.3 fl* [84 - 96]
CHCM 35.3 % [32 36]


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HCM 31.1 pg [27.0 32.0]
Leucocitos 8.1 x 10
3
mm
3
[4.0 9.0]
Recuento plaquetario 450 x 10
3
mm
3
* [140 440]
Eritroblastos 0%
VHS 22 mm/hr * [3 15]
Morfologa: Caractersticas
eritrocitos
Anisocitosis (+)
Macrocitosis (+)

Hematocrito, Hb, eritrocitos, VCM y recuentro plaquetario fuera del rango normal, son
indicadores de anemia, la cual es una de las manifestaciones mas frecuentes en el cncer.
VHS sobre el rango normal revela proceso inflamatorio.
Macrocitosis puede presentarse en hapatopatas.
Anisocitosis presente en anemia.

Frmula diferencial:
Criterio: Valores
Relativos
Resultado Rango de
referencia
Criterio:
Valores
Absolutos
Resultado Rango de
referencia
% Eosinfilos 1 % * [2 4] Eosinfilos 81 x mm
3
[80 360]
% Basfilos 0 % [0 1] Basfilos 0 x mm
3
[0 90]
% Mielocitos 0 % [0 0] Mielocitos 0 x mm
3
[0 0]
% Juveniles 0 % [0 0] Juveniles 0 x mm
3
[0 0]
% Baciliformes 3 % [3 5] Baciliformes 243 x mm
3
[120 450]
% Segmentados 72 % * [50 68] Segmentados 5831 x mm
3
[2000 6100]
% Linfocitos 13 % * [25 35] Linfocitos 1053 x mm
3
[1000 3100]
% Monocitos 11 % * [4 8] Monocitos 891 x mm
3
* [160 720]
% Promielicitos 0 % [0 0] Promielicitos 0 x mm
3

% Blastos 0 % [0 0] Blastos 0 x mm
3
[0 0]
Para los valores presentes alterados, se considera principalmente los resultados de Valores
Absolutos.
Monocitos sobre el rango normal (Monocitosis) puede estar relacionado a neoplasia
maligna de la paciente.

Seguridad emocional

Prevencin de riesgos en:
Desarrollo de la afectividad.
- Expresa afectos y sentimientos sin dificultad con sus cercanos o luego de sentirse en
confianza. No manifiesta vnculos afectados que influyan en su bienestar.
- Actividades de orientacin y consejera: Paciente con indicacin de interconsulta psiquitrica
(abordaje de diagnstico terminal)

Violencia intrafamiliar
- No se observan signos de maltrato familiar ni abandono en el paciente.
- Sin antecedentes de violencia conyugal.
- Recibe visitas a diario.

Adicciones
- Paciente sin vicios ni adicciones.
- Factores protectores: Paciente refiere sentir que lleva un estilo de vida saludable. No bebe y
su consumo de tabaco es muy ocasional.

Seguridad Social
Previsin de salud: FONASA C


14

Pertenencia a programas de salud: Paciente no pertenece a programas de salud, slo
asiste a controles sanos en CESFAM.

Seguridad Ambiental

Valoracin de riesgos ambientales:
- Riesgo bajo de cadas segn escala de Downton: Paciente sin antecedentes de cadas previas,
sin indicacin de frmacos sedantes, hipotensores, antidepresivos u otros. Orientada y con
deambulacin normal sin requerimiento de asistencia.
- No refiere presentar riesgos ambientales que puedan perturbar su estado de salud.

Prevencin de riesgos en:
- Hogar: Paciente refiere no exponerse ni forzarse a hacer trabajos en el hogar que impliquen
un esfuerzo fsico riesgoso. No tienen escaleras en su casa.
- Trabajo: no aplica; paciente duea de casa.

1.8 Promocin del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos sociales
de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones y el deseo
humano de ser normal.

