Pae Cir A

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICADO A UN PACIENTE DEL SERVICO DE
CIRUGIA CON DIAGNSTICO MEDICO OBSTRUCCIN INTESTINAL + LAPARATOMI A

EXPLORATORIA + DREN PENROSE
I.
V
A
L
O
R
A
C
I
N
.
1.1. DATOS GENERALES.
DATOS DE AFILIACIN
NOMBRES Y APELLIDO: DALIA GALLO
AZPILCUETA.
DATOS DE HOSPITALIZACIN
ESTABLECIMIENTO
:
HOSPITAL
REGIONAL DEL CUSCO
DIRECCION
SEXO
PROCEDENCIA :CUSCO
SERVICIO
: CIRUGIA A
: MAGISTERIO
: F
EDAD
: 72 aos
G: INSTRUCC : PRIMARIA.
OCUPACIN : CESANTE
RELIGIN
: CATOLICO
N CAMA
F:HOSPIT
: 133.
: 23-04-14
DX MDICO
INTESTINAL
: OBSTRUCCIN
+
LAPARATOMI
EXPLORATORIA
E. CIVIL
: CASADO
S. LABORAL : ESTABLE
IDIOMA
: CASTELLANO
DREN
F. ENTREVISTA : 26-04-14
MOTIVO DE INGRESO: Paciente
adulto mayor de 72 aos de edad, sexo
FEMENINO, hospitalizado en el servicio de ciruga, cama N 133 del Hospital

REGIONAL se encuentra en su primer da de postoperatorio de Laparotoma
exploratoria de obstruccin intestinal por bridas y adherencia, mas colocacin de dren
penrose, se encuentra en posicin decbito dorsal, somnoliento, afebril , con va
endovenosa prefundiendo NaCl 9 % x1000 cc a 35gtsx`
en miembro superior
izquierdo, adems leve distensin abdominal , no elimina flatos, paciente refiere dolor
en zona operatoria, preocupado por sus familiares y su condicin econmica
T = 36.C
R= 22x
FC= 68
PA= 110/ 70
SPO=98%
2.2 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

2.1 Enfermedad Actual
Historia de la enfermedad: Paciente manifiesta que desde hace 3 das, presenta
ausencia de deposiciones, desde ayer se le esta distendiendo el abdomen, con
dolor intenso a la palpacin, sensacin de nauseas.
Ingresa al servicio de emergencia el 22/04/14 a horas 9:30 PM, en MEG,
quejumbroso, abdomen globuloso, sensacin nauseosa, donde es evaluado por
medico de turno quien indica que debe pasar a SOP, paciente es preparado e
ingresa a SOP a las 11:00 PM.
24/04/14 12:00 am
Paciente post operado inmediato pasa al servicio de ciruga,
LOTEP, AREG, con va perifrica permeable prefundiendo ClNa 9 X 1000 40gstx.

Abdomen levemente distendido.
Al control de FV T = 37.4C
R = 24x FC = 70 PA = 100/ 60
SPO =96%
25/04-14: Paciente adulto en su PO1, se encuentra AREG, LOTEP, adolorido, con va

perifrica
en MSI prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
+visyneral (1)a 35gtsx,sensacin nauseosa, abdomen distendido. Por tal motivo se

coloca SNG. Herida operatoria limpio y seco.
FV= T= 37.1C
R= 22x FC= 75 PA= 100/ 70
SPO=97%
26/04/14: Paciente adulto en su PO2, se encuentra AGRE, LOTEP, con sonda naso
gstrica
eliminando
liquido
amarillo
verdoso,
con
va
perifrica
permeable
prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% + visyneral (1)a 35gtsx,

abdomen menos distendido. Con herida operatoria con aposito limpio y seco
27/04/14: Paciente adulto en su PO3, se encuentra EREG, LOTEP, con va perifrica
permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren.
Paciente adulto en su PO7 es dado de alta con indicacin medica.

