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NHAPECAN KW2 PP-FJG

23(5$'25

Aeroclube de Novo Hamburgo

7,32

19 JAN 1990 - 15:30P Novo Hamburgo &LGDGH 8) Novo Hamburgo - RS

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou para um vo local de instruo que inclua recuperao de perdas. O vo de reboque ocorreu normalmente e o desligamento foi efetuado aproximadamente a 900 ps de altura. Em determinado momento, o planador entrou em situao de nariz baixo e asa girando, sendo que esta atitude foi mantida at o impacto com o solo. Os pilotos faleceram no local e a aeronave ficou completamente destruda.
$1/,6(

Todas as outras aeronaves do Aeroclube estavam com a buzina de aviso de estol desligadas, para que condies mais difceis de recuperao fossem alcanadas. No havia o acompanhamento do aluno por intermdio de fichas de instruo. O instrutor apenas perguntava o que o aluno havia feito no vo anterior. No exame dos destroos no foi encontrada nenhuma evidncia de que tenha havido falha do sistema de comandos ou de estrutura primria da aeronave, antes do impacto com o solo. Os dois pilotos foram encontrados amarrados nos assentos. No houve tentativa de abandono da aeronave. O centro de gravidade da aeronave estava dentro dos limites estabelecidos pelo fabricante, embora no estivesse com as quatro placas de lastros mveis previstas, e sim trs. As manobras poderiam ser realizadas normalmente, no entanto esse balanceamento gerava maior dificuldade para a recuperao do parafuso. De acordo com a investigao do aspecto psicolgico, provvel que o aluno tenha cristalizado durante a manobra. Esta hiptese decorre do fato de o aluno j ter entrado em estado de pnico em instruo de pra-quedismo realizada anteriormente. Qualquer situao de conflito na atuao dos comandos em vo dificulta a recuperao do controle da aeronave, uma vez que as foras aplicadas pelos tripulantes se anulam. Convm esclarecer que este tipo de cristalizao por parte de alunos j ocorreu algumas vezes em instrues realizadas tanto no mbito militar como no civil.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Indeterminado H suspeita de participao de variveis psicolgicas, em nvel individual, que interferiram no desempenho do aluno durante a recuperao do parafuso. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo - Indeterminado Possivelmente no houve um acompanhamento adequado durante a evoluo da instruo ministrada ao aluno, devido ao no preenchimento das fichas de avaliao de vo. (2). Deficiente Superviso - Indeterminado Possivelmente no houve uma superviso adequada por parte do Aeroclube de Novo Hamburgo, a nvel organizacional, ao permitir que os planadores fossem operados com a buzina de estol desligada, comprometendo a segurana nas instrues bsicas de vo realizadas pelo Aeroclube. Os brifins e o preenchimento das fichas de vo dos alunos no eram suficientemente esclarecedores para representar um instrumento de controle. (3). Deficiente Aplicao de Comandos - indeterminado Pode ter ocorrido uma deficiente aplicao nos comandos de vo, caso a aeronave tenha realmente entrado em parafuso, no permitindo que a recuperao da manobra fosse completamente efetivada. (4) Deficiente Planejamento Indeterminado No houve uma preparao adequada para o vo, em virtude de a aeronave ter decolado com apenas trs lastros mveis, ao invs de quatro, como preconiza o manual da aeronave, alm de o instrutor ter decolado sem o conhecimento do andamento da instruo ministrada ao aluno, visto que era o primeiro vo que estariam realizando juntos.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O Departamento de Aviao Civil dever enfatizar as orientaes aos Aeroclubes para que no permitam a operao do planador NHAPECAN com a buzina de alarme de estol desligada, e atualizar as normas para a formao de piloto e de instrutor de planador e, ainda, revisar as exigncias mnimas para a obteno da habilitao de instrutor. O Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (IFI) dever reavaliar o sistema de aviso de estol instalado no planador KW2-NHAPECAN quanto calibrao. O Aeroclube de Novo Hamburgo dever elaborar um programa de instruo para planadores e supervisionar o seu fiel cumprimento; orientar seus instrutores a uma padronizao adequada da atividade

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2 area, onde constem brifins e debrifins detalhados, objetivos esclarecedores e que as fichas de vo sejam bem claras e explicativas, devendo ser preenchidas na frente dos alunos e com o seu conhecimento e, ainda, controlar os prazos de inspees e revises das aeronaves sob sua responsabilidade.

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0RGHOR

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F-27 PT-LCG

23(5$'25

TAM
7,32: Pouso Longo

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12 FEV 1990 / 09:29 P Rua Joo Poleti &LGDGH 8) Bauru - SP

/RFDO

+,675,&2

A aeronave PT-LCG decolou de Congonhas com destino a Bauru. A tripulao era composta de um piloto em instruo para comando, um instrutor e um comissrio. O vo transcorreu sem anormalidades e o Controle Bauru (APP) autorizou a descida. Na altitude de trfego, 4000 ft, o plano IFR foi cancelado e a aeronave efetuou uma aproximao para pouso direto. O piloto em instruo, julgando estar alto, disse ao instrutor que iria circular para efetuar o pouso. O instrutor assumiu os comandos da aeronave e prosseguiu na aproximao direta para a pista 32. Os motores foram reduzidos e a aeronave trazida para a situao de vo nivelado, a fim de desacelerar e configurar a aeronave para pouso. Para perder altura, foi estabelecida uma altitude picada, muito acentuada. Devido velocidade adquirida com a descida, o toque na pista foi longo e, inicialmente, com a roda do nariz. Quando o toque efetivo dos dois trens principais ocorreu, o espao era insuficiente para desacelerao da aeronave dentro dos limites da pista. A arremetida foi iniciada. A aeronave assumiu uma atitude muito cabrada e, aps percorrer cerca de 500 metros, colidiu com algumas residncias e um automvel, vindo a incendiar-se. Aps a parada, os passageiros abandonaram a aeronave. Os dois ocupantes do automvel atingido pela aeronave faleceram em conseqncia do impacto e do fogo. O comandante da aeronave faleceu, posteriormente, em virtude das leses sofridas pelo fogo e pela fumaa.
$1/,6(

Segundo declaraes do aluno, a descida foi iniciada a 27 NM de distncia de Bauru. A altitude de incio do procedimento IFR em Bauru de 4000 ps. O nvel do vo era de 14.000 ps. O F-27 percorre trs milhas para cada 1.000 ps de descida e ainda precisa de dez milhas para reduzir a velocidade. A descida padro, nas condies existentes, deveria ter sido iniciada a 40 NM para Bauru. O motivo alegado pelo aluno para o atraso na descida foi o congestionamento na freqncia do Centro de Braslia. Do acima exposto pode-se concluir que a execuo da descida foi deficiente e contribuiu para que a aeronave alcanasse a altitude de incio do procedimento IFR com excessiva velocidade e muito prxima do aerdromo. Foi solicitado o cancelamento do plano IFR. A pista em uso era a 32, o que possibilitava uma aproximao direta para o pouso. O aluno observou que a aeronave estava muito prxima do aerdromo, a 4000 ps, e no havia desacelerado para a velocidade de trfego. Segundo suas declaraes, alm das condies que a aeronave se encontrava, ele no gostava de fazer aproximao direta. O instrutor afirmou que dava para realizar o pouso e comandou o trem de pouso em baixo e os flapes para 16 e 40 graus. No entanto, somente esperou a reduo de velocidade at aproximadamente 135 kt. A interveno do instrutor no se limitou ao comandamento do trem e flape. Sem definir quem estava operando, permaneceu com as mos no comando (manche e manete de potncia). Incomodado pelo fato, o aluno interrogou quem iria pousar, ao que o instrutor respondeu: voc. O instrutor continuou com as mos nos comandos e o aluno, sentindo que, devido velocidade, altura e proximidade da pista, no conseguiria efetuar pouso direto, indagou pela segunda vez quem iria pousar. O instrutor, desta vez, respondeu que ele, instrutor, iria efetuar o pouso. O aluno tirou as mos dos comandos. A razo de descida chegou a mais de 2.500 ps por minuto, motivo pelo qual a aeronave, que j estava com mais de 130 kt, embalou. O primeiro toque com o trem direito ocorreu a cerca de 775 metros da cabeceira. A aeronave flutuou e, alternadamente, tocou o trem direito e esquerdo, que, freados, provocaram o desprendimento de fumaa azul claro. O segundo toque ocorreu a 959 metros da cabeceira, aps 3,5 segundos e aproximadamente a 184 metros do primeiro.

3 A velocidade de estol (VS) nesse tipo de aeronave de 70 kt. A velocidade de referncia para pouso de 1,3 da velocidade de estol, baseada na configurao normal para pouso (flape 40). Nos clculos diretos equivale a 91 kt. O fato de ter flutuado grande espao entre os toques alternados, com os motores em IDLE, definiu a excessiva velocidade em que a tentativa de pouso foi realizada. Para as condies de altitude do aerdromo, slope, pavimento da pista e vento nulo, a aeronave precisava de 980 metros de pista, dos quais 585 metros seriam de corrida na pista. A pista tem 1501 metros de comprimento. O ponto limite para o toque (incio da corrida no solo) seria na marca dos 916 metros e numa velocidade menor ou igual a 91 kt, para permitir a parada dentro dos limites da pista. A demora em iniciar a arremetida levou a aeronave a uma pequena distncia da cabeceira oposta. Esta distncia, na situao em que ainda estava a aeronave, provocou o procedimento atropelado da arremetida. Em desacordo com a padronizao, a arremetida no foi anunciada. O motor foi acelerado bruscamente. Os flapes foram acionados pelo instrutor e pelo aluno, provavelmente para zero grau, posio esta, inferior para a prevista na decolagem (16 graus). O compensador permaneceu na posio em que havia sido colocado para pouso, isto , todo cabrado. O manual do F-27 (Flight Training Manual) recomenda que, na seleo de potncia, as manetes sejam levadas at meio curso e, quando os motores estiverem acelerados, gradualmente levar as manetes para a posio de potncia de arremetida. No Manual de Vo (AFM), pgina 7, Cap 1.5.6; na pgina 16, captulo C e no Manual de Manuteno do Motor 511/6, Cap 71-00 existem recomendaes de que os movimentos, ainda, das manetes de acelerao, efetuados para atingir a RPM de decolagem, devem ser feitos suaves e progressivamente, em tempo no menor que cinco segundos e que extremos cuidados devem ser tomados quando executados na faixa de 14.000 RPM para 15.000 RPM. Se estes cuidados no forem observados, a temperatura dos gases da turbina (TGT) estar sujeita a excessiva elevao, provocando a queima da mesma. Em concluso s pesquisas realizadas nos motores tem-se o que se segue: a) As cmaras de combusto receberam o excesso de combustvel enviado pelos FCU. b) As baixas rotaes das hlices no proporcionaram ar suficiente para a mistura ar/combustvel. c) O excessivo ngulo de ataque provocou o desalinhamento das entradas de ar dos motores com o deslocamento da aeronave, contribuindo para a reduo de fluxo de ar. A queima dos motores se deu em aproximadamente cinco segundos. A potncia inicial e a velocidade da aeronave permitiram a acelerao, quase instantnea, para a velocidade de decolagem. Aps sair do solo, a aeronave assumiu um ngulo excessivamente cabrado, enquanto o aluno, segundo as suas declaraes, sentia os motores falhando. O trem de pouso no foi recolhido. A acelerao dos motores e os flapes sendo recolhidos provocaram a cabrada que aumentava com a velocidade. Esta atitude da aeronave exigiu uma reao de ambos os pilotos para evitar o estol e desviar a ateno dos mesmos em relao aos instrumentos que indicavam falha nos motores. O aluno ajudou a empurrar o manche a frente com a finalidade de evitar o estol e recuperar a velocidade. A aeronave afundou at o choque da fuselagem com vrios obstculos.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu Fator Operacional - Contribuiu (1) Deficiente Instruo. (2) Deficiente Aplicao dos Comandos. (3) Deficiente Coordenao de Cabine. (4) Deficiente Julgamento. (5) Deficiente Planejamento. (6) Deficiente Superviso.
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O Departamento de Aviao Civil dever exercer um controle mais efetivo da instruo de vo nas empresas de transporte areo regular e dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo na TAM. A Diretoria de Eletrnica e Proteo ao Vo dever verificar as condies de coordenao entre o ACC Braslia e o APP Bauru a fim de identificar as anormalidades constantes desta ocorrncia e estudar a colocao, nos procedimentos de descida VOR, de informaes DME, quando disponveis, a fim de proporcionar aproximaes mais bem apoiadas. O Quarto Comando Areo Regional dever solicitar ao Departamento Aerovirio de So Paulo a implantao do Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromos (PEAA) no Aerdromo de Bauru. A TAM Transportes Areos Regionais S/A dever cumprir o previsto nos itens 135.339 e 121.413 dos RBHA no que se refere qualificao e promoo dos tripulantes e orientar seus tripulantes para que notifiquem os incidentes de trfego areo e dificuldades de comunicao com o rgo ATS, atravs do
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4 preenchimento de um formulrio de notificao de Incidentes de Trfego Areo, conforme o RAC 1-1-6 do AIP Brasil.

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0RGHOR

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EMB-810D PT-RZB

23(5$'25

Agropecuria Itapura Ltda

7,32: Falha Estrutural

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17 MAR 1990 - 18:45 Z 293150S / 0512010W &LGDGH 8) Ivoti - Rio Grande do Sul
/RFDO

+,675,&2

O piloto decolou da pista do Aeroclube de Novo Hamburgo para realizar um vo local, transportando um passageiro. Devido ao pouco uso da aeronave, o vo destinava-se somente a no deixar que a mesma ficasse muito tempo parada. No estava previsto qualquer tipo de manobra e as condies meteorolgicas no setor eram boas. Aps a decolagem, o piloto entrou em contato com o Controle de Porto Alegre, informando que iria manter o nvel 040. Quinze minutos mais tarde, foi perdido o contato com a aeronave. Testemunhas reportaram terem ouvido um rudo estranho do motor da aeronave acelerando e um estrondo, seguido de desintegrao estrutural em vo. A aeronave foi encontrada sem as extremidades das asas e sem o cone de cauda, tendo os dois ocupantes falecidos no local do acidente.
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A aproximadamente 20 km do centro de Novo Hamburgo, a aeronave foi avistada por testemunhas apresentando um barulho forte do motor. Logo aps, houve a perda do estabiprofundor e a desintegrao em vo da mesma. O fato de no se ter encontrado parte da p da hlice do motor esquerdo levou formulao da hiptese de excitao estrutural forada que conduziu a problemas vibratrios na aeronave. No sentido de se comprovar que houve rompimento da extremidade da hlice em vo, foram feitos exames metalogrficos para se determinar a causa do rompimento, os quais no chegaram a nenhuma concluso sobre o mecanismo de falha que resultou na fratura. A inspeo do motor, entretanto, revelou que uma das buchas do contrapeso do girabrequim estava com desgaste excessivo, aproximadamente vinte vezes o limite permitido (a inspeo do motor foi acompanhada pelo representante do fabricante do motor no Brasil). Um posterior exame revelou que a dureza da bucha (medida Rockwell) estava trs vezes menor que o especificado pelo fabricante (vale ressaltar que o motor tinha, aproximadamente, trezentas horas de uso, sendo original de fbrica). As ps de hlice de uma aeronave sofrem grandes tenses de origens vibratrias. Estas tenses aumentam muito nas reas crticas das ps de hlice se as buchas do contrapeso do girabrequim, que funcionam como amortecedores de vibraes, estiverem gastas. A magnitude destas tenses desconhecida para o caso especfico desta aeronave. Informaes trocadas com o fabricante da hlice Hartzell revelaram que, para o motor com buchas normais, os nveis de tenses na hlice so maiores em torno de cinco polegadas a partir da ponta, o que coincide aproximadamente com a posio do rompimento da hlice acidentada. O fabricante da hlice informou que a fratura da ponta da mesma, provavelmente, comeou com uma nossa (nick) provocada por batida de pedra no bordo de ataque da p de hlice e continuou por tenses vibratrias, sendo intensificadas pela bucha gasta do motor. Vale lembrar que um ex-piloto da empresa reportou um incidente da mesma aeronave que durante um txi, tocou com as hlices no solo. A partir das evidncias descritas acima, considerou-se que houve rompimento da extremidade da hlice em vo. A hlice quebrada, por sua vez, causou um desbalanceamento que, na rotao do motor (2300 RPM), equivale a uma freqncia vibratria de 38,3 Hz. Em outras palavras, isto equivale a um vibrador (excntrico) com carga de deslocamento de 1000 kgf vibrando em torno da freqncia de 38,3 Hz. Esta carga de uma tonelada aplicada ao bero da aeronave suficiente para vibrar toda a sua estrutura. O problema vibratrio acima referido tecnicamente chamado de oscilao forada. Oscilao forada um fenmeno dinmico, ou seja, uma vibrao cuja fonte externa de energia o fluxo de ar associado a um oscilador (vibrador). A empenagem, a asa ou a estrutura de um avio deslocada da sua posio de equilbrio atravs de uma oscilao, vibrar em uma ou mais de suas freqncias naturais de vibrao. Se a aeronave estiver parada, sem energia de alimentao do fluxo de ar, esta vibrao ser, normalmente, amortecida pela estrutura da aeronave. Caso a fonte de oscilao (vibrador) fornea energia

5 suficiente para tornar o fenmeno divergente, isso levar ao rompimento da estrutura se os limites estruturais forem ultrapassados. A anlise do Relatrio Piper VB-241 PA-34 Airplane Aeroeslastic Substantiation Vibration Testsrevelou a existncia de freqncias naturais de oscilao do estabiprofundor muito prximas freqncia de 38, 3 Hz, equivalente a 2300 RPM, supostamente selecionada pelos pilotos no momento do acidente. A freqncia de vibrao, causada pela quebra da p de hlice, estando prxima a uma das freqncias naturais de vibrao da empenagem horizontal, refora a hiptese de falha por oscilao forada. Alm dos fatos acima, relevante citar a forma das deformaes da empenagem horizontal, as quais so fortes indcios de fenmeno vibratrio empenagem horizontal torcida em forma de hlice. A desintegrao da aeronave em vo tambm refora a hiptese de oscilao forada, pois dificilmente teriam sido causadas por cargas estticas excessivas (fator de carga), visto as boas condies meteorolgicas no momento do acidente e tambm considerando o perfil do piloto. A hiptese da ocorrncia de oscilao forada foi baseada no formato das deformaes da empenagem horizontal, na existncia de freqncia natural de vibrao da empenagem horizontal prxima freqncia de rotao do motor e no fato de ter ocorrido desintegrao em vo em condies VFR. A formulao dessa hiptese partiu do princpio da ocorrncia de uma quebra de ponta de p de hlice em vo e a conseqente excitao estrutural. O acidente, entretanto, um caso isolado, no tendo sido possvel a identificao de outros acidentes semelhantes.
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Fator Material (1). Deficincia de Fabricao A inspeo do motor, que foi acompanhada pelo representante do fabricante no Brasil, constatou desgaste excessivo na bucha do contrapeso do girabrequim. Um exame posterior revelou que a dureza da bucha estava trs vezes menor que o especificado pelo fabricante, comprovando uma deficincia na fabricao e no controle de qualidade. Indeterminado Apesar de vrios indcios apontarem para uma falha estrutural em vo, provocada por vibraes alm dos limites suportveis pela aeronave, esta hiptese, analisada no presente relatrio, parte da ocorrncia de uma quebra da ponta da hlice em vo que no pde ser comprovada. No foi possvel determinar at que ponto o incidente que envolveu anteriormente a aeronave (coliso da hlice com o solo) possa ter contribudo para a quebra prematura da ponta da hlice em vo.
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O Departamento de Aviao Civil dever alertar as oficinas homologadas a respeito da necessidade de verificao quanto ao desgaste das buchas de contrapeso do girabrequim, durante os servios de manuteno e inspeo em aeronaves desse modelo. Especial ateno dever ser dada s aeronaves com histrico de terem sofrido qualquer tipo de impacto nas ps das hlices. Deixam de ser emitidas recomendaes de segurana de vo a EMBRAER/IFI em virtude destes j terem estabelecido contatos com o fabricante do motor da aeronave e tomado as providncias cabveis em relao ao acidente em pauta.

$(521$9(

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LR-25 LEARJET PT-CMY

23(5$'25

Transamrica Txi Areo Ltda

7,32

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06 ABR 1990 - 15:03P Aeroporto de Juiz de Fora &LGDGH 8) Juiz de Fora - MG
/RFDO

Pouso Longo

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A aeronave decolou s 14:40 horas do Aeroporto Santos Dumont, Rio de Janeiro, com carregamento de malotes de papel moeda e mais dois passageiros, com destino a Juiz de Fora, Minas Gerais. No destino, o piloto sobrevoou o aerdromo prosseguindo para pouso. A aproximao foi normal, porm, aps o toque, apesar do uso intenso dos freios, a aeronave no parou dentro dos limites da pista, ultrapassando-a. Depois de cruzar a cabeceira oposta, a aeronave precipitou-se por um barranco, com cerca de vinte metros de altura, incendiando-se. O comandante e um dos passageiros faleceram no local. O co-piloto e o outro passageiro sofreram leses graves. A aeronave foi totalmente destruda pelo fogo, salvando-se parte da carga que se projetou para fora no momento do impacto.
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A decolagem do Rio de Janeiro foi feita com um excesso de 1.568,4 lb e o pouso em Juiz de Fora com excesso de 2.086,4 lb. Com este excesso e de acordo com o manual de operao, na parte referente a Landing Distance e Landing Weight Limits, seriam necessrios ao pouso 2.346,96 metros em pista seca. Como a mesma estava molhada e com poas dgua, esta distncia seria acrescida de 40%, o que perfaz um total de 3.285,74 metros exigidos para o pouso. Se a pista de Juiz de Fora possui 1.303 metros de comprimento, conclui-se que o piloto, ao tentar o pouso, tornou o acidente irreversvel. De acordo com declaraes de testemunhas, a aeronave no tinha os spoilers abertos, agravando as condies de frenagem. Este fator, apesar de no determinante, foi agravante para as conseqncias do acidente, pois o clculo da distncia de pouso, no caso 3.285,74 metros (pista molhada), feito considerando a abertura dos spoilers imediatamente aps o toque no solo, conforme o Manual de Operao. Considerou-se, para fins de clculo do centro de gravidade, que a carga foi distribuda nos lugares dos passageiros. Levando-se em considerao o peso de pouso nas duas situaes levantadas, o centro de gravidade da aeronave estaria fora dos limites ( frente), comprometendo, assim, os clculos das velocidades de estol e de aproximao, que estariam maiores em funo do peso e balanceamento estimados pelo piloto. Devido ao tipo de material a ser transportado, acelerou-se o processo de recepo por questes de segurana. Mesmo assim, era possvel efetuar a pesagem e fazer todos os clculos necessrios a realizao do vo. Outro fator relevante era que o piloto tinha conhecimento prvio da rota a ser voada e do estimado de peso da carga. Ainda assim, o abastecimento foi completo nos tanques de ponta de asa e da asa. Face s circunstncias que envolveram o acidente, ou seja, decolagem e pouso acima dos pesos mximos, consumo em rota, no avaliao precisa do peso da carga, abastecimento acima do requerido, no avaliao das condies do aerdromo em Juiz de Fora, distribuio da carga na aeronave feita aleatoriamente, levando a clculos errados de velocidade, verifica-se, efetivamente, que no houve um planejamento eficaz para a realizao da misso. Embora o comandante possusse larga experincia de vo, o nmero de horas acumuladas por ele, neste tipo, era insuficiente para torn-lo apto ao comando de txi areo. Suspeita-se da inadequabilidade da transio de outras aeronaves para esta, face aos erros cometidos no que tange ao no cumprimento do planejamento, premente para a realizao do vo. O co-piloto possua pouca experincia no tipo de aeronave (apenas 09:15 horas). Quando da ocorrncia do acidente, estava em instruo em rota. Participou na operao de pouso, segundo ele prprio afirmou em entrevista, apenas como expectador. Isto leva a crer que o brifim, se houve, foi inadequado. O co-piloto no possua suficiente experincia nem treinamento para o cumprimento da misso, o que constitui outra falha gerencial. Estava voando irregularmente. Por ocasio do vo, o piloto no dispunha de informaes precisas sobre a carga. Deste fato, pode-se deduzir que a empresa no providenciou para que estas chegassem ao piloto que, tambm, no as buscou. O fato de o piloto no haver efetuado o clculo correto para a realizao do vo induz ao questionamento de sua real atitude face s normas e procedimentos. Cabe ressaltar que mesmo um clculo rpido e baseado nas poucas informaes disponveis indicaria a inviabilidade do vo. Os processos cognitivos apresentaram-se comprometidos. Nos dois momentos crticos da operao, decolagem e pouso, patente a anlise errada da situao em geral e a escolha errada das decises em relao a execuo da misso. Entretanto, no possvel estabelecer se foram os processos cognitivos comprometidos por atitudes ou pela afetividade, nem tampouco se estes estariam ligados presso ocasionada pela pressa exercida na decolagem por influncia da urgncia da misso.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico Foi contribuinte para a ocorrncia do acidente devido s falhas gerenciais ocorridas, foi permitido que uma aeronave fosse utilizada inadequadamente e que pilotos sem o treinamento e experincia necessrios fossem escalados. Fator Operacional (1) Deficiente Instruo H indcios de que tenha contribudo. Face aos erros cometidos na conduo do vo, no que tange ao planejamento incorreto e deficiente, do no conhecimento ou desrespeito s limitaes da aeronave, haja vista as condies existentes por ocasio do acidente, leva a crer que houve uma deficiente instruo quando na fase de transio de outros equipamentos para este. No houve um acompanhamento adequado durante a evoluo da instruo ministrada ao aluno, devido ao no preenchimento das fichas de avaliao de vo. (2) Deficiente Coordenao de Cabine o co-piloto, ao participar da operao de pouso apenas como mero expectador, caracteriza, incontestavelmente, uma coordenao deficiente entre os tripulantes. (3) Deficiente Julgamento a determinao em realizar o pouso dentro das condies existentes, no momento do acidente (pista molhada, excesso de peso, centro de gravidade fora dos limites etc), demonstra um julgamento totalmente deficiente por parte do comandante. (4) Deficiente Planejamento foi o fator determinante para a ocorrncia do acidente, pois a falha nos clculos de peso e balanceamento, bem como o carregamento incorreto, culminaram com a perda do controle na operao de pouso, j que a aeronave excedia naquele momento a todos os limites de operao.

7 (5) Deficiente Superviso apesar de o comandante possuir larga experincia de vo, o nmero de horas de vo no tipo mostrou-se insuficiente para a funo de comandante, pois os dados colhidos por ocasio da investigao mostraram que o mesmo no possua conhecimento tcnico necessrio, comprometendo suas decises como comandante. O co-piloto, por sua vez, ainda estava em formao. O que o piloto conhecia de concreto, com relao a misso que deveria executar, era apenas a rota a ser voada. Estes aspectos so compatveis com graves falhas de superviso e ausncia de doutrina de segurana de vo da empresa.
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O Departamento de Aviao Civil dever determinar a realizao de uma Vistoria de Segurana de Vo no Setor de Operaes da Transamrica Txi Areo S/A, objetivando identificar e erradicar deficincias porventura ainda existentes; e providenciar, no menor tempo possvel, a confeco de um PEAA, em concordncia com o estabelecido na NSMA 3-4. A Transamrica Txi Areo S/A dever reavaliar os parmetros que devero ser atingidos com proficincia pelos seus tripulantes, visando promoo dos mesmos s funes de comandante e co-piloto; exigir de seus tripulantes pleno conhecimento do equipamento areo operado, no tocante s limitaes dos sistemas, planejamento, desempenho, performance etc; determinar Seo de Instruo, ou equivalente, que adote mecanismos para garantir um controle eficiente do desempenho e da elevao do nvel profissional de seus tripulantes; realizar uma diagnose organizacional com vistas ao desenvolvimento gerencial, considerando as falhas apontadas; determinar ao Setor de Operaes que, antes do acionamento de qualquer misso, tenha em mos todos os dados necessrios ao cumprimento seguro da mesma, de tal forma que fornea condies suficientes execuo de um planejamento adequado; e realizar reunies peridicas com seus tripulantes, enfatizando os benefcios auferidos com a doutrina de segurana de vo.
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$(521$9(

0RGHOR

FH-227B 0DWUtFXOD PT-ICA

'DWDKRUD

TABA Transportes Areos Regionais da Bacia Amaznica

7,32

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06 JUN 1990 - 05:29P Aerdromo de Altamira &LGDGH 8) Altamira, PA

/RFDO

Coliso em Vo com Obstculos

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A aeronave decolou de Belm com destino Cuiab, com escalas em Altamira, Santarm, Itaituba e Alta Floresta. Ao aproximar-se do Aeroporto de Altamira, em vo IFR noturno, solicitou cancelamento do plano de vo, pois o aerdromo operava VFR. Aps o cancelamento, entrou na perna do vento e, em condies normais, efetuou a curva base, informando Rdio Altamira que estava com o trem baixado e travado. Na final, abaixo da rampa normal de aproximao, colidiu com algumas rvores e caiu em um terreno alagadio a 850 metros da cabeceira da pista 07. A aeronave sofreu perda total com vinte passageiros e dois tripulantes mortos.
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Nas vinte e quatro horas que antecederam o acidente, o comandante havia voado um total de 4,5h no vo TAB-814/15, regressando s 09:50h para cumprir um perodo de repouso regulamentar. Nesse perodo de repouso esteve, executando obras em sua residncia at pelo menos s 21:30h. Seu ltimo perodo de sono teve durao inferior a cinco horas. Embora no seja possvel determinar a qualidade desse sono, sua durao foi inferior aos mnimos normalmente aceitveis para a recomposio fsica de uma pessoa. O comandante era considerado por alguns dos entrevistados como mau humorado, agressivo, calado, impertinente, do tipo que no aceitava crticas e que reclamava de tudo. No era tido como imprudente e o seu conhecimento profissional geral era considerado mediano. No entanto, um dos entrevistados observou que o comandante cometeu algumas falhas de operao em vos anteriores. Em um bloqueio limitado a 3000 ps, o comandante realizou a 2000 ps e, ao ser alertado pelo co-piloto, reagiu dizendo: sei o que estou fazendo! Em outra ocasio, efetuou uma curva base abaixo da altura do trfego prevista. Devido baixa altura, no alinhamento da final, a pista foi perdida de vista. So apontadas, ainda, diversas outras falhas durante as fases de trfego. Esses indcios de desvios de padronizao e o desrespeito aos limites mnimos de altura demonstram que, eventualmente, o comandante perdia a noo de segurana de vo, ou a noo de perigo. Os motivos reais dessas falhas e desvios no puderam ser completamente levantados (ausncias, distraes, fadiga). No entanto, foi dito por diversos comandantes igualmente experientes no tipo de aeronave e na regio que, muitas vezes, em condies reportadas visuais, encontravam nevoeiro prximo cabeceira da pista 07. A experincia ditava o seguinte procedimento: estando alinhado e estabilizado na rampa para o pouso, entravam no nevoeiro na expectativa de que, bem prximo cabeceira, encontrariam condies visuais, e o pouso estava assegurado (sic).
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8 Um dos macetes para a realizao dessa manobra era conhecer bem a topografia da rea de aproximao da pista 07. Logo aps vinha a pista, era s deixar passar o descampado e arrumar o avio para o pouso (sic). Uma vez que a aeronave no era equipada com gravadores de vo, aliada ao fato de que os pilotos faleceram no acidente, e que os sobreviventes no perceberam qualquer alterao na trajetria, na atitude ou na potncia da aeronave, consideraram-se as seguintes hipteses para o toque antes da pista: 1- O piloto tinha o VASIS vista com luzes brancas e iniciou uma descida com razo maior para interceptar a rampa normal. Durante a descida, penetrou na neblina. Na expectativa de encontrar condies visuais adiante, em vez de nivelar ou arremeter, apenas reduziu a razo de descida. 2- O piloto alongou ligeiramente a perna do vento. At o trmino da curva-base tudo transcorria normalmente, sendo que j nesta posio os pilotos no conseguiam avistar as luzes do VASIS e logo em seguida entraram no nevoeiro, concluindo o enquadramento da final por instrumentos. Nesse ponto, optaram por prosseguir descendo em uma rampa bem suave, julgando ser apenas uma fina camada de nvoa (ARU). Na realidade, era um nevoeiro e um pouco mais denso. Por estarem mais afastados do que imaginavam, acabaram por colidir com as copas das rvores, perdendo, assim, o controle da aeronave. 3- Ao interceptar a final, o piloto tinha as luzes vermelhas do VASIS vista. Por distrao ou precipitao, continuou descendo at penetrar na camada do nevoeiro. Sem visibilidade, continuou na descida misturando o vo visual com o vo por instrumentos, e acabou voando numa rampa paralela e abaixo da rampa correta, at ser surpreendido pela coliso com as rvores. 4- O piloto avistou as luzes do VASIS e, devido a algum tipo de iluso tica, prosseguiu na descida at entrar em condies de vo por instrumentos. Aps pesquisas realizadas pelo grupo de fator humano, chegouse concluso de que a ocorrncia desta hiptese bastante remota. Das hipteses apresentadas, a segunda a mais provvel de ter ocorrido. O uso dos faris em presena de nevoeiro pode ter reduzido as chances de visibilidade, pois o reflexo do feixe de luz nas gotculas em suspenso reduzem a visibilidade horizontal.
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Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico Contribuiu O comandante havia voado 4,5 horas nas ltimas 24 horas. Durante parte desse perodo, realizou obras em sua residncia. Seu ltimo perodo de sono foi inferior a cinco horas. (2). Aspecto Psicolgico Contribuiu O comandante atravessava um perodo em que demonstrava aborrecimento, agressividade e desmotivao, relaxando, por sua vez, em sua padronizao. Apesar de ser impondervel a interferncia deste quadro em seu desempenho, certo que seu raciocnio foi dificultado pela falha da informao acerca da presena de nevoeiro, prximo cabeceira da pista, e pelo provvel alongamento da perna do vento, comprometendo a varivel tempo e o processo de deciso de suma importncia nessa fase de operao. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam Independentemente de ter ocorrido uma hiptese ou outra, este fator foi determinante no desenrolar dos fatos. (2). Deficiente Julgamento Contribuiu Em qualquer das hipteses, o comandante avaliou erradamente a situao e os fatos que a envolviam. (3). Deficiente Planejamento Contribuiu O piloto, por ser bem experiente na aeronave e profundo conhecedor da regio, deveria estar mais bem preparado para enfrentar a situao que se lhe apresentava. A arremetida com o pouso na pista oposta deveria constar, prioritariamente, em seu planejamento. (4). Esquecimento Indeterminado Os pilotos podem ter esquecido de cronometrar o tempo de deslocamento na perna do vento, acarretando o seu alongamento. (5) Indisciplina de vo Contribuiu Houve desobedincia das regras de trfego areo. (6) Influncia do Meio Ambiente Contribuiu A regio propcia formao de nevoeiros devido s suas caractersticas fisiogrficas, principalmente nesta poca do ano. (7) Deficiente Pessoal de Apoio Contribuiu Na medida em que as informaes dadas pelo pessoal da estao rdio so em nvel de assessoramento, no tendo um carter mandatrio. No acidente em questo, o funcionrio que fazia a fonia no teve condies tcnicas de fornecer mais detalhes da meteorologia reinante e nem mesmo percebeu que havia nevoeiro na aproximao final. Assim sendo, o piloto, que estava efetuando um trfego visual, entrou inesperadamente no nevoeiro.

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O DAC dever desenvolver estudos no sentido de aferir a legalidade da jornada de trabalho na rota do acidente em questo, bem como verificar a possibilidade de haver divergncias entre a legislao que regulamenta a profisso do aeronauta com as demais leis trabalhistas. O CEMAL dever realizar pesquisas no sentido de aferir as reais e possveis influncias de traos de personalidade identificadas com agressividade, temperamento tenso, problemas de relacionamento, irritabilidade, ansiedade e outros no desempenho da atividade aeronutica, e que sejam avaliadas as caractersticas relevantes nos testes psicolgicos para obteno e renovao de licenas de habilitaes de pilotos. A TABA dever observar as caractersticas pessoais na composio de suas tripulaes, facilitando, assim, o equilbrio e a coordenao de cabine; implementar a gerncia e desenvolvimento de seus recursos humanos de forma a incrementar a motivao e a otimizao dos mesmos; elaborar um manual de operaes com a previso e orientao dos procedimentos a serem seguidos pelos seus tripulantes; manter uma constante vigilncia no sentido de evitar que as deficincias de infra-estrutura da regio amaznica induzam as tripulaes ao descaso quanto s tcnicas e aos regulamentos aplicveis atividade area; e determinar a execuo compulsria de procedimentos de descida IFR nos vos efetuados entre o por e o nascer do sol, nos perodos propcios formao de nevoeiros na regio amaznica.

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P. 56C MODIFICADA PP-GTC

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Aeroclube do Rio Grande do Sul

7,32

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08 SET 1990 - 15:30P Rio Guaba &LGDGH 8) Belm Novo - RS

Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou de Belm Novo RS, s 15:00P, para um vo de instruo, onde seriam realizadas curvas de grande inclinao, estol e parafuso. A tripulao era composta de um aluno, ocupando o assento dianteiro e do instrutor, no assento traseiro. s 15:45P, o Aeroclube do Rio Grande do Sul foi informado da queda da aeronave no leito do Rio Guaba, prximo do bairro Lami. A aeronave foi rebocada at a margem do rio, quando foram retirados os corpos de ambos os tripulantes que faleceram na queda. Com o impacto a aeronave sofreu perda total.
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O aluno, alm da pouca experincia que possua (27:00h), estava afastado do vo h mais de 2 meses, e no apresentava regularidade na freqncia s aulas de vo. Era ainda muito brusco nos comandos da aeronave. O instrutor era uma pessoa de reflexos lentos. Era tambm, relativamente, um piloto novo na aviao, visto que possua um total de 398:00h de vo at o acidente. O manche da nacele traseira no foi encontrado junto da aeronave. A base do manche que ficou presa na aeronave demonstrou ter sido fraturada por fragilizao do material. A aeronave foi inadequadamente preparada pelo instrutor para o vo, sem que se levasse em conta as caractersticas das manobras a serem realizadas. Foi reabastecida alm dos limites, ficando portanto, acima do peso mximo de decolagem para a categoria de vo. Foram introduzidas modificaes na aeronave como servios de soldagem e rebitagem do manche traseiro, polainas nos trens de pouso principais, lastro de 5,1 Kg prximo da bequilha etc. Trabalhos de manuteno no homologados que alteraram as caractersticas da aeronave. A queda da aeronave deu-se pelo fato de ter a mesma entrado em parafuso chato (presenciado por testemunhas). Para explicar o ocorrido, pode-se fundamentar a anlise em duas hipteses: 1 Hiptese: Entrada inadvertida em parafuso chato. Durante os treinamentos de estis, o aluno, inadvertidamente, permitiu que a aeronave entrasse em parafuso. O estado atual em que se encontrava a aeronave, com configurao anmala, a agravou a situao, direcionando-a a entrar num parafuso chato. Com a pouca experincia do aluno, que se encontrava em fase de aprendizagem de tais manobras (estol e parafuso), o instrutor pode ter interferido de forma agressiva, provocando a quebra do manche traseiro, reduzindo, assim, as chances de sucesso em recuperar o vo normal. 2 Hiptese: Entrada comandada em parafuso. Quando do treinamento da manobra (parafuso), a aeronave, devido s modificaes introduzidas, veio a entrar num parafuso chato, ao invs de um parafuso normal, como teria sido a inteno. O aluno, devido a sua pouca experincia, no conseguiu reverter a situao.
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10 O instrutor teve seu manche quebrado em vo na tentativa de reverter a situao, anulando todas as possibilidades de sucesso na reconduo ao vo normal. Apesar de no confirmada, pode ter havido deficiente coordenao de cabine, quando o instrutor, ao ficar sem o comando da aeronave, no transmitiu ao aluno as informaes para que ele, com os seus comando efetivos, recuperasse o avio da atitude anormal em que se encontrava.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu O instrutor possua um tempo de resposta acima do normal, e o aluno, uma certa dificuldade no aprendizado e ainda considervel brusquido nos comandos. Esses fatos podem ter levado a respostas erradas ou mesmo ampliado o tempo de resposta alm do necessrio para tirar a aeronave de uma situao anormal. Fator Operacional (1). Deficiente Planejamento - Contribuiu Houve uma inadequada avaliao por parte do instrutor ao preparar a aeronave para a instruo. O peso de decolagem para a categoria do vo a ser realizado foi extrapolado por excesso de combustvel. No se pode precisar se tal atitude foi decisiva para a ocorrncia do acidente, porm, tem-se que contribuiu para, no mnimo, agravar a situao. (2). Deficiente Superviso - Contribuiu A superviso por parte da Diretoria do Aeroclube do Rio Grande do Sul mostrou-se deficiente, pois, alm de permitir os fatos acima descritos, toleraram a realizao de servio de manuteno no homologado na aeronave. (3). Deficiente Manuteno - Contribuiu Quando do servio de manuteno realizado na aeronave, foram includos itens no previstos, que induzem hiptese de ter levado a aeronave a entrar numa atitude de um parafuso chato, sem comando efetivo para reverter esta situao.
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O Centro Tcnico Aeroespacial dever rever o processo de homologao suplementar da aeronave P-56 remotorizada, principalmente no que tange colocao de lastro prximo a bequilha (empenagem traseira) e influncia dos acessrios externos, como carenagem das rodas. O Departamento de Aviao Civil dever estabelecer critrios, em comum acordo com o instituto de Psicologia da Aeronutica, para a avaliao inicial dos candidatos dos diversos tipos de habilitao e/ou licena; e determinar que sejam feitas, com maior efetividade e mincia, fiscalizaes quando do reparo em aeronaves antigas, aeronaves estas que j no guardam mais suas caractersticas de aeronavegabilidade, quer pela utilizao de componentes estranhos aeronave, quer pela execuo de servios fora dos padres mnimos exigidos. O Aeroclube do Rio Grande do Sul dever criar condies para que os pilotos, antes de sair para o vo, tenham conhecimento das condies de peso e balanceamento das aeronaves, no excedendo, assim, os limites da mesma para o tipo de vo a ser realizado; exercer uma superviso mais efetiva na performance dos alunos e instrutores, efetivando ainda um conselho de instruo e avaliao psicolgica para a reavaliao das caractersticas dos pilotos, face ao vo que pretendem realizar; exercer uma melhor fiscalizao quando nos servios e reparos no homologados, no permitindo a colocao de acessrios estranhos ficha de peso e balanceamento das aeronaves; e empreender ampla divulgao do fato ocorrido, para que no haja reincidncia de erros similares.

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BEECH 65-B-80 PT-LGE

23(5$'25

Particular
7,32: Falha do Motor

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15 SET 1990 - 14:30Q Pista Stio da Velha &LGDGH 8) Alto Alegre RR
/RFDO

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O avio decolou de Uaicas (RR) com destino pista de Pio, localizada nos arredores de Boa Vista (RR), transportando o piloto, trs passageiros e carga. Durante o vo em rota, o motor direito veio a falhar. Em conseqncia, o piloto realizou um pouso na pista de Stio da Velha, no municpio de Alto Alegre. Aps o pouso, o piloto drenou os tanques e concluiu que havia combustvel suficiente para a etapa at Pio. Um dos passageiros, supostamente mecnico de aeronaves, fez uma rpida inspeo visual no motor, executou um giro no mesmo e o considerou bom. Na seqncia, o piloto tentou decolar, mas o motor direito apagou na corrida de decolagem. Aps isso, um dos passageiros desistiu da viagem e ficou em Alto Alegre.

11 Sem qualquer nova verificao, o piloto acionou o motor direito e realizou a decolagem. Aps sair do solo, a aeronave voou rasante at o final da pista, subiu cerca de 200 ps, guinou para a direita, baixando a asa desse mesmo lado, nivelou as asas, desceu um pouco, voltou a nivelar e prosseguiu em frente. Uma testemunha, localizada no prolongamento da reta de decolagem, visualizou a aeronave curvar esquerda, com inclinao progressiva de asas, associada perda de altura, at a coliso em grande ngulo de picada com o solo, vindo a explodir, apresentando fogo ps-impacto. O piloto e os dois passageiros faleceram no local do acidente e o avio ficou totalmente destrudo.
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No dia do acidente, antes de decolar de Uaicas, o piloto drenou os tanques da aeronave e percebeu que o tanque externo esquerdo se encontrava vazio. Na ocasio, o piloto queixou-se de que haviam roubado combustvel da aeronave. Sem qualquer novo abastecimento, a aeronave decolou de Uaicas para a pista clandestina de Pio. Segundo informaes coletadas durante a investigao, a aeronave havia sido abastecida com 400 litros de combustvel, sendo que a etapa prevista requeria 360 litros. Verifica-se claramente uma tendncia perigosa do piloto em querer realizar o vo a qualquer custo, posto que o mesmo passava por uma situao financeira difcil, h mais de vinte dias sem trabalho, e o vo que se pretendia realizar assinalava condies de obter o to desejado trabalho. Durante o vo, o motor direito falhou e foi realizado um pouso na pista de Stio da Velha. O piloto, suspeitando tratar-se de falta de combustvel, voltou a drenar os tanques e concluiu que os mesmos estavam abastecidos. Porm, de acordo com o passageiro sobrevivente, a quantidade drenada pelo piloto foi pequena. Desse modo, podia tratar-se apenas dos 600ml de combustvel residual. Para ter certeza da existncia de combustvel utilizvel nos tanques, o piloto teria que haver drenado mais de 600ml. Pelo fato exposto pela testemunha, verifica-se aqui duas hipteses bsicas para a no realizao do procedimento correto, ou seja, drenar uma quantidade superior a 600 ml do tanque direito para certificar-se de que havia realmente combustvel no mesmo. A primeira hiptese seria o desconhecimento do piloto do procedimento padro de drenagem para a verificao da quantidade de combustvel, demonstrando uma falta de conhecimento tcnico da aeronave em que voava. Essa hiptese se demonstra pouco provvel, em virtude da quantidade de horas de vo que o piloto tinha no tipo de aeronave, cerca de 300 horas de vo, e da constncia necessria desse procedimento para a operao da aeronave. A segunda hiptese parece ser a mais provvel, tendo em vista a pressa e a complacncia do piloto frente s situaes de risco que se desenhavam sua frente. Realizar aquele vo seria mais importante do que a exposio ao risco de sua prpria integridade. Na mesma oportunidade, um dos passageiros, que supostamente era um mecnico de aeronaves, inspecionou visualmente o motor e o girou, concluindo que o mesmo estava bom. Essa verificao serviu apenas para consumir mais combustvel, porquanto no esclareceu as causas da falha do motor em vo. Na oportunidade, segundo declarao do passageiro sobrevivente, o piloto perguntou ao suposto mecnico se a aeronave estava em condies de decolar, mas nada indagou sobre as causas da anormalidade ou sobre os procedimentos efetuados. Mais uma vez, verifica-se uma ao complacente do piloto com relao s condies de operao de sua aeronave. Essas aes do piloto, quais sejam, drenar pouco combustvel e logo concluir que sua quantidade nos tanques era suficiente para a etapa seguinte e ainda no procurar saber maiores detalhes da falha do motor, indicam que ele no queria assumir que havia um problema srio com a aeronave, e apenas buscava elementos que justificassem sua prvia deciso de decolar para a pista de Pio, a qualquer custo. Na seqncia, o piloto tentou decolar, mas ocorreu o apagamento do motor direito durante a corrida de decolagem. Aps isso, o passageiro sobrevivente desceu da aeronave. Ato contnuo, sem qualquer nova inspeo, o piloto voltou a acionar o motor direito e, demonstrando uma atitude absolutamente impensada, decolou com a aeronave. De acordo com o passageiro que desceu em Stio da velha, aps sair do cho, a aeronave voou rasante at o final da pista, onde iniciou uma subida at cerca de 200 ps, guinou para a direita, baixando a asa desse mesmo lado, nivelou as asas, desceu um pouco, voltou a nivelar e prosseguiu em frente. A atitude de nariz alto na subida provocou o recuo do combustvel remanescente para a parte traseira do tanque e, possivelmente, dificultou a captao do fluido pela bomba ou permitiu a entrada de bolhas de ar na tubulao, levando ao apagamento do motor direito. Assim ficariam explicadas a guinada para a direita, o abaixamento dessa asa e, na seqncia, a descida da aeronave, que pode ter sido um recurso empregado pelo piloto para tentar ganhar velocidade, posto que a aeronave ainda estaria com baixa velocidade durante a subida. Um fazendeiro, que se encontrava no prolongamento da reta de decolagem, viu a aeronave curvar esquerda, com inclinao progressiva de asas e perda de altura at a coliso com o solo. A aeronave impactou o terreno com cerca de 200 graus de curva com relao ao rumo da decolagem, ou seja, indicando que podia estar tentando regressar para a pista de Stio de Velha. A progressiva inclinao de asas pode ter sido fruto de um estol causado pela baixa velocidade.
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12 A anlise dos destroos revelou que, enquanto o tanque esquerdo explodiu, o direito manteve-se intacto. A verificao pelo bocal de abastecimento no revelou a presena de combustvel no tanque direito. Aliado a isso, a hlice direita encontrava-se embandeirada, reforando a possibilidade de parada do motor direito. Assim, verifica-se que foi decisiva para o acidente a atitude complacente do piloto com o funcionamento anormal do motor direito e sua deciso irredutvel de decolar de Stio da Velha. A atitude complacente e a exposio deliberada a um alto risco estavam compatveis com a operao de garimpo, cuja regra bsica era a preponderncia do ganho financeiro sobre as cautelas usuais de segurana.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico Contribuiu. A angstia gerada pela falta de dinheiro contribuiu para que o piloto aceitasse condies de operao de alto risco, ou seja, decolar com uma aeronave com um dos motores apresentando falhas graves e sucessivas, e ainda com pouco combustvel. A deciso irredutvel do piloto em decolar mostrou-se errnea, uma vez que, mesmo diante do apagamento do motor na primeira corrida de decolagem, ele insistiu em tentar uma nova decolagem, atingindo o ponto de irreversibilidade do acidente. Fator Operacional (1). Deficiente Julgamento Contribuiu. O piloto julgou inadequadamente aspectos relacionados operao segura da aeronave. (2). Deficiente Planejamento Contribuiu. Houve erro de planejamento com relao operao da aeronave em condies para as quais no havia possibilidade de realizao de uma operao segura, muito provavelmente relacionado falta de combustvel no tanque direito. (3) Indisciplina de Vo - Contribuiu. O piloto operava uma aeronave com a IAM vencida, voava para uma pista clandestina e, sobretudo, com uma quantidade de combustvel insuficiente para garantir o funcionamento dos motores at a pista de destino, contrariando intencionalmente regulamentos e normas operacionais da aeronave.
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Os SERACs devero divulgar o presente relatrio, atravs de DIVOP ou outros meios de comunicao SIPAER, o presente Relatrio Final, com o objetivo de alertar os operadores de suas respectivas circunscries a respeito dos aspectos operacionais e humanos verificados na ocorrncia desse acidente.

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EMB.- 110 P1 PT-FAW

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Governo do Estado de Pernambuco

7,32

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20 SET 1990 19:40P Arquiplago de Fernando de Noronha &LGDGH8) Fernando de Noronha -PE

Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou da pista 12 do Arquiplago de Fernando de Noronha com destino a Recife. Aps a decolagem, a aeronave foi avistada efetuando subida abrupta e acentuada, iniciando uma curva pela direita. Um observador acompanhou a trajetria aps a mesma ter sado do solo, vendo-a curvar direita, ocultar-se por detrs de algumas elevaes, reaparecer, acender os faris, iniciar uma subida acentuada, curvar esquerda e, com os motores funcionando, precipitar-se verticalmente at desaparecer (SIC). A aeronave chocou-se com o mar. Todos os seus ocupantes faleceram (dois tripulantes e dez passageiros).
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O piloto e o co-piloto encontravam-se a 141 e 133 dias, respectivamente, sem operar o tipo de equipamento, no tendo efetuado uma readaptao, conforme prev o RBHA61. O tripulante, na funo de comando, possua pouca experincia no tipo de aeronave: 44:10h totais e 19:10h de instrumentos, o co-piloto possua 73:00h no tipo de aeronave. O tempo de permanncia no solo em Fernando de Noronha foi de apenas 30 minutos. Os cheques antes da partida dos motores e a partida dos motores foram executados por apenas um piloto, que se encontrava sentado direita na cabine, enquanto o outro piloto encontrava-se ausente. Quando o outro piloto, apressado, chegou na aeronave, esta j se encontrava com o motor direito funcionando. Foi ento imediatamente procedida partida do motor esquerdo, seguido logo pelo taxiamento da aeronave. Pelas caractersticas exibidas nessa operao, faz-se crer que a tripulao no seguiu as normas ditadas pelo check-list da aeronave para os procedimentos de partida e txi, que demandam a atuao de uma srie de componentes importantes, dentre os quais ligar o interruptor do sistema de alimentao em emergncia do indicador de atitude do piloto.

13 Na anlise do presente acidente foram levantadas duas hipteses: 1) Desorientao espacial do piloto; e 2) Abertura do cap de um motor em vo. 3ULPHLUD KLSyWHVH Pelas caractersticas peculiares do aerdromo (induo desorientao) e ainda a completa escurido que se descortinou tripulao, o piloto se volta para seu indicador de atitude para controlar a sua curva direita, j iniciada. A resposta visual que a aeronave est curvando esquerda (fundo do indicador curvado pelo mesmo lado da curva realizada pela aeronave, por peculiaridades internas do instrumento). O piloto ento acentua a curva direita. Define-se o conflito. O indicador de atitude est completamente desgovernado. A partir desse momento, o processo de desorientao espacial j estava estabelecido, sendo a reao lgica do piloto a de imediatamente curvar esquerda, levando a aeronave a uma atitude de grande inclinao, baixa velocidade e sem qualquer controle de arfagem, levando-a ao estol. Durante o estol, o piloto tornou a recuperar o contato visual com as luzes da ilha, mas a baixa altitude no permitiu a sua completa recuperao, vindo a colidir com o mar com grande ngulo de picada e plena potncia dos motores. 6HJXQGD KLSyWHVH Foi constatado que no dia 05 de maio 1990, durante uma lavagem de compressores, o deslocamento de ar proveniente de um helicptero taxiando causou o arrastamento sobre o solo dos caps superiores dos motores, provocando e empeno dos citados componentes. Na ocasio, depois de inspecionados, foram instalados e a aeronave liberada para o vo, sem que nenhuma ao corretiva fosse executada. Voaram 11:50h com os caps danificados, at que, em 16 de maio 1990, na inspeo de 600h, os componentes em questo, finalmente, receberam reparos em suas estruturas. Verificou-se, assim, que durante o tempo em que os caps permaneceram empenados, aproximadamente 11 dias, as presilhas de fechamento (DZUS), foram submetidas a esforos adicionais para os quais no so destinadas. Desse modo, pode ter havido o incio de um processo de fadiga que, aliado ao corrosiva da atmosfera local em que a aeronave operava, culminou com o cisalhamento de uma ou mais presilhas, levando a abertura, total ou parcial, dos caps em vo. A soltura do cap em vo no determina a perda de controle da aeronave, a menos que o piloto, sobressaltado, venha a reduzir a potncia daquele motor. Considerando-se que os caps da aeronave receberam reparos antes do vo do acidente; que uma situao de perda do cap por si s no levaria a perda do controle e, finalmente, os motores foram identificados como estando desenvolvendo potncia plena no momento do acidente (os FCU e partes dos dois motores foram resgatados do mar), pode-se considerar esta hiptese como de pouca credibilidade para explicar o acidente. Para comprovao desta hiptese, seria necessria uma anlise na empenagem superior do motor esquerdo, a qual no foi encontrada, tendo, possivelmente, sido desintegrada por ocasio do impacto.
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Fator Humano (1) Aspecto Fisiolgico - Indeterminado H indcios da contribuio deste aspecto no que concerne desorientao espacial da tripulao. (2) Aspecto Psicolgico Contribuiu Na medida que a organizao no estava dotada de sistemas eficazes de acompanhamento e treinamento de pessoal. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo - Contribuiu Por deficincia qualitativa e quantitativa de instruo, no atribuindo condies tcnicas necessrias para o desempenho da atividade area. (2). Deficiente Manuteno - Contribuiu Pela inadequao dos servios corretivos realizados na aeronave. (3). Deficiente Aplicao nos Comando - Contribuiu Pela inpcia da tripulao em permitir que a aeronave entrasse em atitude anormal. (4). Deficiente Coordenao de Cabine Contribuiu Pela inadequada utilizao dos recursos da cabine destinados operao da aeronave, e ainda por inobservncia de normas operacionais. (5). Influncia do Meio Ambiente Contribuiu Pela caracterstica intrnseca do aerdromo de Fernando de Noronha, como capaz de provocar desorientao espacial. (6). Deficiente Julgamento contribuiu Pela inadequada avaliao de determinados aspectos operacionais durante a realizao da misso e ainda pelo uso de padres prprios de pilotagem (7). Pouca Experincia de Vo na Aeronave Contribuiu Pela reduzida mdia de 44:00h de vo para o piloto e 73:00h para o co-piloto e, ainda, o afastamento da tripulao por mais de 120 dias da atividade area.
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14 (8). Deficiente Superviso Contribuiu Pela falta de superviso da Diviso de Transporte Areo, em relao ao planejamento e manuteno operacional de seus pilotos, criando um indesejvel clima de complacncia na organizao. (9). Outros Aspectos Operacionais Contriburam Pelo aumento intencional e desnecessrio da margem de risco, quando do no cumprimento correto da readaptao dos pilotos, previsto no RBHA-61, ficando a tripulao desqualificada para a misso.
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O SERAC-2 dever elaborar um programa anual de vistoria de segurana de vo nas empresas, oficinas e aeroclubes; e realizar Vistoria Especial de Segurana de Vo no operador e na oficina de manuteno da aeronave acidentada. O COMAR-2 dever providenciar servio de salvamento martimo para o aerdromo de Fernando de Noronha. O Governo do Estado de Pernambuco dever providenciar para que o servio de superviso da Diviso de Transporte Areo seja executado por um profissional experiente e capaz de conjugar operacionalidade com segurana, atravs de uma liderana clara e decisiva; dever, tambm, reavaliar o atual desempenho operacional, a forma de recrutamento e seleo do seu quadro de pilotos. A DEPV dever sinalizar nos procedimentos de subida de Fernando de Noronha e demais publicaes, alerta quanto ao risco de desorientao espacial. A EMBRAER dever reavaliar os riscos decorrentes da possibilidade do desapego ao uso de check-list da aeronave e, assim, expor a tripulao a situaes de plena desorientao espacial.

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U 206 F PT - LXV

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Particular
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05 OUT 1990 - 12:40P Alcobaa &LGDGH 8) Alcobaa - BA

Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou do aerdromo de Nova Iguau, s 11:54 UTC, com destino a Porto Seguro. A etapa seria de 03:45h de vo. Foram prestados servios de informao e alerta e os contatos rdio foram feitos com o Controle Rio, Rdio Campos, Controle Vitria e Rdio Caravelas. Aproximadamente s 15:40 UTC, prximo de Alcabaa Bahia, a aeronave entrou em vo descendente com ngulo de picada muito acentuado, vindo a colidir com o solo. O piloto e quatro passageiros faleceram no local.
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O piloto possua 197:00h de vo, adquiridas em trs anos. E no possua habilitao para vo IFR (instrumento). Determinados servios de manuteno eram realizados pelo prprio piloto e no por uma oficina especializada. Verificou-se, tambm, que muitas das peas no eram originais. Para essa viagem, o piloto apresentou apenas notificao de vo no Aeroclube de Nova Iguau, que no possui nenhuma facilidade no que tange s informaes meteorolgicas necessrias realizao do vo e, em nenhum momento o APP-Rio inquiriu sobre autorizao de trfego ou mesmo sobre o preenchimento de um plano AFIL (em vo). Durante os testes realizados com o motor, constatou-se a montagem invertida do Liner (sistema de combustvel) que pode ter proporcionado alijamento de combustvel para o exterior da aeronave, atravs do dreno do compartimento do eixo da bomba de combustvel. A unidade distribuidora tinha o seu diafragma praticamente novo. Em seu interior no havia uma s gota de combustvel e o mbolo central encontrava-se na posio travado, o que caracteriza ausncia de combustvel ainda com o motor em funcionamento. Tambm, foi verificado, por intermdio do levantamento dos abastecimentos anteriores ao acidente, que a aeronave estava com um consumo muito acima do normal. Tendo em vista, ainda, que nos destroos foi encontrado um liquidmetro com indicao Empty, a ausncia de combustvel no local do acidente e a no ocorrncia de fogo ou exploso, pode-se concluir que durante a descida para SNPS houve a parada do motor por falta de combustvel. Aliado a isso, a aeronave entrou em atitude anormal, aps deparar-se com condies de vo por instrumento, provavelmente por desorientao espacial do piloto, pois o mesmo no era habilitado para realizar o vo naquelas condies. Em seguida, a aeronave cruzou a base da camada j em atitude anormal, com acentuada picada. Por estar a base da camada muito baixa, o piloto no teve tempo de corrigir a atitude anormal e a aeronave colidiu com o solo.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico Contribuiu Percebe-se uma atitude complacente por parte do piloto em relao s informaes, normas e procedimentos, a qual o levou a efetuar pessoalmente a manuteno da aeronave, a no efetuar

15 planejamento correto do vo e a prosseguir em uma misso para a qual no estava adequadamente qualificado. Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno - Contribuiu Muitos servios eram executados inadequadamente pelo prprio piloto. Isso trouxe a instalao invertida de um componente, ocasionando um acrscimo no consumo de combustvel. Constatou-se, tambm, que alguns componentes originais eram substitudos por alternativos. (2). Deficiente Superviso - Contribuiu Uma vez constatada a deficincia nos trabalhos de manuteno, conclui-se que no havia superviso. (3). Pouca Experincia de Vo e na Aeronave - Contribuiu O piloto possua 197:00 horas de vo, adquiridas num espao de trs anos. No estava apto a voar sob condies de instrumento. (4). Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam Havia presena de visibilidade reduzida, teto baixo, precipitao e formaes pesadas na rota voada. (5). Deficiente Planejamento Contribuiu O piloto no planejou adequadamente sua navegao em funo da sua autonomia, tempo de vo em rota, autonomia para prosseguir para ao aerdromo de alternativa e tempo de espera. (6). Deficiente Julgamento Contribuiu A deciso de prosseguir o vo em condies visuais, sem que houvesse essa possibilidade. (7). Imprudncia Contribuiu O piloto comprometeu a segurana ao realizar os servios de manuteno da aeronave, sem estar habilitado. (8). Indisciplina de Vo Contribuiu O piloto, ao persistir em voar sob condies visuais, contrariou as regras de trfego areo, quando da mudana da situao de vo visual para instrumento, sem que para isso estivesse habilitado.
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O DAC dever: providenciar meios para uma fiscalizao adequada e eficiente no que tange ao nvel de pilotagem e habilitao dos pilotos civis, mormente os pilotos privados, seja na fase de instruo, seja na de manuteno operacional; verificar, junto aos aeroclubes e escolas de pilotagem, o correto ensino e endoutrinamento no tocante aos cuidados no abastecimento, nas regras de trfego areo e outros aspectos operacionais e de segurana julgados cabveis; e determinar a confeco de um Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo em Porto Seguro. A DEPV dever certificar-se de que os rgos de controle de trfego areo exigem o fiel cumprimento do que prescreve a IMA 100-12 Regras do Ar e Servios de Trfego Areo, no tocante apresentao do plano de vo; estudar a viabilidade de implantao de uma sala AIS no Aerdromo de Nova Iguau. O Aeroclube de Nova Iguau dever reestruturar-se de tal forma que os pilotos possam dispor de informaes meteorolgicas atualizadas, NOTAM e outras informaes importante ao vo; realizar reunies peridicas com seus membros, enfatizando os benefcios auferidos com a Doutrina de Segurana de Vo; e adotar mecanismos adequados ampliao das aes de superviso em todos os segmentos identificados direta e indiretamente com a atividade area.

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FH-227 B PT-LCT

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TABA Transportes Areos Regio da Bacia Amaznica

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18 DEZ 1990 - 17:05P Aeroporto de Itaituba &LGDGH 8) Itaituba, PA

Perda de Controle no Solo

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A aeronave decolou de Alta Floresta com destino Itaituba-PA (vo TABA 801 Cuiab/Alta Floresta/Itaituba/Santarm/Altamira/Belm). Ao efetuar o trfego para pouso em Itaituba, o piloto executou uma aproximao com excesso de velocidade e rampa acentuada, tocando 900 metros aps a cabeceira da pista 23, vindo a parar aproximadamente 224 metros alm da pavimentao da pista (cabeceira 05), quebrando a bequilha e causando danos graves aeronave.
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A decolagem de Cuiab procedeu-se com um atraso de 35 minutos devido a demora da chegada da aeronave do vo TABA-800. Em Alta Floresta, a tripulao optou por abastecer a aeronave com a capacidade mxima de combustvel, com o intuito de se evitar o abastecimento em Itaituba, uma vez que pelos clculos, a decolagem deste aerdromo, sem tal procedimento, dar-se-ia alm do horrio do pr-do-sol 21:44Z.
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16 Aproximadamente quinze minutos aps a decolagem de Alta Floresta, houve falha no horizonte artificial do co-piloto, como tambm do sistema alternativo, o qual permite a utilizao do sistema giroscpio dos instrumentos do comandante para o citado instrumento. Tal fato causou uma preocupao extra tripulao, uma vez que, no caso de ter que prosseguir para a alternativa em condies noturnas, com a possibilidade de chuvas, a etapa poderia vir a comprometer a segurana. Soma-se, portanto, mais um motivo para pousar em Itaituba, antes do horrio do pr-do-sol. Durante essa etapa, houve a necessidade de desvios para se manter VMC em conseqncia das nuvens e chuvas esparsas. Ao iniciar a descida foram realizados os procedimentos normais, tendo sido a aeronave liberada pela TWR para altitude de trfego da pista 23. At o travs da cabeceira 23, todos os procedimentos previstos no Operating Manual foram realizados, e devido presena de um CB a NE (conflitando com a perna do vento normal), o piloto optou em antecipar a entrada para a perna base, 10 segundos antes do previsto. Ao efetuar o trfego para pouso, o piloto executou uma aproximao com excesso de velocidade e uma rampa alta, tocando 900 metros aps o incio da cabeceira da pista 23. Segundo a declarao dos pilotos, aps o toque, foi acionado o GROUND FINE PITCH sem sucesso. Este acionamento faria com que as hlices fossem para zero grau (passo chato), propiciando desta forma uma desacelerao aeronave. Dada a impossibilidade de entrar o Ground Fine Pitch, o comandante acionou a Gust Lock, sistema que sobrepuja o primeiro acionamento, sendo que mais uma vez, segundo a tripulao, no entrou o passo chato. Como restavam aproximadamente 400 metros da pista, o comandante acionou o freio de emergncia. Este acionamento provocou o estouro do pneu n 2 do trem de pouso esquerdo e, em conseqncia, perda da reta direita. No intuito de retornar ao centro da pista, foi utilizado o steering totalmente esquerda, provocando a sua ruptura. Na seqncia, a aeronave ultrapassou os limites da pista, vindo a parar aproximadamente 224m alm da cabeceira 05. Aps a parada da aeronave, houve um princpio de incndio no motor direito, que foi debelado pela ao dos funcionrios da Shell. O desembarque dos treze passageiros e trs tripulantes foi realizado pela porta de carga, a qual est situada na parte traseira da aeronave, sem nenhum problema. De acordo com os dados constantes do presente relatrio, pde-se chegar as seguintes concluses: 1. As condies meteorolgicas adversas, encontradas no trfego para pouso, obrigaram a tripulao a encurtar a perna do vento, concorrendo para que o vo se estabelecesse fora dos parmetros normais. Com isso, o piloto efetuou uma final para pouso com rampa alta e excesso de velocidade, no utilizando os comandos da aeronave (potncia, arfagem e dispositivos aerodinmicos) de maneira adequada. 2. No h indcios de que possa ter falhado o acionamento do Ground Fine Pitch e da Gust Lock, pois, atravs do cheque realizado aps o acidente, verificou-se o funcionamento normal, permitindo afirmar que este sistema operava normalmente. 3. A aeronave PT-LCT, durante a realizao do vo TABA-800, efetuou servios de manuteno do sistema de freios (retirado o sistema de atuao da maxarete n 1), que no foi lanado no Relatrio de Bordo, e a tripulao que estava assumindo o vo TABA-801 desconhecia tal fato. Pode-se afirmar que este aspecto no contribuiu de forma determinante, porm, o seu conhecimento por parte da tripulao, teria servido como um alerta quanto utilizao dos freios no momento do pouso. 4. Quanto eficincia do sistema de extino de fogo, apesar da ficha de manuteno constar que o mesmo fora checado em 29 Out 90 em situao normal, no h subsdios para afirmar se houve falha do sistema ou se no foram realizados os procedimentos previstos. 5. Segundo declaraes, ficou constatado entre os tripulantes da empresa, uma excessiva preocupao com relao ao ambiente de trabalho, manuteno e falta de mentalidade de Segurana de Vo, segundo informaes contidas nos aspectos humanos.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu Evidenciou-se uma excessiva preocupao com relao s interferncias negativas de variveis organizacionais e individuais no desempenho operacional da tripulao. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas - Contribuiu Devido a formaes pesadas (CB a NE), conflitando com a perna do vento do circuito de trfego, obrigando o piloto a antecipar a entrada para perna base 10 segundos antes do previsto. (2). Deficiente Manuteno - Contribuiu Houve falha por parte do pessoal de manuteno por deixarem de comunicar, tripulao, os servios realizados no sistema de freios da aeronave, da forma preconizada, ou seja, atravs do Relatrio de Bordo. (3). Deficiente Aplicao dos Comandos - Contribuiu Foi realizada uma final com excesso de velocidade e rampa alta. Desta forma o piloto utilizou inadequadamente os comandos de vo/potncia, a partir do enquadramento da perna base.

17 (4). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu A interao entre os membros da tripulao foi deficiente, uma vez que o co-piloto julgou que a aeronave efetuava uma rampa perigosamente acima da normal e ficou melindrado em fazer o alerta ao comandante. (5). Deficiente Julgamento - Contribuiu A avaliao incorreta da situao fez a tripulao optar pelo procedimento inadequado e insistir na efetivao do pouso na cabeceira 23. (6). Deficiente Superviso - Contribuiu - Houve falha na superviso dos procedimentos subseqentes ao reparo efetuado no sistema de freios. - Houve falha da superviso pela Diretoria de Operaes, pois aconteceram duas ocorrncias semelhantes em que houve ultrapassagem dos limites normais da pista, no reportados ao SIPAER. (7). Outros Aspectos Operacionais - Contribuiu Houve deficiente operao da aeronave por ocasio da inspeo externa em Cuiab e Alta Floresta. O isolamento da maxarete da roda n 1 poderia ter sido observado nestas duas ocasies conforme estabelece o Manual de Operaes da aeronave.
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O Departamento de Aviao Civil dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo na TABA. O SERAC-1 dever assessorar a Prefeitura de Itaituba para elaborao de um PEAA, no qual devero ser estabelecidos os procedimentos a serem empregados e as responsabilidades em caso de emergncia e ou em acidentes aeronuticos.

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Learjet 35A PT - LIH

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Lder Txi Areo

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15 Mar 91 - 09:07 P Aerdromo de Uberlndia &LGDGH 8) Uberlndia, MG

Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou de So Paulo (SBSP) com destino a Uberlndia (SBUL), para realizar um servio de ambulncia area, visando resgatar um paciente. Ao chegar na vertical de Uberlndia, as condies meteorolgicas estavam abaixo dos mnimos, devido existncia de nevoeiro. Foram realizados dois procedimentos de descida IFR sem sucesso. Na arremetida do segundo procedimento, o piloto tentou o trfego visual, entrando em curva para a perna do vento, prximo da pista e a baixa altura. Mantendo o motor reduzido e a aeronave em curva de grande inclinao pela esquerda, o piloto tentou interceptar a aproximao final, mas o avio estolou e colidiu na lateral direita da pista 04, arrastando-se por cerca de 300 metros. Dois tripulantes sofreram ferimentos graves, 02 passageiros sofreram ferimentos leves e a aeronave sofreu avarias acima de qualquer recuperao.
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As condies de visibilidade eram de 200m, cobertura de 8/8 de VWUDWXV com teto de 100m, devido a ocorrncia de nevoeiro. O vento era contnuo, com intensidade de 08 kt e direo de 120 graus. Os pilotos decolaram sem realizar anlise meteorolgica do aerdromo de destino e alternativas, tomando conhecimento das condies do destino somente durante a descida. O procedimento correto a ser realizado pela tripulao seria o prosseguimento para um aerdromo de alternativa, conforme o planejamento do vo. A experincia recente do piloto nos ltimos trs anos limitava-se ao vo visual em aeronave EMB 110. Na empresa, recebeu uma readaptao no LR-35A e passou a concorrer escala, voando sempre com um instrutor. Era a primeira vez que voava com um piloto que no era instrutor. O comandante, mesmo sem estar habilitado a dar instruo, cedeu a cadeira da esquerda ao piloto. O piloto apresentava dificuldades na operao e no vo por instrumentos no LR-35A. Tais dificuldades, com as quais o prprio piloto concordava, eram do conhecimento de seu instrutor. A empresa no possua programas de treinamento elaborados especificamente para cada situao de instruo (preparao do co-piloto, adaptao do piloto, preparao para comando e reciclagem), deixando a instruo a critrio dos prprios instrutores. Os instrutores, por sua vez, no recebiam uma preparao especfica para tal atividade, realizando-as de acordo com a sua experincia individual. Existia, ainda, uma ficha de avaliao nica na empresa, utilizada em qualquer fase da instruo e que deveria ser preenchida pelo instrutor sempre que realizasse um vo com esse objetivo, sendo analisada pela Chefia de Operaes. Com relao ao desempenho da aeronave, para se entender as condies que podem ter levado ao estol durante a curva, foram levantados os dados de desempenho do Learjet 35. Para um peso estimado de ?o D,;a .
:Erecomendada  <'6S [6 LK?131 kt.  <
8 f 6 6'7  <
se 8f  com LK,   < '6S [ =?o > flap 16.000lb, Vref  de Nestas condies, estiver asas niveladas e posicionado em 20, a aeronave estola com 105 kt. Com a aeronave em curva de 45 graus, a velocidade de

18 estol aumenta para 125kt. Considerando-se ainda a situao de flap em 20, o aumento da inclinao em apenas mais 5, para 50, eleva a velocidade de estol para 131kt, igualando-a a Vref. A investigao no determinou a configurao de flaps no momento do impacto, nem o peso de operao da aeronave. O avio foi operado de forma incorreta at a ocorrncia do estol que levou perda de controle e ao acidente. O comandante da aeronave no poderia ter deixado de assumir sua funo a bordo nos momentos crticos da operao, pois era sua a responsabilidade da operao do vo. Assim sendo, caberia ao comandante determinar ao piloto nos comandos da aeronave a arremetida padro e prosseguimento para o aerdromo de alternativa. Alguns dos ferimentos poderiam ter sido evitados, caso os tripulantes estivessem utilizando os cintos tipo suspensrio no momento do impacto com o solo.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas, a nvel individual e organizacional, que interferiram no desempenho da tripulao, com relao necessidade da realizao do pouso em Uberlndia para o transporte de um paciente. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam O aerdromo apresentava condies de teto e visibilidade abaixo dos mnimos. (2). Deficiente Aplicao dos Comandos Contribuiu O piloto no usou os comandos da aeronave adequadamente, permitindo que a mesma estolasse e se chocasse com o solo. (3). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu Houve uma utilizao inadequada dos recursos na cabine destinados correta operao da aeronave, bem como no observncia de normas operacionais. (4). Deficiente Julgamento - Contribuiu Houve uma avaliao inadequada, por parte da tripulao, das condies meteorolgicas. (5). Deficiente Planejamento - Contribuiu A preparao do vo, com relao ao aspecto meteorolgico, foi inadequada. (6). Deficiente Superviso - Contribuiu Houve deficincia na superviso da atividade area, pois um piloto com restries operacionais foi escalado para voar com um comandante que no era instrutor.
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A Lder Txi Areo dever implementar testes de conhecimento peridicos sobre regras de trfego areo, RBHA 135, normas operacionais e conhecimentos gerais de aerodinmica, para todos os seus pilotos. Divulgar o contedo deste relatrio a todos os seus tripulantes, bem como as restries previstas no RBHA 135 para operaes IFR de aeronaves executando servios areos pblicos. O SERAC-3 dever realizar uma vistoria especial de segurana de vo na Lder Taxi Areo, visando verificar, especificamente, o cumprimento das atividades previstas no PPAA da empresa e no programa de treinamento, conforme contido no RBHA 135.

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A-122B - UIRAPURU PP-HSL

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Aeroclube de Par de Minas

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22 JUN 1991 - 16:20P Aerdromo de Par de Minas &LGDGH 8) Par de Minas, MG

Falha do Motor em Vo

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A aeronave decolou para realizar um vo local de recreao. Logo aps a decolagem, a cerca de 300 ps de altura, houve uma parada sbita do motor. A aeronave entrou em curva pela direita, perdendo altura e colidindo com o solo. Com o impacto, a aeronave sofreu perda total e os dois pilotos faleceram.
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O piloto, que apresentava dificuldades de aprendizagem, no voava solo. Teve dificuldades em outros Aeroclubes. Sua determinao e insistncia em prosseguir na atividade area eram para seu deleite, no sendo canalizadas para o seu aperfeioamento tcnico. Era, na realidade, um piloto inseguro, desatento e distrado. O outro piloto estava na aeronave por determinao do Aeroclube, no sendo passageiro ou instrutor, servindo de co-piloto para assessorar ou intervir se necessrio fosse. No estava suficientemente preparado para assumir sua posio na nacele. Na anlise dos destroos, foi constatado que a aeronave chocou-se com o solo com os dois interruptores dos magnetos na posio desligado.

19 Normas do aeroclube, para o incremento da segurana no circuito de trfego, preconizavam o acendimento dos faris nas fases de decolagem e pouso. O acionamento dos mesmos feito atravs de interruptores que se encontravam alinhados com os interruptores dos magnetos, com movimentos iguais de acionamento (45 cima/baixo). Diante destes fatos, a hiptese mais provvel que um dos ocupantes, ao tentar desligar os faris, tenha desligado involuntariamente os magnetos, o que ocasionou a falha do motor e o posterior insucesso na tentativa de pouso. A posio magnetos desligados (45 para baixo) prevista numa preparao para o pouso forado, entretanto, de todos os procedimentos previstos em nacele para o pouso forado, somente a posio dos magnetos correspondia aos procedimentos, o que corrobora a hiptese de desligamento involuntrio, j que no houve tempo hbil para a realizao de cheques para pouso forado.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu O piloto apresentava pouca habilidade para a atividade, a ponto de no ser aceito como piloto capacitado para realizar o vo solo. Apresentava falta de concentrao e excessiva autoconfiana, ou seja, tendia sempre a realizar os procedimentos a seu modo, sem assimilar o que era passado pelos instrutores. Era, na realidade, um piloto inseguro, desatento e distrado. O piloto de segurana (co-piloto) no estava atento para evitar que uma falha do piloto em comando culminasse em um acidente. Fator Operacional (1). Deficiente Aplicao dos Comandos Contribuiu Um dos ocupantes, provavelmente o co-piloto, ps a aeronave em atitude que provocou a perda de controle (estol). (2). Deficiente Julgamento - Contribuiu A possibilidade de sucesso no pouso forado foi comprometida pela tentativa de pouso em um local no atingvel. A tentativa em alcanar uma rea para o pouso fora do alcance do planeio contribuiu para a coliso com os obstculos. (3). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu A reduzida experincia de ambos os tripulantes contribuiu para as falhas que levaram ao ocorrido. (4). Deficiente Superviso - Contribuiu A diretoria do aeroclube deveria prover uma reciclagem mais aprimorada ao co-piloto (instrutor), que s tinha, at ento, 05:00h de vo no tipo. A autorizao do vo para o tipo de associado no foi precedida de cuidados (planejamentos, briefing, apronto).
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Os SERACs devero reforar junto aos aeroclubes, os requisitos mnimos para readaptao de pilotos e instrutores em aeronaves monomotoras a pisto, bem como orientar os aeroclubes para observarem o cumprimento dos requisitos mnimos previstos para a habilitao de pilotos, no deixando ocorrer o fato de pilotos, com deficincia de pilotagem, serem habilitados com restrio ao vo solo.

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PA-28/140 PT-CKE

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26/JUL/91 - 10:40P SBRJ &LGDGH 8) Rio de Janeiro, RJ

Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou do Aeroporto Santos Dumont (SBRJ) com destino ao Aeroporto de Jacarepagu (SBJR) para realizar instruo naquele aerdromo. Ao regressar para SBRJ, o piloto, seguindo as instrues da Torre de Controle, ingressou na Boca da Barra para pouso na pista 02, realizando curva base pela direita. A torre proveu separao entre o trfego essencial, um Fokker 27. O piloto efetuou aproximao para a pista esquerda 02L, conforme instrudo, visto que o F-27 havia pousado na pista da direita. A aeronave entrou em uma rampa baixa e, aproximadamente, a 100 ps de altura e 200m da cabeceira, perdeu sustentao, vindo a colidir no mar, submergindo. O piloto faleceu, instrutor e passageiro ficaram feridos.
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Segundo relato dos sobreviventes, as etapas dos vos transcorreram normalmente. Houve ateno desviada dos ocupantes, quando no trfego, para a esquadrilha de aeronaves da FAB (trs AMX e um F-5) evoluindo a 1.000 ps de altura, prximo do Po de Acar. Em funo deste trfego, a Torre Rio orientou o PT-CKE a efetuar aproximao a 500 ft de altura, para pouso na pista 02L. Nesta situao, a rampa de ?lE 7-!5-!!  ,C 6SpKp  65piloto
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/. ,C <corrigida :!a aproximao estabelecida pelo com um flape, sendo a ' mesma foi - sem : U5<Fdo  CS
:com =?> interferncia instrutor aplicao de motor e comando de arfagem.

20 Ao retornar quela que seria a rampa ideal, j a 100 ps de altura e a 200 m da cabeceira, o piloto reduziu a potncia e foi surpreendido por uma turbulncia, causada por um Fokker-27 que se encontrava no circuito para pouso. Ato contnuo, o piloto efetuou correo com cabrada da aeronave, sem aplicao de motor. A aeronave baixou a asa direita e em curva de 90 direita, sem sustentao e de nariz baixo, colidiu com o mar. H indcios de que o cruzamento do F-27 frente e acima da trajetria do PT-CKE pode ter deixado uma esteira de turbulncia que desceu e foi interceptada pelo pequeno PA-28, mesmo estando dentro dos parmetros previstos de separao. A baixa velocidade e a baixa altura complementaram a cadeia de eventos. A velocidade mantida na final, com aquiescncia do instrutor, era de 70 mph (10 mph abaixo da prevista, para aquela configurao). O fato de o piloto ter apresentado rendimento satisfatrio nas manobras anteriores, aliado ao fato do vo em pauta ser treinamento para seu futuro cheque de piloto comercial, trouxeram ao instrutor certo estado de complacncia para com o desempenho do piloto por ocasio do pouso final no Santos Dumont. Ao mesmo tempo, a qualificao de PP e as 160 horas de vo cumpridas pelo piloto deram ao instrutor relativa segurana manifestada pelo acompanhamento dos exerccios com poucas interferncias verbais. Pelo exposto, ocorreram excesso de confiana, complacncia e distrao do IN para com o desempenho do piloto.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico Contribuiu O piloto apresentou baixo nvel de alerta situacional ao reduzir a velocidade de aproximao em 10 kt e o instrutor apresentou complacncia com os desvios operacionais do piloto e distrao durante o procedimento de trfego, alm do baixo nvel de alerta situacional. Fator Operacional (1). Deficiente Aplicao dos Comandos - Contribuiu A aplicao de motor e superfcies de comando foi deficiente na medida em que a rampa estabelecida deveria ser mais veloz (80 mph) e com correo efetiva de manche e potncia por ocasio da turbulncia encontrada. (2). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu No houve transio rpida e efetiva dos comandos entre piloto e instrutor, o que tornaria possvel uma ao por parte deste ltimo. (3). Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto julgou deficientemente sua entrada numa rampa normal, como tambm o instrutor no avaliou o momento adequado para interferncia nos comandos, permitindo que o erro se tornasse irreversvel. (4). Deficiente Instruo - Contribuiu O instrutor permitiu que o aluno efetuasse uma aproximao no estabilizada e no esteve devidamente alerta para interferir e evitar a perda de controle.
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Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio para todas as empresas e aeroclubes de suas regies, bem como orientar os aeroclubes para que, durante as aulas ministradas aos alunos e nas reciclagens de seus instrutores, sejam comentados os fatos deste relatrio, com nfase na manuteno das velocidades corretas nos circuitos de trfego para os diferentes tipos de aeronave.

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EMB 721C PT-EDU

23(5$'25

Particular
7,32

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31/AGO/91 - 11:40P Estr. Rio Branco / Sena Madureira &LGDGH 8) Rio Branco, AC

Falha do Motor em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou de Sena Madureira com destino a Rio Branco. Ao cruzar 5.000 Ft, aps a reduo do passo da hlice, a aeronave teve uma parada de motor. Na tentativa de realizar o pouso forado, a aeronave colidiu com uma rvore, perdeu a asa esquerda e sofreu outras avarias graves. O piloto e uma passageira sofreram leses graves. A outra passageira, de colo, faleceu no local.
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Antes de iniciar a decolagem, com plano de vo visual para Rio Branco, o piloto no observou a amarrao da passageira adulta no banco traseiro. A mesma carregava sua filha de um ano e quatro meses no colo. Durante a asceno, ao cruzar 5.000 Ft, o piloto iniciou a reduo do passo da hlice, percebendo, neste momento, uma trepidao muito forte seguida de perda de trao.

21 A vibrao produzida pelo desbalanceamento da hlice causou uma situao de elevado estresse (tenso) no piloto. Havia muita fumaa na rea, produzida pelas queimadas locais, que restringia a visibilidade, o que impossibilitou a visualizao da estrada. A aproximao foi feita para um campo. No pouso, a passageira, que no usava cinto de segurana, foi arremessada, juntamente com sua filha de colo, para a cabine dianteira, sofrendo ferimentos graves e permitindo a morte da criana. A pane deveu-se ao rompimento do pino guia do bloco de comando de uma das ps da hlice, o que provocou o desbalanceamento do conjunto e a conseqente perda de trao. Os exames tambm possibilitaram constatar que a hlice apresentava-se em pssimo estado de conservao, denotando deficincia na reviso feita pela oficina encarregada do servio. A caderneta da hlice estava desatualizada.
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Fator Humano - Indeterminado O desempenho do piloto em vo pode ter sido afetado por fadiga, ansiedade e sobrecarga de tarefas, devido a problemas pessoais. Fator Operacional (1). Influncia do Meio Ambiente - Contribuiu A visibilidade, restrita pelas queimadas na regio, interferiu no vo, dificultando a localizao de uma rea adequada para o pouso forado. (2). Deficiente Manuteno Contribuiu Os servios de manuteno realizados na hlice da aeronave foram inadequados, resultando em perda de trao. (3). Deficiente Julgamento - Indeterminado Prejudicado pela m visibilidade, o piloto escolheu um local inadequado para o pouso. Aproximou para uma superfcie muito irregular, perdendo o controle da aeronave, por ter batido numa rvore. (4). Deficiente Superviso - Contribuiu Faltou uma superviso adequada dos servios de manuteno na oficina onde foi realizada a inspeo da hlice. b. Outros A insuficiente instruo passageira contribuiu para as leses que ela e sua filha sofreram. A inexistncia de suspensrios para o piloto agravou as leses que o mesmo sofreu.
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Os SERACs devero divulgar este acidente, destacando aspectos doutrinrios de uma boa inspeo pr-vo e uma adequada tcnica de pilotagem, que inclui treinamentos de emergncias simuladas e pousos forados; e Durante as vistorias especiais e os cheques, verificar a existncia e a correta instalao de cintos de segurana e suspensrios, dentre outros itens obrigatrios.

$(521$9(

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EMB 810 C PT-EXL

23(5$'25

Madeireira Barra Grande Ltda

7,32: Coliso em Vo com Obstculo

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24 SET 1991 - 11:05 P Pico do Marumbi (Serra Do Mar) &LGDGH 8) Morretes, PR

+,675,&2

A aeronave decolou de Bacacheri (SBBI) para realizar um vo local de experincia, conduzindo piloto e um passageiro. De acordo com o plano de vo proposto, o vo seria realizado em condies IFR no FL 060, entretanto, aps a decolagem, o piloto informou que manteria condies VMC a 5.000 ft. No regresso, apesar das condies meteorolgicas adversas, o piloto reportou que teria condies de prosseguir visual para Curitiba (SBCT). O APP-CT advertiu o piloto quanto aos obstculos naturais existentes no setor. A aeronave chocou-se com o Pico do Marumbi a 4.500 ft de altitude. O piloto e o passageiro faleceram no local e a aeronave sofreu perda total.
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No campo do aspecto psicolgico, o piloto era considerado um profissional srio com caractersticas pessoais que demonstravam um elevado equilbrio emocional. Contudo, do planejamento execuo do vo, apresentou traos que indicam baixo nvel de alerta situacional, quando props voar em condies VFR num setor encoberto por nuvens que impediam a manuteno do vo em condies visuais. Apresentou, tambm, traos de invulnerabilidade ao insistir em operar em condies marginais e contrariar as regras e as
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22 orientaes do APP-CT. Estas mudanas em suas caractersticas pessoais podem ter sido causadas pela presena do passageiro, interessado em completar suas horas para realizar o cheque IFR. A anlise da ocorrncia nos leva ao incio da cadeia de eventos, quando o piloto aceitou fazer um vo de experincia, aps a troca de vrios componentes, em condies meteorolgicas adversas. O transporte de um passageiro num vo considerado como de risco (vo de experincia) denota, tambm, desvio de sua conduta padro, tida como bastante responsvel pelos seus pares. A cadeia de eventos continua quando o piloto, aps a decolagem e ao atingir 5.000 ft, props permanecer em condies VMC num setor que, segundo informaes levantadas, encontrava-se encoberto. Quando no regresso do vo, ao ser informado pelo APP-CT sobre as condies de Bacacheri, insistiu em continuar mantendo o vo em condies VFR, apesar de responder que estava ocasionalmente IFR. Nesta parte dos acontecimentos, na qual o piloto assume uma atitude inusitada de insistir em aumentar os riscos da operao, voando VFR, porm entrando nuvens, s pode ser creditada ao seu conhecimento da regio e ao excesso de confiana em si e em sua experincia. Concluindo a cadeia de eventos, provvel que o acidente tenha ocorrido devido ao fato de, ao iniciar a descida para o pouso em SBCT, livrando 5.000 ft, o piloto ter acreditado que j havia ultrapassado a serra, bem conhecida de sua parte pelos vos panormicos que realizava na regio. A descida sob as regras de vo visual, mas realizada dentro de nuvens, foi fator decisivo para a coliso com o Pico do Marumbi, a 4.500 ft de altitude.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico Contribuiu O piloto alterou sua conduta costumeira (responsvel e cautelosa), provavelmente pela influncia do passageiro a bordo, tambm piloto e da mesma escola de formao, vido por adquirir experincia de vo. Fator Operacional (1) Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam A nebulosidade geral na regio, principalmente sobre a Serra do Mar, teve participao decisiva para a coliso da aeronave com o pico. (2) Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto, bastante conhecedor da regio, ao livrar 5.000 ft para o pouso em Curitiba (SBCT), avaliou inadequadamente sua distncia para o aerdromo. (3) Deficiente Planejamento - Contribuiu Ao preencher o plano de vo para a realizao de um vo de experincia em condies IMC, o piloto demonstrou preparao inadequada para a tarefa a ser realizada.
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O Subdepartamento Tcnico do DAC dever analisar a possibilidade de se regulamentar o vo de experincia no mbito da aviao civil. Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio para todas as empresas e aeroclubes de suas regies.

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EMB - 721C : PT - EQC

23(5$'25

Particular
7,32

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29 SET 1991 - 09:30 Q Fazenda Boa Vista &LGDGH 8) Sidrolndia, MS

Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou de Aquidauana-MS com destino a So Carlos-SP com trs pessoas a bordo. As condies meteorolgicas eram desfavorveis ao vo visual e a camada de nuvem estava baixa. Prximo Sidrolndia-MS, cerca de 90 milhas de Campo Grande-MS, moradores ouviram o barulho do motor do avio acelerando e desacelerando repetidas vezes. Em seguida, foram observados pedaos da aeronave caindo. Na coliso com o solo, os ocupantes faleceram e a aeronave ficou totalmente destruda.
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No foi passado um plano de vo para a rota proposta e no houve registro de comunicaes com os rgos de controle. O piloto no procurou se informar sobre as condies meteorolgicas da rota. O tempo na regio era ruim, com nebulosidade do tipo CB e ST, teto de 130m, com cobertura de 5/8 e visibilidade de 3000 m. As condies de vo exigiam operao por instrumento. O piloto estava com os certificados vlidos, mas no era habilitado para o vo IFR. Considerando-se a falta de habilitao do piloto para o vo IFR, o fato de a aeronave no ser homologada para este tipo de operao, os relatos das testemunhas que ouviram o barulho do motor acelerando e desacelerando, assim como os danos sofridos pela aeronave, especialmente a perda da asa na

23 altura da raiz e o enrugamento de algumas superfcies, supe-se que o piloto tenha sofrido uma desorientao espacial em condies de vo por instrumentos e que, na tentativa de recuperao, excedeu os limites de carga da aeronave. A anlise do aspecto psicolgico indica que o piloto era uma pessoa com traos de exibicionismo, imaturidade e elevada autoconfiana. O fato de a aeronave estar equipada com piloto automtico pode ter aumentado ainda mais a autoconfiana do piloto, provavelmente alimentando uma falsa idia de que seria possvel prosseguir sem perigo no vo IFR dentro de formaes pesadas.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu O piloto demonstrou traos de exibicionismo, imaturidade e elevada autoconfiana. Essas variveis psicolgicas, a nvel individual, provavelmente interferiram no seu desempenho, resultando numa tomada errada de deciso ao entrar no vo IFR. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam. O vo em condies meteorolgicas adversas foi contribuinte para impedir a continuao do vo. Existem indcios de que o piloto tenha sofrido uma desorientao espacial durante o vo IMC. (2). Deficiente Aplicao dos Comandos - Contribuiu. O enrugamento de algumas superfcies da fuselagem da aeronave e a quebra da asa esquerda nos pontos de fixao na sua raiz indicam a aplicao de carga G excessiva, sugerindo uma aplicao extrema dos comandos. A amplitude e intensidade na aplicao dos comandos provavelmente ultrapassaram o limite estrutural da aeronave. (3). Deficiente Planejamento - Contribuiu. O piloto no consultou as informaes meteorolgicas da rota a ser percorrida e tentou prosseguir o vo em condies adversas ao vo VFR, devido inadequada preparao para o vo. (5). Indisciplina de Vo - Contribuiu. Por efetuar o vo sem plano de vo, sem comunicao com os rgos de controle e adentrar no vo IMC sem estar habilitado.
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Os SERACs devero divulgar e alertar as empresas, aeroclubes e escolas de aviao, dentro de suas regies, quanto aos fatores contribuintes para este acidente, especialmente a desorientao espacial em IMC, o vo IFR por piloto no habilitado e o deficiente planejamento do vo.

$(521$9(

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EMB 110 Bandeirante PT - SCU

23(5$'25

Nordeste Linhas Areas

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

11 NOV 1991 - 21:43P Vila do IPSEP &LGDGH 8) Recife - PE

Falha do Motor na Decolagem

+,675,&2

A aeronave decolou de Recife com destino a Salvador com trs tripulantes e doze passageiros a bordo. Segundo testemunhas posicionadas prximas pista, durante a corrida de decolagem, estando a aeronave ainda no solo, houve dois estalos no motor direito com presena instantnea de fogo. A aeronave percorreu, aproximadamente, 900 metros de pista para iniciar a rotao. Durante o primeiro segmento, ocorreu o colapso total do citado motor, caracterizado por um terceiro estalo este mais forte que os anteriores e emisso de material em fuso, o qual provocou um incio de incndio ainda na rea interna do aeroporto, prximo ao muro de limite (SIC). Durante esta fase de vo, a aeronave manteve-se aproximadamente a 30 metros de altura, ao mesmo tempo em que guinava direita com as asas niveladas. Fora do eixo de decolagem e aproximadamente 30 segundos aps a pista, a aeronave colidiu com duas residncias, caindo a seguir em uma praa pblica da Vila IPSEP. Na queda houve forte exploso e fogo, tendo todos os seus ocupantes falecidos, bem como duas pessoas que se encontravam no local .
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A aeronave era operada por um checador do DAC no assento da esquerda e um co-piloto, na direita. Durante a decolagem, ocorreu pane no motor direito. A aeronave prosseguiu na decolagem, percorrendo uma distncia bem maior que a necessria para a rotao (900 metros, quando o normal seria de 571 metros), rodou, porm, no conseguiu ascender em situao monomotora, desviando-se para a direita, vindo a colidir, minutos aps, com o solo.
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24 Se a aeronave estava dentro do peso e envelope de vo, indaga-se ento por que ela no conseguiu efetuar a decolagem em condies de vo monomotor, conforme previsto pelo FAR 23. Concentrando a anlise na operao da aeronave foi verificado que, se operada adequadamente, apresentaria uma razo mnima, porm positiva, de subida. Verificou-se nos destroos que os comandos do compensador do leme estavam aplicados ao contrrio (6 esquerda aeronave compensada direita) do que se esperaria para esta situao, considerando ser a pane no motor direito. Em ensaios no simulador da EMBRAER, constatou-se que o vo fica impraticvel, no se consegue voar monomotor com a aeronave compensada para o mesmo lado do motor inoperante (compensao errada). A empresa no dispunha de um programa de treinamento abrangente de forma a prover aos seus tripulantes as condies operacionais para o desempenho de suas tarefas. Os tripulantes no realizaram o treinamento em simulador de vo. O checador, que deveria tambm estar adestrado terica e operacionalmente, via-se nas mesmas condies da tripulao. O processo de falha do motor direito iniciou-se na seo geradora de gases, mais especificamente nos aeroflios do conjunto estator (CT Vane Ring Assy). Todos eles apresentaram fraturas no bordo de fuga associado a vrios nveis de trincas, desfolhamento do revestimento e fuso do metal base. Tais fraturas ocorreram pelos seguintes motivos: 1) Operao com elevadas temperaturas: tal condio foi provocada por deficincias (perdas) no conjunto de sensores e barras coletivas da BUS BAR. A perda dos suportes e espaadores da BUS BAR permitiria a formao de junta fria no circuito dos termopares, provocando uma indicao de temperatura TIT menor que a real, ocasionando uma operao mais quente do motor. Reduo da espessura das partes cncavas dos aeroflios: causada por um deslocamento dos moldes internos, durante a fundio da pea, em direo ao intradorso do aeroflio, tornando mais fina a parede cncava e, simultaneamente, mais espessa a parede convexa. 2) Superaquecimento localizado nas vanes: provocado por obstruo dos quatro orifcios de refrigerao destas vanes. Estas obstrues foram causadas por depsito de materiais estranhos, constitudos por partculas de vidro, cuja origem foi identificada como advinda da fuso dos isoladores da BUS BAR que, perdendo o seu isolante, veio a se fundir, tapando os orifcios de refrigerao das vanes. A falta de isolao das BUS BAR foi encontrada nas trs HSI realizadas anteriormente no motor direito do PT-SCU. Tambm, nestas trs inspees realizadas, constatou-se rachaduras na parte interna do conjunto estator da CTVR (Compressor Turbine Vane Ring) e, ainda, em duas delas apenas o executor dos servios assinou a ficha de inspeo, faltando a assinatura do Inspetor. Na segunda inspeo no h assinatura alguma. O Manual de Manuteno determina que, nos aeroflios de uma CTVR, quando a perda de material atinge 0,125 pol., o jogo completo da blades da turbina de gases deve ser condenado. Assim realizado nas aeronaves operadas pela Fora Area Brasileira e causa bastante surpresa que a CTVR do motor direito tenha ultrapassado as trs HSI, somando um total de 1250 horas, e tenha sido liberada para mais 1250 horas de servio, principalmente, considerando-se as condies inspitas de operao, aliado ao fato desse motor estar operando em temperaturas superiores s indicadas aos tripulantes, pelo motivo da falta de isolamento da BUS BAR. As discrepncias observadas nas trs HSI, com relao s rachaduras das CTVR, no foram acompanhadas e controladas pelo Inspetor, o qual poderia ter interrompido a cadeia de eventos que culminaram neste acidente. Mostra-se, portanto, como relevante fator contribuinte a elevada tolerncia da manuteno da empresa com relao s rachaduras da CTVR observadas nas trs HSI anteriores, somadas s deficincias de isolamento das BUS BAR, que, provocando entupimento dos orifcios de refrigerao das vanes, culminaram com os danos nos aeroflios do conjunto estator da CTVR, e vindo a resultar na irreversibilidade do colapso do motor direito.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico Contribuiu Em nvel individual, a demora na tomada de deciso dos pilotos quanto aos procedimentos adequados para aquela situao de emergncia. Em nvel organizacional, a falta de treinamento adequado para situaes de emergncia e a ausncia de atividades de preveno de acidentes aeronuticos na empresa. Fator Material (1) Deficincia de Projeto Contribuiu O conjunto T5 Bus Bar Assembly, especificamente o sistema de fixao e de isolamento da Bus Bar, mostrou-se deficiente. O desprendimento de suas luvas de isolamento teve a conseqncia dupla de causar indicao errnea de TIT e entupimento dos furos de refrigerao das vanes, agravado pelo aspecto manuteno.

