Easa Reporte de Seguridad Operacional

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.
0 FECHA: 30/11/2013
MEMORIA ANUAL 2012 SISTEMA DE NOTIFICACIN DE SUCESOS
30 de noviembre de 2013
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
PGINA INTENCIONADAMENTE EN BLANCO
MEMORIA ANUAL SNS 2012
Pg. ii
NDICE 1. INTRODUCCIN .................................................................................................. 3 2. OBJETO Y ALCANCE .......................................................................................... 3 3. ORGANIZACIN DEL SNS. ................................................................................. 4 4. RECOPILACIN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS........................................... 4 4.1 TAXONOMA DE SUCESOS .......................................................................... 4 5. ACTIVIDAD DEL SNS EN 2012 ............................................................................ 6 5.1 NOTIFICACIONES REGISTRADAS ............................................................... 6 5.2 VAS DE NOTIFICACIN ..................................................................................... 8
5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 NOTIFICANTES DIRECTOS AL S NS ............................................................................ 8 NOTIFICANTES EN O RIGEN AL S NS .......................................................................... 9 P LAZOS DE NOTIFICACIN ..................................................................................... 10 NOTIFICACIN OBLIGATORIA VS VOLUNTARIA. ......................................................... 11
5.3
ACCIONES ASOCIADAS A LA GESTIN DE SUCESOS ............................. 12
ACCIONES DE 1 NIVEL.......................................................................................................... 12 5.3.1 ACCIONES DE 2 NIVEL .......................................................................................... 13 5.3.2 ACCIONES DE 3 NIVEL .......................................................................................... 15
5.4
OTRAS ACTIVIDADES ................................................................................. 15

DIVULGACIN ........................................................................................................ 15 R EUNIONES TCNICAS ........................................................................................... 16 S OLICITUDES DE INFORMACIN .............................................................................. 17
5.4.1 5.4.2 5.4.3
6.
ANLISIS ESTADSTICO ................................................................................... 18 6.1 HIPTESIS REALIZADAS............................................................................ 18 6.2 ANLISIS GLOBAL ...................................................................................... 19
6.2.1 6.2.2 TAS A MENS UAL ..................................................................................................... 22 S EVERIDAD ........................................................................................................... 22 E NTORNO AEROP ORTUARIO ................................................................................... 24 O P ERACIN DE LA AERONAVE ............................................................................... 30 S ERVICIOS DE NAVEGACIN AREA ....................................................................... 34 AERONAVEGABILIDAD ............................................................................................ 44 S EGURIDAD Y P REVENCIN ................................................................................... 52 F ACTORES E XTERNOS ........................................................................................... 57
6.3
ANLISIS POR GRUPO DE SUCESOS ....................................................... 24
6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6
6.4 CONCLUSIONES ......................................................................................... 65 ANEXO A: DOCUMENTACIN DE REFERENCIA ................................................. 69 ANEXO B: ACRNIMOS ........................................................................................ 71 ANEXO C: OPERACIONES AEROPUERTOS 2012................................................ 72 ANEXO D: CLASIFICACIN DE SEVERIDADES ................................................... 73
Pg. iii
NDICE DE FIGURAS Figura 4.1. Taxonoma de Sucesos (2012) ................................................................... 5 Figura 5.1. Evolucin de la Notificacin de Sucesos (2006-2012) ................................. 7 Figura 5.2. Vas de Notificacin .................................................................................... 8 Figura 5.3. Notificantes Directos al SNS (2012) ............................................................ 9 Figura 5.4. Notificantes en Origen al SNS (2012) ......................................................... 9 Figura 5.5. Tiempos medios de reporte (2012) ........................................................... 10 Figura 5.6. Notificaciones: Obligatorios y Voluntarios 2012 (Acumulada)................... 11 Figura 5.7. Notificaciones: Individuos y Organizaciones 2012 (Acumulada) ................ 12 Figura 5.8. Actuaciones SNS ...................................................................................... 13 Tabla 5.1. Informes Tcnicos (2012)........................................................................... 14 Tabla 5.2. Actividades Divulgativas (2012) ................................................................. 15 Tabla 5.3. Reuniones Tcnicas 2012 .......................................................................... 16 Figura 5.9. Solicitudes de Informacin al SNS ............................................................ 17 Figura 5.10. Distribucin de Solicitantes (2012) .......................................................... 17 Figura 6.1. Distribucin Sucesos 2011-12................................................................... 20 Figura 6.2. Desglose Sucesos 2012 ........................................................................... 21 Figura 6.3. Evolucin Mensual 2011/12 ...................................................................... 22 Figura 6.4. Severidad Sucesos (2012) ........................................................................ 23 Figura 6.5. Comparativa Severidad Sucesos 2011/12 ................................................ 23 Figura 6.6. % de sucesos de Entorno Aeroportuario respecto del total ....................... 24 Figura 6.7. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario.................................... 25 Figura 6.8. Tasa de sucesos de Entorno Aeroportuario (2011-12) .............................. 26 Figura 6.9. Tasa de Sucesos de Entorno Aeroportuario (por Tipos)............................ 26 Figura 6.10. Evolucin mensual de sucesos de Entorno Aeroportuario ...................... 27 Figura 6.11. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario por aeropuerto.......... 28 Figura 6.12. Severidad de sucesos en % de Entorno Aeroportuario ........................... 29 Figura 6.13. Severidad de sucesos de Entorno Aeroportuario (Tasa) ......................... 29 Figura 6.14. % de sucesos de operacin de la aeronave respecto del total ................ 31 Figura 6.15. Distribucin de sucesos de operacin de la aeronave............................. 31 Figura 6.16. Tasa de sucesos de operacin de la aeronve (2011-12) ......................... 32 Figura 6.17. Evolucin mensual de sucesos de operacin de vuelo ........................... 33 Figura 6.18. Severidad de sucesos en % de operacin de vuelo ................................ 33 Figura 6.19. Tasa de severidad de sucesos de operacin de vuelo ............................ 34 Figura 6.20. % de sucesos de Navegacin Area respecto del total ........................... 36 Figura 6.21. Distribucin de sucesos de Navegacin Area ....................................... 36 Figura 6.22. Tasa de sucesos de Navegacin Area (2011-12).................................. 37 Figura 6.23. Tasa de Sucesos de Navegacin Area (por Tipos) ............................... 38 Figura 6.24. Evolucin mensual de sucesos de Navegacin Area ............................ 39 Figura 6.25. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (ACC)............................. 40 Figura 6.26. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (TMA)............................. 41 Figura 6.27. Distribucin de Sucesos de Navegacin Area (CTR) ............................ 42 Figura 6.28. Severidad de sucesos en % de Navegacin Area ................................. 43 Figura 6.29. Severidad de sucesos de Navegacin Area (Tasa) ............................... 43 Figura 6.30. Tasa de Aeronavegabilidad para operadores espaoles......................... 45 Figura 6.31. % de sucesos de Aeronavegabilidad respecto del total........................... 45 Figura 6.32. Distribucin de sucesos de Aeronavegabilidad nacional segn tipologa 46 Figura 6.33. Tasa de Aeronavegabilidad segn tipologa (2012/11)............................ 47 Figura 6.34. Tasa de Aeronavegabilidad segn tipologa (2012/11)............................ 48 Figura 6.35. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad no motor segn tipologa (2012/11) .................................................................................................................... 49 Figura 6.36. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad motor segn ATA (2012/11) ..... 50
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 1
Figura 6.37. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn sub ATA (2012) ............. 50 Figura 6.38. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn severidad ....................... 51 Figura 6.39. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn severidad ....................... 52 Figura 6.40. % de sucesos de Seguridad y Prevencin respecto del total .................. 53 Figura 6.41. Distribucin de sucesos de Seguridad y Prevencin ............................... 53 Figura 6.42. Tasa de sucesos de Seguridad y Prevencin (por Tipos) ....................... 54 Figura 6.43. Tasa de sucesos de Seguridad y Prevencin (2011-12) ......................... 54 Figura 6.44. Evolucin mensual de sucesos de Seguridad y Prevencin .................... 55 Figura 6.45. Distribucin de sucesos de Seguridad y Prevencin por aeropuerto ....... 56 Figura 6.45. Severidad de sucesos en % de Seguridad y Prevencin ........................ 56 Figura 6.46. Severidad de sucesos de Seguridad y Prevencin (Tasa) ...................... 57 Figura 6.47. % de sucesos de Factores Externos respecto del total ........................... 58 Figura 6.48. Distribucin de sucesos de Factores Externos ........................................ 58 Figura 6.49. Tasa de sucesos de Factores Externos (por Tipos) ................................ 60 Figura 6.50. Tasa de sucesos de Factores Externos (2011-12) .................................. 61 Figura 6.51. Evolucin mensual de sucesos de Factores Externos............................. 61 Figura 6.52. Evolucin mensual de sucesos de Golpes de ave ................................ 62 Figura 6.53. Distribucin de sucesos de Factores Externos por aeropuerto............... 63 Figura 6.54. Severidad de sucesos en % de Factores Externos ................................. 64 Figura 6.55. Severidad de sucesos de Factores Externos (Tasa) ............................... 64
INDICE DE TABLAS Tabla 5.1. Informes Tcnicos (2012)........................................................................... 14 Tabla 5.2. Actividades Divulgativas (2012) ................................................................. 15 Tabla 5.3. Reuniones Tcnicas 2012 .......................................................................... 16 Tabla 6.1. Tipologa Entorno Aeroportuario ................................................................ 24 Tabla 6.2. Tipologa de operacin de la aeronave ...................................................... 30 Tabla 6.3. Tipologa de Servicios de Navegacin Area ............................................. 35 Tabla 6.4. Tipologa de Aeronavegabilidad ................................................................. 44 Tabla 6.5. Tipologa de Seguridad y Prevencin ......................................................... 52 Tabla 6.6. Tipologa de Factores Externos.................................................................. 57
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1. INTRODUCCIN La seguridad es uno de los objetivos prioritarios en la aviacin, que se plasma en la adopcin de todo tipo de medidas para reducir el nmero de accidentes e incidentes. Las vas para conseguirlo pasan por la identificacin, anlisis y control de aquellas amenazas y fallos latentes que puedan comprometer la seguridad y favorecer la ocurrencia de un accidente. La evaluacin previa de aquella informacin que revele la existencia de riesgos resulta esencial para la mejora de la seguridad. De este modo nace la necesidad de centralizar la recopilacin, almacenamiento, explotacin, anlisis y divulgacin de informacin relativa sucesos. Es decir, eventos en los que se ha producido (o se puede producir) una interrupcin del funcionamiento, un defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que pudiera tener consecuencias sobre la seguridad area. Para la realizacin de dichas tareas resulta imprescindible establecer un proceso de captura de informacin til, consistente en la recepcin de notificaciones de sucesos procedentes de personas y organizaciones que, en el ejercicio de sus funciones y actividades, tengan conocimiento de ellos. La creacin del Sistema de Notificacin de Sucesos (SNS) de la Agencia Estatal de Seguridad Area (AESA) contribuye as a la mejora de la seguridad area, garantizando que su nico objetivo es la prevencin de futuros accidentes e incidentes, sin nimo de determinar faltas o responsabilidades y que la informacin pertinente en materia de sucesos se trata con la debida confidencialidad. 2. OBJETO Y ALCANCE El objeto de este informe es presentar un anlisis de la explotacin estadstica realizada por el Sistema de Notificacin de Sucesos de AESA (SNS) a partir de las notificaciones recibidas durante el ao 2012. Mediante esta explotacin se obtendrn: Medidas estadsticas objetivas que reflejen el estado y la evolucin de sucesos, incidentes y accidentes de aviacin civil en Espaa durante el periodo considerado. Informacin que permitir identificar desviaciones o tendencias que puedan comprometer la seguridad de las operaciones, favoreciendo as la ejecucin de acciones encaminadas a su mitigacin. Valoracin de la efectividad de las acciones derivadas del punto anterior mediante anlisis comparativos. Evidentemente, dicha comparacin nicamente ser posible cuando se disponga de una cultura de notificacin madura y representativa de la actividad de la aviacin.
La recepcin de notificaciones, almacenamiento, explotacin y difusin de informacin sobre los sucesos se realiza siguiendo la normativa recogida en el RD 1334/2005 de 14 de Noviembre por el que se establece el sistema de notificacin obligatoria en la aviacin civil. El alcance de este sistema comprende aquellos sucesos ocurridos en territorio nacional, o fuera del mismo cuando estn implicadas aeronaves con matrcula espaola u operadas por empresas establecidas en Espaa.
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3. ORGANIZACIN DEL SNS. El SNS forma parte de la Direccin de Evaluacin de la Seguridad y Auditora Tcnica Interna (DESATI) de AESA, que es el rgano que asume las responsabilidades de gestin del riesgo dentro de AESA, siendo independiente de las Direcciones que realizan tareas de vigilancia de la seguridad (inspecciones). Para garantizar la confidencialidad, las notificaciones son procesadas en instalaciones especialmente habilitadas para este fin y separadas fsicamente de las dependencias de AESA. Los reportes se destruyen a los 15 das de su recepcin, tras cargar la informacin en la base de datos previa desidentificacin de los datos personales.
4. RECOPILACIN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS Se entiende por suceso aquella interrupcin del funcionamiento, defecto, deficiencia u otra circunstancia anormal que suponga consecuencias (reales o potenciales) sobre la seguridad area y que no haya provocado un accidente o incidente grave. La recopilacin de datos sobre sucesos ocurridos en aviacin civil se nutre de las notificaciones realizadas por parte de personas y organizaciones que, en el ejercicio de sus funciones o actividades, tengan conocimiento de los mismos. Los anexos al Real Decreto 1334/2005 y la Gua del SNS (disponible en la web de AESA) contienen una relacin de sucesos para los que se requiere notificacin obligatoria. Dichas notificaciones son sometidas a un proceso de desidentificacin con el fin de asegurar la confidencialidad de los notificantes, quedando nicamente aquella informacin til para el anlisis sobre seguridad, tanto cualitativo como cuantitativo. El almacenamiento se realiza mediante la carga de informacin en una base de datos especialmente desarrollada para el tratamiento y explotacin de informacin correspondiente a incidentes y accidentes de aviacin. El software que soporta esta base de datos se denomina ECCAIRS (European Co-ordination Centre for Accident and Incident Reporting System), y ha sido desarrollado por el JRC (Joint Research Centre), centro de investigacin de la Comisin Europea. 4.1 TAXONOMA DE S UCES OS Dada la gran variedad de tipos de sucesos recibidos, resulta necesario recurrir a un mtodo de clasificacin que simplifique la realizacin de consultas y anlisis, imprescindibles para la explotacin de datos. La Figura 5.1 muestra la clasificacin preliminar empleada. Las categoras de sucesos se agrupan bajo siete grupos diferentes y atienden a la taxonoma reconocida por OACI y desarrollada por el CICTT (CAST/ICAO Common Taxonomy Team). Todos los sucesos son analizados y clasificados dentro de la categora correspondiente. Para cada uno de ellos, la base de datos contiene toda la informacin necesaria para realizar una interpretacin objetiva y sistemtica.
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TAXONOMA DE SUCESOS
ENTORNO AEROPORTUARIO OPERACIN DE LA AERONAVE AERONAVES ESPECIALES HANDLING GESTIN DEL VUELO Y DE LA AERONAVE APROXIMACIN DESESTABILIZADA INFRAESTRUCTURA Y GESTIN DE AERODROMO FUEGO/HUMO CONTACTO ANORMAL CON PISTA INCURSIONES EN REAS DE MOVIMIENTO SISTEMAS DE AERONAVE GOLPES CON AVES PRDIDAS DE SEPARACIN Y AVISOS TCAS COMBUSTIBLE FENMENOS METEOROLGICOS SEGURIDAD OTROS SUCESOS SERVICIO DE NAVEGACIN AREA AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD Y PREVENCIN FACTORES EXTERNOS SIN CLASIFICAR
SALIDA DE SUPERFICIES DE MOVIMIENTO COLISIN EN TIERRA COLISIONES / CUASICOLISIONES CON TERRENO / OBSTACULO ESPECFICOS TRABAJJOS AREOS PRDIDAS DE CONTROL SERVICIOS ATM/AIS
MANTENIMIENTO
MEDICINA AFECCIONES EXTERNAS SOBRE LA AERONAVE
SIN DETERMINAR
INCURSIN DE ANIMAL EN REA DE MOVIMIENTOS
SISTEMAS DE NAVEGACIN AREA
EQUIPAMIENTO DE CABINA
Figura 4.1. Taxonoma de Sucesos (2012)
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5. ACTIVIDAD DEL SNS EN 2012 Este apartado resume el progreso de la actividad del Sistema de Notificacin de Sucesos (SNS) durante el ao 2012. Se proporciona en primer lugar informacin sobre el estado de la base de datos (notificaciones recibidas), seguida de un breve anlisis sobre el reporte realizado por las distintas reas de notificacin de la industria. 5.1 NOTIFICACIONES REGIS TRADAS La Figura 5.1 representa la evolucin de notificaciones recibidas por el SNS desde la entrada en servicio del Sistema en 2006. El ao 2012 ha supuesto un aumento en el nmero de reportes con respecto al 2011 de un 32%, esto se ha traducido en un incremento del 36,6% en el nmero de sucesos.
Pg. 6
1600 14000 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