Valoracin de la promocin del funcionamiento:
- Humano: Paciente refiere que se consideraba una mujer sana hasta antes de su situacin de
salud actual; con buenos hbitos de alimentacin y sin enfermedades de base o adicciones,
por lo que le extraa y se siente preocupada y angustiada por presentar esta situacin
repentina de enfermedad.
- Funcionalidad familiar: no valorado.
- Higiene corporal y bucal: durante su estada hospitalaria, la paciente realiza su aseo general
todos los das por la maana. Realiza aseo bucal dos veces al da.
- Estilos de vida saludable: paciente no bebe y fuma cigarrillos muy ocasionalmente (<5 cigarros
al mes). Su actividad fsica es ms bien ligera, ya que si bien no realiza deportes, como duea
de casa se mantiene activa realizando las tareas del hogar diariamente. Adems agrega que
suele desplazarse en bicicleta al supermercado (cuando realiza compras pequeas) o a
negocios cercanos. Refiere tener una alimentacin variada y saludable.
- Manejo del estrs: paciente refiere presentar episodios de estrs leve regularmente,
principalmente por la falta de tiempo que siente tener para llevar a cabo las tareas del hogar
que realiza a diario. Agrega que cuando presenta episodios se estrs ms intensos, le gusta
salir a caminar para evitar discusiones y malos entendidos.

2. Requisitos de autocuidado del desarrollo

Estado de desarrollo segn autores:
- Tareas evolutivas de la adultez de Havighurst: El autor plantea que una de las tareas
principales en esta etapa es la de orientar y ayudar a sus hijos adolescentes a convertirse en
adultos sanos y responsables. En relacin a este punto, la paciente se siente satisfecha en
relacin a la orientacin, enseanzas y valores, que junto a su esposo, han otorgado a sus
hijos. Sinn embargo, considera que quizs existi un dficit en la orientacin en cuanto a la
salud y responsabilidad sexual, ya que uno de sus hijos fue padre antes de los 20 aos.


15
- Etapa de las operaciones formales segn Piayet: Etapa de Operaciones formales, M.M
presenta razonamiento lgico y cuestionamientos a diversas situaciones del diario vivir,
demostrando inters en conocer y entender sus diagnsticos, pronsticos, procedimientos y
tratamientos, por ejemplo.
- Etapa de la generatividad frente al estancamiento segn Erikson: Erikson plantea que durante
esta etapa, el individuo debe elegir entre preocuparse por sus propias necesidades y
bienestar o por los ajenos. En relacin a este punto, la paciente refiere que para ella su
principal preocupacin es el bienestar de su familia y que ella y su marido siempre se han
preocupado de satisfacer las necesidades y requerimientos de sus hijos.
- Teora del desarrollo moral segn Kolberg: Etapa 3, Moral convencional, Paciente presenta
expectativas, relaciones y conformidad interpersonal, es capaz de ponerse en el lugar del
otro.

3. Requisitos del estado de salud (desviacin de la salud) y cuidados asociados.

Percepcin de la salud:
- Paciente desconoce y no comprende la causa de su estado de salud actual. Refiere que se
consideraba una mujer sana antes de este episodio de enfermedad.
- Le angustia no conocer su diagnstico ni lo que implica biolgicamente su enfermedad.
- Asiste regularmente a sus controles sanos en el CESFAM.

Conductas de autocuidado:
- Buenos hbitos de alimentacin, eliminacin e higiene.
- No bebe. Fuma ocasionalmente.
- Actividad fsica ligera como duea de casa. Desplazamientos y paseos ocasionales en bicicleta.
- Desconoce los procedimientos y tratamientos para su actual estado de salud y siente temor
de su diagnstico.

Conducta de enfermedad y factores que influyen en ella: Paciente muestra conductas
responsables en relacin a su autocuidado: sigue las instrucciones del equipo mdico y el
tratamiento farmacolgico indicado.

Fase de la conducta de enfermedad: Paciente se encuentra en la Fase IV, en la cual
depende del servicio de salud para el tratamiento o resolucin de su condicin de
enfermedad.

