Vih Compl Reumaticas

E 14-237
Manifestaciones reumatolgicas
de la infeccin por el virus
de la inmunodeciencia humana
D. Alcaix
Las manifestaciones reumatolgicas de la infeccin por el virus de la inmunodecien-
cia humana (VIH) han evolucionado a medida que la enfermedad ha ido mejorando
por efecto de los tratamientos antirretrovirales. Las lesiones clsicas del aparato locomo-
tor (articulares, musculares, nerviosas, espondiloartritis, infecciones, tumores, inltracin
linfoctica difusa) se volvieron menos frecuentes gracias a la administracin de molculas
ecaces contra el VIH, pero al mismo tiempo se a nadieron nuevas complicaciones vincu-
ladas al tratamiento, como las osteonecrosis y el sndrome de reconstitucin inmunitaria,
y/o a la prolongacin de la vida, como la osteoporosis, la gota o la artrosis, las cuales
tiende a agravar el envejecimiento acelerado. Los adelantos de los tratamientos anti-VIH
y antirreumticos han sido notables. Su uso plantea el problema de su efecto sobre otra
enfermedad o de su posible interaccin recproca. Por esta razn, el reumatlogo debe
saber reconocer las manifestaciones especcas de la enfermedad, secundarias al trata-
miento, o resolver situaciones clnicas que no corresponden al VIH y que afectan tanto al
paciente infectado como a la poblacin general. Aunque no se llegue a disponer de una
vacunacin ecaz, las consecuencias de la pandemia sern menores en los a nos venide-
ros gracias al perfeccionamiento de la deteccin y al uso ms amplio de las molculas
antirretrovirales.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Virus de la inmunodeciencia humana; VIH;
Manifestaciones reumatolgicas; Osteoporosis; Osteonecrosis;
Sndrome de reconstitucin inmunitaria; Tratamientos antirretrovirales
Plan
Introduccin 2
Datos epidemiolgicos actuales 2
VIH: replicacin, destruccin inmunitaria y sus
consecuencias 2
VIH 2
Replicacin 3
Consecuencias inmunitarias 3
Manifestaciones clnicas del SIDA 3
Tratamientos antirretrovirales 4
Situacin actual de la enfermedad asociada al VIH 4
Manifestaciones reumatolgicas de la infeccin por el VIH 4
Datos epidemiolgicos 5
Manifestaciones articulares y abarticulares 5
Sndrome doloroso difuso y bromialgia 7
Manifestaciones seas 7
Manifestaciones sistmicas y generales de la infeccin
por el VIH 9
Sndrome de reconstitucin inmunitaria 9
Sndrome de inltracin linfoctica difusa 10
Vasculitis 11
Alteraciones biolgicas inamatorias 11
VIH y enfermedades reumticas preexistentes 11
Manifestaciones musculares 11
Miopatas vinculadas al VIH 11
Miopatas iatrognicas 12
Rabdomilisis 12
Piomiositis 12
Manifestaciones neurolgicas 12
Neuropatas perifricas 12
Lesiones meningorradiculares 13
Sndrome del tnel carpiano 13
Complicaciones reumticas de los antirretrovirales 13
EMC - Aparato locomotor
1
Volume 46 > n
4 > diciembre 2013

http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)65915-8
E 14-237 Manifestaciones reumatolgicas de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana
Efecto de los tratamientos de los reumatismos
sobre la infeccin por el VIH 13
Interaccin de los antirretrovirales con los
tratamientos reumatolgicos 13
Conclusin 13
Introduccin
Descrita en 1981, la infeccin por el virus de la inmu-
nodeciencia humana (VIH) se ha modicado de forma
notable con la aparicin de las molculas antirretrovira-
les (ARV) en 1995: no slo se consigui el control de la
enfermedad en la gran mayora de los casos, sino tam-
bin un potente efecto sobre la transmisin del virus que,
segn algunos autores, permitir erradicar la enfermedad
a pesar de no contar hasta ahora con una vacunacin
ecaz
[15]
. Sin embargo, la curacin todava no es una
realidad, de modo que slo la administracin continua
de los tratamientos permite anular el virus, por lo que se
necesita una perfecta observancia teraputica. As pues, el
estado actual es el de una enfermedad crnica respecto a la
cual el reumatlogo puede ser consultado, no slo por las
manifestaciones propias de la afeccin o que son producto
de los tratamientos, sino tambin por las vinculadas a la
prolongacin de la vida como la artrosis o a mltiples fac-
tores como la osteoporosis, ms an cuando la situacin
se acompa nara de una aceleracin del envejecimiento
[6]
.
Por desgracia, las medidas de prevencin, pese a ser e-
caces si se cumplen, se aplican cada vez menos (debido
a la ecacia de los ARV?) y conducen a la perpetuacin e
incluso al aumento de nuevos casos. Adems, aunque la
situacin parece estar bajo control en los pases prspe-
ros, sigue siendo motivo de preocupacin en los pases de
nivel econmico medio o bajo, especialmente en frica
subsahariana
[5]
.
Datos epidemiolgicos
actuales
En Francia, el informe de la Agence Nationale de
Recherche sur le SIDA et les Hpatites (ANRS) y de la Direc-
tionGnrale de la Sant
[3]
estima en 152.000 las personas
infectadas en 2008, de las cuales unas 50.000 ignoran
su estado (y son responsables de dos tercios de las con-
taminaciones). En el perodo 2004-2007, el nmero de
nuevas contaminaciones se estim entre 7.000-8.000 por
a no y el de nuevos diagnsticos, en 6.500 en 2008 (muje-
res en el 33% de los casos), que afectaban sobre todo a
la poblacin homosexual masculina, en la que la inci-
dencia sera del 1%. La falta de cumplimiento de las
medidas de prevencin y un diagnstico demasiado tar-
do explican la persistencia de la difusin del virus. Sin
embargo, el nmero de pacientes bajo asistencia mdica
aumenta y debera seguir aumentando con la amplia-
cin de las recomendaciones y el perfeccionamiento de
la deteccin
[4]
. En 2008, el tratamiento se instauraba con
un nmero medio de linfocitos CD4 de 275/mm
3
, cuando
se recomienda hacerlo a partir de 350/mm
3
(e idealmente
500/mm
3
): alrededor del 50% de los pacientes es detec-
tado con un recuento de CD4 inferior a 350/mm
3
y el
29%, con un recuento inferior a 200/mm
3
o con SIDA. Un
incremento de la mortalidad del 10,9% es atribuible a un
tratamiento demasiado tardo. El objetivo de un nmero
de linfocitos superior a 500/mm
3
(que evita las infeccio-
nes oportunistas) se alcanz en el 52% de los enfermos
tratados y el de una carga viral inferior a 50 copias por
mililitro (nivel en que el virus es indetectable y ya no se
transmite), en el 83%. El tratamiento protege a la pareja
serodiscordante de la transmisin del virus en el 92% de
los casos, incluso en el 96% si es precoz
[710]
. De los a nos
1996-1999 a los a nos 2003-2005, la esperanza de vida a
20a nos aument el 75%. La poblacin con tratamiento
envejece y, por consiguiente, aumenta la comorbilidad:
cardiovascular, metablica, de cncer no relacionado con
el SIDA, neurolgica o reumatolgica.
En 2010, segn el informe ONUSIDA
[5]
, alrededor de
33,3millones de personas estaban infectadas por el VIH
en todo el mundo (28,6 millones en 2001), y la infec-
cin habra afectado a 2,6 millones el a no precedente. El
tributo ms alto lo pagan las regiones menos desarrolla-
das
[11]
, sobre todo frica subsahariana, con 22,5 millones
de enfermos (el 68% de los enfermos de todo el mundo).
Las 7.000 nuevas infecciones diarias por el VIH en 2009 (el
97%en estos pases) afectan a menores de 15 a nos (1.000),
a personas de 15-24 a nos (2.400) y a mujeres (3.000). Sin
embargo, la incidencia est en disminucin desde hace
10a nos: en frica del Sur (5,6 millones de casos), la inci-
dencia en jvenes de 18 a nos pas del 1,8% en 2005 al
0,8%en 2008. El aumento del nmero de ni nos afectados
en la regin subsahariana se atribuye a la mayor esperanza
de vida, ya que la proporcin de nuevos infectados ha
disminuido el 18% en 8 a nos. Este logro es obra de los
adelantos teraputicos y de la mejor difusin de los trata-
mientos, aunque en algunas situaciones la disponibilidad
es escasa (slo 5,2 millones de enfermos de todo el mundo
pueden acceder con facilidad a los tratamientos)
[5, 11, 12]
.
En Malaui, por ejemplo, el 38% de los nuevos casos de
VIH-1 se transmite dentro de los primeros 5 meses de una
infeccin aguda.
VIH: replicacin,
destruccin inmunitaria
y sus consecuencias
La comprensin de las manifestaciones de la infeccin
por el VIH y sus variaciones en el tiempo por efecto de los
adelantos teraputicos justican conocer bien los virus,
las modalidades de replicacin y las consecuencias inmu-
nitarias de la replicacin y de los tratamientos
[1]
.
VIH
Se han detectado numerosas variedades del VIH, de dis-
tribucin geogrca variable, as como sus consecuencias,
sus sensibilidades a las pruebas o sus resistencias a los tra-
tamientos
[1, 4]
. Son variables, muy evolutivos e inestables
en una misma persona. El VIH-1 es el ms frecuente y se
clasica en cuatro grupos (M con nueve subtipos [A-K] y
43formas recombinantes y N, O y P). El tipo M-B causa la
enfermedad en Europa y Estados Unidos, los tipos M-no
B prevalecen en frica negra y hoy son responsables del
43%de los nuevos casos detectados en Francia; el tipo D es
muy patgeno, el tipo O (Outler) es endmico en Came-
rn (no se detecta con las pruebas serolgicas usuales). El
VIH-2 (ocho subtipos, A-H) est presente en frica Occi-
dental y Central, se detecta en el 1-2% de los enfermos
en Francia y la coinfeccin con el VIH-1 es posible: los
tres ltimos tipos de virus (VIH-2 y VIH-1 M-no B, VIH-
1O) pueden presentar resistencias a los inhibidores no
nucleosdicos de la transcriptasa inversa (INNTI) o a la
enfuvirtida. La infeccin se reconoce gracias a las pruebas
serolgicas de deteccin (pruebas rpidas y, sobre todo,
anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzimas [ELISA],
solas [positivas el primer mes] o combinadas, que reco-
nocen los anticuerpos anti-VIH-1 y 2, y el antgeno p24
del VIH-1, positivos a partir del 15.
o
da), pero con un
bajo riesgo de falsos positivos, y tambin con las pruebas
de conrmacin con Western blot (que contienen pro-
tenas de revestimiento con gp160, 120, 41, codicadas
2
Manifestaciones reumatolgicas de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana E 14-237
por los genes gag o pol), positivo para un antgeno a par-
tir de los 28 das. La cuanticacin de la carga viral de
los VIH-1 y 2 se efecta bsicamente con la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real del cido
ribonucleico (ARN) viral plasmtico (presente desde los
7-10das) expresada en log10 del nmero de copias: el
umbral de deteccin de las pruebas automatizadas es de
10-50copias ARN/ml, variacin signicativa de la carga
viral = 0,5 log.
Replicacin
Las vas de inoculacin sangunea y sexual permiten
al VIH alcanzar la clula diana. Todas las clulas que
expresan el CD4 pueden jar el virus
[1, 13]
: el linfocito
CD4, principalmente inactivo (pero tambin los CD4+ de
memoria del tubo digestivo), que es la diana principal, las
clulas de Langerhans cutneas y de la microgla cerebral.