MENSUAL 06 MENSUAL 07 MENSUAL 08 MENSUAL 09 MENSUAL 10 MENSUAL 11 MENSUAL 12 ACUMULADO 06 ACUMULADO 07 ACUMULADO 08 ACUMULADO 09 ACUMULADO 10 ACUMULADO 11 ACUMULADO 12 397 347 285 611 546 982 571 638 557 1412 1286 1866 752 923 882 2310 2148 2965 397 347 285 611 546 982 174 291 272 801 740 884 ENE FEB PRIMER TRIMESTRE 48 181 285 325 898 862 1099 36 150 357 292 734 836 1250 84 902 1280 1174 3044 2984 4215 MAR ABR MAY SEGUNDO TRIMESTRE 214 192 316 319 1063 973 1386 298 1094 1596 1493 4107 3957 5601 75 250 388 403 1224 1056 1473 373 1344 1984 1896 5331 5013 7074 207 491 460 584 1318 1172 1461 580 1835 2444 2480 6649 6185 8535 JUN JUL AGO TERCER TRIMESTRE 122 245 351 525 1273 1129 1487 702 2080 2795 3005 7922 7314 10022 135 342 449 465 1067 935 1345 837 2422 3244 3470 8989 8249 11367 135 404 460 468 737 1189 1169 1061 2826 3704 3938 9726 9438 12536 SEP OCT NOV CUARTO TRIMESTRE 105 303 311 492 735 869 1081 1166 3129 4015 4430 10461 10307 13617 103 225 277 572 642 748 979 1269 3354 4292 5002 11103 11055 14596 DIC
12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
Figura 5.1. Evolucin de la Notificacin de Sucesos (2006-2012)
Pg. 7
5.2 VAS DE NOTIFICACIN La Figura 5.2 presenta la evolucin de los medios de recepcin de notificaciones en el perodo 2006-2012. Como puede observarse, desde 2007 el correo electrnico prevalece como va de notificacin principal en detrimento del fax. Este ltimo medio ha mantenido una tendencia decreciente, con la excepcin de la primavera/verano de 2010 donde experiment un ligero repunte (consecuencia de la notificacin de personal ATC durante el conflicto laboral mantenido con su empleador).
1600
CARTA OTROS E-MAIL FAX 12 per. media mvil (E-MAIL) 12 per. media mvil (FAX)
1400
1200
1000
800
600
400
200
5.2.1
La Figura 5.3 muestra la distribucin por notificante del total recibido durante el ao. Destacan como principales contribuyentes las compaas areas (AOC), aeropuertos (ADRM) y proveedores de servicios de navegacin area (ANSP). Asimismo, las notificaciones remitidas directamente por profesionales aeronuticos (personas que notifican al margen de su organizacin, estn obligadas o no) ocupan la cuarta posicin con 528 reportes, seguidas por las notificaciones recibidas del SRS (SEPLA) con 500 reportes. En 2012 se ha producido un notable incremento en la cultura de reporte de los aeropuertos, duplicndose prcticamente el nmero de notificaciones (5.436 frente a 2.931 en 2011). Las compaas areas, en cambio, han reducido levemente su nivel de reporte (3.894 frente a 4.139 en 2011) mientras que los proveedores de servicios de navegacin area lo han aumentado sustancialmente (3.197 frente a 2.010). Por su parte, la contribucin de los rganos colegiados del Ministerio de Fomento se distribuye entre la Comisin para la Evaluacin y Anlisis de las Notificaciones de Trnsito Areo (CEANITA) con 120 reportes (427 en 2011) y la Comisin para la Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil (CIAIAC), que ha remitido 269 notificaciones (176 en 2011) correspondientes a accidentes e incidentes.
mar abr may jun jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Figura 5.2. Vas de Notificacin
NOTIFICANTES DIRECTOS AL S NS
Como se ha comentado anteriormente destaca tambin las aportaciones del Sistema de Reporte del SEPLA (SRS) con 500 notificaciones y el Sistema de Notificacin del Reino Unido (MORS-UK) que mantiene un acuerdo de intercambio de informacin con el SNS de AESA (397).
ADRM; 5436; 37% AOC; 3894; 27% ANSP; 3197; 22% AESA (OTROS); 21; 0% PRENSA; 58; 0% OTROS; 83; 0% AESA-OSV; 93; 1% CEANITA; 120; 1% CIAIAC; 269; 2% INDIVIDUO; 528; 4% CAA UK; 397; 3% SEPLA; 500; 3%
Figura 5.3. Notificantes Directos al SNS (2012)
5.2.2
NOTIFICANTES EN O RIGEN AL S NS
A continuacin en la Figura 5.4 se muestra el nivel de reporte alcanzado por los notificantes de los distintos grupos de sucesos. A diferencia de la clasificacin anterior, aqu se utiliza el notificante en origen.
100%
AOC Total AOC 36%
ANSP Total ANSP 35%

96%
ADRM Total ADRM 46%
CIAIAC/CAA/OTROS Total CIAIAC/CAA/OTROS 6%
90% 82% 80% 68% 61% 57% 50% 41% 44%
70%
65%
60%
50%
40%
30% 18% 14% 8% 4% 9% 2% AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD 10% 6% 5% 20% 22%
20% 13% 10% 7% 4%
16%
0% ENTORNO AEROPORTUARIO OPERACIN DE LA AERONAVE SERVICIO DE NAVEGACIN AREA FACTORES EXTERNOS
Figura 5.4. Notificantes en Origen al SNS (2012)
Pg. 9
Se observa que los operadores y su personal (AOC) han notificado aproximadamente un 36% del total de sucesos registrados en la base de datos del SNS. Los proveedores de servicios de navegacin area y los proveedores de servicios aeroportuarios han contribuido con el 35% y 46% respectivamente, lo que supone un aumento significativo con respecto al 2011 (del 15% y 29% respectivamente). Como puede comprobarse en la figura, en 2012 la notificacin en cada mbito viene liderada por sus principales agentes. As, los operadores son los principales contribuyentes en sucesos relacionados con Aeronavegabilidad (68%) y Operacin de la Aeronave (65%). Los proveedores de servicios contribuyen con el 96% de los Sucesos de Navegacin Area, y los aeropuertos (82%) encabezan el rea de Entorno Aeroportuario. 5.2.3 P LAZOS DE NOTIFICACIN
La Figura 5.5 representa, para cada grupo de sucesos, los plazos medios en que se ha realizado la notificacin. Es decir, el tiempo medio transcurrido desde la fecha de ocurrencia del suceso hasta su recepcin por parte del SNS. Se observa que, en todos los grupos, el tiempo medio de recepcin de la notificacin es inferior al plazo mximo de 30 das establecido con carcter general por el RD 1334/2005 por el SNS. El tiempo medio de reporte calculado para 2012 es de 22 das, superior al tiempo de notificacin medio que se registr en 2011. Dicho incremento puede deberse a la implementacin de nuevos procesos de reporte automatizados mediante listados de sucesos capturados por los Sistemas de Gestin de Seguridad de los Aeropuertos de la red de Aena, los cuales son remitidos al SNS semanalmente, pudiendo por tanto introducir cierta demora en algunos casos. Cabe sealar sin embargo que dichos procesos tambin establecen que los sucesos ms relevantes sean notificados a la mayor brevedad posible.
35 31 30 25 20
TIEMPO MEDIO 2011: 16 DAS TIEMPO MEDIO 2012: 22 DAS
23 18
23
23 20 20
24
Das
17 15 12 10 5 0
16 17
ENTORNO AEROPORTUARIO
OPERACIN DE LA AERONAVE
SERVICIO DE AERONAVEGABILIDAD NAVEGACIN AREA
SEGURIDAD
FACTORES EXTERNOS
Figura 5.5. Tiempos medios de reporte (2012)

El menor tiempo medio de notificacin (17 das) corresponde a los sucesos relacionados con Operacin de la Aeronave y con Servicios de Navegacin Area (17 das). 5.2.4 NOTIFICACIN OBLIGATORIA VS VOLUNTARIA. El RD 1334/2005 establece obligaciones de notificacin para personas y/u organizaciones (ej: comandante de aeronave u operador), admitiendo el reporte voluntario de otro personal aeronutico (ej: copilotos, auxiliares de vuelo, etc.). En la Figura 5.6 se representan grficas acumuladas para ambas categoras, observndose un claro predominio de las notificaciones obligatorias frente a las de carcter voluntario. Ya se ha indicado que el RD 1334/2005 establece indistintamente obligaciones de notificacin para individuos u organizaciones. El SNS admite que las notificaciones del personal se remitan a travs de los Sistemas de Gestin de Seguridad o los Departamentos de Seguridad de las organizaciones. De este modo, se favorece que stas sean las primeras en conocer las deficiencias reportadas y puedan aplicar medidas mitigadoras. En 2012 se han registrado incrementos significativos del reporte voluntario en el sentido de voluntariedad que establece el RD 1334/2005 (Figura 5.7). Concretamente, se han recibido 660 reportes voluntarios frente a las 389 que se registraron en 2011.
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0 Voluntarios Obligatorios
Enero 27 950
Febrero 42 1812
Marzo 82 2866
Abril 121 4075
Mayo 187 5389
Junio 270 6775
Julio 336 8166
Agosto 431 9554
Septiembre 506 10815
Octubre 570 11918
Noviembre Diciembre 619 12945 660 13881
Figura 5.6. Notificaciones: Obligatorios y Voluntarios 2012 (Acumulada)
La Figura 5.7 muestra las notificaciones remitidas por organizaciones frente a aquellas que han sido enviadas directamente por individuos (o a travs de los sistemas de reporte de asociaciones profesionales, tales como los Partes de Incidencia Profesional del COPAC o el Sistema de Reporte del SEPLA). En este caso tambin se ha
registrado un aumento respecto a los valores del ao anterior. En 2012 se han recibido 1.696 notificaciones mientras que en 2011 fueron 920.
16000 15000 14000 13000 12000 11000 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
Enero INDIVIDUOS + ORG VOL ORGANIZACIN OBLIGATORIO 87 890 Febrero 129 1725 Marzo 224 2724 Abril 337 3859 Mayo 513 5063 Junio 697 6348 Julio 867 7635 Agosto 1095 8890 Septiembr e 1277 10044 Octubre 1444 11044 Noviembre Diciembre 1580 11984 1696 12845
Figura 5.7. Notificaciones: Individuos y Organizaciones 2012 (Acumulada)
5.3 ACCIONES AS OCIADAS A LA GES TIN DE SUCES OS El proceso de evaluacin preliminar de los sucesos incluye la propuesta de acciones asociadas a las notificaciones recibidas. En particular, dado que los reportes no siempre resultan esclarecedores en cuanto a los datos bsicos necesarios para su evaluacin, en ocasiones es necesario solicitar informacin adicional a los notificantes. Pueden distinguirse tres tipos de acciones, segn su finalidad: Acciones de 1 Nivel: Comprenden la carga en base de datos y la solicitud de informacin adicional para la valoracin de sucesos. Acciones de 2 Nivel: Relacionadas con el seguimiento de sucesos especficos, incluyen la elaboracin de informes tcnicos (ej: anlisis de normativa, verificaciones de equipamiento, etc.). Acciones de 3 Nivel: Activacin de mecanismo de alerta consistente en la comunicacin directa a las direcciones correspondientes de AESA sobre una situacin puntual de riesgo inminente que resida en su mbito de competencia.
La Figura 5.8 muestra la evolucin de las acciones del SNS en los tres ltimos aos. ACCIONES DE 1 NIVEL
Durante 2012 se ha mantenido la capacidad de gestin del SNS sobre los sucesos notificados, superando significativamente el nivel alcanzado en aos anteriores. Se han registrado un total de 14.596 notificaciones, correspondientes a 11.394 sucesos, obtenindose un leve incremento en el ratio de notificaciones por suceso en 2012 (1,28) respecto a 2011 (1,24). A efectos estadsticos, se han abierto acciones sobre 323 sucesos (2,83% del total recibido), en su mayora solicitudes de informacin adicional a los notificantes con el objeto de valorar con mayor conocimiento el alcance del suceso.
3er NIVEL
2010
5 = 0,06%
2011
2 = 0,02%
2012
2 = 0,01%
MECANISMO DE ALERTA
2 NIVEL
ACTUACIONES
638 = 7,9%
214 = 2,4%
520 = 4,6%
SEGUIMIENTO ESPECFICO
305 = 3,7%
1ER NIVEL
245 = 2,75% 8.907 Sucesos= 100% 11.112 Notificaciones
323 = 2,83% 11.394 Sucesos= 100% 14.596 Notificaciones
SOLICITUD DE INFORMACIN
8.105 Sucesos= 100% 11.103 Notificaciones
SUCESOS ECCAIRS
NOTIFICACIONES
Figura 5.8. Actuaciones SNS
5.3.1
ACCIONES DE 2 NIVEL
El anlisis de algunos sucesos recibidos por el SNS requiere un seguimiento especfico que se documenta mediante la realizacin de informes de carcter tcnico, denominados Informes de Evaluacin Preliminar (IAP) o Informes Tcnicos (IT). Las acciones asociadas a estos informes comprenden la propuesta de desarrollo y/o revisin de normativas, verificaciones de equipamiento, comunicaciones a EASA y/u otras Autoridades, etc. Durante 2012, se han realizado los informes que se muestran en la Tabla 5.1. Adicionalmente, se han realizado 52 informes semanales en los que se documenta la evaluacin preliminar realizada por el SNS y se comunican los sucesos de inters a las correspondientes unidades de AESA. Adicionalmente, de acuerdo a sus procedimientos internos y en funcin de la evaluacin del riesgo asociado, el SNS determina qu incidentes o grupo de incidentes de trnsito areo deben ser propuestos para su estudio por parte de la CEANITA. En concreto, se han elaborado 150 informes correspondientes a anlisis de incidentes de trnsito areo en 2012 discutidos y aprobados por el Pleno de dicha Comisin.
PERODO
ASUNTO
FECHA
Pg. 13
IT 02-12 Anlisis de Sectores en Configuracin Norte IT 03-12 TCAS en Evolucin IAP 07-12 Indicacin REV UNLOCKED estando desactivada la PRIMER TRIMESTRE reversa IAP 08-12 Herrajes de anclaje en puerta de servicio IAP 09-12 Dao estructural fuera de lmites IT 06-12 Uso Indebido e Interferencias de Frecuencias de Radio IAP 01-12 Operaciones militares en GCLP IAP 02-12 Plan de Vuelo Aeronaves de la Armada IAP 05-12 Nomenclatura de Frustradas LEMD IAP 04-12 Frustrada Lrida IT 05-12 Informe Incidencias SDP IT 04-12 Cultura Notificacin AOC IAP 06-12 Diferido MEL errneo IAP 14-12 STC Bombas de Combustible TERCER TRIMESTRE IAP 12-12 Maniobra de Frustrada FMS Conflictiva IT 08-12 Poltica de Combustible IAP 17-12 Fallos de Presurizacin IT 09-12 Tendencia de los Incidentes (Tipo B) IT 10-12 Impactos de Aves Madrid-Barajas 2011-2012 IAP 18-12 Vibraciones en el NLG A330-340 CUARTO TRIMESTRE IAP 11-12 Impactos de Aves LEMG IAP 10-12 Operaciones Tierra IT 07-12 High Vibration in Tail IAP 13-12 Parada de Motor en Vuelo- Prdida de Aceite IT 11-12 Comparativa de Notificacin Impactos de Aves MadridBarajas Tabla 5.1. Informes Tcnicos (2012)
enero-12 enero-12 marzo-12 marzo-12 marzo-12 abril-12 mayo-12 mayo-12 mayo-12 mayo-12 junio-12 junio-12 junio-12 septiembre-12 septiembre-12 octubre-12 noviembre-12 noviembre-12 noviembre-12 diciembre-12 diciembre-12 diciembre-12 diciembre-12 diciembre-12 diciembre-12
SEGUNDO TRIMESTRE
Pg. 14
5.3.2
ACCIONES DE 3 NIVEL
En casos de necesidad, el SNS contacta con las direcciones correspondientes de AESA, a travs del Director de Evaluacin de Seguridad de la AESA (DESATI), para poner en su conocimiento informacin sobre sucesos relevantes, que recaen dentro de su mbito de competencias y que requieren actuacin inmediata. La activacin de este procedimiento supone un 0,01% del total de sucesos recibidos. Concretamente, durante el ao 2012, el SNS ha recurrido a este mecanismo en las siguientes ocasiones: Sucesos relacionados con la colocacin de calzos a aeronaves, sin esperar al apagado de las luces anticolisin. Incidencias relacionadas con la entrada en vigor de mltiples procedimientos de aproximacin frustrada a Madrid-Barajas.
5.4 OTRAS ACTIVIDADES Complementando las labores ordinarias que el SNS realiza como parte de su operativa diaria, cabe mencionar diferentes reuniones y eventos de carcter tcnico y divulgativo de los que el SNS forma parte como proveedor y explotador de informacin, as como su integracin en otras iniciativas nacionales e internacionales orientadas a la mejora de la seguridad. 5.4.1 DIVULGACIN
Las acciones divulgativas realizadas en 2012 se presentan en la Tabla 5.2 y han consistido en la participacin en seminarios tcnicos, reuniones de coordinacin con diferentes operadores en materia de notificacin de sucesos y recepcin de visitas de otras autoridades.
PERODO PRIMER TRIMESTRE Twinning Ucrania Reunin AOC Nacional-SNS Workshop ECAC SEGUNDO TRIMESTRE Seminario Safety World Food Programme Reunin AOC Nacional-SNS Reunin AOC Nacional-SNS TERCER TRIMESTRE Twinning Armenia Intervencin en Ttulo Propio de la Universidad Politcnica (ETSIA) CUARTO TRIMESTRE Reunin AOC Nacional-SNS Reunin AOC Nacional-SNS Tabla 5.2. Actividades Divulgativas (2012) ASUNTO FECHA enero-12 marzo-12 mayo-12 junio-12 junio-12 junio-12 julio-12 octubre-12 octubre-12 diciembre-12
Pg. 15
5.4.2
R EUNIONES TCNICAS
El SNS participa en foros de carcter tcnico, con el fin de adquirir conocimiento sobre el estado del arte en materia de gestin y explotacin de la informacin de seguridad, as como dar a conocer las prcticas propias e intercambiar opiniones con otras organizaciones. La Tabla 5.3 contiene informacin sobre las principales reuniones, tanto internas en AESA como externas, en las que se ha participado durante 2012.
PERODO ASUNTO Grupo de Trabajo DSA (Reunin 12-12) Reunin ACETA Grupo de Trabajo TMA Madrid Reunin de Coordinacin SNS-CEANITA PRIMER TRIMESTRE GT TMA Madrid COPAC Pleno de CEANITA (Reunin 91-12) Reunin de Coordinacin EVERIS-SNS Reunin de Coordinacin SNS-CIAIAC Grupo de Trabajo DSA (Reunin 13-12) Pleno de CEANITA (Reunin 92-12) Reunin de Coordinacin DESATI-DSANA SEGUNDO TRIMESTRE Meeting EASA ATM/ANS Team-NSA Spain Pleno de CEANITA (Reunin 93-12) Grupo de Trabajo DSA (Reunin 14-12) Sistema de Notificacin EASA (IORS-EASA) Reunin de Coordinacin SNS-UNS Reunin de Coordinacin Observatorio de Seguridad AESA Reunin de Coordinacin SNS-DRCN-NA AENA Pleno de CEANITA (Reunin 94-12) TERCER TRIMESTRE Reunin de Coordinacin Observatorio de Seguridad AESA CAST-ICAO Common Taxonomy team (CICTT-OACI) Pleno de CEANITA (Reunin 95-12) Grupo de Trabajo DSA (Reunin 15-12) ECCAIRS Steering Commitee (JRC-UE) RAT Workshop Grupo de Trabajo DSANA-Aeropuertos Pleno de CEANITA (Reunin 96-12) CUARTO TRIMESTRE Reunin de Coordinacin SNS-CEANITA Reunin de Coordinacin SNS-AENA-CEANITA Grupo de Trabajo DSANA-Navegacin Area Pleno de CEANITA (Reunin 97-12) FECHA enero-12 enero-12 febrero-13 febrero-12 febrero-12 marzo-12 marzo-12 abril-12 abril-12 abril-12 mayo-12 junio-12 junio-12 junio-12 julio-12 julio-12 julio-12 julio-12 julio-12 septiembre-12 septiembre-12 septiembre-12 septiembre-12 octubre-12 octubre-12 noviembre-12 noviembre-12 noviembre-12 diciembre-12 diciembre-12
Tabla 5.3. Reuniones Tcnicas 2012

