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3B-3 MDULO DE APRENDIZAJE

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGIA MEDICA LABORATORIO CLINICO Y ANATOMIA PATOLOGICA

MICROBIOLOGIA II

AUTOR: Mg. BENITES AZABACHE JUAN CARLOS Lic. ROJAS LEON ROBERTO EUGENIO Lic. CHUQUIRAY VALVERDE NANCY NORMA

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INDICE

Mecanismos de patogenicidad microbiana Suceptibilidad antibiotica. Resistencia bacteriana Infecciones del tracto urinario Infecciones de la piel y mucosas Infecciones de tracto genitourinario Infecciones gastrointestinales Infecciones del tracto respiratorio superior Infecciones del tracto respiratorio inferior Infecciones del tejido sanguneo. Hemocultivos Infecciones del sistema nervioso central Infecciones intrahospitalarias Bioseguridad en el laboratorio de microbiologa Los microorganismos en los alimentos Las aguas como transmisores de enfermedades en el hombre

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INTRODUCCION El curso de microbiologa II comprende un conjunto de actividades terico prctico y de investigacin, constituido primero, por una parte clnica, que busca aplicar y afianzar los conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo de muestras clnicas, la aplicacin de la adecuada metodologa y tcnica para el diagnstico de los principales agentes etiolgicos causales de enfermedades en el hombre cuyos diversos grupos microbianos son las bacterias, hongos, virus y parsitos. La segunda parte es la sanitaria, que est orientada a formar en el estudiante una cultura de conservacin de un ambiente incuo, libre de contaminacin y/o alteracin, tratando de prevenir o minimizar algn dao para la salud del hombre y los seres vivos, donde el agua y los alimentos juegan un papel importante en la transmisin de agentes microbianos causales de enfermedades infectocontagiosas, dando importancia a los procesos de tratamiento de aguas residuales, de desechos hospitalarios y domsticos y a la calidad microbiolgica y seguridad de los alimentos y el agua.

COMPETENCIAS Conoce cuales son los microorganismos que causan enfermedades en el ser humano y aplica correctamente las diferentes metodologas para el diagnostico de estas, mostrando inters en el trabajo grupal, respetando las ideas de sus compaeros y teniendo en cuenta los principios de tica. Domina los aspectos bsicos de la microbiologa ambiental y de los alimentos para la prevencin de enfermedades infectocontagiosas. Define con claridad los mecanismos patognicos de las bacterias que causan enfermedades infecciosas en el ser humano, adems Est preparado para interpretar y discutir aspectos Clnicos y Epidemiolgicos

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MECANISMOS DE PATOGENICIDAD MICROBIANA Transmisin de los agentes causantes de las enfermedades infecciosas.
MECANISMOS DE PATOGENICIDAD MICROBIANA Un parsito es un organismo que vive sobre o dentro de otro organismo vivo, llamado HUSPED, en donde logra obtener el medio y los nutrientes necesarios para su crecimiento y reproduccin. Patogenicidad Es la capacidad de un organismo parsito de causarle dao al husped. Virulencia Es el grado de patogenicidad. Es importante distinguir ente INFECCIN y ENFERMEDAD ya que no son trminos Sinnimos. En una enfermedad el husped es daado de alguna forma, mientras que infeccin es cualquier situacin en la que un microorganismo se establece y crece en un husped causndole o no dao. La probabilidad de que la infeccin por un patgeno d origen a una enfermedad va a depender de: a. La virulencia del parsito: Mientras mayor sea la virulencia mayor ser la probabilidad de ste para causar enfermedad. b. El nmero de grmenes patgenos que infecten el husped. c. La resistencia del husped: Mientras mayor sea la resistencia del husped, menor ser la probabilidad de ste de sufrir enfermedad, como consecuencia de la infeccin por el grmen patgeno. SECUENCIA DE LA ENFERMEDAD Una vez que el microorganismo se desarrolla y sobrepasa las defensas del husped, la enfermedad se desarrolla siguiendo una secuencia que tiende a ser similar si la enfermedad es aguda o crnica. As que el curso de una enfermedad se puede dividir en perodos: Perodo de incubacin Es el tiempo que transcurre desde la infeccin inicial y la aparicin de cualquier signo o sntoma. En algunas enfermedades el perodo de incubacin es siempre el mismo, en otros es absolutamente variable. Ejemplos: Microorganismos Enfermedad Perodo de Incubacin Vibrio cholerae Clera 1-3 das Streptococcus pneumoniae neumona nemoccica Variable Bordetella pertussis tosferina 12-20 das La duracin del perodo de incubacin de una determinada enfermedad depende del agente patgeno involucrado, de su virulencia, del tamao del inculo, de la distancia entre el sitio de entrada y el foco de infeccin y la resistencia del husped. Perodo prodrmico Es un tiempo relativamente corto que sigue al perodo de incubacin en algunas enfermedades.

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Este perodo se caracteriza por los sntomas iniciales y moderados de la enfermedad, tales como dolores generales y malestar. Perodo de la enfermedad Esta etapa puede ser subclnica o presentarse los signos y sntomas evidentes de la enfermedad tales como fiebre, escalofros, dolores musculares, fotofobia, dolor de garganta (faringitis) ganglios linfticos inflamados (linfoadenopata) y malestares gastrointestinales. Durante este perodo el nmero de glbulos blancos puede aumentar o disminuir, dependiendo del tipo de enfermedad. Generalmente la respuesta inmune del paciente, los mecanismos de defensa y el tratamiento actan sobre el patgeno y el perodo de la enfermedad termina o puede hacerse latente, pero cuando estos mecanismos fallan o la enfermedad no es tratada exitosamente, el paciente puede morir. En esta etapa las personas sirven como reservorio de la enfermedad y la enfermedad se transmite fcilmente. Perodo de declinacin Este perodo puede durar desde menos de 24 horas hasta varios das; los signos y sntomas cesan, la fiebre disminuye y el malestar desaparece. En esta etapa el paciente es vulnerable a una infeccin secundaria. Perodo de convalecencia En este perodo el paciente se recupera y vuelve a la normalidad. EPIDEMIOLOGA Es el estudio de la distribucin y causas de las enfermedades prevalentes en una poblacin. Para entender estudios de tipo epidemiolgico es necesario conocer el significado de una serie de trminos que definiremos a continuacin: EPIDEMIA Aparicin inusual de una enfermedad que involucra grandes segmentos de una poblacin, durante un perodo limitado. Ejemplos: Infecciones por virus del herpes simple, influenza, poliomielitis. ENDEMIA Enfermedad que est constantemente presente, pero que generalmente ataca a un nmero pequeo de personas. Ejemplos: lepra, tuberculosis y coccidiomicosis. PANDEMIA Epidemia que afecta a una serie de pases o grandes porciones del mundo. Ejemplos: Influenza 1918-1919, SIDA. TASA DE MORBILIDAD Nmero de individuos por unidad poblacional, para un perodo dado, que sufren de una determinada enfermedad. Generalmente estos clculos se realizan tomando 100.000 individuos como unidad poblacional. TASA DE MORTALIDAD Nmero de muertes por unidad de poblacin durante un perodo dado, atribuidas a una determinada enfermedad. Generalmente la unidad de poblacin que se usa es de 1.000 individuos.

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FOMITES Objetos inanimados contaminados, capaces de transmitir un agente infeccioso. ZOONOSIS Enfermedades que afectan principalmente a los animales inferiores pero que pueden tambin ser transmitidos a los seres humanos. INFECCIONES NOSOCOMIALES Son aquellas infecciones adquiridas en las instituciones de salud (clnicas, hospitales, dispensarios, etc.). las infecciones nosocomiales son el resultado de varios factores, entre ellos tenemos: a) Aglomeracin de pacientes b) Deficiencias de personal c) Uso inadecuado e indiscriminado de antibiticos d) Procesos quirrgicos complicados e) Pacientes debilitados o inmunosuprimidos f) Uso de equipos o dispositivos medios contaminados El control de las infecciones nosocomiales puede hacerse a travs del uso de tcnicas que reduzcan la transmisin directa o indirecta de microorganismos patgenos (asepsia mdica), y prcticas de esterilizacin de reas y objetos involucrados en procedimientos quirrgicos (asepsia quirrgica). VECTORES BIOLGICOS Artrpodos que actan como huspedes y como reservorios de agentes patgenos, contribuyendo as a su transmisin. AGENTE ETIOLGICO Agente que causa la enfermedad. CUARENTENA Restriccin de las actividades de personas o animales sanos que han estado expuestos a un individuo con una enfermedad transmisible durante el perodo de incubacin o contagio, a fin de evitar la transmisin del agente etiolgico durante ese perodo. PROPIEDADES PATGENAS DE LAS BACTERIAS Las bacterias causan enfermedades por dos mecanismos bsicos: 1. Invasin a los tejidos (INVASIVIDAD). 2. Produccin de toxinas (TOXIGENICIDAD). La invasin causa daos demostrables en el sitio donde se localiza el patgeno, mientras que las toxinas solubles como son transportadas por la linfa y la sangre pueden causar efectos citotxicos en sitios lejanos a la lesin original. Algunas de las bacterias deben su patogenicidad a uno solo de los mecanismos citados, mientras que otras poseen ambos mecanismos. Por ejemplo el Streptococcus pyogenes posee capacidad invasora y toxignica. Parasitismo intracelular y extracelular Las parsitos extracelulares son aquellos que son destruidos rpidamente luego de ser fagocitados, por lo tanto ellos daan los tejidos el tiempo que permanecen fuera de los fagocitos. Usualmente producen enfermedades agudas de duracin relativamente corta. Por ejemplo, Streptococcus pneumonias que produce la neumona neumoccica.

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Los parsitos intracelulares se pueden multiplicar dentro de las clulas fagocitarias y dan origen generalmente a enfermedades crnicas Ej. Mycobacterium tuberculosis que causa la tuberculosis. Las bacterias parsitas extracelulares deben su virulencia a componentes antifagocitarios (cpsula) que tienen en su superficie. Por ejemplo, Streptococcus pneumoniae. ENZIMAS EXTRACELULARES Las propiedades invasoras de algunas bacterias son atribuidas a la elaboracin de enzimas extracelulares que desempean un papel importante en los procesos infecciosos. Entre ellas podemos citar como ejemplos las siguientes: Hialuronidasas Enzimas que despolimerizan el cido hialurnico (un constituyente de la sustancia fundamental del tejido conjuntivo) favoreciendo la difusin de los microorganismos a travs del tejido. Son producidas por ciertas bacterias patgenas gram positivas (Por ejemplo Clostridium, Staphylococcus etc). Coagulasa Coagula el plasma por una accin parecida a la de la tromboquinasa (Por ejemplo Staphylococcus). Estreptoquinasa y estafiloquinasa Catalizan la lisis de fibrina ( Streptococcus hemolticos y Straphylococcus). Colagenasa Enzima proteoltica capaz de degradar el colgeno (sustancia albuminoidea que se encuentra en los msculos, huesos y cartlagos) promoviendo la diseminacin de los microorganismos a travs de los tejidos. Leucocidinas Sustancias que pueden matar a los leucocitos. Estas son producidas por especies patgenas de Staphylococcus y Streptococcus. TOXINAS DE ORIGEN MICROBIANO Como se ha sealado anteriormente algunos microorganismos elaboran toxinas, las cuales son responsables de gran parte o todo el dao del husped. Las toxinas microbianas pueden ser agrupadas como exotoxinas o endotoxinas. PRINCIPALES CARACTERSTICAS QUMICAS Y BIOLGICAS DE LAS TOXINAS BACTERIANAS CARACTERSTICAS EXOTOXINAS ENDOTOXINAS Naturaleza qumica Protenas Lipopolisacridos Bacterias productoras Gram positivas principalmente Gram negativas principalmente Estructura a la que se asocian Citoplasma Pared celular Excrecin al medio Pueden o no excretarse No se excretan Antigenicidad Muy alta Baja Toxicidad Elevada Baja Enfermedad que producen Especficas Sntomas generales Accin de la temperatura Termolbiles Termoestables

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Accin del formol Las transforma en toxoides No las modifica Envejecimiento Las inactiva Resistente Accin de enzimas proteolticas Sensibles Resistentes Inmunidad Slida y duradera Dbil EXOTOXINAS PRODUCIDAS POR CIERTAS BACTERIAS PATGENAS PARA EL HOMBRE ESPECIE ENFERMEDAD TOXINA ACCIN Clostridium botulinum Botulismo Neurotoxina Parlisis Clostridium tetani Ttanos Neurotoxina Parlisis Corynebacterium diptheriae Difteria Toxina diftrica Inhibe sntesis de protenas Staphylococcus aureus Infecciones pigenas L-toxina Necrotizante y hemoltica Staphylococcus aureus Intoxicacin alimentaria Enterotoxina Emtica Escherichia coli Gastroenteritis Enterotoxina Diarrea (ciertas cepas) Streptococcus pyogenes Infecciones pigenas y fiebre Toxina eritrognica Causa la fiebre escarlatina Efectos biolgicos de las endotoxinas Son numerosos los efectos biolgicos de las endotoxinas bacterianas. Cuando se inyectan a dosis altas, causan al cabo de una o dos horas, un estado de shock irreversible acompaado de diarrea severa. A dosis menores causan fiebre, leucopenia transitoria seguida de leucocitosis, hiperglicemia, aborto, trastornos circulatorios. MEDICIN DE LA VIRULENCIA La virulencia de los microorganismos se expresa usualmente en Dosis Letales 50 (DL50), es decir la dosis que mata el 50% de los animales inoculados dentro de un tiempo dado. La razn principal para medir DL50 en lugar de la dosis letal mnima (DLM) es decir, dosis mnima para matar la totalidad de los animales inyectados, resulta evidente al observar el aspecto caracterstico de la curva dosis-respuesta. En las grficas A y B las dosis de bacterias inyectadas estn expresadas en logaritmo de base 10 y representada en las abcisas, mientras que las ordenadas tenemos al % de mortalidad observado en los diferentes grupos de animales sometidos a las diferentes dosis. Se observar que la variacin en los % de la mortalidad (grficos C y D) son grandes en la porcin media de las curvas y pequeos en los extremos. Por ello, evidentemente, es posible determinar con mucho mayor exactitud la dosis que matara el 50% de un nmero dado de animales, que lo que matar al 100%. Adems si la curva de dosis-respuesta es relativamente empinada como en B, la DL50 podr ser medida con mucha ms exactitud con un nmero dado de animales que cuando la curva es menos empinada como en A. VARIACIN DE LA VIRULENCIA Los cambios de la virulencia de una cepa bacteriana pueden resultar tanto de mutaciones como de variaciones en el medio ambiente del microorganismo. Variaciones genotpicas

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El ejemplo mejor estudiado de los cambios mutacionales que afectan la virulencia, es el que se relaciona con los neumococos capsulados que por mutacin pierden la capacidad de producir cpsula y se hacen por lo tanto no virulentos. Variaciones fenotpicas Modificaciones en los factores ambientales pueden afectar la invasividad y/o toxigenicidad de las bacterias. Por ejemplo, la produccin de toxina diftrica por una cepa toxignica de Corynebacterium diptheriae es afectada por cambios en la concentracin de hierro en el ambiente. INFECCIONES BACTERIANAS NO APARENTES En las infecciones no aparentes las bacterias estn presentes pero no causan enfermedad. Existen dos tipos: Infecciones durmientes: Son aquellas infecciones no aparentes en las que se puede aislar el microorganismo del paciente. Se usa el trmino de portador para designar a aquellas personas que continan diseminado el microorganismo despus de haberse recuperado de la enfermedad. Infecciones latentes: Son aquellas en las que no se puede aislar el microorganismo y slo pueden ser reconocidos por mtodos indirectos o cuando aparecen los sntomas de la enfermedad. TRANSMISIN DE LOS AGENTES CAUSANTES DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Directa Muchos agentes son transmitidos de una persona a otra por contacto directo, principalmente por las manos, boca u rganos sexuales. Transplacentaria Algunas agentes causantes de enfermedades pueden ser transmitidos por va placentaria de la madre al hijo. Como ejemplo de enfermedades bacterianas tenemos la sfilis y de enfermedades virales tenemos la rubola. Indirecta Este tipo de transmisin ocurre mediante diferentes tipos de agentes intermediarios: _ Agua o alimentos contaminados _ Aerosoles conteniendo los microorganismos que provienen del toser, estornudar o hablar _ Ropas o camas contaminadas _ Animales infectados _ Artrpodos vectores La transmisin de los agentes causantes de enfermedades infecciosas depende de varios factores: _ La fuente del agente infectante _ El nmero de microorganismos liberados _ La resistencia del microorganismo para que se mantenga virulento durante el trnsito al nuevo husped _ La frecuencia de contactos efectivos entre individuos infectados e individuos susceptibles

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RESISTENCIA BACTERIANA La resistencia bacteriana es un fenmeno creciente caracterizado por una refractariedad parcial o total de los microorganismos al efecto del antibitico generado principalmente por el uso indiscriminado e irracional de stos y no slo por la presin evolutiva que se ejerce en el uso teraputico. Desde el principio de la era antibitica los fenmenos de resistencia a estas sustancias han sido descritos. Cabe destacar la importancia inicial de cepas de Staphylococcus aureus capaces de degradar la penicilina y la posterior aparicin de esta misma bacteria con resistencia a la meticilina. Inicialmente el problema fue resuelto con el descubrimiento o sntesis de nuevas sustancias que eran capaces de controlar las bacterias con este fenmeno, y aparecen medicamentos como los aminoglucsidos, macrlidos, glicopptidos, entre otros. Sin embargo, esto no es suficiente y cada vez aparecen nuevos mecanismos que son difciles de controlar por estos medicamentos. Se ha encontrado que la prevalencia de organismos patgenos humanos resistentes a los antibiticos es cada vez mayor, pero el descubrimiento y desarrollo de nuevos antibiticos que controlen stos es mucho ms lento. Las infecciones causadas por bacterias multirresistentes causan una amplia morbilidad y mortalidad. Asimismo causan un mayor costo por mayor estancia hospitalaria y complicaciones. MECANISMOS DE RESISTENCIA El fenmeno de resistencia tiene un sustrato gentico intrnseco o adquirido que se expresa fenotpicamente por mecanismos bioqumicos. De esta manera puede observarse la resistencia desde el ambiente biolgico y otro el bioqumico. Se conoce como resistencia natural a los mecanismos permanentes determinados genticamente, no correlacionables con el incremento de dosis del antibitico. Un ejemplo de esto es la resistencia de la Pseudomonas aeruginosa. a las bencilpenicilinas y al trimetoprin sulfametoxazol; bacilos gram negativos aerbicos a clindamicina. La resistencia adquirida aparece por cambios puntuales en el DNA (mutacin) o por la adquisicin de ste (plsmidos, trasposones, integrones). En el primero se dan casos tales como la transformacin de una Betalactamasa en una Betalactamasa de espectro extendido o como en el caso de mutaciones de los genes que codifican las porinas con el consecuente bloqueo del ingreso del antibitico al interior del microorganismo. Existen otras denominaciones de resistencia como son: Resistencia relativa o intermedia: ocurre un incremento gradual de la MIC (concentracin inhibitoria mnima) a travs del tiempo. Para obtener un efecto teraputico es necesario alcanzar niveles sricos y tisulares adecuados. La

