Heridas: Es una solucin de continuidad de tejido afectado por falta de absorcin de fuerza traumtica que la provoco.

Herida quirrgica: provocada por cirujano para acceder al interior del cuerpo.
Tipos de heridas:
Segn sus bordes:
Herida simple: de bordes netos, sin lesiones de vecindad.
Herida compuesta: de bordes irregulares, con lesiones agregadas en planos profundos (vasculares, tendinosas).
Segn la direccin:
Longitudinales; Transversales; Oblicuas; Espiroideas.
Segn la forma:
Puntiforme, Simples o lineal, Arqueada, Angular, En colgajo (cuero cabelludo: Scalp), Estrelladas, Crateriforme.
Segn los tejidos afectados:
Excoriacin (erosin): dermoepidrmica, cicatrizacin integra, sin huella. Ejem: desprendimiento epidermis, araazos.
Superficiales: piel, tejido adiposo hasta aponeurosis.
Profundas: planos superficiales ms aponeurosis, musculo, vasos, nervios y tendones.
Herida penetrante: herida que se introduce en una cavidad corporal (abdomen, trax, crneo), sin afectar a las vsceras que contiene.
Herida perforante: adems de penetrar a cavidad afecta vsceras huecas albergadas en cavidades.
Herida complicada: aquella en la que se agrava el cuadro clnico, por la extensin que abarca la lesin, por los rganos que afecta o por infeccin.
Segn el mecanismo de accin:
Por arma blanca:
Punzo-cortantes: Atacan por filo (tijeras, navajas, flecha).
Punzo-punzantes: Atacan con punta (alfileres, agujas, clavos, espinas).
Herida punzante: causada por un material punzante (p. ej; pual o aguja).
Herida incisa: producida por un elemento con filo (p. ej; cuchillo).
Herida contusa: cuando una contusin se complica con solucin de continuidad cutnea.
Herida lacerada: herida con bordes dentados producida por un desgarro.
Heridas combinadas: contuso-cortantes, contuso-lacerantes.
Herida por arma de fuego: abarca desde una lesin simple, hasta una lesin con destrucciones extensas, no slo de tegumentos, sino tambin de
huesos.
Heridas por mordeduras: tienen caractersticas contuso-lacerantes, de bordes muy mortificados, con desgarros y prdida de tejidos.
Se consideran heridas muy contaminadas (el mayor riesgo de infeccin lo tiene la mordedura del gato, luego la del hombre y finalmente la del
perro).
Por arma de fuego:
Clasificacin bacteriolgica de las heridas quirrgicas:
Heridas limpias (tipo I): Herida reciente hecha por el cirujano. No se observ infeccin, No hubo errores en la tcnica asptica.
Heridas limpias contaminadas (tipo ii): heridas tipo i, en las cuales se abre un conducto u rgano potencialmente contaminado.
Heridas contaminadas (tipo III): herida que puede ser traumtica con evolucin mayor de 6 horas, o quirrgica donde existe contacto de
grmenes patgenos con los tejidos intervenidos (p. ej; apendicectoma).
Heridas spticas o sucias (tipo iv): heridas acompaadas de material sptico (p. ej; pus, materia fecal, lodo)
Histocicatrizacin:
Cicatrizacin: restitucin del tejido lesionado para subsanar la solucin de continuidad.
Formas de cicatrizacin:
Regeneracin: restitucin anatmica y funcional del tejido; se lleva a cabo en el parnquima heptico, epidermis y mucosa intestinal.
Reparacin: restitucin anatmica con tejido conjuntivo y perdida funcional del tejido lesionado.
Fases de la cicatrizacin:
Sustrato o inflamatoria
(das 1-4)
Respuesta vascular inmediata Vasoconstriccin inicial
Vasodilatacin secundaria y exudado plasmtico
Permeabilidad capilar y exudacin de clulas.
Respuesta hemosttica (1-8 h) Retraccin de vasos pequeos
Tapn hemosttico de arterias y capilares
Activacin del sistema cinina-plasmina
Cascada de la coagulacin
Respuesta celular (inicia en 12 a 16 h) Aparecen polimorfonucleares y macrfagos
Clulas redondas y clulas cebadas
Liberan polisacridos y enzimas: histamina.
Citosinas.
Proliferativa o fibroblstica
(das 5-20)
Epitelizacin Migracin y crecimiento celular; tapiza la herida
Contraccin Retraccin de la herida
Fibroplasia Depsito de tejido conjuntivo y sntesis de colgena.
Remodelacin o
diferenciacin (da 21 en
adelante hasta 3 meses)
Termina fibroplasia
Equilibrio entre la sntesis y degradacin de la colgena.
Disminuyen clulas del proceso inflamatorio agudo y crnico.
Perfeccionamiento de la estructura hstica.



Tipos de cierre de las heridas:
Cicatrizacin de primera intencin (epitelizacin, reparacin del tejido conjuntivo): la aproximacin de los tejidos o bordes de la herida de
manera inicial se conoce como cierre primario, la produccin de colagenasa es escasa. Este tipo de cierre se logra con engrapadoras, vendoletes
o, con material de sutura quirrgico.
Cicatrizacin por segunda intencin (granulacin, contraccin, epitelizacin): el cierre secundario o espontneo de la herida ocurre cuando la
sutura no se lleva a cabo en ningn momento; en estas circunstancias el proceso biolgico per se cubre el defecto mediante el crecimiento de
tejido de granulacin.
