INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

W.E.Deming

Vayan a las fuentes de los problemas, porque ellas son las verdaderas fuentes de mejoramientos !

Accidente
ACONTECIMIENTO NO DESEADO QUE RESULTA EN DAO FSICO A LAS PERSONAS Y/O DAO A LA PROPIEDAD Y/O PRDIDAS EN LOS PROCESOS

Resulta del CONTACTO con una sustancia o fuente de energa por sobre la resistencia del cuerpo o estructura

Modelo de causalidad de accidentes y prdidas

Por Qu Por Qu Por Qu

Frank E. Bird Jr.

Por Qu

FALTA DE CONTROL
PROGRAMAS INADECUADOS ESTANDARES INADECUADOS DEL PROGRAMA CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LOS ESTANDARES

CAUSAS BSICAS

CAUSAS INMEDIATAS

ACCIDENTE

PRDIDAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTANDARES

CONTACTO CON ENERGIA O SUBSTANCIA

PERSONAS PROPIEDAD PROCESO

Prdidas
FALTA DE CONTROL CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE PRDIDAS

PERSONAS PROPIEDAD PROCESOS

Incidente
FALTA DE CONTROL CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE

PRDIDAS

CONTACTOS
Golpeado contra Golpeado por Cada mismo nivel Cada distinto nivel Atrapado por Atrapado entre Contacto con

Causas inmediatas
FALTA DE CONTROL CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE INCIDENTE PRDIDAS

Estos slo son tipos de:

ACTOS INCORRECTOS
Operar sin autorizacin Usar equipo defectuoso Usar equipo defectuoso No usar el EPP Operar a velocidad no adecuada No respetar sealizacin

CONDICIONES INCORRECTAS
Equipos en mal estado Protecciones no adecuadas Falta de orden Ruido excesivo Gases, polvos,sobre los LMP

INSEGURO

SUBESTANDAR

Subjetivo Limitado

Objetivo Amplio

Causas b sicas
FALTA DE CONTROL CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE INCIDENTE PRDIDAS

FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

Causas b sicas
FACTORES PERSONALES

CAPACIDAD FSICA / FISIOLGICA INADECUADA CAPACIDAD MENTAL / PSICOLGICA INADECUADA STRESS FSICO / FISIOLGICO STRESS MENTAL / PSICOLGICO FALTA DE CONOCIMIENTO FALTA DE HABILIDAD MOTIVACIN INAPROPIADA

QU DEBE AGREGARSE A CADA TIPO DE FACTOR PERSONAL

Desempe!o incorrecto
CAUSAS BSICAS

CONTROL
Capacitacin Entrenamiento Adiestramiento Seleccin Ergonoma Reubicacin Motivacin Refuerzo Positivo Enriquecimiento

FALTA DE CONOCIMIENTOS

PROBLEMAS FSICO - MENTALES

MOTIVACIN INADECUADA

Causas b sicas
FACTORES DEL TRABAJO

Estos slo son tipos de:

PROBLEMAS DE LIDERAZGO Y SUPERVISIN INGENIERA INADECUADA ADQUISICIONES INAPROPIADAS MANTENCIN DEFICIENTE HERRAMIENTAS O EQUIPOS DEFECTUOSOS O INADECUADOS ESTANDARES DE TRABAJO DEFICIENTES USO Y DESGASTE NORMAL ABUSO Y MAL USO

QU DEBE AGREGARSE A CADA TIPO DE FACTOR DEL TRABA!O

"alta de control
FALTA DE CONTROL CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS

INCIDENTE

PRDIDAS

PROGRAMAS INADECUADOS O INEXISTENTES ESTANDARES INADECUADOS O INEXISTENTES INCUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES

Causalidad de e#entos Generadores de

Incidente de Seguridad

Daos

FUENTE
FALLAS OMISIONES Y DEBILIDADES EN LOS SISTEMAS Y PROCESOS

CAUSAS BSICAS

CAUSAS INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

ACTOS Y CONDICIONES SUBESTNDARES

Incidente de Calidad

Defectos

Incidente de Productividad
Causas Acontecimientos

Derroches

Efectos

$a In#esti%aci&n de Accidentes

R. Kuhlman

Un ejecutivo eficaz es aquel que se hace cargo de los problemas y los transforma en

oportunidades

Estudio de las proporciones

Frank E. Bird Jr.

1 10
30

ACCIDENTES CON LESIN SERIA ACCIDENTES CON LESIN LEVE ACCIDENTES CON D.P. CUASI ACCIDENTES

30
600

600

$a in#esti%aci&n de accidentes es'''

Un proceso de recoleccin, anlisis e interpretacin de datos y de hechos, para contrastar lo sucedido,con lo que debiera haber sucedido, identificar las causas de esta desviacin y prevenir su recurrencia.