25 (2). Deficincia de Fabricao Contribuiu Houve deficincia no processo de fundio do conjunto estator da turbina do compressor (CT Vane Ring), gerando alhetas com espessuras de parede diferentes daquelas previstas em projeto. Fator Operacional (1). Deficiente Aplicao dos Comandos - Indeterminado Este fator no foi plenamente caracterizado, devido inexistncia de gravadores de dados de vo que pudessem confirmar sua participao. O piloto poderia ter compensado o leme para o lado errado, aps a ocorrncia da falha do motor ou o compensador do leme poderia j estar numa compensao errada para contrariar tendncia de guinada da aeronave. (2) Deficiente Manuteno Contribuiu Devido notoriedade dos fatos e indcios levantados na investigao, houve falha de manuteno da empresa por ocasio da HSI (Hot Section Inspection), quando no foram observados os limites das rachaduras da CT Vane Ring. (3) Deficiente Instruo Contribuiu A empresa no satisfazia os requisitos mnimos necessrios para que os tripulantes operassem a aeronave de maneira adequada em situaes de emergncia, conforme objetiva o RBHA 135. (4) Deficiente Superviso Presente e de Contribuio Indeterminada. A empresa no cumpria normas preconizadas na aviao, no sentido de haver uma superviso da execuo dos servios de manuteno realizados. (5) Deficiente Julgamento Contribuiu A decolagem poderia e deveria ter sido abortada pelo piloto em comando. (6) Influncia do Meio Ambiente Indeterminado A decolagem foi realizada j no perodo noturno e, considerando as particularidades desta situao, houve a possibilidade de o meio ter contribudo negativamente no julgamento do piloto, ao optar pelo prosseguimento da decolagem.
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A Nordeste Linhas Areas dever: 1) baixar diretrizes para a Diviso de Manuteno no sentido de cumprir rigorosamente o estabelecido em legislao pertinente, devendo atentar, prioritariamente, para os aspectos que se relacionem com a segurana de vo. No foi respeitado o estabelecido nas letras b e c do item 429 e letra a do item 431 do RBHA 135; 2) alertar seus comandantes a no se ausentarem da cabine de comando, principalmente em pousos e decolagens, quando a aeronave estiver sendo operada por INSPAC; 3) proporcionar treinamento em simulador de vo a seus tripulantes, com especial nfase para situaes de emergncia; 4) como medida doutrinria, ressaltar a importncia do estabelecimento do brifim de decolagem, tanto para os procedimentos normais como para os de emergncia. A Pratt & Whitney Canad dever estudar a viabilidade de propor aos operadores do motor PT6A-34 e similares, modificao ou troca do T5 Bus Assembly, P/N 3027629, de forma que este venha a ter o mesmo desempenho em servio e a mesma vida til do sistema utilizado nos motores PT6A-42 e PT-6T-3, de sua fabricao; dever, ainda, tomar medidas junto aos fornecedores de CTVR (Compressor Turbine Vane Ring), no sentido de garantir um melhor padro de qualidade no processo de fundio de seus componentes. O Departamento de Aviao Civil dever: 1) divulgar a todos os operadores deste tipo de aeronave, os assuntos relativos ao fator operacional que tiveram relevncia nesta ocorrncia; 2) estabelecer um plano de metas, definindo claramente os prazos para que a empresa passe a cumprir os requisitos mnimos de segurana, referentes ao Treinamento e Manuteno, que tiveram participao neste acidente, todos previstos no RBHA 135; 3) alterar a letra (a) do item 335 do RBHA 135, tornando compulsrio s empresas proverem aos seus tripulantes o treinamento em simulador de vo, desde que tais recursos estejam disponveis no mercado; 4) atualizar a IAC pertinente, tornando compulsria a presena do comandante-instrutor na cabine de pilotagem, por ocasio do vo de treinamento do INSPAC, principalmente nas aproximaes, pousos e decolagens, alinhando-se, desta forma, aos modernos conceitos de gerenciamento de cabine; 5) recomendar aos operadores e oficinas de manuteno que, durante a HSI, seja verificada a existncia e integridade das luvas de isolamento da Bus Bar. Caso constate-se perda de material isolante, dever ser executada uma etapa adicional de servio para a inspeo dos orifcios de entrada de ar de refrigerao das aletas estatoras da turbina do compressor, quanto presena de material estranho bloqueando a entrada de ar; 6) tornar obrigatria a realizao de inspeo boroscpica da seo quente, em conjunto com teste de continuidade e isolamento do sistema de T5, a cada remoo dos bicos injetores, para operadores que no demonstrarem grau de excelncia nas prticas de manuteno empregadas, especialmente no Transporte Areo Regional;
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26 7) as aes descritas nos dois itens anteriores devero ser estendidas a todos os motores da PWC que utilizem o sistema de fixao das barras coletoras (Bus Bar), de concepo semelhante ou igual do sistema utilizado no motor PT6A-34 e que utilizem vanes refrigeradas. A Diretoria de Material da Aeronutica (DIRMA) dever estender as medidas preventivas aplicadas ao DAC para o mbito da Fora Area Brasileira.

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BELL 212 H2J PT-HQI

23(5$'25

Aerleo Taxi Areo Ltda

7,32

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19 DEZ 1991 - 14:33P Aerdromo de Maca &LGDGH 8) Maca, RJ

Pouso em Local no Previsto

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O helicptero decolou com dois tripulantes e onze passageiros da plataforma vermelho 1, na Bacia de Campos, s 14:33 h local, com destino ao aeroporto de Maca (SBME). Quinze minutos aps, a 3.500 ft de altitude e com 100 kt de velocidade, a tripulao ouviu um forte rudo, seguido de intensas vibraes, que dificultaram a controlabilidade da aeronave. A tripulao efetuou um pouso de precauo no mar. Os ocupantes foram resgatados ilesos quarenta e cinco minutos aps o pouso e o helicptero doze horas aps a ocorrncia.
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Verificou-se a existncia de fratura no acoplamento de rotao da caixa de transmisso principal para o rotor de cauda. O laudo do Centro Tcnico Aeroespacial (CTA) revelou que a fratura dos dentes da engrenagem do acoplamento, interno e externo, foi devida fadiga por atrito. Marcas de atrito no sentido axial da engrenagem, provocadas pelo contato entre os dentes dos acoplamentos interno e externo revelaram que o espao disponvel entre os dentes da engrenagem estava menor do que o previsto. Exames da estrutura dos dentes da engrenagem demonstraram que a camada branca, que serve para proteger a superfcie do material quanto trincas, e formada por nitrato de ferro, estava com espessura maior que a especificada pelo fabricante. Os exames realizados no retentor mostraram que os sinais de alta temperatura foram deixados no componente de forma gradual ao longo do tempo. Aps todos os testes realizados, concluiu-se que o retentor no contribuiu para a ocorrncia do acidente. O fator contribuinte decisivo foi a espessura da camada branca, que estava maior que a especificada pelo fabricante. Isso desencadeou o processo de fadiga por contato e a conseqente fratura da engrenagem do acoplamento de rotao da caixa de transmisso principal para o rotor de cauda.
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Fator Material - Contribuiu Houve deficincia no processo de fabricao do componente (acoplamento). A camada branca de proteo limitada pelo fabricante a uma espessura de 0,0165 mm, contudo a pea apresentava espessura entre 0,0225 a 0,0275 mm.
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Os SERACs devero divulgar o presente relatrio aos operadores de helicpteros tipo BELL dentro de suas jurisdies. O CTA/IFI dever enviar o laudo tcnico referente anlise de falhas em componentes do eixo do rotor de cauda pertencentes aeronave acidentada para a BELL HELICOTER COMPANY, e solicitar a verificao da origem do contato apertado dos dentes dos acoplamentos e da presena da camada branca grosseira de nitretao, para que as devidas providncias corretivas possam ser tomadas quanto ao processo de fabricao.

$(521$9(

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: EMB - 711 : PT-NXL

23(5$'25

Particular
7,32: Perda de Controle em Vo

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

: 13 DEZ 1991 - 09:00 P : Fazenda Caraba &LGDGH, 8) gua Clara, MS

+,675,&2

A aeronave decolou s 07:15 h do aerdromo de Campo Mouro (PR), tendo como destino a cidade de Rondonpolis (MT). O tempo de vo estimado para aquele trajeto era de 04:00 horas. As previses meteorolgicas para a rota pretendida eram desfavorveis ao vo visual.

27 A aeronave no chegou ao seu destino, sendo encontrada totalmente destruda a 70NM de Campo Grande, na Fazenda Caraba municpio de gua Clara (MS). Os quatro ocupantes faleceram no local.
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O condutor da aeronave, falecido no acidente, no havia sido formado por qualquer escola de aviao homologada. Possua um total de 40:00 h de vo, das quais 20:00 h de instruo prtica na sua prpria aeronave, com pilotos no habilitados como instrutores, realizadas no Aeroclube de Campo Mouro, onde participou de aulas tericas. No havia atingido o ndice de aprovao previsto por aquela entidade. Segundo os pilotos que ministraram sua instruo, sua preocupao maior era saber decolar e pousar, deixando o restante do vo por conta do GPS. No se preocupava em aprender a voar, s queria saber dos macetes. Desejava apenas um meio de transporte rpido e que no dependesse de nenhum outro piloto. Sua maior motivao era transformar a pilotagem em algo de maior utilidade. As entrevistas tambm revelaram que o piloto recusava orientaes e crticas, demonstrando sua fragilidade e imaturidade no que se refere aviao. O piloto decolou sem apresentar qualquer plano de vo, bem como no realizou nenhum contato com os rgos de controle de trfego areo. Portanto, trata-se de um acidente onde algum, travestido de piloto, insistiu em prosseguir em uma atividade para a qual no obtivera uma autorizao legal. Reprovado em curso terico, viu suas pretenses obstaculizadas e ficou impedido de continuar no curso de piloto. Resoluto e disposto a no ficar preso a limites legais, decidiu realizar algumas horas de instruo prtica com pilotos no qualificados como instrutores, revelando o desapego s regras de segurana de vo. Fruto de sua formao deficiente, nunca chegou a entender o real significado da atividade area. Entendia que um vo poderia ser conduzido apenas com o uso do GPS. Quanto aeronave, entendia que os seus prprios sistemas haveriam de gerenci-la adequadamente. As condies meteorolgicas na rea onde ocorreu o acidente eram de tempo chuvoso, teto baixo e visibilidade restrita, impossibilitando o vo visual. Apesar disso, o piloto no fez qualquer planejamento para a realizao do vo, nem efetuou os contatos necessrios com os rgos de controle de trfego areo. Portanto, suas caractersticas pessoais de impulsividade e onipotncia muito provavelmente contriburam para a tomada das diversas decises que levaram ao acidente. Dos fatores pesquisados e analisando-se os dados e circunstncias levantados, h fortes indcios de que o piloto voou confiando no GPS. Sem conhecimento das condies em rota, acabou por adentrar em rea de visibilidade restrita. Nestas condies, tentou empreender a realizao de um vo por instrumentos. Sem possuir a habilidade adequada, deve ter entrado em atitude anormal por desorientao espacial e, na tentativa de recuperar o controle, imps esforos acima do limite previsto para o projeto, provocando danos estruturais aeronave, culminado com a coliso com o solo e o falecimento de todos os seus ocupantes.
&21&/862

Fator Humano (1) Aspecto Fisiolgico - Indeterminado Por no possuir o Certificado de Capacidade Fsica (CCF), bem como nenhum outro documento que viesse a comprovar seu real estado fisiolgico, este aspecto torna-se indeterminado. (2) Aspecto psicolgico - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas em nvel individual, com relao ao comportamento excessivamente auto-suficiente e auto-confiante do piloto. Fator Operacional (1) Condies Meteorolgicas Adversas - Indeterminado As condies meteorolgicas da rota eram desfavorveis ao vo visual. possvel que o piloto tenha adentrado em condies de vo por instrumentos e se desorientado. (2) Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto no planejou a rota a ser voada; no conferiu a meteorologia e baseou-se inteiramente no GPS para tentar chegar a seu destino. (3) Indisciplina de Vo Contribuiu O piloto no era habilitado e no possua qualificao para pilotagem de aeronaves; assim sendo, indiferente legislao em vigor, desobedeceu intencionalmente os regulamentos aeronuticos. (4) Pouca Experincia de Vo ou na Aeronave - Contribuiu O piloto possua apenas 40h de vo. (5) Outros Contribuiu Faltou competncia, experincia e habilidade para conduzir a aeronave, alm de se configurar exerccio ilegal de atividade.
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Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio para todas as empresas e aeroclubes de suas regies, atravs de DIVOP, seminrios de aviao civil ou outros meios que julgarem eficazes, com a finalidade de elevar o nvel de segurana de vo da aviao geral brasileira.

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0RGHOR

0DWUtFXOD

BEECH V-35A PT-DDL

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

29 JAN 92 Fazenda Sucuri &LGDGH 8) TO

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

O piloto apresentou um plano de vo visual de Porto Nacional (SBPN) para Gurupi (SNGI). Entretanto, aps decolar de SBPN, dirigiu-se para Goinia (SBGO). Aps 01:00h de vo, a aeronave foi avistada por moradores das proximidades da fazenda Sucuri, Estado do Tocantins, voando baixo sob forte chuva e visibilidade muito reduzida. Instantes aps, ouviu-se o estrondo da queda do avio. A aeronave chocou-se com rvores e, sem controle, colidiu com o solo. Houve perda total da aeronave, tendo falecidos os seis ocupantes no impacto.
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O piloto apresentou um plano de vo visual de SBPN para SWGI. Entretanto, foi constatado que o pouso seria realizado em SBGO, pois o vo tinha por finalidade levar a sobrinha do piloto para um exame mdico em Goinia. O vo foi realizado com seis pessoas a bordo, contrariando as informaes passadas no plano de vo, que eram de trs pessoas a bordo. O piloto no era habilitado a voar em condies de vo por instrumentos (IMC). A inexistncia de sobreviventes e a no instalao de gravadores de vo leva seguinte hiptese: Ao encontrar mau tempo em rota, o piloto resolveu baixar de altitude para se manter em condies visuais, tentando prosseguir no vo. Como chovia forte e o teto foi ficando cada vez mais baixo, a visibilidade ficou bastante restrita, obrigando o piloto a entrar em vo por instrumento. A aeronave colidiu com obstculos (rvores) e, logo aps, com o solo. A falsa informao da rota proposta, dada pelo piloto, inviabilizou o assessoramento a ser prestado ao tripulante em vo; poderia ter colocado sua aeronave e outras em conflito de trfego areo; e provocou demora na localizao dos destroos. Pode, ainda, ter contribudo para a morte de algum sobrevivente. A incorreta informao do nmero de ocupantes a bordo poderia ter dificultado o salvamento dos mesmos, caso o acidente fosse do tipo de alto ndice de sobrevivncia.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu O piloto apresentou traos de improvisao e invulnerabilidade ao enfrentar condies meteorolgicas adversas ao vo visual. Fator Operacional (1). Deficiente Planejamento Contribuiu A insuficiente anlise das condies meteorolgicas levou o piloto a enfrentar condies de vo para as quais no estava preparado. (2). Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam As condies meteorolgicas do aerdromo de partida e destino estavam compatveis com o vo proposto; porm as condies em rota no eram favorveis ao vo visual. (3). Deficiente Julgamento - Contribuiu Com condies meteorolgicas em rota desfavorveis ao vo visual, o piloto julgou ser possvel prosseguir em vo a baixa altura, acabando por colidir com as rvores. (4). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto no cumpriu, intencionalmente, o que estava previsto no plano de vo. Voou abaixo dos mnimos previstos para o vo proposto e desobedeceu as Regras do Ar (IMA 100-12).
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Os SERACs devero divulgar o contedo desse relatrio em atividades educativas de segurana de vo, enfatizando a necessidade da anlise das condies meteorolgicas no destino e na rota, como forma de adequadamente planejar o vo e evitar condies de operao em ambiente adverso; devem tambm enfatizar as atitudes conservatoras de contornar condies meteorolgicas adversas, seguir para alternativa ou retornar para o aerdromo de origem.

29 O DAC dever fazer chegar s mos do maior nmero possvel de proprietrios de aeronaves os vdeos educativos sobre segurana de vo, elaborados pelo CENIPA, atravs de um programa conveniado com seguradoras.

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0RGHOR

0DWUtFXOD

EMB 110 PT- TBB

23(5$'25

Nordeste Linhas Regionais S/A.

7,32

$&,'(17(

03 FEV 1992 / 11:20P Serra de Taquari &LGDGH 8) Caetit, BA

/RFDO

'DWDKRUD

Coliso em Vo com Obstculos

+,675,&2

A aeronave decolou de Salvador BA com destino a Guanambi BA, cumprindo o vo regular 092, tendo a bordo dois tripulantes e dez passageiros. As condies meteorolgicas da rota apresentavam-se prejudicadas, sendo que a regio da Serra do Taquari, encontra-se totalmente coberta por nuvens e forte nevoeiro. Destroos da aeronave foram encontrados na Serra do Taquari, municpio de Caetit - BA. A aeronave ficou totalmente destruda e todos os ocupantes faleceram.
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No exame dos motores, realizado no Centro Tcnico Aeroespacial chegou-se a concluso que ambos os motores possuam evidncias de impacto com alta potncia, em valor compatvel com a condio de vo de cruzeiro. Por falta de mecanismos e instrumentos de gerncia de recursos humanos, a empresa no efetuou o acompanhamento adequado, em o registro e correo das deficincias de desempenho individual, preconizadas pelo recrutamento e seleo de pessoal. Os desempenhos em treinamento tambm no foram devidamente registrados e corrigidos. Apesar do Comandante possuir suficiente experincia de vo e na aeronave, era considerado pelo seus pares como uma pessoa desligada, dispersa e que no gostava de cumprir a leitura do Check List. O copiloto possua suficiente experincia de vo e na aeronave, mas era considerado pelos seus pares como possuidor de pouca experincia profissional, impreciso em clculos de altura, distncia e velocidade. Os tripulantes possuam as informaes meteorolgicas de Salvador e Bom Jesus da Lapa (alternativa). As informaes meteorolgicas da rota e rea do aerdromo de Guanambi estavam disponveis atravs da carta meteorolgica de tempo significativo das 13:00h (Z), que indicava a presena de formaes em toda a rota entre os nveis 020 e 080. Testemunhas afirmaram que a regio da Serra do Taguari encontrava-se totalmente encoberta por nuvens e forte nevoeiro. As hipteses levantadas com relao a esse acidente so as seguintes: 1. Erro de clculo com relao a velocidade, distncia, tempo, altitude etc... A deciso da tripulao de iniciar a descida para altitude de trfego do Aeroporto de Guanambi, estando as condies meteorolgicas reinantes na regio completamente adversas operao de vo visual e manuteno desta descida alm da altitude de segurana da regio (5000 ps), deve-se unicamente a confiabilidade dos clculos de navegao que a tripulao julgava como corretos. 2. Possibilidade de falsa indicao de bloqueio A possibilidade de falsa indicao de bloqueio, atravs dos sinais emitidos pela rdio (broadcast) de Guanambi, teria influenciado a tripulao a manter o procedimento de descida, julgando estar sobre o aerdromo de Guanambi. 3. Influncia do passageiro O nico passageiro, com destino a Guanambi, era piloto conhecido dos tripulantes e registrado como tripulante extra, que poderia ter influenciado na deciso dos tripulantes em prosseguir na descida e tentar o pouso em Guanambi.
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Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam As condies meteorolgicas em toda a rota e na rea onde ocorreu o acidente eram adversas manuteno do vo visual. (2). Deficiente Julgamento Contribuiu O piloto desceu abaixo da altitude de segurana da regio, (5000 ps) quando voando em condies de vo por instrumentos. (3). Deficiente Planejamento Contribuiu Houve uma inadequada preparao para o vo, o piloto no planejou sua navegao acuradamente com relao a velocidade, altura, distncia e tempo.
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30 (4). Deficiente Superviso Contribuiu A empresa no possua instrumentos de acompanhamento de pessoal, impossibilitando com isso, o registro e correo das deficincias de desempenho apresentadas. (5) Outros Aspectos Operacionais Contribuiu A tripulao no cumpriu o procedimento adotado pela empresa no trecho Salvador/Guanambi, aumentando desnecessariamente a margem de risco. (6) Outros Indeterminado Possibilidade de deficincias em processos organizacionais como gerncia, recrutamento e seleo, treinamento e acompanhamento de pessoal.
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A Nordeste Linhas Areas Regionais S/A dever: a. Criar arquivos individuais dos tripulantes, contendo todo seu histrico, desde o processo de recrutamento e seleo, quando de sua admisso, como tambm, fichas de vo, devidamente preenchidas, de toda instruo realizado (simulador, vos de treinamentos, cheques etc...), a fim de obter um melhor acompanhamento de desempenho profissional de cada indivduo. b. Acompanhar atentamente as condies operacionais de seus tripulantes atravs dos arquivos individuais. c. Emitir aos pilotos, instrues reforadas quanto anlise criteriosa das condies meteorolgicas; ao cumprimento rigoroso das Regras de Trfego Areo, bem como os procedimentos operacionais de segurana, adotados pela empresa; e ao fiel cumprimento da leitura do Check List. O DAC dever realizar estudos visando antecipar as datas limites para instalao dos gravadores de voz e gravadores de dados de vo, para o tipo de aeronave em questo, pois alm de ajudar na investigao propriamente dita, dar uma grande contribuio para a preveno de acidentes. A Diretoria de Eletrnica e Proteo ao Vo dever inspecionar o Aerdromo de Guanambi, no que se refere aos equipamentos de auxlio navegao. O SERAC-2 dever orientar as empresas operadoras a ampliarem os seus programas de instruo e de treinamento, principalmente quanto s tcnicas de gerenciamento dos recursos disponveis para os vos na cabine, objetivando-se evitar a repetio de situaes como a deste acidente; e, tambm, dever auxiliar tecnicamente administrao do Aeroporto de Guanambi na elaborao do Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo (PEAA). 6. A Administrao do Aeroporto de Guanambi dever elaborar um PEAA, com o apoio do SERAC-2 e da Nordeste Linhas Areas Regionais, fins adequ-lo s reais necessidades das aeronaves que operam naquele aerdromo; e providenciar toda documentao, referente e necessria para efetivao dos equipamentos de auxlio navegao j instalados e disponveis no aerdromo em consonncia com a DEPV.

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0RGHOR

0DWUtFXOD

H1T - 206B-II PT-HTR

23(5$'25

Heliranger Txi Areo Ltda.

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

19 FEV 92 - 09:10P 23 26205/046 37 15W &LGDGH 8) So Paulo, SP

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave decolou do Campo de Marte para o aerdromo de Atibaia, sendo seu real destino o stio Ninho das guias (SDNN) de propriedade do pai do piloto. O piloto era proprietrio da empresa operadora e instrutor da aeronave. Para o vo levou um passageiro, amigo seu, que tomou posio na cadeira da direita, enquanto o piloto posicionou-se na cadeira da esquerda. Aps a decolagem a aeronave tomou proa 025. Em vo nivelado, a 5 milhas de onde havia decolado, colidiu com o cabo pra-raios de uma rede de alta tenso. Os dois ocupantes faleceram no local, a aeronave ficou totalmente destruda, sendo possvel recuperar alguns componentes e houve rompimento de um cabo de pra-raios de uma rede eltrica de alta tenso.
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O piloto preencheu notificao de vo com destino a Atibaia pelos corredores Juliete e Kilo, sendo estes especficos para a sada de aeronaves de asa fixa que decolam do Campo de Marte. Existem dois corredores visuais, paralelos aos j mencionados, que seriam mais indicados para o vo de helicptero: os corredores Marte e Bandeirantes. O no cumprimento da notificao como proposta leva ao risco de coliso em vo com obstculos (como ocorreu) ou com outros trfegos e denota insuficiente padro operacional, alm de dificultar o assessoramento pelo rgo ATC e o resgate pelo SALVAERO, se necessrio. O piloto costumava ministrar instruo de vo a esse amigo. O fato de o piloto ser proprietrio da empresa operadora do helicptero facilitava tal procedimento.

31 O piloto (proprietrio), instrutor no equipamento, havia comprado um GPS porttil e encontrava-se numa fase entusiasmada de aprendizado e adaptao operao do aparelho. No havia, porm, um dispositivo de fixao do aparelho na nacele do helicptero. Foi constatado que o passageiro ocupou a cadeira da direita, posio destinada a 1P ou aluno, e o piloto a cadeira da esquerda, usualmente ocupada por um instrutor ou 2P. O aparelho GPS foi encontrado no colo do piloto aps o acidente. relevante o fato de o passageiro j ter participado anteriormente de um curso de Piloto Privado de Helicptero (PPH) e de apresentar um elevado grau de miopia, estando vencido o seu Certificado de Capacidade Fsica de 2 classe. A meteorologia no dia do acidente apresentava restries visibilidade devido nvoa seca. Foi realizado um vo de reconstituio do acidente no qual percebeu-se a grande dificuldade da visualizao dos cabos do pra-raios. A visualizao dos cabos pra-raios ainda mais difcil devido cor escura da mata na regio, no havendo contraste. Pelo acima exposto, provavelmente o piloto estava ministrando instruo durante o vo, estando com sua ateno voltada para o GPS, que estaria em seu colo, e deixou os comandos com o passageiro que no tinha sequer qualificao para ser aluno e no viu os fios do pra-raio.
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Fator Operacional - Contribuiu (1). Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam Havia presena de nvoa seca na rota, restringindo a visibilidade. (2). Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto passou notificao de vo com decolagem de Marte para Atibaia, sendo seu real destino o stio Ninho das guias (SDNN). Notificou os corredores Juliete e Kilo, quando o correto seria Marte e Bandeirantes. A coliso com a rede se deu fora desses corredores, denotando inadequado planejamento. (3). Indisciplina de Vo - Contribuiu Os corredores Juliete e Kilo, notificados pelo piloto, no eram os mais indicados para alcanar o destino. O piloto alterou a rota proposta sem autorizao para tal, provavelmente ministrando instruo para o amigo (o qual no possua qualificao para ser aluno) e permitindo que o mesmo assumisse os comandos do helicptero. Com isso, descumpriu intencionalmente regras de trfego areo, normas operacionais e regulamentos. (4). Influncia do Meio Ambiente - Contribuiu A vegetao escura da regio no permite o contraste com os cabos pra-raios das redes de alta tenso, dificultando assim a visualizao destes.
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Os SERACs devero repassar comunidade aeronutica, dentro de suas jurisdies (empresas, aeroclubes e escolas de formao), as seguintes recomendaes de segurana de vo: 1. Salientar a importncia da consulta e da anlise das informaes meteorolgicas antes de iniciar o vo. 2. Enfatizar o fato de um vo bem sucedido comear com um adequado planejamento, que inclui o estudo dos Notam, das cartas de corredores visuais e alternativas de pouso, entre outras. 3. Alertar os pilotos quanto aos perigos do descumprimento injustificado das regras de trfego areo, normas operacionais e regulamentos. 4. Recomendar aos instrutores que ministrem instruo somente ao pessoal qualificado para ser aluno, com comprovante de curso terico da aeronave e CCF em dia.

$(521$9(

0RGHOR

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NE-821 Caraj PT-VLW

23(5$'25

M. B. Pereira Comercial Ltda.

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

28 FEV 92 Guap &LGDGH 8) Guap, GO

Falha Estrutural

+,675,&2

A aeronave decolou de Braslia com destino a Rio Verde - GO, transportando sete passageiros. Cerca de cinqenta minutos aps sua decolagem, na rota planejada, foi visto saindo de uma nuvem em queda descontrolada. A aeronave chocou-se com o solo, incendiando-se em seguida. Houve perda total da aeronave e falecimento dos nove ocupantes.
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O piloto possua 5.000 horas de vo em monomotores e SNECA, porm, somava apenas 30 horas de vo no Caraj, realizadas durante instruo recebida em rota.
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32 A aeronave decolou com cerca de 436 Kg de excesso de peso. Exames dos motores e hlices mostraram sinais de funcionamento normal at o momento da coliso com o solo. Ambos colidiram com potncia equivalente utilizada em vo de cruzeiro. As asas quebraram em vo, por sobrecarga vertical positiva, conforme as indicaes de falhas nas longarinas e deformaes permanentes no extradorso de reforadores e revestimentos. O fator de carga mximo previsto para o Caraj de 3,43g positivos. O Caraj, modificao do PA-31-350, tem diferenas significativas que afetam a estrutura. Possui peso maior, velocidades maiores e desempenho superior. As cargas na asa do Caraj so, portanto, maiores que o projeto original do PA-31, o qual j havia sofrido 13 casos de falha estrutural em todo o mundo. Sabe-se que no normal utilizar margens de segurana muito altas nas asas e, parte desta margem, foi consumida na converso para o Caraj, uma vez que a asa no foi modificada e as cargas aumentaram. No caso da aeronave acidentada ocorreram dois agravantes adicionais, o excesso de peso e a presena de WINGLETS (aletas de ponta de asa), dois fatores que aumentariam as cargas nas asas. Os WINGLETS, componentes que no fazem parte do projeto original da aeronave (PA-31), nem de sua modificao posterior (PA-31-350 e sua converso Caraj), no estando portanto homologados, provocaram a mudana na distribuio, aumentando as cargas nas pontas das asas, o que sobrecarregou em flexo toda a asa. As velocidades de manobra de vo em ar turbulento do Caraj so iguais a 168 Kt, para o peso mximo de decolagem. Devido ao motor potente, sabe-se que os limites de velocidade podem ser ultrapassados, como o caso da velocidade mxima de operao (VMO) de 200 Kt, facilmente atingida durante uma descida, se no houver uma reduo antecipada do motor. O quadro formado pela pouca experincia dos tripulantes na operao de um tipo de aeronave com um histrico de falhas estruturais, fragilizada ainda mais na sua converso original para o Caraj, agravada pelo excesso de peso a bordo e pela instalao dos WINGLETS, nos leva hiptese mais provvel de ter ocorrido uma extrapolao do fator de carga mximo, durante a penetrao em uma nuvem mais pesada, em decorrncia de desorientao espacial, seguida de manobras bruscas e excesso de velocidade, culminando com a quebra das asas por sobrecarga em flexo positiva, provavelmente, provocada por manobra abrupta de profundor acima da velocidade mxima de operao.
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Fator Material (1). Deficincia de Projeto - Indeterminado Apesar de ter ficado com uma margem de segurana estrutural menor que o PA-31, o Caraj foi homologado pelo CTA com uma margem de segurana maior que os limites mnimos exigidos. (2). Deficiente Manuseio do Material - Contribuiu A instalao dos WINGLETS sem a devida aprovao pelo CTA contribuiu para o aumento de carga na asa. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas - Indeterminado Provavelmente contribuiu. A aeronave foi vista saindo de uma nuvem em queda descontrolada. (2). Deficiente Instruo - Indeterminado No foi possvel concluir se a instruo de 30 horas de vo em rota recebida pelo piloto foi suficiente para sua perfeita adaptao ao novo equipamento. (3). Deficiente Aplicao dos Comandos - Indeterminado Aplicaes bruscas de profundor provavelmente contriburam para ultrapassar os limites de fator de carga das asas. (4). Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto decolou com excesso de peso, no preparando adequadamente o seu vo. (5). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu A pouca experincia dos tripulantes no Caraj contribuiu para a execuo de manobras que levaram a exceder o limite de fator de carga da aeronave, em condies de vo IFR, sem estar habilitado para tal.
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O DAC dever comunicar s oficinas homologadas para trabalhos no NE-821 que aletas de ponta de asa no so homologadas para esse tipo de aeronave. Os SERACs devero divulgar o presente relatrio em palestras e seminrios, alertando para a importncia da obedincia aos limites operacionais da aeronave.

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0RGHOR 0DWUtFXOD 'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

$(521$9(

FH -1100 PT - HUU

23(5$'25

EDRA Txi Areo Ltda

7,32

27 Abr. 92, 12:00 Tanab &LGDGH 8) Tanab, SP

Pouso Forado

+,675,&2

A aeronave estava em vo de translado de Jales para Ipena quando, repentinamente, comeou a vibrar e o piloto comandou a auto-rotao. Foi feito um pouso forado em terreno arado. O piloto e o passageiro sofreram leses graves e o helicptero ficou irrecupervel.
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Exames dos destroos evidenciaram a ausncia de uma parte do rotor de cauda, indicando uma possvel separao em vo. De fato, as ps fraturadas sofreram exames no CTA, onde se concluiu que a p branca fraturou em vo, provavelmente devido a mecanismo de fadiga. As ps do rotor de cauda deste tipo de aeronave sofrem um tipo de eroso no seu bordo de ataque devido ao atrito com partculas de poeira ou areia durante a operao. Assim, ps praticamente novas, so condenadas devido a estes desgastes prematuros. No intuito de minimizar este problema, foi incorporada uma proteo no bordo de ataque com lmina de ao. As chapas utilizadas nestas adaptaes pesavam mais de 100 gramas e o fabricante da aeronave limita ao mximo de cinco gramas de contrapesos para balanceamento dinmico do rotor de cauda. Devido rigidez resultante desta adaptao, as ps tiveram as suas caractersticas de flexo reduzidas, causando concentrao de foras em um ponto logo abaixo da proteo, provocando trincas e posteriormente o cisalhamento ou desprendimento da proteo, causando em ambos os casos um grande desbalanceamento e resultando em vibraes intensas na aeronave. Com as vibraes atuando em toda a estrutura e nos sistemas de comandos de vo, o piloto teve dificuldade em manter o controle da aeronave e no conseguiu completar a auto-rotao com sucesso. Os assentos dianteiros no possuam suspensrios para ombros, o que pode ter contribudo para que os ocupantes tivessem sido lanados para fora do aparelho aps o primeiro impacto, sofrendo leses graves.
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Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno - Contribuiu Foi realizada uma adaptao nas ps do rotor de cauda no prevista pelo fabricante. Esta modificao provocou concentrao de fadiga na p e sua posterior quebra em vo. A vibrao subseqente dificultou a controlabilidade do helicptero. (2). Deficiente Superviso - Contribuiu As inspees e o controle realizados tanto pela oficina quanto pelo operador e pelo piloto no foram suficientemente eficazes para impedir as falhas verificadas. No houve uma superviso adequada no planejamento e na execuo do servio, possibilitando a aplicao do revestimento no bordo de ataque das ps do rotor de cauda. (3). Deficiente Aplicao de Comandos - Indeterminado. No se pode avaliar com preciso o nvel de vibrao a que a aeronave foi submetida aps a perda de parte do rotor de cauda, bem como a sua influncia na controlabilidade durante o procedimento de autorotao. Supe-se que o elevado nvel de vibrao tenha sido o fator que preponderantemente dificultou o controle do helicptero para o pouso.
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Os operadores de FH-1100 devero inspecionar as ps do rotor de cauda quanto existncia de defeitos superficiais, principalmente na regio prxima ao bordo de ataque, e que o reparo ou a condenao sejam feitos segundo os critrios estabelecidos no manual de manuteno. No devem aceitar peas que no tenham sua documentao controlada e fiscalizada. A Oficina EDRA dever efetuar a manuteno seguindo o que est previsto pelo fabricante. Toda e qualquer modificao com o intuito de melhor aproveitamento de material ou extenso de sua vida til deve ser submetida aprovao do fabricante e/ou do rgo homologador antes de sua implantao. O DAC dever estudar a possibilidade de determinar ou recomendar, para os helicpteros operando no Brasil, a adoo de assento de encosto alto, conjugado com o uso de suspensrios de ombros, buscando reduzir as leses pessoais no caso de pouso forado. Determinar, atravs dos SERACs, a difuso deste relatrio aos operadores de FH-1100, destacando as conseqncias de adaptaes no homologadas feitas no rotor de cauda e efetuar uma visita tcnica na EDRA Helicentro e uma Vistoria de Segurana de Vo na EDRA Txi Areo Ltda.
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$(521$9( 0RGHOR 0DWUtFXOD

AB - 115 Aeroboero PP-FGE

23(5$'25

Aeroclube de Bragana Paulista

7,32

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07JUN 92 - 09:30P Aeroporto Arthur Siqueira &LGDGH 8) Bragana Paulista, SP

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave decolou com notificao de vo local para o setor norte do aerdromo, onde o piloto faria treinamento para manuteno operacional. Aps a decolagem, o piloto comeou a executar manobras acrobticas sobre o aerdromo, com vos rasantes. Em uma passagem baixa a aeronave colidiu com um dos hangares. O piloto sofreu ferimentos graves, duas pessoas que se encontravam nas proximidades sofreram ferimentos leves e a aeronave ficou totalmente destruda.
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Os exames mdicos atestaram que a concentrao de lcool na corrente sangnea do piloto era 1,8 g/l. O piloto possua alto grau de alcoolemia, considerado de embriaguez psictica, no qual h verdadeiro estado de alienao mental e ataxia motora. um estado pr-comatoso, no qual no capaz de coordenar seus atos e raciocnio, afetando sua capacidade de julgamento e seu nvel de percepo.
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Fator Humano Aspecto Fisiolgico - Contribuiu O estado de embriaguez pr-comatoso do piloto tornava-o incapaz de coordenar atos e raciocnio, incapacitando-o para a atividade area. O aspecto psicolgico no foi investigado. Fator Operacional (1). Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto colidiu com o hangar em virtude da inadequada avaliao de altura e velocidade. (2). Deficiente Planejamento - Contribuiu No houve planejamento para a realizao das manobras. (3). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto desobedeceu intencionalmente as regras de trfego areo e as normas do Comando da Aeronutica ao realizar manobras acrobticas em aeronave no homologada, no circuito de trfego de um aerdromo, sem habilitao para essa atividade e em estado de embriaguez. (4). Deficiente Superviso - Contribuiu A direo do aeroclube no supervisionou corretamente a atividade area, tendo deixado que um piloto embriagado fizesse uso de uma aeronave sob sua responsabilidade.
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O DAC dever implementar atividades educativas de segurana de vo (palestras, seminrios, publicaes etc.) enfatizando aos tripulantes os riscos do uso de automedicao, drogas e lcool na atividade area; alertar os proprietrios e operadores de aeronaves, presidentes e diretores de entidades aerodesportivas, bem como outros responsveis, para os riscos que correm caso permitam que seus prepostos ou associados cometam transgresses semelhantes s verificadas nesse acidente. Devem alertar, tambm, que, nos casos de danos, leses graves ou fatais os responsveis acima referidos podero responder por crime de responsabilidade. Os SERACs devero fazer ampla divulgao deste relatrio em seminrios, palestras e atividades educativas, visando a elevar o nvel de percepo dos operadores de aeronaves.

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B-737-2A1C PP - SND

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Viao Area So Paulo S/A

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22 JUN 1992 06:05 UTC Cruzeiro do Sul &LGDGH 8) Mncio Lima, AC

Coliso em Vo com Obstculos

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A aeronave, em vo de transporte de carga, decolou de Rio Branco com destino Cruzeiro do Sul (Acre). Aproximadamente s 05:40 UTC, a aeronave chamou a Rdio de Cruzeiro do Sul, solicitando autorizao para abandonar o nvel de vo 310, no que foi autorizada. Ao iniciar o procedimento Delta-1, para a pista 10 do aerdromo de Cruzeiro do Sul, o alarme sonoro de fumaa, no compartimento de carga, tocou pela primeira vez.

35 O comandante cancelou o alarme sonoro e orientou o mecnico para que verificasse se havia algum sinal de fumaa no compartimento de carga. A pilotagem da aeronave continuou com o co-piloto. O comandante dividiu sua ateno entre a fonia, a pesquisa de pane e a superviso do co-piloto. A intervalos no regulares, mas com cerca de trs repeties por minuto, o alarme sonoro continuou soando. O perfil da descida Delta-1 continuou sendo executado e, a aproximadamente oito milhas de distncia, da pista 10 de Cruzeiro do Sul, a aeronave colidiu com o solo, provocando um rastro de mais ou menos 300 metros na floresta. A aeronave ficou totalmente destruda pelos impactos e pelo fogo ocorrido aps tais colises e os trs ocupantes da aeronave faleceram no local.
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Era a segunda etapa do vo que os pilotos executavam naquela noite. De acordo com a anlise da fita do CVR possvel concluir que, at a ocorrncia do alarme sonoro de fumaa no compartimento de carga, a tripulao apresentava uma interao adequada conduo do vo. O toque do alarme de fumaa no compartimento traseiro desviou ateno do comandante que adotou uma conduta de explorao, sem a utilizao dos procedimentos recomendados previstos na lista de verificao. A insistncia de recorrncia do alarme serviu como sobrecarga de estimulao, fazendo flutuar a ateno e mudando o foco da mesma, por muitas vezes, num curto espao de tempo. As repeties aumentaram a idia do perigo real. O mesmo fato ocorreu com o co-piloto que acabou sendo levado a uma condio de alto grau de dificuldade. Faz-se necessrio acrescentar que a noite escura, sem pontos de referncia externos, dificultou a distino entre a figura e o fundo, contribuindo para a coliso com os obstculos. Embora no se tenha tido condies de identificar a origem da fumaa possvel que houvesse uma condio mnima para acionar o sistema de alarme, uma vez que, anlises revelaram que o ndice de pane neste sistema de deteco bastante baixo. A presena do mecnico na cabine criou uma facilidade de execuo de tarefas que levou o comandante a no consultar a lista de verificaes e executar procedimentos improvisados de pesquisa de ocorrncia anormal. No h, no aeroporto de Cruzeiro do Sul, auxlios de ILS ou de VASIS para aumentarem o nvel de segurana de vo nas operaes de pouso noturno ou sob condies por instrumentos. O DME de Cruzeiro do Sul estava inoperante. A falta de auxlio para a aeronave BOEING 737-200, que no possui outro sistema de aferio do clculo de distncia realizado pelos tripulantes, afeta a preciso de tais clculos. O Manual de Operaes da aeronave cita que altas razes de descida, em baixas altitudes, podem no ser percebidas prontamente, tanto pelo velocmetro como pelo indicador de velocidade virtual. Durante a aproximao final, os motores foram levados para a posio de marcha lenta, em funo de a tripulao ter assumido a falsa hiptese de que a aeronave estaria acima da altitude correta, na razo de afundamento aceitvel e altitude de nariz compatvel com a situao. O perfil de descida normal para uma aproximao final 2,5 a 3,0 graus. Este perfil resulta uma razo aproximada de 500 a 800 ps por minuto. A razo mdia de descida, assumida pela aeronave, foi de 1330 ps por minuto aps ter interceptado a aproximao final. A diferena de indicao do horizonte artificial entre uma descida, com razo de 800 ps por minuto e 3 graus de perfil, e uma razo de descida de 1330 ps por minuto e 5,5 graus de perfil de descida, no significativa para ser considerada como um sinal de perigo pela tripulao. A tripulao no mencionou, no brifim de aproximao, qual seria a altitude selecionada no rdio altmetro durante a aproximao. A utilizao deste auxlio teria informado tripulao de que a aeronave estava muito prxima do solo e, provavelmente, teria evitado o acidente. O Altitude Alert estava selecionado na altitude de 3.000 ps quando do incio do procedimento. Na perna de afastamento foi selecionada a altitude de 1800 ps. Aos passar por 1800 ps, o co-piloto solicitou o cheque pouso. Alguns segundos depois, foi solicitada a seleo de 1150 ps, correspondente MDA. A seleo em 1150 ps informaria quando do cruzamento de 2150 ps, como a aeronave j havia cruzado 1800 ps, esta informao de 1000 ps acima da altura mnima no iria ocorrer. A seleo intermediria do Altitude Alert teria informado tripulao da proximidade da aeronave em relao a MDA e, provavelmente, teria sido evitado o acidente. Os Callouts referentes aproximao final no foram realizados de forma adequada. Devido ao treinamento em simuladores normalmente utilizar aproximao com o auxlio de Glide Slope, criada, pelos pilotos, uma expectativa de seqncia de procedimentos. No caso de descida no precisa uma quebra piloto ultrapassar a 1 GQ  S!8R' "uma <  6W D , D ,
: ocorre 7 ",  < Q< Gdesta   
seqncia ! [ <e  I;o 7! =?pode > altura de segurana, vindo a colidir com o solo.

36 Neste acidente vrios Callouts no foram realizados pela tripulao. A realizao dos mesmos, na aproximao final, provavelmente, teria evitado o acidente.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu O aspecto psicolgico foi influenciado pelo acionamento do alarme de fumaa que gerou um aumento da carga de trabalho a bordo. b. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo Contribuiu. Embora a instruo tenha sido realizada de acordo com o que preconizam as normas, as falhas que contriburam para o acidente so caractersticas de falta de experincia em enfrentar anormalidades simultaneamente com a manuteno do controle do vo. Tais falhas poderiam ser evitadas com instrues e treinamentos mais adequados, em simulador, envolvendo os aspectos de gerenciamento de cabine. (2). Deficiente Manuteno Indeterminado No se pde determinar a causa do acionamento do alarme de fumaa e se os servios de manuteno contriburam para tal ocorrncia. (3). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu. Os procedimentos previstos para a execuo de descida por instrumento foram alterados e alguns suprimidos em funo do surgimento de um elemento complicador (alarme fumaa). (4). Influncia do Meio Ambiente - Contribuiu. A noite escura colaborou para a criao do fenmeno buraco negro ou figura de fundo, dificultando a percepo de referncias externas para uma possvel identificao do distanciamento vertical da aeronave em relao ao solo. (5). Deficiente Superviso - Contribuiu. A empresa no identificou a necessidade de treinamento sobre gerenciamento de cabine e, tambm, escalou dois pilotos no familiarizados com o aerdromo a ser utilizado e em operao noturna. (6). Outros Aspectos Operacionais- Contribuiu. O no cumprimento de vrios Callouts, a no utilizao do rdio altmetro e a inadequada utilizao do altitude alert, como auxlio para a realizao do procedimento de descida, contriburam para o ocorrncia do acidente.
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O DAC dever orientar as empresas operadoras, no sentido de ampliarem os seus programas de instruo e treinamento, incluindo tcnicas de gerenciamento de cabine em situaes de emergncia. A VASP dever: a) modificar as instrues para o uso do Altitude Alert, visando a utilizao da MDA como referencial; b) emitir instrues, reforando o uso do rdio altmetro como um meio auxiliar de aviso para arremetidas em casos de proximidade com o solo; c) providenciar cursos, visando capacitao dos tripulantes quanto a procedimentos de gerenciamento de cabine em situaes de anormalidades; d) emitir instruo aos pilotos, determinando as situaes na quais os procedimentos de pousos so obrigatoriamente realizados pelo comandante; e) manter os equipamentos gravadores de vo em condies operacionais; A DEPV dever analisar a possibilidade de se instalar um sistema de auxlios navegao area do tipo Glide Slope e/ou nas Vasis, a fim de facilitar e aumentar a Segurana de Vo nas operaes de pouso, em condies noturnas ou de instrumentos, no aerdromo do Cruzeiro do Sul. A INFRAERO dever determinar a atualizao do Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo, do Aeroporto de Cruzeiro do Sul, de modo a permitir um pronto atendimento, nos casos de acidentes aeronaves de grande porte que operam normalmente naquele aerdromo.

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P-56-C1 Paulistinha PP-HRL

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Aeroclube de Catanduva
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09 AGO 92 - 15:30P Rodovia Chafik Saab, Km 32 &LGDGH 8) Urups, SP

Falha do Motor em Vo

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A aeronave decolou de Catanduva-SP para realizar um sobrevo nas proximidades da cidade de Urups-SP, distante cerca de 30 km, tendo a bordo o piloto e um passageiro. Com aproximadamente duas horas de vo, o piloto iniciou a transferncia de combustvel do tanque mais cheio (superior) para o mais vazio (inferior), para prosseguir na etapa do vo. Para tal, posicionou a vlvula seletora de combustvel em ambos e, aps o transbordamento do combustvel do tanque inferior, retornou a seletora para a posio inferior.

37 Com cerca de quatro minutos aps essa ltima alterao, o motor comeou a funcionar irregularmente e durante os procedimentos de emergncia, o piloto notou que a vlvula seletora estava numa posio incorreta corrigindo-a, sem contudo, restabelecer o funcionamento normal do motor. O piloto preparou-se para um pouso de emergncia em uma pista abandonada. Porm, ao notar que no a atingiria optou pelo pouso numa rodovia. Durante a corrida no solo, a aeronave colidiu a ponta da asa direita com uma placa de sinalizao de trnsito, o que causou o giro da aeronave para esse lado e, no prosseguimento, colidiu frontalmente com um barranco. A aeronave sofreu avarias leves e seus ocupantes saram ilesos.
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Foi constatado que, na seqncia de eventos de transferncia de combustvel, quando o piloto retornou a vlvula seletora para a posio inferior, esta no se alojou na posio correta, o que foi percebido tardiamente, quando o piloto j executava os procedimentos de emergncia para tentar restabelecer a potncia do motor. O no reacendimento se deveu, possivelmente, ao fato de haver secado o combustvel remanescente nas linhas de combustvel do tanque para o motor. Este tipo de parada de motor por falta de combustvel exige que, para reacend-lo, seja necessrio acionar um mecanismo booster, que envie o combustvel sob presso dos tanques para o motor (uma vez que as linhas de combustvel se secam) e, at que seja restabelecido novamente o fluxo de combustvel, o motor permanecer inoperante.
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Fator Operacional (1). Deficiente Instruo/Experincia de Vo na Aeronave Contriburam O piloto processou a transferncia de combustvel de forma deficiente no observando o correto posicionamento da vlvula seletora de combustvel. (2). Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto no se preparou adequadamente para o vo, no que concerne aos procedimentos normais o que acarretou uma incorreta operao do sistema de combustvel. (3). Esquecimento - Contribuiu O piloto esqueceu de checar o correto posicionamento da vlvula seletora de combustvel, o que ocasionou a interrupo do fluxo de combustvel para o motor e conseqente parada do mesmo.
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Os SERACs devero divulgar o teor deste relatrio aos aeroclubes de suas circunscries, para que alertem seus pilotos sobre os perigos que podem advir de um vo mal planejado, acarretando no esquecimento de procedimentos julgados simples, mas que podem ter conseqncias desastrosas. O Aeroclube de Catanduva dever divulgar o teor deste relatrio entre os pilotos, como forma de evitar a recorrncia de acidentes desta natureza.

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Beech F 90-1 King Air : PT - OLP

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Maeda Txi Areo

7,32

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18 AGO 92 - 10:20 P Navegantes &LGDGH 8) Navegantes, SC

Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave decolou de Itumbiara-GO (SBIT) para Blumenau-SC (SSBL), com escala em Ituverava-SP (SDIV). Devido s condies meteorolgicas em Blumenau durante a descida, a tripulao optou pelo pouso em Navegantes (SBNF). Foi realizado procedimento IFR para a pista 25 sendo que, na MDA, os tripulantes no atingiram condies visuais. Na aproximao final, o piloto arremeteu com curva esquerda, baixa altura e depois reverteu a curva para a direita. Em seguida, a aeronave colidiu com o mar, destruindo-se totalmente. Os dois pilotos e os dois passageiros faleceram no acidente.
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A aeronave cumpria a etapa de vo entre Ituverava e Blumenau, transportando os diretores da empresa proprietria da aeronave. O piloto e o co-piloto possuam vnculo empregatcio com a empresa em tela, e a razo da viagem era a realizao de negcios por parte dos diretores, em Blumenau. Supe-se, ento, que o vo teria sido permeado pela necessidade de se chegar quela localidade e que este aspecto teria influenciado na capacidade de julgamento dos pilotos.
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38 No plano de vo AFIL, passado ao APP Uberaba, foi confirmado o aerdromo de Navegantes como alternativa de Blumenau (apenas 25 milhas nuticas de distncia). Ainda antes da descida, ao atingir condies visuais sobre a camada de nuvens, a tripulao solicitou cancelamento do plano IFR, iniciando a descida a partir do FL 180. Devido deteriorao das condies meteorolgicas e pelo fato de Blumenau no operar IFR, optou-se pelo pouso em Navegantes, sendo que as condies naquele aerdromo eram de visibilidade de 4000 metros e teto de 700 ps. Estas condies denotariam operao de vo por instrumento nos mnimos. s 1252Z foram informadas pela Rdio Navegantes as novas condies: 2000 metros de visibilidade e 500 ps de teto, o que caracterizou fechamento do campo para operaes de pouso e decolagem. Mesmo assim os tripulantes prosseguiram na aproximao para Navegantes. A tripulao reportou trem em baixo na aproximao final da descida ECHO 2 (cuja atitude mnima de descida de 600 ps) sendo este o ltimo contato bilateral estabelecido. Aps, a aeronave foi avistada em curva esquerda, arremetendo baixa altura (aproximadamente 300 ps), com grande inclinao - 60. Tal curva, alm de realizada com trem de pouso e flapes abaixados, foi efetuada em padro no estabelecido na carta de aproximao, que prev arremetida no QDR 250 de Navegantes, ascendendo para 1500 ps. A atitude do piloto, em arremeter mantendo a configurao de pouso, faz crer na ansiedade da tripulao em pousar, tentando circular para visualizar a pista. Na ocasio chovia sobre a localidade, o teto e a visibilidade restritos prejudicaram as referncias visuais de solo e de horizonte, situao agravada pela transio, nesta trajetria, do vo sobre a terra para o vo sobre o mar. Estas condies de vo sobre o mar, com visibilidade restrita, chuva e a ausncia de um horizonte definido, durante a realizao de curvas de grande inclinao, so propcias desorientao espacial. Testemunhas visualizaram a aeronave, aps a curva esquerda, em curva de reverso direita, tambm com grande inclinao. Aps desaparecer no horizonte, ouviu-se barulho de aplicao de potncia, seguido de silncio. Estas ltimas observaes denotam possibilidade de desorientao espacial do piloto em comando, com conseqente entrada da aeronave em atitude anormal, culminando com a coliso na superfcie do mar. A aplicao de potncia certamente se deu em situao desfavorvel, no auxiliando na recuperao.
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Fator Humano (1). Aspecto Psicolgico - Indeterminado Embora no sejam claras as evidncias de problemas de presso da diretoria em viagens a negcio, h suspeita de ansiedade e estresse pela necessidade de pousar em localidade prxima a Blumenau. Tal situao pode ter interferido, no nvel cognitivo, na deciso de prosseguir em operao abaixo dos mnimos. (2). Aspecto Fisiolgico Indeterminado H indcios de que a tripulao tenha sofrido desorientao espacial durante a execuo de manobras a baixa altura sobre o mar, em condies de visibilidade restrita e chuva. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam As condies reinantes durante a descida em rota e a aproximao apontavam para a escolha de outra localidade, que estivesse aberta para a operao IFR. A meteorologia na localidade interferiu no vo na medida em que no seria possvel alcanar condies visuais ao final do procedimento de descida. (2). Indisciplina de Vo - Contribuiu O procedimento IFR foi realizado em aerdromo fechado para este tipo de vo e a arremetida foi feita em perfil no previsto em carta.
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Os SERACs devero: (1) Divulgar este relatrio s empresas de txi areo sob sua jurisdio, solicitando aos Presidentes e/ou Diretores que orientem seus tripulantes para operarem seus equipamentos de acordo com as normas e regulamentos, visando a elevar o nvel de segurana de vo das empresas. (2) Divulgar o NOTAM Z0004/97, s empresas de transporte areo, que modifica a IMA 100-12, item 4.3.1 e estabelece restries previstas no RBHA 135 para operao IFR das aeronaves executando servios areos pblicos. (3) Reiterar, durante seminrios e vistorias, as condies propcias para a ocorrncia de desorientao espacial.

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EMB 121 A Xing PP-EMN

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Governo de Minas Gerais

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17 NOV 1992 - 17:00 P Aerdromo de Arax &LGDGH 8) Arax, MG

Acidente Pessoal em Vo

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A aeronave decolou de Arax(MG), com destino a Belo Horizonte(MG).

39 Na sada do trfego, a tripulao percebeu que o sistema de pressurizao no havia entrado em funcionamento. A fim de energizar o selo de pressurizao, o co-piloto deixou o seu assento e foi verificar a alavanca de fechamento da porta principal da aeronave. Nessa tentativa, a porta abriu e o cabo de ao do suporte da mesma amputou a mo esquerda do co-piloto. O comandante retornou para o aerdromo de Arax, realizando o pouso com a porta principal aberta. O co-piloto recebeu os primeiros socorros em Arax e logo depois foi encaminhado para o Hospital das Clnicas em So Paulo, onde teve a sua mo reimplantada. As ferragens da porta principal ficaram empenadas, causando danos leves aeronave.
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Sobre a aeronave, verificou-se que constavam nos registros do relatrio de vo que o sistema de pressurizao vinha apresentando problemas (intermitentes), no deixando claro quais foram as aes corretivas tomadas por parte da manuteno. O manual de manuteno da aeronave orienta, de maneira clara, a verificao do funcionamento e regulagem da vlvula seletora, caso o selo de vedao da porta principal no infle. Nos testes realizados, foi verificado que o parafuso ajustvel, responsvel pela regulagem do ponto de atuao da vlvula seletora, estava com a contra-porca solta, no permitindo o comandamento da vlvula para inflar o selo aps o fechamento da porta. Por no haver registros de aes de manuteno em corrigir a falha do sistema, h indcios de que a operao da aeronave tenha continuado com essa pane intermitente, que era sanada com as pancadas dadas pelos pilotos na alavanca de fechamento da porta. Este procedimento no chegou ao conhecimento do chefe dos pilotos, que era um oficial da Polcia Militar. Em virtude da diferena de formao profissional entre o chefe e os pilotos, segundo relatos destes, as relaes de trabalho entre os mesmos eram difceis e de pouco dilogo, o que prejudicava o trato dos assuntos tcnicos e a atividade de superviso realizada pela chefia, pois pouca coisa chegava ao seu conhecimento. As pesquisas no campo psicolgico levam a crer que a reincidncia de panes no sistema de pressurizao e a dificuldade de relacionamento entre o chefe e os pilotos no ambiente de trabalho tenham levado a tripulao ao desenvolvimento de condutas improvisadas, ou seja, o manuseio constante da alavanca de travamento da porta. O co-piloto, ao posicionar-se para empurrar a tranca, usou o cabo de ao de sustentao da porta como apoio, enlaando-o no punho esquerdo e atuando de forma brusca no trinco. Em conseqncia da abertura explosiva da porta, o cabo de ao, ao esticar, decepou sua mo esquerda.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Indeterminado H indcios de que as dificuldades de relacionamento entre o chefe e os pilotos tenham contribudo para que as tripulaes desenvolvessem procedimentos no previstos nos manuais, no caso das panes do sistema de pressurizao. Fator Operacional (1) Deficiente Manuteno Contribuiu A manuteno no corrigiu satisfatoriamente os defeitos do sistema de pressurizao, que se tornaram rotineiros. (2) Deficiente Superviso - Contribuiu O ambiente de trabalho, que propiciava dificuldades no relacionamento, impediu que a chefia dos pilotos tomasse conhecimento de procedimentos no previstos realizados pelos tripulantes. Em virtude deste fato, no foram adotados procedimentos para a soluo do problema da porta, embora os manuais de operao e manuteno do EMB-121 sejam claros e orientem quanto aos passos a serem seguidos, sendo tambm recomendada a no atuao dos comandos da porta em vo.
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Os SERACs devero divulgar este acidente para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrio. O SERAC 3 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo no operador da aeronave, focando os procedimentos adotados pela manuteno e instruo dos pilotos, a fim de localizar pontos onde a segurana de vo possa estar comprometida, e orientar o operador da aeronave para ativar uma Seo de Preveno de Acidentes Aeronuticos.

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Boeing -707 PT- TCP

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Transbrasil S/A Linhas Areas

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26 NOV 1992 / 02:26 h /RFDO Aeroporto Eduardo Gomes &LGDGH 8) Manaus, AM

Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave decolou do Aeroporto Eduardo Gomes com destino a Miami, transportando carga. Durante a corrida de decolagem, foi utilizada a potncia mxima, porm, a velocidade de rotao s foi alcanada no final da pista 28. A aeronave saiu do cho com pequeno ngulo de arfagem e, durante a sua trajetria, colidiu com o sistema ALS (APPROACH LANDING SYSTEM) da pista 10 e algumas rvores. Aps a coliso, a luz verde sinalizadora de trem de pouso do trem direito apagou-se, e acenderam-se as luzes vermelhas gear and door. O Comandante no conseguiu efetuar o recolhimento do trem de pouso, em virtude da perda dos sistemas hidrulicos Utility Auxiliar. Foi executada uma subida at o FL 070, para que os procedimentos de emergncia fossem realizados, como tambm o alijamento do combustvel. Foram feitas duas tentativas de travamento manual do trem principal direito, sem sucesso. Aps a aeronave atingir o FL 070, o Comandante delegou ao 1 Oficial (F/O) a pilotagem do avio. Durante a extenso dos flaps para o pouso, foi notada uma assimetria dos mesmos, e a velocidade de aproximao, que j seria Vref + 15 (pouso sem leading edge flaps), passou a ser Vref + 30 (sem leading edge e com assimetria). O pouso foi planejado e realizado na lateral esquerda da pista 10, tendo ocorrido o toque na marca de 1020m. Aps o toque da bequilha e aplicao dos reversores, o trem principal direito recolheu. Com deficincia de frenagem, o uso de reverso assimtrico e leme no direcional no foram suficientes para controlar a aeronave, tendo a mesma se deslocado para a direita at sair da pista e colidir com obstculos. Os tripulantes abandonaram o avio aps a parada, sofrendo leses leves nas mos, devido ao atrito com a corda de escape.
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No foi evidenciado qualquer sinal de comprometimento das condies fsicas e/ou psicolgicas dos tripulantes, no havendo, portanto, indcio da contribuio do fator humano na ocorrncia do acidente. Aps atingir o nvel 070, o Comandante passou a pilotagem da aeronave ao 1 Oficial, em concordncia com todos os membros da tripulao, devido maior experincia deste piloto nessa aeronave. De acordo com o grfico proveniente da leitura do FDR, o ngulo de subida (pitch) ajustado na decolagem daquela noite foi menor do que na ltima decolagem anteriormente realizada naquela pista. Segundo os requisitos de homologao do avio, o primeiro segmento de decolagem inicia-se a 35 ft de altura, mantendo-se a velocidade obtida no incio do segmento, e encerra-se com o recolhimento do trem de pouso a uma razo positiva de climb, o que ocorre a aproximadamente 50 ft. At esta altura o efeito solo est presente e mascara a marcao dos instrumentos. O tempo deste segmento de 18,5 segundos (15,5 segundos gasto na retrao do trem de pouso, mais 3 segundos aps o lift-off). O retardo na rotao (o que ocorreu, conforme os depoimentos dos tripulantes) de uma decolagem pesada e com pitch menor do que o recomendado contribuiu para que a aeronave no atingisse o gradiente de subida previsto aps a decolagem. Aps a rotao, o procedimento da empresa o de ajustar o ngulo de subida (pitch) para o 10 cabrado e, s depois da decolagem, as barras do indicador de altitude (V-BAR) so ajustadas para 10 cabrado J o fabricante sugere 15 de pitch up em decolagens leves e 12 de pitch up em decolagens pesadas ou com potncia reduzida. Algumas empresas operadoras de B-707 realizaram suas decolagens com o Flight Director ligado e selecionado para o pitch necessrio manuteno dos segmentos de decolagem, entretanto, este ato pode acarretar falsa indicao de subida, caso a aeronave venha a encontrar condies adversas nas quais tenha que imprimir pequenos ajustes na altitude de subida, por exemplo, Wind Shear durante a corrida de decolagem. Ainda, se ocorrer a perda de um motor aps a decolagem, pode induzir o piloto a manter o pitch selecionado e, com isso, vir a perder velocidade e aumentar os riscos de um acidente aps a decolagem. A ao de ligar o Flight Director, logo aps a decolagem, desvia a ateno do piloto da necessidade de monitorar esta importante fase, para se ligar a um procedimento que pode ser postergado, por exemplo, at o cruzamento da altitude de segurana. A manuteno deste procedimento pode, em condies IFR, vir a provocar desorientao espacial e, sendo uma fase bastante crtica, pode mostrar-se exguo e insuficiente o tempo para uma recuperao da situao anormal. Voltando-se ao fator operacional, aps a coliso da aeronave com o sistema ALS, a luz verde do trem principal direito apagou-se e, imediatamente, acenderam-se as luzes vermelhas de gear and door. Desta

41 forma, o Engenheiro de Vo, na inteno de normalizar a situao do trem direito, realizou duas tentativas de travamento do referido trem, porm, sem sucesso. Considerando-se que a coliso do trem com os obstculos danificou parte de sua estrutura (Drag Brace), este trem no mais travaria pelo sistema de emergncia, devido mencionada ruptura. Examinando-se todos os dados e circunstncias do presente relatrio, verifica-se que o acidente ocorreu em razo da presena exclusiva de fatores operacionais. Dentre esses fatores, como j foi possvel observar, aqueles que se fizeram presente e mereceram uma maior ateno, enquadram-se dentro do campo da operao da aeronave, ou seja, o piloto, na decolagem, no ajustou a mesma para o ngulo de subida, previsto no Manual de operao da aeronave.
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Fator Operacional (1). Deficiente Aplicao dos Comandos Contribuiu O piloto em comando no rodou a aeronave suficientemente para o pitch recomendado e necessrio para o melhor desempenho no primeiro segmento da acelerao, ao ingresso e na manuteno do gradiente mnimo de subida. (2). Deficiente Julgamento Contribuiu O piloto no avaliou adequadamente o perfil dos segmentos de decolagem, na medida em que no ajustou a aeronave para um gradiente mnimo de subida, que evitaria a coliso em vo com os obstculos. (3). Deficiente Superviso Indeterminado No foi possvel verificar se outras decolagens j vinham sendo realizadas inadequadamente pelo piloto. (4). Deficiente Planejamento Contribuiu Pelos fatos desenrolados, percebe-se que a tripulao no se preparou adequadamente para o vo.
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O DAC dever orientar as empresas operadoras, no sentido das mesmas ampliarem os seus programas de instruo e treinamento, incluindo tcnicas de gerenciamento de cabine em situaes de emergncia. A TRANSBRASIL dever: 1. Reavaliar, em simulador de vo, a padronizao operacional das equipagens de B-707, no intuito de identificar eventuais desvios no padro de operao destas aeronaves. 2. Realizar uma verificao nos gravadores de dados (FDR) e sensores instalados nas aeronaves B707, para identificao de falhas e adoo das aes necessrias, de acordo com o RBHA 121; 3. Implementar o curso de CRM aos seus tripulantes, com a finalidade de elevar os nveis de eficcia do gerenciamento de cabine dos vos da Companhia; 4. Enfatizar que a responsabilidade da operao de qualquer aeronave em condies que possam afetar a Segurana de Vo da competncia do Comandante; 5. Reavaliar o procedimento de se ligar o Diretor de Vo (V-BAR) logo aps a decolagem, uma vez que esta ao pode levar a uma desorientao espacial a baixa altura, principalmente, em uma decolagem em condies IFR; e 6. Reavaliar o Programa de Manuteno desse tipo de aeronave e dar um tratamento adequado s panes relatadas no livro de bordo, uma vez que o B-707 deve cumprir o programa de manuteno de avies geritricos.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

EMB-720D PT-RIB

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

23 DEZ 92 17:10 R Pista de Feij - SWFJ &LGDGH 8) Feij, AC

Outros - Coliso com Pessoa no Solo

+,675,&2

A aeronave decolou de Eirunep - AM com destino a Feij - AC. Na corrida no solo aps o pouso, depois de percorrer aproximadamente 400 m, atropelou um pedestre que cruzava a pista. A aeronave sofreu avarias leves na raiz da asa esquerda e o pedestre faleceu a caminho do hospital.
$1/,6(

Ao chegar na vertical da pista, o piloto efetuou uma passagem sobre a mesma para verificar as suas condies e alertar a populao de que iria pousar. O pouso foi realizado e, a 400m aps o toque no solo, o piloto viu uma criana que cruzava a pista de pouso e tentou desviar direita. Este desvio, porm, no
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 h! 6Q<L -663"&Td+1D:?Kp"<;,M,  E9  55. 7N  ,=?>

42 conseguiu evitar o choque da asa esquerda com o pedestre. Os procedimentos adotados pelo piloto foram considerados adequados. Existe uma rua que cruza a pista e o acesso de viaturas e pedestres controlado por uma guarita. Os funcionrios que permanecem nesta guarita, porm, abandonam o servio as 17:00 h e, a partir deste momento, o acesso pista passa a ser livre. No existe nenhum tipo de sinalizao alertando aos pedestres e motoristas dos cuidados a serem tomados para o cruzamento da pista, tampouco vias de acesso alternativas que contornem os seus limites.
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Fator Operacional - Deficiente Infra-Estrutura - Contribuiu. permitido o acesso de viaturas e pedestres pista de pouso, no havendo placas de sinalizao e existe uma rua que cruza a pista, sendo confundida com a mesma.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O SERAC-7 e SERENG-7 devero realizar vistoria em SWFJ para verificar se as medidas abaixo mencionadas e recomendadas Prefeitura de Feij foram implementadas. Caso nenhuma ao tenha sido tomada, interditar o aerdromo at a implementao das mesmas: - cerca para evitar o acesso pista de pessoas no autorizadas; - ruas alternativas para evitar o cruzamento da pista de pouso; - aumento da rea ao redor da pista de pouso, para proporcionar maior segurana s operaes areas. O DAC, por intermdio dos SERACs, dever divulgar este acidente para todos os governos estaduais, no sentido de que os mesmos alertem todas as prefeituras a eles subordinadas, quanto adoo de medidas de fiscalizao ao acesso de pessoas e veculos s pistas de pouso e, ainda, medidas que evitem o acesso de animais a essas reas.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

Bechcraft - BE-55 PT-ONI

23(5$'25

Rachid B. Saliba Ind. Com. S/A

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

11 FEV 93 / 18:10 Alfenas &LGDGH 8) Alfenas, MG

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou de Alfenas, MG (SNFE), com destino ao Campo de Marte, SP (SBMT). Imediatamente aps a decolagem da cabeceira 04, curvou esquerda e realizou uma passagem baixa sobre os hangares do aerdromo, subindo em curva de grande inclinao. Em seguida, o avio precipitou-se numa descida sem controle, colidindo com uma rede eltrica e com o solo. O piloto e o passageiro faleceram no local e a aeronave ficou totalmente destruda.
$1/,6(

O exame dos destroos, a maneira como a aeronave colidiu com a rede eltrica e a copa das rvores, a concentrao aps o impacto com o solo e a ausncia de fogo revelaram que o avio estava sem sustentao aerodinmica antes mesmo de tocar o fio com a ponta da asa direita. Os exames e pesquisas realizados revelaram que os motores e as hlices funcionavam normalmente no momento do impacto com o solo. As entrevistas conduzidas com pessoas que conviviam com o piloto revelaram que ele tinha, aparentemente, uma vida familiar estvel. Seu comportamento profissional, no entanto, variava do exemplar, quando transportando o proprietrio do avio e sua famlia, ao imaturo e exibicionista, quando voando sozinho ou com os amigos de aeroclube, conforme caracterizado pelas declaraes a seguir: (P $OIHQDV HUD FRQKHFLGR SHODV H[LELo}HV 7RGDV DV YH]HV TXH HVWDYD FRP R DYLmR YD]LR ID]LD VKRZ ; 1mR ID]LD GD DYLDomR XPD SURILVVmR. Na semana anterior ao acidente, voltando sozinho de uma viagem, o piloto realizara um vo rasante sobre o escritrio da diretoria do Aeroclube de Alfenas. No dia seguinte ao fato, o presidente do aeroclube colocou o piloto e o proprietrio frente a frente, advertindo sobre o ocorrido. No h correspondncia nos registros de horas de vo do piloto, declarados pela empresa ao DAC, com as escrituraes encontradas no relatrio de vo e caderneta de clula da aeronave. A empresa permitia desatualizao nas escrituraes e documentao regulamentar, revelando uma ausncia de superviso do seu piloto e da forma como a aeronave era cuidada.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu O piloto apresentava um comportamento exibicionista, com traos de invulnerabilidade, com tendncia a opor-se ao cumprimento das normas e padres. Esse comportamento acabou interferindo de forma negativa em seu desempenho como piloto. Fator Operacional

43 (1). Deficiente Instruo - Indeterminado No foi possvel determinar se o treinamento recebido pelo piloto foi adequado para que ele identificasse e soubesse evitar uma atitude de estol na aeronave. (2). Deficiente Aplicao dos Comandos Contribuiu O piloto utilizou inadequadamente os comandos de vo, efetuando curva de grande inclinao lateral, em atitude de nariz cabrado, a baixa altura e pouca velocidade, permitindo que o avio perdesse sustentao e estolasse. (3). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto desobedeceu a regras de trfego areo, sem motivo justificado, ao realizar vo rasante sobre os hangares, sendo reincidente nesse tipo de procedimento. (4) Deficiente Superviso - Contribuiu O proprietrio tomou conhecimento (uma semana antes do acidente) da conduta indisciplinada do seu piloto, mas no adotou nenhuma medida operacional ou administrativa que impedisse ou ao menos inibisse o piloto de reincidir nesse comportamento arriscado.
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Os SERACs devero divulgar o presente relatrio em atividades educativas, como palestras e seminrios, visando alertar os proprietrios, operadores, entidades e pilotos para os riscos desnecessrios ao se permitir o desenvolvimento de caractersticas negativas (exibicionismo, invulnerabilidade, confrontao) em seus tripulantes. Enfatizar a abordagem do Fator Humano, especificamente na influncia que as caractersticas de personalidade provocam na capacidade de julgamento do piloto, induzindo a falhas operacionais.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

Quero-Quero KW - 1 PT-PHB

23(5$'25

Aeroclube de Planadores Albatroz

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

17 MAR 93 - 14:30P Prx. ao Aerdromo de Osrio &LGDGH 8) Osrio - RS

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

O piloto decolou da pista de Osrio - RS para realizar seu terceiro vo do dia na mesma aeronave. O reboque do planador foi realizado normalmente, tendo sido efetuado o desligamento aproximadamente 700 metros de altura. Ao ingressar na perna do vento, algumas testemunhas avistaram o planador caindo numa atitude de aproximadamente 45 picado, porm sem estar girando de asa. A aeronave colidiu com o solo. O piloto faleceu no local do acidente e a aeronave sofreu danos graves.
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Os servios de manuteno realizados foram considerados incompletos e inadequados. Sem manual de manuteno, arquivo ou registro das Diretrizes de Aeronavegabilidade a serem cumpridas, a aeronave ficou merc das informaes tcnicas que o mecnico, contratado pelo aeroclube para realizar as inspees, possua a respeito da mesma. No caso especfico da DA 82-12-01, que previa vistoria peridica no tubo de comando do profundor, h indcios de que nunca foi cumprida pois o mecnico sequer sabia da sua existncia. Aps a anlise do relatrio tcnico, verificou-se que o tubo de comando do profundor apresentou corroso generalizada, a qual evoluiu com o tempo, em torno de toda a pea analisada. A corroso generalizada teve como conseqncia direta a fragilizao do tubo de comando do profundor. Sob o efeito de cargas normais imprimidas durante o vo, a pea fragilizada passvel de deformao ou desalinhamento e sua conseqente flambagem, culminando com o funcionamento imprprio ou mesmo o travamento do comando de vo. Dentro dessa anlise, h forte indcio de que o elo que deu incio ao acidente tenha sido a falha no tubo de comando do profundor. Neste caso, h duas hipteses possveis para o encadeamento do acidente: a - O travamento do comando do profundor tornou o vo incontrolvel. b - O comando do profundor assumiu uma posio anormal para o vo, entretanto, a pouca experincia do piloto no permitiu que o mesmo utilizasse os outros recursos disponveis na aeronave (compensador do profundor, leme e ailerons) para manter a controlabilidade da aeronave Seis acidentes aeronuticos ocorreram no Aeroclube de Planadores de Osrio entre 1987 a 1993. O aerdromo no possui o Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo (PEAA).
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44
&21&/862

Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno - indeterminado O descumprimento da Diretriz de Aeronavegabilidade prevista permitiu que todo o tubo de comando do profundor ficasse sujeito corroso. A falta do manual de manuteno do avio e do registro das DA cumpridas, evidenciaram a inadequao dos servios preventivos e corretivos realizados pelo mecnico responsvel pela manuteno da aeronave. No possvel determinar que essa falha foi fator contribuinte para a perda de controle. (2). Deficiente Superviso - Indeterminado Houve falta de superviso adequada a nvel administrativo na execuo das operaes de manuteno na medida em que o aeroclube no acompanhou com a devida ateno conservao e os servios realizados na aeronave, deixando de incorporar as DA previstas, no mantendo um arquivo das mesmas e deixando de possuir o manual de manuteno do avio. A falta de elementos de prova para a perda de controle indetermina a contribuio desse aspecto. (3). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - indeterminado fato que o piloto tinha pouca experincia na atividade area e na aeronave especificamente, porm no se pode determinar que a perda de controle pudesse ter sido contornada atravs de uma ao mais adequada s circunstncias, caso tivesse ocorrido com um piloto mais experiente.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O SERAC-5 dever realizar vistoria de segurana de vo no Aeroclube de Planadores Albatroz e verificar: - O recebimento, cumprimento e arquivamento das Diretrizes de Aeronavegabilidade existentes; - As condies e meios adequados para a realizao dos servios de manuteno previstos para as aeronaves; - A disseminao da doutrina de segurana de vo entre os membros e funcionrios do clube, adotando as providncias corretivas necessrias; e Orientar a Prefeitura Municipal de Osrio na elaborao do Plano de Emergncia Aeronutica para aquele Aerdromo (PEAA). O DAC dever elaborar um programa de acompanhamento do cumprimento das diretrizes de aeronavegabilidade por parte dos aeroclubes, e no somente para as oficinas homologadas. Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio para todos os aeroclubes que operam planadores.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

EMB 110 PP-SBJ

23(5$'25

TAM Transportes Areos Regionais S.A

7,32

$&,'(17(

23 MAR 1993 / 17:50P Fazenda Itamarati Norte &LGDGH 8) Tangar da Serra, MT
/RFDO

'DWDKRUD

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou para executar o vo TAM-558, vo regular dirio, partindo de Cuiab (SBCY) com destino a Vilhena (SBVH). A decolagem foi normal e a aeronave ascendeu para o FL 100. Quarenta e dois minutos aps a decolagem, o comandante solicitou descida para o FL 080 a fim de evitar formaes. As condies meteorolgicas eram bastantes adversas, havendo uma rea de instabilidade em toda a regio Centro-Oeste, com a presena de estratos-cmulos, grandes-cmulos e alguns cmulos-nimbus. Aproximadamente s 17:50 UTC, alguns pilotos agrcolas que estavam no aerdromo da fazenda Itamarati Norte, aproximadamente a 4 km do ponto do impacto, ouviram rudo de variao dos motores e avistaram a aeronave saindo da base de pesadas formaes meteorolgicas, em vo invertido (dorso). Ato contnuo, a aeronave executou um tunneau descendente e colidiu com o solo, quase que perpendicularmente. No impacto, todos os ocupantes faleceram (2 tripulantes e 4 passageiros), e a aeronave ficou complemente destruda.
$1/,6(

Durante essa poca do ano naquela regio existe uma certa freqncia de se deparar com mau tempo, gerando um hlito de se voar em condies adversas, o que acarreta nos pilotos a tendncia de desprezar o risco do vo em tais condies. A tripulao pertencia a ORA TXI ARE. No caso especfico dessa empresa, havia uma preocupao no cumprimento dos horrios, como forma de bem atender os passageiros. Paralelamente adversidade meteorolgica, cabe analisar mais detalhadamente a composio da tripulao. O comandante era piloto bastante experiente, todavia, apresentava alguns problemas de ordem

45 fisiolgica. sabido que a orientao espacial do homem baseia-se nos olhos, ouvidos internos e receptores proprioceptivos localizados em msculos, tendes, articulaes e ligamentos. O citado piloto possua deficincia visual, alteraes auditivas, aterosclerose e obesidade que, aliadas s condies atmosfricas presentes, poderiam ter provocado uma desorientao espacial. O co-piloto estava fisiologicamente apto e sem restries por ocasio do acidente, porm, no se pode excluir tambm uma possibilidade de ocorrncia de desorientao espacial (efeito Barani). Uma observao a ser levantada quanto a esse piloto, diz respeito sua pouca experincia e pouca idade, quando comparadas s do comandante, que podem ter dificultado a identificao de alguma anormalidade, ou mesmo inibido alguma iniciativa que se fizesse necessria, considerando a hiptese de qualquer incapacidade fsica total ou parcial do piloto em comando. A aeronave encontra-se em boas condies de aeronavegabilidade. No tinha panes reportadas e seus servios de manuteno eram peridicos e adequados. Durante as investigaes do acidente, constatou-se que a parte externa do aileron direito veio a falhar, desprendo-se da asa, devido a uma sobrecarga de modo brusco. Para que este fato pudesse ter acontecido, vivel supor que o mesmo foi submetido deflexo brusca, estando a aeronave com uma velocidade bem superior velocidade da manobra (Va). Tudo indica que este acidente foi resultado de uma m anlise das condies atmosfricas reinantes, considerando a rotina de operao naquela rota sob condies adversas, e a preocupao em cumprir o horrio estabelecido pela empresa, de tal forma que a aeronave, por no ter realizado os desvios necessrios naquele trecho, veio a entrar em atitude anormal, perdendo o aileron direito e os pilotos no puderam, ou conseguiram, restabelecer o vo normal.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - indeterminado. No se pode descartar a possibilidade de uma desorientao espacial do comandante, nem to pouco um mal sbito, uma vez que ele possua deficincia visual, alteraes auditivas, aterosclerose, obesidade e estava sob acompanhamento cardiolgico. Quanto ao co-piloto, pode-se cogitar tambm uma desorientao espacial do tipo efeito Barani. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam As condies meteorolgicas reinantes, com a presena de formaes pesadas, interferiram diretamente no vo, conduzindo-o a uma circunstncia anormal e irreversvel. (2). Deficiente Coordenao de Cabine - Indeterminado Pode ter contribudo em funo da grande diferena de experincia e qualificao entre os pilotos, impedindo uma posio de maior iniciativa por parte do co-piloto. (3). Deficiente Julgamento - Contribuiu Os pilotos avaliaram inadequadamente as condies meteorolgicas, uma vez que tinham essas informaes previamente e eram qualificados para esse tipo de avaliao. (4). Deficiente Planejamento - Contribuiu Este item vem corroborar com o anterior. Como os pilotos j tinham conhecimento das condies meteorolgicas que teriam na rota, ao tentarem realizar o vo conforme a sua previso, demonstraram uma inadequada preparao, pois no se evidenciou a possibilidade de um desvio, ou mesmo de um regresso. (5). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Indeterminado A reduzida experincia de vo na aeronave por parte do co-piloto pode ter contribudo, principalmente considerando a hiptese de incapacitao do comandante. (6). Deficiente Superviso - Contribuiu A preocupao da empresa no cumprimento dos horrios, em detrimento at mesmo da segurana de vo, denota uma falta de superviso adequada na execuo das suas tarefas a nvel operacional.
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O SERAC-6 dever promover seminrios de Segurana de Vo em Cuiab-MT, destacando a importncia de um adequado gerenciamento de cabine, por ocasio de situaes conflitivas envolvendo diferentes nveis de formao da tripulao; dever, ainda, concentrar ateno no que se refere s condies climatolgicas da regio, como fator de restrio e de aprofundada anlise, na realizao da atividade area. A TAM e a ORA TXI AREO devero dar ampla divulgao deste acidente a seus tripulantes, destacando a importncia de se realizar uma boa anlise meteorolgica, como forma segura de se desenvolver a atividade area; devero, ainda, atravs de seus Agentes de Segurana de Vo, desenvolver um trabalho de conscientizao junto aos seus funcionrios, no sentido de destacar a importncia da segurana de vo, caracterizando-a como o servio da mais alta qualidade que deve ser oferecido aos seus clientes, em detrimento de valores menores ditados pela pontualidade e/ou assiduidade.
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$(521$9( 0RGHOR 0DWUtFXOD

BE-90 PP FPP

23(5$'25

Departamento de Polcia Federal

46
'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

05 JUN 1993 22:50 Z Campo Limpo &LGDGH 8) Campo Limpo, MT

7,32

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave decolou de Alta Floresta para Cuiab (MT), s 21:00 Z. No FL 200 e a 70 milhas de Cuiab, o piloto solicitou incio da descida, tendo sido autorizado at o FL 060. Em seu ltimo contato, o piloto informou estar a 57 DME de Cuiab. Aps este contato, o rgo de controle de trfego areo fez vrias chamadas, no obtendo resposta. A aeronave colidiu com elevaes no eixo da aerovia a 34 milhas ao norte de Cuiab. Seus ocupantes faleceram e a aeronave sofreu perda total.
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As condies meteorolgicas em Cuiab eram boas e o aerdromo estava operando em condies visuais. O piloto nos comandos da aeronave apresentava uma deficincia na seqncia da instruo, num perodo de 8 meses, voou apenas 15:30h no tipo de aeronave. O piloto mais experiente que ocupava a cadeira da direita, no pertencia aos quadros da Polcia Federal, sendo oriundo de outra repartio do Governo. Este fato pode ter influenciado na sua deciso, ao sentir-se pressionado a ceder solicitao de treinamento do co-piloto. Conforme dados colhidos nas entrevistas, o co-piloto era tido como impetuoso e impulsivo, e por estar, naquele momento, iniciando formao numa aeronave mais moderna, pode ter experimentado uma motivao excessiva para o treinamento. A aeronave gastou 20 min a mais na descida ao percorrer uma distncia de 10NM em 23 min 30 s. Durante os contatos bilaterais, estabelecidos entre a aeronave e os rgos de controle de trfego areo, a tripulao no demonstrou qualquer ansiedade ou situao anormal. A partir destes dados, pode-se admitir que estes 20 min a mais podem ter sido gastos com uma navegao errnea ou utilizados em treinamento, uma vez que o co-piloto ainda estava em fase de instruo / adaptao ao BE-90. A falta de uma norma estabelecendo critrios para uma misso de treinamento, neste caso, levou a tripulao a improvisar a instruo, conforme as seguintes hipteses: 1 hiptese: O co-piloto encontrou dificuldades que provocou maior concentrao de ambos os tripulantes nas manobras (desvio de ateno, distrao, flutuao da ateno, fixao da ateno) e conseqente retardo para correo do erro de altura. Uma provvel ateno para o treinamento distraiu o comandante, fazendo com que, laconicamente, transmitisse sua distncia (57-DME) sem explicar o atraso. O agravamento das dificuldades suplantou os limites de competncia de ambos. 2 hiptese: A regio desabitada e noite sem luar podem ter levado condio de desorientao espacial. A presena de grandes partes dos tanques de combustvel no local do primeiro impacto indcio de elevada velocidade longitudinal e grande razo de afundamento, compatvel com a de recuperao de atitude anormal provocada por estol ou desorientao espacial.
&21&/862

Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve participao de variveis psicolgicas em nvel individual, psicossocial e organizacional. Dentre as caractersticas do co-piloto, que estava em instruo, destaca-se a impulsividade e a impetuosidade, que podem t-lo levado realizao do treinamento naquelas circunstncias. O comandante, por sua vez, por no ser funcionrio de carreira da Polcia Federal, pode ter cedido s presses para a realizao da instruo, ou mesmo pode ter contribudo para uma demora na interveno em casos de dificuldade em controlar a aeronave. As falhas de ateno por distrao, flutuao da ateno ou fixao da ateno com alguma manobra ou treinamento no previsto podem ter levado a tripulao a ultrapassar o nvel mnimo autorizado pelo controle. No aspecto fisiolgico, h ainda a possibilidade de ter ocorrido desorientao espacial. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo - Contribuiu No existia uma periodicidade e controle da instruo, ocasionando um longo intervalo entre os vos e poucas horas de treinamento. (2). Deficiente Aplicao dos Comandos - Contribuiu A coliso violenta com o solo, 4000 Ft abaixo da altitude autorizada, evidencia a dificuldade na aplicao dos comandos. (3). Deficiente Coordenao de Cabine - Indeterminado A ausncia de testemunhas ou de CVR dificultaram a determinao deste fator. Entretanto, o fato de o comandante reportar apenas a distncia, no reportar a altitude, e ultrapassar 4000 Ft abaixo da altitude autorizada so indcios da falta de padronizao das aes de pilotagem, brifing de descida e controle de situaes anormais.

47 (4). Deficiente Planejamento - Indeterminado H indcios de que os pilotos efetuaram treinamento de manobras em rota sem estar previsto, sem autorizao do controle e em circunstncias de risco para o trfego areo local. (5). Influncia do Meio Ambiente - Indeterminado A operao noturna sobre rea desabitada e sem pontos de referncia no solo podem levar um piloto com pouca experincia em vo, a uma desorientao espacial, dificultando a controlabilidade da aeronave. (6). Pouco Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu O co-piloto realizou, durante um perodo de oito meses, apenas 15:30 horas de instruo no tipo de aeronave em questo.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O Departamento de Polcia Federal dever: 1) Determinar a criao de um setor encarregado do controle, superviso, instruo e treinamento de seus tripulantes; 2) Elaborar e submeter aprovao do DAC, atravs do SERAC, um programa de treinamento para seus tripulantes, observando os critrios previstos no RBHA 91 e 61, alm de outros documentos pertinentes; 3) Fazer reunies peridicas com seus tripulantes a fim de padronizar procedimentos, divulgar relatrios de perigo, ministrar aulas de regras de trfego areo e outras atividades referentes segurana de vo; e 4) Determinar a no realizao de instruo bsica em condio IMC, bem como no autorizar a realizao desse tipo de treinamento em rota para evitar impor riscos desnecessrios ao vo e aos demais trfegos. O SERAC-6 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo no setor aeronutico da Polcia Federal.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

Robinson 1P -R-22 PT-HVH

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

13 JUN 93 - 16:00 Rua Turiassu &LGDGH 8) So Paulo, SP

Pouso Forado

+,675,&2

O helicptero decolou do heliponto privado do Anhemb para realizar um vo sobre a cidade de So Paulo com duas pessoas a bordo. Durante uma fase do vo, o motor apresentou funcionamento irregular. O piloto tentou o procedimento de auto-rotao, sem sucesso, vindo a colidir com o telhado de uma residncia e, a seguir , com o solo. Os ocupantes sofreram leses graves, vindo um deles a falecer e a aeronave sofreu avarias acima de qualquer recuperao.
$1/,6(

O piloto no possua certificado de habilitao tcnica para helicpteros. poca, no havia cumprido qualquer programa de instruo tcnica, terica ou prtica, para a aeronave em curso homologado, motivo pelo qual solicitou que um piloto qualificado decolasse do Campo de Marte para um heliponto sem fiscalizao, facilitando sua posterior atividade ilegal. Alegou ter realizado 21:00 horas de vo no helicptero como treinamento, porm, sem se caracterizar oficialmente como instruo, por no existir qualquer registro da referida instruo. Mesmo assim, tal quantitativo de horas insuficiente para uma operao segura da aeronave. Desta forma, a experincia declarada de 360:00 horas de vo neste modelo (no registrada), revelou-se insuficiente, carecendo, totalmente, de maior embasamento tcnico e prtico que o qualificasse para sanar, de maneira correta, qualquer situao de emergncia na aeronave. Ao notar o funcionamento irregular do motor, tentou efetuar um procedimento para o qual no estava qualificado, por no possuir treinamento suficiente. O procedimento de auto-rotao, por ser efetuado provavelmente de maneira incorreta, causou a parada do motor e a perda conseqente de rotao do rotor principal, que daria a sustentao necessria para se efetuar o pouso de emergncia. O piloto alegou que tentou impedir a passageira de saltar da aeronave. Isso teria prejudicado ainda mais o correto procedimento de auto-rotao. O piloto, ainda, no deu um brifing sobre procedimentos de emergncia para a passageira, contribuindo para o pnico da mesma.
AT  7VC ,7  6 D<!6<,

48 Analisando o aspecto psicolgico, verifica-se que o piloto caracterizava-se pelo habitual e rotineiro desprezo aos procedimentos bsicos de segurana. Ao decolar do Heliponto do Anhemb, estava ciente da irregularidade que cometia e vinha cometendo anteriormente, quando utilizava a aeronave para fazer coberturas de eventos esportivos na capital paulista. Quanto pane do motor, o laudo tcnico da empresa homologada no foi conclusivo por basear-se apenas em anlise visual. H que se considerar, porm, que o fato notado pela comisso de investigao de haver duas velas soltas, pode ter contribudo para o funcionamento irregular do motor, tal como trepidao e a conseqente perda de rotao, que foram agravados pela atuao incorreta do piloto nos comandos da aeronave. Algum tempo aps o acidente, o piloto conseguiu habilitao para pilotagem de helicptero.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu Ficou patente a irresponsabilidade com que era conduzido o helicptero e o desprezo do tripulante com a sua prpria segurana e a de terceiros. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo/ Experincia de Vo na Aeronave Contriburam O piloto no efetuou qualquer curso homologado para a qualificao na aeronave. A instruo declarada recebida foi irregular, tendo, portanto, aprendido a manejar os comandos da aeronave sem o correto embasamento terico e a prtica adequada. (2). Deficiente Aplicao dos Comandos - Contribuiu O piloto, por no possuir o treinamento adequado, atuou incorretamente no coletivo da aeronave, vindo a agravar a falha do motor. (3) . Deficiente Superviso - Contribuiu No houve a fiscalizao necessria, por parte do proprietrio do Heliponto do Anhemb, para impedir a decolagem do helicptero por piloto no qualificado. (4) . Imprudncia - Contribuiu O piloto aumentou a margem de risco ao operar uma aeronave para a qual no estava qualificado. (5). Negligncia - Contribuiu O piloto no instruiu um passageiro quanto aos procedimentos de emergncia, o que veio a aumentar o seu grau de dificuldade na execuo do procedimento de auto-rotao. (6). Indisciplina de Vo - Contribuiu Pelo fato de ser conhecedor de sua incompetncia para a pilotagem do helicptero e por desobedecer intencionalmente os regulamentos que o impediam de, tecnicamente, pilotar aquela aeronave. (7). Deficiente Manuteno - Indeterminado Embora haja indcios de que possa ter contribudo, no pode ser determinado por falta de um laudo tcnico apurado do motor.
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1. O DAC, atravs dos SERACs, dever divulgar este acidente como pea importante para a preveno, como forma de conscientizao para aqueles pilotos que, embora com algumas horas de vo, julgam-se capazes de operar aeronaves para as quais no esto qualificados. 2. Em virtude de o piloto ter conseguido habilitao para a pilotagem de helicpteros aps o acidente, O DAC, por intermdio do SERAC-4, dever determinar uma reavaliao psicolgica do mesmo, considerando os aspectos psicolgicos levantados pela Comisso durante a investigao, quando estes foram fatores que contriburam para o acidente em questo e concorreram para a morte de terceiros. Durante esta avaliao, dever o DAC analisar os atos cometidos em desacordo com a legislao vigente, adotando as providncias cabveis, em prol da Segurana de Vo. 3. O SERAC-4 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo na Anhemb Escola de Aviao, no heliponto de sua propriedade, visando detectar irregularidades na fiscalizao das habilitaes tcnicas dos operadores ali sediados e realizar uma inspeo nas oficinas da AUDI S/A, visando apurar os motivos pelos quais uma aeronave considerada nova e recm inspecionada apresentava o seu motor com pssimo estado de conservao e com peas mal instaladas. 4. Os SERACs devero desenvolver campanhas para conscientizar os operadores e proprietrios das implicaes que a prtica ilegal da atividade area pode levar a danos materiais, leses e fatalidades sem considerar a prtica de crime com as conseqentes implicaes legais. 5. Os proprietrios e operadores de helicpteros devero adotar mecanismos de controle que impeam o exerccio de atividades irregulares de instruo em vo em seus helicpteros. Alertar os seus tripulantes que essa prtica ilegal concorre para o aviltamento tico de sua profisso, alm de contribuir para incidentes e acidentes. Somente autorizar, em seus helipontos, a operao de helicpteros e pilotos que tenham comprovado, anteriormente, estarem com sua documentao vlida.