Cicatrizacin de tercera intencin (cierre primario tardo o diferido, epitalizacin, contraccin, reparacin del tejido conjuntivo): se realiza en
heridas contaminadas, se difiere la sutura, se somete la herida a cuidados de limpieza y, cuando se considere que la contaminacin est
controlada se efecta el cierre primario tardo o diferido.*
Sutura: material quirrgico esterilizado, empleado para ligar vasos sanguneos y aproximar tejidos, hasta que tenga lugar la cicatrizacin.
Caractersticas del material de sutura ideal:
Estril, resistente, flexible, suave, deslizarse con facilidad, anudarse con firmeza, estructura estable, causar mnima reaccin tisular, aplicarse en
todos los tejidos en cualquier condicin, econmico.
Clasificacin del material de sutura:
Tipo Origen Componente Especialidad (calibre)/
tejidos
Estructura Calibre Reaccin
tisular
Color
Inabsorbibl
e
(cardiopul
monar
[monofilam
entos])
Vegetales Algodn Multifilamento 10; 20;
30; 40;
50
Moderada Negro y
blanco
Lino
Animales Seda neurociruga cierre de
galea aponeurtica y la
duramadre
Multifilamento 5 al 10-
0
Moderada Negro y
blanco
Minerales Acero inoxidable Tendones
Alambre Aproximar tejidos y
huesos
Monofilamento Mnima Plateado
Titanio
Sintticos Nailon Microciruga(8-0 a 11-0)/
anastomosis vasculares y
nerviosas, neurociruga
cierre galea
aponeurtica y la
duramadre[nailon
trenzado]
Monofilamento 2-0 al
11-0
Mnima Negro,
verde y
azul
Polister Tendones Multifilamento 5 al 6-0 Mnima Azul y
verde
Polietileno Monofilamento 2-0 al
6-0
Mnima Azul
Polipropileno Microciruga
anastomosis vasculares y
nerviosas / tendones
Monofilamento 2 al 8-0 Mnima Azul
Polibutster

Monofilamento 1 al 6-0 Mnima Verde
Absorbible
(boca y
faringe [3-0
y 4-0],
esfago,
vas
urinarias)
Naturales
neurociruga
cierre de galea
aponeurtica y la
duramadre
neurociruga
cierre galea
aponeurtica y la
duramadre
Catgut simple Ciruga abdominal/ vasos
subcutneos
Monofilamento 3 al 7-0 Intensa Amarillo
Catgut crmico Sutura mucocutnea,
histerorrafias/ escroto;
vasectomas
Monofilamento 3 al 7-0 Moderada Beige
oscuro
Sintticos cido poligliclico Multifilamento 2 al 8-0 Mnima Verde y
blanco
Poliglactina 910 Microciruga
anastomosis vasculares y
nerviosas, ciruga
oftlmica estrabismo,
neurociruga cierre galea
Multifilamento 1 al 8-
0/0 a
7-0
Mnima Violeta
sin teir
aponeurtica y la
duramadre
Polidioxanona Ciruga oftalmolgica
estrabismo
Monofilamento 1 al 10-
0
Mnima Violeta
Poligliconato Monofilamento 1 al 5-0 Mnima Verde
Poliglecrapone 25 Ciruga oftalmolgica
estrabismo
Monofilamento 1 al 10-
0
Mnima Azul

Clasificacin por su origen:
Naturales:
Reino animal:
Catgut: derivado de la submucosa del intestino de ovinos y bovinos.
Seda: fibra de protena natural del gusano bombix mori.
Reino vegetal:
Algodn: derivado de la fibra de algodn.
Lino: derivado de la fibra de lino.
Reino mineral: Acero inoxidable; Alambre (aleacin de hierro, cromo y nquel); Alambre de plata; Grapas; Titanio
Sintticos:
cido poligliclico: polmero de cido poligliclico.
Polidioxanona: derivado del polister y del polmero dioxanona.
Poligliconato: copolmero del cido gliclico y carbonato de crimetileno.
Poliglecaprone 25: caprolactona 25% y glicolida 75%.
Nailon: poliamida derivada del carbn, aire y agua.
Polister: polmero del cido tereftlico y glicoetileno.
Polietileno: grupo de resinas termoplsticas.
Polipropileno: esteroismero cristalino isotctico de un polmero hidrocarbonado lineal.
Polibutster: copolmero con dos segmentos; el duro tereftalato de polibutileno, y el blando, tereftalato de politetrametil ter glicol.
Agujas quirrgicas deben estar diseadas para el mnimo traumatismo y complicacin del tejido: filo, rigidez, elasticidad, esterilidad y
anticorrosin.
Las agujas quirrgicas se elaboran con acero templados y constan de tres partes: ojo o ensamble, cuerpo, punta.
El cuerpo de la aguja es la porcin de la misma por la cual se sujeta. Al corte transversal puede ser redondo, oval, rectangular con los lados
aplanados, triangular o trapezoidal.
En sentido longitudinal, el cuerpo de la aguja puede ser recto o curvo. Las agujas curvas tienen la ventaja de manipularse con mayor facilidad,
siempre con el portaagujas, el cual sujeta a la aguja en la unin del tercio medio con el tercio proximal, el ensamblado y con la punta del
instrumento.
La curvatura de las agujas puede ser de , 3/8, o 5/8 de crculo.
Usos de las gujas segn sus curvaturas:
La aguja de crculo se limita a ciruga oftlmica y microciruga.
La aguja 3/8 de crculo: de uso ms comn: se emplea en heridas superficiales relativamente grandes. Vas biliares, aparato digestivo, boca
msculo, tejido adiposo subcutneo, peritoneo, pleura, sistema urogenital, piel.
