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Dpt du dossier (trois mois au moins avant le dbut du projet) accompagn d'un courrier de demande de subvention.
Par voie lectronique Le dossier complt, accompagn des pices joindre (page 9), doit tre transmis au Service du Dveloppement Culturel l'adresse suivante : culture@cg68.fr ou Par voie postale Le dossier complt, accompagn des pices joindre (page 9), doit tre retourn en un seul exemplaire l'adresse suivante : Monsieur le Prsident du Conseil Gnral du Haut-Rhin Service du Dveloppement Culturel Htel du Dpartement 100 Avenue d'Alsace B.P. 20351 68006 COLMAR Cedex Cadre rserv l'administration N Dossier : Service Instructeur : N Tiers
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DOSSIER ADMINISTRATIF
A COMPLETER POUR TOUTE 1re DEMANDE AU TITRE DE L'ANNEE OU A ACTUALISER EN CAS DE MODIFICATIONS
ex. changement d'adresse, modification des membres du Conseil d'Administration
Pour les collectivits publiques, ne compltez que les informations vous concernant.
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Catgorie :
les statuts signs de la structure s'il s'agit d'une premire demande ou si ceux-ci ont t modifis, ainsi que l'attestation d'inscription de la structure au Tribunal.
COORDONNEES DE LA STRUCTURE
Adresse postale du sige social :
Tlphone : Courriel :
Fax :
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RESPONSABLES
Nom du Prsident :
Fax :
Fax :
VIE ASSOCIATIVE
Nombre de membres au Conseil d'Administration : Nombre d'adhrents ( la clture de l'exercice prcdent) : Date de la dernire Assemble Gnrale : L'association adhre-t-elle un rseau associatif ? Si oui lequel ? (UDBA, autres) : Non Oui au Bureau :
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Personnel artistique (nombre, fonction, type de contrat) : Personnel administratif (nombre, fonction, type de contrat) : Personnel technique (nombre, fonction, type de contrat) : Bnficiez-vous du soutien financier de la Rgion, de l'Etat, pour l'un des emplois ? Si oui, prcisez :
Masse salariale globale : Masse salariale des 5 salaires bruts annuels les plus levs :
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MOYENS MATERIELS
Locaux : Non Oui Propritaire Locataire Mis disposition par : Convention Bail emphytotique
ELEMENTS FINANCIERS
La comptabilit de l'association est assure : En interne En externe - Par quel organisme ? Coordonnes de l'expert comptable : Coordonnes du Commissaire aux Comptes : Avez-vous dj bnfici d'une ou plusieurs aides du Conseil Gnral du Haut-Rhin ? Non Si oui, pour quelle(s) activit(s) et quelle hauteur (trois dernires annes) : Oui
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DESCRIPTIF DU PROJET
Un document exposant les motivations et les informations concernant cette action peut tre joint en complment cette fiche.
Intitul de l'action : Date de l'action : Description : du au
Lieu(x) de ralisation/diffusion :
Joignez les documents suivants : -la programmation (mme provisoire) avec les lieux et dates d'accueil)
-la copie des accords fermes des lieux d'accueil (contrat, convention, ou dfaut courrier ou mail de la structure -les CV des artistes pressentis
Objectifs :
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Nombre approximatif de participants/spectateurs attendus : Personnes employes spcifiquement pour le projet : Personnel artistique (nombre, fonction, type de contrat) : Personnel administratif (nombre, fonction, type de contrat) : Personnel technique (nombre, fonction, type de contrat) : Personnel bnvole sur le prsent projet (nombre, fonction) :
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Envisagez-vous des actions complmentaires (rsidences, ateliers, stages, rptitions publiques, actions de sensibilisation,..)?
D'autres partenariats sont-ils envisags (autres structures, collectivits, mcnat, club d'entreprises) ?
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Informations importantes
-En cas de dcision favorable, l'organisme s'engage respecter scrupuleusement l'objet de sa demande dcrit ci-joint et fournir au -En cas d'cart excessif injustifi entre le budget prvisionnel de l'opration et le compte-rendu financier s'y rapportant, le Dpartement -Toute fausse dclaration est passible de peines et d'amendes prvues par les articles 441-6 et 441-7 du code pnal. -Conformment la loi "informatique et liberts" du 6 janvier 1978, vous bnficiez d'un droit d'accs et de rectification aux informations
qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, adressez-vous au service instructeur. pourrait tre amen rcuprer le trop-peru. Dpartement tout document permettant de vrifier la bonne utilisation de la subvention alloue.
Si le signataire n'est pas le reprsentant lgal de l'association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci.
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NOM DE L'ASSOCIATION :
CHARGES
Charges directes
Achats
Prestations de services Achats matires et fournitures Autres fournitures
REALISE 20
PREVISIONNEL 20
PRODUITS
Ressources directes
Ventes de produits finis, de marchandises, prestations de service Subventions d'exploitation
REALISE 20
PREVISIONNEL 20
Services extrieurs
Etat : prciser le(s) ministre(s) sollicit(s) Dpartement(s) : Rgion Alsace : Commune(s) : Groupements de communes : Fonds europens Emplois aids
Rmunrations intermdiaires et honoraires Publicit, publication Dplacements, missions Services bancaires, autres
Rsultat d'exploitation
Charges financires Charges exceptionnelles
Contributions volontaires
Emploi des contributions
Secours en nature Mise disposition de biens et prestations Personnel bnvole
TOTAL (1)
RESULTAT NET
(signe ngatif si perte)
(1)
TOTAL (1)
Le montant total des charges doit tre gal au montant total des produits
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CHARGES
MONTANT EN EUROS
PRODUITS
MONTANT EN EUROS
2 - Subventions demandes : Etat : prcisez le(s) ministres sollicit(s) Dpartement(s) : Rgion Alsace :
Emplois aids Autres recettes attendues (prcisez) (cotisations, dons, legs) : Mcnat Ressources indirectes affectes
Frais gnraux
, l'association a obtenu une subvention Au regard d'un budget prvisionnel de dpartementale de (Ne pas indiquer les centimes d'euros)
Certifi sincre et exact Signature du Prsident Date Signature du Trsorie
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CHARGES
MONTANT EN EUROS
PRODUITS
MONTANT EN EUROS
2 - Subventions demandes : Etat : prcisez le(s) ministres sollicit(s) Dpartement(s) : Rgion Alsace :
Emplois aids Autres recettes attendues (prcisez) (cotisations, dons, legs) : Mcnat Ressources indirectes affectes
Frais gnraux
Au regard d'un budget prvisionnel de , l'association a solicit une subvention (Ne pas indiquer les centimes d'euros) dpartementale de
Certifi sincre et exact Signature du Prsident Date Signature du Trsorier
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