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F 33 A - Beech PT-OMA

23(5$'25

Particular

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07 AGO 93 - 19:20 P Fazenda &LGDGH 8) Luiz Alves, GO

7,32

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou do Aerdromo Nacional de Aviao, em Goinia - GO, com destino a uma fazenda na cidade de Luiz Alves. Em condies de vo visual noturno, a aeronave chegou vertical da pista de destino, que no era balizada e ficava em uma rea sem pontos iluminados no solo. Durante as manobras para a tentativa de pouso, a aeronave entrou em atitude anormal, vindo a colidir com obstculos. Houve exploso seguida de fogo, em decorrncia do impacto com o solo. O piloto e os dois passageiros faleceram no local e a aeronave sofreu perda total.
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O piloto estava com seu Certificado de Habilitao Tcnica e IFR vencidos. O piloto no estava atualizado com os procedimentos de vo por instrumentos (IFR). Sua chegada ao destino seria em perodo noturno, em pista no homologada nem balizada e onde no havia qualquer apoio rdio de navegao. Na chegada ao destino, o piloto fez um contato com outra aeronave, que estava estacionada no ptio da pista, solicitando informaes de altitude e ajuste de altmetro. O piloto no preencheu notificao ou plano de vo para a misso que pretendia realizar. De acordo com informaes de testemunhas, o piloto j havia pousado anteriormente na localidade, tendo conhecimento de que o local no dispunha de balizamento para operao noturna. Esses fatos indicam que o piloto no planejou o vo de modo a chegar ao aerdromo de destino em condies de vo visual diurno, visto que aquele aerdromo no oferecia as mnimas condies de operao noturna. Uma vez que a aeronave no era equipada com registradores de vo nem gravadores de voz e no h sobreviventes para elucidar os ltimos instantes do vo, conclui-se que o acidente pode ter ocorrido conforme as hipteses abaixo: 1) O piloto decolou do Aerdromo Nacional de Aviao com dois passageiros a bordo. Irregularmente, voou em rota para o destino. A chegada ao destino ocorreu no perodo noturno. Aps sobrevoar a pista e executar um contato bilateral com o piloto de outra aeronave, que se encontrava no ptio da pista de destino, o piloto iniciou a descida. Sem horizonte e sem pontos de referncia no solo, o piloto confundiu-se, perdendo a noo da posio do cu e do terreno, o que ocasionou uma desorientao espacial e entrada em atitude anormal, que, devido altura, no foi possvel recuperar, vindo a colidir com os obstculos. 2) A perda de controle em vo iniciou-se de forma sutil e imperceptvel, devido ao desvio de ateno do piloto das indicaes dos instrumentos de vo (altmetro, climb, velocmetro, horizonte) e s condies favorveis desorientao espacial. A insuficiente altura impediu a recuperao da atitude anormal antes da coliso com o solo.
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Fator Humano Aspecto Fisiolgico Indeterminado possvel que o piloto tenha sofrido uma desorientao espacial, em decorrncia das condies de vo em que se encontrava e de uma possvel ansiedade para pousar com segurana nas condies marginais de vo no momento da chegada ao aerdromo de destino. Fator Operacional (1). Deficiente planejamento - Contribuiu O planejamento foi inadequado para que a aeronave alcanasse o destino em condies diurnas. Foi realizado para uma pista no legalizada, sem apoio de navegao e sem balizamento para pouso noturno, colocando em risco a operao da aeronave e seus ocupantes. (2). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto realizou o vo sem que estivesse atualizado tecnicamente para execut-lo. O piloto desobedeceu intencionalmente regras de trfego areo e o RBHA 91. (3). Deficiente Superviso Contribuiu O proprietrio da aeronave permitiu que o piloto operasse com habilitao vencida e em condies incompatveis com a sua operacionalidade e, alm disso, permitiu que a aeronave prosseguisse para uma pista no registrada nem homologada, colocando em risco a segurana de vo e contrariando a legislao vigente (CBA e IMA 100 - 12).
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Os SERACs devero divulgar os ensinamentos contidos neste relatrio aos aeroclubes e s empresas de txi areo de suas respectivas circunscries.
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50 O SERAC-6 dever intensificar a fiscalizao no Aerdromo Nacional de Aviao, em Goinia, visando a identificao de aeronaves e pilotos em situao irregular para a atividade area.

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C - 182Q PT-ONC

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

10 AGO 93 - 10:55P Guarapuava &LGDGH 8) Guarapuava - PR

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave decolou aproximadamente s 21:30h da Fazenda Estrela Dourada, em Dourados (MS), com destino Guarapuava (PR). As condies meteorolgicas do destino eram desfavorveis ao vo visual, possuindo teto muito baixo e visibilidade restrita. Prximo ao aerdromo de destino, foi ouvido o barulho da aeronave circulando sobre a antena transmissora de uma rdio local. Aps algum tempo, a aeronave foi avistada abaixo da camada de nuvens, em rumo de coliso com a copa de uma rvore. Aps o impacto com o solo, a aeronave incendiou-se e os seus dois ocupantes faleceram. A aeronave sofreu avarias acima de qualquer recuperao.
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H indcios de que o pai do piloto, que tambm estava a bordo e era proprietrio da aeronave, tenha influenciado na tomada de deciso em descer para tentar pousar na localidade de destino. Contudo, no havia necessidade particular ou urgncia que exigisse a exposio dos ocupantes aos riscos de uma descida sem referncias visuais em local com obstculos naturais (morros). As condies meteorolgicas da localidade de destino no eram favorveis ao vo visual. O teto estava baixo, com aproximadamente 100ft e a visibilidade em torno de 200 m. Havia nevoeiro e o vento era calmo. O irmo do piloto informou, via telefone, que o teto em Guarapuava estava muito baixo, mas, mesmo assim, o vo foi conduzido para aquela localidade. Havia combustvel suficiente para retorno e pouso em aerdromos de alternativa, quando o piloto iniciou a descida sem referncias visuais. O piloto no tinha experincia para o vo IFR e nem era habilitado para tal. A aeronave tambm no era homologada para voar por instrumento e o aerdromo no possua procedimento para descida IFR. Apesar de todas essas restries, o piloto optou em realizar a descida em condies meteorolgicas de vo por instrumento. O municpio de Guarapuava possua uma estao de rdio AM, porm, no aerdromo, no existia auxlio para descida por instrumento. H indcios de que a aeronave tenha descido em curva sobre a antena da estao de rdio local, tentando obter condies visuais para pousar no aerdromo.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Indeterminado H indcios de que o piloto tenha tomado a deciso de descer, sem condies visuais, influenciado pela presena do pai a bordo. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam A visibilidade reduzida e o teto baixo levaram o piloto a tentar uma descida para obter contato visual com o terreno, ocasionando a coliso com obstculos naturais. (2). Deficiente Julgamento Contribuiu O piloto deixou de considerar a informao meteorolgica fornecida, tendo uma avaliao inadequada da possibilidade de pousar na localidade de destino. (3). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto desobedeceu intencionalmente as regras de vo visual, quando tentou descer sem contato com o terreno, sem que houvesse motivo justificado para tal. (4). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu O piloto no tinha experincia para entrar em condies de vo por instrumento, alm de no ser habilitado para tal.
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Os SERACs devero intensificar as atividades educativas de segurana de vo, atravs de palestras e divulgao deste relatrio aos aeroclubes e escolas de aviao, enfatizando aos pilotos a necessidade de se respeitar as Regras do Ar, as limitaes da aeronave e as prprias limitaes.

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PA-28 PT-JGG

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

23 OUT 93 - 18:10 Alta Floresta &LGDGH 8) Alta Floresta - MT

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave regressava da regio de garimpo para o pouso em Alta Floresta - MT (SBAT), em condies de vo visual. Na aproximao final para o pouso na pista 21, o piloto arremeteu, cruzou toda a extenso da pista, e na cabeceira oposta iniciou uma subida seguida de um tun lento. No trmino da manobra, o piloto no conseguiu controlar a aeronave, vindo a tocar o solo por duas vezes consecutivas, ocasionando uma exploso seguida de incndio. O piloto faleceu no local e a aeronave sofreu perda total.
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O manual da aeronave PIPER PA-28 no prev manobras acrobticas. O piloto realizou uma manobra acrobtica (tun lento) sem estar qualificado para esse tipo de vo, alm de tentar efetu-la em uma aeronave no homologada para esse fim. No houve um planejamento para a execuo da manobra, tendo o piloto efetuado o giro de asas sem critrios de velocidade, altura e atuao nos comandos de vo. Segundo informaram amigos do piloto, o mesmo comentou que iria realizar uma acrobacia naquele dia, parecida com as realizadas pela Esquadrilha de Demonstrao Area (EDA) da FAB. A empolgao por vos de acrobacia e a presena de amigos no aerdromo no dia do acidente, levaram o piloto a uma excessiva motivao para a realizao da manobra acrobtica, sem se preocupar com o potencial de risco que poderia advir de sua inexperincia neste tipo de vo. A seqncia incorreta da manobra corrobora a inexperincia e o deficiente julgamento do piloto. O giro de asas aps a cabrada da aeronave no foi coordenado e, no dorso, o piloto deixou que esta picasse abruptamente at o impacto com o solo. O primeiro impacto ocorreu com a aeronave girando de asas, porm em atitude de asas quase niveladas. A segunda e derradeira coliso ocorreu com a aeronave no dorso. O aerdromo no possui um Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo (PEAA).
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu. A atitude do piloto aliada presena de amigos no aerdromo levaram-no a um excesso de motivao para realizar a manobra fatdica. Fator Operacional (1). Deficiente Aplicao de Comandos - Contribuiu. O piloto no aplicou devidamente os comandos da aeronave, vindo a colidir com o solo. (2). Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto no possua treinamento nem habilitao adequada para realizar manobra acrobtica a baixa altura. (3). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto desobedeceu intencionalmente s regras do ar e de trfego areo (IMA 100 - 12) e regulamentos da aviao civil, no tocante a vos acrobticos e licenas para este tipo de vo. Houve desobedincia tambm quanto realizao de manobras no previstas no manual do fabricante da aeronave Piper PA-28.
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O DAC, por intermdio dos SERACs, dever intensificar as atividades educativas de segurana de vo nas reas de maior ocorrncia de incidentes e acidentes aeronuticos. Apoiar o IAC no que diz respeito atualizao dos currculos de Piloto Privado e Piloto Comercial, de forma que a disciplina SIPAER destes currculos contenha dados estatsticos atualizados e exemplos reais dos acidentes mais comuns na aviao geral. A Administrao do Aerdromo de Alta Floresta dever viabilizar junto ao corpo de bombeiros local uma atuao mais gil em caso de acidente no aerdromo, efetivando um acionamento rpido e eficiente, em coordenao com o rgo de controle de trfego areo.
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AB-115 PP-GKR

23(5$'25

Aeroclube de Rondnia
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

31 OUT 93 Porto Velho &LGDGH 8) Porto Velho, RO

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave realizava vo de instruo no trfego do Aeroclube de Porto Velho. Aps dois pousos na pista 19, decidiu-se realizar um pouso de pista. O trfego foi realizado abaixo da altura normal. A perna do vento foi alongada. Durante a curva base, a aeronave colidiu com um fio pra-raios de uma rede de alta tenso. Ancorada pelo fio, a aeronave girou no eixo lateral e atingiu o solo no dorso. O instrutor sofreu leses graves e o aluno sofreu traumatismo craniano, faleceu a caminho do hospital. A aeronave sofreu avarias graves em vrios componentes.
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Apesar de o aluno e o instrutor possurem horas no modelo e experincia suficientes para a realizao do vo, o piloto ocupante do assento traseiro no estava habilitado para ministrar instruo, no possuindo a experincia necessria para aquele tipo de vo. Aps o segundo toque e arremetida, o instrutor concordou em efetuar mais um pouso, sugerindo ao aluno o pouso de pista, no previsto para instruo, nem planejado em brifing. Esta falha de planejamento esteve presente, mas no contribuiu para o acidente. Na curva base, o instrutor mandou que o aluno aumentasse a inclinao da aeronave por estarem afastados e j prximo o horrio do pr-do-sol. O piloto que se senta na cadeira traseira da aeronave AB-115 tem dificuldades para visualizar o ambiente externo, frontal ao avio. No caso, esse problema foi agravado em funo da diferena de estatura entre o aluno (1,85m) e o instrutor (1,66m). O instrutor percebeu a perda de controle da aeronave, assumindo os comandos, contudo, no foi possvel iniciar uma recuperao em tempo de evitar a coliso com um fio praraios da rede de alta tenso. O aluno sofreu traumatismo crnio enceflico resultante do choque de sua cabea contra o teto da aeronave. O piloto do assento traseiro, instrutor, bateu com o rosto no manche durante as colises. Foi verificado que a falta de suspensrios para o assento traseiro pode ter contribudo para as leses.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Indeterminado Os desvios de ateno do piloto instrutor podem ter interferido no seu desempenho, atravs de distrao e complacncia em relao s falhas do aluno. Fator Material Deficincia de Projeto - Contribuiu A falta de suspensrio para o ocupante do assento traseiro contribuiu para as leses ocorridas no rosto do piloto, que se feriu no impacto contra o manche. Fator Operacional (1) Deficiente Superviso - Contribuiu O aeroclube permitiu que ocorresse o vo de instruo com um piloto no habilitado como instrutor. (2) Pouca Experincia de Vo e na Aeronave - Contribuiu O piloto e o aluno possuam experincia suficiente para o vo. Entretanto, o piloto que ocupava o assento traseiro no havia sido checado naquela posio, no possuindo a experincia comprovada para ministrar instruo. (3) Deficiente Aplicao de Comando Contribuiu A deficiente atuao do aluno nos comandos da aeronave possibilitou a perda de sustentao. A deficiente atuao do instrutor impossibilitou a recuperao antes da coliso com os fios. (4) Deficiente Planejamento Presente e de contribuio indeterminada Houve uma inadequada preparao do vo, ocorrido prximo ao horrio do por do sol e no qual o instrutor aceitou a sugesto do aluno em efetuar mais um pouso e decidiu pelo pouso de pista, contribuindo para o trfego efetuado abaixo da altura padro, por fim, para a perda de controle da aeronave. (5) Indisciplina de Vo Presente e de contribuio indeterminada O piloto no estava habilitado para exercer as funes de instrutor de vo, desobedecendo a regulamentos e normas para a segura operao da aeronave. (6) Deficiente Instruo Presente e de contribuio indeterminada. O piloto no estava habilitado para exercer as funes de instrutor de vo, desobedecendo regulamentos e normas para a segura operao da aeronave.

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O DAC dever estudar o problema da falta de suspensrios no assento traseiro da aeronave e, caso necessrio, emitir parecer ao rgo homologador e ao Fabricante. Alertar aos operadores do AB - 115 para os cuidados relativos falta de suspensrios para o ocupante do assento traseiro. Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio para todos os aeroclubes de sua circunscrio, valorizando a doutrina de segurana de vo e o cumprimento fiel das normas e regulamentos do DAC.

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0RGHOR 0DWUtFXOD 'DWDKRUD

C-210N PT-OUY

23(5$'25

Particular
7,32

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25 DEZ 93 - 12:20 Fazenda Tranquilidade &LGDGH 8) Vinhtico - ES

/RFDO

Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave decolou de Vitria - ES, com trs pessoas a bordo e com plano de vo para Nanuque-MG, tendo, porm, como destino a Fazenda Tranqilidade, no Municpio de Vinhtico. Durante o pouso naquela localidade, o piloto optou pela arremetida aps o toque, vindo a colidir com a cerca que delimita a pista e a seguir, j em vo, com as linhas de transmisso de energia. A aeronave sem controle chocou-se contra o solo, tendo todos os seus ocupantes falecidos no local.
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O piloto era experiente na operao de garimpo, onde operou por sete anos, porm, encontrava-se afastado da atividade area por seis meses. A sua experincia anterior, aliada a necessidade do emprego, fez com que aceitasse o vo sem qualquer preocupao com readaptao aeronave ou at mesmo prpria pilotagem. Ao decolar para a fazenda do proprietrio da aeronave, aceitou preencher incorretamente o plano de vo no que se refere ao destino da aeronave, evidenciando sua preocupao em no contrariar o futuro patro e at mesmo por ser prtica incorreta, porm comum para muitos pilotos declararem um destino no condizente com o real. Ao chegar na fazenda de destino, apesar da experincia em pousar em pistas pequenas, como se supe serem aquelas do garimpo, para avaliar as condies da pista, efetuou uma passagem baixa sobre a mesma e em seguida efetuou o trfego. Ao realizar o circuito de trfego para o pouso, efetuou uma final alta para os padres de pouso da aeronave para aquela pista, ficando acima da rampa padro para um toque seguro. Sabendo que aquele vo seria decisivo para a sua contratao resolveu prosseguir para o pouso, cuja perda poderia significar sua inabilidade ou insegurana, fatores que certamente iriam influenciar na deciso do empregador. Com a aeronave com velocidade acima da prevista, tendo em vista a necessidade de se adequar rampa ideal, mais abaixo daquela que realizava, veio a tocar j no tero final da pista, no tendo distncia suficiente para parar no limite da mesma ou para arremeter em condio de ultrapassar os obstculos existentes. O ltimo choque contra a rede de energia eltrica, onde teve secionado o seu profundor, criou uma condio irreversvel para o acidente, devido s avarias sofridas pela aeronave, bem como a conseqente perda de controle da mesma. Os fatos de a aeronave ter sido encontrada com os flaps na posio de decolagem e o trem de pouso baixado comprovam a tentativa da arremetida mal sucedida A possibilidade de o proprietrio ter interferido nos comandos de vo est presente, porm no pode ser confirmada. O fato de o mesmo ser exigente com os pilotos e interferir na pilotagem dos mesmos nos leva a esta hiptese, que pode ter ocorrido no momento da deciso de arremeter a aeronave, tendo em vista estar o piloto determinado (necessidade de emprego) a realizar o pouso.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu. Foi verificado que houve prejuzo da automao dos comportamentos adquiridos, em virtude do perodo de inatividade, aliada a experincia anterior do piloto adquirida na operao no garimpo, que fizeram com que o mesmo subestimasse os danos que a abstinncia de seis meses sem voar poderiam causar na operao de uma aeronave. As caractersticas pessoais do proprietrio, bem como a possibilidade de conseguir ser empregado, podem ter interferido no processo decisrio do piloto, vindo assim a contribuir para a ocorrncia. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo - Contribuiu Aps longo perodo em inatividade o piloto deveria ter realizado um vo de readaptao na prpria
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54 aeronave, o que no ocorreu, vindo a diminuir sua proficincia operacional naquela aeronave. (2). Deficiente Superviso - Contribuiu. O proprietrio no avaliou as condies operacionais do piloto. O mesmo ainda determinou o pouso em uma pista no homologada ou registrada para operao. (3). Pouca Experincia de Vo/na Aeronave - Contribuiu. O perodo de inatividade atuou de forma negativa na experincia do piloto, levando-o a realizar uma aproximao para pouso de maneira incorreta. (4) Deficiente Infra-Estrutura - Contribuiu. As condies fsicas operacionais do aerdromo eram totalmente irregulares, no possuindo a pista os padres mnimos de sinalizao e apoio s situaes de emergncia, como as que ocorreram neste acidente. (5) Influncia do Meio Ambiente - Contribuiu. A presena do patro a bordo criou circunstncias que afetaram a capacidade de deciso do piloto, dando margem ao acidente. (6) Deficiente Planejamento - Contribuiu. O piloto no se preparou adequadamente para o vo que estava realizando, tendo em vista estar operando em pista no cadastrada e ainda no estar adaptado ao vo na aeronave. (7) Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto avaliou inadequadamente a rampa da aproximao final para o pouso, bem como a distncia til para a arremetida. (8) Negligncia - Contribuiu. O piloto deixou de se readaptar ao vo e aeronave antes de iniciar a operao que se propunha a realizar, demonstrando, desta forma, falta de cautela para se conduzir dentro dos limites de uma operao segura. (9) Imprudncia - Contribuiu. O piloto submeteu-se, intencionalmente, a uma operao de risco quando decidiu realizar um vo sem estar readaptado para o mesmo e na aeronave que operaria. (10) Indisciplina de Vo - Contribuiu. O piloto operou em pista no cadastrada e com informaes falsas no plano de vo apresentado.
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O DAC, atravs da realizao de seminrios, simpsios, etc, dever enfatizar a necessidade do correto preenchimento do plano de vo, principalmente, no tocante ao destino daquele vo, mostrando aos pilotos e operadores a influncia deste item na rpida localizao e auxlio aeronave em caso de acidente. Atravs da DIPAA e dos SERACs, intensificar os alertas aos proprietrios quanto necessidade de avaliarem constantemente a operacionalidade de seus pilotos, atravs de treinamentos e programas de instruo e advertir os proprietrios para a importncia da contratao de pilotos dentro das normas previstas na CLT, no incorrendo na prtica comum e ilegal de contratar pilotos temporrios ou free-lances na maioria das vezes no qualificados para aquela operao. Os COMARes devero dar ampla divulgao, em suas reas, da necessidade de registro e homologao dos aerdromos particulares e do processo para a realizao dos mesmos, de modo a incentivar os usurios a legalizarem seus aerdromos. A DEPV dever disponibilizar meios para finalizar a implantao dos recursos computacionais que iro permitir a interao das diversas Sees de Aviao Civil com as Salas AIS, em busca de uma integrao efetiva entre a fiscalizao do Sistema de Aviao e as atividades do Sistema de Proteo ao Vo, visando principalmente um controle efetivo do plano de vo no tocante ao destino declarado no mesmo.

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EMB 201A PT-GTF

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Tema Aviao Agrcola Ltda.

7,32

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27 DEZ 93 - 17:00Q Campo Verde &LGDGH 8) Campo Verde, MT

Perda de Controle em Vo

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A aeronave realizou traslado de Primavera do Leste para Campo Verde. Ao chegar ao aerdromo de destino, o piloto efetuou um vo rasante sobre a pista, seguido de acentuada cabragem e curva esquerda na cabeceira oposta. Durante a manobra, houve o estol da aeronave, que colidiu com o solo e incendiou-se. O piloto faleceu no local e a aeronave ficou totalmente destruda.
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O piloto possua menos de 500h de vo registradas, demonstrando pouca experincia em aviao. Pela validade do CHT, o piloto estava qualificado para o deslocamento da aeronave, sendo contratado como IUHH ODQFH pela empresa proprietria do avio.

55 O piloto deixou de realizar o trfego visual padro para pouso no aerdromo, decidindo efetuar um vo rasante, sem estar autorizado, colocando em risco sua integridade fsica e da aeronave. Provavelmente, foi motivado pela presena do filho no aerdromo. O piloto efetuou uma cabragem acentuada, com curva a esquerda, sem avaliar as condies de temperatura, altitude e sem a experincia adequada para fazer a manobra. Aps a cabragem e em curva, a aeronave com pouca velocidade, perdeu a sustentao e o piloto perdeu seu controle eficaz, no permitindo a recuperao da aeronave.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Indeterminado A presena de pessoas conhecidas no solo ocasionou um excesso de motivao ao piloto, o que pode ter contribudo para reduzir sua ateno e seu alerta situacional. Fator Operacional (1). Deficiente Aplicao de Comandos - Contribuiu O piloto usou inadequadamente os comandos, colocando a aeronave numa situao que ele no pode controlar. (2). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto desobedeceu intencionalmente regras de trfego areo, quando deixou de executar o trfego padro visual em aerdromo para fazer o vo rasante. (3). Deficiente Superviso - Contribuiu Houve falta de superviso adequada no planejamento, em nvel administrativo, na contratao do piloto que era inexperiente.
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Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio para todas as empresas agrcolas e aeroclubes que ministram este tipo de atividade.

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EMB-711T PT-NVN

23(5$'25

Particular
7,32

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07 FEV 94 - 08:00Q Fazenda Trs Meninas &LGDGH 8) Arapu - MS

Pouso Forado

+,675,&2

A aeronave decolou de Trs Lagoas - MG, para Vila Bela - MT, em condies VFR, com trs pessoas a bordo. Aps quarenta minutos de vo, voando sobre uma camada de nuvens, o motor apresentou funcionamento irregular e o piloto decidiu regressar para Trs Lagoas. No retorno, o proprietrio, que era um dos passageiros, insistiu para pousarem em uma fazenda no municpio de Arapu - MS. O piloto iniciou a descida ao obter contato visual com o solo. Constatando ter passado da fazenda sugerida, efetuou novo retorno rota. Contudo, devido ao motor continuar apresentando problemas, decidiu pousar em uma rodovia em construo. Na curva da aproximao final, o proprietrio comandou o trem de pouso embaixo. Em seguida, o piloto nivelou as asas da aeronave, tomando uma trajetria oblqua com a rodovia, colidiu com algumas rvores e, logo em seguida, com o solo. A aeronave teve perda total. O proprietrio faleceu no local, o outro passageiro sofreu leses graves e o piloto permaneceu ileso.
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A presena do proprietrio a bordo e as interferncias do mesmo na pilotagem podem ser um indcio de presso psicolgica que levou o piloto a cometer a srie de irregularidades que antecederam ao acidente. No foi possvel levantar a experincia do piloto na aeronave, no entanto verificou-se que o mesmo no era habilitado em vo por instrumentos, tendo decolado para o vo em que se acidentou em condies desfavorveis ao vo visual. Utilizou-se de navegao baseada primariamente em um GPS, contrariando regulamentos em vigor e aumentando, desnecessariamente, os riscos de insucesso na navegao e no controle da aeronave. Voando no topo, sem referncias com o solo, o piloto foi surpreendido com anormalidades de operao do motor. Nos exames dos destroos, foi verificado que havia uma considervel mancha de leo na parte inferior da fuselagem. Foi verificado que o consumo de leo era exagerado (quase um litro por hora) e que a inspeo anual de manuteno (IAM) estava vencida. As anormalidades mecnicas (funcionamento do motor), aliadas s condies meteorolgicas adversas e as dvidas relativas navegao (desconhecimento da posio),
F! D  ;7  6 ,

56 foram os fatores contribuintes que antecederam o conflito de procedimentos que ocorreram momentos antes do acidente. A interferncia do patro, segundo informaes, baixando o trem de pouso na curva de enquadramento, a baixa velocidade e a baixa altura, gerou uma condio de insuficiente sustentao na aeronave, obrigando o piloto a nivelar as asas (desfazer a inclinao) para evitar o estol. Essa iniciativa no evitou a coliso com uma rvore e a perda de controle da aeronave.
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Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno - Contribuiu A IAM vencida, o elevado consumo de leo e as falhas do motor so indcios de deficiente manuteno e contribuiu para o pouso forado. (2). Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam As formaes encontradas desde a decolagem e a navegao sem contato visual precipitaram o pouso forado em local no preparado. (3). Indisciplina de Vo O piloto efetuou o vo sem a habilitao necessria, decolando em condies por instrumentos de um aerdromo no homologado e utilizando um GPS, no homologado, para sua navegao.
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O SERAC-4 dever divulgar o contedo deste relatrio para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrio e intensificar as fiscalizaes realizadas nos operadores e oficinas de aviao, visando a detectar o no cumprimento de regulamentos e normas do DAC por proprietrios ou operadores.

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EMB 810C Sneca PT-EBL

23(5$'25

Heliranger Aerotxi Ltda.

7,32

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10 FEV 1994 - 16:20 P Aeroporto Santos Dumont &LGDGH 8) Rio de Janeiro - RJ

Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou do aeroporto Santos Dumont (RJ) com destino ao Campo de Marte (SP). Logo aps a decolagem, o piloto sentiu anormalidades nos comandos de vo e optou pelo retorno. Na aproximao final da pista 02 e sem condies de se manter em vo, o piloto efetuou o pouso no mar. O piloto sofreu leses leves, os dois passageiros faleceram e a aeronave sofreu danos irrecuperveis.
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O piloto estava com seus certificados vlidos e possua experincia para a realizao do vo. Aps a decolagem, o piloto sentiu dificuldades no controle de arfagem do avio, ocasionado por uma provvel perda do comando do profundor. Houve tentativa de retorno pista, porm sem sucesso. Nas pesquisas realizadas, constatou-se que no dia 28 de dezembro de 1993, a aeronave sofreu danos no lado esquerdo do estabiprofundor, em incidente de solo, no Campo de Marte SP, e foi recuperada pela Oficina Hangar Fontoura Ltda., durante uma inspeo de 100 horas. Ocorreu, tambm, a instalao de um transmissor de emergncia (ELT), realizada pela empresa Aristek Comrcio Aeronutico, poucos dias antes do acidente, feita em rea de difcil acesso, prxima ao sistema de comando do estabilizador e do leme de direo, o que pode ter contribudo para danificar ou mesmo travar os cabos de comando do estabiprofundor. O piloto afirmou que, aps estes servios, sentia um comportamento estranho da aeronave em vo. Os problemas no controle de arfagem, ocorridos logo aps os servios de manuteno realizados no estabiprofundor, so indcios de uma provvel deficincia desses servios. A impossibilidade de recuperao de todos os destroos do mar, inviabilizou um exame das partes afetadas. Em virtude do colapso da estrutura da aeronave, pelo impacto com o mar, difcil sustentar que os passageiros teriam condies de sobrevivncia pelo uso ou no do cinto de segurana. Entretanto, a falta de uma orientao adequada para uma evacuao, no caso de uma emergncia, pode ter contribudo para a impossibilidade do abandono da aeronave.
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Fator Operacional (1).Deficiente Manuteno - Indeterminado As caractersticas dos problemas mecnicos apresentados, as quais sugerem um possvel travamento de comando, indicam uma possibilidade de contribuio deste aspecto na consumao do acidente, por inadequao dos servios corretivos realizados.

57 (2).Deficiente Superviso Indeterminado Apesar de no ter contribudo para a cadeia de eventos, o no cumprimento de norma estabelecida pelo RBHA 135, como a obrigatoriedade do briefing dos procedimentos de emergncia aos passageiros, podem ter contribudo para a impossibilidade do abandono da aeronave.
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Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio para todas as empresas de txi areo de sua circunscrio, visando a elevar o nvel de segurana de vo neste tipo de atividade e alert-las quanto ao fiel cumprimento das normas em vigor em relao s responsabilidade do comandante de uma aeronave efetuando servio de transporte areo pblico. Embora no tenha sido fator contribuinte para a ocorrncia do acidente, A INFRAERO dever reavaliar, junto comisso de segurana do Aeroporto Santos Dumont, a necessidade de aes efetivas para a soluo dos problemas de atendimento aos acidentes ocorridos prximos cabeceira 02, pelos barcos de salvamento.

$(521$9(

0RGHOR

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CESNNA 402 B PT-JHV

23(5$'25

Txi Areo Kovacs

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

22 MAR 94 -14:46 Q Aeroporto de Itaituba &LGDGH 8) Itaituba - PA

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou de Itaituba-PA, s 14:45 local, com destino a Santarm-PA, com dois tripulantes e seis passageiros a bordo. Aps a decolagem da pista 05, o piloto informou Torre de Controle que estava com uma forte vibrao no profundor, declarando-se em emergncia. A aeronave, que cruzava 300 ps, naquele momento, iniciou uma curva pela direita, em atitude picada, vindo a colidir com a superfcie de uma lagoa, distante cerca de uma milha da cabeceira da pista 23. A aeronave sofreu perda total e o co-piloto e dois passageiros faleceram no local, por afogamento, aps abandonarem a aeronave.
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Na anlise dos destroos, verificou-se que a atitude picada com que a aeronave se chocou com a superfcie da lagoa tpica de baixa velocidade e pequeno ngulo de ataque. Este dado demonstra a tentativa do piloto em exercer presso sobre o profundor da aeronave, atravs do compensador do profundor que, segundo declarao do Cmt, tambm era de difcil atuao. Na investigao, ficou evidenciada a falta de 3 (trs) rebites que prendem o suporte de acionamento ao profundor da aeronave, levando falha do sistema de comando do profundor no componente Elevator Arm, P/N 503 5007-2, o qual interligado ao componente Elevator Push Pull Tube atravs de uma pea de unio, que fixada pelos citados rebites. Conforme declarao dos sobreviventes, a aeronave teria passado por uma forte turbulncia no dia anterior. Esta poderia ter causado um dano estrutural aeronave, no perceptvel aos pilotos, podendo ter afetado os componentes citados no pargrafo anterior. A forte vibrao no manche, durante a decolagem, teria sido causada, provavelmente, pela folga daqueles rebites at a perda total dos mesmos, quando o piloto perdeu o comando do profundor e o controle da aeronave. A partir desse momento, o piloto nada poderia fazer para evitar o acidente. A hiptese de os rebites no estarem instalados antes do vo impossvel, tendo em vista a impossibilidade de se exercer o comando do profundor sem aqueles rebites. Se assim fosse, os problemas sentidos pela tripulao teriam ocorrido j na primeira decolagem. Apesar de estar prevista a inspeo peridica naquela seo a cada reviso de 200:00 horas da aeronave, conforme Service Manual 401/402, pgina 2-47, no possvel detectar qualquer deficincia na pea durante as inspees intermedirias ou nos intervalos entre os vos, tendo em vista a difcil localizao do ponto onde se encontra a interligao que veio a se desprender e a prpria falta de orientao do fabricante quanto a esses procedimentos. Todavia, a falta de uma anlise mais apurada na pea, bem como da conexo com o profundor, que no foi encontrado, impossibilita a exata determinao do progresso da falha e da possibilidade de verificao da mesma nas inspees de 200:00 horas. Apesar de a aeronave estar com 8 (oito) coletes salva-vidas bordo, dois passageiros e um tripulante vieram a falecer por afogamento. No entanto, no se pode afirmar que, mesmo com a utilizao dos coletes, estes no viessem a falecer, devido grande quantidade de combustvel (altamente txico) derramado ao redor da aeronave.
A"V  57 T P?  6V6,

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Deficincia de Projeto - Indeterminado O local onde se encontra a interligao que se desprendeu de difcil acesso. A inspeo desta pea est prevista no Manual de Servio da aeronave, devendo ser realizada nas revises de 200:00 horas. As dificuldades inerentes a esse procedimento e a falta da pea indeterminaram as concluses relativas a esse fator. Fator Operacional (1).Condies Meteorolgicas Adversas Indeterminado Em vo anterior ao do acidente, a aeronave entrou por quinze minutos em regio de forte turbulncia, o que leva a suposio que tal situao possa ter contribudo para acelerar a falha estrutural no componente e o colapso dos rebites. (2). Deficiente Manuteno - Indeterminado A inspeo da pea prevista no Manual de Servio da aeronave para as revises de 200:00 horas. A aeronave encontrava-se com 22:40 horas de vo aps a reviso de 1000:00 horas, quando ocorreu o acidente. A falta de uma anlise mais apurada da pea, aliada sua difcil localizao e no remoo dos rebites, impossibilita determinar o progresso da falha e sua verificao nas revises de 200:00 horas. (3). Deficiente Procedimento Operacional Presente sem ter contribudo. Um brifim sobre os procedimentos de emergncia para os passageiros poderia ter minimizado as conseqncias do acidente.
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O DAC dever divulgar o acidente para todos os operadores do Cessna 402B, alertando-os para a necessidade da inspeo criteriosa do componente do sistema de comando do profundor. O Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (IFI) dever promover estudos e recomendaes cabveis Cessna Air Co, no sentido de evitar a recorrncia do desprendimento da conexo entre o Elevator Arm e o Elevator Push Pull Tube. O SERAC-1 dever realizar Vistoria de Segurana de Vo na Txi Areo Kovacs, com nfase na rea de manuteno e a superviso das atividades realizadas neste setor e determinar a elaborao e ativao do PEAA para o aerdromo de Itaituba. Os SERACs devero: 1) Enfatizar, em cursos, seminrios, palestras, etc, a importncia do treinamento para situaes de sobrevivncia na selva e no mar, a includa a natao como fonte de sobrevivncia, conforme estabelecido no RBHA - 135 (Registro Brasileiro de Homologao Aeronutica), na sua subparte H, item 135.331 e no Cdigo Brasileiro de Aeronutica. 2) Alertar aos operadores e proprietrios quanto a Importncia dos Kits de sobrevivncia estarem a bordo e disponveis para utilizao em situaes de emergncia; e quanto ao cumprimento do que prev o RBHA 135, na subparte B, item 135.117, que trata das instrues verbais aos passageiros antes da decolagem. A Txi Areo Kovacs Ltda dever: 1) Estabelecer um programa efetivo de treinamento para o seu quadro de pilotos, conforme prev o RBHA 135, na sua subparte H, item 135.331, enfatizando os aspectos de sobrevivncia na selva e no mar, conforme prev o Cdigo Brasileiro de Aeronutica. 2) Instruir seus pilotos para o fiel cumprimento do que prev o RBHA 135, na subparte B, item 135.117, que trata das instrues verbais aos passageiros antes da decolagem.

$(521$9(

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C - 208 - CARAVAN PT-OGI

23(5$'25

Pena Txi Areo

7,32

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26 ABR 94 - 07:40Q Jacareacanga &LGDGH 8) Jacareacanga - PA

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave decolou do aerdromo Mundico Coelho - Itaituba-PA (SNMD) com destino a Jacareacanga (SBEK) por volta das 06:40Q. s 06:45Q, efetuou o primeiro contato com a Rdio Jacareacanga que informou as condies do aerdromo, teto zero e visibilidade 300 metros (abaixo dos mnimos). Os pilotos prosseguiram no vo e, s 07:07Q, informaram que se encontravam cinco minutos fora, na radial 135 e que j estavam cruzando 3500 Ft. Dez minutos depois, os tripulantes solicitaram novamente as condies do tempo e, como permaneciam as mesmas, ficaram circulando at s 07:37Q, quando a Rdio Jacareacanga questionou se a aeronave avistava o aerdromo.

59 Com a reposta negativa, a rdio alertou a aeronave quanto altitude mnima do setor (3000 ps). Dois minutos depois a rdio Jacareacanga iniciou uma srie de chamadas sem receber resposta da aeronave. A aeronave colidiu com o solo e foi destruda. Seus dois ocupantes faleceram no local.
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O comandante no era habilitado no vo IFR. Sua habilitao era de piloto privado. A aeronave estava sendo operada como txi areo. Nessa categoria exigido que o comandante tenha a habilitao tcnica de Piloto de Linha Area. O vo estava sendo conduzido em condies de visibilidade que exigiam habilitao em vo por instrumentos (IFR). O comandante no era habilitado ao vo por instrumentos. A coliso com o terreno (selva) em rea fora de aerdromo indcio de que houve tentativa de vo visual em ambiente de visibilidade restrita. Certamente o clima psicolgico entre os tripulantes nos momentos que antecederam o acidente deve ter sido de elevado nvel de tenso, apreenso e elevado estresse. O tipo de formao existente era nevoeiro de superfcie (o conhecido aru) que permanecia colado mata nas horas iniciais do dia. Os exames dos destroos levaram a concluso de que o motor estava operando com potncia no momento do impacto e os comandos de vo no apresentavam problemas. Algumas partes da aeronave foram levadas por curiosos, prejudicando o levantamento dos indcios e a investigao.
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Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam As condies meteorolgicas eram desfavorveis na localidade de destino para a realizao do vo visual. Havia uma camada de nevoeiro prxima floresta. (2). Deficiente Instruo - Contribuiu O Comandante no tinha qualificao para voar aquele tipo de aeronave e no possua habilitao para o vo por instrumentos. (3). Deficiente Julgamento - Contribuiu Os pilotos prosseguiram no vo, mesmo sabendo das condies meteorolgicas adversas na localidade de destino. (4). Indisciplina de Vo Contribuiu Um dos pilotos no tinha a qualificao para voar aquela aeronave e, alm disso, houve desobedincia intencional s normas e regras de trfego areo, quanto a no observncia do nvel mnimo de vo IFR no setor. (5) Deficiente Superviso - Contribuiu Houve deficiente superviso da empresa responsvel ao deixar que um piloto no qualificado viesse a operar a aeronave. (6) Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu O vo IFR sem obedecer s regras ditadas na IMA 100-12, conduzido abaixo dos limites e fora do perfil da descida so indcios de que no havia um planejamento/coordenao nas operaes realizadas na cabine de comando.
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A Pena Txi Areo dever enviar ao SERAC-1 uma planilha de seus tripulantes e respectivas qualificaes, assim como a escala de vo, por um perodo mnimo de seis meses consecutivos. Implementar aulas e palestras acerca de planejamento de vo e meteorologia para o Quadro de Tripulantes da empresa. O SERAC-1 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo Especial na Pena Txi Areo, dando nfase, principalmente, s qualificaes dos seus pilotos. Os SERACs devero divulgar o presente relatrio para todas as empresas operadoras de sua circunscrio.

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T-6D PT-KUX

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

01 MAI 1994 - 13:43P Turmalina &LGDGH 8) Turmalina, MG

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave realizava um vo de acrobacia area em Turmalina - MG, em comemorao ao dia do trabalhador. O piloto realizou algumas passagens baixas sobre a praa e, em seguida, sobre a parte mais baixa da cidade, executou dois looping consecutivos e um tounneaux de quatro tempos. Aps essa manobra, subiu
?F   .65  ;VD.. p,

60 na reta e realizou uma curva de reverso pela esquerda, onde, a mais de 90 de inclinao e no topo da manobra, entrou em estol. Girando para a direita cerca de 30, conseguiu retornar posio de asas niveladas, porm muito baixo. Com cerca de 20 picado, pouca velocidade e em situao de estol, o piloto iniciou uma recuperao. Na parte mais elevada da cidade, cerca de 300ft acima do eixo das passagens baixas, a aeronave chocou-se contra uma edificao, destruindo-se no impacto e ocasionando o falecimento do piloto.
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O piloto possua o Certificado de Piloto Desportista (CPD) e estava habilitado a realizar acrobacias somente em situaes no caracterizadas como demonstrao area. As restries legais e limitaes tcnicas do piloto eram do conhecimento da Associao Brasileira de Acrobacia Area (ACRO), que impediu o piloto de voar o Christian Eagle do Aeroclube, mas no teve meios para impedir o mesmo de voar o seu prprio T-6. O piloto dedicava-se ao treinamento de manobras bsicas de acrobacia de uma forma inconstante e sem a orientao de instrutor habilitado. Realizava as manobras de acordo com informaes colhidas aleatoriamente de pilotos mais experientes. No aceitava a idia de receber instruo formalmente Alguns traos de seu perfil psicolgico, destacando-se as tendncias para a impulsividade, improvisao e descaso com a operao, contriburam para a consumao do acidente. O piloto no conhecia a rea e no levou em considerao a topografia da regio no planejamento do seu vo. A falta de um planejamento mais apurado do vo levou o piloto a realizar uma curva de reverso para um setor mais elevado do terreno. Sabe-se que o piloto costumava fazer sempre a mesma srie acrobtica nos seus treinamentos, porm em alturas compatveis com a segurana das manobras. Membros ACRO e alguns pilotos externaram suas preocupaes em relao ao modo perigoso com que algumas manobras eram executadas nas apresentaes do piloto. A ausncia de instruo com profissional habilitado contribuiu para que o piloto no evolusse o suficiente para realizar as manobras pretendidas com a tcnica adequada. Esse insuficiente preparo para a execuo das acrobacias no T-6 e a falta de adequao das manobras em relao topografia do terreno contriburam para a consumao do acidente.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu Traos do perfil psicolgico do piloto, destacando-se a impulsividade, improvisao e o descaso com a operao, contriburam para a ocorrncia do acidente. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo - Contribuiu O piloto no realizou treinamento adequado no T-6 para realizar acrobacias a baixa altura. (2). Deficiente Aplicao dos Comandos - Contribuiu O piloto optou por reduzir a potncia do motor na recuperao da curva de reverso baixa altura, diminuindo suas chances de recuperao da manobra. (3). Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto julgou inadequadamente a altura disponvel para a realizao da manobra. (4). Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto no realizou um reconhecimento antecipado da rea onde realizaria a apresentao, no considerando suficientemente a topografia da regio em seu planejamento. (5). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto no estava habilitado para realizar acrobacia baixa altura em demonstrao area. (6). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu O piloto no possua adequada experincia para executar acrobacias em demonstrao area. (7). Deficiente Superviso - Indeterminado. O piloto era dono da aeronave e no aceitava interferncias em suas atividades. A ACRO e o Aeroclube do qual o piloto era scio tinham conhecimento do pouco treinamento e da ausncia de certificado de piloto de demonstrao area, porm no tinham meios para evitar que o piloto fizesse acrobacias em sua prpria aeronave.
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Os SERACs devero atuar com mais efetividade junto s entidades aerodesportivas e prefeituras que se proponham a realizar eventos aeronuticos, exigindo que estas atividades aconteam dentro das normas de segurana de vo e do estabelecido pela IAC 3314 expedida pelo Departamento de Aviao Civil e divulgar este acidente aos aeroclubes e entidades aerodesportivas que ministram acrobacia area, enfatizando a necessidade de treinamento e planejamento adequados, por parte dos pilotos desportivos, para cada fase de sua capacitao tcnica. A ACRO dever procurar o apoio do SERAC sempre que identificar problemas em relao a qualquer um de seus associados, auxiliando na fiscalizao do cumprimento da legislao aeronutica e, conseqentemente, contribuindo para manter elevado o nvel da Segurana de Vo e envidar esforos para conscientizar seus associados a avaliar as condies de segurana do local da demonstrao area, atravs de uma equipe precursora.

61 O planejamento do evento dever ser realizado pelo piloto, recomendando-se procedimentos de segurana e ateno aos obstculos existentes no local.

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CESSNA 210L PT-JMQ

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

12 MAI 94 - 14:00Q Rio Teles Pires &LGDGH 8) MT

Pouso Forado

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A aeronave decolou de um posto da FUNAI (coord. S 08 23` 00 W 057 40` 00) com destino a Alta Floresta (SBAT), com 1 (um) tripulante e 3 (trs) passageiros a bordo. Aps 04 minutos de vo, durante a subida e cruzando 2.000ft de altitude, houve quebra de uma das ps da hlice, seguida de forte vibrao no motor. O piloto cortou o motor e direcionou a aeronave para pousar no rio Teles Pires. Aps a amerissagem, o passageiro que ocupava a cadeira traseira direita abriu a porta direita e saiu da aeronave. O piloto foi o segundo a abandonar a aeronave. Os outros dois passageiros faleceram no local. A aeronave sofreu danos graves no estabilizador horizontal e profundor e avarias leves na fuselagem.
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Durante a ltima reviso foi adquirido um conjunto de hlice para a aeronave, que foi vendido como se fosse novo pela oficina Aero Hlice Manuteno Ltda. Aps anlise do Relatrio Tcnico do Instituto de Aeronutica e Espao e do Laudo Tcnico do Parque de Material Aeronutico do Galeo, verificou-se que: - Foi realizada inspeo em todo o conjunto de hlice sendo observadas vrias irregularidades. - O exame realizado no IAE mostrou presena de corroso por pites e intergranular na superfcie da p quebrada e marcas de praia na superfcie da fratura, que so caractersticas de fratura por fadiga. Estes pites de corroso, bem como a corroso intergranular facilitaram a propagao da trinca de fadiga, que atingiu quase toda a seo da p da hlice. - No exame das ps n 2 e n 3, realizado no PAMAGL, foram encontrados vrios pontos de corroso em toda a extenso das ps, havendo suspeita de incluso de material estranho numa dada regio da p n 3, visualizado atravs de tcnica radiogrfica. Dentro dessa anlise, pode-se afirmar que o elo que deu incio ao acidente foi a falha apresentada pela p n 1 do conjunto de hlice.
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Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno - Contribuiu. A existncia de corroso na p n 1 do conjunto de hlice evidenciou a falta de manuteno adequada pela oficina responsvel pela venda e reviso do material. (2). Outros - Contribuiu. A venda do conjunto de hlice reutilizado, como se fosse novo, pela Oficina Aero Hlice Manuteno Ltda, demonstrou total falta de conscincia de Segurana de Vo, o que contribuiu, decisivamente, para a ocorrncia do acidente.
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O SERAC-6 dever realizar Vistoria de Segurana de Vo na oficina Aero Hlice Manuteno Ltda e adotar as providncias corretivas, caso necessrio. Emitir alerta aos proprietrios e operadores de aeronaves a hlice que tenham realizado manuteno na oficina Aero Hlice Manuteno Ltda, para a verificao das condies de seus equipamentos quanto manuteno dos conjuntos de hlice. Alertar todos os operadores e/ou proprietrios de sua circunscrio, para o fiel cumprimento do brifim de abandono e equipamentos de emergncia para os passageiros de suas aeronaves. O DAC dever estudar procedimentos de medidas tcnicas para o controle individual das ps e no somente dos cubos de hlice.
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PIPER PA-28 PT-JXD

23(5$'25

Particular
7,32

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03 JUN 1994 - 10:40 P Parati &LGDGH 8) Parati, RJ

Coliso no Solo com Obstculo

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A aeronave decolou de Campinas SP com plano VFR para Parati - RJ, com um piloto e dois passageiros a bordo. Chegando ao aerdromo de destino, o piloto observou a presena de pessoas transitando pela pista de pouso. Efetuou passagens baixas sobre a pista e, aps certificar-se que esta estava livre, iniciou o procedimento de pouso. Durante a corrida aps o pouso, a aeronave atropelou duas pessoas que subitamente haviam entrado na pista, quebrou a asa esquerda e capotou. A aeronave deslizou por 120 metros, vindo a atingir uma criana que se encontrava na lateral da pista. Em conseqncia, um dos passageiros sofreu leses leves e as trs pessoas atingidas pela aeronave vieram a falecer.
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A pista de propriedade e responsabilidade da Prefeitura Municipal de Parati. No entanto, no estava em condies seguras de operao, por no possuir cercas de proteo, biruta, demarcaes e, principalmente, pelo trnsito constante de pessoas, animais e veculos na mesma. Por solicitao da prpria Prefeitura de Parati ao Terceiro Comando Areo Regional, foi realizada uma vistoria no aerdromo para o levantamento das precariedades e condies de insegurana da pista. Tal vistoria gerou um relatrio que foi encaminhado, tambm, para o Departamento Aerovirio e Hidrovirio do Estado do Rio de Janeiro (DAH). Verifica-se, ento, que o acidente ocorreu devido invaso dos limites de operao da pista por pessoas, facilitada pela deficiente infra-estrutura do Aerdromo de Parati.
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Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu Houve falta de superviso adequada na autorizao das operaes areas no aerdromo sem que houvesse condies de segurana para tal. Houve falta de superviso adequada na manuteno das condies de operao do aerdromo. (2). Deficiente Infra-estrutura - Contribuiu Houve a participao dos servios de infra-estrutura aeronutica, pelas condies fsicas operacionais inadequadas.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O Aerdromo de Parati ficou interditado aps a ocorrncia do acidente at o incio de 1997, quando foi concluda a sua reforma, que incluiu a ampliao, asfaltamento e demarcao da pista, instalao de biruta e contratao de um administrador que coordena as atividades do aerdromo. Tendo em vista tal observao, seguem-se as recomendaes: Os COMARes e SERACs devero realizar o levantamento das condies dos aerdromos de suas circunscries. A DEPV, as Administraes de Aerdromos Pblicos, os COMARes e SERACs devero, ao detectarem irregularidades, em aerdromos pblicos, que possam por em risco a segurana de vo, tomar as medidas necessrias para a interdio do mesmo, at que as deficincias sejam totalmente sanadas. Os SERACs devero divulgar o contedo desse relatrio aos aeroclubes e administradores de aerdromos pblicos de suas respectivas circunscries. A Prefeitura de Parati dever inspecionar periodicamente a rea operacional do aerdromo, coibindo o acesso por locais no determinados, bem como a prtica de atividades estranhas s operaes areas no interior do aerdromo. O Departamento Aerovirio e Hidrovirio do Estado do Rio de Janeiro dever fiscalizar periodicamente os aerdromos sob a sua jurisdio, informando ao Departamento de Aviao Civil as irregularidades constatadas, criando para isso uma equipe de trabalho com profissionais ligados a infra-estrutura aeroporturia e segurana de vo.

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0RGHOR

$(521$9(

0DWUtFXOD

EMB - 711 C : PT-NEN

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

19 SET 94 - 18:30 Q Fazenda Santana &LGDGH 8) Baro de Melgao, MT

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave efetuava um vo de Campo Grande - MS (SBCG) para a Fazenda Ilha Camargo (SWYK), em Pocon - MT. Com o objetivo de obter informaes relativas navegao at o destino, o piloto optou por um pouso tcnico na fazenda Santana. Aps o pouso, abandonou a aeronave com o motor em funcionamento, deixando um passageiro a bordo, para colher informaes do destino com um funcionrio da fazenda. Durante a decolagem desta localidade, a aeronave perdeu altura, colidiu com uma rvore e aps, com o solo. A aeronave sofreu perda total e os dois ocupantes faleceram no local.
$1/,6(

O procedimento de pousar para pedir informaes caracteriza um erro de navegao do piloto, no sendo possvel identificar o fator que o desencadeou. A temperatura oscilava em 30C neste dia. A aeronave permaneceu na marcha lenta durante um longo perodo, at o retorno do piloto para a nova decolagem. A decolagem foi realizada s pressas, configurada pela atitude do piloto em no efetuar o corte do motor para obter s informaes do destino. No houve, por conseqncia, um planejamento adequado para uma situao de emergncia, contribuindo para o despreparo nos procedimentos aps sua ocorrncia. Na anlise do grupo motopropulsor, ficaram evidenciados os seguintes aspectos: O motor estava sem potncia quando do impacto com o solo; A aeronave possua combustvel, comprovado pela vegetao seca ao redor da aeronave, sem poder precisar a quantidade; A seletora de combustvel estava aberta e a bomba eltrica ligada; A seletora dos magnetos estava em OFF; Havia combustvel nas linhas e a aranha apresentou condies livres; e A anlise do CTA constatou que o motor no apresentou anormalidade que pudesse indicar alguma falha, que no momentnea. Assim sendo, trs hipteses foram levantadas para o acidente:
 3RVLomR ,QFRUUHWD GD 6HOHWRUD GH &RPEXVWtYHO

Caso tenha ocorrido uma troca de tanque com a posio incorreta da seletora, a falta de combustvel seria sentida no instante de uma solicitao efetiva do motor (decolagem). Neste caso, o piloto teria percebido e selecionado corretamente a seletora (confirmada nos destroos), contudo o tempo no teria sido suficiente para sanar o problema, devido a altura reduzida e baixa velocidade da aeronave.
 )DOKD GRV 0DJQHWRV

Os magnetos foram encontrados em OFF. H a possibilidade de os bombeiros, por precauo ou inadvertidamente, terem desligado durante a retirada dos corpos. Outra possibilidade (pouco provvel) a do piloto ter acionado para OFF ao perceber que iria colidir com as rvores.
 )RUPDomR GH 9DSRU QD /LQKD GH &RPEXVWtYHO

A gasolina de aviao composta de 20% de tolueno, 65% de alquilados (ISO-OCTANOS) e 15% de um composto denominado C-5. Na anlise do IAE/CTA, ficou constatado que o C-5 um puro ISOPENTANO, de altssima octanagem e volatilizao, adicionado AVGAS para facilitar as primeiras partidas, em dias frios, e manter certa segurana em condies meteorolgicas adversas, com sua temperatura de vaporizao em torno de 28C a 30. Um txi muito longo e temperatura externa alta, ou parada em marcha lenta, pode levar vaporizao dessa frao leve, com o aquecimento da linha de combustvel, precipitando bolhas em seu interior, com a conseqente perda de potncia na decolagem. O fato de a bomba eltrica ter sido encontrada ligada na ao inicial, pode advir do acionamento, pelo piloto, aps a ocorrncia da emergncia, como preconizado no manual de operaes da aeronave.

m<CQ, 9  Q!56 TCA  DR,  7", 7 ,

64
&21&/862

Fator Operacional (1). Deficiente Instruo/Pouca Experincia de Vo e na Aeronave - Indeterminados No foi possvel avaliar o treinamento recebido pelo piloto, nem to pouco a sua experincia de vo e na aeronave. (2). Deficiente Julgamento - Indeterminado Supe-se que o piloto no tenha avaliado as conseqncias possveis quanto a efetuar um pouso tcnico, deixar o motor girando em marcha lenta por algum tempo e com temperatura externa elevada e decolar logo aps, e que esse procedimento poderia contribuir para a perda de potncia aps a decolagem. (3). Esquecimento - Indeterminado Supe-se que a possibilidade da seletora estar posicionada incorretamente, ou da bomba eltrica de combustvel estar desligada, tenham acontecido em funo do piloto ter esquecido de realizar parte dos procedimentos para a decolagem devido, principalmente, pressa. (4). Deficiente Planejamento - Contribuiu Houve inadequada preparao para o vo, ocasionando a necessidade do pouso tcnico e, principalmente, quanto decolagem da fazenda Santana, propiciando erros de procedimentos e no permitindo uma adequada preparao para emergncias aps a decolagem. (5). Influncia do Meio Ambiente - Indeterminado Possivelmente, a elevada temperatura ambiente (em torno de 30C) levantada na terceira hiptese, possibilitou a formao de vapor na linha de combustvel, vindo a interferir no comportamento da aeronave, durante a decolagem.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

Os SERACs devero divulgar o acidente nos seminrios e palestras, enfatizando a necessidade imperiosa de se realizar todos os procedimentos previstos para todas as fases do vo. Orientar os checadores para que nos vos de cheque privilegiem um pouco mais os procedimentos de emergncia de parada de motor aps a decolagem.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

Embraer E-110E PT-GJY

23(5$'25

Pua Purus Aero Txi Ltda.

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

23 SET 1994 / 06:35 R Km 29 da rodovia BR 364 &LGDGH 8) Tarauac, AC

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave decolou de Feij para Tarauac, s 06:30 h, com dois tripulantes e 635 Kg de carga. O tempo estimado de vo em rota era de dez minutos. s 06:35 h, a Rdio Tarauac recebeu uma chamada do PT-GJY, respondendo imediatamente, porm no houve contestao do piloto da aeronave. A seguir, a Rdio realizou diversas chamadas, mas no recebeu resposta para nenhuma delas. Diante do silncio da aeronave, a Tasa acionou a Polcia Militar local, que iniciou as buscas. A aeronave foi encontrada a 50 metros do lado direito da BR-364, no Km 29 do trecho Tarauac - Feij, totalmente destruda. Os dois tripulantes faleceram no local.
$1/,6(

Durante o pouso em Feij, no dia anterior ao acidente, o co-piloto inadvertidamente comandou o passo bandeira em vez de aplicar o reverso. Para recuperar o controle direcional, o Comandante assumiu os comandos atuando nos freios, sem contudo conseguir evitar uma sada lateral e parada final 40m aps ultrapassar a cabeceira da pista oposta. Na sada pela lateral esquerda, a roda do trem de pouso principal esquerdo desceu um degrau de mais de 20cm entre o pavimento e a parte lateral recoberta com capim. Percorreu cerca de 30m antes de vencer o batente e voltar para a pista. Os 40m percorridos aps a ultrapassagem da cabeceira oposta eram de terreno no preparado. A aeronave foi retirada do local e rebocada para o ptio de estacionamento do aeroporto, onde o comandante efetuou uma inspeo visual na mesma. Aps a inspeo, ele informou base da empresa sobre a ocorrncia e que a aeronave estava em condies de vo e que, na manh seguinte, decolaria para Tarauac e Rio Branco. Segundo testemunhas, o comandante informou que, por precauo, manteria os trens de pouso baixados at o destino. A aeronave acidentada estava com a compensao do leme para a posio contrria ao do vo com falha do motor direito. Com a anlise dos destroos e informaes disponveis, possvel supor a seguinte seqncia de eventos: 1 - A aeronave sofreu um incidente de perda de controle no solo no dia anterior ao acidente. Em funo disto, o comandante decidiu prosseguir o vo com o trem de pouso embaixo, no trecho Feij Tarauac; e

65 2 - Durante o vo, provavelmente a baixa altura devido s condies de nevoeiro baixo, houve alguma anormalidade no motor direito ou acionamento inadvertido da sua vlvula de corte. Operando monomotor e com trem embaixo, a aeronave no teve potncia suficiente para manter o vo nivelado e comeou a perder altura em direo s rvores. Para diminuir o arrasto, os tripulantes comandaram o recolhimento do trem de pouso, mas no a tempo de restabelecer as condies de vo. A aeronave colidiu com a ponta da asa direita em uma rvore mais alta que o resto da vegetao, perdendo 3,20 metros da asa e iniciando um rolamento at o impacto com o solo na posio de dorso. A aeronave sofreu perda total e os tripulantes faleceram. Os motivos que levaram ao corte do motor direito em vo no foram claramente identificados, mas podem estar relacionados com a falta de manuteno e limpeza do filtro do tubo de P3. Como o filtro foi consumido pelo incndio, no foi possvel concluir positivamente a sua contribuio para o acidente. Os fatos verificados podem ter sido agravados pelas condies psicolgicas reinantes na cabine (comandante de comportamento autoritrio, prepotente e experiente versus co-piloto inseguro, contrariado, tenso e pouco experiente) que propiciaram falhas como a compensao errada da aeronave, aumentando o grau de dificuldade de controle at tornar irreversvel o acidente.
&21&/862

Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu A determinao de cumprir a etapa desviou a ateno do Comandante dos cuidados exigidos para o planejamento do vo e normas de segurana. Havia um nvel de tenso acima do normal nos tripulantes devido s ocorrncias do dia anterior. O co-piloto, inseguro quanto a operacionalidade da aeronave, no teve condies de impedir a decolagem. Havia passado a noite anterior em estado de ansiedade acarretada pelo problema e, contrariado, decolou operando como piloto. Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno - Indeterminado A falta de manuteno preventiva para o filtro de P3, levando a uma possvel relao com a perda de potncia observada no motor direito, pode ter contribudo para o acidente, apesar de no ter sido possvel comprovar seu estado real devido aos danos do incndio. (2) Deficiente Planejamento do Vo Contribuiu O vo com trem de pouso baixado, com a aeronave carregada e em condies meteorolgicas adversas so indcios do deficiente planejamento. (3). Deficiente Aplicao de Comandos - Contribuiu O posicionamento do compensador do leme direcional para a posio contrria ao do vo monomotor com falha do motor direito indica deficiente aplicao de comando, contribuiu para a dificuldade de controle da aeronave.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O Operador dever: 1) Instruir seus tripulantes quanto responsabilidade pela segurana das operaes areas previstas no Cdigo Brasileiro de Aeronutica e que, conforme previsto no RBHA 135, no permite a operao da aeronave que esteja em desacordo com as condies de aeronavegabilidade. A inspeo visual realizada pelo Comandante no foi suficiente nem adequada para permitir a operao aps o incidente de sada da pista em Feij. 2) Alertar aos seus tripulantes que os vos de traslado s podem ser efetuados com a aeronave vazia e mediante autorizao de autoridade competente. 3) Orientar seus Comandantes para que considerem a posio e a opinio dos co-pilotos nas decises que envolvam a operao das aeronaves da empresa. 4) Cumprir um programa de instruo que inclua, entre outros aspectos, treinamento em simulador de vo, vo local, em rota e treinamento de gerenciamento de recursos de tripulao (CRM).

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

C-310 PT - KYK

23(5$'25

Aerosita
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

01 OUT 94 - 08:00 P SNDA &LGDGH 8) Datas, MG

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

Tratava-se de um vo contratado por um candidato a cargo poltico, que percorreria uma srie de cidades do interior de Minas Gerais. A aeronave pretendia decolar com trs pessoas a bordo, sendo dois tripulantes e um passageiro, do municpio de Datas - MG, com destino cidade de Tefilo Otoni MG, alternando o aerdromo de Governador Valadares.
m<,C  5 E77.,6Q7 Q6 ,

66 No final da corrida de decolagem, o piloto ao comandar a rotao da aeronave, esta tocou a cauda no solo. Na seqncia, desviou-se esquerda, com a asa esquerda baixa, voando em direo a um barranco que distava, aproximadamente, 50 metros, com o qual veio a colidir. Em decorrncia do impacto com o barranco, houve uma srie de outras colises da aeronave com o terreno, que culminou com a ocorrncia de incndio. A aeronave ficou completamente destruda pelo fogo, os dois tripulantes faleceram no local e o passageiro foi alijado da aeronave e sofreu leses leves.
$1/,6(

O comandante estava com sua qualificao vencida para aeronaves multimotores. De acordo com as informaes do passageiro sobrevivente, os pilotos, aps o pouso em Datas no dia anterior, haviam seguido para um churrasco na cidade, promovido pelo passageiro da aeronave, permanecendo nesse evento at s 03:00 horas local (cinco horas antes da decolagem), onde vieram a ingerir bebida alcolica. Do ponto de vista fisiolgico, h possibilidade de ter havido diminuio de raciocnio e resposta a estmulos externos, alm de descoordenao de movimentos, dependendo da quantidade de bebida alcolica ingerida na noite anterior. Nos casos de ingesto de bebida alcolica, necessrio que se tenha um repouso mnimo de 12 (doze) horas antes da atividade area. No aspecto psicolgico verificou suspeita de presena de baixa auto-estima do piloto, devido ao momento pessoal que vivia; preocupao com problemas pessoais; improvisao de procedimentos; baixo nvel de ateno, devido ao estado fsico de fadiga e falta de confiana para a operao da aeronave. O Laudo Tcnico elaborado por rgo competente no deixa dvidas. A aeronave possua condies tcnicas de voar. Muito embora no tenha sido possvel definir seguramente o peso da aeronave naquele momento, podese inferir que a mesma estivesse dentro dos limites estabelecidos pelo fabricante, em virtude de estar apenas com um passageiro a bordo e sem carga. As caractersticas do aerdromo de Datas exigem dos pilotos um planejamento criterioso para operao, face deteriorao que infligem na performance das aeronaves convencionais, posto tratar-se de um aerdromo com altitude mais elevada, altas temperaturas e pista de comprimento reduzido. Verifica-se ser bem provvel, a partir das evidncias e testemunhas, que o procedimento de cabrar a aeronave excessivamente, de tal forma a tocar a cauda no solo, ocorreu em virtude de um erro de aplicao de comando do piloto. Ao ver que o final da pista estava chegando, possvel que o piloto tenha se assustado e puxado o manche de uma forma mais enrgica do que o necessrio, provocando o toque. possvel que os reflexos do piloto estivessem deteriorados em funo do reduzido tempo de repouso que tivera na vspera do vo, e da quantidade de bebida alcolica ingerida. Dessa forma, afetado psicolgica e fisiologicamente, o piloto cometeu o erro supracitado. Em decorrncia do toque com a pista, provvel que a aeronave tenha perdido a estabilidade inicial, em virtude do atrito gerado com o solo, o que pode ter deteriorado a sua performance. Na seqncia, verificou-se que o piloto recolheu imediatamente o trem de pouso, o que tambm pode ter contribudo para um breve afundamento do avio por perda do efeito solo. Em contrapartida, no intuito de livrar os obstculos naturais frente, o piloto tentou compensar esse afundamento da aeronave atravs do acrscimo do ngulo de ataque. Como a velocidade j estava deteriorada, em funo do toque da aeronave com o solo e do excessivo ngulo de ataque, a asa esquerda iniciou um processo de estol que culminou com o impacto da aeronave com o solo.
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Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico - Contribuiu. A tripulao, ao permanecer at 03:00 (trs horas da manh) no evento (churrasco) promovido na cidade, no qual veio a ingerir bebida alcolica, no teve um perodo de descanso adequado nem permitiu que houvesse um intervalo de tempo suficiente para o restabelecimento do nvel de alerta situacional e de discernimento necessrios para atuar corretamente nos comandos de vo da aeronave. (2). Aspecto psicolgico - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas em nvel individual e psicossocial que influenciaram diretamente na conduo do vo, em relao, principalmente, baixa auto-estima e baixo nvel de ateno. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo - Contribuiu. O piloto no realizou vos de instruo no C-310 em quantidade suficiente para permitir uma perfeita adaptao aeronave e a correo das deficincias existentes na qualidade de seu vo, mais especificamente quanto correta aplicao dos comandos. (2). Deficiente Aplicao dos Comandos - Contribuiu. O piloto empregou uma atitude excessivamente cabrada, fazendo com que a aeronave tocasse com a cauda no solo, causando a incontrolabilidade do vo. (3). Deficiente Julgamento - Contribuiu.

67 O piloto avaliou inadequadamente os parmetros relativos decolagem, como o comprimento da pista e a acelerao da aeronave. (4). Deficiente Planejamento - Contribuiu. A tripulao no realizou um planejamento criterioso, desconsiderando dados importantes para efetuar uma decolagem segura em SNDA. (5). Indisciplina de Vo - Contribuiu. O comandante estava com sua qualificao vencida para aeronaves multimotores, sinalizando um possvel descumprimento intencional de regulamentos. (6). Deficiente Superviso - Contribuiu. O operador permitiu que o comandante, que estava com o Certificado de Habilitao vencido, efetuasse o vo.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

Os SERACs devero: a) Aumentar o nvel de fiscalizao exercido pelas Sees de Aviao Civil, a fim de identificar irregularidades no que toca documentao e habilitao dos pilotos, bem como coibir prticas estranhas legislao do Sistema, a qual se volta primordialmente para garantir a segurana da atividade area. b) Alertar os pilotos (atravs de simpsios, palestras e seminrios), quanto aos problemas decorrentes da ingesto de bebida alcolica, em perodo inferior a 12 horas antes do vo, e o comprometimento do estado de prontido do aeronavegante e do aumento dos riscos inaceitveis para a atividade area. c) Realizar um trabalho de conscientizao especfico para os alunos de aeroclubes e escolas de aviao, destacando a importncia de um planejamento bem realizado, levando em conta dados da pista, meio-ambiente e desempenho da aeronave (anlise de grficos e limites), visando a desenvolver uma mentalidade aeronutica compatvel com o padro de operao exigido para a atividade area.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

J3F-65 PP-TIY

23(5$'25

Aeroclube de Botucatu
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

01 OUT 94 /13:30P Fazenda Trs Barras &LGDGH 8) Botucatu - SP

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave regressava de um vo de fotografia, contratado junto ao Aeroclube de Botucatu. Havia a bordo o piloto e um fotgrafo. O deslocamento de regresso estava sendo realizado baixa altura em rea de relevo acidentado, quando a aeronave colidiu com rvores no sop da Serra de Botucatu e, a seguir, com o solo. A aeronave sofreu avarias graves; o passageiro, leses graves; e o piloto, leses leves.
$1/,6(

O vo em questo exigia a qualificao de Piloto Comercial, mas o piloto era Piloto Privado. Verificou-se que o piloto apresentou um comportamento de baixo nvel de alerta situacional, que colocou em risco a aeronave. Houve pressa no apronto do vo e insuficiente ateno para o planejamento. O piloto no assumiu uma atitude conservativa diante da possibilidade dos ventos existentes prximo Serra. Os ventos naquela rea muito provavelmente contriburam para a coliso com o obstculo e o solo. A premncia em atender as necessidades do contrato com o fotgrafo levou a direo da entidade a no observar as normas em vigor e escalar um piloto privado pouco experiente para realizar um vo remunerado de fotografia. Do mesmo modo disponibilizou uma aeronave cujo fim no era realizar esse tipo de servio. Desde o incio do vo o piloto apresentou um comportamento tpico de superestimao de sua capacidade e no desempenho da aeronave. Subestimou as dificuldades que o ambiente (topografia, ventos etc...) poderia impor sua incipiente experincia e no considerou o fato de estar transportando um terceiro. Devido ao seu entusiasmo pela aventura, o piloto foi imprudente ao voar abaixo do mnimo previsto nas Regras do Ar (IMA 100-12), determinando condies que levaram ao acidente.
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Fator Operacional (1). Deficiente Instruo Indeterminado O piloto apresentou insuficiente conhecimento da performance da aeronave que pilotava, bem como dos efeitos adversos dos ventos em rea de montanha. (2). Deficiente Superviso - Contribuiu O piloto no possua a qualificao necessria para o desempenho de atividade especializada, para que foi escalado. A aeronave no havia sido registrada para esse tipo de vo.
m<,C 7i E5D,5 D;C<,?

68 (3) Condies Meteorolgicas Adversas - Indeterminado Por insuficincia de informaes sobre a meteorologia no local da ocorrncia no se pode atribuir contribuio efetiva desse aspecto para o acidente. (4) Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto, no planejou adequadamente o seu vo. A interferncia do passageiro e a opo pelo vo baixa altura em regio montanhosa so indcios de contribuio deste fator para o acidente. (5) Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto no considerou o reduzido desempenho da aeronave frente topografia da Serra e os efeitos dos ventos na rea, decidiu voar a baixa altura. (6) Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto deixou de cumprir o que estabelece as regras de vo visual, na medida em que se manteve voando em altitude inferior prevista.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

Os SERACs devero: a) luz dessa ocorrncia, desenvolver campanhas para esclarecer aos aeroclubes, proprietrios de aeronaves e pilotos, que a prtica ilegal na atividade area pode levar a danos materiais, leses e outros custos determinados pela irregularidade cometida. b) Conscientizar as diretorias dos aeroclubes a no permitirem a operao das aeronaves sob suas responsabilidades para outros fins que no sejam aqueles para os quais estejam habilitadas, estendendo est conscientizao tambm para os associados. c) Orientar os aeroclubes e outras entidades afins para controlarem efetivamente as atividades de seus tripulantes e de suas aeronaves. O SERAC-4 dever efetuar uma Vistoria de Segurana de Vo no Aeroclube de Botucatu, com nfase no setor de documentao das aeronaves de sua propriedade, licenas para operao de atividades remuneradas, no setor de operaes e na instruo. O Aeroclube de Botucatu dever, antes de explorar comercialmente vos especializados, capacitar-se legalmente para prestar esses servios e dever aprimorar a instruo terica de seus associados e alunos de modo a suplantar as vrias deficincias verificadas nessa ocorrncia.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

HB-350B PT-HNW

23(5$'25

LRC Txi Areo Ltda.

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

08 OUT 94 -12:40 P Rod. D. Gabriel P. Couto, Itu &LGDGH 8): Itu - SP

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave decolou do Campo de Marte, com 7 pessoas a bordo, com pouso previsto na notificao de vo para o heliponto de Mlaga (SDHG). O vo destinava-se, no entanto, para um Haras no municpio de Salto- SP. Quando prximo do local de pouso, o piloto decidiu realizar um vo rasante sobre uma rodovia, o que culminou com a coliso em um barranco localizado beira da estrada. O piloto e dois passageiros faleceram, quatro sofreram leses graves e a aeronave sofreu perda total.
$1/,6(

A capacidade mxima permitida para a aeronave era de 2 tripulantes e 4 passageiros. Um passageiro de 7 anos de idade no tinha cinto de segurana disponvel e sofreu leses graves. O piloto apresentava um comportamento exibicionista, tendo sido alertado por seus pares, anteriormente, para evitar fazer curvas de grande inclinao em vo rasante (manobras arrojadas). Durante esse vo efetuou manobras desnecessrias assustando os passageiros. Voou a baixa altura sobre estrada e, informando que ia mostrar do que o helicptero era capaz, efetuou curva a baixa altura sobre uma estrada vindo a colidir com um barranco. O comportamento imaturo e o exibicionismo do piloto foram fatores contribuintes para o acidente. O piloto possua 722:36 horas totais de vo das quais 541:12 no HB350B, sua experincia era satisfatria para realizar a viagem a que se pretendeu, mas no era para a manobra em que se acidentou. O piloto utilizou-se do helicptero para um deslocamento sem o conhecimento da empresa para o qual trabalhava e, ainda, apresentou um plano incorreto para encobrir o seu destino. A comunidade em que o piloto convivia tinha conhecimento sobre a atitude profissionalmente imatura do piloto, no entanto deixou de alertar as autoridades e outros responsveis sobre o perigo que tal comportamento poderia provocar na operao do helicptero.

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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu. O piloto se props a transportar pessoas amigas para uma atividade de lazer. Por insegurana e falta de maturidade profissional, adotou uma atitude exibicionista em vo, executando manobras bruscas e vo rasante. Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu Outros profissionais pertencentes comunidade freqentada pelo piloto tinham conhecimento de seu comportamento incongruente com a segurana de vo, mas no se empenharam em levar esse fato direo da empresa proprietria do helicptero. O piloto tinha acesso ao helicptero sem conhecimento da direo da empresa. Utilizou-se do helicptero para atividades particulares, e em desacordo com as regras de vo (IMA 100-12) at provocar o acidente. A excessiva liberdade de operao dada a esse tripulante contribuiu para o acidente. (2). Deficiente Planejamento - Contribuiu. O piloto no considerou o peso, a temperatura elevada, a altitude e as conseqncias de manobras como curvas de grande inclinao para o desempenho do helicptero. Voou a baixa altura em terreno acidentado sem ter condies para executar essa manobra de risco. (3). Deficiente Julgamento - Contribuiu. O piloto julgou ter capacidade para conduzir o helicptero a grande velocidade entre obstculos prximos. Seu deficiente julgamento contribuiu para a coliso com o obstculo em vo. (4). Imprudncia - Contribuiu O piloto permitiu que uma pessoa fosse conduzida no helicptero sem ter assento e cinto de segurana disponvel. Sua imprudncia contribuiu para leses a essa pessoa. O piloto aumentou desnecessariamente as margens de risco ao efetuar vo rasante a grande velocidade entre obstculos, contribuindo para o acidente. (5). Indisciplina de vo - Contribuiu O piloto transportava pessoa a bordo em desobedincia aos limites recomendados pelo fabricante e em desacordo com a legislao vigente. O piloto operou o helicptero em desrespeito as Regras do Ar (IMA 10012) que determina as alturas mnimas para o vo. A notificao incorreta e proposital do vo que pretendia realizar poderia ter contribudo para a dificuldade de localizao da aeronave, prejudicando o socorro e o resgate.
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1. s empresas operadoras. a. Conscientizar seus tripulantes a no adotarem um comportamento de risco que prejudique a imagem da atividade perante o pblico usurio. b. Adequar o nvel de controle das operaes, de modo a impedir que seus tripulantes operem em desacordo com a legislao vigente sob pena de terem suas empresas envolvidas em acidentes por deficiente superviso. c. Reciclar os conhecimentos de trfego areo, de performance das respectivas aeronaves e de aerodinmica do seu grupo de tripulantes. 2. LRC Txi Areo Ltda. Desenvolver um efetivo controle de suas atividades areas, quanto: a). Ao conhecimento e aprovao pelo Setor de Operaes de todos os vos a serem realizados; b). Ao fiel cumprimento das regras de trfego areo, principalmente quanto aderncia ao plano/ notificao de vo, a fim de facilitar o Controle de Trfego Areo, a segurana da navegao area, e quando necessrio os trabalhos de localizao e busca da aeronave; c). No permitir, sob quaisquer hipteses, o embarque de passageiros sem a proviso de cintos de segurana. d) Reciclar os conhecimentos de trfego areo, de performance das respectivas aeronaves e de aerodinmica do seu grupo de tripulantes. 3. Aos Servios Regionais de Aviao Civil. a. Divulgar o acidente como pea importante para preveno, em seminrios e palestras de segurana de vo, frisando a necessidade do conhecimento das caractersticas da performance das aeronaves relacionadas com as variveis a que esto sujeitas e suas influncias em uma pilotagem segura. b. Alertar os pilotos de helicptero, em peas de divulgao, vos de cheque e recheques, da importncia do correto cumprimento das regras de trfego areo, visando atentarem para a altura mnima de vo acima de obstculos. O simples cumprimento deste preceito elementar teria evitado este acidente. c. Incentivar, como doutrina permanente de segurana de vo, o impedimento do embarque de passageiros sem a proviso de cintos de segurana. d. Incentivar as empresas operadoras a colocarem, vista, Relatrios de Perigo, ou outro meio de contato direto entre o cliente e as mesmas, quando os passageiros podero reportar suas impresses quanto
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.

70 ao conforto ou desconforto do vo, ansiedades e apreenses que sentiram a bordo, particularmente aquelas ligadas Segurana de Vo. 4 - Ao SERAC-4. Efetuar uma vistoria de segurana de vo na LRC Txi Areo com nfase no setor de operaes e treinamento e tendo por base os fatores contribuintes listados nesse acidente.

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B707-324-C HK-3355X

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Lloyd Areo Boliviano.

7,32

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09 OUT 1994 - 17:42P SBGR. &LGDGH 8) Guarulhos - SP

Falha do Trem de Pouso.

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A aeronave decolou de SBKP (Campinas-SP), s 15:11 h, com destino a Viru-Viru (Bolvia). Sua tripulao era composta de 05 tripulantes e transportava carga. Ao cruzar o nvel 240, o co-piloto notou o acendimento da luz da bomba hidrulica n. 3. Imediatamente, o mecnico de vo (FE) tentou isolar o sistema principal, porm sem sucesso, pois o vazamento foi muito rpido. O indicador da quantidade de fluido hidrulico caiu para zero. Como conseqncia, houve a perda do sistema hidrulico principal (utility). Houve necessidade de abaixamento do trem em emergncia e, em funo das condies da aeronave, o Comandante optou em prosseguir para SBGR (Guarulhos-SP), que possua melhores condies de infraestrutura para pouso em emergncia, alm de apresentar condies meteorolgicas favorveis. A aterrissagem ocorreu s 17:42 h. Durante o pouso, o trem principal direito travou quando no toque com a pista e o esquerdo recolheu. O trem de pouso do nariz permaneceu recolhido. A evacuao da aeronave foi realizada pela porta principal. A aeronave sofreu avarias graves e ocasionou a interdio da pista por 36 horas.
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Na inspeo da aeronave, aps a pressurizao do sistema hidrulico atravs das bombas eltricas, constatou-se que a perda do fluido hidrulico do sistema principal (utility) ocorreu devido ruptura de uma tubulao rgida pertencente ao circuito de presso, localizado no interior do pylon do motor n 3. A perda do sistema hidrulico principal foi decorrente do vazamento do fluido hidrulico atravs dessa tubulao. A tubulao rompeu devido ao desgaste da parede do tubo provocado por roamento com uma de suas braadeiras de fixao. Essa parte da tubulao rompida tinha sofrido reparo com aplicao de solda. A solda com liga leve enfraqueceu o material do tubo, levando a tubulao a perder a resistncia por fadiga, desgaste e trao, entre outras. Este tipo de reparo no previsto pelo fabricante, pois o manual de manuteno da aeronave B707, menciona que os reparos permitidos so por troca de seo do tubo ou substituio por mangueiras flexveis. Aps a execuo do procedimento de perda do sistema hidrulico utility e alijamento do combustvel, a tripulao iniciou o abaixamento manual do trem dianteiro. O FE acionou a manivela, segundo o Check List do B-707 Operating Manual, Captulos 4-Emergency Procedures e 12-Hydraulics. Na primeira etapa do acionamento da manivela (sentido horrio at o batente), as luzes Gear e Door acenderam normalmente. Ao iniciar a segunda etapa (sentido anti-horrio) a manivela rodou apenas de volta de seu curso previsto, que de uma volta completa. A luz Gear apagou e a luz Door permaneceu acesa. Esta segunda etapa foi repetida, com auxlio do mecnico que acompanhava o vo, sem resultado satisfatrio. Decidiu-se ento utilizar a Emergency Extension Bar para baixar o trem do nariz. Da mesma maneira, o acionamento apresentava-se excessivamente duro, no permitindo o arriamento completo e travamento do trem dianteiro. A tripulao no observou a posio do pino de travamento no poro 41. Aps o acidente, no erguimento da aeronave, observou-se que o trem dianteiro no baixava por queda livre. A equipe de remoo da aeronave tentou baixar o trem utilizando a manivela de arriamento e aps a Emergency Extension Bar, sem sucesso. Foi necessrio a remoo do tambor (Control Drum) de acionamento em emergncia para obter a extenso do trem dianteiro. Verificou-se, nesta ocasio, que o pino de travamento em emergncia estava danificado, como se o tambor tivesse rodado com o pino estendido, amassando sua extremidade contra a rampa do Pin Detent. A introduo do pino de travamento em emergncia no Pin Detent s ocorre durante um acionamento em emergncia do trem, pois, durante a operao normal hidrulica, o tambor permanece fixo na posio. Aps um acionamento em emergncia do trem, necessrio que o pino seja manualmente removido da posio de bloqueio, conforme indica o manual de manuteno da aeronave B707. O Operating Manual,, Cap. 12-Hidraulics, no procedimento de arriamento em emergncia do trem dianteiro, prev o caso do Lock Pin estar no furo do "Pin Detent" antes do arriamento do trem. Nesta situao, o pino deve ser removido manualmente e o procedimento, usando a Emergency Bar, continuado para obter a extenso completa do trem. O Manual, porm, no menciona como identificar se o pino est restringindo o movimento da manivela, antes de iniciar o procedimento de arriamento em emergncia.

71 No foi identificada a ocasio em que o sistema foi usado pela ltima vez, porm no ltimo Check C, o arriamento em emergncia dos trens de pouso foi efetivamente realizado. Durante o procedimento de arriamento dos trens principais no houve alterao na indicao das luzes. Assim, as luzes DOOR e GEAR permaneceram acesas e as luzes verdes, de trem travado, apagadas. No houve confirmao de indicao visual de abaixamento dos trens. Aps estas infrutferas aes, decidiu-se executar o pouso com os trens destravados. No toque das rodas do trem principal direito no solo, o mesmo travou em down, acendendo a respectiva luz verde - Right Gear. O trem principal esquerdo recolheu ao tocar o solo. A operao dos trens principais em emergncia, durante os testes realizados aps o acidente, foi normal. Igualmente, o sistema de indicao dos trens operou normalmente durante os testes de extenso normal e em emergncia. De acordo com informao do fabricante, utilizando-se o sistema de extenso do trem por emergncia (emergency gear extension system), existe a possibilidade de que os trens principais no tenham uma extenso completa para a posio down, aps terem sido liberados da trava da posio up, pela manivela de acionamento do sistema. Neste caso, o fabricante desconhece qual seria a fora necessria a ser empregada na manivela para se levar o trem para a posio down e posterior bloqueio. Entretanto, esclarece que o mecanismo foi projetado para suportar uma fora de at 150 lbs (68kgf). O esforo na manivela de extenso em emergncia nominalmente em torno de 50 libras (23kgf), conforme descrito no manual de manuteno. Dessa forma, podese inferir que essa fora poder ser maior, at o limite para o qual o sistema for projetado. provvel que a tripulao no tenha aplicado a fora mxima, com receio de danificar o mecanismo do sistema. Foi verificado que o treinamento em simulador no suficiente para habilitar os FE na extenso do trem de pouso pelo sistema de emergncia, uma vez que a relao de fora a ser exercida na manivela s possvel de ser avaliada na aeronave, efetuando-se o treinamento simulado em vo. Este tipo de treinamento, em vo, s realizado pelos operadores mais tradicionais, que possibilitam aos seus tripulantes uma avaliao mais real deste tipo de emergncia. Os manuais de operao e manuteno da aeronave no descrevem esta particularidade do sistema de extenso do trem de pouso por emergncia. O esperado que, seguindo-se os procedimentos previstos, se obtenha o arriamento completo do trem de pouso e o seu posterior travamento. Entretanto, no existe qualquer referncia quanto fora mxima a ser utilizada para o seu posicionamento correto e posterior travamento. Isto pode vir a revelar insuficincia de informaes nos Manuais e Checklist, bem como no programa de treinamento de emergncias. Atuando-se o sistema de emergncia da aeronave, percebe-se como esse esforo mximo bastante considervel. Durante as pesquisas realizadas, foi possvel reproduzir esta fora e sentir a dificuldade em se atuar a manivela, quando da tentativa de travamento do trem principal que, aps queda livre, havia permanecido a aproximadamente 15 da vertical. conveniente salientar que a fora a ser aplicada, apesar de no ter sido mensurada, sensivelmente maior do que quando o trem, aps queda livre, tem sua extenso completa. Durante esse procedimento, a fora aplicada era tanta que a manivela, em sua extenso mxima, chegou a envergar.
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Fator Material Deficincia de Projeto Contribuiu * Insuficincia de Informaes sobre o sistema de extenso do trem de pouso por emergncia. H indcios da sua contribuio para a ocorrncia do acidente, particularmente, considerando-se que existe a possibilidade dos trens principais no terem tido sua extenso completa aps queda livre. Esta particularidade no do conhecimento dos operadores e o fabricante desconhece qual seria a fora necessria a ser empregada na manivela no caso de se levar o trem para a posio down e posterior bloqueio. O fabricante esclarece que o mecanismo foi projetado para suportar uma fora de at 150 lbs (68kgf) na manivela, entretanto este particular no est descrito nos manuais da aeronave e "checklist", nem nas instrues de treinamento dos tripulantes. Nesse sentido, muito provvel que a tripulao no tenha aplicado esse esforo mximo, com receio de danificar o prprio mecanismo do sistema, principalmente, considerando-se o seu desconhecimento sobre o esforo que pode ser aplicado. * Ausncia de um sistema de identificao de "reset" do trem dianteiro. Pode ter contribudo para o insucesso na extenso do trem dianteiro, uma vez que a ausncia de um sistema eficaz de identificao para a tripulao de que o "reset" do sistema de extenso do trem do nariz no foi executado levou a tripulao a iniciar o procedimento atravs da manivela de acionamento de emergncia, antes de saber se o pino de travamento estava obstruindo o movimento do sistema de extenso. Este procedimento, certamente danificou o pino de travamento em emergncia, impossibilitando a extenso do trem do nariz. Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno - Contribuiu As inspees feitas na aeronave deixam patente que o rompimento da tubulao por onde vazou todo o
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72 fluido hidrulico, que resultou na perda do sistema hidrulico principal, foi conseqncia de inadequados servios de manuteno para sanar algum vazamento anterior. A tubulao apresentava desgaste por roamento com uma das braadeiras de fixao da mesma, o que produziu um furo por onde escoou o fluido hidrulico. A rea de desgaste no tubo apresentava sinais de preenchimento anterior por solda de liga leve. A solda com liga leve enfraquece o material da tubulao e no um reparo previsto no Manual de Manuteno da aeronave B707. H tambm indcios de sua contribuio devido possibilidade de no ter sido executado o reset do trem dianteiro aps a realizao do teste do trem de pouso pelo sistema de emergncia durante a Inspeo Tipo C. (2). Deficiente Superviso - Contribuiu No houve uma adequada inspeo nas linhas hidrulicas no interior do "pylon", que detectaria linhas em mau estado e braadeiras deterioradas, alm de ter sido permitido o reparo inadequado de tubulaes hidrulicas, feitos em desacordo com o Manual de Manuteno da aeronave. H tambm indcios de sua contribuio na medida em que existe a possibilidade de no ter sido inspecionado adequadamente, durante a Inspeo tipo C, o sistema de emergncia do trem de pouso aps a realizao do teste por esse sistema, deixando de ser verificado o reset do trem dianteiro. (3). Deficiente Treinamento - Indeterminado. Pode ter contribudo para o insucesso na extenso e travamento dos trens principais. Apesar da experincia da tripulao, h que se considerar o reduzido treinamento neste tipo de procedimento de emergncia para os pilotos. Os FE realizam este tipo de treinamento somente em simulador, no sendo complementado na aeronave, em vo, onde podem ser reproduzidas as reais condies da extenso do trem de pouso por emergncia.
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AO FABRICANTE (BOEING): a. Complementar as informaes contidas nos manuais de vo e nos checklist, informando que a alavanca de atuao do sistema de emergncia do trem de pouso projetada para resistir a uma fora de at 150 lb. (68kgf). Alm disso, conveniente que a informao existente nas instrues para a extenso do trem do nariz, exercer suficiente esforo at se obter o travamento, seja aplicada, tambm, aos trens principais. b. Analisar a possibilidade de orientar os operadores quanto complementao do treinamento da extenso do trem de pouso por emergncia (Emergency Gear Extension System) para os FE na prpria aeronave, em vo, em virtude do simulador no reproduzir o esforo real a ser exercido na manivela. c. Em face das dificuldades encontradas na extenso do trem de pouso, em situaes de emergncia hidrulica, o fabricante dever analisar a possibilidade de nova orientao aos operadores, em termos de adequar o teste do sistema de extenso do trem de pouso por emergncia a intervalos mais reduzidos. Para tanto deve ser considerada a idade das aeronaves, as constantes panes que o sistema hidrulico vem apresentando e a necessidade do sistema de extenso do trem de pouso em emergncia (Emergency Gear Extension System) em ter ajustes mais freqentes e precisos em seus mecanismos e componentes. d. Analisar a possibilidade de introduo de um sistema eficaz de identificao que mostre, para a tripulao, se o reset do sistema de extenso do trem do nariz foi executado ou no. Ao proprietrio (TAMPA) e ao Operador (LAB) a. Ao realizar servios nas linhas hidrulicas das aeronaves B-707, devem ser observadas, mandatoriamente, as instrues contidas no Manual de Manuteno da aeronave. Os reparos permitidos so por troca de seo do tubo ou substituio por mangueiras flexveis. b. Verificar nas demais aeronaves B-707 da frota a situao das tubulaes das linhas hidrulicas e suas fixaes, prevenindo a existncia de tubos com reparos no permitidos e braadeiras partidas ou danificadas. c. Verificar nas demais aeronaves B-707 da frota o correto posicionamento do pino de travamento em emergncia no "Pin Detent". d. Prever a complementao do treinamento da extenso do trem de pouso pelo sistema de emergncia para os FE na prpria aeronave, onde podem ser reproduzidas as reais condies de operao do sistema. e. Providenciar para que o sistema mecnico por bandeirolas, aplicvel aos cargueiros, esteja disponvel, de modo que as bandeirolas de sinalizao no sejam encobertas por paredes de proteo no interior da cabine de carga. f. Evitar o transporte de tripulantes ou passageiros no compartimento da galley, quando a proteo da cabine, contra carga solta, for feita por rede e no por uma parede de ao. g. Melhorar o monitoramento da operao dos gravadores de vo (FDR e CVR) de suas aeronaves, de forma a garantir que os mesmos estejam em perfeito funcionamento, gravando dados essenciais investigao e preveno de acidentes. h. Verificar, nas demais aeronaves B-707 da frota, o correto funcionamento das calhas do sistema de alijamento de combustvel. 3. INFRAERO Analisar a possibilidade de incluir, no kit de desinterdio de pista dos aerdromos sob sua administrao, cintas e outros equipamentos apropriados ao iamento das aeronaves que neles operam.

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D-50B PT-BFB

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Particular
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10 OUT 1994 - 16:55P Belo Horizonte &LGDGH 8) Belo Horizonte - MG

Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou do aerdromo Carlos Prates (SNCH), com trs tripulantes a bordo, para realizar um vo local de adaptao. Aps a decolagem, o piloto realizou uma curva pela direita para ingresso na perna do vento. No circuito de trfego, subitamente, a aeronave baixou a asa esquerda, entrando em uma atitude de vo picado, vindo a colidir com um imvel residencial a cerca de 1,5Km do aerdromo. Em conseqncia, a aeronave explodiu, vindo a falecer os trs ocupantes, dois moradores do imvel, que ficou totalmente destrudo, e uma terceira vtima sofreu queimaduras leves.
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O piloto estava habilitado, porm sua experincia no tipo de aeronave resumia-se a 01:00 h. Este era seu segundo vo. O co-piloto realizava seu primeiro vo na aeronave. O terceiro tripulante possua a licena de Piloto Comercial e sua experincia no modelo era de 03:10h. Os pilotos em comando no receberam instruo terica ou prtica da aeronave em quantidade e qualidade necessrias e no tinham experincia no modelo, no possuindo assim, condies de realizar um vo seguro. Os pilotos possuam pouca ou nenhuma experincia na aeronave, no reunindo os conhecimentos e condicionamentos necessrios para uma operao segura que, associado s caractersticas individuais de autoconfiana e ansiedade, colaboraram para a formao de um quadro onde o nvel de percepo ficou reduzido. A aeronave foi transladada para Belo Horizonte com seu certificado de aeronavegabilidade suspenso devido a IAM vencida. A aeronave ficou baseada no aerdromo Carlos Prates (SNCH), onde realizou servios de manuteno em oficinas no homologadas para seu modelo e por mecnicos contratados diretamente pelo proprietrio, evidenciando o comprometimento na qualidade dos servios realizados. Dos fatos apurados, constatou-se que, aps a decolagem, a aeronave apresentou dificuldades em subir, ingressando na perna do vento, onde entrou em estol e colidiu com uma edificao. A hlice esquerda estava embandeirada, sugerindo que houve falha do motor esquerdo. O compensador do leme de direo estava totalmente defletido para a direita, ou seja, leme para a esquerda. Esta situao, associada falha do motor esquerdo, torna a controlabilidade da aeronave mais difcil, evidenciando uma confuso no uso dos controles, pois deveria ter sido comandado compensador para a esquerda, de modo a facilitar a aplicao do leme direita, lado do motor bom. Tem-se, considerando todos os dados apurados, que a aeronave vivenciou uma pane do sistema motopropulsor esquerdo, no sendo possvel definir o que a gerou. Com isso, a hiptese mais provvel levantada foi o desvio de ateno dos tripulantes para a pane apresentada e a conseqente falta de coordenao de cabine, o que levou os pilotos a uma no observao da velocidade da aeronave, vindo esta a entrar em um estol baixa altura, impossibilitando a sua recuperao.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu A pouca ou nenhuma experincia dos pilotos na aeronave, comprometendo a formao dos condicionamentos necessrios sua operao, associada s caractersticas individuais de autoconfiana e ansiedade, interferiram em seus processos de julgamento e tomada de deciso. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo - Contribuiu. No houve adaptao dos pilotos ao tipo de aeronave. (2). Deficiente Manuteno - Indeterminado. No ficou determinado o que causou a falha do grupo motopropulsor esquerdo, entretanto verificou-se que os servios de manuteno no eram realizados por pessoal homologado. (3). Deficiente Aplicao dos Comandos - Contribuiu. O compensador do leme de direo foi comandado at o batente direito, quando deveria ter sido comandado para o lado esquerdo. (4). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu Os pilotos no interagiram de forma adequada, permitindo que a aeronave entrasse em estol. (5). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu. Os pilotos no tinham experincia na aeronave.
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Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio para todos os aeroclubes e oficinas de manuteno de sua circunscrio, destacando a necessidade de um adequado servio de manuteno e de um bom preparo profissional por parte dos pilotos. O SERAC-3 dever realizar uma vistoria de segurana de vo especial nas oficinas do aerdromo Carlos Prates (SNCH).

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Mc Donnell 369E PT-HIH

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Air Angra Txi Areo Ltda

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07 NOV 94 10:57 Z Barra de Guaratiba &LGDGH 8) Rio de Janeiro, RJ

Coliso em Vo com Obstculos

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A aeronave decolou do Aeroporto Santos Dumont no Rio de Janeiro (SBRJ) com destino a Angra dos Reis para apanhar um passageiro. O plano de vo previa o deslocamento via litoral, a 500FT de altura, pelos corredores visuais. A meteorologia predominante na rota era desfavorvel ao vo VMC. Aps a decolagem, o piloto modificou a rota proposta sem comunicar a TWR RJ. Quando a aeronave se encontrava na rea do setor Sul de Jacarepagu, o piloto foi alertado, pela TWR RJ, para a restrio de visibilidade a frente. O piloto reduziu a velocidade, prosseguindo no vo sobre uma regio acidentada, sob forte nevoeiro e sem condies para o vo VFR. Acompanhando a encosta de um morro, a baixa altura, para permanecer em condies visuais, colidiu, de baixo para cima, com a copa de uma rvore. O piloto morreu e a aeronave sofreu danos graves.
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Ao modificar a rota proposta no plano de vo, o piloto se dirigiu a uma regio com vrios morros, onde predominava um forte nevoeiro e condies de vo IMC. Ao decidir prosseguir no vo VMC, a baixa altura, o piloto entrou em condies de vo por instrumentos para o qual no era habilitado. Na tentativa de recuperar as condies visuais de vo colidiu com uma rvore. Pessoas que moravam na regio do acidente ouviram o barulho do helicptero voando na rea, contudo, devido ao forte nevoeiro que encobria a regio, no avistaram o helicptero. O piloto j havia reclamado antes, junto ao SERAC-3, do desconforto em utilizar os corredores visuais da rea Rio voando aeronaves monomotoras. Segundo o mesmo, numa eventual pane de motor, a aeronave estaria muito afastada do litoral. Conforme apurado, ao se deslocarem para Angra dos Reis, freqentemente os pilotos utilizam uma rota mais prxima Restinga da Marambaia. Desta forma, os riscos de conflito de trfego areo ou de repetio desse tipo de acidente se elevam como conseqncia da indisciplina de vo de alguns pilotos que, inseguros, insistem em no utilizar o corredor visual, desrespeitando as Regras de Trfego Areo vigentes.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu O piloto apresentou excesso de autoconfiana que desencadeou decises equivocadas, contribuindo para a configurao do acidente. Fator Operacional (1).Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam Na regio do acidente havia forte nevoeiro restringindo a visibilidade. (2). Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto avaliou erroneamente ser possvel prosseguir no vo VFR apesar das condies meteorolgicas adversas. Para tentar manter referncias visuais aproximou-se demais do solo. (3).Deficiente Planejamento - Contribui O piloto planejou mal o vo ao escolher uma rota diferente da proposta, que apresentava relevo acidentado e meteorologia adversa. (4). Indisciplina de Vo - Contribui O comandante da aeronave mudou intencionalmente e sem autorizao a rota proposta no plano de vo, descumprindo as Regras de Trfego Areo sem motivo justificado.
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Os SERACs devero repassar s comunidades aeronuticas (empresas, aeroclubes, escolas de pilotagem etc.) as seguintes Recomendaes de Segurana: a. Enfatizar a importncia da correta consulta e interpretao das condies meteorolgicas predominantes nos aerdromos de partida e de chegada, bem como na rota proposta, antes de iniciar o vo.

