2007; 9 (1): 3-20

Conceptos Actuales en Patogenia. Diagnstico y Tratamiento de la Amibiasis

Heberto Reyes Romero, Pedro Navarro Rojas, Clara Rodrguez Acua, Liseth Rivero Snchez, Heberto Reyes Barrios Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina. Ctedras de Pediatra Mdica B y Medicina Tropical. Servicio de Imagenologa, Hospital Vargas de Caracas. Universidad Central de Venezuela

Resumen
La amibiasis es una infeccin cosmopolita, presente en todos los continentes. Su incidencia en las diversas reas geogrficas vara segn las condiciones socioeconmicas existentes. Sus tasas de prevalencia son ms elevadas en pases en vas de desarrollo y tropicales de Asia, frica y Amrica Latina. La transmisin ocurre mediante vehculos contaminados por excretas humanas, esto permite clasificar la enfermedad como problema de salud condicionado por la pobreza. La Entamoeba histolytica es morfolgicamente idntica a la E. dispar (no patgena) y biolgicamente distinta, con patrones isoenzimticos propios de cada especie. En la primera han sido identificados los zimodemos II, XI, XIV, XIX y en la segunda el I y el III. La E. histolytica secreta proteinasas que disuelven los tejidos del husped; destruyen las clulas epiteliales colnicas y utiliza la phosphatidyl-serina para el reconocimiento y fagocitosis de los eritrocitos. Ocurre la liberacin, por parte del husped, de citokinas TNF-alpha, IFN-gamma, IL-4, IL-10 y TGF-beta en la infeccin amibiana sintomtica por E. histolytica. La amiba posee los pptidos llamados ameboporos, de los cuales existen tres tipos: A, B y C, que se liberan de los grnulos citoplasmticos de la amiba; ellos lisan las clulas eucariticas del paciente. La respuesta inmunolgica se evidencia en un aumento de los anticuerpos circulantes IgG, en especial la Ig G 2 y en menor proporcin la IgM e IgA. PALABRAS CLAVE: Amibiasis, Parasitosis intestinales, Enfermedades infecciosas.

Abstract
Amebiasis is a cosmopolitan infection present in all earth continents. Its incidence varies in geographical regions according to socioeconomic conditions. The disease is more prevalent in underdeveloped countries of Asia, Africa and Latinamerica. Amebiasis transmission occurs by contamination with human stools and because of this fact it is considered a poverty associated public health problem. E histolytica is morphologically identical to E dispar which is non patohogenic; however, both are biologically different because they have different isoenzymatic features. In E histolitica, different zymodems II, X, XI, XIV and XIX have been identified; in E dispar only I and III. E histolytica secretes proteases that can dissolve host tissues, which destroy colonic epithelial cells and uses phosphatidilserine to recognize and fagocyte red blood cells. E histolytica infection induce the release of cytokines TNF-alpha, IFN gamma, IL-4, IL-10 and TGF-beta. This amoeba express amebopores A,B and C, which are released by cytolasmic granules taking part in the lisis of host tissue cells. Host immunological response to E histolytica infection is characterized by increase of plasma IgG antibodies, particularly IgG2 and in lesser extent IgM and IgA. KEY WORDS: Amebiasis, Intestinal hemintiasis, Infectious

CURRENT CONCEPTS IN PATHOGENICS, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AMEBIASIS

Introduccin a amibiasis es ocasionada por el protozoario Entamoeba histolytica (superclase Rizopoda), presente en todos los continentes. Es una infeccin cosmopolita, con tasas de prevalencia variables de un lugar geogrfico a otro. Por lo general, estas tasas son muy elevadas en zonas geogrficas con saneamiento ambiental inadecuado, tal como ocurre en pases en vas de desarrollo y en los tropicales de Asia, frica y Amrica Latina.1 La Organizacin Mundial de la Salud estima que entre 400 y 500 millones (10%) de personas en el
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planeta estn infectadas por Entamoeba histolytica y que 50 millones padecen de amibiasis invasiva. Esta ltima tanto en su manifestacin intestinal como extraintestinal (hgado, pulmn, peritoneo, etc.) es responsable de 50.000 a 100.000 defunciones anuales.2 El Ministerio de Salud de Venezuela notific 122.389 casos de amibiasis en el pas durante el ao 1999.3 Se adquiere por la ingestin de alimentos o de aguas contaminadas que contengan quistes de Entamoeba histolytica.4

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Tambin se ha descrito la transmisin sexual mediante el contacto oral-anal.4 Ros Calles y col, en un estudio llevado a cabo en un hospital infantil de la ciudad de Maracaibo (occidente de Venezuela), lograron determinar en una muestra de 100 nios (edades de 0-5 aos) que ingresaron al servicio de emergencia de dicho hospital con cuadros diarreicos, que en 6% de ellos era ocasionado por la Entamoeba histolytica. 5 ETIOLOGA El agente infeccioso es la Entamoeba histolytica, no debe confundirse con la E. hartmanni y E. coli, u otros protozoarios intestinales. Hay que establecer una diferencia entre la Entamoeba histolytica (patgena) de la E. dispar (no patgena), ya que aun cuando son morfolgicamente idnticas, son biolgicamente distintas, con patrones isoenzimticos zimodemos (patrones de movilidad electrofortica) de caractersticas inmunolgicas propias de cada especie. Se han identificado nueve zimodemos potencialmente patgenos y 13 no patgenos en amibas aisladas de personas de los cinco continentes. Se considera que los individuos asintomticos que expulsan quistes con las materias fecales corresponden a la E. dispar. 6 La E. dispar vive como comensal en el intestino, aun cuando puede provocar discretas alteraciones superficiales en el epitelio colnico. El efecto citoptico in vitro de la E. histolytica ha sido comprobado utilizando epitelio MDCLT de una sola capa (clulas blanco). La amiba destruye el epitelio por un mecanismo que daa la membrana plasmtica celular, mediada por un proceso secuencial de contacto, lisis, fagocitosis y degradacin de la clula ingerida. Experimentos similares con la E. dispar han permitido confirmar lo anteriormente sealado, este protozoario es comensal del intestino grueso del hombre es incapaz de invadir y destruir la clula blanco.7 Estudios realizados por Chvez y col, han descrito diferencias morfolgicas entre las formas trofozoticas de ambas amibas. Ellos hacen el comentario de que al emplear el microscopio electrnico para observar muestras con formas trofozoticas de ambos
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protozoarios no se apreci ninguna diferencia, pero cuando el material fue procesado por ciprofijacin y criosubstitucin, los cuales permiten una mayor preservacin del material biolgico, pudieron ser observadas pequeas diferencias. La E. histolytica muestra las caractersticas ultraestructurales con abundantes vacuolas de regular tamao y material granular disperso a travs de todo el citoplasma. En contraste, en la E. dispar el citoplasma contiene vacuolas mucho ms pequeas y con tendencia a agruparse en algunas reas, dejando espacios de citoplasma libres de estas organelas. Se aprecian igualmente, regiones con prdida de citoplasma. Los agregados ribosomales son de mayor tamao en la E. dispar y estn dispersos en el citoplasma, excepto cerca de los agregados vacuolares.8 Mediante estudios electroforticos isoenzimticos se ha logrado determinar que los zimodemos de la E. histolytica son diferentes a los de E. dispar. En la primera han sido identificados los zimodemos II, XI, XIV, XIX y en la segunda el I y el III.9 Tannich y col., sealan que hay una substancial diferencia en el ADN genmico de los dos parsitos.10 Clark y Diamond han determinado la gran distancia gentica del rARN de los dos organismos.11 Stanley aplicando tcnica de biologa molecular, ha logrado un mejor conocimiento de la biologa de la E. histolytica. Esto ha permitido la identificacin de tres antgenos estructurales de la amiba: la protenaserina; la lectina y la protena cistena de 29 kDa; actualmente se experimenta en la fabricacin de vacunas contra estos antgenos en la prevencin de la amibiasis.12 Marinets y col, han detectado un antgeno lipofosfoglicano localizado en la superficie de la E. histolytica.13 Huston C, Petri W, sealan que ambas especies pueden ser diferenciadas por patrones zimodemos, anticuerpos monoclonales y sondas de ADN.14 Las infecciones con E. dispar son asintomticas y no inducen a respuesta serolgica. En contraste, las infecciones con la E. histolytica resultan sintomticas (80%-98%) o en enfermedades invasivas (2%-20%) y la produccin de anticuerpos especficos en el suero.15 Franco y col, indican la presencia en la superficie del trofozoto de dos fibronectinas ligadas a protenas