.
Patrn de Eliminacin: Paciente

refiere realizar deposiciones 1 o
deposiciones al da, pero hace 5 dias no realiza deposiciones
Patrn Actividad Ejercicio: Paciente presenta una frecuencia
respiratoria de 22 por minuto.
Patrn del Reposo Sueo: No suele tener dificultad para conciliar el

sueo excepto en los ltimos das por la pesadez que senta en el abdomen.
Patrn de Control de Estrs Adaptacin:

Refiere preocupacin y
tristeza por que sus hijos no tienen mucho dinero para comprarle la
medicina, adems se aburre mucho en el servicio.
.
Higiene Personal general: Paciente refiere que se baa todos los das por
el clima de la ciudad. Durante el examen se ha observa buena higiene
del paciente.
Valores y creencias: Paciente Refiere ser de religin catlica, casi nunca va
a isa pero cree en Dios.
.2 Exmenes complementarios:
FECHA
TIPO DE EXAMENES
RESULTADOS
HEMOGRAMA
VALORE
S
NORMAL
23-04 -14
Leucocitos
18500 mm
5000-10000
Abastonado
05%
1-4%
71%
40-60%
Segmentad
02%
2-3%
os
00%
0.5-1
Eosinfilos
22%
25-35
Basfilos
00%
3-10
Linfocitos
Monocitos
38-44
42
%
HEMATOCRITO
GRUPO
Positivo
SANGUNEO
12mg/dl.
FACTOR RH
Hb.
12-16mg/dl.
4.6 . TRATAMIENTO E INDICACIONES

4.6.1. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
MEDICAMENTO
Ceftriaxona
Clindamicina
Ketorolaco
Metamizol
Metoclopramid
a
DOSIS
1g
600mg
60mg
1g
10 mg
VIA
FRECU
EN
CIA
E
V
C/
12
C
/8
C
/8
C
/8
E
V
I
M
FECH
A
INICIO
SUSP.
23/06/07
24/06/07
24/06/07
24/06/07
24/06/07
28/06/07
28/06/07
26/06/07
25/06/07
25/06/07
TO
TA
6 d.
4 d.
1 d.
2d
5d
TRATAMIENTO DE SOSTN.
ACTIVIDADES
ClNa 9%x 1000 cc

Dextrosa
5%
+
Hipersodio
20%
+kaium
14.9%
+visyneral (1)
Dextrosa
5%
+ Kalium+ Hipersodio
GOTEO
35 gts X
35 gtsX
I, II, III Fco
VI
A
FECH
A
SUSP
INICIO
EN
23/06/0
7
23/06/0
7
24/06/0
7
24/06/0
7
TOTAL
DE
DAS
1 d.
1d
E
30 gts X
4d
V
26/06/0
7
29/06/0
7
II) DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

1.
Alteracin del patrn de comodidad y confort: dolor R/C con seccin de terminaciones
nerviosas y procesos fisiolgicos S/A herida operatoria, M/P expresin verbal tengo dolor
en mi herida.
2.
Alteracin de la movilidad fsica R/C
pos operatorio inmediato S/A laparotoma
exploratoria M/P , expresin verbal tengo dolor intenso, no puedo movilizarme.
3.
Alteracin del patrn emocional: ansiedad R/C desconocimiento sobre cuidados, tiempo
de hospitalizacin S/A operacin quirrgica M/P Cuanto tiempo me tengo que quedar?
4.
Alteracin de la integridad cutnea relacionado con la discontinuidad de la piel

s/a intervencin quirrgica m/p incisin de aproximadamente de 12 cm en hipogastrio
derecho
5.
Riesgo de infeccin R/C puerta de entrada para invasin de microorganismos s/a

laparotoma expiatoria por obstruccin intestinal + colocacin de dren penrose
6.
Riesgo de alteracin del patrn hidroelectroltico relacionado con prdida de lquidos y

electrolitos intra corporales, apetito disminuido.
7.
Riesgo de alteracin del patrn nutricional por defecto R/C nada por va oral, hiporexia
S/A laparotoma exploratoria por obstruccin intestinal.
III) ACCIONES DE ENFERMERA.
1. : Alteracin del patrn de comodidad y confort: dolor R/C con seccin de terminaciones
nerviosas y procesos fisiolgicos S/A herida operatoria, M/P expresin verbal tengo dolor
en mi herida.
OBJETIVO: Paciente no presentar dolor
CRITERIO DE RESULTADO: Paciente expresara verbalmente alivio de dolor.
ACCIONES DE ENFERMERA
Valorar signos verbales
no
FUNDAMENTO CIENTIFICO
El
dolor
que
experimentan
verbales del dolor.
los
enfermos
sometidos
que
a
han
sido
intervenciones
quirrgicas abdominales
mayores
se debe a la distensin de los