5.4.3
S OLICITUDES DE INFORMACIN
Existe la posibilidad de solicitar al SNS informacin de carcter agregado procedente de la base de datos, siempre y cuando los solicitantes justifiquen intereses legtimos en materia de mejora de la seguridad y declaren que sa es la nica finalidad de la solicitud. El Anexo I del Reglamento (CE) 1330/2007 contiene una relacin de partes interesadas. La Figura 5.19 muestra la progresin de las solicitudes realizadas por terceras partes externas a la AESA, as como su distribucin y porcentaje de solicitudes aceptadas (Figura 5.11).
35
30
29 27
25
N SOLICITUDES
20
15
10
10 7
1
0 2008 2009 2010 2011 2012
Figura 5.9. Solicitudes de Informacin al SNS
AENA; 17; 59%
AEMET; 1; 3% OTROS; 4; 14% ASOCIACIN; 2; 7%
AOC; 5; 17%
Figura 5.10. Distribucin de Solicitantes (2012)
Pg. 17
6. ANLISIS ESTADSTICO A continuacin se presenta un anlisis estadstico global de los sucesos recibidos por el SNS durante el ao 2012. Este captulo ofrece nmeros brutos y tasas de ocurrencia segn los distintos grupos de sucesos descritos en el captulo anterior. Se presta especial atencin a su distribucin temporal y severidad. De esta manera se pretende ofrecer una panormica del sistema de transporte areo desde un punto de vista macroscpico. El presente anlisis estadstico permitir identificar aquellos grupos y tipos de sucesos ms comunes que han sido notificados al SNS. Dicha explotacin se estructura mediante un anlisis global que incluye nmeros y tasas de ocurrencia globales (por categoras, mensuales, por severidad, etc.). Resulta importante aclarar que los anlisis incluidos en este documento han sido realizados a partir de los sucesos registrados en la base de datos y no de las notificaciones recibidas. Evidentemente, el nmero de notificaciones supera al de sucesos, ya que un mismo suceso puede ser reportado al SNS por varios notificantes. Por tanto, la fecha consignada en este captulo es la de ocurrencia del suceso y no la de registro en el SNS. La base de datos del SNS contiene un total de 11.394 sucesos ocurridos en 2012 (8.907 sucesos en 2011). Los nmeros y tasas presentados correspondientes a clasificaciones de sucesos (severidad, tipologa, etc.) pueden experimentar variaciones posteriores, debidas a la actualizacin tras el cierre de anlisis o estudios sobre los mismos. Asimismo, debe tenerse en cuenta que se producen actualizaciones de la codificacin de tipologas de manera anual, por lo que los datos publicados en memorias u otros documentos anteriores pueden no ser directamente comparables con los de esta memoria. 6.1 HIP TES IS REALIZADAS En adelante, con el fin de realizar un anlisis estadstico ms completo y acorde con los datos de exposicin disponibles (operaciones aeroportuarias, vuelos, ciclos, etc.), el presente documento har referencia nicamente a: Sucesos que se han producido en espacio areo o territorio nacional. Sucesos de carcter operacional o tcnico de la aeronave protagonizados por operadores espaoles con independencia del Estado donde ocurren.
Para realizar el clculo de tasas es necesario correlacionar el nmero de sucesos con datos estadsticos de demanda. En principio, se ha escogido como indicador ms intuitivo para expresar las tasas al cociente entre el nmero de sucesos de cada tipo y el nmero de operaciones aeroportuarias de la red de aeropuertos de AENA en Espaa. Sin embargo, el nmero de sucesos relacionados con los servicios de trnsito areo (ATM/CNS y Prdidas de Separacin en Vuelo/TCAS RA) y con Operacin de la Aeronave puede no estar relacionado tan directamente con las operaciones aeroportuarias. Por esta razn, se han relacionado este tipo de sucesos con el nmero de vuelos controlados en espacio areo espaol (obtenido de CFMU de EUROCONTROL). Algo similar ocurre con los sucesos relacionados con la Aeronavegabilidad (tcnicos), por lo que se ha decidido utilizar otro indicador distinto a los anteriores. Esta tasa de
ocurrencia se expresar mediante la relacin entre el nmero de sucesos ocurridos y una estimacin de los vuelos realizados por operadores espaoles (ciclos) ya que stos son los nicos datos disponibles que pueden ser relacionados directamente con la exposicin de la aeronave (estimados a partir de la base de datos de estadsticas de Aena). As pues, se diferencian tres clases de indicador de tasa dependiendo del tipo de suceso considerado: Para sucesos ATM/CNS, Prdidas de Separacin en Vuelo/TCAS RA y Operacin de la Aeronave:
Para sucesos Aeronavegabilidad:
Para el resto de Sucesos:
En el Anexo C se muestran las estadsticas sobre operaciones y trfico areo utilizadas para los clculos de tasas. No obstante, por simplicidad, en las tasas globales (sin distincin entre las categoras) el indicador utilizado ser N Sucesos / 100.000 Operaciones. Se reconoce que la formulacin de este tipo de hiptesis introduce cierto nivel de imprecisin en los resultados. No obstante, se trata de la nica manera de conciliar los distintos tipos de informacin disponible y hacer viable y sencilla su explotacin e interpretacin a nivel macroscpico. 6.2 ANLIS IS GLOBAL Teniendo en cuenta las hiptesis recogidas en el apartado anterior se procede a realizar la explotacin de la informacin disponible. As pues, del total de los sucesos ocurridos en 2012, 10.864 son sucesos ocurridos en espacio areo o territorio nacional y/o con carcter operacional/tcnico protagonizado por operadores espaoles, con independencia del estado donde ocurren. As pues, la Figura 6.1 muestra la comparacin de los distintos grupos de sucesos registrados en 2011 y 2012. Puede observarse que todos los grupos de sucesos han experimentado un incremento importante, especialmente significativo en los grupos de Entorno Aeroportuario y Servicios de Navegacin Area. Hay que tener en cuenta en la explotacin de este tipo de grficas por grupos de sucesos o tipologas que un nico suceso puede contener eventos de ms de una clasificacin, por lo que la suma de los grupos ser mayor que el nmero de sucesos.
Pg. 19
4000
300
Sucesos 2011
3500
Sucesos 2012
3476
Tasa 2011
Tasa 2012
250
3000 2639 2500

NSucesos
2510
200
NSucesos/100.000UDE*
2304 1940 150
2000
1500
1311 1044
1337 1369
100
1000
885 50
500
276
360
SERVICIOS AERONAVEGABILIDAD NAVEGACIN AREA
SEGURIDAD Y PREVENCIN
FACTORES EXTERNOS
Figura 6.1. Distribucin Sucesos 2011-12
En particular, los sucesos en Entorno Aeroportuario experimentan un incremento del 75% seguidos de aqullos relacionados con Servicios de Navegacin Area (32%). De igual forma, se produce un incremento en los otros grupos, Seguridad (30%), Factores Externos (29%) y Operacin de la Aeronave (19%). Cabe sealar el caso de los sucesos relacionados con Aeronavegabilidad. Su nmero bruto se ve incrementado slo en un 2%, lo que a priori puede interpretarse como una estabilizacin del volumen de reporte en este grupo. Sin embargo, el clculo de la tasa muestra un incremento cercano al 20%, que s se interpreta como un incremento notable en la cultura del reporte tambin en este grupo de sucesos. Como una de las causas principales que explica estos crecimientos, se encuentra las aportaciones realizadas por los aeropuertos en sus reas propias de notificacin (principalmente Entorno Aeroportuario y Factores Externos). No obstante, se puede concluir que el incremento de sucesos es general, en todas las reas de actuacin, siendo especialmente importante en los grupos influidos por la notificacin de los aeropuertos y de los proveedores de navegacin area. En la Figura 6.2 se desglosan las distintas categoras de sucesos. A partir de este grfico se identifican aquellos tipos predominantes que sern analizados en la Memoria del SNS de forma ms exhaustiva
*UDE = Unidades De Exposicin: segn lo explicado en el apartado 6.1 Hiptesis Realizadas: - Servicios de Navegacin Area y Operacin de la Aeronave: N Sucesos / 100.000 vuelos. - Aeronavegabilidad: N Sucesos / 100.000 ciclos. - Entorno Aeroportuario, Seguridad y Prevencin y Factores Externos: N Sucesos / 100.000 operaciones.
Pg. 20
AFECCIONES EXTERNAS SOBRE LA AERONAVE GOLPES DE AVES FENMENOS METEOROLGICOS MEDICINA SECURITY EQUIPAMIENTO DE CABINA MANTENIMIENTO SISTEMAS DE AERONAVE FUEGO/HUMO COMBUSTIBLE SISTEMAS DE NAVEGACIN AREA SERVICIOS ATM/AIS INCURSIONES EN REAS DE MOVIMIENTO PRDIDA DE SEPARACIN Y AVISOS TCAS/ACAS PRDIDA DE CONTROL ESPECFICOS DE TRABAJOS AREOS COLISIONES/CUASICOLISIONES CON TERRENO/OBSTCULOS SALIDA DE AERONAVE DE SUPERFICIE DE MOVIMIENTO CONTACTO ANORMAL CON LA PISTA APROXIMACIN DESESTABILIZADA GESTIN DEL VUELO Y DE LA AERONAVE AERONAVES ESPECIALES INCURSIN DE ANIMAL DAOS A/DE LA AERONAVE EN TIERRA INFRAESTRUCTURA Y GESTIN DEAERDROMO HANDLING 0 500 2 91 35 25 31 224 19 24 280 403 4 55 25 63 80 282
533 1261 492
FACTORES EXTERNOS SEGURIDAD Y PREVENCIN
1273
AERONAVEGABILIDAD
573 2550 582