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de 37 y 140 kDa respectivamente, sugiriendo que la interaccin con estos componentes, es mediada por lo menos por dos receptores celulares, que pueden reconocer diferentes dominios en las molculas de fibronectina. Otro componente importante de la forma trofozotica de la E. histolytica es una proteinasa que es de primordial importancia en la patogenia de la enfermedad. Se ha logrado aislar de la amiba tres polipptidos denominados ameboporos A, B y C que estn dentro de los grnulos citoplasmticos del parsito y que tendran un papel importante en el mecanismo citoltico de la amiba.7 Mendoza y col, han detectado en la E. histolytica una protena parecida a la protena humana P53, la cual contribuye a mantener la estabilidad del genoma y el desarrollo de la amiba.16 ASPECTOS BIOLGICOS La E. histolytica es un protozoario entrico que existe en dos formas: trofozoto, que viene a ser la forma vegetativa e invasora, mide de 10 a 60 micras; y el quiste, la forma de resistencia. Este mide de 5 a 20 micras y es redondo u oval; el quiste joven o inmaduro tiene una vacuola de glicgeno, dos o tres barras cromatoidales en el citoplasma y uno o dos nucleolos. El quiste maduro es el estadio infectante, posee cuatro ncleos y no presenta vacuola glucognica, ni barras cromatoidales.17 Por lo general, la infeccin se adquiere por la propagacin fecalbucal mediante la ingestin de quistes maduros que resisten la accin del pH bajo del estmago.18 En el intestino delgado el quiste se rompe y libera trofozotos que a continuacin colonizan o parasitan el intestino grueso. Muchos de los trofozotos pueden enquistarse ms adelante y eliminarse en las evacuaciones. Pueden permanecer viables por meses.18 Un portador de amibas es capaz de eliminar diariamente 40.000.000 de quistes, lo cual explica el gran xito biolgico de la especie.17 Ravdin, en relacin con el ciclo biolgico seala que los cuatro trofozotos que se liberan de los quistes maduros se dividen (ncleo y citoplasma) formndose ocho trofozotos, que se movilizan a lo largo del intestino.19
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EPIDEMIOLOGA Distribucin La amibiasis tiene una amplia distribucin mundial. Se estima que 10% (500 millones de personas) de la poblacin est infectada por E. histolytica, la cual resulta en unos 50 millones de amibiasis invasiva, responsables de unas 100.000 muertes anuales.20 La prevalencia de la infeccin amibiana puede ser tan alta en ciertas regiones del planeta (India, sur y oeste de frica, regiones de Sur y Centroamrica) que puede alcanzar cifras hasta 50% de la poblacin. La variedad invasora ocurre preponderantemente en adultos jvenes, y los abscesos en el hgado se presentan con mayor frecuencia en hombres. La enfermedad es rara antes de los cinco aos de edad. Las tasas de prevalencia publicadas de expulsin de quistes, que por lo comn se basan en la morfologa de los mismos, varan mucho de un sitio a otro. En general, las tasas son ms elevadas en zonas con saneamiento ambiental deficiente, en instituciones para enfermos mentales y entre homosexuales. Se considera, en general, que la infeccin por E. dispar es unas 10 veces ms comn que la infeccin por E. histolytica.1 Reservorio El hombre es el nico reservorio conocido y por lo general los portadores crnicos diseminan la infeccin.6 Modo de transmisin Ocurre por la ingestin de alimentos o de agua contaminada con heces que contengan quistes de amibas, puede adquirirse por transmisin sexual mediante el contacto oral-anal. Los enfermos con disentera amibiana aguda, probablemente constituyen solo un riesgo limitado, porque en las heces disentricas no hay quistes y los trofozotos son muy frgiles y no sobreviven mucho tiempo. Perodo de incubacin Vara de das a meses, por lo general de dos a cuatro semanas. Perodo de transmisibilidad Comprende el lapso de expulsin de los quistes. Susceptibilidad y resistencia La susceptibilidad a la infeccin es general. Las