Las clulas dendrticas (CD) desempe nan un papel prin-
cipal, mientras que el de los macrfagos derivados de los
monocitos es ms discutido. La replicacin del VIH es la
de cualquier retrovirus
[1, 4, 13]
. La protena de la envoltura
viral gp120 reconoce un receptor (CD4) y correceptores
(CXCR4-fusina, virus de tropismo linfoctico T y, sobre
todo, CCR5, de tropismo macrofgico en el 90% de la
transmisin), lo que permite la fusin y la penetracin
del VIH en la clula. La replicacin necesita la presencia
de la transcriptasa inversa (sntesis del cido desoxirribo-
nucleico [ADN] a partir del ARN viral), de la integrasa
(integracin de este ADN en el genoma), transcripcin
en ARN y luego sntesis de las protenas virales, cuyo
ensamblaje se produce tras la activacin de las proteasas:
ninguna de estas etapas es una diana teraputica.
Consecuencias inmunitarias
Slo son destruidos los linfocitos CD4+ infectados y
activados
[1, 4]
. Las otras clulas diana son infectadas, pero
no son destruidas por el virus: sirven como reservorio
viral. La lesin de estas clulas induce una respuesta inmu-
nitaria inicial intensa:
primero innata
[14]
, a partir de la secrecin de interfe-
rn alfa (IFN-) (que reduce la replicacin del virus,
activa los linfocitos citotxicos [NK] e inicia la respuesta
adaptativa) y de interleucina 15 (IL-15) por las clulas
dendrticas, lo que desata una cascada de secreciones
de citocinas (con intervencin de otras clulas como
monocitos, macrfagos, linfocitos, etc.); la activacin
de los linfocitos NK destruye las clulas infectadas (de
forma variable en funcin del tipo de su receptor de
tipo inmunoglobulina [Ig] que interacta con el haplo-
tipoHLA);
luego adaptativa
[1517]
, algunos das despus, con res-
puesta T CD8, expresando la perforina de accin
citotxica que controla la infeccin de manera transi-
toria.
El control de la infeccin no elimina el VIH. La
respuesta humoral es inecaz
[18]
. Los CD4 pierden su
funcin de forma precoz (estado de anergia), cuando ini-
cialmente los CD4 auxiliares expresaban una respuesta
especca
[19]
. El virus se escapa por la creacin precoz
de reservorios anatmicos y celulares
[1, 15, 20]
(santuarios
virales bsicamente en los rganos linfoides [CD,
macrfagos], mdula [clula madre pluripotencial], pero
tambin clulas de la microgla, etc.), la permanencia de
su replicacin (1-10 millardos de nuevas partculas al da)
y su variabilidad, que permite el surgimiento de variantes
no reconocidas por las clulas inmunitarias (una variante
formada por 10.000 nuevos virus producidos). Al nal de
esta fase de latencia, la respuesta inmunitaria permanente
no basta: los CD4 destruidos dejan de reproducirse cuando
se alteran los rganos linfoides centrales y la activacin
crnica de las otras clulas inmunocompetentes facilita la
Cuadro 1.
ClasicacinCDC (Centro para el Control de Enfermedades)
(1993) de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia
humana en adultos y adolescentes
[4, 13]
.
Categora clnica
Nmero de
linfocitos T
CD4+ (% de LT)
A B C
Asintomtica
Primoinfeccin
Adenopatas
difusas
Sintomtica
ni A ni C
SIDA
500/mm
3
(29%) A1 B1 C1
200-499/mm
3
(14-28%)
A2 B2 C2
<200/mm=(<14%) A3 B3 C3
SIDA: forma tarda y complicada que se caracteriza por la presencia de
infecciones oportunistas y/o de cncer (Kaposi, linfoma). En Europa
(1993): C1, C2, C3; enEstados Unidos: A3, B3, C1, C2, C3. Categora A:
ninguno de los criterios de B o C. Categora B: infecciones oportunistas
menores, angiomatosis bacilar, herpes zster recurrente o de ms de
un dermatoma, displasia o cncer in situ del cuello uterino, prpura
trombocitopnica, leucoplasia vellosa, ebre o diarrea durante ms de
3meses, neuropata perifrica. Categora C: infecciones oportunistas
graves, linfoma, Kaposi, cncer cervical invasivo, leucoencefalopata
multifocal progresiva, sndrome de emaciacin, encefalopata del virus
de la inmunodeciencia humana.
replicacin del virus. Las clulas CD4+ de memoria per-
manecen mucho tiempo en estado de replicacin latente,
pues al ser infectadas como provirus integrado al genoma,
pueden ser activadas por un estmulo antignico como
una infeccin o una vacunacin
[21]
. El descenso anual de
los CD4 es, trmino medio, de 50-100/mm
3
. La linfocito-
penia CD4 (<350-500/mm
3
) se alcanza en 1-10 a nos
[1]
.
Con CD4 inferiores a 200/mm
3
aparecen las infeccio-
nes oportunistas o los cnceres relacionados con el SIDA
(6-18meses despus)
[1, 4]
; esta deplecin ejerce sin duda
un efecto perjudicial en el desarrollo de complicaciones
cardiovasculares, renales y cancerosas (no SIDA) que se
observan durante la enfermedad.
Adems de la lesin especca del CD4, cuando la infec-
cin se vuelve crnica se afectan todos los mecanismos de
control de la inmunidad.
Los mecanismos de la reconstitucin inmunitaria se tra-
tan en el apartado correspondiente al sndrome clnico
(cf infra).
Manifestaciones clnicas del SIDA
El diagnstico del SIDA y sus manifestaciones, clasi-
cadas en distintos estadios clnicos por la Organizacin
Mundial de la Salud, se rese nan en el Cuadro 1. Las
infecciones oportunistas estn vinculadas a la reactiva-
cin de un organismo endgeno que persiste de forma
latente (citomegalovirus [CMV], herpes, toxoplasmosis)
o a un organismo exgeno cuya virulencia se exacerba
(tuberculosis, candidiasis, Pneumocystis, etc.). Los cnce-
res relacionados con el SIDA estn vinculados tambin a
la carga viral y a una coinfeccin: el sarcoma de Kaposi
depende de la activacin del virus herpes humano 8, el
linfoma B, de la del virus de Epstein-Barr y el cncer del
cuello uterino, del virus del papiloma. La encefalitis es
una complicacin directa y propia del VIH
[1, 4]
. La edad
es un factor acelerador de esta progresin y las ms afec-
tadas seran las mujeres. A esta serie conviene a nadir las
complicaciones ajenas al SIDA (cf infra).
Hay alrededor de un 5% de enfermos infectados por el
VIH con una evolucin ms lenta (asintomticos a largo
plazo) o personas regularmente expuestas cuya carga viral,
enausencia de tratamiento, es indetectable (controladores
de lite) debido a una respuesta inmunitaria CD4 y CD8
especca fuerte, a un correceptor CCR5 defectuoso y a un
patrn HLA especial (B57, B58 y B27 oponen ms resisten-
cia al virus)
[22, 23]
en el caso de los primeros, a la adicin
3
de una relativa inactividad de la inmunidad adaptativa y a
una fuerte inmunidad natural (papel de los receptores tipo
Toll [TLR], de las clulas NK, de la IL-22, de la p21
[24]
, que
impiden la transcripcin del genoma viral, y del polimor-
smo de la APOBEC3G, protena que acta inactivando la
mutacin nucleotdica del genoma viral y que es inhibida
por el factor de infectividad viral del VIH
[2529]
).
Tratamientos antirretrovirales
La administracin de tratamientos ARV ecaces, la aso-
ciacin obligatoria de tres molculas (triterapia), un mejor
acondicionamiento de los medicamentos y la codica-
cin de su prescripcin
[30, 31]
han permitido disminuir
los casos de SIDA (12% en 2006 y 2007 en Francia,
es decir, 34.600 casos en 2008)
[3, 4]
. La incidencia del
SIDA ha descendido al 1,6% pacientes/a no y la mortali-
dad disminuye de forma regular (0,8% pacientes/a no en
2008). Adems, la instauracin de un tratamiento con
un recuento de 500 CD4+/mm
3
aumenta la superviven-
cia libre de SIDA
[32]
y los varones infectados con un CD4
superior a 500/mm
3
de ms de 3 a nos de duracin tie-
nen una esperanza de vida comparable a la de los varones
no infectados (en
[1]
). La mortalidad (o la esperanza de
vida) correlaciona globalmente con la concentracin de
los CD4+, como conrma un estudio ugands, de modo
que se mantiene elevada si dicha concentracin es baja
[33]
. Estos parmetros, asociados a la desaparicin casi total
de la transmisin con un tratamiento ecaz o gracias a la
quimioprolaxis de la pareja no infectada, estn a favor
de un tratamiento precoz, intensicado y administrado
en ausencia de fuertes cargas virales o de una disminucin
considerable de CD4.
Los ARV deben asociarse para mejorar su eciencia. En
tratamiento de primera lnea, la triterapia siempre incluye
dos inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa inversa
(INTI) y o bien un INNTI o un inhibidor de proteasas
(IP) en funcin de la prueba genotpica de resistencia al
VIH, de la tolerabilidad a las molculas y de parmetros
dependientes del enfermo o de la enfermedad
[1, 30]
. Los
ARV tienen numerosos efectos secundarios, de los cuales
algunos son de inters para el reumatlogo.
El tratamiento especco no se limita a los ARV. La
inmunoterapia
[1]
siempre busca su lugar. La IL-2 aumenta
el nivel de linfocitos T (LT) CD4+, aunque sigue sin ofrecer
un benecio clnico especial tras 8 a nos de administracin
en dos estudios, quiz porque la expansin de los LT con-
cierne a los T reguladores. La IL-7, factor de crecimiento
de los LT, aumenta los CD4 (no expresa el receptor de la
Foxp3) y los CD8, con buena tolerabilidad; su ecacia cl-
nica est en evaluacin. La IL-12 induce la produccin de
IFN- al estimular los Th1 y se podra asociar a la elabo-
racin de una vacuna estimulante de la respuesta CD8.
El IFN- no brinda ningn benecio clnico. Las trans-
ferencias de LT autlogos, de anticuerpos monoclonales
anti-VIH o las vacunas son objeto de investigaciones.
Situacin actual de la enfermedad
asociada al VIH
La ecacia de los tratamientos se expresa en el envejeci-
miento de la poblacin infectada (el 6,1% de las mujeres
y el 9,6% de los varones tenan ms de 60 a nos en 2008)
y en el desarrollo de comorbilidades sin relacin directa
con el virus. Las complicaciones crnicas no relacionadas
con el SIDA son:
los cnceres no SIDA, que se han vuelto mayoritarios
(en Francia, el 61% de los pacientes con VIH y cncer
cada a no): cncer del pulmn, del hgado, del conducto
anal, de la enfermedad de Hodgkin, todos relacionados
con la deplecin de CD4 y, en el caso del cncer anal,
con la carga viral;
las afecciones cardiovasculares: miocardiopatas isqu-
micas (el 34% con un riesgo relativo de infarto del
miocardio de 1,2 en el varn y 2,7 en la mujer), trombo-
sis venosas, embolia pulmonar e hipertensin arterial
pulmonar (el 27% en total), insuciencia cardaca, acci-
dente cerebrovascular, arteriopata y muerte sbita;
la insuciencia renal crnica, cuya incidencia ha
aumentado (riesgo asociado al tenofovir y al recuento
bajo de CD4);
los trastornos neurocognitivos y la depresin, que son
ms frecuentes.
Las condiciones de vida a menudo precarias, el taba-
quismo (el 50% de los enfermos fuma), el alcoholismo, el
sedentarismo de los enfermos seropositivos para el VIH,
las anomalas del tejido adiposo subcutneo y de la lipo-
gnesis (secundaria a los IP), las coinfecciones por el virus
de la hepatitis C o excepcionalmente B, son causas de
estas complicaciones. Adems, algunos enfermos trata-
dos tendran un envejecimiento acelerado
[6, 34]
, como lo
demuestra la edad a la que aparecen los cnceres no SIDA,
claramente ms temprana que en la poblacin general
[35]
.
