TRAUMA ABDOMINAL

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez. La evaluacin en el TA, no slo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, si no tambin en el compartimento plvico, ya que generalmente las lesiones se producen en rganos de ambos espacios anatmicos simultneamente. EPIDEMIOLOGA El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. El abdomen es la tercera regin del organismo ms frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervencin quirrgica. El 2% de las consultas por trauma corresponden a la regin abdominal. De ellas, el 90% requieren internacin, y el 50% sern sometidas a una laparotoma exploradora. Por otra parte, las lesiones abdominales no reconocidas son la causa ms frecuente de muerte postraumtica evitable. La mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por accidentes automovilsticos; el resto corresponde a cadas de altura, accidentes deportivos o agresiones civiles. CLASIFICACION Los traumatismos abdominales los podemos clasificar segn la solucin de continuidad de la piel en: Abiertos: presentan solucin de continuidad en la piel. Cerrados: la piel no tiene solucin de continuidad. FISIOPATOLOGA DE TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) causan dao al tejido por laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el dao se localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente rganos adyacentes entre s, siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra. Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energa cintica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal y adems causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin, por lo que es impredecible las lesiones esperadas.

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TRAUMATISMOS ABIERTOS INCIDENCIA DE LESIN A RGANOS Intestino Delgado Mesenterio, Epipln 30 % 18%

Hgado Colon Diafragma Estomago Bazo Rin Grandes vasos Pncreas Duodeno

16 % 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2%

Traumatismo abdominal cerrado Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado. Impacto directo: la trasmisin directa de la energa cintica a los rganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones. Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los rganos intraabdominales animados an por la energa cintica tienden a continuar en movimiento producindose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales. Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuerzas deforman los rganos slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo tpico de lesin del duodeno, en un accidente de automvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral. TRAUMATISMOS CERRADOS INCIDENCIA DE LESIN A RGANOS Bazo Hgado Hematoma Retroperitoneal Rin Intestino delgado Vejiga 25% 15% 13% 12% 9% 6%
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Mesenterio Intestino Grueso Pncreas Diafragma Grandes Vasos

5% 4% 3% 2% 2%

VALORACION DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL Las prcticas de manejo intrahospitalario no son aplicables al ambiente extrahospitalario. Debe seguirse un esquema especfico. Aseguramiento del rea. En particular, cuando se trata de actos terroristas, hechos violentos o desastres, el equipo debe verificar que el riesgo de colapso de estructuras, nuevas explosiones, ms disparos, etctera, haya desaparecido, a fin de evitar que un integrante del grupo de rescate se transforme en otra vctima. El puesto de triage debe ubicarse en un punto que elimine estos riesgos. Inmovilizacin y prevencin de dao adicional La movilizacin imprudente de un paciente con fracturas, luxaciones o heridas puede ocasionar lesiones adicionales por compresin de estructuras, angulacin, desgarro o perforacin. Control de la va area Protegiendo siempre la columna cervical, mediante el uso de collar, inmovilizacin con sacos de arena o esparadrapo. Fijacin de la cabeza en posicin neutra si se van a remover cuerpos extraos o si se va a efectuar intubacin. De las maniobras de reanimacin avanzada aplicables a los traumatizados, las relacionadas con la va area son las que claramente reducen la mortalidad. Control de la hemorragia Las fuentes de hemorragia externa deben ser controladas con compresin local. Los torniquetes estn indicados indiscutiblemente en amputaciones traumticas. Ocasionalmente se recurrir a ellos en situaciones de pacientes en masa, cuando es imposible la permanencia de un reanimador con un solo paciente. Otras acciones en el prehospitalario Acceso venoso Es posible obtener acceso venoso en el prehospitalario de la mayora de pacientes traumatizados, en tiempos que oscilan entre 2.2. y 14 minutos (+/- 0.2 min) (41,42), con administracin de cantidades que van de 350 + 280 a 980 + 650, antes de llegar al hospital. Manejo de la evisceracin El intestino eviscerado representa la posibilidad de prdida de lquido, de calor, y puede sufrir isquemia. El intestino eviscerado debe ser cubierto con compresas empapadas con suero fisiolgico para mantener la humedad. MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN URGENCIAS Es til hacer un enfoque sistemtico, como lo propone el Colegio Americano de Cirujanos, en el curso de soporte vital avanzado en trauma (ATLS). Este protocolo sugiere realizar una revisin primaria, orientada a identificar alteraciones que amenacen la vida de