La aguja de 5/8 de crculo: til en heridas en cavidades profundas. Sistema cardiovascular, cavidad nasal, faringe, lechos amigdalinos, rganos
plvicos, sistema urogenital.
Usos de las agujas segn sus puntas:
Cortante convencional: ligamentos, cavidad nasal, boca, faringe, piel, tendones.
Cortante invertida: fascia, ligamentos, cavidad nasal, mucosa de la boca, piel, vainas tendinosas, ojo.
Punta triangular: ciruga plstica, piel, bronquios, ligamentos, fascia, pericondrio, trquea, tejidos fibrosos y esclerosados.
Ahusada: aponeurosis, vas biliares, duramadre, rganos digestivos, msculo, miocardio, nervios, peritoneo, pleura, tejido adiposo subcutneo,
cardiovascular.
Punzante: bronquios, fascia, ligamentos ovarios, tero, faringe, tendones y trquea.
Esptula: microciruga, ciruga oftlmica y ciruga reconstructiva.
Roma: ligadura del prolapso cervicouterino, rin, hgado, bazo.
Dispositivos mecnicos para el cierre de heridas:
Engrapadoras hemostticas: que aplican clips o grapas vasculares.
Engrapadoras anastomticas: ciruga digestiva y pulmonar.
Tipos de dispositivos:
Grapas para ligaduras de vasos.
Grapas para ligaduras no absorbibles de acero inoxidable, tantalio y titanio.
Grapas para ligaduras absorbibles de polidioxanona.
Grapas para uso cutneo.
Grapas intraluminales: sistema de engrapadoras para anastomosis de rganos tubulares huecos del aparato digestivo.
Engrapadoras lineales internas, de aplicacin en todo el aparato digestivo y en la ciruga torcica para la transeccin y la reseccin de tejidos
internos, colocan una hilera escalonada doble de grapas de acero inoxidable.
Dehiscencia: apertura durante el postoperatorio inmediato de los planos laparatmicos que fuern cerrados.
Evisceracin: salida de las vsceras de la cavidad abdominal.
Grados de evisceracin:
I: Las vsceras no alcanzan el nivel de la piel.
II: Un sector de las vsceras supera el nivel de la piel sin sobrepasar el borde mesentrico.
III: El borde mesentrico sobrepasa la piel.
Epidemiologa: ocurre en el 0,5 al 17% de las laparatomas e incisiones.
Frecuencia: ms en varones que en mujeres 6,7:1.
Patogenia:
Factores generales: edad avanzada, ictericia, anemia, deplecin proteica y corticoterapia prolongada.
Dehiscencia completa: cuando se abren todos los planos.
Dehiscencia incompleta: cuando se abre la aponeurosis pero persiste la sutura del peritoneo y/o de la piel.
Diagnstico:
Dehiscencia incompleta: lquido serohemtico en las gasas que cubren la herida.
Dehiscencia completa: inspeccin de la herida.
Tratamiento:
Dehiscencia incompleta, evisceracin grado I en pacientes de buenas condiciones locales y generales (tto. Quirrgico): limpieza de la herida y
nueva sutura de los bordes parietales.
Dehiscencia incompleta, evisceracin grado I en enfermos de alto riesgo (tto. conservador): curas locales y aplicacin de un sistema de
contencin de la pared abdominal (faja elstica o de Montgomery).
Dehiscencia incompleta, evisceracin grado II y III, en enfermos de buen estado general: reoperacin urgente.
En caso de dehiscencia por necrosis parietal, infeccin severa o secrecin extensa que impida el cierre de la pared abdominal: se optara por la
colocacin de una prtesis (malla) para cerrar el defecto.
Eventracin: protrusin o salida del contenido abdominal a travs de un defecto adquirido de la pared abdominal, por lo general una laparatoma
previa.
Epidemiologa: ocurre en el 4,7% al 13% de las laparatomas. Habitualmente dentro de los 3 primeros meses.
Patogenia:
Factores que predisponen a la eventracin poslaparotoma:
1) dependientes del paciente: pacientes obesos, ancianos, desnutridos, anmicos, ictricos, neoplsicos, tratados con corticoesteroides, o que
padecen de insuficiencia respiratoria.
2) dependientes del tipo de ciruga: operaciones por infeccin intraabdominal severa, y operaciones en carcinomatosis con ascitis.
3) dependientes de la tcnica quirrgica: incisiones en T, pararrectales externas, incisiones oblicuas y medianas.
4) Factores que complican la incisin: tamao, infeccin, hematomas, tubos de drenaje y factores que aumenten la presin intraabdominal (leo,
tos, vmitos).
Clnica:
Inspeccin: protrusin en la zona de la herida quirrgica, que se pone de manifiesto con esfuerzos.
Dolor de presentacin inconstante que exacerba ante los esfuerzos.
Complicaciones:
Atascamiento, estrangulacin, necrosis de los planos suprayacentes.
Indicaciones quirrgicas:
Todas las eventraciones deben ser tratadas quirrgicamente. Excepto en pacientes con: ciruga por causas respiratorias, cardiovasculares,
renales, hipertensin portal, carcinomatosis peritoneal.
Procedimientos quirrgicos (pasos comunes):
1. diseccin y apertura del saco eventrgeno.
2. liberacin completa de las adherencias intestinales al saco y restitucin de las vsceras a la cavidad peritoneal.
3. reseccin del saco y de la piel sobrante.