Las causas del envejecimiento precoz son mltiples: el des-
censo crnico de los CD4+ (factor de riesgo de cncer),
la inamacin de bajo grado
[35]
y la liberacin de prote-
nas virales vectoras de inmunosenescencia de los CD8 con
alteraciones de los LTh 17, todas ellas inductoras de lesio-
nes degenerativas sistmicas y cerebrales (envejecimiento
de origen inamatorio). Por ltimo, la acumulacin de
prelamina A (protena de la senescencia implicada en la
progeria), en parte dependiente de los IP, provoca una
susceptibilidad a las infecciones y al cncer (y a todas
las manifestaciones no relacionados con el SIDA)
[1]
. En
este proceso intervienen algunas molculas ARV: la esta-
vudina, as como la zidovudina, a travs de una disfuncin
mitocondrial, crean un estrs oxidativo que participa en
la inamacin sistmica.
Esta nueva cara de la enfermedad se revela por la varie-
dad de las causas de mortalidad: en 2005, el SIDA era la
causa del 36% de los fallecimientos, los cnceres no SIDA
del 17%, las hepatitis del 15%, las afecciones cardiovascu-
lares del 8% y los suicidios del 5%
[1, 4]
.
El reumatlogo puede verse entonces enfrentado a
nuevas manifestaciones, como la osteoporosis, o a enfer-
medades no VIH, como la artrosis
[36]
.
Manifestaciones reumatolgicas
de la infeccin por el VIH
Las manifestaciones reumatolgicas
[3652]
son la conse-
cuencia de diversos mecanismos y se pueden clasicar en
varios tipos:
manifestaciones patgenas del propio virus: manifesta-
ciones de la fase de primoinfeccin, artritis, sndrome
de inltracin linfoctica difusa (DILS), miositis;
manifestaciones vinculadas al SIDA: infecciones por
grmenes comunes u oportunistas, linfomas no Hodg-
kin (LNH);
manifestaciones vinculadas a la respuesta del orga-
nismo al virus: artritis (espondiloartritis), vasculitis,
sndromes autoinmunitarios;
manifestaciones vinculadas a los ARV (sndrome
de reconstitucin inmunitaria [SRI], efectos adversos
directos [msculos] o indirectos [lipidognesis, osteo-
necrosis]) o a los tratamientos asociados;
manifestaciones vinculadas al aumento de la espe-
ranza de vida y a mecanismos multifactoriales como
la osteopata fragilizante; por ejemplo, en Estrasburgo,
el 45% de los enfermos VIH+ que consultaron al reu-
matlogo lo hizo por motivos no relacionados con el
virus
[49]
.
Las lesiones del VIH tambin se pueden clasicar en:
cuadro clnico antiguo, de una fecha previa a los ARV
ecaces: artralgias, artritis VIH+ o espondiloartritis,
4
infecciones, linfoma, DILS, vasculitis, sndromes auto-
inmunitarios, lesiones musculares, lesin neurolgica
perifrica;
cuadro clnico moderno, de una fecha posterior a
los ARV: SRI, osteoporosis, complicaciones de los ARV,
gota y osteonecrosis, claramente ms frecuentes desde
que empezaron a usarse los ARV, y afecciones como la
bromialgia o la artrosis.
Las manifestaciones reumatolgicas de la infeccin por
el VIH ata nen a todas las estructuras del aparato locomo-
tor:
lesiones articulares: fase aguda o ms tarda de las artri-
tis de diversas especicidades como la infeccin, las
espondiloartritis, las artralgias y artritis vinculadas al
VIH, gota, condrocalcinosis articular, artrosis. Aqu es
donde se describen las lesiones abarticulares y las diver-
sas manifestaciones dolorosas como la bromialgia;
lesiones seas infecciosas, tumorales o las metablicas
de hoy en da: osteoporosis y osteonecrosis;
lesiones musculares vinculadas al VIH, a una infeccin,
de ndole autoinmunitaria o iatrognica;
lesiones sistmicas, especcas del virus como el DILS,
menos especcas como las vasculitis, la aparicin de
autoanticuerpos o en el contexto de un SRI vinculado
a los ARV;
lesiones neurolgicas perifricas.
Los estudios epidemiolgicos permiten establecer la
frecuencia relativa de estas manifestaciones, por lo que
ninguna, aparte de las infecciones y los cnceres, ha sido
incluida en la clasicacin de la infeccin por el VIH revi-
sada en 2007.
Las manifestaciones reumatolgicas de la infeccin por
el VIH han sido objeto de numerosas revisiones, por lo
que es difcil ser exhaustivos.
Datos epidemiolgicos
Estudios transversales permiten establecer la prevalen-
cia de las diversas lesiones en el momento actual de uso
de ARV. Estos estudios proceden bsicamente del mbito
hospitalario (mayor gravedad de la enfermedad?) y a
menudo son retrospectivos. La denicin del tipo de
lesin articular no siempre es muy clara y el estadio de
la enfermedad o la va de contaminacin no siempre son
explcitas. Comprendida entre el 11-72% de los enfermos
infectados antes de los ARV, la prevalencia se modic
desde que stos empezaron a usarse: el 5-9% en los pases
occidentales
[47]
, todava elevada en otras regiones, hasta el
27%en frica negra
[53]
. Aunque las manifestaciones clsi-
cas siempre estn presentes, los datos recientes ponen de
relieve la variedad de las manifestaciones actuales, depen-
dientes del VIH y de factores intrincados: tratamiento,
vida ms prolongada y mejor calidad de vida, orge-
nes geogrcos de los enfermos: Behcet en el Sudoeste
Asitico
[52]
, espondiloartritis excepcional en frica negra
debido a la relativa infrecuencia del HLA B27
[53]
. Los ARV
han modicado el espectro de las lesiones esquelticas. En
Burkina Faso
[44]
, la prevalencia de estas manifestaciones
es de slo el 5,7% bajo tratamiento con ARV. Principal-
mente se trata de lumbalgias comunes, tendinitis, artrosis
o artralgias y, raramente, de espondiloartritis o mal de
Pott: estas manifestaciones son prcticamente las mismas
que se observan en la poblacin general. En China
[52]
,
en 98 enfermos de los cuales el 7% reciba ARV, no se
observ ninguna espondiloartritis pero s algunas artral-
gias o artritis por VIH (el 1% frente al 4-26% en otras
series), aunque se incluyeron muchas enfermedades sis-
tmicas: vasculitis (principalmente Behcet), DILS, lupus
y miositis, observada sobre todo en el estadio C3 de la
enfermedad (75%). La transmisin del virus era bsica-
mente sangunea (75%), lo que tambin puede explicar
las diferencias detectadas. Por el contrario, en los pa-
ses fuertemente infectados como Zambia (prevalencia del
30%)
[43]
, la consulta de reumatologa del centro hospitala-
rio de Lusaka ha permitido reclutar en 2 a nos (1997-1998)
120enfermos de ms de 18 a nos de edad con lesiones
raqudeas o de los tejidos blandos: el 54% era VIH+.
Los estudios longitudinales conrman estos datos.
Calabrese et al
[54]
, en 100 enfermos seguidos durante
24meses, encontraron un 11% de oligoartritis o de
poliartritis relacionadas con el VIH y una disminucin
de las espondiloartritis (3,4%). En Inglaterra
[55]
, entre
1.600enfermos VIH, el 18% present sntomas esque-
lticos en un perodo de 4 a nos: espondiloartritis (5%),
poliartritis seronegativa (2%), positiva (1%), enfermedad
del tejido conjuntivo (2,7%) y enfermedad de Still (1%).
Basu et al
[56]
informan la evolucin anual de los diagns-
ticos reumatolgicos de enfermos VIH+ vistos entre 1994
y 2003 en Houston: reduccin de las espondiloartritis del
9 al 4%, de las lesiones musculares del 25 al 4% y del DILS
del 35 al 16%, y aumento de las lesiones abarticulares del
11 al 70%, de la artrosis del 1 al 15% y de las lumbalgias
del 12,5 al 20%, mientras que las otras manifestaciones
se mantuvieron estables (infeccin 1%, artritis VIH+ 6%,
enfermedad autoinmunitaria 1%, necrosis sea 1-2%).
La mayora de los estudios actuales concuerda en la
clara disminucin de las espondiloartritis y el aumento
de las nuevas manifestaciones, cuya prevalencia se estima
en alrededor del 25% de las lesiones reumticas
[47]
.
Manifestaciones articulares
y abarticulares
Artralgias
Se observan en dos situaciones. La siopatologa se des-
conoce y el tratamiento es sintomtico.
Artralgias de la fase aguda de primoinfeccin
Sobrevienen en el 45% de los casos de infeccin
aguda
[13]
, con asociacin de mialgias y de un sndrome
seudogripal. Desaparecen en 2 semanas o menos con la
resolucin de la infeccin aguda. El diagnstico de infec-
cin por VIH, difcil si no se considera esta posibilidad,
debera efectuarse en esta fase: el ARN viral circula en el
plasma antes de que las reacciones serolgicas se revelen
positivas varios das despus.
Sndrome articular doloroso
Corresponde a la aparicin de dolores seos y articulares
de ritmo inamatorio o mixto, sin signos objetivos, auto-
limitados en el tiempo, a menudo de menos de 24 horas
de duracin. De aparicin en las fases tardas de la infec-
cin por el VIH, afecta a rodillas, hombros o codos de
manera simtrica. En ocasiones, la iconografa revela una
osteopenia periarticular
[47]
.
Artritis especcas del VIH
Siempre presentes a pesar de los ARV, pueden producirse
en cualquier estadio de la infeccin
[4, 36, 47]
. Se parecen
a las otras artritis virales: oligoartritis aguda, sobre todo
de los miembros inferiores, de menos de 6 semanas de
duracin. Las articulaciones ms afectadas son la rodi-
lla (84%), el tobillo (59%), las metatarsofalngicas (23%),
la mu neca (41%), el codo (29%), las metacarpofalngicas
y las interfalngicas proximales (25%). Se han comuni-
cado excepcionales formas crnicas, a veces destructivas,
de nosologa incierta
[47]
. No hay autoanticuerpos y la
tipicacin HLA no es relevante. El lquido es poco ina-
matorio y estril. En los CD4 y CD8 del tejido sinovial se
han observado inclusiones tubulointersticiales (virales?)
y el antgeno p24, hecho que no demuestra una accin
directa del virus en esta complicacin. Existe un modelo
comparable de artritis secundaria a una infeccin por el
retrovirus CAEV (parecido al VIH) en cabras, lo que est
a favor de una accin propia del virus
[47, 50]
. A veces son
indistinguibles de una artritis reactiva. El tratamiento se
5
basa en los antiinamatorios no esteroideos (AINE) y las
inltraciones de corticoides. Algunos enfermos han sido
tratados con hidroxicloroquina o salazopirina.
Espondiloartritis
Expresin clnica
La disminucin de las espondiloartritis se debe a la
administracin de ARV ecaces
[57]
. En el frica negra,
la frecuencia de esta complicacin sigue siendo consi-
derable (12 veces ms frecuente en las personas VIH+
en Zambia
[58]
), quiz debido a una cobertura teraputica
insuciente. Los enfermos burkineses tratados con ARV
estn exentos de esta complicacin
[44]
.
