TRAVAIL ECRIT DE FIN DETUDES DU DIPLOME DETAT INFIRMIER

LECROQ Jonathan Promotion fvrier 2003 2006

Institut de Formation en Soins Infirmiers CHR du Rouvray

REMERCIEMENTS

Ce travail de fin dtudes naurait pu aboutir sans de nombreuses collaborations. Que toutes les personnes qui mont aid mener bien ce travail soient ici remercies, en particulier : Lensemble des sapeurs-pompiers que jai rencontr lors de mon stage au sein du service de sant, en particulier ceux du centre de secours de Canteleu et les infirmiers volontaires du groupement sud ; ainsi que Pascal C, mdecin-commandant du groupement sud, Frdric P, infirmier sapeur-pompier professionnel du groupement sud, pour mavoir permis de raliser ce stage "atypique", pour son accueil, son encadrement et sa disponibilit, ainsi que pour son aide la ralisation de ce mmoire, Franois D, infirmier sapeur-pompier volontaire, pour avoir accept de rpondre mes questions dentretien, Valrie P, cadre infirmire, pour mavoir tant apport et soutenu au cours de mes deux premires annes de formation (un grand merci vous), Corinne G et Mme L pour leurs guidances et leurs aides la ralisation de ce mmoire, Enfin, un remerciement tout particulier toute ma famille, mes parents, mon frre et ma sur pour leurs soutiens respectifs, leurs encouragements, leurs prsences, MERCI (Une pense mon oncle Christian...).

SOMMAIRE

Introduction____________________________________________________1 Cadre conceptuel________________________________________________3

Le concept de lurgence en France_________________________________4 Le Service Dpartemental dIncendie et de Secours (SDIS) _____________6 Linfirmier sapeur-pompier ______________________________________8 Les protocoles de soins durgence ________________________________10

Analyse_______________________________________________________13 Conclusion ____________________________________________________19 Bibliographie __________________________________________________21 Annexes_______________________________________________________25

Annexe I : schma dorganisation des secours pr-hospitaliers__________26 Annexe II : plaquette Service de Sant et de Secours Mdical _______28 Annexe III : plaquette Les protocoles de soins durgence ___________30 Annexe IV : grille des entretiens _________________________________33 Annexe V : protocole analgsie et feuille de surveillance infirmire __35

Introduction

Le principe des tudes dinfirmier est doffrir une formation thorique et pratique identique chaque tudiant. Seulement, peu dentre eux auront eu ma chance, celle de dcouvrir un autre aspect de la mdecine : la mdecine durgence pr-hospitalire. Cest en fait loccasion dun de mes stages complmentaires de deuxime anne que jai eu la possibilit dintgrer un milieu qui me fascine depuis longtemps dj : celui des sapeurspompiers. Quel petit garon na jamais rv, en effet, de monter un jour dans un de ces camions rouges, de porter cet uniforme prestigieux symbole du courage et du dvouement 1, de partir en trombe en intervention pour porter assistance une personne en pril ? Certains abandonnent ce rve en grandissant ; pour dautres, comme moi, ce rve denfant mri dannes en annes, jusqu devenir une vritable passion, reste encore inaccessible jusqu ce stage

Constat de stage :
A lheure o la pnurie des infirmiers commence se combler, cest maintenant celle des mdecins2 qui commence inquiter les pouvoirs publics, gnrant des difficults quant au maintien des gardes des mdecins gnralistes en ville, et surchargeant chaque jour un peu plus les services daccueil des urgences. Cet tat de fait, jen ai rellement pris conscience lors de mon stage auprs des infirmiers sapeurs-pompiers, au cours duquel jai pu constater que les infirmiers taient amens prendre des gardes dans des centres de secours, afin de permettre une mdicalisation des patients au moyen de protocoles de soins durgence. Pour linfirmier, cet exercice est rcent, mais il permet doffrir au patient une compensation paramdicale sa prise en charge pr-hospitalire. Cependant, le systme semble montrer rapidement ses limites, en ce sens o les protocoles restent des prescriptions mdicales standardises, et donc pas toujours applicables au vu des situations rencontres. Un exemple : lors dune des gardes en centre de secours que jai ralis pendant mon stage, nous avons t confronts une femme enceinte de huit mois qui prsentait des contractions utrines toutes les 10 minutes, depuis 1h30 environ. Une fois le bilan paramdical de la patiente achev, celui-ci a t transmis au Service dAide Mdicale dUrgence (SAMU). Ce dernier na pas eu dautre alternative que de laisser lquipe de secouristes et linfirmier (pour qui aucun protocole nencadrait ce type durgence) grer eux seuls lintervention et le transport de la patiente ; cette dcision se trouvant justifie par manque de renfort mdical possible (aucune garde de mdecin gnraliste sur le secteur, et toutes les antennes du SAMU taient alors indisponibles). Ainsi, cest face cette situation mdico-lgale difficile grer que je me suis pos la question suivante : dans ce contexte de pnurie de mdecins, lapparition de protocoles de soins durgence destination des infirmiers sapeurs-pompiers est-elle la solution davenir quant la prise en charge correcte des patients en pr-hospitalier ?

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Devise du corps des sapeurs-pompiers Sources : BLANCHARD, S. Vers une pnurie de gnralistes ; DELPUGET, J. Pnurie mdicale : une priorit ; LEFEU, S. Le secours victime dans 10 ans

Cadre conceptuel

Le concept de lurgence en France

Le systme franais des urgences mdicales se dcompose en deux grands axes : le prhospitalier, et lhospitalier.

