Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation in postural stability and risk of falls in patients with sequelae of stroke: pilot study

Efectos de la facilitacin neuromuscular propioceptiva en la estabilidad postural y riesgo de cadas en pacientes con secuela de accidente vascular enceflico: estudio piloto
Natlia Noman de Lacerda, rika Baptista Gomes, Hudson Azevedo Pinheiro

RESUMO | O controle do tronco uma habilidade motora bsica necessria para executar diversas tarefas funcionais, e deficiente em pacientes que sofreram acidente vascular enceflico (AVE). Objetivo: Avaliar o efeito do mtodo facilitao neuromuscular proprioceptiva (PNF) na estabilidade postural e risco de quedas em pacientes com sequela de AVE. Metodologia: Foi realizado estudo de interveno que consistiu em treinamento da estabilidade postural por meio de um protocolo fixo constitudo por 5 exerccios utilizando o mtodo PNF, onde foram realizados 10 atendimentos com frequncia de trs vezes por semana e durao em mdia de 45 minutos, e para a avaliao dos desfechos, utilizou-se a escala de equilbrio de Berg (EEB). Resultados: Foram atendidos 12 homens com hemiparesia esquerda e no mnimo seis meses de evoluo e observou-se diferena altamente significativa entre os valores pr e ps teste por meio da EEB (p<0,01). Concluso: O PNF teve efeitos benficos na estabilidade postural e em repercusses no risco de quedas em indivduos com hemiparesia esquerda. Descritores | acidente vascular cerebral; equilbrio postural; reabilitao. ABSTraCT | The trunk control is a basic motor skill necessary to perform many functional tasks and is deficient in patients suffering from cerebrovascular accident (CVA). Objective: To

evaluate the effect of proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) on trunk balance and risk of falls in patients with sequelae of stroke. Methodology:An intervention study was conducted consisting of trunk stability training through a fixed protocol of five exercises using the PNF method. 10 sessions were conducted, with a frequency of 3 times per week and average length of 45 minutes. To evaluate the results, we used the Berg balance scale (BBS). Results: Twelve men with left hemiparesis and at least six months of evolution were attended; there was a highly significant difference between pre and posttest values by means of BBS (p<0.01). Conclusion: PNF had beneficial effects in stabilizing the trunk and impact on risk of falls in subjects with left hemiparesis. Keywords | stroke; postural balance; rehabilitation. RESUMEN | El control del tronco es una habilidad motora bsica necesaria para realizar diversas tareas funcionales y es deficiente en los pacientes que han sufrido Accidente Vascular Enceflico (AVE). Objetivo: Evaluar el efecto del mtodo de Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva (PNF) en la estabilidad postural y riesgo de cadas en pacientes con secuela de Accidente Vascular Enceflico (AVE). Metodologa:Serealiz un estudio de intervencin que consisti en entrenamiento de la estabilidad postural por medio de un protocolo fijo compuesto por cinco

Estudo desenvolvido na Universidade Catlica de Braslia (UCB) Braslia (DF), Brasil. 1 Graduanda do curso de Fisioterapia da UCB Braslia (DF), Brasil. 2 Doutora em Educao Fsica; Docente do curso de Fisioterapia da UCB Braslia (DF), Brasil. 3 Mestre em Gerontologia pela UCB; Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio EuroAmericano (Unieuro) Braslia (DF), Brasil.
Endereo para correspondncia: Hudson Pinheiro Rua 12 norte, lote 01, apto. 1.402 guas Claras CEP: 71900-100 Braslia (DF), Brasil E-mail: hudsonap@gmail.com Apresentao: nov. 2012 Aceito para publicao: jan. 2013 Fonte de financiamento: nenhuma Conflito de interesse: nada a declarar Parecer de aprovao do Comit de tica da Universidade Catlica de Braslia n 244/2011.

PESQUISA ORIGINAL
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Efeitos da facilitao neuromuscular proprioceptiva na estabilidade postural e risco de quedas em pacientes com sequela de acidente vascular enceflico: estudo piloto

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ejercicios utilizando el mtodo PNF, donde fueron realizadas 10 sesiones, con frecuencia de tres veces por semana y duracin media de 45 minutos. Parala evaluacin de los resultados, se utiliz la escala de equilibrio de Berg (EEB). Resultados: Fueron atendidos 12 hombres con hemiparesia izquierda con un mnimo de seis meses de evolucin y se observ diferencia altamente

significativa entre los valores pre y post test por medio de la EEB (p<0,01). Conclusin: La PNF tiene efectos benficos en la estabilidad postural y en repercusiones en el riesgo de cadas en individuos con hemiparesia izquierda. Palabras clave | accidente vascular cerebral; equilibrio postural; rehabilitacin.