Se trata de una artritis reactiva (4-10%) o de un reuma-
tismo psorisico (2-6%) cuya presentacin no diere de la
usual. Las manifestaciones extraarticulares son posibles,
aunque rara vez completas, y las lesiones psoriasifor-
mes suelen extenderse, lo cual diculta la distincin
con una artritis psorisica. La espondilitis anquilopo-
ytica axial (EA) es infrecuente (las EA observadas en
Burkina Faso evolucionan en ausencia de VIH), lo mismo
que las uvetis. Los parmetros que las distinguen de
las espondiloartritis VIH son, adems de su frecuen-
cia inusual, la excepcional evolucin hacia una EA, la
cronicidad en ausencia de ARV y la resistencia a los
tratamientos tradicionales. Esto puede ser una indica-
cin de los ARV
[59]
y tal vez de las bioterapias (siempre
con ARV).
Cualquier forma de psoriasis (vulgar, pustulosa,
ungueal) es ms frecuente, a menudo extensa en los
enfermos sin tratamiento, persistente en la fase SIDA
(al contrario que el reumatismo): estas formas son una
indicacin de ARV
[47, 60]
. El reumatismo psorisico es
perifrico, progresivo, poliarticular, predominante en los
miembros inferiores y, como la dermatosis, resistente al
tratamiento usual.
El tratamiento de estas espondiloartritis se basa en las
medidas habituales, AINE, sulfasalazina, metotrexato
[47]
(con suma prudencia, teniendo en cuenta el nivel de los
CD4 y de la carga viral, por lo que es mejor instaurarlo
junto con ARV). Los antibiticos pueden administrarse
sin certeza de ecacia en las oligoartritis si se demues-
tra (de forma excepcional) un germen artritgeno. La
resistencia al tratamiento justica el uso de ARV
[57]
,
que suelen resultar ecaces. En las formas rebeldes a
los ARV y tras el fracaso del metotrexato, se recurre
a los anti-TNF: se toleran bien segn algunas obser-
vaciones o series cortas publicadas, y su ecacia es
similar a la observada en los enfermos VIH y, ya se
trate del etanercept o del iniximab, no parecen inuir
desfavorablemente sobre la evolucin de la infeccin
viral
[59, 61]
.
Fisiopatologa de las espondiloartritis vinculadas
al VIH
Es multifactorial y est mal comprendida. Es conocida
la relevancia del HLA B27 en las poblaciones caucsicas,
pero este antgeno no es mayoritario en las formas que
atacan a las poblaciones de raza negra: en Zambia, el ant-
genoB5703 se asociara a las espondiloartritis VIH+
[62]
. La
presencia del B27 o del B5703 ralentiza la progresin de
la infeccin por el VIH hacia el SIDA, y los enfermos B27+
y VIH+ asintomticos tienen una mejor respuesta linfoc-
tica T (CD4 Th2) a la protena p24 del virus
[16, 22]
. Por lo
dems, todo se mantiene en estado de hiptesis: expan-
sin de los CD8, supuestamente reactivos a los antgenos
bacterianos ante la expresin del HLA B27; deciencia de
los Treg, restablecida con ARV, con reduccin de la libe-
racin citocnica observada en la psoriasis; intervencin
de la inmunidad natural, como en las espondiloartritis
no VIH (trastornos de tipo autoinamatorio). Las con-
taminaciones bacterianas genitales o intestinales y las
diarreas crnicas son una fuente de Chlamydiae, Yersinia,
micoplasma y otros grmenes, todos ellos inductores de
espondiloartritis, pero rara vez demostrados en esta situa-
cin.
Gota
Es ms frecuente en los enfermos infectados por el VIH,
con una incidencia anual estimada del 0,5%
[47]
. La hipe-
ruricemia afecta al 40% de los enfermos y sera secundaria
a un aumento del recambio celular vinculado a la replica-
cin viral o bien a la toxicidad mitocondrial que inducen
algunos ARV
[63]
, con el consiguiente aumento de lacta-
tos que estimulan la reabsorcin del urato por el tbulo
proximal del ri nn y la deplecin de ATP, que promueve
directamente la sntesis de cido rico en el ciclo nucleo-
tdico. La didanosina, por ejemplo, es hiperuricemiante,
y esta elevacin de la uricemia se ha sugerido como ndice
de aceptacin del tratamiento. La estavudina produce los
mismos efectos. La frecuente asociacin de la hiperurice-
mia a la hipertrigliceridemia, efectos secundarios de las
antiproteasas, es otro mecanismo posible. A veces se trata
de un efecto secundario de la pirazinamida. La gota tam-
bin puede sobrevenir en un SRI
[64]
. Tambin es el reejo
del benecio de la terapia sobre el estado general y nutri-
cional de los enfermos bajo tratamiento ecaz con ARV,
muchos de los cuales terminan por desarrollar un sn-
drome metablico
[1, 4]
.
Artritis de las antiproteasas
Se han descrito artritis secundarias a los ARV. El indina-
vir, sobre todo, es vector de monoartritis o de oligoartritis
y de cristales en el tracto urinario: sin embargo, la mol-
cula cristalizada nunca ha sido demostrada en el lquido
articular. Las otras antiproteasas (ritonavir y saquinavir)
provocan dolores articulares.
Artrosis
El aumento de la esperanza de vida a raz de la ecacia de
los tratamientos se acompa na de una posible aceleracin
del envejecimiento
[1, 4]
. La mejora del estado fsico de los
pacientes probablemente explique el hecho de que el reu-
matlogo se enfrente a afecciones comunes, inespeccas
de la enfermedad, al menos hasta hoy, como la artrosis.
sta se maniesta con una frecuencia nada desde nable
en los enfermos tratados, cualquiera que sea su origen
geogrco: el 7% en Estados Unidos
[46]
y manifestacin
reumtica principal en Burkina Faso
[44]
. La artrosis nada
tiene de particular y afecta a las regiones habituales. Su
tratamiento es igual al del de los enfermos no VIH.
En el contexto de las lesiones mecnicas, se recuerda
que las lumbociticas, ms a menudo secundarias a una
hernia discal (no especca del VIH) que a una infeccin
o una meningorradiculitis, son una manifestacin posible
en los enfermos VIH+
[43, 4648]
.
Artritis no infecciosas de causas diversas
Muchas otras causas han sido se naladas de forma
excepcional: artritis postestreptoccica, localizacin de
un linfoma o de una enfermedad de Kaposi, condrocal-
cinosis articular, artritis de Jaccoud (secundaria a una
espondiloartritis o al control defectuoso de la infeccin
por el VIH), osteoartropata hipertrca o artritis en el
contexto de las manifestaciones sistmicas de la infeccin
por el VIH (vasculitis) o de un SRI.
Artritis spticas
Infecciones por grmenes comunes
No han desaparecido con los ARV. En un estudio
argentino prospectivo reciente de enfermos VIH+ trata-
dos
[39]
se ha demostrado que las complicaciones spticas
conciernen a 31 de 75 pacientes (41%) con dolores reu-
mticos: seis artritis spticas, 15 osteomielitis, tres bursitis
6
y cuatro piomiositis. En casi todos los dems estudios
recientes son infrecuentes e incluso faltan por completo,
como en China
[52]
. El aumento de la prevalencia de
las infecciones articulares es controvertido
[1]
; los estu-
dios ms amplios se nalan entre 14-30 casos por cada
3.000-4.000enfermos VIH+
[1, 65, 66]
. Es probable que las
costumbres (usuarios de la va intravenosa, multiplicacin
de las relaciones sexuales de riesgo) de las vctimas de las
infecciones inuyan ms que el propio VIH para explicar
su aparicin
[1, 4]
. El germen dominante es el estalococo
dorado (35-70%), seguido del estreptococo (10-15%) y los
bacilos gramnegativos, sobre todo la salmonela. El esta-
lococo, igual que Candida albicans, afecta a los usuarios
de drogas intravenosas o a los hemoflicos y la salmonela
a los hemoflicos, mientras que el estreptococo se rela-
ciona ms bien con las contaminaciones sexuales
[65]
. Se
han comunicado artritis gonoccicas o meningoccicas
y unos pocos casos de slis secundaria. Las lesiones son
mono o poliarticulares (un tercio de los casos) y tambin
afectanlas sacroilacas o las esternoclaviculares, a menudo
en un contexto septicmico y a veces con localizaciones
viscerales.
En algunas series, las espondilodiscitis son tan fre-
cuentes como las artritis spticas: por ejemplo, 11 de las
23sepsis osteoarticulares en una serie holandesa (en
[47]
).
Respecto a los sntomas, los procedimientos diagns-
ticos o el tratamiento, estas complicaciones se acercan a
las de las personas VIH y su evolucin con un antibitico
adecuado es la misma, se recurra o no a un procedimiento
intraarticular.
Infecciones por grmenes oportunistas
La tuberculosis representa alrededor del 10% de las
infecciones osteoarticulares. El bacilo de Koch puede ser
resistente a los antibiticos usuales o asociarse a otros
grmenes: estalococo o micobacterias atpicas. La lesin
es multifocal en el 30% de los casos
[67, 68]
. Las micobac-
terias atpicas (Mycobacterium haemophilum y M. kansasii
[las dos ms frecuentes], M. avium, M. terrae, M. fortitum,
M. xenopi, etc.) tambin pueden infectar las articulaciones,
lo mismo que muchos otros grmenes oportunistas, sobre
todo en los enfermos cuyo recuento de CD4 era inferior
a 100-200/mm
3
, mientras que las artritis por grmenes
comunes se ven sobre todo en pacientes con CD4 supe-
riores a 250/mm
3
y la tuberculosis puede observarse en
cualquier estadio. Las complicaciones son difciles de tra-
tar y la infeccin oportunista suele ser crnica. Los ARV
las han hecho desaparecer, pero pueden resurgir de forma
transitoria en el contexto de un SRI (cf infra).
Manifestaciones abarticulares
En las publicaciones aparecen con una frecuencia
variable. En los estudios prospectivos son bastante
frecuentes
[59]
y de ndole infecciosa, inamatoria, iatro-
gnica o mecnica. En los pacientes infectados por el
VIH podran producirse de forma ms precoz.
Bursitis
Bsicamente infecciosas, representan hasta el 10% de
las infecciones osteoarticulares en los enfermos VIH+
[39]
,
sobre todo el higroma olecraniano o prerrotuliano, sin
que se haya establecido una relacin con la infeccin por
el VIH. La evolucin con tratamiento antibitico puede
ser prolongada y conducir a una solucin quirrgica.
Puede tratarse tambin de una bursitis gotosa o inama-
toria.
Tenosinovitis
Son infecciosas (micobacteria atpica, estalococo
dorado) o inamatorias (enfermedad sistmica, espondi-
loartritis) y en ocasiones, mltiples
[46]
. Su relacin con un
tratamiento con antiproteasa es posible
[69]
. En los exores
de la mano pueden complicarse con una compresin del
nervio mediano.
En un contexto de espondiloartritis se han comunicado
entesopatas nicas o mltiples de forma aislada
[46]
.
Tendinitis
Se han descrito diversos cuadros de tendinitis del man-
guito de los rotadores, de la mu neca e incluso del tendn
de Aquiles, sin relacin con una espondiloartritis. No tie-
nen otra singularidad que la de aparecer en enfermos
infectados por el VIH pero sin relacin con ste
[46]
.
Lesin de las fascias y cpsulas articulares
Algunas observaciones se reeren a casos de capsuli-
tis retrctil del hombro o de enfermedad de Dupuytren
secundarias al tratamiento con antiproteasa, en especial
indinavir
[69]
. Las capsulitis aparecen entre 2-35 meses des-
pus del comienzo del tratamiento, son bilaterales en un
tercio de los casos y curan en los plazos usuales, aunque se
sigan administrando los ARV
[70]
. Los IP se difunden den-
tro de la articulacin y podran inhibir el citocromo P450,
como la isoniazida, otro inductor de capsulitis.
Tambin se han comunicado casos de algodistroa,
sobre todo en pacientes tratados con ARV
[1]
.
