CRITeRIOS PeDITRICOS Acta Peditr Mex 2014;35:82-87.

Valoracin peditrica inicial en Urgencias

Initial assessment at the pediatric emergency room

Eduardo Czares-Ramrez, Mario Alberto Acosta-Bastidas

Pediatra urgencilogo, adscrito al Departamento de Urgencias. 2 Pediatra urgencilogo, jefe del Departamento de Urgencias. Instituto Nacional de Pediatra, Mxico DF.
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En pediatra, los objetivos prioritarios de la medicina de urgencias son: reconocer a un nio con un padecimiento que pone en peligro su vida y establecer las prioridades de su atencin. En algunos aspectos, la valoracin peditrica es difcil porque requiere conocimientos acerca del desarrollo normal y anormal de los nios, y habilidades especficas en la valoracin de los pacientes.1 La valoracin clsica tiene el propsito de establecer el diagnstico especfico, lo que puede llevar mucho tiempo en una situacin en la que la falta de optimizacin puede tener consecuencias de vida o muerte. La valoracin inicial es un proceso diferente al del diagnstico; el objetivo principal de la primera es identificar anormalidades anatmicas y fisiolgicas, con el fin de valorar la gravedad del paciente y determinar la prontitud e intensidad del tratamiento inicial. En esta fase los estudios de gabinete y laboratorio no son componentes decisivos. El tratamiento general, o especfico, se dirige a restaurar la homeostasis corporal y fisiolgica; esto es, a prevenir la evolucin a insuficiencia respiratoria, choque o insuficiencia cardiopulmonar. No es el momento de hacer un diagnstico especfico. En los ltimos aos, en todo el mundo, los principales cursos que se imparten respec-

Recibido: diciembre, 2013 Aceptado: enero, 2013

Correspondencia

Dr. Eduardo Czares Ramrez Insurgentes sur 3700-C 04530 Mxico DF (55)10840900, extensin 1152 ecazaresr@pediatria.gob.mx Este artculo debe citarse como: Czares-Ramrez E, Acosta-Bastidas MA. Valoracin peditrica inicial en Urgencias. Acta Pediat Mex 2014;35:82-87.

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www.actapediatricademexico.org

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to a la atencin de Urgencias de pacientes peditricos han adoptado un enfoque sis temtico de evaluacin, que incluye cuatro componentes: 1) La evaluacin inicial o el tringulo de evaluacin peditrica. 2) La evaluacin primaria o ABCDE. 3) La evaluacin secundaria. 4) La evaluacin terciaria o diagnstica.
Tringulo de valoracin peditrica (Figura 1)

1. Apariencia (Cuadro 1) La evaluacin de la apariencia es fundamental, sobre todo la concerniente al estado del sistema nervioso central y la interaccin del paciente con su ambiente. 2. Trabajo respiratorio (Cuadro 2) El trabajo respiratorio refleja el intento del nio por compensar las deficiencias de la oxigenacin y ventilacin. En su evaluacin se observan los movimientos y se escuchan los sonidos al respirar. 3. Circulacin a la piel (Cuadro 3)

El tringulo de valoracin peditrica se desarroll como una herramienta para identificar a los pacientes peditricos con una afeccin clnica que pone en peligro la vida, y dar prioridad a la necesidad de atencin de acuerdo con la condicin en la que est el paciente.2 El tringulo de valoracin peditrica es un procedimiento rpido que no requiere tocar al paciente; es un reconocimiento de patrones que permite categorizarlo segn su gravedad. Los tres componentes que conforman el tringulo de valoracin peditrica son:

La evaluacin de la circulacin, cuando es anormal, casi siempre puede orientar a un problema hemodinmico. De acuerdo con lo encontrado en los apartados del tringulo de valoracin peditrica los pacientes pueden categorizarse en siete diferentes estados que indican la gravedad de su situacin y la prioridad en su atencin. (Cuadro 4)
Evaluacin primaria (Cuadro 5)

Apariencia

Trabajo respiratorio

La evaluacin primaria es un enfoque sistemtico de abordaje que se compone de cinco apartados. En esta esta evaluacin se toca al paciente y se recurre a los procedimientos instrumentales auxiliares, como: oximetra de pulso, auscultacin y medicin de la presin arterial. La prioridad es la sistematizacin para tratar de resolver el problema y, si bien, en un equipo de varias personas pueden abordarse varios apartados a la vez, siempre debern resolverse los problemas que se vayan encontrando de acuerdo con el orden establecido de la evaluacin.