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susceptibilidad o resistencia del germen es en este caso dependiente de concentracin. Resistencia absoluta: sucede un incremento sbito en la MIC de un cultivo durante o despus de la terapia. Es inefectivo el incremento de la dosis clnica usual. Ejemplo de ello es la Pseudomonas spp. resistente a gentamicina y el Streptococcus pneumoniae altamente resistente a penicilina y uso de levofloxacina. Seudorresistencia: ocurre una resistencia in vitro pero una gran efectividad in vivo. Se denomina tolerancia antibitica al fenmeno en el cual la diferencia entre la MBC (concentracin bactericida mnima) y la MIC es muy grande lo cual ocurre con relaciones MBC/MIC mayores de 8 lo que permite la persistencia del microorganismo. Elementos mviles de resistencia adquirida El fenmeno biolgico de la resistencia depende de la aparicin y conservacin de los genes de resistencia, como elementos gnicos cromosmicos y extracromosmicos. En pocas palabras es la modificacin en el genoma lo que determina la aparicin de dichos genes; estos cambios se clasifican en microevolutivos y macroevolutivos. Los primeros son el resultado de mutaciones nicas que comprometen nucletidos pareados, mientras las macroevolutivas afectan segmentos de ADN. Los plsmidos y transposones son elementos genticos mviles donde se transportan los genes de resistencia. Los plsmidos son fragmentos de DNA bacteriano con longitud variable, algunos con capacidad para replicarse independiente de la maquinaria gentica que dispone la clula, lo que les da el apelativo de conjugativos y no conjugativos segn esta capacidad. Por otro lado los transposones son secuencias de DNA (doble cadena) que pueden ser traslocados entre cromosomas o de un cromosoma a un plsmido o entre plsmidos, gracias a un sistema de recombinacin propio; esto sumado a la capacidad de los plsmidos de trasladarse de una clula a otra, durante la conjugacin, permite la adquisicin de genes de resistencia entre bacterias de la misma especie o especies distintas lo que facilita la expansin epidmica de la resistencia. Algunos plsmidos y trasposones poseen elementos gnicos denominados integrones que les permite capturar varios genes exgenos determinando la aparicin de una resistencia a varios antibiticos (resistencia mltiple). Mecanismos de resistencia Desde el punto de vista molecular y bioqumico existen bsicamente tres mecanismos por medio de los cuales una bacteria puede hacerse resistente al efecto del antibitico, a saber: Inactivacin del antibitico. Alteracin del sitio blanco del antibitico. Barreras de permeabilidad. Cabe resaltar que los tres mecanismos pueden ocurrir simultneamente. Destruccin e inactivacin del antibitico

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Se realiza mediante la produccin de enzimas que hidrolizan el antobitico. Son ejemplos de esta la produccin de B-lactamasa, B-lactamasa de amplio espectro, eritromicina estereasa y enzimas modificadoras de aminoglucsidos, cloramfenicol, lincosamidas y estreptograminas. Sabemos que los antibiticos, B-lactmicos como penicilina, oxacilina, cefalosporinas, actan inhibiendo la enzima D-alanil D-alanin carboxipeptidasa (PBPS) encargada de la sntesis de la pared. La B-lactamasa hidroliza el enlace amida del anillo penicilnico o cefalospornico resultando un derivado cido inactivo. Se trata de un sistema enzimtico amplio, comn y eficiente de resistencia frecuentemente producidas por bacterias Gram negativas, para las cuales se han elaborado mltiples clasificaciones, siendo la ms aceptada la de Bush. Pueden clasificarse de acuerdo con su forma de produccin en cuatro grupos: Por localizacin gentica (cromosomas o plsmidos). Por exposicin gentica (constitutiva o inducida). Por produccin primaria (dependiente de microorganismo). Por sustrato mayor (depende de la clase de antibitico). Igualmente por su amplia difusin se deben reconocer algunas codificadas por plsmidos: Enzimas de amplio espectro que hidrolizan las bencilpeni-cilinas y cefaloridina. Oxacilinasas que degradan oxacilinas y similares (OXA-1, OXA-2) la tipo A producida por Staphylococus aureus, enterobacterias (TEM-1, SMV-1) stas ultimas (E. coli y Klebsiella pneumoniae respectivamente) de alta importancia pues codifican la Blactamasa de amplio espectro capaz de hidrolizar cefalosporinas de tercera generacin y monobactmicos. Carbecilinasas que hidrolizan penicilina. Betalactamasas de espectro extendido. Oximino B-lactamasa diferentes a las Betalactamasas de espectro extendido. Enzimas que hidrolizan cefamicinas y oximinobetalac-tmicos y son resistentes a la inhibicin del clavulanato. Carbapenemasas. Otra va para inactivacin del antibitico es la modificacin enzimtica del mismo. Este es el caso de las enzimas modificadoras de aminoglucsidos codificadas en plsmidos. Entre las principales enzimas responsables de catalizar la modificacin, estn la acetil transferasa (AAC), fosfatidil transferasa (APH) y adenil transferasa (ANT o AAD). Cuando un aminoglucsido es inactivado ya no puede unirse a la subunidad 30s ribosomal y por lo tanto no pueden interferir en la sntesis de protenas. El mecanismo de resistencia a eritromicina es comn a lincosamidas y estreptograminas (grupo MLS). La produccin de eritromicina esterasas, cataliza la hidrlisis del anillo de lactona del antibitico. Se han descrito Estearasa I y II confinadas a Gram negativos. La modificacin del cloramfenicol la realiza una enzima intracelular, cloranfenicol acetil transferasa (CAT), existente tanto en Gram positivos como en Gram negativos. Esta enzima acetila los dos grupos hidroxilo y previene la unin del cloranfenicol al ribosoma 50S. Barreras de permeabilidad

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Incluye tres componentes bsicos: La estructura de la membrana externa de la bacteria. Las porinas. Canales inespecficos que excluyen el antibitico por tamao molecular. Caractersticas fisicoqumicas del antimicrobiano. En el caso de los medicamentos hidroflicos (imipenem) requieren presencia de porinas para su transporte al interior de la clula. Existen fundamentalmente dos mecanismos de resistencia: 1. Entrada disminuida: 1.1. Permeabilidad de la membrana externa: claramente definida en los microorganismos Gram negativos que poseen una membrana lipdica externa que constituye una barrera intrnseca para la penetracin de antibitico. 1.2. Permeabilidad de la membrana interna: otra forma de resistencia de la bacteria consiste en una modificacin energtica que compromete el transportador aninico que lleva el antibitico hacia el interior de la clula. La presencia de capa lipdica en la membrana acta como un mecanismo de resistencia para medicamentos hidrofbicos. 1.3. Porinas: son canales de difusin presentes en la membrana externa de la bacteria. De la modificacin por mutacin de estas protenas se genera una disminucin del paso del antibitico. ste es el mecanismo empleado por Salmonella typhimurium (OmpC) contra cefalosporinas de primera generacin, Serratia marcescens, E. coli y Pseudomonas aeruginosa contra aminoglucsidos y carbapenem. 2. Eflujo activo: es debido a la presencia de protenas de membrana especializadas. Se altera la produccin de energa y se disminuye no solamente la entrada del antibitico sino que a su vez las bacterias reducen la concentracin del antibitico y se promueve la extraccin activa del mismo. Confiere resistencia a tetraciclinas, fluoroquinolonas, cloramfenicol y B-lactmicos, antispticos y desinfectantes de tipo amonio cuaternario.

Alteracin del sitio blanco En este mecanismo de resistencia bacteriana se modifican algunos sitios especficos de la anatoma celular, como pared celular, subunidad 50s, 30S ribosomales, etc. De esta manera la modificacin de enzimas catalizadoras en la produccin de proteoglicanos celulares, conferirn resistencia a los b-lactmicos dado que es esta enzima su sitio de accin. La resistencia a las quinolonas de grmenes como Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter freundii, Escherichia coli y Staphylococcus aureus obedece a la modificacin por mutacin de los genes GyrA y Gyr B que codifican para las topoisomerasas II y IV. Caractersticamente las mutaciones mencionadas se presentan como cromosmicas y no como plsmidos. Un mecanismo similar se presenta para sulfonamidas y trimetoprim donde se presentan modificaciones de la sintetasa de hidropteorato y dihidrofolato reductasa. La rifampicina acta sobre la subunidad 13 de la RNA polimerasa, inhibiendo la

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extensin del RNA durante su sntesis. La resistencia a rifampicina se presenta cuando cambios en un aminocido de esta subunidad alteran la unin del antibitico a la RNA polimerasa. Esta resistencia es comn en enterobacterias y puede desarrollarse en Staphylococcus, N. meningitidis y H. influenzae. Respecto a las dems estructuras ribosomales encontramos modificaciones a nivel de mltiples subunidades como 30s, 50s. Sitios de accin de aminoglucsidos, lincosamidas, macrlidos y tetraciclinas. Por ejemplo: la metilacin ARN ribosomal de la subunidad 50S es el mecanismo de resistencia de S. aureus, Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens a tetraciclinas, cloramfenicol y macrlidos. El mecanismo de resistencia (ribosomal) a gentamicina, tobramicina y amikacina es poco frecuente y consiste en la mutacin del pptido S12 de la subunidad 30S. Cabe destacar en este punto los mecanismos de meticilino resistencia por produccin de una protena ligadora de penicilina (PBP), la resistencia a penicilina por S. pneumoniae, la resistencia a glicopptidos por S. aureus. Casos especficos de resistencia bacteriana En la primera parte del presente artculo hemos hablado de los principales mecanismos de resistencia bacteriana. Existen algunos grmenes y casos especiales que vale la pena mencionar por su importancia clnica: Enterococos resistente a vancomicina. Existen varios tipos de resistencia a vancomicina los cuales son mediados por transposones facilitando la transmisin del mecanismo a otros bacilos Gram negativos e incluso Gram positivos con consecuencias severas al dejar sin uno de los ms valiosos antibiticos a la institucin afectada. Existen 3 fenotipos de resistencia a vancomicina por Enterococcus: Fenotipo VanA: alto nivel de resistencia a vancomicina (> 64 ug/ml) y resistencia a teicoplanina (> 16 ug/ml). Ms frecuencia en E. faecalis y E. faecium. Fenotipo VanB: bajo a alto nivel de resistencia a vancomicina (16-512 ug/ml), sin resistencia a teicoplanina. Fenotipo VanC: resistencia intrnseca de bajo nivel (MICS 2-32 ug/ml). Mayor frecuencia en E. casseliflavus, E. gallinarum, E. flavescens. Los objetivos a lograr en este caso son el control en el uso, evitar la infeccin por Enterococcus con medidas de higiene adecuadas y el manejar las infecciones de Enterococcus con combinaciones de antibiticos que no tienen una adecuada evidencia como son B-lactmicos a altas dosis con amino-glucsido o B-lactmicos con inhibidor de B-lactamasa. _-lactamasa de espectro extendido: otro caso es el de las _ -lactamasas de espectro extendido. Este es un tipo de resistencia que se encuentra en bacterias Gram negativas y que es mediado por plsmidos. El mecanismo de accin es una lisis de las molculas de oximino _ -lactmicos. En este caso se encuentra frecuentemente un perfil de sensibilidad a cefotetan con resistencia a ceftazidima y aztreonam. Hasta el momento el principal manejo que se da a este tipo de pacientes es el uso de imipenem o meropenem pero desafortunadamente existen cepas que ya estn desarrollando resistencia a este tipo de antibiticos. Staphylococcus meticilino resistente. En este caso se trata de una resistencia de tipo

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cromosmica con produccin de una protena de unin a penicilina anmala. Este tipo de microorganismo al parecer ha respondido bien a terapias basadas en clindamicina e incluso TMP-SMZ en comunidades con alta prevalencia de Staphylococcus meticilino resistente para manejo de infecciones menores a nivel de tejidos blandos. Otro frmaco de inters en infecciones ms severas es la vancomicina, no debiendo usarse en infecciones por grmenes meticilino susceptibles. Se estn investigando glicopp-tidos sintticos como el LY333328 para el manejo de infecciones en pacientes con Staphylococcus resistente a vancomicina an en fase de prueba. ANTIBIOGRAMAS La apropiada seleccin y uso de un agente antimicrobiano estn basados en las caractersticas del organismo etiolgico y en el patrn de susceptibilidad, el husped y el frmaco. Los antibiogramas son reportes de test de susceptibilidad a los agentes antimicrobianos y estn indicados para cultivos bacterianos clnicamente relevantes (por ejemplo: fluidos normalmente estriles o sitios clnicamente infectados) cuando la susceptibilidad no puede ser predecida. Existen ahora numerosos mtodos estandarizados por el National Commite for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Mtodo de dilucin en placa o en caldo: es el Gold Standard de los test in vitro. En este un inculo bacteriano (usualmente 105 unidades formadoras de colonias) determinado se expone a diluciones seriadas del antibitico por 18 a 24 horas. El resultado se expresa en concentracin inhibitoria mnima (MIC) que es la menor concentracin en microgramos por mililitro que inhibe el crecimiento de microorganismos. En general la susceptibilidad es definida como una MIC que es equivalente o menor a de un dieciseisavo a un cuarto de la concentracin pico srica. Esta informacin es cuantitativa. Test de dilucin en agar: sigue los mismos principios excepto que las bacterias son inoculadas en platos. La MIC es definida como la menor concentracin a la cual no se observan colonias, tiene como desventaja el mayor costo y el no brindar una informacin cuantitativa. Mtodo de difusin en disco: se emplean discos de papel impregnados de antibitico localizados en zonas libres de microorganismos con dosis seriada. Observando el tamao del halo de inhibicin de crecimiento se puede obtener resultados semicuantitativos. La sensibilidad est determinada por el dimetro del halo cuya lectura viene estandarizada. E-test: se emplea un cultivo en el cual se coloca una tira de antibitico con un gradiente de concentracin, permite estudiar la MIC mediante el anlisis del halo de inhibicin producido cuando los mtodos tradicionales de medicin de sta no son confiables. Se emplea generalmente para estudio de grmenes difciles como N. gonorreae, H. influenzae, S. pneumoniae y anaerobios.

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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO La infeccin del tracto urinario (ITU) es la infeccin bacteriana ms comn en humanos, producida por un nmero limitado de bacterias conocidas como especies uropatgenas. La muestra de orina para urocultivo es la ms frecuentemente recibida y procesada en los laboratorios de microbiologa. La presencia de bacterias en la orina puede corresponder a varios sndromes clnicos que poseen mecanismos patognicos propios y significado clnico, tratamiento y pronstico diferentes, dependiendo del tipo de husped. Sndromes clnicos Es necesario distinguir al menos cuatro diferentes sndromes clnicos: bacteriuria asintomtica, cistitis, sndrome uretral agudo y pielonefritis aguda. Obtencin de muestra Se considera una etapa crucial en el procesamiento de los urocultivos ya que la posibilidad de contaminacin con bacterias de la flora comensal de piel, perin y uretra distal, es muy alta e induce a la generacin de resultados falsamente positivos. Recomendaciones Preferentemente se debe obtener la primera orina de la maana (ya que se trata de una muestra ms concentrada). De no ser posible, el paciente debe abstenerse de orinar durante las 3 horas previas al examen. No forzar la ingestin de lquidos, ya que con ello se diluye la orina, alterando el recuento. Volumen recomendado a recolectar: 25 a 50 ml. Volumen mnimo: 3 ml. Mtodos para la obtencin de la muestra de orina Orina de segundo chorro: es la muestra ms frecuentemente procesada para urocultivo, en especial por su fcil obtencin; sin embargo, se puede contaminar frecuentemente con flora de la piel, uretra, y vagina en mujeres. Requiere de un aseo genital prolijo con trulas, agua y jabn. Orina obtenida mediante recolector: no en una buena muestra, ya que generalmente se contamina con flora perineal. Es til slo si el cultivo resulta ser negativo o si se aisla, en recuento significativo, una especie uropatgena nica. Para este procedimiento se recomienda el cambio de recolector cada 30 minutos hasta obtener la muestra de orina. Orina obtenida a travs de catter vesical permanente: no es una buena muestra excepto que el catter haya sido recientemente instalado.

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Generalmente los catteres vesicales estn colonizados ya a las 48 horas de instalados y los microorganismos aislados no necesariamente son el agente causal de la infeccin urinaria. La superficie externa del catter debe limpiarse con una trula con alcohol 70% y esperar que seque. La puncin se efecta en un ngulo de 30 en el sitio indicado para ello. No debe pinzarse el catter antes de obtener la muestra. Puncin vesical: es el mtodo de referencia para la obtencin de orina a cultivar ya que evita la contaminacin con flora uretral; sin embargo, se reserva para casos especiales por ser un procedimiento invasor. Cateterizacin vesical transitoria: se considera una alternativa a la puncin vesical pero es tambin un procedimiento invasor y puede generar arrastre retrgrado de microorganismos. Solicitud de examen al laboratorio El laboratorio debe educar a los mdicos clnicos para que la solicitud de urocultivo contenga la siguiente informacin fundamental para el procesamiento y la interpretacin de los resultados: nombre, edad y sexo del paciente si es mujer, indicar la presencia de embarazo. existencia de patologa de la va urinaria mtodo empleado en la recoleccin de la muestra diagnstico clnico uso previo de antibiticos hora de obtencin de la muestra Transporte de la muestra La orina es un buen medio de cultivo que permite la multiplicacin de los microorganismos incrementando el recuento bacteriano, por lo que las muestras deben procesarse antes de 2 horas de obtenidas. Si ello no es factible, las muestras deben refrigerarse a 4C. Una muestra puede mantenerse refrigerada, sin que se altere el recuento bacteriano, durante 24 horas. Los preservantes que inhiben la multiplicacin bacteriana no han resultado mejores que la refrigeracin, son de alto costo y tienen el inconveniente de interferir con algunas determinaciones de la tira reactiva de orina. Procesamiento en el laboratorio Existen diversos procedimientos de ayuda en el diagnstico de la ITU. Clsicamente, el mtodo de referencia es el urocultivo cuyo procesamiento demora 24 a 48 horas. Se recomienda guardar las muestras de orina refrigeradas despus de ser procesadas, hasta obtener el resultado del cultivo. En caso de resultados discordantes se recurrir a la muestra almacenada para repetir los anlisis. Tests de screening rpidos Examen microscpico del sedimento urinario Sugiere infeccin urinaria, sin embargo, no es confirmatorio. Permite aproximacin correcta en ~ 70% de las veces.