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manera inminente, acompaada por la reanimacin del paciente, seguida por una evaluacin secundaria, de la que se deriva la decisin de hacer estudios diagnsticos o de efectuar un procedimiento quirrgico. La decisin crtica se resume, finalmente, en someter o no al paciente a una laparotoma. Revisin primaria En la revisin primaria el ATLS propone una evaluacin con base en una nemotecnia para evitar el olvido de una lesin obvia. Para todo tipo de trauma el primer paso es identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida, en la siguiente forma (Recomendacin grado C): A= Va Area. B= Ventilacin (Del ingls Breathing). C= Circulacin. D= Buscar Dficit Neurolgico. E= Realizar un Examen completo con el paciente desnudo. Una vez realizado el manejo inicial de acuerdo al ABC, procede evaluar el abdomen, cuyo manejo es diferente segn si el paciente est agnico, inestable o estable. La ejecucin de cada uno de los pasos (A, B, C, D, E), igual que la reanimacin se efectan a menudo simultneamente. Se presentan por separado, por razones didcticas. Evaluacin y mantenimiento de la va Area, con control de la columna cervical Al paciente consciente se le pregunta cmo est? o qu le pas?. Una respuesta verbal apropiada indica que la va area est permeable, que existe ventilacin y que la perfusin cerebral es adecuada. En el sujeto inconsciente, en cambio, es necesario retirar la obstruccin y mantener la va area permeable. Maniobras sencillas, tales como la elevacin del mentn, la remocin de secreciones y cuerpos extraos, pueden desobstruirla y resultar salvadoras. Se debe buscar la presencia de fracturas faciales, lesiones de la boca, la faringe, la laringe y la trquea y hematomas del cuello, que pueden obstruir la va area y hacer necesario un acceso quirrgico de la misma. Hasta no haber descartado una lesin de la columna cervical es indispensable manejar al paciente como si la tuviera. La hiperextensin del cuello est contraindicada en pacientes traumatizados. Se debe colocar un collar cervical, que slo se retira cuando se comprueba la ausencia de lesiones de la columna cervical, en particular en pacientes que han recibido trauma cerrado y en quienes hay trauma cervical penetrante. Las manipulaciones del paciente o la cabeza, para acceder la va area, se acompaarn de inmovilizacin del cuello mediante traccin axial de la cabeza. Ventilacin La inspeccin de la pared torcica anterior permite verificar los movimientos respiratorios. La auscultacin pulmonar comprueba esta actividad. El paciente que respira espontneamente debe recibir oxgeno suplementario. La ventilacin inadecuada se resuelve en la mayora de casos con las maniobras para despejar la va area. Si el problema persiste se inicia apoyo ventilatorio con mscara facial y amb, y si no se resuelve, est indicada la intubacin orotraqueal. El fracaso en obtener acceso a la va area o la presencia de lesiones crneofaciales o cervicales, son indicacin de un acceso quirrgico (cricotiroidostoma).