Lurgence pr-hospitalire1 :
Par dfinition, lurgence pr-hospitalire consiste prendre en charge tous cas urgents, ncessitant une intervention mdicale ou chirurgicale rapide 2 en amont de lhospitalisation proprement parle. En France, elle rpond au principe du stop and play , cest dire traiter les urgences avant le transport lhpital ( loppos du scoop and run amricain). Elle est ralise grce diffrents services de secours spcialiss, rguls par le Service dAide Mdicale dUrgence (SAMU), et dont les domaines de comptences sont clairement dfinis par la loi 86-11 du 06 janvier 1986 relative laide mdicale urgente et aux transports sanitaires. On y retrouve : - les mdecins gnralistes de ville : ils se rendent au domicile des patients sur appel de ceux-ci ou du SAMU pour tablir un premier diagnostic mdical. Si besoin, le mdecin pourra envisager une hospitalisation et fera alors appel une ambulance prive de garde ou, selon la gravit, au SAMU. Ce premier maillon mdical reste facultatif lors de la prise en charge dun patient en dtresse vitale. - les ambulances prives : elles assurent les transports sanitaires urgents directement en milieu priv (cest dire essentiellement au domicile des patients), le plus souvent sur demande dun mdecin gnraliste, et condition que ltat du patient ne ncessite pas de mdicalisation. Elles peuvent aussi intervenir sur demande du SAMU. - les sapeurs-pompiers : ils interviennent essentiellement en milieu public (sur la voie publique, centres commerciaux), mais aussi au domicile du patient dans le cadre du prompt secours , qui vise prendre en charge sans dlai des dtresses vitales, ou pratiquer sans dlai des gestes de secourisme 3. Enfin, selon les rgions, dautres organismes viennent renforcer ces services durgences prhospitaliers, comme SOS Mdecins, la Croix-Rouge Franaise, les Associations de la Protection Civile

Lurgence hospitalire :
Les services durgences hospitaliers sont de deux types : - le Service dAide Mdicale dUrgence (SAMU) : rgi par le dcret 87-1005 du 16 dcembre 1987 dfinissant ses missions et son organisation, le SAMU a une fonction de conseiller mdical grce son Centre 15 o un mdecin rgulateur reoit les appels des patients et des services de secours pr-hospitaliers. Directement rattach un hpital, le SAMU est aussi lorganisme de rfrence dans la coordination et la rgulation des urgences. Il est ainsi appel diriger le service de secours pr-hospitalier le plus appropri en fonction ___________________ 1 Voir schma en annexe I
Dfinition de lurgence selon Le petit Larousse illustr 2006 Dfinition du prompt secours selon la circulaire DHOS/01 n 2004-151 du 29 mars 2004 relative au rle des SAMU, des SDIS et des ambulanciers dans laide mdicale urgente.
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de lurgence dcrite par tlphone et, si ncessaire, envoyer un vhicule du Service Mobile dUrgence et de Ranimation (SMUR) ds lors quun patient ncessite une prise en charge mdicale. Enfin, il participe et coordonne les urgences de grande ampleur (plan ORSEC). - les Services dAccueil des Urgences (SAU) : ils ont pour mission daccueillir sans slection tous les patients dont la situation demande des soins en urgence1. Cest donc au sein de ces services que convergent les patients pris en charge en pr-hospitalier afin de diagnostiquer et traiter rapidement les urgences mdicales et chirurgicales. Une fois tout risque vital cart, plusieurs solutions seront proposes au patient : - un retour domicile, - une hospitalisation en service porte , permettant une surveillance mdicale des patients dune dure de vingt-quatre heures maximum, - une hospitalisation dans un service adapt sa pathologie.

La rponse gradue, un nouveau concept franais :

Le concept de lurgence mdicale franais rpond donc un schma prcis afin de permettre une prise en charge adapte des patients. Toutefois, la baisse gnrale de la dmographie mdicale laquelle on assiste aujourdhui ncessite de trouver des solutions alternatives ce manque de mdecins 2. Un nouveau concept tend donc se dvelopper dans lorganisation des urgences pr-hospitalires : celui de la rponse gradue. Ce concept permet alors au patient de bnficier dune rponse [mdicale] de diffrents niveaux croissants de comptence 3 tablie comme suit :

quipe secouriste infirmier mdecin.

Do le vu de la Fdration Nationale des Sapeurs-Pompiers de France dvoluer vers la mise en place dinfirmiers qui pourront, sur protocole, pratiquer des gestes mdicaux 2. Dautant plus que les tudes ralises ont dmontr que sur lensemble du secours personnes, 25% des interventions pouvaient tre menes par des secouristes seuls, 70% par un infirmier, et seulement 5% requirent la prsence effective dun mdecin3. Notons dailleurs ce sujet que certains SMUR du sud de la France ont eux aussi adopt ce nouveau concept de la rponse gradue. Cest le cas, par exemple, dans le Var o depuis le 1er juin 2003 des infirmiers urgentistes sont appels partir en intervention sans mdecin bord du vhicule, faute de praticiens en effectif suffisant 4.

Source : module Urgences, Ranimation et Transfusions / cours Prsentation du SAMU par A. LEJEUNE, cadre de sant. 2 LEFEU, S. 2005. Le secours victime dans 10 ans .- Le sapeur-pompier magazine Cahier fdral, n 972, page XIII. 3 DESCHIN, J-P. La rponse gradue .- Le sapeur-pompier magazine, n 947, pages 56 60. 4 CHARDON, D. Polmique autour de la dcision du SMUR du Var de sortir parfois sans mdecins .- Le quotidien du mdecin, 14 avril 2003.

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Le Service Dpartemental dIncendie et de Secours (SDIS)

Gnralits :
Sous tutelle du ministre de lintrieur, lorganisation actuelle du corps des sapeurs-pompiers repose sur la loi du 3 mai 1996. Celle-ci confre lautonomie ncessaire chaque dpartement franais pour lorganisation interne de son propre service dincendie et de secours, notamment concernant le choix des vhicules et du matriel oprationnel, du nombre de sapeurs-pompiers professionnels et volontaires, de la rpartition gographique des centres de secours, la gestion du budget

Les sapeurs-pompiers :
Il existe trois catgories de sapeurs-pompiers : les professionnels, les volontaires, et les militaires. Tous se sont engags pour assurer les mmes missions : - la sauvegarde des populations, appele dans le dialecte pompier le secours personnes , allant de laccident domestique la catastrophe de grande ampleur ; - la protection de lenvironnement : lutte contre les feux de forts et les pollutions ; - la protection des biens matriels : lutte contre lincendie, intervention lors des inondations Les sapeurs-pompiers sont rpartis dans les diffrents centres de secours du dpartement. Ces centres disposent dun quipement matriel et humain variables selon les risques valus autour de leurs sites dimplantation. Ainsi, on distingue les Centres de Secours Principaux (CSP), les Centres dIncendie et de Secours (CIS) et les Centres de Premire Intervention (CPI).