75 b. Alertar os pilotos quanto ao perigo de adentrar em condies IMC sem estar habilitado e ou com aeronave no homologada para este tipo de vo. c. Recomendar que os pilotos no forcem o vo VFR. Tal opo pode ser fatal e, tratando-se de helicptero, prefervel o pouso num local seguro ao vo cego a baixa altura. d. Salientar a necessidade do planejamento amplo e detalhado do vo, avaliando condies meteorolgicas na rota, autonomia e alternativas de pouso em caso de mau tempo. e. Divulgar o perigo do no cumprimento as Regras de Trfego Areo, no tocante alterao da rota proposta no plano de vo. O SRPV-RJ dever avaliar a possibilidade da criao de um corredor visual, ligando a rea Rio a Angra dos Reis, sobre o continente, tendo em vista a operao das aeronaves monomotoras.
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TU-206G 0DWUtFXOD PT-LSZ

'DWDKRUD

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Igreja Deus
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Evanglica

Assemblia

de

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14 NOV 94 Serra do Mar (Cunha) &LGDGH 8) So J. dos Campos, SP

/RFDO

Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave decolou do Rio de Janeiro com destino a So Paulo. Entre a cidade de So Jos dos Campos e Angra dos Reis, regio de relevo acidentado da Serra do Mar, voando com plano VFR, encontrou condies meteorolgicas adversas. Na tentativa de ultrapassar os obstculos naturais, o piloto iniciou uma subida em condies IMC. A aeronave colidiu com obstculos, tendo sofrido perda total. Os tripulantes sofreram leses leves e a passageira sofreu leses graves, vindo a falecer no dia seguinte.
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As pesquisas e exames realizados no indicaram contribuio da aeronave e seus sistemas para o acidente. As revises e manuteno da aeronave estavam em ordem e atualizadas. Os certificados de matrcula e aeronavegabilidade estavam vlidos. Os pilotos eram experientes e estavam aptos a realizarem o vo. O piloto no conhecia a regio, tendo contratado um outro, com experincia na rea para compensar essa deficincia. O vo transcorreu sem anormalidades at que as condies de visibilidade e teto comearam a se deteriorar. Contrariando recomendao do piloto contratado (co-piloto) para auxili-lo, o piloto iniciou uma subida IFR (sem condies visuais) para ultrapassar os obstculos naturais. Antes de conseguir atingir uma altitude de segurana, colidiu com as rvores e com o solo. O ngulo de ataque relativo encosta, o amortecimento do choque pelas rvores e a baixa velocidade foram fatores que tornaram o acidente de alto ndice de sobrevivncia. A passageira que ocupava um dos bancos traseiros estava sem cintos de segurana. Nos diversos choques sofreu politraumatismo. O piloto no comunicou sua inteno de mudar de tipo de condio de vo. Houve demora em se constatar o acidente e em localizar os sobreviventes. A passageira faleceu 24 horas aps e sem ter sido socorrida.
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(1). Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam As condies meteorolgicas adversas, no que concerne baixa visibilidade, contriburam para o acidente. (2). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu Ficou evidente a falta de coordenao de cabine quando da tomada de deciso sobre a mudana da regra de vo. Houve confuso na comunicao interpessoal e, consequentemente, inadequado gerenciamento dos recursos de tripulao. (3). Deficiente Julgamento - Contribuiu Refere-se ao deficiente julgamento quanto possibilidade de ascender em condies instrumento em rea de relevo acidentado, decorrente de inadequada avaliao da situao. (4). Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto planejou o vo sob condies VFR quando a rota se apresentava desfavorvel para esse tipo de vo. Quando as condies se tornaram impeditivas ao VFR, o piloto entrou em condies IMC sem planejar ou solicitar, ao ACC, autorizao para voar IFR.
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Os proprietrios ou operadores de aeronaves devero: 1) Orientar seus tripulantes a levarem em considerao as condies meteorolgicas na fase de planejamento de suas misses; a cumprirem as condies propostas no plano de vo, somente modificando essas condies de vo aps autorizado. 2) Implementar em seu grupo de pilotos maior disciplina operacional, visando o cumprimento das normas e regulamentos existentes. O brifim passageira, incluindo o uso do cinto de segurana por todo o vo e ajustado nas fases de decolagem, subida, descida e pouso, muito provavelmente teria evitado grande parte das leses que ela sofreu. 3) Envidar esforos para melhorar o conhecimento de seus tripulantes sobre gerenciamento dos recursos da tripulao. Os SERACs devero: 1) Acelerar o programa de Curso de Gerenciamento de Recursos de Tripulantes para a aviao executiva, como forma de fornecer mais um instrumento de conhecimento para aumentar as condies de segurana de vo nesse segmento da aviao civil. 2) Fazer com que os proprietrios ou operadores de suas respectivas circunscries tomem conhecimento das recomendaes e segurana de vo emitidas.

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EMB - 201A PT - UEY

23(5$'25

SAM (Sociedade Agrcola Mogiana Ltda).

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

04 DEZ 1994 - 09:00 P Fazenda Guatapar &LGDGH 8) SP

Coliso em Vo com Ostculos

+,675,&2

O piloto realizava aplicao de defensivos agrcolas em uma plantao de cana-de-acar. Devido grande extenso do terreno a ser coberto, vrias aeronaves operavam simultaneamente, cada uma iniciando a pulverizao onde a anterior havia terminado. Numa dessas passagens, ao iniciar a recuperao para ultrapassar uma rede de alta tenso, a aeronave enganchou o anel de amarrao, situado no intradorso da asa esquerda, no cabo de sustentao da torre. Aps, o piloto perdeu o controle da aeronave vindo a colidir com o solo. Em conseqncia, o piloto sofreu leses graves, a aeronave teve avarias graves e houve danos linha de transmisso.
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O piloto realizou o curso de piloto agrcola na Gergia-USA, sendo sua habilitao reconhecida pelo DAC em setembro de 1994. Sua experincia neste tipo de aviao, includas as horas do curso de formao, perfaziam um total de 70 horas. Era sua primeira operao agrcola. Cada aeronave iniciava o tiro onde a anterior havia terminado e assim sucessivamente. Cada passagem era demarcada por seis sinalizadores em sentido perpendicular a uma linha de transmisso de alta tenso. Uma aeronave iniciava a aplicao e ao concluir o seu tiro arremetia e, ao invs de executar o balo, fazia uma espcie de circuito de trfego para se posicionar atrs das outras aeronaves, iniciando outro tiro onde sua precedente terminara. A segurana da operao estava comprometida pelo sentido de aplicao, que era perpendicular a uma linha de alta tenso, e pela utilizao de vrias aeronaves ao mesmo tempo. Na passagem que culminou com o acidente, a aeronave, ao terminar o tiro, estava prxima da rede de alta tenso. O piloto procurou ultrapass-la, inclinando a aeronave e colocando-a numa posio paralela ao ngulo formado pelos fios em relao torre. Durante esta manobra, tocou com o anel de amarrao (situada no intradorso da asa esquerda) no cabo de sustentao da torre, o que, aliado a baixa velocidade decorrente da ascenso, provocou uma perda de sustentao.
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Fator Operacional (1). Deficiente Planejamento - Contribuiu O rumo dos vos de aplicao perpendicular rede de alta tenso obrigava os pilotos a executarem manobras mais agressivas para ultrapass-la no final do tiro. Alm disso, o fato de os tiros serem executados em srie, fazia com que os pilotos se preocupassem com a aeronave sua frente, desviando o nvel de alerta situacional da operao propriamente dita. (2). Deficiente Julgamento - Contribuiu. O piloto no avaliou corretamente o momento de iniciar a recuperao, a fim de ultrapassar o obstculo. (3). Pouca Experincia na Aeronave - Contribuiu. O piloto possua apenas 70:00 horas totais de vo neste tipo de operao.

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Os SERACs devero divulgar este acidente s empresas da aviao agrcola, enfatizando aos pilotos sobre a necessidade de se avaliar criteriosamente a rea a ser sobrevoada, com a finalidade de se planejar o vo com a maior segurana possvel. A Sociedade Agrcola Mogiana dever realizar um planejamento mais criterioso de todos os vos, levando em considerao a rea de aplicao e a experincia dos pilotos, a fim de que acidentes como este no se repitam.

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CESSNA 180A PT-AZB

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

17 DEZ 94, s 14:30Q Nova Odessa &LGDGH 8) Nova Odessa - SP

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou do aeroporto de Americana - SP para realizar um vo de lanamento de praquedistas. A bordo, havia o piloto e cinco pra-quedistas. Trs seriam lanados a 5.000 ps e os outros dois a 7.000 ps de altura. Ao atingir 5.000 ps, ainda antes da rea de lanamento, a aeronave entrou em formao de nuvens, tendo o piloto iniciado curva esquerda. Nesta manobra, os ocupantes sentiram uma forte presso de cima para baixo, seguida de um estalo e a coliso de algo com a lateral direita da fuselagem. Sem a asa direita, a aeronave iniciou uma queda em parafuso. Antes do choque com o solo, trs dos pra-quedistas abandonaram a aeronave com sucesso. A aeronave colidiu com o solo violentamente e explodiu, provocando a morte dos trs ocupantes restantes.
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Cerca de 15 dias antes desse acidente, aps um pouso na pista de Americana (SDAI), o PT-AZB deu um cavalo de pau violento, seguido de estouro de pneu e toque da asa direita no solo. As cadernetas da aeronave no foram localizadas. Ademais, uma vez que no h registros de servios de reparos aps o cavalo de pau, provvel que o prprio piloto, que era proprietrio da aeronave e possuidor de certificado de Mecnico de Aeronaves Categoria I, tenha realizado os servios. Naquela ocorrncia, houve o toque da ponta da asa direita com o solo. No se pode descartar a hiptese de que a estrutura da asa tenha sido afetada como conseqncia desse evento. Durante a inspeo de 1.000 horas, uma bomba de vcuo revisada foi instalada no avio. recomendvel que seja instalada uma bomba de vcuo nova para evitar pane nesse sistema sensvel. A bordo da aeronave, estavam o piloto e mais cinco pra-quedistas, duas pessoas alm do previsto. Como efeito, o CG da aeronave, que possua um limite traseiro de 45,8%, foi estimado em 46,9%, e o seu peso excedente ao mximo em 598,3 libras. Havia nuvens esparsas, com cobertura estimada em 4/8 e base a 1.500 metros (5.000 ps). Ao atingir a altura de 5.000 ps, e antes de atingir o ponto de lanamento, a aeronave entrou em formao de nuvens, perdendo o contato visual com o solo. Neste ponto, consta que o instrutor pra-quedista solicitou ao piloto que efetuasse uma curva esquerda a fim de tentar recuperar o contato visual com o ponto de lanamento. Durante esta manobra, foi sentida pelos ocupantes uma forte presso de cima para baixo, tipo G positivo, seguido de um forte barulho e a pancada de um objeto (provavelmente parte da asa) na lateral direita da fuselagem, ao mesmo tempo em que a aeronave entrou em atitude de perda e iniciou um mergulho em parafuso. Pelos dados disponveis, tem-se, como hiptese provvel, que o piloto, ao realizar curva esquerda, sofreu desorientao espacial, fato que pode ter decorrido de pane no horizonte artificial, turbulncia no interior da nuvem, alm da no qualificao do piloto e da aeronave para o vo por instrumentos. Adicionalmente, a aeronave operava com o CG fora dos limites, o que teria tornado o seu controle ainda mais crtico. No foi possvel precisar o porqu da asa ter fraturado em vo, contudo possvel que o componente j estivesse fragilizado em decorrncia da coliso com a ponta da asa direita com o solo aps um cavalo de pau. Todavia, no foi possvel descartar a ultrapassagem do limite estrutural da aeronave em vo.
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Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam A separao da asa ocorreu em condies de vo por instrumentos (IMC). H indcios de que a falta de referncias no solo e turbulncia tenham contribudo para a entrada em atitude anormal, seguida de tentativa de recuperao com ultrapassagem dos limites do envelope da aeronave em vo. (2). Deficiente Manuteno - Indeterminado
?F,;EW  7, iM7Q_R  6"<T A,

78 As cadernetas de controle de servios de manuteno (hlice, motor e estrutura) da aeronave no foram encontradas. H indcios de deficiente controle nesse aspecto. (3). Deficiente Aplicao dos Comandos - Indeterminado H indcio de que, por falha de controle, o piloto tenha entrado em atitude anormal em condies IMC e, por deficiente aplicao de comandos, tenha ultrapassado o limite estrutural da aeronave. (4). Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto julgou ter condies de operar em presena de nuvem, sem possuir a qualificao requerida. (5). Deficiente Planejamento - Contribuiu A aeronave estava fora dos limites de peso e balanceamento. O piloto entrou em formao de nuvens sem estar habilitado ao vo IFR, em aeronave no homologada para esse tipo de vo. (6). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Indeterminado No foi possvel saber a experincia de vo do piloto na aeronave.
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O DAC dever identificar as deficincias de segurana de vo existentes na atividade de lanamento de pra-quedismo, de modo a produzir instrues Confederao Brasileira de Pra-quedismo para que adote providncias para minimizar os riscos decorrentes do uso de material aeronutico de lanamento. Determinar que seja feito um DIVOP, aos pilotos e proprietrios de aeronaves homologadas para lanamento de praquedistas, relatando as deficincias operacionais verificados nessa ocorrncia. Os SERACs devero divulgar essa ocorrncia em forma de DIVOP orientando proprietrios, tripulantes e usurios para os perigos da prtica incorreta de manuteno e do vo alm dos limites estabelecidos pelo rgo homologador e pelo fabricante das aeronaves. A Confederao Brasileira de Pra-Quedismo dever divulgar este relatrio entre suas entidades associadas, no intuito de alert-las para que fiscalizem com maior rigor as operaes de lanamento, verificando no s as condies tcnicas do avio e do piloto, como tambm a operao dentro das normas estabelecidas pelo DAC.

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EMBRAER 202 PT-UHE

23(5$'25

FERCRIS - Aviao Agrcola Ltda.

7,32: Coliso em Vo com Obstculo

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

23 DEZ 1994 - 07:30P Fazenda Bugre Morto &LGDGH 8) RS

+,675,&2

O piloto realizava vo de aplicao de defensivos agrcolas em uma lavoura de soja quando, ao realizar sua quarta passagem para pulverizao baixa altura, colidiu com o solo e com o bandeirinha que sinalizava o local da passagem. Aps a coliso, o piloto recuperou o vo e efetuou um pouso normal na pista da fazenda. O sinalizador faleceu no local da coliso e a aeronave sofreu avarias leves no trem de pouso.
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Apesar de possuir uma elevada quantidade de horas de vo, o piloto tinha pouca experincia para realizar a misso. Era sua primeira safra e seu segundo vo neste tipo de atividade. Em seu primeiro vo, no dia anterior ao acidente, colidiu com um telhado. Segundo relatos do proprietrio da fazenda, a aeronave no se mantinha num vo constante, apresentando oscilaes de altura. No incio do dia, o local a ser pulverizado foi reconhecido pelo piloto por via terrestre. Houve a constatao de que o terreno era irregular, com muitas variaes de nvel, mas sem obstculos tipo postes, fios ou rvores. No incio da quarta passagem, o piloto posicionou-se aproando o EDQGHLULQKD e, momentos aps, sem que houvesse perda de sustentao da aeronave provocada por qualquer falha mecnica, houve a coliso do trem de pouso direito no solo e em seguida com o bandeirinha. Analisando os fatos apresentados, dentre eles as caractersticas psicolgicas do piloto, a nvel individual, como ansiedade e insegurana, bem como suas dificuldades no aprendizado e os incidentes ocorridos, provvel que, ao alinhar a aeronave para a quarta passagem, em funo da inclinao do terreno, o piloto no tenha julgado corretamente a altura mnima necessria para manter-se nivelado em relao ao mesmo, ocasionando a coliso com o solo e o EDQGHLULQKD. Apesar de o piloto afirmar que no houve ofuscamento de sua viso pela posio do sol, no se pode descartar esta hiptese.
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Fator Humano - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas a nvel individual, como ansiedade e insegurana, interferindo no desempenho do piloto.

79 Fator Operacional (1). Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto no julgou corretamente a altura que deveria manter para evitar a coliso do trem de pouso com o solo. (2). Deficiente Instruo - Indeterminado H indcios de que o treinamento recebido no atribuiu ao piloto as plenas condies tcnicas necessrias para o desempenho da atividade. (3). Influncia do Meio Ambiente - Indeterminado A posio do sol durante a realizao do vo pode ter ocasionado um ofuscamento na viso do piloto que, em funo dos aclives e declives do terreno, pode ter influenciado no acidente. (4). Deficiente Superviso - Contribuiu. Houve uma inadequada superviso por parte do proprietrio da empresa em no determinar uma melhor avaliao do piloto, principalmente, aps ter verificado que no dia anterior ao acidente o piloto j tinha apresentado problemas em vo.
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Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio para todas as empresas agrcolas e aeroclubes que ministram este tipo de atividade.

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AIRBUS A 340-300 F-GLZB EMB 120 Braslia PT-OQI

23(5$'25

Air France
23(5$'25

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Nordeste Linhas Areas

7,32: Coliso de Aeronaves no Solo

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

26 FEV 1995 09:43 Z Aerdromo de Recife &LGDGH 8) Recife (PE)

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A aeronave A 340-300 realizava o vo ARF 302, de Paris para Recife. O vo em rota transcorreu normalmente. Em SBRF foi realizado o procedimento de aproximao final para a pista 18, tendo o pouso ocorrido s 09:39 Z. Durante a realizao do txi, aps abandonar a pista pela ltima interseo (taxiway charlie), a asa direita da aeronave F-GLZB colidiu com a empenagem vertical da aeronave PT-OQI, que estava estacionada na faixa de txi que conduz ao boxe n. 1 do ptio de manobras do aerdromo. A coliso resultou em avarias nas duas aeronaves, alm de interditar parte da taxiway mike por quinze minutos.
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Inicialmente, a empresa Nordeste Linhas Areas (NLA) operava no aerdromo de Recife apenas com aeronaves tipo EMB-110 Bandeirante. Nesse perodo, a disposio dos mencionados equipamentos, estacionados um atrs do outro no boxe n. 1, no oferecia, aparentemente, nenhum comprometimento de interferncia no txi de outras aeronaves. A percepo do potencial de perigo foi prejudicada pela programao dos vos da NLA, que, alm de permitir o estacionamento das aeronaves por ordem de sada, possua horrios de decolagem pouco conflitantes com o trfego do aerdromo. Aliado ao exposto, existia o fato de que a taxiway Charlie normalmente era pouco utilizada, tendo em vista que a maioria das aeronaves de grande porte que pousavam na RWY 18 utilizavam a taxiway Lima para acesso ao ptio principal, evitando a passagem por trs do boxe n. 1. O Gerente de Operaes e Manuteno do Aeroporto do Recife era tambm o Gerente de Operaes e Manuteno da Superintendncia Regional da Infraero. Tanto a administrao do aerdromo quanto a NLA aprovavam a utilizao do boxe n. 1 da forma mencionada, sendo que a primeira, pelo maior aproveitamento do ptio em razo do significativo nmero de trfego no programado operando constantemente naquele aeroporto, e a segunda, pela proximidade entre esse local e as salas de embarque, que facilitava o deslocamento de passageiros. Estacionada no boxe n 1, a distncia entre a faixa central da taxiway Mike e o estabilizador horizontal do PT-OQI ficou medindo exatos 24m. A envergadura da aeronave A 340-300 de 60.304m, o que traduz em 30.102m a medida entre o centro do trem de pouso do nariz e a ponta da asa. Estes dados levam concluso de que, aproximadamente, 6m impediam a passagem da aeronave F-GLZB por trs do PT-OQI. Ao analisar a cadeia de eventos que ocasionou este acidente, observa-se que os nveis de percepo e de segurana no ptio de manobras foram prejudicados por procedimento adotado sem uma anlise mais criteriosa. A prtica tornou o procedimento uma rotina operacional e reduziu a percepo de todos os que trabalhavam no ptio de manobras.
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Fator Operacional (1) Deficiente Superviso - Contribuiu Em funo da estrutura organizacional poca do acidente, na qual o mesmo indivduo acumulava a funo de Gerente de Operaes e Manuteno tanto da Administrao do Aeroporto de Recife como da Superintendncia Regional da Infraero, os trabalhos de planejamento e administrao do aerdromo no eram realizados por administrador exclusivo, encarregado de visualizar as necessidades particulares requeridas por cada funo. Desta forma, o aerdromo de SBRF no sofreu uma superviso efetiva e adequada das operaes de ptio, expondo as operaes s incertezas que porventura surgissem durante o dia-a-dia. (2) Deficiente Infra-estrutura - Contribuiu O procedimento de aproveitamento de um nico boxe para a acomodao de duas aeronaves foi adotado sem que tivesse sido efetivada qualquer medida operacional adicional, visando eliminar ou pelo menos minimizar as possibilidades de conflito advindas dessa improvisao.
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A INFRAERO dever analisar a sistemtica adotada referente ao planejamento de utilizao do ptio de estacionamento nos aerdromos sob sua administrao, definindo e aplicando as marcaes de distncias que propiciem o seguro estacionamento de aeronaves, visando eliminar qualquer conflito entre as aeronaves estacionadas e aquelas em procedimento de txi; e verificar quais os aeroportos sob sua responsabilidade apresentam caractersticas semelhantes ao de SBRF, no tocante ao dispositivo fsico do ptio de manobras daquele aeroporto, relativo proximidade entre as pistas de txi e os pontos de estacionamento e adotar as medidas corretivas e preventivas que se fizerem necessrias.

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Boeing B-737 2A1 PP-SMV

23(5$'25

Viao Area So Paulo - VASP

7,32

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02 FEV 1995 - 00:08P SBGR &LGDGH 8) Guarulhos, SP

/RFDO

'DWDKRUD

Perda de Controle no Solo

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A aeronave decolou do Aeroporto Internacional de So Paulo (SBGR) com destino a Ezeiza - Buenos Aires (SAEZ). Durante o procedimento de subida e aps o recolhimento dos flapes, o co-piloto informou ao comandante que a luz de aviso do leading edge transit havia permanecido acesa. Para tentar solucionar o problema, os flapes foram reciclados. Ao iniciar a reciclagem, ocorreu a falha do sistema hidrulico A. No mesmo instante, o comandante informou que a manete do motor n. 2 estava travada, mantendo uma potncia muito elevada (EPR 2.11). Diante de tal situao, o comandante optou pelo regresso e pouso em SBGR. O procedimento de aproximao foi realizado para a pista 09L, porm, aps o pouso, a aeronave ultrapassou os limites da pista. Durante a evacuao de emergncia, um passageiro sofreu leso grave, cinco sofreram leses leves e cento e doze saram ilesos.
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Na investigao do acidente, constatou-se que o atuador do leading edge flap n. 3 havia se deslocado devido falha de seu suporte traseiro, impedindo seu recolhimento e provocando o aviso de leading edge transit no painel. O atuador, estando solto de seu suporte quando do comandamento da retrao dos flapes, provocou o rompimento das tubulaes rgidas de conduo do fluido hidrulico do sistema A, stand by e de retorno. A imobilizao do leading edge flap n. 3 na posio em trnsito provocou um rpido vazamento do fluido hidrulico do sistema A. Nestas condies, o fabricante preconiza que em qualquer anormalidade que no exija resposta imediata (que no seja item memorizado), deve ser lido o normal checklist, o que no ocorreu. A tentativa de ao de reciclagem dos flapes sem a leitura da respectiva lista de verificaes, contribuiu para que a tripulao no constatasse que a falha primria estava na impossibilidade de recolhimento do leading edge flap n. 3. Essa condio poderia ter sido identificada atravs do leading edges devices annunciator painel, conforme orientado no checklist. O deslocamento do atuador provocou, tambm, alteraes na manete de combustvel. Ao se deslocar, o atuador esbarrou nos cabos de comando da manete (VWDUW OHYHU) e em um dos cabos de comando da manete de potncia do motor n2. O cabo foi esticado, provocando a acelerao do motor at o emperramento da manete em elevada potncia (EPR 2.11). A assimetria de trao interferiu no controle direcional da aeronave. Durante os procedimentos, o comandante no conseguiu acoplar o piloto automtico (PA). Toda a pilotagem foi realizada sem a assistncia do PA, sem o auto throttle e sob a contnua necessidade de

81 compensar a assimetria, que variava a cada solicitao de potncia. Essas anormalidades aumentaram substancialmente a carga de trabalho, reduzindo a concentrao dos tripulantes na soluo do problema. A necessidade de regresso estava configurada. A tripulao solicitou emergncia e interdio da pista 09L, enquanto efetuava rbita de espera na vertical do VOR de Bonsucesso (BCO). Uma vez que o peso da aeronave estava muito acima do limite para o pouso, a tripulao decidiu baixar o trem de pouso e os flapes para aumentar o arrasto, acelerando o consumo de combustvel para reduzir mais rapidamente o peso para pouso. A extenso dos flapes e do trem de pouso foi realizada corretamente. Quando da leitura do checklist (loss of system A landing check), o co-piloto verificou que a luz indicativa de posio dos leading edges (green ligth) no estava acesa, mas sim a de leading edges flap transit, que indicava algum desacordo entre a real posio dos flapes e da alavanca de comando dos mesmos. Quando passou ao segundo passo da pesquisa - verificao da situao pelo leading edges devices annunciator panel (indicador de posio dos leading edges devices no painel superior, acima e atrs da cabea dos pilotos), verificou que um dos leading edges devices indicava encontrar-se aberto e que os demais estavam apagados (indicando recolhidos). Na seqncia, observou que as luzes de aviso de baixa quantidade e de baixa presso (low quantity e low pressure - amber lights) acenderam com avisos no annunciator panel e na master caution. O desconhecimento da correta situao desde o incio, aliado dupla surpresa da no extenso dos leading edges devices e da falha do sistema hidrulico de reserva (stand by), perturbou a linha de raciocnio do copiloto. Em sua longa experincia profissional, ele nunca havia experimentado uma situao de no posicionamento de flapes dianteiros com perda de sistema hidrulico A e stand by. Diante dessa situao, reagiu inferindo ser algo muito srio, deduzindo que nenhuma das superfcies de hipersustentao (nenhum flap ou slat) havia baixado. Diante da expresso de certeza do co-piloto, aps o mesmo ter realizado um cheque visual da superfcie de comando, o comandante pediu o cheque para pouso com todos os flapes recolhidos - all flaps-up landing check e acelerou de 153 para 210 kt, velocidade recomendada para o B-737200 sem flapes. O fato de o co-piloto no haver identificado a correta posio dos flapes e de, incisivamente, ter dado certeza ao comandante da posio recolhida dos mesmos, implicou na deciso do comandante em solicitar o all flaps up em vez do assymmetrical or no leading edge devices. As diferenas mais significativas entre estes procedimentos so a necessidade de reduzir o peso para o pouso e a de aumentar a velocidade de aproximao e pouso. Para o assymmetrical or no leading edge devices a velocidade seria de 153 kt/149 kt e para o all flaps-up de 188 kt/185 kt, ou seja, uma diferena de cerca de 32 kt para mais, com o agravante de estarem com trailing edge flap a 15, proporcionando maior sustentao nas asas, isto , menor aderncia inicial dos pneus na pista, maior desgaste, maior temperatura, menor eficincia dos freios e menor momento na desacelerao, ou seja, maior distncia de parada. Analisando as condies do vo e da aeronave, o comandante considerou as falhas existentes, os recursos disponveis e suas limitaes. Diante das estranhas anormalidades, considerou a possibilidade de um vazamento hidrulico comum aos trs sistemas e concluiu que poderia vir a perder o sistema hidrulico B, o que levaria a uma situao de manual reversion, sem a assistncia do sistema stand by, que implicaria em grandes dificuldades de controle da aeronave. Apesar de ter conseguido reduzir a potncia do motor n. 2 com socos na manete, ele no tinha inteiro controle sobre a potncia daquele motor, o que poderia inviabilizar o controle da aeronave. O resultado dessa anlise foi a percepo da urgente necessidade de pousar. Os tripulantes no chegaram a analisar, planejar ou comentar quais seriam as aes que realizariam, na eventualidade da deteriorao das condies de operao. Assim, nada se falou dos procedimentos a serem seguidos no caso de perda do sistema hidrulico B, da necessidade de corte de um dos motores, da necessidade de uma arremetida, da dificuldade de parada dentro dos limites da pista ou da possibilidade de exceder esse limite, do corte do motor n. 2 na aproximao final ou logo aps o pouso e nem quanto s instrues aos passageiros para a evacuao de emergncia. A empresa Boeing informou que a energia normalmente disponvel no acumulador do sistema A permitiria uma operao dos freios internos em 85% da sua capacidade total. Isto significa dizer que apenas com a utilizao dos freios externos, a aeronave percorreria uma distncia de 27.252ft. para a frenagem total, ao passo que, utilizando tambm os freios internos, atravs do seu acumulador, a distncia seria reduzida para 17.411ft. Verifica-se assim, que a aeronave no conseguiria parar nos limites de comprimento da pista, pois esta mede 12.130ft. O pouso foi realizado na rea de toque (a 1.300 ft da cabeceira) e na linha central da pista. A bequilha foi colocada no solo em trs segundos, e os freios foram aplicados intensamente por cerca de 20 segundos, reduzindo a velocidade de 185 para 85 kt. Na pesquisa das aes de manuteno da aeronave, foi constatado que os circuitos hidrulicos associados aos acumuladores, responsveis pelo suprimento de fluido sob presso para os conjuntos de freios, na falha ou ausncia dos sistemas principais A e B, apresentavam um problema crnico de baixa presso, fato este que impossibilitou a seqncia de frenagem da aeronave. Aps o pouso, o co-piloto preocupou-se em empurrar o manche para manter a bequilha no solo a fim de desacelerar a aeronave. Deixou de observar se a alavanca do speed brake teria subido, e a ciclagem do reverso e a acelerao do motor n. 1 em reverso. O comandante constatou e informou que no tinha reverso
?E!L  6 67D.7. <6!,?

82 nem freios (pelo FDR, os freios deixaram de ser ativos 20 segundos aps sua aplicao; as conchas do reverso do motor n. 1 no abriram, mas a passagem da manete de reverso pelo interlock possibilitou a acelerao do motor n. 1). As foras acelerativas dos motores 1 e 2 e o pouco arrasto da aeronave estabilizaram-na em 85 kt. A iniciativa do comandante em tentar o cavalo-de-pau no planejado tinha poucas chances de sucesso pela falta de freios e de controle direcional (comando de steering), mas a coliso da roda esquerda com uma caixa de inspeo de fiao do balizamento da pista acelerou o movimento esquerda, possibilitando um giro de 90 e o deslocamento de lado, que pararam a aeronave.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu Situaes de emergncia altamente estressantes requerem aes coordenadas dos tripulantes, com adequada distribuio de tarefas e responsabilidades e o estabelecimento de formas de comunicao efetivas. Nesse caso, as habilidades individuais, isoladamente, no garantem o melhor desempenho, tornando-se relevantes as relaes interpessoais e a atuao da tripulao enquanto uma equipe. Todavia, verificou-se durante a emergncia, a sobrecarga de trabalho do comandante e a falta de comunicao entre os tripulantes. Fator Material - Deficincia de Projeto - Contribuiu O desencadeamento de falhas mltiplas graves, como decorrncia de uma falha simples (a do suporte), constituiu-se em uma deficincia de projeto por parte do fabricante da aeronave. Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno Contribuiu A no ateno aos preceitos ditados pelo B.S. 737-57-1129 e a no substituio do fusvel hidrulico do sistema stand by possibilitaram um vazamento interno, atravs de seu pisto de magnsio, acarretando a perda total do fluido e a inoperncia deste sistema. (2). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu A sobrecarga de tarefas (pilotar e gerenciar a emergncia), associada s situaes de vo noturno, de no acoplamento do piloto automtico, aeronave pesada e uma pane complexa, contriburam para a inadequada utilizao dos recursos da cabine. (3). Deficiente Planejamento - Contribuiu O planejamento para a realizao do pouso com potncia assimtrica e com falhas de sistema hidrulico foi insuficiente para a realidade das dificuldades presentes nessa ocorrncia. A no considerao dos procedimentos alternativos para as diversas falhas ou deterioraes de desempenho dos sistemas remanescentes, dificuldades operacionais e a deciso de no transmitir instrues de emergncia aos passageiros, contriburam para o aumento das dificuldades de coordenao e soluo dos conflitos instalados. (4). Esquecimento - Contribuiu Os pilotos esqueceram que o modo alternado de extenso dos trailing edge flaps, no caso de falha hidrulica, eltrico. A convico do co-piloto confundiu o comandante e essa conduta provocou o acrscimo de cerca de 32 kt na velocidade de aproximao para o pouso, contribuindo para as dificuldades em desacelerar a aeronave que, nas condies em que se encontrava e conforme anlise posteriormente realizada na BOEING, no poderia ser parada com sucesso na pista. (5). Deficiente Superviso - Contribuiu A no classificao do Boletim de Servio 737-57-1129 como de alert, deixando a critrio do operador as aes a tomar, e a no incorporao das aes previstas no mesmo boletim no Maintenance Program Document (MPD) contriburam para o no cumprimento do mesmo em sua ntegra pelos operadores. Os fatos constantes da investigao indicam os francos e concentrados esforos dos tripulantes em solucionar as diversas falhas que se apresentaram ao longo do vo. No obstante, algumas falhas de procedimentos verificadas nessa ocorrncia so indcios de insuficiente operacionalidade dos tripulantes na conduo de alguns procedimentos anormais, de coordenao e de gerenciamento de conflitos em cabine, que apontam falhas de superviso do setor de operaes da empresa.
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A empresa VASP dever: 1) Incluir no seu planejamento de instruo um sistema de ensino de solo (Ground School) que conte com udio vdeo tape (AVT) ou Computer Basic Trainning (CBT), que possibilite um ensino inicial mais eficiente, assim como revises (reciclagem) mais fceis e confiveis aos seus tripulantes, com menor custo para a operadora e maior facilidade para os pilotos. 2) Enfatizar a seus tripulantes, na soluo das anormalidades e falhas dos sistemas de suas aeronaves, a completa obedincia filosofia recomendada pelo fabricante, onde as solues das anormalidades que no exijam ao imediata sejam lidas antes da execuo. 3) Estabelecer um programa de reviso de padronizao de vo Flight Standard para verificar o cumprimento da mesma por seus tripulantes. 4) Reforar, nos treinamentos, detalhes estudados das cartas de descida, procedimentos e anlises de pistas, visando a uma segurana adicional, mais conservativa, na operao de suas aeronaves. 5) Nos treinamentos em simulador, enfatizar seus tripulantes a executarem completos procedimentos de pesquisa de panes, atravs da leitura efetiva das orientaes contidas no checklist.

83 6) Orientar a Engenharia de Manuteno a adotar procedimentos mais conservativos nos estudos dos Boletins de Servio, buscando uma soluo de compromisso com a segurana dos sistemas, para melhor proteger o conjunto (aeronave) contra falhas mltiplas; A fabricante Boeing dever: 1) Modificar ou atualizar as instrues contidas nos Airplane Flight Manuals - Manuais de Vo relativas ao conjugado de falhas de sistema hidrulico A e sistema hidrulico stand by, que podem redundar, dentre outras falhas, na acelerao do motor pela alavanca de reverso sem a abertura da respectiva concha. 2) Descontinuar o fornecimento dos suportes de atuador P/N 69-37893-2 e similares em alumnio, bem como recomendar aos operadores de B737-100 e 200 a inspeo dos mesmos, de acordo com o BS-737-571129 (Out/81) e sua modificao pelo de PN 69-37892-21 e similares, fabricados em ao. 3) Efetuar reviso da FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) para a regio dos leading edge flaps, em termos das conseqncias de falha de componente estrutural associado ao atuador, luz dos fatos observados por ocasio do acidente do PP-SMV, visto que, a partir de uma falha simples, observou-se o desencadeamento de uma seqncia de falhas mltiplas, a par da possibilidade de um incndio ou perda do sistema eltrico, dada a proximidade desse atuador com condutores eltricos, pneumticos e cabos de comando do motor. O DAC dever reavaliar o simulador de vo da empresa e determinar parmetros mnimos de simulao com prazos de execuo das insuficincias verificadas e dever incrementar a avaliao e o acompanhamento das condies de treinamento das tripulaes comerciais, efetuando verificao mais amide e estabelecendo mais detalhadas exigncias ao grupo de inspetores de vo.

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C 208 PT-OGO

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Brasil Central
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11 ABR 1995 16:30P Aerdromo de Luzinia &LGDGH 8) Luzinia, GO

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Pouso Antes da Pista

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A aeronave realizava vo local no Aerdromo de Luzinia (SWUZ), para cheque inicial de quatro copilotos, que estavam em fase de admisso na empresa. Havia a bordo um Inspetor de Aviao Civil, um instrutor e quatro co-pilotos. Durante o cheque do terceiro co-piloto, ao executar um treinamento de emergncia com simulao de motor em pane, a aeronave executou uma aproximao curta e chocou-se bruscamente com o terreno antes da pista de pouso. Aps o choque, a aeronave desgovernou-se, colidiu com depresses do terreno e rvores, vindo a parar a vinte metros da lateral direita da pista. A aeronave sofreu perda total e os ocupantes saram ilesos.
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O comandante estava com 07:00 horas de jornada e 05:30 horas de vo no momento do acidente. o Aquele era o 34 trfego realizado entre instruo e vo de verificao realizado na mesma jornada. Esse nmero elevado de procedimentos pode ter contribudo para o fenmeno da monotonia, acompanhada de flutuao de ateno, queda de padro operacional, aumento das margens de risco e complacncia, contribuindo, assim, para a falha de julgamento e demora na aplicao de potncia, bem como para o cansao do tripulante. Em pesquisa feita junto Diretoria de Operaes da Empresa Brasil Central, verificou-se que o setor de instruo dedica apenas 01 (uma) hora de vo local para pilotos recm admitidos, antes de lev-los a cheque junto ao DAC. o Segundo o n 1, da letra D, do item 135.347, subparte H, do RBHA 135, o mnimo treinamento que um co-piloto deve realizar, antes de ir a cheque inicial, de 02:00 (duas) horas de vo local e 08 (oito) pousos. Constatou-se, ainda, que a BRC no prov treinamento de emergncia com periodicidade mnima anual, conforme est previsto no RBHA 135 (letra b, do item 135.331, da parte H). Exceo feita poca de compra de aeronaves, quando a maioria dos comandantes realiza o treinamento em simulador nos Estados Unidos. Em relao atuao do INSPAC, pode-se dizer que o mesmo realizava o cheque de 04 (quatro) copilotos em fase de admisso, o que no recomendvel. Tambm, por estar em uma posio na aeronave onde no visualizava o vo em sua totalidade e para no criar qualquer conflito de cabine, deixou a conduo do cheque a cargo do instrutor, inclusive a deciso da arremetida. No tocante a realizao do exerccio simulao de pane do motor, pode-se afirmar que o exerccio acima mencionado realmente necessrio, uma vez que uma situao que pode ocorrer com o C-208 e que o co-piloto, inexperiente ou no, deve estar em plena condio de substituir o cmt no caso de sua incapacidade.
67  6 7  5<! 9T ?

84 Quanto ao exerccio que culminou com o acidente, por tudo o que foi pesquisado no Fator Operacional e aps colher a experincia de alguns instrutores e inspacs da aeronave C-208, conclui-se que a tcnica de pilotagem empregada nesse treinamento no recomendvel. Verificou-se, ainda, que a infra-estrutura do Aerdromo de Luzinia insuficiente, uma vez que no conta com Servio de Contra-Incndio. Em relao manuteno, verificou-se que no existe nenhum funcionrio da BRC com curso de anlise de tendncia do motor PT6A-114, ministrado pela Pratt-Whitney, o que pode desqualificar a necessria preciso nas anlises de desempenho do citado motor. No tocante ao trato dos assuntos relativos Segurana de Vo, constatou-se que a BRC gerencia esta atividade com escassos recursos humanos e materiais. A BRC tambm no possui um Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA). O PPAA , verdadeiramente, o nico documento que estabelece e assegura o compromisso dos altos escales da empresa com a Segurana de Vo. Este documento deve ser revisto periodicamente ou sempre que houver um crescimento considervel nas atividades da empresa, quando houver a aquisio de novas aeronaves ou, ainda, quando ocorrer um acidente. Quanto ao Cockpit Voice Recorder (CVR), nos C-208, verificou-se que sua obrigatoriedade de instalao no est prevista, at 31 de dezembro de 1998, nos RBHA 91 e 135. Deve-se salientar que a instalao de tal dispositivo, em qualquer aeronave duplo-comando, em caso de acidente aeronutico, facilita o processo investigatrio e, conseqentemente, a dinmica da preveno.
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Fator Humano (1). Aspecto Psicolgico - Contribuiu. O nmero excessivo de trfegos realizados afetou o nvel de ateno do instrutor, retardando suas aes para corrigir a situao. (2). Aspecto Fisiolgico - Contribuiu. A realizao de um nmero excessivo de trfegos e pousos levou o instrutor a um cansao natural, que veio a prejudicar suas avaliaes. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo - Contribuiu O exerccio foi orientado para um enquadramento da aproximao final a baixa altura, desprezando a necessidade de estar alinhado a, pelo menos, 300 (trezentos) ps de altura do terreno. As instrues prticas proporcionadas pela BRC aos seus tripulantes em instruo no incluem sees de simulador e nem treinamento de pouso sem motor simulado. (2). Deficiente Superviso - Contribuiu A empresa escalou um nmero excessivo de alunos para realizar vo de verificao inicial com um nico instrutor. (3) Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu O co-piloto em avaliao realizou, apenas, um vo de uma hora de durao, no C-208, e foi encaminhado para o cheque inicial junto ao DAC. Ao sugerir a arremetida, demonstrou bom senso, mas no tinha parmetros para avaliar corretamente a situao. (4) Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu O INSPAC deixou o co-piloto em avaliao errar at ultrapassar seus limites. Quando este sugeriu a arremetida, a coliso com o solo era inevitvel. O INSPAC estava em posio tal que no visualizava os procedimentos, naquela fase do vo. (5) Deficiente Aplicao de Comando - Contribuiu Considerando o tempo necessrio para acelerar o motor, a interferncia do cmt. em aplicar a potncia no motor foi tardia, no possibilitando a recuperao do controle da aeronave, antes da coliso com o solo. (6) Deficiente Julgamento - Contribuiu Em funo de seu julgamento incorreto, o Cmt acelerou tardiamente o motor, permitindo que aeronave estolasse. (7). Outros Aspectos Operacionais - Contriburam A BRC no possui, em seu quadro de funcionrios, pessoa qualificada ASV com dedicao atividade de Segurana de Vo.
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O DAC dever: 1) Cobrar a realizao de cheque inicial em simulador para as empresas que operam vo regular, independente do equipamento que estejam operando, conforme prev o RBHA 135. Em especial, implementar essa providncia junto ao C-208, equipamento que tem tido o maior ndice de acidentes na aviao regional, no ltimo ano. 2) Reavaliar as sees 91.609, do RBHA 91 e 135.151, do RBHA 135, quanto a instalao do VoiceRecorder, nas aeronaves C-208, uma vez que a mesma utilizada na Aviao Regional, transporta at 12 passageiros e sua operao se d com dois pilotos. 3) Somente autorizar a aquisio de equipamentos - aeronaves - quando a empresa comprovar sua capacidade de cumprir as rotas a ela concedidas sem ferir a legislao em vigor, isto , ter um nmero de

85 tripulantes compatvel com suas necessidades e uma programao de formao de novos tripulantes que evite qualquer desrespeito lei que regula as atividades do aeronauta - Lei 7.183 - e ao RBHA 135. 4) Assegurar vistorias adequadas e peridicas nos procedimentos e arquivos de manuteno adotados pelas empresas areas regulares, especificamente no caso dos motores PT6A-114, e das aeronaves C-208, considerando que a mesma uma aeronave monomotor, transporta passageiros, operando em condies de instrumento, quer sobre grandes centros, quer sobre reas inspitas. 5) Determinar aos operadores da aeronave C-208 os seguintes parmetros a serem cumpridos em treinamento de falha de motor: 200 libras de potncia (torque de transparncia), 90 KT de velocidade na final, razo de afundamento de 500 ps por minuto e definio do alinhamento com final para pouso a 300 ps de altura ou acima 6) Realizar vistoria de Segurana de Vo na Empresa Brasil Central. 7) Por intermdio do SERAC-6, devido ao elevado fluxo de vos de instruo no Aerdromo de Luzinia, sede do Aeroclube de Braslia, dever determinar ao seu administrador a elaborao do Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo. A Empresa Brasil Central dever: 1) Incluir em seu programa de formao de tripulantes treinamentos em simulador. 2) Apresentar ao DAC um Programa de Instruo, corrigindo as falhas verificadas neste relatrio, incluindo, em sua instruo, treinamento em CPT adequado e sees de treinamento em simulador, em conformidade com o RBHA 135. 3) Confeccionar novas fichas de vo, em portugus, que incluam treinamento de pouso sem motor simulado. 4) Qualificar, pelo menos, dois de seus tcnicos em manuteno em curso de anlise de tendncia do motor PT6A-114, junto ao fabricante Pratt Whitney, para assegurar uma manuteno adequada realizao de HSI (Hot Section Inspection - inspeo na seo quente do motor). 5) Programar as suas atividades areas em local provido de Servio de Socorro e Contra-Incndio (SCI). 6) Observando o previsto na NSMA 3-3, de 30 de Janeiro de 1996, apresentar a DIPAA do DAC o seu Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA). 7) Alocar para o setor de Segurana de Vo da empresa recursos humanos e materiais compatveis com a frota e rotas que lhe foram concedidas pelo DAC.

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NE 821- CARAJ PT-VKF

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Agrcola Sperafico Ltda

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21 ABR 1995- 17:20Q Serra de Monte Cristo &LGDGH 8) Rio Branco, MT
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Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave decolou do aerdromo de Tangar da Serra-MT com destino Pontes e Lacerda-MT. A finalidade do vo era o transporte de funcionrios de um Banco. Aps vinte minutos de vo, nas proximidades de Roncador, municpio de Rio Branco, a aeronave chocou-se com uma rvore sob reduzida visibilidade, vindo a colidir com o solo. A aeronave ficou completamente destruda e seus cinco ocupantes faleceram no local.
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O estudo dos destroos e a anlise e pesquisa dos componentes recuperados indicam que os motores do avio estavam operando normalmente e com alta potncia, devido s deformaes sofridas nas hlices, as indicaes de alguns instrumentos e a posio das manetes de potncia. Tambm possvel afirmar que no houve desprendimento de nenhum componente em vo, visto que todos os componentes essenciais ao vo foram encontrados no local do acidente. A aeronave decolou de aerdromo no homologado para operao de vo por instrumentos com destino a um aerdromo da mesma categoria. De acordo com as regras de trfego areo, o vo deveria se realizar em condies visuais at o destino. No entanto, o piloto no dispunha de nenhuma informao das condies meteorolgicas na rota que deveria voar, devido falta de infra-estrutura do aerdromo de partida. A proa de deslocamento da aeronave deveria ser de 264 graus. No entanto, a proa do aerdromo de partida at o local do impacto era de 246 graus, indicando que houve um desvio voluntrio por parte do piloto, pois a aeronave estava equipada com GPS, no dando margens hiptese de erro de navegao. O vo era de transporte de funcionrios do Banco do Brasil, que teriam horrio de chegar a um cartrio na cidade de destino. As condies meteorolgicas adversas da rota a ser voada somada aos dados acima apresentados, conduzem seguinte hiptese:
A" D D ,  756 6 <  D5, T776  .5< ! ; 7 D<,  5 A   " D ! ?

86 As condies meteorolgicas da rea impediam a realizao de uma rota direta. Para se manter em condies de vo visual, o piloto contornou a Serra dos Parecis. Devido reduzida visibilidade, o piloto no teve condies de desviar de uma rvore de cerca de quinze metros.
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Fator Operacional (1) Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam As condies meteorolgicas da rota no estavam propcias ao vo VFR. O piloto tentou prosseguir, encontrando m visibilidade e teto baixo que interferiram no vo e conduziram-no s circunstncias anormais. (2) Deficiente Julgamento - Contribuiu Houve uma inadequada avaliao do piloto, que mesmo estando qualificado para voar por instrumentos, no realizou o procedimento correto, que seria ascender para uma altitude de segurana e prosseguir para um aerdromo alternativa que operasse por instrumentos. (3) Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto preparou-se inadequadamente para o vo, no planejando a sua navegao para uma possvel situao de vo por instrumento. (4) Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto realizou uma navegao a baixa altura, descumprindo o que estabelecem as regras de trfego areo.
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O SERAC-6 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo Especial na empresa operadora da aeronave acidentada; e divulgar, atravs de palestras, reunies, simpsios e seminrios de segurana de vo, o contedo deste relatrio, visando a valorizao da doutrina de segurana de vo e o cumprimento das regras de trfego areo. Os SERACs devero divulgar aos operadores de aeronaves de mdio e pequeno porte essa investigao como forma de alerta para os riscos de desrespeitar as regras de vo visual e de no respeitar as limitaes quanto ao uso do GPS.

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IPE-02B PT-PMN

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Particular
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11 Jun 1995 - 15:40P Presidente Bernardes &LGDGH 8) Presidente Bernardes - SP

Perda de Controle em Vo

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O vo era de reboque de planador. Durante a subida inicial o planador ganhou excessiva altura em relao ao rebocador. O cabo de reboque afrouxou (embarrigou). Quando voltou a ser esticado o planador estava muito acima do rebocador. O tranco resultante provocou uma atitude picada e o apagamento do motor do rebocador. O piloto do rebocador iniciou a descida em emergncia sem contudo desconectar o cabo de reboque. O cabo foi desconectado no planador. O piloto do planador no pode evitar a acelerao provocada pelo peso do rebocador. O planador ultrapassou a Velocidade Nunca Exceder (VNE), teve falha estrutural em vo e seus ocupantes faleceram no impacto com o solo. O rebocador efetuou um pouso forado.
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A pista de Presidente Bernardes estava interditada, aguardando homologao pelo COMAR IV. O piloto do rebocador no possua habilitao de rebocador de planador e sua experincia no era suficiente para realizar esse vo, como ficou comprovado pelo esquecimento de desconexo do cabo de reboque, aps sua aeronave assumir uma atitude anormal em vo. O piloto do planador possua apenas 21:10h no tipo de vo e no tinha experincia para realizar o vo na nacele traseira, devido pouca quantidade de horas voadas e falta de instruo especfica. Durante a subida, provavelmente o ngulo mximo previsto de 15 entre as aeronaves foi ultrapassado, tendo o piloto do planador perdido o contato visual com a aeronave rebocadora, deixando de realizar o procedimento previsto de desligamento do cabo de reboque ao perceber que o mesmo no estava distendido. Esse procedimento pode ter sido prejudicado pela m visualizao que dispem os pilotos deste tipo de aeronave (planador Nhapecan) quando pilotando da nacele traseira. Supe-se que o piloto da cadeira traseira tenha efetuado a correo de posio, porm, pela sua falta de experincia e a dificuldade de visualizao do cabo, este tenha afrouxado muito e se retesado rapidamente, ocasionando uma queda abrupta de velocidade do avio que o rebocava, fazendo com que entrasse em atitude anormal (devido ao estol), ocasionando a parada do motor. Outra possibilidade seria a de que o passageiro da cadeira dianteira, que era piloto de monomotor, estivesse pilotando o planador durante a decolagem. Esta hiptese bastante provvel, o que poderia explicar o afrouxamento do cabo de reboque e a situao de risco que se apresentou acima.

87 Como o piloto-rebocador no desligou o cabo de reboque e o cabo no se rompeu, o avio rebocador adquiriu uma atitude ainda de picada conectado ao planador. O planador, devido a seu perfil aerodinmico, adquiriu velocidade rapidamente ao iniciar a picada. Supe-se que o piloto tenha comandado a abertura do freio aerodinmico, com o objetivo de diminuir a velocidade de descida. Provavelmente, o planador ultrapassou a velocidade mxima para abertura do freio aerodinmico. A posio aberta desse dispositivo foi confirmada nos destroos, sendo que o freio da asa direita no suportou a presso e se rompeu, assim como a asa direita se soltou momentos antes do impacto devido ao excessivo fator de carga aplicado pelo piloto na tentativa de recuperar o vo nivelado. Provavelmente a VNE (Velocidade a Nunca Exceder) de 190 Km/h do planador foi ultrapassada.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu A improvisao e a complacncia em relao s normas e procedimentos, aliados, provavelmente, a sentimentos de invulnerabilidade, de ambos os pilotos, contriburam para a ocorrncia do acidente. A falta de condicionamento dos pilotos em reagir prontamente a condies anormais caracteriza uma imaturidade ao abordar o vo apenas como lazer, deixando a tcnica e a segurana em segundo plano. Fator Operacional (1). Deficiente Superviso Contribuiu Pelo fato do aeroclube responsvel pela aeronave rebocadora permitir a operao por piloto no habilitado. (2). Pouca Experincia de Vo - Contribuiu O piloto do planador possua poucas horas de vo com este tipo de aeronave, comprovando assim, pouca experincia de vo, principalmente para ocupar a posio de instrutor na nacele traseira. O piloto do rebocador, apesar de possuir 49:00h no tipo de aeronave, no possua, poca do acidente, experincia suficiente para realizar o vo de rebocador. (3). Deficiente Infra-estrutura - Presente sem ter contribudo. A pista de Presidente Bernardes estava interditada, aguardando homologao para iniciar suas atividades areas. Sendo assim, no havia infra-estrutura adequada para qualquer tipo de vo, principalmente para atender aos procedimentos em caso de acidente, atravs de um Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo (PEAA). (4). Influncia do Meio Ambiente - Indeterminado. Pode ter contribudo pela dificuldade de visualizao quando o piloto se posiciona na nacele traseira do Nhapecan, principalmente para manter a posio prevista em relao ao avio-rebocador e efetuar as correes necessrias. (5). Esquecimento - Contribuiu O piloto-rebocador esqueceu de desligar o cabo de reboque no momento em que sua aeronave adquiriu uma atitude anormal de vo. (6). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto-rebocador realizou o vo sem ter habilitao para o tipo de misso. O piloto do planador realizou o vo na cadeira traseira, sem estar habilitado como instrutor no tipo de aeronave.
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Os Aeroclubes devero controlar o movimento de suas aeronaves, a fim de coibir que sejam operadas em desobedincia s regras e/ou aos regulamentos especficos para sua utilizao; proibir a operao de reboque de planador por pilotos no habilitados; e realizar brifins antes de qualquer operao de reboque de planadores, visando a massificar os procedimentos padronizados para situaes anormais e de emergncia. A Associao Brasileira de Vo a Vela dever apresentar estudo ao DAC com relao possibilidade de implantao de um sistema de segurana para o reboque, instalando um fusvel que se rompe a uma determinada carga inferior ao peso do avio rebocador. Este sistema j existe e utilizado na maioria dos pases Europeus. O SERAC-4 dever: realizar aulas abordando o fator humano e operacional nos acidentes aeronuticos, nos Aeroclubes de sua circunscrio, visando elevar o nvel da conscincia e doutrina de segurana de vo; divulgar este Relatrio Final a todos os Aeroclubes de sua circunscrio; e realizar uma Vistoria de Segurana de Vo Especial no Aeroclube de Marlia. O DAC, atravs dos SERACs, dever: alertar as diretorias dos aeroclubes quanto s responsabilidades que envolvem a autorizao de vos por pessoas no qualificadas, uma vez que tais situaes, caso ocorram acidentes aeronuticos, podero resultar em implicaes judiciais com reflexos penais e civis para a entidade aerodesportiva.

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BELL-206B PT - HKJ

23(5$'25

Riana Txi Areo

7,32

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06 JUL 1995 - 12:45Q Ji-Paran &LGDGH 8) Ji-Paran, RO

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Falha do Motor em Vo

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A misso consistia em transportar tcnicos do PNUD - Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento que fariam observao area das reservas indgenas e extrativistas da regio. O helicptero decolou s 08:30h local de Porto Velho, com plano de vo visual para Guajar-Mirim - RO e posteriormente para Ji-Paran - RO. Logo aps a decolagem, o piloto informou que faria o sobrevo em Gurajar-Mirim, porm no pousaria naquela localidade. Aps o sobrevo de algumas reas, o piloto efetuou um pouso para reabastecimento da aeronave, com 50 litros de combustvel que estavam sendo transportados no seu bagageiro. s 12:45h, quando j se avistava o local de pouso final em Ji-Paran, houve parada do motor da aeronave. O piloto tentou realizar o pouso forado em um terreno cultivado. No obstante, a aeronave colidiu com rvores e com o solo. A aeronave ficou irrecupervel, havendo leses graves e fatais nos seus ocupantes.
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Os pilotos que operavam na regio trabalhavam em um regime de 20 dias de operao por 20 dias de folga. O piloto desta aeronave havia comeado a sua atividade no dia 30 JUN 95, ou seja, 07 dias antes da data do acidente. O acionamento do motor foi s 08:27h, estando a aeronave completamente abastecida, com 95 gales de combustvel (360 litros). A decolagem foi s 08:30h local e o piloto transportava no bagageiro mais 50 litros de combustvel de reserva. Para cumprir o trecho pretendido, Porto Velho/ Guajar Mirim/ Ji-Paran, em regime de cruzeiro (70% de potncia), a aeronave teria que voar 03:30h, e consumiria aproximadamente 90,6 gales de combustvel. Com isso, restariam nos tanques 4,4 gales (95 - 90,6 = 4,4). Aps o sobrevo de reservas indgenas, houve o pouso com corte do motor, havendo reabastecimento da aeronave com os 50 litros (13 gales) que eram transportados no bagageiro. O piloto informou ter permanecido no solo por 10 minutos. Este reabastecimento aumentou a autonomia da aeronave em cerca de 30 minutos. Aproximadamente as 12:45h, 04:15h aps a decolagem, houve o apagamento do motor. Uma vez que o piloto informou que a permanncia da aeronave no solo para reabastecimento fora de 10 minutos, tem-se que o tempo total de vo foi de 04:05h. Somando-se a quantidade de combustvel da decolagem, 95 gales, com o combustvel do reabastecimento, 13 gales, tem-se um total de 108 gales, que daria uma autonomia de vo de 04:17h. Considerando que a aeronave voou por 04:05h (perodo da decolagem at a parada do motor), deveria haver nos tanques o combustvel equivalente a 12 minutos de vo, aproximadamente 05 gales. Isto tudo leva em considerao que a aeronave teve consumo de cruzeiro durante todo o vo, e no computa os 03 minutos em que o motor ficou acionado antes da decolagem. Tem-se, ainda, que a quantidade de combustvel no utilizvel, com as duas Booster Pump operando, de 02 gales. Com isto, haveria a presena de 03 gales de combustvel utilizveis nos tanques, equivalente a 07 minutos de vo. Se deduzirmos os 03 minutos em que o motor ficou acionado antes da decolagem, considerando que o consumo seria o mesmo de cruzeiro (apesar de saber-se que o consumo menor com a aeronave no solo, tambm verdade que durante as duas decolagens realizadas o consumo foi maior), teramos um tempo remanescente de vo de 04 minutos. A despeito de qualquer considerao matemtica e observando ainda que precisar os nmeros referentes ao consumo real da aeronave no se mostra vivel, verifica-se que a operao foi feita nos limites de autonomia da aeronave, o que, por si s, j mostra uma inadequada doutrina de segurana de vo. A declarao do piloto de que o liquidmetro indicava a existncia de 10 gales nos tanques no encontra amparo nas informaes disponveis. No obstante, no houve exames no liquidmetro da aeronave para que tal assertiva fosse corroborada ou descartada. A inexistncia de indcios de fogo nos destroos condizente com a ausncia de combustvel ou uma reduzidssima quantidade. Nos exames realizados, verificou-se que o parafuso terminal (Borne) do fio principal de uma das Booster Pump estava solto, sem as marcas prprias existentes quando h a sua correta fixao. exceo deste fio, todas as outras ligaes eltricas na parte inferior da aeronave estavam rompidas. Isto refora a suspeita de que aquele fio no estaria fixado adequadamente por ocasio do impacto, no se podendo determinar exatamente quando esse fio teria se soltado. Com base nas informaes existentes duas hipteses sero consideradas.

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 +LSyWHVH

A aeronave, possuindo ainda 05 gales de combustvel, sofreu apagamento de motor devido soltura do Borne do fio principal de uma das Booster Pump, elevando a quantidade de combustvel no utilizvel de 02 para 10 gales. Fica descartada a possibilidade da no fixao desse Borne em algum trabalho de manuteno, pois, se assim fosse, a parada do motor teria ocorrido muito antes, quando o tanque estivesse ainda com 10 gales. Resta apenas a alternativa de o Borne ter sido fixado inadequadamente, vindo a se soltar em vo momentos antes do apagamento do motor.
 +LSyWHVH

O motor da aeronave parou por falta de combustvel. Os nmeros relativos nos clculos do combustvel remanescente so aproximados e consideram um consumo constante em regime de cruzeiro. A aeronave pode ter operado com um consumo maior e ter sofrido Pane Seca. A ausncia de indcios de fogo refora esta hiptese. Neste caso, o Borne de uma das Booster Pump teria se soltado aps o impacto, pois houve indcios de que a sua fixao no era adequada. Esta hiptese aparece como a PDLV SURYiYHO de ter ocorrido.
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Fator Operacional (1) Deficiente Manuteno Indeterminado Apesar de haver indcios quanto inadequada fixao do terminal (Borne) do fio principal de uma das Booster Pump, no foi possvel determinar se esse fio teria se soltado antes ou aps o impacto. possvel que tenha havido participao da manuteno por inadequao dos servios realizados na fixao do terminal. (2) Deficiente Planejamento - Contribuiu Mesmo no se podendo determinar o motivo da parada do motor, que ficou no campo das hipteses, a aeronave foi operada nos limites de sua autonomia. Houve erro do piloto em decorrncia de uma inadequada preparao para o vo, com relao ao clculo de combustvel. (3) Deficiente Superviso - Contribuiu Mesmo que no tenha sido possvel determinar se a soltura do terminal da Booster Pump teria ocorrido antes do impacto, fato que a fixao era inadequada. Houve a participao de pessoas que no o tripulante por falta de superviso adequada na execuo das operaes.
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O DAC dever realizar uma vistoria de segurana de vo especial no setor de manuteno da Riana Txi Areo, visando a identificar deficincias porventura existentes, principalmente, no setor de superviso dos servios. A Riana Txi Areo dever determinar que o setor de manuteno adote procedimentos, visando a certificar-se de que a superviso dos servios est sendo eficazmente exercida. A fixao inadequada do terminal (Borne) do fio principal de uma das Booster Pump indcio de superviso inadequada dos servios de manuteno; e determinar ao setor de operaes que seja dada ampla divulgao desta ocorrncia ao quadro de tripulantes, enfatizando o aspecto operacional de deficiente planejamento.

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CESSNA C-180H PT-DMZ

23(5$'25

Particular
7,32

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08 JUL 1995 - 11:30P Serra das Pitangueiras &LGDGH 8) So Paulo, SP

/RFDO

'DWDKRUD

Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave realizava um vo de translado de Sorocaba SP para Santa Rita do Sapuca MG, onde seria utilizada no lanamento de pra-quedistas. Durante o vo em rota, foram encontradas condies meteorolgicas adversas. Testemunhas avistaram a aeronave a baixa altura, sob chuva leve e contnua. A aeronave colidiu com a encosta de um morro na altitude de 4.350 Ft. No impacto faleceram os dois tripulantes que estavam a bordo. O vo foi realizado sem o preenchimento de um plano de vo ou notificao, dificultando a localizao dos destroos, que ocorreu somente dezessete dias aps a ocorrncia.
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No campo do aspecto psicolgico provvel que os tripulantes tenham sofrido elevado nvel de estresse e ansiedade. As condies de visibilidade e teto, a desatualizao de ambos para o vo em condies IMC e a necessidade de chegarem ao destino para cumprir o compromisso de lanamento dos pra-quedistas poderiam ter contribudo para esta situao.
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90 Verificou-se que os tripulantes estavam com suas habilitaes para o vo por instrumento vencidas e utilizavam um mapa rodovirio para planejar e realizar o vo, o qual no prov informaes de altimetria sobre o terreno a ser sobrevoado. As informaes colhidas confirmaram que, desde a decolagem, os pilotos encontraram condies meteorolgicas adversas ao vo visual. Testemunhas avistaram a aeronave sobrevoando duas vezes a cidade de Pedra Bela sob chuva e baixa visibilidade, denotando o desconhecimento de onde se encontravam e a dificuldade de realizar o vo visual. A coliso com a encosta de um morro a 4.350 Ft foi apenas a conseqncia de uma operao deficiente desde o seu planejamento. No impacto da aeronave com o morro, a hlice sofreu deformaes para frente e intenso lixamento de suas ps, indcio de que desenvolvia trao, eliminando a possibilidade de uma falha do motor. Ao associar os elementos desta anlise, verifica-se que os pilotos, despreparados para vo IFR, realizavam um vo sob tais condies, a baixa altura e com um mapa que no apresentava informaes de elevao do terreno.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Indeterminado. A maneira de como o vo se desenvolveu pode ter gerado um elevado nvel de estresse e ansiedade nos tripulantes. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam As condies meteorolgicas reinantes apresentavam nuvens baixas e chuva, dificultando a visualizao dos morros. (2). Deficiente Julgamento - Contribuiu O comandante tentou realizar um vo visual em condies de vo por instrumento, devido sua inadequada avaliao meteorolgica. (3). Deficiente Planejamento - Contribuiu O comandante realizava o vo em altitude inferior de alguns pontos do terreno, provavelmente por utilizar um mapa imprprio sem indicaes das elevaes. (4). Indisciplina de Vo - Contribuiu A tripulao estava com seus certificados vencidos e desobedeceram, intencionalmente, as regras de vo visual e de trfego areo.
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O DAC dever intensificar sua fiscalizao utilizando o sistema de SAC itinerante, objetivando restringir ao mximo o vo realizado por pilotos que estejam em condies irregulares. Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrio.

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Hughes 369 HS PT-HIU

23(5$'25

VIPS Aerotxi
7,32

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13 AGO 1995 - 14:30 So Roque &LGDGH 8) So Paulo, SP

/RFDO

'DWDKRUD

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

O helicptero realizava vos panormicos a partir do estacionamento de um Shopping Center local. Ao realizar o dcimo vo, j na aproximao final, o helicptero apresentou perda de potncia. O piloto tentou efetuar uma auto-rotao, porm houve coliso da cauda no solo e perda de controle da aeronave. O piloto saiu ileso, trs passageiros sofreram ferimentos leves, um passageiro sofreu leso grave e um veio a falecer 40 dias aps o acidente. A aeronave sofreu avarias graves.
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O piloto estava capacitado para realizar o vo. O vo no local no estava autorizado pelo SERAC da rea. H indcios de que o piloto tenha se sentido pressionado para realizar o vo, em funo da relao empregatcia que mantinha com o dono da aeronave. As aproximaes foram realizadas para uma rea cercada por obstculos. Durante a aproximao final, houve falha na alimentao de combustvel para o motor, causado pelo bloqueio do filtro de alta presso (PN 1730791) e atraso na atuao da vlvula E\SDVV, provocando falta de combustvel no motor e conseqente apagamento do mesmo por um curto perodo de tempo. Alm disso, constatou-se que o combustvel estava contaminado por gua e impurezas que, conforme o manual de manuteno, pode provocar perda de potncia ou apagamento temporrio do motor. No perodo de 26 JUL 1993 a 25 JUN 1995 (699 dias), o helicptero operou apenas 67,8 horas. Esta situao pode ter propiciado o aparecimento de fungos no combustvel.

91 A origem da contaminao no foi positivamente identificada, mas pode ter sido provocada pelos seguintes fatores: procedimento inadequado na limpeza do tanque de combustvel, no permitindo a eliminao total dos fungos ali depositados aps o longo perodo de baixa utilizao da aeronave; m qualidade do combustvel; e/ou procedimento inadequado na estocagem do combustvel utilizado no reabastecimento no local. Aps a perda de potncia, o piloto comandou a auto-rotao. Entretanto, devido existncia de pessoas no setor, foi obrigado a atuar no coletivo para alterar sua trajetria, o que pode ter provocado reduo na rpm do rotor principal e diminuio na capacidade de controle. Ao tentar desviar de um poste que estava a sua frente, o piloto aplicou o comando cclico para trs. A grande amplitude de comando, conjugada com a baixa rpm do rotor principal, provocou o impacto do rotor com o cone de cauda e, em funo da atitude cabrada da aeronave, a coliso da cauda com o solo.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Indeterminado Existem indcios de que o piloto tenha realizado o vo, mesmo sem estar autorizado, por uma presso percebida vinda do dono do helicptero, com o qual mantinha relao empregatcia. Fator Operacional (1) Deficiente Manuteno - Contribuiu A limpeza do sistema de combustvel, incluindo os tanques e a substituio dos filtros, no foi relatada na caderneta de manuteno. A empresa no apresentou a nota fiscal da compra dos filtros, no sendo confirmada a origem dos mesmos. Os filtros de combustvel apresentaram grande quantidade de impurezas e gua, evidenciando procedimentos inadequados de manuteno. (2) Deficiente Aplicao dos Comandos - Contribuiu Houve um comando acentuado de cclico a baixa altura e com baixa rpm do rotor, provocando a coliso e o rompimento do cone da cauda ao tocar o solo. (3) Influncia do Meio Ambiente - Contribuiu Os obstculos artificiais obrigaram o piloto a modificar sua trajetria de planeio, fato que foi decisivo para a perda de controle no pouso. (4) Deficiente Superviso - Contribuiu O proprietrio do helicptero permitiu a operao no ptio de estacionamento do Shopping Center, apesar de no ter autorizao para tal.
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A VIPS AEROTAXI dever observar e cumprir o previsto na IMA 100-4, de 31 de maro de 1991, sobre a operao de pouso e decolagem de helicpteros em locais no homologados ou registrados; registrar todos os servios de manuteno realizados nas devidas cadernetas, bem como, arquivar todas as notas fiscais de aquisio de material de aviao; e fazer o controle de qualidade do combustvel utilizado em suas aeronaves. O SERAC-4 dever realizar Vistorias Tcnicas na VIPS AEROTAXI, com o objetivo de avaliar suas condies tcnicas de funcionamento. Os SERACs devero disseminar os ensinamentos deste acidente.

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0RGHOR

0DWUtFXOD

EMB 710C PT-NLF

23(5$'25

Particular
7,32

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18 AGO 1995 - 13:00Q Fazenda Vale Rico &LGDGH 8) Juara, MT

/RFDO

'DWDKRUD

Pouso Forado

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A aeronave decolou de Juara (MT) para a fazenda Vale Rico com duas pessoas a bordo em uma etapa de 15 minutos de vo em condies VFR. No destino, foram efetuadas duas passagens sobre o aerdromo. Em seguida, a aeronave ingressou no trfego, sendo que, na aproximao final, o motor parou. O piloto optou por um desvio direita, aproando uma rea descampada. Durante o pouso, ocorreu coliso com obstculos no solo. A aeronave sofreu uma brusca desacelerao ao colidir com um tronco. A sucesso de colises causou a destruio total da aeronave, graves ferimentos no passageiro e morte do piloto.
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O piloto estava com seus certificados de habilitao tcnica e de capacidade fsica vencidos e possua pouca experincia na aeronave. Antes da decolagem, no foi feito o clculo de combustvel necessrio. A aeronave decolou utilizando o combustvel do tanque direito, para uma etapa de 15 minutos de vo em condies VFR. Na aproximao final, o motor parou de funcionar por falta de alimentao de combustvel. O passageiro, tambm piloto, assumiu a pilotagem, com anuncia do comandante, por ter mais experincia em aviao.
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92 Ao verificar a impossibilidade de se alcanar a cabeceira, optou pelo pouso forado em um terreno descampado. O piloto no efetuou os procedimentos de partida do motor em vo, nem a preparao para o pouso forado, indicativos de seu despreparo para situaes de emergncia.
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Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu Por parte do proprietrio da aeronave, o qual permitiu a pilotagem de elemento com habilitao vencida, caracterizando inadequada superviso tcnico-administrativa. (2). Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto no planejou o combustvel necessrio para o vo. (3). Esquecimento - Contribuiu O piloto esqueceu-se de trocar o tanque, o que ocasionou a parada do motor com 70 litros remanescentes no tanque esquerdo. (4). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Indeterminado No foi possvel determinar a experincia do piloto, pois no foram encontrados seus registros pessoais, que atestariam sua freqncia de vo.
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Os proprietrios de aeronaves (aviao geral) devero propiciar condies para que seus tripulantes mantenham o nvel de treinamento, principalmente com relao freqncia de vos; e no permitir a operao de suas aeronaves por tripulantes com certificados vencidos. Os SERACs devero: exigir, reiteradamente, nos vos de cheque, proficincia nos procedimentos de emergncia de falha do motor, bem como planejamento de autonomia; e realizar vistorias aleatrias em aerdromos do interior.

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PA-31 - NAVAJO PT-IHH

23(5$'25

Construtora Poty Ltda

7,32

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23 AGO 95 s 19:45P Teresina &LGDGH 8) Teresina, PI

/RFDO

'DWDKRUD

Perda de Controle em Vo

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Procedente de Fortaleza, o PT-IHH chamou o Controle Teresina (APP-TE) informando que se encontrava no nvel 100 (FL 100), na entrada do Terminal Teresina e pronto para iniciar a descida. s 19:10P, o APP autorizou a descida, informou as condies meteorolgicas do campo e orientou o piloto a reportar ao atingir o FL 050 ou a 25 NM. Passados 15 minutos aps o ltimo contato e no tendo recebido o reporte previsto, o APP chamou a aeronave na fonia, no obtendo resposta. Logo aps, o controlador de vo foi chamado ao telefone na sala AIS. O piloto da aeronave, utilizando um telefone celular, informou estar com pane nos equipamentos de comunicao e de rdio navegao. O piloto informou, tambm, que estava em contato visual noturno com a cidade de Teresina, que tornaria a ligar quando estivesse na vertical do aerdromo e dispensava o alerta de emergncia. s 19:30P, o piloto efetuou outro telefonema, informando ao controlador que estava na vertical da pista e que, alm da pane eltrica, desconfiava que o trem de pouso no estivesse baixado e travado. O APP sugeriu ao piloto que realizasse uma passagem baixa, para uma verificao visual do posicionamento do trem de pouso. O piloto realizou a passagem no sentido da pista, prximo ao ptio de estacionamento, sendo observado que o trem de pouso estava em baixo, contudo, suas portas no estavam fechadas. Em seguida, s 19:45P, o piloto ligou novamente para a sala AIS. O controlador informou a situao verificada, e o piloto pediu para que os observadores permanecessem no local, a fim de realizar uma outra passagem baixa e que retornaria a ligao. Esse foi o ltimo contato com o APP Teresina. A aeronave foi localizada no dia seguinte, por volta das 07:00P, a 6 Km a Nordeste do Aeroporto, totalmente destruda. O piloto e os seis passageiros faleceram no acidente.
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O piloto possua grande interesse em ser efetivamente contratado pela empresa operadora. Havia, ainda, presso familiar para que isso viesse a ocorrer. No vo estavam sendo transportados integrantes do escalo superior da empresa, ou seja, pessoas com poder de deciso. Influenciado pela classe dos passageiros bordo e pela possibilidade de conseguir o emprego pretendido, o piloto acabou aceitando o vo, que se desenrolaria no perodo noturno, mesmo sabendo das diversas discrepncias como a pane em um dos alternadores.

93 Aps a ocorrncia da pane eltrica, o piloto mostrou-se calmo durante os trs contatos, via telefone celular, com o APP-Teresina, tendo, inclusive, aceitado a sugesto do controlador de vo para fazer uma passagem baixa na vertical do campo, para a verificao da condio do trem de pouso. Apesar da calma aparente, supe-se que o estado emocional do piloto estivesse alterado diante do conflito estabelecido, de grau de dificuldade muito acima de sua condio para solucion-lo. Se tudo corresse bem teria, assim, demonstrado o seu potencial aos passageiros. Essa motivao teria norteado todo o seu comportamento e a seqncia de decises erradas, que tomou antes e durante o vo. O piloto, contratado para realizar o vo na condio de free-lancer embora estivesse qualificado para o tipo de operao, tinha pouca experincia em aeronave Navajo, principalmente na situao de comandante, possuindo um total de apenas 13:55 horas de vo registradas. O vo foi realizado sem co-piloto. O passageiro que substituiria o co-piloto dizia-se piloto privado, mas acabou no comparecendo ao embarque em Teresina. No regresso um passageiro de ltima hora lotou a aeronave. Pelo acima exposto o piloto foi compulsado a voar uma aeronave executiva com passageiros, sem co-piloto e em vo noturno e com discrepncias que tornavam o trabalho mais estressante. O vo tinha sido planejado de forma tal que o regresso para Teresina ocorresse durante o perodo diurno. O piloto estava com a habilitao para vo IFR vlida e a aeronave era homologada para vo por instrumentos. Paralelamente, no havia condies meteorolgicas que comprometessem a realizao de um vo seguro. Dessa forma, tem-se que a maior preocupao do piloto em no realizar a etapa no perodo noturno dava-se em funo de uma pane no alternador esquerdo. Ao contrrio do que havia sido planejada, a decolagem s ocorreu s 17:53h, pois o avio ficou aguardando a chegada de um passageiro. Com isso, a maior parte do vo transcorreu no perodo noturno. A pane eltrica somente ocorreu aps s 19:10P, j na Terminal Teresina (54NM de SBTE), quando o piloto, via telefone celular, informou que havia perdido os sistemas de comunicao e de rdio-navegao. A partir desse momento, o piloto apresentou diversas dvidas e tomou algumas decises que demonstraram sua falta de conhecimento da aeronave e seus sistemas, sua pouca experincia como comandante e a provvel inexistncia de manuais a bordo. Na segunda ligao telefnica, o piloto informou que, alm da pane eltrica, desconfiava que o trem de pouso no estivesse completamente baixado e travado. Aps sugesto do controlador, resolveu realizar uma passagem na vertical do campo. Nesse ponto, observa-se que o piloto deixou de concentrar-se na pane eltrica e priorizou uma possvel pane do abaixamento do trem de pouso. Todavia, o check-list do avio, quando se refere falha do sistema eltrico decorrente da falha dos alternadores, diz que o vo deve ser encerrado to logo seja possvel. A deciso de fazer uma passagem baixa sobre o campo, estando com o trem de pouso baixado, tambm no deve ter sido bem analisada pelo piloto, pois como o avio no possua bombas de recalque e estava passando por uma pane eltrica, no seria possvel utilizar o reforo das bombas eltricas de combustvel durante a arremetida. Durante a passagem sobre o campo, foi observado que o trem de pouso estava baixado e as portas do trem abertas. Essa informao foi transmitida para o piloto, quando da terceira ligao, s 19:45P. Diante desse quadro, o piloto disse que faria uma outra passagem para que fosse verificada novamente a posio do trem de pouso. Mais uma vez o piloto decidiu erradamente por falta do manual a bordo (para consulta) e de insuficiente conhecimento da operao dos sistemas da aeronave, uma vez que o referido manual prev que as portas do trem de pouso ficaro abertas quando ocorrer uma falha eltrica. Verificou-se que o tempo decorrido entre a primeira e a ltima chamada, via telefone celular foi de aproximadamente 30 minutos, tempo mximo de utilizao de uma bateria aeronutica em sua melhor condio, aps a falha de sistema de alternadores. De acordo com a anlise dos destroos e a posio em que foram encontrados, verificou-se que a aeronave estava na perna do vento afastada, em curva para a esquerda, como se estivesse querendo enquadrar a perna base. O motor direito estava inoperante na hora da coliso com o solo e a hlice embandeirada. O motor esquerdo estava na condio de pouca potncia ou de potncia reduzida e o trem de pouso estava baixado e travado. A hiptese mais provvel a de que a aeronave arremeteu com curva esquerda para a perna do vento. O combustvel para a continuao do vo era suficiente e a seletora estava na posio correta. Havia necessidade de aplicar, praticamente, a potncia de decolagem, j que a aeronave estava com trem de pouso em baixo e com sete pessoas a bordo. Entretanto, durante essa seqncia de arremetida, como a aeronave estava com pane eltrica e, conseqentemente, sem as bombas eltricas de combustvel, ocorreu falha de alimentao, provocando o apagamento do motor direito e a reduo na potncia do motor esquerdo. Diante dessa situao, voando a baixa altura e noturno (com poucas referncias visuais), pode ter ocorrido uma das situaes: - diante das inmeras anormalidades em desenvolvimento, as condies de operao alcanaram tal grau de dificuldade, que o piloto no foi capaz de gerenciar a situao perdendo o controle da aeronave; - diante das inmeras anormalidades presentes, da reduzida informao de controle de vo e da falta de referencia externas provvel que o piloto tenha sofrido desorientao espacial e perda de controle, sem chances de recuperao pela reduzida altura do vo; ou
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94 - nas circunstncias acima ocorreu o esgotamento da bateria e a perda total de energia eltrica. Agravou essa situao a falta de pontos de referncia no solo no setor. Sem condies de visibilidade externa o piloto no teve chances de se orientar e manter o vo seguro.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu No nvel organizacional, a empresa tinha conhecimento de uma srie de deficincias da aeronave e no providenciou a manuteno corretiva, aumentando desnecessariamente a carga de trabalho do piloto e os riscos da operao. Os passageiros pressionaram o piloto, free lancer e pouco experiente, a efetuar um vo sem co-piloto e em condies que contrariavam os procedimentos de segurana de vo. Ao nvel pessoal, o piloto tinha conscincia das dificuldades que lhe eram impostas para operar a aeronave. Numa atitude de resignao aceitava condies de operao muito difceis, inclusive contrariando o RBHA e os manuais da aeronave. O piloto precisava mostrar desempenho impecvel para tentar obter a efetiva contratao da operadora. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo Contribuiu O processo de treinamento do piloto na operao da aeronave foi deficiente, levando-o a realizar procedimentos incompatveis com os previstos no manual do avio. (2). Deficiente Manuteno - Contribuiu Os servios de manuteno, nos nveis preventivo e corretivo, no estavam adequados, pois a pane do alternador provavelmente j havia se caracterizado antes da decolagem de Fortaleza para Teresina, e no foi adotada nenhuma medida para solucionar a mesma. (3). Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto no avaliou adequadamente os riscos decorrentes da operao noturna, estando com uma pane no sistema eltrico (alternador esquerdo) e sem co-piloto. Aps a pane ter se caracterizado, o piloto tambm no fez uma correta avaliao ao decidir por uma arremetida para nova passagem na vertical da pista e ultrapassar o tempo mximo de operao da bateria. (4). Deficiente Planejamento Contribuiu O planejamento inicial, ou seja, vo com um co-piloto e o retorno durante o perodo diurno, no foi cumprido. Assim, a opo pelo regresso no perodo noturno apresentou-se como inadequada preparao para o vo (um vo de risco), j que a aeronave estava com uma pane no alternador esquerdo. (5). Esquecimento - Contribuiu O piloto deixou de realizar o procedimento previsto para pane eltrica, que seria pousar assim que possvel. Alm disso, houve o esquecimento de que as portas do trem de pouso no se fechariam com esse tipo de pane, as bombas eltricas de combustvel estariam inoperantes durante a arremetida e que, a durao da bateria seria de, no mximo, 30 minutos em caso de falha dos alternadores. (6). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu Os erros cometidos pelo piloto resultaram da sua pouca experincia na aeronave e, mais especificamente, na condio de comandante. (7). Deficiente Superviso - Contribuiu Houve inadequada superviso no planejamento e na execuo do vo, envolvendo os nveis administrativo, tcnico e operacional, que se caracterizaram pela contratao de um piloto free-lancer, com pouca experincia, sem co-piloto e pela operao de uma aeronave no perodo noturno, estando com diversas panes inclusive uma pane de alternador.
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A Construtora Poty Ltda dever elaborar um Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA) ; dever, atravs do setor de operaes, realizar atividades de reciclagem dos conhecimentos dos pilotos, dando destaque para os procedimentos de emergncia e a operao dos sistemas das aeronaves que voam; e dever, quando da contratao de pilotos, verificar o que preceitua a legislao aeronutica (Lei n 7.183, de 05 Abr. 84, art. 2), de forma a no operar com pilotos free-lancer e deixar de cumprir o previsto no RBHA. Os SERACs devero divulgar os ensinamentos contidos nesse relatrio, dando nfase ao aspecto Gerenciamento de Risco; luz dos acontecimentos contidos nesse relatrio, aprimorar a fiscalizao na aviao geral e executiva nos aerdromos onde houver SAC e implementar a realizao de blitz (SAC itinerante) em poca e locais de maior movimento; conscientizar os proprietrios de aeronaves, administradores, pessoal de apoio e tripulantes para os riscos decorrentes do uso indevido das aeronaves, tais como: deficiente manuteno, treinamento insuficiente de tripulantes e composio irregular de tripulao; e conscientizar a comunidade aeronutica para os riscos do vo alm da capacidade, tanto para os tripulantes quanto para os proprietrios, que eventualmente so vtimas da prpria usura, inconseqncia e irresponsabilidade. O SERAC-2 dever realizar vistoria tcnica no setor aeronutico da empresa Construtora POTY Ltda; e realizar blitz nas dependncias do aeroporto Alto da Balana, em Fortaleza.

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EMB 721-C PT-EOX Cessna 172 CX-ATR

23(5$'25

Particular
23(5$'25

$(521$9(

0RGHOR

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Particular
7,32

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22 OUT 1995 - 16:15 P Gramado &LGDGH 8) Gramado, RS

/RFDO

'DWDKRUD

Coliso de Aeronaves em Vo

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Duas aeronaves decolaram do Aerdromo de Canela para a realizao de vo panormico. Uma delas dirigiu-se para a cidade de Gramado e a outra tinha como destino a localidade de Itaimbezinho, passando inicialmente por Gramado. Nas proximidades do bairro Trs Pinheiros (Gramado), as duas aeronaves colidiram em vo, com um ngulo aproximado de 90. Aps o impacto, a aeronave CX-ATR conseguiu manter-se em vo aps a coliso, apesar do seccionamento do montante da asa esquerda e parte do profundor esquerdo. O piloto fez um pouso forado em um lago, cujo impacto com a gua ocasionou srias avarias na aeronave. A aeronave PT-EOX sofreu perda total. Trs tripulantes e seis passageiros sofreram leses fatais e uma passageira sofreu leses leves.
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O acidente ocorreu no final das competies areas promovidas pelo Aeroclube de Canela. O comandante da aeronave PT-EOX, durante o decorrer daquele dia, havia realizado vos panormicos em meio s competies, apresentando sinais de cansao. Como o piloto havia se sentido mal, sendo inclusive confirmado pelos voluntrios do Corpo de Bombeiros que sua presso sangnea encontrava-se baixa, houve certa relutncia de sua parte em realizar aquele vo. No entanto, induzido pelos companheiros que lhe trouxeram pessoas interessadas pelo vo panormico, decidiu realiz-lo, condicionando-o presena de outro piloto a bordo. Apesar de vrias pessoas, inclusive diretores do Aeroclube, constatarem as precrias condies fsicas do piloto do PT-EOX, no houve a iniciativa no sentido de afast-lo do vo, mas sim a de incluir outro piloto a bordo, o que no foi suficiente para evitar a coliso. Segundo informaes levantadas atravs de um piloto que havia voado anteriormente na aeronave PTEOX, o transceptor VHF encontrava-se com problemas de fonia. Motivado pela inexistncia de rgo de controle de trfego areo no aerdromo e pela pane no equipamento de transmisso, o piloto manteve o rdio desligado. O fato de as competies areas j terem sido encerradas, pode ter tambm contribudo para que o piloto adotasse tal procedimento. A falta de comunicao entre as duas aeronaves impossibilitou adequada coordenao durante o vo. Nos instantes que antecederam coliso, a aeronave PT-EOX voava na proa do sol, fato que diminuiu as possibilidades de seus tripulantes avistarem a outra aeronave. No houve um brifing sobre os cuidados necessrios durante o vo, como a observao do espao areo. possvel que os ocupantes da aeronave estivessem distrados, observando algum ponto no solo (vo panormico) e descuidando da vigilncia relativa ao espao areo.
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Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico - Indeterminado O piloto da aeronave PT-EOX no estava em plenas condies fsicas. Elementos voluntrios do Corpo de Bombeiros mediram a presso do piloto e confirmaram que ela encontrava-se baixa. Apesar de no ter sido possvel confirmar, tudo indica que o piloto vinha submetendo-se a tratamento mdico relativo a labirintite. O co-piloto tambm estava cansado, face s atividades areas em que havia se envolvido. (2). Aspecto Psicolgico - Indeterminado O comandante da aeronave PT-EOX foi praticamente forado (induzido) a realizar o vo panormico para atender a seus companheiros, mesmo sem reunir as condies fsicas ideais. Este aspecto e o fato de efetuar um vo panormico com o equipamento rdio do avio desligado so indcios de baixo nvel de alerta situacional. Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno - Indeterminado O fato do equipamento VHF da aeronave PT-EOX encontrar-se em pane, levou o comandante a realizar o vo sem possibilidade de comunicao e coordenao com a outra aeronave envolvida no acidente. (2). Deficiente Coordenao de Cabine - Indeterminado A coordenao das atividades entre os dois pilotos da aeronave PT-EOX no foi suficiente para manter uma adequada vigilncia do espao areo.
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96 (3). Influncia do Meio Ambiente - Contribuiu No momento do acidente, a posio do sol em relao trajetria da aeronave PT-EOX diminuiu sobremaneira as possibilidades dos tripulantes daquela aeronave avistarem, em tempo oportuno, o outro avio. (4). Deficiente Planejamento - Contribuiu A organizao do evento no planejou o uso de equipamento de comunicao para dar apoio aos vos panormicos, no previu o uso de limites por setores para reduzir as possibilidades de coliso e subestimou os riscos da operao que se props realizar. (5). Deficiente Superviso - Contribuiu Percebe-se a presena deste aspecto em nvel organizacional pelo insuficiente planejamento e pela insuficincia das medidas adotadas pela organizao do evento para a realizao do vo panormico por piloto que no possua as necessrias condies psicolgicas e fisiolgicas para a atividade.
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Os SERACs devero: 1) Orientar os Aeroclubes quanto obrigatoriedade da comunicao quando da realizao de quaisquer eventos aerodesportivos, informando ao SERAC todos os aspectos relacionados programao, planejamento, medidas preventivas a fim de permitir uma adequada superviso daquelas atividades. 2) Orientar os Aeroclubes e escolas de pilotagem para adotarem, atravs de seus setores de operaes, mecanismos necessrios de planejamento e controle que auxiliem a superviso de suas atividades areas, detectando as potencialidades de riscos existentes, tais como inadequadas condies fsicas e psicolgicas de pilotos, bem como problemas de manuteno das aeronaves.

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0RGHOR

0DWUtFXOD

Beech95 B-55 PT-IMH

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Particular
7,32

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22 OUT 1995 - 18:20P Redeno SNDL &LGDGH 8) Redeno, PA

/RFDO

'DWDKRUD

Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave decolou do aerdromo de Redeno PA, com 2 tripulantes e 6 passageiros a bordo, para realizar vo panormico em comemorao ao Dia do Aviador, nas proximidades daquela cidade. s 18:20P, ao sobrevoar a pista no sentido 23/05, a aproximadamente 1500 ft de altura, a aeronave iniciou um giro sobre o seu eixo longitudinal, nivelada, para o lado esquerdo, na vertical da cabeceira 05. Na seqncia, interrompeu a manobra na posio invertida (dorso), deixando o nariz cair e, aps, girou duas vezes em atitude picada, iniciando ento uma recuperao. Com as asas niveladas, porm afundando, a aeronave colidiu com o telhado de um galpo prximo pista e, em seguida, contra o solo, vindo a sofrer avarias acima de qualquer recuperao. Os dois pilotos e cinco passageiros faleceram no local. Um dos ocupantes sobreviveu com ferimentos graves.
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Na noite anterior ao acidente, houve a realizao do baile do aviador, uma comemorao tradicional na comunidade aeronutica. O piloto da aeronave acidentada era o responsvel pela organizao do baile e, segundo informaes de testemunhas, ficou presente na festa at s seis horas da manh do dia 22 de outubro, dia da ocorrncia do sinistro ora analisado. Durante o decorrer do dia 22 de outubro, o piloto participou de alguns eventos e, segundo declaraes de testemunhas, tanto ele quanto o co-piloto ingeriram bebida alcolica at, aproximadamente, seis horas antes do momento do acidente. O dia transcorria normalmente para o piloto, que comemorava, sua maneira, a festa dos aviadores. No havia vo programado para aquele dia, e sim para o dia seguinte. Desta forma, a ingesto de bebida alcolica e a falta de descanso adequado do piloto naquele dia no teriam qualquer ligao com a atividade area, visto que esta no existiria. No entanto, ao entardecer, colegas aviadores e at mesmo o co-piloto da aeronave acidentada compareceram residncia do piloto e, com certo sacrifcio, convenceram-no a participar de um sobrevo coletivo de oito aeronaves nas proximidades da cidade, em comemorao ao dia do aviador, antecipando o sobrevo planejado para o dia 23 de outubro pela manh. O piloto aceitou, o que pode significar um comportamento de submisso presses externas, posto que inicialmente o mesmo no havia acatado a idia. Aps, o piloto deslocou-se para o aerdromo e ocupou a aeronave sem ter realizado qualquer tipo de planejamento e brifim para o tipo de vo proposto. A realizao de um sobrevo de oito aeronaves em uma data comemorativa requer um planejamento adequado, com relao coordenao dos vos, proibio de realizao de manobras a baixa altura e outros

97 procedimentos imprprios. No entanto, a superviso do evento no proporcionou um planejamento adequado da atividade. No houve, sequer, um brifim coletivo para os participantes do sobrevo. Dessa forma, a tripulao adentrou a aeronave, deu partida e decolou. Uma tripulao evidentemente acometida de fadiga e um bem provvel embotamento cerebral etlico, em decorrncia da falta de repouso adequado para a atividade area e do consumo de bebida alcolica at um perodo de seis horas antecedentes ao vo do sinistro. O fato de a aeronave estar com duas pessoas a mais do que prev o fabricante um indcio do baixo grau de comprometimento com a doutrina de segurana de vo dos tripulantes. O nvel de percepo do perigo estava, bem provavelmente, comprometido pela condio fsica e psicolgica em que se encontravam naquele momento. Testemunhos de pessoas ligadas ao piloto relatam que o mesmo constantemente solicitava a colegas aviadores que lhe ensinassem a realizao de algumas manobras acrobticas, mas que era desestimulado por aqueles, pois no possua habilitao para tais procedimentos. H relatos, tambm, de que o piloto era indisciplinado em alguns aspectos do vo, quando realizava pousos e decolagens noturnos de aerdromos no homologados para operao noturna. Dessa forma, tem-se que a hiptese mais provvel para a ocorrncia do sinistro foi a tentativa de realizao de uma manobra acrobtica por uma tripulao no habilitada nem qualificada para tal procedimento, em uma aeronave no homologada para manobras acrobticas e com excesso de passageiros a bordo. Uma excessiva autoconfiana do piloto, aliada a uma atitude complacente do co-piloto e a um estado de fadiga e embotamento cerebral etlico, estiveram presentes na tomada de deciso pela tripulao ou pelo piloto isoladamente, que conduziu a aeronave a condies marginais de vo at a sua coliso com o solo.
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Fator Humano (1) Aspecto Fisiolgico Contribuiu Houve a participao de variveis fisiolgicas no desempenho da tripulao, com relao fadiga e ao consumo de bebida alcolica em perodo prximo realizao do vo. (2) Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas em nvel individual e psicossocial, relacionadas aspectos de submisso diante de presses externas, autoconfiana, falha de percepo do perigo (ausncia de juzo crtico), motivao e complacncia do co-piloto. Fator Operacional (1) Deficiente Planejamento - Indeterminado provvel que tenha havido erro cometido pelo piloto decorrente da falta de planejamento para o tipo de vo (panormico). (2) Indisciplina de Vo Contribuiu Contribuiu pelo fato dos tripulantes terem desobedecido intencionalmente normas operacionais e normas tcnicas do fabricante, transportarem dois passageiros a mais do que prev o fabricante, alm de realizarem manobra fora do envelope de homologao da aeronave. (3) Deficiente Aplicao nos Comandos Contribuiu O piloto cometeu erro decorrente do inadequado uso dos comandos da aeronave.
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O Departamento de Aviao Civil dever determinar que esta ocorrncia seja discutida nos eventos de segurana de vo realizados pelos diversos SERACs. nfase especial dever ser dada ao aspecto psicolgico. O SERAC-1 dever realizar uma palestra de segurana de vo na cidade de Redeno - PA, reunindo o maior nmero possvel de pilotos e proprietrios que operam no Sul da Par, com a finalidade de conscientizlos das normas de segurana a serem observadas nos vos e abordando os fatores humano e operacional contribuintes para esta ocorrncia.