tejidos
y msculos durante la
intervencin
y a la manipulacin
de las vsceras abdominales.
Decirle al paciente que se conoce
la causa de su dolor.
Si una persona debe tratar de

convencer
los
profesionales
sanitarios de que se padece un

dolor,
experimentar
mayor
ansiedad.
Explicar
claramente
el
procedimiento que se va realizar.
Las personas que estn preparadas

para
procedimientos
dolorosos
porque han recibido explicaciones

de las sensaciones reales que
experimentara sentir menos estrs
que
aquellas
explicaciones
que
imprecisas
obtienen
acerca
del
procedimiento.
Administra analgsicos: Ketorolaco

60 mg EV C/8 hrs
Inhibe reversiblemente la actividad

de la
enzima
ciclooxigenasa
impidiendo
la
biosntesis
de
prostaglandinas y tromboxanos a
partir del cido araquidnico
2. Alteracin de la movilidad fsica R/C pos operatorio inmediato S/A laparotoma exploratoria
M/P, expresin verbal tengo dolor intenso, no puedo movilizarme
OBJETIVO: Favorecer la movilidad
CRITERIO DE RESULTADO: Paciente progresivamente realizara movimientos
Valorar
la
capacidad
de
El
deterioro de la
movimiento del paciente
fsica obliga
mantener
al
movilidad
paciente
al misma
postura
corporal durante largos periodos.
Realizar cambios de posicin.
Los cambios de posicin cuando e

paciente
no
lo
hace
por
que
presenta mucho dolor me permitir

mantener
mejorar
la
el
movilidad
tono
articular
muscular,
mantienen y mejoran la funcin

cardiovascular problema.
3. Alteracin del patrn emocional: ansiedad R/C falta de conocimiento de la ciruga y

ambiente desconocido S/A operacin quirrgica M/P Cuanto tiempo me tengo que quedar?
OBJETIVO: Paciente no se mostrar ansiosa.
CRITERIO DE RESULTADO: Paciente se mostrar tranquila
Valorar la condicin fsica.
El dolor, la fatiga, la disea, u
otros sntomas pueden aumentar
la ansiedad del paciente y
obstacularizar su motivacin por
aprender, su capacidad de
concentrarse y la retencin del
aprendizaje.
Especificar los factores de estrs

la
naturaleza
de
Cada paciente experimenta alguna

reaccin
emocional
a
la
enfermedad y a la hospitalizacin.
La naturaleza y el grado de su
reaccin depende de cmo el
paciente percibe su situacin y sus
efectos anticipados.
Un proceso de admisin tranquilo

y profesional y una presentacin
clida puede aliviar al paciente y
sus
preocupaciones.
Presentarse al paciente asimismo y

a los dems miembros de salud
Explicar las normas y rutinas del

hospital
un tono positivo para su estancia en

el hospital.
El darle una informacin correcta
puede ayudar a disminuir la ansiedad
del
paciente
asociado
a
lo
desconocido y lo extrao.
4.
Alteracin de la integridad cutnea
relacionado con la discontinuidad de la

piel
s/a
intervencin
quirrgica
m/p
incisin de aproximadamente de 12 cm en
hipogastrio.
OBJETIVO: mejorar la integridad cutnea
CRITERIO DE RESULTADO: Paciente
presentara herida operatoria limpia y seca
Valorar la discontinuidad de la piel
FUNDAMENTO
La val
es de
eviden
y
est
oportu
Realizar
la
curacin
de
herida operatoria todos los dias.
Control de FV
priorizando
temperatura.
FUNDAMENTO
.Las fun
persona
se encu
estable,
constan
tempera
precoz
Realizar lavado de manos medico

y mantener asepsia en la
curaciones de la herida operatoria.
5. Riesgo de infeccin R/C

puerta
de
entrada
para
La lim
la cica
ello qu
desinfe
El lava
el riesgo
El mant
curacin
operato
microor
invasin
de
microorganismos
s/a
laparotoma
explatoria
por obstruccin intestinal

+ colocacin de dren
penrose
OBJETIVO:
Paciente no presentara
signos de infeccin
Valorar los factores predisponentes a

una infeccin
Administrar los antibiticos prescritos:

Ceftriaxona 1 g EV C/12hs
Los factores predisponentes son

factores controlables que aumentan el
riesgo
de
infeccin
por
que
obstaculizan o alteran las defensas
del husped.
La
Ceftriaxona,
es
bactericida,
inhibiendo la sntesis de la pared

bacteriana al unirse especficamente
a unas protenas llamadas "protenas
ligndose de la penicilina (PBPs)"
que se localizan en dicha pared.
Clindamicina 600 mg EV C/8 hs
La Clindamicina inhibe la sntesis de
las
protenas
de
las
clulas
bacterianas,
enlazndose
a
la
subunidad 50s de los ribosomas
interfiriendo de esa manera en el
enlace
de
los
pptidos
.Es
considerado bacteriosttico, pero
puede ser bactericida en alta dosis
,cuando
son
usados
contra
microorganismos muy sensibles.
6- Riesgo de alteracin del patrn
hidroelectroltico relacionado con
perdida de lquidos y electrolitos
intra
corporales,
apetito
disminuido, nauseas.
OBJETIVO: Mantener el patrn
nutricional.
Controlar el peso
del
paciente diariamente.
Prefundir ClNa 9%0 1000 cc a
FUNDAMENTO
Contr
diariam
un bala
Acta
electro
35 gtsX
organis
norma
Realizar el balance hidroelectolitico.
Administrar Metoclopramida 10 mg
EV c/8 hr.
extrace
El
instrum
que m
ingreso
con un
Antiem
7.-
Riesgo de alteracin del patrn nutricional por defecto R/C nada por va oral, hiporexia
S/A laparotoma exploratoria por obstruccin intestinal.
OBJETIVO: Mantener el patrn nutricional
Controlar el estado nutricional
del paciente.
Mantener
infusin
la
velocidad
correcta
para
de
Esto ser la base para las acciones
a tomar.
En la fase NPO es la nica fuente

de restitucin de lquidos y
electrolitos.
La reaparicin de ruidos intestinales

indica que el peristaltismo funciona
y se puede dejar que el paciente
pase a dieta liquida.
los
lquidos IV.
Valorar el peristaltismo
IV.
EJECUCIN
12:00 am Paciente post operado inmediato pasa al servicio de ciruga, LOTEP,
AREG, con va perifrica permeable perfundiando ClNa 9 X 1000 40gstx.
Abdomen levemente distendido.
Al control de FV= T= 37.4C
R= 24x FC= 70 PA= 100/ 60
SPO=96%
Paciente adulto en su PO1, se encuentra AREG, LOTEP, adolorido,
con va
perifrica en MSI prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

+visyneral (1)a 35gtsx,sensacin nauseosa, abdomen distendido. Por tal motivo
se coloca SNG. Herida operatoria limpio y seco.
FV= T= 37.1C
R= 22x FC= 75 PA= 100/ 70
SPO=97%
Paciente adulto en su PO2, se encuentra AGRE, LOTEP, con sonda naso

gstrica eliminando liquido amarillo verdoso, con va perifrica permeable
prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% + visyneral (1)a
35gtsx, abdomen menos distendido. Con herida operatoria con aposito limpio y
seco
Paciente adulto en su PO3, se encuentra EREG, LOTEP, con via perifrica
Al control de FV= estables
Paciente adulto en su PO4, se encuentra EREG, LOTEP, con va perifrica
30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco.
30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco.
Paciente adulto en su PO7 es dado de alta con indicacin medica.
V.-EVALUACIN.
Valoracin: Se logro recolectar los datos de la paciente, para realizar el PAE, de la
historia como
tambin del relato del familiar del paciente, se logro entablar una
buena relacin de confianza entre
paciente y enfermero.
Diagnstico: Los diagnsticos formulados son de acuerdo a prioridad, se ha
priorizando los problemas mas trascendentes que se logro encontrar en la paciente
dando nfasis mas a las intervenciones de acuerdo al problema.
Planificacin: Las intervenciones se planificaron de acuerdo al problema que
manifestaba la paciente, estas fueron muy oportunas favoreciendo la satisfaccin de
las necesidades del paciente, para lograr un ambiente tranquilo que favorezca la la
estabilidad de la paciente durante su estancia en un ambiente desconocido.
Ejecucin: Se lograron realizar todas las actividades programadas en un 90%, cada
unas de acuerdo a las necesidades del paciente en el momento oportuno, favoreciendo
la satisfaccin del paciente, brindando un cuidado de calidad durante su estancia.
Evaluacin: No se presentaron dificultades durante la ejecucin de mis planes de
atencin durante los das que realice mi ejecucin de los problemas encontrados,
debido a que se mantuvo una buena relacin entre enfermero y paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. BRUNNER S. (2005) Manual de enfermera mdico Quirrgico,novena