Le Secours Personnes (SAP) :

Le secours personnes est rgi par larrt du 29 janvier 1979 relatif lhabilitation des sapeurs-pompiers effectuer les transports sanitaires urgents. Il reprsente environ 60% de lactivit oprationnelle des sapeurs-pompiers. Sous lautorit du chef dagrs (sapeur-pompier le plus grad de lquipe, responsable du bon droulement de lintervention), les sapeurs-pompiers effectuent les gestes de secourisme simposant face la dtresse vitale du patient, avant de la transporter, le cas chant, vers le service durgence dcid par le SAMU. Ce transport sera effectu bord de lambulance des sapeurs-pompiers, appele Vhicule de Secours et dAssistance aux Victimes (VSAV).

Le Service de Sant et de Secours Mdical1 :

Conformment la loi du 3 mai 1996, chaque SDIS comprend un Service de Sant et de Secours Mdical , communment surnomm SSSM. Les SDIS disposent, travers leurs SSSM, dun rseau durgentistes regroupant des mdecins, pharmaciens, vtrinaires et infirmiers placs sous lautorit du mdecin-chef dpartemental. ____________________
Source: www.interieur.gouv.fr : Le SSSM, le service de sant et de secours mdical des sapeurspompiers (joint en annexe II).
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La plupart de ces professionnels de sant ont le statut de sapeurs-pompiers volontaires, exerant une activit hospitalire ou librale en parallle de leur engagement. Dautres, moins nombreux, sont professionnels et assurent lencadrement de leurs collgues volontaires. Tous sont rpartis de faon homogne sur lensemble du dpartement afin de crer un maillage serr du territoire, permettant ainsi une grande rapidit dintervention et une mdicalisation immdiate des patients, soit en attente dun renfort du SMUR, soit en tant quacteur unique de la mdicalisation. Officialises par larticle R.1424-24 du code gnral des collectivits territoriales, les missions du SSSM sont les suivantes : - la surveillance de la condition physique des sapeurs-pompiers, - lexercice de la mdecine professionnelle et daptitude des sapeurs-pompiers professionnels et de la mdecine daptitude des sapeurs-pompiers volontaires, - le conseil en matire de mdecine prventive, dhygine et de scurit, notamment auprs du comit dhygine et de scurit, - le soutien sanitaire des interventions des services dincendie et de secours et les soins durgence aux sapeurs-pompiers, - la participation la formation des sapeurs-pompiers au secours personnes, - la surveillance de ltat de lquipement mdico-secouriste du service. En outre, le service de sant et de secours mdical participe : - aux missions de secours durgence dfinies par larticle L. 1424-2 et par larticle 2 de la loi n 86-11 du 6 janvier 1986 relative laide mdicale urgente et aux transports sanitaires, - aux oprations effectues par les services dincendie et de secours impliquant des animaux ou concernant les chanes alimentaires, - aux missions de prvision, de prvention et aux interventions des services dincendie et de secours, dans le domaine des risques naturels et technologiques, notamment lorsque la prsence de certaines matires peut prsenter des risques pour les personnes, les biens ou lenvironnement. En octobre 2005, leffectif total, en France, des membres du SSSM est valu 10452 sapeurs-pompiers, toutes professions confondues1.

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Chiffre avanc par le ministre de lintrieur sur le site www.interieur.gouv.fr

Linfirmier sapeur-pompier
Ce travail tant ralis dans le cadre des tudes du diplme dtat infirmier, il portera essentiellement sur une prsentation des fonctions de linfirmier au sein du SSSM, dlaissant volontairement les autres professionnels de sant.

Cadre lgislatif :
Linfirmier sapeur-pompier dtient une place au sein du Service de Sant et de Secours Mdical depuis plus de dix ans, mais ce nest que depuis le dcret du 26 dcembre 1997 que son statut a t officialis. Le recrutement se fait aprs lobtention du diplme dtat infirmier, soit en tant que volontaire, soit en tant que professionnel. Un quota dinfirmier a t tabli comme suit : - un ou des emplois dinfirmier professionnel, en nombre au plus gal celui des mdecins, raison dun infirmier pour 150 sapeurs-pompiers professionnels ou 1000 sapeurspompiers volontaires1, - aucune restriction concernant les infirmiers sapeurs-pompiers volontaires qui sont recruts tant que les besoins du service ne sont pas satisfaits. Le cadre lgislatif de linfirmier sapeur-pompier est dfini par trois textes : - le dcret n 2004-11-28-802 du 29 juillet 20042 relatif lexercice de la profession dinfirmier, - larticle 24 du dcret n 97-1225 du 26 dcembre 1997 relatif lorganisation des SDIS et dfinissant le rle de linfirmier sapeur-pompier, - la circulaire DSC/10/DC/00356 du 6 juillet 2000 interdisant lactivit incendie au personnel du SSSM.

Missions de linfirmier sapeur-pompier :

Quil soit professionnel ou volontaire, les missions dvolues linfirmier sapeur-pompier varient peu, mais notons que les infirmiers professionnels assurent, en plus, lencadrement de leurs homologues volontaires. Linfirmier assure ses missions en collaboration avec les autres membres du SSSM, et sous lautorit du mdecin-chef dpartemental. Ainsi : - il ralise les visites paramdicales daptitude des sapeurs-pompiers, - il vrifie ltat du matriel mdico-secouriste, et gre les produits consommables en collaboration avec le pharmacien sapeur-pompier, - il participe la formation des sapeurs-pompiers en matire de secourisme, dhygine, et de scurit du travail, - il assure un soutien sanitaire aux sapeurs-pompiers en intervention, - enfin, il participe aux interventions de secours personnes, en vertu de larticle R. 1424-24 du code des collectivits territoriales. ____________________
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Quota prvu par larticle R. 1424-25 du code gnral des collectivits territoriales. Le dcret de comptence infirmier dpend dornavant du code de la sant publique ; il reste identique celui du 11 fvrier 2002, seule la numrotation change.

Linfirmier sapeur-pompier en intervention :

Selon les dpartements et la rpartition gographique du personnel du SSSM, linfirmier peut tre amen travailler : - directement auprs dun mdecin sapeur-pompier prsent sur les lieux dintervention. Il sagit l du cadre idal dintervention pour linfirmier qui peut alors appliquer lensemble des soins relevant de sa comptence, cest dire son rle propre, son rle sur prescription, et son rle en collaboration (articles R. 4311-5, -6, -7, -9 et -10 du dcret de comptences infirmier du 29 juillet 2004). - en labsence dun mdecin, mais avec des protocoles de soins durgence. Dans ce cas, linfirmier intervient avec du matriel mdical quil est autoris utiliser sans la prsence effective dun mdecin, afin de dispenser les soins mdicaux prvus par ses protocoles ( ceux correspondant larticle R. 4311-7 du dcret de comptences infirmier), et cela en plus de son rle propre. - sans la prsence dun mdecin, et sans protocole de soins durgence. Ds lors, le champ daction de linfirmier relve uniquement de son rle propre prvu par larticle R. 4311-5 et -6 du dcret de comptences infirmier. Son seul recours restera le mdecin du SAMU qui, sil le juge ncessaire, lui tablira une prescription mdicale orale visant protger ltat de sant du patient, dans lattente dun renfort mdicalis.

