Dossier de demande de subvention Associations

(Remplir obligatoirement)

Nom de lorganisme / de lassociation :

Montant de la demande de subvention

(cochez les cases correspondantes) :

Demande pour le fonctionnement annuel de lassociation : Demande pour un projet particulier : Demande pour une manifestation : Montant du budget annuel pour lequel vous sollicitez une subvention :

Cadre rserv lAdministration Numro de tiers : Numro de dossier : Date de dpt du dossier : Service instructeur : Chef de file :

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Fiche de renseignements - Anne .

(Remplir obligatoirement p2 5)

Association :
(rserv lAdministration) N Dossier) : N Tiers : Service instructeur :

Chef de file :

IDENTIFICATION DE LORGANISME DEMANDEUR

Dnomination sociale officielle de ltablissement sige (disposant de la personnalit juridique) :
..

Sigle : N Siret (le cas chant) : Adresse postale du sige social :

..

Tl. : Fax : E-mail : Secteur dactivit :(prciser Social, Sport, Culture, Environnement )
..

Code APE : (3 chiffres + 1 lettre) .. Vocation de lassociation : (objet social statutaire)

..

Date de cration de lassociation : .. Date de la dernire modification des statuts : .......... Numro denregistrement des statuts auprs du tribunal : . Association : Droit local

Loi 1901

Autres : ..................................................

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Agrment administratif :

Non

Reconnaissance dutilit publique :

Oui, dans ce cas prciser lequel : Non Oui

Nom du Prsident Mme Melle Mr : ... Coordonnes personnelles : Adresse : . Tl. : Fax : E-mail : Personne charge du dossier au sein de lorganisme (si diffrente) :
..Qualit : .

Coordonnes personnelles : Adresse : . Tl. : Fax : E-mail :

VIE ASSOCIATIVE
Nombre de membres du Conseil dadministration: .. Nombre de membres du bureau : .. Nombre de conseillers gnraux membres de lassociation : .. Nombre dadhrents ( la clture de lexercice prcdent) : .. Nombre de runions du conseil dadministration par an : .. Date de la dernire assemble gnrale : Lassociation adhre-t-elle un rseau associatif ? Non Oui

Si oui lequel ? Lassociation adhre-t-elle UDBA ? Non Oui

(Union Dpartementale du Bnvolat Associatif) Existence dun projet associatif : Non Oui

Mise en place dune dmarche qualit : Non Oui Si oui, laquelle ?....................................

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PRESENCE DE LASSOCIATION SUR LE TERRITOIRE

Lassociation a-t-elle plusieurs sites sur le territoire ? : Non

Oui

Si oui , lesquels ?.................................................................................................................................. .. ................................................................................................................................................................

Site

Permanence tlphonique

Permanence physique

Frquence

MOYENS HUMAINS DE LASSOCIATION

Nombre de bnvoles qui assurent le fonctionnement de lorganisme sur lensemble de lanne : Lorganisme emploi-t-il du personnel ?

Non

Oui

Si oui, Nombre de salaris permanents (Equivalent Temps Plein) rmunrs ce jour par lorganisme : Nombre de cadres dirigeants : Cumul des 5 salaires bruts annuels les plus levs (*) : . Nombre de salaris non permanents (Equivalent Temps Plein) rmunrs ce jour par lorganisme : Convention collective : Non Oui, prciser laquelle :.. .............

MOYENS MATERIELS DE LASSOCIATION

Locaux :

Non

Oui Propritaire Locataire Mis disposition Oui Non Oui

Si oui, lassociation est-elle ? Nombre de m2 : Vhicule :

Non

Outils informatiques :

Autres moyens matriels : ... .. .........................................

(*) Montants bruts annuels, hors charges patronales

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GESTION FINANCIERE
La comptabilit de lassociation est assure : En interne En externe Outil logiciel : .. Par quel organisme ? Oui Oui

Y a-t-il une comptabilit analytique ? Non Y a t-il un commissaire au compte ? Non

Je soussign, certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements cits dans ce dossier A .. Le Nom du signataire (Prciser Prsident, Trsorier ou Responsable de lorganisme) : ..

Signature et cachet

En cas de dcision favorable, lorganisme sengage respecter scrupuleusement lobjet de sa demande dcrit ci-joint et fournir au Dpartement tout document permettant de vrifier la bonne utilisation de la subvention alloue. En labsence des pices mentionnes sur les formulaires joints adapts au type de subvention sollicite, linstruction du dossier ne pourra avoir lieu.

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Vous sollicitez une subvention pour une manifestation

(Remplir p6 8)

1- Quels sont les lments qui ont motiv cette manifestation (constat, diagnostic..) ? 2-Quels sont les objectifs de la manifestation ? 3- Quelle est laction (ou les actions) qui va (vont) tre ralise(s) ? 4- Quel est le primtre dintervention ? Dpartemental : Oui

Non

Local : Oui

Non

5- Qui est le public concern par cette manifestation ? (sexe, ge, particularits) 6- Combien de personnes sont vises par cette manifestation ? 7- Quel est le budget prvisionnel de cette manifestation ?