Etapa de la enfermedad (transicin de sta): Paciente se encuentra en el perodo clnico de
su enfermedad, en el cual se identifican los signos y sntomas especficos que permiten
determinar la patologa que afecta a la paciente, y a su vez, el tratamiento a aplicar.

Antecedentes clnicos: sin antecedentes.

Tratamiento mdico y quirrgico:
- Antecedentes quirrgicos:
Cesrea (2007)
- Tratamiento indicado durante hospitalizacin:
Ranitidina 300 mg / noche v.o (21 hrs): Prevencin de lceras gstricas.
Clorfenamina 4 mg cada 8 horas v.o (17-01-09 hrs): Alivio de prurito moderado en
la piel.


16
Heparina 5000 U cada 8 horas s.c (17 01 09): Antitrombtico.
Vaselina liquida 20cc / da v.o (09 hrs): Favorecer eliminacin intestinal
(deposiciones)
Control de SV cada 8 horas.

Breve sntesis del cuadro clnico:
Paciente consulta el da 24 de abril en Urgencia del CHSJ por presentar cuadro de ms
menos 2 meses de evolucin, segn referencias del paciente, de dolor abdominal
intermitente en epigastrio e hipocondrio derecho irradiando a la regin lumbar y sin
respuesta a analgsicos convencionales. En ltimas dos semanas se agrega ictericia de piel
y escleras de inicio progresivo que se asocia a sntomas de prurito, acolia y coluria.
Presenta disminucin del apetito y prdida de peso (no cuantificada).
Paciente se presenta con Ecotomografa abdominal y Colangio Resonancia Magntica
particular del 22/04/14, las cuales concluyen colelitiasis y observacin de masa en fondo
vesicular de aspecto neoplsico y adenopata del hilio heptico.
Posteriormente, en CHSJ se realiza TAC abdominal y plvica (25/04), en la cual se observa
neoplasia vesicular con invasin de la va biliar.
Diagnsticos mdicos: Ictericia obstructiva maligna, Colelitiasis, Colecistitis, Neoplasia
vesicular.
Paciente ingresa al servicio de ciruga por diagnstico de neoplasia vesicular.
Se requiere ERCP con endoprtesis como procedimiento paliativo, el cual se encuentra
pendiente a la espera de la estabilizacin de los exmenes de coagulacin de la paciente.
Paciente y familia desconocen diagnstico.

Diagnsticos
1. Ansiedad R/C desconocimiento del diagnstico mdico M/P temblores, prdida del
apetito, cansancio, alteraciones del sueo, temor.

Objetivos e intervenciones
Objetivo: M.M disminuir sus niveles de ansiedad en el plazo de 2 das.
Intervenciones:
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico, de
acuerdo al protocolo del servicio.
- Dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas y clarificar malentendidos.
- Escucha activa.
- Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo.
- Identificar los cambios en los niveles de ansiedad, observando signos verbales y no
verbales de esta.
- Control de SV cada 6 horas.



17
2. Trastorno del patrn de sueo R/C temor y ansiedad M/P dificultad para conciliar el
sueo, sueo no reparador e interrumpido.

Objetivos e Intervenciones
Objetivo: M.M tendr un sueo ininterrumpido y reparador en el plazo de 3 das.
Intervenciones:
- Determinar el esquema de sueo/vigilia de la paciente.
- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Ensear a la paciente a realizar una relajacin muscular autognica u otras formas no
farmacolgicas de induccin del sueo.
- Vigilar a la paciente para determinar la necesidad de medicamentos segn necesidades, si
procede.
- Disponer llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocacin y contacto afectuoso.
- Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronsticos
para disminuir niveles de ansiedad.
- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad, observando signos verbales y no verbales
de esta.
- Recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones.

3. Deterioro de la resiliencia personal R/C percepcin de mala situacin de salud M/P
estado de nimo deprimido.
Objetivos e intervenciones
Objetivo: M.M verbalizar disminucin de sentimientos negativos y refiere aumento del bienestar
psicolgico en el plazo de 5 das.