4. cierre sin tensin de la brecha aponeurtica (plstica de la eventracin).
Anatoma abdominal:
Manejo inicial del traumatismo del abdomen:
Inicialmente se ha de completar el examen primario siguiendo el orden A (va area con control de la columna cervical), B (respiracin y
oxigenacin), C (circulacin y control de la hemorragia externa), D (deterioro neurolgico) y E (exposicin completa).
Trauma abdominal: accin de cualquier noxa externa, no infecciosa, que a travs de la piel o de la luz intestinal provoca un dao en cualquiera de
los tejidos, rganos o aparatos de la regin.
Epidemiologa: 2% de las consultas por trauma corresponden a la regin abdominal (90% requiere internacin y la mitad ser sometida a una
laparotoma exploratoria).
Etiopatogenia:
Traumatismos cerrados (27% del total): accidentes de trnsito vehicular (automviles, motocicletas, arrollamiento de peatones), precipitacin,
golpes con objetos contundentes, aplastamientos y explosiones.
Traumatismos abiertos o penetrantes: por arma de fuego (26%), por arma blanca (45%), empalamientos, perforaciones endoluminales del tubo
digestivo (durante exmenes endoscpicos), estallidos y desgarros (accidentes laborales industriales).
Fisiopatologa:
Traumatismos cerrados: suelen responder a la accin de mecanismos de aceleracin y desaceleracin bruscas que producen contusiones
internas y desgarros, o a lesiones por hiperpresin, ya sea por golpe directo, por aplastamiento o por onda expansiva. El hgado, el bazo, el rin,
resultan ser los rganos ms afectados.
Traumatismos abiertos: el intestino delgado, el hgado, el estmago y el estmago son en orden decreciente las vsceras ms afectadas.
Traumatismos viscerales:
Traumatismos hepticos: causa el 16% de las muertes por accidentes.
Clasificacin de las lesiones heptica
Lesin Descripcin
Grado I Hematoma: subcapsular, < 10% de superficie.
Laceracin: ruptura capsular o parenquimatosa de 1 cm de profundidad.
Grado II Hematoma: subcapsular, del 10 al 50 % de superficie, o intraparenquimatoso <10 cm de dimetro
Laceracin: 1-3 cm de profundidad, <10 cm de longitud.
Grado III Hematoma: subcapsular, > 50% de superficie o expansivo; subcapsular o parenquimatoso roto; intraparenquimatoso <10 cm o
expansivo.
Laceracin: >3 cm de profundidad del parnquima.
Grado IV Laceracin: parenquimatosa del 25-75% del lbulo heptico o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lbulo.
Grado V Laceracin: parenquimatosa, >75% del lbulo heptico o > de 3 segmentos de Couinaud del mismo lbulo.
Vascular: lesin de las venas yuxtahepticas (por ejemplo, vena cava retroheptica o venas suprahepticas).
Grado VI Vascular: avulsin heptica.

Diagnstico:
Antecedentes: fracturas costales bajas del lado derecho o heridas en la regin torcica inferior.
Clnica:
Signos: hipotensin que progresa a shock.
Diagnstico presuntivo:
Ecografa, tac: hemiperitoneo, certificar cuadro peritontico por sangre y/o bilis.
Compromiso biliar: Colangiografa intraoperatoria.
Indicacin de laparatoma: Hemoperitoneo.
Procedimientos quirrgicos: la incisin exploratoria debe ser mediana supraumbilical e infraumbilical. Una vez identificado el lugar del sangrado,
se realizar la hemostasia transitoria por compresin directa o taponamiento de la zona / Maniobra de Pringle: clampeo transitorio del pedculo
heptico en forma manual o instrumental, a nivel del hiato de Wislow.
Toracotoma derecha baja anterolateral, toracofrenolaparatoma.
Manejo: aspiracin de la sangre peritoneal y el drenaje, la sutura simple de las lesiones superficiales; la exploracin y sutura simple de las
lesiones superficiales; la exploracin y sutura selectiva vascular y biliar en las lesiones profundas; el desbridamiento o exresis de porciones del
parnquima desvitalizado; completar segmentectomas o hepatotectomas selectivas, colocar colgeno fibrilar y derivados.
En los compromisos biliares est indicado: la colocacin de un tubo de Kehr, clampeo y la reparacin venosas. En lesiones de grado V, est
indicado el taponamiento (packing), despus de cerrar la laparatoma, el paciente se enva a terapia intensiva y reexplorado al cabo de algunas
horas.
El trasplante heptico est indicado en caso de estallido masivo postraumtico.
Complicaciones: hemorragia, hemobilia, bilirragia, coleperitoneo, necrosis heptica, hematomas y abscesos, subfrnicos, intrahepticos,
subhepticos.
Clasificacin de las lesiones esplnicas:
Lesin Descripcin
Grado I Hematoma: subcapsular, no expansivo, <10 % de superficie.
Laceracin: capsular no sangrante, 1 cm profundidad.
Grado II Hematoma: subcapsular, no expansivo, 10-15% superficie, parenquimatoso no expansivo, 2 cm de dimetro.
Laceracin: capsular sangrante, 1-3 cm de profundidad.
Grado III Hematoma: capsular, expansivo, 50% de superficie o roto y sangrante con menos de 2 cm de dimetro.
Laceracin: > 3 cm de profundidad.
Grado IV Hematoma: roto y sangrante, ms de 2 cm de dimetro.
Laceracin: desvascularizacin > del 25% del bazo.
Grado V Laceracin: estallido.
Vascular: desvascularizacin total.