Edic.Edit. Mexicana.
2. CARDENITO L (1994), Planes de cuidados y documentacin en
enfermera, diagnsticos de enfermera y problemas asociados.,
primera edicin, MC GRAW-HILL-INTERAMERICANA DE ESPAA,
Espaa.
3. HERNNDEZ J(2004), Planes de cuidados y documentacin clnica
en enfermera, segunda edicin,
MC graw-Hill-Interamericana de
Espaa, Espaa.
4. NANDA, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones

2003-2004,
Primera
edicin,
2003,
ed.
Graficas
Marte
S.A.
Barcelona.
5. URDEN L (2002) Cuidados intensivos en enfermera seg.Edic. Edit.
Madrid.Espaa.
6. ROBERT B.(1999) Manual Merck. Sptima edicin Edit. Rahway

Medicina Mexi

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICADO A UN PACIENTE DEL SERVICO DE

CIRUGIA CON DIAGNSTICO MEDICO OBSTRUCCIN INTESTINAL + LAPARATOMI A

1.1. DATOS GENERALES.

MOTIVO DE INGRESO: Paciente

adulto mayor de 72 aos de edad, sexo

FEMENINO, hospitalizado en el servicio de ciruga, cama N 133 del Hospital

2.2 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

Paciente post operado inmediato pasa al servicio de ciruga,

LOTEP, AREG, con va perifrica permeable prefundiendo ClNa 9 X 1000 40gstx.

25/04-14: Paciente adulto en su PO1, se encuentra AREG, LOTEP, adolorido, con va

en MSI prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%

+visyneral (1)a 35gtsx,sensacin nauseosa, abdomen distendido. Por tal motivo se

R= 22x FC= 75 PA= 100/ 70

prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% + visyneral (1)a 35gtsx,

Paciente adulto en su PO7 es dado de alta con indicacin medica.

Patrn de Eliminacin: Paciente

Patrn del Reposo Sueo: No suele tener dificultad para conciliar el

Patrn de Control de Estrs Adaptacin:

4.6 . TRATAMIENTO E INDICACIONES

ClNa 9%x 1000 cc

II) DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Alteracin de la movilidad fsica R/C

pos operatorio inmediato S/A laparotoma

exploratoria M/P , expresin verbal tengo dolor intenso, no puedo movilizarme.

Alteracin de la integridad cutnea relacionado con la discontinuidad de la piel

Riesgo de infeccin R/C puerta de entrada para invasin de microorganismos s/a

Riesgo de alteracin del patrn hidroelectroltico relacionado con prdida de lquidos y

III) ACCIONES DE ENFERMERA.

verbales del dolor.

se debe a la distensin de los

de las vsceras abdominales.

Decirle al paciente que se conoce

Si una persona debe tratar de

sanitarios de que se padece un

procedimiento que se va realizar.

Las personas que estn preparadas

porque han recibido explicaciones

Administra analgsicos: Ketorolaco

Inhibe reversiblemente la actividad

movimiento del paciente

corporal durante largos periodos.

Realizar cambios de posicin.

Los cambios de posicin cuando e

presenta mucho dolor me permitir

mantienen y mejoran la funcin

3. Alteracin del patrn emocional: ansiedad R/C falta de conocimiento de la ciruga y

Especificar los factores de estrs

Cada paciente experimenta alguna

Un proceso de admisin tranquilo

Presentarse al paciente asimismo y

Explicar las normas y rutinas del

un tono positivo para su estancia en

Alteracin de la integridad cutnea

relacionado con la discontinuidad de la

herida operatoria todos los dias.

Realizar lavado de manos medico

5. Riesgo de infeccin R/C

por obstruccin intestinal

Valorar los factores predisponentes a

Administrar los antibiticos prescritos:

Los factores predisponentes son

inhibiendo la sntesis de la pared

Clindamicina 600 mg EV C/8 hs