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La estandarizacin de los sedimentos urinarios y el uso de cmaras de recuento (sistema KOVA) han permitido uniformar variables como el volumen de la orina a centrifugar, elvolumen en el que se resuspende el sedimento y el tamao de la gota que se observa al microscopio; sin embargo, el alto costo dificulta su disponibilidad en la mayora de los laboratorios. La recomendacin es uniformar las variables susceptibles de controlar como el volumen de la orina a centrifugar (que debe ser idealmente de 10 a 12 ml), el tiempo de centrifugacin (5 minutos) y la velocidad de centrifugacin (400g). Para convertir la fuerza centrfuga relativa (g) en revoluciones por minuto (rpm) es necesario conocer el radio del rotor de la centrfuga (r): (rpm)2 = 105 x g / 1.12 x r(cm) Se define piuria como la presencia de ms de 10 leucocitos/l9 o ms de 6 leucocitos alterados por campo de 40x10,11. La presencia de piuria indica inflamacin del tracto urogenital. Cuando existe infeccin, bacterias y neutrfilos se ven juntos formando placas de pus, las que son de utilidad en la orientacin de infeccin urinaria pero inespecficas. Se ha descrito que hasta 10% de nios con fiebre sin infeccin urinaria tena leucocituria12 y que por otra parte hasta 50% de los nios con infeccin urinaria con cultivo positivo tenan sedimento urinario normal. Una limitacin del anlisis del sedimento urinario es ser operador dependiente. Tira reactiva de orina En general son dos los parmetros tiles a evaluar en la tira reactiva o examen qumico de orina: Presencia de leucocitos mediante la deteccin de su enzima: leucocito esterasa. Detecta leucociturias > 10 leucocitos /l con una sensibilidad entre 53 y 95%. Presencia de nitritos. La mayora de las especies uropatgenas reducen nitratos a nitritos excepto Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus sp. Se requieren al menos 6 horas para producir niveles detectables de nitritos, por lo que debe realizarse en la primera miccin matinal. La sensibilidad descrita es de ~ 80% en la primera miccin matinal disminuyendo a 30% en otras muestras. Su especificidad es muy buena, cercana a 98%. Tincin de Gram directa de la muestra Es un mtodo rpido, econmico, sensible y especfico para detectar bacteriuria. Se recomienda realizarlo como respaldo frente a discordancias o hallazgos especiales ms que como screening. Debe aplicarse a la muestra recin agitada sin centrifugar, con el mismo asa de 1l (o de 10 l) empleado en la siembra del urocultivo, depositando este volumen en un portaobjetos; pueden colocarse hasta 10 muestras por lmina. Estas se tien y pueden ser observadas cuando existen discordancias entre el urocultivo y el sedimento. La presencia de una bacteria/campo de inmersin tiene buena correlacin con > 100.000 ufc/ml en ~ 85% de los casos. Urocultivo

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Siembra microbiolgica La metodologa de la inoculacin de la muestra en medios de cultivo o siembra microbiolgica depende de la forma de obtencin de la muestra: Para orinas de segunda miccin, recolector y catter a permanencia, las muestras deben sembrarse con asa de 1 l en placas de agar sangre y algn medio selectivodiferencial: Mac Conkey; CLED. El desarrollo de una colonia en el cultivo debe multiplicarse por 1.000. Para orinas obtenidas por cateterizacin vesical, las muestras pueden sembrarse con asa de 10 (1 colonia = 100 ufc/ml) y 1 l (1 colonia = 1.000 ufc/ml). Para orinas obtenidas por puncin vesical, se recomienda la siembra por inundacin en agar sangre ms un medio selectivo-diferencial para bacilos Gram negativos o siembra directa de 100 l (1 colonia = 10 ufc/ml). Incubacin Una vez sembradas las placas deben incubarse durante 16 a 18 horas a 35 - 37 C. Incube 48 horas aquellos urocultivos negativos con sedimento urinario alterado. Informe del resultado Al momento de informar los urocultivos, se recomienda revisar el resultado del sedimento urinario para que ambos informes sean concordantes. Es necesario definir qu se entiende por sedimento sugerente de ITU para poder evaluar las discordancias entre el sedimento y el urocultivo: Piocitos: > 10 /ul > de 5-6 por campo de 40x Leucocitos: > 10 /ul > de 5-6 por campo de 40x Bacterias: Regular o abundante cantidad La presencia de clulas descamativas y/o mucus en una paciente mujer, sugiere que la muestra est contaminada con secrecin vaginal. Discordancias y conductas a seguir Urocultivo negativo con sedimento alterado. En estos casos resulta de utilidad para aclarar la discordancia: - Observar la tincin de Gram de la muestra directa en busca de bacterias y su asociacin con clulas inflamatorias (leucocitos o piocitos). - Reincubar la placa durante 48 horas. - De ser posible, solicitar nueva muestra. - Comunicarse con el mdico tratante ya que existen otras causas de sedimento urinario alterado que no corresponden a ITU o para saber si el paciente est recibiendo antibiticos. - Resembrar la orina con asa calibrada de 10 l. Urocultivo positivo con sedimento normal. Informar recuento y el agente identificado para que el mdico tratante tome la decisin, basado en el cuadro clnico. INTERPRETACION Se basa fundamentalmente en el recuento de colonias, en algunos datos clnicos, en el resultado del sedimento urinario, en la forma de obtencin de la muestra y en el tipo y nmero de microorganismos aislados.

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INFECCIONES DE LA PIEL Y MUCOSAS Las infecciones necrosantes de partes blandas constituyen una entidad relativamente poco frecuente, aunque asociada hoy todava a elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Existen numerosas clasificaciones utilizadas para agrupar estas infecciones, asi como numerosos son los trminos empleados para definir cada una de las entidades que conforman este grupo tan heterogneo. Los podemos dividir o clasificar anatmicamente en 2 grandes grupos: 1)Infecciones superficiales y Celulitis 2)Infecciones necrotizantes de tejidos blandos: a)Infecciones y abscesos del tejido subcutneo b)Miositis y afectacin muscular INFECCIONES SUPERFICIALES Y CELULITIS La piel est colonizada por una gran variedad de microorganismos (bacterias e incluso hongos), localizados en el estrato crneo y en mayor nmero en los folculos pilosos y conductos sebceos. Sin embargo como barrera protectora posee una serie de caractersticas que impiden la infeccin: 1) estrato crneo que impermeabiliza y dificulta la entrada de nutrientes, 2) recambio celular superficial, 3) barrera defensiva qumica con ph cido, 4) inmunidad cutnea constituida por la IgA, las clulas del sistema mononuclear-fagoctico y el factor epidrmico activador de los linfocitos T. Las infecciones pueden aparecer a consecuencia de alteraciones en cualquiera de sus sistemas protectores o bien ser una manifestacin ms de una infeccin sistmica mediada por una coagulacin intravascular diseminada, afectacin vascular, embolismo arterial o toxinas bacterianas. TIPOS La etiologia es muy variada: bacteriana, micotica, viral y parasitaria. Todos ellos originan numerosos cuadros clnicos y la gran mayora son polimicrobianos. Las infecciones de la piel ms frecuentes son: Imptigo Infeccin muy contagiosa frecuente en nios y producida por Streptococos del grupo A o Staphylococcus aureus. Consiste en una lesin vesiculo-pustulosa unilocular, superficial e intradrmica. El imptigo estreptoccico comienza como vesiculas

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pequeas, a veces con halos inflamatorios estrechos, que rpidamente se pustulizan y efraccionan con facilidad. El prurito es comn y el rascado de las lesiones puede extender la infeccin. Las lesiones muestran predileccin por las piernas, sobre todo en su parte inferior y en brazos y cara , acompandose de adenopatas. El imptigo estafiloccico, se manifiesta como imptigo simple o ampolloso, en cuyo caso las lesiones comienzan como vesculas que se convierten en ampollas flaccidas, conteniendo inicialmente un liquido amarillo-claro. El imptigo estafiloccico a veces se acompaa de hipotensin y afectacin multisistmica, lo que se conoce como sndrome de shock txico. El tratamiento de eleccin continua siendo la penicilina IV/IM 2MU /6h o amoxicilina 1gr/6h 0ral o IV, dada la alta incidencia de Streptococcus como germen causal. En un alto porcentaje hay infecciones mixtas streptococcus-staphylococcus, en cuyo caso debe utilizarse penicilina isoxazlica 1-2gr/IV/oral, o eritromicina 500 mg/6h, en casos de alergia a penicilina. Si la afectacin cutnea no es importante se puede emplear bacitracina o mupirocina topica. Foliculitis-forunculosis Consiste en pequeas papulo-pstulas centradas por un folculo piloso, generalmente es causada por S.aureus, aunque tambien puede deberse a P.aeruginosa, otras Enterobacterias y Candidas. El fornculo es un ndulo profundo y doloroso, constituido por un esfacelo o clavo de etiologa estafiloccica y que se desarrolla por lo general a partir de una foliculitis preexistente. Con la asociacin de varios fornculos surge el antrax, tumefaccin extensa y profunda con abundantes orificios por donde se elimina la supuracin. Asienta en las zonas de mayor roce y sudoracin y cursa con afectacin del estado general. La mayoria de los fornculos son adecuadamente tratados aplicando calor local en presencia de celulitis o si est situado en la cara debe tratarse con cloxacilina 1g/6h y si el paciente es alrgico, eritromicina 0,5g/6h o clindamicina 300 mg/6h. Se har necesario el drenaje quirrgico cuando las lesiones sean extensas y fluctuantes. Erisipela Aparece como una placa eritematosa, elevada y dolorosa, caliente y en ocasiones en forma de piel de naranja y donde la fiebre es una caracteristica importante. Es un tipo de infeccin superficial de la piel con compromiso linftico y casi siempre se deben a Streptococos del grupo A. Es ms comn en lactantes y nios pequeos y en adultos mayores .Mas de las tres cuartas partes de los pacientes con erisipela las tienen en las extremidades inferiores. Suele aparecer en zonas de obstruccin linftica o edema preexistente (tras mastectoma radical) y adems como la propia erisipela suele producir obstruccin linftica, es frecuente su recidiva en una zona de infeccin anterior, siendo ademas otros factores predisponentes, el estasis venoso, lesiones ulcerosas, sindrome nefrtico, trauma local y escoriaciones cutneas, diabetes y alcoholismo. En

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ocasiones la infeccin puede extenderse en profundidad y producir celulitis, absceso subcutneo y fascitis necrotizante. La bacteriemia es rara. El tratamiento es con penicilina IV/IM 2MU /6h o eritromicina 500 mg/6 h Otras infecciones menos frecuentes son: el eritrasma, erisipeloide, tularemia, difteria cutnea, borreliosis de Lyme o las causadas por Nocardia, Actinomyces, C.botulinum, C.tetani, Vibrio y Mycobacterium. Entre las micoticas destacan la esporotricosis y afectaciones por levaduras u otros hongos. En presencia de una erisipela extensa y sobre todo si existe enfermedad de base como diabetes mellitus, el paciente debe ser hospitalizado y tratado con penicilina millonaria IV. Celulitis Es una infeccin aguda de la piel que se disemina y extiende ms profundamente que la erisipela para afectar a tejidos subcutneos. El agente etiologico mas frecuente es el streptococcus del grupo A o el S.aureus. La dermis, hipodermis y la fascia superficial son las estructuras implicadas en estas infecciones. Linfangitis y adenopatas regionales suelen estar presentes y puede ocurrir bacteriemia. Hay varios factores predisponentes que favorecen las infecciones: traumatismos, quemaduras, cirugia, vasculopatas, neuropatas, diabetes, obesidad, desnutricin, inmunodepresin, adiccin a drogas por via parenteral, etc. El traumatismo previo es uno de los ms frecuentes como prediccin en el desarrollo de celulitis. El cuadro clnico varios das despus del traumatismo, se caracteriza por la aparicin de dolor y eritema que aumentan rpidamente, acompaados de fiebre, escalofros y malestar general. El rea afectada es usualmente extensa y las lesiones son intensamente eritematosas, calientes y edematosas. La linfadenopata satlite es comn y la bacteriemia ocurre aunque con una frecuencia inferior al 10%. La celulitis debida a Streptococcus del grupo A puede ocurrir como una infeccin de herida quirrgica. Dicha infeccin suele manifestarse 6-48 h despus de la ciruga, antes que la infeccin estafiloccica que no es evidente hasta varios das despus de la intervencin. Es una enfermedad grave por la propensin de la infeccin a extenderse por medio de los linfticos y el torrente sanguneo. La celulitis de los miembros inferiores en los pacientes aosos puede complicarse con tromboflebitis. El tratamiento genrico de eleccin ser la penicilina IV millonaria (Streptococcus) o la cloxacilina IV (S.aureus) segn sea el agente causal. En casos de celulitis mas graves y en el paciente inmunodeprimido, en donde pueden aparecer bacilos gramnegativos, se puede utilizar cefalosporinas de tercera generacin. La cura local de la celulitis supone inmovilizacin de la extremidad afectada y la elevacin de la misma para reducir la hinchazn y disminuir el dolor local.

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Existen algunas variedades de celulitis que afectan a planos superficiales y que describimos a continuacin. En el apartado de infecciones necrotizantes hablaremos de las celulitis que afectan a planos ms profundos y de mayor agresividad. Celulitis por mordeduras y otras lesiones superficiales Es el caso de la producida por la Pastereulla multocida en el caso de la mordedura, cortes en piel en contacto con agua dulce (Aeromonas hydrophila) y exposicin a pescado y marisco (Mycobacterium marinum). En el paciente inmunocomprometido la celulitis puede producirse por enterobacterias, Vibrio sp u hongos. La celulitis presumiblemente estreptoccica debe tratarse inicialmente con penicilina intravenosa, y cuando se sospecha sea debida a S.aureus o no existan datos claros etiolgicos, debe asociarse cloxacilina. En caso de celulitis mas graves o de inmunodeprimidos deben cubrirse gramnegativos con cefalosporina de 3 generacin. Celulitis con aspecto erisipeloide Son lesiones producidas por el Erisipelotrix rusiopathie, que ocurre generalmente en personas que estn en contacto con pescado o marisco, y la infeccin se produce a travs de pequeas abrasiones en las manos y se caracteriza por la aparicin 5 6 dias despus de un area violcea, dolorosa. A medida que avanza el proceso perifericamente con bordes bien definidos y sobreelevados, la porcin central tiende a aclararse. Son de etiologa polimicrobiana y las lesiones deben considerarse contaminadas desde un principio

INFECCIONES NECROTIZANTES DE TEJIDOS BLANDOS

Inclumos aqui una serie de procesos de etiologa compleja caracterizados por una inflamacin progresiva con necrosis de la piel, tejido celular subcutneo, fascia y ocasionalmente msculo. Existen mltiples clasificaciones, pero esto no debe ser obstculo para un diagnstico precoz, teniendo presente que muchas categorias etiolgicas diferentes pueden dar lugar a resultados anatomopatologicos distintos. Asi la celulitis necrotizante monomicrobiana afecta primariamente a la piel y tejido celular subcutneo; la fascitis necrotizante se inicia en el plano ms profundo de la fascia superficial y afecta secundariamente a la piel, respetando la fascia profunda y el msculo; la celulitis necrotizante sinrgica por gramnegativos se extiende hasta la fascia mas profunda y puede afectar al msculo y finalmente la mionecrosis por clostridios se inicia en el msculo y se puede extender a capas ms superficiales. La clave en el manejo de estas infecciones necrotizantes es un diagnstico precoz y un tratamiento agresivo inmediato. Factores de riesgo para las infecciones necrotizantes son la edad, presencia de ciertas enfermedades de base como diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad vascular , neoplasia, inmunodepresin, obesidad, insuficiencia renal crnica etc.

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Hay 4 signos principales que deben inducir al clnico a sospechar una infeccin necrotizante: la presencia de edema o induracin ms all del rea del eritema, la presencia de ampollas o flictenas y la ausencia de linfangitis o linfadenitis. Ante estos hallazgos es necesaria la exploracin quirrgica inmediata, que muestra una fascia necrtica gris sin pus franco con una diseccin entre el tejido celular subcutneo y el msculo, a lo largo de la linea fascial. La anatoma patolgica mostrar la presencia de trombosis de pequeas arteriolas y venulas, vasculitis, necrosis de la fascia y la presencia de bacterias. INFECCIONES Y ABSCESOS DEL TEJIDO SUBCUTANEO Puede ser difcil la nomenclatura exacta de algunas infecciones bacterianas de los tejidos blandos. La dermis, hipodermis y fascia superficial son las estructuras implicadas en estas infecciones. La clasificacin muchas veces se basa en caractersticas como la estructura anatmica involucrada, el microorganismo infeccioso y el cuadro clnico. Podemos hacer la siguiente clasificacin y descripcin de estas infecciones: Celulitis gangrenosa Es una celulitis rpidamente progresiva con extensa necrosis de piel y tejido celular subcutneo. Los cambios patolgicos de la celulitis gangrenosa son necrosis y hemorragia de la piel y tejido subcutneo. En la celulitis gangrenosa hay un exudado con abundantes leucocitos polimorfonucleares y con importante exudado, lo que no ocurre en otras afecciones cutneas graves. En la mayora de los casos, se ha desarrollado en forma secundaria a la introduccin del microorganismo infeccioso en el sitio infectado, aunque tambien puede ser el resultado de la extensin de la infeccin desde un sitio mas profundo hasta afectar los tejidos subcutaneos y la piel. Puede tener varias presentaciones clinicas: Gangrena estreptococica Generalmente ocurre en enfermos diabticos o tras ciruga abdominal, y la lesin es una necrosis de tejido subcutneo y fascia, con aspecto quemado, necrtico, negro de piel y subyacente. Principalmente producida por Streptococcus del grupo A, cuando se desarrolla de manera secundaria a ciruga abdominal y tambien cuando estn involucradas bacterias entericas. La linfangitis es raramente evidente, y hay una necrosis extensa que puede penetrar a planos profundos y ocurrir bacteriemias y focos metastsicos si la terapia antibitica no es correcta. Gangrena sinergstica bacteriana progresiva, generalmente originada po Streptococcus microaerfilo mas S.aureus y se caracteriza por una lcera necrtica irregular rodeada por margen oscuro y periferia eritematosa, con dolor intenso y extensin progresiva. Generalmente ocurre tras una operacin de ciruga abdominal con infeccin de la herida por proximidad de ileostoma o colostoma o drenaje, y se caracteriza por febricula y afectacin del estado general.