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personas infectadas con E. dispar no desarrollan la enfermedad.1,6 Comentarios La infeccin por E. dispar no es capaz de producir anticuerpos serolgicos especficos; en contraste, la infeccin asintomtica por E. histolytica produce una respuesta inmune humoral. 21 En reas de endemicidad con alta prevalencia de individuos seropositivos para amibas pueden alcanzar hasta 2,5% (de la poblacin). PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA La infeccin por E. histolytica es favorecida por varios factores de virulencia: la elaboracin de enzimas proteolticas permite que el trofozoto destruya planos hsticos e invada el epitelio del colon.18 Para que se produzca la lesin intestinal se requiere del contacto directo del trofozoto y la clula epitelial. Este contacto es mediado por los componentes de la matriz extracelular (colgeno, laminina, etc.), en la cual ocurre un proceso de degradacin. Este mecanismo le permite a la amiba migrar directamente e invadir la mucosa intestinal del husped. 21 En la clula blanco se encuentran receptores denominados integrinas, de los cuales existen ms de 20 diferentes tipos. Ellas estn constituidas por tres dominios: uno extracelular grande, una regin simple y uno intracitoplasmtico corto.21 Algunos autores sealan que la E. histolytica se adhiere a la clula por la va lectina-galactosagalactosamina.19 De acuerdo con Houolt y Ravdin, las cepas de E. histolytica tienen significativas propiedades citopticas in vitro consistentes de su habilidad para causar colitis invasiva in vivo. Los trofozotos establecen estrecha adherencia va lectina-galactosagalactosamina. La citlisis amibiana parece ser el resultado de un golpe letal que altera la permeabilidad de la membrana celular, culminando en un irreversible aumento del calcio (Ca) intracelular en la clula husped. La lisis de los neutrfilos por trofozotos aparentemente contribuye a la destruccin celular, posiblemente debido a la liberacin de constituyentes trficos del neutrfilo.2
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Stanley refiere que la E. histolytica secreta proteinasas que disuelven los tejidos del husped; destruyen las clulas epiteliales colnicas, mediante el contacto; y fagocitan eritrocitos.22 Boettner y Petri, destacan las tres fases en el proceso patognico de la amibiasis intestinal: adherencia, citlisis y fagocitosis.23 Bansal y col, sealan la importancia que reviste la liberacin, por parte del husped, de citokinas (TNF-alpha, IFN-gamma, IL-4, IL-10 y TGF-beta) en la infeccin amibiana sintomtica (E. histolytica). Esta respuesta no ocurre en la amibiasis asintomtica (E. dispar) y sujetos sanos controles. Las citokinas suelen ser cuantificadas mediante el procedimiento de RT. PCR. El perfil de las citokinas indica el papel de la respuesta inmunolgica en pacientes con amibiasis sintomtica.24 La quimiotaxis (especialmente a cargo de las fibronectinas) y la lisis de clulas epiteliales, eritrocitos, neutrfilos, monocitos y linfocitos, se lleva a cabo mediante una serie de factores que dependen tanto de la amiba (proteinasa, lectina, etc.), como de neutrfilos (liberacin de sustancias no oxidantes), de macrfagos (factor de necrosis tumoral que activa la gamma enterotoxina) y de los tejidos (interleukina-4 y 8, IgA secretora, anafilotoxinas C3a y C5a). Fox y Sande, hacen referencia a la accin de los trofozotos sobre los neutrfilos, a los cuales lisa, mediante un mecanismo especial (apoptosis) en el cual, el protozoario mantiene el contacto con la clula blanco, que lo protege de no ser ingerido. El neutrfilo al destruirse libera enzimas que causan lesiones hsticas locales, los trofozotos son resistentes a la lisis mediada por el complemento.25 Seobo y col, sealan lo siguiente: los neutrfilos son clulas efectoras importantes contra la forma extracelular de la Entamoeba histolytica, protozoario que ocasiona la colitis amibiana y el absceso heptico en humanos. La muerte de los neutrfilos por apoptosis, es un evento importante en la resolucin de la inflamacin y la sobrevivencia del parsito in vivo. El objeto del estudio fue el de dar a conocer el aspecto estructural de las clulas apoptticas

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(muerte de los neutrfilos) disparada por E. histolytica. Los neutrfilos humanos, para efectos del ensayo, fueron aislados de la sangre perifrica e incubados con y sin trofozotos vivos de E. histolytica y examinados en microscopio electrnico. Los neutrfilos incubados en trofozotos de E. histolytica muestran caractersticas apoptticas, tales como compactacin de la cromatina nuclear y fragmentacin de la envoltura nuclear. En contraste, los neutrfilos incubados en ausencia de amebas, mostraban una serie de protrusiones en las superficies de la clula y cromatina nuclear heterognea. Por lo tanto, esto sugiere que la E. histolytica induce a cambios definidos (apoptticos) en los neutrfilos, que contribuye a prevenir la inflamacin tisular no deseada y el dao en el tejido invadido por la E. histolytica.26 Okhuysen, hace mencin a que en la patognesis de la amibiasis intervienen productos liberados por E. histolytica, entre ellos figuran: una protena formadora de poros, molculas solubles txicas y una cistena proteinasa, las cuales actuaran degradando las protenas de la matriz. Los leucocitos, neutrfilos y macrfagos tambin juegan un papel importante en el dao celular, cuando ellos son lisados y liberan productos txicos.27 Boettner y col, han determinado que la E. histolytica utiliza una sustancia, la fosfatidyl-serina, para el reconocimiento y fagocitosis de los eritrocitos.28 Tambin, se ha sealado la importancia que revisten los pptidos llamados ameboporos, de los cuales existen tres tipos: A, B y C, que se liberan de los grnulos citoplasmticos de la amiba. Ellos lisan las clulas eucariticas metablicamente activas, despliegan una gran funcin antibacteriana, pero no son eficientes en la lisis de los eritrocitos. El modo de accin de los ameboporos es la penetracin a travs de los canales inicos situados en las membranas de las clulas blanco. Su actividad no depende de la interaccin con receptores especficos de membrana. Se ha logrado, mediante estimulacin de trofozotos, el aislamiento de una protena pp125
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(familia proteinoquinasa) de importancia en la patogenia de la amibiasis. La destruccin de las clulas se pone en evidencia por la deteccin microscpica de la destruccin de los ncleos celulares y los grandes cambios ultraestructurales en el citoplasma de la clula husped. Igualmente, se aprecia material granular amorfo y eosinoflico en el sitio de la destruccin. La lesin que ocasiona el parsito se localiza preferentemente en el ciego y en el recto-sigmoides, comienza en el fondo de una cripta con necrosis de la submucosa, luego avanza a la mucosa para originar una pequea lcera de medio a un milmetro de dimetro con levantamiento hipermico, bordes despejados y fondo sangrante. Estas lesiones estn separadas por mucosas de aspecto sano, pero al efectuar un corte en la pared intestinal se aprecia que se extienden debajo de la mucosa y constituyen las llamadas lceras en botn de camisa o en botelln. Varias lceras pueden confluir, ampliarse y causar la destruccin de la mucosa y submucosa, llegan a comprometer varios centmetros cuadrados de la superficie intestinal. El tamao de las lceras determina la severidad y presentacin clnica de la amibiasis. Ocasionalmente, las lceras pueden perforar el intestino y dar origen a una peritonitis bacteriana, invadir otros rganos abdominales o la piel a travs del perin. En la mujer puede fistulizarse a la vagina. En infecciones crnicas ocurre una reaccin inflamatoria en el intestino de tipo granulomatosa, denominada ameboma. Las caractersticas de la diarrea amibiana dependern de la localizacin de la lesin tisular y de la respuesta individual del husped. Las principales alteraciones que se presentan son motoras (hiperperistaltismo), tenesmo rectal, hiperproduccin de moco, hemorragia mezclada con el moco (esputo rectal), crisis dolorosas y prdidas de agua y electrolitos.1 La diarrea que se presenta es del tipo exudativo, debido a la inflamacin, ulceracin e infiltracin celular de la mucosa intestinal, ocasionado por la invasin del parsito y la reaccin del paciente.

