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DERMATOLOGIA MEDICO QUIRURGICA Y VENEREOLOGIA CARCINOMAS ESPINOCELULARES Prof.

Salvio Serrano Ortega

CARCINOMA ESPINOCELULAR. Sinonimias: Carcinoma epidemoide, Carcinoma escamoso, Carcinoma de clulas escamosas. Squamous Cell Carcinoma 1.- Concepto. El carcinoma espinocelular es un tumor maligno, derivado de las clulas del cuerpo mucoso que puede afectar piel y mucosas. Casi siempre se precede de precncer y puede producir metstasis por las tres vas, local, linftica y hemtica. Su causa principal es la exposicin crnica al sol y su prevencin es evitar y tratar el precncer/campo de cancerizacin. Se trata con ciruga y terapia adyuvante. El 95% de los casos se puedieron evitar. 2.- Epidemiologa. Para hablar de epidemiologia del cncer hay que recurrir a los datos facilitado por los Registros de Cncer y oficialmente publicados (Cancer incidence in Five Continents). El cncer de piel est formado por un grupo de neoplasias malignas ms frecuente en individuos de piel blanca de todo el mundo. En la mayora de los pases se ha comprobado un aumento de la incidencia que se relaciona con una prevencin primaria poco eficaz ya que contina la exposicin a carcingenos, especialmente la exposicin solar, favorecida por la disminucin de la capa de ozono y un aumento de la mortalidad no paralelo al aumento de la incidencia, consecuencia de una mejor prevencin secundaria, posiblemente por un diagnstico precoz ya que, en los ltimos 30 aos, no se ha descubierto ningn tratamiento que haya revolucionado la evolucin de la enfermedad, como ocurri con las enfermedades infecciosas. Bajo el epgrafe Cncer Cutneo o Cncer de piel incluimos un grupo de neoplasias malignas con el comn denominador de afectar la piel y que clasificamos en dos grupos: - Melanoma cutneo que se registra como 172 en la CIE-8 y CIE-9 y como C43 en la CIE-10. - Cncer Cutneo No Melanoma (CCNM) registrado como 173 en la CIE-8 y CIE-9 y como C44, C46 en la CIE-10. Aunque en los registros el cncer de labio tiene un epgrafe independiente, nosotros, con fines docentes, lo incluimos en el CCNM, aunque se registra como C00 en la CIE10. Para estudiar la epidemiologa de los tumores cutneos tenemos dos fuentes,el CI5 (Cancer Incidence in Five Continents) que nos proporciona informacin detallada sobre la incidencia y GLOBOCAN 2008 que nos permite acceder a estimaciones de la incidencia de cncer, mortalidad y prevalencia. Ambas bases de datos, de la International Agency for Research on Cancer de la OMS estan disponibles en la direccin http://www-dep.iarc.fr/. Hay que tener en cuenta el Consumo de recursos por CCNM que, aunque la mayora de estos tumores se tratan en rgimen ambulatorio y por tanto el consumo de recursos suele ser bajo y muchas veces no cuantificado, en ocasiones precisan ingreso hospitalario lo que aumenta considerablemente el gasto, situacin que, en la mayora de los casos se pudo evitar con diagnstico precoz. 1

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La tasa de incidencia ajustada por edad mundial (ASRW) en el Registro de Cncer de Granada es de 79,7 x 100000 en los hombres y de 52,1 en las mujeres. El riesgo de padecer en CCNM a lo largo de la vida (74 aos) es, en el mismo registro, de 9,56 en los hombres y de 5,84 en las mujeres. La tasa de mortalidad ajustada por edad (europea) es de 1,47 por 100,000 en hombres y de 0,77 en mujeres con tendencia a la baja. Normalmente el Carcinoma Espinocelular (CE) se asocia a edad avanzada y es dos veces ms frecuente en hombres que en mujeres. Actualmente se estima que el riesgo de padecer un CE a lo largo de la vida es del 15 % en individuos de raza blanca, el doble que hace 20 aos, posiblemente por la mayor exposicin a radiacin ultravioleta (Ms vida al aire libre, modas, salones de bronceado, capa de ozono, etc) y por la longevidad. El riesgo de un nuevo cncer cutneo despus padecer un CE es del 40 50%, lo que nos indica la necesidad de observacin en estos pacientes para establecer el diagnstico precoz de un probable segundo tumor. Los factores de riesgo para CE son la presencia de precncer, la exposicin crnica a RUV, la exposicin a radiaciones ionizante, a carcingenos ambientales, l a i nmunosupresin, c icatrices crnicas, infeccin por HPV y alguna genodermatosis como albinismo, xeroderma pigmentoso, etc. Tendencia actual. Aumento de la incidencia y disminucin de la mortalidad, posiblemente por q u e las actitudes en relacin con la fotoproteccin no son las adecuadas, lo que justifica el aumento de la incidencia y la mortalidad disminuye por un diagnstico precoz y tratamiento eficaz. Se ha podido establecer una correlacin positiva entre la incidencia y exposicin solar. La incidencia se duplica por cada 8 a 10 grados de latitud, alcanzando su mximo en poblacin blanca en el ecuador. Igualmente tambin se ha establecido una correlacin entre la incidencia y el fototipo de forma que a medida que disminuye el fototipo aumenta la incidencia. En general se acepta que el CE se