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0RGHOR

0DWUtFXOD

PA-12 PP DHZ

23(5$'25

Fly Propaganda Area Ltda

7,32

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28 OUT 1995 - 11:25P Praia da Macumba &LGDGH 8) Rio de Janeiro, RJ

Perda de Controle em Vo

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A aeronave efetuava um vo de propaganda area (reboque de faixa) sobre o litoral oeste da cidade do Rio de Janeiro. Era a segunda, numa seqncia de trs aeronaves de uma mesma empresa, que voavam a 150 metros de separao entre si, mantendo 250 ps de altura e em contato rdio avio-avio. Em certo momento do vo,
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98 o piloto da terceira aeronave observou que a aeronave a sua frente, o PP-DHZ, iniciara uma curva acentuada direita em vo descendente, alijando a faixa de propaganda e em total silncio-rdio. A aeronave manteve uma inclinao de cerca de 45 para a direita, at colidir com o mar, numa distncia de cerca de 400 metros da praia da Macumba, no Recreio dos Bandeirantes. A aeronave submergiu de imediato, tendo sido encontrada a 15 metros de profundidade, sendo resgatada pelo Grupamento Martimo de Salvamento que, com a ajuda de populares, puxou a aeronave para a praia. O piloto veio a falecer em conseqncia do impacto com o mar.
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O piloto estava sem os cintos de segurana. Caso estivesse voando com os mesmos, poderia ter evitado o choque de sua cabea com o painel frontal da aeronave. A possibilidade de sobrevivncia nesse caso teria aumentado significativamente. O piloto possua pouca experincia de vo e estava realizando seu primeiro vo como puxa-faixa. Era portador da licena de Piloto Privado, sendo que, em conformidade com a legislao em vigor, o mesmo deveria possuir a qualificao de Piloto Comercial, a fim de exercer a pilotagem em Servio Areo Especializado. Assim sendo, o mesmo no era habilitado para executar a misso, a qual veio a culminar com o acidente. A aeronave apresentava excessivo grau de corroso, mesmo aps terem sido realizados servios preventivos e corretivos de manuteno por oficinas homologadas. A ineficincia dos servios de manuteno realizados na aeronave, tanto pelo Aeroclube de Juiz de Fora, quanto pelo Aeroclube do Brasil, permitiu que houvesse uma fratura nos tubos de fixao da deriva, ocasionada pelo alto grau de corroso em que se encontravam. Tendo em vista a atitude da aeronave em vo picado, inclinada e em curva contnua pela direita, e aparentemente sem nenhuma ao eficaz pelo piloto em contrariar esse movimento, admite-se que tenha ocorrido a fratura dos tubos da estrutura na ligao da deriva com o restante da aeronave, o que causou a perda de controle da mesma. Muito provavelmente, o piloto sem saber exatamente o que estava ocorrendo e, na tentativa de restaurar o controle efetivo da aeronave, efetuou o alijamento da faixa, conforme foi observado pelo piloto da terceira aeronave. O fato de o referido vo ser realizado a baixa altura, de deparar-se com uma atitude inesperada e agressiva da aeronave em rumo de coliso com o mar e ainda, na tentativa de o piloto readquirir o controle do avio, no houve tempo suficiente para que o mesmo efetuasse qualquer tipo de contato-rdio com as demais aeronaves.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico Contribuiu O piloto teve uma tomada de deciso inadequada, quanto ao fato de estar voando sem os cintos suspensrios. Caso estivesse utilizando, as conseqncias do acidente poderiam ter sido minimizadas. Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno Contribuiu. Houve a participao de pessoal de manuteno por inadequao dos servios preventivos e corretivos realizados, o que contribuiu para a quebra da tubulao da deriva, que estava com alto grau de corroso. A quebra da deriva pode ter gerado a incontrolabilidade da aeronave a baixa altura. (2). Deficiente Superviso Contribuiu. Houve a participao de uma inadequada superviso com relao aos servios de manuteno e com relao inadequada periodicidade de realizao desses servios. (3). Pouca Experincia de Vo ou na Aeronave Indeterminado O piloto realizava sua primeira misso de reboque de faixa. Apesar de ser inexperiente no tipo de vo, no se pode determinar que tal aspecto tenha contribudo para a ocorrncia do acidente.
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A FLY PROPAGANDAS dever realizar um controle efetivo de periodicidade das inspees de suas aeronaves; apresentar ao DAC um programa de treinamento para seus pilotos, que determine uma quantidade de horas mnimas requeridas para se realizar os vos de puxa-faixa, e dever, tambm, apresentar ao DAC um Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos. Os Aeroclubes de Juiz de Fora e do Brasil devero reavaliar as condies tcnicas de seus mecnicos, atravs de exames e testes peridicos; e incrementar as atividades de superviso de inspetoria durante e aps a realizao dos servios de manuteno preventiva e corretiva. O SERAC-3 dever realizar Vistoria de Segurana de Vo na empresa Fly Propaganda Area; realizar Vistoria de Segurana de Vo nos setores de manuteno dos Aeroclubes de Juiz de Fora e do Brasil; divulgar, atravs de DIVOP, esta ocorrncia a todos os operadores de propaganda area da sua circunscrio; e divulgar esta ocorrncia a todos os demais SERAC, no sentido de que as empresas de suas respectivas circunscries sejam alertadas para os fatores contribuintes desse acidente.

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C 210 N PT-OLD

23(5$'25

Particular
7,32

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24 NOV 1995 - 08:45P Aerdromo de Marte &LGDGH 8) So Paulo - SP

/RFDO

'DWDKRUD

Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou da pista 12 do Campo de Marte (SBMT), com notificao de vo para Sorocaba (SDCO), transportando 06 pessoas a bordo. Durante a decolagem, aps a sada do solo e com os trens de pouso em processo de recolhimento, as ps da hlice tocaram a pista. Aps o toque, a aeronave tomou uma atitude cabrada e, em curva pela direita, veio a colidir com um poste de baixa tenso. A parada total da aeronave ocorreu numa avenida prxima cabeceira oposta da pista de decolagem. Todos os ocupantes faleceram no local do acidente e a aeronave ficou irrecupervel.
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Devido pequena capacidade dos caminhes dos bombeiros, houve demora no apagamento do incndio. No que se refere ao aspecto psicolgico, verificou-se que o piloto tinha dificuldade em se concentrar diante de situaes de mltiplas estimulaes como nas decolagens. Era, entretanto, considerado um instrutor de vo padronizado. A falta de dados sobre os ltimos instantes desse vo indeterminam a contribuio desse aspecto para o acidente. A comisso de investigao do acidente verificou que o peso de decolagem 3.732 lb. estava abaixo do peso mximo permitido de 3.800 lb. O Centro de Gravidade (CG) estava deslocado para trs, mas dentro dos limites previstos. Para decolar do Campo de Marte a aeronave necessitaria de 530m dos 1600m disponveis. Foi constatado que durante o pr-vo o piloto deixou de drenar o tanque ventral da aeronave, talvez por no ter encontrado indcios de gua ou impurezas nas amostras resultantes da drenagem dos demais tanques. As anlises feitas no combustvel retirado da aeronave comprovaram a existncia de gua no mesmo. Durante o txi no foram percebidas anormalidade no motor. Durante a corrida de decolagem o rudo do motor da aeronave apresentou mudanas prximo velocidade de rotao. Exploses foram ouvidas e reportadas pelas testemunhas. A aeronave tambm teve aumentada a distncia de corrida no solo que chegou a 1000m. Esse comportamento anormal do motor e o aumento da distncia de decolagem so indcios de problemas (gua) no grupo motopropulsor. Aps sair do solo o trem de pouso foi recolhido. A performance da aeronave alterada pela caracterstica de recolhimento do trem de pouso do C-210, que tende a aumentar o arrasto aerodinmico. A ausncia de gravador de voz de cabine e a no existncia de sobreviventes nos leva a formulao de pelo menos duas hipteses: 1. Hiptese A aeronave sofreu reduo de potncia logo aps o recolhimento do trem de pouso. Como conseqncia afundou e tocou com as ps da hlice na pista. A aeronave foi cabrada excessivamente. Com reduo de potncia por presena de gua no combustvel, o ngulo de cabrada e a perda de segmento nas ps da hlice no foi possvel sustentar o vo. O piloto tentou o pouso de emergncia. 2. Hiptese O piloto recolheu o trem de pouso e permaneceu prximo pista para aproveitar o efeito solo e acelerar mais a aeronave. Nesse momento o motor perdeu potncia e afundou, provocando o toque das ps no solo. A aeronave foi cabrada excessivamente. Nesse meio tempo ocorreu a falha (perda de potncia) do motor que, conjugada com a perda de segmento nas ps das hlices inviabilizou o vo, obrigando o piloto tentativa de pouso de emergncia.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Indeterminado Os indcios de contribuio desse aspecto para a ocorrncia ficaram ao campo da indeterminao por insuficincia de dados para as anlises. Nas ltimas avaliaes psicolgicas foi observado uma dificuldade de concentrao em situaes de mltipla estimulao, existindo um empenho de busca da melhor resposta, em detrimento do fator tempo. Fator Operacional (1). Esquecimento - Indeterminado O piloto no drenou o reservatrio de combustvel localizado na rea ventral da fuselagem. Houve constatao de gua no combustvel durante a investigao. As exploses ocorridas durante a decolagem so indcios de mau funcionamento do motor, ocorrido por presena de gua no combustvel.
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100 (2). Deficiente Julgamento - Contribuiu A aeronave utilizou o dobro de pista necessria para alcanar a velocidade de rotao e iniciar sua sada do solo. Este fato, somado ao funcionamento irregular do motor, j seria suficiente para que o piloto abortasse a decolagem. (3). Deficiente Aplicao dos Comandos - Indeterminado Aps recolher o trem de pouso o piloto permitiu que a aeronave afundasse. A atitude da aeronave, observada aps a ocorrncia do toque da hlice na pista, indcio de perda de controle em vo. (4). Deficiente Infra-estrutura - presente sem ter contribudo Apesar desse acidente envolver uma aeronave de pequeno porte, o Peloto Contra-Incndio encontrou dificuldades para combater o fogo, devido a inadequao das vestimentas dos bombeiros e insuficiente quantidade de gua. Apesar de no ter sido um fator contribuinte para o acidente em questo, a incapacidade em debelar o fogo caracterizou deficincia de infra-estrutura aeroporturia. (5). Deficiente Planejamento - Contribuiu Apesar da experincia que possua, os fatos indicam que o piloto no havia se preparado para uma emergncia na decolagem.
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Os SERACs devero alertar os operadores de aeronave C-210 Centurion, em suas respectivas reas, da existncia de um dreno de combustvel localizado prximo entrada da bomba de combustvel, na seo ventral da aeronave. Alguns modelos incorporaram este dreno e, durante a investigao, foi constatado que vrios pilotos desconheciam esta diferenciao; e divulgar em suas atividades educativas e promocionais (seminrios, palestras, Divop etc.) noes de gerenciamento de risco como alternativa educacional para evitar ocorrncias como essa. A Administrao do Campo de Marte dever: providenciar equipamentos de proteo individual aos bombeiros do Peloto Contra-Incndio (PCI), adequados s situaes de combate ao fogo possveis de ocorrer no socorro a aeronaves acidentadas; adequar as viaturas do PCI categoria prevista no Aerdromo do Campo de Marte, pois, embora no tenha contribudo para as fatalidades e danos, houve deficincia dos equipamentos necessrios ao ataque ao fogo, alm de estarem operando, no momento do acidente, abaixo da categoria.

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E 721C PT-EKN

23(5$'25

Particular
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02 DEZ 1995 - 15:30P Fazenda Casa Branca &LGDGH 8) Guaraci, SP

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Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave decolou de uma estrada vicinal que d acesso a cidade de Altair (SP), com o objetivo de realizar um vo panormico, transportando 07 passageiros. Quando na aproximao final para pouso na estrada, a aeronave passou entre linhas de transmisso de alta tenso e cabos de ao utilizados como pra-raios. Neste instante houve a coliso do estabilizador vertical com os cabos de ao, ocasionando a separao de parte do referido estabilizador da estrutura da aeronave. A aeronave entrou em curva pela esquerda e ainda voou por aproximadamente 07 Km, quando, aps colidir a asa esquerda numa rvore, veio a sofrer um forte impacto com o solo. O piloto e todos os passageiros faleceram no local do acidente e a aeronave ficou irrecupervel.
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Neste acidente, as irregularidades cometidas pelo piloto demonstram uma grande incapacidade profissional para a atividade area. O piloto, proprietrio da aeronave, estava com os certificados vencidos quando acertou com a prefeitura local a realizao de vos panormicos no final de semana. Como a cidade era desprovida de aerdromo, foi utilizado como pista uma estrada vicinal prxima. Nesta estrada foram demarcadas as cabeceiras e tambm a localizao de uma rede de alta tenso. A presena da Guarnio da Polcia Militar pressupe conivncia de autoridade local, sendo tal fato, provavelmente ocasionado por desconhecimento das normas que regulamentam a atividade da aviao civil. Desprezando qualquer norma operacional, o piloto colocou a bordo da aeronave 07 passageiros, quando sua capacidade mxima seria 06. Como o piloto passou por cima da rede, provvel que sua ateno tenha sido dirigida somente para esses fios e que no tenha observado a existncia do cabo de ao (cabo pra-raios). Aps a perda de parte do estabilizador vertical, a aeronave iniciou uma curva pela esquerda o que indcio de tentativa de prosseguir para um pouso de emergncia seguida de perda de controle em vo devido ao travamento ou dificuldade com os comandos dos pedais ou profundor.

101 A perda de todo o estabilizador vertical logo aps impossibilitou comandar a aeronave o que ocasionou sua perda de controle, a conseqente coliso da asa esquerda com uma rvore e o impacto final com o solo.
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Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico - Indeterminado O piloto estava com seu CCF vencido no sendo possvel afirmar, por isso, que estivesse apto para o vo. (2). Aspecto Psicolgico - Contribuiu O piloto tinha conhecimento de que realizava uma operao irregular em diversos aspectos. O piloto no percebeu o fio pra-raio ou subestimou a distncia (altura) correta para ultrapass-lo. O provvel pnico a bordo aps a coliso pode ter dificultado o controle da aeronave. Fator Operacional (1). Deficiente Infra-estrutura - Contribuiu A operao fora de aerdromo homologado contribuiu para o acidente, pela inexistncia de qualquer apoio aeronutico e de infra-estrutura aeroporturia, bem como pela existncia de obstculo no setor de aproximao. (2). Imprudncia - Contribuiu O piloto aumentou, desnecessariamente, os riscos da operao ao realiz-la em local no homologado, sem as mnimas condies de segurana de vo e localizado perto de rede de alta tenso. O piloto aumentou, desnecessariamente, os riscos aos ocupantes ao colocar passageiro a bordo em nmero superior ao permitido pela homologao. (3). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto operou a aeronave com os seus CHT e CCF vencidos, em local no homologado, exercendo atividade com aeronave registrada em outra categoria sem que para tal estivesse autorizado. (4). Negligncia - Contribuiu O piloto no considerou as possibilidades da ocorrncia de uma situao de emergncia operando num local no homologado, nem tampouco respeitou o fato de estar com seus certificados vencidos. A aeronave possua uma capacidade de no mximo 06 passageiros e foi operada transportando a bordo 07 passageiros. Apesar de no ter contribudo, este fato demonstra o nvel de negligncia por parte do piloto
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O DAC dever: 1) Com base nesta ocorrncia e atravs da Assessoria Jurdica e da Assessoria de Comunicao Social, divulgar documento esclarecedor aos Governos dos Estados e Prefeituras Municipais sobre a legislao atual que regulamenta a aviao civil, alertando sobre os perigos da conivncia com operaes irregulares de aeronaves civis e suas conseqncias perante o Poder Judicirio. 2) Divulgar essa ocorrncia entre os proprietrios de aeronaves da aviao geral, aeroclubes, escolas de formao de pilotos e em Seminrios voltados para a aviao civil ou de Segurana de Vo. 3) Estudar a viabilidade de criar um Grupo de Trabalho (GT) para definir um programa eficaz de controle e acompanhamento das aeronaves e tripulantes em situao irregular, estabelecendo contato estreito com esse universo de forma a inibir iniciativas como as dessa ocorrncia. Alertar aos integrantes do GT que considerem a possibilidade de uso de outras organizaes governamentais de controle como a Receita Federal e outros cadastrados. Considerar essa ocorrncia com a mesma gravidade de outras como o PT-LSD, que se acidentou em Guarulhos com uma banda de msicos de grande repercusso psicossocial a nvel nacional.

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EMB 201A PT-GVA

23(5$'25

Palmares Aviao Agrcola Ltda

7,32

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04 JAN 1996 Pista de Bossoroca &LGDGH 8) Bossoroca, RS

Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou da pista de Bossoroca para efetuar vos de pulverizao agrcola em rea distante cerca de 10 Km da base, levando o piloto e um passageiro. Ao retornar ao aerdromo de Bossoroca, a aeronave estolou a baixa altura, durante a fase de aproximao final para pouso, vindo a chocar-se violentamente com o solo. A aeronave ficou completamente destruda e os dois ocupantes faleceram no local.
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A aeronave transportava, alm do piloto, um passageiro, contrariando as ordens tcnicas do fabricante, que prevem o transporte de apenas um piloto.
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102 O piloto estava com os Certificados de Habilitao Tcnica e de Capacidade Fsica vencidos. No regresso do vo de pulverizao, a aeronave enquadrou a perna com o vento da pista 10, a 100 ps de altura. O vento estava com 270 de direo e aproximadamente 16Kt de intensidade, com rajadas. O enquadramento da aproximao final no foi bem sucedido, tendo o piloto que realizar uma barriga e em seguida estolado com a aeronave. De acordo com as pesquisas e exames realizados nos destroos da aeronave, a velocidade de estol nas condies em que se encontrava configurada se aproxima da velocidade mostrada pelo velocmetro, que era de 100Kt. Tambm, o CG da aeronave foi acrescido em 3,8% na parte traseira, devido ao transporte de outra pessoa no avio, o que proibido pelo fabricante. Este fato certamente comprometeu o desempenho do avio. Observou-se, tambm, que a aeronave, ao colidir com o solo, estava com regime de potncia mxima, quando o normal neste tipo de avio seria estar com o motor reduzido, devido aproximao final. A situao de motor aplicado na sua capacidade mxima durante a aproximao final, provavelmente deve-se ao fato da realizao de uma curva de grande inclinao durante o enquadramento da perna base e final, devido ao forte vento de cauda que existia no momento, ou uma possvel recuperao da situao de estol, onde o procedimento previsto ceder o nariz da aeronave e aplicar potncia para ganhar sustentao. O fato de o piloto estar realizando uma aproximao a baixa altura (100ps), impossibilitou-o de efetuar uma recuperao da atitude de estol, devido proximidade com o solo. Caso estivesse o piloto em altura satisfatria para a realizao de um trfego padro, provavelmente o acidente no teria ocorrido, pois poderse-ia efetuar a recuperao da aeronave antes do impacto com o solo. De acordo com a pesquisa realizada no fator humano, a repetio de atitudes negativas e operaes despadronizadas que o piloto executava com sucesso foram decisivas para a continuidade e reforamento deste tipo de conduta negativa, concluindo que houve influncia deste aspecto em nvel individual e organizacional, pois o proprietrio da aeronave tinha conhecimento das irregularidades realizadas pelo piloto.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve influncia do aspecto psicolgico em nvel individual e organizacional. As atividades areas realizadas com pouca segurana e de forma arrojada, pelo piloto, denotam uma atitude caracterizada por excesso de confiana em seus hbitos adquiridos. Em nvel organizacional, tambm houve contribuio com relao ao procedimento da empresa em no ter orientado ou afastado o piloto do vo, posto que a mesma tinha conhecimento das suas atitudes negativas com relao doutrina de segurana de vo. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam As condies de vento reinantes no momento do acidente contriburam com o enquadramento inadequado da aproximao final realizado pelo piloto. (2).Deficiente Superviso - Contribuiu A empresa permitiu que o piloto voasse com outra pessoa a bordo, por vrias vezes, contrariando as normas de segurana e de operao da aeronave, alm de permitir o vo de tripulantes com CHT e CCF vencidos. (3). Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto efetuou um deficiente planejamento do seu vo, embarcando um passageiro, o que contraria as normas operacionais e de segurana para o tipo de aeronave, e no realizou o balanceamento correto do avio, deslocando o CG em 3,8% na parte traseira da aeronave. (4). Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto utilizou-se de uma inclinao inadequada e perigosa (90) para a fase de aproximao final, colocando a aeronave fora de seu envelope de vo, e realizou o trfego para pouso com apenas cem ps de altura, tambm colocando em risco a operao, denotando um deficiente julgamento de sua parte. (5). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto realizou o vo com a aeronave fora de seu envelope de balanceamento, alm de estar com suas habilitaes e Certificado de Capacidade Fsica vencidos, desobedecendo intencionalmente regras de trfego areo, normas operacionais e regulamentos, sem que houvesse justificados motivos para tal.
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Os SERACs devero dar conhecimento do contedo deste relatrio a todos os operadores de aviao agrcola de suas circunscries, visando a valorizar a doutrina de segurana de vo atravs dos ensinamentos colhidos deste acidente. A Palmares Aviao Agrcola dever supervisionar corretamente a operao area e os seus pilotos, quanto ao cumprimento fiel das normas e doutrina de segurana de vo, bem como das normas de trfego areo e regulamentaes do DAC e publicaes tcnicas de suas aeronaves; manter um controle atualizado do cadastro de tripulantes da empresa, devendo reportar e coibir qualquer irregularidade que seja observada. O SERAC-6 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo Especial na empresa operadora da aeronave acidentada.

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BE-65 PT-CCZ

23(5$'25

Particular
7,32

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29 JAN 1996 - 13:20 P Bairro de Lurdes &LGDGH 8) Anpolis, GO

Perda de Controle em Vo

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A aeronave encontrava-se realizando servios de manuteno no aerdromo de Anpolis. Aps os servios, sem realizar vo de experincia, a aeronave decolou de Anpolis GO (SWNS) com destino Luzinia GO (SWUZ), conduzindo trs pessoas: o piloto; o proprietrio da mesma e outro passageiro. O tempo de vo estimado era de aproximadamente 00:45h. De acordo com as informaes de testemunhas, a aeronave, aps sair do solo, realizou curva esquerda e manteve a altitude, sem subir. Na seqncia, ingressou na perna com o vento, nivelou as asas e iniciou um aumento gradativo do ngulo de ataque, perdendo velocidade, at que a asa direita estolasse, fazendo com que a aeronave entrasse em um mergulho em espiral descendente. De acordo com uma testemunha, pelo menos um motor da aeronave estava em condies de potncia plena quando do estol da asa direita. A aeronave, na sua trajetria de queda, colidiu com uma linha de transmisso de energia eltrica urbana das Centrais Eltricas de Gois e, na seqncia, caiu sobre uma rea residencial, incendiando-se. A aeronave foi completamente consumida pelo fogo. As trs pessoas que estavam a bordo faleceram no local.
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O piloto no tinha experincia no tipo de aeronave e estava com o Certificado de Habilitao Tcnica vencido. De acordo com as informaes de um mecnico que realizara a manuteno corretiva na aeronave minutos antes da decolagem, a aeronave estava em condies inadequadas e perigosas para a operao area, porque se encontrava com cinco cilindros do motor direito e dois cilindros do motor esquerdo fora da compresso prevista. Tal testemunho denota uma filosofia e preocupao com os aspectos preventivos da segurana de vo muito aqum do desejado, tanto pelo proprietrio da aeronave quanto pelo piloto. A hiptese mais provvel da ocorrncia a falha do motor direito. Dessa forma, possvel que o piloto tenha tentado manter a aeronave em vo nivelado, esquecendo a manuteno da velocidade mnima de controle, quando a mesma entrou em estol pela direita, lado do motor hipoteticamente em pane. A falha em se manter voando com velocidade necessria conduo do vo monomotor, deu-se, provavelmente, pela inexperincia do piloto no tipo de aeronave, canalizao de ateno para procedimentos de recuperao da potncia do motor ou at mesmo pela possibilidade de o motor esquerdo no ter suportado o vo nas condies de monomotor, haja vista que o mesmo tinha dois cilindros comprometidos por baixa compresso, de acordo com o mecnico. Mesmo desconsiderando-se os aspectos latentes que existiam antes dos momentos antecedentes ao acidente, com relao habilitao vencida do piloto, sua reduzida experincia no tipo de aeronave e os servios de manuteno preventiva executados de maneira inadequada, verifica-se que ainda houve uma possibilidade real para o piloto evitar um dos ltimos elos da cadeia de eventos que culminou com a ocorrncia. Caso o piloto tivesse considerado o alerta dos mecnicos que haviam reparado sua aeronave, com relao s condies marginais de vo em que se encontrava, o acidente poderia ter sido evitado.
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Fator Operacional (1). Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto julgou inadequadamente as condies da aeronave para a realizao do vo. A aeronave estava em condies marginais de operao, com relao aos seus motores. (2). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto infringiu as regras e padres estabelecidos pelos rgos reguladores, ao exercer funo bordo de aeronave sem estar devidamente habilitado e utilizando equipamento em condies inadequadas para o vo. (3). Deficiente Manuteno- Contribuiu. A aeronave estava em condies marginais de segurana para o vo, com relao aos aspectos deficientes verificados pelos mecnicos em ambos os motores. (4). Deficiente Superviso Contribuiu O proprietrio da aeronave no realizou servios adequados de manuteno e permitiu que um piloto no habilitado operasse seu equipamento. (5). Outros - Deficiente Doutrina de Segurana de Vo - Contribuiu Tanto o proprietrio da aeronave quanto o piloto demonstraram descaso para com as normas de segurana de vo, realizando vo em aeronave comprometida tecnicamente, mesmo aps alertados por pessoal qualificado.
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104 (6). Pouca Experincia de Vo na Aeronave Indeterminado possvel que a ausncia de experincia do piloto no tipo de aeronave tenha contribudo para falhas nos procedimentos de manuteno do vo aps a perda de um dos motores.
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O SERAC-6 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo Especial na Oficina Globo Aviao Ltda, visando verificar a qualidade tcnica e os procedimentos de manuteno adotados. Os SERACs devero divulgar o contedo deste Relatrio Final aos operadores de suas respectivas regies, alertando-os quanto aos aspectos operacionais verificados nesta ocorrncia.

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PA- 20 PP-GPO

23(5$'25

Aeroclube de Nova Iguau

7,32

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03 FEV 1996 - 16:25 P Fazenda Macuco &LGDGH 8) Vassouras, RJ

Fogo em Vo

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A aeronave decolou da pista da Fazenda Macuco s 16:15 P, tendo a bordo o piloto e dois praquedistas, a fim de realizar uma misso de salto livre. Durante a subida, ao cruzar 2300 ps de altura, foi percebida a presena de fumaa no motor, seguida de fogo abaixo do painel de instrumentos. O piloto colocou a aeronave em uma atitude de descida e determinou que os pra-quedistas abandonassem a aeronave, o que aconteceu prximo de 800 ps de altura. Totalmente tomada pelo fogo, a aeronave veio a colidir com o solo distncia de 1000 metros da pista da fazenda. O piloto sofreu leses fatais e um pra-quedista sofreu queimaduras de 1 e 2 graus. A aeronave sofreu perda total.
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O piloto era experiente na atividade area. Era o presidente do aeroclube e possua mais de 7.000 horas de vo registradas, no entanto, estava com os Certificados de Habilitao Tcnica e de Capacidade Fsica vencidos. A aeronave estava parada h sete dias, aguardando servio de manuteno. O prprio piloto efetuou a troca de uma mangueira do motor. A anlise dos dados colhidos durante a investigao mostrou que a execuo do servio de manuteno, efetuado pelo piloto da aeronave momentos antes do vo, aliado inadequabilidade da pea utilizada que, apesar de similar, no era a prevista para a aeronave, permitiu que a mangueira de leo do motor ficasse encostada no tubo de escapamento do cilindro nmero 4. Durante a operao da aeronave, o calor gerado pelos gases em combusto deformou a mangueira at rasg-la, permitindo o vazamento de leo quente na parede de fogo e no copinho de combustvel, vindo a derreter a gaxeta de borracha da tampa do copinho, com imediato vazamento de gasolina sobre o escapamento, gerando o fogo. O fogo alastrou-se rapidamente por toda a lateral esquerda da fuselagem e para o interior da cabine de comando, por trs da parede de fogo. Os pra-quedistas que estavam a bordo tentaram, em vo, antes de abandonar a aeronave, convencer o piloto a saltar da mesma. O piloto apresentava estado emocional abalado por problemas econmicos, aliado necessidade de efetuar aquele vo para angariar mais fundos para o Aeroclube que dirigia, pode ter gerado a pressa em efetuar o servio ali mesmo no ptio de estacionamento, eliminando, desta forma, o atraso que j comeava a se configurar. O fato de a aeronave estar parada h sete dias, aguardando servio de manuteno pode, tambm, ter influenciado na deciso do piloto em efetuar a troca da pea em questo e, assim, dar continuidade misso.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas a nvel organizacional e pessoal que acarretaram na tomada de deciso errada, com o prprio piloto efetuando a manuteno na aeronave, desconsiderando os riscos advindos deste procedimento. Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu O piloto, presidente do aeroclube, era o prprio agente supervisor, responsvel pelos servios realizados. Ao negar os servios de uma equipe especializada de manuteno demonstrou o desconhecimento das atividades de superviso, da qual era o responsvel.

105 (2).Indisciplina de Vo Contribuiu A execuo de manuteno da aeronave quando no habilitado; a operao de uma aeronave quando no liberado pelo rgo de sade e com o Certificado de Habilitao Tcnica vencido, determinam a contribuio deste aspecto para o acidente.
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Os Servios Regionais de Aviao Civil devero divulgar o contedo deste Relatrio Final para todos os aeroclubes. O Aeroclube de Nova Iguau dever realizar atividades educativas enfocando os fatores contribuintes na ocorrncia de acidentes aeronuticos, principalmente o fator operacional, e suas conseqncias.
0RGHOR

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Cesnna C-501 Citation PT-KPA

23(5$'25

Txi Areo Weston Ltda.

7,32

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04 FEV 1996 - 16:28 P Fazenda Matary &LGDGGH 8) Santa Luzia, MA

Perda de Controle no Solo

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A aeronave decolou de Recife (SBRF) com destino Fazenda Matary (SNFW), com um pouso intermedirio em Imperatriz (SBIZ) para reabastecimento. No trecho Imperatriz - Fazenda Matary, o instrutor voava no assento da esquerda e informou ao aluno que iria realizar um pouso com arremetida no solo, utilizando flape em 15, a fim de observar as condies da pista. Durante o pouso, o instrutor decidiu prosseguir com uma parada completa, contrariando a sua inteno inicial, sem informar esta mudana de procedimento ao aluno. Este, ao perceber a demora do instrutor em iniciar a arremetida, j no ltimo tero da pista, decidiu aplicar potncia nas turbinas. O instrutor tentou manter o pouso, reduzindo as manetes. Sem condies de efetuar a parada total, a aeronave ultrapassou os limites da pista, colidiu com obstculos e incendiou-se. Houve perda total da aeronave e os tripulantes saram ilesos.
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A aeronave realizou a aproximao com velocidade de 125kt, segundo declaraes do aluno, em funo da posio do flape em 15. A velocidade para pouso normal estava cerca de 10kt acima do previsto (116 kt). O instrutor havia informado que realizaria toque e arremetida. A aproximao final para o toque e arremetida estava com velocidade cerca de 10 kt acima da prevista para pouso normal, alm de estar o flape na posio de aproximao, 15, o que no ocasionaria problema algum caso fosse realizada a arremetida. No entanto, ao efetuar o toque na pista, o instrutor, resolveu, intimamente, realizar o pouso com parada total da aeronave. Nesse momento, nada foi informado ao aluno, que aguardava uma reao do instrutor no sentido de arremeter a aeronave, conforme o combinado. O aluno, ao verificar a velocidade abaixo do normal para a arremetida e o final da pista chegando, j no ltimo tero, tomou a atitude de interferir nos controles das manetes de potncia no sentido de aplicar potncia nos motores com a inteno de arremeter, temendo, provavelmente, a possibilidade de ultrapassar os limites da pista. O instrutor, por outro lado, julgou que seria melhor reduzir as manetes de potncia e tentar parar a aeronave, do que tentar arremeter naquelas circunstncias, e realizou o procedimento de reduzir a potncia. Como no havia condies de parar a aeronave, a mesma ultrapassou os limites da pista, vindo a se incendiar aps. Verifica-se, portanto, que houve um erro de julgamento do instrutor, proveniente de uma falta de planejamento adequado para a parada da aeronave durante o pouso, que no estava configurada adequadamente para pouso normal, e o deficiente gerenciamento dos recursos da tripulao advindo de uma falta de comunicao do que pretendia realizar, contrariando o exposto tripulao. O aluno, por sua vez, ao verificar a velocidade baixa para a arremetida e o final da pista se aproximando, questionou o instrutor, que nada respondeu, e procedeu interferindo nos controles de potncia da aeronave, contrariando a inteno do instrutor e imprimindo ainda mais velocidade aeronave, procedendo de maneira oposta inteno do mesmo, que era de parar a aeronave. Com relao ao aspecto psicolgico, verificou-se que houve uma atitude impulsiva seguida de escolha da deciso errada, por parte do instrutor, que contrariou o previsto nas instrues de toque e arremetida. Tal fato pode ter ocorrido em funo da sua autoconfiana, pois era possuidor de uma larga experincia no tipo de aeronave, ao contrrio do aluno. Houve, tambm, um deficiente gerenciamento dos recursos disponveis da tripulao pelo instrutor.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve excesso de confiana, aliada a uma atitude impulsiva, por parte do instrutor, fazendo com que o mesmo estivesse convicto de que conseguiria pousar sem problemas, mesmo alterando o procedimento por ele j estabelecido e no comunicando sua deciso ao aluno. Fator Operacional (1). Deficiente Planejamento - Contribuiu O instrutor no planejou adequadamente o procedimento de pouso que decidiu realizar, contrariando o exposto em briefing anterior. (2). Deficiente Julgamento - Contribuiu Houve erro de julgamento do instrutor, decorrente da inadequada avaliao de pouso normal com configurao de flape em 15 e velocidade cerca de 10kt acima da prevista, contrariando EULHILQJ anterior (3). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu O instrutor no informou ao aluno a sua deciso de efetuar o pouso completo, sem arremetida, bem como no respondeu solicitao de iniciar a arremetida. O aluno acelerou os motores sem a autorizao do instrutor.
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Os SERACs devero divulgar o contedo deste Relatrio Final para todas as Empresas de Txi Areo de suas respectivas circunscries, visando a elevar o nvel de segurana de vo da aviao executiva e geral brasileira por intermdio dos ensinamentos colhidos desta investigao. A Sociedade de Txi Areo Weston Ltda dever realizar atividades educativas no sentido de esclarecer e instruir seu quadro de tripulantes da importncia do cumprimento dos procedimentos determinados em EULHILQJ, do correto julgamento dos procedimentos e gerenciamento dos recursos da tripulao, principalmente relativo comunicao entre os seus membros; e estudar a possibilidade de aprimorar seu programa de instruo para a formao de pilotos, incluindo aspectos de Gerenciamento de Recursos de Tripulao (CRM) e aerodinmica.

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95BE55 PT-BXD

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Tapajs Txi Areo Ltda

7,32

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29 FEV 1996 12:30 Pista de Alenquer &LGDGH 8) Par - PA

Coliso no Solo com Obstculos

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A aeronave decolou de Santarm com destino a Monte Dourado. Nas proximidades da cidade de Alenquer, o motor direito da aeronave comeou a apresentar falhas no seu funcionamento. Diante disso, o piloto decidiu realizar um pouso de precauo na pista da cidade de Alenquer. Aps o toque da aeronave no solo, a asa direita atingiu uma mulher que transitava de bicicleta pelo aerdromo. O tripulante saiu ileso, a aeronave sofreu danos graves na asa direita e a pessoa que passava pela pista faleceu no local.
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Dois aspectos referentes ao fator operacional merecem ser comentados: a pane da aeronave e a opo de pouso na pista de Alenquer. De acordo com o relato do piloto, ao ter o motor direito apresentado um funcionamento intermitente, o mesmo adotou um procedimento que veio a restabelecer a sua operao normal, com o posicionamento da seletora de combustvel do tanque esquerdo para alimentar ambos os motores. A partir da, a sua ateno passou a ser direcionada para a verificao de tal discrepncia. A anormalidade ocorreu num ponto em que a pista com infra-estrutura de apoio mais prxima seria Santarm. Considerando as distncias quase iguais dos campos de pouso de Santarm e Alenquer para o ponto onde ocorreu a pane, pode-se atestar que a opo de prosseguir para Alenquer foi operacionalmente incorreta. Sob o ponto de vista das condies de auxlios de solo, foi insegura, j que o aerdromo encontrava-se interditado desde 24/06/91 e, como o prprio piloto relatou, apresentava o trnsito de pessoas prximas a pista. Relatos obtidos de testemunhas, com referncia operao eventual para pousos e decolagens de diversas aeronaves, mesmo depois da pista de Alenquer ter sido interditada, revelam outra hiptese que tenha levado o piloto a tomar tal deciso: uma intencionalidade prvia de efetuar a rota Santarm Alenquer. Apesar de a aeronave estar com os servios de manuteno em dia, possvel que tenha ocorrido alguma anormalidade no funcionamento do motor direito. Tal hiptese, apesar do relato do piloto, no pode ser comprovada, por falta de pesquisas e exames nos componentes do avio. Como o piloto, logo aps o acidente, decolou com a aeronave, a hiptese de falha do motor tornou-se menos provvel e a de intencionalidade do pouso mais plausvel.

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Fator Operacional (1). Deficiente Julgamento - Contribuiu. Pelo fato de o piloto ter decidido efetuar um pouso para a verificao da aeronave, a qual se encontrava em condies de vo, em localidade de difcil apoio tcnico, cuja pista fora interditada em 24/06/91, com uma opo de pouso em Santarm, cuja distncia para a aeronave era menor, com a possibilidade de melhor auxlio de solo do que em Alenquer. (2). Indisciplina de Vo - Indeterminado. Com base nos relatos de vrias testemunhas do local onde ocorreu o acidente, no que tange eventual operao de aeronaves na pista de Alenquer, mesmo depois de sua interdio, existe a possibilidade do piloto ter tido a inteno prvia de efetuar a rota Santarm - Alenquer, com o prejuzo da sua segurana, da integridade da aeronave e dos habitantes da regio, os quais, conforme sua prpria verso, encontravam-se prximos ao antigo campo de pouso. (3). Deficiente Planejamento Indeterminado. Existe a possibilidade do piloto ter planejado o pouso em Alenquer estando a pista interditada para a operao area.
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Os SERACs devero divulgar este acidente para todos os operadores da aviao geral, destacando os aspetos de julgamento, planejamento e indisciplina de vo.

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: LR-25 PT-LSD

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Madri Txi Areo Ltda

7,32

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02 MAR 1996 23:16P Guarulhos &LGDGH 8) Guarulhos - SP

Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave havia sido fretada com a finalidade de efetuar o transporte de um grupo musical. No dia 01.03.96, transportou esse grupo de Caxias do Sul para Piracicaba, aonde chegou s 15:45P. No dia 02.03.96, com a mesma tripulao e sete passageiros, decolou de Piracicaba, s 07:10P, com destino a Guarulhos, onde pousou s 07:36 P. A tripulao permaneceu nas instalaes do aeroporto, onde, s 11:02 P, apresentou um plano de vo para Braslia, estimando a decolagem para as 15:00P. Aps duas mensagens de atraso, decolaram s 16:41P. O pouso em Braslia ocorreu s 17:52 P. A decolagem de Braslia, de regresso a Guarulhos, ocorreu s 21:58P. O vo, no nvel (FL) 410, transcorreu sem anormalidades. Na descida, cruzando o FL 230, o PT-LSD chamou o Controle So Paulo, de quem passou a receber vetorao radar para a aproximao final do procedimento Charlie 2, ILS da pista 09 R do Aeroporto de Guarulhos (SBGR). A aeronave apresentou tendncia de deriva esquerda, o que obrigou o Controle So Paulo (APP-SP) a determinar novas proas para possibilitar a interceptao do localizador (final do procedimento). A interceptao ocorreu no bloqueio do marcador externo e fora dos parmetros de uma aproximao estabilizada. Sem estabilizar na aproximao final, a aeronave prosseguiu at atingir um ponto desviado lateralmente para a esquerda da pista, com velocidade de 205Kt e a 800 ps acima do terreno, quando arremeteu. A arremetida foi executada em contato com a Torre, tendo a aeronave informado que estava em condies visuais e em curva pela esquerda, para interceptar a perna do vento. A Torre orientou a aeronave para informar ingressando na perna do vento no setor sul. A aeronave informou setor norte. Na perna do vento, a aeronave confirmou Torre estar em condies visuais. Aps algumas chamadas da Torre, a aeronave respondeu e foi orientada a retornar ao contato com o APP-SP para coordenao do seu trfego com outros dois em aproximao IFR. O PT-LSD chamou o APP-SP, o qual solicitou informar suas condies no setor. O PT-LSD confirmou estar visual no setor e solicitou perna base alongando, sendo ento orientado a manter a perna do vento, aguardando a passagem de outra aeronave em aproximao por instrumento. No prolongamento da perna do vento, no setor Norte, s 23:16P, o PT-LSD chocou-se com obstculos a 3.300ps, no ponto de coordenadas 2325S/04635W. Em conseqncia do impacto, a aeronave foi destruda e todos os ocupantes faleceram no local.
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O PT-LSD no estava equipado com um gravador de vozes de cabine (Cockpit Voice Recorder - CVR), fato que dificultou o conhecimento qualitativo do desenvolvimento das aes na cabine, nos momentos finais do vo. O co-piloto ainda no havia alcanado as marcas para ser avaliado. Era, portanto, um co-piloto em formao no LEAR JET (tipo), devendo voar somente com um instrutor. O Cmt no detinha a habilitao de instrutor, por no lhe ter sido proporcionado tal treinamento.
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108 O Cmt, em conversa com outro Cmt em Guarulhos, s 10:00P do dia 02 Mar. 96, comentou que estava cansado (com areia nos olhos). Considerando o incio da jornada na sada do hotel (checkout s 06:45P) e a decolagem de Piracicaba, s 07:10P, a tripulao estava com mais de 16:30 horas de jornada na hora do acidente. O Cmt, alm de piloto da aeronave, cuidava da parte de apoio. Era preocupado com a manuteno e aparncia da aeronave, que procurava manter impecvel. Era tambm atencioso para com aos clientes, os quais procurava no deixar faltar nada. Essas tarefas, acrescidas das esperas incertas e da operao da aeronave, so suficientes para assegurar um alto grau de desgaste e cansao. O vo em aeronaves com a performance do LEAR JET contm uma srie de ingredientes causadores de estresse, devido sua elevada velocidade, ergonomia da cabine dificultando o vo combinado por instrumentos e visual, e ainda piorado pela falta de referncias em vo noite. As falhas de planejamento e de operao verificadas durante a vetorao apontam para a possibilidade de algum tipo de desvio de ateno ou de reduo de capacidade de desempenho dos tripulantes na ltima fase do vo. A partir da no estabilizao na aproximao final, o incremento da vigilncia e da ateno para poder ler e interpretar, seguir e monitorar os instrumentos de vo teve que ser dividido com outros complicadores tais como: - o estresse de uma manobra no corretamente planejada; - o assessoramento de um co-piloto pouco experiente; - uma fadiga de 17 horas sem repouso; - dificuldades de visualizao de pontos externos; - a influncia, na cabine, de clientes irrequietos, irreverentes, porm importantes para a empresa, e - interferncia do controle de trfego e de outras aeronaves na manobra. O estresse da longa jornada levou ao estado de fadiga fsica que pode ter propiciado as falhas de procedimento verificadas nesse acidente. Essas falhas apresentam elevado ndice de flutuao de ateno, distraes, retardamento nas respostas ao rgo de Controle, iniciativas erradas e correes inadequadas. Um ato que no pode ser descartado que a trajetria da aproximao final para a pista 09R passa acima e direita do local de residncia de um dos membros do grupo que estava a bordo, e que pode ter sido um dos motivos de desvio da ateno dos pilotos, conforme j citado. A no preparao da aeronave para o pouso quando a mesma estava na perna do vento (condio de vo visual - VFR), no encontra explicao outra que no a de confuso na cabine decorrente do procedimento no planejado, associado velocidade da aeronave. A trajetria da aeronave e a coliso com asas niveladas, em pequeno ngulo de impacto, indicam que no houve desorientao espacial, mas que os tripulantes no estavam olhando para fora e para frente. provvel que estivessem com sua ateno voltada para o lado esquerdo, rea iluminada onde se encontrava a pista (ateno canalizada). A partir da primeira chamada do PT-LSD para o APP-SP, verifica-se que o nvel de alerta da tripulao esteve sempre muito baixo, propiciando a seqncia de acontecimentos que culminou com o acidente. O vo transcorreu sem anormalidades at a autorizao para descer e manter 5.500 ps, s 23:03P. Nesse momento surge um conflito de comunicao, onde os dois tripulantes veiculam a mesma mensagem. A partir do FL110, o PT-LSD solicitou manter a velocidade de 320kt, no que foi atendido. A vetorao prosseguiu com correes direita para compensar uma deriva esquerda. O ajuste do altmetro, que no havia sido fornecido nem cobrado, foi informado juntamente com uma advertncia de manuteno de altura, a qual o PTLSD havia descuidado, descendo 600 ps da altitude autorizada. A partir dessa advertncia, o PT-LSD retornou para a altura determinada, reduzindo sua velocidade de 250 para 205 Kt. A partir desse ponto, a desacelerao da aeronave foi insignificante, prejudicando a sua estabilizao na aproximao final no marcador externo. A tripulao no interceptou o localizador e acabou arremetendo, por no ter alcanado condies para configurar a aeronave e pousar. Trs hipteses so mais provveis: - Distraes e desatenes relativas aos procedimentos na cabine; - Falha no clculo de distncia e velocidade para desacelerao. - Ao intencional. A terceira hiptese configuraria indisciplina de vo, difcil de ser aceita de um piloto, nesse nvel. As duas primeiras implicariam em falhas na realizao de procedimentos, deficiente coordenao de cabine e at a possibilidade de reduo de performance de um dos pilotos devido fadiga fsica pela extensa jornada ou por interferncias outras como, por exemplo, a presena e ou conversa com um dos passageiros, algum outro tipo de dificuldade a bordo, etc. Na cabine de comando de uma aeronave de alta performance o correto desempenho dos tripulantes em cada posto crucial face velocidade e complexidade das tarefas que devem, coordenadamente, executar. A demora de um deve ser percebida pelo outro e vice-versa, de modo que a manobra alcance seu fim dentro de estreitos limites de tolerncia. Um piloto pouco experiente, uma aproximao muito veloz, interferncias de passageiros ou alguma anormalidade em presena de fadiga fsica, seguramente constituem os ingredientes que poderiam explicar a falha em estabilizar a aeronave para o pouso. A arremetida foi uma deciso acertada, que resolvia todas as dificuldades, at ento, encontradas. uma prerrogativa do Cmt e um procedimento alternativo normal. Nesse caso, operando IFR, deveria ter sido a arremetida realizada em frente e de acordo com as instrues da carta de aproximao Charlie 2.

109 O primeiro contato do PT-LSD com a Torre foi o comunicado da arremetida: - Sierra Delta arremetendo, senhor. O controlador da torre solicitou a confirmao do trfego. O PT-LSD repetiu a mensagem de que estava arremetendo. Uma vez que a aeronave se encontrava sob regras de vo por instrumento, a torre informou estar ciente da arremetida e que o PT-LSD chamasse o APP-SP em 119.8. Em resposta, o PT-LSD respondeu: - Afirmativo, no h possibilidade, estamos em condies visuais, curva esquerda e interceptar a do vento? Com essa solicitao, o Cmt estava propondo cancelamento do plano de vo por instrumento para voar visual no trfego do Aeroporto de Guarulhos. Analisando o teor da resposta do Cmt, verificamos que o mesmo iniciou a transmisso concordando com as instrues: - Afirmativo..., mas prosseguiu com uma solicitao: - h possibilidade,..., continuou com uma informao: - estamos em condies visuais;, e terminou completando a solicitao: - curva esquerda e interceptar a do vento. No disse qual a perna do vento, se do setor sul ou norte. Para o controlador, s havia uma perna do vento, conforme a carta do aerdromo, para o trfego de avies, que era no setor sul. No havia trfego conhecido na rea de responsabilidade da torre. O controlador respondeu: Afirmativo. Prossiga ento para o setor sul, acuse ingressando na perna do vento, Lo, Lima Sierra Delta. Com essa autorizao de ingressar no trfego visual do aeroporto de Guarulhos, o PT-LSD estava deixando de voar sob regras de vo por instrumentos (IFR). Em resposta s instrues da torre Guarulhos (TWR GR), o Cmt transmitiu: - Afirmativo, setor norte, senhor. No momento da mensagem para o rgo de controle (torre), o PT-LSD j curvava esquerda, fazendo com que a TWR-GR entendesse que pretendia realizar uma curva no setor norte para posteriormente, ingressar na perna do vento, ou seja, no setor sul. O circuito de trfego visual em SBGR definido pela carta de Aproximao Visual especfica para aquele aeroporto, na qual definido o circuito pelo setor sul. A citada carta define os obstculos de maior altitude. No setor sul, dentro da Zona de Trfego de Aerdromo - ATZ, define 2733 ps, e no setor norte, ainda dentro da ATZ, 3019 ps. No oferece informaes dos obstculos fora da ATZ, na trajetria cumprida pela aeronave aps a arremetida, em virtude das dimenses propostas nesta carta cobrirem uma rea maior que aquela prevista para uma ATZ. No caso de arremetida visual para a pista em uso, aps o procedimento de descida por instrumento, a carta orienta prosseguir em frente para ingressar no circuito, com curva para a perna do vento, que seria, neste caso, para a direita, portanto, diferente do trfego padro em outros aerdromos. Como pode ser verificado, as instrues do Cmt de prosseguir para a perna do vento no setor norte no haviam sido por ele claramente explicitadas na solicitao (Falha de Comunicao), e o controlador no havia recebido a mensagem como pensou lhe estar sendo dirigida. A falha no apresentava maiores implicaes, nem perigo iminente, sendo relegada a segundo plano, tendo em vista a importncia maior em controlar este e outros trfegos. Nesses casos, os esclarecimentos so feitos aps o pouso. Entretanto, no caso em questo, revelou-se um evento significativo para o acidente. A arremetida foi realizada com velocidade bem acima do normal. Em conseqncia, o raio de curva maior colocou a aeronave mais afastada que o normal na perna do vento (mais perto da serra). Essa velocidade maior (205 Kt) provocou um deslocamento quase 50% mais veloz que o previsto, afastando a aeronave da rea de controle da Torre. O estresse da arremetida, agravado por ser diferente do procedimento de arremetida IFR estabelecido; a transio do vo IFR para o vo VFR; as novas tarefas a serem realizadas em curto espao de tempo, possivelmente agravadas pela presena de clientes irrequietos, curiosos, irreverentes, porm importantes para a empresa, redundaram numa somatria de fatores, que tumultuaram a concentrao dos tripulantes. A partir desse ponto, os procedimentos normais imprescindveis para o pouso no foram realizados. Na perna do vento, a velocidade no foi reduzida para que a aeronave fosse configurada para o pouso. Tudo indica que a aeronave estava sendo voada manualmente sem a assistncia do piloto automtico. Sua estabilidade estava nas mos de um piloto cansado, estressado e no suficientemente assessorado. A distrao com os pontos no terreno (visvel e iluminado, esquerda e atrs; e invisvel - tipo buraco negro - frente e direita da aeronave), somada com o monitoramento dos instrumentos de controle, e ainda, acrescida da falta de horizonte natural (externo), levaram o piloto a iniciar uma perda sutil de altura. O APPSP percebeu no radar que o PT-LSD ainda estava voando e questionou a Torre Guarulhos quanto situao e velocidade do mesmo. Recebeu desta a informao de que o PT-LSD estava se dirigindo para o circuito de trfego. Apesar da responsabilidade do piloto sobre a manuteno de seu vo em condies visuais, a Torre interrogou: - TWR - Lima Sierra Delta, confirme condies de vo? - PT-LSD - Visuais.
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110 A Torre ento instruiu: - TWR - Acuse, ento, perna do vento da pista zero nove, cmbio!! - PT-LSD - Ciente. O perodo de tempo decorrido entre a ltima chamada do PT-LSD, que j curvava esquerda e o presente contato, foi de trinta e dois segundos. As condies a serem cumpridas para o vo visual so as seguintes: - Manter-se em condies de visibilidade igual ou superior a cinco quilmetros; - Permanecer, no mnimo, a mil e quinhentos metros horizontalmente e trezentos metros verticalmente das nuvens ou qualquer formao meteorolgica; - Manter referncia com o solo ou gua, de modo que as formaes meteorolgicas abaixo do nvel de vo no obstruam mais da metade da rea de viso do piloto; - Voar abaixo do nvel de vo 150 (FL 150); e - Voar com velocidade inferior a 250 KIAS. O trfego do PT-LSD preocupava o APP-SP, tendo em vista a possibilidade de vir a interferir com uma aeronave da VASP que ele, APP, vetorava para a final do procedimento Charlie 2 e, por ser um trfego IFR, tinha prioridade sobre o trfego visual (VFR) do PT-LSD. A velocidade do PT-LSD aliada sua demora em acusar as posies crticas no trfego visual, inicialmente perna do vento, afastou aquele trfego, apresentando probabilidade de interferir no trfego IFR sob vetorao do APP-SP. A Torre Guarulhos chamou a aeronave duas vezes para ser atendida. O PT-LSD respondeu interrogando: - Confirme senhor, estou para girar base?. Pelo exposto, o PT-LSD considerava estar na perna do vento de SBGR. Sua mensagem transmitida: Afirmativo, setor Norte senhor, define a inteno do PT-LSD em realizar o circuito de trfego pelo setor norte e no como a interpretao da TWR-GR, ou seja, de que o deslocamento para o setor Norte seria uma forma de ingressar na perna do vento de SBGR. Por outro lado, o PT-LSD deixou de acusar as posies no trfego e parecia estar aguardando instrues como se estivesse em vo por instrumentos. A transferncia de controle foi informada ao PT-LSD com as instrues: - Chame da presente posio o Controle So Paulo cento e dezenove decimal oito. Temos duas aeronaves em aproximao. Chame aquele Controle paraaa...o encaixe na aproximao, pouso zero nove. O PT-LSD chamou o controle So Paulo, que interrogou suas condies de vo. Em resposta o PT-LSD acusou visual no setor, na perna base alongando. A condio informada, de alongar a perna base, no corresponde trajetria verificada na apresentao radar. Nesta, a aeronave parecia estar em uma trajetria aproximadamente paralela ao prolongamento da pista de SBGR, ligeiramente convergente. O controle passa as seguintes orientaes ao PT-LSD: - Okay, mantenha a perna do vento, okay? Mantenha a perna do vento que eu tenho um trfego que est sua esquerda, na posio dez horas, agora. Em aproximao por instrumentos. O PT-LSD informa estar ciente, cotejando afirmativo. Enquanto permaneceu na perna do vento, o PT-LSD desceu de 4.400 para 3.100 ps. O ALTITUDE ALERT, equipamento de alerta de altitude estava selecionado para 4.000 ps. Se foi selecionado porque os tripulantes acreditavam que estava funcionando e sabiam da altura a ser mantida no trfego. Por qual motivo no reagiram adequadamente ao sinal de alerta, no pode ser verificado. Essa falha pode ser imputada a uma falha do equipamento, ou a algum desvio de ateno (mais provvel) por parte dos tripulantes. A aeronave no posua um equipamento de aviso de proximidade com o solo (GROUND PROXIMIT W ARNING SYSTEM - GPWS) que alertaria os tripulantes com muito maior acuracidade e preciso de sua proximidade com o solo. A operacionalidade para uso desse equipamento pressupe um treinamento especfico em simulador. Por outro lado, esse recurso tambm no exigido no RBHA 135 para esse tipo de aeronave. As condies meteorolgicas na rea do aerdromo no impediam a realizao de um trfego visual. O Cmt considerou mais adequado cancelar o procedimento IFR previsto, passando a operar visual noturno no trfego. A deciso de curvar a esquerda, apesar de no recomendada, no era proibida. Esse setor possui topografia mais acidentada e por isso maior influncia de ventos e maior ocorrncia de nebulosidade. Esse setor destinado ao trfego visual de helicpteros. A seqncia dos fatos, acrescida pelos fatores presentes j citados, e agravada pela falta de horizonte externo foram fechando a armadilha em que rapidamente a aeronave se envolveu.
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Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico - Contribuiu As falhas verificadas no desempenho dos tripulantes evidenciaram cansao resultante da longa jornada, de 16:30 h, sem repouso, levando-os a um comportamento tpico de fadiga fsica. (2). Aspecto Psicolgico - Contribuiu O temperamento persistente do Cmt, a preservao da sua auto-imagem e a carncia de potencial nos revelaram uma personalidade ansiosa e rgida. As atitudes e excesso de autoconfiana e necessidade de

111 afirmao, indevidamente irracionalizadas, prejudicam o desempenho, principalmente em situaes no rotineiras e que envolvem risco; no caso, com o aumento de tenso e configurao de um estresse situacional. A dinmica afetiva estava presente, principalmente, pelo papel social que o Cmt sempre procurou exercer de chefe de equipamento, de excelente piloto, de administrador e de preposto da operadora. O co-piloto exibia um controle racional adequado e comportamento retrado. Diante do nvel operacional exibido pelo Cmt, deixou de assessor-lo adequadamente e corrigi-lo, como elemento de segurana da tripulao. A fadiga fsica agravou os nveis de estresse situacional e motivou as falhas verificadas. Fator Operacional (1). Deficiente Instruo - Contribuiu Durante as fases de instruo e treinamento do Cmt e do co-piloto, houve lacunas que contriburam para o baixo nvel de desempenho encontrado nos momentos crticos do vo. Tais deficincias podem ser conseqncias da inexistncia de um Programa de Treinamento aprovado pelo DAC. (2). Pouca experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu A pouca experincia de vo do co-piloto contribuiu, atravs de um deficiente assessoramento e de sua inadequada fraseologia. (3). Deficiente Superviso - Contribuiu Caracterizada pela ausncia de uma superviso mais prxima, visando assegurar aos tripulantes as condies e parmetros preconizados pela legislao vigente, principalmente, no que diz respeito Lei do Aeronauta (Lei 7.183/84), assim como no existncia de pessoal credenciado no trato dos assuntos afetos Segurana de Vo, inexistncia de um Programa de Treinamento com previsto no RBHA 135 e da inadequada composio da tripulao. (4). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu A no configurao da aeronave para as fases de aproximao e de pouso; as atitudes tomadas pela tripulao, com acmulo de tarefas e pequenos deslizes, relegando tarefas essenciais a um plano secundrio; denotam que a coordenao de cabine no estava altura das exigncias de desempenho de vo. (6). Influncia do Meio Ambiente - Contribuiu A regio sobrevoada pela aeronave apresentava circunstncias ambientais limitadoras de visibilidade, porquanto trata-se de rea de baixa densidade demogrfica, quase sem iluminao, em uma noite escura e com cobertura de nuvens. A probabilidade da presena de um dos passageiros, entre os pilotos, na cabine, poderia ter causado uma interferncia, que, de certo modo, poderia provocar o crescente nmero de falhas e discrepncias observadas, tais como a no estabilizao na final do procedimento de descida, os retardos nas respostas s comunicaes do APP-SP e, inclusive, a arremetida no ar. (7). Deficiente Planejamento - Contribuiu Ditado por uma falha de preparao para realizar a aproximao e pouso, bem como para uma possvel arremetida. A aproximao perdida indcio de insuficiente planejamento de descida; as falhas observadas aps a arremetida so indcios de falta de planejamento para essa fase em vo visual. Tambm est presente, embora no contribuinte, nas viagens que antecederam ao vo do acidente. As misses sempre findavam por serem realizadas diferentemente da forma que eram planejadas.
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A Madri Txi Areo e demais empresas congneres devero: 1) realizar o planejamento de seus vos considerando as limitaes fsicas de suas tripulaes, sob a tica da Lei 7.183/84, a qual regula a profisso dos aeronautas, assim como pelo que preceitua o Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica (RBHA), alm da aplicao de uma correta higiene do trabalho; 2) elaborar e implantar um Programa de Treinamento, atendendo os requisitos previstos no RBHA 135, destinado a assegurar a seus tripulantes um alto nvel de operacionalidade e segurana de vo; 3) elaborar e aplicar um Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos, conforme previsto na NSMA 3-3, Cap 3, item 3.3.6; 4) criar em sua estrutura organizacional, um setor destinado, exclusivamente, aos tratos dos assuntos de Segurana de Vo, conforme preconizado na Norma de Sistema do Ministrio da Aeronutica 3-2 (NSMA 3-2), em seus itens 2.1.8 e 3.4; 5) incluir, em seu quadro de funcionrios, profissional credenciado do CENIPA, tais como Agentes de Segurana de Vo ou, no mnimo, um Elemento Credenciado, conforme RBHA (135.43); 6) considerar o fiel cumprimento dos RBHA, quando da composio de suas tripulaes, atentando para as restries tcnicas e operacionais da mesma, visando obter efetiva Segurana de Vo, assim como uma plena operacionalidade em suas atividades areas; 7) providenciar para que seus tripulantes no se desviem do fiel cumprimento do que preceitua a Instruo do Ministrio da Aeronutica 100-12 (IMA 100-12) Regras do Ar e Servios de Trfego Areo, de forma a zelar pela efetiva observncia das autorizaes de trfego areo, empregando a fraseologia padro, a qual prev clareza, conciso e objetividade, de forma a atingir a interao eficaz com os rgos de controle de trfego areo;
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112 8) assegurar a obrigatoriedade da realizao dos brifins aos seus passageiros, orientando-os para os riscos de suas interferncias na operao dos tripulantes, especialmente nas fases crticas do vo, alm daquelas previstas no RBHA (135.117); 9) determinar que as suas tripulaes assegurem-se de que, antes da decolagem, todos os passageiros sejam instrudos sobre os procedimentos de emergncia, uso dos cintos de segurana, entre outras previstas no RBHA 135 (135.117); 10) cumprir o estabelecido no n (3), da letra (a), do item 135.242, da Subparte E, do RBHA 135, firmando contrato de trabalho entre operador e tripulantes, conforme a legislao trabalhista vigente. O Quarto Servio Regional de Aviao Civil dever realizar Visita Tcnica e uma Vistoria de Segurana de Vo empresa Madri Txi Areo. A Diretoria de Eletrnica e Proteo ao Vo dever revisar a fraseologia padro, elaborando um manual, em portugus e ingls, visando garantir um referencial mais abrangente para a comunicao entre as aeronaves e rgos de trfego areo. O Departamento de Aviao Civil dever: 1) estudar a adoo de mecanismos comprobatrios do cumprimento da Lei 7.183/84, por parte dos operadores, no que tange ao repouso necessrio da tripulao, quando a jornada de trabalho sofrer uma parada intermediria superior a quatro horas, tendo em vista a dificuldade para se comprovar o cumprimento do citado preceito; 2) juntamente com o Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA), realizar estudo visando ampliar quantitativamente a formao do pessoal tcnico especializado em Segurana de Vo; 3) reavaliar o RBHA 135, buscando a viabilidade de: ampliar a abrangncia dos itens 135.151 e 135.152, Gravador de Voz na Cabine e Gravadores de Dados de Vo, respectivamente, de forma que as atuais exigncias passem a abranger tambm as aeronaves monomotoras e multimotoras, equipadas com motores turbo-hlice ou reatores, que operem comercialmente na configurao para seis passageiros ou mais; antecipar a exigncia para a obrigatoriedade de instalao de Gravador de Voz na Cabine, a qual est prevista para a partir de 31 Dez 98; ampliar a abrangncia do item 135.153, Sistema de Alarme de Proximidade do Solo, para que seja estendido, de forma que a atual exigncia deste equipamento passe a abranger tambm as aeronaves monomotoras e multimotoras, equipadas com motores turbo-hlice ou reatores, que operem comercialmente na configurao para seis passageiros ou mais; e incluir no Programa de Treinamento a obrigatoriedade do conhecimento dos conceitos de Gerenciamento de Recursos de Cabine de Comando (Cockpit Resource Management CRM), para as tripulaes operando aeronaves segundo este RBHA. 4) incluir a presente investigao nos trabalhos de pesquisa relativos adequao da lei 7.183, que regula a profisso dos aeronautas, em curso naquele Departamento, com vistas a corrigir desvios nas escalas de vo de tripulantes.

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T-27 - TUCANO PT-ZTW

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EMBRAER
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20 MAR 1996 09:00P So Jos dos Campos &LGDGH 8): So Jos dos Campos, SP

Pouso Forado

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A aeronave decolou de SBSJ para vo de observao meteorolgica na rea de ensaio (vo local). Ao regressar, cruzando o nvel 200 e a 25 NM do VOR SJC, a potncia do motor reduziu para marcha lenta e a manete ficou inoperante. Ao atingir condies visuais, o piloto verificou que no alcanaria a pista 15 de SBSJ, optando por realizar um pouso forado. O pouso foi realizado em regio plana e alagadia. O piloto saiu ileso e a aeronave sofreu danos graves.
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A aeronave foi guarnecida sem ser reabastecida, tendo decolado nessa condio para um vo local de observao meteorolgica da rea de ensaio. A luz de Baixo Nvel acendeu j no regresso, porm o combustvel remanescente era suficiente para o pouso seguro em SBSJ. Logo aps, o motor perdeu potncia, tendo seus parmetros se estabilizado (Ng = 50%, Np = 55% e torque = 0%), deixando de corresponder aos movimentos da manete. Foi constatado que houve ruptura do tubo de P3 no limite da rea de juno com a base de fixao, devido corroso, tendo este fato j ocorrido em diversos casos anteriormente investigados. A fratura do tubo de P3 causa a perda da presso de referncia para a unidade de controle de combustvel que, por sua vez, leva o fluxo de combustvel para mnimo, no sustentando a rotao normal da hlice. O retorno para SBSJ foi continuado em IMC. Ao atingir condies visuais, o piloto verificou que no alcanaria a pista. O piloto cortou o motor e estabeleceu um regime de planeio mximo. Em dvida de que a

113 aeronave no cairia sobre rea habitada, optou, ento, pelo pouso forado em um terreno alagado. J sem energia para o desvio a aeronave chocou-se com uma rvore e pousou suavemente.
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Fator Material (1). Deficincia do Projeto Contribuiu O processo de gerao de pite de corroso e de propagao da fratura so diretamente ligados composio e s caractersticas mecnicas do material do tubo de P3. O projeto prev a necessidade de soldas por brasagem das partes constituintes do tubo, sendo, posteriormente, realizada a limpeza com um elemento qumico que contm cloro na sua constituio, que penetra na porosidade da juno e inicia o processo de corroso. (2). Deficincia de Fabricao - Contribuiu Os materiais utilizados para a liga e a limpeza do processo de brasagem apresentam-se como fatores iniciais da fratura do tubo. (3). Deficincia de Manuseio do Material - Indeterminado Atravs da anlise do processo de fratura, pode-se prever a ocorrncia de tenses iniciais de montagem e/ou esforos resultantes da flexo do tubo de P3 devido soltura de um s lado do mesmo, para acesso a outros equipamentos localizados sob o tubo. Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam A falha do motor ocorreu no FL 200 a 25 NM de SBSJ. O fato de o piloto ter realizado grande parte da descida em IMC contribuiu para o pouso fora da pista. (2). Deficiente Manuteno - Indeterminado A soltura de um s lado do tubo, para acesso aos componentes localizados sob o mesmo, gera tenses devido flexo do prprio tubo.
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Os PAMA-AF e PAMA-LS devero reeditar o BT 89-797 C95 86, com o acrscimo da inspeo com lquido penetrante. A DIRMA dever realizar entendimentos junto EMBRAER e PRATT & WHITNEY para a mudana do processo de soldagem e/ou do material dos tubos de P3, assim como a gradual substituio dos tubos atualmente utilizados na frota. A EMBRAER dever expedir uma nota tcnica instruindo todos os operadores de aeronaves de sua fabricao e, que utilizem motores que podem ser afetados por problema similar ao investigado, a fim de estabelecer uma sistemtica de inspeo e manuseio dos tubos de P3.

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0RGHOR

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EMB 720D PT-VMO

23(5$'25

Particular
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22 MAR 1996 - 16:45Z Macabas &LGDGH 8): Macabas, BA

Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave decolou da cidade de Brumado - BA com destino a Macabas -BA. Prximo a esta, sobre o trevo de acesso rodovirio, colidiu com uma rede de transmisso de energia eltrica. A aeronave ficou presa por um dos cabos e chocou-se com o solo, incendiando-se. Devido ao do fogo, houve perda total da aeronave e os dois ocupantes faleceram no local.
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A aeronave foi avistada por testemunhas, durante toda a rota, realizando navegao a baixa altura. Quando estava prximo aos fios, tentou subir, curvando para a esquerda, como se estivesse tentando livrar o obstculo. Houve ento a coliso e um centelhamento, com curto-circuito, fogo e quebra dos cabos, vindo a aeronave a colidir com o solo, em chamas. O proprietrio da aeronave declarou que por vrias vezes o piloto fez vos rasantes sobre locais prximos cidade e, numa ocasio, chegou a interromper uma partida de futebol no campo daquela cidade. Declarou tambm que os vos com o mesmo a bordo eram conduzidos dentro da normalidade e que no tomou qualquer medida para coibir as atitudes do piloto. Segundo a anlise do aspecto psicolgico, conforme declaraes de testemunhas, a presena do irmo a bordo pode ter gerado um clima de descontrao na cabine. Esta descontrao provocou o relaxamento do processo de ateno e, conseqentemente, impediu que o piloto visualizasse a rede eltrica frente, a tempo de realizar alguma manobra que evitasse a coliso.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve participao de variveis psicolgicas, em nvel individual, que interferiram no desempenho do piloto da aeronave. Fator Operacional (1). Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto executou o vo fora dos padres previstos para uma navegao em condies visuais, realizando-o abaixo do nvel mnimo previsto. (2). Deficiente Superviso - Contribuiu O proprietrio da aeronave, mesmo ciente das atitudes do piloto, o qual efetuava vos rasantes sobre reas urbanas, no tomou qualquer medida corretiva. (3). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto realizou vo a baixa altura sobre veculos e pessoas, ignorando os riscos advindos das condies marginais em que operava a aeronave, contrariando as normas em vigor.
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Os SERACs devero divulgar o contedo deste Relatrio Final para todas as empresas areas e aeroclubes de suas respectivas circunscries, visando a elevar o nvel de percepo dos operadores e proprietrios.

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C-210 L PT-JBC

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Particular
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04 ABR 1996 Mirassol DOeste &LGDGH 8) Mirassol DOeste, MT

Acidente com Hlice

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A aeronave iria realizar um vo, no trecho entre Mirassol Doeste (MT) e Moraes de Almeida (PA), transportando um nico passageiro. Quando o avio encontrava-se alinhado na cabeceira da pista para a decolagem, o passageiro informou que estava passando mal (indisposio intestinal) e que iria descer para atender suas necessidades fisiolgicas. O piloto no teve tempo de informar que iria taxiar de volta para o ptio de estacionamento, pois o passageiro desceu rapidamente por sua porta (lado direito da aeronave), sem a autorizao do tripulante, indo em direo hlice. Foi atingido no brao esquerdo e, apesar de socorrido e levado ao hospital local, no resistiu e faleceu ao ser transferido a um segundo hospital. A aeronave sofreu avarias leves.
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O piloto estava habilitado para realizar aquele vo, entretanto encontrava-se com o seu Certificado de Capacidade Fsica vencido poca do acidente. A pista de pouso existente na localidade de Mirassol Doeste era clandestina. O tripulante no realizou nenhum brifing com o passageiro sobre segurana de embarque e desembarque do avio. Observa-se a presena dos aspectos de falta de ateno e falha da tomada de deciso por parte do passageiro, em conseqncia da prevalncia de uma necessidade bsica de ordem fisiolgica.
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Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico - Contribuiu O passageiro estava com problemas intestinais. (2). Aspecto Psicolgico - Contribuiu O passageiro, devido aos problemas de ordem fisiolgica apresentados, estava psicologicamente abalado. Fator Operacional (1). Deficiente Doutrina de Segurana de Vo - Contribuiu O piloto no realizou brifim com o passageiro sobre segurana de embarque e desembarque. (2). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto operava a aeronave em aerdromo no regularizado e com o CCF vencido.
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Os SERACs devero incluir nas suas atividades educativas e de preveno, temas que ressaltem a importncia de um brifim de segurana aos passageiros, a fim de proporcionar um comportamento de bordo compatvel com as necessidades de inteira segurana do vo; e informar aos proprietrios e operadores sobre a necessidade de se cumprir o previsto na NSMA 3-5, que trata da obrigatoriedade de comunicao de

115 acidentes e incidentes aeronuticos por parte dos proprietrios, operadores, organizaes envolvidas com a fabricao, a manuteno, a operao e circulao de aeronaves e o apoio de infra-estrutura aeronutica.

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Learjet 25C PT-KBC

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Aeroexecutivos Txi Areo Ltda.

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04 JUN 96 - 13:20P Aerdromo de Ribeiro Preto &LGDGH 8) Ribeiro Preto, SP

Perda de Controle no Solo

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A aeronave decolou de So Paulo para um circuito fechado com pousos em Uberaba e Ribeiro Preto. O vo consistia na verificao de proficincia operacional de pilotos por um Inspetor de Aviao Civil (INSPAC). Com o co-piloto operando, foi realizado um procedimento monomotor com toque e arremetida em Ribeiro Preto. Ao ser iniciada a acelerao para a arremetida, a manete do motor esquerdo travou na posio recuada (idle), impedindo a acelerao. O comandante assumiu a operao e, julgando no haver pista suficiente para interromper a corrida, decidiu prosseguir na decolagem, comandando a rotao. Entretanto, sem sustentao suficiente, a aeronave retornou ao solo fora da pista, 92 metros aps a cabeceira oposta. Ao verificar a existncia de uma cerca em sua trajetria, o comandante novamente comandou a rotao da aeronave que, sem controle, colidiu com um caminho e com uma rvore posicionados no alinhamento da pista, fora dos limites do aerdromo. Como conseqncia dos impactos, um ocupante do caminho faleceu e a aeronave incendiou-se, havendo perda total. Um tripulante faleceu no local, outro sofreu ferimentos graves e os outros dois ferimentos leves.
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A investigao do aspecto psicolgico apresentou indcios de complacncia, por parte da tripulao, com relao ao primeiro emperramento da manete de potncia do motor esquerdo num vo anterior. Existem, ainda, variveis organizacionais quanto expectativa dos pilotos em realizarem um vo, que seria o transporte de uma criana recm-nascida. Segundo declarao de um dos tripulantes, havia um estado de ansiedade quanto realizao desse vo. Mesmo com exames e testes realizados pelo CTA-IFI no conjunto de manetes e FCU de ambos os motores, no foi possvel determinar a causa do emperramento da manete do motor esquerdo. Entretanto, o Relatrio Tcnico levantou a hiptese de a dificuldade reportada pelos pilotos ter sido ocasionada pela ruptura de fibras do cabo que transfere o comando da manete ao FCU. Este cabo desliza no interior de uma capa corrugada e pode sofrer emperramento no caso de ruptura de qualquer de suas fibras. Com relao ao fator operacional, verificou-se que no foram realizados briefing de decolagem em Uberaba, nem de pouso quando do procedimento em Ribeiro Preto. A realizao de briefing, antes de pousos e decolagens, determina procedimentos a serem executados nas operaes normais e, principalmente, em situaes de emergncia. A ausncia desses briefings certamente dificulta o entendimento das aes frente s anormalidades, contribuindo para as dificuldades de coordenao na cabine. Observa-se tambm que, no caso especfico deste acidente, o nvel de alerta da tripulao durante a arremetida na pista de Ribeiro Preto estava aqum do necessrio para operaes desse tipo. O problema da manete de potncia do motor esquerdo, verificado em etapa anterior do mesmo vo, j deveria ter sido um fator a mais de ateno por parte dos pilotos. A falta de treinamento em simulador no tipo de aeronave, assim como a ausncia de um programa de treinamento e CRM por parte da empresa operadora, pode ter contribudo para gerar nos tripulantes um certo grau de complacncia com relao aos procedimentos que deixaram de ser realizados e com a falta da correo do defeito ocorrido anteriormente (travamento da manete do motor esquerdo). No momento do toque e arremetida, o INSPAC estava posicionado na cabine de passageiros, no assento mais prximo dos postos de pilotagem uma vez que esta aeronave no possui MXPS VHDW, e no teve influncia direta nas aes do tripulante. O comandante da aeronave, que estava sentado na cadeira da esquerda, realizava procedimentos de assessoramento Pilot Not Flying (PNF). O comandante, no momento do emperramento da manete de potncia do motor esquerdo, estava com sua ateno voltada para o recolhimento do flape, para posicion-lo na configurao de decolagem. Numa operao de decolagem normal, o PNF acompanha a acelerao dos motores da aeronave e informa ao Pilot Flying (PF) uma eventual anormalidade. O PF realiza a decolagem com sua ateno voltada especificamente para o exterior da aeronave, ou seja, para a pista. Assim, durante a ocorrncia da pane, caberia ao co-piloto a tomada de deciso. A transio entre a comunicao do problema ao comandante, que assumiu os comandos, e a verificao da situao com a
FY!, .<!` Q <`6F6, .L  `A !  ` ` , ` F!` , . ( L *!F+9 (` *  !! B``<  <CC,M< ?

116 deciso de continuar na arremetida foram momentos que ocasionaram uma diminuio da velocidade da aeronave e reduo do comprimento da pista para arremeter. O treinamento de pilotos tem-se concentrado na habilidade de pilotar e no conhecimento tcnico do equipamento, mas a tecnologia em mudana tambm exige a reformulao de normas e procedimentos, assim como eficincia em compartilhar informaes, desenvolvimento do processo de tomada de decises e acima de tudo comunicao autntica entre os tripulantes. Essas variveis compem a doutrina onde planejamento tem lugar de destaque, relacionamento indispensvel e gerenciamento do risco vital. Assim, a no realizao de uma cuidadosa pesquisa para se verificar as causas do emperramento da manete de potncia do motor esquerdo por pessoal qualificado, haja vista que essa pane j havia ocorrido anteriormente, juntamente com um baixo nvel de alerta situacional do co-piloto, que estava nos comandos da aeronave durante o procedimento de arremetida, alm de um deficiente gerenciamento das aes que deveriam ser executadas por cada um dos tripulantes, completaram a cadeia de eventos que desencadeou o acidente.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Indeterminado H indcios da presena de variveis psicolgicas em nvel individual que possam ter influenciado na deciso do comandante em realizar o procedimento de toque e arremetida no aerdromo de Ribeiro Preto. Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu Houve uma superviso inadequada, em nvel tcnico e operacional, por parte da empresa operadora da aeronave, pela falta de treinamento, instruo inadequada e ausncia de treinamento em simulador de vo. (2). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu Houve erro cometido pelos pilotos decorrente da inadequada utilizao dos recursos na cabine destinados operao da aeronave, em virtude de um ineficaz cumprimento das tarefas afetas a cada um dos tripulantes e da no observncia das normas operacionais. (3). Deficiente Planejamento - Contribuiu Mesmo estando a tripulao qualificada para o tipo de vo, houve um inadequado planejamento com relao ausncia de briefing de decolagem e pouso. (4). Deficiente Julgamento - Contribuiu Houve erro cometido pelo co-piloto, quando da demora em reduzir as manetes de potncia da aeronave, to logo estabeleceu-se o travamento da manete do motor esquerdo durante a arremetida no solo, havendo uma inadequada avaliao da situao com relao a este aspecto. (5). Deficiente Instruo - Contribuiu Houve a participao do processo de treinamento recebido, por deficincia quantitativa e qualitativa, que no atribuiu aos pilotos a plenitude das condies tcnicas a serem desenvolvidas na atividade, com relao falta de treinamento em simulador, falta de um programa de treinamento da empresa que englobasse CRM e vos locais, entre outros. (6). Deficiente Manuteno - Indeterminado H indcios de que as dificuldades reportadas pelos pilotos com relao manete tenham sido ocasionadas pela ruptura de fibras do cabo que transfere o comando da mesma ao FCU. Este cabo desliza no interior de uma capa corrugada e pode sofrer emperramento no caso de ruptura de qualquer fibra do referido cabo.
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O Subdepartamento Tcnico do DAC dever determinar que os SERACs inspecionem as empresas de Txi Areo, objetivando verificar o cumprimento de seus programas de treinamento; providenciar um programa de reunies anuais com os Inspetores de Aviao Civil com o objetivo de transmitir experincias e conceitos sobre Gerenciamento do Risco. A Aeroexecutivos Txi Areo Ltda. dever incluir no programa de treinamento de seus tripulantes CRM (Crew Resource Management), CPT (Cockpit Procedure Trainning) e avaliaes peridicas atravs de testes de emergncias e conhecimentos gerais acerca das aeronaves a serem voadas; planejar e executar seus vos levando sempre em considerao os tipos de procedimentos a serem executados, rota e configurao das aeronaves, visando a aumentar as margens de segurana em suas operaes. Mesmo com a presena de checadores a bordo de suas aeronaves, fazer valer o planejamento inicial e mais seguro, posto que a responsabilidade sobre a aeronave e passageiros sempre ser do comandante da aeronave (piloto da empresa); e efetuar uma correta e eficaz pesquisa de manuteno em aeronaves que apresentem tendncias que possam colocar em perigo a atividade area.

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BELL 206B Jet Ranger PT-HVE

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Txi Areo Kovacs

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03 SET 1996 - 14:35 P Fazenda Chico Pereira &LGDGH 8) Araci, BA

Perda de Controle em Vo

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O helicptero decolou de Salvador (BA), s 13:35 horas, com destino fazenda Maria Preta, para realizar um vo de transporte de carga. Por volta das 14:30 horas, distante cerca de 20 Km do seu destino, o helicptero realizou uma aproximao para um terreno descampado e, no final desta, colidiu bruscamente com o solo. O piloto e um dos passageiros faleceram no local e o outro passageiro sofreu leses graves. O helicptero teve perda total.
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As indicaes dos instrumentos no painel apontam para um funcionamento normal do motor. Entretanto, no foram realizados exames detalhados dos componentes da aeronave, de forma que no possvel avaliar a contribuio deste aspecto para o acidente O piloto estava tentando realizar um pouso em rea no prevista, sem que houvesse motivo aparente para tal. Este fato causou estranheza aos funcionrios da empresa de minerao e da empresa de transporte areo, j que se encontrava prximo da sua primeira escala. At aquele momento, o vo contava com pouco mais de uma hora de durao. Nas duas fazendas onde o piloto pousaria para fazer o carregamento, no haveria corte do motor. O vo de retorno contaria com mais uma hora e trinta minutos. O piloto tinha conscincia de que, aps o carregamento do ouro a bordo, no deveria realizar pouso em local que no oferecesse segurana para o tipo de carga transportada. Existe a hiptese de que a deciso de pouso tenha sido motivada por uma necessidade incontida do piloto em satisfazer uma necessidade fisiolgica. Desta forma, o piloto teria optado pelo pouso antes de efetuar o primeiro carregamento, pois tinha conscincia de que deveria expor-se o mnimo possvel aps o carregamento. Segundo relato de testemunha, estima-se que o helicptero tenha realizado um trfego curto para aproximao com vento de cauda. Ainda pelo relato da testemunha, provvel que a aproximao tenha sido feita com excesso de velocidade, exigindo um IODUH para desacelerao. Nesta manobra, a aeronave teria colidido a cauda com o solo e, em seguida, com a parte dianteira do esqui direito, vindo a chocar-se com o solo em giro pela direita, at parar sessenta metros adiante. A aproximao com vento de cauda pode induzir a um erro de julgamento por parte do tripulante. No incio da manobra, o piloto baseia-se nas informaes de velocidade indicadas no velocmetro. No final da aproximao, por outro lado, o tripulante basicamente se utiliza das referncias visuais externas para avaliar sua velocidade de aproximao. Ao efetuar uma aproximao com vento de cauda, o piloto tem uma indicao de velocidade no instrumento discordante da velocidade em relao ao solo. Neste caso, ao aproximar-se do terreno e perceber que est mais veloz do que deveria, o piloto pode comandar uma atitude de desacelerao, expondo o cone de cauda ao contato com o solo. Tambm existe a possibilidade de que a poeira levantada durante a aproximao tenha diminudo as condies de visibilidade do piloto, prejudicando o julgamento de altura e velocidade em relao ao terreno. No campo das hipteses, pode-se dizer que o piloto, sob uma incontida necessidade fisiolgica, decidiu pousar o mais rpido possvel, estando com os seus nveis de ateno e de percepo severamente degradados por um estresse fisiolgico, tendo o seu julgamento de velocidade, rampa e altura sido incorreto e prejudicado pela situao de vento de cauda, resultando na perda de controle no final da aproximao.
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Fator Humano - Aspecto Fisiolgico - Indeterminado Pessoas ligadas ao convvio profissional do piloto afirmaram terem conhecimento de problemas de sade daquela vtima, especificamente no aparelho urinrio. possvel que tal problema esteja relacionado com o acidente. Fator Material - Indeterminado No foram realizadas pesquisas conclusivas sobre o funcionamento dos sistemas da aeronave. Fator Operacional - Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto no avaliou corretamente suas condies de vo durante a finalizao da aproximao e do pouso (altura x velocidade).
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A Txi Areo Kovacs dever realizar palestras e aulas com o intuito de conscientizar seus tripulantes sobre os riscos segurana das operaes areas decorrentes de problemas de sade que possam interferir no desempenho das atividades dos aeronavegantes; conscientizar os pilotos sobre a necessidade da correta
m<CQ, 9  Q!56 TCA  DR,  7", 7 ,

118 avaliao de todos os parmetros influentes durante a realizao de pousos em locais desconhecidos (direo e intensidade do vento, tipo do terreno, peso da aeronave, obstculos, etc.) de modo a reduzir ou eliminar as condies de insegurana que possam existir. Os SERACs devero utilizar o acidente em apreo como auxlio instruo em palestras e seminrios, com o intuito de elevar o nvel de conscientizao dos tripulantes e operadores sobre a influncia do fator humano (aspecto fisiolgico) no desempenho da atividade area.

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Cessna 172 PT-JLV

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Aeroclube de Santa Cruz do Sul

7,32

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07 SET 1996 - 18:00P Aerdromo Sta. Cruz do Sul &LGDGH 8) Santa Cruz do Sul, RS

Pouso Forado

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A aeronave decolou para efetuar um vo local com quatro pessoas a bordo. Aps a decolagem, iniciou uma curva a esquerda para ingresso na perna do vento, quando o piloto percebeu a operao irregular do motor, seguida de apagamento. O piloto tentou realizar o pouso em um campo arado mas, neste procedimento, colidiu com a asa em uma rvore e com o solo, vindo a pilonar. Os ocupantes sofreram leses leves e a aeronave danos graves.
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A aeronave iniciou a decolagem depois de permanecer cerca de 10 minutos no ponto de espera com o motor em marcha lenta, aguardando para decolagem. Esta condio de funcionamento, em marcha lenta com mistura rica durante longo tempo, pode provocar alterao nas velas de ignio do motor, o que efetivamente foi constatado nas velas do cilindro n. 1. Por outro lado, esta condio isoladamente poderia apenas provocar funcionamento irregular do motor, mas no a sua parada total, a no ser na presena de outro fator interagindo simultaneamente. As seletoras de combustvel foram analisadas e observou-se alterao de perfil e presena de corroso nas esferas de P/N S272-209. Esta condio, conforme verificado em testes, pode provocar a sada da esfera de seu alojamento. Em conseqncia, no acontece o deslocamento da esfera, o que impede a passagem do combustvel para alimentao do motor. As esferas alteradas da seletora, provavelmente, no so itens de uso aeronutico, pois eram feitas de elementos diferentes da esfera prevista, cuja especificao era P/N S272-215 e apresentaram corroso, inclusive em contato com combustvel.
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Fator Operacional - Deficiente Manuteno - Contribuiu As esferas usadas na seletora de combustvel, identificadas como P/N S272-209, apresentavam alteraes de tamanho e perfil e continham elementos diferentes das outras esferas, assim como maior suscetibilidade corroso. A utilizao de esferas no homologadas contribuiu para a interrupo de funcionamento do motor.
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Os SERACs devero: 1) divulgar as circunstncias da presente ocorrncia s oficinas de manuteno de sua circunscrio, enfatizando as conseqncias de utilizao de material no homologado para uso aeronutico; 2) alertar as oficinas homologadas no tipo de aeronave em questo para que verifiquem, durante a prxima inspeo da aeronave, a vlvula seletora de combustvel quanto ao uso irregular de material inadequado; 3) alertar os aeroclubes que operam esse tipo de equipamento para que inspecione a vlvula seletora do sistema de combustvel da aeronave; 4) durante as vistorias e visitas tcnicas, intensificar a fiscalizao relativa utilizao de itens no homologados para uso aeronutico. O Aeroclube de Santa Cruz do Sul dever inspecionar sua frota de aeronaves, no tocante situao das vlvulas de combustvel; e nos servios de manuteno, no utilizar material aeronutico de origem duvidosa.

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: BE 58 PT-OYH

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MATEL -Matadouro Eldorado S.A.

7,32

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: 13 SET 1996 19:30 P l: Curitiba &LGDGH 8): Curitiba - PR

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Perda de Controle em Vo

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A aeronave decolou do Aeroporto de Bacacheri, em Curitiba, com destino a Campo Grande. Aps a decolagem da pista 17, na execuo do perfil da subida EROM 2 o controlador do APP-CT observou, atravs de apresentao no radar secundrio, que a aeronave estava realizando curva direita quando o previsto seria uma curva esquerda para interceptar a radial 005 do VOR CTB. Questionado do seu procedimento, o piloto informou estar na radial 004 e cruzando a proa 150 , sendo esta a sua ltima transmisso. A aeronave foi encontrada a 5 km do aeroporto, tendo colidido verticalmente com o solo. Houve perda total da aeronave e os ocupantes faleceram no local.
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Foi observada a influncia do Aspecto Fisiolgico e Psicolgico quanto rotina de trabalho do piloto. Conforme relato de sua companheira, ele vinha voando seguidamente, quase todas as vezes, em perodo noturno. O piloto, ao assumir este comportamento, posicionava-se a favor do seu cansao e fadiga. Em conseqncia dos vrios anos trabalhando neste ritmo, desenvolveu uma rotina desgastante, principalmente por ser o nico a realiz-la. Aparentemente o piloto no possua nenhuma patologia prvia que denotasse ter algum distrbio fisiolgico. Constatou-se que na noite anterior ao acidente teve um curto espao de repouso, algo em torno de cinco horas. Nesta noite no foi observado nenhum comportamento ou atitude anormal pela sua companheira. Constatou-se tambm que o piloto estava com um nvel considervel de fadiga diretamente ligada carga de trabalho e, indiretamente, ao longo perodo sem frias. A longa jornada e o nmero de horas voando em nvel de vo elevado, aumentam o desgaste fsico pelo estresse, rudo, baixa oxigenao e aceleraes inerentes a esse tipo de atividade. Nessas condies, dependendo do organismo de cada um, os nveis de fadiga comeam a se manifestar. O corpo sente o cansao mas os efeitos mais crticos esto na rea cognitiva. O raciocnio passa a ser mais lento, algumas vezes confuso e at errado. Estabelecem-se a nvel psicolgico, reaes de conformismo (deixa pr l, no importa, etc...), cochilos, fixao em determinadas tarefas, esquecimentos, flutuao de ateno, distrao, etc. Aos erros seguem-se correes indevidas, levando a outros erros; tornando a menor falha em um problema de enormes propores. Esse quadro provavelmente ocorria com o tripulante em questo. Estes fatos, quando relacionados com o acidente, mostram que o piloto estava com um nvel elevado de fadiga. Junto a isto, as condies adversas durante o vo (perodo noturno, chuva e condies IFR), podem ter levado o piloto a uma situao de desorientao espacial. As anlises realizadas nos motores e hlices no encontraram nenhuma condio anormal de funcionamento. No h indcios de que possa ter ocorrido uma falha estrutural em vo. Da anlise das informaes operacionais, das condies do impacto com o solo, da disposio dos destroos e do relato de testemunhas, verifica-se, claramente, que houve uma perda de controle em vo. Resta portanto saber os motivos que possam ter provocado esta perda de controle. Pelo relatrio do APP-CT, verificou-se que a aeronave no executou corretamente o procedimento de subida EROM 2. O fato do piloto reportar que a proa estava derivando e que estava cruzando a proa 150, quando deveria estar mantendo uma proa prxima a 005 , denota que o mesmo possivelmente estava desorientado quanto a atitude da aeronave e a sua posio. Este dado mostra um primeiro indcio de uma perda de conscincia situacional. No entanto, o piloto poderia j estar em um processo de desorientao sem ter-se dado conta da situao. Desta forma, poderia ter iniciado a curva de maneira errada para o lado direito ou ter-se equivocado na execuo do procedimento de subida. Por este motivo, a desorientao pode ter ocorrido mesmo antes do contato final com o APP-CT, visto a decolagem de Bacacheri ter sido realizada em condies IFR com um teto de 500ft. Presume-se, no entanto, que a perda de controle tenha ocorrido aps o ltimo contato rdio, pois dos fatos investigados verificou-se que o tempo decorrido entre este contato e o impacto com o solo foi pouco maior ou igual a trs minutos. As condies de noite escura, teto e visibilidade reduzidos contriburam para que o piloto ficasse na completa dependncia dos instrumentos de vo para manter ou recuperar as condies normais de vo. A inexistncia de referncias externas contribuiu decisivamente para a perda de controle e para a impossibilidade de recuperao.
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Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico - Contribuiu O piloto apresentava elevado nvel de fadiga. Os fatos anteriores ao acidente denotam que o piloto adotava uma postura inadequada em relao aos perodos de repouso regulamentar para a atividade area. (2). Aspecto Psicolgico - Contribuiu O piloto superestimava suas condies fsico-psquicas frente s desgastantes jornadas que se impunha No caso desse vo, h indcios de deficincia de raciocnio, distrao, dificuldades de concentrao e outros sintomas caractersticos de estresse, levando ao baixo nvel de viglia, insuficiente controle, desorientao espacial, entrada em atitude anormal e dificuldade em recuperar o vo normal. Fator Operacional (1) Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam As condies meteorolgicas na fase do vo (subida IFR) eram de vo IMC em noite escura e dentro de camada de nuvens. Essa condio contribuiu para a perda de controle. O teto e a visibilidade reduzidos contriburam para impossibilitar a recuperao. (2) Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto no tomou conhecimento das condies meteorolgicas do local, da rota e do destino antes de decolar O piloto no planejou adequadamente a sua jornada de trabalho. provvel que no tenha planejado adequadamente a fase de subida IFR (subida EROM 2). (3). Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto no julgou corretamente as condies em que vinha voando, superestimou suas condies fsicas diante do estressante trabalho que realizava. (4). Deficiente Aplicao de Comandos - Indeterminado provvel que o piloto tenha se confundido no uso dos comandos ao tentar recuperar a condio de vo normal. (5). Deficiente Superviso - Contribuiu Muito embora a categoria da aeronave especifique a tripulao mnima de um piloto, o tipo da misso que era executado normalmente pelo piloto, aliada a jornada de trabalho que o mesmo efetuava, apontam para a necessidade de um co-piloto a bordo. A empresa no atentou para as dificuldades e irregularidades que o piloto se impunha nas longas jornadas de vo.
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O Departamento de Aviao Civil dever, atravs dos SERACs, orientar os proprietrios e operadores para os riscos de permitir ou obrigar seus tripulantes a operar sob prolongados perodos de vo e jornada, alm das implicaes legais que essa prtica oferece; divulgar o presente relatrio, durante a realizao de atividades educativas de segurana de vo como palestras, seminrios etc., para todos os operadores da aviao geral, destacando os aspectos de julgamento, planejamento, fadiga de vo e desorientao espacial. O Quinto Servio Regional de Aviao Civil dever realizar Vistoria de Segurana de Vo na empresa MATEL. A empresa MATEL dever adotar medidas de planejamento e de superviso adequadas s suas misses areas considerando, para isto, a jornada de trabalho de seus pilotos conforme a legislao em vigor.

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EMB 110 - Bandeirante PT-WAV

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Helisul Txi Areo S.A.

7,32

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13 SET 1996 22:26P Morro da Palha &LGDGH 8): So Francisco do Sul, SC

Coliso em Vo com Obstculo

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A aeronave com tripulao de dois pilotos, decolou de Porto Alegre (SBPA) s 20:45P, com destino a Joinville (SBJV). Era um vo de transporte de carga, contendo malotes, cermicas, couros e calados, dentre outros artigos. A aeronave fez contato inicial com a Rdio Joinville s 22:00P e informou estar a 72 NM fora, tendo-lhe sido transmitidas as condies do aerdromo. O ltimo contato feito pela Rdio Joinville ocorreu s 22:26P, mas no houve resposta da aeronave. A aeronave colidiu em atitude de asas niveladas, no rumo 051, contra rvores e rocha de um morro, explodiu e pegou fogo em seguida. Os dois tripulantes faleceram no local.

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A anlise dos destroos revelou que a aeronave estava configurada para o pouso e com os motores desenvolvendo potncia compatvel com tal situao. Os pilotos no reportaram qualquer anomalia na aeronave na ltima mensagem, quando informaram estar na perna de aproximao da descida ECHO 1, a 3000 ps. A aeronave colidiu, em atitude nivelada, com um morro no QDR 051 do NDB JNV, a 300 ps de altitude. A descida ECHO 1, procedimento designado para a aeronave, com MDA de 770 ps, previa o afastamento no QDR 356 do NDB JNV em direo ao NDB PP, ento inoperante, que serve de MAPT. Diante do exposto, provvel que a tripulao tenha utilizado o GPS como meio primrio de navegao. Assim, aps ter sido inserido o indicativo PP, foi seguido o rumo 051 a partir do NDB JNV, sem realizar a conferncia das coordenadas apresentadas pelo equipamento, as quais correspondiam quelas do NDB PP Metro, de Congonhas, em So Paulo. Alm disso, no foi observada a MDA de 770 ps. possvel que a seqncia de erros acima considerada tenha sido favorecida por um quadro de fadiga dos tripulantes, causada pela realizao de jornadas noturnas consecutivas com, aproximadamente, 10:00 horas de durao. A tal hiptese, alia-se o fato de que havia uma insegurana e insatisfao por parte do comandante e do co-piloto, pelo fato de realizarem aquele tipo de vo noturno, com o intuito de atenderem as suas necessidades financeiras, e suas projees futuras naquele emprego. Dessa forma, verifica-se que, muito provavelmente, ocorreram falhas operacionais (utilizao do GPS no homologado para procedimentos de descida noturno e desvio de ateno com relao altitude mnima da descida), somadas fadiga de vo e aspectos psicolgicos. possvel que tenha havido uma falha na comunicao entre os pilotos. Existiu, tambm, a presena de variveis organizacionais, que determinavam um clima de insegurana profissional e pouca valorizao dos pilotos, pois a empresa no cumpria os procedimentos estabelecidos na regulamentao.
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Fator Humano (1) Aspecto Fisiolgico Indeterminado. possvel que tenha havido a interferncia de variveis fsicas, com relao fadiga de vo, que interferiram no desempenho da tripulao. (2) Aspecto Psicolgico Indeterminado. possvel que tenha havido a participao de variveis psicolgicas em nvel individual e organizacional que interferiram no desempenho da tripulao na atividade area. Fator Operacional (1) Deficiente Superviso Indeterminado. possvel que a inadequada superviso da empresa no planejamento do vo, com relao ao descumprimento de lei de regulamentao, tenha contribudo para a ocorrncia do acidente, considerando-se a fadiga da tripulao. (2) Deficiente Coordenao de Cabine Contribuiu. Houve erro cometido pela tripulao em decorrncia da inadequada utilizao de recursos disponveis na cabine, com relao no realizao do procedimento de descida padro. (3) Deficiente Julgamento Indeterminado. possvel que tenha havido erro cometido pela tripulao em decorrncia da inadequada avaliao do procedimento de descida. (4) Indisciplina de Vo - Indeterminado. possvel que tenha havido desobedincia intencional pela tripulao da Lei 7183, art. 36, com relao ao perodo mnimo de descanso entre etapas de vos noturnos. possvel, tambm, que tenha havido desobedincia intencional pela tripulao de regras de trfego areo e normas operacionais, com relao utilizao de equipamento GPS para a realizao de procedimento de descida, mesmo no estando homologado para tal.
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A DIPAA dever produzir DIVOP sobre o uso do GPS, relembrando que tal equipamento no est homologado como meio primrio de navegao e que pode haver conflito de indicativos. Usar o exemplo do indicativo PP, que corresponde ao NDB Iririu em Joinville -SC e ao NDB Metro em Congonhas SP; divulgar, atravs das SIPAA dos SERACs, este RF para todas as empresas de txi areo de suas respectivas circunscries, alertando para a deficiente superviso com relao jornada de trabalho excessiva e planejamento de misses. empresa Helisul Txi Areo dever: 1) regularizar a categoria de registro de todas as suas aeronaves; 2) regularizar o contrato dos pilotos; 3) alertar os pilotos sobre o uso do GPS, relembrando que tal equipamento no est homologado como meio primrio de navegao e que pode haver conflito de indicativos. Usar o exemplo do indicativo PP, que corresponde ao NDB Iririu em Joinville -SC e ao NDB Metro em Congonhas - SP.
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PA-23-250 PT-KAJ

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Regional Txi Areo.