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La respuesta inmunolgica se evidencia en un aumento de los anticuerpos circulantes. Se incrementa la IgG, en especial la Ig G 2, y en menor proporcin, la IgM e IgA. En la mucosa y heces de pacientes con amibiasis intestinal se han identificado coproanticuerpos que corresponden a la clase IgA. Los anticuerpos circulantes antiamibianos persisten aos despus de la curacin, lo cual debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados serolgicos positivos. Basado en el patrn electrofortico de ciertas isoenzimas (zimodemos) del parsito, se ha podido distinguir entre las cepas (E. histolytica) que invaden los enterocitos, de las cepas de (E. dispar) que no lo hacen. Sin embargo, se han encontrado ltimamente grandes diferencias en la virulencia de los zimodemos, lo cual ha complicado la estandarizacin de una prueba til para la prctica clnica. Tambin se ha desarrollado una sonda de ADN, que permite distinguir cepas patgenas. La amibiasis extraintestinal siempre es secundaria a la colonizacin del intestino grueso, que en muchos casos puede pasar inadvertida por estar situada la lesin en el ciego. Los rganos comnmente afectados son el hgado (lbulo derecho), el pulmn, piel (regin perianal), peritoneo, pericardio, el SNC y genitourinario. En la amibiasis heptica la E. histolytica resistente a la lisis mediada por el complemento,es transportada por las vnulas mesentricas, en las cuales penetran y son arrastradas hasta los vasos porta intrahepticos. La colonizacin de las amibas a ese nivel, se ve favorecida por trombos de fibrina y acmulos de leucocitos, que se forman en las venas intralobulillares, lo cual provocara la detencin del parsito, este ejerce una accin ltica en la pared vascular, permitiendo su paso a los sinusoides periportales y posteriormente, al interior de los lobulillos. Por este mecanismo se van organizando numerosas colonias amibianas en el hgado, lo cual ocasionara una reaccin inflamatoria, con una considerable infiltracin leucocitaria del rgano. A continuacin, las amibas contenidas en las mltiples colonias ejercen una mayor accin ltica, que sumado a la liberacin de substancias txicas por los neutrfilos y los macrfagos, dan origen a los abscesos, que pueden ser de diferentes tamaos, conteniendo en su interior un lquido
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achocolatado con abundantes restos celulares; ellos en su fase aguda no presentan cpsula limitante, en las lesiones crnicas se observa una pared fibrosa, no son verdaderos abscesos. En los abscesos se distinguen tres zonas: el centro necrtico, la capa media formada por estroma y la capa externa formada por tejido heptico casi normal, que comienza a ser invadido por las amibas.7 La localizacin pulmonar, que sigue con frecuencia a la heptica, se origina la mayora de las veces, por propagacin del absceso heptico; pero puede desarrollarse de manera independiente, en estos casos, las amibas son transportadas a los pulmones por va mesentrica, vasos linfticos y vena cava inferior, sin que ocurra invasin heptica. La localizacin en piel (regin perianal) ocurre por extensin directa de las lesiones intestinales. La amibiasis peritoneal se presenta en el 2 al 7% de los individuos con absceso heptico amibiano. Constituye la segunda complicacin ms frecuente de la amibiasis. El cuadro se puede presentar de manera severa, simulando una perforacin visceral, o por el contrario la manifestacin clnica puede ser indolente, con la siembra lenta del protozoario en el espacio peritoneal.18 Amibiasis pericrdica. La enfermedad pericrdica es una complicacin infrecuente, grave, del absceso heptico amibiano. De ordinario se produce por la rotura de un absceso del lbulo izquierdo del hgado; se presenta con fiebre y dolor torcico y progresa a insuficiencia cardaca congestiva, taponamiento cardaco y choque.18 La amibiasis cerebral ocurre raramente. Las series de necropsias practicadas en los pacientes con amibiasis conocida exhiben afeccin del sistema nervioso central en 1 o 2 % de los casos. Debe sospecharse un absceso cerebral en una persona con amibiasis conocida que se presenta con alteracin del estado mental o signos neurolgicos focales. Amibiasis genitourinaria. La localizacin genital se origina a partir de fstulas de abscesos hepticos

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o de lesiones colnicas. La afectacin renal ocurre por extensin de una lesin heptica o por propagacin hematgena o linftica. MANIFESTACIONES CLNICAS Cuando el protozoario invade tejidos da origen a la variedad intestinal y extraintestinal de la enfermedad. Sin embargo, la mayora (90%) de los pacientes permanecen asintomticos. Los factores de alto riesgo para desarrollar la enfermedad son diversos y se incluyen entre estos: la promiscuidad, el hacinamiento en instituciones, personas con inmunodeficiencias (SIDA), homosexuales, corrientes migratorias, embarazadas.1 SNDROMES CLNICOS Intestinal Colonizacin asintomtica Ms del 90% de los sujetos infectados por E. histolytica son portadores asintomticos, que estn colonizados por el microorganismo y eliminan quistes en sus evacuaciones. Constituyen el estado de portador. Colitis aguda amibiana Se manifiesta con dolor abdominal intenso, diarrea mucosanguinolenta explosiva y tenesmo rectal (disentera amibiana). Aproximadamente el 40% de los pacientes presenta fiebre y escalofros. La sintomatologa puede persistir de una a cuatro semanas. Resulta ms grave en nios, mujeres embarazadas y en inmunosuprimidos (SIDA). En el examen de heces de estos pacientes se determina la presencia de hemoglobina, leucocitos, aun cuando es posible que estos no estn presentes, presumiblemente por la facilidad de las amibas en destruir estos elementos celulares. Colitis amibiana fulminante Dolor abdominal difuso y diarrea profusa mucosanguinolenta. Esta manifestacin de la enfermedad es infrecuente, siendo comn en nios. A menudo se producen perforaciones del colon. Es posible que la colitis fulminante, en individuos tratados con esteroides, progrese hasta ocasionar un megacolon txico. El absceso heptico amibiano es frecuente en pacientes con colitis fulminante.1
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La mortalidad en los sujetos con esta complicacin es de aproximadamente 50%.6 Colitis amibiana crnica Se caracteriza por la presencia de una inflamacin de mediana intensidad, que ocasiona una diarrea sanguinolenta intermitente y dolor abdominal, a lo largo de un perodo de meses a aos. Es necesario hacer una diferencia entre la colitis amibiana crnica y la enfermedad intestinal inflamatoria crnica, ya que el manejo de cada una de ellas es diferente. El tratamiento de la segunda es a base de corticoesteroides o quirrgica, los primeros pueden producir un empeoramiento de la amibiasis; o la prctica de un tratamiento quirrgico de una infeccin tratable mdicamente.18 Datos de laboratorio En la amibiasis intestinal son inespecficos y no hay referencias especiales que nos induzcan a la bsqueda del microorganismo. En el examen de heces de estos pacientes se determina la presencia de sangre (hemoglobina), as como de leucocitos, an cuando es posible que stos no estn presentes, presumiblemente por la facilidad de la amiba para destruir estos elementos celulares.1,25 En los estudios por endoscopia en las variedades intestinales, las de mayor utilidad son la colonoscopia y la sigmoidoscopia flexible, ya que permiten la observacin directa de la mucosa intestinal y proporcionan la oportunidad de tomar una biopsia. La endoscopia revela mucosa intestinal inflamada con lceras hemorrgicas, interpuesta con mucosa de aspecto normal.25 Ameboma En la pared del intestino grueso (ciego o colon ascendente) de personas con disentera amibiana de larga duracin, puede aparecer granulomas amibianos; amebomas. Esta masa puede ser simplemente asintomtico o presentar una gran sensibilidad. En los estudios por imgenes a menudo se confunde con lesiones malignas, el diagnstico correcto se establece mediante biopsia. Extraintestinal Absceso heptico Es la complicacin extraintestinal ms comn de la