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relaciona, como el precncer actnico, con la fotoexposicin crnica, mientras que el Carcinoma Basocelular (CB) se relaciona con la exposicin aguda intermitente y la quemadura solar. 3.- Clnica. La clnica de los carcinomas espinocelulares es muy caracterstica. Los clasificamos en tres grandes grupos:

Carcinoma espinocelular in situ. Grupo formado por los Queratomas actnicos, l a Enfermedad de Bowen y l a Eritroplasia de Queyrat. Su caracterstica principal es que la membrana basal est integra y, por tanto no tienen capacidad de producir metstasis aunque s de recidivar si no se tratan adecuadamente. Carcinoma espinocelular invasivo. Los dividimos en dos grandes grupos, las Formas de Comienzo y las Formas de Estado. En las formas clnicas de comienzo incluimos el Carcinoma en pastilla de Vilanova y el Carcinoma papilar crneo. En las Formas de estado inclumos en cancroide vulgar, las formas prominentes o en cpula, las ulcerovegetantes y las formas penetrantes y destructoras. Carcinoma verrugoso. Grupo de tumores descrito por Ackerman con gran poder destructor pero poca capacidad metastsica y que incluye el Epitelioma cuniculatum, la Papilomatosis cutis carcinoides y la Condilomatosis gigante.

3.1.- Carcinomas espinocelulares in situ. Todos los cambios se circunscriben a la epidermis, sin romper la basal y sin invadir la dermis. Por tanto no tienen capacidad metastsica pero s de recidivar si no se tratan correctamente. Cuando se rompe la basal ya es un carcinoma invasor con capacidad metastsica. Queratomas actnicos: Existe una corriente actual que tiene de a considerar los Queratomas Actnicos como carcinoma in situ, ya que renen los mismos criterios histolgicos que otros carcinoma in situ como sucede con los del cuello uterino. No existe acuerdo general. Nosotros los incluimos en el precncer actnico, ya descrito anteriormente. Enfermedad de Bowen. Lesin de color rojo y escamosa de evolucin crnica, que afecta piel y mucosas y se transforma en cncer invasor cuando rompe la basal. Cuando se localiza en las mucosas no hay

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escamas. Afecta por igual ambos sexos. Se desconoce su incidencia y se puede ver en cualquier localizacin, aunque prefiere zonas expuestas. En su etiologa se implica la exposicin crnica al sol, a arsnico, a radiaciones ionizantes, inmunosupresin y HPV-16. Suele presentarse como una lesin eritematosa, a veces pigmentada, de superficie escamosa con crecimiento superficial excntrico, con un borde impreciso. Crece hasta hacerse invasiva si el tiempo lo permite. Hay que diferenciarla con las formas superficiales del Carcinoma Basocelular. Su tratamiento es la Ciruga, terapia fotodinmica, criociruga, de acuerdo con el estadio evolutivo y la localizacin. Siempre es necesario control posterior por las posibilidades de recidiva/persistencia y la posible asociacin a otro CCNM. Eritroplasia de Queyrat. Se trata un CE in situ que afecta la mucosa del pene en circumcidados. En la mayora de casos se identifica HPV 8 y 16 . Evoluciona a CE invasor en el 10% de casos. Su prevencin incluye la circuncisin e higiene minuciosa y se trata mediante extirpacin quirrgica aunque pueden considerarse otras alternativas. 3.2.- Carcinomas espinocelulares invasivos. Son tumores que ya han invadido la dermis y por tanto tienen capacidad metastsica. Los clasificamos en formas de comienzo y formas de estado. Formas de comienzo. Carcinoma en pastilla de Vilanova. Tumor poco frecuente, cupuliforme, de evolucin lenta e invasiva. Carcinoma papilar crneo o cuerno cutneo. En la base del cuerno se localiza en carcinoma. Formas de estado o formas clnicas desarrolladas. Cancroide vulgar. Tumor ulcerado, con crter central, fondo sanioso y a la expresin aparecen filamentos de queratina en forma de gusano (vermiotes). Forma prominente o en cpula. Tumor en forma de cpula, de tamao variable, superficie roja y limpia, que tiende a ulcerarse. Siempre suponen abandono. Forma lcero-vegetantes. Carcinoma exoftico de superficie mamelonada, sangrante, saniosa. Suelen ser formas evolucionadas de los carcinomas en cpula donde se ha producido una necrosis. 4
Eritroplasia de QUEYRAT
- CE in situ que afecta la mucosa del pene. - En la mayora de casos se identifica HPV 8 y 16 - Evoluciona a CE invasor en el 10% de casos.