Circulacin

Figura 1

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Volumen 35, Nm. 1, enero-febrero, 2014

Cuadro 1. Caractersticas a evaluar en la apariencia Caractersticas a evaluar Qu buscar? (segn el grado de desarrollo y grupo de edad) Tono Interaccin Consolabilidad Mirada Llanto/lenguaje Tono normal, flacidez, ausencia de movimientos, resistencia a la evaluacin, se para o se sienta Grado de alerta. Busca alcanzar o jugar con objetos al momento de examinarlo?. Qu tanto reacciona a los estmulos del ambiente? Qu tanto se consuela con el cuidador?. Permanece irritable a pesar de estar al cuidado del cuidador? Fija la mirada? Nos mira cuando le hablamos? Tiene la mirada perdida? El llanto es desproporcionado para la situacin? Es fuerte, dbil o solo gime?. El lenguaje es incomprensible?

Cuadro 2. Caractersticas a evaluar en la respiracin Caractersticas a evaluar Sonidos Posicin Datos de dificultad respiratoria Qu buscar? Respiracin normal, respiracin ruidosa, estridor, quejido, sibilancias Posicin libremente escogida, posicin en trpode, posicin de olfateo, rechazo a la posicin supina Tiraje intercostal, retracciones, aleteo nasal, disociacin traco-abdominal.

Cuadro 3. Caractersticas a evaluar de la circulacin en la piel Caractersticas a evaluar Coloracin Que buscar? Coloracin normal, palidez, cianosis, rubicundez, piel marmrea, lesiones purpuricas.

Cuadro 4. Categorizacin del estado del paciente de acuerdo al TEP Apariencia Trabajo Circulacin Posible estado respiratorio a la piel Normal Normal Disfuncin cerebral primaria o enfermedad sistmica Dificultad respiratoria Insuficiencia respiratoria Choque compen sado Choque descom pensado Insuficiencia cardio-respiratoria Paciente estable

Va area En este apartado la prioridad es verificar la permeabilidad y si sta puede mantenerse o no. Las maniobras a realizar pueden ir desde un posicionamiento de la cabeza hasta el procedimiento quirrgico para dar salida a la va area, en el caso de obstruccin completa. Buena ventilacin Es necesario asegurar que la ventilacin del paciente es efectiva y adecuada. Un sistema prctico para evaluar y actuar en caso de ventilacin inestable es: Respira el paciente?

Anormal

Normal Anormal Normal Anormal Anormal Normal

Anormal Anormal Normal Normal Anormal Normal

Normal Normal Anormal Anormal Anormal Normal

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Cuadro 5. Evaluacin primaria Qu buscar? A. Va rea Acciones o maniobras a realizar

Estridor, sibilancias, respiracin ruidosa, objetos Posicionar la cabeza extraos. Utilizar dispositivos para la va area Succin Frecuencia respiratoria, auscultacin, datos Uso de dispositivos de oxgeno de dificultad respiratoria, oximetra de pulso, Ventilacin con bolsa, vlvula, mascarilla capnografa. Intubacin traqueal Liberacin de neumotrax o colocacin de sonda pleural Frecuencia y ritmo Terapia elctrica Pulsos, llenado capilar Tratamiento de arritmias Tensin arterial, coloracin y temperatura de Colocacin de acceso vascular la piel Infusin de lquidos y medicamentos vasoactivos Escala ADVI, reaccin pupilar, tono grueso, mo- Aseguramiento de la va area vimientos anormales. Diagnstico y tratamiento. Medidas anti edema Tratamiento de crisis convulsivas Administracin de glucosa Lesiones aparentes, temperatura Exposicin completa Control local de la hemorragia Estabilizacin de fracturas

B. Ventilacin

C. Circulacin

D. Discapacidad

E. Exposicin

Cuntas respiraciones por minuto tiene? Respira con dificultad? Qu se ausculta cuando respira? Qu tan efectiva es su respiracin? La oximetra de pulso es una herramienta til que indirectamente puede sealar si existe hipoxemia de acuerdo con el porcentaje de saturacin de la oxihemoglobina. Circulacin Luego de evaluar la ventilacin y corregirla en caso de ser necesario se procede a evaluar la circulacin. Frecuencia y ritmo. La deteccin de bradicardia o arritmias potencialmente letales requiere acciones inmediatas: apoyo ventilatorio, resucitacin cardiopulmonar, terapia elctrica.