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amibiasis. Se presenta compromiso del estado general, fiebre alta y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En la forma subaguda la fiebre puede faltar. En el 50% de la presentacin aguda ocurren mltiples lesiones del hgado. En el 80% de las subagudas, la lesin es nica y se localiza en el lbulo derecho de la vscera. En un porcentaje variable de pacientes con absceso heptico, existen antecedentes de sndromes disentricos. Los exmenes de laboratorio revelan leucocitos sin eosinofilia, aumento de la fosfatasa alcalina, transaminasas ligeramente elevadas. Pueden presentarse aumento de la VSG y proteinuria. Imgenes El ultrasonido del hgado puede revelar un rea hipoecica, redonda u oval, contigua a la cpsula del hgado y sin ecos significativos de la pared. La tomografa computarizada y las imgenes por resonancia magntica son estudios sensibles de afeccin heptica, pero el hallazgo de una masa no es especfica de un absceso amibiano. Estos estudios permiten la definicin del nmero y tamao de las lesiones en el parnquima heptico: el absceso heptico amibiano se puede romper y extenderse a los tejidos vecinos; peritoneo, espacio pleural, parnquima pulmonar, pericardio, etc.29 Amibiasis pulmonar Generalmente consecutiva a la propagacin de un absceso heptico a travs del diafragma. Los sntomas incluyen dolor intenso en la parte inferior del hemitrax derecho, como consecuencia de la inflamacin de la pleura (derrame seroso), tos seca y persistente y disnea intensa. Si el absceso se abre en un bronquio, el contenido del mismo se elimina con la tos.30 Amibiasis en piel Se produce como consecuencia de una extensin de una amibiasis intestinal a la regin perianal, donde se observa una serie de ulceraciones, en las cuales se pueden identificar los trofozotos de la E. histolytica. Amibiasis peritoneal La clnica puede corresponder a las manifestaciones de un abdomen agudo o el cuadro establecerse en forma lenta y gradual.31
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Amibiasis pericrdica El cuadro se manifiesta con fiebre, dolor torcico intenso. Puede desarrollarse una insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento cardaco y shock. Amibiasis del SNC Los abscesos del SNC se presentan en regiones donde la amibiasis intestinal es endmica. La enfermedad es progresiva con difusin de la infeccin a diferentes reas del cerebro. La localizacin de la amiba en el SNC es consecutiva a un absceso heptico. Las manifestaciones clnicas dependen del tamao, localizacin y nmero de lesiones. Puede presentarse como infeccin crnica con fiebre, prdida de peso, alteraciones sensoriales, motrices, etc. El examen del lquido cefalorraqudeo revela clulas mononucleares y disminucin de la glucosa.30 En el estudio por imgenes, se observan las lesiones caractersticas. Amibiasis genitourinaria Las lesiones genitales se presentan como lceras dolorosas con exudado abundante donde se pueden aislar las amibas. Puede presentarse compromiso del rin por extensin, o por difusin hematgena o linftica. En los exmenes de orina se presenta proteinuria, hematuria y la identificacin del protozoario. COMPLICACIONES Las complicaciones de la amibiasis intestinal son infrecuentes, ya que la mayora de los sujetos se encuentran asintomticos. Entre las complicaciones se incluyen la perforacin del colon, peritonitis, estenosis intestinal y hemorragias. El megacolon txico es una complicacin severa de la amibiasis intestinal, es infrecuente, se presenta comnmente en las personas que reciben tratamiento con esteroides durante el curso de una infeccin amibiana. Se considera complicacin grave, la extensin de la amibiasis intestinal a diferentes rganos de la economa (hgado, pulmn, etc.). El absceso heptico amibiano puede romperse y extenderse a los tejidos vecinos con inclusin de pleura, parnquima pulmonar y el pericardio. Es posible que se presente un derrame pleural sin rotura del absceso.