INTRODUO
O controle do tronco uma habilidade motora bsica indispensvel execuo das tarefas funcionais e encontra-se deficitrio em pacientes que sofreram aci dente vascular enceflico (AVE). A reaquisio do controle do tronco foi identificada como importante fator para a estabilidade postural, marcha e eficincia das atividades da vida diria (AVD) na hemiparesia1-3. Quando ocorre uma leso em qualquer rea cerebral percepo sensitiva, orientao espacial e mecanismos do controle motor ficam prejudicados, causando hipertonicidade da musculatura antigravitria, que leva a fraqueza muscular e proporciona posturas assimtricas com maior descarga de peso na perna no afetada, aumentando o risco de queda para o sujeito com hemiparesia4-6. A facilitao neuromuscular proprioceptiva (PNF) uma filosofia de tratamento criada na dcada de 1950 que parte do princpio de que cada indivduo possui um potencial no explorado e de um enfoque positivista, apresentando tcnicas especficas que visam o ganho de flexibilidade, a coordenao motora, o fortalecimento muscular e a estabilidade, quer seja axial ou apendicular, tendo efeitos positivos no programa de reabilitao neurolgica, inclusive em sujeitos com hemipareia7-10. O objetivo do estudo foi avaliar o efeito do mtodo PNF na estabilidade postural e no risco de quedas em pacientes com sequela de AVE.

METODOLOGIA
Foi realizado um estudo prospectivo analtico de interveno no qual a amostra foi de convenincia, selecionada a partir da lista de espera de pacientes para atendimento na Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade Catlica de Braslia (UCB). O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da UCB sob o Parecer n 244/2011. Foram selecionados os pacientes que atenderam aos seguintes critrios de incluso: sexo masculino, sujeitos
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que tiveram AVE isqumico com evoluo mnima de seis meses (hemiparticos crnicos), ter espasticidade de leve a moderada segundo a escala de tnus de Ashworth modificada (at grau 2), ter um bom controle seletivo de movimentao de membros superiores, inferiores e mo, sendo no mnimo estgio 3 segundo estadiamento motor de Brunnstrom, sem alterao significativa na comunicao, linguagem e memria (afasia), permitindo seguir comandos verbais simples, hemiparesia esquerda e, pelo menos, marcha domiciliar. Foram adotados como critrios de excluso os pacientes que apresentassem sndrome da imobilidade, no tivessem disponibilidade para o tratamento proposto, tivessem mais que duas faltas durante o perodo de interveno, apresentassem comorbidades clnicas que interferissem na interveno: hipertenso arterial ou diabetes mellitus descompensadas, presena de escaras. No momento da admisso, os pacientes receberam informaes sobre a pesquisa, preencheram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), e foram avaliados quanto estabilidade postural e o risco de quedas por meio da escala de equilbrio de Berg (EEB), escala validada para a populao brasileira que avalia o risco de cair em 14 tarefas que deveriam ser realizadas pelo paciente, que recebia um escore de 0 a 4 pontos para cada tarefa. Caso o somatrio total fosse igual ou menor do que 45 pontos, haveria risco de cair11,12. A EEB tambm foi aplicada ao final do protocolo de interveno para avaliar os efeitos da teraputica. Quanto ao protocolo de atendimento, foram realizados 10 atendimentos com periodicidade de 3 vezes por semana para cada paciente, com durao de at 45 minutos para cada sesso, no perodo entre maro e abril de 2012, na Clnica Escola de Fisioterapia da UCB. Os exerccios propostos foram feitos de acordo com a filosofia do PNF e visaram a estabilizao de MMII e do tronco, que so a base para um bom equilbrio, abordando questes estruturais e funcionais. Foram os seguintes: Exerccio 1 (Figura 1): sujeito em decbito dorsal (DD) em posio de p r-ponte (flexo de quadris e joelhos com tornozelos em posio neutra apoiados no