Diagnstico:
Antecedentes: fracturas costales bajas del lado izquierdo o heridas en la regin torcica inferior.
Clnica: taquicardia, hipotensin, shock.
Diagnstico definitivo: laparatoma exploradora, ecografa, tomografa computada.
Tratamiento:
Indicacin quirrgica: hemoperitoneo.
Procedimientos quirrgicos: esplenorrafia; ligadura de la arteria esplnica; esplenectomas parciales; autoimplante esplnico; esplenectoma
total.
Complicaciones:
Postoperatorio inmediato: hemoperitoneo, hematomas, lecho esplnico y absceso subfrnico, pancreatitis, fstula.
Esplenectoma total: infeccin de la herida o en otros rganos, los abscesos.
Postoperatorio tardo: infecciones, sepsis; coagulacin intravascular diseminada, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, shock e
insuficiencia multiorgnica; Sndrome de Waterhouse-Friederichsen.
Traumatismos gstricos: los traumatismos abdominales es de 7 al 15% en los penetrantes y del 0,3 al 1% en las contusiones. El mecanismo ms
comn es un brusco aumento de la presin abdominal como resultado de un impacto directo en un estmago lleno que se desgarra.
Categorizacin de los traumatismos gstricos:
Factor de riesgo Puntaje
(3) 1. slo pared.
2. perforacin de lado a lado.
3. desgarro menor.
4. reseccin de bordes.
5. >35% de reseccin.

Diagnstico:
Clnica: dolor abdominal con defensa muscular ( abdomen en tabla). Se acompaa de leo, hematemesis. Shock.
Paraclnicos:
Traumatismos cerrados: radiografa simple de trax (neumoperitoneo), prueba de insuflacin con aire. Lavado peritoneal (sangre, lquido
gstrico). La endoscopia, la seriada esofagogastroduodenal con sustancia hidrosoluble y la TAC (fuga de la sustancia fuera de los contornos).
Tratamiento: reseccin de los bordes en caso de heridas por proyectil, y sutura.
En heridas extensas y cercanas al ploro: piloroplastia.
Laceraciones muy extensas (perdigonada a corta distancia, heridas mltiples): gastrectoma (resecciones en cua o subtotales).
Laceraciones muy extensas de la mitad superior gstrica: gastrectoma total.
Complicaciones: absceso de pared, absceso intraabdominal, sepsis, hemorragia por sonda nasogstrica, dehiscencia de sutura con peritonitis y
fstula, empiema y neumopata.
Traumatismos duodenales:
Aspectos generales: oscilan entre el 3 y el 5% de los traumatismos abdominales. Los traumatismos cerrados se producen por impacto directo con
aplastamiento duodenal contra la columna (volante de un automvil en un choque frontal) o por mecanismo de desaceleracin brusca y
cizallamiento (cadas de grandes alturas). La segunda porcin es la ms afectada y en la mayora de los casos existen lesiones asociadas
(pncreas, intestino delgado y colon en orden de frecuencia).
Categorizacin de los traumatismos duodenales:
Factor de riesgo Puntaje
(4) 1. Slo pared.
2. < 25% de la circunferencia.
3. > 25% de la circunferencia.
4. Pared duodenal e irrigacin.
5. Requiere duodenopancreatectoma.

Diagnstico:
Factores predisponentes:
En traumatismos cerrados: estado del vehculo y la cabina (despus de un accidente de trnsito), la direccin del impacto, la deformidad del
volante, o las cadas de alturas.
Clnica: sangrado persistente por la sonda nasogstrica, dolor testicular intenso y priapismo.
Imagenologa:
Radiografa directa del abdomen: aire contorneado del rin o el borde del psoas derecho en las rupturas retroperitoneales. La ingestin de
lquido de contraste hidrosoluble por boca o por sonda nasogstrica puede mostrar hematomas parietales o perforacin duodenal.
Ecografa: hemoperitoneo, colecciones retroperitoneales.
Tomografa computada con contraste oral y endovenoso (slo en pacientes hemodinmicamente estables): laceraciones, fuga del material de
contraste, hematomas parietales, lesiones de otros rganos.
Tratamiento:
Dieta absoluta, descompresin por sonda nasogstrica: lesiones contusas no perforantes, con hematomas intramurales pequeos o moderados.
Lesiones perforantes:
Sutura del defecto: casos leves.
Anastomosis duodenoyeyunal, la diverticulizacin duodenal o la exclusin duodenal con ligadura del ploro y gastroenteroanastomosis: casos
graves.
Duodenopancreatectoma: casos extremos.

Complicaciones: fstula duodenal y sepsis.

Traumatismos pancreticos:
Aspectos generales: ocurren en el 3 al 12% de los traumatismos abdominales y en ms del 90% de los casos menores de 40 aos de edad.
Diagnstico:
Traumatismo cerrado:
Modalidad traumtica: conductor que sufre un impacto frontal contra el volante, que aplasta el pncreas contra la columna.
Clnica: dolor espontneo asociado a fracturas costales o vertebrales.
Paraclnicos:
Dosaje de amilasemia: en lquido de puncin, de concentracin mayor de 100 Ul/litro.
Ecografa abdominal (inconveniente en interposicin gaseosa).
Tomografa axial computada: usando contraste endovenoso y oral. Identifica la lesin, su magnitud y asociacin a lesiones intraperitoneales y
retroperitoneanles.
Pancreatografa endoscpica (en ausencia de disrupcin del pncreas en TAC): se coloca un stent en el conducto de Wirsung por va endoscpica.