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05 OUT. 1996 - 13:55 R Cruzeiro do Sul &LGDGH 8) Cruzeiro do Sul, AC

Pouso Forado

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Durante a decolagem de Cruzeiro do Sul (AC), o piloto percebeu uma queda gradual e constante na potncia de ambos os motores, logo aps o cruzamento da cabeceira oposta e recolhimento do trem. Com a finalidade de restabelecer a potncia, o piloto selecionou os tanques auxiliares e ciclou a manete de mistura. Como no obteve sucesso, iniciou uma curva pela esquerda para retorno pista. Porm a perda de altura, aliada baixa velocidade, obrigou-o a realizar um pouso em meio mata fechada. O piloto estolou a aeronave sobre uma grande rvore, cujos galhos amorteceram a queda, reduzindo a fora de impacto do bimotor contra o solo. A aeronave ficou seriamente danificada, os passageiros sofreram leses leves e o piloto ficou ileso
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O piloto iniciou a decolagem a partir da interseo da pista de txi do aeroporto, ou seja, 800 m alm da cabeceira em uso. Entre os dados pesquisados constatou-se que a aeronave permaneceu por um perodo demasiadamente longo (sete meses) hangarada na empresa Lder, em Belm (PA). Para retornar ao vo foi realizada uma inspeo de 100 horas na oficina Roma, em Porto Velho (RO), com quem a Regional Txi Areo mantinha contrato de prestao de servios. Como pde ser verificado na vistoria realizada na empresa, foram detectadas algumas situaes de elevado potencial de risco, entre elas a falta de pessoal qualificado e ausncia de controle efetivo dos servios de manuteno. Este fato uma das causas principais da relao de pendncias constatadas na vistoria. Auxiliares de mecnicos capacitados para pequenos servios no conseguem gerenciar todas as necessidades de controle de manuteno que a atividade area requer. Outro item observado na vistoria, qual seja, a ausncia de check-list nas aeronaves, demonstra pouca considerao em nvel operacional por parte da empresa. A falta de compromisso para com a padronizao dos pilotos apresenta precedentes conhecidos em acidentes e incidentes no passado. Esta situao pode ter comprometido as atitudes do piloto durante a situao de emergncia. Tambm importante salientar o fato de o piloto ter decolado da pista 10 a partir da interseo. Apesar do comprimento da pista disponvel ser suficiente para sua operao de decolagem, o piloto descartou cerca de 800 metros utilizveis. Como a pane se deu logo aps a decolagem, sobre a cabeceira oposta, se o piloto tivesse decolado do incio da pista teria, teoricamente, mais 800 metros disponveis sua frente para o pouso de emergncia. Analisando os fatos expostos com relao ao acidente ocorrido, h indcios de que a perda de potncia logo aps a decolagem tenha sido ocasionada por falha em um dos sistemas da aeronave. A parada simultnea dos dois motores, devido as suas caractersticas, nos fazem considerar a hiptese de uma falha no sistema de alimentao de combustvel, mesmo que este fato no tenha sido identificado por falta de exames, testes e pesquisas. A decolagem da interseo tambm pode ter contribudo para o acidente, visto que, provavelmente, haveria a possibilidade de que um pouso de emergncia fosse realizado na pista se o piloto tivesse decolado da cabeceira em uso.
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Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno - Indeterminado Na vistoria realizada na empresa operadora, constatou-se uma deficiente manuteno por inadequao dos servios realizados, sejam preventivos e/ou corretivos, devido a ausncia de pessoal qualificado. H indcios de que a aeronave tenha sofrido problemas no sistema de combustvel acarretados por uma deficiente manuteno. (2). Deficiente Superviso - Contribuiu Foi constatado que a empresa operadora no possua um controle suficiente dos servios de manuteno por falta de superviso adequada no planejamento e na execuo das operaes, em nvel administrativo, tcnico e operacional. (3). Omisso - Contribuiu Apesar de j ter sofrido, anteriormente, problemas de motor na mesma aeronave, o piloto no adotou as providncias necessrias e oportunas, objetivando sanar os problemas apresentados. Assim sendo, o piloto deixou de adotar aes (reviso do motor da aeronave) frente s circunstncias para as quais havia condies de agir.

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Os SERACs devero orientar as empresas de txi areo no sentido de observarem o cumprimento da subparte J do RBHA 135, referente a manuteno, manuteno preventiva e modificaes em suas aeronaves e divulgar o contedo deste Relatrio Final para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrio. A direo da Regional Txi Areo dever: 1) dimensionar e setorizar a empresa com pessoal qualificado para atender as necessidades de uma empresa de txi areo, conforme preconiza o RBHA 135; 2) montar um setor de navegao area, dotando-o de assinatura dos manuais existentes relativos ao sistemas de proteo ao vo, bem como dimensionar esse material para que cada aeronave conte com sua prpria coletnea de publicaes; 3) dotar o setor de manuteno com pessoal qualificado e habilitado para o desempenho de suas funes, no s no nvel execuo, como tambm na superviso dos servios realizados; 4) confeccionar o manual geral de operaes da empresa, como tambm efetivar um programa de treinamento para seus tripulantes; e 5) confeccionar o Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos da empresa, bem como disseminar a doutrina do SIPAER entre seus funcionrios.

$(521$9(

0RGHOR

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: FOKKER 100 PT-MRK

23(5$'25

TAM
7,32

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31OUT 1996 10:27 UTC Aeroporto de Congonhas &LGDGH 8) So Paulo, SP

Perda de Controle em Vo

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A aeronave realizava um vo de transporte regular de passageiros, sob o designativoTAM 402, partindo de So Paulo (Congonhas - SBSP ) com destino ao Rio de Janeiro (Santos Dumont - SBRJ ). Por volta das 08:26P, durante a decolagem e logo aps sair do solo, a tripulao foi surpreendida por uma circunstncia que interpretou como sendo uma indicao de falha do sistema auto throttle (Auto- Throtle System ou ATS), procurando executar imediatamente uma ao corretiva. Foi observado por testemunhas no solo que o reversor do motor direito (motor n 2) abriu e fechou algumas vezes, tendo sido ouvido o rudo caracterstico a esta situao. Durante os vinte e quatro segundos totais de vo, a aeronave derivou direita, mantendo-se a baixa altura e velocidade, chegando a uma atitude de acentuada inclinao direita, vindo a colidir com edificaes, projetando-se ao solo e incendiando-se em seguida, sofrendo perda total. No acidente, todos os oitenta e nove passageiros e os seis tripulantes faleceram, alm de quatro outras fatalidades de terceiros.
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Os tripulantes no tiveram informao, nem instrues escritas ou treinamento para essa emergncia especfica de abertura de reverso na fase de decolagem. Essa falta de informao e treinamento contribuiu para as dificuldades de reconhecimento durante toda a fase em que se desenrolou a anormalidade. O recuo brusco da manete no exato momento da rotao desviou a ateno dos tripulantes. O Comandante, alm da surpresa, teve que aplicar suas habilidades para neutralizar a condio de potncia assimtrica. O co-piloto teve sua ateno (concentrao) voltada para a anormalidade. A ocorrncia da falha de auto-throttle na corrida de decolagem e a ausncia de outros avisos, previstos ocorrerem no caso de reverse unlocked, reforaram as iniciativas, de parte de um dos tripulantes, em avanar a manete do motor afetado antes de alcanar a altura de segurana. As aes e reaes decorrentes dessa iniciativa desviaram as atenes e geraram outros focos, que comprometeram mais ainda a identificao da inusitada anormalidade. Os fatos e as circunstncias dessa ocorrncia confrontados com os resultados alcanados nas investigaes levaram a dois tipos de falhas do fator material envolvendo o aspecto de projeto. Uma envolveu os componentes eltricos do sistema de reverso e, a outra, envolveu falha eltrica e mecnica na desconexo do cabo de segurana do reverso. O comandante possua um total geral de 6.433:00h de vo das quais 2.392:05h no modelo FOKKER F100, sendo instrutor nessa aeronave. O co-piloto possua 3.000:00h de vo totais. Apesar dessa experincia, era pouco experiente no modelo FOKKER F-100, sendo esta aeronave a primeira de concepo glass cockpit, totalmente automatizada, e com sistema automtico de controle de manetes de acelerao do ATS que voava. Estava com 230:41h de vo no F-100, tendo sido checado e aprovado poucos dias antes do acidente.
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124 A abertura do reverso em vo no considerada uma emergncia na decolagem, mas sim uma anormalidade. Foi verificado em ensaio realizado no simulador que a aeronave poderia voar com um reverso aberto e a manete reduzida, se o outro motor estivesse com potncia de decolagem, mesmo com o trem de pouso embaixo. O comportamento da aeronave, obtido no ensaio no simulador, corresponde ao previsto nos grficos do Manual de Vo. O fabricante previa que uma abertura de reverso na decolagem estava no nvel extremamente remoto -11 (probabilidade 10 , ou seja, 1 por 100 bilhes) e informou no ser necessrio treinar essa falha na decolagem, mas sim em velocidades acima de 200 Kt. Para a elucidao do acidente foi aceita a hiptese de que, durante a corrida de decolagem prximo a velocidade de 80 Kt ocorreram duas falhas de canal de auto-throttle com seus avisos respectivos. Os avisos foram cancelados e a decolagem corretamente continuada. A falha de auto-throttle no envolve risco para a operao, mas a movimentao das manetes passa a ser manual. O comandante informou, em trs momentos distintos a falha do auto-throttle, provavelmente, alertando o co-piloto para o ajuste das manetes ou outra providncia afim. Durante a rotao, no momento em que ocorreu a sada do solo, o reverso do motor 2 abriu. Na cabine de comando o nico sinal dessa anormalidade se deu com o recuo brusco da manete. Os sinais visuais (Master Caution e Reverse Unlocked) e sonoras no se manifestaram. A falta de informaes anteriores, instrues e treinamento para esse tipo de anormalidade, a operao manual das manetes e a ausncia de outros avisos no retiveram, pelo contrrio, incentivaram o impulso por parte de um dos tripulantes, em tentar avanar a manete. Coincidentemente a manete foi liberada do batente de marcha lenta (nova ciclagem) e o tripulante sentiu-se reforado a recuperar a potncia do motor 2. Devido ao esforo em avanar a manete do motor 2, avanou tambm a do motor 1. Nesse momento nova ciclagem do reverso provocou outro recuo brusco da manete, trazendo a mo do tripulante junto. Inadvertidamente a manete do motor 1 tambm foi reduzida. Providncias outras, alm da surpresa, provocaram uma demora de 4 segundos com os dois motores em muito baixa potncia, deteriorando a performance da aeronave. Ao fim do 4 segundo um dos tripulantes conseguiu avanar as duas manetes. O motor 1 ficou abaixo da potncia de decolagem e a alavanca do motor 2 recuou imediatamente. Numa terceira liberao a manete foi levada e mantida, juntamente com a manete do motor 1, para a posio de mxima potncia. Os esforos provocaram a desconexo do cabo, liberando a manete em acelerao, enquanto o reverso permanecia aberto. Sem qualquer sinal de aviso de anormalidade, as manetes frente e motores acelerados era humanamente impossvel, aos tripulantes, identificar o motivo da rpida deteriorao de desempenho e a perda de controle que se seguiu.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico Contribuiu A falta de informao, instrues escrita e prtica, contribuiu para o no reconhecimento da anormalidade durante o seu desenrolar. A inusitada ocorrncia do rpido recuo da manete, numa fase particularmente difcil da operao (transio da corrida de decolagem para o vo); a no ocorrncia dos avisos discriminadores da falha (sonoros e visuais); e a falta de conhecimento e treinamento especfico dessa anormalidade provocaram a surpresa e o desvio de ateno dos tripulantes. A liberao da restrio da manete do motor 2 no batente de marcha lenta (Idle detent), sem a ocorrncia dos avisos de anormalidade reforou a tendncia, em pelo menos um dos tripulantes, a tentar recuperar a potncia do motor. A ocorrncia de avisos (antes dos 80 Kt) de falhas de auto-throttle e a falta de avisos especficos de abertura de reverso (Master Caution e RSVS UNLK) reforaram, nos tripulantes, a crena de que vivenciavam uma falha de auto-throttle, comprometendo ainda mais a conscincia situacional de ambos os pilotos. Fator Material - Deficincia de Projeto - Contribuiu Falhas de projeto, insuficiente avaliao do diagrama de rvore de falhas e na orientao operadora para no treinar a anormalidade ocorrida naquela fase, contriburam, indiretamente, para a seqncia de eventos que levaram a colocar a tripulao frente a uma situao indita, sem possibilidades de reconhecer e reagir corretamente, para evitar a perda de controle. Fator Operacional (1). Pouca Experincia na Aeronave - Indeterminado. A pouca experincia do co-piloto pode ter contribudo para uma limitao de informaes e auxlios ao comandante. Este possua 230:00 horas totais de vo neste modelo de aeronave. (2). Deficiente Aplicao de Comando - Indeterminado. Por trs vezes a manete de potncia do motor 2 recuou e foi avanada. Essas intervenes naquela manete provocaram a reduo da manete de potncia do motor esquerdo, prejudicando o desempenho da aeronave. O no retorno da manete esquerda de imediato para a potncia de decolagem e a demora de mais

125 quatro segundos em alcanar tal potncia, contriburam para deteriorar ainda mais a capacidade de subida da aeronave. A condio com que a inusitada anormalidade se apresentou tripulao e a falta de avisos, indeterminou a intencionalidade alm de no ter sido possvel determinar quem dos dois tripulantes atuou nas manetes. (3). Deficiente Julgamento - Indeterminado O desconhecimento por parte dos tripulantes, por insuficincia de avisos e de informaes sobre a anormalidade, foi determinante para que eles abandonassem a seqncia normal de procedimentos, tais como recolhimento do trem de pouso e acionamento do Auto-Pilot , para tomar as iniciativas de priorizar a soluo de uma situao inusitada. Situao esta que, instalada na cabine de comando abaixo da altitude de segurana, acabou por levar perda de controle da aeronave. No foi possvel determinar qual dos pilotos tomou as iniciativas o que indetermina esse aspecto. Outros Aspectos (1). Inspeo Externa - Contribuiu No existe condio de visualizao do Secondary Lock aberto, durante a inspeo externa. (2). Tomada de Ao Abaixo de 400 Ft - Contribuiu Doutrinariamente, qualquer ao de uma tripulao, frente a qualquer anormalidade, no ambiente da cabine de comandos de vo, abaixo de 400 Ft, NO RECOMENDVEL. A tripulao tentou gerenciar a anormalidade concomitante com o controle da aeronave. Nessa condio de risco, ocorreu a reduo de potncia no outro motor, comprometendo o desempenho da aeronave. Como conseqncia, a tripulao foi obrigada a priorizar as necessidades de potncia em detrimento de outros procedimentos. (3). Ao Inadequada Frente a Pane no Prevista - Contribuiu O avio no forneceu meios para que ambos os pilotos pudessem imaginar o quo inoportuno se tornaria a atitude de avanar a manete do motor n 2 para a posio de mxima potncia naquele momento to crtico do vo. No caso da ao no ter sido realizada pelo co-piloto, a suspeita recai no comandante, induzido pelas mesmas razes apresentadas anteriormente.
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Os rgos Homologadores Primrios devero melhorar a qualidade das anlises de todos os boletins, mesmo se considerados MINOR CHANGES, independente da sua classificao, devendo determinar que seja compulsrio, aos fabricantes, refazerem a ANLISE DA RVORE DE FALHAS para toda e qualquer proposta de modificao em qualquer dos sistemas, que de alguma forma possa interferir na aeronavegabilidade da aeronave; devero emitir uma Notificao de Proposta de Regra (NPR), sugerindo uma modificao da FAR 25.933, principalmente quanto ao dispositivo de reduo automtica da manete de potncia, uma vez que no existe nenhum requisito especfico, que defina nveis de esforos que tal dispositivo deva suportar; devero rever as taxas de amostragens de dados dos SSFDR, que homologarem, com o objetivo de que possam refletir em seus registros, de maneira mais prxima do real, os dados referentes s diversas posies das conchas dos reversores de empuxo, instalados nos motores das aeronaves, assim como, rever as taxas de amostragens de outros parmetros que tenham comportamento de registro similar ao SSFDR; devero rever os requisitos dos SSFDR que homologarem, com o objetivo de que: entre os dados que devem ser registrados compulsoriamente, sejam inclusos os dados de NGULO DE MANETE DE POTNCIA (TLA). A Diviso de Homologao do IFI/CTA dever estudar e emitir uma Notificao de Proposta de Regra (NPR) no intuito de analisar e implementar um sistema de Cockpit Video Recorder, inicialmente com o intuito de auxiliar no campo da Investigao de Acidentes Aeronuticos e futuramente, contornados os possveis obstculos de ordem jurdica, para auxlio tambm na Preveno. A RLD dever rever as rvores de falhas dos diversos sistemas do FOKKER 100; rever os requisitos de homologao do FOKKER 100 de forma que, por projeto, uma falha simples no possa inibir um alerta se a informao estiver disponvel para outro sistema da aeronave; desenvolver uma diretriz de aeronavegabilidade (BLA): Para o sistema de reversores da aeronave FOKKER 100, que determine a possibilidade da verificao visual e externa, durante as inspees pr e ps-vo, da posio do sistema de travamento mecnico do SECONDARY LOCK. Incluir este cheque visual no plano de manuteno da aeronave e na inspeo externa antes de cada vo. Modificando o FLIGHT WARNING COMPUTER (FWC) para que o aviso REVERSER ENGINE 1/2, seja classificado como NVEL 3 informando a tripulao, atravs da MASTER WARNING. Modificando o FWC para que o aviso REVERSER ENGINE 1/2, no seja inibido e seja informado tripulao em qualquer fase do vo. Que elimine o STOW LIMIT RELAY, mantendo desta forma o lado STOW da vlvula seletora sempre energizado, exceto quando h o comando efetivo do reversor. Que modifique a fiao eltrica do sistema de alarme, de modo que o sinal indicativo de que a concha do reversor no est travada (THRUST REV NOT STOWED), que passa pelos contatos do T/R SEC
ACC !D7  T6 ,77 E C6C7 !6 T67.,

126 LOCK RELAY 1 ENG 1/2, seja enviado diretamente para o sistema de alarme (FWS), no permitindo que no caso de uma falha desse rel, o alarme na cabine de comando possa ser inibido. Que introduza uma proteo contra o centelhamento dos terminais A1/A2 quando do desligamento da carga indutiva do SECONDARY LOCK ACTUADOR. Que introduza uma modificao nas T/R SELECTOR VALVES, evitando que qualquer equilbrio instvel possa resultar em uma maior facilidade de abertura das conchas, no caso de uma falha da trava do SECONDARY LOCK ACTUADOR na posio UNLOCKED, associado ou no a um problema de vazamento hidrulico na linha de STOW. A FOKKER dever modificar o sistema eltrico do sistema de reverso de forma a satisfazer os requisitos de aeronavegabilidade, em especial as FAR 25.1309 e 25.933, de acordo com a filosofia contempornea de interpretao dos mesmos, a atual FEEDBACK CABLE SYSTEM ligado manete, foi associado a uma falha de ATS. Dever avaliar um sistema ligado diretamente ao FUEL CONTROL UNIT, independente da posio da manete, e que cumpra na ntegra os requisitos de aeronavegabilidade das FAR 25.933 (a) (1) e FAR 25.933 (a) (3), as quais determinam que ao abrir o reversor em vo, o motor no produza potncia superior a IDLE; rever o FEEDBACK CABLE SYSTEM para atender ao requisito da FAR 25.933 (a) (1) em sua totalidade, uma vez que existem intervalos de tempos na abertura e no fechamento das conchas versus posio da manete de potncia, em que o reversor est aberto em vo e existe a condio do motor estar produzindo potncia acima de IDLE. O CENIPA dever viabilizar, sob a coordenao do CECOMSAER, Palestras e Simpsios sobre Segurana de Vo, para os profissionais da mdia, nos acidentes aeronuticos de grande repercusso pblica, devero definir um local fsico (auditrio), onde sero efetuadas coletivas dirias, a fim de esclarecer todos os meios de comunicao (TV, Rdio, Jornal, etc) e conseqentemente a opinio pblica, evitando conflitos de informaes; devero viabilizar, sob a coordenao dos Comandos Areos Regionais, a realizao de Palestras e Seminrios sobre Ao Inicial em caso de acidente aeronutico de massa, para os Organismos subordinados s Secretarias de Segurana Pblica dos Estados (Polcia Civil, Polcia Militar, Bombeiros, Defesa Civil, etc); devero incluir nas CIAA dos acidentes de grande repercusso pblica, um Oficial de Relaes Pblicas e um Oficial de Informaes no local do acidente e, outro Oficial de Relaes Pblicas no local onde ocorrero as coletivas com a Imprensa. A GRUMMAN / FOKKER / FAA / RLD O SECONDARY LOCK ACTUATOR dos reversores devem ser reanalisados e ter a sua confiabilidade aumentada, incluindo-se testes finais de impedncia e resistncia eltrica, pr-delivery e ps-montagem na aeronave; definir um processo primrio de manuteno, que determine o modo de falha do SEC. LOCK ACTUATOR, visando evitar a falha dormente deste componente; determinar programa de anlises e testes no SEC. LCK. ACTUATOR, com o objetivo de explicar as causas da contaminao dos SWITCHES internos desse atuador, provendo uma forma eficaz de evit-la; reprojetar o FEEDBACK CABLE de modo a que ao deslocar-se, devido ao comando para DEPLOY, a conexo (MORSE/GRUMMAN) no encontre espao livre, conforme o existente no interior do TURNBUCKLE, onde possa ocorrer uma separao inadvertida. Ou ainda, dentro da mesma filosofia, modificar o processo de unio entre as partes traseira e dianteira do FEEDBACK CABLE, que impea a referida separao. A FOKKER / RLD dever analisar a atual aplicao do RELAY P/N FOKKER F0N9-6105D4L, fabricado pela LRE FRANCE sob o P/N M400-D4L003, e por outros fabricantes, utilizado no THRUST REVERSER SYSTEM do FOKKER 100, realizando um estudo em conjunto com a LEACH, e os demais fabricantes do mesmo modelo de rel, com a finalidade de se estabelecer a real confiabilidade desse RELAY; definir um processo primrio de manuteno, que determine o modo de falha do T/R SEC. LCK. RELAY, visando evitar a falha dormente deste componente; analisar a incorporao de um componente ou circuito de proteo contra os centelhamentos dos contatos do T/R SEC. LCK. RLY.1 ENG 1/2, produzidos pelas cargas indutivas dos solenides que esto colocados no mesmo circuito eltrico; devero enfatizar, junto s tripulaes, que uma falha no sistema ATS, causando o retardamento da manete, normalmente ir afetar ambas as manetes. Deve tambm ser enfatizado que, em caso de retardamento no-intencional de uma manete durante a decolagem ou na subida inicial, a tripulao no dever tentar reabrir a manete - deve lidar com a situao como se fosse uma falha de motor. FOKKER / DOWTY AEROSPACE HYDRAULICS / RLD / CAA dever introduzir uma modificao nas THRUST REVERSER SELECTOR VALVES P/N 114168001, evitando que qualquer equilbrio instvel possa resultar em uma maior facilidade de abertura das conchas, no caso de uma falha da trava do SECONDARY LOCK ACTUADOR na posio UNLOCKED, associado ou no a um problema de vazamento hidrulico na linha de STOW. A TAM dever alterar o livro de bordo, objetivando melhorar os registros das panes, de modo que cada folha seja destacada a cada trnsito, ficando uma cpia na base que executou o retorno da aeronave ao vo. O original deve ser remetido para processamento no TROUBLE SHOOTING e a outra cpia deve permanecer no livro, dentro da aeronave, para consulta da tripulao, enquanto houver item pendente; a SIPAA e a Engenharia da empresa devero desenvolver um programa, em conjunto com o fabricante, com o objetivo de listar todas as situaes de falhas bsicas que aceitam RESET, analisar profundamente cada caso e, elaborar um programa de treinamento para o grupo de vo, em especial para os tripulantes tcnicos, com a finalidade de mudar o ambiente organizacional formado, em funo da operao de aeronaves extremamente computadorizadas, onde as panes que aceitam RESET no precisam de lanamento no livro de bordo; dever dar uma maior nfase nos treinamentos realizados nos simuladores de vo com relao a abertura do reverso

127 nas diversas fases do vo; dever, nos treinamentos iniciais e de revalidaes, enfatizar a importncia da no tomada de ao abaixo dos 400 ps; dever ser includo no treinamento terico e no simulador, procedimento para o caso de retardo no comandado de uma das manetes de potncia durante as fases de decolagem e subida; dever incrementar o treinamento de CRM (COCKPIT RESOURCE MANAGEMENT) para todos os tripulantes da empresa. Observar a Circular 227-AN-136 da OACI, Human Factors Digest n 3; apesar de no ter influenciado para a ocorrncia do acidente, verificou-se que algumas vezes a escala de tripulantes saa com a jornada de trabalho acima do que permitido. A empresa dever confeccionar as escalas de vo de todos os tripulantes seguindo o que prev a Lei 7183, de 05 de abril de 1984; o Diretor de Operaes da referida empresa, dever enfatizar para o pessoal do grupo de vo (pilotos e co-pilotos) quanto a obrigatoriedade da leitura do check-list, conforme o previsto no Manual de Operaes. O IFI dever estudar e propor ao DAC a implantao de recomendao de procedimento de restrio da manipulao das manetes de potncia dos motores aos co-pilotos, em fases crticas do vo, abaixo da altitude de segurana, no sentido de evitar iniciativas precipitadas e sem a devida superviso e coordenao com os Comandantes, para as tripulaes operando sob o RBHA 121. O DAC, com base na cadeia de eventos verificada neste acidente, dever reforar as instrues de segurana a serem observadas, em caso de surgimento de situaes inditas, nas fases crticas de operao (tais como: acelerao na decolagem e estabilizao na aproximao final para pouso, etc.), no sentido de que as aes sejam tomadas coordenadamente, sem precipitaes que possam vir a ocasionar iniciativas fatalmente incorretas ou conflito na cabine de comando; determinar aos operadores de grandes aeronaves de transporte, que orientem o grupo de pilotos a respeitar, principalmente nas aeronaves com alto grau de sofisticao de automatismo, os limites de atuao dos sistemas de gerenciamento de comandos de vo, como no caso das manetes auto-throttle evitando qualquer precipitao no uso dos mesmos. O DAC, atravs do STE, tendo em vista que nas ocorrncias antecedentes ocasionadas por falhas do reversor em vo as tripulaes apresentaram dificuldades no reconhecimento da falha ou da sua gravidade, dever dar maior nfase nas exigncias dos treinamentos em simuladores de vo, tanto das empresas que j esto autorizadas a operar, quanto quelas para quem sero concedidas, no futuro, autorizaes de funcionamento; estudar a viabilidade de estabelecer, atravs de RBHA ou IAC, para as empresas que operam segundo o RBHA 121, um procedimento de utilizao do FDR de forma PREVENTIVA, voltada para a segurana de vo. O DAC e o CENIPA devero realizar um estudo, a fim de dotar, com a maior brevidade possvel, a DIPAA do DAC de um fundo emergencial para uso das CIAA, com o intuito de cobrir os custos (dirias, passagens, hospedagem, etc) dos elementos envolvidos na Investigao que no pertenam ao Ministrio da Aeronutica, em cumprimento ao que prev a NSMA 3-6; desenvolver um programa de divulgao e implantao das tcnicas de salvamento e resgate, em casos de acidentes aeronuticos de massa com a finalidade de implementar a comunicao o controle e a coordenao entre os rgos envolvidos e a CIAA, objetivando a preservao dos indcios essenciais investigao do acidente aeronutico.

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A-36 - Bonanza PT-IZA

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Comegnio Advogados Associados

7,32

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26 DEZ 1996 - 10:00P Stio Crrego do Cavalo &LGDGH 8) Nova Resende, MG

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou de Bauru (SP), s 08:50P, com plano de vo IFR para Governador Valadares (MG), transportando dois passageiros. Durante o vo, o piloto encontrou condies meteorolgicas adversas. Neste momento, segundo declarao do piloto, um dos passageiros, bastante assustado, deslocou-se de seu assento para a parte dianteira da aeronave. Descontrolado, comeou a interferir nos comandos da aeronave, afetando sua controlabilidade. Testemunhas locais afirmaram que, aps terem ouvido uma exploso, viram a aeronave sair das nuvens em queda vertical, em parafuso de cauda. A aeronave colidiu com o solo, sofrendo perda total. O piloto e um passageiro sofreram leses leves e graves, respectivamente. O outro passageiro, que havia interferido no vo, foi encontrado com leses fatais a 10m do lado direito dos destroos da aeronave.
$1/,6(

O piloto voava no FL070 e a regio sobrevoada possua em torno de 4500 ps de altitude, com vrias elevaes. Numa avaliao da rea sobrevoada, verificou-se que entre a fazenda de uma das testemunhas e o local do acidente existe uma elevao de aproximadamente 5100 ft de altitude, com mata fechada nas encostas, onde ficam as antenas de transmisso da regio.
ABWF   CDF5D! .!. 6;  ?

128 Apesar de no ser possvel afirmar que os servios de manuteno realizados na aeronave eram adequados, no existem indcios de que o fator material tenha contribudo para o acidente. Em seus relatos, o piloto disse que o deslocamento do passageiro para a seo dianteira da aeronave ocasionou o deslocamento do centro de gravidade, fazendo-a picar. O piloto tentava em vo corrigir aquela tendncia, ao mesmo tempo em que pedia ao passageiro que retornasse ao seu assento, dizendo que tudo estava bem. Reticente, o passageiro permanecia junto ao assento vazio do co-piloto e, diante da atitude da aeronave, perdeu o equilbrio, forando o manche para a frente. Analisando os dados fornecidos pelo piloto, pode-se verificar que a soma dos pesos do piloto (57 kg) e do passageiro (98kg) representam parmetros normais, considerando o total de peso nos dois assentos da seo dianteira da aeronave, sendo portanto, pouco provvel que a aeronave tenha realmente modificado o seu CG em decorrncia do deslocamento de um passageiro a bordo, a ponto de mudar de atitude agressivamente, conforme relatou o piloto. mais provvel que o piloto tenha tido uma canalizao de sua ateno voltada para a movimentao do passageiro a bordo, que, somada ao estresse e ansiedade normal da situao apresentada (vo sob condies de turbulncia), fez com que a aeronave mudasse de atitude inadvertidamente, por deficincia na aplicao dos comandos. Em sua entrevista, o piloto afirmou ainda que, a partir daquele instante, no tinha mais certeza do que estava acontecendo. Lembra apenas que, em dado momento, viu o que seria a terra na sua proa, seguido de barulho parecido com um estouro e a perda de vrias partes da aeronave com fortes ventos entrando na cabine. Pensava, em princpio, que o passageiro havia aberto a porta da direita e cado por ela, tendo em vista que, por alguns instantes, percebeu a ausncia daquela porta. Analisando os fatos expostos e tendo em vista que a aeronave foi identificada voando baixo sobre a regio e em trajetria que a levaria para a rea das elevaes, provvel que a aeronave tenha perdido cerca de 2500 ps de altura durante a possvel interferncia do passageiro nos comandos do avio. Como conseqncia, o piloto, ao avistar a encosta de um morro, instintivamente cabrou a aeronave bruscamente, no evitando, no entanto, uma coliso com a elevao, o que causou danos considerveis na estrutura do avio, possivelmente com perda de partes inferiores da fuselagem, bem como da parte esquerda do estabilizador horizontal esquerdo e do profundor esquerdo. O vo cabrado continuou com perda progressiva de diversas partes da aeronave, fragilizando-a at o ponto em que o motor e o painel de instrumentos se separaram. Sem o peso do motor, a aeronave iniciou sua queda de cauda. A ao centrfuga do giro jogou o passageiro, que estava sem o cinto de segurana, para fora da aeronave junto com a porta direita, j solta em funo da perda de toda estrutura dianteira da aeronave. A queda da aeronave ocorreu sobre eucaliptos, que absorveram o impacto, no permitindo a completa destruio da fuselagem, que seria fatal a todos a bordo.
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Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico - Indeterminado possvel que tenha existido a participao de variveis que levaram o piloto a uma desorientao espacial. (2). Aspecto Psicolgico - Indeterminado possvel que tenha ocorrido participao de variveis psicolgicas que interferiram no desempenho do piloto em condies IFR. Fator Operacional (1). Deficiente Aplicao nos Comandos - Indeterminado possvel que tenha ocorrido erro cometido pelo piloto por uso inadequado dos comandos da aeronave sob condies de turbulncia. (2). Influncia do Meio Ambiente Indeterminado possvel que tenha ocorrido erro cometido pelo piloto devido influncia do ambiente interno da cabine, quando da possvel interferncia do passageiro nas condies do vo.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

Os Servios Regionais de Aviao Civil devero divulgar este Relatrio Final s Empresas de Txi Areo de suas respectivas circunscries, solicitando aos Presidentes e/ou Diretores que orientem seus tripulantes para operarem seus equipamentos de acordo com as normas e regulamentos, visando a elevar o nvel de segurana de vo.

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Cessna 182 P PT-IQZ

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Brabo Txi Areo LTDA

7,32

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30 DEZ 1996 17:30 P Km 14 da Br 156 0XQLFtSLR 8) Macap, AP

Coliso em Vo com Obstculos.

+,675,&2

A aeronave decolou de uma pista clandestina localizada prxima ao Km 14 da rodovia BR-156, no estado do Amap, com destino pista da fazenda Cavianna (AP). O vo tinha sido fretado para transporte de trs passageiros no trecho acima mencionado. Aps a decolagem, o piloto perdeu o controle da aeronave, colidiu com um fio de alta tenso localizado na lateral da pista e projetou-se bruscamente contra o solo. Um tripulante e trs passageiros sofreram ferimentos leves e a aeronave sofreu avarias graves.
$1/,6(

O fato de o piloto ser bastante voado na regio amaznica (3000h totais) e de possuir 2100:00h somente no CESSNA 182 P, aliado falta de infra-estrutura e de controle de trfego areo, fizeram com que o mesmo relegasse regras bsicas de segurana de vo, no que diz respeito performance da aeronave e pista de decolagem. A aeronave estava com a sua capacidade mxima de passageiros e abastecida com quase a totalidade de gasolina prevista no tanque (faltavam 45 litros). Segundo levantamento posterior e de acordo com o manual de operao da aeronave, para decolar da referida pista, com o peso mximo permitido (2800 lb.) e vento de intensidade zero, seriam necessrios 625 m de pista percorrida para atingir a V1 de 61 milhas. Por ocasio do acidente, o peso da aeronave era de aproximadamente 3000 lb., a pista em uso possua 600 m e a operao foi realizada com vento forte, de cauda, pois a cabeceira oposta oferecia maiores riscos de coliso com obstculos. Tal situao acarretou a inviabilidade de se executar a decolagem, levando-se em conta o peso, temperatura, altitude do campo e o comprimento da pista. Alheio a tudo isso, a decolagem foi realizada. O piloto, ao perceber o final da pista chegando, sem que a aeronave atingisse a velocidade prevista para a rotao, comandou a retirada da mesma do solo sem a devida sustentao. Percebendo que no conseguiria manter o vo, optou em executar um pouso forado esquerda da trajetria pretendida. Antes de se projetar contra o solo, a aeronave colidiu com fios de uma rede de alta tenso, localizada na lateral esquerda da pista, chocando-se de forma brusca, num pasto, com uma inclinao de 60 e nariz embaixo. A aeronave parou seu deslocamento a quase 180 da trajetria original, sofrendo avarias graves. Embora no se configure como fator contribuinte, constatou-se que a empresa operadora no controlava as horas de caderneta de hlice e de motor da aeronave, nem to pouco soube informar o controle da ltima reviso geral realizada e horas voadas desde ento. Pelo exposto, observa-se que este acidente teve origem em uma falha operacional de planejamento, visto que o piloto no se preocupou em avaliar a viabilidade de se decolar de uma pista clandestina, em mau estado de conservao, cheia de obstculos naturais, com peso acima do permitido e com vento de cauda. A complacncia e a autoconfiana do piloto contriburam para a que o acidente se tornasse inevitvel.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu O piloto apresentou complacncia e autoconfiana elevadas, por operar, freqentemente, o mesmo equipamento durante um longo tempo e por voar em uma regio desprovida de infra - estrutura e controle de trfego areo, relegando ao segundo plano regras bsicas de segurana de vo e planejamento. Fator Operacional (1) Deficiente Superviso - Contribuiu O proprietrio permitiu que sua aeronave operasse em pistas clandestinas. (2) Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto estava operando em pista clandestina, de dimenses limitadas e com restries quanto a obstculos, tanto no pouso como na decolagem. A aeronave estava com o peso acima do mximo previsto e no foram levados em considerao a temperatura local, o comprimento da pista, a direo do vento e a altitude do campo. (3) Deficiente Julgamento Contribuiu O piloto no fez a devida avaliao da viabilidade de ser efetuada a decolagem da pista em questo, optando por decolar levando em considerao sua experincia e sem consultar grficos de desempenho, conforme previsto no manual de operao da aeronave.
A"  ;,Mde Vo 75   7A  7D ;, . <, (4) Indisciplina Contribuiu

O piloto operou em pista que no estava homologada para a realizao de pousos e decolagens.

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5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

Os SERACs devero divulgar o contedo deste Relatrio Final para todas as empresas de txi areo e aeroclubes de sua circunscrio, por meio de DIVOP, seminrios de aviao civil e de segurana de vo ou outros meios que julgar eficaz, visando a elevar o nvel de segurana de vo da aviao geral brasileira por intermdio dos ensinamentos colhidos desta investigao.
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CESSNA 310 PT-CSN

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Particular
7,32

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16 JAN 1997 - 10:44 P Colinas de Anhanguera &LGDGH 8) Santana de Parnaba, SP

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou do aerdromo de Franca (SP) com destino ao aerdromo de Congonhas (SP), com 06 pessoas a bordo. Durante a realizao do procedimento de descida por instrumentos para o destino, houve a perda de contato radar por parte do rgo de controle de trfego areo. Cinco horas aps o seu desaparecimento, o avio foi encontrado pela equipe de busca a 14,6 NM de SBSP. A aeronave havia colidido com o solo, ficando totalmente destruda. Todos os ocupantes faleceram no local.
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No que concerne obteno e revalidao do certificado de vo por instrumentos, o manual do examinador do IAC no especifica sob que condies meteorolgicas deve ser realizado o vo de cheque. fato que muitos vos de cheque para obteno de certificado IFR so realizado sob condies visuais. Muito embora o piloto seja orientado a se manter por instrumento, esta situao pode mascarar uma eventual deficincia que o piloto possua para realizar o vo IFR sob condies meteorolgicas por instrumentos. Caso isto acontea, um piloto com seu certificado IFR pode no estar preparado para lidar com as exigncias de um vo sob condies por instrumento.
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Fator Humano (1) Aspecto Fisiolgico Indeterminado H suspeita de que o piloto tenha sofrido desorientao espacial durante o vo aps encontrar condies meteorolgicas por instrumentos. (2) Aspecto Picolgico Indeterminado H suspeita de que o piloto no tivesse plenamente capacitado para enfrentar situaes crticas de vo, tais como uma pane eltrica total, associada, ou no, ao vo por instrumentos em condies reais. O seu instrutor monitorava os seus vos, aps o vo solo, denotando uma preocupao constante com o desempenho do piloto. Fator Operacional (1) Deficiente Manuteno Indeterminado. A aeronave havia apresentado pane eltrica total em duas ocasies, aps o recolhimento do trem, sendo que estas ocorrncias no foram pesquisadas com profundidade. Em razo da intensa destruio ocasionada pelo impacto, da falta de um relatrio detalhado de pesquisa dos motores pelo fabricante, de registros falsos em cadernetas, no h como afirmar que contribuiu para o acidente. No entanto, houve deficincia nas aes de manuteno. (2) Pouca Experincia de Vo Contribuiu. De acordo com o quadro histrico levantado, o piloto possua pouca experincia de vo em condies meteorolgicas por instrumentos. (3) Deficiente Aplicao de Comandos - Indeterminado H suspeita de uma deficiente aplicao de comandos por parte do tripulante quando em condies de vo por instrumentos, levando-o a perder o controle da aeronave, por falta de maior habilidade em conduzir o vo nestas condies. RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO O SERAC-4 dever realizar uma vistoria de segurana de vo e uma visita tcnica na oficina Orgabil, responsvel pela ltima inspeo dos motores da aeronave acidentada. OS SERACs devero recomendar aos checadores sob sua jurisdio, maior rigor nos vo de verificao para obteno e revalidao de certificados de vo por instrumentos. O Departamento de Aviao Civil dever: 1) Avaliar os atuais critrios para obteno e revalidao do certificado de vo por instrumentos para pilotos da aviao executiva e aviao geral, especificamente quanto aos mtodos de avaliao e condies sob as quais devem ser conduzidos os vo de cheque e recheque IFR (diurno x noturno; IMC x VMC; vo x simulador), a fim de evitar que pilotos no proficientes sejam aprovados por realizarem o vo de cheque em condies menos exigentes do que as que encontraro na operao IFR em condies meteorolgicas por instrumentos. Nestas condies, enfatizar a necessidade do cheque ser realizado sob capota.

132 2) Emitir determinao aos SERAC orientando quanto aos critrios de obteno e de revalidao de certificados de vos por instrumentos para pilotos dos grupos III e V.

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EMB 120 - Braslia PT-MFC

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Pantanal Linhas Areas

7,32

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03 MAR 1997 - 00:44Q Vilhena &LGDGH 8) Vilhena, RO

GHFRORX GH &DPSR *UDQGH  06 FRP GHVWLQR D

Coliso em Vo com Obstculo

HISTRICO
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134
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas em nvel individual, psicossocial e organizacional que interferiram no desempenho dos tripulantes. Fator Operacional (1). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu Houve distribuio desordenada de tarefas na cabine, com inverso de atribuies e canalizao de ateno por parte dos dois pilotos. (2). Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam O aerdromo estava fechado para operaes por instrumentos e havia forte nevoeiro na regio do acidente (setor de aproximao). (3). Deficiente Aplicao de Comando - Indeterminado O aluno estava realizando procedimento de descida por instrumentos utilizando o piloto automtico e, possivelmente, comandou o desacoplamento deste, fazendo com que a aeronave descesse alm da altitude selecionada no Altitude Select. (4). Indisciplina de Vo - Contribuiu A tripulao descumpriu intencionalmente regras de trfego areo previstas no RBHA 121, quando da realizao de procedimento de descida com o aerdromo operando abaixo dos mnimos previstos. (5). Deficiente Julgamento Contribuiu Houve erro cometido pela tripulao, decorrente da inadequada avaliao das condies operacionais para a realizao do procedimento de descida. (6). Influncia do Meio Ambiente Contribuiu Houve interferncia do ambiente fsico externo cabine, com relao falta de energia eltrica na cidade. Os pilotos esperavam encontrar luzes da cidade, no entanto, a falta de energia eltrica causou uma errada sensao de posicionamento espacial. (7). Deficiente Planejamento Contribuiu Houve erro cometido pela tripulao, em decorrncia de no ter planejado adequadamente a fase de aproximao para pouso.
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O DAC dever intensificar a fiscalizao das empresas areas, atravs do STE, assegurando-se da correta prtica da manuteno quanto aeronavegabilidade continuada, no que concerne aos sistemas de gravadores de vo e analisar a viabilidade de criao de um setor aeromdico nas empresas areas regionais, visando a um maior acompanhamento fsico e psicolgico dos tripulantes. Os SERACs devero fazer um levantamento dos aerdromos, de suas respectivas reas de circunscrio e onde operam empresas de transporte areo regular, que no possuam o Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo, e cobrar do rgo responsvel a elaborao do mesmo; e divulgar o presente RF a todas as empresas de transporte areo regular de suas respectivas circunscries. A Empresa Pantanal dever: 1) Verificar o correto funcionamento de todos os gravadores de vo de suas frotas, assegurando-se da manuteno adequada, e inserindo estes itens nos programas de manuteno peridica;

135 2) Divulgar o NOTAM Z0004/97, que deu nova redao s determinaes contidas na MMA 63-1 (AIP Brasil) e IMA 100-12 (Regras do Ar e Servio de Trfego Areo), a todos os tripulantes tcnicos; 3) Promover atividades educativas no sentido de assegurar que todos os tripulantes esto cientes do contido no RBHA 121, enfocando, principalmente, as partes afetas ao desempenho dos tripulantes; 4) Desenvolver atividades educativas relacionadas CRM para todo o quadro de tripulantes, determinando tais atividades em programa de treinamento da respectiva empresa; 5) Desenvolver atividades educativas relacionadas participao do fator operacional nos acidentes aeronuticos, mais especificamente aquelas relacionadas ao planejamento, julgamento, meio ambiente e meteorologia; 6) Aplicar testes peridicos ao seu quadro de tripulantes, no sentido de verificar o grau de conhecimento das normas e regulamentos correspondentes ao respectivo RBHA que a companhia opera.

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136
0RGHOR

$(521$9(

0DWUtFXOD

EMB 721 PT-LDF

23(5$'25

Aero-Agrcola Recreio
7,32: Coliso em Vo com Obstculo

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

03 ABR 1997 - 19:45 P Aerdromo de So Carlos (SDZC) &LGDGH 8) So Carlos, SP

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A aeronave decolou do aerdromo do Campo de Marte (SP), s 17:53 h local, com trs pessoas a bordo, com notificao de vo para o aerdromo de Jundia (SP). Prximo ao aerdromo de destino, a aeronave alterou sua rota, prosseguindo para o aerdromo de So Carlos (SP), aonde chegou 30 (trinta) minutos aps o pr do sol. Durante a tentativa do pouso noturno, houve a coliso da aeronave com o solo, na lateral direita da pista, prximo cabeceira 24. A aeronave sofreu avarias graves e um dos passageiros faleceu no local do acidente. ANLISE O piloto possua apenas 10:00h de vo nesse tipo de aeronave. Nas proximidades de Jundia, a rota foi alterada para o aerdromo de So Carlos (SP), por deciso do proprietrio da aeronave que estava a bordo. O piloto informou ao mesmo que o pouso naquela localidade dar-se-ia aps o pr-do-sol. Ainda, segundo suas declaraes, o proprietrio ordenou que ele deixasse o seu posto de comando, informando que continuaria a viagem por ele mesmo. Entretanto, analisando-se o perfil psicolgico do piloto e do proprietrio, a dependncia daquele em relao ao ltimo, o ambiente de trabalho e as caractersticas da aeronave pouco provvel que a troca de assentos tenha ocorrido em pleno vo. possvel que a decolagem de So Paulo tenha sido feita com o proprietrio j ocupando o assento da esquerda. Apesar de no estar claramente esclarecido este fato, o importante que, o piloto, responsvel pela operao e segurana da aeronave, permitiu que o proprietrio, no habilitado para tal, assumisse os comandos da aeronave. Esta situao, gerada pelo perfil psicolgico do proprietrio da aeronave como do piloto, caracteriza um ambiente de trabalho extremamente perigosa para a segurana de vo. Sobre presso, com relativo medo de perderem seus empregos, alguns pilotos tendem a ceder os comandos da aeronaves aos seus proprietrios. Esta complacncia fator contribuinte para a maioria dos acidentes nos quais esses fatos so observados. Cedendo a essas presses, o piloto torna-se, tambm, um dos elos da cadeia de eventos. Segundo o que foi apurado, a chegada ao aerdromo de So Carlos ocorreu trinta minutos aps a hora do pr-do-sol. Procurando melhor posicionar-se no trfego, a aeronave efetuou duas passagens sobre a pista. Ingressou, ento, na aproximao final, desalinhada com o eixo da pista 24, que no possua balizamento noturno. O piloto, segundo suas declaraes, ainda tentou auxiliar o proprietrio da aeronave na aproximao, porm sem sucesso. As circunstncias do acidente tambm nos levam a supor que o proprietrio da aeronave j havia adquirido certa experincia em vo, provavelmente atravs de instruo ministrado por pilotos que haviam trabalhado para ele em ocasies anteriores. Quando o acidente tornou-se irreversvel, o piloto tentou comandar a arremetida, inicialmente gritando, e, logo aps, assumindo os comandos. Entretanto, estas aes j no foram mais efetivas, ocasionando a coliso da aeronave com o solo, na lateral direita prximo cabeceira, com um ngulo de impacto de aproximadamente 10. O proprietrio, como no fazia uso do suspensrio, com o impacto e a desacelerao, teve o seu corpo projetado frente, colidindo o crnio com o painel frontal da aeronave, falecendo no local. Na ao inicial feita no local do acidente no foram encontrados indcios que determinassem qualquer parada de motor antes da coliso. Apesar das cadernetas de motor e hlice no estarem atualizadas, no houve contribuio do fator material neste acidente. Foi encontrada substncia psicotrpica (maconha) no interior das vestimentas do proprietrio da aeronave.

137 CONCLUSO Fator Humano (1) Aspecto Fisiolgico - Indeterminado

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Fator Operacional (1) Deficiente Julgamento: Contribuiu O piloto, ao verificar a aeronave desalinhada com a pista, no assumiu os comandos da mesma, a fim de evitar a coliso com o solo. S o fez quando o acidente tornou-se irreversvel. (2) Deficiente Planejamento: Contribuiu Houve deficiente planejamento do vo por parte do piloto, na medida em que este prosseguiu para a localidade de So Carlos, ciente de que chegaria l aps o pr-do-sol. (3) Pouca Experincia na Aeronave: Contribuiu O piloto possua apenas 10:00hs de vo neste tipo de aeronave. RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO Os SERACs devero divulgar o contedo deste Relatrio Final para todas as empresas e aeroclubes de suas circunscries, atravs de DIVOP, de seminrios de aviao civil e de segurana de vo ou outros meios que julgarem eficaz, visando a minimizar ou a eliminar acidentes atravs da divulgao dos ensinamentos colhidos neste.
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EMB - 810 D 0DWUtFXOD: PT-RXQ

'DWDKRUD

0RGHOR

Royal Factoring /Fornecimento de Mercadorias Ltda.

7,32

$&,'(17(

03 ABR 97 - 06:50h So Miguel do Araguaia &LGDGH 8) So Miguel do Araguaia, GO

/RFDO

Coliso no Solo com Obstculo

+,675,&2

A aeronave posicionou-se na cabeceira da pista 26 do Aerdromo de S. Miguel do Araguaia - GO (SWUA), para decolar com destino cidade de Goinia (GO). s 06:50h o piloto iniciou a corrida para a decolagem e, logo aps a rotao da aeronave, sentiu uma forte pancada na ponta da asa esquerda. Prosseguiu na decolagem e verificou alguns danos na ponta da asa. Decidiu, ento, pousar o mais rpido possvel, fazendo 180 de curva para regressar na aproximao final da pista oposta. Aps o pouso, o piloto avistou um corpo inerte de um ciclista cado na lateral da pista. A aeronave perdeu a ponta da asa esquerda e o ciclista faleceu no momento do impacto com leses no crnio e coluna vertebral.
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Conforme declaraes de testemunhas, o piloto permaneceu cerca de 10 minutos, na cabeceira da pista, realizando cheque dos motores. Tal fato denota que o piloto estava preocupado com os procedimentos normais que antecederam ao vo e, que no tinha pressa para realizar a decolagem. O piloto conhecia os perigos que a operao naquela pista oferecia, pois j havia pousado l em outras ocasies. Apesar de homologado, o aerdromo apresenta deficincias que comprometem bastante as operaes areas, como por exemplo, a ausncia de cerca delimitando todo a sua rea, permitindo o fluxo de veculos, pessoas e animais que cruzam a pista a todo instante. Por ocasio do acidente, a vtima, um agricultor de 61 anos, estava morando h pouco tempo nas proximidades do aerdromo, no estando totalmente familiarizado com aquele tipo de perigo. Assim, sem adotar os cuidados necessrios, o ciclista teve acesso pista por um caminho aberto atravs da vegetao alta, no sendo possvel perceber a aproximao da aeronave. Mesmo sendo administrado pela prefeitura de So Miguel do Araguaia, constatou-se que no existe uma pessoa responsvel pela conservao do aerdromo, ou ao menos que pudesse adotar algumas providncias visando melhoria das suas condies de segurana, tais como colocao de placas de aviso alertando as pessoas sobre os perigos, conservao da cerca de arame em torno do aerdromo etc.
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138 Fator Operacional (1). Deficiente Infra-estrutura - Contribuiu As falhas na cerca que isola o aerdromo, a ausncia de placas de aviso e, conseqentemente, a facilidade para o ingresso da vtima na pista, concorreram para a consumao do acidente. (2). Deficiente Superviso - Contribuiu A falta de efetiva administrao do aerdromo pela prefeitura do Cidade de So Miguel do Araguaia GO, contribuiu para a deteriorao de suas condies de segurana e, por extenso, para o ocorrncia do acidente. (3). Influncia do Meio Ambiente - Contribuiu A vegetao alta nas proximidades da pista, dificultou a visualizao do ciclista pelo piloto, e vice - versa.

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O COMAR VI dever realizar vistoria no aerdromo no qual ocorreu o acidente, visando levantar as condies de insegurana presentes, de maneira a permitir a adoo das medidas preventivas necessrias, juntamente com o SERAC-6 e dever adotar medidas, em seu mbito de atuao, para agilizar a homologao da nova pista do Aerdromo de So Miguel do Araguaia - GO. O SERAC-6, em coordenao com a Prefeitura de So Miguel do Araguaia - GO, dever promover uma campanha educativa junto populao local, procurando alert-la dos perigos decorrentes do cruzamento daquela pista de pouso sem os cuidados necessrios, utilizando-se de palestras, placas de advertncia, cartazes e etc:

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

Cessna 175 PT-BHW

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

26 ABR 1997 17:40P Aerdromo de Atibaia &LGDGH 8) Atibaia, SP

Acidente com Transporte de Pessoal

+,675,&2

A aeronave encontrava-se realizando vos panormicos, sem fins lucrativos a partir do aerdromo de Atibaia- SP. Ao final do dia, j prximo ao horrio do pr-do-sol, o piloto realizou pouso final e ingressou na pista de txi, dirigindo-se para o ptio de estacionamento. Durante esse trajeto, vrias pessoas aproximaram da aeronave. Por precauo o piloto interrompeu o txi, porm, ainda, com o motor acionado. Os passageiros (02 nos assentos de trs e 01 no assento dianteiro direito), que estavam a bordo, desembarcaram e permaneceram sob a asa esquerda, juntamente com as pessoas que haviam se aproximado da aeronave. Duas dessas pessoas entraram no avio, se instalaram nos assentos traseiros e pediram para que o piloto realizasse outro vo. Em virtude do aglomerado de pessoas prximo aeronave, e pressentindo uma situao perigosa, o piloto resolveu efetuar o corte do motor. Nesse mesmo instante, uma terceira pessoa (na realidade o passageiro que havia efetuado o vo anterior no banco traseiro), resolveu contornar a aeronave pela frente a fim de ocupar o assento dianteiro direito. Nesse trajeto, colidiu com a hlice, que ainda se encontrava em movimento, sofrendo leses fatais.
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A presena de pessoas prximo a uma aeronave em operao uma situao de risco e deve ser evitada. Nesse aerdromo, no havia nenhum controle sobre o trnsito de pessoas na rea operacional, aumentando significativamente a probabilidade de ocorrncia de um acidente desse tipo. Durante a operao de uma aeronave, o piloto deve observar que as pessoas transportadas podem no ter conhecimento dos perigos associados atividade area. Com isto em mente, antes do incio do vo, o piloto deve fornecer os devidos esclarecimentos a seus passageiros sobre normas de segurana. No acidente em questo, pode-se inferir que o piloto no seguiu as regras emanadas pelo RBHA 91 ( 91.102), nem mesmo se preocupou em dar uma orientao aos passageiros que embarcavam e desembarcavam da aeronave, estando o motor em funcionamento.
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Fator Operacional (1) Deficiente Infra-estrutura Contribuiu As condies do aerdromo so inadequadas no que se refere ao isolamento da rea de movimentao de aeronaves. No h um funcionrio habilitado para registrar as operaes no aerdromo, por meio de um livro de controle apropriado. (1) Deficiente Superviso Contribuiu A prefeitura de Atibaia-SP, administradora do aerdromo, no mantinha controle do acesso de pessoas rea operacional. Ao mesmo tempo, a cerca de proteo que circunda o aerdromo possui vrias aberturas, o que facilita o cruzamento de pedestres. (3) Deficiente Julgamento Contribuiu
2 SLORWR QmR SURFHGHX FRP R LPHGLDWR FRUWH GR PRWRU DR REVHUYDU R GHVORFDPHQWR GH SHVVRDV HP GLUHomR j DHURQDYH

(4) Outros Aspectos Operacionais Contribuiu O tripulante no seguiu os preceitos do RBHA 91 ( 91.102), nem orientou os passageiros quanto s normas de segurana para embarque e desembarque da aeronave, estando a mesma com o motor em funcionamento.
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Prefeitura Municipal de Atibaia dever providenciar a alocao de funcionrios para fiscalizao e controle do movimento de aeronaves e pessoas na rea operacional e construir muros ou grades de proteo ao redor de toda a rea do aerdromo,

140 O SERAC-4 realizar uma Vistoria de Segurana de Vo no aerdromo de Atibaia - SP. Os SERACs devero, nos eventos de Segurana de Vo, orientar os pilotos quanto ao contedo do RBHA 91 ( 91.102), referente ao embarque e desembarque de passageiros com os motores acionados.

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0RGHOR

0DWUtFXOD

CESSNA 310 Q PT-IJA CESSNA 182 P PT-ISM

23(5$'25

Particular
23(5$'25

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0RGHOR

0DWUtFXOD

Papel e Celulose Catarinense S/A

7,32

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18 MAI 1997 - 16:55 P Bairro dos Tributos &LGDGH 8) Lages, SC

Coliso de Aeronaves em Vo

+,675,&2

As aeronaves participavam das comemoraes do aniversrio do Aeroclube de Lages (SC). A aeronave PT-ISM estava decolando do aerdromo de Lages para o lanamento de dois praquedistas, como parte das referidas comemoraes. Ao mesmo tempo, a aeronave PT-IJA fazia uma passagem baixa sobre o pblico, direita do eixo da pista em uso. Na seqncia, o piloto do PT-IJA efetuou uma recuperao muito acentuada, vindo a colidir com o PTISM que se encontrava subindo no eixo de decolagem, cruzando aproximadamente 500ft. Ambas as aeronaves sofreram perda total e seus destroos ficaram espalhados por um raio de 150 metros em um bairro residencial. Os oito ocupantes do PT-IJA e os quatro ocupantes do PT-ISM faleceram no local. Uma moradora do bairro veio a falecer em conseqncia de ter sido atingida pelo corpo do piloto do PTISM, que caiu sobre a sua residncia.
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Os servios de manuteno foram considerados adequados. Apesar dos servios terem sido considerados no peridicos na aeronave PT-ISM, este elemento no influenciou no ocorrido. Na anlise efetuada pelo psiclogo da Comisso de Investigao de Acidentes Aeronuticos (CIAA), aps o levantamento dos dados disponveis, verificou-se a personalidade imatura do piloto do PT-IJA. As caractersticas detectadas podem ter contribudo para que o piloto no considerasse as normas de segurana e viesse a tomar a deciso de efetuar uma manobra para a qual no estava qualificado, sem se preocupar em estabelecer contato bilateral com as outras aeronaves no circuito de trfego naquele momento. O fato de ter permitido o embarque de passageiros alm da limitao prevista para a aeronave, tambm revela a sua exagerada autoconfiana e a pouca preocupao com os aspectos relacionados segurana de vo. A presena de seus familiares no local pode ter estimulado ainda mais aquelas caractersticas pessoais, culminando com a manobra de alto risco que realizou, qual seja, a passagem baixa e a recuperao acentuada. Constatou-se que o aerdromo de Lages possui uma rdio, que presta servios de informao de vo, no cabendo a ela o controle do trfego local. Nestes casos, tornam-se necessrios os contatos bilaterais entre todas as aeronaves que estiverem na rea, a fim de estabelecerem um maior controle de suas aes e manobras realizadas. Quando informada da inteno do PT-IJA de realizar uma passagem baixa, a rdio informou s aeronaves no circuito, recebendo o ciente das mesmas, alm de solicitar ao PT-IJA que alongasse a perna do vento, posio em que se encontrava, a fim de prover uma separao mais segura. Nesta situao, caberia ao piloto do PT-IJA estabelecer um contato com a aeronave que se encontrava decolando. Este procedimento facilitaria e tornaria segura sua manobra e a recuperao da mesma. Os fatos indicam que esta recuperao foi bastante acentuada, o que vem ao encontro das caractersticas pessoais do piloto, j comentadas na anlise do fator humano. Estas caractersticas podem ter levado o mesmo a efetuar a cabragem acentuada da aeronave aps a passagem baixa, como se v em diversas demonstraes areas, atividade para a qual o piloto no estava qualificado. Ao efetuar esta recuperao, de caractersticas acentuadas, inclusive com possibilidades de atuao de foras G elevadas (gravitacionais, contrrias ao movimento, em direo e sentido), acrescido da posio do sol naquele momento, o piloto pode ter tido a sua capacidade de identificao de algum alvo reduzida. H indcios de que nenhum destes fatores foram levados em considerao na execuo da manobra, tendo em vista que a mesma no foi planejada. A comisso organizadora do evento, apesar de realizar um briefing relativo s atividades areas, deixou de orientar os pilotos envolvidos no acidente, o que pode ter contribudo para a ocorrncia. Fica, mais uma vez, patente a importncia da realizao de briefing detalhados por pessoal capacitado, com o comparecimento de todos os envolvidos nas atividades areas a serem realizadas em festividades desta natureza, principalmente em aerdromos sem o controle de trfego areo.

7 GC H  9  2 OB  #3 : 1!? *#G8#!#3=  IJ 10#G !  ?  8:&KL MD, 2 +3#*!G56N?

141
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu As caractersticas da personalidade do piloto do PT-IJA (autoconfiana exagerada, auto- imagem, etc.), aliadas s prticas habituais de passagens baixa na rea, contriburam para o acidente. Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu. A deficiente superviso por parte dos organizadores das festividades esteve presente na medida em que os mesmos permitiram a participao de dois pilotos que no haviam participado do briefing das atividades areas. No houve, tambm, um briefing especfico ao piloto do PT-IJA, mesmo sabendo-se que era comum a este piloto a prtica de passagens baixas, alm de no ter sido escalado um elemento responsvel pela segurana e superviso das atividades areas. (2). Influncia do Meio Ambiente Indeterminado. possvel que a posio do sol, naquele momento, tenha ofuscado a viso do piloto do PT-IJA durante a recuperao da passagem baixa. (3). Deficiente Planejamento - Contribuiu. O deficiente planejamento das festividades no tocante s atividades areas, por parte da comisso organizadora, no designando um elemento responsvel para a coordenao, segurana e controle das atividades areas a serem desenvolvidas, bem como, permitindo que os pilotos faltosos ao briefing participassem das atividades e, ainda, a falta de planejamento da manobra a ser executada por parte do piloto do PT-IJA, contriburam para o acidente. (4) Deficiente Julgamento Contribuiu. Apesar de ciente da decolagem do PT-ISM, o piloto do PT-IJA efetuou um julgamento deficiente de sua passagem baixa e da posterior recuperao. (5) Indisciplina de Vo - Contribuiu A passagem baixa, sem autorizao expressa por autoridade competente, considerada, por si s, um ato de indisciplina de vo.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

Os SERACs devero:
  )LVFDOL]DU 2ULHQWDU WRGRV RV HYHQWRV H IHVWLYRV SURPRYLGRV GH SRU DHURFOXEHV DWUDYpV TXH GH HQYROYDP DWLYLGDGHV FXUVRV RX DpUHDV WDLV FRPR H[LELo}HV VKRZV ODQoDPHQWRV GH SiUDTXHGLVWDV Y{RV SDQRUkPLFRV HWF DRV SURSULHWiULRV RSHUDGRUHV DHURQDYHV VHPLQiULRV SDOHVWUDV TXDQWR DRV SHULJRV GHFRUUHQWHV GD XOWUDSDVVDJHP GRV OLPLWHV GH FDSDFLGDGH Pi[LPD GDV DHURQDYHV H  2ULHQWDU DRV DHURFOXEHV H HVFRODV GH DYLDomR DWUDYpV GH SDOHVWUDV VHPLQiULRV RX HQFRQWURV GH DYLDomR TXDQWR DRV SURFHGLPHQWRV GH VHJXUDQoD D VHUHP WRPDGRV DQWHV H GXUDQWH DV IHVWLYLGDGHV FRPHPRUDWLYDV TXH HQYROYDP DWLYLGDGHV DpUHDV WDLV FRPR DXWRUL]Do}HV GR yUJmR FRPSHWHQWH DFRPSDQKDPHQWR SRU HOHPHQWR UHVSRQViYHO GH WRGDV DV DWLYLGDGHV DpUHDV SHOD VHJXUDQoD GH RSHUDo}HV QHFHVVLGDGH GR EULHILQJ

GHWDOKDGR VREUH DV RSHUDo}HV D VHUHP UHDOL]DGDV HQYROYHQGR R SODQHMDPHQWR D H[HFXomR H R FRQWUROH

$(521$9(

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EMB - 820 C - Navajo PT - ENI

23(5$'25

Bahia Txi Areo (BATA)

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

05 JUN 1997 - 12:45 P SNJB &LGDGH 8) Jacobina, BA

Perda de Controle em Vo

HISTRICO A aeronave decolou da cabeceira da pista 14 de Jacobina (SNJB) com destino a Salvador. Imediatamente aps a decolagem, a aeronave iniciou uma curva acentuada esquerda e, logo aps, a baixa altura, perdeu o controle em vo e colidiu com um poste de energia eltrica e, aps, com o solo. Como conseqncia dos impactos os quatro ocupantes faleceram no local.
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A hiptese mais provvel para a ocorrncia do acidente foi a falha do motor esquerdo por falta de alimentao de combustvel, pois a aeronave decolou de Salvador para Jacobina com a seletora de combustvel em interno. O tempo de vo at Jacobina foi acrescido em 50 minutos, em decorrncia das condies meteorolgicas adversas. Em Jacobina, o mecnico da aeronave realizou um cheque no motor esquerdo, girando-o por cinco minutos e, em seguida, foi iniciada a decolagem s pressas para Salvador, para que a carga fosse embarcada para So Paulo s 15:30P, com a seletora ainda na posio interno e pouco ou nenhum combustvel remanescente no tanque interno esquerdo. O piloto deveria pousar em frente. No entanto, devido falta de conhecimento dos procedimentos de emergncia da aeronave e ao reflexo advindo do treinamento recebido no Citation, avio que voara

142 anteriormente, realizou procedimento de prosseguir monomotor na decolagem, contrariando instrues do fabricante e perdendo o controle da aeronave, que se chocou com um poste da rede eltrica local e com o solo. CONCLUSO Fator Humano - Indeterminado provvel que tenha ocorrido a participao de variveis psicolgicas a nvel organizacional e individual, que interferiram no desempenho do piloto. Fator Operacional (1) . Deficiente Instruo - Contribuiu
2 SLORWR QmR UHFHEHX XP WUHLQDPHQWR HVSHFtILFR SDUD DGDSWDomR QR HTXLSDPHQWR H QHP KDYLD XP SURJUDPD GH WUHLQDPHQWR TXH DVVHJXUDVVH D PDQXWHQomR RSHUDFLRQDO GRV WULSXODQWHV (VVD GHILFLrQFLD SHUPLWLX D IDOKD RX IDOWD GRV FiOFXORV GH FRQVXPR GH FRPEXVWtYHO FRP R FRQVHTHQWH HVTXHFLPHQWR GH WURFD GRV WDQTXHV H QD WRPDGD GH GHFLVmR HUUDGD HP WHQWDU YRDU PRQRPRWRU TXDQGR R SURFHGLPHQWR FRUUHWR VHULD SRXVDU HP IUHQWH

(2). Deficiente Aplicao dos Comandos - Indeterminado

+i LQGtFLRV GH TXH KRXYH HUUR FRPHWLGR SHOR SLORWR SRU XVR LQDGHTXDGR GRV FRPDQGRV GD DHURQDYH FRP UHODomR DR SURFHGLPHQWR GH IDOKD GR PRWRU DSyV D GHFRODJHP QDTXHODV FLUFXQVWkQFLDV

(3). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu

+RXYH HUUR HP GHFRUUrQFLD GH XP LQHILFD] FXPSULPHQWR GH WDUHIDV DIHWDV D FDGD WULSXODQWH FRP UHODomR DR DVVHVVRUDPHQWR GR FRSLORWR GXUDQWH D RFRUUrQFLD GD SDQH

(4). Deficiente Planejamento - Indeterminado

e SURYiYHO TXH WHQKD RFRUULGR HUUR HP GHFRUUrQFLD GH XP LQDGHTXDGR SODQHMDPHQWR GH FRQVXPR GH FRPEXVWtYHO

(5). Deficiente Superviso - Contribuiu

$ HPSUHVD GH Wi[L DpUHR QmR DWULEXLX FRQGLo}HV VHJXUDV GH RSHUDomR GD DHURQDYH SHOD WULSXODomR HP GHFRUUrQFLD GR GHILFLHQWH WUHLQDPHQWR UHFHELGR 5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

Os SERACs devero dar ampla divulgao desse acidente aos operadores de aeronaves similares, destacando o aspecto doutrinrio. A Bahia Txi Areo dever: 1) Executar o treinamento, qualificao e manuteno operacional dos recursos humanos da empresa. 2) No permitir o vo sem vnculo empregatcio e, conseqentemente, sem estar submetido a um programa de treinamento homologado pelo Sistema de Aviao Civil. 3) Realizar uma reunio mensal, no mnimo, com o seu quadro de tripulantes, a fim de divulgar assuntos relacionados aos aspectos operacionais na atividade area e de segurana de vo. 4) Estimular o cumprimento de normas tcnicas, procedimentos padres e doutrina de operao no seu quadro de tripulantes. 5) Supervisionar, de forma eficaz, a atuao do setor de operaes, visando assegurar a execuo de todas as misses com planejamento adequado. 6) Cumprir as instrues mandatrias da DA 82-05-05R3, de 13 de agosto de 1986.
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AC6T Turbo Commander PT-OFG

23(5$'25

DISAPEL Eletrodomsticos
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

07 JUN 1997 10:00P Coordenadas 2600S / 04855W &LGDGH 8) Garuva, SC

Falha Estrutural

+,675,&2

A aeronave decolou de Bacacheri (SBBI), PR, s 12:53Z, com plano de vo por instrumentos (plano IFR) para Joinville (SBJV), SC, no nvel de vo 070 (FL070). s 12:59Z, a aeronave informou ao Controle Curitiba (APP-CT) que estava em contato com a Rdio Joinville e props o cancelamento do plano IFR, sendo autorizada a prosseguir a descida sob condies de vo visuais. s 13:04Z, o APP-CT foi informado que a aeronave havia se acidentado prximo ao Cidade de Garuva, SC. Testemunhas viram a aeronave partida em trs partes incendiadas, que caam na vertical, sobre a serra, ao norte do aerdromo de Joinville. Os dois pilotos e os trs passageiros faleceram no local e a aeronave sofreu avarias acima de qualquer recuperao.
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143 As condies propcias degradao do nvel de segurana da operao tiveram incio com o total desconhecimento dos dirigentes da empresa a respeito da atividade area, levando ao acmulo absoluto e exclusivo do planejamento, execuo e controle das atividades relacionadas ao vo nas mos de um dos pilotos. Assim, o vo passou a ser conduzido de acordo com os critrios estabelecidos por este piloto, cujo carter e personalidade dificultava o relacionamento com o co-piloto, nica pessoa na estrutura da empresa com conhecimento tcnico sobre a atividade area. Desse modo, diante da inexistncia de superviso por parte dos seus patres e da no interferncia do co      piloto, no houve empecilho para que o piloto passasse a usar o vo como meio para a recuperao de sua auto-imagem, abalada pela separao conjugal e demais questes nela envolvidas. A seqncia de eventos que culminou com o acidente iniciou-se quando o piloto passou a buscar a quebra de seus prprios recordes de tempo e velocidade mdia no trajeto SBBI-SBJV. No dia do acidente, durante o preenchimento do plano de vo, o piloto, normalmente lacnico e reservado, mostrou-se de bom humor e radiante em face da possibilidade de quebrar seus recordes. No plano de vo, o piloto registrou uma velocidade de cruzeiro de 260 ns. A tripulao j havia voado a rota SBBI-SBJV anteriormente, sendo que a maior velocidade mdia obtida no trecho de 54 milhas foi de 216 ns, no dia 13/03/97, com tempo de vo de 15 minutos. Assumindo que estas fossem as marcas a serem superadas, tem-se que no primeiro contato com o Controle Curitiba (APP-CT), feito logo aps a decolagem, s 12:53Z, a aeronave estava 1,5 milha ao sul de Curitiba; ao trmino do ltimo contato com o mesmo rgo, s 12:59Z, quando foi liberada para descer em condies visuais, estava a 24 milhas nuticas. Assim, acusou uma velocidade mdia aproximada de 193 ns nessa primeira parte do trajeto, tendo sido gastos mais de 7 minutos, pois a decolagem aconteceu, na verdade, um pouco antes das 12:53Z. Alm disso, considerando a decolagem e a subida, conclui-se que a velocidade aps o nivelamento foi superior mdia de 193 ns. Das 54 milhas entre SBBI-SBJV, faltavam 30 milhas, para serem cobertas em menos de 8 minutos, j que o recorde anterior era de 15 minutos. Para cobrir 30 milhas em oito minutos, a velocidade mdia requerida seria de 225 ns. Tendo em vista que a velocidade no trfego tem que ser reduzida e que restavam menos de 8 minutos, verifica-se que o piloto precisaria voar com velocidade superior a estes 225 ns, sob pena de no quebrar seu recorde. No ltimo contato feito com o APP-CT, conforme visto, a velocidade de cruzeiro j seria superior a 193 ns e, tendo sido autorizada a descida em condies visuais, acredita-se que o piloto tenha buscado um aumento de velocidade. Desse modo, tem-se que a velocidade praticada pelo PT-OFG, seguramente superior a 193 ns, teria que ser aumentada para mais de 225 ns, sendo de 149 ns a velocidade para penetrao em turbulncia recomendada pelo fabricante da aeronave. As condies meteorolgicas eram favorveis ao vo visual. No entanto, conforme comum na regio no perodo do inverno, havia condies de turbulncia. Inclusive, foi encontrada forte turbulncia por uma aeronave que decolou de Joinville (SBJV) cerca de uma hora aps o acidente. Testemunhas viram a aeronave partida em trs partes incendiadas, que caiam na vertical sobre a serra ao norte do aerdromo de Joinville. Tal informao foi corroborada pelos destroos. As asas, alm de queimadas, caram cerca de 300 metros distantes da cabine e separadas 100 metros entre si. O cone de cauda caiu cerca de 1000 metros da cabine. A anlise dos destroos e da vegetao circundante indicaram que as partes mencionadas caram verticalmente.

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. Assim, verifica-se que provavelmente a aeronave estivesse voando com velocidade bastante superior estabelecida para vo em ar turbulento (149 kt) e partiu-se, sendo que a anlise das partes fraturadas indicou que as mesmas romperam-se por sobrecarga.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu O piloto afirmou que iria quebrar o seu recorde de tempo no trecho a ser voado. Possua carter competitivo e excesso de autoconfiana. Fator Operacional (2) Deficiente Superviso - Contribuiu Inexistia na empresa um setor estruturado para o gerenciamento da atividade area, de forma que no havia qualquer forma de superviso sobre as atividades dos pilotos, quer em nvel administrativo, tcnico ou operacional. (3) Deficiente Coordenao de Cabine - Indeterminado bem provvel que a velocidade praticada pela tripulao estivesse bem acima daquela recomendada para penetrao em ar turbulento, caracterizando uma inobservncia de norma operacional do fabricante. possvel que tenha havido deficincia na coordenao de cabine, baseada na dificuldade de relacionamento interpessoal dos pilotos, permitindo que houvesse erro decorrente da inadequada utilizao dos recursos disponveis para o vo. (4) Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam

144 A turbulncia, caracterstica da regio no inverno, aliada ao excesso de velocidade da aeronave, foram os fatores determinantes da desintegrao da aeronave. (5) Deficiente Infra-Estrutura - Indeterminado O Centro Meteorolgico de Vigilncia de Curitiba estava com seus equipamentos de radiossondagem em pane. possvel que a operao regular de tais equipamentos identificasse a zona turbulenta, permitindo a emisso de alertas s aeronaves e, assim, o piloto desistisse de seu intento de bater seu recorde de velocidade naquele dia.

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A DEPV dever efetuar ingerncias no sentido de disponibilizar os equipamentos de radiossondagem de SBCT, SBFI e SBPA, objetivando prever reas turbulentas. Os SERACs devero realizar palestras para operadores e aeronautas, na ocasio de seminrios, simpsios e outras atividades de segurana de vo, sobre a necessidade de treinamento de Gerenciamento de Recursos da Tripulao (CRM) e certificar-se de que todas as empresas operadoras dentro de sua jurisdio possuem setores de controle das atividades de manuteno de suas aeronaves e de acompanhamento de seus aeronavegantes. Empresa DISAPEL Eletrodomsticos dever estruturar um setor com pessoal qualificado para acompanhamento e superviso da atividade area de sua(s) aeronave(s) e de seu(s) piloto(s) e dever elaborar um Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos com atividades educativas relacionadas, dentre outras, aos fatores humano e operacional.

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ERCO ERCOUPE - 415C PP-DEN

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

13 JUL 1997 - 13:40P Praa do Cristo &LGDGH 8) Conselheiro Lafaiete, MG

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou de Conselheiro Lafaiete, SNKF, conduzindo o piloto e um cinegrafista. Tratava-se de um vo para efetuar filmagem area. O local previsto para a filmagem era a Praa do Cristo, um dos pontos mais elevados da rea urbana do Cidade. Na praa havia uma concentrao de pessoas, devido realizao de um bingo. O piloto realizou algumas rbitas sobre a rea. De acordo com testemunhas oculares que estavam no local, durante uma dessas rbitas para o enquadramento da praa, o piloto realizou uma curva descendente e bastante inclinada direita, vindo a aeronave a estolar e perder altura. Na seqncia, a aeronave colidiu sua asa esquerda contra um poste da rede eltrica, chocou-se com o solo e arrastou-se at a parada total, no dorso. Dezoito pessoas, um automvel e dois caminhes foram atingidos, a aeronave sofreu danos irrecuperveis, o piloto sofreu leses leves e o cinegrafista, leses graves. Das pessoas atingidas no solo, oito sofreram leses fatais, quatro leses graves e seis leses leves.
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A perda de controle em vo decorreu de um estol durante uma curva descendente de grande inclinao, devido velocidade insuficiente. De acordo com estudos do filme do vo, a desateno do piloto com os parmetros de vo e a pouca altura sobre os obstculos foram constantes desde o incio do vo. O estol aconteceu em decorrncia da inadequada atuao nos comandos da aeronave. No entanto, a pouca altura sobre os obstculos foi o fator que determinou que o ponto de irreversibilidade do acidente fosse atingido, pois no havia altura suficiente para a recuperao da situao do estol. Assim, houve o choque da ponta da asa esquerda num poste e, na seqncia, a queda e o arrastamento da aeronave no solo, com o abalroamento de pessoas e veculos. O resultado do sinistro foi agravado pela presena de pessoas no local da queda da aeronave. Estavam em andamento os preparativos para a realizao de um evento popular, um bingo. Assim, verifica-se que houve desrespeito s normas estabelecidas para o emprego de aeronaves, da IMA 100-12, Regras de Trfego Areo.
2 SLORWR HVWDYD FRP R &+7 YHQFLGR H WLQKD DGTXLULGR R KiELWR GH IRUoDU VHXV OLPLWHV H RV GD DHURQDYH SRU PHLR GH DFUREDFLDV H RXWUDV VLWXDo}HV GH HOHYDGR ULVFR TXH OKH WUD]LDP XP SUD]HU LPHGLDWR SHOR GHVDILR H D VXSHUDomR GH VHXV OLPLWHV 6XD FDSDFLGDGH GH FUtWLFD GDV VLWXDo}HV GH ULVFR D TXH VH H[SXQKD HUD SUHMXGLFDGD SHOR H[FHVVR GH FRQILDQoD QDV SUySULDV KDELOLGDGHV (VVD H[FHVVLYD FRQILDQoD HUD UHIRUoDGD SHOR FRQKHFLPHQWR TXH GHWLQKD GD DHURQDYH H SRU QXQFD WHU VRIULGR XP SUREOHPD VpULR HP GHFRUUrQFLD GR Y{R $ DWLWXGH FRPSODFHQWH GR SLORWR FRP UHVSHLWR j YHORFLGDGH H j VHSDUDomR GRV REVWiFXORV SRGH WHU VLGR FDXVDGD SHOD GLItFLO VLWXDomR SHVVRDO HP TXH VH HQFRQWUDYD 'HVHPSUHJDGR DWUDYHVVDYD SUREOHPDV ILQDQFHLURV WHQGR TXH PRUDU QRV IXQGRV GH XPD RILFLQD $ VHSDUDomR FRQMXJDO RFRUULGD KDYLD TXDWUR DQRV SHUPDQHFLD FRQWXUEDGD FDXVDQGR VHX DIDVWDPHQWR GRV ILOKRV $GHPDLV KDYLD R SUREOHPD FRP R DOFRROLVPR TXH R DFRPSDQKDYD Ki YiULRV DQRV &21&/862

Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico Indeterminado O piloto evadiu-se do local aps a ocorrncia do sinistro, o que impossibilitou a realizao de exames para a verificao de presena de lcool ou drogas no organismo. H relatos de que o piloto era alcolatra.

0W F ?  #8$&#F>1 -  X Y# ?  #CRA  & @?   &6#6& F#,#"#4 #39 :
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146 (2). Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas na ocorrncia do sinistro. O excesso de confiana nas prprias habilidades, a atitude complacente do piloto com relao aos parmetros de velocidade e altura e o hbito adquirido de forar limites prprios e da aeronave contriburam para o acidente. Fator Operacional (6) Deficiente Aplicao nos Comandos - Contribuiu O piloto no atuou adequadamente nos comandos de vo, imprimindo inclinao de asas e acelerao incompatveis com a velocidade, permitindo o estol da aeronave. (2) Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto julgou deficientemente a relao entre os parmetros envolvidos na manobra, a velocidade, a inclinao de asas, a acelerao, o peso e a razo de descida, permitindo o estol da aeronave. (3) Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto planejou um vo repleto de manobras sobre rea urbana e sobre concentrao de pessoas numa gama de altura que no provia margem de segurana adequada. (4) Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto desrespeitou intencionalmente dispositivos da legislao aeronutica vigente ao executar o vo em reas e alturas no permitidas e voar com o CHT vencido.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92 2V 6(5$&V GHYHUmR GLYXOJDU DV FDUDFWHUtVWLFDV SHFXOLDUHV GHVWH DFLGHQWH FRP rQIDVH QRV

IDWRUHV FRQWULEXLQWHV QD LQGLVFLSOLQD H QD IDOWD GH DSHJR DRV SULQFtSLRV EDVLODUHV GD VHJXUDQoD GH Y{R FRPR IRUPD GH DPSOLDU D PHQWDOLGDGH GH SUHYHQomR H R QHFHVViULR HVWDGR GH DOHUWD

$(521$9(

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CESSNA 550 Citation II PT-LML

23(5$'25

Riana Txi Areo

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

15 AGO 1997 - 22:25 Z Bairro Jardim Elisabete &LGDGH 8) Cocal do Sul, SC

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou de Porto Alegre, s 19:00P, com destino ao Rio de Janeiro, conduzindo dois tripulantes a bordo. Por volta das 19:25P, a aeronave foi avistada na localidade de Cocal do Sul (SC). Segundo informaes de alguns moradores da localidade, foi percebida uma exploso em vo. A aeronave partiu-se em vrios pedaos, tendo a parte maior colidido com o solo em atitude lateral. Houve perda total da aeronave e ambos os pilotos faleceram no local.
$1/,6( (VWH DFLGHQWH QmR p XPD RFRUUrQFLD HP TXH VHMD SRVVtYHO VH FKHJDU j FRQFOXVmR IDFWXDO GRV IDWRUHV FRQWULEXLQWHV FRP RV 2 IDWR GH GH QmR KDYHU WULSXODQWHV VREUHYLYHQWHV D IDOWD D GH FRPXQLFDomR GH JUDYDomR GD GRV GH WULSXODomR yUJmRV FRQWUROH LQIRUPDQGR TXDOTXHU DQRUPDOLGDGH IDOWD

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A possibilidade de uma despressurizao rpida da cabine da aeronave descartada devido ao fato de as 6DIHW\ 9DOYH estarem funcionando corretamente, o selo da porta estar ntegro e o pra-brisa e todas as janelas terem sido encontrados no local dos destroos. A hiptese mais provvel verificada a de que os pilotos teriam esquecido o seletor de pressurizao na posio RII (item de FKHFN OLVW previsto no procedimento %HIRUH 7DNH 2II), quando da sada de Porto Alegre, motivados pelo longo tempo de espera para a decolagem. Tal hiptese evidenciada pelo fato de o referido seletor ter sido encontrado em RII, na caixa de pressurizao, durante os exames da ao inicial.

147 possvel que tenha havido falha na luz &DELQH IW, o que permitiria que os pilotos no identificassem que a cabine estivesse despressurizada. Verifica-se tambm que a aeronave no possua alarme sonoro para esta condio de emergncia.
$R FUX]DU R )/  IW FRP R VHOHWRU GH SUHVVXUL]DomR GHVOLJDGR DV PiVFDUDV GH R[LJrQLR GD FDELQH GH SDVVDJHLURV 3HOR IDWR WHULDP GH VHU FDtGR VLGR FRQIRUPH SUHYr R IDEULFDQWH PiVFDUDV TXH RV QR FDVR GH GH QmR FDELQH KDYHU WLGR SRLV GHVSUHVVXUL]DGD FRPSDUWLPHQWR 1D WHUHP HQFRQWUDGDV EDL[R p H HVVDV FDtGDV

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possvel que na seqncia, os pilotos ou um deles tenha recuperado a conscincia durante a descida. Desta feita, o piloto teria acionado o VSHHG EUDNH e baixado o trem de pouso, no intuito de diminuir a razo de descida e estabilizar a aeronave. O avio, entretanto, continuou numa descida rpida sem nenhuma condio de recuperao da atitude de vo, at se desintegrar em vo, a uma altura aproximada de 1.500ft sobre a localidade de Cocal do Sul, causando um forte estrondo, que foi percebido por vrios moradores da regio. Outra hiptese a ser verificada com relao a ACM (Air Cicle Machine). Houve falha no sistema de rolamento a ar que provocou um atrito excessivo do eixo com as folhas de rolamento, provocando o desprendimento das travas, que saram de seu alojamento e posicionaram-se entre o eixo e o KRXVLQJ, ocasionando a parada da ACM. Esse fato no acarreta, de imediato, uma perda de pressurizao, mas provoca uma elevao de temperatura que, segundo o fabricante, pode atingir, no mximo, 45C, o que causaria grande desconforto tripulao.
(QWmR FRQVLGHUDQGR WDO IDWR p SRVVtYHO TXH D GHFRODJHP H D VXELGD WHQKDP RFRUULGR QRUPDOPHQWH DWp TXH R WUDYDPHQWR GD $&0 WHQKD FRPHoDGR D SUHMXGLFDU D SUHVVXUL]DomR $R SHUFHEHU R DXPHQWR GD WHPSHUDWXUD GD FDELQH p SRVVtYHO TXH D WULSXODomR Mi SUy[LPR DR QLYHODPHQWR WHQKD LQLFLDGR XPD SHVTXLVD GH SDQH $R FRORFDUDP D VHOHWRUD GH SUHVVXUL]DomR HP HPHUJrQFLD p SRVVtYHO TXH RV SLORWRV WHQKDP VH DVVXVWDGR FRP R UXtGR GR IOX[R GH DU TXHQWH VDQJUDQGR GLUHWR GR PRWRU HVTXHUGR LQYDGLQGR FRP SUHVVmR RV GXWRV GH DU SDUD D FDELQH

Devido surpresa e tentativa de solucionar o problema, os pilotos teriam posicionado a seletora de pressurizao em RII. Assim, tendo julgado necessrio uma descida de emergncia, somada ao rudo e a elevao de temperatura, os pilotos teriam realizado uma manobra tal que, estando j em vo noturno e talvez momentaneamente dentro de nuvens, teria ocasionado a entrada em atitude anormal.
&RQYpP &21',7,21 FRQGLo}HV &21&/862 UHVVDOWDU RX VHMD TXH VHP D $&0 p FRQVLGHUDGD GH YLGD VHJXQGR ~WLO H VHX IDEULFDQWH VXEVWLWXtGR XP HP FRPSRQHQWH IXQomR GH 21 VXDV WHPSR SUHYLVWR VHQGR

Fator Humano Aspecto Fisiolgico - Indeterminado possvel que a tripulao tenha tido hipxia, em decorrncia de descompresso lenta da aeronave, e que tal hipxia tenha causado perda da conscincia dos pilotos e conseqente perda de controle da aeronave. Fator Operacional (1). Esquecimento - Indeterminado possvel que a tripulao tenha esquecido de ligar o seletor de pressurizao no cheque %HIRUH 7DNH 2II. (2). Deficiente Coordenao de Cabine - Indeterminado possvel ter ocorrido um ineficaz gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante, falha ou confuso na comunicao que poderia ter contribudo para a perda de controle da aeronave aps terem julgado ser necessrio a descida de emergncia. (3). Outros - Deficincia na Realizao de Procedimento Padro - Indeterminado possvel que os pilotos tenham realizado o cheque %HIRUH 7DNH 2II inadequadamente ou t-lo feito sem o auxlio do &KHFN /LVW. Fator Material - Indeterminado

148 possvel que a luz de alarme FDELQH IW tenha falhado em vo. No entanto, no se pode afirmar se houve tal falha, em decorrncia do estado dos destroos da aeronave no permitirem um exame mais profundo nesse sentido. Mesmo que tenha falhado no seu acendimento, tal falha pode ter se caracterizado tanto por deficincia de material quanto por inadequada manuteno, o que caracterizaria contribuio do fator operacional. Outra possibilidade a ser considerada a falha da $LU &LFOH 0DFKLQH em decorrncia de deficincia de projeto ou fabricao, o que poderia ter contribudo para a ocorrncia do acidente.

<;=)#'& ?  4X, PC,$&U#)90:

149
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

Os operadores de C-550 devero dar conhecimento aos seus pilotos das conseqncias de uma falha de pressurizao, principalmente no tocante: flutuao da pressurizao; aumento da temperatura e o alto nvel de rudo quando a seletora estiver em emergncia; quais os procedimentos corretos a serem adotados pela tripulao. Devero, tambm, fornecer treinamento em simulador de vo s equipagens, visando a uma melhor performance frente s emergncias no possveis de serem treinadas em vo de instruo. O Departamento de Aviao Civil dever revisar os requisitos dos RBHA 121 e 135 aplicveis s aeronaves que voam segundo esses RBHA, no referente ao treinamento em simulador de vo, atualmente a critrio dos operadores.

$(521$9(

Robinson R-22 0DWUtFXOD PP-ELR

'DWDKRUD

0RGHOR

23(5$'25

Departamento Estadual de Trnsito RO

7,32

$&,'(17(

31 AGO 1997 13:05Q Aeroclube de Rondnia (SWRO) &LGDGH 8) Porto Velho, RO
/RFDO

Pouso Forado

+,675,&2

A aeronave decolou do Aeroclube de Rondnia com destino ao Comando Geral da Polcia Militar, nivelando a 200ft de altura. Durante o deslocamento, o piloto observou que os tacmetros do motor e do rotor indicavam 110% de rpm. No intuito de conter o disparo de rotao, o piloto reduziu o acelerador manual por completo e desligou o governador de rpm, ao mesmo tempo em que aplicava o coletivo para cima, aumentando o passo do rotor principal. Verificando que estes procedimentos no surtiram efeito no controle da rpm, o piloto optou pelo pouso em auto-rotao. Durante o pouso, o esqui de cauda colidiu bruscamente com o solo e provocou a perda de controle da aeronave, que sofreu danos graves. Os ocupantes saram ilesos.
$1/,6(

Para justificar a sobrevelocidade de rpm, existe a hiptese de o piloto no ter ligado o governador de rpm e ter acelerado o motor at a potncia mxima. Neste caso, o piloto estaria com a potncia disponvel para efetuar a decolagem e o helicptero no apresentaria excesso de rpm porque estaria exigindo grande potncia para a operao de decolagem. Aps o nivelamento, com a reduo do passo coletivo e da conseqente exigncia de potncia, haveria o aumento da rpm do motor e do rotor. O procedimento correto para esta situao seria reduzir a potncia do motor para o limite de operao normal, atravs da manete de potncia. O piloto realizou a reduo manual do acelerador, conforme previsto no manual da aeronave e comandou o corte do governador. Segundo o piloto, no houve reduo da indicao de rpm. De acordo com a Comisso de Investigao, como hiptese, o piloto teria se precipitado, no aguardando a reduo da rpm aps a reduo da manete ou ter realizado uma leitura incorreta do tacmetro de rpm. O diagrama altura-velocidade para o R-22 prev que o helicptero tem condies de realizar um procedimento de auto-rotao a partir de 200ft de altura, se estiver com velocidade maior que 58 kt. Este dado, a velocidade do helicptero, no foi colhido na ao inicial, de modo que no h como garantir que na condio em que iniciou o procedimento de auto-rotao o helicptero estivesse dentro do envelope previsto para realizar o procedimento com sucesso. O piloto decidiu fazer um pouso em auto-rotao. Neste pouso, por falha de julgamento, o IODUH foi realizado muito prximo ao solo, o que implicou na coliso da cauda com o terreno. Pela distncia que a aeronave percorreu no solo aps o primeiro impacto, pode-se depreender que a aeronave deslocava-se ainda com velocidade elevada para realizar um pouso em auto-rotao sobre terreno irregular. O operador no possua um programa de treinamento de seus pilotos no tocante a procedimentos de emergncia.
&21&/862

Fator Operacional
 'HILFLHQWH 0DQXWHQomR  ,QGHWHUPLQDGR $ FRPLVVmR GH LQYHVWLJDomR QmR SHVTXLVRX R PRWLYR GD LQGLFDomR GH VREUHYHORFLGDGH GH USP GR PRWRU URWRU QHP D LQIRUPDomR GH R SLORWR FRQWLQXDU WHQGR XPD LQGLFDomR GH VREUHYHORFLGDGH DSyV R GHVOLJDPHQWR GR JRYHUQDGRU GH USP

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu

+RXYH GHILFLHQWH MXOJDPHQWR GR SLORWR DR RSWDU SHOR GHVORFDPHQWR D IW GH DOWXUD VLWXDomR TXH WRUQD PDLV FRPSOLFDGRV RV SURFHGLPHQWRV FRQYHQFLRQDLV GH XPD HYHQWXDO DXWRURWDomR

150
+RXYH MXOJDPHQWR GHILFLHQWH GR SLORWR DR RSWDU SHOR SRXVR HP DXWRURWDomR TXDQGR HUD SRVVtYHO FRPSOHWDU R SRXVR ID]HQGR XVR GR DFHOHUDGRU QD SRVLomR PDQXDO  'HILFLHQWH $SOLFDomR GRV &RPDQGRV  &RQWULEXLX 'XUDQWH R SURFHGLPHQWR GH DXWRURWDomR R SLORWR H[HFXWRX R IODUH DEDL[R GD DOWXUD UHFRPHQGDGD SUy[LPR DR VROR DSOLFDQGR XPD DPSOLWXGH H[FHVVLYD GH FRPDQGR FtFOLFR H QmR QLYHORX D DHURQDYH D IW GH DOWXUD FRQIRUPH SUHYLVWR SURYRFDQGR D FROLVmR GD FDXGD FRP R WHUUHQR H D SHUGD GH FRQWUROH  'HILFLHQWH 6XSHUYLVmR &RQWULEXLX 2 RSHUDGRU QmR SRVVXtD XP SURJUDPD GH WUHLQDPHQWR SDUD RV VHXV WULSXODQWHV 5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O Governo do Estado de Rondnia dever elaborar um programa de treinamento para pilotos da Polcia Militar, incluindo exerccios simulados de auto-rotao com recuperao e elaborar um Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos, incluindo a divulgao de acidentes areos ocorridos com helicpteros. Os SERACs devero alocar, em todos os seminrios de segurana de vo, tempo dedicado especificamente aviao de helicpteros, sua operao e sua doutrina de emprego. O SERAC-7 realizar uma Vistoria de Segurana de Vo na organizao operadora. EMB-121 XINGU 0DWUtFXOD PP EHJ
'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO 0RGHOR 23(5$'25

$(521$9(

Diviso de Servios Areos do Estado do Rio Grande do Sul

7,32 3HUGD GH &RQWUROH HP 9{R

01 OUT 1997 - 21:45P Bairro Palmital dos Fundos &LGDGH 8) Chapec, RS

+,675,&2

A aeronave decolou de Porto Alegre (SBPA) com destino a Chapec (SBCH), s 20:04h local, transportando uma equipe de cinco mdicos para realizar operao de retirada de rgos e retornar. O aerdromo de Chapec operava em condies de vo por instrumentos. Os pilotos iniciaram o procedimento ECHO-1 para a pista 29. No obtendo contato visual com a pista, reportaram arremetida na aproximao final. Havia outra aeronave no circuito de trfego realizando o procedimento ECHO 2 para a outra cabeceira, pista 11. Essa aeronave obteve contato visual e realizou o pouso normalmente. O PP-EHJ acusou no bloqueio para novo procedimento ECHO 1. Os pilotos reportaram a curva base e a aproximao final, quando foram informados pela Rdio Chapec das condies de vento e teto, bem como da existncia de pancadas de chuva sobre o aerdromo. No houve outro contato da aeronave, tendo esta colidido com o terreno cerca de 2,5 km da cabeceira da pista 29. Das sete pessoas a bordo, seis faleceram no local do acidente e uma no hospital, algum tempo aps a ocorrncia. A aeronave teve perda total.
$1/,6(

Observou-se que os motores possuam caractersticas de alta potncia durante o impacto. Os pilotos decolaram em torno de 02 horas aps a hora prevista, devido ao atraso dos passageiros. O destino operava por instrumentos, tendo os pilotos cincia das condies meteorolgicas, conforme atestaram no Plano de Vo. Chapec, SBCH, dispunha de dois procedimentos de descida IFR: ECHO 1 e ECHO 2. O ECHO 1 para a pista 29, com um teto mnimo exigido de 900 ps. O ECHO 2 para a pista 11, com um teto mnimo exigido de 600 ps. Ao se aproximarem da vertical de SBCH, os pilotos decidiram realizar o procedimento ECHO 1, pista 29. Quando reportaram estar a 10 minutos para o bloqueio do primeiro procedimento, a Rdio Chapec informou as seguintes condies: vento 320 com 08 ns; visibilidade de 4.000 metros; SHRA; teto de 800 ps; temperatura de 17C; altmetro Q1010. Verifica-se, pois, que o teto estava 100 ps abaixo do mnimo exigido de 900 ps para o procedimento ECHO1. No final do procedimento, os pilotos arremeteram na MDA. Havia uma outra aeronave no trfego realizando o procedimento ECHO 2 para a pista 11. Esta aeronave realizou o pouso normalmente, tendo o piloto informado que o teto era de 600 ps. Quando o PP-EHJ iniciou o segundo procedimento ECHO 1, a Rdio Chapec repassou a informao de que o teto para a outra pista (procedimento ECHO 2) era de 600 ps. Os pilotos reportaram: ciente, no afastamento do ECHO 1. Posteriormente, foram tambm informados, quando reportaram na curva base e aproximao final, que o vento era de 320 com 20 ns, que havia pancadas de chuva sobre o aerdromo e que o teto era de 600 ps. Observa-se, pois, que o pilotos tinham a informao de que o teto (600 ps) estava 300 ps abaixo do requerido para o procedimento que executavam, que era de 900 ps.

