MODELO DE LA FICHA DE ANAMNESIS AUTOADMINISTRADA

1. Apellido y nombres. .......................................................................... Sobrenombre ...............................

Socio N ................... Fecha de nacimiento ......../......./....... Edad. ................ Sexo
M
F
Domicilio .................................................................... Localidad ...................................................
Tel. ....................................................... Actividad fsica o deporte que practica
sistemticamente .................................................................................
Antigedad en esta actividad: a) meses .............................................. b) aos .........................
Institucin donde realiza la misma (no contemplar clase de educacin fsica
escolar) .......................................
Apellido y nombre del entrenador, tcnico, profesor de educacin fsica ..........................................
2. Antecedentes personales fisiolgicos (marcar el casillero correspondiente)
Grupo sanguneo y RH .....................................................................................................................
2-1 Embarazo normal ............................................................................................................ S No
2-2 Parto normal ............................................................ Si No cesrea ............................ S No
2-3 Nacido a trmino (9 meses de embarazo) ...................................................................... S No
2-4 Camin entre los 9 y 15 meses ....................................................................................... S No
2-5 Dej de usar paales a los ................................. aos
2-6 Escolaridad normal ........................................................................................................... S No
2-7 Vivienda rural S No
urbana S
No
casa S No
departamento S No
2-8 En las nias, edad de la menarca (primera menstruacin) a) aos .................. b) meses .....................
2-9 Vacuna Antitetatinica: Si No
2-10 Horas por da dedicadas a TV, computadora o videojuegos .................................................
3. Antecedentes personales patolgicos (enfermedades padecidas)
3-1 Enfermedades de la infancia
Sarampin ................................................................................................................... S
Rubola ....................................................................................................................... S
Varicela ......................................................................................................................... S
Paperas ........................................................................................................................ S
Escarlatina .................................................................................................................... S
Hepatitis ....................................................................................................................... S
Fiebre reumtica .......................................................................................................... S
Glomerulonefritis .......................................................................................................... S
Otras, especif icar ...........................................................................................................
3-2 Enfermedades crnicas
Diabetes ..................................................................................................................... S
Asma ........................................................................................................................... S
Enfermedades renales ................................................................................................ S
Enfermedades de la sangre ........................................................................................ S
Enfermedades reumticas .......................................................................................... S
Lupus eritematoso ...................................................................................................... S
Obesidad ..................................................................................................................... S
3-3 Enfermedades del corazn
Cardiopatas congnitas (de nacimiento) .................................................................. S
Hipertensin arterial (tensin alta) ............................................................................. S
Soplos
................................................................................................................ S
Arritmias ..................................................................................................................... S
Mareos o desmayos al hacer ejercicios
..............................................................S
Dolor en el pecho ....................................................................................................... S
3-4 Enfermedades respiratorias Sinusitis ................................................................... S
Otitis a repeticin ........................................................................................................ S
Bronquitis a repeticin ................................................................................................ S
Neumona .................................................................................................................... S
Derrame pleural .......................................................................................................... S
Neumotrax ................................................................................................................. S
3-5 Enfermedades de los huesos, msculos y articulaciones
Desgarros musculares ................................................................................................ S
Esguinces .................................................................................................................... S
Roturas de ligamentos ................................................................................................ S
Fracturas ..................................................................................................................... S
(Especif icar tipo y localizacin, tiempo de inactividad y si hubo o no rehabilitacin)
.........................................................................................................................................................................
Cirugas (especif icar tipo y localizacin) .........................................................................................................
Problemas en la columna (escoliosis, lordosis, etc.) ................................................ S No
Problemas con los pies (plano, cavo, etc.) ............................................................... S No

3-6 Enfermedades del sistema nervioso

Mareos en reposo ...................................................................................................... S
Desmayos en reposo ................................................................................................. S
Convulsiones ............................................................................................................. S
Convulsiones despus de ejercicio ........................................................................... S
Traumatismo de crneo con internacin ................................................................... S

No
No
No
No
No

3-7 Enfermedades del aparato digestivo

Diarrea crnica ........................................................................................................... S No
Gastritis ....................................................................................................................... S No
Ulceras ........................................................................................................................ Si No
Parsitos ..................................................................................................................... S No
Otras, especif icar ................................................................................................................................................
3- 8 Enfermedades de la piel
(especif icar).........................................................................................................................................................
3- 9 Usa prtesis dentales .......................................................................................... S No
Usa aparato de ortodoncia ......................................................................................... S No
3-10 Enfermedades de los ojos
Usa anteojos ............................................................................................................... S No
Usa lentes de contacto ............................................................................................... S No
3-11 Alergias (especif icar) medicamentos, alimentos, picaduras de insectos ....................................................
3-12 Est tomando medicamentos ........... S No - Especif icar nombres .....................................................
3-13 Ha estado internado alguna vez ....... S No Especif icar en caso positivo ..............................................
3-14 Ha sido operado ............................... S No Especif icar causas en caso positivo .................................
4- Antecedentes hereditarios (padre, madre, abuelos, hermanos, tos)
4-1 Enfermedades del corazn ................................................................................................ S No
4-2 Antecedente familiar por muerte sbita, en menores de 50 aos (sin causa aparente) ...... S No
4-3 Hipertensin arterial .............................................................................................. S No
4-4 Asma bronquial ...................................................................................................... S No
4-5 Enfermedades metablicas Diabetes .....................................................................S No
Obesidad ..................................................................................................................... S No
Colesterol .................................................................................................................... S No
Otras, especif icar ........................................................................................................................
4-6Enfermedades alrgicas ...........................................................................................Si No
4-7 Enfermedades de la sangre
Anemia.......................................................................................................................... Si No
Hemofilia ...................................................................................................................... S No
Leucemia ..................................................................................................................... S No
4-8 Enfermedades del sistema nervioso Convulsiones ............................................... S No
Epilepsia ...................................................................................................................... S No
Otras ...................................................................................................................................................................
5-Cree Ud. que su hijo puede realizar actividad fsica?.............................................. S No
OBSERVACIONES Especif icar cualquier alteracin no listada
........................................................... .................................................................................................................
.................. ................................................................................................................................... ......................
............................................................................................................. ...............................................................
.................................................................... ........................................................................................................
........................... ................................................................................................................................... .............
...............................................................
Firma padre, madre o tutor

..............................................
Aclaracin de firma