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La excisin de los tejidos necrticos y el tratamiento antibitico sistmico constituyen el tratamiento de eleccin. Celulitis anaerobia por clostridium Es una infeccin necrotizante por clostridios de tejidos subcutneos desvitalizados, asentando sobre todo en heridas sucias y anfractuosas y en zonas contaminadas por flora fecal como el perin, regin gltea, extremidades inferiores y pared abdominal. La fascia profunda no se afecta y por lo general no existe miositis asociada. Patogenia y Anatoma Patolgica Las especies de clostridios, habitualmente el Clostridium perfrigens, se introducen en los tejidos subcutneos a travs de una herida traumtica sucia o con inadecuado desbridamiento por medio de la contaminacin quirrgica o por infeccion localizada preexistente. La lesin con frecuencia se localiza en el perin, la pared abdominal, nalgas y miembros inferiores, zonas que se contaminan facilmente con la flora fecal. Clnica El periodo de incubacin es de varios dias, con inicio gradual, aunque con posterioridad el proceso puede diseminarse rapidamente. Dolor local, tumefaccin tisular y toxicidad sistmica no son caracteristicas frecuentes. Es caracterstica una supuracin oscura escasa, a veces maloliente de la herida al igual que la formacin extensa de gas tisular. Se presenta crepitacin franca y puede extenderse mucho mas all de los lmites de la infeccin activa. Asienta en heridas sucias y anfractuosas y en zonas contaminadas por la flora fecal ya comentadas. Cursa como una lesin cutnea plida de extensa crepitacin, con escaso exudado maloliente y con moderada afectacin sistemica, con una tumefaccin pronunciada y una descoloracin amarillo bronceada de la piel y zonas negro-verdosas de necrosis y secrecin serosanguinolenta. Microbiologa El Clostridium perfringens es la especie mas comn responsable de esta infeccin, pero se ha aislado C.septicum y otras especies. Diagnstico diferencial Cuando existe crepitacin en una herida, deben considerarse distintas posibilidades en el DD. La primera y sobre todo la gangrena gaseosa por el curso fulminante de la lesin. Es esencial ademas distinguir entre gangrena gaseosa y celulitis anerobia para evitar ciruga extensa. Por otra parte el msculo es normal en la celulitis por clostridios y claramente anormal (negruzco, no se contrae, y no sangra al corte) en la mionecrosis por clostridios. Tratamiento

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Desbridamiento y drenaje quirrgico del pus tras amplia abertura de la herida. La penicilina a altas dosis por via venosa es de clara indicacin, asociada a clindamicina hasta tanto se tenga el antibiograma adecuado.. Se puede aadir una droga adicional para cubrir infecciones mixtas por otros grmenes asociados. Celulitis anaerobia no clostridiana es de etiologia mixta, causada por Bacteroides sp y Peptostreptococcus con participacin a veces de microorganismos aerobios. Celulitis necrotizante sinrgica Es una infeccin mixta, comun en pacientes con alguna enfermedad de base que ocasiona ulceras con eritema periferico, siendo caractersticas la marcada toxicidad sistmica y la escasa crepitacin. Clnica El dolor es importante y se observa gas en cantidad importante en los tejidos de los pacientes. Tambien llamada gangrena cutnea por gramnegativos, es una variante de la fascitis necrotizante en la que hay afectacin de la piel, tejido subcutneo y fascia y en estadios avanzados se puede afectar el msculo. Los factores predisponentes incluyen la diabetes, obesidad y edad avanzada, localizndose la mayora de las infecciones en los miembros o en el perin (por absceso perirrectal) y ocasiona lceras con eritema perifrico. Son caractersticas la marcada toxicidad sistmica y la escasa crepitacin. Origina una secrecin en "agua de fregar platos" maloliente, copiosa y espesa de zonas diseminadas de necrosis cutnea. La infeccin es mixta y sinrgica entre bacterias anaerobias y enterobacterias. Suele ocurrir a nivel anorrectal, urogenital o cutneo. La lesin se manifiesta con pequeas lceras cutneas, existiendo adems zonas circunscritas de gangrena gris azulada con necrosis de tejidos subyacentes, fascia y msculo son los datos mas significativos, junto con una toxicidad sistmica importante. Etiologa Los grmenes mas frecuentes son una mezcla de anaerobios (Estreptococos anaerobios, Bacteroides, Peptostreptococcus) y bacterias facultativas (Klebsiella, E.Coli, Enterobacter, Proteus). Tratamiento Insistir en la importancia del desbridamiento radical debido a la afectacin importante de las fascias profundas y tambin de los msculos en situaciones avanzadas. Mucormicosis cutnea necrotizante , ocurre en pacientes con terapia esteroidea, diabetes o transplantados, y habitualmente ocurre una zona de necrosis central negra con margen elevado, prpura y tambin puede presentarse como una lcera negra, siendo el Mucor el hongo causal de la misma.

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Celulitis gangrenosa bacterimica por Pseudomonas, generalmente ocurre en quemaduras y pacientes con inmunosupresin, originando una zona necrtica bien demarcada con escara negra y eritema circundante que semeja una lcera por decbito y puede evolucionar desde la ampolla hemorrgica inicial. La celulitis con dolor y supuracin maloliente es la manifestacin ms habitual de las infecciones subsidiarias de mordeduras. No obstante puede haber un dao ms profundo y metstasis hematgena. 8)Celulitis gangrenosa en paciente inmunocomprometido La mucormicosis puede ocurrir en pacientes trasplantados, diabticos o con tratamiento inmunosupresor. La lesin se caracteriza por un area necrtica negra rodeada por una celulitis violcea y edema con vesculas superficiales que pueden ocurrir en el area gangrenosa. La infeccin puede mostrar una evolucin insidiosa con hipertermia mnima y una lcera negra que crece en forma lenta o puede seguir una evolucin febril rpidamente progresiva. La bacteriemia por Pseudomonas puede tambien producir una celulitis gangrenosa, sobre todo en pacientes quemados o con importante afectacin de la piel. Tratamiento El tratamiento de la gangrena estreptoccica consiste en drenaje quirrgico inmediato con incisiones longitudinales que se extienden a travs de la fascia profunda y mas all de las zonas gangrenosas. Debe de utilizarse Penicilina IV 2 MU/4h y si existe alguna duda de que hubiera tambien S.aureus debe asociarse cloxacilina 2gr/IV/4h. La gangrena sinergstica bacteriana es muy difcil de tratar. Debe emplearse penicilina IV a la dosis ya comentadas anteriormente y por lo general se requiere una amplia excisin de todo el tejido necrtico. Cuando se sospechan enterobacterias deben asociarse cefalosporinas de 3 generacin, y si se asocian anaerobios que puedan ser resistentes a la penicilina, debe aadirse clindamicina o metronidazol. El imipenem/meropenem y la piperacilina-tazobactam son alternativas teraputicas a la antibioterapia prescrita. FASCITIS NECROTIZANTE Definicin Es una infeccin poco comn de la partes blandas, usualmente causada por bacterias virulentas que producen toxinas y que se caracterizan por afectar a la fascia superficial, tejido subcutneo, grasa subcutnea con nervios, arterias y venas y fascia profunda. Esta denominacin incluye a todos los procesos difusos de los tejidos blandos que se acompaan de necrosis a excepcin de la mionecrosis por clostridios. Se acompaa de dolor local, fiebre y toxicidad sistmica y es a menudo fatal si no se diagnostica y trata con prontitud y con una mortalidad del 30-50%. Epidemiologa

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En la literatura existe confusin a veces con su denominacin, siendo aveces asociada exclusivamente a los que se conoce como Gangrena de Fournier que no es ni ms ni menos que un fascitis necrotizante de los organos genitales. La fascitis necrotizante postoperatoria ha sido tambien llamada gangrena sinergstica bacteriana progresiva .La presencia de infeccin por clostridium no excluye un diagnostico de fascitis necrotizante si el cuadro clnico e histolgico asi lo define. Por contra la gangrena con gas por clostridium produce una rpida necrosis del msculo. No hay edad o sexo con predileccin para la fascitis necrotizante. La enfermedad ocurre mas frecuentemente en diabticos, alcohlicos, inmunocomprometidos, drogadictos y pacientes con enfermedad vascular perifrica. Sin embargo tambien puede ocurrir en pacientes jvenes previamente sanos. En esta poblacin el organismo causal mas comn es el Estreptococo beta-hemoltico del grupo A con presentacin clnica de sndrome de shock txico. Etiologa Aunque puede ocurrir en alguna regin del cuerpo, ocurre con mas frecuencia en la pared abdominal, extremidades y perin. La introduccin del patgeno dentro del espacio subcutneo puede ocurrir por alguna disrupcion de la piel, abrasiones, quemaduras, contusiones, laceraciones, inyecciones, mordeduras o incisiones quirrgicas. Las causas ms frecuentes de la fascitis necrotizante incluyen: trauma o herida penetrante, complicaciones postoperatorias, infecciones cutneas o lceras, inyeccin de drogas subcutneas o intravenosas, absceso perirrectal, mordeduras animales o de insectos, hernias incarceradas, inyeccin insulina subcutnea, fstula colocutnea, calculos renales y causas idiopticas. La afectacin de la pared abdominal es usualmente una complicacin postoperatoria de la ciruga abdominal, ya que en la mayora de las series, esto ocurre como contaminacin por importantes lesiones a nivel de la cavidad abdominal. La fascitis necrotizante (FN) de las extremidades es ms a menudo secundaria a trauma, drogas o mordeduras animales. En el perin puede desarrollarse como complicacin postoperatoria de un absceso pilonidal o por absceso isquiorrectal. La fascitis necrotizante retroperitoneal es usualmente fatal. La mayoria de las FN de genitales femeninos ocurre en la vulva en pacientes obesas y/o diabticas y su inicio es en la glndula de Bartolino. Otras etiologas incluyen el desarrollo de FN tras contaminacin postcesarea. histerectoma o abortos spticos. Cuando la FN afecta alos genitales masculinos se llama Gangrena de Fournier (GF),llamada asi por un caso de gangrena escrotal descrita por Jean Alfred Fournier en 1843. Algunos autores extienden la definicin de Gangrena de Fournier a la FN de la regin perineal tanto en hombres como en mujeres. Lo que agrupamos hoy como GF es una fascitis necrotizante de los genitales masculinos que en el 95% de los casos tiene una causa definida, ya genitourinaria,

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ya perirrectal o drmica. Traumatismos recientes en el perin, instrumentacin gnitourinaria, fistulas uretrales cutneas, parafimosis, infecciones perirrectales o perianales y cirugia de la zona, fisuras perianales y abscesos, asi como afectacin crnica de la piel del area genital son factores predisponentes. El alcoholismo en un 25-50% de los casos y la diabetes mellitus en un 40-60% se encuentran con bastante frecuencia en estos casos. El olor ftido es caracterstico de esta afeccin, por lo que es probable una infeccin por anaerobios, habindose obtenido cultivos mixtos que contienen microorganismos alternativos(E.Coli, Klebsiella, Enterococos) junto con anaerobios(Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium). La infeccin habitualmente se inicia como celulitis de la puerta de entrada, y poco despus el area afectada est tumefacta, eritematosa y sensible al tacto. El dolor es importante y la fiebre y toxicidad sistmica tambin. La piel se vuelve eritematosa y el escroto se edematiza progresivamente y aparece tumefaccin y crepitacin del mismo aumentando rpidamente y desarrollndose zonas violceas oscuras que progresan hasta la gangrena escrotal extensa. La presencia de ampollas en la piel y areas de necrosis visibles denotan la presencia de endoarteritis obliterativa que conduce a necrosis cutnea y subcutnea. Es caracteristica la presencia de grmenes gramnegativos y anaerobios del area perineal. La disposicin anatmica de los planos de la fascia a este nivel explica porqu la infeccin puede extenderse a la pared abdominal anterior o en caso de que el origen sea perirrectal extenderse a los glteos o muslos. El desbridamiento quirrgico inmediato con excisin de todo el tejido necrtico es fundamental. La simple incisin y drenaje de las areas afectadas resulta con frecuencia inadecuada. Normalmente no es necesario realizar orquiectomia, ya que los testiculos tienen una irrigacin diferente del area genital. Habitualmente deben realizarse desbridamientos mltiples, durante los dias siguientes al inicio del tratamiento quirrgico, ya que la enfermedad progresa y se extiende. El tratamiento antibitico ser el descrito mas adelante para la FN. La mortalidad actual se sita alrededor del 20%. La FN de la cabeza y cuello es rara . Los pacientes con scalp o lesin periorbitaria, generalmente tienen una infeccin momomicrobiana por S. pyogenes. La FN facial y cervical usualmente resulta de infecciones dentales supuradas. Otras etiologas incluyen absceso peritonsilar, infeccin glandulas salivares y adenitis cervicales. La FN puede ocurrir tambien como complicacin de insercin de catter cutneo y tras toracostoma y drenaje de empiema pleural, tras gastrostoma percutnea y tras drenaje de abscesos abdominales. Fisiopatologa y Clnica Generalmente comienza a desarrollar cambios en la piel dentro de los 7 dias de iniciado el evento. Una lesin eritematosa acompaada de dolor, calor local y fiebre es el primer signo clnico junto con leucocitosis con desviacin a la izquierda. El dolor es muy intenso en estos pacientes y de hecho es una de las caractersticas

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mas frecuentes de la FN. La induracin o los mrgenes de las lesiones no existen y en pocos dias la piel se oscurece por zonas y se desarrollan bullas que arrojan lquido seroso que luego se hace hemorrgico sucio. El mecanismo preciso de la licuefaccin no es conocido. Algunos investigadores piensan que es causado por enzimas bacterianas incluyendo hialuronidasas y lipasas que degradan la fascia y la grasa respectivamente. Generalmente el msculo permanece intacto sobre todo durante los primeros dias y a veces ocurren areas parciales de necrosis de la piel que aparecen como una quemadura profunda. La linfangitis y linfadenitis son raras. Los nervios subcutneos estan destrudos por el proceso infeccioso y la tendencia de la piel es de hiperestesia o anestesia. Cuando los microrganismos y toxinas son liberados a la sangre, el paciente desarrolla signos y sintomas de sndrome sptico. Hay algunos casos en que se forman abscesos en hgado, pulmn, bazo, cerebro y pericardio procedentes de la propia FN. Microbiologa Generalmente no son organismos nicos los causales de la FN de hecho la accin sinergstica de la bacterias aerobias y anaerobias facultativas son responsables del curso fulminante de la enfermedad. Hay autores que la dividen en 2 grupos de acuerdo con los cultivos bacterianos:Grupo I, donde la infeccin es polimicrobiana y se compone de streptococcus no del grupo A mas anaerobios y/o anaerobios facultativos, a menudo asociado tambien a enterobacterias y Grupo II, tambin conocido como gangrena hemoltica estreptoccica, en donde el patgeno es el streptococcus b-hemoltico del grupo A solo o en combinacin con el staphylococcus. El nmero y tipo de grmenes presentes en la FN depende del lugar de la infeccin. Las infecciones abdominales y perineales, sobre todo las postoperatorias tienden a ser polimicrobianas y usualmente con grmenes entricos acompaantes. Los organismos predominantes en las infecciones polimicrobianas son por grmenes entricos gramnegativos, enterococcus y menos comnmente estafilococos y estreptococos. Los anaerobios incluyen Bacteroides y Clostridium species. Anatoma Patolgica Los signos histopatolgicos son una necrosis de la fascia superficial con trombosis y supuracin de los vasos sanguneos. Otros signos incluyen :necrosis grasa severa, inflamacin severa de la dermis y de la grasa subcutnea , vasculitis y a menudo hemorragia focal. La dermis reticular, la grasa subcutnea y la grasa estan edematosas y contienen infiltrado inflamatorio. La fascia est supurada y edematosa con necrosis y trombosis de los vasos en las lesiones avanzadas. En algunos pacientes los microorganismos se ven fcilmemte entre el tejido colgeno y la grasa. La fascia profunda y el msculo estn generalmente respetados. En algunos casos se encuentran mionecrosis del msculo esqueltico.

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Diagnstico Generalmente se suele encontrar dolor local severo, pocos hallazgos de piel iniciales, signos y sntomas de toxicidad sistmica y en escasas ocasiones gas en tejido celular. Si existe un alto indice de sospecha de fascitis necrotizante, debe hacerse una exploracin quirrgica para confirmar el diagnstico y realizar un desbridamiento adecuado. Es patognomnico de esta infeccin el encontrar un plano de diseccin entre el tejido celular subcutneo y el msculo a lo largo de la linea fascial. El radio de diseccin subcutnea es tanto mayor cuanto ms avanzado est el cuadro. El lugar mas frecuentemente afectado son las extremidades, sobre todo las piernas, seguidas del area perineal y abdominal. Estudios radiolgicos como TAC, ecografia y resonancia magntica se emplean para el diagnstico de FN. La TAC es ms especfica en el hallazgo de gas en el tejido celular, siendo muy til en la fascitis necrotizante cervical. Tratamiento Es una verdadera urgencia mdica e incluye como premisas fundamentales: Cirugia precoz, antibioterapia, soporte hemodinmico y la posibilidad de terapia hiperbrica. Antibioterapia Una terapia emprica inicial debe cubrir grampositivos y negativos y grmenes anaerobios.Incluyen la combinacin de penicilina o cefalosporina ms un aminoglicsido, debiendo cubrirse los anaerobios con clindamicina o metronidazol. La penicilina a altas dosis sigue siendo eficaz como droga de eleccin para la FN por S.pyogenes. Como alternativa tenemos los carbapenemes (imipenem,meropenem) y la piperacilina-tazobactam, solos o asociados a aminoglicsidos. La tincin de Gram puede ayudar a seleccionar el tratamiento antibitico emprico y el cultivo permitir realizar un diagnstico microbiologico preciso y un tratamiento antibitico adecuado. No obstante la intervencin quirrgica precoz sigue siendo crucial para el pronstico del paciente, siendo necesaria la mayoria de las veces dejar la herida abierta hasta la curacin de la misma. Cirugia Una ciruga adecuada incluye desbridamieento precoz de todo el tejido necrtico y drenaje de los planos ms profundos con fasciotoma de la zona afecta. El desbridamiento adecuado y la ciruga precoz se asocian a una mejor supervivencia y pronstico. Se recomienda tambien un reexamen quirrgico a las 24 horas para un mejor drenaje y desbridamiento de la zona afecta. En los casos de afectacin de miembros puede estar indicada la amputacin del mismo si no mejora con el tratamiento quirrgico inicial.