Sndrome doloroso difuso y fibromialgia
Los cuadros dolorosos no estrictamente articulares son
frecuentes en los enfermos VIH+: mialgias en un tercio
de los casos y bromialgia en alrededor del 10%
[50]
. En
Boston, 15 de 140 pacientes VIH+ seguidos en la consulta
externa tenan una bromialgia
[71]
.
Una denicin precisa y la exclusin de las otras cau-
sas posibles de dolor son necesarias para considerar el
diagnstico de bromialgia. Su presencia bajo estas condi-
ciones deja pocas dudas, sea cual sea el origen geogrco
de los enfermos; su frecuencia no es desde nable en caso
de tratamiento con ARV. La depresin y la ansiedad, fre-
cuentes en los enfermos VIH, se observan a menudo en
estos casos.
Enun estudio prospectivo se advirti un sndrome dolo-
roso musculoesqueltico inespecco de ms de 3 meses
de evolucin en el 40% de 1.050 enfermos vueltos a ver
en la consulta a los 6 meses. El dolor dura un promedio de
4,5a nos y se asocia a la edad avanzada, al sexo femenino,
a la toma de ARV y a un estadio avanzado de la infec-
cin
[55]
. En los enfermos tratados con ARV, el dolor difuso,
el cansancio muscular y la astenia coexisten y se poten-
cian recprocamente
[69]
. El dolor se revela entonces como
un sntoma principal en la infeccin por el VIH y puede
justicar la intervencin de especialistas en el tratamiento
del dolor.
Manifestaciones seas
Osteomielitis
Su frecuencia es semejante a la de las artritis spticas
[72]
.
La distincin entre grmenes comunes, tuberculosis y gr-
menes oportunistas es fundamental. Los enfermos son
contaminados en su mayora por va intravenosa. Muchos
microorganismos oportunistas pueden estar implicados
cuando el nivel de CD4 es inferior a 150/mm
3
: micobac-
terias atpicas, Nocardia asteroides, treponemas, micosis,
Candida albicans, Torulopsis glabrata, Histoplasma, Pneu-
mocystis, levaduras y parsitos. La mortalidad puede
alcanzar el 20% de los enfermos. Los huesos que ms
se afectan son los de la mu neca, la tibia, el fmur y
la caja torcica. La forma sea representa el 10-20% de
las tuberculosis osteoarticulares y hasta el 30% de las
osteomielitis
[68]
. El diagnstico necesita a menudo la rea-
lizacin de una biopsia sea cuyos resultados, en los
pacientes con multiinfeccin, pueden estar alterados por
contaminacin de la muestra, lo que diculta an ms el
diagnstico.
La angiomatosis bacilar es una afeccin multisistmica
producida por Bartonella hensae o B. quintana. Es especca
7
de los estados de inmunodepresin, sobre todo del SIDA.
La proliferacin vascular que induce afecta al hueso en el
30%de los casos. Destruye la cortical e inltra la medular
y los tejidos blandos adyacentes. El tratamiento se basa en
la doxiciclina o la eritromicina y en la ciruga ortopdica.
Esta infeccin ha desaparecido con el uso de los ARV.
Tumores seos
Los datos publicados son escasos y se pueden observar
todos los tipos tumorales. Los LNH, cuya localizacin sea
representa alrededor del 9%
[1, 47, 50, 51]
, pueden sobrevenir
al comienzo de la infeccin por el VIH (CD4+ > 200/mm
3
),
a menudo de tipo Burkitt (35-40%), o ser ms tarda (de
tipo inmunoblstica [25-30%] o linfoplasmoctica [25-
30%]). La prevalencia del linfoma en la infeccin por el
VIH ronda el 10%. Los LNH tardos han duplicado la pre-
valencia estimada en el perodo anterior a los ARV
[1]
: esta
complicacin no desaparece con el tratamiento ARV. Su
presentacin es comparable a la de los linfomas seos
VIH. El sarcoma de Kaposi est en va de desaparicin. En
la actualidad, los enfermos VIH padecen ms seguido, y
a menudo de forma precoz, cnceres no relacionados con
el SIDA
[1, 4]
: hepatoma asociado a las coinfecciones por el
virus de la hepatitis C o B (VHC, VHB), cncer bronquial,
anorrectal, melanoma. Los factores de riesgo tpicos estn
acelerados por el envejecimiento precoz
[34]
. Estos cnceres
pueden afectar al hueso por contigidad o produciendo
metstasis; ste podra ser el caso del cncer del cuello
uterino. Tambin se han se nalado mielomas, enfermedad
de Hodgkin o enfermedad de Castleman multicntrica
[1]
.
Osteonecrosis aspticas
Epidemiologa
De descripcin temprana
[36]
, en este contexto aparece
con ms frecuencia que en la poblacin general. La reali-
zacin de una resonancia magntica (RM) a 339 personas
VIH+ asintomticas revel una prevalencia de esta lesin
en las caderas del 4,4%, frente al 0% en 118 adultos
sanos
[73]
. En un estudio francs
[74]
, el seguimiento de
56.393enfermos VIH+ (con casi 4 a nos de evolucin,
242CD4+/mm
3
) de un total de 229.031 personas-a nos,
revel una osteonecrosis asptica en 104 pacientes, lo que
representa una incidencia de 4,5/100.000 personas-a nos.
Se citan poco en las publicaciones referidas al frica negra.
La mayora de los casos pertenece a la era de los ARV
(sobre todo los IP)
[75]
, que han aumentado claramente la
incidencia. As, Yao et al slo las observan en pacientes
tratados con ARV; tres de seis enfermos reciban corticoi-
des
[51]
. El riesgo aumenta en funcin de la duracin de
la exposicin a los IP. Este vnculo no es constante
[4, 36]
.
A ttulo informativo, en ni nos VIH+ se ha detectado la
enfermedad de Legg-Perthes-Calv, que sera ocho veces
ms frecuente que en personas no infectadas.
Fisiopatologa y manifestaciones clnicas
Su desarrollo bajo tratamiento con IP es probablemente
secundario a la hipertrigliceridemia que estas molcu-
las inducen
[1, 75]
. La zidovudina sola ha sido igualmente
implicada en la aparicin de osteonecrosis asptica. Otros
factores contributivos son el alcoholismo, frecuente en
los enfermos VIH, el uso de corticoides y el tabaquismo.
El aumento de la longevidad y los modos de vida atpicos
deben tenerse en cuenta.
El VIH en estadio SIDA, por efecto de una liberacin
citocnica, una dislipidemia, una pancreatitis y probable-
mente una trombolia (el 6,7% segn Mary-Krause et
al
[74]
), es un factor comprobado de osteonecrosis asp-
tica
[36]
. Se considera la inuencia de los anticuerpos
antifosfolpidos y de posibles vasculitis, as como el uso
de la va intravenosa.
Las localizaciones, a veces multifocales, son tpicas:
cabezas femorales o humerales, cndilos femorales. Los
sntomas son clsicos y la demostracin de las lesiones o
Cuadro 2.
Estudios transversales densitomtricos en los enfermos positivos
para el virus de la inmunodeciencia humana (VIH).
Estudios Nmero de
personas
Porcentaje con
osteoporosis u
osteopenia
Amiel 2004 (en
[76]
) 148VIH+
81 VIH
El 82,5% (el 16% de
osteoporosis) frente al
35,8% (4%)
Maleddu 2004 (en
[76]
) 172VIH+
64 VIH
El 59,3% frente al 7,8%
Efecto agravante de los
IP
Yin 2005 (en
[76]
) 31VIH+
186 VIH
El 77,4% frente al 56%
Tebas 2000 (en
[76]
) 95VIH+
17 VIH
El 40% frente al 29%
Efecto agravante de los
IP
Cazanave et al
2008
[78]
492VIH+ Osteoporosis V: 33,7%,
M: 8,3%
Osteopenia V: 54,6%,
M: 51,1%
Mary-Krause et al
2009
[79]
892VIH+ Osteoporosis V: 7,9%,
M: 1,1%
Osteopenia V: 43,4%,
M: 26%
Los VIH+ y estn pareados por edad, sexo e ndices de masa corporal.
V: varones; M: mujeres; IP: inhibidores de proteasas.
el tratamiento no tienen caractersticas especiales. Se des-
conoce la posible inuencia de los hipolipidemiantes, en
especial de las estatinas.
Osteoartropata pulmonar hipertrca
Una osteoartropata puede aparecer en los enfermos
VIH al principio o cuando padecen una infeccin pulmo-
nar crnica. Representa hasta el 4% de los enfermos de una
serie argentina
[39]
. La presentacin es clsica o se limita al
hipocratismo digital, a veces regresivo. El tratamiento es
causal.
Osteopatas rarefacientes
Las osteopatas fragilizantes se se nalaron a mediados
de la dcada de 1990, claramente desde que empezaron
a usarse los ARV, debido a la longevidad que generan. El
aumento de la prevalencia es probable. Sin embargo, los
estudios transversales son difciles de interpretar, sobre
todo porque las poblaciones VIH+ a veces se estudian de
forma global sin tener en cuenta la gravedad de la enfer-
medad
[36, 76, 77]
.
Densitometra sea
Los estudios transversales demuestran que la prevalen-
cia de la osteoporosis es del 3-22% y la de la osteopenia,
del 23-65%
[76, 77]
. Segn un metaanlisis de 11 estudios
transversales, la prevalencia de la osteoporosis es del 15%.
Los enfermos VIH+ tienen 3,7 veces ms osteoporosis y
6,4veces ms osteopenia que los controles. En 10 estudios
comparativos entre enfermos con ARV y enfermos no tra-
tados, el riesgo es ms elevado en los primeros (cociente
de posibilidades [OR] = 2,4) y, sobre todo, en los tratados
con antiproteasas (OR = 1,6). En el Cuadro 2 se resumen
los principales estudios publicados.
Los datos longitudinales son ms contradictorios
[77]
, ya
que para unos no revelan una disminucin de la densi-
dad mineral sea (DMO), por ejemplo a 2 a nos a partir
de valores iniciales bajos en 100 pacientes cuya DMO se
mantuvo constantemente inferior a la de las mujeres de
control, mientras que para otros demuestran un descenso
en el 27% de los enfermos en 2,5 a nos y en el 47% en
5a nos. La prdida sea podra acelerarse bajo tratamiento
8
con ARV. Sin embargo, la impresin global es que la pr-
dida sea se produce entre los primeros meses y los 2 a nos
tras la infeccin por el VIH y despus tiende a estabilizarse.
Riesgo de fractura
Dos estudios concluyen en un aumento moderado del
riesgo, en uno con una OR de 1,7 y en otro con una
prevalencia del 2,87% en los enfermos VIH+ frente al
1,77% en los controles sanos
[36, 76, 77]
. Las mujeres infec-
tadas (1,4) estn menos afectadas que los varones (2,16)
y las fracturas son ms frecuentes en los enfermos de raza
blanca. En cambio, la cohorte de la ANRS
[79]
demuestra,
10a nos despus de la instauracin de un tratamiento con
ARV en 1.281 enfermos, una incidencia de fractura cl-
nica semejante a la de la poblacin general, ndice que
es ms elevado en caso de alcoholismo o de coinfeccin
por el VHC. Las localizaciones son las mismas que las de
la osteoporosis.
Marcadores de la remodelacin sea y parmetros
fosfoclcicos
Antes de la instauracin de los ARV existe un desacopla-
miento de actividad estable en el tiempo: la reabsorcin
est aumentada y la formacin, disminuida. Los ARV vuel-
vena equilibrar la remodelacin en 2 a nos, de manera ms
marcada con tenofovir que con IP.
Varios equipos han observado una carencia de vita-
mina D en el 30-52% de los enfermos. La exposicin al
efavirenz o a los otros INNTI favorece este estado
[78]
. Ves-
cini et al
[80]
conrman estos hechos (el 47% insucientes,
el 6% decientes), que 6,3 a nos despus se asocian a diver-
sas complicaciones.
