Seguro de Acidentes Pessoais

Allianz Acidentes Pessoais Grupo

Boletim de Adeso
Escritrio comercial Mediador Data de admisso no grupo seguro: Nmero empregado Data pretendida de adeso ao seguro: Aplice Adeso Novo Alterao

Grupo a que pertence (no caso em que existam mais do que um grupo no contrato)

Dados Gerais:
Tomador do Seguro Nome NIF Pessoa Segura Nome Morada Cdigo postal E-mail Data de nascimento/Constituio N filhos Profisso/Actividade Actividades da Pessoa Segura Descrio das actividade(s)/Profisso/Outra(s) (ex: empregado de escritrio, carpinteiro, estudante, jardineito) Documento identificao Estado civil/Forma social Nmero Localidade Concelho Sexo Telefone Telemvel Fax CAE NIF

Sector (ex. industria txtil, construo, banca, etc.)

Cdigo

Antecedentes de Sade:
A Pessoa Segura portadora de alguma deficincia ou sofre de qualquer enfermidade susceptvel de determinar acidentes ou de agravar as consequncias de um acidente ou demorar a cura das leses (nomeadamente, reumatismo, paralisia, varizes, hrnias, diminuio das faculdades visuais ou auditivas, vertigens, diabetes, albuminria, sfilis, alcoolismo, toxicodependncia, epilepsia, ataques de alienao mental ou simples ataques nervosos, doena da coluna, doenas osteo-articulares crnicas (ex: tendinites), doena dos rgos respiratrios e circulatrios, ou outras)?

No

Sim, especifique deficincia ou doena

Foi atribudo Pessoa Segura algum grau de desvalorizao por Invalidez Permanente?

No

Sim, indique a percentagem de desvalorizao

Beneficirio:
O bom funcionamento das garantias contratuais depende de um preenchimento cuidado dos dados relativos aos beneficirios. Tenha em ateno que: - na ausncia de designao nominativa de beneficirios em caso de morte sero entendidos como tal os herdeiros legais para o capital seguro; - pretendendo designar beneficirios diferentes dos seus herdeiros legais, dever preencher total e correctamente a informao pedida, a eles referente, sob pena de ser impossvel Allianz contact-los a fim de regularizar as importncias devidas. Em caso de Morte da Pessoa Segura: 1. Nome Morada Cdigo postal Data de nascimento Percentagem de Capital que cabe a este Beneficirio 2. Nome Morada Cdigo postal Data de nascimento Localidade Documento identificao % Concelho Nmero Sexo NIF Localidade Documento identificao % Concelho Nmero Sexo NIF Herdeiros legais Beneficirio identificado abaixo

153 - 11/2010 (1/2)

Percentagem de Capital que cabe a este Beneficirio

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Colectiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

Allianz Acidentes Pessoais Grupo

Beneficirio (continuao) 3. Nome Morada Cdigo postal Data de nascimento Percentagem de Capital que cabe a este Beneficirio Em caso de Invalidez da Pessoa Segura: Localidade Documento identificao % Concelho Nmero Sexo NIF

Autorizo que em caso de impossibilidade comprovada de contacto durante um ano com o Tomador do Seguro ou com a Pessoa Segura o(s) Beneficirio(s) seja(m) informado(s) dessa situao?

Sim

No

Pluralidade de Seguros:
Existem outros seguros de Acidentes Pessoais a garantir as Pessoas a Segurar? Em caso afirmativo, indique a(s) Seguradora(s) e o valor total dos capitais seguros por Morte e/ou por Invalidez (em Euros) No Sim

Observaes:

O abaixo assinado declara que: - Respondeu com exactido e verdade a todas as questes colocadas e no omitiram informaes relacionadas com a apreciao do risco a que respeita a presente Proposta/Adeso que sejam, ou devam ser. Do seu conhecimento, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada; - Autoriza os mdicos ou qualquer entidade, que os tenha assistido, tratado ou examinado, a fornecer Allianz Portugal o acesso aos seus Dados Pessoais de Sade e a todas as informaes relacionadas com a sua Adeso/Proposta contratual ou com um eventual sinistro por si sofrido; - Tomou conhecimento e aceitou que as omisses ou declaraes falsas, inexactas ou incompletas que revelem na apreciao do risco, concedem Allianz Portugal o direito anulao ou resoluo do contrato. - Lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro.
Tomador do Seguro Pessoa Segura

153 - 11/2010 (2/2)

Data

Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correco, aditamento ou eliminao, mediante contacto directo ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao de Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.