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tablado e braos paralelos ao tronco). Uso das tcnicas de estabilizao rtmica ou reverso de estabilizaes para melhorar estabilidade do tronco inferior e membros inferiores (MMII). Exerccio 2: evoluo do exerccio 1, utilizando o mesmo posicionamento inicial em DD, na posio de pr-ponte. Uso da tcnica reverso dinmica com o ob jetivo de fortalecer de forma alternada adutores e abdutores de quadril. Exerccio 3 (Figura 2): sentado com os MMII apoiados no cho e MMSS cruzados sobre o tronco ou apoiados sobre os joelhos do paciente. Utilizaram-se as tcnicas estabilizao rtmica ou reverso de estabilizaes para melhor ativao muscular do tronco, gerando estabilidade em tal posio. Exerccio 4 (Figura 3): passar de p para sentado. Foi utilizada a tcnica de combinao de isotnicas para fortalecimento excntrico da musculatura da cadeia extensora. Exerccio 5: em p, permanecer em tal posio. Novamente, foram utilizadas as tcnicas de estabilizao rtmica ou reverso de estabilizaes, com o objetivo de melhorar o alinhamento vertical do tronco. Para anlise estatstica, utilizaram-se as medidas de frequncia para categorizao da amostra. Para avaliar os dados pr e ps-interveno, foi realizado o teste no paramtrico de Wilcoxon, com nvel se significncia de 95%, por meio do programa estatstico SPSS verso 2.0.

Figura 1. Estabilizao do tronco inferior na posio de pr-ponte

RESULTADOS
Participaram do estudo 12 homens que apresentavam hemiparesia esquerda com mdia de idade de 55,75 anos (8,36) e o tempo mdio de AVE foi de 9,43,1 meses, com caractersticas descritas na Tabela 1. Os resultados pr e p s-interveno esto descritos na Tabela 2, demonstrando que houve diferenas altamente significativas estatisticamente com o uso do protocolo de PNF nos indivduos com hemiparesia.

Figura 2. Estabilizao do tronco na posio sentada

DISCUSSO
Foi observada melhora significativa da estabilidade postural e risco de quedas com a interveno por meio do protocolo PNF em sujeitos com hemiparesia esquerda aps AVE.

Figura 3. Treino de transferncia de sentar para levantar com nfase em controle excntrico

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Fisioter Pesq. 2013; 20(1):37-42 Tabela 1. Categorizao da amostra de sujeitos hemiparticos esquerdos Escalas de avaliao de tnus muscular e motricidade voluntria Escala de tnus de Ashworth Modificada MSE Escala de tnus de Ashworth Modificada MIE Estadiamento motor de Brunnstrom MSE Estadiamento motor de Brunnstrom MIE Estadiamento motor de Brunnstrom mo E MdiaDP 1,450,33 1,040,86 4,330,86 4,70,54 3,310,38

DP: desvio padro; MSE: membro superior esquerdo; MIE: membro inferior esquerdo

Tabela 2. Valores mdiosdesvio padro da escala de equilbrio de Berg pr e ps-interveno com facilitao neuromuscular proprioceptiva para estabilidade de tronco, n=12 Escala de equilbrio de Berg Pr-facilitao neuromuscular proprioceptiva 40,254,43 Ps-facilitao neuromuscular proprioceptiva 45,582,67 Valor p 0,003