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En los casos de FN perineal, la colostoma o la actuacin sobre el tracto urinario pueden ser necesarios para la solucin del cuadro sptico. Medidas de soporte Un soporte nutricional adecuado, un pronto reconocimiento y tratamiento de la infeccin nosocomial y una adecuada reposicin hidroelectroltica son medidas importantes para el manejo de estos enfermos. Una vez estabilizado el paciente debe ser valorado por ciruga plastica para su evolucin posterior. Oxigenoterapia hiperbrica Su eficacia teraputica se piensa que es debida a la hiperoxia que origina su empleo con capacidad para destruir grmenes anaerobios, reducir el edema tisular, estimulacin de los fibroblastos e incremento de la formacin del colgeno. No est demostrado que su empleo sea eficaz en la FN, pero si parece que un empleo precoz junto al tratamiento quirrgico puede ser util en la Gangrena gaseosa por clostridium. Pronstico La mortalidad llega a ser de un 76% si no se realiza una ciruga precoz. En grandes series la mortalidad en de un 29% cuando el diagnstico y la ciruga son precoces. Otros factores de riesgo que muestran una correlacin importante con la mortalidad son la edad de > de 50 aos, diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, pobre estado nutricional etc. La causa de muerte en los pacientes con FN es usualmente la sepsis, el fracaso multiorganico (FMO) y el Sindrome de Distress respiratorio del adulto (SDRA). La muerte precoz se debe a un sndrome sptico, mientras que la tarda es como consecuencia de un FMO

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INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) constituyen un importante problema de salud pblica a nivel mundial. El diagnstico microbiolgico precoz mediante tcnicas sensibles y especficas es crucial para una reduccin exitosa de la transmisin y de las secuelas de las ITS. La presente revisin realiza una descripcin de los mtodos actuales empleados en el diagnstico. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los patgenos ms frecuentes en la uretritis y la cervicitis. El cultivo sigue siendo la tcnica de referencia para el diagnstico de la gonococia; en el caso de C. trachomatis, las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos se consideran el nuevo patrn de referencia, aunque el cultivo sigue siendo la tcnica ms especfica. Las lceras genitales debidas a Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi o virus del herpes simple tienen una pequea correlacin clinicobacteriolgica y, por tanto, es esencial llevar a cabo estudios microbiolgicos para establecer el diagnstico. Las lesiones presentes en el perodo primario o secundario de la sfilis se pueden diagnosticar por microscopia de campo oscuro; el diagnstico serolgico en el resto de perodos implica la realizacin de pruebas no treponmicas junto con pruebas treponmicas confirmatorias. Para el virus del herpes simple, el cultivo celular se considera el mtodo de referencia; los mtodos moleculares tambin tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Actualmente, el diagnstico microbiolgico de H. ducreyi y del linfogranuloma venreo se basa en el empleo de tcnicas moleculares sobre muestras obtenidas de la ulceracin o adenopata. El diagnstico de las verrugas genitales en el paciente inmunocompetente en la mayora de los casos es slo clnico al ser las lesiones suficientemente caractersticas. Respecto a las infecciones por Trichomonas vaginalis, el cultivo se considera el mtodo de referencia En esta revisin se desarrollan aspectos relativos al diagnstico microbiolgico de las ITS. Se excluyen otras infecciones genitales no ITS como las candidiasis y vaginosis bacteriana, as como las ITS producidas por los virus de las hepatitis B y C (VHB y VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB), adems de las producidas por patgenos entricos y por protozoos intestinales. Consideraciones clnicas El estudio de las ITS se realiza generalmente partiendo de una clasificacin sindrmica que permita al microbilogo utilizar los medios y recursos ms

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apropiados para el diagnstico de los patgenos implicados. Segn estos criterios, las ITS se clasifican en: Uretritis y cervicitis La uretritis gonoccica est producida por Neisseria gonorrhoeae, y la uretritis no gonoccica por C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, virus del herpes simple (VHS), Trichomonas vaginalis, especies de Candida, enterobacterias, Treponema pallidum, VPH y otros menos frecuentes (adenovirus, Haemophilus spp., Neisseria meningitidis, Clostridium difficile, y otras bacterias anaerobias). Los agentes causales de cervicitis son C. trachomatis, N. gonorrhoeae y M. genitalium. Esta infeccin puede acompaar a la vulvovaginitis producida por Trichomonas, por VHS-2 y por otros agentes menos frecuentes, como Capnocytophaga spp., Pasteurella bettyae, Mycobacterium tuberculosis y Streptococcus agalactiae. Vulvovaginitis Los agentes etiolgicos ms frecuentes son diferentes especies del gnero Candida, as como T. vaginalis. La vaginosis bacteriana es una alteracin del ecosistema bacteriano vaginal habitual causada por un predominio de Gardnerella vaginalis, M. hominis, U. urealyticum, Mobilluncus spp., Bacteroides bivius y B. disiens, en distintas proporciones, frente a la microbiota predominante de Lactobacillus spp. Otros agentes causales de vulvovaginitis son Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Salmonella-Shigella, N. gonorrhoeae, trachomatis, VHS y CMV, y en nias prepuberales, adems, los oxiuros. lceras genitales Producidas por VHS, T. pallidum; con menor frecuencia por H. ducreyi, C. trachomatis serovariedades L1, L2, L3 (del linfogranuloma venreo [LGV]) y, ms excepcionalmente, Klebsiella granulomatis (antes denominado Calymmatobacterium granulomatis, agente causal de la donovanosis o granuloma inguinal). Otros Otros agentes causales de ITS son el VPH, la infeccin por Molluscum contagiosum, el VHB, el VHC y el VIH, y algunos ectoparsitos (sarna y ladillas). Tambin pueden producir ITS el CMV, el VEB, as como patgenos entricos (Shigella, Salmonella y Campylobacter) y protozoos intestinales (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp. y microsporidios). Consideraciones microbiolgicas Consideraciones generales sobre la obtencin de muestras La recogida de la muestra es un factor crtico del rendimiento diagnstico de los estudios microbiolgicos de las ITS. Por ello, deben obtenerse muestras representativas del proceso que hay que estudiar, procurando recoger suficiente cantidad de clulas y realizando la tcnica sobre lesiones activas, antes de iniciar el tratamiento antibitico, evitando el contacto con desinfectantes o antispticos, con volumen de muestra suficiente, recogidas en un recipiente adecuado y enviadas sin

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demora al laboratorio. Si no se puede realizar una inoculacin in situ, es preciso recoger las muestras utilizando siempre medios de transporte. En las ITS siempre hay que tener presente los principios generales de la recogida de muestras y especficamente los que se aplican a las muestras genitales: a) empleo de torundas y medios especficos, sobre todo en el caso de Chlamydia (torundas de dacrn o alginato clcico), Mycoplasma (dacrn o polister) o herpes (dacrn); b) realizar un agotamiento de la muestra (es decir, utilizar varias torundas, insertarlas en los medios de transporte y rotarlas completamente) para evitar la posibilidad de falsos negativos; c) inoculacin directa de las muestras en los medios de cultivo en la consulta, utilizando medios de transporte para Mycoplasma, e inoculando medios de cultivo para Trichomonas o gonococo (lo ideal es enviar al laboratorio en atmsfera con CO2 y en un medio de cultivo es-pecfico). Muestras adecuadas para el estudio de las infecciones de transmisin sexual En general, cualquier tipo de muestra puede estar involucrada en el diagnstico de una ITS; sin embargo, en el manejo rutinario de estas muestras se utiliza un nmero ms reducido, cuya obtencin debe ser muy cuidadosa y debe estar bien protocolizada. Exudado uretral El paciente no debe haber orinado en las 2 h previas a la toma de la muestra. Es necesario usar torundas finas con varilla de alambre, de alginato clcico o dacrn y con medio de transporte tipo Stuart-Amies. Si existe secrecin abundante, puede recogerse con la torunda, incluso exprimiendo la uretra. Si no fuese ste el caso, hay que introducir la torunda suavemente por la uretra unos 2 cm realizando un movimiento de rotacin, para, posteriormente, extraerla e introducirla en el medio de transporte. Lo ideal es utilizar varias torundas de forma consecutiva, procurando que cada vez penetren ms en la uretra, para as recoger muestra de zonas no recogidas con anterioridad. Lo ideal es efectuar una extensin en un porta-objetos para tincin de Gram, inoculacin directa de la muestra en un medio de cultivo para gonococo5, deteccin de Chlamydia mediante amplificacin de cidos nucleicos y cultivo para U. urealyticum por mtodos comerciales. Actualmente no se recomienda ni el examen en fresco para la visualizacin de Trichomonas ni la inmunofluorescencia directa (IFD) para la deteccin de Chlamydia debido a su baja sensibilidad. Es recomendable la realizacin del cultivo de Trichomonas. Existen tambin tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para la deteccin de Trichomonas y M. genitalium que se realizan en laboratorios de referencia. Exudado endocervical Debe disponerse de una torunda especfica para Chlamydia propia de la tcnica concreta que utilice el laboratorio. En un primer momento hay que proceder de forma similar a la utilizada para la toma del exudado vaginal (v. ms adelante), pero antes de obtener la muestra es necesario limpiar el moco cervical con una torunda seca y desecharla. Posteriormente, comprimir con suavidad el crvix con el espculo e introducir la torunda para cultivo de gonococo y resto de bacterias en el canal endocervical. Despus, introducir en dicho canal la torunda para Chlamydia rotndola firmemente para tratar de obtener clulas endocervicales. En mujeres

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histerectomizadas en las que se realiza la toma en el frnix posterior, una de las torundas se emplear para el cultivo de gonococo y otras bacterias aerobias y anaerobias indicadas, y la otra para la deteccin de C. trachomatis. Exudados vaginales Se necesita un espculo que se introducir sin la utilizacin de lubricante. Utilizando una torunda de alginato clcico o de dacrn, se recomienda recoger el exudado de la zona donde ste sea ms abundante o, en su caso, del fondo del saco vaginal posterior. Se debe recordar que si bien el exudado vaginal es ptimo para la recuperacin de T. vaginalis, cuando se sospeche la infeccin por N. gonorrhoeae o C. trachomatis, es preciso realizar la toma de exudado endocervical (excepto en mujeres histerectomizadas, en las que se realizar en el frnix posterior). Exudado anal Se emplear para el diagnstico de la gonococia rectal, para ello introducir una torunda de algodn a travs del esfnter anal unos 3 cm y rotar contra las criptas recta-les durante unos segundos. Se ha de evitar el contacto con materia fecal, lo que invalidara la muestra. Si existe sospecha de proctitis por Chlamydia, la tcnica es similar pero empleando torundas de alginato clcico o da-crn Exudado farngeo Se realizar con ayuda de un depresor lingual; se frotar vigorosamente con la torunda sobre las zonas tonsila-res, faringe posterior y zonas ulceradas, inflamadas o con exudados purulentos. Se investigar la presencia de gonococo y Chlamydia. Exudado de lceras Hay que limpiar la superficie de la lesin con una gasa humedecida en suero salino y tener en cuenta las particularidades de los microorganismos que se pretendan detectar: Para el cultivo de virus, emplear medios de transporte especficos comercializados o preparar en el laboratorio una solucin tamponada con rojo fenol, antibiticos y una fuente proteica. Se frotar la base de la lesin con una torunda para obtener clulas y, posteriormente, sta se introducir en el medio de transporte para desprender las clulas al medio. En lceras de pacientes con sospecha de infeccin por VHS es preciso romper la vescula y recoger el lquido con torunda estril, o bien aspirar el lquido y despus raspar la base de la vescula con un escalpelo y recoger con una torunda de dacrn frotando vigorosamente la base de la vescula. Si la lesin ulcerada es costrosa, debe retirarse la costra con la ayuda de la punta de un escalpelo o aguja estril. Posteriormente, tras humedecer la torunda con solucin salina estril, debe frotarse vigorosamente la lesin evitando la hemorragia de sta durante el raspado. Se debe efectuar una extensin en un portaobjetos para tincin por IFD. Para el cultivo de H. ducreyi, se puede usar indistintamente un escalpelo o aguja para aspirar el lquido de la lcera evitando el sangrado, irrigar con solucin salina e introducir en un medio de transporte a base de hemina y tioglicolato; en este medio, la supervivencia oscila entre 24 h y 7 das a 4 C. Alternativamente, puede usarse un

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medio de transporte (tipo Stuart-Amies) que confiere una supervivencia entre 2 y 4 h y que puede ser de 24 h si se refrigera a 4 C. En el caso del diagnstico de sfilis, se debe limpiar la lcera con una gasa estril, apretar suavemente la base de la lesin hasta que se obtenga un lquido claro, tocar la lcera con un portaobjetos, poner encima un cubreobjetos y observar inmediatamente al microscopio en campo oscuro. Si no se obtuviera lquido, habr que aadir una gota de solucin salina a la lesin o aspirar el material de la base de la lesin con aguja y jeringa; posteriormente, extender el material en un portaobjetos. Para la realizacin de la IFD, se realizarn improntas de la base de la lcera en un portaobjetos, y dejar secar a temperatura ambiente. En el caso de sospecha de donovanosis, las muestras tomadas por debajo de la superficie de la lcera tienen mejor rendimiento que las muestras superficiales. Son adecuados dos tipos de muestras para el diagnstico: la biopsia o raspado del borde activo de la lesin y las muestras del tejido de granulacin de la lcera obtenidos con ayuda de un escalpelo. Estas muestras se colocan sobre un porta y se dejan secar al aire. Es importante evitar en lo posible el sangrado. Para aumentar la calidad de las muestras obtenidas, hay que llevar a cabo una apropiada limpieza de la lcera con solucin salina estril. Finalmente, en el caso de sospecha de linfogranuloma venreo (LGV) se debe aspirar la lcera (o realizar una puncin de la adenopata y aspirar su contenido) y extender sobre un porta el aspirado para realizar una tincin de IFD o, preferiblemente, para la deteccin de cidos nucleicos y genotipado en laboratorios de referencia para la confirmacin de los casos. Consideraciones diagnsticas sobre la deteccin de los microorganismos causales de las infecciones de transmisin sexual Neisseria gonorrhoeae El examen microscpico por tincin de Gram puede ser til en el diagnstico de la gonococia: la presencia de diplococos gramnegativos intraleucocitarios es altamente sugestiva de infeccin gonoccica, mientras que su observacin extraleucocitaria requiere confirmacin por cultivo. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de la tincin de Gram dependen del tipo de muestra; las provenientes de exudado uretral masculino tienen una sensibilidad y especificidad del 95% (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B), mientras que las muestras endocervicales tienen una sensibilidad entre el 45 y el 65% y una especificidad del 90%. El cultivo es la tcnica de referencia por su sensibilidad, especificidad, bajo coste e idoneidad para mltiples tipos de muestras, aunque hay que tener en cuenta que est muy influenciado por una adecuada toma y transporte de la muestra4. Adems, permite realizar estudios de sensibilidad antibitica y es el mtodo recomendado en los casos de abuso sexual. Para el cultivo, debe emplearse un agar base GC o agar Columbia con sangre chocolatizada o lisa-da o suplemento no basado en sangre (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B). La morfologa caracterstica en la

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tincin de Gram, pruebas de la oxidasa positiva y superoxol positiva proporcionan una identificacin suficientemente adecuada para iniciar el tratamiento antimicrobiano. Para la identificacin definitiva, deben realizarse una o ms tcnicas que demuestren los patrones de utilizacin de hidratos de carbono y las caractersticas inmunolgicas o perfiles enzimticos de los microorganismos. Cuando sea posible, es preciso utilizar dos mtodos distintos (utilizacin de hidratos de carbono y mtodo inmunolgico). Las pruebas de deteccin de cidos nucleicos mediante hibridacin con sondas o amplificacin de cidos nucleicos poseen una elevada sensibilidad y especificidad8. Estn diseados para su empleo con orina (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B), escobillones uretrales o cervicales, aunque existen algunos sistemas que pueden ser utilizados sobre exudados vaginales. Para su realizacin, hay que tener en cuenta la prevalencia de la enfermedad y el valor predictivo positivo en la poblacin estudiada (grado de recomendacin C) y si es necesario, confirmar los resultados por cultivo. Chlamydia trachomatis Las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos son muy sensibles, considerndose el nuevo patrn de referencia (especificidad entre el 95 y el 98% y una sensibilidad entre el 88 y el 90%) para muestras de uretra, crvix y orina (grado de recomendacin A), teniendo en cuenta que el moco y los microbicidas presentes en geles vaginales pueden interferir en la deteccin de los cidos nucleicos, aunque existen tcnicas para eliminar las sustancias inhibidoras (utilizacin de torundas secas, dilucin de las muestras, tratamiento por calor, etc.). El cultivo sigue siendo la tcnica ms especfica (100%), y en algunos pases, la nica legalmente aceptada para la confirmacin de C. trachomatis en caso de abusos sexuales4. Las tcnicas de deteccin de antgenos por IFD o enzimoinmunoanlisis (EIA) pueden ser adecuadas pero no son de eleccin (grado de recomendacin C). En muestras farngeas, el cultivo es la tcnica de eleccin (grado de recomendacin A); las tcnicas de IFD estn aprobadas para este tipo de muestras pero no son de eleccin (grado de recomendacin C), y las tcnicas moleculares no estn aprobadas, pero pueden ser de eleccin si no se dispone del cultivo (grado de recomendacin C)9. En muestras rectales, el cultivo es el mtodo de eleccin, las tcnicas de IFD estn aprobadas pero no son de eleccin y las tcnicas moleculares no estn aprobadas pero pueden ser de eleccin si no se dispone del cultivo (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). En general, las tcnicas serolgicas no son adecuadas para el diagnstico de la ITS aguda. Micoplasmas genitales El cultivo es la mtodo de eleccin para el diagnstico de M. hominis y U. urealyticum, pero no existen niveles de evidencia que respalden esta recomendacin. El caldo SP-4 con arginina y rojo fenol es apropiado para el enriquecimiento y el aislamiento de M. hominis. El caldo 10B se enriquece con urea