El proceso de la in#esti%aci&n
1. Reporte del Accidente. 2. Examen de las Evidencias. 3. Determinacin de las Causas Inmediatas. 4. Anlisis y Estudios Especializados. 5. Determinacin de las Causas Bsicas. 6. Definicin de las Medidas de Control. 7. Registro de la Informacin. 8. Aplicacin de las Medidas de Control. 9. Seguimiento y Evaluacin.

(eporte del accidente

Destacar la contribucin del Trabajador. Dar importancia a la Prevencin. Resaltar los beneficios. Tomar accin oportuna. No afectar a las personas. Dar nfasis al reconocimiento.

E)amen de e#idencias
FUENTES
POSICIONES PARTES Y PIEZAS PAPELES PERSONAS

$a entre#ista
Hgale sentirse cmodo Explquele el propsito Pdale que relate lo sucedido Use la tcnica de preguntas Escchele con atencin Verifique comprensin del relato Solictele su aporte

Antes de in#esti%ar

Inte"io"i#$"se de los p"o%esos & ope"$%iones '(e "e$li#$ l$ e)p"es$*

Antes de in#esti%ar
+e"i,i%$" $nte"io"es in,o")es RELACIONADOS
( Detecciones de Peligros, Investigaciones de Accidentes, Inspecciones, Observaciones, Estadsticas de Cursos, etc)

Dete")in$" in,o")$%in "ele-$nte RELACIONADOS

Peli."os Dete%t$dos Re%o)end$%iones Re$li#$d$s Se.(i)iento $ l$s Re%o)end$%iones C$(s$s de A%%identes Ante"io"es/ et%

Antes de in#esti%ar
Cont$" %on los e'(ipos & )$te"i$les de $po&o
(Block de Notas, Bolsas Pl sticas, ! pices pasta de colores, destacador, calculadora,contenedor de l"uidos, #arcadores, c #ara $otogr $ica, grabadora, c #ara grabadora, instru#entos, etc%)

Cont$" %on los E'(ipos de P"ote%%in Pe"son$l ne%es$"ios

$a empresa
Empresas colaboradoras

Estamentos y Trabajadores

Clientes

Mantenimiento Administracin

Finanzas Personal Produccin Empaque Control de procesos

Ventas

Limpieza

En una empresa no * alineada+

la in#esti%aci&n de a,i nos puede conducir a cual-uier parte

Empresas colaboradoras

Estamentos y Trabajadores

Clientes

? ? ?

En una empresa alineada+

la in#esti%aci&n de a,i potencia el me.oramiento continuo

Empresas colaboradoras

Estamentos y Trabajadores

Clientes

Alineamiento estrat%ico
EL ALINEAMIENTO ESTRATGICO ES LA GESTIN DIRIGIDA A CANALIZAR TODOS LOS TALENTOS Y LAS ENERGAS DE LA EMPRESA AL LOGRO DE LOS OBJETIVOS DEL NEGOCIO. SU MAYOR VALOR ES ALINEAR LAS ACCIONES DE TODOS CON LA ESTRATEGIA, DISMINUYENDO LA CONFUSIN NATURAL Y LOS CONFLICTOS QUE SURGEN A MEDIDA QUE LA ORGANIZACIN SE DESARROLLA. LA IDEA CENTRAL DEL ALINEAMIENTO ESTRATGICO CONSISTE EN EXPRESAR LA VISIN ESTRATGICA DEL NEGOCIO EN UN CONJUNTO COHERENTE DE PLANES DE ACCIN ORIENTADOS A DESARROLLAR LA COMPETITIVIDAD DE LA EMPRESA.

D/0G$AS 1A($/2+
Gerente de (ies%os de MASSE34"E(G0S/N Corporation+ estableci& el si%uiente pensamiento5
LA PRUEBA FINAL PARA LAS OPERACIONES DE UNA EMPRESA EST CONTENIDA EN LAS CIFRAS

ECONMICAS RESUMIDAS EN SU BALANCE ANUAL DE ACTIVOS Y PASIVOS, DE PRDIDAS Y GANANCIAS. CUALQUIER COSTO EN LA OPERACIN REDUCE TANTO LOS INGRESOS COMO LAS GANANCIAS NETAS Y EL RIESGO DE PRDIDA ACCIDENTAL ES UNO DE LOS COSTOS DE LA OPERACIN.

Momento en que el trabajador toma la herramienta elctrica

Solucin acuosa

CIRCUNSTANCIAS

Cuando un trabajador deba trasladar una herramienta porttil elctrica (esmeril angular y proceda a recogerla, el cable de alimentacin hizo contacto con una solucin acuosa, produciendo un choque elctrico que alcanzo al trabajador que se encontraba en contacto con la solucin de la cubeta.