Nature des dpenses

Montant des dpenses

Montant des recettes

Origine des recettes

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8- Quels sont les moyens qui vont tre mis en uvre pour cette manifestation ? Moyens humains : Oui Nombre dETP1 salaris : Nombre dETP2 bnvoles : Qualification professionnelle : 9- Evaluation de laction Comment allez-vous valuer cette manifestation ? . 10-Coopration et partenariat Travaillez-vous avec des services du Dpartement ? Oui

Non

Non

Si oui, lesquels ?............................................................................................................................. Quel est votre interlocuteur au sein du Conseil Gnral ? Au niveau local :.. Au niveau central : .. Ce projet est-il ralis en partenariat ? Oui Non

Si oui, quels sont vos partenaires principaux ? nature du partenariat ?

Nom du partenaire

Nature du partenariat

11- Politique de communication Avez-vous prvu des outils de communication pour ce projet ? Oui Non Si oui, lesquels ? Brochures , plaquettes, affiches, autres : . .

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ETP : Equivalent Temps Plein ETP : Equivalent Temps Plein

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LETTRE DE MOTIVATION
Joindre un courrier exposant les motivations de votre demande ou, dfaut, complter le cadre ci dessous

Date : Certifi exact, le Prsident, le Trsorier ou le responsable de lorganisme (Signature) :

Le dossier dment complt sera transmis trois mois avant la date de la manifestation ladresse suivante : Monsieur le Prsident du Conseil Gnral du Haut-Rhin Direction de la Solidarit 100 avenue dAlsace - BP 20351 - 68006 Colmar Cedex

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Vous sollicitez une subvention de fonctionnement

(Remplir p9 10)

Dfinition : une subvention de fonctionnement correspond une subvention destine participer au fonctionnement mme de lorganisme sans condition spcifique dutilisation
1- Qui est le public concern par lactivit de votre association ? 2- Quel est votre primtre dintervention ? Dpartemental : Local : Oui Oui

Non Non

prciser :

3- Quelles sont les activits que vous organisez ? Frquence Permanences tlphoniques Permanences physiques Sances dinformations Autres 4- Coopration et partenariat Travaillez-vous avec des services du Dpartement ? Oui Nombre de personnes concernes

Non

Si oui, lesquels ?........................................................................................................................... Quel est votre interlocuteur au sein du Conseil Gnral ? Au niveau local : .. Au niveau central :.. Non

Travaillez vous avec des partenaires ? Oui

Si oui, quels sont vos partenaires principaux ? nature du partenariat ?.......................................... . 5- Communication Votre association a-t-elle des outils de communication ? Oui

Non

Si oui, lesquels ? Brochures, plaquettes, affiches, autres . ..

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LETTRE DE MOTIVATION
Joindre un courrier exposant les motivations de votre demande ou, dfaut, complter le cadre ci dessous :

Date : Certifi exact, le Prsident, le Trsorier ou le responsable de lorganisme (Signature) :

Le dossier dment complt sera transmis au plus tard le 30 SEPTEMBRE de lanne N pour une demande de subvention pour lanne N + 1 ladresse suivante : Monsieur le Prsident du Conseil Gnral du Haut-Rhin Direction de la Solidarit 100 avenue dAlsace - BP 20351 - 68006 Colmar Cedex

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Vous sollicitez une subvention pour un projet

(Remplir p11 13)

1- Quels sont les lments qui ont motivs cette manifestation (constat, diagnostic..) ? 2-Quels sont les objectifs de la manifestation ? 3- Quelle est laction (ou les actions) qui va (vont) tre ralise(s) ? 4- Quel est le primtre dintervention ? Dpartemental : Oui

Non

Local : Oui

Non

5- Qui est le public concern par cette manifestation ? (sexe, ge, particularits) 6- Combien de personnes sont vises par cette manifestation ? 7- Quel est le budget prvisionnel de cette manifestation ?

Nature des dpenses

Montant des dpenses

Montant des recettes

Origine des recettes

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8-Quels sont les moyens qui vont tre mis en uvre pour cette manifestation ?
Moyens humains : Oui
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Non

Nombre dETP salaris : . Nombre dETP4 bnvoles : .

Qualification professionnelle : . 9- Evaluation de laction

Comment allez-vous valuer cette manifestation ? 10- Coopration et partenariat Travaillez-vous avec des services du Dpartement ? Oui

Non

Si oui, lesquels ? .. Quel est votre interlocuteur au sein du Conseil Gnral ? Au niveau local : .. Ce projet est-il ralis en partenariat ? Oui Au niveau central :..

Non

Si oui, quels sont vos partenaires principaux ? nature du partenariat ?

Nom du partenaire

Nature du partenariat

11- Politique de communication Avez-vous prvu des outils de communication pour ce projet ? Oui Non Si oui, lesquels ? Brochures, plaquettes, affiches, autres : . .

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ETP : Equivalent Temps Plein ETP : Equivalent Temps Plein

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LETTRE DE MOTIVATION
Joindre un courrier exposant les motivations de votre demande ou, dfaut, complter le cadre ci dessous :

Date : .. Certifi exact, le Prsident, le Trsorier ou le responsable de lorganisme (Signature) :

Le dossier dment complt sera transmis au plus tard le 30 SEPTEMBRE de lanne N pour une demande de subvention pour lanne N+1 ladresse suivante : Monsieur le Prsident du Conseil Gnral du Haut-Rhin Direction de la Solidarit 100 avenue dAlsace - BP 20351 - 68006 Colmar Cedex

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