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La forma pleuropulmonar es consecuencia de la ruptura de un absceso del lbulo derecho del hgado con erosin del diafragma y diseminacin en la pleura y parnquima pulmonar. Sin embargo, la efusin pleural (material con aspecto de pasta de anchoas) y la atelectasia pulmonar pueden asociarse con un absceso sin que se produzca diseminacin de la amiba. Los pacientes con empiema amibiano presentan un alto ndice de mortalidad (15%-35%). El compromiso del parnquima pulmonar, puede ser debido a diseminacin hematgena, de punto de partida heptico.19 La ruptura de un absceso heptico dentro del peritoneo puede ocurrir en 2%-7% de los casos, generalmente, la siembra es por el drenaje de un absceso del lbulo izquierdo del hgado. Se presenta una distensin y rigidez de la pared abdominal en un paciente febril, que errneamente puede sugerir una perforacin visceral.30 La amibiasis del pericardio es una rara complicacin del absceso heptico amibiano. La presentacin ms comn es: fiebre, dolor abdominal progresivo y severo dolor en el trax, y falla cardaca congestiva. La amibiasis cerebral es una complicacin tambin rara, el comienzo es abrupto y ocurre una progresin de rpida evolucin. En pacientes con amibiasis conocida que presenta una alteracin mental o signos focales, el diagnstico de amibiasis cerebral debe ser considerado. La tomografa computarizada (TC) cerebral revela lesiones irregulares sin cpsula o en acentuamiento de la periferia. La biopsia del tejido cerebral para la deteccin de trofozotos de E. histolytica es requerida para un diagnstico correcto. La terapia con metronidazol ha sido efectiva. La ciruga descompresiva debe ser utilizada para disminuir la presin intracraneal. Puede ocurrir una infeccin, ya sea por extensin de un absceso heptico o por va hematgena o linftica. Las lesiones genitales se originan a partir de fstulas por enfermedad colnica y aparecen como lceras dolorosas con abundante exudado, donde se pueden aislar los trofozotos amibianos. Prez-Tamayo y col, sealan que la E. histolytica causa dao y destruccin tisular. En aos recientes
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han sido identificadas un grupo de molculas amibianas, como factores de virulencia. Los autores describen una serie de experimentos que sugieren una relacin compleja entre husped y parsito, al menos durante los primeros estadios de un absceso amibiano experimental en hmster. El papel de las proteasa cistena amibiana es examinado y la evidencia presentada para sugerir que ellas no estn relacionadas con el dao tisular pero s en la supervivencia de la amiba, la cual es requerida para la progresin de la lesin. La inflamacin no solo es la principal manifestacin de dao tisular sino tambin es un importante requerimiento para la supervivencia de la amiba en los tejidos. El complemento y la isquemia (por obstruccin) no estn comprometidos en la eliminacin del parsito.32 Durante la amibiasis, la motilidad de la E. histolytica es un factor clave para avanzar y progresar a travs de los tejidos. La patogenicidad de la E. histolytica incluye la capacidad de fagocitar la clula humana. La motilidad requiere la polarizacin de la E. histolytica, que incluye la emisin de pseudpodos que contiene actina y protenas asociadas (miosina II, miosina IB, ABP-120 y una p21-kinasa activada), lo que permite la propulsin de la amiba despus de cada contraccin de la parte posterior de la clula, donde la miosina II y la actina estn concentradas. Labruyere y Guillen, consideran que la supervivencia y la patogenicidad de la E. histolytica requieren de la actividad de la actina-miosina (receptores de superficie), lo que permite la adherencia a los componentes del husped para migrar a travs de los tejidos, fagocitar las clulas humanas y la formacin de abscesos hepticos.33 Tambin se ha invocado en la patognesis de la amibiasis la respuesta inmunolgica celular a cargo de los linfocitos T, ya que ellos actuaran limitando la extensin de la amibiasis invasiva y protegiendo al husped de una recurrencia de la enfermedad, despus de la administracin de una terapia apropiada.19 Ocurre una respuesta blastognica antgeno-especfico que induce a la produccin de linfokinas (que incluyen IFN-gamma), que activan la destruccin de los trofozotos de la E. histolytica

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por los macrfagos.34,35 El mecanismo amebicida del macrfago depende del contacto, y el empleo de dos vas; oxidativa y no oxidativa y a travs del NO2.36 Las linfokinas tales como, el factor de necrosis tumoral son capaces de impulsar la actividad amebicida del macrfago. Durante la amibiasis aguda invasiva, la accin de los linfocitos del husped contra antgenos de la E. histolytica aparecen especficamente deprimidos por un factor del suero inducido por el parsito.37 La baja incidencia de amibiasis invasiva fulminante entre pacientes con SIDA sugiere que la invasin inicial de la mucosa colnica por el parsito no est limitada por el mecanismo mediado por clulas. Adicionalmente, la correlacin de la severidad de la enfermedad con los niveles de la funcin inmune incluye las severas exacerbaciones de amibiasis intestinal durante la terapia con corticoides y la ocurrencia de amibiasis fulminante en nios y en embarazadas. DIAGNSTICO El diagnstico de amibiasis como en todas las enfermedades tropicales e infecciosas reside en los diagnsticos presuntivo (clnico y epidemiolgico) y en el de certeza (etiolgico). Se describe como ejercicio clnico el caso de un paciente adulto con absceso heptico amibiano. CASO CLNICO Paciente masculino de 32 aos de edad quien consulta al Hospital Universitario de Caracas por fiebre y dolor en hipocondrio derecho. Fiebre diaria y contnua, a predominio vespertino y nocturno de 13 das de evolucin y dolor en hipocondrio derecho, irradiado a hombro, axila y espalda del mismo lado. Antecedentes epidemiolgicos. Natural de Colombia y procedente de Caricuao (Caracas). Vivienda insalubre sin servicios sanitarios adecuados. Ingesta constante de comida en puestos ambulantes del centro y oeste de la ciudad. Examen fsico. Regulares condiciones generales. Temperatura de 39C, pulso arterial taquicrdico, palidez cutnea,
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disminucin de la expansin torcica y del murmullo vesicular del lado derecho, vibraciones vocales exacerbados, dolor a la palpacin abdominal en hipocondrio derecho e hgado aumentado de tamao y doloroso. Exmenes paraclnicos: leucocitosis de 14.500/mm con neutrofilia; hemoglobina de 11 g/dl; Rx de trax: imagen de derrame pleural que llegaba al lbulo medio del pulmn derecho. Se diagnostic neumona con derrame pleural derecho y se le administr penicilina cristalina, a las 48 horas no mejoraba. Se practic ecosonograma abdominal que revel imagen ecolibre de 10 x 8 cm del dimetro en la parte superior del lbulo heptico derecho. Se efecta toracotoma que revela 800 cc de un lquido amarillo. Se considera como diagnstico presuntivo: absceso heptico amibiano. Se trata con metronidazol oral, a la dosis de 750mg tres veces al da, durante 10 das. La mejora fue evidente desde el tercer da de tratamiento y la contrainmunoelectroforesis fue positiva para anticuerpos de E. histolytica en suero sanguneo. La ruptura de un absceso heptico amibiano y sin drenaje a pleura es una complicacin de esta enfermedad. DIAGNSTICO DE CERTEZA Se basa en la demostracin microscpica de los trofozotos o quistes en muestra de heces recin emitidas o conservadas de manera apropiadas; frotis de aspirados, raspados, biopsia de la mucosa intestinal obtenidas por proctoscopia, aspirados de abscesos o cortes de tejido. La presencia de trofozotos que contengan eritrocitos en su interior indica amiba invasora. De acuerdo con Gonzlez-Ruiz y col, la presencia de estos trofozotos hematfagos en heces es altamente predictiva de E. histolytica invasiva; estos organismos no son encontrados en casos de infeccin por E. dispar. 38 Es de gran importancia diferenciar la Entamoeba histolytica de las amibas no patgenas y macrfagos. Como tcnicas complementarias pueden emplearse la coloracin triple (merthiolate, yodo, lugol), la fijacin con alcohol polivinlico, la tincin tricrmica consecutiva y la tincin con hematoxilina frrica de ptimos resultados. Se pueden efectuar cultivos axnicos y cultivos en