En el periodo alejado es til para evaluar estenosis ductales, fistulas y seudoquistes.
En todo traumatismo:
Exploracin del rea pancretica: hematoma retroperitoneal central o sospecha de una lesin.
Tratamiento:
Drenaje y o exploracin de un hematoma.
Reseciones parciales: esplenopancreatectoma corporocaudal en los traumatismos izquierdos o la duodenopancreatectoma ceflica en los
derechos con compromiso canalicular severo.
Complicaciones:
Compromiso del conducto de Wirsung.
Complicaciones inmediatas: fstulas pancreticas, abscesos intraabdominales, el compromiso respiratorio (atelectasias, neumopatas, fallas
respiratorias), la sepsis y el sndrome de falla multiorgnica.
Clasificacin de Dnovan de las lesiones pancreticas:
Contusin.
Hematoma.
Fractura o seccin del cuerpo sin compromiso del Wirsung.
Fractura o seccin del cuerpo con compromiso del Wirsung.
Fractura o seccin de la cabeza sin compromiso del Wirsung.
Fractura o seccin de la cabeza con compromiso del Wirsung.
Estallido.
Traumatismos de intestino delgado, colon recto y ano:
Traumatismos abiertos: debidas a heridas penetrantes, y las inadvertidas.
Traumatismos penetrantes endoluminales: ingestin de espinas, huesos, mondadientes u objetos metlicos; o de la introduccin por el ano de
objetos, como en los empalamientos o en los estudios endoscpicos. En todos estos casos la pared se perfora de adentro hacia afuera.
Loa traumatismos penetrantes extraluminales: son por herida de arma blanca o de fuego, y la lesin en estos casos se produce de afuera hacia
adentro .
En los traumatismos intrnsecos: tiene lugar el desgarro anorrectal como consecuencia de la desproporcin fetoplvica.
Traumatismos cerrados: contusin vsceras que produce desgarros, laceracin o estallidos, con destruccin tisular y compromiso vascular.
Generalmente son debidos a accidentes automovilsticos, laborales o deportivos.
Clasificacin de los traumatismos intestinales segn el mecanismo de produccin:
Mecanismo extrnseco:
No penetrantes (traumatismos cerrados).
Penetrantes.
Endoluminales (por ingestin, por introduccin anorrectal).
Extraluminales: herida por arma blanca, herida por arma de fuego.
Mecanismo intrnseco:
Traumatismo de parto.
Categorizacin de las lesiones de intestino delgado y coln:
Factor de riesgo Puntaje
(2) Yeyunoleon:
1. Slo pared.
2. Perforacin.
3. Menos del 25% de circunferencia o dos o tres lesiones.
4. Ms del 25% de circunferencia o cuatro o cinco lesiones.
5. Pared e irrigacin o ms de cinco lesiones.
(4) Coln:
1. Serosa.
2. Slo pared.
3. Menos del 25% de la circunferencia.
4. Pared colnica e irrigacin.

Clasificacin de Flint de las lesiones colnicas:
Lesin Descripcin
Grado I Lesin aislada de colon, con escasa contaminacin, sin shock y mnima demora en el tratamiento.
Grado II Perforacin traspasante o laceracin, con moderada contaminacin.
Grado III Severa prdida tisular, con desvascularizacin, intensa contaminacin, estado de shock y lesin asociada.

Diagnstico:
Traumatismos cerrados:
Dolor abdominal espontneo, defensa muscular con reaccin peritoneal y ausencia de ruidos hidroareos.
Traumatismos penetrantes: se diferencia del traumatismo cerrado en que ocasionalmente se agrega evisceracin.
Modalidad intraluminal: dolor abdominal brusco.
Perforacin por enclavamiento de espinas de pescado o fragmentos de hueso: el dolor y los signos de irritacin peritoneal son progresivos.
Lesin anorrectal: proctorragia.
Lesin anorrectocolgica por empalamiento: proctorragia, dolor abdominal o anal, y fisuras en la mucosa esfinteriana.
Radiografa simple de abdomen (60-65%): neumoperitoneo o aire en el retroperitoneo.
Lavado peritoneal: lesiones intestinales.
TAC: lquido intraperitoneal lejos de un rgano slido, engrosamiento de la pared intestinal o hematoma en el mesenterio o el mesocolon.
Ecografa: lquido libre en la cavidad (98%).
Laparoscopia: lquido entrico, lesin intestinal.
Anoscopia, rectosigmoidoscopia, fibrocolonoscopia: fisuras anales, perforaciones, lesiones rectocolnicas sangrantes, y para observar
fragmentos seos o cuerpos extraos endoluminales.
Tratamiento:
Intestino delgado:
Herida penetrante por arma blanca no complicada: sutura simple.
Heridas por arma de fuego o mltiples: reparacin individual o la reseccin segmentaria de la zona afectada.
Colon:
Sutura: herida de arma blanca, bordes netos, mnima demora y sin contaminacin.
Sutura con colostoma proximal de proteccin, o tambin la exteriorizacin de la porcin del coln afectado, transformando la lesin
en una colostoma, e incluso colectomas con anastomas o no.
Recto y ano: reparar la lesin por va abdominal o transanal, con el agregado de colostoma proximal de proteccin y un amplio
drenaje de la zona perineal.
Extraccin endoscpica: En el caso de cuerpos extraos endoluminales.
Complicaciones: dehiscencia de las suturas intestinales, los abscesos, la peritonitis, la sepsis, la falla multiorgnica, septicemia,
tromboembolismo pulmonar.