Les difficults de disponibilit des mdecins sapeurs-pompiers (et leur nombre souvent trop rduit) ainsi que le peu dintrt mdical quoffre un infirmier sans protocole, font de la protocolisation de linfirmier sapeur-pompier le compromis idal, par dfaut, ladministration de soins mdicaux urgents aux patients. Cest donc bien le deuxime mode dintervention prsent ci-dessus qui se dveloppe progressivement en France, selon le principe de la rponse gradue.

Les protocoles de soins durgence

Dfinition :
Selon le ministre de la sant, les protocoles de soins constituent le descriptif de techniques appliquer et/ou des consignes observer dans certaines situations de soins ou lors de la ralisation dun soin. Ils permettent aux infirmiers dintervenir sans dlai [] et dutiliser des procdures reconnues pour leur efficacit 1. On ne sintressera pas ici aux protocoles de soins infirmiers, vritables descriptifs de techniques appliquer lors des soins ; mais bien aux protocoles dcrivant des procdures mdicales ralisables par des infirmiers. Dans cette configuration, les protocoles peuvent donc tre assimils des prescriptions mdicales standardises et anticipes, prvues pour la prise en charge de patients en dtresse vitale.

Cadre lgislatif :
Cest larticle R. 4311-14 du code de la sant publique, relatif lexercice de la profession infirmire, qui rgi lemploi de protocoles par les infirmiers : En labsence dun mdecin, linfirmier est habilit, aprs avoir reconnu une situation comme relevant de lurgence ou de la dtresse psychologique mettre en uvre des protocoles de soins durgence, pralablement crits, dats et signs par le mdecin responsable. Dans ce cas, linfirmier accomplit les actes conservatoires ncessaires jusqu lintervention dun mdecin. Ces actes doivent obligatoirement faire lobjet de sa part dun compte rendu crit, dat, sign, remis au mdecin et annex au dossier du patient 2. De plus, cette disposition se trouve conforte par la circulaire DSC/10/DC/00356 du 6 juillet 2000 qui prvoit que linfirmier sapeur-pompier sera autoris par le mdecin-chef mettre en uvre des gestes techniques dfinis par protocoles 3.

Protocoles et responsabilits juridiques :

Lusage de protocoles mdicaux en pr-hospitalier nest pas sans entraner un certain nombre de risques juridiques pour le mdecin responsable de linfirmier (en loccurrence le mdecinchef dpartemental), et bien entendu pour linfirmier lui-mme. En tant que rdacteur (et donc prescripteur) du protocole, le mdecin-chef dpartemental est juridiquement responsable des actes mdicaux dispenss par ses infirmiers, comme le prvoient les articles 1384 du code civil, et 131-3 du nouveau code pnal4. Le mdecin est donc astreint dtablir ses prescriptions mdicales ainsi que ses protocoles de soins durgence avec toute la clart ncessaire afin daugmenter la qualit de lexcution des soins et la scurit des patients 5. Alors, et dans la mesure o le protocole durgence est tabli avec toute la pertinence et la rigueur mdicale qui simpose, la seule responsabilit de linfirmier sera retenue en cas ____________________
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Ministre de la sant, Le traitement mdicamenteux de la douleur . Ministre de la sant, Profession infirmier (recueil des principaux textes de la profession). 3 COUESSUREL, N. Contexte juridique des infirmiers sapeurs-pompiers. www.infirmiers.com 4 Source : module optionnel Linfirmier et lencadrement / cours Responsabilit et encadrement. 5 Circulaire DGS/DH n 387 du 15 septembre1989.

derreur, intentionnelle ou non, commise lors de la ralisation dun soin ; notamment en cas de dpassement thrapeutique dun protocole, considr comme exercice illgal de la mdecine et puni par le code de la sant publique. Linfirmier est donc juridiquement responsable de ses actes, en vertu des articles 1382 et 1383 du code civil et larticle 121-3 du code pnal1. Il convient donc ici de distinguer dune part la rdaction du protocole, et dautre part lapplication des soins qui sy rapportent, afin de dlimiter la responsabilit juridique de chacun.

Validit dun protocole :

Au vu des ces enjeux juridiques, llaboration dun protocole doit rpondre quelques exigences, dans lintrt du mdecin-chef, de linfirmier et du patient lui-mme. Selon le document2 labor par N. LELIEVRE, juriste spcialise en droit de la sant, la validit dun protocole implique quil soit : - labor conjointement par des personnels mdicaux et infirmiers impliqus dans sa mise en uvre, - valid par lensemble de lquipe mdicale, le pharmacien et le directeur du service de soins infirmiers, - dat et sign par le mdecin responsable et le cadre de sant du service, - diffus lensemble du personnel mdical et paramdical du service, au directeur dtablissement, au directeur du service de soins infirmiers, et au pharmacien, - remis au nouveau personnel ds son arrive, - accessible en permanence dans le service, - plac dans un classeur identifi et affich si lorganisation du service sy prte, - valu et, si ncessaire, rajust et dans ce cas, redat et sign, - revu obligatoirement au moins une fois par an, - revalid systmatiquement chaque changement de lun des signataires, et diffus. Prcisons que la dmarche de validit prsente ici parat plus adapte aux protocoles des services hospitaliers, qu ceux des services de sant des sapeurs-pompiers. Dailleurs, un item se doit dy tre rajout puisque, dans le cadre dun usage pr-hospitalier, il est bien vident quun protocole ne pourra tre valid sil propose des actes o la prsence effective dun mdecin est requise (actes prvus aux articles R.4311-9 et -10 du dcret de comptences).