Intervenciones:
- Utilizar la comunicacin teraputica para establecer confianza y demostrar empata.
- Mostrar inters en la paciente.
- Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y
preocupaciones.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los
periodos de ms ansiedad.
- Utilizar la comunicacin no verbal para facilitar la comunicacin (p.ej.: posicin fsica).
- Ensear mtodos de relajacin, meditacin e imaginacin guiada.
- Proporcionar informacin a cerca de situacin de salud de la paciente segn sea necesario
y si procede
- Determinar el grado de apoyo familiar.
- Proporcionar al paciente/familia la oportunidad de implicarse en grupos de apoyo.
- Crear un ambiente que facilite al paciente la prctica de su religin, cuando sea posible.
Evaluacin

Dg: Ansiedad R/C desconocimiento del diagnstico
mdico M/P preocupacin creciente, temor y
deterioro del patrn de sueo.
Logrado No logrado
Obj: M.M disminuir sus niveles de ansiedad en el
plazo de 2 das.


18
Segn estructura: La valoracin de los niveles de
ansiedad fue realizada de manera correcta y
oportuna.

Segn proceso: Las intervenciones planteadas se
realizaron en los plazos y horarios estipulados.

Segn resultado: Paciente aclara sus dudas sobre su
diagnstico mdico y disminuye sus niveles de
ansiedad.


Dg: Trastorno del patrn de sueo R/C temor y
ansiedad M/P dificultad para conciliar el sueo, sueo
no reparador e interrumpido.
Logrado No logrado
Obj: M.M tendr un sueo ininterrumpido y reparador
en el plazo de 1 da.
Segn estructura: La valoracin del esquema de sueo
de la paciente fue realizada correcta y
oportunamente.

Segn proceso: Las intervenciones programadas
fueron realizadas en los plazos estipulados.

Segn resultado: La paciente presenta un sueo
ininterrumpido y reparador en el plazo estipulado.


Dg: Deterioro de la resiliencia personal R/C percepcin
de mala situacin de salud M/P estado de nimo
deprimido.
Logrado No logrado
Obj: M.M verbalizar disminucin de sentimientos
negativos y refiere aumento del bienestar psicolgico
en el plazo de 5 das.
Segn estructura: El ambiente fsico es el adecuado
para lograr la confianza del paciente y la formacin de
una relacin teraputica efectiva.

Segn proceso: Se establece relacin teraputica con
la paciente que permite realizar intervenciones.

Segn resultado: Paciente verbaliza disminucin de
sentimientos negativos y mejora su estado de nimo.


ANEXO 1: Visita de Enfermera

29/04/14 11:20 a.m.
Paciente vigl, consciente, lcida y orientada en tiempo y espacio. Colaboradora pero se encuentra
con nimo decado. Refiere sentirse preocupada, angustiada y muy triste por su situacin de
salud. HDM estable; Normocardica, normotensa, eupneica con FiO2 ambiental, afebril. Reposo
relativo en posicin fowler bien tolerado. Rgimen liviano parcialmente tolerado debido a rechazo
de ciertos alimentos por la paciente. Al examen fsico se observan piel y mucosas indemnes,
limpias, hidratadas y tibias al tacto. Piel y escleras ictricas (++). Paciente refiere prurito
moderado. Trax simtrico con ruidos traqueales y bronquiales normales. Abdomen levemente


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distendido y doloroso a la palpacin profunda EVA 4/10. Existe palpacin vesicular. En antebrazo
izquierdo posee vvp #20 en segundo da, sin signos de flebitis. Diuresis (+), sin disuria, coluria y en
cantidad normal segn referencias de la paciente. Deposiciones (-).
Pendiente:
Resultados de exmenes de laboratorio tomados el da 28/04/14.
Interconsulta con siquiatra.
ERCP con endoprtesis como procedimiento paliativo.

Carolina Latorre. Enfermera IIIAo, UCH.