Mecanismos de la osteopata fragilizante
Los factores de riesgo generales de una DMO baja
estn presentes: edad avanzada, prdida de peso, ndice
de masa corporal bajo, corticoterapia, alcoholismo, taba-
quismo. La lipodistroa no participa, al contrario que los
hipogonadismos (20-30%) y las hipovitaminosis D
3
de las
personas infectadas por el VIH. El alcoholismo y la coin-
feccin por el VHC son cofactores de fractura, mientras
que la menopausia acelera la prdida sea.
El VIH est implicado por la liberacin de citocinas
proinamatorias
[78]
que activan los osteoclastos e inhiben
los osteoblastos. La gp120 viral puede estimular in vitro
la produccin ligando del receptor activador del factor
nuclear kappa-B (RANKL) e inhibir la osteoblastognesis.
En un modelo de rata transgnica VIH-1 se ha demostrado
que antes de cualquier tratamiento existe una hiperreab-
sorcin sea a travs de un desequilibrio de la relacin
RANKL/osteoprotegerina y un aumento de la reserva de
los monocitos de diferenciacin osteoclstica.
El papel de los ARV es controvertido
[81]
. Sin embargo,
tres estudios longitudinales se nalan un descenso de la
DMO
[77, 78]
: con INTI (descenso de la DMO lumbar y femo-
ral del 3 y 3,9% con tenofovir, del 1,3 y 2,6% con
los otros INTI) y con IP o INNTI a las 96 semanas, quiz
ms intenso con IP que con los otros dos a 1 a no. El meca-
nismo de accin est en fase de hiptesis. Los INTI pueden
conducir a la acidosis lctica crnica, que es un factor
de reabsorcin sea. Los INNTI son inductores del cito-
cromoP450 y provocan hipovitaminosis. Los efectos de
los IP sobre el hueso son heterogneos (inhibidores del
citocromoP450-3A y de la va Wnt, de la actividad de
las fosfatasas alcalinas) y modican la expresin de genes
implicados en el metabolismo seo. Los IP podran inhibir
la osteoclastognesis.
Manejo de la fragilidad sea
Antes de instaurar el tratamiento con ARV puede efec-
tuarse una densitometra y una determinacin biolgica
de la vitamina D srica. Las recomendaciones internacio-
nales estn a favor de que la medicin de la DMO sea
sistemtica en las mujeres menopusicas y en los varones
mayores de 50 a nos. Si el enfermo no recibe tratamiento,
se admite la utilidad de la vigilancia mediante una nueva
DMO a los 2 a nos. Un tratamiento de sustitucin hormo-
nal puede considerarse en el momento de la menopausia
enfuncin de los resultados de la densitometra. Los bifos-
fonatos pueden indicarse si otros factores se asocian a una
DMOinferior a 2,5 o en caso de fractura. El alendronato
a las 48 semanas y el zoledronato a 1 a no son ecaces sobre
la DMO de los enfermos VIH, pero falta por evaluar el
efecto sobre la fractura.
Osteomalacia
Se han informado de casos de osteomalacia relaciona-
dos con la toxicidad tubular proximal del tenofovir
[82]
con
diabetes de fosfatos: dolores seos con estras de Looser-
Milkman, hipofosfatemia e hiperfosfatasia. La mejora
se obtiene algunas semanas despus de la interrupcin
del ARV. Esta accin perjudicial puede revelarse slo por
una elevacin de las fosfatasas alcalinas en los primeros
6meses de tratamiento, seguida de una meseta.
Manifestaciones sistmicas
y generales de la infeccin
por el VIH
Responden a mecanismos de activacin de las clulas
de la inmunidad.
Sndrome de reconstitucin inmunitaria
El aumento de los CD4 bajo tratamiento con ARV puede
tener consecuencias nefastas: es el caso del SRI, durante el
cual los procesos infecciosos y autoinamatorios o auto-
inmunitarios recidivan (el 20% de los casos) o aparecen
de novo. Este sndrome afectara al 20-25% de los enfer-
mos con una afeccin avanzada antes del tratamiento. El
desarrollo de esta complicacin no depende del tipo de
ARV, sino del efecto de estas molculas sobre el sistema
inmunitario
[83, 84]
.
Shelburne et al
[83]
han elaborado criterios diagnsti-
cos: pacientes afectados de SIDA; aumento de los CD4+ y
disminucin de la carga viral VIH con tratamiento; mani-
festaciones inamatorias, autoinmunitarias o infecciosas
con tratamiento e inexplicadas por otra causa.
Se trata de una respuesta exagerada del husped, ms
frecuente cuando la cifra inicial preteraputica de los
CD4+ es inferior a 200/mm
3
.
Fisiopatologa
[54, 84]
Los ARV posibilitan la repoblacin de los LT CD4 de un
modobifsico: liberacin de LT CD4+ de memoria durante
varias semanas, seguida al sexto mes de la proliferacin de
clulas T vrgenes (independiente del timo). Los CD4+ y
los ndices CD4+/CD8+ y Th1/Th2 aumentan, lo mismo
que las citocinas y quimiocinas que de ellas dependen.
El SRI corresponde a una disfuncin de la reconstitucin
de la respuesta inmunitaria especca del patgeno y/o
de la regulacin inmunitaria. En la primera fase aparecen
las reacciones inamatorias a las infecciones, enferme-
dad de Crohn, Guillain-Barr, linfocitosis cerebral CD8
o alopecia areata, mientras que las enfermedades autoin-
munitarias sistmicas o la sarcoidosis corresponden a la
segunda fase
[62]
. El SRI se diferencia en dos partes: una
reconstitucininmunitaria como consecuencia de la recu-
peracin de una respuesta contra los grmenes patgenos
y una reconstitucin inmunitaria con enfermedad auto-
inmunitaria (EAI) o sarcoidosis.
Este sndrome es parecido al que se produce despus
del tratamiento de algunas enfermedades hemticas, tras
injerto de clulas mesenquimatosas o luego de un tra-
tamiento inmunosupresor intensivo (por ejemplo, con
rituximab).
9
Fase precoz
El SRI se observa sobre todo en los pases pobres, y hay
que decir que toca poco al campo de la reumatologa.
Aparece, por trmino medio, 45 das despus de iniciar
el tratamiento con ARV en un enfermo infectado por un
germen oportunista. Se caracteriza por una reaccin ina-
matoria sistmica o local de los tejidos infectados por el
germen. La infeccin causal puede ser silenciosa y no tra-
tada en el momento de iniciar la administracin de los
ARV (el germen puede aislarse entonces en los tejidos
necrosados) o ser tratada para desatar una reaccin inmu-
nitaria dirigida contra antgenos de un germen muerto (ya
no se encuentra el germen en los cultivos). El tratamiento
no es especco para el germen (AINE, corticoides).
Los grmenes ms frecuentes son: micobacterias tuber-
culosas o atpicas, VHC o VHB, a veces con desarrollo de
una vasculitis necrosante a modo de periarteritis nudosa
(PAN) (VHB) o por crioglobulinemia (VHC), VIH, CMV,
herpes zster o herpes simple y cualquier otra infeccin
oportunista. El sarcoma de Kaposi tambin puede agra-
varse
[85]
.
El sndrome se desarrolla ms todava cuanto ms pre-
coz es la administracin de los ARV en relacin con el
tratamiento de la infeccin oportunista y cuanto mayores
son la reduccin del ARN viral y el aumento del recuento
de los CD4 despus del primer mes. La mortalidad no se
modica en comparacin con la de los enfermos sin SRI.
El SRI puede afectar al sistema nervioso central, bsi-
camente por el desarrollo de una leucoencefalopata
multifocal progresiva vinculada al virus JC
[1]
.
Fase secundaria
Enfermedades autoinmunitarias
Interesan al mbito de la reumatologa. Se trata fun-
damentalmente de hechos observacionales, ya que los
estudios de cohorte son escasos. Es imposible evaluar la
frecuencia. La enfermedad aparece de novo en el 80% de
los casos
[54, 83, 84]
. El aumento de frecuencia de las EAI con
ARV es paralelo a la disminucin de la de las espondiloar-
tropatas y del DILS.
Las tiroiditis autoinmunitarias son las ms frecuentes,
sobre todo la enfermedad de Basedow. Se han comuni-
cado unos 40 casos, que en promedio haban sobrevenido
21das despus de comenzar el tratamiento con ARV.
Chen et al
[86]
han se nalado en su serie de 17 casos
(15Basedow) una prevalencia del 3% para las muje-
res y del 0,2% para los varones. El aumento de los
CD4 (delta = +355) sera mayor que en los controles. El
mecanismo sera un defecto de la tolerancia inmunitaria
adquirido de forma parcial a travs de una anomala fun-
cional y cuantitativa de CTLA-4 y de su unin al CD 80-86
de la clula presentadora de antgeno.
Se han observado lupus sistmicos
[84, 85]
, 15 casos reco-
pilados en 2000, y hechos observacionales, como tres
casos preexistentes al VIH que recayeron
[51]
u otros cuatro
aparecidos de novo
[54]
. Puede tratarse de lupus cutneo
crnico o subagudo. Aparecen entre 3-6 meses despus
de comenzar la administracin de los ARV. Se han des-
crito sndromes de los antifosfolpidos primarios, con las
manifestaciones trombticas habituales y, en ocasiones,
una osteonecrosis. En algunos casos, los autoanticuerpos
(anticuerpos antinucleares, anti-ADN, anti-Sm, anti-Ro,
antifosfolpidos) estn presentes al comenzar el trata-
miento con ARV.
El sndrome de Sjgren es ms infrecuente y su realidad,
dudosa debido a su asociacin al VHC.
Tras la instauracin de los ARV se han comunicado
algunas observaciones de artritis reumatoide (AR), de seu-
doenfermedad de Kawasaki y de polimiositis.
Se han comunicado tambin unos pocos casos de enfer-
medad de Still y gota, a veces poliarticulares, vinculados
a la recuperacin de la capacidad de secrecin de la IL-1b
por los monocitos.
Sarcoidosis
Puede aparecer hasta 3 a nos despus del inicio del tra-
tamiento con ARV. Aunque el cuadro no diere del de la
enfermedad espontnea, resulta difcil establecer el diag-
nstico de certeza. Su manifestacin depende en parte de
la desregulacin de la respuesta Th1, a veces ya modicada
por el uso previo de IFN- o de IL-2. En un estudio pari-
sino
[87]
se recopilaron ocho observaciones: la sarcoidosis
es siempre mediastnica y pulmonar, con alveolitis linfoc-
tica CD4+ y, a menudo, multiorgnica. El tratamiento y la
evolucin no son distintos de los de los casos habituales.
Tratamiento del sndrome de reconstitucin
inmunitaria
A menudo basta con un tratamiento sintomtico (AINE,
corticoides, hidroxicloroquina, anticoagulantes); es posi-
ble continuar con los ARV, excepto en los pocos casos
de riesgo para la vida o para algunas funciones (oculares,
cerebrales). Cabe recordar que los ARV indicados con un
recuento de CD4 superior a 200/mm
3
suelen prevenir el
desarrollo de este sndrome.
Sndrome de infiltracin linfoctica
difusa
Se caracteriza por la expansin de CD8+ que inltran
los tejidos, sobre todo las glndulas exocrinas y en especial
las salivales. Se observa en enfermos con evolucin lenta
hacia el SIDA, pero cada vez menos desde la aparicin de
los ARV: su prevalencia era del 4% antes de los ARV y baj
al 0,8% despus de stos
[56]
. Es claramente ms frecuente
en la poblacin de raza negra y en los enfermos HLA DR5,
DR6, DR7 y DRB1. Afecta al 7,8% de los enfermos griegos
que presentan un cuadro clnico de tipo Sjgren.