Traumatismos renales: presentes en el 10% de las laparatomas por traumatismos abdominales. Slo en el 15% de los casos se presentan como
lesiones nicas y la mayora de las veces se asocian a lesiones viscerales mltiples.
Clasificacin:
Clasificacin de Sargent y Marquardt:
Grado I: contusin (70%).
Grado II: laceracin (15-20%).
Grado III: ruptura-perforacin (15-20%).
Grado IV: lesin pedicular (10%).
Diagnstico:
Hematuria, historia de traumatismo cerrado violento (sobre todo dorsolumbar), equimosis, edema o excoriaciones en partes blandas de los
flancos, fracturas de costillas inferiores o vertebrales lumbares superiores.
Excresin escasa o retrasada: en contusiones o espasmos vasculares.
En lesiones pediculares y en efracciones renales severas (estallido): shock hiovolmico.
Urograma excretor: insuficiencia renal.
Radiografa: acumulacin irregular del contraste, extravasacin de este por laceracin o ruptura, defecto de relleno por cogulos y borramiento
del espacio nefropsoico (coleccin perirrenal), con desplazamiento uretral o sin ste.
Ecografa: hematomas intrarrenales, coleccin lquida perirrenal debida a hematoma o urinoma, fractura renal o patologas existentes (agenesia
unilateral, hidronefrosis, quistes, tumores).
Tomografa computada en combinacin con el urograma: pequeas extravasaciones, laceraciones parenquimatosas, hematomas intrarrenales o
perirrenales y oclusin o extravasacin vascular.
Arteriografa (si es imposible realizar la tomografa).
Videolaparoscopia: hematoma perirrenal y sus caractersticas.
Indicaciones quirrgicas:
Segn el caso, se puede optar por una conducta conservadora o por una exploracin quirrgica.
La exploracin est indicada: en herida penetrante, hematoma retroperitoneal (cuando este es pulstil o expansivo; de gran tamao y sin lmites
precisos).
La conducta conservadora est indicada en las laceraciones menores y pequeas extravasaciones subcapsulares.
La ciruga est indicada ante extravasaciones extracapsulares o pediculares, exclusin renal, laceraciones mayores, colecciones perirrenales
importantes o un desequilibrio hemodinmico.
Procedimientos quirrgicos:
Nefrectoma total: se indica ante estallidos renales, lesiones hiliares severas y lesiones pediculares no pasibles de reparacin, o con varias horas
de evolucin.
Nefrectoma polar: si la lesin est en un polo y es de tipo anfractuoso.
Sutura: cuando la lesin es lineal.
Reparaciones vasculares o reimplantes: cuando el rin es recuperable.
Complicaciones: hemorragia parenquimatosa y vascular, trombosis vascular renal y hematoma abscesado perirrenal.
Traumatismos uretrales:
Aspectos generales: se producen por traumatismos penetrantes.
Traumatismo cerrado extremadamente violento: Avulsin ureteral. Laceracin ureteral distal.
Diagnstico:
Clnica: hematuria, dolor en el flanco con masa palpable.
Urograma excretor: extravasacin de lquido de contraste (90%).
Ecografa: coleccin inespecfica en el retroperitoneo.
Tomografa con contraste: detecta la fuga del urter sealando su acumulacin en la regin posterior.
Complicaciones: urinoma, absceso, estrechez, hidronefrosis.
Tratamiento:
En lesiones de poca longitud: regularizacin de los bordes y anastomosis terminoterminal.
En la necesidad de resecar gran segmento del urter: ligadura y la nefrostoma, difiriendo para un segundo tiempo la realizacin de un colgajo
vesical con neoabocamiento ureteral.
Complicaciones: fistulas urinarias, urinomas.
Traumatismos vesicales:
Aspectos generales: las lesiones de la vejiga se clasifican en intraperitoneales, extraperitoneales y mixtas.
Las lesiones peritoneales ocurren en general por traumatismos en el hipogastrio y rara vez se acompaa de fractura pelviana.
Las extraperitoneales se producen por impacto anterolateral con fractura de la pelvis e incrustacin de fragmentos seos que perforan la pared
vesical.
Diagnstico:
Clnica de las lesiones intraperitoneales: hematuria, tenesmo vesical y dolor abdominal. El dolor predomina en el hipogastrio. En las lesiones
extraperitoneales se agrega el hematoma perineoescrotal.
El lavado peritoneal y la puncin abdominal: orina mezclada con sangre.
Cistografa retrgrada: extravasacin difusa del contraste hacia la cavidad abdominal o el espacio perivesical.
Uretrografa.
Ecografa: coleccin perivesical.
Tomografa con contraste: fuga vesical y la coleccin pelviana perivesical.
Tratamiento:
Regularizacin de los bordes y la sutura de la herida, colocar la sonda de Foley.
Talla vesical: en lesin anfractuosa.
Complicaciones: hematuria, urinoma, hematoma perineal, fistula vesicocutnea, vesicorrectal o vesicovaginal.
Traumatismos uretrales:
Las lesiones de la uretra son ms frecuentes en el hombre.
La uretra masculina se clasifica en anterior y posterior. La uretra anterior comprende la uretra peniana y bulbar. Su lesin se produce por accin
directa de un elemento (impacto del manubrio al caer de una bicicleta, o al saltar una verja, por herida de arma de fuego).
La uretra posterior abarca la prosttica y la membranosa y es la ms frecuentemente afectada (90%), su lesin es producto de un traumatismo
violento, que desgarra tejidos blandos produciendo fracturas pelvianas.