NAVEGACIN AREA
465
1392 917 1000 1500 N SUCESOS 2000
2500
3000
Figura 6.2. Desglose Sucesos 2012
MEMORIA ANUAL SNS 2011: AVANCE
Pg. 21
6.2.1
TAS A MENS UAL
La tasa anual global para el ao 2012 se aproxima a un suceso por cada 177 operaciones (564,79 sucesos/100.000 operaciones). Relacionando el nmero de sucesos ocurridos cada mes con datos sobre operaciones mensuales en los aeropuertos de la red de AENA, se obtienen las tasas mensuales globales que expresa la Figura 6.3. Se observa cmo la tasa de sucesos mensual aumenta en 2012 con respecto a los niveles obtenidos en 2011. En trminos de tendencia (lneas punteadas), puede observarse el incremento significativo iniciado en el ltimo trimestre del 2011 y mantenido durante 2012.
900 800 700 600 500 400
323 402 353 364 334 396 407 402 372 419 421 506 520 511 516 599 612 631 589 563 557 561 574 538
TASA OPERACIONES
MEDIA MVIL TASA MEDIA MOVIL OPERACIONES
220.000
170.000
120.000
70.000
300 200 100 0 30.000

dic-12
20.000
feb-11
ene-11
ene-12
nov-11
feb-12
may-11
Figura 6.3. Evolucin Mensual 2011/12
6.2.2
S EVERIDAD
El SNS realiza una valoracin de los sucesos notificados segn una mtrica normalizada. Debe destacarse el carcter preliminar de la asignacin, ya que las notificaciones de sucesos no suelen contrastarse mediante un proceso formal de investigacin. Como puede observarse en la Figura 6.4 la severidad de la mayora de los sucesos registrados se valora como Significativa (47%) o Leve (50%). Los sucesos clasificados con severidad Indeterminado son aquellos para los que no se tiene suficiente informacin como para poder valorar su severidad y suponen una mnima parte del total de sucesos registrados. Los porcentajes de sucesos de elevada severidad (Mayores y Graves), as como el porcentaje de accidentes resultan muy inferiores (2% y 1% respectivamente).
may-12
mar-11
mar-12
nov-12
sep-11
oct-11
sep-12
jun-11
ago-11
jun-12
ago-12
abr-11
abr-12
oct-12
jul-11
dic-11
jul-12
Pg. 22
INCIDENTE SIGNIFICATIVO 47%
SUCESO LEVE 50%
INCIDENTE GRAVE 0% INCIDENTE MAYOR 2%
INDETERMINADO 0% ACCIDENTE 1%
Figura 6.4. Severidad Sucesos (2012)
El clculo de tasas segn la severidad permite establecer indicadores de comparacin entre distintos perodos de estudio. Como indica la figura se registran 2,5 incidentes graves por cada 100.000 operaciones y 9,3 incidentes mayores por cada 100.000 operaciones. Una vez ms conviene sealar que este anlisis se realiza a partir de los sucesos notificados al SNS en virtud del RD.1334/2005 y, por tanto, los resultados pueden no reflejar la realidad ya que la cantidad de sucesos reportados no siempre coincide con los que han ocurrido realmente (especialmente en aquellas reas con cultura de notificacin inmadura).
(
SUCESO LEVE
130,04
)
TASA 2011 TASA 2012 296,27
INCIDENTE SIGNIFICATIVO
248,90 280,89
SEVERIDAD
INCIDENTE MAYOR
6,88 9,31
INCIDENTE GRAVE
2,06 2,50
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
SUCESOS/100000ops
Figura 6.5. Comparativa Severidad Sucesos 2011/12

6.3 6.3.1
ANLIS IS P OR GRUP O DE S UCES OS E NTORNO AEROP ORTUARIO
Las categoras que se agrupan dentro de Sucesos de Entorno Aeroportuario se presentan en la tabla siguiente. Para el desarrollo estadstico de este grupo nicamente se tendrn en cuenta aquellos sucesos ocurridos nicamente en territorio nacional.
CATEGORA TIPO
COLISIN VEHCULO CON AERONAVE PROCEDIMIENTOS DE HANDLING DESPACHO AERONAVE HANDLING MERCANCAS PELIGROSAS MOVIMIENTO INADECUADO DE VEHCULOS EQUIPOS DE HANDLING (MTTO. Y DISPONIBILIDAD) DISEO, BALIZAMIENTO Y OTROS SISTEMAS INFRAESTRUCTURA AERODROMO MANTENIMIENTO DE AERODROMO PRESENCIA DE OBSTCULOS (FOD) SERVICIOS DE AERODROMO AERONAVE PROPULSADA COLISIN EN TIERRA AERONAVE NO PROPULSADA PRDIDA SEPARACIN EN TIERRA JET BLAST INCURSIN ANIMAL REA MOVIMIENTOS INCURSIN ANIMAL EN PISTA INCURSIN ANIMAL RAMPA/TWY
CDIGO
111 112 113 114 115 116 121 122 123 124 131 132 133 134 141 142
Tabla 6.1. Tipologa Entorno Aeroportuario
Bajo esta consideracin, se observa que los sucesos clasificados dentro del grupo Entorno Aeroportuario constituyen un total de 2304 registros en la base de datos, es decir, un 22% de la muestra total de sucesos ocurridos en territorio nacional correspondiente al ao 2012.
Figura 6.6. % de sucesos de Entorno Aeroportuario respecto del total

Como puede observarse en las dos prximas figuras, la categora de sucesos ms numerosa es la de aqullos relacionados con las Infraestructuras de Aerdromo, de la que el SNS ha registrado una tasa de 72,37 sucesos por cada 100.000 operaciones (ms del doble de la tasa calculada para 2011). El incremento experimentado en esta categora se ve favorecido por la creciente cultura de reporte en el mbito aeroportuario, resultado de la implementacin de mtodos de notificacin automatizados, mediante listados de sucesos capturados en los Sistemas de Gestin de Seguridad Operacional de la red de aeropuertos de Aena. Otra categora relevante dentro de este grupo, es la de Sucesos de Handling (43,67 sucesos/100.000 operaciones), mantenindose como el segundo tipo de sucesos ms significativo dentro de Entorno Aeroportuario.
70,00
% CATEGORIA EN ENTORNO AEROPORTUARIO
60,00
59,03
50,00
40,00 35,62
30,00
20,00
10,00 3,86 1,48 0,00
Figura 6.7. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario
Pg. 25
80,00 72,37 70,00
60,00
N Sucesos / 100.000 ops.
50,00 43,67 40,00 30,23

TASA 2011 TASA 2012
30,00
29,76
20,00
10,00 4,73 1,83 0,00 HANDLING INFRAESTRUCTURA AERDROMO COLISIN EN TIERRA INCURSIN DE ANIMAL EN PISTA 1,82 2,29
Figura 6.8. Tasa de sucesos de Entorno Aeroportuario (2011-12)
La siguiente muestra los distintos tipos de sucesos que forman parte de cada categora junto a sus respectivas tasas. Los mayores valores corresponden en primer lugar a los sucesos relacionados con Presencia de Obstculos y en segundo lugar a los relacionados con Movimiento Inadecuado de Vehculos. Hay que tener en cuenta que durante el ao 2012, se han recibido muchos ms reportes de los aerdromos debido al aumento de la cultura de notificacin.
INCURSI N ANIMAL
INCURSIN ANIMAL EN RODADURA Y PLATAFORMA INCURSIN ANIMAL EN PISTA JET BLAST PERDIDA DE SEPARACIN EN TIERRA COLISIN AERONAVE NO PROPULSADA COLISIN AERONAVE PROPULSADA 1,04 3,74 0,78 0,16 0,47 0,47 5,56 52,25 5,93 9,98 0,26 22,98 0,68 2,70 14,09 6,55 0 10 20 30 40 50 60
COLISIN EN TIERRA
SERVICIOS AERDROMO PRESENCIA OBSTCULOS MANTENIMIENTO DE AERDROMO DISEO/BALIZAMIENTO/ILUMINACIN EQUIPAMIENTO DE HANDLING (MTTO. Y DISPONIBILIDAD) MOVIMIENTO INADECUADO VEHCULOS
HANDLING
MERCANCAS PELIGROSAS PREPARACIN VUELO/HOJA DE CARGA/REPOSTAJE PROCEDIMIENTOS HANDLING/PARKING/PUSHBACK GOLPES/DAOS POR EQUIPOS HANDLING
Figura 6.9. Tasa de Sucesos de Entorno Aeroportuario (por Tipos)

6.3.1.1
EVOLUCIN MENSUAL
La tasa anual para el grupo se sita en 119,78 sucesos por cada 100.000 operaciones (aumentando considerablemente con respecto a la tasa calculada en 2011). Como se puede observar en la figura siguiente, los meses de enero y noviembre son los que presentan una mayor tasa.
180
TASA OPERACIONES
250000 159,87
160 140,82 140 127,61 121,65 123,29 114,02 115,77 104,44 100 102,39 114,53 109,43 150000 117,59 200000
N Sucesos/100.000 ops.
120
Operaciones
80 100000 60
40
50000
20
ABRIL
SEPTIEMBRE
NOVIEMBRE
ENERO
MAYO
AGOSTO
OCTUBRE
FEBRERO
MARZO
JUNIO
Figura 6.10. Evolucin mensual de sucesos de Entorno Aeroportuario
DICIEMBRE
JULIO
Pg. 27
6.3.1.2
DISTRIBUCIN POR AEROPUERTOS
A continuacin se muestra la distribucin de este grupo de sucesos entre los distintos aeropuertos.
1600,00
1.423,8
400000
TASA OPERACIONES
1400,00 1200,00 1000,00 800,00 600,00

474,7
350000 300000 250000 200000 150000 100000
400,00
252,9
312,7 173,9 135,9 60,4 34,415,843,4

LEAM (LEI): Almeria LEBB (BIO): Bilbao LEGE (GRO): Gerona/Costa Brava LEBA (ODB): Cordoba LEAS (OVD): Aviles/Asturias LEAL (ALC): Alicante LEBL (BCN): Barcelona LEBG : Burgos LEGR (GRX): Granada
200,00 0,00
84,9 45,050,450,943,2 40,945,033,614,6 10,735,7

LETO (TOJ): Madrid/Torrejon GEML (MLN): Melilla LEHC : Huesca (Escuela Vuelos Sin Motor) LEJR (XRY): Jerez LEIB (IBZ): Ibiza LECU : Madrid/Cuatro Vientos (Civ) LEPA (PMI): Palma de mallorca LECO (LCG): La coruna LEMH (MAH): Menorca/Mahon LELC (MJV): Murcia-San Javier LEMG (AGP): Malaga LEMD (MAD): Madrid/Barajas
158,8 144,2 143,1 118,3 50000 125,4 100,4 97,4 57,7 33,4 58,3 47,1 64,7 48,471,2 26,6 6,2 27,5 15,6
LEPP (PNA): Pamplona LEXJ (SDR): Santander LESB : Son bonet GCLP (LPA): Las Palmas/Gran Canaria GCFV (FUE): Puerto Del Rosario/ Fuerteventura GCTS (TFS): Tenerife Sur-Reina Sofia LESO (EAS): San sebastian GCRR (ACE): Arrecife/Lanzarote GCLA (SPC): La palma LERS (REU): Reus LEVX (VGO): Vigo LELL : Sabadell LEVT (VIT): Vitoria LEST (SCQ): Santiago GCHI (VDE): Hierro GCXO (TFN): Tenerife LEZL (SVQ): Sevilla LEVC (VLC): Valencia
Figura 6.11. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario por aeropuerto
Como se puede observar, los aeropuertos con ms actividad (Madrid y Barcelona) no son los que mayores tasas presentan. Este lugar lo ocupan Almera, Granada y Palma de Mallorca. Destaca la tasa del aeropuerto de Almera debido a la reducida cifra de operaciones, pero que es susceptible de estudio individual.
6.3.1.3
SEVERIDAD
El siguiente grfico refleja la proporcin de severidades asignadas a este grupo de sucesos tras ser sometidos a evaluacin por el personal del SNS. Algo ms de la mitad de los sucesos de entorno aeroportuario se consideran sucesos leves (58%). Se trata de eventos con potencial efecto en la seguridad que no renen los requisitos para ser considerados de mayor severidad. Los Incidentes Mayores y Graves se presentan de forma poco habitual y en pequeos porcentajes (1% e inferior al 1% respectivamente). El porcentaje de accidentes es muy cercano al 0%. Se seala que ha habido dos accidentes en 2012, uno relacionado con la presencia de objetos extraos que afect a un helicptero y el otro una colisin en tierra de dos aeronaves.
Pg. 28
Figura 6.12. Severidad de sucesos en % de Entorno Aeroportuario
48,35
SUCESOS LEVE
70,65
INCIDENTE MAYOR
0,47
INCIDENTE GRAVE
0,21
ACCIDENTE
0,10
10
20
30
40
50
60
70
80
Figura 6.13. Severidad de sucesos de Entorno Aeroportuario (Tasa)
Pg. 29
6.3.2
O P ERACIN DE LA AERONAVE
Dentro del grupo operacin de la aeronave el SNS ha clasificado aquellas incidencias relacionadas directamente con el cumplimiento de procedimientos, operaciones y manejo de la aeronave por parte, en la mayora de los casos, de la tripulacin tcnica. Los tipos que se agrupan dentro de sucesos de operacin de la aeronave se presentan en la siguiente tabla. Se trata de sucesos que afectan directamente al desarrollo normal de la operacin, teniendo habitualmente repercusiones tanto econmicas como de vulneracin de los mrgenes de seguridad operacional.
CATEGORA
AERONAVES ESPECIALES
TIPO
ESPECIFICOS DE AEROSTATOS ESPECIFICOS DE PLANEADORES Y VELEROS
CDIGO
2101 2102 2122 2127 2123 2125 2124 2126 291 221 231 232 233 241 242 251 252 211 261 262
GESTION DE VUELO Y DE LA AERONAVE
PREPARACION DEL VUELO MANEJO DE LA AERONAVE GESTION DEL COMBUSTIBLE INCUMPLIMIENTO DE APROBACIONES OPERACIONALES TIEMPO DE ACTIVIDAD/DESCANSO SISTEMAS DE AVISOS EVACUACION
APROXIMACION DESESTABILIZADA CONTACTO ANORMAL CON LA PISTA
APROXIMACION DESESTABILIZADA TOMA DE TIERRA DURA, PESADA, RAPIDA O LARGA TAIL/WING STRIKE ATERRIZAJE CON TREN RETRAIDO
SALIDA DE AERONAVE DE SUPERFICIE DE MOVIMIENTO
SALIDA DE PISTA OTRAS SALIDAS DE SUPERFICIES DE AERDROMO OVERSHOOT UNDERSHOOT MANIOBRA BRUSCA
COLISIONES/CUASICOLISIONES CON TERRENO/OBSTACULOS
CFIT AVISOS DE EGPWS COLISION CON OBJETOS DURANTE DESPEGUE /ATERRIZAJE OPERACIONES A BAJA ALTURA OPERACIONES CON CARGA EXTERNA EN TIERRA EN VUELO
ESPECIFICOS DE TRABAJOS AEREOS PERDIDAS DE CONTROL
271
281 282
Tabla 6.2. Tipologa de operacin de la aeronave
En la base de datos del SNS se identifican 1044 registros pertenecientes al grupo operacin de la aeronave. A pesar del crecimiento experimentado por esta categora en 2012, la notificacin sigue resultando escasa si se compara con el nmero de
Pg. 30
operaciones que se realizan en Espaa, ya que supone aproximadamente un 10 % del total de sucesos reportados en el mismo perodo.
RESTO SUCESOS; 10350; 91%
OP. AERONAVE (AOC EXTRANJERO); 279; 2%
OP. AERONAVE (AOC NACIONAL); 765; 7%
Figura 6.14. % de sucesos de operacin de la aeronave respecto del total
Como puede observarse en la siguiente figura, la mayor parte de los tipos se incluyen en la categora Gestin del vuelo y de la aeronave, seguida de la categora Colisiones/Cuasi-colisiones con terreno/Obstculos (colisin o cuasi colisin en vuelo con el terreno, agua o cualquier otro obstculo, sin indicacin de prdida de control. Tambin se incluye en esta categora la colisin o cuasi colisin con objetos que se extiendan sobre la superficie y aquellos casos en los que la tripulacin de cabina hubiese estado afectada por ilusiones visuales). La tercera categora en la que se incluyen ms sucesos es la de Aproximacin desestabilizada.
GESTION DE VUELO Y DE LA AERONAVE COLISIONES/CUASICOLISIONES CON TERRENO/OBSTACULOS APROXIMACION DESESTABILIZADA CONTACTO ANORMAL CON LA PISTA SALIDA DE AERONAVE DE SUPERFICIE DE MOVIMIENTO ESPECIFICOS DE TRABAJOS AEREOS PERDIDAS DE CONTROL AERONAVES ESPECIALES 2,97% 2,39% 2,30% 1,82% 0,19% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 21,46% 26,82%
44,54%
0,00%
50,00%
% CATEGORA OPERACIN DE AERONAVE
Figura 6.15. Distribucin de sucesos de operacin de la aeronave