151 Na anlise dos destroos, ficou claro que a aeronave bateu com as asas niveladas, com o deslocamento longitudinal praticamente nulo e no sentido vertical como se a aeronave estivesse estolado. Alguns minutos antes do acidente, uma outra aeronave pousara na pista contrria e o vento era de 290 com 10 ns. Logo aps, o PP-EHJ recebeu a informao de que o vento era de 320 com 20 ns. Ou seja, houve uma variao de direo de 30 e de 10 ns de intensidade num curto intervalo de tempo. O fenmeno meteorolgico Tesoura de Vento (ou Wind Shear) est associado, entre outros, com  C .  tempestades e mudanas bruscas de direo e/ou velocidade do vento. Estas condies so semelhantes s havidas durante a ocorrncia. Com base nas informaes disponveis, verifica-se, como hiptese bastante provvel, que a aeronave adentrou em rea de ocorrncia de Tesoura de Vento, sofrendo os efeitos de correntes de vento verticais. Vale lembrar que o melhor mtodo de preveno contra uma Tesoura de Vento evit-la. Quando isto no for possvel, deve-se cabrar a aeronave e aplicar potncia mxima nos motores, o que nem sempre, porm, se mostra suficiente. No caso deste acidente, os indcios de alta potncia nos motores levam a crer que os pilotos teriam reconhecido a ocorrncia de Tesoura de Vento e aplicado corretamente potncia para recuperao, porm sem sucesso. importante registrar que o fato de a aeronave estar com o comando dos flapes a 100% indcio de que os pilotos poderiam estar em contato visual com a pista. No que diz respeito ao aspecto psicolgico, duas vertentes sero consideradas: organizacional e individual. No campo organizacional, verificou-se a inexistncia de um programa de treinamento adequado para os tripulantes, inviabilizando o reforo ou a criao de comportamentos em situaes adversas ou de emergncia em vo. Caso houvesse um programa em vigor, os pilotos teriam um melhor preparo para lidar com as diversas situaes que podem surgir em vo. No campo individual, houve a suspeita da presena de ansiedade por parte dos pilotos. O prprio tipo de misso, transporte de equipe mdica para operao de retirada de rgos, aliada s condies meteorolgicas adversas do destino, se constituem em fatores geradores de ansiedade. Vale lembrar, ainda, que a decolagem foi atrasada em 02 horas, o que provavelmente contribuiu para o aumento do nvel de ansiedade. Houve, tambm, suspeitas de interferncia na tomada de deciso, que teria sido influenciada pela ansiedade em conjunto com a falta de um programa de treinamento. Isto teria levado o piloto a adentrar rea de alta probabilidade de ocorrncia de Tesoura de Vento. A inexistncia de um programa de treinamento torna o indivduo mais suscetvel tomada de deciso inadequada.

/KE  8S   ,7 # PZ 4+  1? 8DUF  &90:

CONCLUSO Fator Humano Aspecto Psicolgico - Indeterminado

+i VXVSHLWDV GD SDUWLFLSDomR GH YDULiYHLV SVLFROyJLFDV HP QtYHO RUJDQL]DFLRQDO H LQGLYLGXDO FRP UHODomR j DQVLHGDGH H LQWHUIHUrQFLD QD WRPDGD GH GHFLVmR TXH SRVVDP WHU LQWHUIHULGR QR GHVHPSHQKR GD WULSXODomR

Fator Operacional (1). Condies Meteorolgicas Adversas Indeterminado possvel que tenha ocorrido a participao de fenmenos meteorolgicos, Tesoura de Vento, que tenha interferido no vo e conduzido a circunstncias anormais. (2). Deficiente Julgamento Contribuiu. Houve erro cometido pela tripulao decorrente da inadequada avaliao dos aspectos meteorolgicos. (3). Deficiente Superviso Indeterminado possvel que tenha ocorrido a participao de superviso inadequada, decorrente da falta de treinamento para os tripulantes. (4). Indisciplina de Vo Contribuiu Houve desobedincia intencional dos tripulantes com relao s regras de trfego areo, realizando procedimento, por duas vezes, fora dos mnimos estabelecidos. RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO O DAC dever, a exemplo do j existente nos RBHA 121 e RBHA 135, determinar ao STE a realizao de estudos com vistas exigncia de um Programa de Instruo para entidades que operam aeronaves Tipo sujeitas ao RBHA 91. Tal programa dever conter treinamentos especficos, incluindo o relativo Tesoura de Vento. A necessidade de treinamentos em simuladores de vo dever igualmente ser avaliada. Os SERACs devero incluir nos planejamentos de reunies, de seminrios de segurana de vo e de congneres, o tema Tesoura de Vento e divulgar amplamente esta ocorrncia, dando nfase importncia e necessidade de uma criteriosa anlise meteorolgica antes e durante os vos, bem como necessidade de estreita obedincia aos limites estabelecidos em procedimentos IFR.

152
0RGHOR

$(521$9(

0DWUtFXOD

AB-115 PP-GPW

23(5$'25

Aeroclube de So Paulo
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

15 OUT 1997 - 15:00 P Marginal do Tiet &LGDGH 8) So Paulo, SP

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou da pista 30 do aerdromo de Marte, SBMT, com destino a Jundia (SDJD), para um vo de instruo de instrutor de vo. De acordo com os tripulantes, a aeronave no ultrapassou 200ft de altura na decolagem e, aps cruzar a cabeceira 12, comeou a descer. O aluno informou a situao ao instrutor, que assumiu os comandos e curvou esquerda, a fim de livrar um morro existente na proa. Aps a curva, apesar de a manete de potncia estar toda avanada, a aeronave apresentou razo de descida de 50ft/min. Na seqncia, o instrutor recolheu os flapes, na tentativa de reduzir o arrasto da aeronave, no entanto, o recolhimento dos flapes foi acompanhado de um aumento da razo de descida. Ato contnuo, o instrutor tentou um pouso forado no Rio Tiet, mas, enquanto alinhava com o rio, a aeronave colidiu a asa esquerda com um poste existente na lateral da Marginal do Tiet, atingiu dois veculos e parou cerca de 100 metros adiante, no dorso, junto mureta de proteo da rodovia. O tripulante do posto traseiro e um dos passageiros de um dos veculos atingidos sofreram ferimentos leves e a aeronave sofreu danos graves.
$1/,6(

A aeronave estava em condies de operao normal. O motor, de acordo com exames realizados, apresentava funcionamento normal por ocasio do acidente. Desse modo, a investigao voltou-se para a anlise das condies do vento no setor de decolagem da pista 30 do Campo de Marte. O aerdromo, localizado no permetro urbano da cidade, apresenta um morro no prolongamento da pista 30 e um outro morro direita da reta de decolagem, havendo um intervalo entre eles. Devido interferncia das elevaes, o vento canalizado no setor de decolagem da pista 30. Quando o vento predominante sopra de 310, no setor em questo, a baixa altura, ocorre vento de cerca de 360. Aliado a isso, a presena dos morros favorece o aparecimento de correntes de ar descendentes na rea referida. As condies reinantes por ocasio da decolagem da aeronave, de acordo com o METAR da hora, 1700Z, eram de presso atmosfrica baixa, 1008 HPa, temperatura elevada, 36C, e vento de 310/12Kt. No setor de decolagem da pista 30, a baixa altura, possvel que o vento estivesse cerca de 360/12Kt. Tais condies eram crticas para a operao do Aeroboero, permitindo um baixo gradiente de subida, insuficiente para livrar com segurana o morro existente na reta de decolagem. Vos de cheque realizados por checadores do SERAC-4, em data posterior ao acidente, com aeronave do mesmo modelo da acidentada, num dia com presso atmosfrica superior a 1008HPa e temperatura inferior a 36C, ou seja, condies mais favorveis produo de sustentao do que aquelas reinantes no horrio do acidente, demonstraram que o Aeroboero passa sobre o morro existente no prolongamento da pista 30 com pouca altura sobre o terreno. Na decolagem e aps cruzar a cabeceira oposta, o piloto em comando percebeu que a aeronave iniciou uma descida com razo aproximada de 50ft/min. O aluno avisou ao instrutor sobre a perda de altura, porm o mesmo hesitou entre deixar o aluno resolver o problema e ele prprio assumir os comandos. Depois de certo tempo, ao perceber a gravidade da situao, o instrutor assumiu os comandos e curvou esquerda cerca de 90, a fim de livrar o morro existente na proa. A hesitao do instrutor em assumir os comandos influenciou no desenrolar dos acontecimentos. Depois da curva, a aeronave passou a receber vento predominantemente de cauda, havendo reduo do vento relativo e, por isso, da sustentao. A diminuio da sustentao levou razo de descida de 50ft/min. Ato contnuo, o instrutor recolheu os flapes, o que foi acompanhado pelo decrscimo imediato da sustentao, que causou aumento da razo de descida. Diante da pouca altura, o pouso forado tornou-se inevitvel. O instrutor julgou que o recolhimento dos flapes causaria a reduo do arrasto, provocando aumento de velocidade e, por conseguinte, de sustentao. No entanto, no considerou que o recolhimento dos flapes apresenta, como efeito imediato, a reduo da sustentao e, por isso, tal procedimento s aplicvel quando h altura suficiente para permitir o aumento da velocidade.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Indeterminado possvel que o aspecto perceptivo, com relao ao estabelecimento de confuso dos papis de aluno e instrutor, tenha gerado uma ao retardada do instrutor. Fator Operacional (1). Deficiente Julgamento Contribuiu O instrutor julgou que havia altura suficiente para permitir o ganho de velocidade e sustentao mediante o recolhimento dos flapes. No entanto, a altura era insuficiente.

153 (2) Deficiente Planejamento Contribuiu A baixa presso de 1008HPa e a elevada temperatura de 36C restringiam o gradiente de subida da aeronave, que no permitia atingir uma altura de segurana para ultrapassar o morro existente no setor de decolagem. (3) Condies Meteorolgicas Adversas Indeterminado possvel que tenha ocorrido a participao de fenmenos meteorolgicos que conduziram o vo s circunstncias anormais.

2 U>7NL")# ?  CB? 1 ?  #S.0UB? F, P*>B9 :

154
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O DAC dever estabelecer parmetros de decolagem para a aeronave Aeroboero a partir do aerdromo de Campo de Marte (SBMT). Os parmetros sero de limite mximo de temperatura e mnimo de presso atmosfrica para a operao da aeronave e levaro em conta os obstculos naturais e artificiais existentes no setor de decolagem da pista 30. Os SERACs devero realizar Vistorias de Segurana de Vo visando verificao de que as operaes das aeronaves Aeroboero pelos Aeroclubes, dentro de suas reas respectivas, atendem a parmetros seguros no tocante ao gradiente de subida e, nos casos em que houver riscos segurana de vo.
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AS 350BA Esquilo 0DWUtFXOD PP-EVC

'DWDKRUD

0RGHOR

Coordenadoria Geral de Operaes Areas (CGOA)

7,32

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09 Novembro 1997 13:10P Heliponto da CGOA Lagoa &LGDGH 8) Rio de Janeiro, RJ
/RFDO

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

O helicptero estava iniciando a decolagem para uma misso de patrulhamento da orla martima. Para tal misso, compunham a tripulao o piloto, o assistente da Coordenadoria, um detetive e um guarda-vidas. Alm desses, estava a bordo, como passageiro, um funcionrio de uma firma prestadora de servios Coordenadoria. Durante o procedimento de decolagem vertical, ainda sobre o heliponto, houve perda de controle em vo, com guinada a esquerda e deslocamento para trs. Na seqncia, em atitude cabrada, o helicptero tocou violentamente o solo. O rotor principal atingiu o cone de cauda, provocando a ruptura do eixo de acionamento do rotor traseiro. Sem controle, a aeronave girou cerca de 360 graus e o rotor principal colidiu com o solo, vindo a sofrer danos graves. Dois ocupantes sofreram leses leves. Os demais saram ilesos.
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A presena de um passageiro contraria normas do RBHA 91.957 (Operaes Areas Policiais e/ou de Defesa Civil). Durante a decolagem vertical, o Assistente da Coordenadoria, que estava operando os comandos do helicptero, aplicou os comandos inadequadamente, provocando um giro acentuado esquerda e deslocamento da aeronave para trs. Sem controle, a aeronave atingiu o solo sofrendo danos graves. Existem declaraes controversas sobre o tipo de misso que estava sendo realizado, em funo de o helicptero estar sendo operado pelo Assistente. Em qualquer caso, se fosse uma misso de patrulhamento, a decolagem deveria estar sendo realizada pelo piloto em comando, que ocupava o assento direito. Se fosse uma misso de instruo, o Assistente deveria estar ocupando o assento direito para realizar o procedimento e estar sendo acompanhado por um instrutor qualificado no assento esquerdo. O Piloto nesse vo no era qualificado como instrutor e, portanto, no poderia permitir a operao dos comandos por outra pessoa. As informaes levantadas nas entrevistas apontam que o Piloto apresenta um desempenho operacional abaixo da mdia, tendo sido inclusive aconselhado por outros tripulantes a realizar uma reciclagem. Revela um perfil de autoconfiana, com rebaixamento de sua autocrtica, negando-se a admitir suas limitaes. Assim, mantm-se acomodado, recusando a aperfeioar-se e desenvolvendo uma atitude de descaso em relao s normas e procedimentos de segurana. O Assistente da Coordenadoria, aps retornar de uma licena de servio, declarou que havia realizado vo de cheque em helicptero HB-350 Esquilo em So Paulo. A partir desse fato, o Assistente passou a ser includo na escala de vo com determinados pilotos em misses administrativas. Entretanto, no Cadastro de Aeronautas do Departamento de Aviao Civil, no consta qualquer registro em nome do Assistente. Segundo informaes colhidas nas entrevistas, o Assistente "comprou" sua licena de piloto. Aparentemente, no houve, por parte da CGOA, uma verificao se o Assistente possua efetivamente uma licena de piloto comercial de helicptero e habilitao vlida para vo em HB-350 Esquilo. No nvel individual, o Assistente foi identificado como uma pessoa vaidosa, com necessidade de auto-afirmao e rebaixamento da capacidade crtica, a ponto de desconsiderar os riscos e assumir uma posio para a qual no tinha capacidade e qualificao. A interao entre os dois indivduos na cabine foi fator contribuinte para este acidente. A atitude de descaso por parte do Piloto, refletindo um nvel de ansiedade abaixo do necessrio para a realizao da atividade, pode ter prejudicado sua capacidade de julgamento, levando-o a desconsiderar as notrias deficincias do Assistente na pilotagem, e tomar a deciso errada de permitir que ele fizesse a decolagem. Quanto ao Assistente, a falta de habilidade, aptido e experincia colaboraram para o elevado grau de ansiedade ao ver-se na obrigao de realizar a decolagem, levando-o a cristalizar, pressionando rigidamente o pedal esquerdo e agarrando-se no cclico. Portanto, nenhum dos dois tripulantes estavam qualificados para as funes no momento do acidente: o Assistente no poderia estar atuando nos controles do helicptero e o Piloto, comandante da aeronave, no

155 poderia ter permitido que isto acontecesse, pois no era qualificado instrutor de vo. Ambos apresentavam perfis de comportamento que facilitaram esta situao. Verifica-se uma cultura de informalidade, onde poucas regras existem e podem, mesmo assim, ser quebradas sem que haja sanes ou reprovaes. Esta cultura de informalidade constitui um panorama de fundo que permite aos indivduos atuarem de acordo com suas caractersticas de personalidade e capacidade tcnica, sem limites bem definidos ou claros. A deficincia de superviso sobre as atitudes dos tripulantes ficou constatada em vrios aspectos levantados nesta investigao. Cabe ressaltar que uma tarefa complexa, como a pilotagem de uma aeronave, exige altos nveis de normatizao e superviso.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu

1D HVIHUD LQGLYLGXDO XPD VXD QR WRFDQWH GH DR GH 3LORWR VHX H[FHVVR H GH FRQILDQoD R D WRPDU D GH GH H UHEDL[DPHQWR GR QtYHO HUUDGD GD GH GH H GH H DXWRFUtWLFD DQVLHGDGH SURYRFDUDP DWLWXGH GHVFDVR TXH FRQWULEXLX SDUD UHEDL[DPHQWR SUHMXGLFDQGR DR GD FDSDFLGDGH VXDV FUtWLFD RV MXOJDPHQWR GH OHYDQGRR GHFLVmR

GHOHJDU D GHFRODJHP SDUD R $VVLVWHQWH 4XDQWR UHEDL[DPHQWR 1D $VVLVWHQWH FDSDFLGDGH FDUDFWHUtVWLFDV OHYDUDPQR WULSXODQWHV D YDLGDGH QHFHVVLGDGH IDOVR VRE SDSHO DXWRDILUPDomR SLORWR $ IDOWD FRORFDUVH QXP

KDELOLGDGH H GH H[SHULrQFLD JHURX XP DOWR JUDX GH DQVLHGDGH QD VLWXDomR GH GHFRODJHP HVIHUD RUJDQL]DFLRQDO HVWDYDP DWXDQGR XPD HVWUXWXUD SHUPLVVLYD FRQLYHQWH RQGH QmR H[LVWLDP QRUPDV SDGURQL]DGDV GH RSHUDomR XPD HVWUXWXUD RUJDQL]DFLRQDO FRP LQGHILQLomR GH KLHUDUTXLD HQWUH RV VHXV PHPEURV FRP SURFHVVRV LQDGHTXDGRV GH VHOHomR GH SHVVRDO FRP SURFHVVRV LQIRUPDLV GH WUHLQDPHQWR H GH DYDOLDomR GH GHVHPSHQKR XP DPELHQWH GH FXOWXUD RUJDQL]DFLRQDO FHQWUDGD QD LQIRUPDOLGDGH QD IDOWD GH HVWtPXOR DR FXPSULPHQWR GH QRUPDV H UHJUDV QD IUDFD VXSHUYLVmR H QR DFREHUWDPHQWR GH LQIRUPDo}HV GH VHJXUDQoD GH Y{R

Fator Operacional (1) Deficiente Planejamento - Contribuiu No houve planejamento do vo. No houve brifim adequado antes da realizao da misso, para definio do perfil do vo e das tarefas dos tripulantes. Na hiptese da misso de patrulhamento da orla martima, as condies do mar e do vento no exigiam e no houve chamado ou qualquer outra situao que justificasse a decolagem da aeronave para uma misso dessa natureza. O piloto no verificou se o kit de sobrevivncia no mar estava a bordo e no comentou sobre o uso dos coletes e do citado kit. O piloto no verificou se todos a bordo estavam com os cintos de segurana afivelados e ajustados. Havia a bordo um passageiro desnecessrio para a misso. Na hiptese de misso de instruo, os tripulantes da cabine de comando no ocupavam os assentos corretos para um vo de instruo naquela aeronave e no eram qualificados para o desempenho da atividade. Alm disso, havia pessoas a bordo desnecessrias para um vo de instruo. (2) Deficiente Julgamento - Contribuiu O Piloto, mesmo no sendo qualificado como instrutor de vo, confiou a decolagem do helicptero ao Assistente, apesar da sua conhecida dificuldade de pilotagem. (3) Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu A interveno do Piloto nos comandos, quando o Assistente perdeu o controle da aeronave, foi dificultada por esse ltimo, que cristalizou nos comandos. A falta de coordenao contribuiu para que o acidente atingisse o ponto de irreversibilidade. (4) Deficiente Superviso Contribuiu A ausncia de uma estrutura hierrquica definida e suportada por normas claras de procedimento na CGOA permitiu que uma pessoa no qualificada estivesse atuando nos controles da aeronave, com a conivncia de um piloto no qualificado como instrutor de vo.
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A Coordenadoria Geral de Operaes Areas dever: 1) Estabelecer critrios, norteados pelo RBHA, para o recrutamento, seleo, formao, treinamento e desenvolvimento dos recursos humanos da Coordenadoria a serem empregados na atividade area; 2) Estabelecer parmetros e procedimentos de operao para as suas aeronaves, de forma a controlar os seguintes fatores: acionamento de misso e necessidade de decolagem; pessoas a bordo para cumprimento de misso; requisitos mnimos para tripulante exercer funo a bordo; equipamentos mnimos necessrios; amarrao dos tripulantes em cada fase do vo; tpicos a serem abordados nos brifins de misso; padronizao de procedimentos operacionais e coordenao de cabine; 3) Atravs de elemento habilitado, elaborar e desenvolver um projeto de desenvolvimento organizacional, abordando a normatizao de processos organizacionais, a comunicao e integrao interpessoal, o desenvolvimento de equipes e uma poltica e procedimentos de segurana; 4) Implementar o treinamento de Gerenciamento de Recursos de Tripulao (CRM) a todo o quadro de tripulantes da CGOA; e 5) coordenar junto DIPAA do DAC, para que seja indicado um integrante da Coordenadoria para realizar o Curso de Segurana de Vo, ministrado pelo CENIPA.

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156 O SERAC-3 dever realizar Vistorias de Segurana de Vo (VSV) peridicas na Coordenadoria Geral de Operaes Areas.
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AS-365N1 0DWUtFXOD PP-ELB

'DWDKRUD

0RGHOR

Coordenadoria Geral de Operaes Areas do Estado do RJ

7,32

$&,'(17(

24 NOV 1997 - 16:26 P Heliponto da Lagoa &LGDGH 8) Rio de Janeiro, RJ

/RFDO

Perda de Controle no Solo

+,675,&2

Tratava-se de um giro de manuteno de um helicptero pertencente ao governo do Estado do Rio de Janeiro. Durante a partida do motor nmero 1, entre a acelerao do motor de 40% at 70% de NG, o helicptero distendeu seus amortecedores, ganhou sustentao e iniciou um rolamento para a esquerda, no sentido de seu eixo longitudinal. Ao perceber a inclinao lateral da aeronave, o piloto, imediatamente efetuou o corte do motor. O helicptero, em atitude progressiva, continuou com seu movimento esquerda, tombando lateralmente, vindo a colidir as ps do rotor principal contra o solo. Em conseqncia, a aeronave sofreu danos graves generalizados. O piloto e os trs mecnicos que acompanhavam a operao fora da aeronave saram ilesos.
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Apesar da presena naquele planto de companheiros mais experientes e habilitados para realizar um giro no helicptero aps servios de manuteno, o piloto em questo voluntariou-se, sendo autorizado pelo Coordenador Geral de Operaes Areas, o qual o considerava com experincia compatvel para aquele tipo de teste, aliado ao fato de o mesmo j ter voado a aeronave na semana anterior. Consta nas verificaes antes da partida no Check-list que seja checado o comando do passo do coletivo na posio travado. Segundo a afirmao do piloto, o coletivo estava travado no momento da partida do motor 1. Porm, de acordo com os ensaios realizados aps o acidente, utilizando-se uma aeronave com caractersticas similares s da acidentada, observou-se que, caso o coletivo estivesse destravado e posicionado a +2,5 unidades, ocorreria as mesmas condies verificadas no acidente e que, se o coletivo estivesse travado, a aeronave no efetuaria o giro em seu eixo longitudinal. As evidncias apresentadas indicam que o coletivo foi mantido destravado aps o ltimo corte de motor ou foi colocado nesta posio pela equipe de manuteno, permanecendo assim at a nova partida. A estrutura da Organizao em foco apresenta uma composio derivada de Corporaes distintas filosoficamente, expressando linguagens e adotando prticas particulares, as quais dificultam a criao de uma cultura organizacional unificada. Tal situao parece concorrer para a indefinio de padres e procedimentos, tornando a instituio vulnervel ocorrncia de erros desde o nvel decisrio at o nvel de execuo.
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Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu Cultura organizacional da corporao ainda em formao, carecendo de padronizao de procedimentos e sistematizao dos mtodos voltados atividade area. Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu
2 &RRUGHQDGRU *HUDO GH 2SHUDo}HV $pUHDV DXWRUL]RX R SLORWR D UHDOL]DU R JLUR GH PDQXWHQomR PHVPR WHQGR RXWURV SLORWRV FRP PDLV H[SHULrQFLD H KDELOLWDGRV GLVSRQtYHLV QR ORFDO $ PLVVmR H[LJLD DYDOLDomR GRV SDUkPHWURV GH YLEUDomR GD DHURQDYH ( WDPEpP SRUTXH QD VHPDQD DQWHULRU R SLORWR KDYLD UHDOL]DGR XP Y{R GH H[SHULrQFLD PLVVmR TXH GHPDQGD XP QtYHO PDLV DSXUDGR GH SHUIRUPDQFH

(2). Deficiente Aplicao dos Comandos Contribuiu Houve deficincia na aplicao dos comandos porque o piloto efetuou o corte do motor j com a aeronave entrando em atitude anormal, quando deveria atuar nos comandos do cclico e coletivo para contrariar o giro longitudinal esquerda da aeronave. (3). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Indeterminado Apesar de no haver padres definidos dizendo qual o nmero mnimo de horas de vo na aeronave para se efetuar esse tipo de vo de experincia (a aeronave no iria sair do solo, porm, nas aeronaves de asas rotativas, considera-se em vo a partir do momento em que um motor acionado), h suspeita de que a experincia de vo na aeronave pelo piloto em questo fosse reduzida para a realizao daquele tipo de misso, tendo em vista que havia a necessidade de se avaliar tecnicamente os servios efetuados pela manuteno. (4). Deficiente Planejamento Indeterminado Existem fortes indcios de que o piloto deixou de realizar um pr-vo adequado, conforme previsto no check-list, onde consta a verificao do travamento do coletivo antes da partida dos motores.

157 (5). Esquecimento Indeterminado Existem fortes indcios de que o piloto esqueceu de verificar o correto travamento do coletivo antes de iniciar a partida do motor 1.
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A Coordenadoria Geral de Operaes Area (CGOA) dever: 1) Estabelecer critrios definidos para recrutamento, seleo, treinamento e desenvolvimento dos recursos humanos da corporao, conforme o disposto na subparte K, do RBHA 91; 2) Estabelecer critrios definidos para a realizao de vos de experincia (vos realizados aps os servios de manuteno onde necessrio verificar o comportamento em vo da aeronave); 3) Elaborar um Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA), a fim de estabelecer os procedimentos e as responsabilidades previstas para o atendimento a uma situao de emergncia aeronutica, definindo as atribuies de todo o pessoal envolvido para o Heliponto da Lagoa. O SERAC-3 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo na Coordenadoria de Operaes Areas, a fim de verificar o cumprimento das recomendaes acima listadas e das recomendaes feitas por ocasio da Vistoria Especial realizada aps o acidente.

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0RGHOR

0DWUtFXOD

CESSNA 182P PT-JFV

23(5$'25

Particular
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

30 NOV 1997 - 14:00 Z Fazenda Primavera &LGDGH 8) Cidade de Adolfo, SP

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou para realizar um vo de lanamento de pra-quedistas na vertical de um campo de futebol, no Cidade de Adolfo-SP, em comemorao emancipao poltica da cidade. Durante a decolagem, estando com quatro pra-quedistas a bordo, o piloto perdeu o controle do avio, resultando em uma primeira coliso com uma cerca que fica no prolongamento da pista. Na seqncia, a aeronave colidiu com os fios de uma rede de baixa tenso e precipitou-se contra o solo. O piloto e trs pra-quedistas tiveram ferimentos leves e uma pra-quedista sofreu leses graves. A aeronave teve danos graves.
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O piloto tinha pouca experincia na atividade area, contando apenas com um total de 150:00h de vo, das quais 20:00h nesse modelo. Paralelamente a este fato, o piloto nunca havia realizado um vo de lanamento de pra-quedista, no possuindo instruo terica nem prtica para a realizao desse tipo de misso. A regio era conhecida pelo piloto. Ele sabia que no prolongamento da pista havia uma cerca e uma rede de baixa tenso. O piloto, todavia, durante a realizao do seu planejamento para o vo, no considerou a existncia desses obstculos no final da pista, como tambm deixou de analisar os seguintes pontos: a aeronave estava com excesso de peso, ou seja, com 3.155 lb, quando o seu peso mximo permitido era de 2.950 lb; a aeronave era homologada para um tripulante e trs passageiros e estava com um passageiro a mais; e a decolagem estava sendo realizada s 14:00Z, com uma temperatura local elevada (aproximadamente 34C, segundo informao do prprio piloto). Apesar de todos esses fatores acima enunciados, o piloto optou por decolar utilizando apenas metade do comprimento da pista, sendo que, para agravar ainda mais a situao, escolheu iniciar a decolagem no sentido do aclive da mesma. Antes da decolagem, no houve o brifim adequado, de forma tal que os pra-quedistas no foram alertados quanto aos procedimentos a serem adotados na eventualidade de uma emergncia. O piloto aplicou potncia no motor e iniciou a corrida de decolagem. No final da pista, verificando que a aeronave no conseguiria alar vo, comandou os flapes da posio de 10 para 20. Neste momento, segundo o piloto, dois pra-quedistas se movimentaram para a parte de trs da aeronave, alterando o centro de gravidade da mesma. Verificou-se, entretanto, que o movimento dos pra-quedistas praticamente em quase nada influenciou para o acidente, uma vez que o mesmo j estava configurado com a escolha da metade da pista, no sentido do aclive, numa condio de alta temperatura e de excesso de peso. Assim, quando o piloto comandou os flapes para 20, a aeronave saiu do solo no pr-estol, mas no teve tempo suficiente para aumentar sua velocidade, ganhar sustentao e troc-la por altura, sequncia esta que possibilitaria o sobrevo dos obstculos localizados no prolongamento da pista, e evitaria o acidente. Diante do exposto, verifica-se que o fator humano e o fator material no contriburam para este acidente. Ele foi resultado de uma contratao mal realizada, caracterizada pela escolha de um profissional que no possua a habilitao necessria para realizar um vo de lanamento de pra-quedistas, e da operao de um

158 piloto pouco experiente, que no realizou um planejamento adequado para o vo e excedeu o limite de peso previsto pelo fabricante da aeronave.

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Fator operacional (1). Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto no planejou corretamente a sua decolagem, deixando de considerar fatores de planejamento importantes para essa fase, tais como comprimento de pista e peso de decolagem. (2). Pouca Experincia de Vo - Contribuiu O piloto realizou uma srie de aes inadequadas que caracterizaram a sua pouca experincia na atividade area. (3). Deficiente Superviso Contribuiu O encarregado pela contratao do vo no verificou a habilitao e a experincia do piloto. (4). Indisciplina de Vo Contribuiu Houve desobedincia intencional das normas operacionais pelo piloto, com relao operao da aeronave acima do peso mximo permitido, acima do nmero mximo de pessoas a bordo permitido e sem estar qualificado para o tipo de vo (lanamento de pra-quedistas).
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Os SERACs devero divulgar os ensinamentos deste acidente nos seminrios e nas palestras dirigidas aviao geral, ou atravs de outros meios, destacando a importncia de um planejamento correto para a realizao de um vo seguro.

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AB 115 Aeroboero PP-GEL

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Aeroclube de Marlia
7,32: Perda de Controle em Vo

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15 DEZ 1997 - 12:45 P Aeroporto de Marlia &LGDGH 8) Marlia, SP

+,675,&2

A aeronave decolou do aeroporto de Marlia (SBML) a fim de efetuar um vo fotogrfico em um conjunto residencial prximo ao aeroporto, tendo a bordo, alm do piloto, um fotgrafo na cabine traseira. Aps 15 minutos de vo na vertical do local a ser fotografado, a aeronave entrou em atitude picada de cerca de 90 graus com o solo, vindo a colidir com a garagem de uma residncia a, aproximadamente, 4 milhas nuticas da pista de SBML. O piloto faleceu no hospital, o fotgrafo sofreu ferimentos leves e a aeronave ficou totalmente destruda.
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O piloto havia sido escalado para um vo remunerado de fotografia area, onde o lucro iria para o Aeroclube de Marlia, devido recusa de um outro piloto mais experiente, que estava com a sua aeronave indisponvel. O piloto em questo no era qualificado e era inexperiente neste tipo de atividade e, por motivos pessoais, aceitava qualquer vo a fim de acumular horas necessrias sua profissionalizao. Sua inexperincia era conhecida e foi comunicada ao fotgrafo (cliente) que aguardou por um dia a disponibilidade de outro piloto. Como no aconteceu, o mesmo resolveu aceitar a proposta do aeroclube e prosseguiu para a misso. A aeronave prosseguiu no vo e, na ltima passagem para fotografar o objetivo, a baixa altura, o piloto gritou pane e a aeronave entrou numa atitude de vo 90 graus picado e colidiu com o solo, de acordo com as declaraes do passageiro. Os indcios encontrados nos destroos sugerem a realizao de uma passagem a baixa velocidade e, conforme declaraes da testemunha, realizada a baixa altura. Naquele horrio, as condies meteorolgicas eram propcias formao de correntes ascendentes e descendentes que podem ter influenciado na aerodinmica da aeronave. O fato de ter sido observado o detector de estol atuando diversas vezes e os flapes encontrados recolhidos, aliado baixa velocidade e condio meteorolgica reinante, pode ter provocado a perda de sustentao da aeronave, ocasionando um estol a baixa altura, sem condio de recuperao por parte do piloto, que era inexperiente no tipo de vo. Os servios de manuteno foram considerados inadequados, apesar de peridicos, devido natureza das irregularidades encontradas, desde o no cumprimento de Diretriz de Aeronavegabilidade (DA), relacionada com o sistema de combustvel, (DA referente troca da bia do carburador a fim de evitar possveis falhas do motor e perdas de potncia), bem como a existncia de elevado grau de sujidade no filtro principal do leo lubrificante do motor. Estes dados de manuteno, apesar de no atestarem sua contribuio definitiva para o acidente, estiveram presentes, ficando no campo da hiptese sua participao decisiva para a ocorrncia, tendo em vista que nenhuma possvel falha havia sido relatada, nem no laudo tcnico e to pouco, por parte da testemunha.

160 O fato de o piloto ter gritado pane pode, no entanto, demonstrar a ocorrncia de uma falha do motor, que pode ter ocasionado a queda de velocidade e o conseqente estol. Tambm, o estol em si, pode ter sido identificado pelo piloto como pane, seguido da queda da aeronave. luz dos fatos e dados abordados, a perda de sustentao da aeronave devido ao vo em baixa velocidade e a baixa altura, acrescida das variantes atmosfricas, considerada a hiptese mais provvel para esta ocorrncia. No pode ser descartada, no entanto, a possibilidade de uma falha de motor a baixa altura com a conseqente entrada em estol da aeronave. O aspecto psicolgico do piloto, responsvel pela aceitao de qualquer misso, tem uma considervel participao no acidente, principalmente por demonstrar que, apesar de sua reconhecida inexperincia, a motivao para realizar estes e outros vos para os quais no tinha condies econmicas de arcar, acabou levando-o aceitao de uma atividade para a qual no estava preparado ou sequer era qualificado.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu

2 SLORWR HVWDYD PRWLYDGR D UHDOL]DU RV Y{RV QHFHVViULRV SDUD DWLQJLU RV UHTXLVLWRV j DVFHQVmR SURILVVLRQDO TXH DOPHMDYD (VWD PRWLYDomR IH] FRP TXH DFHLWDVVH R Y{R HP TXHVWmR SDUD R TXDO QmR HVWDYD KDELOLWDGR

Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu

+RXYH IDOWD GH VXSHUYLVmR DGHTXDGD GR $HURFOXEH GH 0DUtOLD FRP UHODomR j PDQXWHQomR LQDGHTXDGD GD DHURQDYH j XWLOL]DomR GD PHVPD SDUD Y{RV SDUD RV TXDLV QmR HUD KRPRORJDGD H SRU UHFRUUHU D SLORWR LQH[SHULHQWH H QmR TXDOLILFDGR SDUD D UHDOL]DomR GR Y{R

(2). Deficiente Manuteno - Indeterminado Apesar de os exames indicarem a presena de sujidade no sistema de alimentao do motor e do sistema de leo e do no cumprimento de DA especfica, fica no campo das hipteses provveis a participao deste fator, tendo em vista a impossibilidade de se determinar se ocorreu realmente uma falha do motor. (3). Deficiente Planejamento - Contribuiu A realizao do vo em si, em aeronave no homologada, a baixa altura e por piloto no habilitado e qualificado para tal, bem como a despreocupao com as condies atmosfricas reinantes e propcias formao de ascendentes e descendentes, determinam a contribuio deste fator para o acidente. (4) Indisciplina de Vo Contribuiu Houve desobedincia intencional do piloto com relao realizao da atividade area sem para isto estar devidamente qualificado ou habilitado; a realizao do vo a baixa altura sobre regies povoadas, contrariando a IMA 100-12, e a utilizao de aeronave pblica de instruo para realizar vo fotogrfico, contrariando o Cdigo Brasileiro do Ar, no seu artigo 302, inciso I, letras (c) e (f). (5) Pouca Experincia de Vo na Aeronave Contribuiu O piloto possua aproximadamente 320 horas totais e no possua experincia em vos fotogrficos. (6) Deficiente Aplicao dos Comandos Contribuiu Houve erro cometido pelo piloto em decorrncia do inadequado uso dos comandos de vo, permitindo que a aeronave entrasse em situao de estol a baixa altura. Alm disso, a aeronave voava a baixa altura e baixa velocidade sem a utilizao dos flapes, que poderiam proporcionar uma maior sustentao. (7) Deficiente Julgamento Contribuiu Houve erro cometido pelo piloto em decorrncia da inadequada avaliao de determinados aspectos, tais como as condies meteorolgicas do local naquele momento e utilizao da aeronave a baixa altura e velocidade sem flapes
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

Os SERACs devero: 1) Certificar-se do cumprimento das recomendaes de segurana relativas ao cumprimento da DA 9319-04 e da verificao dos tubos de admisso dos motores das aeronaves citadas; 2) Efetuar a divulgao deste relatrio a todos os aeroclubes e escolas de aviao; 3) Intensificar a fiscalizao nos aeroclubes, com o intuito de verificar a real utilizao das aeronaves homologadas apenas para instruo; e 4) Atravs de seminrios, simpsios, palestras e estgios, divulgar a necessidade de conhecimento sobre planejamento de vo, bem como a necessidade de um profundo conhecimento do funcionamento dos diversos sistemas da aeronave e seus procedimentos de emergncia.

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161
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EMB 810C Sneca PT-REZ

23(5$'25

Transportadora Edivam Ltda

7,32 &ROLVmR HP 9{R FRP 2EVWiFXOR

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

31 JAN 1998 - 23:45Z Fazenda Marip &LGDGH 8) Toledo, PR

+,675,&2

A aeronave PT-REZ decolou s 21:52Z do aerdromo de Londrina-PR (SBLO), com dois tripulantes e dois passageiros a bordo, com plano IFR para Cascavel PR (SBCA), tendo como alternativa a localidade de Foz do Iguau (SBFI). Aps livrar a terminal de Londrina, solicitou voar direto para Toledo-PR (SSTD), em condies visuais, no FL 065. s 22:50Z, houve a solicitao da tripulao junto ao Centro de Controle de rea de Curitiba (ACC CW), para o incio da descida, tendo sido autorizado por aquele rgo de controle a prosseguir na descida em condies visuais. Por volta de 23:30Z, o piloto tentou efetuar contato com a rdio Cascavel, sem contudo obter resposta, pois a mesma j havia encerrado o seu horrio de operao. Ao ouvir a tripulao chamando a rdio Cascavel, o guarda-campo de Toledo, j alertado por uma pessoa que aguardava a chegada da aeronave naquela localidade, acendeu as luzes de balizamento, assim como o farol rotativo. A aeronave no chegou a efetuar o pouso naquele aerdromo, vindo a colidir com rvores e, posteriormente, com o solo na Fazenda Marip, situada a uma distncia aproximada de 1 Km da pista de Toledo. Ambos os pilotos e um passageiro faleceram, enquanto o quarto ocupante teve leses leves. A aeronave sofreu perda total.
$1/,6(

A tripulao no inseriu o ajuste do altmetro QNH para Toledo, que seria o do aerdromo mais prximo, Foz do Iguau (SBFI), cujo METAR daquela hora indicava 1008 HPa. Verificou-se que o altmetro da aeronave, no momento do acidente, estava ajustado para 1013 HPa, provocando um erro na altitude indicada no altmetro da aeronave.
$OLDGR D LVVR Ki IRUWHV LQGtFLRV GH TXH D WULSXODomR HVWLYHVVH XWLOL]DQGRVH GR HTXLSDPHQWR *36 QR PRPHQWR GR DFLGHQWH SRLV R VREUHYLYHQWH RXYLX D FRQWDJHP UHJUHVVLYD GD GLPLQXLomR GD GLVWkQFLD DWp R GHVWLQR H R WHULD IHLWR FRP EDVH QDV LQGLFDo}HV GR FLWDGR HTXLSDPHQWR YLVWR TXH R DHUyGURPR QmR GLVSXQKD GH DX[tOLR 925'0(

De acordo com as informaes colhidas com o sobrevivente, que possui conhecimento bsico de pilotagem, e pelas evidncias apresentadas, tem-se que o vo no fora planejado adequadamente, no sentido do conhecimento e do esclarecimento das condies meteorolgicas do destino. Considerando-se que o acidente se deu contra rvores existentes no setor de aproximao, acredita-se que o piloto tenha optado por aproximar-se pelo setor oeste do aerdromo de Toledo (SSTD), pois, conhecedor da regio para onde voava com freqncia, sabia da existncia da depresso no terreno naquele setor do aerdromo e, portanto, com melhores condies de aproximao. No entanto, uma possvel inadequada utilizao do equipamento GPS pelos tripulantes, que no estavam familiarizados com o seu manuseio, somado ao erro de 140 ps na indicao do altmetro fizeram com que a aeronave estivesse mais baixa do que os pilotos julgavam. Com isso, houve a coliso inicial com pinheiros a 15 metros de altura, seguida de perda de controle e impacto com o terreno, com destruio completa da aeronave.
&21&/862

Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas em nvel individual. A elevada autoconfiana do piloto em sua experincia profissional e seu conhecimento da regio, bem como uma atitude complacente do co-piloto e uma possvel falta de ateno gerada pela ansiedade da tripulao com relao s condies meteorolgicas, aliada ao uso de um equipamento GPS, o qual os pilotos no estavam familiarizados com o seu manuseio, levaram a tripulao a descer sob condies de vo por instrumentos em situao adversa ao vo visual. Fator Operacional (1) Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu Houve erro decorrente da inadequada utilizao dos recursos para operao da aeronave, em virtude de um ineficaz gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante e da inobservncia de normas operacionais. (2) Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam Muito embora no tenha afetado a aeronavegabilidade da aeronave, as restries de visibilidade interferiram na operao, impedindo que a tripulao percebesse a proximidade do terreno. (3) Deficiente Planejamento - Contribuiu

162 A tripulao planejou um vo visual para um destino cujas condies de operao desconhecia; seguiu a baixa altura diante da restrio de visibilidade imposta pela chuva e manteve o ajuste padro quando abaixo do nvel de transio. (4) Deficiente Julgamento - Contribuiu
$ TXDQGR WULSXODomR WLQKD MXOJRX TXH SRGHULD VHJXLU R D EDL[D DOWXUD VRE FRQGLo}HV GH ULVFR GH YLVLELOLGDGH GHVVH UHVWULWD WLSR GH H[SHULrQFLD SDUD UHFRQKHFHU HOHYDGR SRWHQFLDO DGYLQGR

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PtQLPD SUHYLVWD SDUD Y{R ,)5 QD UHJLmR $OpP GLVVR D WULSXODomR XWLOL]RX XP HTXLSDPHQWR *36 FRPR PHLR SULPiULR GH QDYHJDomR

FRQWUDULDQGR GHWHUPLQDomR GR 'HSDUWDPHQWR GH $YLDomR &LYLO 5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

A Empresa guia Txi Areo dever: 1) Estabelecer uma doutrina de emprego operacional de suas aeronaves, com definio da linha de procedimento a ser adotada em caso de vo sob condies meteorolgicas adversas; 2) Possibilitar treinamento ao seu quadro de tripulantes para o uso do equipamento GPS, unicamente como meio auxiliar de navegao; 3) Divulgar o contedo deste relatrio ao seu quadro de tripulantes, enfocando, principalmente, a participao dos fatores humano e operacional na ocorrncia deste acidente; e 4) Prover aos seus tripulantes treinamento de Gerenciamento de Recursos da Tripulao (CRM). Os SERACs devero divulgar esta ocorrncia s empresas areas de suas respectivas circunscries, no sentido de elevar o nvel de percepo quanto aos aspectos operacionais e psicolgicos relacionados a esta ocorrncia.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

PIPER PA 24 PT - BIV

23(5$'25

Extreme Txi Areo Ltda.

7,32 3HUGD GH &RQWUROH HP 9{R

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

20 MAR 1998 - 17:50 Z Chcara So Jos &LGDGH 8) Batatais, SP

+,675,&2

A aeronave estava parada havia quase um ms no Aerdromo de Batatais SP. O proprietrio e mais duas pessoas apareceram no local para realizar um vo para Pato Branco PR, sendo que uma delas se dizia piloto da aeronave. Esse piloto solicitou aos pilotos da regio que o ensinassem a operar o modelo da aeronave em questo, porm, de acordo com informaes dos pilotos do Aeroclube de Batatais, no foi atendido. Registrou, no Livro de Movimento Areo, um Cdigo DAC aleatrio. A aeronave foi abastecida com 350 litros e foram colocados 100 litros de combustvel em dois recipientes, dentro da cabine de passageiros. Aps a decolagem, a aeronave prosseguiu com o trem de pouso baixado e com pequena razo de subida, insuficiente para livrar os obstculos existentes frente. O piloto curvou direita e colidiu com o solo. A aeronave explodiu aps o impacto e houve fogo, tendo os trs ocupantes sofrido leses graves.
$1/,6(

A aeronave estava com a IAM, o Seguro Obrigatrio e o Certificado de Aeronavegabilidade vencidos, bem como com suas Cadernetas de Hlice e Motor desatualizadas, alm de ter ficado parada por aproximadamente um ms. O suposto piloto no possua nenhuma experincia e qualificao para qualquer tipo de vo, mas, mesmo assim, o proprietrio permitiu que operasse sua aeronave. O fator humano no foi analisado, tendo em vista que no se tratava de aeronavegante e, portanto, eximido de realizar exames de capacitao fsica e de seguir padres exigidos no sistema de Aviao Civil. No tocante ao Fator Material, nada indica que tenha contribudo para a ocorrncia do acidente, apesar das discrepncias encontradas na documentao da aeronave e a falta de periodicidade de manuteno. Por no ter realizado curso de pilotagem, o elemento solicitou a pilotos da regio que o ensinassem a operar o modelo da aeronave a ser voada, no que foi negado, conforme relato dos instrutores do Aeroclube de Batatais.

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163 O suposto piloto declarou que se confundiu ao comandar as manetes de potncia ao invs das de controle dos passos das hlices, tirando potncia da aeronave quando esta mais precisava para realizar sua subida. Soma-se a isto o fato de no ter recolhido o trem de pouso, ocasionando a perda de sustentao da aeronave e sua conseqente coliso com o solo. Outro aspecto a ser observado a colocao de dois recipientes de gasolina dentro da cabine de passageiros, o que representa um grande risco, somente ignorado por aqueles que no possuem nenhum tipo de formao aeronutica.
&21&/862

Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu

+RXYH IDOWD GH VXSHUYLVmR DGHTXDGD QR SODQHMDPHQWR H QD H[HFXomR GD RSHUDomR SRVWR TXH R SURSULHWiULR SHUPLWLX TXH SHVVRD QmR KDELOLWDGD SLORWDVVH VXD DHURQDYH

(2). Indisciplina de Vo Contribuiu Houve desobedincia intencional de normas e regulamentos, pelo condutor da aeronave, que no estava habilitado e qualificado para conduzi-la.
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Os SERACs devero divulgar este Relatrio Final a todos os Aeroclubes e Escolas de Aviao de sua rea de atuao, bem como utilizar os ensinamentos extrados deste acidente em seminrios e palestras de segurana de vo em suas respectivas circunscries.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

EMB-810C PT-ELD

23(5$'25

Salt Jad Txi Areo Ltda.

7,32 &ROLVmR HP 9{R FRP 2EVWiFXOR

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

27 ABR 1998 07:10P Serra Quebra Cangalha &LGDGH 8) Lagoinha, SP

+,675,&2

A aeronave decolou de Jundia-SP, s 07:00P, com destino a Guaratinguet-SP. Tratava-se de um vo de transporte de malotes de um banco.
2 SLORWR TXDQGR HP FRQWDWR FRP R yUJmR GH FRQWUROH GH WUiIHJR DpUHR &RQWUROH GH 6mR -RVp GRV &DPSRV VROLFLWRX R FDQFHODPHQWR GR SODQR GH Y{R SRU LQVWUXPHQWRV SURVVHJXLQGR HP FRQGLo}HV YLVXDLV SDUD *XDUDWLQJXHWi 1D VHTrQFLD R SLORWR FKDPRX D 7RUUH *XDUi LQIRUPDQGR FRQVHJXLX UHDOL]DU PDLV QHQKXP FRQWDWR FRP D DHURQDYH 3RU YROWD GDV 3 D DHURQDYH IRL HQFRQWUDGD QD 6HUUD 4XHEUD &DQJDOKD RQGH FROLGLX FRP R VROR D XPD DOWLWXGH GH DSUR[LPDGDPHQWH IW 2 SLORWR IDOHFHX QR ORFDO GR DFLGHQWH H D DHURQDYH WHYH SHUGD WRWDO $1/,6( $ KLSyWHVH PDLV SURYiYHO SDUD D RFRUUrQFLD GR DFLGHQWH p D GH TXH R SLORWR HVWDYD YRDQGR YLVXDO QR WRSR GD FDPDGD TXDQGR LQLFLRX D GHVFLGD ,QIRUPRX SDUD RV yUJmRV GH FRQWUROH TXH HVWDYD VRE FRQGLo}HV YLVXDLV TXDQGR QD YHUGDGH RSHUDYD SRU LQVWUXPHQWRV &RPR HUD H[SHULHQWH QD RSHUDomR H FRQKHFHGRU GD iUHD DFUHGLWRX TXH SDVVDULD ORJR D FDPDGD GH QXYHQV H HQFRQWUDULD FRQGLo}HV YLVXDLV GH WDO IRUPD TXH FRQILJXURX D DHURQDYH SDUD SRXVR GHX WUHP HP EDL[R H GHVFHX FRP XPD UD]mR HOHYDGD FKHJRX D DWLQJLU  IWPLQ 7RGDYLD D FDPDGD HUD PDLV HVSHVVD GR TXH VXSXQKD H SDUD FRPSOLFDU DLQGD PDLV D VLWXDomR KDYLD XP YHQWR GH WUDYpV YLQGR GD HVTXHUGD FRP LQWHQVLGDGH GH NW H TXH QmR HUD GR VHX FRQKHFLPHQWR TXH HPSXUURX D DHURQDYH SDUD FLPD GD 6HUUD 4XHEUD &DQJDOKD &RPR R SLORWR HVWDYD YRDQGR GHQWUR GH QXYHQV H PDQWHQGR D SURD QmR IRL SRVVtYHO REVHUYDU D LQIOXrQFLD GR YHQWR TXH R GHVYLRX DOWLWXGH &21&/862 )DWRU +XPDQR  $VSHFWR 3VLFROyJLFR  ,QGHWHUPLQDGR GD URWD H UHVXOWRX QD FROLVmR GD DHURQDYH FRP R WHUUHQR D IW GH TXH HVWDYD FUX]DQGR IW HP

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possvel que tenha havido a participao de variveis psicolgicas em nvel individual que contriburam para a ocorrncia do acidente. Fator Operacional (1) Condies Meteorolgicas Adversas - Indeterminado possvel que as condies meteorolgicas tenham influenciado na ocorrncia do acidente.

164 (2) Deficiente Julgamento - Indeterminado possvel que o piloto tenha realizado uma inadequada avaliao das condies meteorolgicas, quando optou em voar em condies visuais, considerando que estava qualificado para o vo IFR.

165 (3) Indisciplina de Vo - Indeterminado possvel que o piloto tenha realizado a descida sem contato visual com o terreno onde estava voando e informado aos rgos de controle que operava em condies visuais, contrariando intencionalmente regras de trfego areo.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O SERAC-4 dever confeccionar um DIVOP deste acidente e divulg-lo para as empresas de txi areo, aeroclubes e escolas de aviao da sua respectiva circunscrio, bem como encaminh-lo para os demais SERACs.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

EMB 820C - NAVAJO PT-ENP

23(5$'25

Bahia Txi Areo Ltda

7,32 )DOKD GR 0RWRU HP 9{R

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

20 MAIO 1998 14:42P Guanambi &LGDGH 8) Guanambi, BA

+,675,&2

A aeronave decolou s 13:00h de Salvador-BA (SBSV), com destino a Guanambi-BA (SNGI), com o tempo de vo estimado em 01:45h. A finalidade do vo consistia em recolher malotes de valores. Como passageiro, viajava o segurana responsvel pelos malotes que seriam embarcados. O vo transcorreu normalmente at os preparativos para pouso, tendo sido feita uma curva base pela esquerda. Na aproximao final, aps 01:42h de vo, a aeronave entrou em curva descendente direita, vindo a colidir com o solo. Como conseqncia do impacto, a aeronave explodiu e os seus ocupantes faleceram no local.
$1/,6(

O tempo de vo at o acidente foi estimado em 01:42h. Testemunhas afirmaram que ouviram um barulho p-p-p-p... vindo da aeronave quando prxima do pouso. sabido que tal barulho caracterstico de apagamento do motor por falta de combustvel nesse tipo de aeronave. O fato de a aeronave ter entrado em curva direita at a coliso com o solo, induz ao raciocnio de que o piloto pode ter perdido o controle da aeronave devido a uma potncia assimtrica como efeito da parada ou reduo inadvertida de um dos motores. Os exames realizados corroboraram tal raciocnio, pois o motor esquerdo possua indcios de impacto com o solo sem potncia. Segundo tripulantes da empresa, o piloto costumava voar utilizando primeiramente os tanques auxiliares, que fornecem uma autonomia de vo de 01:40 h. Considerando que o tempo total de vo foi estimado em 01:42 h, tem-se que o motor esquerdo pode ter parado por falta de combustvel. Isto leva em considerao que o piloto estaria usando, como era o seu costume, os tanques auxiliares. H a probabilidade, igualmente, de que o motor esquerdo tenha parado mesmo havendo ainda algum combustvel no tanque auxiliar esquerdo, pois, durante a curva base pela esquerda o combustvel residual, por fora da gravidade, teria livrado o pescador e deixado de alimentar o motor. O tempo de funcionamento do motor por mais alguns instantes teria sido devido ao combustvel existente na linha de alimentao, caracterizando o barulho p, p, p, p... escutado pelas testemunhas. Por outro lado, o motor direito teria continuado em funcionamento, pois a fora da gravidade concentraria o combustvel residual no pescador do tanque auxiliar direito. oportuno dizer que o manual da aeronave preconiza o uso dos tanques principais para pouso e decolagem, o que inviabiliza a ocorrncia do problema citado com o motor esquerdo. No se pode, todavia, descartar a hiptese, embora remota, de que os pilotos tenham esquecido de selecionar os tanques principais para o pouso. No exame dos destroos, verificou-se que o compensador do leme de direo estava defletido totalmente para a esquerda. Para pane no motor esquerdo, a compensao efetivada estaria correta, no obstante, tendo em vista que a aeronave estava com velocidade reduzida para pouso, a deflexo total do compensador do leme, certamente objetivando aliviar o esforo necessrio ao controle direcional da aeronave, pode ter produzido um efeito oposto e causado o descontrole da aeronave para a direita. O regime de potncia reduzida no motor direito, observado nos exames, leva suspeita de que o piloto tenha tentado recuperar o controle da aeronave atravs da reduo do motor bom, porm, a proximidade com o solo impossibilitou o seu sucesso.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico Indeterminado. H indcios de que o excesso de confiana do piloto tenha interferido na sua tomada de deciso, levando-o a selecionar os tanques auxiliares durante todo o vo.

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Fator Operacional (1) Deficiente Aplicao dos Comandos - Indeterminado A aeronave deveria, considerando que o motor esquerdo tenha parado, ter curvado esquerda. Suspeita-se, com base na mxima deflexo observada no compensador do leme, que o piloto compensou a aeronave excessivamente, vindo a perder o seu controle. (2) Deficiente Coordenao de Cabine Indeterminado possvel que o co-piloto no tenha tentado ajudar o piloto, pois o trem e o flape no foram recolhidos, o que seria necessrio para a recuperao da situao anormal adquirida pela aeronave. Contudo, a proximidade do solo pode ter inviabilizado essas aes. (3) Deficiente Julgamento Indeterminado H indcios de que o piloto tenha usado os tanques auxiliares durante todo o vo, sem atentar para os potenciais de perigo decorrentes deste procedimento. (4) Deficiente Superviso Contribuiu. A empresa no possua um acompanhamento adequado dos seus tripulantes, no havendo uma poltica de recursos humanos voltada para a avaliao de desempenho, seleo e treinamento de pessoal. (5) Indisciplina de Vo Indeterminado H indcios de que o piloto decidiu utilizar os tanques auxiliares para o pouso, contrariando os procedimentos preconizados em manuais quanto ao uso dos tanques principais.
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O SERAC-2 dever certificar-se de que foram cumpridas as Recomendaes de Segurana de Vo emitidas e encaminhadas Bahia Txi Areo por ocasio das investigaes, e que abaixo se seguem: 1) Atravs de sua diretoria, dever alocar um perodo, dentro do horrio trabalhista regulamentar dos seus funcionrios, para uma reunio, no mnimo mensal, a fim de tratar assuntos diversos da rea de Segurana de Vo e propagao da filosofia SIPAER. E dentro deste processo educativo, abrir espao ao tema excesso de autoconfiana e gerenciamento de cabine. Para tal reunio, devem estar presentes todos os elos que, de alguma forma, contribuem para o andamento da atividade area. 2) Atravs de sua Gerncia de Operaes, dever criar a figura do Piloto Chefe, tendo como principais atribuies, dentre outras, o acompanhamento da proficincia dos pilotos nos diversos equipamentos operados pela empresa, bem como a conduo das instrues tericas e prticas direcionadas ao pleno atendimento das necessidades operacionais da empresa. 3) Atravs do setor de instruo, dever incluir no seu programa de treinamento um subprograma que contemple os aspectos ligados a reqalificao e reciclagem operacional dos seus pilotos. Tal medida dever ser implementada de forma a permitir uma reavaliao peridica do nvel de adestramento dos pilotos. 4) Exigir de seus pilotos, o uso habitual do check-list em qualquer fase de operao. 5) Dever exigir que seus pilotos passem a realizar e executar todos os planejamentos a risca, com a fiel preocupao nas peculiaridades de cada equipamento, tais como autonomia, performance, emergncias, etc. 6) Dever dar ampla divulgao desta ocorrncia aos tripulantes da empresa.

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0RGHOR

0DWUtFXOD

E-810 Sneca PT VDI

23(5$'25

Heringer Txi Areo Ltda.

7,32 )DOKD GR 0RWRU HP 9{R

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

24 JUN 1998 22:30P Fazenda Barreiro Velho &LGDGH 8) Porto Nacional, TO

HISTRICO A aeronave decolou do Aeroporto de Porto Nacional com destino ao Aeroporto Internacional de Braslia, com dois tripulantes e trs passageiros a bordo. Um dos passageiros estava enfermo, sendo o vo programado para o seu transporte. O vo transcorreu normalmente at cerca de 20 minutos aps a decolagem de Porto Nacional, quando, com a aeronave j nivelada no FL 080, foi percebida uma falha no motor esquerdo, o motor nmero um. Na seqncia, durante a tentativa de correo da pane por parte do comandante da aeronave, houve a parada total do motor. Os pilotos iniciaram o retorno Porto Nacional, porm, sem conseguir manter o vo nivelado. A aeronave perdeu altura continuamente at colidir com rvores do terreno e cair em uma regio montanhosa e rochosa a, aproximadamente, 30 km do Aeroporto de Porto Nacional. Em conseqncia da coliso com o terreno, a aeronave incendiou-se e teve perda total. Quatro dos cinco ocupantes faleceram em decorrncia do acidente. O co-piloto sobreviveu, sendo acometido de leses graves.

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A anlise deste acidente baseia-se em duas perguntas primrias: 1) Por que a aeronave teve falha do motor esquerdo em vo? 2) Por que o piloto experiente e qualificado no conseguiu manter o vo nivelado com um motor, at o regresso ao aerdromo de Porto Nacional? Uma hiptese possvel para a ocorrncia da falha do motor seria o colapso do conjunto de reteno do contrapeso do eixo de manivelas, pois a perda de um dos contrapesos poderia provocar o desbalanceamento e o travamento do motor. Esta hiptese encontra-se apoiada na possvel reincidncia do fato, isto , na falha do conjunto de reteno e o desprendimento deste, com conseqente travamento do motor. No motor em questo, no foi possvel analisar o material que teria se desprendido pois o mesmo no foi recuperado. Convm destacar que a aeronave estava com a reviso geral dos motores atrasada em cerca de 98 horas, de acordo com os clculos realizados a partir do somatrio das horas verificadas nos planos de vo. possvel, entretanto, que a aeronave tenha voado menos, ou muito mais do que consta nos registros dos planos de vo resgatados. O somatrio das horas lanadas nos planos de vo no pode ser considerado como uma evidncia do atraso da reviso, mas bem provvel que isto tenha ocorrido. Cabe ressaltar que o Boletim de Servio M91-8 da Teledyne Continental, no qual o fabricante recomenda o perodo entre revises gerais em funo do nvel de manuteno praticada e as condies apresentadas pelo motor e que deixou de ser cumprido pela empresa, no eximem o operador de solicitar a aprovao do programa de inspeo/reviso adotado aos rgos competentes do DAC/ SERAC, caso o mesmo seja diferente do recomendado pelo fabricante, constando as justificativas para tal ato, conforme preconiza os RBHA 43 e 91. Atravs de exames realizados pelo CTA, constatou-se que a fratura ocorrida prxima a uma das extremidades do eixo de manivelas foi devido sobrecarga, provavelmente por esforos de toro, sem que existissem pr-trincas nas superfcies das fraturas. As fraturas do anel ocorreram sucessivamente nas sees A,B e C por sobrecarga, conseqncia do choque destas superfcies contra o solo. Durante a verificao do carter do motor apresentado pela empresa, foi constatada a existncia de perfuraes no mesmo, supostamente atribuda perda do respectivo contrapeso do eixo de manivelas. conveniente, no entanto, ressaltar, que a empresa proprietria da aeronave retirou os motores do local do acidente e procedeu abertura dos mesmos sem que houvesse a presena de representante da Comisso de Investigao. Tal procedimento pode possibilitar, mesmo que inadvertidamente, a descaracterizao dos destroos e componentes do motor examinado. Mesmo que no tenha havido uma concluso factual do motivo da falha do motor esquerdo, sabe-se, e tambm fato, que o mesmo falhou. Uma aeronave bimotora conta com a possibilidade da redundncia de sistemas, ou seja, se um falhar, tem-se outro para suprir as necessidades bsicas. Neste caso especfico, a utilizao do motor direito, em vo monomotor deveria assegurar um retorno seguro ao aerdromo de partida, que distava cerca de 20 minutos de vo do local onde houve a falha do motor esquerdo. Para tanto, seria necessrio que a mesma operasse dentro de condies preconizadas de peso adequado para a manuteno do vo em condies monomotor, e ainda, que o motor em pane no oferecesse tamanha resistncia ao avano que no pudesse ser compensada com a operao nica do outro motor. Esta ltima condio possvel atravs do embandeiramento da hlice do motor parado, embandeiramento este que, suspeita-se, no pde ser realizado no acidente em questo. De acordo com clculos no exatamente precisos, mas provveis, a aeronave decolou de Porto Nacional com um excesso de peso de cerca de 109 kg. Considerando-se cerca de 20 a 25 minutos de vo at a falha do motor esquerdo, tem-se que houve um gasto mdio de cerca de 25 kg de combustvel, o que reduz o excesso para 84 kg, quando da ocorrncia da emergncia. O co-piloto no era qualificado e no possua habilitao no tipo de aeronave. A situao apresentada, vo noturno, excesso de peso, hlice desembandeirada causando arrasto e ausncia de um co-piloto que pudesse auxiliar nos procedimentos de emergncia e no assessoramento ao comandante, configurando uma dificuldade quanto aos papis e coordenao de cabine, pode ter levado o vo a circunstncias de estresse do comandante. Apesar das Diretrizes de Aeronavegabilidade 971102 e 980101 no se relacionarem diretamente ocorrncia, o descumprimento das mesmas tornava a aeronave no aeronavegvel e, assim, no satisfazia os requisitos mnimos previstos para a sua operao segura, conforme o RBHA 39.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas, com relao sobrecarga de tarefas afetas ao comandante no momento da emergncia, pelo fato de no haver a colaborao tcnica adequada do co-piloto, no que diz respeito ao assessoramento nos procedimentos de cabine e coordenao dos recursos da tripulao. Fator Operacional (1) Deficiente Manuteno - Indeterminado possvel que a falha do motor esquerdo tenha acontecido em decorrncia de uma deficincia nos trabalhos de manuteno preventiva da aeronave, com relao operao do motor.

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168 (2) Deficiente Superviso - Contribuiu Houve a participao do proprietrio da empresa de txi areo por falta de superviso adequada no planejamento a nvel operacional. Essa deficincia pde ser caracterizada pela anuncia do proprietrio da empresa, autorizando um vo por tripulante no habilitado e no qualificado para tanto. possvel que tenha havido atraso na reviso geral dos motores, cerca de 98 horas, e esta tenha contribudo para a falha apresentada pelo motor esquerdo, caracterizando uma participao da superviso, em nvel tcnico, pela falta dos registros exatos de operao dos motores, e seu controle adequado pela empresa responsvel. (3) Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu A inadequada qualificao e habilitao do co-piloto para aquele tipo de aeronave e operao contriburam para uma deficiente participao em nvel tcnico e operacional, de assessoramento ao comandante da aeronave para os procedimentos de emergncia requeridos. (4) Deficiente Planejamento - Indeterminado bem provvel, ainda que no determinante, que a aeronave estivesse com cerca de 84 kg de excesso de peso por ocasio da falha do motor esquerdo, o que poderia causar, somando-se ao arrasto da hlice do motor esquerdo, a impossibilidade de manuteno do vo nivelado naquelas condies.
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Os SERACs devero divulgar este relatrio, dando nfase aos aspectos operacionais abordados; reiterar em reunies com os Presidentes de CIAA, a obrigatoriedade da presena de um membro da Comisso de Investigao (OSV, EC-Fator Material ou EC-MNT) na retirada e nos testes com componentes (material) acidentados. O SERAC-1 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo Especial na Heringer Txi Areo Ltda. A empresa Heringer Txi Areo dever: 1) Determinar a criao de mecanismos de superviso adequados manuteno de suas aeronaves, no sentido de haver cpias das cadernetas de suas aeronaves, bem como o controle efetivo da periodicidade dos servios de manuteno. Muitas vezes, a falta de uma simples reviso ou inspeo peridica prevista pode trazer conseqncias desastrosas; 2) Implementar mecanismos de superviso adequados quanto qualificao e habilitao dos tripulantes de suas aeronaves. A responsabilidade da operao da aeronave, a no ser que especificada em contrato, da prpria empresa; 3) Implementar mecanismos de superviso adequados ao controle de cumprimento das Diretrizes de Aeronavegabilidade aplicadas ao modelo e nmero de srie de suas respectivas aeronaves; 4) Realizar palestras aos seus tripulantes a respeito dos aspectos operacionais e humanos presentes nos acidentes aeronuticos; e 5) Realizar curso de CRM para os tripulantes.

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PIPER PA-30 PP-AFS

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Particular
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29 JUN 1998 - 10:50P Bairro Jardim Novo II &LGDGH 8) Rio Claro, SP

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Estava sendo realizada uma festa aviatria na cidade de Rio Claro-SP. Para tal, foi instalada uma torre de controle temporria (TWR do SRPV-SP) com a finalidade de coordenar o citado evento. Na vspera do acidente o piloto pretendia decolar para realizar uma viagem, mas no fora autorizado pela TWR do SRPV-SP, pois as condies meteorolgicas continuavam proibitivas. O piloto do PP-AFS intentava empreender essa viagem havia quatro dias, porm, devido s condies meteorolgicas reinantes, era proibido de faz-lo. Por fim, aps a desativao da TWR, o piloto decidiu decolar de Rio Claro (SDRK) com destino ao aerdromo de Santo Antnio do Leveger (SWLV). Encontravam-se a bordo, alm do piloto, o proprietrio da aeronave e sua famlia, perfazendo um total de seis pessoas. Aps a decolagem, a aeronave entrou e saiu de camadas de nuvens por vrias vezes, em curva pela direita. Repentinamente, iniciou uma curva esquerda, reduzindo a velocidade e entrando novamente em nuvens. Logo aps, reapareceu em vo descendente e chocou-se, inicialmente com um poste de iluminao pblica e, posteriormente, com o solo em atitude estolada e placada, incendiando-se em seguida. Em conseqncia, o avio ficou irrecupervel e os ocupantes faleceram no local do acidente. Um ciclista que passava pelo local sofreu queimaduras graves.
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O que teria motivado aquele piloto para que decolasse naquelas condies meteorolgicas, contrariando seu perfil individual de racionalidade e profissional apegado a clculos e normas operacionais e contrariando, tambm, orientaes de seus colegas que lhe pediram para que no decolasse naquelas condies?

169 Com a desativao da torre, o proprietrio da aeronave, que era conhecido como sendo uma pessoa imediatista, solicitou ao piloto para que decolasse para o destino. O piloto, que em situaes difceis tornava-se inseguro e nervoso, atendeu solicitao do proprietrio no sentido de se manter no emprego, pois havia, aparentemente, uma presso psicolgica do dono da aeronave para que decolassem o mais rpido possvel. Mesmo no sendo habilitado ao vo por instrumentos e sendo possuidor de pouca experincia na aeronave, o piloto cedeu s presses do proprietrio da aeronave e decolou em condies crticas de visibilidade e teto. Ao decolar, o piloto encontrou dificuldades superiores sua capacidade em solucion-las, sobretudo para manter a controlabilidade do bimotor, fato comprovado pela discusso ocorrida aps a decolagem, que ficou registrada na secretria eletrnica de um amigo do proprietrio da aeronave. O piloto, sem a habilidade no vo por instrumentos, permitiu que a velocidade se deteriorasse, caindo para valores abaixo da velocidade mnima de controle, o que levou o bimotor ao estol seguido de perda total de controle. Como o avio ainda se encontrava baixo em relao ao terreno, no houve altura suficiente para permitir uma recuperao do controle da aeronave. Existe, tambm, a possibilidade de o piloto ter tido dificuldades para controlar a aeronave em virtude do deslocamento do CG para trs. Tal deslocamento torna a aeronave mais difcil de ser controlada, principalmente em condies de baixa velocidade, que era o caso.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas em nvel individual e psicossocial. As caractersticas de insegurana e nervosismo do piloto em situaes difceis, aliadas presso exercida pelo proprietrio da aeronave, fizeram com que o piloto tomasse a deciso de decolar e tentar enfrentar as condies meteorolgicas reinantes naquele momento. Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu
+RXYH IDOWD GH XPD DGHTXDGD VXSHUYLVmR SRU SDUWH GR SURSULHWiULR GD DHURQDYH 2 PHVPR H[HUFHX SUHVVmR SDUD TXH R SLORWR GHFRODVVH HP FRQGLo}HV PHWHRUROyJLFDV QmR FRPSDWtYHLV FRP VXD FDSDFLGDGH EHP FRPR GH XP DHUyGURPR FDSDFLWDGR D RSHUDU DSHQDV HP FRQGLo}HV YLVXDLV 9)5

(2). Deficiente Aplicao dos Comandos Contribuiu Houve deficincia na aplicao dos comandos, pelo fato do piloto ter conduzido a aeronave para uma situao de perda de sustentao a baixa altura, ocasionando um estol, culminando em coliso com o solo. (3). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu O piloto tinha pouca experincia em avies bimotores e havia voado um reduzido nmero de horas na aeronave em questo. (4). Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto cometeu indisciplina de vo ao decolar abaixo dos mnimos previstos para o vo visual de um aerdromo no homologado para operao por instrumentos (IFR). (5). Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam As condies meteorolgicas na hora da decolagem eram imprprias para o vo visual. Havia nevoeiro em toda a regio, alm de uma camada de nuvens muito baixa. (6). Deficiente Julgamento Contribuiu Houve erro cometido pelo piloto em decorrncia de inadequada anlise da sua capacitao para a realizao daquele vo. (7). Deficiente Planejamento Contribuiu As condies meteorolgicas adversas reinantes foram desconsideradas pelo piloto na fase de planejamento do vo, sobretudo, porque tornavam proibitiva a decolagem para o tipo de vo proposto. Houve, tambm, inadequado planejamento com relao ao peso e CG da aeronave.
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Os SERACs devero divulgar os ensinamentos deste acidente aos proprietrios de aeronaves, escolas de aviao e aeroclubes de suas respectivas circunscries, no sentido de prevenirem que tripulantes exeram atividade area sem a compatvel habilitao; e disseminar a filosofia de segurana de vo entre os pilotos da aviao geral, por intermdio de palestras, simpsios e seminrios de segurana de vo, visando a uma conscientizao geral de que a prtica de atos de indisciplina de vo concorre para os acidentes aeronuticos, levando a leses e danos materiais elevados.

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M-20E PT-CGE

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Particular
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28 JUL 1998 - 14:57 P SBPL &LGDGH 8) Petrolina, PE

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A aeronave decolou de Pesqueira (PE), s 13:00 P, com destino a Petrolina (PE). s 14:53 P, reportou estar na perna base do aerdromo do destino, com trem de pouso baixado e travado. Trinta e seis segundos aps esta comunicao, informou estar em pane, prosseguindo para um pouso de emergncia naquele aerdromo. Testemunhas afirmaram ter visto a aeronave alinhada na reta final para pouso e, a cerca de 150 ps de altura, observaram-na baixar a asa direita e girar 180 graus, em torno de seu eixo longitudinal, vindo a colidir com o solo nesta configurao. O piloto sofreu leses fatais e a aeronave teve perda total.
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A aeronave havia sido vendida para um novo proprietrio, residente em Palmas, para onde estava sendo transladada. O piloto, apesar de possuir qualificao para o vo, no possua experincia na aeronave, tendo recebido apenas um treinamento que o habilitaria para o translado de Recife para Palmas. Realizou apenas 01:15 horas de vo de treinamento na aeronave, totalizando 5 pousos. Logo na primeira etapa, foi necessrio realizar um pouso tcnico em Belo Jardim para sanar uma pane. Devido s condies meteorolgicas, o piloto permaneceu retido na cidade por mais trs dias. Neste perodo, segundo testemunhas, foi observado que o piloto se encontrava tenso devido ao atraso da viagem e por depender de contatos telefnicos com o representante do novo proprietrio a fim de receber verba suficiente para sanar as despesas decorrentes da nova situao, incluindo um guarda campo para a segurana da aeronave. No dia 26 de julho o piloto decolou novamente para Petrolina, porm devido s condies meteorolgicas, foi forado a regressar. No regresso, efetuou o pouso na cidade de Pesqueira, a 16 milhas nuticas de Belo Jardim (aproximadamente na mesma proa magntica traada para o destino), tendo retornado, em seguida, para pernoitar em Belo Jardim, no mesmo hotel onde ficara anteriormente, permanecendo a aeronave na cidade de Pesqueira. Durante esses dias, o piloto demonstrou uma certa preocupao com a situao do combustvel remanescente da aeronave, pois, conforme declarou o dono do hotel em que se hospedara, o mesmo se negara a realizar vos panormicos por estar com pouco combustvel. No entanto, esta preocupao com o combustvel no foi observada no seu primeiro contato com a Rdio Petrolina, no dia seguinte, quando informou estar a 30 min daquela cidade e com 03:30h de autonomia. Levando-se em considerao os gastos com as decolagens realizadas, o regresso para a cidade de Pesqueira e a durao da ltima etapa, certo que aquela estimada de autonomia por parte do piloto estava incorreta. A investigao concluiu que seriam necessrios aproximadamente 38 US gal de combustvel para realizar a etapa Recife/Petrolina, nas condies ideais de operao, sem considerar as variaes provenientes da inexperincia do piloto no tipo de aeronave e no seu desconhecimento sobre a regio. O nvel de tenso emocional, associado ao pouco tempo de operao na aeronave, podem ter gerado desateno e reduo no nvel de alerta situacional do piloto. Nestas condies, provvel que o piloto tenha se sentido surpreso ao encontrar-se numa situao de emergncia (falta de combustvel), aps informar que estava na curva base, com o trem baixado e travado. provvel que, na tentativa de recolher o trem de pouso no intuito de conseguir um maior planeio na aeronave (fato constatado na anlise dos destroos que encontrou o trem de pouso em cima e destravado), sua ateno tenha sido desviada, causando o esquecimento da necessidade de trocar a seletora de tanques de combustvel para o tanque direito (encontrado com 3.0 US gales, aproximadamente). A necessidade de ganhar maior planeio pode ter provocado uma tendncia a um ngulo de ataque maior do que o previsto para aquela situao de motor parado, o que teria provocado uma perda de sustentao da aeronave e a perda de controle da mesma por parte do piloto. A asa direita baixa, observada por testemunhas, teria ocorrido, supe-se, pela inteno do piloto em pousar em uma rea menos acidentada, direita da pista, ao perceber que no iria alcanar a cabeceira da pista 13. Os indcios levam a crer que, em momento algum, o piloto demonstrou estar ciente do tipo de emergncia que estava enfrentando, caso contrrio teria tentado o reacendimento do motor atravs da troca da seletora de tanques de combustvel, procedimento comum em aeronaves deste tipo.

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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu A falta de experincia e de familiarizao com a aeronave trouxeram ao piloto elevados nveis de ansiedade e insegurana, causando falta e desvio da ateno nos momentos cruciais do vo, interferindo na tomada de deciso. Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu
2 SURSULHWiULR GD DHURQDYH QmR XVRX GH WpFQLFDV DGHTXDGDV GH UHFUXWDPHQWR GR SLORWR FRQWUDWDQGR XP SURILVVLRQDO LQH[SHULHQWH VHP LPSOHPHQWDU XP SURJUDPD GH DGDSWDomR DGHTXDGR j DHURQDYH

(2). Deficiente Instruo - Contribuiu Houve deficincia no processo de treinamento recebido, que no adequou o piloto s condies necessrias de vo no tipo de aeronave. (3). Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu O piloto realizou apenas 01:15 horas de vo de treinamento na aeronave, totalizando 5 pousos, tempo insuficiente para realizar o tipo de vo. (4). Deficiente Aplicao de Comando - Indeterminado possvel que a tentativa do piloto em ganhar um maior planeio da aeronave, com uma velocidade baixa e a baixa altura, aliado ao procedimento de recolhimento do trem de pouso, que fez com que deixasse de trocar a seletora de tanque de combustvel, tenham acentuado a perda de velocidade e a conseqente perda de sustentao e controle da mesma. (5). Deficiente Planejamento Contribuiu Houve deficiente planejamento decorrente da falta de conhecimento das tcnicas de clculos de planejamento para o tipo de aeronave.
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Os SERACs devero divulgar o contedo deste Relatrio Final aos aeroclubes e escolas de aviao; e atravs de seminrios, palestras e estgios, divulgar a necessidade do conhecimento sobre planejamento de vo, bem como a necessidade de um profundo conhecimento do funcionamento dos diversos sistemas da aeronave e seus procedimentos de emergncia.
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E-110P1 - Bandeirante PT LGN

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Selva Txi Areo

7,32 )DOKD GH 6LVWHPD

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29 JUL 1998 17:00Z Rio Manacapuru &LGDGH 8) Manacapuru, AM

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A aeronave decolou do Aeroporto Internacional de Manaus (Eduardo Gomes SBEG), com destino ao Aeroporto de Tef (SBTF), com plano de vo visual e com vinte e sete (27) pessoas a bordo. A 100 NM de Manaus, aproximadamente, e estando nivelado no FL 085, houve queda de presso do leo do motor esquerdo, ficando abaixo do limite mnimo previsto para sua operao que de 40 PSI. A tripulao realizou o corte do motor, conforme preconiza o manual de operao da aeronave, e iniciou o retorno para Manaus. Durante o regresso em condio monomotor e no conseguindo manter o nvel do vo, o avio comeou a perder altura. O fato de a aeronave no conseguir manter o vo nivelado, fez com que o comandante determinasse o alijamento das bagagens dos passageiros pela sada de emergncia, localizada acima da asa esquerda. Mesmo assim, a aeronave continuou perdendo altura e o piloto viu-se obrigado a realizar um pouso forado no rio Manacapuru, a 54 NM de Manaus. Durante o pouso, a aeronave veio a sofrer uma abertura em sua fuselagem e submergiu rapidamente. Das 27 pessoas a bordo, 12 faleceram, 3 sofreram leses graves e 12 tiveram leses leves. A aeronave teve perda total.
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A aeronave decolou de Manaus com destino a Tef, com 27 pessoas a bordo e completamente abastecida de combustvel. A aeronave encontrava-se com um excesso de peso de 852 Kg. Durante a subida, a aeronave teve uma queda da presso do leo do motor esquerdo, estando com aproximadamente 20 minutos de vo. Quando a presso estava entre 60 e 85 psi, a manete de potncia do referido motor foi reduzida para 72% de Ng conforme preconiza o manual da aeronave. Nesse momento, a aeronave diminuiu sua razo de subida e apresentou tendncia em perder altitude. O comandante resolveu prosseguir no vo, mantendo o regime de subida que utilizava anteriormente.

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172 Como se encontravam a apenas 50 NM de Manaus, a deciso mais correta e segura seria o retorno a fim de que se pudesse efetuar uma pesquisa sobre o motivo da perda de presso de leo daquele motor. Com o prosseguimento do vo, e aps nivelar no FL085, houve o acendimento da luz de baixa presso do leo, com queda rpida para 40 psi, juntamente com o aumento da TIT do motor esquerdo, significando que o motor estava trabalhando sem lubrificao. O procedimento correto nesse caso, seria o corte do motor, o que foi realizado pela tripulao. O co-piloto utilizou o check-list e iniciou a leitura dos procedimentos de corte do motor, tendo sido realizado de acordo com o previsto. Aps o corte do motor esquerdo, o comandante realizou 180 de curva a fim de retornar para Manaus. s 17:15Z a aeronave entrou em contato com o ACC-MN e reportou estar a 104 NM de distncia, retornando para pouso em condies de vo monomotor. A queda da presso do leo do motor esquerdo indica como uma das possibilidades, a ocorrncia de um vazamento externo. Para tal, a tampa do bocal de abastecimento poderia no ter sido corretamente fechada. H de se verificar que a inspeo tipo A1 (antes do vo) foi realizada por pessoa no qualificada. Outra possibilidade seria o rompimento de alguma gaxeta (o-ring) da linha de presso do leo. Por ltimo, no se pode descartar a probabilidade de um vazamento interno em uma das mangueiras do sistema de lubrificao do motor esquerdo. Ao se aventar a possibilidade de um vazamento interno, pode-se inferir que a falta de realizao da inspeo tipo B2 pode ter concorrido para a no identificao de uma falha material no sistema de lubrificao do motor esquerdo. O fato que, por algum desses motivos descritos acima, houve a queda da presso do leo do motor esquerdo. No entanto, este problema por si s no deveria ter culminado com o acidente em pauta, no fosse as circunstncias operacionais na qual a aeronave se encontrava. Dentre elas pode-se constatar que o proprietrio da empresa incentivou a operao da aeronave em circunstncias consideradas como crticas, tais como: - decolar com quantidade de combustvel muito alm do necessrio para se cumprir a misso, visando economia financeira para a empresa; - decolar com excesso de pessoas a bordo, a fim de obter maior lucro num nico vo; - fazer com que a aeronave decolasse com um excesso de peso de 852 Kg; - autorizar a operao da aeronave, estando a mesma com inspeo vencida. Com certeza, outros aspectos somam-se aos anteriormente citados, para a ocorrncia deste acidente, tais como: - os pilotos estavam com seus salrios vencidos e o lucro desse vo seria convertido para o pagamento dos mesmos. Verifica-se, nesse ponto, a influncia do aspecto motivacional para a realizao de um vo, em franco desapego doutrina de segurana de vo; - complacncia da tripulao em decolar nas condies apresentadas; e - a falta de ateno ao correto procedimento a ser realizado quando houve a primeira verificao da queda da presso do leo durante a subida, consolidando uma tomada de deciso errada. Assim, s 17:17Z foi informado ao ACC-MN que a aeronave estava perdendo altura e que no sabiam em que altura iriam conseguir nivelar. Ao verificar, durante o procedimento de regresso para Manaus que a aeronave no estava conseguindo voar nivelada, a tripulao manteve uma velocidade de cerca de 105 Kt e iniciou o procedimento de alijamento da carga em vo. Segundo declaraes do co-piloto, durante a descida, a buzina de estol tocou vrias vezes, na velocidade prxima de 105 Kt. Durante a descida a tripulao no realizou o brifim de pouso forado aos passageiros. As bagagens foram alijadas pela janela, no entanto, como o excesso de peso da aeronave era muito grande, a mesma no suportou o vo nivelado com um s motor em funcionamento tendo o piloto aproado o rio Manacapuru para a realizao do pouso forado. O co-piloto informou, via rdio, estar realizando um pouso de emergncia na gua a 54NM de Manaus e preparou-se para o pouso. Nesse momento, o co-piloto no observou o comandante realizar nenhum tipo de arredondamento e nem reduzir a manete de potncia do motor direito. Pelas condies e posicionamento dos destroos da aeronave no dorso, possvel que a aeronave tenha colidido com a superfcie da gua com um ngulo de impacto bastante acentuado, impossibilitando que as conseqncias do acidente fossem minimizadas com um pouso suave. importante salientar que em nenhum momento os pilotos cogitaram a possibilidade de tentar-se uma nova partida em vo. Com relao ao fator material, nada se pode afirmar, posto que a aeronave ficou submersa em local de difcil acesso.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas, em nvel individual e organizacional, que interferiram no desempenho e decises da tripulao.

173 Fator Material Indeterminado

1mR IRL SRVVtYHO H[DPLQDU RV GHVWURoRV GD DHURQDYH SDUD VH GHWHUPLQDU D FRQWULEXLomR GHVVH IDWRU QD IDOKD GR PRWRU HVTXHUGR

Fator Operacional (1) Deficiente Manuteno - Indeterminado possvel que a falta da realizao da inspeo tipo B2 e/ou a realizao da inspeo tipo A1 por elemento no qualificado tenha contribudo para o acontecimento da emergncia de baixa presso do leo, por deteriorao de material ou por inadequao dos servios realizados. A impossibilidade de examinar a aeronave indetermina esse aspecto. (2) Deficiente Superviso - Contribuiu Houve a participao do proprietrio da empresa de txi areo por falta de superviso adequada no planejamento das operaes, em nvel tcnico, operacional e administrativo. Essa deficincia pode ser caracterizada, entre outras coisas, pelo proprietrio da empresa que permitiu que a aeronave voasse com a inspeo tipo B2 vencida; pela demasiada quantidade de combustvel, quando do abastecimento em Manaus; pelo nmero descomedido de pessoas a bordo, fazendo com que a aeronave efetuasse o vo com excesso de peso, e ainda, pelo recebimento de salrio dos pilotos ficar condicionado realizao do fatdico vo. (3) Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu Houve erros cometidos pelos tripulantes da aeronave em decorrncia da inadequada utilizao dos recursos disponveis na cabine, destinados operao da aeronave, em virtude da no observncia de normas operacionais. (4) Deficiente Planejamento - Contribuiu Houve erro cometido pela tripulao em decorrncia da inadequada preparao para o vo, assumindo inmeras falhas, tais como: a no conferncia, por parte dos pilotos, do manifesto de cargas e passageiros; a falta da realizao de um brifim e ainda, aceitar uma aeronave para um vo, estando a mesma com sua inspeo vencida. (5) Deficiente Julgamento - Contribuiu Houve erro cometido pela tripulao em decorrncia da inadequada avaliao de determinados aspectos do vo. Tal deficincia ficou evidenciada quando ocorreu o primeiro sinal de falha do sistema de lubrificao, aps vinte minutos de vo, e mesmo assim, decidiram prosseguir com o vo, quando o mais sensato e seguro seria o regresso, de imediato, para Manaus. (6) Deficiente Pessoal de Apoio Contribuiu Houve a participao do pessoal de apoio da empresa area que, no planejamento de peso e balanceamento da aeronave e na quantidade de passageiros a bordo, forneceu informao incorreta aos tripulantes da aeronave. E ainda, o mecnico que efetuou a inspeo tipo A1 no estava habilitado para a funo. (7) Indisciplina de Vo Contribuiu Houve desobedincia intencional dos tripulantes no que se refere as normas operacionais estabelecidas pelo fabricante da aeronave. (8) Outros Aspectos Operacionais Contribuiu O Comandante no previu o que era previsvel, por falta de cautela, aumentando assim, intencionalmente, a margem de risco da misso.
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Os SERACs devero: 1) Intensificar a fiscalizao nos aerdromos quanto ao limite de peso para decolagem em aeronaves de transporte pblico, modalidade txi areo; 2) Realizar uma Vistoria de Segurana de Vo Especial na Selva Txi Areo (SERAC-7); 3) Verificar o cumprimento e orientar as empresas de txi areo quanto elaborao e cumprimento do Programa de Treinamento de Tripulantes; 4) Exigir a atualizao das cadernetas da aeronave, antes de ocorrer o prximo vo, sempre que encontrarem irregularidades em inspeo nas empresas de txi areo; 5) Verificar atravs de vistorias sistemticas, se os mecnicos que efetuam manuteno nas empresas de txi areo esto qualificados para exerc-la; 6) Adotar medidas motivadoras para a execuo dos Programas de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA) nas empresas de txi areo; 7) Verificar, atravs dos fiscais de servio s SAC, se os comandantes e co-pilotos esto conferindo os despachos de passageiros; 8) Intensificar, atravs dos fiscais de servio s SAC, inspees nas aeronaves de txi areo quanto quantidade de pessoas embarcadas, bem como a habilitao dos tripulantes; 9) Incentivar a participao dos proprietrios e diretores das empresas de txi areo nos seminrios de segurana de vo de sua atuao; e 10) Divulgar o contedo deste relatrio para todas as empresas de txi areo de suas respectivas circunscries, com a finalidade de que os aspectos contribuintes desse acidente sejam identificados e eliminados.

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174 As empresas de txi areo devero; 1) Incluir nas pastas de navegao de suas aeronaves, cartas de vo visual para vos na regio amaznica, com pistas de pouso plotadas para casos de emergncia; 2) Determinar aos comandantes de aeronaves o cumprimento obrigatrio da realizao de brifim, dos procedimentos normais e de emergncia, antes da realizao dos vos; 3) Orientar seus comandantes quanto a importncia e a devida ateno que deve ser dada ao preenchimento da ficha de peso e balanceamento da aeronave; e 4) Realizar atividades educativas, abordando os aspectos operacionais e humanos envolvidos neste acidente, para todos os seus respectivos tripulantes.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

PA 18-150 PT-OYT

23(5$'25

Aero Agrcola Rodrigues Dias Ltda.

7,32  )DOKD GR 0RWRU HP 9{R

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

08 AGO 1998 08:30P Fazenda Salvacape &LGDGH 8) Nova Glria, GO

+,675,&2

A aeronave decolou da pista da Fazenda Salvacape, no Cidade de Nova Glria - GO, distante, aproximadamente, 98 milhas da cidade de Goinia. O piloto encontrava-se realizando vos de aplicao de defensivo agrcola numa plantao de feijo. Com cerca de 15 minutos de vo, durante a quinta curva de reverso pela direita, o motor parou e o piloto perdeu o controle da aeronave, vindo a colidir com o solo. Com o impacto, a aeronave incendiou-se, tendo sido consumida pelo fogo. Como conseqncia, o piloto teve queimaduras de 2 e 3 graus.
$1/,6(

O acidente consistiu na parada do motor em vo, seguida de perda de controle da aeronave e coliso com o terreno. A parada do motor ocorreu por falta de combustvel no tanque esquerdo, no qual estava posicionada a seletora. O piloto no costumava trocar a seletora durante o vo, pois havia aprendido que tal procedimento era perigoso; em conseqncia, no havia um adequado balanceamento das asas, alm do que o piloto no observava a quantidade de combustvel existente nos tanques atravs dos liquidmetros. Havia combustvel na asa direita. A presena de combustvel no tanque direito foi identificada pela forma como foi iniciado e alimentado o fogo ps-impacto, bem como pela ruptura da asa direita no momento do impacto, em parte favorecida pelo peso do fluido. A parada do motor ocorreu em plena curva de reverso, estando a aeronave com baixa velocidade, inclinada e com pouca altura acima do terreno. O piloto descuidou-se da pilotagem da aeronave ao deparar-se com a parada do motor. Sua primeira ao deveria ser nivelar as asas, evitando o toque prematuro no terreno. Sua desateno impediu-o de prover uma separao segura com a vegetao, vindo a ocorrer o toque inicial da asa direita.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu. O piloto desviou a ateno da separao com o terreno, permitindo o toque da asa direita na vegetao. Fator Operacional (1) Deficiente Instruo - Contribuiu O piloto no alternava o uso dos tanques porque havia aprendido que trocar a seletora de combustvel durante o vo no era seguro. Tambm no checou os liquidmetros, denotando deficincia qualitativa na sua formao. (2) Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto no planejou corretamente o uso combustvel. (3) Outros Aspectos Operacionais Contribuiu O piloto descuidou-se da pilotagem da aeronave ao deparar com a parada do motor. Sua primeira ao deveria ser nivelar as asas, evitando o toque prematuro no terreno.
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O SERAC-6 dever confeccionar um DIVOP sobre este acidente e distribu-lo aos demais SERACs e aos aeroclubes e escolas de aviao de sua jurisdio; determinar aos aeroclubes e escolas de aviao de sua circunscrio, que insiram nas provas de conhecimento, questes relativas ao uso alternado dos tanques, manuteno do balanceamento das asas, observao peridica dos liquidmetros e manejo adequado da seletora de combustvel; e determinar aos aeroclubes e escolas de aviao de sua respectiva circunscrio, que orientem os seus pilotos no tocante ao combustvel mnimo necessrio para o vo (destino, alternativa, espera), de acordo com a legislao vigente.