Pulsos y llenado capilar. Temperatura de la piel. Presin arterial. Discapacidad neurolgica y dextrosa. El estado neurolgico del paciente puede evaluarse rpidamente mediante la escala de AVDI (Cuadro 6). Para evaluar la posibilidad de hipoglucemia, que pudiera ser la causa de la alteracin del estado de alerta, es til un examen con tira reactiva de glucosa sangunea. Exposicin El ltimo de los pasos implica la exposicin completa del paciente en bsqueda de lesiones, hemorragias o signos de enfermedad como petequias, equimosis o enrojecimiento de la piel. Es muy importante cuidar el pudor en pacientes mayores. Siempre debe tomarse la temperatura

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Cuadro 6. Escala AVDI Categora Alerta (A) Verbal (V) Dolor (D) Estmulo Ambiente Estmulo sonoro u ordenes simples Dolor Tipo de respuesta Apropiada Apropiado Inapropiado Apropiada Inapropiada Patolgica NO Reaccin Interaccin normal Responde a su nombre Confuso Retiro Sonido o movimiento sin intencin Posturas anormales SIN RESPUESTA A y b

Inconsciente (I)

Cualquiera

corporal y ambiental en este apartado, si no se ha hecho antes, y tratar de la misma forma la fiebre como la hipotermia.
Evaluacin secundaria

E: eventos que pudieron haber llevado al estado actual del paciente.1,3 Enseguida se realiza una exploracin fsica exhaustiva de forma topogrfica denominada de pies a cabeza en busca de nuevos datos que puedan esclarecer las causas del estado del paciente y sugerir un posible diagnstico.
Evaluacin terciaria o diagnstica

Con los dos primeros pasos de la valoracin se identifican las situaciones clnicas que ponen en peligro la vida y se acta en consecuencia, con acciones o procedimientos dirigidos a corregir estos problemas potencialmente mortales. Lo siguiente es la obtencin de datos por parte del paciente o del familiar responsable; se realiza mediante un interrogatorio dirigido que puede recordarse de forma sencilla con la siguiente nemotecnia SAMPLE: S: signos y sntomas.

La sospecha diagnstica debe corroborarse con estudios dirigidos de acuerdo con los hallazgos. Durante toda la valoracin y en cada uno de sus pasos es indispensable reevaluar constantemente, debido a que la condicin de los pacientes en estado crtico puede cambiar de un momento a otro.

CONCLUSIN
A: alergias. M: medicamentos especficos, dosis ponderal, intervalo de administracin y tiempo desde la ltima dosis. P: pasado, antecedentes personales patolgicos. L: libacin, tiempo transcurrido desde el ltimo alimento y su naturaleza. La valoracin inicial es nica debido a que el nio posee caractersticas especficas de acuerdo con el grupo de edad, lo que puede hacerla ms laboriosa y difcil de interpretar. Todos los profesionales de la salud dedicados a la atencin de nios estn obligados a saber cmo abordar un problema en forma sistemtica para valorar la situacin en que se encuentran.

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La valoracin peditrica es una herramienta ms, de todas de las que disponen los pediatras, para proveer una atencin integral y de calidad a nuestros pacientes, que debe ser el objetivo primordial de nuestra prctica mdica.

Resource, 5 th ed (American Academy of Pediatrics); 2011;P: 2-33. 2. Dieckmann AR, Brownstein D, Gausche-Hill M. The Pediatric Assessment Triangle. A Novel Approach for the Rapid Evaluation of Children. Ped Emerg Care 2010;26(4): 312-315. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA, Hazinski M, Atkins DL, et al. Part 14: Pediatric Advanced Life Support.American Heart Association Guidelines. Circulation 2010;122:S876-S908.

3.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Tomado y adaptado de: Dieckmann RA. Pediatric Assessment. En: APLS: The Pediatric Emergency Medicine

Los cuadros se tomaron y adaptaron de: Dieckmann RA. Pediatric Assessment. En: APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource, Fifth Edition (American Academy of Pediatrics); 2011. P. 2-33.

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