Wang13 avaliou os efeitos imediatos e cumulativos do tratamento com PNF na marcha de indivduos com hemiplegia decorrentes de AVE, sendo um grupo agudo e outro crnico em relao ao tempo de leso, tambm utilizando protocolos de interveno de 3 vezes por semana durante 12 semanas, e observou que em ambos os efeitos cumulativos do PNF so mais benficos do que os efeitos imediatos, ou seja, a melhor resposta dopaciente se d ao longo dos atendimentos, e no somente em uma nica sesso; outra observao feita foi que, em pacientes agudos, a resposta ao treinamento ocorreu antes da dos pacientes crnicos, embora os efeitos cumulativos sejam semelhantes para os dois grupos. Pinheiro14 realizou um estudo de caso com um indivduo com ataxia cerebelar, utilizando o PNF como tratamento fisioteraputico, com protocolo muito semelhante ao utilizado no presente estudo, e aplicou a escala Time get up and go (TUG) e a escala EEB para avaliar a capacidade funcional e o risco de quedas, para mensurar os efeitos agudos e cumulativos respectivamente; esse autor ainda observou que, quando comparado os resultados pr e ps-interveno, houve uma diferena relevante, com diminuio de 50% da velocidade gasta para realizar a tarefa na comparao do pr e do p s-teste do TUG, e no se observou melhora nos escores da EEB pr e ps interveno, visto que o paciente em questo no conseguiu realizar, em virtude do estgio da doena, todos os domnios da escala, o que contribuiu para a manuteno do risco de quedas elevada, mesmo com a melhora considervel em outros domnios14. No presente estudo, foi observada melhora nos escores da EEB quando comparados pr e ps-testes,
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mesmo com o protocolo de atendimento se estendendo no mximo a quatro semanas, diferentemente do que foi observado no estudo de Wang13, realizado tambm com sujeitos hemiparticos, demonstrando que mesmo o curto tempo de treinamento foi eficaz para gerar mudanas; j os resultados foram diferentes no tocante ao escore global da EEB quando comparados aos do estudo de Pinheiro14, mesmo com o protocolo de interveno sendo muito semelhante, divergindo apenas no quadro do paciente em questo, que apresentava um componente de fadiga importante e j apresentava dificuldades de realizar alguns domnios do EEB mesmo no pr-teste. Witt, Talbott e Kotowski15, em seu estudo, avaliaram 21 indivduos saudveis por meio de eletromiografia (EMG) para verificar a ativao dos msculos estabilizadores de escpula, usando tcnicas do PNF nas quais a resistncia era ofertada por um tensor elstico ou por halter. Esses autores verificaram que o padro de PNF para extremidade superior afetou significativamente a atividade da musculatura estabilizadora de escpula, e no observaram diferenas entre as formas de oferta de resistncia quer seja por tensor elstico quer seja por halter. Independentemente do padro (diagonal) escolhido, houve ativao significativa dos msculos selecionados. Apesar de os sujeitos deste estudo no terem a hemiparesia como foco, h evidncia do efeito do mtodo PNF na estabilizao de segmentos, sejam estes axiais ou segmentares, por meio de seus princpios bsicos, baseados na neurofisiologia e biomecnica. Kofotolis e Kellis16 avaliaram o efeito do PNF na estabilidade do tronco em indivduos com dor lombar crnica. Eles observaram que tanto exerccios estticos como dinmicos ofertados por meio de tcnicas especficas do PNF (combinao de isotnicas e estabilizao rtmica) foram eficazes para aumentar a resistncia e a mobilidade do tronco. Tais achados foram semelhantes aos do presente estudo, mesmo o problema em questo sendo diferente, cujo protocolo de interveno consistia de exerccios estticos e dinmicos do tronco com transferncia de peso por meio das tcnicas de estabilizao rtmica ou reverso de estabilizaes, alm da combinao de isotnicas e reverso dinmica, com melhora significativa do tronco desses indivduos, no caso, os hemiparticos. Cilento, Nbrega e Arajo17 realizaram um estudo prospectivo com o objetivo de avaliar, de forma comparativa, a eficcia de trs protocolos de treinamento da atividade sentado para de p em mulheres idosas selecionadas de forma randomizada e divididas em quatro

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grupos: fortalecimento muscular tradicional com uso de caneleiras, treinamento funcional por meio de um circuito de atividades, PNF utilizando as tcnicas de iniciao rtmica e combinao de isotnicas, e grupo controle. Asidosas participaram de sesses de 30 minutos de suas atividades de grupo, 2 vezes por semana durante 10 semanas. No final, foram reavaliadas por meio dos testes sentar e levantar cronometrado, TUG e alcance funcional. Observou-se melhora estatisticamente significativa em todos os grupos quando comparados ao grupo controle. A tcnica de combinaes de isotnicas tambm foi utilizada no presente estudo para otimizar a fora muscular durante a contrao excntrica e em atividades como sentar e levantar. O protocolo com o PNF tambm teve ganhos significativos. Batchelor et al.18 realizaram uma reviso sistemtica, avaliando a eficcia de intervenes no risco de quedas em indivduos com sequelas de AVE. Observaram que h poucos estudos de alta qualidade sobre abordagens bem-sucedidas para a reduo de quedas, sobretudo de estudos randomizados e controlados no tocante interveno fsica. Kim, Kim e Gong9 tambm avaliaram os efeitos de uma interveno com PNF na estabilidade do tronco em sujeitos hemiparticos crnicos, utilizando como instrumento de avaliao da estabilidade do tronco o teste alcance funcional. Observaram efeitos positivos na estabilidade do tronco e na ativao muscular (mensurada por meio de EMG) com utilizao de protocolo de PNF em comparao ao grupo controle, que realizava exerccios com caneleira. O presente estudo encontrou resultados semelhantes, contudo, utilizando um teste funcional diferente, evidenciando os efeitos da teraputica com o PNF na estabilidade postural de sujeitos hemiparticos. Ribeiro et al.19 compararam dois mtodos distintos na reabilitao de simetria postural e marcha em sujeitos hemiparticos por sequela de AVE: o PNF e o treino em esteira com descarga parcial de peso. Observaram que ambos os mtodos proporcionaram melhoras significativas sobretudo na assimetria, com diferena apenas no tocante ao tornozelo sujeitos submetidos ao tratamento com PNF obtiveram melhor desempenho. O estudo apresentou algumas limitaes: a amostra foi pequena, o protocolo de interveno foi fixo e no variou medida que os pacientes apresentaram melhoras, e no foi levado em considerao o aprendizado do indivduo sendo extrapolado para o nvel de participao. No houve grupo controle.