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La revisin inicial debe identificar, adems, alteraciones torcicas que causan dificultad respiratoria y amenazan la vida, tales como neumotrax soplante o a tensin y trax inestable. Evaluacin del estado cardiocirculatorio Se efecta inicialmente palpando los pulsos (radial, femoral y carotdeo), lo cual da una rpida gua de la presin arterial. La duda se resuelve mediante toma de la presin. Los sangrados externos se controlan mediante compresin local (Recomendacin grado C). Evaluacin del dficit neurolgico En la revisin primaria basta con ubicar rpidamente al paciente en una de cuatro categoras. Alerta. Responde al llamado. Responde al estmulo doloroso. No responde. Se debe identificar la presencia de seccin medular que compromete la respuesta hemodinmica y altera la evaluacin abdominal. Exposicin. Se debe despojar al paciente de sus ropas, para inspeccionarlo completamente por delante y por detrs, teniendo la precaucin de movilizarlo en bloque. (Recomendacin grado C). Este paso de la evaluacin evita concentrarse en la lesin ms obvia, dejando sin diagnstico y tratamiento otras, potencialmente ms importantes. Clasificacin del paciente y decisiones iniciales De acuerdo con la descripcin anterior y para efectos del manejo inmediato, los pacientes se deben clasificar en agnicos, inestables y estables (15)(Recomendacin grado C) Paciente agnico Se entiende por paciente agnico aquel que no presenta esfuerzo ventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde a la estimulacin externa. Este tipo de pacientes tambin llamados moribundos, tienen una posibilidad de recuperacin si se realizan acciones inmediatas y se dispone en el lugar de las facilidades apropiadas. La probabilidad de sobrevida depende, sin embargo, de si el trauma es cerrado o penetrante, y de si presenta o no signos de vida en la escena del trauma, en el trayecto de traslado al hospital y al llegar a urgencias. As, por ejemplo: - Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%. - Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva directamente a ciruga, la probabilidad de sobrevida supera un 20%. - Si el trauma es cerrado, la probabilidad de sobrevida es inferior a 2%, mientras que si no se detectan signos de vida en el trayecto, la probabilidad de sobrevida es casi de cero. El manejo en estos casos incluye: a. Asegurar y mantener la va area, como ya fue descrito. b. Verificar que el problema no sea de origen ventilatorio, y si lo es, tratarlo. c. Ciruga inmediata para laparotoma o toracotoma de resucitacin, ms laparotoma segn el caso.

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Manejo inicial en trauma de abdomen Paciente estable Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial, entonces se realiza una historia clnica ms detallada, un examen cuidadoso y estudios diagnsticos para determinar si existe o no indicacin para realizar una intervencin quirrgica. En efecto, se estima que solamente 5%-10% de los pacientes con trauma cerrado y que alrededor de 35% de los pacientes heridos por arma cortopunzante, requieren de una intervencin quirrgica. El resto se puede manejar en forma selectiva, lo que significa seleccionar aquellos que realmente requieren una intervencin quirrgica. Inestabilidad hemodinmica: se manifiesta como hipotensin que no responde a la administracin de dos litros de una solucin electroltica balanceada, o que reaparece despus de haber mejorado. Implica la presencia de una hemorragia intraabdominal no controlada, ante la cual es completamente inapropiado persistir en la administracin de lquidos endovenosos, tratando de normalizar los signos vitales. En estas circunstancias el paciente debe ser sometido de inmediato a una laparotoma, para hacer la hemostasia. - Signos de irritacin peritoneal: Consisten en la presencia de defensa, dolor y rebote, que pueden estar presentes al ingreso o aparecer durante las siguientes horas. Se consideran de importancia cuando ocurren en una zona distante al sitio de penetracin. - Hematemesis o enterorragia: Excepto que el paciente haya deglutido sangre, este hallazgo implica una lesin gastrointestinal. - Herida transabdominal por arma de fuego: 95% de los proyectiles que penetran a la cavidad abdominal producen lesiones viscerales. Despus de excluir a este grupo de pacientes, se debe proceder a identificar a quienes requieren ciruga, para realizar as un manejo selectivo, que significa seleccionar o identificar a aquellos pacientes en los cuales la intervencin quirrgica es necesaria. Revisin secundaria Consiste en la evaluacin sistemtica, de pies a cabeza, buscando lesiones o manifestaciones que permitan sospecharlas. El resultado de este proceso es la decisin de realizar exmenes o ciruga. No se inicia la evaluacin secundaria hasta no haber completado la primaria, la reanimacin y haber evaluado la respuesta. Se practica durante esta revisin una anamnesis, dirigida a obtener la informacin pertinente para el manejo del trauma. Es til la sigla AMPLIA, como frmula nemotcnica que incluye la informacin requerida: Alergias, Medicaciones importantes, Patologas previas, Libaciones, Ambiente y eventos relacionados con el trauma.