Se maniesta por una tumefaccin dolorosa de las gln-
dulas salivales, que en el 60% de los casos se acompa na
de un sndrome seco y en ms del 50% de los casos,
de una manifestacin extraglandular: neumona inters-
ticial, parlisis facial, meningitis linfoctica, neuropata
perifrica, hepatitis, acidosis tubular, artritis, miositis y en
ocasiones un linfoma. La biopsia de las glndulas salivales
accesorias revela una sialadenitis linfoctica con CD8+ de
memoria y quistes linfoepiteliales ricos en ARN mensajero
de VIH. Las lesiones se detectan en ecografa o mediante
RM. Los autoanticuerpos (AAN, factor reumatoide [FR],
anti-SSA) estn presentes de forma excepcional (5-8%) y
con niveles bajos, en cuyo caso se asocian a una coinfec-
cin VHC o VHB.
Los criterios diagnsticos son
[88]
:
seropositividad VIH;
tumefaccin bilateral de las glndulas salivales de ms
de 6 meses de evolucin;
sialadenitis linfoctica sin granuloma ni neoplasia.
En el diagnstico diferencial se incluyen la sarcoidosis,
el sndrome de Sjgren, otra sialadenitis viral (VHC, virus
linftropoT humano 1 [HTLV-1]), un sndrome de inltra-
cin linfoplasmoctica con hiper-IgG4, una enfermedad
de injerto contra husped y una lipomatosis relacionada
con el uso de IP. Para establecer el diagnstico suele bastar
la biopsia de las glndulas salivales accesorias con inmu-
nomarcado.
El tratamiento se basa en los ARV, muy ecaces cuando
las molestias son considerables, mientras que los corti-
coides tienen una accin sintomtica. Los tratamientos
dentales no deben descuidarse y se recomienda el uso de
pilocarpina.
El mecanismo se relaciona con un retraso en la adqui-
sicin, por parte del VIH, de una sensibilidad de tipo T
agresiva a partir del tropismo M, menos virulento, vin-
culada a una secuencia de HLA DRB1 homloga con la
del VIH, secuencia que explica la resistencia al SIDA
de estos enfermos. El DILS representa una seleccin
10
oligoclonal de los CD8+/CD29 que expresan los recep-
tores de direccionamiento e inltran los rganos en los
que podra producirse la replicacin del VIH.
Vasculitis
La prevalencia es baja
[89]
desde que empezaron a usarse
los ARV. En el estudio de Zhang et al
[52]
, sin incluir los
15casos de enfermedad de Behcet, la prevalencia se esta-
bleci en el 5% de los enfermos. Dieren en funcin del
nivel de CD4: si es inferior a 200/mm
3
, a menudo se trata
de vasculitis infecciosas, que ya no suelen observarse; si
la cifra es superior a 200/mm
3
, bsicamente se trata de vas-
culitis por hipersensibilidad, de vasculitis necrosante de
tipo PAN localizada, de granulomatosis, de una seudoen-
fermedad de Kawasaki, del sndrome de Churg-Strauss o
de una crioglobulinemia. En funcin de los casos, hay que
buscar una coinfeccin por VHB, VHC o CMV, incluso
un virus de Epstein-Barr o una reaccin a medicamentos
(didanosina y zidovudina en las vasculitis por hipersen-
sibilidad). Tambin se han observado enfermedades de
Behcet o prpuras reumticas. Se han descrito granuloma-
tosis cerebrales primarias, distintas a la vasculopata con
aneurismas del VIH. Aparte de las vasculitis por hipersen-
sibilidad, la frecuencia de la mayora de las vasculitis ha
disminuido con los ARV, aunque a veces son reactivadas
durante un SRI. En el aspecto teraputico, se contempla
el tratamiento de una infeccin asociada, la indicacin
de ARV, la corticoterapia y el uso breve y prudente de los
inmunosupresores.
Los nexos entre el VIH y las vasculitis son hipotticos.
Las vasculitis de las arterias de calibre medio se carac-
terizan por un inltrado inamatorio constituido casi
exclusivamente por LT CD8.
Alteraciones biolgicas inflamatorias
En el 45% de los casos se detecta una hipergamma-
globulinemia policlonal, sobre todo en los enfermos que
tienen complicaciones infecciosas. Las crioglobulinemias
de tipo II o III afectan al 1-27% de los pacientes y suelen
ser asintomticas.
Puede haber muchos anticuerpos en concentraciones
frecuentemente bajas, no signicativas y sin expresin cl-
nica. Los antinucleares se encuentran en el 0,7-17% de los
casos y, de forma excepcional, se observan anti-ADN, anti-
SSA o anti-Sm. Los anti-CCP3, demostrados
[90]
en baja
concentracin en los enfermos VIH+, bajan a la mitad con
los ARV. En el umbral de 20 U/ml es positivo el 15% de los
enfermos no tratados; el 4% lo sigue siendo tras 6 meses de
ARV. En el 47% de los casos se detecta un FR de tipo IgG,
porcentaje que desciende al 18% con los ARV. Para otros
autores, la frecuencia de otros FR es menor: el 0,9% para la
IgMy el 2,8% para la IgA; en ningn estudio se mencionan
pacientes con poliartritis. Los anticuerpos anticardiolipi-
nas (aCL) se detectan en el 95% de los pacientes con SIDA,
frente a un 20% en los enfermos VIH+, pero carecen de
efecto trombtico
[47, 50]
. En un estudio
[91]
se ha demos-
trado la presencia de aCL en el 18% de los casos, as como
de anti-b2GP1 en el 33% de 90 enfermos VIH+, de los cua-
les 12 tenan un sndrome de los antifosfolpidos: los aCL
no coinciden totalmente con la clnica. Los anticuerpos
anticitoplasma de neutrlos (2%) no suelen ser patge-
nos, de tipo antimieloperoxidasa o antielastasa.
Estos autoanticuerpos son el resultado de falsas reaccio-
nes y producto de la hiperactividad linfoctica B.
VIH y enfermedades reumticas
preexistentes
Si bien es cierto que la infeccin agrava las espondi-
loartritis perifricas, su efecto sobre las EAI como el lupus
sistmico o la AR depende del grado de disminucin de los
CD4
[47]
. Un recuento de clulas CD4+ superior a 350/mm
3
no impide la evolucin o la aparicin de lupus, AR u otra
afeccin. En cambio, cifras bajas entorpecen su evolucin.
Hoy en da, el hecho de que en este contexto aparezca
una enfermedad sistmica depende de la reconstitucin
inmunitaria bajo tratamiento con ARV.
Manifestaciones
musculares
Son muy diversas y el diagnstico suele ser difcil.
La prevalencia es del 0,1-8%. Incluyen lesiones secun-
darias al propio virus (polimiositis, miositis por cuerpos
de inclusin, miopata nemalnica, sndrome miasteni-
forme, sndrome de emaciacin o secundario a un DILS,
una vasculitis) o secundarias a los ARV (zidovudina, por
toxicidad mitocondrial de los inhibidores de la transcrip-
tasa inversa, por lipodistroa, SRI) o, por ltimo, debidas
a mecanismos diversos (infecciosos, tumorales [linfoma,
Kaposi], etc.) o rabdomilisis. Algunas lesiones pueden ser
secundarias a hipofosfatemia o hipopotasemia, incluso
a un distiroidismo, sobre todo en el contexto de un
SRI.
Miopatas vinculadas al VIH
Polimiositis asociada al VIH
En la infeccin por VIH no tratada se maniesta de
forma precoz y tendra una prevalencia de 2,2/1.000
[47]
.
En el 50% de los casos es la primera manifestacin del VIH
y a menudo se asocia a un DILS
[56]
.
Se asemeja en todo a una polimiositis. En la RM poten-
ciada en secuencia T2, la se nal del msculo es intensa,
hecho que permite guiar una posible biopsia: sta revela
un inltrado de macrfagos y de clulas CD8+ que inva-
den o rodean las bras musculares o los vasos que
expresan los antgenos del complejo principal de histo-
compatibilidad de clase I, con atroa o necrosis de las
bras musculares. La nica diferencia reside en la esca-
sez de LT CD4. El tratamiento es el del VIH (ARV) y de
la polimiositis (corticoides en dosis bajas, rara vez inmu-
nosupresores o Ig humana intravenosa). En general, el
pronstico es favorable
[47]
.
La patogenia no est clara. En las biopsias musculares se
han detectado cidos nucleicos o antgenos virales en los
macrfagos y los linfocitos, pero no en las propias clulas
musculares.
La dermatomiositis es infrecuente en la infeccin por el
VIH.
La elevacin de la creatina cinasa es una manifestacin
corriente de la infeccin por el VIH y de las conductas
de riesgo asociadas (por ejemplo, cocainomana); tam-
bin puede ser secundaria a los ARV o a las medicaciones
asociadas a las dems complicaciones del VIH.
Miositis por cuerpos de inclusin
Se asemeja a la forma espordica. La biopsia muscular
permite inferir dos mecanismos simultneos: autoinmu-
nitario conducido por los LT citotxicos y degenerativo
con bras musculares vacuolizadas y depsitos de
sustancia amiloide. En las clulas mononucleares yuxta-
lesionales se han encontrado niveles elevados de ARNm
virales y una expresin exacerbada de los TLR de
tipo3
[1]
.
Miopata de bastones (o miopata
nemalnica)
Es infrecuente. Causa dolores, debilidad muscular
difusa y disminucin de los reejos osteotendinosos
[1]
.
11
En el estudio de la biopsia por microscopia electrnica
se detecta atroa de las bras de tipo 1 con numerosos
cuerpos citoplasmticos alargados. En algunos casos se
asocia a una gammapata monoclonal. Los corticoides y
los intercambios plasmticos pueden ser ecaces.
Miopata necrosante del sndrome
de emaciacin
El sndrome de emaciacin del SIDA, poco comn
bajo tratamiento con ARV, se acompa na de una dis-
minucin de la masa muscular. Se han se nalado casos
de miopata necrtica con atroa difusa y moderada
de las bras de tipo 2, neurognica no inamatoria, en
pacientes en los que la caquexia no es marcada. Los cor-
ticoides pueden restaurar en parte la masa y la funcin
muscular
[92]
.
Miopatas iatrognicas
La zidovudina en dosis elevadas produce una miopata
mitocondrial adquirida por inhibicin de la ADN gamma
polimerasa mitocondrial
[1]
. Detectada en el 1-16% de los
casos, provoca una debilidad muscular proximal dolorosa
y elevacin de las enzimas; el aumento de la relacin lac-
tato/piruvato sanguneos es un indicio del diagnstico. Se
caracteriza por la presencia de bras rojas rasgadas y una
inltracin inamatoria moderada. La microscopia elec-
trnica revela una reduccin del ADN de las mitocondrias
de los miocitos. Los sntomas mejoran con la interrup-
cin del medicamento en 4 semanas en lo que se reere
a la normalizacin de la creatina cinasa y en 8 semanas
con relacin a la funcin muscular. En menor grado,
todos los INTI pueden producir una lesin mitocondrial
similar.
Los dems ARV causan rabdomilisis.
Las miopatas hipofosfatmicas pueden complicar las
tubulopatas inducidas por los IP. Otras miopatas pue-
den dicultar el consumo de los medicamentos usados
para tratar las complicaciones del VIH (por ejemplo, las
estatinas).
Rabdomilisis
Puede producirse en cualquier estadio de la infeccin
por el VIH y es posible separarla en tres grupos:
rabdomilisis inducida por el VIH, que aparece en la
fase primaria de la infeccin de forma recurrente o ais-
lada;
rabdomilisis iatrognica (didanosina, lamivudina,
ritonavir, indinavir y trimetoprima-sulfametoxazol);
rabdomilisis en los ltimos estadios del SIDA, asociada
o no a una infeccin del msculo
[1]
.