Les protocoles et leurs limites :

En thorie, ce systme de mdicalisation au moyen de protocoles de soins durgence semble lavantage du patient, en ce sens o les protocoles peuvent tre un vritable remde pour une prise en charge de qualit du patient et de limiter toute carence dans sa prise en charge 2. Toutefois, les nombreuses rflexions menes par les professionnels de lurgence prhospitalire laissent apparatre des limites ce mode de prise en charge. La premire dentre elles repose sans conteste sur la notion de pluralit implicite aux protocoles : loppos de la prescription mdicale traditionnelle, le protocole est prvu pour trouver application une pluralit de patients, lment ncessaire dans le cadre des urgences ____________________
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Module optionnel Linfirmier et lencadrement / cours Responsabilit et encadrement. Extrait du site www.infirmiers.com / Les protocoles de soins : validit et conditions dapplication.

pr-hospitalires o linfirmier se trouve isol dun mdecin ; mais qui, en contrepartie, ne permet pas de prendre en considration les lments propres chaque patient, comme ses antcdents mdicaux, par exemple. Un autre problme se pose concernant la formation des infirmiers sapeurs-pompiers quant lapplication de leurs protocoles mdicaux. En effet, les Instituts de Formation en Soins Infirmiers ne forment pas les tudiants la mdecine pr-hospitalire et lapplication de protocoles durgence. Comment, alors, juger apte un infirmier rcemment diplm administrer des soins protocoliss , sans risque pour le patient ? Existe-t-il une formation daptitude lutilisation de protocoles ? Ce qui est sr cest que la formation initiale des infirmiers sapeurs-pompiers, dispense dans une structure nationale, semble peu propice une telle formation, en ce sens o les protocoles de soins durgence diffrent dun dpartement lautre. Reste alors la charge des services de sant de chaque dpartement dinstaurer ce type de formation ; mais l, aucune donne consulte au cours de mes recherches ne semble la rendre obligatoire.

Et le patient ?
Le patient dtient une place centrale dans lorganisation des urgences mdicales prhospitalires. Tout sarticule autour de lui afin de lui apporter des soins toujours plus complets et adapts son tat clinique. En pr-hospitalier, cela devrait se traduire terme par une diminution considrable des dlais dattente dune assistance mdicale, grce notamment au dveloppement de la rponse gradue et la paramdicalisation rcente des secours par des infirmiers sapeurs-pompiers, professionnels de sant de proximit. Dailleurs, par souci defficience et de scurit pour le patient, les protocoles de soins durgence sont tous rdigs de sorte ce quils amnent linfirmier adopter une attitude thrapeutique rflexe, plutt quune relle dmarche diagnostique. Ainsi, comme le prcise le mdecin-capitaine Gagneux-Pinon, la mdicalisation des patients sur protocole est une dmarche [qui] ne consiste pas vouloir doter, de faon abusive et irresponsable, les infirmiers sapeurs-pompiers de nouvelles prrogatives quils ne sauraient assumer. Bien au contraire, nous ne faisons quexploiter, leur juste niveau et dans un strict contrle, leurs relles comptences professionnelles 1.

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MAURICE, C. Linfirmier SP, le chanon qui manquait . Le sapeur pompier magazine, juin 2004
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Analyse

Mthodologie :
La troisime partie de ce travail de fin dtudes est consacre lanalyse des entretiens en les confrontant aux donnes thoriques prcdemment acquises. Ces deux entretiens ont t raliss selon un modle semi-directif, c'est--dire orients, au moyen de questions de relance, sur le thme des protocoles de soins durgence en prhospitalier. De ce fait, lensemble des donnes thoriques traites ci-dessus (comme la prsentation des diffrents services durgences) ne seront pas analyses ici, celles-ci ayant surtout une valeur introductive ncessaire la comprhension du sujet proprement dit. La population tudie est invitablement constitue dun infirmier sapeur-pompier professionnel (exerant, par ailleurs, une activit dinfirmier volontaire) et dun infirmier sapeur-pompier volontaire, rattach un centre de secours rural. Cette population cible ma permis dobtenir des informations la fois administratives et techniques grce au cadre demploi diffrent de ces deux infirmiers. La grille dentretien est disponible en annexe IV.

Analyse des entretiens :

Le premier fait analyser concerne llaboration des protocoles de soins. Plus haut, nous avons retranscrit les lments essentiels permettant, selon N. LELIEVRE, de valider un protocole en tant que tel. Nous en avons conclu que la dmarche propose semblait plus facilement applicable aux protocoles prvus un usage hospitalier. Quen est-il du pr-hospitalier ? La grande richesse de mes entretiens repose sur le fait que les deux infirmiers interrogs ont particip, ds larrive du nouveau mdecin-chef, la ractualisation des protocoles en vigueur dans le dpartement1. Cette premire donne est donc, en partie, conforme la dmarche de validit de N. LELIEVRE : les protocoles durgence sont bien revalids systmatiquement chaque changement de lun des signataires 2. De plus, une valuation priodique de ces protocoles semble aussi tre ralise, dans le but de prendre en compte lvolution des connaissances scientifiques et les consensus mdicaux 3. Prcisons toutefois que cette information nest relate quau cours dun seul entretien et quaucune notion ne semble lastreindre une mise jour dau moins une fois par an. Ensuite, les propos recueillis auprs des deux infirmiers mont aussi permis de prendre connaissance de la dmarche de cration des protocoles. En effet, bien que nayant pas particip leurs crations, les deux infirmiers interrogs nen connaissent pas moins le droulement. Llaboration des protocoles, comme leurs rvaluations, peut tre propose soit par le mdecin-chef dpartemental, soit par le personnel de terrain que sont les infirmiers, mdecins, vtrinaires Les protocoles sont tablis par le mdecin-chef dpartemental et soumis la validation du Comit Consultatif du Service de Sant (CCSS), constitu de mdecins, dinfirmiers, de vtrinaires et de pharmaciens sapeurs-pompiers professionnels et volontaires. Le CCSS doit veiller, toujours dans un but de protection juridique de chacun et dans lintrt du patient, ce que les protocoles soient tablis avec clart, sous forme de dmarche rflexe, en tenant compte des dernires volutions mdicales et secouristes existantes. Enfin, une fois tablis, les protocoles sont soumis lapprobation du SAMU, sous ____________________
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Le dpartement concern est celui de la Seine-Maritime ; 11 protocoles sont disponibles depuis 2000, avec une ractualisation en date du 13 avril 2004. 2 Extrait du site www.infirmiers.com / Les protocoles de soins : validit et conditions dapplication 3 Propos recueillis lors dun entretien.