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En la historia clnica, y de acuerdo con los mecanismos de trauma descritos, es importante averiguar: En trauma cerrado: * Si el paciente era peatn o pasajero; en este caso la posicin del paciente dentro del vehculo. Por ejemplo, el impacto lateral produce trauma heptico en el chofer y trauma esplnico en el acompaante. * Cantidad de energa aplicada durante el impacto, medida con base en la deformacin del vehculo. En accidentes de trnsito de alta velocidad no es inusual tener mnimos sntomas y hallazgos fsicos y luego ocurrir su deterioro entre seis a 24 horas. En trauma penetrante: * Si el trauma es cortante o contuso-penetrante y el tamao aproximado. En los casos de herida por arma de fuego, como ya se explic, la probabilidad de lesin es casi 100%, por lo que es indicacin de ciruga, si el proyectil penetr la cavidad. Examen fsico El examen cuidadoso repetido es probablemente la clave para el diagnstico temprano de la lesin intraabdominal. Es esencial evaluar al paciente como un todo y no distraerse con el hallazgo de lesiones extraabdominales concomitantes. Aproximadamente 5% de los pacientes con trauma abdominal cerrado significativo tienen trauma concomitante de crneo, trax, extremidades, lo cual puede afectar el tiempo necesario para observar y definir intervencin. El paciente debe ser rpidamente desvestido, sin movilizar reas lesionadas ms de lo absolutamente necesario. Se requiere la visualizacin inicial de todo el cuerpo, la inspeccin, la auscultacin de los ruidos cardacos, respiratorios y frote pericrdico. Luego el abdomen debe ser cuidadosamente inspeccionado. El dorso del paciente debe ser evaluado y en ocasiones es necesaria la ayuda de dos o tres personas para la movilizacin en bloque. De igual forma, en trauma penetrante se debe buscar los orificios de entrada y salida por arma de fuego. En los casos de heridas por arma cortopunzante se debe examinar y documentar cada una de ellas. Se debe ser cuidadoso en examinar marcas, abrasiones y huellas o daos de la piel, por ejemplo: los que ocurren con los cinturones de seguridad. Muchos de los signos y sntomas vistos en lesiones de vsceras intraabdominales son comunes con los ocasionados por hematomas de pared abdominal, fracturas costales, pelvis o columna. Se debe realizar el examen rectal para determinar el tono del esfnter, la integridad de la pared del recto, la presencia de sangre, la posicin de la prstata y el examen genital. El examen fsico es importante, pero no es confiable. En efecto, en el paciente politraumatizado se reportan cifras de 16% de falsos positivos y hasta 20% de falsos negativos al examen fsico. Adems, 40% de los pacientes con hemoperitoneo no presentan signos clnicos en el examen fsico inicial. Esto explica que 45% del sangrado por lesiones hepticas se descubre en la autopsia y no se sospecha clnicamente y que del 20% de los pacientes con trauma esplnico, 20% se descubrieron en forma tarda. En conclusin, el examen fsico, aunque es importante para guiar el diagnstico, no es 100% sensible y puede conducir a un manejo inaceptable por retardo en el tratamiento, si no se acompaa de exmenes complementarios y un seguimiento clnico apropiado. ESTUDIOS DE LABORATORIO