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para aislar U. urealyticum y con arginina para M. hominis. Para el aislamiento diferencial de M. hominis y U. urealyticum se utiliza el agar A8. La investigacin de M. genitalium se realiza por tcnicas moleculares dada la dificultad de su aislamiento en cultivo, aunque no existen evidencias que avalen esta recomendacin. Treponema pallidum Debido a que en la historia natural de la sfilis se diferencian varios perodos, los mtodos diagnsticos varan dependiendo de la evolucin de la enfermedad. Cuando las lesiones estn presentes en el perodo primario o secundario de la sfilis, se puede realizar microscopia de campo oscuro del material obtenido del chancro para observar espiroquetas mviles en el exudado de la lesin, aunque no es aplicable a muestras de recto y anales. Esta recomendacin, no obstante, no tiene niveles de evidencia que avalen su seguridad (nivel de evidencia VI, grado de recomendacin C). Otros mtodos diagnsticos pueden ser la IFD y las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos. El diagnstico serolgico en el resto de perodos implica la realizacin de pruebas no treponmicas como el RPR y el Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) asociado a pruebas treponmicas confirmatorias, como el anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum (TPHA) o el test de absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes (FTA-Abs) (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B), o mtodos de EIA IgG e IgM (nivel de evidencia IIb, grado de recomendacin B). La realizacin de un RPR o TPHA cuantitativo antes de iniciar el tratamiento es una prctica extendida pero con un nivel de evidencia bajo (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C). La prueba de curacin se realizar mediante RPR o VDRL cuantitativo (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). Donovanosis Aunque el examen microscpico para buscar cuerpos de Donovan es generalmente la nica tcnica disponible, no puede recomendarse como nico mtodo diagnstico (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C). El cultivo de K. granulomatis es difcil y laborioso, por lo que no se realiza de forma rutinaria, aunque su aportacin al diagnstico es importante (nivel de evidencia IIb, grado de recomendacin B). La PCR se utiliza en muy pocos centros y presenta problemas en el diseo de los cebadores, lo que conduce a una posible amplificacin cruzada con otras especies del gnero Klebsiella, aunque es un mtodo diagnstico recomendable en manos expertas (nivel de evidencia IIb, grado de recomendacin B). Chancroide Actualmente est indicada la utilizacin de la tcnica de PCR como mtodo diagnstico (aunque no existen evidencias que avalen esta recomendacin) para la deteccin de H. ducreyi, debido a la baja sensibilidad de la tincin de Gram (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C). El cultivo (agar Mueller-Hinton o agar gonococo base suplementado y vancomicina) tiene una sensibilidad inferior al 80% y

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cuando est disponible puede ser utilizado (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B), aunque es ms adecuado emplear ms de un tipo de medio para aumentar la sensibilidad (nivel de evidencia IIb, grado de recomendacin B)19. La PCR presenta una sensibilidad del 95% en comparacin con el cultivo, mientras que la sensibilidad de ste cuando se compara con la PCR es del 75%. Herpes genital La sensibilidad de los mtodos diagnsticos en general disminuye con la edad de la lesin. El cultivo celular se considera el mtodo de referencia (el mtodo shell-vial tambin puede ser adecuado), su especificidad es virtualmente del 100%, pero los niveles de excrecin de virus, la calidad de la muestra y las condiciones de transporte (el calor afecta a la viabilidad del VHS) influyen en su sensibilidad. Los mtodos moleculares de diagnstico tambin tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, con tiempos de respuesta cercanos a las 24 h, por lo que se estima que sern recomendados como mtodo de referencia (nivel de evidencia Ia, grado de recomendacin A). Las pruebas de IFD tienen una sensibilidad y especificidad limitadas, por lo que no se recomiendan (nivel de evidencia Ia, grado de recomendacin A). El EIA sobre muestra de lesin tiene una sensibilidad variable, por lo que no se recomienda (aunque no existen evidencias que avalen esta recomendacin)4. El EIA para anticuerpos contra glucoprotenas gG1 o gG2 pueden ser tiles como complemento al diagnstico, aunque hay argumentos a favor y en contra (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B) Linfogranuloma venreo El diagnstico del LGV se basa en el empleo de tcnicas moleculares sobre muestras obtenidas de la ulceracin o adenopata4. Actualmente, la tcnica de eleccin es la PCR a tiempo real con confirmacin por genotipificacin o RFLP del gen crp (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B)23. No hay pruebas de PCR validadas para muestras rectales, pero los datos disponibles avalan su uso (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B) Tricomoniasis Hoy en da, el cultivo en los caldos de Roiron y de Diamond se considera el mtodo de referencia para el diagnstico de la tricomoniasis; la sensibilidad del cultivo se considera del 98% y la especificidad, del 100% (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). No obstante, estudios recientes indican que en varones el cultivo puede infraestimar el nmero de pacientes con tricomoniasis; el cultivo de orina o de exudado uretral diagnostica el 67% de los casos. El cultivo de las muestras de semen puede tener una mayor rentabilidad. El examen en fresco del exudado vaginal o uretral presenta una sensibilidad variable dependiente del observador (entre el 62 y el 92%), su especificidad es del 98%, aunque no hay evidencias que respalden su utilizacin rutinaria. Existen sondas genticas comerciales (Affirm VP III, Becton-Dickinson) que detectan la presencia de Candida spp., G. vaginalis y T. vaginalis en muestras vaginales con una sensibilidad y especificidad para T. vaginalis del 83 y el 100%, respectivamente, en comparacin con el cultivo y el examen en fresco. La PCR a tiempo real (Roche

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LightCycler) mejora la precisin y ofrece una sensibilidad del 90,1% y una especificidad del 100% (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). Papilomavirus El diagnstico de las verrugas genitales en el paciente inmunocompetente en la mayora de los casos es slo clnico ya que las lesiones son suficientemente caractersticas, pero no hay evidencias que respalden esta recomendacin. El uso de colposcopio, uretroscopio o anoscopio puede ser til en algunas situaciones, pero no es necesario en la prctica clnica rutinaria. La pincelacin con cido actico al 35% (las lesiones adquieren una coloracin blanquecina superficial) tiene un bajo valor predictivo positivo, aunque puede ser til en la piel parcialmente queratinizada (nivel de evidencia IIb, grado de recomendacin B). No se recomienda la biopsia de las verrugas genitales para el estudio histopatolgico ya que no aporta valor aadido a su diagnstico de rutina, excepto en las lesiones dudosas (nivel de evidencia VI, grado de recomendacin C). El uso de tcnicas de microbiologa molecular para la deteccin y tipificacin de los VPH no ha demostrado beneficio alguno para el diagnstico y tratamiento de las verrugas genitales y no se recomienda su uso rutinario (nivel de evidencia VI, grado de recomendacin C)

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INFECCIONES GASTROINTESTINALES La gastroenteritis aguda es un cuadro inflamatorio intestinal de etiologa generalmente infecciosa, manifestado por diarrea , a la que con frecuencia se asocian naseas, vmitos, dolor abdominal y fiebre. En los pases no desarrollados de Africa, Asia y Hispanoamerica, produce entre 5 y 10 millones de muertes anuales.En los paises industrializados, la diarrea aguda constituye una de las causas ms frecuentes de consulta mdica . En nios y ancianos, debido a que presenta mayor morbimortalidad, constituye una de las causas ms frecuentes de ingresos hospitalarios. En Estados Unidos un promedio de 220.000 menores de 5 aos, son hospitalizados cada ao y aproximadamente 300 nios menores de 5 aos mueren al ao por esta causa. En menores de 3 aos se estima una incidencia media de 1.3 a 2.3 episodios /nio/ao, con unos costes directos de dos mil millones de dlares /ao. Aunque generalmente se manifiesta de forma aislada, puede presentarse de forma epidmica como en los brotes en hospitales o residencias ,o en las toxiinfecciones alimentarias . En estos casos representa un problemas de salud pblica y puede colapsar los Servicios Sanitarios. La adecuada seleccin de los grupos de riesgo y la valoracin clnica, permitir la ordenacin adecuada de la asistencia en estas situaciones. Su causa ,con frecuencia desconocida, es generalmente infecciosa, pero pueder ser tan variada como origen txica, farmacolgica ,alimentaria, o ser manifestacin de enfermedades del aparato digestivo o sistmicas

La diarrea aguda casi siempre es de causa infecciosa .Tambin puede estar producida por intoxicaciones, frmacos, nutricin enteral, por impactacin fecal o por situaciones de estres psicologico o fsico despues de grandes esfuerzos. Asimismo puede ser manifestacin de enfermedades del aparato digestivo, como isquemia intestinal aguda . Finalmente la diarrea aguda puede ser la primera manifestacin o el principio de un cuadro de diarrea crnica secundario a tumores intestinales , hipertiroidismo, intestino irritable. A continuacin se exponen los principales agentes infecciosos, txicos y frmacos, que producen gastroenteritis aguda.Los agentes infecciosos son los de mayor relevancia

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VIRUS. Los rotavirus y virus norwalk son con diferencia de entre los virus, los agentes ms frecuentes. Otros tipos como adenovirus,astrovirus, enterovirus, coronavirus y calicivirus, tambin pueden producir gastroenteritis. Rotavirus. Los rotavirus son virus descritos inicialmente en animales, y que en 1973 fueron descritos en Australia, Inglaterra y Canada en humanos. La literatura inicial les di nombres como reovirus, orbivirus, duovirus y virus de la gastroenteritis infantil. Como resultado de su aspecto de rueda, se sugiri el trmino rotavirus. Se transmiten por via fecal oral o persona a persona.La infectividad aumenta despues de la exposicin a pepsina y tripsina, por eliminacin de la cubierta de la partcula L para convertirse en partcula D. Los rotavirus comparten un antgeno comn , adems del antgeno especfico del serotipo. La mayor parte de las infecciones con sintomas se producen en nios de menos de 5 aos de edad. Producen cuadros estacionales "diarrea de invierno", pero se han descrito brotes en guarderas y residencias de ancianos. Cursa con diarrea , vmitos , fiebre sintomas de vias respiratorias y deshidratacin. Se ha desarrollado una vacuna segura y eficaz RRV-TV(Rhesus-Human Reassortant Rotavirus Vaccine ).Virtualmente todos los nios menores de 4 aos han sido infectados, lo que justificara la vacunacin universal. La RRV-TV previene el 49% de todos los episodios, el 80% de los muy severos y el 100% de la enfermedad con deshidratacin. Virus Norwalk EL virus Norwalk fue el primer virus relacionado con la gastroenteritis. .El agente Norwalk se descubri en un brote en Norwalk, Ohio 1968 y fue identificado en 1972 El virus Norwalk y los virus relacionados o "simil-Norwalk", se conocen en la literatura como virus estructurados pequeos y redondos ( small round structured viruses-SRSV ), para diferenciarlos de otros virus pequeos redondos -SSV. Suelen producir cuadros epidmicos autolimitados y breves, ms leves que los rotavirus. Producen un cuadro de instauracin rpida de nuseas, vmitos diarrea , retortijones y cefaleas, con una duracin de 24-48 h. Al estar vehiculizado en aguas, vegetales o mariscos crudos, se ha descrito en guarderas, campamentos, residencias, cruceros, transporte areo.Tambin en brotes epidmicos, N. York 1982, con 1017 casos secundarios a la ingestin de almejas y ostras contaminadas. Se encuentra en concentraciones bajas en las heces diarricas y es de difcil cultivo en vivo, lo que dificulta su identificacin. Es resistente a agentes externos, mantenindose infecccioso despus de exposicin a pH 2.7 por 3 horas, o ter al 20% por 24 horas o calentamiento a 60C por 30 minutos. Greenberg y col encontraron que el 50-80 % de los adultos en pases desarrollados tenan anticuerpos. La exposicion en los adultos produce un anticuerpos e imunidadad a

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corto plazo, mientras que la inmunidad a largo plazo parece estar mediada por un mecanismo independiente del anticuerpo. Para la identificacin se ha empleado microsocopa electrnica , ELISA , aglutinacin con latex, y tcnicas de PCR. BACTERIAS Staphylococcus aureus La gastroenteritis por Staphylococus aureus es una toxiinfeccin alimentaria.Est mediada por varias enterotoxinas y produce un cuadro con frecuencia autolimitado de naseas y vmitos,dolor abdominal y diarrea; raramente aparece fiebre. El Staphylococus aureus prolifera en alimentos proteinceos con refrigeracin inadecuada,especialmente en pastelera, o ensaladillas . En esas condiciones, produce una toxina termoestable preformada, que una vez ingerida causa la secrecin intestinal de agua y iones . No se absorbe en el intestino por lo que no produce inmunizacin. Las cepas que lo producen con ms frecuencia son la A y con menos frecuencia B,C,D,E, pero no la F. No existe riesgo de transmisin secundaria, y no es necesario eliminar los estafilococos ingeridos. El diagnstico se hace por cultivo del vmito o las heces. Bacillus cereus La toxiinfeccin alimentaria por Bacillus cereus, produce dos tipos de sndromes: emtico o diarreico autolimitados . El primero es ms comn y ambos son de escasas horas de duracin. El sindrome emtico esta producido por una toxina preformada y termoestable, al igual que el estafilococo, especialmente presente en el arroz frito de la cocina china. La esporas estan presentes en muchos alimentos y son resistentes al calor. En el proceso de preparacin del arroz , es el perodo de enfriado postcoccin para evitar la aglomeracin del arroz, lo que permite la produccin incluso con bajas dosis contaminantes de 1000 bacterias /g, de una toxina, que resiste a 120C ms de 90 min. y por tanto el procesado para frito posterior. Es un polipptido de bajo peso molecular y resistente a la pepsina y tripsina. El sndrome diarrico por el contrario, est producido por la ingestin de alimentos inadecuadamente refrigerados. Resulta de la esporulacin del organismo in vivo y de la produccin de una enterotoxina diferente de la anterior, la cereulina que es un dodecapptido termolbil. Es preciso una mayor dosis contaminante del orden de 5.000.000 de BC/g para producir el sndrome. Tras 8-16 horas de incubacin, necesarias para la produccin de la toxina, aparece una diarrea acuosa, retortijones, rara vez aparecen vmitos o fiebre y el cuadro dura unas 36 h. De forma excepcional se ha descrito fallo hepatico fulminante, con tasas sricas elevadas de cereulina. Pueden producirse adems otras toxinas cuyos efectos no estan bien establecidos. El tratamiento es sintomtico. Clostridium perfringens El Clostridium perfringens es un bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas, que forma parte de la flora intestinal. , Tras la ingestin de alimentos contaminados

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por cepas toxignicas, tiene lugar la produccin en vivo de una enterotoxina, que produce una diarrea acuosa no inflamatoria Se manifiesta por dos sndromes, el primero producido por Clostridium perfringens tipo A, propio de paises desarrollados y cuadro clnico autolimitado ,que no precisa tratamiento. Se debe al almacenamiento a temperatura ambiente de alimentos . Las esporas presentes en vegetales y carnes no cocinadas, germinan en los alimentos cocinados, si se mantienen despus durante un perodo de tiempo de ms de 2 h entre 15 y 65 C. Aunque el Clostridium perfringens se multiplica con rapidez, es preciso una dosis muy alta de grmenes para que exista infeccin. Es la produccin de toxina lo que produce los sntomas. La tasa de ataque en individuos expuestos es de un 50%. Los sntoms aparecen entre 8 y 24 horas post-ingesta y duran 12- 24 h. Hay diarrea y dolor epigstrico en 92 y 81 % respectivamente, siendo menos frecuentes los vmitos y fiebre. El diagnstico se hace por la identificacin en los alimentos sospechosos de ms de 105 germenes, por la identificacin de ms de 106/g esporas en heces del paciente o por aislamiento del mismo serotipo en alimentos y heces. La enterotoxina es un polpptido termolbil de pm 35 kd, que produce alteraciones metablicas y del transporte en las clulas cultivadas El segundo tipo de cuadro clnico ocurre en areas tropicales , produce un cuadro muy grave de enterocolitis necrotizante.El Clostridium perfringens tipo C produce una enteritis necrotizante conocida como pig-bel en Nueva Guinea. En la 2 Guerra Mundial se di entre prisioneros alemanes y noruegos malnutridos con el nombre de Dambrand. Esta producido por la beta toxina del serogupo C en alimentos ( cerdo) cocinados insuficientemente. La beta toxina se inactiva normalmente por efecto de las proteasas, pero en malnutridos, o cuando se ingieren inhibidores de las proteasas, produce una necrosis coagulativa transmural de la pared intestinal. Produce una mortalidad del 40% por perforacin intestinal . El sndrome persiste en N. Guinea por la ingesta en fiestas rituales, de cerdo con boniatos, que contienen un inhibidor natural de la tripsina, aunque se ha identificado en otros pases tropicales. Salmonella La salmonellas pueden producir varios sndromes: enteritis autolimitada, fiebre tifoidea o fiebre entrica, bacteriemia sin enfermedad metatastsica - diseminacin , gastroenteritis, o portador asintomtico. Lo ms frecuente es la salmonelosis no tifoidea y es lo que se trata en este captulo. La salmonella no tifoidea es la causa ms frecuente de toxinfeccin alimentaria en USA. .Los animales son el reservorio natural de la salmonella; se encuentra en animales domsticos, tortugas y en humanos .Se transmite habitualmente por alimentos contaminados aunque puede hacerlo por va intravenosa o por material