le couvert du mdecin chef de service, qui dispose de lensemble des protocoles du Service de Sant et de Secours Mdical. Ainsi, les similitudes entre la dmarche de validit thorique dun protocole et celle existante au sein du SSSM de Seine-Maritime, sont nombreuses. On notera surtout que les protocoles sont : - valids tant par des personnels mdicaux que paramdicaux, - diffuss lensemble du personnel du SSSM ds leur incorporation et au SAMU, - valus et ventuellement modifis en fonction des volutions mdicales, - revalids obligatoirement aprs remplacement du mdecin-chef dpartemental. Notons, enfin, que quelques critres proposs par N. LELIEVRE ne peuvent tre ni confirms, ni infirms ; ceci est d soit un manque dinformation (omissions lors des entretiens), soit parce que rservs un usage hospitalier. Un autre point intressant analyser, ou plutt affiner, concerne la formation des infirmiers lapplication de protocoles de soins durgence. Dans le cadre conceptuel, nous avions relev deux faits : - dune part, les Instituts de Formation en Soins Infirmiers ne prparent pas les tudiants la mdicalisation sur protocole, encore moins dans un contexte pr-hospitalier (un fait dailleurs regrett par linfirmier volontaire interrog), - dautre part, la formation spcifique linfirmier sapeur-pompier ne semble pas non plus proposer de faon obligatoire et systmatique une telle prparation. Il mest donc apparu primordial daborder ce sujet au cours de mes entretiens, afin de connatre la mthode pratique par le service de sant des sapeurs-pompiers de SeineMaritime et par-l mme, de consolider mon travail et mes connaissances. Les entretiens rvlent deux choses : il existe actuellement une formation, essentiellement administrative, pour permettre lapplication de protocoles en pr-hospitalier ; tandis quune formation technique est en prparation. Abordons, tout dabord, la formation administrative. Elle se droule en deux temps : le premier consiste en limmersion oprationnelle de linfirmier, o il sera amen intervenir auprs de patients en tant quobservateur ou secouriste (sil est titulaire du diplme de secouriste en quipe, le CFAPSE), afin dacqurir une premire approche du milieu sapeur-pompier et de lurgence pr-hospitalire. En parallle, il devra prendre connaissance des protocoles existants, les mmoriser, et rpondre aux divers questionnaires dvaluation des acquis, avant de pouvoir prtendre une validation administrative. La validation stablira alors entre le mdecin-chef dpartemental et linfirmier, qui sera ensuite autoris les appliquer. Sensuivra une formation continue, pratique, constitue dentranements mensuels et de la journe dpartementale des infirmiers sapeurs-pompiers. La formation prvue dans lavenir reposera, elle, sur une validation certificative des protocoles durgence. Elle reprendra le mme schma que la formation dj existante, mais plutt que daboutir une validation thorique, ce seront des preuves pratiques, avec application des protocoles, qui permettront la validation. La formation et sa validation reposeront sur des jeux de rles, o linfirmier devra mettre en application les soins prvus par chacun des protocoles. En outre, il est galement prvu un tutorat, o un infirmier sapeurpompier confirm assurera lencadrement dun infirmier rcemment incorpor, afin de rendre ce dernier oprationnel. Ce parrainage ne sera probablement instaur que si lactivit oprationnelle des infirmiers sapeurs-pompiers venait sintensifier (par exemple, dans le cadre de gardes permanentes dans des centres de secours principaux). De laveu mme des infirmiers interrogs, lvolution de la formation na quun but : permettre, de faon progressive, daccder une vritable activit oprationnelle . Dautant plus que linfirmier volontaire interrog ma confi avoir longtemps travaill sans

vritable formation, et avoir acquis sa propre exprience sur le tas et au travers de son emploi hospitalier. Maintenant que nous connaissons les principes de la formation lutilisation des protocoles durgence, il me semble ncessaire de sintresser leurs applications. Sur le seul territoire de la Seine-Maritime, lintervention dun infirmier abouti, dans 25% des cas en moyenne, lapplication de protocoles de soins durgence (soit environ une intervention sur quatre). Un chiffre relativement faible qui sexplique par le fait que lobjectif actuel du service de sant nest pas dassurer une paramdicalisation tout prix 1 ; dautant plus que les lieux dinterventions les plus frquents sont rarement loigns dun centre hospitalier, comme me la fait remarquer linfirmier professionnel. En revanche, cette statistique parait diffrente pour linfirmier volontaire qui, rappelons-le, exerce sa fonction de sapeur-pompier au sein dun centre de secours rural. Le concernant, il intervient une centaine de fois par an, avec la clef environ 50% de mdicalisation (80% sur protocole durgence, et 20% sur prescription orale du SAMU). Une moyenne plus leve, certainement due lallongement du temps de transport des quipes mdicales, imputable au milieu rural. Lessentiel des soins alors administrs repose surtout sur les protocoles spcifiques larrt circulatoire et lanalgsie2. Par la suite, et conformment ce que nous avons pu voir ci-dessus, linfirmier pourra tre renforc par une quipe mdicale (au cours daccidents de la voie publique, darrts circulatoire) ; mais il pourra tout aussi bien rester le seul acteur mdical, si le SAMU considre que le patient ne prsente pas de dtresse vitale (situation frquente, par exemple, lors dun traumatisme ne ncessitant que ladministration dun antalgique intraveineux avant le transport). Par ailleurs, lapplication des protocoles amne invitablement le problme de la protection juridique des intervenants. En prvention, et en application de larticle R. 4311-14 du code de la sant publique, toute thrapeutique administre partir dun protocole durgence doit faire lobjet dun compte-rendu crit, dat et sign, qui sera adress dans les 48 heures au mdecin sapeur-pompier professionnel rfrent. Ce document sera complt par la feuille de surveillance infirmire3, tablie par linfirmier au cours de lintervention. Ces deux rfrentiels serviront de documents officiels en cas de litige. La responsabilit juridique a aussi t aborde lorsque linfirmier volontaire ma avou avoir longtemps exerc sa fonction sans aucun statut officiel. Pour mmoire, ce nest que depuis 1997 que linfirmier sapeur-pompier dispose dune reconnaissance officielle au sein des SDIS. Antrieurement cette date, il nexistait aucun protocole durgence ; pourtant, les infirmiers disposaient dj de matriel mdical pour leurs interventions Dans le cas prsent, linfirmier volontaire sautorisait prparer le patient en attendant larrive du mdecin, sans jamais administrer de traitement mdicamenteux susceptible de modifier son tat de sant. Il se contentait, par exemple, de poser une voie dabord veineuse et un garde-veine de sorte ce que le mdecin nait plus, son arrive, qu administrer la thrapeutique adapte. Mais tous ces actes mdicaux taient prodigus ses risques et prils. Cest la raison pour laquelle cet infirmier considre les protocoles de soins durgence comme une couverture lgale des gestes que linfirmier na pas le droit dexercer, sans la prsence dun mdecin, sauf sur prescription mdicale 1. Toutefois, comme nous lavons voqu dans le cadre conceptuel, linfirmier volontaire insiste ____________________
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Propos recueillis au cours des entretiens Le protocole analgsie est joint en annexe V 3 La fiche de surveillance infirmire est jointe en annexe V