La figura siguiente muestra la tasa de ocurrencia de cada una de las categoras que forman el grupo de operacin de la aeronave. Como puede observarse realizando la comparacin con el ao anterior, la categora Gestin del vuelo y de la aeronave es la que presenta el mayor incremento de sucesos. Cabe destacar que esta categora se compone de los tipos ms comunes, incluyen los sistemas de aviso no TCAS/EGPWS, manejo de la aeronave, gestin del vuelo, etc., La categora gestin del Vuelo y de la aeronave incluye sucesos relacionados con habilidades de manejo de la aeronave, conocimiento de sus prestaciones, gestin del vuelo y de los recursos de cabina. Tambin se incluyen sucesos relacionados con el incumplimiento de los mnimos de equipamientos y habilitaciones para la operacin, y los tiempos de actividad de las tripulaciones. Por otra parte, los tipos con menor tasa se corresponden con eventos protagonizados por aeronaves de aviacin general y trabajos areos (Operaciones a baja altura, Prdida de control, etc.). La nica categora en la que se ha producido un descenso de la tasa es Salida de aeronave de superficie de movimiento.
GESTION DE VUELO Y DE LA AERONAVE COLISIONES/CUASICOLISIONES CON TERRENO/OBSTACULOS APROXIMACION DESESTABILIZADA CONTACTO ANORMAL CON LA PISTA SALIDA DE AERONAVE DE SUPERFICIE DE MOVIMIENTO ESPECIFICOS DE TRABAJOS AEREOS PERDIDAS DE CONTROL AERONAVES ESPECIALES 1,58 1,87 1,63 1,51 0,92 1,45 0,81 1,15 0,05 0,12 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 N SUCESOS / 100.000 VUELOS 8,95 11,59
22,53
28,04
16,88
13,51
TASA SUCESOS 2011 TASA SUCESOS 2012
25,00
30,00
Figura 6.16. Tasa de sucesos de operacin de la aeronave (2011-12)
Finalmente, se puede interpretar que la cultura de notificacin realizada por el SNS est dando resultados, ya que en general, aunque moderado, se observa un incremento en los sucesos reportados. Tambin se debe indicar que, con la experiencia acumulada por el SNS en la gestin de sucesos, se han producido cambios en la codificacin de distintos tipos bajo estas categoras.
6.3.2.1 EVOLUCIN MENSUAL
La figura siguiente muestra la distribucin mensual de la tasa de sucesos. La tasa anual se sita en un suceso por cada 1588,50 vuelos (62,95 sucesos / 100.000 vuelos). Recordemos que la tasa anual para el ao 2011 se situ en un suceso por cada 2.106 vuelos (48 sucesos / 100.000 vuelos). Esto implica un incremento en 2012
respecto a 2011 de la cantidad de sucesos en relacin a la cantidad de vuelos operados durante el ao.
TASA SUCESOS POR MES 77,90 68,19 55,17 43,96 58,46 53,34 71,88
90,00 80,00 N sucesos / 100.000 vuelos 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 48,06 50,55
200000 74,89 75,08 72,25 180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 AGOSTO SEPTIEMBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE JULIO OCTUBRE Vuelos
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
6.3.2.2
SEVERIDAD
A continuacin se muestra la distribucin de severidades. El 28% ha sido clasificado como incidente significativo, tratndose de sucesos que, aunque no sean crticos, vulneran potencialmente la seguridad de la operacin, la aeronave o sus ocupantes. Como se ha indicado anteriormente, dentro de este grupo de categoras existe un mayor porcentaje de incidentes graves y accidentes (5%), correspondiendo a operaciones de aviacin general y trabajos areos.
ENERO
Figura 6.17. Evolucin mensual de sucesos de operacin de vuelo
Figura 6.18. Severidad de sucesos en % de operacin de vuelo

Pg. 33
JUNIO
Figura 6.19. Tasa de severidad de sucesos de operacin de vuelo
6.3.3
S ERVICIOS DE NAVEGACIN AREA
El grupo de Servicios de Navegacin Area es uno de los principales contribuyentes a los sucesos anuales, habiendo experimentado un significativo ascenso en 2012 respecto a 2011 (3476 frente a 2639 sucesos respectivamente). Se considera Suceso SNA cualquier deficiencia relacionada con el diseo y ejecucin de procedimientos ATM por parte del controlador y/o de los pilotos. Tambin se incluyen incidencias y fallos relativos a los sistemas de navegacin, comunicacin y vigilancia (CNS), as como alertas y prdidas de separacin (AIRPROX). Las categoras que se agrupan dentro de sucesos ANS se presentan en la tabla a continuacin
Pg. 34
GRUPO
CATEGORIA
TIPO
PERDIDAS DE SEPARACION Y AVISOS TCAS ACAS INCURSIONES EN AREAS DE MOVIMIENTO
SERVICIOS DE NAVEGACION AEREA
SERVICIOS ATM/AIS
SISTEMAS DE NAVEGACION AEREA
AVISOS TCAS PERDIDAS DE SEPARACION MINIMA SEPARACION INADECUADA INCURSIONES EN PISTA INCURSIONES EN RAMPA/CALLE RODADURA DESVIACION DE AUTORIZACIONES ATS (PILOTO) DESVIACION DE CARTAS Y PROCEDIMIENTOS ATM PUBLICADOS (PILOTO) INFRACCION DE ESPACIO AEREO DESVIO DE SERVICIO ATS (PERSONAL ATS) FALLO DE COORDINACION ATS-ATS GESTION DE PERSONAL ATS PLANIFICACION DISEO Y CAPACIDAD DE ESPACIO AEREO SERVICIO DE INFORMACION AERONAUTICO (AIS) SERVICIO METEOROLOGICO (MET) OTROS SUCESOS NA FALLO CNS-COMUNICACIONES FALLO CNS-VIGILANCIA FALLO CNS-NAVEGACION FALLO CNS-AUTOMATIZACION ATS
Tabla 6.3. Tipologa de Servicios de Navegacin Area
En las siguientes figuras, se observa que los sucesos clasificados dentro del grupo Servicio de Navegacin Area constituyen el 30% del total registrado por el SNS, constituyendo el principal contribuyente del Sistema. A su vez, dentro de este grupo, la categora predominante es la de Sucesos ATM/AIS.
Pg. 35
3476; 30%
SUCESOS SERVICIOS DE NAVEGACION AEREA ESPAA;
Figura 6.20. % de sucesos de Navegacin Area respecto del total
SERVICIOS ATM/AIS
2576
SISTEMAS DE NAVEGACION AEREA INCURSIONES EN AREAS DE MOVIMIENTO PERDIDAS DE SEPARACION Y AVISOS TCAS ACAS
573
538
386
1000
2000
3000
Nmero de Sucesos por categora Figura 6.21. Distribucin de sucesos de Navegacin Area
Pg. 36
El grupo Servicios de Navegacin Area comprende distintos tipos de sucesos que pueden tener lugar durante cualquiera de las fases de vuelo de la aeronave: estacionamiento, rodadura, despegue, ascenso inicial, crucero, aproximacin o aterrizaje. La siguiente figura muestra la evolucin en tasa de los distintos subgrupos de los Servicios de Navegacin Area, donde destaca el aumento de la notificacin en el subgrupo de Servicios ATM/AIS.
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 PERDIDAS DE INCURSIONES EN AREAS DE SEPARACION Y AVISOS TCAS MOVIMIENTO ACAS SERVICIOS ATM/AIS SISTEMAS DE NAVEGACION AEREA 25,6 23,3 30,8 15,2 30,4 34,6 100,2 155,5
Ao 2011 - Tasa Ao 2012 - Tasa
Figura 6.22. Tasa de sucesos de Navegacin Area (2011-12)
Pg. 37
En cuanto a los diferentes tipos de sucesos los principales eventos son los desvos de autorizaciones ATS y los desvos de servicio ATS, as como las incursiones y los avisos TCAS
PLANIFICACION DISEO Y CAPACIDAD DE ESPACIO AEREO SERVICIO DE INFORMACION AERONAUTICO (AIS) SEPARACION INADECUADA FALLO CNS-AUTOMATIZACION ATS INCURSIONES EN PISTA INCURSIONES EN RAMPA/CALLE RODADURA DESVIACION DE CARTAS Y PROCED ATM PUBLICADOS (PILOTO) INFRACCION DE ESPACIO AEREO AVISOS TCAS FALLO DE COORDINACION ATS-ATS FALLO CNS-COMUNICACIONES SERVICIO METEOROLOGICO (MET) DESVIACION DE AUTORIZACIONES ATS (PILOTO) PERDIDAS DE SEPARACION MINIMA FALLO CNS-NAVEGACION GESTION DE PERSONAL ATS DESVIO DE SERVICIO ATS (PERSONAL ATS) FALLO CNS-VIGILANCIA
71 9 32 99 142 399 97 119 309 180 213 276 1411 119 81 65 859 186 0 500 1000 1500
Figura 6.23. Tasa de Sucesos de Navegacin Area (por Tipos) 6.3.3.1 EVOLUCIN MENSUAL
El clculo de tasas para este grupo de sucesos se efecta relacionando el nmero de sucesos con el trfico gestionado por cada regin de Espacio Areo o dependencia ATS. La tasa anual para el grupo en 2012 supera los 200 sucesos por cada 100.000 vuelos. Se trata de un valor elevado en comparacin con la mayora de grupos, lo cual pone de manifiesto, la emergencia de una conciencia de reporte.
Pg. 38
A continuacin, en la figura se muestra la evolucin mensual de la tasa a lo largo de 2012. Se observa una relativa estabilidad a lo largo de la primera mitad del ao, con un descenso durante el verano y seguido de un incremento en el ltimo trimestre.
300 250
N sucesos / 100.000 vuelos
TASA SUCESOS POR MES
VUELOS AERONAVES
200000 180000
250,4 226,3 196,7 192,3 201,1 224,7 198,8 189,9 200,5 170,4
241,7
226,1
160000 140000 120000 100000 80000

Vuelos
200 150 100 50 0
60000 40000 20000 0 AGOSTO MAYO OCTUBRE SEPTIEMBRE NOVIEMBRE MARZO ENERO JUNIO DICIEMBRE FEBRERO ABRIL JULIO
Figura 6.24. Evolucin mensual de sucesos de Navegacin Area
6.3.3.2
DISTRIBUCIN POR DEPENDENCIAS ATC
El grfico que se muestra a continuacin indica la tasa de sucesos de este grupo, distribuidos segn el centro de control de rea (ACC) en que han tenido lugar. El ACC Madrid presenta la tasa de ocurrencia ms elevada, aunque todos los centros de control de rea presentan valores aproximadamente en el mismo orden de magnitud, quedando Sevilla un poco ms descolgado.
Pg. 39
25,0
1.000.000 900.000 800.000 700.000
21,3 20,0 19,4 18,2
15,0 12,2 10,0
600.000 500.000 400.000 300.000 Tasa sucesos por ACC N vuelos por ACC
5,0
200.000 100.000
0,0 ACC Barcelona ACC Canarias ACC Madrid ACC Sevilla
Figura 6.25. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (ACC)
En cuanto a la distribucin por dependencias que prestan servicio de aproximacin radar en rea terminal (TMA), destacan algunos sectores con gran volumen de trfico (Madrid, Barcelona, Valencia y Canarias). Cabe resaltar el nivel de tasa de ocurrencia alcanzado por Santander y Almera, gestionando un volumen de trfico inferior a los anteriores. Por el contrario, Sevilla presenta una tasa muy inferior, teniendo un volumen de trfico similar. Asturias resalta por la inexistencia de reportes. Dado que el TMA de Canarias se gestiona desde tres Unidades distintas, una de ellas de rea que no segrega los datos publicados de baja cota de los de alta cota, se ha aproximado el nmero de vuelos del TMA de Canarias por los del ACC, para calcular la tasa.
Pg. 40
40 35 30 25 20,5 20 15 10 5 0 18,4 23,7 21,3 16,8 11,5 6,1 0,0 34,1 30,3 27,0 22,6
450000 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 Tasa de sucesos por TMA N vuelos por TMA
Figura 6.26. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (TMA)
A continuacin se muestran las tasas asociadas a los distintos CTR que gestionan el trfico de los aeropuertos donde han tenido lugar los sucesos. Los sucesos de La Gomera y otros estn relacionados directamente con la prestacin, desde mediados de 2010, del servicio AFIS. Un reducido nmero de operaciones anuales de ambos aeropuertos junto con cierto nivel de reporte dan como resultado un alto valor de la tasa. Igualmente hay aeropuertos en los cuales no se ha obtenido ningn reporte.
Pg. 41
Figura 6.27. Distribucin de Sucesos de Navegacin Area (CTR)

6.3.3.3
SEVERIDAD
El siguiente grfico refleja la proporcin de severidades asignadas a este grupo de sucesos tras ser sometidos a evaluacin por parte del personal del SNS.
17 1.169
49
SERIO O ACCIDENTE MAYOR 2.216 SIGNIFICANTE LEVE
Figura 6.28. Severidad de sucesos en % de Navegacin Area
Tasa por severidad / 100000 vuelos