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mdico contaminado . Se transmite a travs de la ingesta de pollos, carne de vaca o cerdo, leche , huevos, ensaladas y pasteles, quesos y alimentos preparados . Los huevos pueden transmitir la infeccin por estar contaminada la cscara por heces, pero es a travs de la contaminacin transovrica al estar contaminada la clara, como se ha producido el aumento de la infecciones en los ltimos 10 aos.El brote de mayores dimensiones tuvo lugar en Illinois en 1985 , con 150.000 personas afectadas por la ingesta de leche pasteurizada semidescremada. El aumento de la incidencia y la aparicin de cepas resistentes, se ha relacionado con el uso de dosis subterapeticas para favorecer el crecimiento de los animales y con el uso liberal de antibiticos en humanos. Entre los factores que la favorecen estan :edad inferior a 5 aos , reduccin de la motilidad intestinal, alteracin de la flora intestinal, aclorihidria, uso de anticidos, gastrectoma, infeccin HIV, enfermedades linfoproliferativas y diabetes.Aunque antes se consideraba que el inculo infeccioso mnimo era 10 6 - 109. se considera que 1000 bacterias son suficientes para producir gastroenteritis. La patognesis no es bien conocida , los organismos invaden la mucosa de intestino delgado y grueso, y adems producen una enterotoxina que aumenta los niveles de AMP cclico del enterocito ,inhibiendo la reabsorcin de sodio y aumentando la secrecin neta de de cloro. Existen factores adicionales de virulencia no identificados. La clnica habitual es diarrea, fiebre y escalofros, en ocasiones tambien naseas, vmitos y retortijones. No suele haber leucitosis. En heces se observan leucocitos y hemates, pero es raro ver sangre macroscpica. El hemocultivo es positivo en 510% y aun ms en la infeccin por HIV. La evolucin es autolimitada con desaparicin de la fiebre en dos das y de la diarrea en una semana.La indicacion de tratamiento antibitico en casos de salmonelosis potencial se basa en el juicio clnico. Se hace en presencia de bacteriemia o de afectacin del estado general . En cambio debe iniciarse el tratamiento antibitico sin dudar en neonatos, ancianos, o adultos con enfermedad de clulas falciformes, HIV o cncer.No se recomienda el tratamiento rutinario con betalactmicos o cotrimoxazol, ni tampoco con quinolonas ya que aumentan las resistencias bacterianas y puede contribuir a la prolongacin de la persistencia de la salmonella en las heces y, en algunos pacientes, a las recadas. Shigella Una caracterstica relevante de la Shigella es que el inculo infeccioso mnimo es muy bajo , ya que la ingestin de slo 10 bacterias puede producir sntoms. Debido a esto la va ms frecuente de transmisin es persona a persona , o fecal-oral en los nios, pero puede transmitirse a travs de alimentos contaminados. La clnica es indistinguible la de E. coli entero-hemorragico. Ambos comparten varias protenas de membrana que se relacionan con la virulencia. La patognesis de la shigellosis est relacionada con las propiedades enteroinvasivas de la bacteria, as como con las de la enterotoxina. Producen la diseminacin a enterocitos adyacentes, apoptosis de los macrfagos, y lesin de las clulas endoteliales en la lmina propia , que producen anemia hemoltica microangioptica e insuficiencia renal secundaria en el sndrome hemoltico urmico. La shigelosis puede producir sndrome

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hemoltico urmico, megacolon txico, prolapso rectal , enteropata pierde protenas, convulsiones, reaccin leucemoide y sndrome de Reye. El diagnstico se hace por cultivo en sangre o en heces.El tratamiento con antibiticos slo est indicado en disentera severa, infeccin en nios o en edad avanzada o en brotes en instituciones por S. flexnerii. Aunque puede emplearse ampicilina estan, apareciendo cepas multiresistentes por el uso indiscriminado de antibiticos. Puede emplearse cotrimoxazol o quinolonas. Campylobacter Las diferentes especies de Campylobacter estan ampliamente distribuidas como comensales en los animales domsticos y salvajes.El sndrome clnico es de una gran variabilidad. Habitualmente produce un cuadro de 12-24 h de duracin con prdromos de fiebre , cefalea y malestar , seguido de retortijones y diarrea, que se resuelve en 5- 7 dias. La fiebre puede ser baja o en picos altos de 40c. La diarrea puede ser acuosa o francamente hemorrgica. Puede afectar al yeyuno o al ileon y colon.Para su diagnstico ,cuando se sospeche ,deben emplearse medios de cultivo especiales , ya que no crece en los medios de cultivo habituales. Se ha utilizado un test con tcnica PCR , rpido y sin falsos positivos ni falsos negativos, aunque aun no ampliamente probado. El tratamiento habitualmente es sintomtico. Listeria monocytogenes La Listeria monocytogenes es una causa frecuente de gastroenteritis. Se aisla con frecuencia en los alimentos y en las heces de personas sanas 1-10%, aunque no se conocen claramente ni la dosis infecciosa, ni las caractersticas del husped que se asocian con la gastroenteritis no invasiva. Produce un cuadro de diarrea, fiebre,cefalea, mialgia y retortijones. En el pasado la toxiinfeccin por L. monocytogenes, se caracterizaba por gastroenteritis invasiva severa; en los ltimos aos han aparecido brotes con fiebre y gastroenteritis sin progresin a enfermedad invasiva. En un brote debido a ingestin de leche con chocolate, que afect a 45 personas, el perodo de incubacin fue 20 h, la mayora tuvo una evolucin benigna y slo 4 precisaron hospitalizacin. La listeria no se detecta en coprocultivos rutinarios. Para su diagnstico tanto en la forma invasiva como no invasiva, puede emplearse un test serolgico para anti-listeriolisina O . Vibrio cholerae Se adquiere a travs de agua o alimentos contaminados,precisndose un dosis contaminante muy elevada. Se manifiesta por diarrea profusa acuosa, pudiendose eliminar varios litros de heces al dia - diarrea coleriforme- por lo cual puede aparecer rapidamente deshidratacin , acidosis por prdidas fecales de bicarbonato, e hipokaliemia. Si no se procede a rehidratacin agresiva intravenosa y oral , puede aparecer shock e insuficiencia renal. Se trata con tetraciclinas y cotrimoxazol. Vibrio parahemoliticus

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La gastroenteritis por Vibrio parahemolyticus ,ocurre tipicamente en los meses estivales por el consumo de marisco. Tras un periodo de incubacin de 12 horas de promedio (entre 2 y 24 h), produce un cuadro entre moderado y severo de : diarrea acuosa, con retortijones, naseas y vmitos, y en un 25% fiebre y tiritona. En casos raros con mayor patogenicidad puede ser invasivo y dar diarrea hemorrgica. La patogenicidad est en relacin con una hemolisina termoestable. En brotes epidmicos tiene una tasa de ataque de 50%. Es importante el tratamiento de rehidratacin, no estando clara la utilidad de los antibiticos. Pueden, en casos severos, emplearse las tetraciclinas. Yersinia enterocolitica Los reservorios naturales son los animales como cerdos y vacas , por lo que las toxinfecciones estn relacionadas con la ingesta de carne y productos lcteos. Se multiplica a 4C por lo que la refrigeracin adecuada an de carne cruda, no evita el riesgo. La coccin adecuada y la pasteurizacin eliminan eficazmente el microorganismo. La dosis de inculo infeccioso minimo es probablemente de 109 . La infeccin por Yersinia produce adems de diarrea acuosa, adenitis mesentrica, que simula con frecuencia a la apendicitis. Un 30% de los casos de diarrea se complican con eritema nodoso y poliartritis. La artitis progresa a S. de Reiter o espondilitis anquilosante en sujetos con halotipo HLA-B27.La patognesis se relaciona con la capacidad para invadir la mucosa del ileon terminal y producir una diarrea no inflamatoria.La yersinia produce protenas como la invasina, que facilitan la entrada en las clulas . Posteriormente emigra desde los enterocitos a los ganglios linfticos por mecanismos no conocidos. La Yersinia produce una enterotoxina termoestable similar a la del E. coli enteroinvasivo, pero se cree que no tiene un papel importante en relacin con la diarrea, ya que se produce en cantidad mxima a 22c y no a 37C. Escherichia coli Las Escherichia coli son enterobactericeas, clasificadas segun el serotipo basado en la existencia de anticuerpo contra el antgeno O ( lipopolisacrido), antgeno H ( flagelo) o antgeno K (polisacrido). Aunque el serotipo es til para la investigacin epidemiolgica, se han identificado genes relacionados con la virulencia, para los que exiten pruebas sensibles basadas en el DNA. Estos genes median la expresin de diversos factores , como son los apndices proteinceos llamados fimbrias, relacionados con la adherencia a las clulas del epitelio intestinal. Estos genes son parcialmente homlogos con los de otras especies como Yersinia enterocoltica. Segn que expresen de los factores de virulencia o no ,el E. coli, puede ser un componente de la flora intestinal normal, o por el contrario ser patgeno. Segn el mecanismo patognico, recibe diversos nombres: enteropatogenico (EPEC), enterohemorrgico (EHEC), enterotoxignico (ETEC) , enteroinvasivo (EIEC), enteroagregativo (EAEC), de adhesin difusa (DAEC). El enteropatognico (EPEC) y enterohemorragico (EHEC) expresan unas protenas, similar al de la Yersinia que

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median la adherencia a las clulas epiteliales y borran los microvilli.El enteroinvasivo (EIEC) invade las clulas epiteliales debido a la posesin de un plsmido, y no precisa la disrupcin de los microvilli.Los seres humanos son el reservorio para todos las cepas que producen diarrea, con la excepcin del EHEC, cuyo reservorio es el ganado. EPEC puede darse en brotes epidmicos en residencias. EHEC se encuentra predominantemente en pases desarrollados y produce el sndrome hemoltico urmico.En cambio la diarrea del viajero est producida a partes iguales por ETEC Y EPEC. EIEC es raro y relacionado con la transmisin por los alimentos.La forma de diseminacin es fecal oral a travs de alimentos o aguas contaminadas. El E. coli enterotoxignico es raro en pases desarrollados. Es uno de los E. coli que produce diarrea del viajero. Produce diversas enterotoxinas: toxina lbil LT, toxina estable ST, y Shiga-Like toxinas SLT o verotoxinas VT. La LT es similar a la txina del clera y las verotoxinas similares a las de la Shigella. Es poco virulento, precisando de un inculo elevado 108. Tras un perodo de incubacin de entre 12 h y das, produce un cuadro de diarrea acuosa, moderada, con naseas, vmitos y retortijones, que suele autolimitarse en 4 5 das. El E. coli de adherencia difusa,est poco caracterizado, existiendo dudas de su patogenicidad, siendo de baja virulencia . En los nios malnutridos de pases no desarrollados, produce un cuadro leve con heces de volumen y aspecto casi normal. El E. Coli enteropatognico, produce diarrea del viajero en proporcin similar al ETEC. Como ste, precisa de un inculo elevado 106 - 1010 tras un perodo de incubacin de 24 horas, aparece diarrea de moderada a severa, que en nios puede ser persistente. Expresa protenas que producen adherencia y borramiento en el epitelio intestinal . El E. coli enterohemorrgico, parece que tiene su reservorio natural en el ganado, en el que no produce sntomas por no tener receptores celulares especficos. Se han registrado brotes epidmicos en residencias, escuelas y restaurantes,secundarios a la ingestin de carne y productos lcteos.El EHEC fue identificado en 1982 en un brote de enterocolitis hemorrgica, secundaria la ingestin de hamburguesas, en Oregon y Michigan. Una tercera parte de los afectados tenian un E. Coli serotipo O157:H7, que se se adhiere y destruye el epitelio del colon, sin invadir la submucosa. Produce enterotoxinas relacionadas con las de la shigellosis, (shigellalike toxins SLT 1 y 2 )con un modo de accin identico. Desde entonces se ha reconocido como causa de diarreas hemorrgicas asociadas a sndrome hemolticourmico, o a prpura trombtica trombocitopnica , aunque existen unos 50 serotipos ms que producen esta enfermedad Los primeros casos se presentaron con diarrea hemorrgica, dolor abdominal intenso y hemorragias parcheadas y edema en el colon, con poca a nula fiebre y sin leucocitos en heces. Posteriormente se ha comprobado que tras un perodo de incubacin de 3-4 dias,aparece diarrea acuosa, que tras 1-2 dias, se convierte en hemorrgica en ms del 90%. Son frecuentes las naseas, vmitos, fiebre, distensin y dolor abdominal. Los leucocitos en heces aparecen en el 45%, y

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tambin se observa leucocituria, proteinuria y cilindros leucocitarios. La mortalidad aunque baja, se asocia con la presentacin de sndrome hemoltico-urmico y prpura trombtica trombocitopnica, pero en un brote en una residencia fue de 19/55 por la severidad del cuadro en pacientes de edad avanzada. El diagnstico es difcil al no encontrarse el grmen en las heces en las fases iniciales de la enfermedad. Para su cultivo deben utilizarse como screening el cultivo en agar MacKonkey, realizndose el serotipo de los E. coli sorbitol negativos. Se han desarrollado sistemas de diagnstico para deteccin de la toxina SLT en heces , pero no se usan de forma rutinaria. Los antibiticos no se han mostrado eficaces para reducir los sntoms ni el riesgo de complicaciones. El tratamiento es sintomtico. El E. Coli enteroinvasivo, es raro y se transmite por via fecal-oral o alimentos o aguas contaminadas.Invade las clulas del epitelio intestinal, debido a la expresin de un plsmido, sin precisar la disrrupcin de los microvilli. Clostridium botulinum El Clostridium botulinum adquirido a traves de los alimentos causa la mitad de los caso de botulismo, el resto es de las heridas o infantil. Se debe a la preparacin inadecuada de conservas domsticas, aunque se han dado casos por ajos conservados en aceite no refrigerados, cebollas salteadas y ensalada de patatas.Clasicamente produce una parlisis flcida descendente.Otros sntomas son fotofobia y visin borrosa (90%), disfagia (76%)debilidad (58%) naseas y vmitos (56%) y disfona (55%); en la exploracin se encuentra insuficiencia respiratoria, debilidad muscular, ptosis palpebral, pupilas dilatadas, sequedad de boca, hipotensin ortosttica. Los sntomas se desarrollan 18-24h. tras la ingesta y progresan a lo largo de das o semanas. El diagnstico diferencial incluye S. Guillain -Barr, miastenia gravis, accidente cerebrovascular, intoxicacin, reaccin a frmacos o poliomielitis. Clostridium difficile El Clostridium difficile es un enteropatgeno, que infecta a la cuarta parte de los pacientes hospitalizados en EU, muchos de los cuales desarrollan diarrea y colitis. La infeccin suele ocurrir despues de la administracin de antibiticos o quimioterapia. Produce un amplio espectro de sndromes desde el portador asintomtico hasta la colitis seudomembranosa con megacolon y perforacin intestinal. El nombre de C. difficile hace referencia a las dificultades que hubo en su inicio para realizar su aislamiento microbiolgico. Hoy existen medios selectivos y aunque es fcil de cultivar, su diagnstico y tratamiento plantea numerosos problemas al clnico, y es la primera causa de infeccin nosocomial en algunos hospitales. PATOGENIA

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La diarrea por Clostridium difficile es una enfermedad mediada por toxinas. Se producen dos toxinas: enterotoxina (A) y citotoxina(B). Los serotipos A y B son toxignicos y se aislan en nios y adultos con diarrea . La enterotoxina o toxina A es el principal factor patognico y fue descrita en 1977. Produce secrecin de fluidos, inflamacin y liberacin de citocinas. En el colon se observan seudomembranas , rodeadas de mucosa normal, pero en casos muy evolucionados pueden ser confluentes. EL Clostridium difficile es un bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas. Las esporas son ubicuas , resistentes al calor y permanecen en el ambiente durante meses , aunque raramente colonizan el intestino a menos que se altere la flora intestinal por el tratamiento con antibiticos . El mecanismo por el cual alteran la flora intestinal no se conoce pero un requisito es la desaparicin de los bacteroides. Los bacteroides, por otra parte reaparecen cuando desaparece el C. difficile. El tratamiento con bacteroides liofilizados elimina el Clostridium de la flora de los pacientes con infeccin recurrente por C. difficile. Aunque la infeccin por C. difficile se ha descrito con ms frecuencia con determinados tipos de antibiticos, puede ocurrir con cualquiera de ellos. Paradojicamente se han descrito casos de colitis seudomembranosa secundaria a tratamientos con metronidazol y vancomicina, precisamente los indicados habitualmente para el tratamiento de la colitis seudomembranosa . Por otra parte la colitis seudomembranosa fue descrita sin relacion con los antibiticos en 1893, en una mujer joven tras gastrostoma. No se conoce la causa por la cual ante la infeccin algunos pacientes desarrollan la enfermedad y otros no , probablemente los factores no identificados existentes en el husped , relacionados con el receptor para la toxina o mecanismo inmunes , sean ms importantes que los factores microbiolgicos. Clnica La colitis seudomembranosa no es un cuadro exclusivo del Clostridium; cuando se debe a ste ,entre varios das y 3 semanas tras el inicio del tratamiento antibitico por cualquier causa, comienza un cuadro de diarrea acuosa y retortijones , tenesmo, nuseas y vmitos. Aunque puede haber sangre en las heces la existencia de abundante sangre obliga a descartar otros cuadros. Puede haber leucocitosis y alteraciones inicas. El 50% tienen leucocitos en heces. La presencia de seudomembranas detectadas por rectoscopia, en un paciente con diarrea y que est recibiendo antibiticos es patognomnico de colitis seudomembranosa.La ausencia de seudomembranas en el recto no exluye el diagnstico. La colonoscopia debe reservarse para los casos sin diagnstico. En los casos severos con megacolon, despus de una fase de diarrea , pueden desaparecer las deposiciones por la atona del colon, al tiempo que se instaura un cuadro con dolor abdominal y distensin, fiebre, leucocitosis y deshidratacin. El cuadro puede estar enmscarado en pacientes de edad avanzada y que han recibido antidiarreicos. Forms leves.