sur le fait que les protocoles prsentent tout de mme des limites : - dune part, ils ne sont applicables qu partir du moment o linfirmier est engag dans la structure du service de sant : ils ne peuvent tre utiliss ni dans le cadre dun emploi hospitalier, ni des fins personnelles. - dautre part, un protocole administr un patient polytraumatis peut la fois tre bnfique sur une fonction vitale et malfique pour une autre. Dans ce cas, la conduite tenir sera dicte par le SAMU qui, si besoin, tablira la prescription orale ncessaire au maintien en vie du patient. Enfin, je ne pouvais achever mes entretiens sans retranscrire lopinion exprime par ces deux infirmiers quant la mdicalisation partir de protocoles durgence. Pour linfirmier professionnel interrog, il faut partir du constat que lon manque actuellement dquipes mdicales, et que lon dispose de personnels disponibles : les mdecins et infirmiers sapeurs-pompiers . Or, il se trouve que ces derniers sont les plus nombreux, mais aussi les plus disponibles. De l, une rflexion a t mene pour dterminer comment on pouvait profiter de cette opportunit pour amliorer le fonctionnement des services durgences pr-hospitaliers. La rponse est apparue sous la forme dun nouveau concept, celui de la rponse gradue, o linfirmier dispose dune place alternative dans la chane des secours, situe entre les secouristes et le mdecin. Latout majeur pour linfirmier repose sur lutilisation de procdures mdicales (les protocoles), grce auxquelles il apporte une valeur ajoute la prise en charge des patients, en lui octroyant un champ daction plus large que son rle propre. Dun autre ct, linfirmier professionnel met quelques inconvnients, dont le principal repose sur la lourde formation qui incombe aux infirmiers pour se maintenir oprationnel. Et puis, un fait dont javais toujours entendu parl de manire officieuse, ma t relat : la paramdicalisation des secours est parfois source de conflits entre le service de sant des sapeurs-pompiers et les structures hospitalires (y compris le SAMU) qui mettent encore des rticences quant la prise en charge mdicale dun patient par un infirmier seul. Pour linfirmier volontaire, les avantages et inconvnients de ce mode de prise en charge sont clairement exprims. Parmi les avantages, on peut noter : - un gain de temps prcieux pour le patient, qui peut bnficier dune rponse mdicale de qualit en un temps raisonnable (moins de quinze minutes), - une valuation plus fine de ltat rel du patient, transmise lors du bilan au SAMU, - un traitement de la douleur ds sa phase initiale, utile lors de mobilisations difficiles (transport en ambulance, dsincarcration dun vhicule accident), - enfin, linfirmier apporte un confort indniable pour les quipes secouristes qui peuvent bnficier rapidement des conseils dun professionnel de sant. Mais l encore, linfirmier nous confirme que le systme nest pas sans risques : - dabord, il insiste longuement sur le stress majeur engendr par la mdicalisation sans mdecin : les situations rencontres sont toujours diffrentes, linfirmier travaille sans repres rassurants ( contrario dun service hospitalier), les conditions dadministration des soins ne sont pas toujours optimales (hygine, peu de luminosit et despace) et les pathologies sont tellement varies que linfirmier se doit de toutes les matriser parfaitement ; - en lien avec le stress se pose le problme de la position inconfortable dans laquelle se trouve linfirmier pendant la mdicalisation : il doit grer lui seul le patient et ses soins, la famille et ses angoisses en plus du caractre urgent de son intervention ; - enfin, il voque galement le risque non ngligeable dune confrontation lgale par dpt de plainte , en cas de prjudice caus au patient.

Synthse :
Il nexiste pas, en ralit, de grosses divergences entre les propos obtenus au cours des entretiens et les donnes recueillies dans le cadre conceptuel. Ainsi, au dcours de cette analyse, certaines informations ont pu tre confirmes (notamment laspect primordial du contexte juridique) ; dautres ont t adaptes au cadre de travail particulier des infirmiers sapeurs-pompiers (concernant la validit dun protocole de soins) ; ou dautres encore ont pu tre vritablement claircies, surtout la formation des infirmiers leurs fonctions. Pour finir, notons lopinion contraste exprime par les infirmiers interrogs qui voient en la paramdicalisation des secours un avantage indniable pour le patient, mais galement un risque judiciaire majeur pour les infirmiers.

Conclusion

Ce travail na pas la vocation dtre exhaustif. En fait, et jespre avoir russi dans ce sens, je souhaitais prsenter au mieux le cadre demploi encore trop mconnu de linfirmier sapeurpompier et, par son intermdiaire, analyser les intrts quil reprsente pour la prise en charge des patients en pr-hospitalier. Au-del de a, ce qui a mri ici cest ma propre rflexion, ma vision initiale de la fonction de linfirmier sapeur-pompier. Je nimaginais pas, au dpart, quel point la paramdicalisation pouvait tre source de stress pour linfirmier, dj obsd par les enjeux juridiques imputables sa fonction. Les recherches et entretiens raliss mont appris beaucoup sur cette ralit pesante. En revanche, ce travail a confort ma rflexion au moins sur un point : linfirmier, en appliquant ses protocoles, apporte une alternative mdicale supplmentaire dans la chane des secours pr-hospitaliers dj existante, qui ne peut qutre bnfique aux patients. La paramdicalisation pr-hospitalire apporte un confort supplmentaire aux patients qui disposent l de premiers soins mdicaux prcoces, donc plus efficaces. Un service de secours rcent qui devrait voluer prochainement, puisquune rforme du diplme dtat infirmier est en prparation pour 2006 avec peut-tre, en fonction des rsultats des expriences actuellement menes, le droit de prescription mdicale pour linfirmier