175

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

EMB 711 (Corisco) PT-NQG

23(5$'25

Particular
7,32 3HUGD GH &RQWUROH HP 9{R

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

18 SET 1998 - 09:35 P Aerdromo de Jauru &LGDGH 8) Jauru, MT

+,675,&2

No dia anterior ao acidente, a aeronave decolara de Cuiab MT, com a finalidade de efetuar campanha eleitoral na cidade de Jauru MT, divulgando o nome de um deputado estadual. Aps o pernoite naquela localidade, a aeronave decolou com o intuito de regressar para Cuiab. A bordo da aeronave encontravam-se o piloto, o Deputado Estadual, o proprietrio do avio e um assessor, todos com suas bagagens individuais, alm de uma grande quantidade de material de divulgao da referida campanha. Aps a decolagem da pista 20, a aeronave efetuou curva a esquerda e, durante a curva, comeou a perder altura at colidir com o solo. O impacto ocorreu numa trajetria perpendicular ao eixo da pista a, aproximadamente, 1500m do local da decolagem. A aeronave incendiou-se logo aps a coliso. Em conseqncia, o avio ficou irrecupervel e trs dos quatro ocupantes faleceram no local do acidente. O assessor, que foi o nico sobrevivente, sofreu leses graves.
$1/,6(

O piloto estava com os Certificados de Habilitao Tcnica e de Capacitao Fsica vencidos. No dia anterior ao acidente em questo, o piloto havia decolado de Cuiab (SBCY) com destino ao aerdromo de Jauru (que no homologado), com quatro pessoas a bordo. Como no conhecia o aerdromo de destino, prudentemente, o piloto efetuou um contato com um amigo que j havia operado naquela localidade, quando lhe foi informado para sempre pousar morro acima e decolar sempre morro abaixo. Quando da chegada em Jauru, o piloto seguiu a orientao que lhe havia sido passada e efetuou o pouso morro acima, at mesmo porque no havia uma biruta para que pudesse analisar, de maneira mais criteriosa, a direo e intensidade do vento. Quando da decolagem de Jauru, o piloto tinha a noo de que a aeronave estava pesada mas no efetuou, pessoalmente, nenhum clculo relativo a peso e balanceamento. Aps a ocorrncia do acidente, ao serem efetuados os clculos, verificou-se haver um excesso de peso na decolagem de aproximadamente 145kg. Tal excesso, bem como o posicionamento da carga e dos passageiros causou um deslocamento do CG para a parte traseira da aeronave. Apesar de ter sido orientado a decolar morro abaixo, o piloto optou por utilizar a mesma cabeceira na qual havia pousado. Por que razo um piloto experiente e com aproximadamente 1.200:00 h de vo naquele tipo de equipamento, viria a desconsiderar a informao recebida e, ainda, mesmo tendo percebido que a aeronave encontrava-se bastante pesada, no ter realizado clculos de peso e balanceamento? Pode-se inferir que, o fato de operar inmeras vezes a aeronave em condies marginais e em pistas no homologadas como as dos vrios garimpos nos quais j havia pousado e decolado, fez com que o piloto jamais tivesse se preocupado em realizar clculos de peso e balanceamento, afinal, nunca havia se acidentado por tais motivos. Os dois acidentes que experimentara foram causados por panes no grupo motopropulsor. No que tange decolagem com peso excessivo, tal deciso pode ter sido influenciada por uma possvel presso psicolgica feita pelo proprietrio da aeronave para que pudesse transportar todo o material de propaganda eleitoral que tinha no momento, posto que este era o presidente do partido poltico do deputado que transportava. Quanto ao fato de o piloto decidir por decolar morro acima, h a possibilidade de ter julgado erroneamente a situao, pois alm de desconsiderar a informao de um piloto que conhecia a referida pista, no levou em conta uma srie de fatores adversos, tais como a temperatura que, no momento, encontrava-se acima de 30, o relevo da regio, a elevao do aerdromo (1580 ft), a direo correta do vento (que foi estimada em 120 de direo e 15 Kt de intensidade), bem como o elevado gradiente da pista (avaliado em +5%). O excesso de confiana em si e no desempenho da aeronave, tambm podem ter influenciado na sua tomada de deciso. No prolongamento do eixo de decolagem, existem dois morros, um de cada lado da pista. Como o vento estava forte e com a temperatura elevada, havia turbulncia no setor de decolagem, devido s correntes orogrficas provenientes da ascenso do ar ao encontrar os morros. Assim, bem provvel que o acidente tenha ocorrido pelo fato de a aeronave ter decolado de uma pista com um elevado gradiente de subida, o que pode gerar pouca velocidade e energia para a rotao. Soma-se a isso, o fato de a aeronave estar com excesso de peso e CG deslocado, alm das variveis ambientais j citadas.
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176 Nos destroos, o trem foi encontrado recolhido e o flapes ainda na posio de decolagem (primeiro dente correspondente a 10), reforando a hiptese de que o piloto no encontrou a situao de vo plenamente sustentado para recolh-los aps a decolagem, vindo de encontro ao solo em atitude estolada. Outra hiptese para a ocorrncia desse acidente prende-se ao fato de que o proprietrio da aeronave, sentado frente, no assento da direita, poderia estar atuando nos comandos da aeronave durante a decolagem, mesmo no sendo habilitado para tal. Apesar desta hiptese ser pouco provvel, no pode ser desconsiderada, pois alm do proprietrio estar aprendendo a pilotar, tambm foi observado pelo sobrevivente que, no trecho Cuiab-Jauru, o piloto cedeu os comandos da aeronave (durante o vo de cruzeiro) para o proprietrio, que estava ansioso por pilotar. Assim, decolando em condies extremamente marginais e sem possuir habilidade para tal, o proprietrio no conseguiu manter o controle da aeronave e o piloto, ao tentar intervir, no obteve sucesso pelo fato de no haver altura suficiente para uma atuao efetiva de recuperao dos comandos da aeronave.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico Contribuiu O piloto desenvolveu uma atitude de excesso de confiana em seu desempenho e no da aeronave, que conhecia bem, talvez como efeito da experincia adquirida no vo em condies precrias de operao (operao em garimpos) e, tambm, como conseqncia dos dois acidentes areos anteriores nos quais sobreviveu. O piloto pode ter sofrido presso psicolgica por parte do proprietrio da aeronave para decolar com excesso de peso. Houve uma tomada de deciso errada pelo fato de ter decolado com excesso de peso e CG deslocado para trs. Fator Operacional (1) Deficiente Planejamento - Contribuiu
2 SLORWR FRPHWHX HUUR QR SODQHMDPHQWR GR Y{R DR UHVROYHU GHFRODU FRP D DHURQDYH DFLPD GR OLPLWH Pi[LPR GH SHVR SDUD DV FRQGLo}HV GH YHQWR DOWLWXGH GR ORFDO WHPSHUDWXUD H JUDGLHQWH GD SLVWD 2 SLORWR FRPHWHX HUUR QR SODQHMDPHQWR GD GLVWULEXLomR GD FDUJD QR LQWHULRU GD DHURQDYH

(2) Deficiente Aplicao dos Comandos Indeterminado possvel que o proprietrio da aeronave estivesse nos comandos e no os tenha utilizado de forma adequada, fazendo com que a aeronave perdesse sustentao, logo aps a decolagem. Mesmo com a provvel interveno do piloto, no havia altura suficiente para uma recuperao segura. (3) Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto cometeu indisciplina de vo ao realizar vo com os Certificados de Capacitao Fsica e Habilitao Tcnica vencidos. Tambm pelo fato de ter desobedecido a normas operacionais do fabricante quanto ao peso mximo de decolagem estabelecido e de estar operando aeronave em pista no homologada para operao. (4) Influncia do Meio Ambiente Contribuiu A alta temperatura, que causa a diminuio da densidade do ar, bem como as correntes orogrficas, que causam turbulncia, influenciaram nos parmetros de vo aps a decolagem da aeronave.
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Os SERACs devero divulgar os ensinamentos deste acidente aos proprietrios de aeronaves, escolas de aviao e aeroclubes, de suas respectivas circunscries, no sentido de; coibirem que tripulantes exeram atividade area com os Certificados de Capacitao Fsica e Habilitao Tcnica vencidos; atentarem para os perigos decorrentes dos carregamentos de aeronaves de pequeno porte, onde se deve cumprir as limitaes previstas no manual da aeronave, principalmente quanto ao peso mximo de decolagem e balanceamento; e atentarem para os riscos da operao em pistas no homologadas e desprovidas de quaisquer auxlios. O SERAC-6 dever providenciar junto a Prefeitura de Jauru-MT a interdio da pista, por no possuir as mnimas condies de segurana; caso haja interesse da Prefeitura de Jauru-MT por uma pista, orientar o Prefeito da cidade sobre os procedimentos para a construo e homologao de pista de pouso; e intensificar a fiscalizao na sua rea de circunscrio, no sentido de evitar operaes ilcitas em pistas no homologadas e txis areos clandestinos.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

EMB 110 - Bandeirante PT-WAW

23(5$'25

Manaus Aerotxi Ltda

7,32 2XWURV  &ROLVmR FRP 7UDQVHXQWH

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

20 SET 1998 - 15:30P Pista de Canutama &LGDGH 8) Canutama, AM

+,675,&2

A aeronave decolou do aeroporto Internacional Eduardo Gomes, em Manaus, com destino e plano de vo visual para a localidade de Novo Aripuan (SWNA), no estado do Amazonas, transportando um candidato ao Governo do Estado do Amazonas e sua respectiva comitiva.

177 Por solicitao do candidato, a rota foi modificada durante o vo, e o pouso ocorreu no aerdromo de o Canutama, tambm no estado do Amazonas, aerdromo este no homologado, de coordenadas 06 31 90 S o e 064 22 90 W. Aps o pouso, a aeronave efetuou o txi e estacionou no ptio do aerdromo, onde havia um grande nmero de pessoas aglomeradas que estavam espera do poltico. O comandante da aeronave efetuou o corte do motor nmero um, o esquerdo, e o co-piloto desceu para conectar o pau-de-carga no cone de cauda. O motor direito continuou funcionando. Uma pessoa, segurando um cartaz na mo, correu da multido para prximo da aeronave, pelo lado direito, onde a hlice estava girando. Na seqncia, houve contato direto da pessoa com a hlice, provocandolhe leses fatais.
$1/,6(

A alterao da rota foi realizada a pedido do passageiro que fretara o vo, um poltico que estava a bordo. A deciso de alterar um plano de vo durante a rota, sem comunicao ao rgo de controle, para uma pista no homologada pela autoridade aeronutica competente, de inteira responsabilidade do comandante da aeronave. O fato de o comandante ter aceitado a solicitao do poltico, obviamente devido interesses comerciais, determina o primeiro elo na cadeia da ocorrncia do acidente. Apesar de se tratar de uma pista no homologada, Canutama possua boas condies para a realizao do pouso. No entanto, no possua isolamento na rea do ptio de estacionamento, o que permitia que pessoas que ali estivessem pudessem ter um contato direto com as aeronaves. Dessa forma, quando a aeronave chegou ao ptio de estacionamento, havia um aglomerado de pessoas que estavam espera do poltico. A partir da situao apresentada, como poderia o comandante da aeronave e seu co-piloto assegurar uma operao dentro dos padres de segurana? O que poderiam ter feito para evitar que uma pessoa visivelmente alcoolizada viesse de encontro hlice do motor direito, que estava em operao? A tripulao era experiente e acostumada realizao desse tipo de vo, e sabia que, normalmente, aps o corte de ambos os motores e desligamento do equipamento de ar condicionado, devido ao calor, os passageiros daquela regio levantavam-se de seus assentos, no sentido de descerem da aeronave o mais rpido possvel, mesmo sabedores das orientaes da tripulao de que havia risco da cauda da aeronave sentar com o deslocamento do Centro de Gravidade (CG). Da mesma forma, suponha-se ser inteno da empresa propiciar aos seus passageiros um conforto maior, no sentido de manter o ar condicionado ligado at a colocao do pau-de-carga. Verifica-se, ento, de acordo com o exposto acima, que a tripulao da aeronave estava com a canalizao da sua ateno voltada ao procedimento que normalmente era realizado. Essa canalizao da ateno reduziu a conscincia situacional dos tripulantes com relao aos riscos externos aeronave. A reduo da conscincia situacional dos tripulantes fez com que os mesmos no observassem o potencial de risco que havia naquele momento, com relao ao grande nmero de pessoas eufricas prximas aeronave, sem que houvesse nenhum tipo de isolamento. Verifica-se aqui, o ltimo elo controlvel para que se pudesse evitar o acidente. Ou seja, se o comandante da aeronave tomasse a providncia, ou fosse alertado pelo seu co-piloto no sentido de cortar os dois motores imediatamente aps o estacionamento da aeronave, o acidente poderia ter sido evitado. A partir da, verifica-se a ao de elos que no poderiam ser controlados pela tripulao. Uma pessoa em visvel estado de embriaguez aproximou-se direta e rapidamente da aeronave, colidindo com a hlice do motor direito.
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Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu

$ RSHUDomR HP FDPSR GH SRXVR QmR KRPRORJDGR YLQKD VHQGR UHDOL]DGD SHOD HPSUHVD FRQVWDQWHPHQWH VHP TXH KRXYHVVH PHFDQLVPR GH VXSHUYLVmR DGHTXDGR HP QtYHO DGPLQLVWUDWLYR SDUD HYLWDU HVVDV LUUHJXODULGDGHV

(2). Indisciplina de Vo - Contribuiu A pista de pouso foi utilizada pelos pilotos sem que estivesse devidamente homologada, contrariando intencionalmente, e sem motivo justificvel, a legislao vigente. (3). Deficiente Julgamento Contribuiu O comandante julgou ser mais conveniente a manuteno do motor direito em funcionamento, ao invs de efetuar o corte de imediato, dado ao aglomerado de pessoas. (4). Deficiente Coordenao de Cabine Contribuiu Os recursos disponveis na tripulao para a operao de uma maneira mais segura no foram utilizados. (5). Outros Contribuiu A invaso da rea de giro da hlice por pessoa em visvel estado de embriaguez culminou na ocorrncia do acidente.

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178 RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO O COMAR-7 dever solicitar ao Governo do Estado do Amazonas um levantamento da situao de construo de pistas de pouso no Estado, providenciando suas devidas regularizaes, de acordo com a Lei 7.565/86. Os SERACs devero divulgar o contedo deste relatrio s empresas de txi areo de suas respectivas circunscries, no sentido de que sejam alertadas quanto aos riscos advindos da operao em pistas no homologadas, e suas conseqncias. A Manaus Aerotxi Ltda dever: divulgar este relatrio ao seu quadro de tripulantes; adotar critrios de superviso que permitam melhor difuso da doutrina de segurana de vo aos seus tripulantes, no que concerne utilizao de aerdromo no homologado e aspectos relacionados aos fatores operacionais; realizar atividades educativas relacionadas ao gerenciamento dos recursos dos tripulantes.
23(5$'25

$(521$9(

HB-350B 0DWUtFXOD PP-FJC

'DWDKRUD

0RGHOR

Secretaria de Segurana Pblica do Distrito Federal

7,32

$&,'(17(

05 OUT 1998 18:55Z Autdromo Nelson Piquet &LGDGH 8) Braslia, DF

/RFDO

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

O helicptero decolou para um vo de experincia, cuja finalidade era a verificao da eficcia de uma solda aplicada junto ao bocal de abastecimento do reservatrio de leo do motor. Aps certo tempo de vo, foi feito um pouso e constatou-se que no havia vazamentos junto ao local do reparo. Na seqncia, a aeronave fez nova decolagem, realizou uma passagem baixa a cerca de 15 metros sobre uma pista, ascendeu com curva direita seguida de imediata curva descendente esquerda, ponto no qual o piloto perdeu o controle da aeronave. A aeronave adquiriu elevada razo de descida e colidiu com o solo severamente, havendo danos ao cone de cauda e perda do comando dos pedais, aps o que voltou a voar por 500 metros, vindo a colidir contra uma cerca, onde repousou tombada para a direita. A aeronave sofreu perda total e seus cinco ocupantes tiveram leses leves.
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A explicao para o ocorrido pode ser encontrada no estudo da aerodinmica de asas rotativas. A temperatura do ar era de 34C, de forma que o rendimento do helicptero no momento do acidente era menor do que na maioria dos outros dias do ano. O peso total (1.886Kg) estava prximo do limite para decolagem (1.950Kg) naquelas condies ambientes ( 3.800 ps / 34C ). Com uma diferena de 64Kg, verifica-se que a curva de potncia disponvel e a curva de potncia necessria estavam prximas, de maneira que havia pequena margem extra de potncia disponvel para a correo de erros. Ao inclinar abruptamente o disco do rotor para a esquerda, a fim de realizar a curva, houve a inclinao da resultante aerodinmica e, conseqentemente, a diminuio de sua componente vertical, o vetor sustentao. Assim, o peso superou a sustentao disponvel, havendo o afundamento inicial da aeronave. A atuao do piloto no coletivo no surtiu efeito relevante, uma vez que havia insuficiente margem de potncia extra disponvel, a aeronave permaneceu inclinada e havia a inrcia do afundamento. Aliado a isso, o circuito de trfego em lgrima (curva direita seguida de outra esquerda), com efetivo fator de carga aplicado, provocou significativo aumento da carga nas ps do rotor, culminando com a flexo das mesmas para cima. Tal efeito, conhecido como Efeito Cone, provoca uma diminuio da amplitude (rea do disco) do rotor principal. Dessa forma, o afundamento inicial provocado pela diminuio do vetor sustentao, fez com que o rotor passasse a girar dentro de um volume de ar parcialmente turbilhonado, havendo diminuio do fluxo de ar descendente em seu disco, com reduo da eficincia dos comandos de vo e da produo da sustentao. No havia altura suficiente para se efetuar o vo para baixo e para a frente, que resultaria no aumento da sustentao e recuperao do controle da aeronave. Aps o primeiro impacto, as chances de recuperar o controle da aeronave teriam sido maiores se tivesse sido mantida a velocidade recomendada de 70Kt para pouso sem comando do rotor de cauda nas aeronaves HB-350. No entanto, tal velocidade no foi observada, de forma que a aeronave, descontrolada, voou por mais 500 metros, vindo a colidir com a cerca de proteo da pista do autdromo.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu A falta de setores voltados para o trato dos aspectos doutrinrios de Segurana de Vo, na estrutura do Setor de Helicpteros da Secretaria de Segurana Pblica do DF, permitiu o desenvolvimento de uma cultura informal, que levava improvisao. No caso especfico do acidente, a deciso de decolar com pessoas extras, bem como a tentativa de enquadramento da final para pouso a partir de uma reverso em lgrima, indicam que o piloto exercia a atividade area de forma personalizada, norteado por seu prprio entendimento.

179 Fator Operacional (7) Deficiente Superviso Contribuiu. Houve falta de superviso adequada no planejamento e na execuo da operao, quer a nvel administrativo, quer tcnico, quer operacional; at porque inexistia, no Setor de Helicpteros da Secretaria de Segurana Pblica do DF, uma estrutura organizacional adequadamente estabelecida para a consecuo da atividade area nos moldes previstos no RBHA 91. A falta de superviso permitiu que a decolagem para o vo de experincia fosse feita com trs pessoas a mais do que o requerido, aumentando desnecessariamente o peso da aeronave, aspecto que foi de grande relevncia para o acidente. (8) Deficiente Planejamento - Contribuiu A misso, em sua totalidade, no foi planejada adequadamente. A decolagem com pessoas extras e desnecessrias na cabine, bem como a tentativa de reverso em lgrima, dentro da regio perigosa do diagrama altura x velocidade, atestam o deficiente planejamento.
 ,QGLVFLSOLQD GH 9{R  &RQWULEXLX

O piloto decidiu e tentou realizar o enquadramento da final para pouso a partir de uma reverso em lgrima, contrariando o procedimento previsto na IMA 100-4, Regras Especiais de Trfego Areo para Helicpteros.
 'HILFLHQWH $SOLFDomR GRV &RPDQGRV  &RQWULEXLX

O piloto utilizou o cclico em demasia, inclinando abruptamente o disco do rotor e levando diminuio acentuada do vetor sustentao. Diante do afundamento decorrente, no utilizou os comandos do cclico ( frente) e do coletivo (baixo) para aumento da velocidade e restabelecimento do controle da aeronave. Ademais, aps o primeiro impacto com o terreno, no manteve a velocidade de 70Kt, prevista para pouso corrido sem comando do rotor de cauda.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

A Secretaria de Segurana Pblica do Distrito Federal dever estruturar formalmente um setor adequado execuo da atividade area, com segmentos de Operaes, Instruo, Material e de Segurana de Vo; e elaborar um Programa de Treinamento Areo, onde dever constar os padres mnimos a serem observados pelas tripulaes, quer para as operaes areas policiais, quer de defesa civil, de acordo com o RBHA 91 Regras Gerais de Operao para Aeronaves Civis. A DIPAA dever emitir DIVOP deste acidente, ressaltando a importncia do cumprimento da IMA 100-4 Regras Especiais para Operao de Helicpteros, da DEPV.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

Embraer EMB 120RT Braslia PT-WKH

23(5$'25 

BSB Capital Txi Areo

7,32  3HUGD GH &RQWUROH HP 9{R

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

21 OUT 1998 - 08:51 P Vila Betnia &LGDGH 8) Fortaleza, CE

+,675,&2

A aeronave decolou de Teresina (PI) com destino a Fortaleza (CE) em um vo transportando medicamentos, com dois tripulantes e um passageiro a bordo. Para o procedimento de descida em Fortaleza, a tripulao solicitou aproximao visual com perna base pela direita para a pista 13. Na aproximao final, a aeronave iniciou uma curva sem controle direita, perdendo altura at colidir com edificaes de uma rea residencial prxima ao aeroporto. Com o impacto, a aeronave sofreu perda total. Faleceram na queda os dois tripulantes e uma pessoa no solo, que foi atingida pela aeronave. O passageiro faleceu 48 horas aps o acidente.
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Durante o procedimento para pouso em SBFZ, a aeronave interceptou a aproximao final em alta velocidade, em aproximao no estabilizada, em desacordo com os parmetros de velocidade e altura previstos no manual de vo da aeronave. Entende-se por aproximao estabilizada aquela que rene, entre outras, as seguintes condies: a) a aeronave est na trajetria de vo correta; b) so necessrias apenas pequenas mudanas de proa e arfagem para se manter a trajetria; c) a velocidade da aeronave est entre Vref +20 e Vref; d) a aeronave est na configurao adequada para pouso (ou configurao de aproximao, para os bimotores leves); e) a razo de descida de no mximo 1000ft/min; f) o ajuste de potncia seja apropriado para a configurao e no seja menor que a potncia mnima para aproximao definida pelo manual de operao da aeronave; g) todos os brifins tenham sido realizados; h) as aproximaes ILS sejam voadas dentro de um dot do glide slope e do localizador; e

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180 i) as aproximaes visuais devem estar com as asas niveladas na final quando a aeronave atinge 500ft de altura. Neste acidente, a aeronave no estava na trajetria de vo correta, exigindo grandes mudanas de arfagem e potncia para buscar a rampa de pouso. Estava cerca de 100 kt acima da Vref e com razo de descida maior que 4.000ft/min, o que ativou o alerta do GPWS (Ground Proximity Warning System), tudo caracterizando uma aproximao desestabilizada. Devido alta ocorrncia de acidentes desencadeados em aproximaes no estabilizadas, a filosofia de segurana de vo recomenda que, neste tipo de situao, as aproximaes sejam interrompidas e proceda-se a uma arremetida. Aparentemente, a tripulao, em nenhum momento, considerou seriamente a opo de uma arremetida. Na prtica, quando os pilotos avistam a pista, eles geralmente consideram, talvez inconscientemente, que no existem mais obstculos para o pouso e no consideram realmente a arremetida como uma opo. Existiram vrias falhas ou omisses da tripulao com relao aos call outs, check-lists e brifim de descida. O comandante solicitou ao PNF (Pilott Not Flying) que a aeronave fosse configurada para pouso acima dos limites de velocidade previstos para abaixamento de trem de pouso e flap. Durante o procedimento de descida e aproximao, o comandante utilizou inadequadamente os recursos disponveis, pelo gerenciamento ineficaz das tarefas relativas ao PF (Pilot Flying) e ao PNF e da inobservncia das normas operacionais. O comandante ainda percebeu a situao inadequada da aeronave para completar o pouso e a necessidade de uma ao corretiva. Comentou sobre curvar 360 graus, porm no efetivou a manobra e disse se garantir, demonstrando excesso de confiana para lidar com a situao. O co-piloto no assessorou o comandante quanto aproximao desestabilizada e aos procedimentos para corrigir esta situao. O co-piloto esteve aptico aos desvios operacionais e solicitao de procedimentos fora do envelope de vo. O comandante julgou inadequadamente que poderia prosseguir naquelas condies e que haveria meios de reduzir a velocidade e realizar o pouso. Segundo declaraes de terceiros, o piloto tinha o costume de realizar aproximaes altas e velozes, em desacordo com os padres de operao. Os dados do FDR (Flight Data Recorder) indicavam que as manetes foram colocadas abaixo da posio flight idle, fato que o batente primrio foi sobrepujado e o batente secundrio no funcionou. possvel levantar trs hipteses para a falha do batente secundrio: 1. Falhas simultneas nos batentes primrios e secundrios em ambos os motores; 2. Sobrepujamento intencional dos sistemas de batentes; ou 3. Combinao de sobrepujamento intencional do batente primrio com inoperncia do sistema de batente secundrio.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico Contribuiu. No aspecto individual, houve indcios de preocupao do tripulante com esperas prolongadas provocadas pelo trfego local em Fortaleza e por um outro trfego que se aproximava do aerdromo e, em funo disto, ter acelerado os procedimento da aproximao final, descendo a alta velocidade e desencadeando as demais falhas operacionais que levaram ao acidente; da mesma forma, houve indcios de excesso de autoconfiana por parte do piloto. Fator Operacional (1). Deficiente Manuteno Indeterminado. A demora do operador em apresentar a documentao solicitada referente aeronave reduziu a credibilidade do material apresentado. A possibilidade de o batente secundrio estar desativado, apesar de declaraes em contrrio de um mecnico, teria sido causada por inadequada participao do pessoal de manuteno nos servios realizados e pelo no cumprimento da DA prevista. (2). Deficiente Superviso Indeterminado. Existem relatos de diversos pilotos sobre os hbitos deste comandante de realizar procedimentos no previstos, inclusive de alguns que evitavam voar com ele. No foi pesquisado se os demais tripulantes levaram este fato administrao da companhia. No foi pesquisada a resposta da companhia, caso tivesse conhecimento destes desvios operacionais. (3). Deficiente Coordenao de Cabine Contribuiu. O piloto utilizou inadequadamente os recursos disponveis na operao da aeronave, pelo gerenciamento ineficaz das tarefas relativas ao PF e PNF e pela inobservncia das normas operacionais. O PNF no assessorou o PF durante a aproximao. O PNF aceitou a aproximao no estabilizada e no reagiu no sentido de reverter a situao. (4). Deficiente Julgamento Contribuiu.

181 A tripulao realizou a aproximao acima da rampa e a alta velocidade; julgou inadequadamente que poderia prosseguir naquelas condies e que haveria meios de reduzir a velocidade e realizar o pouso. (5). Indisciplina de Vo Contribuiu. A tripulao desobedeceu a normas operacionais da aeronave ao realizar uma aproximao desestabilizada fora do envelope recomendado pelo fabricante e ao colocar as manetes de potncia abaixo da posio flight idle.

182 RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO Os SERACs devero determinar a todas as empresas que operem aeronaves EMB-120 Braslia, que efetuem a verificao de operacionalidade dos batentes secundrios, a fim de garantir o seu perfeito funcionamento; e enfatizar, em seminrios na sua rea de circunscrio, as influncias dos aspectos psicolgicos nas decises operacionais de um tripulante, neste caso especfico caracterizado pela pressa na realizao da aproximao, o que desencadeou uma srie de falhas operacionais que culminaram com o acidente. O SERAC-2 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Vo Especial na empresa, visando a detectar condies insatisfatrias para a segurana de vo, inclusive de aspectos organizacionais e de manuteno, que no foram contempladas na investigao do acidente. A BSB Capital Txi Areo dever implementar mecanismos, atravs de normas internas da empresa, que permitam uma superviso adequada dos servios de manuteno e cumprimento de boletins e Diretrizes de Aeronavegabilidade; implementar mecanismos, atravs de normas operacionais da empresa, que permitam um acompanhamento das condies psicolgicas dos pilotos, a nvel individual, psicossocial e organizacional, visando detectar possveis distores de comportamento a nvel operacional, tais como excesso de autoconfiana, estresse, fadiga, complacncia, medo, etc, no sentido de elevar o nvel de segurana de vo da empresa; realizar atividade educativa de palestra para o seu quadro de tripulantes a respeito de fatores contribuintes operacionais e humanos na ocorrncia de acidentes aeronuticos; e providenciar a realizao de Curso de CRM para todos os seus tripulantes. Os CTA, 3 ETA, 6 ETA, 7 ETA, bem como os demais operadores civis de aeronaves Embraer EMB 120 Braslia, devero divulgar para o seu quadro de tripulantes as concluses deste relatrio final de acidente aeronutico, no que diz respeito a operao das manetes de potncia, principalmente quanto s conseqncias desastrosas advindas da utilizao do reverso em vo, e ressaltando a necessidade de cumprimento das normas operacionais emitidas pelo fabricante; e divulgar aos seus setores de manuteno e pista as Diretrizes de Aeronavegabilidade pertinentes aos sistemas de proteo da manete de potncia, e procedimentos associados.

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EMB 145ER PT-SPE

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Rio Sul linhas Areas

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28 DEZ 1998 08:47P Aeroporto Afonso Pena (SBCT) &LGDGH 8) Curitiba, PR

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183
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184 O PF, quando nas correes de velocidade de razo de descida, tentou manter a velocidade (prxima da VRef) sem fazer uso adequado da combinao potncia x ngulo de ataque. Por sua vez, o PNF, quando alertou ao PF de que a velocidade estava baixa e que a razo de afundamento estava alta, no se apercebeu da deficincia do PF para a adequada correo. A potncia dos motores no foi utilizada para diminuir a razo de afundamento e sim para tentar corrigir a velocidade. O fato que a pouca potncia utilizada em um espao de tempo muito reduzido no diminuiu a razo de afundamento, agravado pela aeronave ter aumentado o pitch a cabrar. Devido ao baixo alerta situacional, ocasionado pela descontrao existente na cabine de comando, a tripulao no percebeu que o vo da aeronave no se encontrava dentro dos padres de segurana aproximao no estabilizada.
e LPSRUWDQWH UHVVDOWDU DLQGD TXH DSUR[LPDo}HV HVWDELOL]DGDV WRUQDPVH PDLV VHJXUDV GR TXH DOWHUDU R SHUILO GH Y{R QD WHQWDWLYD GH VH ID]HU XP SRXVR PDLV FXUWR $ FRPELQDomR GR XVR GRV FRPDQGRV GH Y{R FRP R DMXVWH GH SRWrQFLD QR FDVR GH XPD PRGLILFDomR GH WUDMHWyULD D EDL[D DOWXUD UHGX] D PDUJHP GH HUUR TXH R SLORWR SRVVD FRPHWHU H[LJLQGR SRUWDQWR DWHQomR H KDELOLGDGH PDLRUHV 7DPEpP QmR IRL REVHUYDGR SHORV SLORWRV R SURFHGLPHQWR WpFQLFRRSHUDFLRQDO SUHYLVWR QR 0DQXDO 2SHUDFLRQDO GH 9{R 029 QR TXH GL] UHVSHLWR DR DYLVR GR *3:6 $ WULSXODomR QmR DWHQWRX TXH R DYLVR GHWHUPLQDYD XPD FRQGLomR LQVHJXUD SUy[LPD DR WRTXH $SHVDU LPHGLDWDPHQWH GR FRODSVR GD QHP IXVHODJHP WUDVHLUD SHORV GD DHURQDYH TXHU WDO SRU H[WHQVmR GH GDQRV QmR IRL GD

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Fator Humano - Aspecto Psicolgico Contribuiu. Houve participao de fatores, com caractersticas prprias, que ocasionaram falhas de ateno, julgamento e avaliao perceptual de distncias e temporalidade. A deficincia qualitativa de treinamento, a falta do gerenciamento dos recursos de cabine e o baixo alerta situacional foram fatores contribuintes significativos para o acidente. Fator Operacional (1) Deficiente Instruo - Contribuiu O PF atuou deficientemente no emprego da correta tcnica de pilotagem na combinao dos parmetros Velocidade x Razo de Descida. (2) Deficiente Superviso - Contribuiu O instrutor designado pela empresa para supervisionar a aquisio de experincia operacional em rota no havia recebido instruo especfica para o desempenho dessa tarefa. Faltou superviso a nvel tcnico e operacional. (3) Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu O PF possua boa experincia de vo, mas no neste tipo de aeronave. Encontrava-se na fase de aquisio de experincia operacional em rota. A ao inadequada foi decorrente tambm da pouca experincia na aeronave e na circunstncia da operao, que requeria um correo rpida prxima ao solo. (4) Deficiente Coordenao de Cabine Contribuiu Os pilotos no utilizaram adequadamente os recursos disponveis na cabine para a correta operao da aeronave. O PF no efetuou as correes necessrias para modificar a trajetria da aeronave, o que era sua atribuio. O instrutor (PNF), por sua vez, no corrigiu ou interferiu no vo do PF de forma eficaz, o que seria sua responsabilidade j que era supervisor da operao.

185 Os pilotos no observaram, ainda, o procedimento tcnico-operacional previsto no manual de Operaes de Vo (MOV), no que diz respeito ao aviso do GPWS. A tripulao no atentou que o aviso determinava uma condio insegura prxima ao toque. Ficou caracterizado um ineficaz cumprimento das tarefas afetas a cada tripulante, alm da no observncia das normas operacionais.

186 (5) Influncia do Meio Ambiente - Contribuiu Na aproximao IMC feita, o PF variou os parmetros, permanecendo alto na rampa. Ao atingir condies visuais, o PF aumentou a razo de descida da aeronave. O PNF, preocupado em localizar a pista, no considerou uma correo inadequada do PF. (6) Deficiente Aplicao de Comando - Contribuiu O PF, com a inteno de reduzir a razo de descida, no aplicou corretamente, em amplitude e a tempo, a potncia disponvel nos motores. Prximo ao toque, o PF aumentou o ngulo de pitch, tentando diminuir a razo de descida. Considerando a baixa altura (aproximadamente 80 ft) e a potncia dos motores (IDLE), a aeronave continuou com uma alta razo de descida (aproximadamente 1.800 ft/min), sem que a ao tomada pelo PF alterasse a sua trajetria. O PNF no interferiu na aplicao dos comandos. Houve, portanto, uso inadequado dos comandos da aeronave por parte dos tripulantes, em condies para os quais estavam habilitados. (7) Deficiente Julgamento - Contribuiu O PF, mesmo sendo alertado pelo PNF quanto baixa velocidade e alta razo de descida, julgou estar aplicando uma correo adequada, contudo manteve a aeronave em uma performance incompatvel para o pouso. O PNF, apesar de possuir experincia de vo e na aeronave, demonstrou desconhecimento dos seus limites no que tange o ponto de irreversibilidade de uma situao insegura. O PNF limitou-se em alertar o PF sobre a situao, no o orientou sobre a maneira correta de efetuar as correes. O PNF superestimou a capacidade do PF e no assumiu ou tentou assumir os controles. (8) Outros Aspectos Operacionais - Indeterminado Os pilotos no tinham conhecimento da razo mxima de descida durante o toque para a qual a aeronave foi certificada, tampouco tinham conhecimento da variao dessa razo com relao ao peso. A disponibilidade do piloto automtico at a MDA poderia ter minimizado o desvio de rampa observado. RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO A RIO SUL dever: 1) Elaborar, obter aprovao do DAC e colocar em uso uma reviso do programa de treinamento da empresa, a fim de que cumpra todos os requisitos estabelecidos pela seo 121.413, do RBHA 121, para formao de instrutores de vo e examinadores credenciados; 2) Elaborar, obter aprovao do DAC e colocar em uso a reviso do Programa de treinamento da empresa, a fim de que inclua um curso genrico de familiarizao terica e prtica com aeronaves reao para pilotos em treinamento inicial; e 3) Incluir no M.O.V. orientao sobre o correto uso da potncia de aeronaves jato em aproximaes estabilizadas, alertando para o perigo do uso de power off no segmento final da aproximao para pouso. A EMBRAER dever apresentar a soluo da deficincia na aquisio e tratamento dos dados de vo pelos equipamentos FDAU e IC600, com atualizao para a nova verso do software, atravs da emisso de Boletim de Servio, visando a incorporao da mesma pelos operadores nas aeronaves afetadas e efetivar a emisso e divulgao de Boletim Operacional aos operadores desse tipo de aeronave, alertando sobre as conseqncias de pouso com power off. O IFI-CTA/DAC dever estudar, elaborar e emitir Diretriz de Aeronavegabilidade tornando mandatrio o requerido pelo Boletim de Servio que ser emitido pela EMBRAER, visando a soluo da deficincia na aquisio e tratamento dos dados de vo pelos equipamentos FDAU e IC600. Os Operadores devero observar o previsto no Boletim de Servio SB 145-0312-0010, aprovado pelo IFI/CTA, em 17 de maro de 1999, que soluciona o problema da falta de monitoramento de pitch trim, do sistema de avinicos Honeywell Primus 1000. O STE/DAC atravs da Diviso de Qualificao Profissional (TE-2), dever estudar a viabilidade de revisar os requisitos da seo 121.434, do RBHA 121, a fim de que a experincia de operao em rota para pilotos seja supervisionada por examinadores credenciados, em vez de instrutores de vo. Os novos requisitos devem esclarecer que o objetivo da aquisio de experincia operacional limita-se adaptao do tripulante s rotinas operacionais da aeronave, ao gerenciamento do vo e padronizao da empresa, durante operaes normais. O STE/DAC atravs da Diviso de Qualificao Profissional (TE-2), dever revisar os requisitos aplicveis dos RBHA 121 e 135, a fim de que seja tornada obrigatria a instruo prtica, em simulador de vo, das manobras e procedimentos que no possam ser realizadas na aeronave por motivo de segurana de vo ou pela impossibilidade de reproduzir em vo as condies operacionais requeridas. O STE/DAC, atravs da Diviso de Qualificao Profissional (TE-2), dever tomar as providncias necessrias para que as exigncias de qualificao referentes experincia de operao em rota da seo 121.434, do RBHA 121, no sejam confundidas com os requisitos de treinamento de vo, visando a proficincia tcnica num particular tipo de aeronave, estabelecidos pela seo 121.424 do mesmo regulamento. O STE/DAC, atravs da Diviso de Qualificao Profissional (TE-2), antes de aprovar a utilizao de um simulador de vo por operadores brasileiros, dever avaliar as caractersticas funcionais e de desempenho do

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187 mesmo, visando certificar-se de que permitem a realizao das manobras e procedimentos descritos no programa de treinamento da empresa. O STE/DAC, atravs da Diviso de Qualificao Profissional (TE-2), dever reavaliar o programa de treinamento das empresas areas, avaliando diretamente o ambiente, os mtodos e material didtico e os auxlios e dispositivos de treinamento empregados. O STE/DAC, atravs da Diviso de Qualificao Profissional (TE-2), dever fiscalizar o cumprimento dos programas de treinamento de empresas areas j aprovados pelo DAC, mediante o acompanhamento peridico dos cursos tericos e instrues prticas, bem como da verificao dos registros individuais dos tripulantes. A DIPAA, atravs das SIPAA dos SERACs, dever emitir DIVOP sobre regras bsicas para o uso da potncia na execuo de aproximaes em aeronaves a reao. (Aproximao estabilizada, proibio de power off, antecipao nas correes).

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EMB 810 PT-EQZ

23(5$'25

Aero Base Txi Areo Ltda

7,32

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01 FEV 1999 - 21:30P Bairro Goinia 2 &LGDGH 8) Goinia, GO

Coliso em Vo com Obstculo

HISTRICO A aeronave decolou de Braslia com destino Goinia, conduzindo um piloto e trs passageiros. As condies meteorolgicas de Goinia eram boas e o piloto, quando prximo do circuito de trfego, informou estar visual e prosseguiu na aproximao visual. Aps entrar no circuito de trfego pela esquerda, chamou a torre de controle na perna base da pista 14. Checou o trem de pouso baixado e foi orientado a informar na aproximao final. No houve mais nenhum contato rdio com a aeronave. O operador da torre de controle avistou uma exploso numa rea prxima ao aeroporto. A aeronave caiu sobre uma casa em um bairro residencial prximo pista de pouso. Todos os ocupantes faleceram no local. A aeronave incendiou-se aps o impacto e sofreu perda total.
$1/,6(

O fato de no existir testemunha sobrevivente ao acidente, no haver gravador de voz de cabine e gravador de dados de vo, dentre outras possibilidades de evidncias, dificulta uma concluso factual da ocorrncia. No entanto, de acordo com as evidncias verificadas nas anlises de campo, laboratoriais e de pesquisa, analisar-se- quatro hipteses iniciais para a ocorrncia do sinistro. Inicialmente, verifica-se que a aeronave estava voando em condies de vo visual, de acordo com as afirmativas do prprio piloto de que estava avistando o aerdromo para pouso. A pista do SBGO estava bem iluminada, com todas as suas luzes funcionando. A aeronave estava preparada para pouso, ou seja, configurada com trem de pouso e flapes baixados. Hiptese n 1 Falha do motor O que poderia levar uma aeronave estabilizada na perna base da pista 14 do aerdromo de Goinia, com trem de pouso e flapes baixados, enquadrando a final para pouso, a colidir com o solo momentos depois, sem que seu tripulante entrasse em contato com o rgo de controle de trfego? De acordo com os exames de campo e os testes e pesquisas realizados pelo Centro Tcnico Aeroespacial, no h evidncia de que pudesse ter ocorrido falha no grupo motopropulsor. Outro aspecto a se considerar o de que caso houvesse alguma falha de um dos motores naquele segmento do vo, a aeronave teria plenas condies de prosseguir para o pouso, at mesmo planando. No entanto, no houve sequer mudana de direo de vo, para se tentar enquadrar a reta final para pouso. Tambm, caso houvesse uma emergncia relativa falha do motor, bem provvel seria que o piloto, experiente que era na atividade area e no tipo de operao e aeronave, relatasse o ocorrido TWR-GO. Logo, de acordo com a anlise dessas evidncias e, considerando o fato de que o grupo motopropulsor e as hlices da aeronave evidenciaram condies operacionais dos motores, tal hiptese mostra-se muito pouco provvel. Hiptese n 2 Travamento dos comandos bem possvel que caso ocorresse o travamento dos comandos de vo o piloto, primeiramente, tentaria recolher o trem de pouso e os flapes para efetivar o vo reto e nivelado. Outro fato a ser considerado que os compensadores do profundor e do leme de direo estavam na posio neutro, evidenciando que no houve tentativa de se contrariar a posio das superfcies de comando. Devido aos danos sofridos pela aeronave, no foi possvel verificar se houve ruptura ou travamento nos cabos de comando. A mo direita do piloto estava empunhando o microfone, no momento do impacto da aeronave com o solo. de se supor que, caso houvesse algum problema com os comandos de vo, o piloto estaria segurando fortemente o manche da aeronave com as duas mos, no sentido de cabrar para evitar a coliso. De acordo

188 com o exame de necrpsia, verificou-se fratura somente no punho esquerdo, indicando tnus muscular no momento do acidente. De acordo com as evidncias analisadas, esta hiptese de travamento dos comandos , igualmente, muito pouco provvel. Hiptese n 3 Desorientao espacial A localidade bem iluminada e a pista de pouso tambm. No entanto, possvel que o piloto tivesse confundido a pista de pouso, ou seja, sua iluminao com a iluminao de alguma avenida ou rua prxima ao aerdromo, no bairro adjacente. Mais vivel torna-se esta hiptese ao se verificar que o impacto da aeronave com o solo deu-se em condies semelhantes de uma aproximao para pouso. Entretanto, no houve contato do piloto com a TWR-GO informando estar na aproximao final, como havia sido determinado pela prpria torre e cotejado pelo piloto, a no ser que o piloto tivesse esquecido de realizar tal procedimento. De acordo com os dados verificados na anlise desta hiptese, mesmo considerando-se que o piloto j havia dito avistar o farol rotativo do aerdromo e a prpria pista de pouso, tem-se como hiptese pouco provvel para a ocorrncia uma desorientao espacial do piloto, por confundir as luzes da pista de pouso do aerdromo com outras luzes do bairro adjacente. Hiptese n 4 Mal sbito do piloto O piloto, que possua 47 anos, estava com seu CCF vlido e suas fichas de inspeo de sade no apresentaram nenhuma anormalidade que pudesse sugerir um mal sbito. A aeronave, aps o piloto informar estar na perna base sem qualquer anormalidade na comunicao, prosseguiu no mesmo rumo at colidir com o solo em atitude de vo no muito picada e velocidade horizontal de aproximao, com leve curva esquerda, sem que o piloto fizesse qualquer tipo de manobra para evitar a coliso e sem que tivesse realizado qualquer tipo de contato com a torre. A distribuio linear dos destroos comprova que o impacto da aeronave com o solo deu-se em situao de baixa razo de descida com significativa velocidade horizontal. Um dos passageiros foi lanado para fora da aeronave por estar sem cinto de segurana no momento do impacto. O fato de o piloto estar segurando o microfone em posio invertida com a mo direita, denota que existia uma confuso na percepo real dos fatos por parte desse piloto. A reao normal seria, momentos antes do impacto, segurar o manche da aeronave com ambas as mos, firmemente. possvel que o passageiro que estava desamarrado tenha tentado auxiliar o piloto, caso este estivesse sendo acometido de mal sbito. De acordo com a anlise descrita acima, a hiptese a seguir a mais provvel para a ocorrncia do acidente: Durante a aproximao final para pouso, o piloto foi acometido por um mal sbito, ficando a aeronave estabilizada na proa que estava na perna base e com a razo de descida prxima da que estaria desenvolvendo, sem que os passageiros pudessem manobr-la para o pouso. Tal hiptese explica, tambm, a falta de contato do piloto com a torre e a maneira estranha com que estaria segurando o microfone no momento do impacto da aeronave com o solo. H de se considerar que em qualquer uma das duas hipteses mais provveis analisadas, tanto a de desorientao espacial quanto a de mal sbito do piloto, caso houvesse a presena de um co-piloto qualificado, de acordo com o que determina o RBHA135, no seu art. 135.101, bem possvel que o acidente pudesse ter sido evitado. CONCLUSO Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico - Indeterminado possvel que tenha ocorrido um mal sbito no piloto durante a fase de aproximao para o pouso. No entanto, a falta de evidncias indetermina este aspecto. (2). Aspecto Psicolgico - Indeterminado possvel que tenha havido a participao de variveis psicolgicas em nvel organizacional que tenham influenciado para a ocorrncia do acidente, com relao a uma possvel presso organizacional no sentido de se realizar o vo sem a presena do co-piloto. H que se considerar ainda uma possvel complacncia dos responsveis diante dos riscos potenciais. A ausncia de uma concluso factual a respeito do que realmente ocorreu durante a fase de aproximao para o pouso, indetermina a contribuio deste aspecto. Fator Operacional (1). Deficiente Julgamento - Indeterminado possvel que tenha havido erro do piloto, decorrente de inadequada avaliao do procedimento para pouso, confundindo a pista de pouso com avenida ou rua do bairro adjacente pista de pouso. (2). Indisciplina de Vo - Indeterminado O piloto infringiu intencionalmente o art. 135.101 do RBHA 135, ao decolar sem a presena de um copiloto qualificado para um vo por instrumentos. No entanto, no se pode afirmar que a presena do co-piloto a bordo evitaria o acidente, o que configura o fator como indeterminado. (3). Deficiente Superviso Indeterminado
+RXYH RSHUDFLRQDO IDOWD GH VXSHUYLVmR D HPSUHVD DGHTXDGD HVFDORX QR SODQHMDPHQWR XP SLORWR H H[HFXomR UHDOL]DU GD XP RSHUDomR WLSR GH D QtYHO TXH TXDQGR VRPHQWH SDUD Y{R

o0cwz { y q1rwFNwyS q&{8q#x, ss#q,rq, { qCvBqrwy8~{s#{yB{7y w |~ r|~ {8rq8{ q30

189
UHJXODUPHQWH H[LJLD GRLV SLORWRV TXDOLILFDGRV HP ,)5 1R HQWDQWR D IDOWD GH XPD FRQFOXVmR H[DWD GR RFRUULGR QD DSUR[LPDomR SDUD SRXVR LQGHWHUPLQD D FRQWULEXLomR GHVVH DVSHFWR

RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO A Diretoria de Eletrnica e Proteo ao Vo dever realizar vo de inspeo visando a verificar a possibilidade de confuso, por parte dos pilotos, das luzes da pista do aerdromo Santa Genoveva com a iluminao das ruas/avenidas adjacentes. O SERAC - 6 dever realizar uma Vistoria Especial de Segurana de Vo na empresa Aero Base Txi Areo; intensificar a fiscalizao das empresas de txi areo de sua circunscrio, divulgar este relatrio s empresas de txi areo de sua circunscrio. Os SERACs devero divulgar este relatrio s empresas de txi areo de suas respectivas circunscries.
0RGHOR

$(521$9(

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BELL 407 PT-YVI

23(5$'25

Banco Rural S/A

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

26 FEV 1999 16:32Z Sabar &LGDGH 8) Sabar MG

Perda de Componente em Vo

HISTRICO O helicptero decolou da fazenda So Sebastio, em Lagoa Santa - MG, com destino ao heliponto Vigan 1, em Belo Horizonte - MG, com trs pessoas a bordo (um piloto e dois passageiros). Aproximadamente cinco minutos aps a decolagem, o piloto encontrou algumas nuvens do tipo stratus, que o levaram a efetuar desvios e uma mudana na velocidade, de 115 kt para 110 kt. Quando sobrevoava a rodovia MG 262, no Cidade de Sabar, a 3400 ft acima do nvel do mar e a 500 ft de altura, o piloto escutou um forte barulho. Simultaneamente, ocorreu uma guinada brusca esquerda, seguida de um mergulho e perda de controle do helicptero. Aps alguns movimentos aleatrios em atitude anormal, o piloto conseguiu recuperar parcialmente o controle da aeronave, com movimentos de cclico e coletivo. Nesse momento, percebeu que a aeronave efetuava movimento de giro para a esquerda, apesar do pedal direito estar totalmente frente. Conseguiu, ento, realizar um pouso de emergncia em uma rea descampada. Em virtude da situao, ocorreu um pouso brusco, tendo o piloto sofrido fratura de uma das vrtebras da coluna. Aps o contato do helicptero com o solo, os dois passageiros resolveram abandonar a aeronave, que ainda estava com o rotor principal em movimento, e foram atingidos pelo mesmo. Ambos os passageiros faleceram, um no prprio local e o outro oito dias aps o acidente. A aeronave sofreu danos graves.
$1/,6(

Com base nos indcios coletados, os seguintes fatos podem ser estabelecidos: a aeronave deslocava-se em vo de cruzeiro, na velocidade aproximada de 110kt e 500ft de altura, segundo declarao do piloto. Durante o vo, o cone de cauda rompeu-se por uma srie de impactos das ps do rotor de cauda, fragilizando a estrutura do cone de cauda at que esta se rompesse. A p azul teria sido a primeira a bater contra o cone de cauda, possivelmente causando perda de material da p e flexo da haste de comando de passo. O desbalanceamento resultante entre as ps possivelmente levou a p laranja a alterar sua trajetria, afastandoa do eixo do rotor de cauda, sofrendo menos danos. O impacto da p com o cone teria ocorrido por batimento excessivo da p, em virtude da conjugao de velocidade elevada com o ngulo de passo do rotor de cauda prximo ao mximo. Os fatos indicam que os eventos se sucederam a partir da aplicao, provavelmente repentina, de passo do rotor de cauda, para um valor prximo ao mximo. Este fato corroborado pelas marcas no tubo de controle de passo do rotor de cauda, que indicam que estava em posio correspondente a um passo prximo ao mximo. A aplicao brusca de passo introduz um carregamento excessivo na haste de comando de passo, que pode sofrer deformao considervel, como aconteceu neste e em outros acidentes semelhantes, bem como em incidentes onde no houve ruptura do rotor de cauda. Este carregamento excessivo poderia ocorrer a ngulos de passo superiores a 20 para velocidades em torno de 125kt. A flexo das hastes de comando de passo reduz o seu comprimento efetivo e resultaria em um ngulo de passo ainda maior que o comandado, o que aumentaria a probabilidade de contato das ps com o cone de cauda. De acordo com as informaes dos exames e testes relatados, tm-se as seguintes hipteses para explicar esta aplicao de passo do rotor de cauda e a conseqente ruptura do cone de cauda:
+LSyWHVH Q  $SOLFDomR EUXVFD GH SHGDLV QmR UHODWDGD LQYROXQWiULD RX QmR

190 Nas condies de vo de cruzeiro, sendo o piloto experiente em helicpteros, no haveria motivos para uma aplicao brusca de pedal, mesmo com rajadas de vento (que no foram relatadas), ou at mesmo para corrigir a rota. Poderia ter ocorrido uma aplicao involuntria do pedal, como j ocorrido em outro incidente com Bell 407. Nada foi relatado pelo piloto a respeito de aplicao brusca de pedal. Dessa forma, esta hiptese mostra-se pouco provvel.

191
+LSyWHVH Q  )DOKD LUUHFXSHUiYHO GR VHUYR DWXDGRU GR URWRU GH FDXGD

Existe a possibilidade de ocorrncia de tal evento. Em todos os modos de falhas que pudessem ser identificados como irrecuperveis, com perda de controle, deveria haver evidncias posteriores no servo atuador. No entanto, de acordo com o que se verifica nos exames do Fator Material, o servo atuador no apresentou evidncias de falha. Portanto, tal hiptese mostra-se pouco provvel.
+LSyWHVH Q  )DOKD UHFXSHUiYHO PRPHQWkQHD GR VHUYR DWXDGRU GR URWRU GH FDXGD HVWDQGR R SLORWR FRP RV SpV QRV SHGDLV

Tal falha pode ter ocorrido por contaminao do fluido hidrulico, com travamento temporrio da vlvula piloto. De acordo com os testes realizados, o fluido hidrulico apresentou amostras extremamente contaminadas. Isto poderia causar movimentos nos pedais, conforme relatado pelo piloto, porm, tais movimentos seriam compensados com pouca fora aplicada nos pedais em sentido contrrio. O piloto no relatou dificuldades em aplicar fora no pedal direito, em funo da guinada esquerda observada. Segundo informaes obtidas junto ao fabricante do servo, bastaria, para evitar a guinada, que o piloto estivesse com os ps encostados nos pedais.
+LSyWHVH Q  )DOKD UHFXSHUiYHO PRPHQWkQHD GR VHUYR DWXDGRU GR URWRU GH FDXGD HVWDQGR R SLORWR VHP RV SpV QRV SHGDLV

A mesma hiptese acima seria vivel caso o piloto no estivesse com os ps nos pedais no momento da falha. Nesta situao, uma correo de sua parte, mesmo que imediata, poderia no ser suficientemente rpida para evitar o movimento excessivo e a seqncia de eventos j discutida. Esta hiptese, entretanto, contraria a declarao do piloto.
+LSyWHVH Q  ([WUDSRODomR GR OLPLWH GH YHORFLGDGH HVWDEHOHFLGR SHOR IDEULFDQWH

A Vne da aeronave havia sido limitada para 115kt pela Diretriz de Aeronavegabilidade TC AD CF-9836R1, de 21 OUT 1998, aps o fabricante haver confirmado a possibilidade de o rotor de cauda atingir o cone de cauda em altas velocidades de cruzeiro onde houvesse acionamento rpido do pedal esquerdo e aumento do batimento das ps do rotor de cauda. Esta Diretriz, entretanto, no foi aplicada aeronave, o que torna possvel considerar a possibilidade de que a Vne tivesse sido excedida. No entanto, o simples fato de exceder a velocidade limite no seria suficiente para provocar o impacto do rotor de cauda no cone, pois seria necessrio haver o aumento do passo para valores prximo ao mximo. Ainda neste caso, a hiptese contraria a declarao do piloto, de que a aeronave estaria voando a 110kt pouco antes do evento, e portanto, dentro do limite estipulado pelo fabricante. Entretanto, como no foi possvel confirmar a velocidade do helicptero no momento do acidente, em funo da inexistncia de registradores de vo, esta hiptese, em conjunto com outras que levariam ao aumento do batimento do rotor de cauda, no pode ser afastada. A aeronave havia passado por processo de manuteno recentemente, onde constava o procedimento de troca de fluido hidrulico. No foram pesquisados, na investigao, os processos de manuteno da oficina que realizou a ltima inspeo, que poderiam ter eventualmente contribudo para o estado de contaminao do fluido hidrulico dos servos do rotor de cauda. De acordo com a %HOO +HOLFRSWHU, possvel a contaminao do fluido quando da abertura da linha para se retirar as amostras. O grupo de trabalho encontrou muita variao nas amostragens, sem nenhuma explicao razovel. Ainda relativo aos processos de manuteno, a aeronave no tinha incorporado os itens previstos na AD CF 98-36, relativos modificao da placa de Vne e marcas limites no velocmetro, apesar de constar na Ficha de Inspeo Anual de Manuteno o seu cumprimento, em 10 OUT 1998, pela oficina que realizou a inspeo. Independentemente da movimentao do pedal esquerdo haver ocorrido por falha do servo ou aplicao, voluntria ou no, pelo tripulante, fato que esse movimento conduziu ao impacto das ps do rotor de cauda contra o cone. Esta circunstncia est em desacordo com o FAR Parte 27, que define que deve haver distncia suficiente para evitar a coliso do rotor com a estrutura em qualquer condio de operao. Para demonstrar este requisito, o fabricante apoia-se na FAA Advisory Circular 27-1 A, pargrafo 267. Apesar de o fabricante cumprir o AC 27-1, isto no foi suficiente para atender exigncia do FAR 27, de que no deve haver coliso do rotor com a estrutura em qualquer condio de operao. Em conseqncia, h necessidade de se rever a Advisory Circular 27-1. Desta forma, de acordo com as evidncias levantadas, apresenta-se a seguinte KLSyWHVH FRPR D PDLV para a o aumento abrupto e anormal do passo do rotor de cauda em vo, qual seja, um mau funcionamento temporrio do servo atuador do rotor de cauda devido ao travamento momentneo da vlvula piloto por uma partcula contaminante no fluido hidrulico. Esta hiptese, entretanto, exigiria que o piloto no estivesse com os ps sobre os pedais naquele exato momento, o que contraria o seu depoimento ou, at mesmo, estivesse sem exercer presso sobre os mesmos.
SURYiYHO

Assim sendo, temos como contribuio para a ocorrncia desse sinistro, os seguintes acontecimentos: - a m qualidade do fluido hidrulico, possivelmente devido a procedimentos inadequados de manuteno ou armazenamento; - a distncia do plano de rotao do rotor de cauda, insuficiente para evitar o seu contato com a estrutura da aeronave em qualquer condio de vo, conforme estabelecido por requisito de homologao;

192 - a ausncia de dispositivos no sistema dinmico do rotor de cauda que impedissem as ps de atingir um batimento excessivo em vo;

oq~}0Fs#{w#F{|3 w|q3B1~q#xVq4x1{|#{z|{7x1q 

193 - a possibilidade de que a carga limite da haste de comando de passo seja superada com uma combinao de velocidade de cruzeiro elevada, simultnea aplicao de pedal prximo ao mximo; - a possibilidade de a aeronave estar em vo translacional acima da velocidade permitida, em virtude do no cumprimento das Diretrizes de Aeronavegabilidade em vigor referente s marcas no velocmetro e placa de Vne; e - a deficiente regulamentao da AC 27-1, que no atende aos requisitos de homologao exigidos no FAR 27. Com relao ao abandono da aeronave pelos passageiros aps o pouso, com o rotor ainda girando, no ficou esclarecido se os passageiros haviam sido orientados quanto aos procedimentos de emergncia. possvel, tambm, que a passageira tenha sido acometida de pnico, em conseqncia dos momentos de descontrole da aeronave, e, ao efetivar-se a parada desta, a tenha abandonado instintiva e inadvertidamente, assim como o outro passageiro. CONCLUSO Fator Operacional
 'HILFLHQWH 0DQXWHQomR ,QGHWHUPLQDGR 1mR IRUDP OHYDQWDGRV GDGRV VXILFLHQWHV SDUD GHWHUPLQDU VH D RULJHP GH FRQWDPLQDomR GR IOXLGR KLGUiXOLFR GR VHUYR GR URWRU GH FDXGD WHULD RFRUULGR GXUDQWH RV SURFHVVRV GH PDQXWHQomR  'HILFLHQWH 0DQXWHQomR &RQWULEXLX

A aeronave no havia cumprido, conforme previsto, os itens estabelecidos na Diretriz de Aeronavegabilidade AD CF 98-36, apesar de constarem como cumpridos na FIAM. (3). Outros Aspectos Operacionais Indeterminado No foram levantados dados sobre a realizao de brifim aos passageiros com relao ao procedimento de abandono da aeronave em pouso de emergncia. Fator Material (1). Deficincia de Projeto Contribuiu O projeto do Bell 407 no atende s exigncias estabelecidas no FAR Part 27, pargrafo 27.661, referente ao distanciamento das ps dos rotores em relao estrutura. No existem dispositivos no sistema dinmico do rotor de cauda que impeam as ps de atingir um batimento excessivo em vo. Existe a possibilidade de que a carga limite da haste de comando de passo seja superada com uma combinao de velocidade de cruzeiro e aplicao do pedal prximo ao mximo. (2). Deficiente Manuseio de Material Indeterminado No foram levantados dados suficientes para estabelecer se a contaminao do fluido hidrulico deveuse a procedimentos inadequados de armazenamento e manuseio do material. Outros - Deficiente Regulamentao - Contribuiu Os procedimentos previstos no Advisory Circular 27-1, pargrafo 267, no foram suficientes para atender a exigncia prevista pelo FAR 27 quanto separao entre rotores e estrutura da aeronave. RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO Bell Helicopter Textron: implementar modificaes no conjunto do rotor de cauda do modelo Bell 407 e buscar a certificao da nova configurao, demonstrando que no haver possibilidade de coliso das ps do rotor de cauda com a estrutura, nem possibilidade de que a carga limite da haste de comando de passo seja superada em vo, as velocidades de cruzeiro e com aplicao de pedal at o batente. Aos Fabricantes de Helicpteros: incluir nos manuais de vo de helicpteros servo-assistidos, um aviso de CAUTION para que os pilotos mantenham ps e mos nos controles de vo. Ao Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (IFI): encaminhar documento ao rgo de homologao canadense do tipo de aeronave, solicitando reavaliar os procedimentos estabelecidos no Advisory Circular 27-1, pargrafo 267, de modo a garantir que o rotor de cauda no atinja a estrutura em qualquer condio de operao, conforme os requisitos estabelecidos no FAR 27. Ao Departamento de Aviao Civil e Centro Tcnico Aeroespacial: acompanhar e participar das iniciativas de implantao de limites de contaminao e intervalos de teste de fluido hidrulico para uso aeronutico.
$R 'HSDUWDPHQWR GH $YLDomR &LYLO GHWHUPLQDU D UHDOL]DomR GH YLVWRULD GH VHJXUDQoD GH Y{R QDV RILFLQDV GD /tGHU 7i[L $pUHR UHVSRQViYHO SHORV VHUYLoRV GH PDQXWHQomR GLVFUHSDQWHV UHDOL]DGRV QD DHURQDYH DFLGHQWDGD H UHDOL]DU HVWXGR QR VHQWLGR GH UHJXODPHQWDU D DGRomR GH LQVWUXo}HV YHUEDLV DRV SDVVDJHLURV GH KHOLFySWHURV H DHURQDYHV GH SHTXHQR H PpGLR SRUWH

194
0RGHOR

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BELL 206 PT-YAA

23(5$'25

CEMIG
7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO 

22 MAR 1999 - 09:26P Morro Caravelas &LGDGH 8) Ipatinga MG

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

O helicptero PT-YAA, pertencente Companhia de Energia Eltrica de Minas Gerais (CEMIG), decolou de Belo Horizonte-MG com destino a Subestao de Mesquita, onde reabasteceu e decolou para o aerdromo de Ipatinga-MG. O pouso na localidade de Ipatinga foi realizado com a finalidade de embarcar dois tcnicos que iriam fazer a inspeo da rede eltrica da CEMIG, com trmino previsto na Subestao de Caratinga-MG. s 09 h 26 min., quando estava sendo realizada a inspeo, o helicptero veio a colidir com um fio de alta tenso de outra rede eltrica, pertencente CENIBRA Celulose Nipo-Brasileira S.A, a qual cruzava, num ngulo aproximado de 90, com a rede que estava sendo inspecionada. O fio dessa rede eltrica ficou preso no corta-fios da aeronave por um perodo de tempo suficiente para que o piloto viesse a perder o controle do helicptero. Em seguida, o fio de alta tenso foi cortado pelo corta-fios existente no helicptero, mas o mesmo, por encontrar-se descontrolado, veio a colidir com o solo. Em conseqncia, o piloto e os dois inspetores da CEMIG faleceram no local do acidente e o helicptero ficou totalmente destrudo.
$1/,6(

O helicptero faria um vo a baixa altura na lateral da rede a ser vistoriada. Como decolou s 08:00 h (horrio local) da cidade de Belo Horizonte, seria de se prever que conduziria o vo com o sol posicionado frente da aeronave. Essa condio, entretanto, no demoveu o piloto da idia de cumprir a misso. O pouso foi efetuado em Ipatinga e houve o embarque de dois inspetores sem que o motor do helicptero viesse a ser cortado, o que demonstra a motivao do piloto em realizar a misso. Quanto ao aspecto psicolgico, a deciso de voar contra o sol, mesmo podendo faz-lo no sentido oposto, demonstrou ter contribudo para que o piloto no visualizasse os fios que cruzavam sua trajetria. A grande experincia do piloto aliado ao fato de ser o mais antigo da CEMIG e de conhecer bem a rea a ser voada, induziram-no a no ter a ateno adequada para com esse tipo de vo e de no se antecipar aos obstculos da rota. Conclui-se, pois, que o piloto no efetuou um adequado planejamento para a realizao de um vo com as devidas precaues de segurana que esse tipo de misso exige. Houve, ainda, uma deficiente tomada de deciso, pois o piloto poderia ter feito a inspeo daquele trecho no sentido oposto, ou seja, com o sol na cauda do helicptero. Como consequncia, o excesso de auto-suficincia e autoconfiana do piloto levaram-no a desprezar aspectos fundamentais de segurana de vo, culminado por envolver o helicptero em um cenrio onde o meio ambiente se mostrava absolutamente hostil continuidade do vo, e assim, traando um quadro de inevitabilidade do acidente.
&21&/862

Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu. O piloto apresentou falha de percepo em no detectar os fios de outra rede eltrica que cruzavam com aquela a qual estava inspecionando; O fato de escolher realizar o vo de inspeo, no trecho do acidente, no sentido voltado para o sol, demonstrou ser equivocado, tendo em vista que dificultava a visualizao dos fios da rede que cruzava sua trajetria. Fator Operacional (1). Influncia do Meio Ambiente Contribuiu.
$ SRVLomR GR VRO GLUHWDPHQWH j IUHQWH GD WUDMHWyULD GD DHURQDYH LPSRVVLELOLWRX D YLVXDOL]DomR GRV ILRV GH XPD RXWUD UHGH GH HQHUJLD HOpWULFD TXH FUX]DYD SHUSHQGLFXODUPHQWH FRP D URWD TXH HIHWXDYD DHURQDYH D

(2). Deficiente Planejamento Contribuiu. No planejamento do vo o piloto no levou em considerao aspectos importantes para a sua realizao, como a influncia da posio do sol como fator de restrio visibilidade de obstculos na trajetria da aeronave.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O Departamento de Aviao Civil dever encaminhar documento para a Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL) solicitando que seja exigido de todas as empresas de energia eltrica, principalmente da CEMIG e CENIBRA (proprietrias das redes eltricas envolvidas neste acidente), o cumprimento da Norma

xr#{ {, tO t {q ~ C q#tq1 qkx1 }a{sz  E  ~{4 q#s4 k o0x@ 3 { sx" w7| r {y3 wyB {vBxR q#w s q# {s ya 0 q1~qx4vBw|s#{8~w{yB{q8z q~{zrw7rws  |q, w|rq,rws~#x8vyS rq4{s4y wy{s8rq4{y/

195 Brasileira de Regulamentos (NBR) 6535, emitida em maio de 1993 pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas, que trata da obrigatoriedade de instalao de sinais para as aeronaves em todos os cruzamentos de linhas de transmisso. Os SERACs devero alertar todas as empresas que realizam vo de inspeo de rede eltrica quanto aos cuidados a serem observados no planejamento de misses, no que concerne ao horrio, altura do vo e posio do sol, como fatores significativos capazes de afetar a segurana de vo. A CEMIG dever instruir todos os seus pilotos para adotarem as necessrias precaues de segurana quando efetuando inspees nas redes eltricas, evitando conduzi-las em horrios e em condies tais, nas quais as condies ambientais possam aumentar desnecessariamente a margem de riscos. O binmio posio do sol versus reduo de visibilidade deve ser seriamente considerado.

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A 90 KING AIR PT-OUL

23(5$'25

No Limits Txi Areo Ltda

7,32

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23 MAR 1999 - 19:10P Aeroporto de Franca SBFC &LGDGH 8) Franca, SP

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

O vo a ser realizado consistia em um transporte de malotes do Banco do Brasil, no perodo noturno, atravs das regras de vo por instrumentos, entre as cidades de Franca e Ribeiro Preto, com dois tripulantes a bordo. Pouco antes da decolagem, a estao Rdio de Franca informou tripulao que as condies do aerdromo eram compatveis com a operao de decolagem, porm, havia formao meteorolgica pesada do tipo cumulus nimbus, prximo da cabeceira 05. A tripulao solicitou e foi informada das condies meteorolgicas reinantes e, ainda, da existncia do trfego de um Fokker 50, em aproximao para pouso. A aeronave PT-OUL decolou as 19:10P, a partir da interseo da taxiway, 350 metros distante da cabeceira 23, no sentido 23/05. Aps a decolagem, conforme relato de testemunhas que estavam no solo, a aeronave entrou em nuvens a baixa altura, na reta de decolagem. Aproximadamente um minuto aps o incio da corrida de decolagem e a 1500 m da cabeceira 05, houve a primeira coliso com o solo, seguida de uma segunda coliso. Aps o segundo impacto, a aeronave explodiu. A aeronave ficou destruda como conseqncia das colises e do fogo ps-impacto. Os dois tripulantes faleceram no local do acidente.
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Fator Humano (1) Aspecto Fisiolgico - Indeterminado possvel que tenha havido desorientao espacial do piloto em face das condies adversas que o mesmo vivenciou: condies de vo por instrumentos associado a windshear. (2) Aspecto Psicolgico - Contribuiu
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Fator Operacional (1) Condies Meteorolgicas Adversas - Contriburam Este fator esteve presente na medida em que as condies locais com formaes pesadas do tipo cumulus nimbus, mudanas bruscas de vento, turbulncia forte e chuva, eram propcias ao surgimento do fenmeno do tipo windshear, representando um risco real para a operao de qualquer aeronave, sendo que o ingresso voluntrio ou no, neste tipo de formao, resulta quase sempre na perda de controle da aeronave com conseqncias imprevisveis. A tripulao enfrentou estas condies no momento da decolagem da aeronave. (2) Deficiente Coordenao de Cabine - Indeterminado No foi possvel verificar se a tripulao possua o curso de Gerenciamento de Recursos da Tripulao e se a mesma observou os preceitos e ensinamentos provenientes do mesmo. (3) Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto desconsiderou a pesada formao que iria encontrar logo aps sair do solo, tendo conhecimento dos riscos que poderiam ocorrer nesses casos. Tambm, desconsiderou as conseqncias em se privar de 350 m de pista, quando poderia ter penetrado a zona de elevada turbulncia com uma velocidade superior, o que garantiria, de maneira geral, uma melhor controlabilidade da aeronave. (4) Deficiente Planejamento - Contribuiu Ficou evidenciado atravs das declaraes de testemunhas, que o piloto estava com pressa para decolar, alm do fato de ter utilizado a pista 23 a partir da interseo e em direo ao setor mais castigado pelas formaes meteorolgicas. (5) Outros Aspectos Operacionais Indeterminado A ausncia de uma rede de carga, isolando a mesma da cabine de pilotagem, propiciaria, no caso do deslocamento desta, mais um elemento a ser gerenciado numa fase crtica do vo. Esta situao no pde ser comprovada.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

Os SERACs devero divulgar em aulas, palestras, seminrios e reunies que envolvam operadores da aviao geral os fatores contribuintes deste acidente, enfocando os aspectos que contriburam para esta ocorrncia; realizar inspees peridicas, atravs das SAC e Divises Tcnicas, nas empresas de transporte de carga/malotes, verificando o uso de redes de proteo e a correta utilizao e preenchimento das fichas de peso e balanceamento. O Departamento Aerovirio do Estado de So Paulo (DAESP) dever equipar seus aeroportos com gravadores de comunicao bilateral entre usurios e suas estaes-rdio; verificar junto a Diretoria de Engenharia da Aeronutica o processo necessrio para dotar os seus aerdromos de um servio contraincndio que atenda s necessidades de operao dos mesmos. A DEPV dever realizar estudos a fim de identificar, estatisticamente, as localidades mais propensas ocorrncia de windshear, verificando ainda, a viabilidade da instalao de dispositivos de deteco e de alerta nos aerdromos que apresentarem histrico deste evento meteorolgico; difundir os resultados da pesquisa na comunidade aeronutica e emitir alertas a este respeito. O IAC dever realizar estudos a fim de viabilizar, como requisito obrigatrio, o curso de CRM para os novos pilotos comerciais (PC) e os atuais pilotos de empresas areas e de txi areo, visando capacitao dos tripulantes quanto aos procedimentos de gerenciamento de recursos de tripulao.

197

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Lear Jet 24 D PT-LEM

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Manac Taxi Areo

7,32

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07 ABR 1999 - 11:47 P Aerdromo de Ribeiro Preto &LGDGH 8) Ribeiro Preto, SP

Perda de Controle em Vo

+,675,&2

A aeronave decolou de So Paulo com destino a Ribeiro Preto, com a finalidade de realizar um vo de verificao para revalidao de Certificado de Habilitao Tcnica de pilotos. Foi solicitado pela tripulao e autorizado pelo rgo de controle de Ribeiro Preto a realizao do procedimento de descida ECHO 1 (NDB) para a pista 18, com toque e arremetida. As condies meteorolgicas encontravam-se ideais para o vo, com visibilidade no local de destino (SBRP) acima de 10 Km e vento com direo de 090 e 08 Kt de intensidade. Na fase final da aproximao, estando a aeronave prxima ao pouso, esta veio a se inclinar demasiadamente para a direita, vindo a tocar o tanque de ponta de asa (TPA) na pista. Na tentativa de efetuar a correo, o piloto imprimiu um comando excessivo para o lado oposto, ocasionando o contato com o solo do TPA do lado esquerdo. A partir desse momento, o piloto perdeu totalmente o controle da aeronave, chocando-se definitivamente com o solo em posio invertida (no dorso) e deslocando-se cerca de 420 metros sobre a pista. A aeronave ficou totalmente destruda pelo fogo e seus cinco ocupantes faleceram no local.
$1/,6(

Tratava-se de um vo de verificao de equipagem, com um INSPAC do DAC a bordo. O piloto em comando, sem vnculo empregatcio com a empresa proprietria da aeronave, exercia a sua operacionalidade como comandante de uma aeronave Citation II, de outra empresa, equipamento este, com caractersticas de performance e aerodinmica diferentes da aeronave acidentada, um Lear Jet 24 D. No possua, tambm, qualquer treinamento para ocupar, nesta aeronave, a posio de comandante, posio a qual ocupava quando da ocorrncia do acidente. O fato de estar sem voar h 4 meses agravou, ainda mais, o desempenho desse tripulante que se encontrava, por opo prpria, no comando de uma aeronave com a qual no possua qualquer experincia como piloto e pouca como co-piloto. Utilizou-se de uma falha na digitao de seu CHT, que findou por qualific-lo como piloto naquela aeronave quando, na verdade, era habilitado como co-piloto. Aquele seria o primeiro vo em que, como piloto, exerceria a funo de comandante da aeronave Lear Jet. Neste vo, estava previsto procedimentos de toque e arremetida, os quais requerem um treinamento adequado para a sua realizao. Sua autoconfiana excessiva, caracterstica de seu comportamento, e sua personalidade dissimulada, so comprovados pela atitude demonstrada em tentar burlar as normas estabelecidas quando, mesmo ciente da irregularidade que cometia, resolveu prosseguir com o engodo, colocando em risco todos os ocupantes da aeronave, levando ao acidente em que todos vieram a perecer. Talvez sua autoconfiana excessiva se devesse ao fato de voar como comandante de aeronave Citation ll. A personalidade do co-piloto, preposto do proprietrio, ocupando na ocasio a cadeira da direita, tambm teve participao decisiva no acidente, pelo fato de permitir que um piloto, notadamente menos experiente na aeronave, no qualificado e sem vnculo empregatcio com o proprietrio desse equipamento, viesse a ocupar a posio de comandante dessa aeronave e efetuasse um vo de cheque em aproveitamento ao de outro piloto da empresa. Todo o procedimento que culminou com o acidente est repleto de falhas que confirmam a inexperincia do piloto em comando. A pouca experincia do piloto no comando da aeronave, muito provavelmente, permitiu que o vento de travs, embora de baixa intensidade, viesse a interferir em sua pilotagem. H a possibilidade de que a asa esquerda viesse a ser levantada pela ao do vento, mostrando que a aeronave no se encontrava estabilizada prximo ao ponto de toque, confirmando, assim, a falta de um adequado uso dos comandos de vo pelo piloto em questo. Isso explicaria o fato do primeiro toque ocorrer com o TPA do lado direito. Aps esse primeiro toque, observa-se a execuo de tentativas de correes em amplitudes exageradas de ailerons, vindo a aeronave a tocar o solo com o TPA oposto, chegando a ficar em um ngulo de 90 graus com o solo, girando em seguida 270 graus em sentido contrrio (pela direita), culminando por colidir com a pista em posio invertida (no dorso). As correes de vento a baixa altura no devem ser feitas atravs de ailerons, mas sim por intermdio do leme direcional e, em caso de instabilidade da aeronave, a melhor alternativa a arremetida. Como o piloto, na tentativa de alinhar a aeronave com o eixo da pista e aps o primeiro toque de TPA direito no solo, tentou efetuar a correo com o uso dos ailerons, sua falta de experincia no equipamento fez com que a amplitude de correo fosse exagerada, causando o toque do TPA esquerdo na pista de pouso.

198 A provvel falta de coordenao entre os pilotos, percebida atravs da transcrio da gravao das comunicaes-rdio, aliada deciso de prosseguir para o pouso em uma situao j de conflito de cabine, seria muito provavelmente solucionada com a execuo de um procedimento de arremetida, conforme havia recomendado o INSPAC durante a realizao do brifim para o vo de verificao. Desta forma, a falta de sintonia entre os pilotos, percebida na transcrio da gravao, evidenciada pela confuso no uso dos controles de vo e aliada deciso de prosseguir para o pouso naquela situao de conflito de cabine, mesmo com a aeronave desestabilizada, so fortes indcios de que no houve brifim entre os pilotos, antes da realizao do procedimento de descida ECHO 1, pois se isso tivesse ocorrido, muito provavelmente a arremetida teria sido efetuada. Como havia a presena de um INSPAC a bordo da aeronave, pode-se arguir a seguinte questo: teria o INSPAC condies de intervir no procedimento e evitar o acidente? Nesse tipo de aeronave, o INSPAC fica sentado em uma poltrona da cabine de passageiros, sem condies de intervir fisicamente nos comandos da aeronave. possvel que o referido checador tenha interferido na intercomunicao da tripulao, solicitando uma arremetida, conforme havia sido orientado no seu brifim, mas tal afirmao fica no campo hipottico, posto que a aeronave no contava com um gravador de voz da cabine. A deciso pela realizao do procedimento de arremetida, evitando o pouso naquele momento, teria sido suficiente para se evitar o acidente. O que houve, no entanto, foi uma srie de tentativas de correes efetuadas de forma exagerada, que culminaram com o acidente.
&21&/862

Fator Humano Aspecto Psicolgico - Contribuiu.

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Fator Operacional (1). Deficiente Superviso - Contribuiu

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(2).Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu Toda a sequncia de eventos teve incio com erros de pilotagem decorrentes da falta de experincia de vo do piloto na cadeira da esquerda. (3). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu. A inadequada utilizao dos recursos de cabine destinados operao da aeronave, em virtude de um ineficaz cumprimento das tarefas afetas a cada tripulante, alm do conflito interpessoal decorrente da interveno do co-piloto na operao do piloto em comando, na fase final de aproximao, j prximo ao toque da aeronave no solo, configuram a colaborao deste fator para o acidente. (4). Deficiente Aplicao dos Comandos Contribuiu. A utilizao em amplitude inadequada dos comandos da aeronave, por parte do piloto em comando, efetuando correes excessivas de ailerons na fase da aproximao final, prximo ao pouso. (5). Outros Aspectos Operacionais Contriburam O piloto era qualificado como co-piloto no equipamento, porm devido a um erro de digitao, foi-lhe emitida uma CHT de piloto. Desta forma, a situao e operao do piloto em questo eram totalmente irregulares.
5(&20(1'$d(6 '( 6(*85$1d$ '( 92

O Subdepartamento Tcnico do DAC dever: determinar a realizao de estudos no sentido de possibilitar a insero no banco de dados dos CHT emitidos, mais informaes relativas escola de formao, aeronaves voadas e horas de vo registradas dos pilotos; criar dispositivos de controle na emisso dos CHT, que evitem falhas inadvertidas e possam gerar alteraes significativas nos dados operacionais dos tripulantes; realizar estudos no sentido de viabilizar a obrigatoriedade da realizao em simulador (RBHA 121, RBHA 135.347 E apndice H) de vos de cheques e re-cheques em aeronaves de alta performance, de modo a se evitar os riscos decorrentes da operao de tais equipamentos. A DIPAA dever realizar seminrios e palestras visando a cientificar os pilotos e proprietrios de aeronaves da aviao geral, das conseqncias advindas de um acidente aeronutico, ante as irregularidades constatadas durante a investigao do acidente; divulgar este acidente a todos os INSPAC do DAC como forma de elevar a percepo dos mesmos quanto necessidade de um real conhecimento da qualificao das

199 tripulaes que iro realizar os respectivos vos de verificao;imediatamente, usar didaticamente este acidente nos cursos de INSPAC, conduzidos pelo IAC, nos tempos alocados difuso de matrias ligadas Segurana de Vo.

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200 Os SERACs devero alertar as empresas de txi areo para que estas adotem mecanismos que inibam a realizao de cheques e re-cheques de pilotos que no possuam vnculo empregatcio com as mesmas; analisar a possibilidade de ser exigida experincia recente para a solicitao de re-cheques em aeronaves, cujos proprietrios e/ou empresas no possuam programa de treinamento para seus pilotos, de forma a impedir que esses tipos de vo sejam realizados com defasagem de tempo muito longa (anualmente), e tal fato possa por em risco a segurana de vo. A Empresa Manac Txi Areo, caso volte a operar aeronaves, dever solicitar ao SERAC-4 a possibilidade de incluso de um de seus pilotos para a realizao do Curso de Segurana de Vo Mdulo Preveno, no CENIPA; divulgar esta ocorrncia para todo o seu quadro de tripulantes; criar mecanismos de superviso para controlar seus vos de cheques e re-cheques, no sentido de realiz-los somente com pessoal de seu quadro de pilotos que possuam vnculo empregatcio.

$(521$9(

0RGHOR

0DWUtFXOD

HB 350 - Esquilo PT-HLW

23(5$'25

Joly Green Txi Areo

7,32

'DWDKRUD $&,'(17( /RFDO

21 Maio 1999 - 10:43P EPCAR &LGDGH 8) Barbacena, MG

Coliso em Vo com Obstculo

+,675,&2

O vo consistia no transporte de um grupo de ex-alunos para as comemoraes do cinqentenrio da Escola Preparatria de Cadetes do Ar EPCAR, na cidade de Barbacena MG. A aeronave decolou de So Bernardo do Campo - SP, com cinco pessoas a bordo, para Atibaia, onde embarcou mais uma pessoa. Aps isso, voou para Itajub MG, onde reabasteceu na fbrica da HELIBRS. Na seqncia, decolou para Barbacena, onde chegou com atraso em relao ao horrio planejado. Ao chegar nas proximidades da cidade de Barbacena, o piloto optou por no desembarcar os passageiros no aeroporto, conforme havia sido previamente combinado, informando a todos que seguiria direto para a EPCAR. Para tanto, informou estao-rdio local que efetuaria algumas passagens sobre a Escola. Em uma das passagens, a aeronave colidiu com uma rvore e caiu. Houve fogo ps-impacto que consumiu toda a aeronave. O piloto e dois passageiros sofreram leses fatais. O co-piloto e um passageiro tiveram leses graves e o sexto ocupante sofreu leses leves.
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O acidente, cujo ponto de irreversibilidade foi atingido na sada de uma curva de reverso, culminou com a coliso do helicptero com rvores e o solo. Outros elos importantes na cadeia de eventos foram a experincia pregressa do piloto, que determinou, como dito, excesso de autoconfiana, sua condio de scioproprietrio da empresa, os desvios no planejamento da viagem, a oportunidade de exibir-se diante de excompanheiros de escola e a complacncia do co-piloto diante das manobras realizadas pelo piloto.
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Fator Humano - Aspecto Psicolgico - Contribuiu

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Fator Operacional (1) Deficiente Superviso - Contribuiu No havia superviso efetiva da empresa no tocante habilitao dos pilotos. Com isso, um piloto no habilitado voava a aeronave por ocasio do acidente. (2) Pouca Experincia na Aeronave Indeterminado. As condies na qual ocorria o vo, provavelmente, eram novas para o piloto. Afinal, a combinao entre altitude e peso elevados, associada realizao de manobras arrojadas, pouco comum na operao rotineira. (3) Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu O co-piloto participou da viagem como um mero passageiro, evidenciando a inadequada utilizao dos recursos humanos disponveis. Portanto, inexistiu a distribuio de tarefas afetas a cada tripulante. (4) Deficiente Aplicao dos Comandos - Contribuiu O piloto, ao tentar evitar a coliso da aeronave com as rvores, aplicou demasiadamente o coletivo e o cclico, provocando o toque do rotor principal no cone de cauda da aeronave. (5) Deficiente Planejamento - Contribuiu O horrio da primeira decolagem do dia, em vista do pouso em Atibaia e o tempo de vo do trecho Itajub-Barbacena foram mal calculados, causando atraso na chegada da aeronave no destino. (6) Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto julgou deficientemente o ngulo de mergulho que induziu na aeronave, levando impossibilidade da recuperao. Da mesma forma, julgou inadequadamente a possibilidade de executar manobras a baixa altura naquelas condies de vo. (7) Indisciplina de Vo - Contribuiu O piloto operou um modelo de helicptero para o qual no tinha habilitao. Alm disso, realizou sobrevo abaixo da altura mnima permitida para regio habitada e de aglomerao de pessoas. Em ambos os casos o piloto tinha conhecimento de que desrespeitava a legislao aeronutica vigente.
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Os SERACs devero divulgar os fatores contribuintes deste acidente, enfocando, dentre outros, os aspectos organizacionais, a indisciplina de vo e o deficiente gerenciamento dos recursos da tripulao (CRM), como forma de preveno e alerta. O SERAC 3 dever realizar Vistoria de Segurana de Vo Especial na Joly Green Txi Areo, visando a identificar condies potenciais de risco para a segurana de vo. A Joly Green Txi Areo dever divulgar este relatrio ao seu quadro de pilotos; realizar treinamento de CRM para seu quadro de pilotos; determinar mecanismos de superviso que no permitam a realizao de vo por piloto no qualificado; e realizar atividades educativas abordando os aspectos psicolgicos do fator humano na atividade area.

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CESSNA 210L PT-KST

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Particular
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28 JUN 1999 07:45P 04 35 51S/ 051 37 15W &LGDGH 8) Altamira, PA

Falha do Motor em Vo

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A aeronave, tendo a bordo apenas o piloto, decolou da pista de Aeroxingu, localizada no Cidade de Altamira PA, com destino a Gurupi TO. Tratava-se de um vo de transporte de sementes de pupunha, que um tipo de palmeira encontrada na regio amaznica. Aps quarenta e cinco minutos de vo, aproximadamente, e a 5500 ft de altitude, o piloto sentiu um forte cheiro de leo queimado e, posteriormente, percebeu a queda da presso de leo do motor, atravs do respectivo instrumento indicador. Em conseqncia, o piloto preparou a aeronave para realizar um pouso de emergncia na floresta, na copa das rvores, e informou a uma outra aeronave que voava na regio, o PT-EZI, a respeito de suas intenes, passando as coordenadas do local, visando a facilitar o resgate. Passados alguns minutos, houve a parada do motor e o conseqente pouso forado sobre a copa das rvores. O piloto foi resgatado ileso e a aeronave sofreu perda total.
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A parada do motor foi causada pelo superaquecimento do mesmo, levando fuso de suas peas internas. O superaquecimento foi provocado pela ausncia de leo lubrificante, haja vista que o fluido vazou. Devido aos danos provenientes do superaquecimento do motor, de seu choque durante o pouso forado, do longo perodo de quatro meses de espera na selva aguardando a baixa dos rios para sua recuperao e transporte, no foi possvel determinar precisamente o fator inicial da cadeia de eventos que levou falha do motor. No entanto, diante das evidncias encontradas por ocasio da abertura do motor, dentre outras, a presena de forte contaminao por leo lubrificante do bocal de escape do cilindro n 6 e a ausncia desse fluido nos bocais de escape dos demais cilindros, aliada presena de um sulco na camisa interna do mencionado cilindro n 6, leva a crer que o evento inicial tenha sido a ruptura do anel de leo dentro deste cilindro. Na seqncia, teria havido o vazamento do leo e o conseqente superaquecimento do motor, que levou fuso de suas partes, provocando a parada final. Mas o que poderia ter causado a possvel ruptura do anel de leo do cilindro n 6? A aeronave havia passado por uma inspeo em uma oficina homologada, onde havia sido verificado que os cilindros n 5 e 6 apresentavam baixa compresso. Foi executado o Top Overhaul nos mesmos, sendo suas vlvulas assentadas e seus anis substitudos. Consta nas cadernetas da aeronave que a mesma voou 15 horas aps estes servios. possvel que tenha havido deficincia no servio realizado pela oficina, o que provocou a ruptura do anel do cilindro n 6, causando o vazamento do leo e a conseqente parada do motor. No entanto, as pesquisas realizadas constataram que as cadernetas de hlice, motor e clula da aeronave estavam desatualizadas. Tal constatao baseou-se na comparao feita entre as horas de vo computadas nas cadernetas e o controle de movimentao da aeronave, feito pelo aerdromo de Altamira. Dessa forma, conclusiva a afirmao de que houve uma maior quantidade de horas voadas do que as colocadas nas cadernetas, o que pode atrasar as inspees peridicas previstas pelo fabricante, mascarando as reais condies dos componentes e peas da aeronave. Houve, ento, uma falha relativa superviso do operador da aeronave, no sentido de permitir o atraso nas inspees e revises da aeronave. possvel que tal procedimento tenha sido realizado para se economizar dinheiro, atravs de um maior espaamento entre as inspees. possvel tambm, que o procedimento de no lanamento das horas de vo nas cadernetas da aeronave, tenha sido realizado no sentido de passar pela fiscalizao do DAC. No entanto, o prprio acidente fala por si das conseqncias que podem ser advindas de tais procedimentos. No tocante ao gerenciamento do procedimento de emergncia, o piloto agiu acertadamente ao buscar contato com a rdio Altamira e, na impossibilidade de faz-lo, comunicou sua situao, intenes e posio outra aeronave que voava na rea, o que veio a facilitar o seu resgate. Quanto configurao da aeronave para o pouso na selva, tem-se que o procedimento realizado de abaixamento do trem de pouso inadequado. No entanto, no houve contribuio de tal procedimento para a maximizao das conseqncias do acidente, posto que o piloto saiu ileso.
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Fator Material Indeterminado Devido s condies preexistentes ao exame do motor, no foi possvel determinar se houve falha do anel de leo do cilindro n 6 por deficincia de fabricao ou por manuseio de material.

203 Fator Operacional (1) Deficiente Manuteno indeterminado Devido s condies preexistentes ao exame do motor, no foi possvel determinar se houve falha do anel de leo do cilindro n 6, em decorrncia de inadequao dos servios de manuteno preventiva. (2) Deficiente Superviso Indeterminado
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O SERAC-1 dever informar oficina Birigui Manuteno de Aeronaves sobre a possvel falha de manuteno relacionada ao vazamento de leo atravs do cilindro n 6 do motor da aeronave PT-KST, a fim de que aquela oficina revise seu processo de controle de qualidade de servios e encontre possveis deficincias; incluir nos seminrios e eventos de Segurana de Vo, a serem realizados na sua rea de circunscrio, os temas Busca e Salvamento e Sobrevivncia na Selva, considerados muito oportunos para a regio amaznica. Os demais SERACs devero divulgar este acidente aos aeroclubes e escolas de aviao de suas respectivas reas.

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Robinson - R-22 PT-YDB

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Particular
7,32

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10 AGO 1999 / 17:40P Rio Guaba &LGDGH 8) Porto Alegre, RS

Perda de Controle em Vo

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O helicptero decolou do Aeroclube do Rio Grande do Sul para efetuar um vo panormico sobre o rio Guaba. A aeronave conduzia o piloto e um amigo do mesmo como passageiro. Aps a decolagem, a aeronave manteve o vo a baixa altura e depois iniciou uma subida, at atingir a altura aproximada de 300ft. Em seguida, curvou 180 graus pela direita e iniciou uma descida em auto-rotao simulada sobre o rio Guaba, na proa do Sol. Era fim de tarde e a gua estava espelhada. Aps a reduo de velocidade, durante a fase final da manobra, o helicptero descontrolou-se e colidiu com a gua. Os ocupantes abandonaram a aeronave ilesos e foram resgatados por um pescador que se encontrava nas proximidades. A aeronave submergiu e sofreu danos graves.
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No foram levantados indcios de falhas mecnicas que tivessem contribudo para o acidente. O piloto tentou realizar uma auto-rotao simulada sobre a gua. O treinamento de auto-rotao extremamente til para o piloto de helicptero, visto que simula a provvel situao que ser enfrentada caso haja alguma emergncia em vo envolvendo sistema de rotores, de transmisso de potncia ou de motor. Entretanto, este treinamento deve ser precedido de um planejamento adequado, envolvendo a leitura dos manuais, preparao terica e mecnica do exerccio em si, preparao psicolgica e mental, de forma que o piloto esteja preparado para executar a manobra. No recomendado executar o exerccio intempestivamente durante um vo que j esteja em andamento, como ocorreu neste acidente, se no houver uma preparao adequada anterior. Da mesma forma, o local escolhido deve ser adequado, livre de obstculos e que permita pousar com segurana no caso de surgir alguma situao inesperada durante a manobra. A rea escolhida pelo piloto para realizar a manobra no foi adequada, inclusive contrariando o manual do R-22, que orienta para realizar o treinamento considerando a necessidade de fazer uma auto-rotao completa. A manobra foi iniciada a baixa altura, sobre superfcie lquida espelhada e de frente para o Sol poente. Estas circunstncias facilitam a perda de noo de profundidade por parte do tripulante, como observado no manual do R-22, aumentando a chance de aplicao dos comandos em altura incorreta. O vo baixo sobre a gua, quando necessrio, deve ser acompanhado de ateno e cuidados redobrados, em virtude do aumento da probabilidade de uma iluso visual que dificulta uma avaliao correta de altura e do afundamento da aeronave. O piloto declarou que atuou no passo coletivo at o seu limite, sem que houvesse resposta adequada do aparelho. De acordo com as caractersticas apresentadas nos destroos, indicando um impacto com elevada razo de descida e pouca velocidade frente, tambm no pode ser descartada, alm da possibilidade de aplicao inadequada dos comandos em funo de uma iluso visual, a possibilidade de a aeronave ter encontrado condies de estol de turbilhonamento na fase final da auto-rotao. Teoricamente, esta situao pode se desenvolver quando o helicptero est operando com velocidades verticais de descida maiores que

204 25% da velocidade induzida pelo rotor no vo pairado, levando as ps do rotor principal a operar dentro da sua prpria esteira de ar turbilhonado. Neste caso, podem ocorrer problemas como perda de controle e de sustentao. Ao ingressar nesta condio, existir um aumento da razo de afundamento da aeronave. Na tentativa de interromper este afundamento, o tripulante atuar aumentando o passo coletivo do rotor principal, o que induz ao aumento do turbilhonamento e agravamento da situao. O conhecimento desta condio aerodinmica e das medidas para evitar suas conseqncias deve fazer parte do treinamento do piloto de helicptero. O elo inicial que deu seqncia ao acidente foi a deciso do piloto em realizar uma demonstrao de auto-rotao. As falhas de deciso ou falhas de julgamento tem sido atribudas como grandes fatores contribuintes em acidentes areos. Na maioria dos acidentes, a aeronave se encontra em condies normais de operao e no h nenhum fator externo determinante para a seqncia de eventos. Em muitos casos, esta seqncia de eventos que leva ao acidente inicia-se das decises tomadas pelos tripulantes. Para que a preveno possa ser levada a efeito, necessrio identificar os motivos das falhas de julgamento. O piloto possua cerca de 350:00 horas de vo totais. Enquadrava-se, portanto, em uma fase da vida operacional de um aviador que requer ateno. Segundo estudiosos da preveno de acidentes areos, o piloto que possui entre 300 e 800 horas totais de vo est na fase da adolescncia. Nesta fase, o piloto
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necessrio que um piloto tenha a capacidade de reconhecer os agentes que influenciam na sua capacidade de julgamento. O piloto deste helicptero decolou com um amigo seu a bordo, que tambm era piloto, mas no de helicptero. So comuns estas circunstncias induzirem a um desejo de demonstrar as caractersticas do equipamento. No havendo uma forte autodisciplina, pode se desenvolver uma situao propcia ao exibicionismo. As informaes levantadas na entrevista psicolgica indicam que o piloto utiliza seu equipamento para entretenimento, tendo o hbito de testar manobras arriscadas para demonstrar a capacidade do aparelho, denotando necessidade de auto-afirmao na pilotagem do helicptero, procurando realizar-se atravs dele. Um piloto proprietrio particular de aeronave est sujeito a um ambiente mais vulnervel em termos de falhas de julgamento do que aqueles atrelados estrutura de uma empresa area. Os proprietrios privados so seus prprios chefes e, por isso, esto limitados apenas s suas prprias decises dentro da cabine. Os pilotos que voam sozinhos devem desenvolver um elevado grau de disciplina. Disciplina a observncia de preceitos e normas. Vrias normas operacionais deixaram de ser observadas neste vo. CONCLUSO Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico - Indeterminado Pode ter havido uma iluso visual por parte do piloto, em funo das condies desfavorveis de luminosidade, refletindo sobre a superfcie espelhada da gua, influenciando a percepo visual de afundamento do helicptero no momento da recuperao da auto-rotao. (2). Aspecto Psicolgico - Contribuiu O piloto decidiu pela realizao de uma manobra desnecessria. Sua deciso foi influenciada por aspectos de excesso de autoconfiana nas suas habilidades e necessidade de auto-afirmao atravs de seu equipamento. Fator Operacional (1). Deficiente Planejamento - Contribuiu O planejamento da manobra foi deficiente pela escolha de uma rea inadequada, pela realizao do exerccio na proa do Sol e pelo incio fora da altura recomendada. (2). Deficiente Julgamento - Contribuiu Houve deficiente julgamento na deciso de realizar a manobra de auto-rotao. H suspeita de que houve deficiente julgamento de altura durante a realizao da manobra, quanto ao momento de iniciar a recuperao. (3). Indisciplina de Vo - contribuiu O piloto realizou manobras, intencionalmente, em desacordo com as normas do manual de operao do helicptero e das regras de trfego areo. (4). Deficiente Instruo Indeterminado possvel que o piloto tenha tido deficiente instruo quando de sua formao, com relao ao treinamento quantitativo e/ou qualitativo, que no atriburam ao instruendo a plenitude dos conhecimentos e condies tcnicas necessrias para o desempenho do treinamento de auto-rotao.

(5). Influncia do Meio Ambiente Indeterminado

possvel que o espelhamento da gua pela luz do Sol tenha ofuscado a viso do piloto e confundido sua noo de altura com relao superfcie do rio Guaba.

205 RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO O Departamento de Aviao Civil dever efetuar estudos no sentido de estabelecer limite mximo de 2 (duas) reprovaes seguidas na banca examinadora, aps o que, o candidato dever realizar uma reciclagem terica; criar uma ficha mais detalhada para avaliao do vo, quando se tratar de convalidao de licena estrangeira. Os Servios Regionais de Aviao Civil devero incluir, nos seminrios de segurana de vo realizados em suas reas de circunscrio, obrigatoriamente e em carter permanente, palestras sobre aspectos de fatores humanos influentes nas falhas de julgamento e de deciso dos pilotos, e aspectos operacionais influentes na operao de helicpteros; determinar aos pilotos checadores de helicpteros, alm da verificao dos aspectos tcnicos da operao, a verificao, durante os vos de cheques, dos aspectos operacionais e humanos recorrentes em acidentes areos descritos no manual de vo do R-22; incluir, nos exames tericos de pilotos de helicpteros, a avaliao de aspectos de falhas de julgamento na operao da aeronave, baseado nas descries dos fatores recorrentes em acidentes areos de helicpteros contidos no manual de vo do Robinson R-22; divulgar o contedo deste relatrio, atravs de DIVOP, a todas as escolas de formao de pilotos de helicpteros e empresas de helicpteros de suas respectivas circunscries.

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