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tejidos. El mtodo de concentracin de Faust (centrifugacin y sulfato de zinc) es til para detectar quistes.1 Se dispone de procedimientos para la deteccin de antgenos especficos en las heces, como son el anlisis isoenzimtico y el Techlab. Hague y col, emplean la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa en muestras frescas de heces o de cultivos amibianos, amplificando la pequea subunidad de ARN de la E. histolytica y la E. dispar. Esto les ha permitido diferenciar entre estas dos amibas, ya que, el ARN de ambos protozoarios es completamente distinto. En una muestra seleccionada de pacientes con diarrea, la posible etiologa amibiana mediante anlisis isoenzimtico, la reaccin en cadena de polimerasa y el Techlab en el seguimiento produjo el siguiente resultado: el anlisis isoenzimtico 100% de positividad, la reaccin en cadena de la polimerasa 87% de positividad, y el Techlab 85% de positividad.39 Rayan, aplica la reaccin en cadena de polimerasa para diferenciar entre la E. histolytica y la E. dispar.40 Se ha establecido un procedimiento basado en el mtodo de la reaccin en cadena de la polimerasa para la deteccin y diferenciacin de la E. histolytica y la E. dispar en las heces.41 Calderaro y col, y Quarnstrom y col, han propuesto el mtodo de la reaccin en cadena de tiempo (PCR-TR), para identificar la E. histolytica, que igualmente sirve para diferenciarla de la E. dispar.42,43 Rangel y col, en Venezuela, han empleado en muestras de heces, un anticuerpo monoclonal (HU511) dirigido contra una protena de la E. histolytica, que es de gran sensibilidad y especificidad.44 Las pruebas serolgicas se emplean como complemento del diagnstico de amibiasis extraintestinal. Entre estos procedimientos se incluyen: la inmunodifusin por inhibicin de la hemoaglutinacin, la prueba de ELISA, fijacin del complemento, inmunodifusin, anticuerpos fluorescentes indirectos y la contrainmunoelectroforesis. Sin embargo, en reas endmicas para amibiasis, existen altos niveles de seropositividad para amibiasis debido a infecciones previas en la E. histolytica, la
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cual puede dificultar la interpretacin de un resultado positivo. Stanley y col, han descrito un procedimiento basado en un recombinante de dos protenas contenidas en la E. histolytica: la protena serina y la subunidad de 170-kDa de ethisina galactosa especfica, con distintos eptopes, este mtodo permite medir la seroactividad de las personas con absceso heptico amibiano. Ellos encontraron que estos sujetos se hacen seronegativos, para esta prueba, en un gran porcentaje de casos, despus de 180 das de su diagnstico inicial. Esto hace que el mtodo sea til para el diagnstico serolgico de amibiasis invasiva, en reas endmicas.22 Los hallazgos de laboratorio asociados con absceso heptico amibiano incluyen leucocitosis con neutrofilia, anemia moderada en ms de la mitad de los casos, altos niveles de fosfatasa alcalina, elevados niveles de transaminasas en casos de enfermedad severa, velocidad de sedimentacin globular elevada. En muchos pacientes las concentraciones de colesterol y albmina estn disminuidas. En el uroanlisis la proteinuria es comn.45 Estudios imagenolgicos Los estudios con Bario son potencialmente peligrosos en colitis amibianas agudas por la perforacin que puede ocasionar. Los amebomas se identifican por el enema de bario. La biopsia es necesaria para diferenciarlos del carcinoma. El gammagrama heptico, el ultrasonido, la tomografa computarizada y la resonancia magntica son tiles para la deteccin de las imgenes redondeadas y ovales correspondientes a los abscesos hepticos amibianos.1 La gran experiencia en el hospital es con el empleo del ultrasonido, el cual permite la visualizacin adecuada, no invasiva y costo moderado. 1

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de la amibiasis intestinal incluye las diarreas causadas por: Shigella spp, Campilobacter spp, Yersinia spp y E.coli invasiva. Aun cuando en un paciente con colitis amibiana, la fiebre es discreta, en relacin con la disentera bacteriana y en el examen de heces no se aprecian leucocitos, lo cual sucede en las bacterianas. Es

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necesario recurrir a los cultivos bacterianos y al examen microscpico de las heces. En lo abscesos hepticos por la localizacin del dolor (con irradiacin en la espalda), se deben considerar en el diagnstico diferencial las infecciones pulmonares. La fiebre continua la malaria y la fiebre tifoidea son tambin enfermedades a tomar en cuenta en el diagnstico diferencial. Una vez que por estudio de imagenologa se diagnostica el absceso heptico, se impone el diagnstico diferencial con el pigeno. La aspiracin del absceso con extendido y coloracin de Gram, cultivo, as como las pruebas serolgicas para E. histolytica ayudan en el diagnstico.1 TRATAMIENTO Portador asintomtico Nios Diiodohidroxiquinoleina: 40 mg/kg/da (mx. 2 g), cada 8 horas, va oral, por 20 das o furoato de diloxanida: 20 mg/kg/da, cada 8 horas, va oral, por 10 das (CSC) o paramomicina: 30 mg/kg/da cada 8 horas, va oral, por 7 a 10 das (CSC).46,47 Adultos Diiodohidroxiquinoleina: 650 mg tid, va oral, por 20 das o furoato de diloxanida: 500 mg tid, va oral, por 10 das o paramomicina: 25-35 mg/kg/da en tres dosis, va oral, por 7 das.46,48 No es recomendable utilizar metronidazol ni cualquier otro 5-nitroimidazlico, durante el primer trimestre del embarazo. La dihidroemetina est contraindicada durante la gestacin. El perfil farmacocintico del secnidazol, y en particular su vida media prolongada (20 a 25 horas), permiten su administracin en una sola dosis en la amibiasis intestinal.1 Sharma S y col, experimentan in vitro en el tratamiento de la amibiasis con complejos d e C u (1a a 10a) derivados de 5-nitrofurano-2carboxaldehydothiosemicarbazones. Ellos indican que en tales experiencias los complejos 2a y 9a, han mostrado una promisora actividad in vitro, contra la amiba, comparables a la obtenida con el
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metronidazol. Los resultados muestran que la thiosemicarbazona metlica puede ser efectiva en la inhibicin del crecimiento de la E.histolytica.51 Adultos Secnidazol 2g diarios o 50 mg/kg/da durante 5 das,50 seguido de yodoquinal o metronidazol, igual a la dosis anterior, por 10 das, seguido de yodoquinal (como anterior) o dihidroemetina (como anterior), seguido de cloroquina: 160 mg base, cada 6 horas, i.m., o i.v., por 14 das ms yodoquinal. Si el paciente con un absceso heptico an presenta fiebre despus de 72 horas de terapia mdica, puede estar indicada la aspiracin quirrgica. En el absceso del sistema nervioso central es necesario el drenaje quirrgico. El tratamiento con metronidazol y cloroquina debe mantenerse por cuatro semanas, la dihidroemetina por 10 das. Amibiasis intestinal Nios Secnidazol: 30 mg/kg/da. Nios hasta 15 kg, 500 mg, va oral en dosis nica. Nios de 16 a 25 kg, 750 mg, va oral, dosis nica. Nios de 25 kg en adelante, 1000 mg, va oral en dosis nica.1 Metronidazol: 50 mg/kg/da, cada 8 horas, va oral por 7 das.46 Ornidazol: 40 mg/kg/da, cada 12 horas, va oral por 7 das. Tinidazol: 60 mg/kg, una sola toma diaria, va oral, por 3 das consecutivos. Paramomicina: 30 mg/kg/da, cada 8 horas, va oral, de 7 a 10 das. En las disenteras severas el CSC, recomienda la dihidroemetina 1,0-1,5 mg/kg/da (mx. 90 mg), cada 12 horas, va intramuscular, por 5 das. A continuacin del uso de estos medicamentos, como amebicida luminal, se aconseja yodoquinal 40 mg/kg/da (mx. 2 g), cada 8 horas por va oral, por 20 das. Adultos Secnidazol: 2 g va oral en dosis nica o metronidazol: 500 mg tid, va oral por 7 das Tinidazol: 2 g/da, va oral, por 3 das ms dihidroemetina 1,0-1,5 mg/kg/da va intramuscular, por 5 das.