Las lesiones pueden ser completas o incompletas. En la uretra posterior, si la lesin es completa, se produce la elevacin de la prstata y la
vejiga.
Diagnstico:
Clnica: imposibilidad para orinar, sangre en el meato, edema, hematoma a nivel de los genitales y el perine, o la fractura de pelvis.
En tacto rectal la prstata es desplazada por el hematoma.
Paraclnicos:
Uretrografa retrograda se continua de cistografa.
Tratamiento: uretroplastia con drenaje perineal en agudo, o la cistotoma sola.
Complicaciones: infeccin del urohematoma perivesical y aumento del riesgo de futura impotencia, incontinencia y estrechez uretral.
Hematoma retroperitoneal traumtico:
Aspectos generales: el 70 al 80% de los hematomas retroperitoneales son producidos por traumatismos cerrados y el 20 al 30% por
traumatismos abiertos.
Clasificacin: el retroperitoneo ocupa 5 zonas.
Zona I (Central): limitada hacia arriba por el diafragma, hacia abajo por una lnea que une el promontorio con la cara superior de la vejiga, hacia
afuera por los bordes mediales de los psoas, por delante por el peritoneo y hacia afuera atrs por la pared posterior del abdomen.
Zona II (lateral): corresponde a los flancos y se divide en derecho e izquierdo, limitada hacia adentro por los bordes mediales de los msculos
psoas, hacia abajo por las crestas ilacas, por fuera y atrs por la pared lateroposterior del abdomen, por arriba por el diafragma y por delante
por el peritoneo.
Zona III (plvica): su lmite superior est dado por dos lneas, una transversal que une a ambas crestas ilacas y la otra anteroposterior que une a
la cara superior de la vejiga con el promontorio; el resto de los lmites se corresponden con los de la pelvis
Zona IV (hiliar-retroheptica): comprende a la cara posterosuperior del hgado entre los ligamentos triangulares y la porcin retroperitoneal del
pedculo heptico.
Zona V (combinada): se constituye cuando el hematoma ocupa ms de una zona.
Del 15 al 20 % de los hematomas retroperitoneales asientan en la zona 1, del 30 al 40 % en la zona 2, del 30 al 45 % en la zona 3, del 5 al 15 % en
la zona 4 y del 15 al 25 % en la zona 5.
Diagnstico:
Clnica: dolor abdominal, shock, dolor plvico, hematuria, leo paral-tico, equimosis y edema lumbar o suprapbico y ausencia de pulsos en los
miembros inferiores.
Radiografa simple de abdomen: borramiento del msculo psoas o desplazamiento del gas visceral normal. La visualizacin de aire libre en el
cuadrante superior derecho, bordeando el polo superior del rion, o de aire frente a la primera vrtebra lumbar en la incidencia de perfil son
signos indirectos que sugieren un estallido retroperitoneal del duodeno. La radiografa simple de la pelvis permite el diagnstico de fracturas y/o
luxaciones.
El urograma excretor se indica ante la presencia de hematuria macroscpica o microscpica, o de traumatismo lumbar importante con sospecha
de lesin renal, para evaluar la morfologa y la funcin de ambos rones.
La uretrocistografa retrgrada se realiza en sospecha de ruptura de la uretra.
Mtodos por imgenes:
La ecografa: muestra al hematoma conformado en ms del 70% de los casos.
La TAC: Muestra la ubicacin, el tamao y la relacin del hematoma con rganos vecinos. Utilizando contraste endovenoso, reemplaza a la
arteriografa. Permite diagnosticar la lesin que origin al hematoma y las lesiones asociadas de otros sectores. En las lesiones vasculares se
observan alteraciones del contorno de la pared del vaso y la extravasacin del contraste, o un "stop" por trombosis.
La arteriografa: muestra el origen del sangrado, y puede hacer la hemostasis por embolizacin.
Tratamiento:
Laparatoma.
Deben ser explorada la: zona I, la zona II (slo cuando existe exclusin renal, extravasacin ureteral, aire retroperitoneal, lmites difusos,
inestabilidad hemodinmica o descenso progresivo del hematocrito).
La zona III no se explora cuando el paciente muestra diuresis espontnea sin hematuria, uretrocistograma normal, tacto rectal sin lesiones ni
proctorragia, pulsos femorales presentes, TAC sin aire libre retroperitoneal y lavado peritoneal negativo. Si el sangrado seo es de poca cuanta,
cesa espontneamente con el reposo. Si la hemorragia es de magnitud (requiere ms de un litro de sangre para estabilizar al paciente), se trata
de fracturas inestables, y debe considerarse la fijacin externa del anillo plvico. Despus de estabilizado el paciente se opta por la observacin;
en caso de continuar la hemorragia se indica una arteriografa, y embolizar el vaso sangrante.
En la zona IV todos los hematomas deben ser explorados, se aplica la maniobre de Pringle a nivel heptico y tener presente la necesidad de
abordar directamente la cava inferior y las suprahepticas.
Complicaciones:
Complicaciones inmediatas: abscesos de la pared intraabdominales, el tromboembolismo pulmonar, el resangrado, la insuficiencia respiratoria y
el sndrome compartimental abdominal, falla multiorgnica, y septicemia en la fase tarda.
Tratamiento no operatorio de los traumatismos abdominales:
Se indica en lesiones nicas de bazo o hgado, con escaso sangrado en la cavidad. Se interrumpe cuando el paciente requiere una transfusin
sangunea o aparecen una taquicardia antes inexistente o signos de peritonitis.