LEVE SIGNIFICANTE MAYOR SERIO O ACCIDENTE 0,0 3,0 1,0 50,0 100,0 150,0 70,5 133,6 Tasa por sev / 100000 vuelos
Figura 6.29. Severidad de sucesos de Navegacin Area (Tasa)
El porcentaje ms elevado est compuesto por Sucesos Significativos: se trata de eventos que, aunque no sean crticos, vulneran potencialmente la seguridad y/o el desarrollo normal de la operacin. Como ejemplo de este tipo se pueden mencionar la mayora de alertas y resoluciones TCAS en las cuales no ha habido prdida real de separacin, desviaciones de procedimientos o autorizaciones de control, etc.
Pg. 43
Existe un 3% de sucesos cuya severidad se clasifica como Incidente Mayor. Se trata de sucesos ms crticos que los anteriores, en los cuales han existido prdidas reales de separacin por debajo de las mnimas aplicables 6.3.4 AERONAVEGABILIDAD
En este grupo de sucesos se incluyen aquellos eventos en los que se ve afectada la condicin operativa de la aeronave, ya sea por mal funcionamiento de los sistemas (de aeronave o de motor), por la presencia de fuego o humo, mantenimiento inadecuado o ineficiente de la aeronave, problemas de combustible o por deficiencias en los equipos de emergencia en la cabina de pasaje, entre otros. En la tabla 6.4 se detallan las categoras y tipos de sucesos contemplados en el grupo de aeronavegabilidad.
CATEGORA FUEGO/HUMO
TIPO
POST IMPACTO SIN IMPACTO NPP FALLOS SISTEMAS NO MOTOR PP FALLOS SISTEMAS MOTOR SIN IDENTIFICAR FALLOS SIN IDENTIFICAR MANTENIMIENTO DEFICIENTE MANTENIMIENTO INCUMPLIMIENTO NORMATIVO EQUIPAMIENTO DE CABINA EQ. CABINA INTERFERENCIAS EQUIPOS ELECTRNICOS FALTA DE COMBUSTIBLE COMBUSTIBLE CONTAMINACIN/TIPO DE COMBUSTIBLE
CDIGO ABREVIATURA 411 FI 421 FNI 431 NP 441 PP 451 TSI 461 MNTO 462 471 CABIN 472 2112 2113 PED COMB
Tabla 6.4. Tipologa de Aeronavegabilidad
Nuestra referencia de trabajo es el de los sucesos acaecidos a los operadores espaoles en Espaa o en el extranjero, haremos comparaciones en este captulo entre la totalidad de los sucesos, los sucesos globales de aeronavegabilidad y aquellos que son solo de Aeronavegabilidad de los operadores espaoles. Se puede ver en la figura siguiente que durante 2012 el incremento del nmero de sucesos de Aeronavegabilidad para operadores espaoles con respecto a 2011 (1369 frente a 1337) es de un 2%, muy inferior al incremento del 28% que se produzco en 2011 con respecto a 2010. Asimismo vemos que la tasa correspondiente de Aeronavegabilidad ha subido un 19.3% de 186 a 222.
Pg. 44
Figura 6.30. Tasa de Aeronavegabilidad para operadores espaoles
En la figura siguiente se constata que el grupo de sucesos relacionados con la aeronavegabilidad representan el 18% del total de sucesos registrados en esta categora en 2012, un 1% inferior al 2011. El nmero de sucesos de aeronavegabilidad en los que se han visto envueltos aeronaves de un AOC espaol ha subido un 2%, de 1337 a 1369 y, sin embargo, el ndice porcentual de estos sucesos con respecto a la totalidad de los registrados ha bajado del 15% al 12%.
Figura 6.31. % de sucesos de Aeronavegabilidad respecto del total
Pg. 45
Como se puede observar en la figura siguiente, distribucin de sucesos de aeronavegabilidad los sucesos que predominan son los de Fallo de Sistemas No Motor (66.5%), seguido de los fallos de sistemas motor (18.7%) con una preponderancia de estos dos tipos de fallos, situacin muy similar a la que se tena en el ao 2011. Es notable la disminucin de perturbaciones por equipo electrnico personal PED.
Figura 6.32. Distribucin de sucesos de Aeronavegabilidad nacional segn tipologa
Se ve en la figura siguiente como existe un incremento ms o menos uniforme de la tasa por tipo de suceso excepto en los casos de mantenimiento y TSI, en los que el incremento es superior. Analizado mantenimiento no hemos encontrado ningn tipo de suceso que destaque. Sin embargo, en fallos tcnicos sin identificar, TSI, el nmero de sucesos del tipo fallo tcnico desconocido ha subido de 5 sucesos en 2011 a 43 sucesos en 2012, lo que justifica el incremento del valor del parmetro TSI. De este aumento, se puede deducir que sera deseable un mayor nivel de precisin en los reportes para conseguir que el nmero de notificaciones de fallos tcnicos desconocidos disminuya.
Pg. 46
Figura 6.33. Tasa de Aeronavegabilidad segn tipologa (2012/11)
6.3.4.1
EVOLUCIN MENSUAL
En lo que se refiere a la evolucin mensual de la tasa de este grupo de sucesos, se puede apreciar en la figura a continuacin, que la serie presenta baja variabilidad respecto a la media (222.2 sucesos / 100.000 ciclos) sin aparente correlacin con el trfico. En la misma figura se ha presentado la tasa media anual de los cuatro ltimos aos que muestra un comportamiento creciente, especialmente en el ltimo ao. El incremento experimentado en esta categora, especialmente en el ltimo trimestre, se ve favorecido por la creciente cultura de reporte por parte de los proveedores de servicio resultado de la implementacin de mtodos de notificacin automatizados mediante listados de sucesos capturados de los sistemas de Gestin de Seguridad de los propios proveedores.
Pg. 47
Figura 6.34. Tasa de Aeronavegabilidad segn tipologa (2012/11)
6.3.4.2
DISTRIBUCIN POR ATA
Para una tasa media de 8,7 la figura siguiente presenta el desglose de Fallos de Sistema no Motor en los diferentes ATA. Como se puede observar los mayores incrementos de tasa de sucesos en sistemas no motor por tipologa los tenemos en aire acondicionado y presurizacin, mandos de vuelo y en el tren de aterrizaje. Los sucesos, segn nuestra base de datos, no estn localizados mayoritariamente en ningn subsistema o componente. Difieren estos sistemas de los del ao pasado en el que los sucesos de Navegacin y sistema hidrulico estaban entre los 4 primeros por encima de aire acondicionado y presurizacin.
Pg. 48
Figura 6.35. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad no motor segn tipologa (2012/11)
Con respecto a la distribucin de la tasa de sucesos de aeronavegabilidad para elementos de motor, segn se puede observar en la figura que se muestra a continuacin, tenemos un fuerte incremento, superior a la media, en el ATA genrico 7200 y un incremento inferior a la media en el ATA 7300 que podra suponer, segn nuestra base de datos, que ha habido un nmero importante de sucesos que se han catalogado dentro del ATA genrico 7200 que podran haber tenido un origen en algn elemento del ATA 7300. El gran incremento de notificaciones en el ATA 62 relativo a rotor principal se debe a la paulatina incorporacin de los operadores de helicpteros a la notificacin de sucesos.
Pg. 49
Figura 6.36. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad motor segn ATA (2012/11)
Finalmente, en la figura siguiente se presenta aquel subconjunto de subATA que genera el 50% de los sucesos de aeronavegabilidad. Comparativamente con el ao pasado, se observa una mayor concentracin de ATA en los que se genera el 50% de los sucesos, apareciendo ms ATA genricos.
Figura 6.37. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn sub ATA (2012)
Pg. 50
6.3.4.3
SEVERIDAD
En la figura siguiente se ve la distribucin de los sucesos de aeronavegabilidad segn su severidad.
Figura 6.38. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn severidad
En la figura que se muestra a continuacin se observa el crecimiento de la tasa por severidad es, en trminos generales, compatible con el incremento genrico de la tasa de aeronavegabilidad. Se ve una disminucin del 32% en la tasa de accidentes y un aumento del 17% en la tasa de incidentes graves. Solo existe un incremento importante, del 54%, en los incidentes mayores. Analizada la base de datos se detecta que estos incrementos no se centran en un operador o tipo de aeronave, sino ms bien en una mayor cultura de notificacin de sucesos de esta severidad que no se reciban el ao pasado.
Pg. 51
0 1,14 1,67 2,43 2,08
20
40
60
80
100
120
140
Accidente
Incidente grave
Incidente Mayor
8,76 5,69 91,85 78,40 117,81 96,99
Tasa 2012 Tasa 2011
Incidente significativo
Incidente Leve
Figura 6.39. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn severidad
6.3.5
S EGURIDAD Y P REVENCIN
En el grupo Seguridad y Prevencin se incluyen los tipos listados en la tabla presentada a continuacin en los cuales, no necesariamente, ha de estar involucrada una aeronave, ya que pueden hacer referencia a los servicios de seguridad aeroportuaria, controles en zonas de embarque, etc.
SUBGRUPO SEGURIDAD FSICA TIPO PASAJERO CONFLICTIVO AMENAZA DE BOMBA SECUESTRO DE AERONAVE OTROS/SEGURIDAD GENERAL EMERGENCIA MDICA (NO PILOTOS) INCAPACITACIN TRIPULACIN TCNICA Tabla 6.5. Tipologa de Seguridad y Prevencin CDIGO 511 512 513 514 521 522
EMERGENCIA MDICA
Durante el ao 2012 se han registrado 360 sucesos de este grupo en la base de datos del SNS, lo cual supone un 3% del total de sucesos ocurridos es Espaa o por un operador nacional). Los datos demuestran que se trata de un rea de bajo peso especfico en el global de sucesos.
Pg. 52
SEGURIDAD Y PREVENCIN; 360; 3% Figura 6.40. % de sucesos de Seguridad y Prevencin respecto del total
Como en aos anteriores el porcentaje de sucesos de del subgrupo Seguridad es superior al del subgrupo Emergencia mdica .
100,00% 90,00% % SUCESOS DE SUBGRUPO EN GRUPO SEGURIDAD Y PREVENCIN 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% SEGURIDAD EMERGENCIA MDICA 22,10% 77,90%
Figura 6.41. Distribucin de sucesos de Seguridad y Prevencin
En la siguiente grfica se presentan las tasas para los diferentes tipos de sucesos del subgrupo Seguridad y Prevencin, detallados en la de tipologa. Se observa que la tasa ms elevada corresponde al tipo de Pasajero conflictivo, con algo ms de 3 veces la del siguiente tipo, Emergencia mdica (no pilotos).
Pg. 53
INCAPACITACIN TRIPULACIN TCNICA EMERGENCIA MDICA (NO PILOTOS) OTROS/SEGURIDAD GENERAL SECUESTRO DE AERONAVE AMENAZA DE BOMBA PASAJERO CONFLICTIVO 0,00
0,36 3,84 1,71 0,00 0,26 12,78 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00
N Sucesos / 100.000 ops. Figura 6.42. Tasa de sucesos de Seguridad y Prevencin (por Tipos)
En la siguiente se representa el incremento en tasa de este tipo de sucesos en 201112. En este caso se han tenido en cuenta todos los sucesos relativos a este grupo, tanto si han ocurrido en vuelo como en tierra, ya que en ambos casos pueden tener incidencia en la seguridad o en la operacin de la aeronave.
16,00 14,00 N Sucesos / 100.000 ops. 12,00 10,28 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 SEGURIDAD EMERGENCIA MDICA 4,16 2,62 14,65 TASA 2011 TASA 2012
Figura 6.43. Tasa de sucesos de Seguridad y Prevencin (2011-12)
Pg. 54
Se observa un ligero incremento de la tasa de ambos subgrupos que podra ser consecuencia de un incremento de las notificaciones como consecuencia de la mejora en la cultura de reporte en este grupo de sucesos.
6.3.5.1 EVOLUCIN MENSUAL
La Figura inferior muestra la distribucin mensual de la tasa de sucesos, cuyo valor promedio anual es de 18,70 sucesos / 100.000 operaciones.
TASA OPERACIONES
35,00 30,00 N Sucesos / 100.000 ops. 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 13,00 12,00 18,17 13,03 21,24 16,37 21,44 16,89 23,07
30,67
250000 200000
19,49
20,68
150000 100000 50000 0
Operaciones
Figura 6.44. Evolucin mensual de sucesos de Seguridad y Prevencin
6.3.5.2
La siguiente muestra la distribucin por aeropuerto de este grupo. El aeropuerto de Madrid tiene la tasa ms elevada con 29,74 sucesos por cada 100.000 operaciones, debido probablemente al elevado nivel de reporte realizado por parte de las compaas que operan en este aeropuerto. Otros aeropuertos con elevada tasa son Sevilla (22,68), Palma de Mallorca (18,40) y Las Palmas de Gran Canaria (26,89).
Pg. 55
35,00 30,00 N Sucesos / 100.000 ops. 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00
TASA
OPERACIONES
400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 Operaciones
Figura 6.45. Distribucin de sucesos de Seguridad y Prevencin por aeropuerto
6.3.5.3
SEVERIDAD
La que se muestra a continuacin refleja la proporcin de severidades asignadas a los sucesos del grupo, segn la evaluacin efectuada, de la referida severidad, por parte del personal del Sistema de Notificacin de Sucesos. El mayor porcentaje corresponde a Sucesos Leves (59%). Como ejemplo de sucesos bajo esta clasificacin, se pueden mencionar los relativos a pasajeros conflictivos. El 39% de este grupo son Incidentes Significativos; el 0,31% de este grupo de sucesos son Incidentes Mayores como, por ejemplo, avisos de bomba, secuestro de la aeronave o daos graves sufridos por pasajeros.
LEAL (ALC): Alicante LEAM (LEI): Almeria LEAS (OVD): LEBL (BCN): Barcelona LEBB (BIO): Bilbao LEIB (IBZ): Ibiza LECO (LCG): La coruna LEMD (MAD): LECU : LEMG (AGP): Malaga LEMH (MAH): LELC (MJV): Murcia- LEPA (PMI): Palma LEZL (SVQ): Sevilla LEVC (VLC): Valencia LEVD (VLL): Valladolid GCRR (ACE): GCLP (LPA): Las GCFV (FUE): Puerto GCXO (TFN): Tenerife GCTS (TFS): Tenerife Figura 6.45. Severidad de sucesos en % de Seguridad y Prevencin
0,00
Pg. 56
Los resultados en trminos de tasa se presentan en la figura siguiente.
SUCESOS LEVE
11,01
7,38
INCIDENTE MAYOR
0,31
INCIDENTE GRAVE
0,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
N Sucesos / 100.000 ops. Figura 6.46. Severidad de sucesos de Seguridad y Prevencin (Tasa)
6.3.6
F ACTORES E XTERNOS
Dentro de este grupo se incluyen aquellas incidencias de origen externo a la aeronave, como pueden ser la meteorologa adversa, turbulencias, colisiones con aves, etc. Pueden producirse durante cualquier fase del vuelo y sus consecuencias afectan significativamente al desarrollo de la operacin provocando, en ocasiones, desvos y/o daos a las aeronaves. Los tipos que se agrupan dentro de este grupo se presentan en la tabla siguiente de Tipologa de Factores Externos.
SUBGRUPO FENMENOS METEOROLGICOS TIPO TORMENTA CIZALLADURA TURBULENCIAS METEOROLGICAS VIENTOS TURBULENCIAS DE ESTELA FORMACIN DE HIELO OTRAS CONDICIONES METEOROLGICAS COLISIN CON AVES INGESTIN DE AVES CUASI-COLISIN CON AVES AFECCIONES EXTERNAS SOBRE LA AERONAVE CDIGO 611 612 613 614 615 616 617 621 622 623 631
GOLPES DE AVES
AFECCIONES EXTERNAS SOBRE LA AERONAVE
Tabla 6.6. Tipologa de Factores Externos
Pg. 57
En la figura que se muestra a continuacin se muestra la proporcin de incidencias relativas a Factores Externos que han sido registradas en la base de datos del SNS. Se trata de 2.510 sucesos que suponen un 22% del total de los sucesos ocurridos en Espaa o a un operador espaol, identificndose as como el segundo grupo de sucesos ms numerosos, tan solo precedido por Navegacin Area.
RESTO DE SUCESOS; 8860; 78% FACTORES EXTERNOS; 2510; 22%
Figura 6.47. % de sucesos de Factores Externos respecto del total 100,00% 90,00% % SUCESOS DE SUBGRUPO EN GRUPO FACTORES EXTERNOS 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% FENOMENOS METEO GOLPES AVES AFECCIONES EXTERNAS 21,78% 21,51% 56,71%
Figura 6.48. Distribucin de sucesos de Factores Externos
Dentro de los sucesos ocasionados por Factores Externos, como se aprecia en las figuras siguientes, destacan los Golpes con aves. Se registran un total de 1.424 sucesos de este subgrupo, el cual corresponde al 56,71% del total de los sucesos del grupo Factores Externos. En la Figura 6-52. se presenta una evolucin mensual de la tasa para este tipo de sucesos entre los aos 2010 y 2012. Del total de esta tipologa de sucesos el, y de acuerdo a los tipos de eventos que se incluyen en la misma, se observa que el 95% del total (3236 en perodo 2010-12) corresponde a impactos de
aves en la superficie de la aeronave mientras que slo el 0,4% corresponde a ingestiones de aves por los motores (144) y el resto (43) a cuasi-colisiones con avifauna. Otro subgrupo del grupo Factores Externos est compuesto por sucesos relativos a Fenmenos Meteorolgicos (compuesto de los tipos de sucesos: Turbulencias, Tormentas, Cizalladura, etc.) (21,78%), en los cuales tenemos como factores contribuyentes o amenazas fenmenos naturales que afectan a la operacin del vuelo originando, en ocasiones, desviaciones a alternativos de destino y aproximaciones frustradas en el destino. Finalmente el subgrupo y tipo Afecciones externas sobre la aeronave (21,51%), mayoritariamente compuesto por usos inapropiados de dispositivos lser (apuntamiento a pilotos). Se mantiene la amenaza de este tipo de dispositivos lo cual puede suponer un riesgo grave en la seguridad. En algunos casos el haz lser proviene de dispositivos ldicos situados en discotecas o salas de fiesta, que proyectan figuras en el aire y ocasionan destellos aleatorios en la aeronave, mientras que en otros casos las interferencias parecen ser intencionadas. Dentro de los tipos de este grupo se observa que los sucesos en los que se detecta una acumulacin de nieve, hielo o escarcha en la superficie de la aeronave (correspondientes al tipo Formacin de hielo), que afectan negativamente al control o las actuaciones de la misma, poseen la tasa ms baja en este grupo de sucesos. Segn las notificaciones recibidas sobre este tipo se determina que la formacin de hielo se produce cuando la operacin de vuelo es en condiciones de engelamiento y en ocasiones es provocada por fallos en los sistemas de proteccin de hielo de la aeronave (ATA 30). La que se muestra a continuacin presenta el desglose por tipos del grupo de los Factores Externos (segn la tabla de Tipologa de Factores Externos), destacando en dicha distribucin los siguientes tipos: Colisin con Aves: 1.338 sucesos, lo que corresponde a algo ms de 69 sucesos por cada 100.000 operaciones. Afecciones externas sobre la aeronave, cuyo factor principal corresponde a interferencias producidas por el uso indebido de dispositivos lser: 540 sucesos, lo que corresponde a 28,06 sucesos por cada 100.000 operaciones. Y condiciones de cizalladura y viento (tipos Cizalladura y Vientos) que afectan a la operacin de la aeronave: 207 y 132 sucesos respetivamente, lo que corresponde aproximadamente a 11 y 7 sucesos respectivamente por cada 100.000 operaciones.
Pg. 59
AFECCIONES EXTERNAS SOBRE LA AERONAVE CUASI-COLISIN CON AVES INGESTIN DE AVES COLISIN CON AVES OTRAS CONDICIONES METEOROLGICAS FORMACIN DE HIELO TURBULENCIAS DE ESTELA VIENTOS TURBULENCIAS METEOROLGICAS CIZALLADURA TORMENTA 0 3,01 10 20 4,52 0,26 0,88 6,86 2,86 10,75 0,94 3,64
28,06
69,52
30
40
50
60
70
80
N Sucesos / 100.000 ops. Figura 6.49. Tasa de sucesos de Factores Externos (por Tipos)
Al comparar en la figura siguiente la evolucin de los diferentes subgrupos de sucesos entre el ao 2011 y 2012 se obtienen las siguientes conclusiones: Se detecta un incremento importante en todos los subgrupos. Este incremento es de aproximadamente 10 sucesos por cada 100.000 operaciones en los subgrupos Fenmenos meteorolgicos y Golpes de aves. Se produce un incremento significativo pero inferior al de los otros subgrupos en el caso del subgrupo Afecciones externas sobre la aeronave, siendo dicho incremento de aproximadamente 5 sucesos por casa 100.000 ops.
Pg. 60
80,00 70,00 N Sucesos / 100.000 ops. 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 FENOMENOS METEO 18,27 28,42 58,98
73,98
28,06 22,90
GOLPES AVES
AFECCIONES EXTERNAS
Figura 6.50. Tasa de sucesos de Factores Externos (2011-12)
6.3.6.1
EVOLUCIN MENSUAL
La tasa anual para el grupo de Factores Externos se sita en torno a los 130,41 sucesos por cada 100.000 operaciones. Se presentan a continuacin las tasas mensuales.
250,00
194,36 163,51 158,70 119,04 129,94 132,86 89,53 66,45 70,49
TASA
250000
200,00
200000
145,71 141,90
150,00
104,46
150000
Operaciones
100,00
100000
50,00
50000
0,00
Figura 6.51. Evolucin mensual de sucesos de Factores Externos