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A continuacin como amebicida luminal se emplea yodoquinal 650 mg tid va oral, por 20 das.49 Amibiasis extraintestinal Nios Secnidazol: igual a la dosis anterior, por 5 das, seguido de yodoquinal. Metronidazol: igual a la dosis anterior por 10 das, seguido de yodoquinal 4 6 o dihidroemetina. Seguido de cloroquina: 10mg/kg/da (max. 300 mg), va oral por 14-21 das, ms yodoquinal o paramomicina. PROFILAXIA * Educacin de la poblacin en materia de higiene personal. * Eliminacin de las heces humanas de manera sanitaria. * Proteccin de los abastecimientos pblicos de agua potable de la contaminacin fecal. * Tratar a los portadores identificados. * Educacin de grupos de alto riesgo para que eviten prcticas sexuales que pudieran permitir la transmisin fecal-oral. * Supervisin por parte de los organismos de salud de las prcticas sanitarias de las personas que preparan, sirven y expenden alimentos. * Control del paciente, de los contactos y del ambiente. * Notificacin a la autoridad local de salud, de los casos sospechosos. * Precauciones de tipo entrico en el manejo de las heces y de la ropa personal contaminado. *Eliminacin sanitaria de las heces fecales. *Investigacin de contactos y fuentes de infeccin. *Tratamiento especfico de los enfermos. * Vacunacin: la aplicacin de la tcnica de biologa molecular ha permitido un mejor conocimiento de la estructura de la E. histolytica; se ha logrado la identificacin de tres antgenos amibianos: la protena serina, la lectina y la protena cistena. Estos descubrimientos ofrecen una gran perspectiva en la elaboracin de vacunas contra la amibiasis. Se ha logrado aislar un dodecapptido inmunognico derivado de la molcula de protena serina, el cual se ha fusionado genticamente con la subunidad B de la toxina del clera, para crear un recombinante protico capaz de inducir la formacin de anticuerpos
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contra la amiba y el clera al ser administrados por va oral.1 Marinets y col, han empleado de manera experimental (en ratones), un anticuerpo monoclonal (EH5) contra el antgeno lipofosfoglicano, localizado en la superficie de la Entamoeba histolytica. Ellos lograron demostrar la efectividad del anticuerpo EH5 en la prevencin de colitis y abscesos hepticos amibianos en los animales de experimentacin.13 COMENTARIOS FINALES Mann y col, han utilizado en animales de laboratorio, con resultados satisfactorios, una cepa de Salmonella que expresa una porcin de lecitina acetil galactosa de la E. histolytica.52 Snow y Stanley, refieren la importancia, en la fabricacin de vacunas, de la aplicacin de la tecnologa recombinante. El empleo de vacunas orales, utilizando antgenos amibianos, coadministrada con toxina del clera o cepas atenuadas de Salmonella o Vibrio cholerae han permitido desarrollar actividad inmunognica en la mucosa colnica en animales de experimentacin. Pero no hay seguridad que esto pueda ocurrir en el humano.53 Letter y Tannich, consideran la necesidad del desarrollo y la aplicacin de vacunas apropiadas en el central de las enfermedades infecciosas. En el caso de la amibiasis el objetivo est lejos de lograrse. Sin embargo, en los ltimos aos se ha experimentado un progreso en la identificacin de cierto tipo de vacunas, ruta de administracin y el conocimiento de la respuesta inmune que es requerida para la proteccin contra la amibiasis.54 Aspectos epidemiolgicos Benetton y col, han determinado en una regin de Brasil, los factores de riesgo de la poblacin para contraer la amibiasis: lugar de residencia, edad, ingestin de vegetales crudos, calidad del agua consumida, nmero de habitaciones por casa e infecciones por otros protozoarios.55 Ximenez refiere que la diferenciacin en la ltima dcada de dos especies de Entamoeba ; la E. histolytica y la E. dispar basada en caractersticas moleculares, obliga a reevaluar los aspectos
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epidemiolgicos de la amibiasis en trminos de prevalencia y morbilidad de la infeccin en la poblacin mundial, particularmente en las regiones geogrficas con altos ndices endmicos.56 Aspectos patognicos. Una de las caractersticas de la amibiasis invasiva es la eritrofagocitosis. Boettner y col, han logrado determinar en sus investigaciones, que el primero es consecuencia de un receptor de superficie en la E. histolytica; la phosphatidylserina (PS), la cual le permite al parsito el reconocimiento, adherencia e ingestin del eritrocito. Ellos, igualmente sostienen, que existe un co-receptor amibiano, que actuara como coadyuvante en el fenmeno de la fagocitosis. Extienden sus investigaciones y han logrado determinar que en la E. dispar fue deficiente la induccin, adherencia y fagocitosis del eritrocito a la exposicin de la PS. Las conclusiones de sus experiencias les permiten establecer que la PS est comprometida en la eritrofagocitosis por la ameba.57 Aspectos diagnsticos. Entre las diferentes pruebas serolgicas (determinacin de anticuerpos) en el diagnstico de amibiasis destacan tres procedimientos: ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), dipstick (procesamiento rpido) y aglutinacin de ltex (AL). Los tres han resultado efectivos en el diagnstico de la enfermedad. Su sensibilidad y especificidad tienen un alto porcentaje de positividad.58,59 En el trabajo efectuado por Van Doorn y col, (Holanda y Blgica), se analizaron una serie de muestras de suero, de pacientes con diagnstico comprobado de amibiasis; obtuvieron los siguientes resultados: sensibilidad 93,3% para los tres ensayos; especificidad: ELISA y dipstick 97% (205/209) y AL 99,5% (212/213).60 Presentar un trabajo sobre amibiasis dista mucho de ser completo, ya que, cada da se descubren nuevos aspectos sobre la enfermedad y su agente etiolgico. Creemos haber analizado las caractersticas fundamentales de la enfermedad y la Entamoeba (histolytica y dispar). Los investigadores mantienen una deuda con la poblacin mundial y es la falta del desarrollo de una vacuna contra la entidad.

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