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Hemoglobina (HB), hematocrito (HTO) y hemograma. Los niveles iniciales no reflejan la cantidad del sangrado intraabdominal. Se necesitan varias horas para que ocurra hemodilucin y sta sea reflejada en el hematocrito. Sin embargo, el valor inicial puede servir de base para la comparacin. Una cada progresiva del hematocrito en ausencia de hipotensin puede significar sangrado continuo. Los leucocitos se aumentan usualmente con el trauma. Amilasas Cuando se usan niveles de amilasas para diagnstico de trauma pancretico ocurren muchos falsos positivos y negativos. En efecto, se puede encontrar una amilasemia elevada en ausencia de trauma pancretico, como en los casos de lesin de yeyunoleon o trauma de partida. Emo: para ver hematuria ya se por sangrado de algn rgano interno. Qumica Sangunea: Glucosa para ver si no son pacientes diabticos. Urea y Creatitina para ver el funcionamiento renal. Exmenes radiolgicos El retardo en el diagnstico y la movilizacin excesiva causada por los exmenes radiolgicos de rutina, pueden ser extremadamente nocivos en pacientes con trauma abdominal. De otra parte, la reanimacin y la laparotoma tienen prioridad en el paciente hemodinmicamente inestable. Por estas razones, se recomienda el uso racional de estos auxiliares diagnsticos. Rx de columna cervical Radiografa de trax Radiografa de abdomen Radiografa de pelvis Lavado peritoneal diagnstico (LPD) Sigue siendo un instrumento importante para el manejo del trauma abdominal. Sin embargo, es muy importante tener en cuenta que dificulta significativamente la valoracin clnica subsecuente del abdomen. La sensibilidad del LPD es muy alta, pero disminuye cuando se trata de mejorar especificidad mediante la reduccin en el lmite de glbulos rojos para considerarlo positivo. Es un paso certero en la evaluacin del paciente severamente traumatizado, y por lo tanto debe ser practicado tempranamente en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan el enfoque diagnstico y el tratamiento a realizar. No est exento de complicaciones, por lo que debe ser realizado por personal capacitado para el efecto. A pesar de tres dcadas de prueba y de los avances tecnolgicos, el LPD sigue siendo un importante instrumento en el diagnstico del trauma abdominal. El lavado peritoneal diagnstico realizado por personal debidamente capacitado es extremadamente sensible: 98%-99% y seguro: 97%-98%. Sin embargo, el problema del procedimiento radica en que entre 20% a 40% de las laparotomas realizadas con base en los criterios de positividad no requieren manejo operatorio. ECO FAST

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El examen FAST es por lejos la prueba a la cabecera del paciente ms precisa para evaluar a los pacientes con presunta lesin intrabdominal. El examen FAST positivo indica la probabilidad de lesin intrabdominal con un CP de 69 (IC del 95%, 38-101). El examen FAST normal disminuye la probabilidad de lesin intrabdominal (CP, 0,18; IC del 95%, 0,11-0,25).

Tomografa axial computadorizada (TAC) La tomografa axial computadorizada es un elemento fundamental en el diagnstico y tratamiento del trauma abdominal cerrado. En efecto, el sangrado intraperitoneal, retroperitoneal y los rganos slidos se pueden evaluar adecuadamente mediante una tomografa axial computadorizada (TAC). Mientras el LPD no evala el retroperitoneo, la tomografa con medio de contraste oral y endovenoso puede visualizar claramente duodeno, hgado, bazo, riones y reas aledaas. La gran ventaja de este examen es que permite graduar las lesiones hepticas y esplnicas y ayudar as al cirujano a tomar la determinacin operatoria. Es tambin de extrema ayuda en la valoracin del trauma plvico y de columna. Sin embargo, tiene limitaciones para el diagnstico de algunas lesiones, tales como intestino delgado, pncreas y diafragma. La sensibilidad de la tomografa para lesiones pancreticas es slo de 85% y esta cifra depende del tiempo transcurrido entre el trauma y la realizacin del examen . La tomografa axial computadorizada slo debe ser hecha en pacientes estables; requiere traslado y su realizacin toma un perodo de tiempo que puede ser importante en el manejo inicial del traumatizado. Laparoscopia El potencial teraputico de la ciruga laparoscpica ha estimulado la investigacin en trauma abdominal. Sin embargo, su uso en el diagnstico del trauma abdominal permanece limitado por varias razones: - Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado - Necesidad de sala de operaciones y de anestesia general - Costos. - Riesgo de embolia gaseosa y neumotrax a tensin por el neumoperitoneo. - No puede ser realizado en pacientes inestables. El LPD, ultrasonido, TAC y laparoscopia son todos muy sensibles para detectar lquido libre en cavidad peritoneal (95% -97%), pero slo esta ltima y el LPD pueden aportar datos sobre las caractersticas del lquido, es decir, distinguir entre sangre y lquido intestinal. Ninguno de los cuatro estudios es suficientemente sensible para el diagnstico de lesiones de vscera hueca. La valoracin del intestino por laparoscopia es laboriosa y el bazo es difcil de valorar adecuadamente LAPAROTOMIA EXPLORATORIA Se trata de una ciruga abierta del abdomen para ver los rganos y los tejidos que se encuentran en el interior. Este procedimiento se practica a fin de evaluar los problemas del abdomen. Entre los distintos problemas que pueden evaluarse mediante una laparotoma exploratoria se incluyen:

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Un orificio en la pared del intestino Embarazo ectpico (fuera del tero) Endometriosis Apendicitis Dao en un rgano a causa de un traumatismo Infeccin en el abdomen Cncer

MANEJO DEFINITIVO EL manejo definitivo no necesariamente es quirrgico, pero no realizar la intervencin quirrgica cuando est indicado puede producir morbilidad y mortalidad. Por este motivo es determinante el uso racional de la observacin clnica y los elementos de apoyo diagnstico con base en un rbol de decisiones que se discutir a continuacin. Para facilitar estas decisiones se divide el manejo en tres apartes, por razones solamente de carcter didctico, pues pueden coexistir simultneamente en un mismo paciente trauma cerrado y penetrante. TRAUMA CERRADO Se entiende por trauma cerrado el trauma por contusin sobre el abdomen, o que sin tener una contusin directa, el mecanismo de trauma hace sospechar un trauma abdominal. En la mayora de los hospitales, si se revisa a los pacientes adultos operados por trauma abdominal, se puede observar un claro predominio del trauma penetrante (69). Sin embargo, en los servicios de urgencias, donde se atiende a los pacientes antes de ser intervenidos, existe un claro predominio del trauma cerrado. Infortunadamente, el diagnstico de lesin intraabdominal por trauma cerrado no siempre es fcil, debido en gran parte a que los hallazgos delexamen fsico inicial en los pacientes con trauma severo son muy poco confiables. Por este motivo, y debido al riesgo de una lesin inadvertida, se considera que el trauma abdominal cerrado es el ms peligroso y traicionero entre los diferentes tipos de trauma abdominal. A diferencia del trauma penetrante puede no existir ningn estigma externo de trauma ni en el abdomen ni en el resto del individuo. Esta condicin peculiar del trauma cerrado obliga al mdico de urgencias a estar en capacidad de detectar la lesin intraabdominal con base en los elementos de riesgo, un examen fsico cuidadoso y un seguimiento del paciente. Consecuentemente se deben considerar como factores de riesgo, los siguientes: * Cada de tres metros o ms. * Salida o eyeccin de un vehculo en movimiento. * Choque con otro vehculo a ms de 60 Km/h. * Accidente en motocicleta. * Trauma craneoenceflico. * Lesin de columna. * Fractura de un hueso mayor. * Fractura de primera costilla.

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* Fractura de costillas inferiores En presencia de estigmas de trauma abdominal, o de cualquiera de los factores de riesgo anotados, el mdico de urgencias est obligado a: 1. Realizar una historia clnica y un examen fsico completos. 2. En ausencia de signos inmediatos, realizar un seguimiento del paciente por lo menos durante 24 horas. 3. Realizar los exmenes paraclnicos apropiados cuando el caso lo requiera. El hemoperitoneo generalmente produce pocos o ningn sntoma. Segn Rossoff y colaboradores, 40% de los pacientes con hemoperitoneo 40significante no presentan signos peritoneales. El permetro abdominal o la distensin tampoco son signos confiables. En cambio, la presencia de equimosis en el lugar del cinturn de seguridad es un elemento de mucho mayor significado por cuanto implica que el impacto fue de gran magnitud. Asimismo, la presencia de equmosis periumbilical (signo de Cullen) o en el flanco (signo de Turner), orientan hacia una hemorragia retroperitoneal. Sin embargo, estos dos ltimos signos son tardos. Mtodos diagnsticos en trauma abdominal cerrado Por todo lo anterior, el diagnstico de las lesiones por trauma cerrado es de gran importancia para el cirujano de trauma. En efecto, el diagnstico de las lesiones intraabdominales en pacientes intoxicados, que tienen trauma craneoenceflico severo o en quienes tienen dolor por fracturas de huesos largos, resulta muy difcil, aun para los clnicos ms experimentados. Debido a la alta morbilidad y mortalidad asociada al trauma abdominal cerrado, es esencial un diagnstico rpido y exacto, para lo cual existen varias modalidades diagnsticas. TRAUMA PENETRANTE El enfoque de quienes no presentan las indicaciones de laparotoma inmediata, se facilita teniendo en cuenta el rea topogrfica en donde haya ocurrido la penetracin. El enfoque corresponde al riesgo especfico de lesiones en cada rea, as como de la probabilidad de encontrar manifestaciones clnicas, o de que stas sean detectadas por los exmenes. Tcnica de la exploracin de la herida. La pared abdominal se somete a asepsia, se coloca un campo estril y se infiltra abundantemente la herida con anestesia local. Se inspecciona plano por plano, empleando separadores, hasta comprobar la lesin de la fascia posterior. De ser necesario se ampla la herida para facilitar el examen. Si no se encuentra penetracin el paciente es dado de alta .