Bibliographie

 Revues, articles :
BLANCHARD, S. 2005. Vers une pnurie de gnralistes .-Le monde, 28 septembre 2005. CHARDON, D. 2003. Polmique autour de la dcision du SMUR du Var de sortir parfois sans mdecins .- Le quotidien du mdecin, 14 avril 2003. CIVARD-RACINAIS, A. ; LAMBERT, G. 1998. Urgences, le vrai scnario .- Univers sant, fvrier 1998, mensuel n 27 / cahier hors-srie n 2, p. I XV. COUSSUREL, N. ; MARECHAL, P. 2003. Rponse gradue, la panace ? .Linfirmire magazine, juillet/aot 2003, n 184, p. 8. DELPUGET, J. 2002. Pnurie mdicale : une priorit .- Le quotidien du mdecin, 23 septembre 2002. DESCHIN, J-P. ; DUBROUS, V. ; LELORRAIN, V. 2003. La rponse gradue .- Le sapeur-pompier magazine, juin 2003, n 947, p. 56-60. FELLMANN, A. 2003. Lorganisation des urgences en France : le savoir-faire infirmier sollicit .- Revue de linfirmire, janvier 2003, n 87, p. 35-37. FORESTIER, I. 2005. Infirmiers de sapeurs-pompiers, le feu sacr .- Soins, novembre 2005, n 700, p. 11. LEFEU, S. 2005. Le secours victime dans 10 ans .- Le sapeur-pompier magazine / cahier fdral, octobre 2005, n 972, p. XIII. MAURICE, C. 2002. Infirmier SP, le chanon qui manquait .- Le sapeur-pompier magazine, avril 2002, n 934, p. 60-63. MAUXION, P-M. 2005. Infirmier sapeur-pompier .- Srum le journal des ESI, mars/avril/mai 2005, n 9, p.14. POIRIER, E. 2005. Les responsabilits de linfirmire .- Soins, octobre 2005, n 699, p.12-13. VERLET, D. 2001. Ces infirmiers sur ordonnance .- Le sapeur-pompier magazine, novembre 2001, n 929.

Dictionnaires :
Sous la direction de DELAMARRE, J. 2002. Dictionnaire des termes de mdecine. Paris : Maloine. 1001 p. (27me dition). DESIRAT, C. ; GENOUVRIER, E. ; HORDE, T. synonymes. Paris : Larousse. 741 p. 1994. Nouveau dictionnaire des

Sous la direction de MERLET, P. 2006. Le petit Larousse illustr 2006. Paris : Larousse. 1856 p.

Cours :
LEJEUNE, A. Prsentation Transfusions , 22 juin 2005. du SAMU .Module Urgences, Ranimation,

QUILLET, D. ; VAESKEN, A. Responsabilit et encadrement .- Module optionnel Linfirmier et lencadrement , 25 mai 2005.

Travaux crits de fin dtudes / mmoires :

IACINO, J. 1999. Rles de linfirmier dans la prise en charge des malades et blesss (cadre des services de secours durgence pr-hospitalire). 44 p. LEFRANCOIS, L. 2004. Infirmier sapeur-pompier, cest donner une chance la vie 79 p. LESPINASSE, D. pompiers. 68 p. 2002. Linfirmier face aux psychotraumatismes chez les sapeurs-

SCHULZE, P. 2004. Linfirmier anesthsiste en pr-hospitalier sans mdecin : situation actuelle et perspective davenir. 86 p. STEIN, S. 2005. La prise en charge de la douleur par linfirmier sapeur-pompier. 49 p.

Internet :
http://www.infirmiers.com : site relatif la profession infirmire. http://www.infirmiersp.com : site des infirmiers sapeurs-pompiers et de lAssociation Nationale des Infirmiers Sapeurs-Pompiers (ANISP). http://www.legifrance.gouv.fr : site regroupant les textes de lois franais. http://www.pompiers.fr : site officiel de la Fdration Nationale des Sapeurs-Pompiers de France (FNSPF). COUESSUREL, N. Contexte juridique des infirmiers sapeurs-pompiers. [en ligne]. Adresse URL : http://www.infirmiers.com/carr/isp.php (page consulte le 20 novembre 2005). LELIEVRE, N. Les protocoles de soins : validit et condition dapplication. [en ligne]. Adresse URL : http://www.infirmiers.com/doss/protocoles_soins.php (page consulte le 20 novembre 2005).

Ministre de lintrieur. Les protocoles de soins durgence pour les infirmiers de sapeurspompiers (ISP) et Le SSSM, le service de sant et de secours mdical des sapeurs-pompiers. [en ligne, documents tlcharger]. Adresse URL : http://www.interieur.gouv.fr/rubriques/c/c5_defense_secu_civil/c54_sapeurs_pompiers/SDIS/ SSSM (page consulte le 10 septembre 2005).

Autres documents :
Ministre de la sant. 2003. Profession infirmier, recueil des principaux textes relatifs la formation et lexercice de la profession. 87 p.

Crdits photographies :
FERON, H. - Service de Sant et de Secours Mdical de Loire-Atlantique - pour la photographie du VLI 44. Le Service de Sant et de Secours Mdical de Seine-Maritime pour le logo du SSSM.

Annexes

Annexe I
Schma dorganisation des secours pr-hospitaliers (cas dun accident de la voie publique)

Annexe II
Plaquette Service de Sant et de Secours Mdical dite par le ministre de lintrieur

Annexe III
Plaquette Les protocoles de soins durgence dite par le ministre de lintrieur

Annexe IV
Grille des entretiens

ENTRETIENS ISP
1) Etes-vous : ISPP ISPV Depuis :

2) Depuis votre incorporation au SSSM, avez-vous particip llaboration dun ou plusieurs protocoles de soins durgence ? 3) Connaissez-vous la procdure de cration dun protocole ? 4) Avant de dbuter votre activit oprationnelle en centre de secours, avez-vous reu une formation particulire concernant la prise en charge des urgences prhospitalires, et notamment lutilisation des protocoles de soins durgence ? (formations initiale et continue) 5) Lors de vos interventions, tes-vous frquemment amen appliquer vos protocoles aux patients dont vous avez la charge ? 6) La prise en charge des urgences pr-hospitalires par un infirmier isol dun mdecin est un concept rcent. Quels sont, selon vous, les avantages et inconvnients de ce systme, pour les patients comme pour vous ?

Annexe V
Protocole analgsie du service de sant de SeineMaritime et feuille de surveillance infirmire