Este grupo de sucesos presenta una clara estacionalidad con incrementos en los meses de primavera y verano, debido al predominio de los sucesos con aves, cuyos mximos coinciden con los perodos de cra y migracin de la fauna. Este comportamiento se manifiesta de manera ms acusada en la figura muestra la evolucin de los sucesos de Golpes de Aves en el perodo 2010-12.
160 140 120
TASA BIRDSTRIKE OPERACIONES 12 per. media mvil (TASA BIRDSTRIKE) 12 per. media mvil (OPERACIONES)
250.000 144
200.000 108 88 80 80 72 76 69 53 43 33 21 20 0 8 13 29 16 25 39 40 20 39 27 13 0 21 35 21 50.000 150.000 71 73 55 43 51 100.000 47
N Sucesos/100.000ops.
100 80 60 46 40
Operaciones
83 66
47
6.3.6.2
Se identifican 41 aeropuertos de la red de AENA en la muestra de 2510 sucesos en los que se contabilizan un total de 2188. En cinco (5) de estos aeropuertos ocurren ms del 50% de los sucesos (Madrid, Barcelona, Palma de Mallorca, Mlaga y Alicante). Estos cinco aeropuertos se encuentran entre los 6 aeropuertos de ms trfico de la red de AENA, teniendo por tanto una importante cuota de trfico en Espaa. La figura siguiente muestra la distribucin de la tasa de sucesos por operaciones (sucesos por 100.000 operaciones) para los aerdromos en los cuales se han notificado sucesos. Dos de los seis (6) aeropuertos de ms trfico el que presenta la tasa ms elevada es Alicante con 219 sucesos por cada 100.000 operaciones. Otros aeropuertos con bajos registros de sucesos tambin presentan altas tasas como consecuencia de una reducida cuota de operaciones en el perodo evaluado (e.g. Albacete). Por ejemplo, simplemente un par de sucesos ocurridos aleatoriamente en un aeropuerto con bajas operaciones tendra una gran repercusin en la tasa, sin que
ene-10 feb-10 mar-10 abr-10 may-10 jun-10 jul-10 ago-10 sep-10 oct-10 nov-10 dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11 jun-11 jul-11 ago-11 sep-11 oct-11 nov-11 dic-11 ene-12 feb-12 mar-12 abr-12 may-12 jun-12 jul-12 ago-12 sep-12 oct-12 nov-12 dic-12
Figura 6.52. Evolucin mensual de sucesos de Golpes de ave
realmente tuviese por qu llevar implcito la existencia de una deficiencia en la seguridad.

300,00 TASA 250,00 OPERACIONES 400000 350000 300000
200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 LEAB (ABC): Albacete LEAL (ALC): Alicante LEAM (LEI): Almeria LEAS (OVD): Aviles/Asturias LEBZ (BJZ): Badajoz/Talavera La Real LEBL (BCN): Barcelona LEBB (BIO): Bilbao LEBG : Burgos LEBA (ODB): Cordoba LEGE (GRO): Gerona/Costa Brava LEGR (GRX): Granada LEIB (IBZ): Ibiza LEJR (XRY): Jerez LECO (LCG): La coruna LELN : Leon LEMD (MAD): Madrid/Barajas LETO (TOJ): Madrid/Torrejon LEMG (AGP): Malaga GEML (MLN): Melilla LEMH (MAH): Menorca/Mahon LELC (MJV): Murcia-San Javier LEPA (PMI): Palma de mallorca LEPP (PNA): Pamplona LERS (REU): Reus LELL : Sabadell LESO (EAS): San sebastian LEXJ (SDR): Santander LEST (SCQ): Santiago LEZL (SVQ): Sevilla LEVC (VLC): Valencia LEVD (VLL): Valladolid LEVX (VGO): Vigo LEVT (VIT): Vitoria GCRR (ACE): Arrecife/Lanzarote GCHI (VDE): Hierro GCLA (SPC): La palma GCLP (LPA): Las Palmas/Gran Canaria GCFV (FUE): Puerto Del Rosario/ Fuerteventura GCXO (TFN): Tenerife GCTS (TFS): Tenerife Sur-Reina Sofia GCGM (GMZ): La gomera
250000 200000 150000 100000 50000 0
Operaciones
Figura 6.53. Distribucin de sucesos de Factores Externos por aeropuerto
6.3.6.3
SEVERIDAD
A continuacin se presenta la distribucin de este grupo de sucesos atendiendo a la severidad. Casi todos los sucesos relacionados con Factores Externos se identifican como Incidentes Significativos (48%) y leves (51%). Como ejemplo de este tipo, se pueden mencionar aquellos golpes o ingestiones de aves que causan daos leves debido al impacto o ingestin de aves o sin daos y las perturbaciones externas causadas por el uso inapropiado de los dispositivos laser y que, para ambas tipologas, no provocaron consecuencias en el vuelo. Como consecuencia del planteamiento anterior, para este grupo existen pocos sucesos con alta severidad. En particular, se registran un 1% de Mayores (Incidente mayor) y un bajo valor (inferior a 1%) de graves (accidente e incidentes graves). Entre los primeros (incidentes mayores) la mayor parte son debidos a ingestin o golpes con
Pg. 63
aves en los casos en los que tuvieron influencia para el vuelo o se produjeron daos en la aeronave. Los sucesos relacionados con Factores Externos atendiendo la severidad de Accidentes e Incidentes Graves, corresponden en algunos casos a incidentes en los las condiciones meteorolgicas influyeron adversamente en el vuelo y otros en los que se reportaron otros factores causales relevantes adicionalmente a los factores externos encontrados.
INCIDENTE SIGNIFICATIVO; 1190; 48%
SUCESOS LEVES; 1287; 51%
INCIDENTE MAYOR; 29; 1%
ACCIDENTE; 3; 0% INCIDENTE GRAVE; 1; 0%
Figura 6.54. Severidad de sucesos en % de Factores Externos
Se representan las tasas de severidad para el grupo de sucesos de Factores Externos en 2012.
SUCESOS LEVES
66,87
INCIDENTE SIGNIFICATIVO INCIDENTE MAYOR INCIDENTE GRAVE
61,83
1,51
0,05
ACCIDENTE
0,16 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00
N Sucesos / 100.000 ops. Figura 6.55. Severidad de sucesos de Factores Externos (Tasa)
6.4
CONCLUS IONES
En este apartado se recogen las principales conclusiones que se derivan de los anlisis anteriormente presentados. Se aprecia una tendencia de crecimiento del nmero de notificaciones, mostrndose en general una evolucin positiva en la cultura de del reporte (11.394 sucesos 2012). El volumen de reporte de los proveedores de servicios aeroportuarios se ha visto incrementado duplicando prcticamente el nmero de notificaciones respecto a 2011 (5.436 en 2012 frente a 2.931 en 2011). El volumen de notificaciones recibidas de compaas areas se ha visto reducido levemente (3.894 en 2012 frente a 4.139 en 2011), mientras que el de los proveedores de servicios de navegacin area ha incrementado sustancialmente (3.197 2012 frente a 2.010 en 2011) La tasa Anual Total en 2012 se aproxima a 1 suceso por cada 177 operaciones, lo que representa una tasa de ocurrencia mayor al ao anterior en que se registr 1 suceso por cada 255 operaciones. En relacin al nmero de sucesos ocurridos cada mes con los datos de operaciones mensuales en los aeropuertos de la red de AENA, se observa como la tasa de sucesos mensual aumenta en 2012 con respecto a los niveles obtenidos en 2011. Lo anteriormente expuesto se traduce en un incremento generalizado del nmero de sucesos en todos los grupos como consecuencia de la mayor cultura de notificacin. En particular los sucesos en Entorno Aeroportuario experimentan un incremento del 75% del nmero de sucesos seguido de aquellos relacionados con los Servicios de Navegacin Area, Seguridad y Prevencin y Factores Externos. Las aportaciones ms significativas en nmero de sucesos son: Navegacin Area: 3.476 Factores Externos: 2.510 Entorno Aeroportuario: 2.304 Aeronavegabilidad: 1.369 Operacin de la Aeronave: 1044
La aportacin de otras reas de notificacin, tales como Seguridad y Prevencin con 360 sucesos, pese a haber experimentado un crecimiento del 30% en el nmero de sucesos respecto a 2011 (276 sucesos), sigue resultando escasamente representativa en la totalidad de la muestra de sucesos recibida en 2012. En cuanto a la severidad (de acuerdo con la mtrica utilizada por el SNS), las tasas registradas son: Un suceso significativo por cada 356 operaciones Un suceso mayor por cada 10.740 operaciones Un suceso grave por cada 40.000 operaciones
A continuacin se presenta un breve repaso de las conclusiones alcanzadas tras el anlisis realizado para cada grupo de sucesos.
Pg. 65
Entorno Aeroportuario La tasa de ocurrencia de este grupo ha aumentado en las cuatro categoras, especialmente en aqullos sucesos clasificados bajo Infraestructura de Aerdromo. Este incremento en la tasa del grupo es consecuencia de la sustancial mejora de la cultura de notificacin en los aeropuertos. Los aeropuertos de Almera y Granada destacan por tener las mayores tasas de ocurrencia, ocupando el primer y segundo lugar respectivamente, estos valores se deben aparentemente al bajo nmero de vuelos operados en ellos. En tercer lugar se encuentra el aeropuerto de Palma de Mallorca. La gran mayora de los sucesos del grupo Entorno Aeroportuario presentan una severidad moderada (leve o significativa), siendo muy escasos los incidentes mayores o graves as como los accidentes pertenecientes a este entorno.
Operacin de la Aeronave El nmero de sucesos (1044) clasificados dentro del grupo Operacin de la Aeronave se ha visto incrementado aproximadamente en un 18% respecto al ao 2011 (885). Pese a este incremento, se estima que resulta escasamente representativo de la realidad ya que los sucesos pertenecientes a este grupo suponen en orden del 10% del total. A pesar de haberse restructurado las categoras correspondientes al grupo Operacin de la Aeronave, en esencia las categoras equivalentes con mayor tasa de ocurrencia siguen siendo las mismas que en 2011: Gestin del Vuelo, Colisiones/Cuasicolisiones con el terreno/obstculos y Aproximacin desestabilizada. La primera tasa se ha visto incrementada, mientras que las tasas correspondientes a las dos segundas han disminuido respecto a 2011. Se observa que en 2012 la proporcin de sucesos clasificados como incidentes mayores e incidentes leves se duplican respecto a los de 2011, mientras que el porcentaje de incidentes significativos se mantiene en la misma proporcin. Servicios de Navegacin Area La parte de sucesos de Navegacin Area supone un gran porcentaje del total de sucesos reportados (entorno al 30%).
En cuanto a localizacin geogrfica es Madrid quien genera una de las tasas de sucesos ms elevadas tanto a nivel de ACC, como de TMA, como de CTR, en correlacin con sus elevados nmeros de reporte absolutos. En relacin con la distribucin mensual, puede observarse una cierta estabilidad (en la mayora de los meses) entre los 200 y los 250 sucesos por cada 100.000 vuelos reportados al mes, considerando tasas.
Pg. 66
Pueden presentarse grandes oscilaciones en cuanto a las notificaciones tanto por tipos como por distribucin geogrfica, debidas a la distinta penetracin en los diferentes colectivos de la concienciacin para reportar, la confianza en el sistema, la motivacin desde las organizaciones a sus empleados, la conflictividad laboral, la intencionalidad que persigue el notificante a la hora de hacer el reporte, las implicaciones que conlleva la obligacin de reportar, etc. Aeronavegabilidad El nmero de sucesos de Aeronavegabilidad ha aumentado respecto al ao 2012, pero no de manera tan importante como en otros grupos. Esto es debido a la madurez de los sistemas de reporte en el mbito de las compaas areas, que proporciona un escenario ms estable de notificacin. Se ha producido un aumento de los sucesos relacionados con los sistemas correspondientes al cdigo ATA 72 (Turbina). Estos sucesos presentan un nmero elevado debido a que bajo dicho cdigo se engloban los fallos genricos de sistemas motor de los que se desconoce su origen. Para conseguir mayor precisin en la definicin de los fallos sera deseable una mayor precisin en la informacin incluida en las notificaciones. Seguridad y Prevencin El nmero de sucesos del grupo de sucesos de Seguridad y Prevencin ha sufrido un incremento significativo respecto al 2011 de aproximadamente un 30%. Se mantiene sin embargo en 2012 la proporcin de este grupo con respecto al nmero total de sucesos de 2011 que era del 3%. Los sucesos de este grupo son, en su mayora, de baja severidad, y presentan una distribucin sin patrones o irregular tanto en la distribucin mensual de la tasa como en su distribucin por aeropuertos. nicamente podra destacarse en la distribucin por meses la elevada tasa de ocurrencia del ltimo mes del ao 2012 (diciembre 2012). Factores Externos El nmero de sucesos del grupo de sucesos de Factores Externos ha sufrido un incremento respecto al 2011 de aproximadamente un 17%. Se mantiene en 2012, al igual que en el caso del grupo anterior (Seguridad y Prevencin), la proporcin de este grupo con respecto al nmero total de sucesos de 2011 que era del 22%. La severidades de este grupo de sucesos suele ser moderada (Incidente Significativo y Suceso Leve). Se observa que el porcentaje de severidades leve y significativa con respecto al total se mantiene en un porcentaje del 99%, semejante al de 2011. Los Golpes con Aves siguen siendo el subgrupo de sucesos predominante dentro de este grupo. El porcentaje dentro del grupo es similar al del ao 2011 (56,71% en 2012 frente al 57,1% en 2011). La tasa, sin embargo, se incrementa ligeramente respecto a la de 2011 (73,81% en 2012 frente al 58,98% en 2011). Este tipo de sucesos est marcado por una fuerte estacionalidad, que hace que se incremente la tasa mensual de sucesos de este subgrupo durante los meses de primavera y verano.
Pg. 67
Con respecto a los otros subgrupos del grupo Factores Externos, Afecciones Externas sobre la aeronave y Fenmenos Meteorolgicos, tambin se mantienen muy similares los porcentajes brutos de sucesos mientras que se producen incrementos en las tasas.
Pg. 68
ANEXO A: DOCUMENTACIN DE REFERENCIA