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Protocolo de observacin El paciente que se encuentra en observacin no debe recibir analgsicos ni antibiticos, que pueden enmascarar los hallazgos abdominales; se mantiene sin recibir va oral durante 12 horas y se observa otras 12 horas, despus de que se inicia la administracin de lquidos orales. Durante el perodo de observacin los signos vitales y los hallazgos abdominales son registrados cada hora, idealmente por el mismo observador. Si durante ese perodo el sujeto desarrolla hipotensin, taquicardia, fiebre o dolor a la palpacin abdominal se configura la indicacin quirrgica. Si al final de ese lapso no aparece ninguna de las manifestaciones mencionadas, el paciente es dado de alta, con indicacin de consultar de inmediato, ante la aparicin de sntomas.

Las heridas por arma de fuego transabdominales se exploran en ciruga por el riesgo de lesin intraabdominal, como ya se anot. Cuando clnicamente se sospecha un trayecto tangencial, se puede realizar una exploracin local o una laparoscopia, y explorar en caso de que se demuestre la penetracin. Cuando la herida no es penetrante, se debe realizar el protocolo de observacin por el riesgo de lesin producido por el efecto cavitacional .

Diagnstico El diagnstico es muy fcil cuando existen signos de irritacin peritoneal o hay un lavado peritoneal positivo. En ausencia de estos elementos, puede ser muy difcil hacer un diagnstico preoperatorio.

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Otras modalidades diagnsticas incluyen la radiografa de trax, el neumoperitoneo, la exploracin local, la laparoscopia y la toracoscopia. La radiografa de trax se debe realizar en forma rutinaria, con el propsito de detectar neumo o hemotrax . Sin embargo, la radiografa de trax negativa no descarta la lesin del diafragma.

En pelvis y regin gltea Los lmites del rea plvica son las crestas ilacas, los anillos inguinales y la tuberosidades isquiticas. La lnea medioaxilar divide la regin en anterior y posterior. Los lmites del rea gltea son las crestas ilacas, los trocnteres mayores y los pliegues glteos. La mayor parte de esta regin est compuesta por los msculos glteos mximos, con una contribucin menor de los glteos medios y mnimos, as como los msculos piriformes. Contiene estructuras vasculares y nervios. Las heridas localizadas en la mitad superior, es decir 47 por encima del nivel de los trocnteres, tienen mayor riesgo de lesin vascular. En trauma penetrante de pelvis, las estructuras ms frecuentemente involucradas son vasculares (11% a 40%), asas de colon y recto (21% a 34%), intestino delgado (26%) y tracto urinario (13% a 17%). La gran mayora de las lesiones viscerales resultan en signos y sntomas clnicos. Sin embargo, las estructuras de localizacin extraperitoneal pueden ser insidiosas y requerir estudios paraclnicos: pielografa endovenosa, arteriografa, endoscopia y tomografa computada. En el trauma glteo, las heridas por arma de fuego implican mayor riesgo de lesin que las heridas por arma cortopunzante. Las lesiones cuando existen se encuentran en el retroperitoneo en 60% a 75% de los casos. Este trauma puede producir exanguinacin o formacin de seudoaneurismas. En el primer caso se realiza control quirrgico inmediato, y en el segundo se debe realizar una arteriografa previa. BIBLIOGRAFIA

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http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_09_Tr auma%20abdominal.htm Trauma Abdominal pdf ferrada http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual3/pdf/5_7.pdf http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%2 0Emergencias/trauabd.pdf

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