Na literatura, h carncia de estudos controlados de interveno com o PNF, visto que grande parte dos estudos disponveis r efere-se utilizao de tcnicas de alongamento. Portanto, fazem-se necessrios mais estudos abordando diferentes populaes e utilizando tcnicas de fortalecimento e estabilizao.

CONCLUSO
O PNF teve efeitos benficos na estabilizao do tronco e repercutiu sobre o risco de quedas em indivduos com hemiparesia esquerda.

REFERNCIAS
1. Harris JE, Eng JJ, Marigold DS, Tokuno CD, Louis CL. Relationship of balance and mobility to fall incidence in people with chronic stroke. Phys Ther. 2005;85(2):150-8.

2. Lima NMFV, Rodrigues SY, Fillipo TM, Oliveira R, Oberg TD, Cacho EWA. Verso brasileira da Escala de Comprometimento do Tronco: um estudo de validade em sujeitos ps-acidente vascular enceflico. Fisioter Pesq. 2008;15(3):248-53. 3. Castellaci CS, Ribeiro EAF, Fonseca VC, Beinotti F, Oberg TD, Lima NMFV. Confiabilidade da verso brasileira da escala de deficincias de tronco em hemiparticos. Fisioter Mov. 2009;22(2):189-99. 4. Pinheiro HA. Uso da bengala padro na reabilitao da marcha de pacientes com sequela de Acidente Vascular Cerebral. Rev Neurocienc. 2011;19(2):358-64. 5. Pereira LC, Botelho AC, Martins EF. Relationships between body symmetry duringweight-bearing and functional reach among chronic hemiparetic patients. Rev Bras Fisioter. 2010;14(3):259-66. 6. Trindade APN, Barboza MA, Oliveira FB, Borges APO. Influncia da simetria e transferncia de peso nos aspectos motores aps acidente vascular cerebral. Rev Neurocienc. 2011;19(1):61-7. 7. Wade DT, Hewer RL. Motor loss and swallowing dificulty after stroke: frequency, recovery, and prognosis. Acta Neurol Scand. 1987;76(1):50-4. 8. Adler S, Buck M, Beckers D. Facilitao neuromuscular proprioceptiva, um guia ilustrado. So Paulo: Manole; 2007. 9. Kim Y, Kim E, Gong W. The effects of trunk stability exercises using PNF on the functional reach test and muscle activities of stroke patients. J Phys Ther Sci. 2011;23(5):699-702. 10. Karthikbabu1 S, Rao BK, Manikandan N, Solomon JM, Chakrapani M, Nayak A. Role of trunk rehabilitation on trunk control, balance and gait in patients with chronic stroke: a pre-post design. Neurosc Med. 2011;(2):61-7. 11. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(11):1073-80. 12. Miyamoto ST, Lombardi Junior I, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Biol Res. 2004;37(9):1411-21.

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Fisioter Pesq. 2013; 20(1):37-42 13. Wang RY. Effect of proprioceptive neuromuscular facilitation on the gait of patients with hemiplegia of long and short duration. Phys Ther. 1994;74(12): 1008-15. 14. Pinheiro HA. Efeito da facilitao neuromuscular proprioceptiva no equilbrio de indivduo com degenerao espinocerebelar recessiva. Fisioter Bras. 2012;13(2):137-41. 15. Witt D, Talbott N, Kotowski S. Electromyographic activity of scapular muscles during diagonal patterns using elastic resistance and free weights. Int J Sports Phys Ther. 2011;6(4):322-32. 16. Kofotolis N, Kellis E. Effects of two 4-week proprioceptive neuromuscular facilitation programs on muscle endurance, flexibility, and functional performance in women with chronic low back pain. Phys Ther. 2006;86(7):1001-12. 17. Cilento MBR, Nbrega ACL, Arajo AQC. Avaliao da eficcia de protocolos de treinamento da atividade sentado-para-de-p em mulheres idosas. Fisioter Bras. 2005;6(6):412-8. 18. Batchelor F, Hill K, Mackintosh S, Said C. What Works in falls prevention after stroke? A systematic review and meta-analysis. Stroke. 2010;41(8):1715-22. 19. Ribeiro T, Britto H, Oliveira D, Silva E, Galvo E, Lindquist A. Effects of treadmill training with partial body weight support and proprioceptive neuromuscular facilitation method on hemiparetic gait: a comparative study. Eur J Phys Rehabil Med. 2012. [Epub ahead of print].

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