REAL DECRETO 1334/2005, de 14 de Noviembre, por el que se establece el sistema de notificacin obligatoria de sucesos en la aviacin civil. http://www.fomento.es/MFOM/LANG_CASTELLANO/DIRECCIONES_GENERALES/AVIACION _CIVIL/SEGURIDAD_AEREA/AUTORIDADES/DGAC/NOTIFICACION_SUCESOS/PROCEDIM IENTO/notificacionsucesos.htm REAL DECRETO 57/2002, de 18 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Circulacin Area (RCA) REGLAMENTO (UE) No 965/2012 DE LA COMISIN de 5 de octubre de 2012 por el que se establecen requisitos tcnicos y procedimientos administrativos en relacin con las operaciones areas en virtud del Reglamento (CE) n o 216/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo Instruccin de la Direccin General de Aviacin Civil por la que se organiza el Sistema de Notificacin de Sucesos y procesos asociados como desarrollo del 1334/2005 de 14 de Noviembre.(Posterior a parte de los datos objeto del estudio y anterior a su publicacin, se ha sustituido por la Instruccin Interna de 23 de Marzo de 2012 de la Agencia Estatal de Seguridad Area por la que se articulan los mecanismos de coordinacin entre las distintas Direcciones de AESA y el Sistema de Notificacin de Sucesos). DIRECTIVA 2003/42/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 13 de junio de 2003 relativa a la notificacin de sucesos en la aviacin civil. REGLAMENTO (CE) No 1321/2007 DE LA COMISIN de 12 de noviembre de 2009 por el que se establecen disposiciones de aplicacin para la integracin en un depsito central de la informacin sobre sucesos de la aviacin civil intercambiada de conformidad con la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo. REGLAMENTO (CE) No 1330/2007 DE LA COMISIN de 24 de septiembre de 2009 por el que se establecen disposiciones de aplicacin para la difusin a las partes interesadas de la informacin sobre sucesos de la aviacin civil a la que se refiere el artculo 7, apartado 2, de la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo. Annex 13 (ICAO) Aircraft Accident and Incident Investigation. AIP, Espaa. ENR_1.15. Sistema de Notificacin de Sucesos ORDEN de 1 de junio de 2001 por la que se determinan las normas de funcionamiento de la Comisin de Estudio y Anlisis de Notificaciones de Incidentes de Trnsito Areo (CEANITA).(Posterior a parte de los datos objeto del estudio y anterior a su publicacin, se ha sustituido por la ORDEN PRE/697/2012, de 2 de abril, por la que se establecen las normas de funcionamiento de la Comisin de Estudio y Anlisis de Notificaciones de Incidentes de Trnsito Areo.) DECRETO 959/1974, de 28 de marzo, sobre investigacin, e informe de los accidentes de aviacin civil. Por el que se crea la Comisin de Investigacin de Accidentes de Aviacin Civil (CIAIAC) REGLAMENTO (UE) N o 996/2010 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 20de octubre de 2010 sobre investigacin y prevencin de accidentes e incidentes en la aviacin civil y por el que se deroga la Directiva 94/56/CE. CAST/ICAO Common Taxonomy Team (CICTT).
Estadsticas sobre trfico en aeropuertos de la red de Aena: http://estadisticas.aena.es CFMU. Central Flow Management Unit operated by European Organisation for the Safety of Air Navigation (EUROCONTROL): http://www.cfmu.eurocontrol.int Ley 1/2011, de 4 de marzo, por la que se establece el Programa Estatal de Seguridad Operacional para la Aviacin Civil y se modifica la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Area.
Pg. 70
ANEXO B: ACRNIMOS
ACRNIMO
ADREP ATC ACC AENA AIP AIS AOC AOG ATA ATM ATS CAA CEANITA CFIT CFMU CIAIAC CICTT CNS COPAC DESATI DGAC ECCAIRS EUROCONTROL FOD IBIS JRC MORS OACI / ICAO OSV PIP RA RCA RD SEPLA SID SNS SRS STAR TCAS Air Traffic Control Air Control Centre
DEFINICIN
Accident/Incident Data Reporting System
Aeropuertos Espaoles y Navegacin Area Aeronautical Information Publication Air Information Service Aircraft Operator Certificate Aircraft On Ground Air Transport Association Air Traffic Management Air Transit Service Civil Aviation Authority Comisin para el Estudio y Anlisis de Notificaciones sobre Incidentes de Trnsito Areo Controlled Flight Into Terrain Central Flow Management Unit Comisin de la Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil CAST / ICAO Common Taxonomy Team Communication / Navigation / Surveillance Colegio Oficial de Pilotos de Aviacin Comercial Direccin de Evaluacin de la Seguridad y Auditora Tcnica Interna Direccin General de Aviacin Civil European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems Organizacin Europea para la Seguridad de la Navegacin Area Foreign Object Damage ICAO Bird Strike Information System Joint Research Centre Mandatory Occurrence Reporting System Organizacin de Aviacin Civil Internacional Oficina de Seguridad de Vuelo Parte de Incidencia Profesional del COPAC Resolution Advisory Reglamento de Circulacin Area Real Decreto Sindicato Espaol de Pilotos de Lneas Areas Standard Instrumental Departure Sistema de Notificacin de Sucesos Sistema de Reporte SEPLA Standard Arrivals Traffic and Collision Avoidance System
Pg. 71
EXPLOTACION ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA:30/11/2013
ANEXO C: OP ERACIONES AEROP UERTOS 2012 Total de operaciones de los aeropuertos de la red de Aena. Se utilizan definiciones el Departamento de Estadsticas de Aena.
AEROPUERTO
A CORUA ALBACETE ALICANTE ALMERIA ASTURIAS BADAJOZ BARCELONA BILBAO BURGOS CEUTA / HELIPUERTO CORDOBA EL HIERRO FGL GRANADA-JAEN FUERTEVENTURA GIRONA GRAN CANARIA HUESCA-PIRINEOS IBIZA JEREZ DE LA FRONTERA LA GOMERA LA PALMA LANZAROTE LEON LOGROO MADRID-BARAJAS MADRID-CUATRO VIENTOS MADRID-TORREJON MALAGA MELILLA MENORCA MURCIA-SAN JAVIER PALMA DE MALLORCA PAMPLONA REUS SABADELL SALAMANCA SAN SEBASTIAN SANTANDER SANTIAGO SEVILLA SON BONET TENERIFE NORTE TENERIFE SUR VALENCIA VALLADOLID VIGO VITORIA ZARAGOZA
TOTAL
FEBRERO ENERO 1067 1113 49 61 3509 3479 997 1023 853 892 92 79 19057 20747 3640 3490 169 201 427 398 604 533 400 376 1019 886 3364 3171 1369 1401 9710 8999 171 222 1712 1680 3056 3505 147 119 1558 1576 3950 3655 308 308 136 410 30972 28569 3028 3252 874 941 5561 5689 919 877 987 949 532 529 6723 6613 547 599 862 806 2121 2350 462 937 685 675 1262 1211 1413 1391 4117 4109 699 682 5021 4524 5410 4962 4362 4195 433 616 934 927 524 561 652 655 138.240 133.167 OPS 2012 TRIMESTRE 1 425330
MARZO 1206 38 4430 1073 970 85 22424 4304 274 416 623 402 984 3611 1644 10001 152 2249 3156 136 1715 4051 308 212 31657 4210 1041 7196 864 1133 733 9388 760 958 2956 835 845 1297 1530 4576 962 5167 5581 4596 696 968 679 831 153.923
OPERACIONES POR AEROPUERTOS 2012 ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE 1247 1350 1271 981 836 885 1206 1165 1366 124 114 51 79 79 27 43 69 64 5700 3880 3460 5500 5870 6064 7145 7252 6179 1074 1047 813 672 1090 1248 1195 1185 1225 1240 1171 935 911 1012 1095 1198 1506 1469 280 229 175 176 152 196 233 282 304 24577 26787 27492 29024 28204 27270 25258 19911 19253 4804 3719 3304 3697 4595 4630 5066 4365 4416 276 350 428 396 241 187 127 122 133 386 410 305 30 38 28 20 18 18 377 784 740 642 538 419 436 298 336 358 324 312 338 326 340 322 376 374 873 1059 972 1076 960 910 902 836 898 2960 3006 3267 3370 3091 3081 2688 2801 3362 2500 3064 3013 3783 3211 2828 2545 1231 1085 7967 8267 8606 8520 7453 7436 8115 7890 7426 192 192 321 71 237 349 252 141 146 4118 1532 1501 3211 5204 7720 10298 10812 7700 2901 3750 3364 3411 3936 3270 3434 2915 1999 98 112 134 138 390 173 154 100 138 1424 1385 1349 1476 1764 1296 1131 1080 1178 3893 3578 3495 4032 4082 3721 3618 3248 3464 130 134 158 235 211 274 229 185 150 159 250 205 231 483 181 164 98 101 30622 33454 32962 33767 32182 32291 32384 27541 26784 2097 4091 3930 3881 2722 3219 3136 2212 1777 955 1098 1063 1032 613 921 1010 965 707 10192 9200 5682 5398 9508 9923 10426 11566 11812 826 756 806 848 794 787 799 840 806 4681 920 1303 2266 3154 4245 3236 1746 913 296 1136 1211 1389 1444 1493 1243 1132 442 6167 13821 18165 20811 23811 24245 20800 16521 6892 488 482 456 537 936 764 717 594 642 1077 1864 2079 2002 1752 1529 1456 1001 725 2211 1881 2982 3088 2877 2310 2049 2087 2130 648 342 353 893 955 1097 1136 685 773 677 962 930 937 691 779 803 570 462 1201 1379 1324 1503 1481 1306 1284 954 946 1604 1637 1792 1996 2028 1754 1577 1402 1385 4387 4426 4182 4248 3801 4003 4020 3394 3238 903 1290 1495 1816 1867 1029 774 629 646 4878 4636 4948 4978 4577 4330 3861 4300 4564 4677 4327 3912 4724 4833 5068 5060 3739 3917 5975 5896 5548 5281 4336 4104 4837 5138 5556 391 264 455 657 491 652 600 598 667 873 962 939 1149 1094 980 875 730 750 486 644 640 666 554 506 500 550 548 694 811 837 892 981 825 810 672 608 155.161 176.290 183.118 200.113 195.332 177.246 164.654 125.691 120.627 OPS 2012 TRIMESTRE 2 OPS 2012 TRIMESTRE 3 OPS 2012 TRIMESTRE 4 514569 572691 410972
TOTAL 13693 798 62468 12642 13252 2283 290004 50030 2904 2494 6330 4248 11375 37772 27674 100390 2446 57737 38697 1839 16932 44787 2630 2630 373185 37555 11220 102153 9922 25533 11580 173957 7522 16111 29042 9116 9016 15148 19509 48501 12792 55784 56210 59824 6520 11181 6858 9268 1923562
Pg. 72
ANEXO D: CLAS IFICACIN DE S EVERIDADES La asignacin de severidades es realizada por el equipo de expertos del SNS durante el anlisis semanal que realiza de los sucesos recibidos y atiende a las definiciones establecidas en la siguiente tabla.
SEVERIDAD DEFINICIN
Evento asociado con la operacin de la aeronave que tiene lugar desde el momento en que cualquier persona embarca en la aeronave con la intencin de volar hasta el momento en que todas las personas han desembarcado, en el cual: a) una persona sufre daos fatales o graves b) la aeronave sufre daos o fallos estructurales sustanciales c) la aeronave se pierde o se encuentra completamente inaccesible
ACCIDENTE
INCIDENTE GRAVE
Un incidente sucedido en circunstancias que indican que casi ocurre un accidente. Pueden encontrarse ejemplos en el Adjunto D del Anexo 13 y en el Manual de Investigacin de Accidentes/Incidentes (Doc. 9156) de OACI. Evento distinto del accidente que, asociada a la operacin de la aeronave, afecta o podra afectar a la seguridad de la operacin. INCIDENTE MAYOR (Eurocontrol) Un incidente asociado con la operacin de una aeronave, en el cual la seguridad de la aeronave puede haber estado comprometida, habiendo ocasionado una cuasicolisin entre la aeronave y obstculos u otras aeronaves. INCIDENTE SIGNIFICATIVO (Eurocontrol) Un incidente sucedido en circunstancias que indican que un accidente, un incidente grave o mayor podran haber sucedido, si el riesgo no hubiese sido gestionado dentro de los mrgenes de seguridad, u otra aeronave hubiese estado prxima
INCIDENTE
INCIDENTE LEVE
Un suceso con potencial efecto en la seguridad que no rene los requisitos para ser un suceso notificable
Pg. 73

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EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.

MEMORIA ANUAL 2012 SISTEMA DE NOTIFICACIN DE SUCESOS

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

PGINA INTENCIONADAMENTE EN BLANCO

MEMORIA ANUAL SNS 2012

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

ACCIONES ASOCIADAS A LA GESTIN DE SUCESOS ............................. 12

OTRAS ACTIVIDADES ................................................................................. 15

5.4.1 5.4.2 5.4.3

ANLISIS POR GRUPO DE SUCESOS ....................................................... 24

6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6

MEMORIA ANUAL SNS 2012

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

MEMORIA ANUAL SNS 2012

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

MEMORIA ANUAL SNS 2012

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

MEMORIA ANUAL SNS 2012

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA:30/11/2013

MEDICINA AFECCIONES EXTERNAS SOBRE LA AERONAVE

INCURSIN DE ANIMAL EN REA DE MOVIMIENTOS

SISTEMAS DE NAVEGACIN AREA

Figura 4.1. Taxonoma de Sucesos (2012)

MEMORIA ANUAL SNS 2012

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

MEMORIA ANUAL SNS 2012

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA:30/11/2013

1600 14000 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

Figura 5.1. Evolucin de la Notificacin de Sucesos (2006-2012)

MEMORIA ANUAL SNS 2012

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

Figura 5.2. Vas de Notificacin

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

Figura 5.3. Notificantes Directos al SNS (2012)

AOC Total AOC 36%

ANSP Total ANSP 35%

ADRM Total ADRM 46%

CIAIAC/CAA/OTROS Total CIAIAC/CAA/OTROS 6%

90% 82% 80% 68% 61% 57% 50% 41% 44%

30% 18% 14% 8% 4% 9% 2% AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD 10% 6% 5% 20% 22%

20% 13% 10% 7% 4%

0% ENTORNO AEROPORTUARIO OPERACIN DE LA AERONAVE SERVICIO DE NAVEGACIN AREA FACTORES EXTERNOS

Figura 5.4. Notificantes en Origen al SNS (2012)

MEMORIA ANUAL SNS 2012

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

SERVICIO DE AERONAVEGABILIDAD NAVEGACIN AREA

Figura 5.5. Tiempos medios de reporte (2012)

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

Abril 121 4075

Mayo 187 5389

Junio 270 6775

Julio 336 8166

Agosto 431 9554

Septiembre 506 10815

Octubre 570 11918

Noviembre Diciembre 619 12945 660 13881

Figura 5.6. Notificaciones: Obligatorios y Voluntarios 2012 (Acumulada)

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

Figura 5.7. Notificaciones: Individuos y Organizaciones 2012 (Acumulada)

EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

245 = 2,75% 8.907 Sucesos= 100% 11.112 Notificaciones

323 = 2,83% 11.394 Sucesos= 100% 14.596 Notificaciones