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Formas penetrantes y destructoras. Carcinomas avanzados que invaden y destruyen estructuras vecinas. Son consecuencia del abandono de una mala prevencin secundaria. Carcinoma verrugoso. Grupo de carcinomas espinocelulares que tienen el comn denominador de su agresividad local pero que rara vez producen metstasis. Este grupo lo integran cuatro formas anatomoclnicas: Epitelioma cuniculatum, de localizacin acral. Condilomatosis gigante, de localizacin en genitales. Papilomatosis cutis carcinoides, de localizacin oral. 3.3.- Carcinomas de las Mucosas. CNCER DE LABIO. Afecta preferentemente al labio inferior y habitualmente se desarrolla sobre una queilitis actnica inducida por la exposicin crnica a la radiacin solar. Su historia natural incluye el crecimiento local y la progresin por va linftica con un riesgo mayor en los tumores que se localizan en la comisura. El cncer de labio figura como una entidad propia con el Cdigo C00 en la CIE-9 y 10. La incidencia es muy alta en Granada, con una incidencia en varones de 16,6 por cien mil habitantes y mucho menor en mujeres. El riesgo acumulado a lo largo de la vida que tiene un varn de Granada es de 1,28.. La mortalidad por Cncer de Labio en Espaa durante los aos 2000 a 2010, segn cifras del Instituto Nacional de Epidemiologa fue de 535 hombres y 115 mujeres con una distribucin anual que oscila entre 66 y 30 muertes anuales en los hombres y 16 y 6 en las mujeres. En la imagen compuesta por moulages del museo de la Sociedad francesa de Dermatologa sito en el Hospital de San Louis de Paris se puede apreciar la evolucin caracterstica: Sobre una queilitis actnica aparece una pequea zona ulcerada que aumenta de tamao con el paso del tiempo, destruye y produce metstasis.

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Su tratamiento de eleccin es quirrgico. Siempre hay que explorar las cadenas ganglionares cervicales y si hay ganglios sospechosos se recomienda una puncin aspiracin para estudio citolgico y/o biopsia en caso de duda. Cuando es positiva es necesario realizar diseccin ganglionar. Carcinoma de vulva y pene. Habitualmente precedidos por lesiones precancerosas. Una vez instaurado el carcinoma su evolucin es igual. Por su localizacin suelen consultar en estadios muy avanzados. 3.4.- Enfermedad de Paget. Es un adenocarcinoma poco frecuente que se localiza en la mama (1 a 3% del cncer de mama) o en otras zonas con glndulas apocrinas (Enfermedad de Paget extramamaria). Se localiza preferentemente en complejo areola-pezn, vulva, escroto, pene y perianal. En todos los casos hay que seguir un protocolo de tratamiento. Primero hay que pensar en esta enfermedad ante c u a l q u i e r lesin de aspecto eczematoso localizada en el complejo pezn areola y en laregin perineal. Despus se pone un tratamiento de prueba con esteroides y si no cede en 2-3 semanas se hace una biopsia para confirmar el diagnstico. En todos los casos hay que realizar una mamografa para ver si hay Ca de mama y en las formas extramamarias hay que buscar Ca de colon, vejiga etc.

4.- Diagnstico. Generalmente no plantea problemas ya que la clnica es caracterstica. Siempre, antes de decidir tratamiento, hay que hacer estudio anatomopatolgico. El grado de diferenciacin de las clulas tumorales (Grados de Broders) es un buen factor pronstico. (GRADO 1, <25 % de clulas indiferenciadas. GRADO 2, <50 %de clulas indiferenciadas. GRADO 3 <75 % de clulas indiferenciadas. GRADO 4, >75 % de clulas indiferenciadas). El diagnstico diferencial hay que establecerlo principalmente con el queratoacantoma, carcinomas

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basocelulares y melanomas amelanticos. 5.- Evolucin. La evolucin del tumor implica el crecimiento local, la extensin metastsica a ganglios linfticos y la diseminacin hemtica. El pronstico est en funcin de la extensin de la enfermedad. En enfermedad localizada la ciruga consigue curacin. Si se ha extendido a cadenas ganglionares linfticas la diseccin ganglionar consigue una buena supervivencia, pero en casos de enfermedad generalizada la respuesta a los distintos tratamientos suele ser pobre. 6.- Tratamiento. El tratamiento de eleccin es la ciruga. Pueden emplearse, con menor eficacia, otras alternativas que estudiaremos en el tema correspondiente. Si hay ganglios palpables debe hacerse puncin-aspiracin (PAAF) y / o biopsia ganglionar. Si se confirma la naturaleza metastsica de los ganglios hay que hacer diseccin ganglionar y terapia adyuvante con radioterapia y/o quimioterapia. En la enfermedad generalizada el pronstico es malo con respuesta pobre a quimioterapia y radioterapia. 7.- Seguimiento. Dada la naturaleza de la enfermedad es necesario hacer un seguimiento de estos paciente, por la posibilidad de metstasis y por el mayor riesgo de desarrollar otro carcinoma.

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