Piomiositis
La infeccin primaria del msculo se produce por
va hematgena y a menudo se asocia a abscesos mus-
culares
[50, 66]
. Afecta sobre todo a los enfermos de las
zonas econmicamente desfavorecidas y endmicas res-
pecto al VIH y aparece cuando el recuento de CD4 es
inferior a 200/mm
3
. El germen predominante es el esta-
lococo dorado, seguido por el estreptococo, los bacilos
gramnegativos, la tuberculosis, las micobacterias atpicas,
etc.
La ecografa o la RM permiten sospechar el diagnstico
y guiar una posible toma de muestras para hemoculti-
vos, que revelan la presencia de la bacteria en el 50%
de los casos. El tratamiento se basa en los antibiticos
y el drenaje de los abscesos. La mortalidad estimada es
del 1-20%.
La miositis puede ser viral (por ejemplo, HTLV-1) o vin-
cularse a la toxoplasmosis o a una microsporidiosis.
Manifestaciones
neurolgicas
Neuropatas perifricas
Las neuropatas perifricas (NP) son la complicacin
neurolgica ms frecuente de la infeccin por el VIH
[93, 94]
,
ms an en caso de enfermedad avanzada: el 17-35% en
el estadio SIDA. La reduccin de la frecuencia gracias a los
ARV es maniesta, aunque stos sean vectores de lesiones
del nervio perifrico: el ndice de NP se ha calculado en
el 8,6% en 3 a nos de seguimiento de pacientes con infec-
cin reciente tratada
[94]
. Se pueden distinguir en funcin
del estadio evolutivo de la enfermedad:
estadio precoz: polirradiculoneuritis, multineuritis
(vasculitis);
estadio intermedio: polineuropata sensitiva, disauto-
noma;
estadio tardo en va de desaparicin: lesin plu-
rirradicular (CMV, linfoma), multineuritis por CMV,
neuropatas carenciales;
cualquier estadio: polineuritis iatrognica.
Polineuropata distal y simtrica
Es la ms frecuente y, a menudo, multifactorial.
La polineuropata sensitiva vinculada al VIH consta de
un inltrado inamatorio perivascular endoneural y epi-
neural con numerosos CD8 y macrfagos activados. Su
frecuencia aumenta con el grado de la inmunodepresin
y, quiz, de la carga viral
[93]
o con una infeccin por CMV.
Los casos iatrognicos son cada vez ms numero-
sos debido al tratamiento con ARV durante ms de
9-20semanas (en ocasiones con una polineuropata sen-
sitiva previa), sobre todo INTI (2-10%) y quiz IP
[95]
.
Tambin puede tratarse de una complicacin de la iso-
niazida, la vincristina y la talidomida o presentarse
acompa nada de trastornos nutricionales (dcit de coba-
lamina), alcoholismo e incluso diabetes.
El tratamiento consiste en interrumpir un medica-
mento inductor, siempre que sea posible, remitindose a
las orientaciones de la Organizacin Mundial de la Salud:
analgsicos perifricos, anticonvulsivantes y antidepresi-
vos analgsicos u opioides.
Polineuritis desmielinizante inamatoria
Su frecuencia es baja y presenta dos formas
[93, 94]
: una
forma aguda parecida al sndrome de Guillain-Barr, en la
fase primaria de la infeccin por el VIH, y una forma cr-
nica monofsica o recurrente, en algunos casos secundaria
al CMV. La cantidad de linfocitos en el lquido cefa-
lorraqudeo suele ser elevada (10-50/mm
3
). El tratamiento
consiste en ARV, inmunosupresores y plasmafresis o en Ig
humanas por va intravenosa y anti-CMV si se demuestra
su presencia.
Polirradiculopata progresiva
Infrecuente desde la aparicin de los ARV, es secundaria
a un CMV y, de forma excepcional, a una neuroslis o a
una meningitis linfomatosa
[93]
. El cuadro clnico se pre-
senta con una paraparesia dolorosa, cida y arrexica.
En el lquido cefalorraqudeo se detecta una gran cantidad
de clulas pleomrcas. El tratamiento anti-CMV debe
instaurarse de inmediato para evitar la necrosis masiva
de las bras nerviosas.
En el contexto de un SRI se han descrito algunos
casos de polirradiculoneuritis semejantes al sndrome de
Guillain-Barr.
Multineuritis
Es poco frecuente y se relaciona con una lesin asim-
trica de los nervios, las races o los pares craneales
[93, 94]
.
12
Con CD4 superiores a 200/mm
3
el comienzo es agudo, el
dcit se limita a uno o dos nervios y regresa en algunos
meses. Secundaria a un mecanismo inmunitario, adopta
el aspecto de una NP inamatoria. En un estadio ms
avanzado puede aparecer una forma ms difusa, a veces
relacionada con el CMV. En todos los casos hay que pensar
en una vasculitis. El tratamiento consiste en ARV, corticoi-
des, plasmafresis o Ig humanas por va intravenosa, as
como en los anti-CMV.
Neuropata disautonmica
Su prevalencia se desconoce
[93]
. Es ms frecuente y
grave en el estadio de SIDA
[94]
. Diversos factores contribu-
yen a causar esta disfuncin: lesiones central y perifrica,
deshidratacin, malnutricin e iatrogenia (vincristina,
antidepresivos tricclicos y pantamidina). El tratamiento
es sintomtico.
Neuropata del sndrome de inltracin
linfoctica difusa
El DILS puede causar una NP dolorosa, simtrica o asi-
mtrica, y en ocasiones una mononeuritis. Son tiles los
ARV y los corticoides.
Lesiones meningorradiculares
Es posible observar compresiones radiculares de la
cola de caballo a causa de un tumor o una infec-
cin. Las meningorradiculitis inamatorias pueden causar
radiculalgia debido al VIH, al herpes zster o a otra
infeccin
[93]
.
Sndrome del tnel carpiano
En Zambia, es frecuente en la infeccin por el VIH
(2,6-5%)
[47, 50]
, ms que en la poblacin general adulta
que acude a la consulta reumatolgica. Puede estar rela-
cionado con una poliartritis o con una tenosinovitis de
los exores
[43]
. El papel de los IP ha sido sugerido pero
nunca demostrado. Se han comunicado casos de sn-
drome del tnel carpiano despus de un tratamiento con
IL-2
[93]
.
Complicaciones reumticas
de los antirretrovirales
Est ampliamente demostrado que los ARV inducen
una gran transformacin de la morbilidad de la infeccin
por el VIH a medida que aumenta la esperanza de vida.
Las complicaciones esquelticas de los ARV se reeren
a la osteoporosis, la hipovitaminosis D y las osteonecro-
sis, las NP, las miopatas, las vasculitis leucocitoclsticas,
las artritis o las artralgias, la hiperuricemia y la gota, las
lesiones de las fascias y tenosinovitis. En relacin directa
con la reconstitucin de la inmunidad, el surgimiento de
enfermedades autoinmunitarias, autoinamatorias o gra-
nulomatosas se ha observado en el contexto del SRI. Los
ARV, sobre todo IP, producen un cuadro de dolor difuso,
astenia y cansancio muscular.
Adems, los reumatlogos deben conocer las anoma-
las de distribucin de la grasa observadas en alrededor
del 70% de los enfermos al cabo de 1-2 a nos de trata-
miento con ARV
[4, 96]
. Puede tratarse de una lipoatroa
(secundaria a los INTI), localizada en la cara, las nalgas
y los miembros; de una lipohipertroa (secundaria a los
IP), localizada en el tronco, con aumento de la grasa sub-
cutnea e intraabdominal, en las regiones mamarias y el
cuello, o, en la mayora de los casos, de la coexistencia
de ambas localizaciones. Estas anomalas se miden con
absorciometra dual de rayos X. La forma atrca, menos
frecuente desde que dejaron de usarse la zidovudina y la
estavudina en el tratamiento de primera lnea, es secun-
daria a una apoptosis de los adipocitos: en las nalgas
provoca dolores intensos en posicin sentada. La lipohi-
pertroa puede localizarse en los msculos y las glndulas
salivales y ser dolorosa. A menudo se asocia a una hiper-
trigliceridemia. La interrupcin de los IP es obligatoria si
el estado viral lo permite. Llegado el caso, sera ecaz un
anlogo de la hormona liberadora de hormona luteini-
zante, la tesamorelina, pero el benecio es reversible tras
la interrupcin del tratamiento.
Efecto de los tratamientos
de los reumatismos
sobre la infeccin por el VIH
Puede usarse un AINE: la indometacina en dosis
teraputica inhibe in vitro la replicacin del VIH. La sala-
zopirina no modica el desarrollo de la infeccin por el
VIH. La hidroxicloroquina puede ser ecaz en las artritis
VIH+ y, en dosis de 800 mg/d, ejerce una accin antirre-
troviral equivalente a la de la zidovudina. El metotrexato
puede usarse con prudencia, pero nicamente si la carga
viral y el recuento de CD4 lo permiten. Las mismas pre-
cauciones son vlidas para los corticoides; en los estadios
avanzados de la enfermedad, su receptor est subregu-
lado. Las inltraciones deben efectuarse con prudencia.
Las indicaciones de los anti-TNF son excepcionales y con-
ciernen bsicamente a las espondiloartritis resistentes a
los tratamientos usuales. Es probable que cobren ms
importancia a raz del desarrollo de reumatismos autoin-
munitarios y, sobre todo, de AR en presencia de un SRI
[97]
:
segn las pocas publicaciones al respecto, se toleran bien.
El rituximab no ha sido evaluado en el contexto reuma-
tolgico, pero s en el de los LNH, donde se asocia a un
riesgo infeccioso considerable
[1]
. Las otras bioterapias no
han sido evaluadas.
La implantacin de una prtesis articular se indica a
los enfermos que no tienen complicaciones spticas; en
algunos de ellos est justicada la instauracin de una
prolaxis antibitica
[98]
. Adems, en todos son ecaces
los ARV: el ndice de infeccin aumenta con CD4+ infe-
riores a 500/mm
3
; por encima de esta cifra, es similar al
de los controles.
Interaccin
de los antirretrovirales
con los tratamientos
reumatolgicos
Se reere bsicamente a los INNTI y los IP, cuya
interferencia con el citocromo P450 (cf supra) modica
la metabolizacin de los medicamentos, sobre todo la
codena, la morna y los AINE
[1]
.
Conclusin
La infeccin por el VIH ha cambiado; estas modi-
caciones son especialmente claras en el campo de la
reumatologa. La ecacia de los ARV ha aumentado la
esperanza de vida, a pesar de inducir una aceleracin del
envejecimiento. Tienen una toxicidad propia que puede
interesar a la reumatologa en el sentido de que favore-
cen el desarrollo de osteonecrosis o de gota y permiten
restaurar una inmunidad compatible con la aparicin de
enfermedades sistmicas. Adems, el reumatlogo tiene
que tratar a un mayor nmero de pacientes por lesiones
13
crnicas, algunas vinculadas en parte al virus y sus trata-
mientos, como la osteoporosis, y otras sin relacin con el
VIH, como la artrosis. Por ltimo, el desarrollo de la inmu-
noterapia con IL-2, IL-7, IL-12, IFN- y otros, generar
problemas adicionales que el reumatlogo deber enfren-
tar.
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Service de rhumatologie, Groupe hospitalier Le Havre, Hpital Jacques-Monod, 29, avenue Pierre-Mends-France, 76290 Montivilliers,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Alcaix D. Manifestaciones reumatolgicas de la infeccin por el
virus de la inmunodeciencia humana. EMC - Aparato locomotor 2013;46(4):1-16 [Artculo E 14-237].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Auto-
evaluacin
Caso
clinico
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4 > diciembre 2013

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