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Cursa con 2 o 3 deposiciones y molestias leves. Es rara la distensin abdominal , como la fiebre y leucocitosis. En la rectosigmoidoscopia puede haber lesiones inflamatorias parcheadas. Portadores asintomticos. Los estudios realizados en los aos 80, en clnicas ambulatoria y unidades de recin nacidos, revelaron que el 5O % de los nios sanos estaban colonizados transitoriamente por cepas toxignicas de Clostridium difficile.Generalmente la demostracin por cultivo o prueba de toxina en las heces de un neonato no es una indicacion de enfermedad. Es muy frecuente que los pacientes hospitalizados que reciben antibiticos se infecten por C. difficile, y aunque la mayora de ellos no desarrollan sntomas, si que se convierten en excretores. Aquellos portadores de serotipos toxignicos a menudo no son transferidos a residencias asitidas por el riesgo que suponen para otros pacientes. Muchos que han sufrido colitis permanecen luego como portadores asintomticos, pero cuando reciben de nuevo antibiticos, desarrollan de nuevo la diarrea. Diagnstico Los criterios diagnsticos deben incluir la existencia de diarrea y adems uno de los dos criterios: evidencia en heces del microorganismo, sus toxinas o ambos y visualizacin endoscpica de datos caractersticos. En cuanto al mtodo de laboratorio idneo existe una gran confusin. A pesar de existir numerosos mtodos, la mayora de los fiables, por su complejidad, solo son utilizables en estudios epidemiolgicos. Por el contrario los de aplicacin ms sencilla muestran una baja sensibilidad, por lo que no deben usarse como prueba nica. El mtodo de referencia es la deteccin de citotoxina B en heces mediante la demostracin de efecto citoptico sobre un cultivo celular. Las dificultades inherentes al mismo, hacen que no se utilice o est disponible rutinariamente en la mayora de laboratorios. Por este motivo, se recurre a tcnicas como la deteccin de la toxina por aglutinacin por ltex, que es rpido y sencillo , pero no diferencia cepas toxignicas y no toxignicas y da falsos positivos con otras bacterias, por lo que sus sensibilidad es baja.Con la tcnica de ELISA, que tambin es fcil y rpido en laboratorio, ocurre que es especfico pero la sensibilidad es muy variable y segn el mtodo, oscila entre 63-98%, por lo que al igual que la tcnica de aglutinacin por latex, no debe usarse como prueba nica. Los nuevos mtodos que utilizan la presencia de marcadores genticos para las toxinas A y B :immunoblot, CBH, MIPA, SDS-PAGE, REA., consiguen aumentar la especificidad y sensibilidad. El aislamiento de C.difficile mediante el uso de medios de cultivo selectivos , es el ms sensible , pero en cambio no es especifico al no diferenciar cepas toxignicas de no toxignicas , o colonizacin de infeccin. Tratamiento

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A pesar del tratamiento, las recadas son frecuentes. Este se basa en la supresin del tratamiento antibitico , y realizar tratamiento antibitico especfico con metronidazol o vancomicina. Prevencin. Los mayores problemas se plantean en hospitales y residencias. Se recomienda la poltica de no realizar medidas de aislamiento estricto, a menos que no se disponga de paales o medidas de contencin que impidan la diseminacin. Se recomiendan las medidas universales de proteccin, especialmente el lavado de manos entre el staff, y el mantenimiento de un alto ndice de sospecha, para su identificacin e inicio precoz del tratamiento con antibiticos.La mayora de los pacientes presenta un cuadro autolimitado tras la supresin de los antibiticos. Una de las medidas importantes de prevencin es la identificacin de los pacientes de riesgo. Aquellos bajo tratamiento antibiotico tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar sntomas. Por ello se recomienda el uso juicioso de antibiticos para el tratamiento de cualquier patologa , durante los episodios de brotes de diarrea nosocomial. PARASITOS Entamoeba hystolytica En pases en vas de desarrollo se producen entre 35 y 50 millones de casos anuales. La infeccin puede ser asintomtica y se transmite va fecal-oral o anal como enfermedad de transmisin sexual. Cursa con diarrea sanguinolenta abundante. Como complicacin rara (5%) aparecen quistes en diferentes localizaciones, preferentemente en hgado. El tratamiento es con metronidazol, teraciclinas , emetina o iodoquinol. Giardia lamblia Puede adquirirse por medio de aguas, alimentos contaminados o travs de persona a persona. Los quistes de Giardia son muy infecciosos, slo 10-25 quistes pueden causar la infeccin aunque solo 25-50% de los expuestos desarrollan sntomas. Produce un cuadro de distensin abdominal, nuseas, diarrea y anorexia, despus de un perodo de incubacin de 1-3 semanas. Para su diagnstico existe un test para deteccin de antgeno en heces que es dificil al producirse la evacuacin solo eventualmente. El tratamiento es con clorhidrato de quinacrine o con furazolidona. Cryptosporidium Es un protozoo identificado en humanos en 1976. Actualmente es responsable de infecciones en pacientes inmunodeprimidos, nios en guarderas y en viajeros. La prevalencia en casos de diarrea es del 1-8 %. Se han dado brotes epidmicos

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masivos con 403.000 casos de diarrea , por contaminacin de la red de agua ,en Milwaukee en 1993. Cursa con diarrea acuosa , sin sangre macroscpica. Puede haber nuseas, vmitos, fiebre y dolor abdominal. Se identifica con tincin acido-resistente en heces. Con curso benigno y autolimitado en sujetos sanos, media de 9 dias (entre 1 y 55), no precisa tratamiento. Tiene sin embargo una evolucin complicada con importante morbimortalidad en sujetos inmunodeprimidos como en la infeccin por HIV, por lo que en estos ltimos se trata con paromomicina. TOXICOS. Intoxicacin por ciguatoxina Es una neurotoxina de las algas que llega , a travs de la cadena alimentaria en el mar, a unos 400 tipos de peces en aguas tropicales y subtropicales. Se cree que es producida por el dinoflagelado Gambierdiscus toxicus. No altera el color ni el sabor de los pescados contaminados. Tras la ingesta de pescado, y unas 6 horas despus (entre 2 y 50 horas), aparecen sntomas gastrointestinales y neurolgicos: nuseas, vmitos, diarrea acuosa, dolores abdominales, parestesias, sabor metlico, visin borrosa, fotofobia, mialgias, y sensacin de fro-calor. Excepcionalmente aparece parlisis de pares craneales o parlisis respiratoria. Tiene un curso autolimitado , con duracin media de los sntoma de 8 das, pero pueden quedar alteraciones sensoriales durante meses. No se ha registrado ninguna muerte en los 335 casos informados en el CDC entre 1983 y 1987. Intoxicacin por escmbridos Algunos pescados de la familia de Scombridae y Scombersocidae, como el atn, bonito, caballa, si son ingeridos tras conservarse inadecuadamente refrigerados, producen un sndrome similar al de la reaccin a la histamina. El sabor del pescado es amargo, picante o metlico. La identidad de la scombrotoxina es debatida. Se ha supuesto que la gran cantidad de histidina que poseen estos pescados, si no se mantienen refrigerados, puede decarboxilarse a histamina, o bien que otros componentes pueden facilitar la absorcin de esta histamina. Los sntomas comienzan entre 10 min. y 3 horas tras ingesta con rubor , cefalea, mareo, nuseas, vmitos y diarrea. Remite en 4-6 horas . De forma excepcional puede haber shock o dificultad respiratoria, pero la mayora de los casos no precisan un tratamiento agresivo. El diagnstico se hace por la demostracin en el pescado sospechoso de histamina superior a 100mg/g. La sintomatologa mejora con antihistamnicos antagonistas H1 o H2. Intoxicacin por setas

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Aunque los hongos pueden producir varios sndromes, el ms comn son naseas, vmitos dolor abdominal y varios sntoms neurolgicos. La mortalidad en algunas especies es muy elevada, en la Amanita phalloides alcanza 20-50% por fallo heptico y renal, precisando transplante heptico en los casos ms severos. Metales pesados La sintomatologa procede de la irritacin gstrica secundaria a metales como cobre , zinc, hierro o estao. La causa de la ingestin suele ser la ingestin de alimentos o bebidas contenidas en recipientes o canalizadas en conducciones de esos metales, al tratarse de bebidas carbonatadas o de pH cido, de forma que los metales quedan en solucin . Lo tpico son los recipientes galvanizados que contienen alimentos como limonada o frutas y las conducciones de sistemas de refrigeracin para las bebidas gaseosas. Los sntoms ms frecuentes son : nuseas, vmitos, dolor abdominal , calambres y sabor metlico, que comienza entre 5-60 min. tras la ingesta. El cuadro generalmente es autolimitado en horas. El cadmio y zinc causan mialgias;el cadmio adems sialorrea. Intoxicacin por crustceos Existen tres tipos de sndromes en la intoxicacin por moluscos y crustceos: parlisis, neurotoxicidad y encefalopata. Los tres ocurren por la contaminacin de los moluscos por los dinoflagelados txicos de las mareas rojas. La intoxicacin con parlisis se produce debido a la produccin de saxitoxina por algas de las especies Protogonyaulax tamarensis y Protogonyaulax catenella, las cuales son ingeridas por mejillones u ostras. El cuadro comienza 30 min. tras la ingesta, con parestesias nuseas y vmitos, y en casos severos, parlisis respiratoria. El sindrome neurotxico es producido con parestesias, sensacin de fro-calor , nuseas, vmitos, ataxia unas 3 h tras ingesta. No hay parlisis. La encefalopatia por moluscos, se identific en Canada en 1987. En un brote epidmico, 107 personas presentaron nuseas, vmitos, diarrea y cefalea. La toxina es el acido domico, que emula a algunos neurotransmisores como el acido glutmico y kanico. Hubo 4 fallecimientos y otros presentaron dficits severos de memoria. Aunque no se han vuelto a producir ms casos , los moluscos son estudiados en Canada por cromatografa HPLC para descartar la contaminacin por acido domico. Sndrome por monoglutamato sdico El monoglutamato sdico, es un aditivo alimentario que se usa como potenciador del sabor. La ingestin de cantidades superiores a 2-5 g, con el estmago vaco, produce un sndrome con quemazn y tirantez de la piel, nuseas y cefaleas. El comienzo es precoz y cede espontaneamente en 4 horas. Se conoce como el sndrome del restaurante chino, porque ste producto se usa en la cocina china. Enfermedades sistmicas, digestivas o miscelnea

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Diversas enfermedades sistmicas pueden comenzar con sntoms digestivos, como la listeriosis, triquinosis, hepatitis A, brucelosis, infecciones estreptococicas, sndrome eosinofilia-mialgia y el sndrome del aceite txico , hipertiroidismo. Entre las digestivas tumores intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal , obstruccion intestinal y la isquemia mesenterica pueden debutar con diarrea aguda. Las alergias alimentarias producen un cuadro de diarreas cronicas. DIARREA POR FARMACOS La relacion de frmacos que producen diarrea es muy amplia, ya que cualquier frmaco puede producirla, pero entre los mas frecuentes estn los recogidos en la tabla siguiente. De entre ellos merecen consideracion especial los antibiticos y por otra parte la nutricin enteral. Antibiticos De la diarrea relacionada con frmacos es la que tiene mayor entidad . Es de origen infeccioso sea por C. difficile o por otros microorganismos, aunque excepcionalmente puede ser por reaccin adversa a frmacos mediada por otro mecanismo. La diarrea por C.difficile , se trat anteriormente de forma especifica ( ver en etiologa). Su causa est en el desequilibrio inducido por el uso de antibiticos, sea por via oral o parenteral, sobre la flora intestinal normal. En el caso de ocurrir durante la hospitalizacin o estancia en residencias, es la flora propia de este ambiente la que determina la probabilidad de adquisicin de determinados patognos. La incidencia de la diarrea asociada a antibiticos no es bien conocida, pero se estima en un 10%, y el germen causal no suele identificarse. Aunque el ms frecuente es el Clostridium difficile, ste, slo llega identificarse en en 20-30 % de los casos ;en el resto se han identificado otros como C. perfringens , E. coli y virus. Los casos de diarrea asociada a antibiticos, tienen una evolucin con buena respuesta a la supresin del antibitico. Nutricin Enteral La diarrea relacionada con la nutricin enteral se presenta en un 10-25% de los pacientes sometidos a este tratamiento. En cuanto al mecanismo de produccin, puede deberse a causas osmticas, cuando se utilizan frmulas con elevada osmolaridad o con lactosa. Rara vez puede deberse a contaminacin bacteriana de la bolsa de nutricin, pero lo ms frecuente,es que sea por factores no relacionados con la dieta, como es es el caso del tratamiento antibitico, que muchos de estos pacientes reciben por via enteral o parenteral. La primera medida que se aconseja, en este caso, es la supresin del antibitico si es posible , y adems la reduccin del aporte o interupcin durante unas horas , adicin de lactofilus, cambio a dieta oligomerica o dieta con fibra soluble o el tratamiento con metronidazol. Finalmente, en casos severos si no se controlan en 3-5 das,es preciso pasar a Nutricin Parenteral

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INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Las infecciones del tracto respiratorio superior ( TRS ) son en su conjunto la patologa ms comn a nivel mundial, y aunque las afecciones adquiridas en la comunidad no son causa de alta mortalidad, su amplia morbilidad la coloca en la de mayor consulta mdica, especialmente por la faringoamigdalitis aguda, la otitis media aguda y la sinusitis aguda. Un problema particular de stas infecciones radica en el uso y abuso de antibiticos utilizados para tratar de controlar la infeccin, estimndose que el 75% de los antibiticos utilizados en forma ambulatoria no corresponden al tratamiento correcto, por lo que el errado tratamiento de sta patologa es la mayor causa de la posterior resistencia a los antibiticos. En ste sentido el trabajo del microbilogo al reportar un cultivo ha de ser de gran ayuda en el control del abuso de los antibiticos. Una de las particularidades del tracto respiratorio es que se trata de orificios abiertos en los que la microbiota contempla en muchos casos el conocimiento de los agentes etiolgicos saprofitos, por lo que el tomar en cuenta la microbiota del rea es requisito indispensable en la evaluacin del cultivo. PATOGENIA DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS El aire que respiramos est cargado con virus y otros agentes patgenos. Por eso existen muchos mecanismo de defensa, para prevenir que esos microorganismos colonizen el tracto respiratorio. Entre estos mecanismos estn: El sistema mucociliar de la nasofaringe. La accin de arrastre de la saliva en la orofaringe. La accin del tejido linftico que forma un anillo en el tracto respiratorio. Debido al fenmeno de la ventilacin, el pulmn y las vas areas estn continuamente expuestos a microorganismos ambientales que, en ocasiones,

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alteran o superan las barreras anatmicas naturales con las que cuenta el sistema respiratorio. Barreras como la nariz, y su intrincada estructura, hacen que se formen corrientes de aire que favorecen el depsito de partculas en la mucosa nasal. El TRS es atacado constantemente por organismos que al invadir, daan el epitelio respiratorio como resultado de su ataque o por la elaboracin de substancias qumicas, como es el caso de las peroxidasas por el M. pneumoniae o las exotoxinas por los grampositivos. La destruccin del epitelio provoca eritema, edema, hemorragia y hasta exudados, los cuales posteriormente dan lugar a efectos sistemicos como inflamacin, dolor, fiebre, tos, leucocitosis y linfadenopatas, entre otras. El aparato mucociliar o la tos eliminan los microorganismos que ingresan en el tracto respiratorio y tambin actan substancias con accin antimicrobiana, (lisozima, complemento, interfern e inmunoglobulinas). PATOLOGA DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR La enfermedad clnica se manifiesta cuando un patgeno se introduce burlando las defensas del organismo, cuando se rompe el delicado equilibrio entre la microbiota normal y el husped por traumas en el tejido o cuando ocurren cambios en la salud y/o en la respuesta inmune del husped. Faringitis : Se define la faringitis como la inflamacin y/o la infeccin de la faringe y/o rea periamigdalar. Puede estar afectada tanto la orofaringe como la nasofaringe, adenoides y amgdalas. El trmino amigdalitis se refiere a la inflamacin de las amgdalas y puede utilizarse indistintamente junto con el de faringitis. En ocasiones la faringitis es parte de un sndrome, como el resfriado comn o la gripe. Los signos y sntomas de la faringitis causada por virus o por bacterias son inespecficos. Los hallazgos clnicos que suelen acompaar a la faringitis aguda causada por S. pyogenes son dolor de garganta, a menudo con aparicin brusca, fiebre, dolor de cabeza, nauseas, vmitos y dolor abdominal, inflamacin y/o presencia de exudado amigdalar y adenitis cervical. La aparicin concomitante de conjuntivitis, coriza, tos, exantema, estomatitis, pequeas lesiones ulceradas y diarrea se asocia ms frecuentemente con la etiologa vrica. Los virus ( Rhinovirus, adenovirus, virus syncitial respiratorio, virus de la parainfluenza y varios herpes virus ) son la causa de la gran mayora de las faringitis. Sin embargo, es reconocido el papel del Streptococcus pyogenes ( Estreptococos betahemolticos del grupo A ) como principal causante de la faringitis bacteriana. En gran parte debido al antgeno de superficie, proteina M, que le ayuda a evitar la fagocitosis y sobrevivir en el husped. Todo lo anterior envuelve a su vez un complejo proceso de adherencia, invasin celular y produccin de toxinas.

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Otros estreptococos betahemolticos como el grupo C y G, pueden igualmente causar faringitis y sus sntomas clnicos son indistinguibles del S. pyogenes. Los organismos involucrados incluyen al Streptococcus dysgalactiae Subs.. equisimilis, el cual puede ser grupo A,C o G., y al Streptococcus anginosus. No hay evidencia que soporte la afirmacin de que los grupos B y F son causa de faringitis. Los S. pneumoniae y H. influenzae pueden en ocasiones encontrarse en los cultivos farngeos, pero es poco su significado en faringitis no complicadas. Es bueno indicar que las pruebas serolgicas son poco tiles en el diagnstico de las faringitis estretococicas agudas. Sin embargo, los mtodos de identificacin rpida, point-ofcare, se abren paso y en muchos casos estn siendo utilizados como una alternativa al cultivo, con una especificidad de > 95% y una moderada sensibilidad ( 70 - 96% ). Se ha encontrado que solo un 2.4% de los test rpidos negativos, corresponden a un cultivo positivo. A las pruebas rpidas se le ha sumado los sistemas de quimioluminiscencia que utilizan ondas de DNA ( Gen- Probe, Inc ) cuyo GASDirect Test a partir de hisopado directo de la faringe tiene una sensibilidad del 86-94.8 % y especificidad del 95-100% comparado con el cultivo. Otro mtodo de avanzada es el sistema de PCR en tiempo real Light-Cycler Strip-A Assay de Roche Applied Sc. Las infecciones por S. pyogenes pueden dar lugar a complicaciones no supurativas graves que corresponden a la fiebre reumtica y a la glomerulonefritis post estreptoccica. LARINGITIS Y LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS : La laringitis es una manifestacin frecuente de las infecciones del tracto respiratorio superior, caracterizada por rinorrea, tos y dolor de garganta, que normalmente afecta a nios mayores, adolescentes y adultos. La laringitis aguda es un sndrome clnico muy frecuente en las consultas de atencin primaria. La laringitis comienza como un catarro comn sin fiebre asociada o con febrcula. El paciente se queja de ronquera y las cuerdas vocales aparecen hipermicas, como consecuencia del edema. Por lo general, el diagnstico de la laringitis aguda se realiza solo en funcin de los datos clnicos. El examen de la laringe revela las cuerdas vocales hipermicas y eritematosas debido al edema. Los agentes etiolgicos primarios son los virus respiratorios; de este modo, en pacientes mayores de cinco aos con laringitis se ha aislado parainfluenza, rinovirus, virus de la gripe o adenovirus. Las infecciones bacterianas tambin se han asociado en ocasiones a laringitis aguda, como son los casos de la faringitis estreptoccica aguda, de infecciones por Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, y de infecciones por M. catarrhalis o H. influenzae. En muchas circunstancias, la infeccin inicial est ocasionada por varios virus, y las bacterias juegan un papel como agentes sobreinfectantes sobre la mucosa del tracto respiratorio previamente daada.

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La laringotraquetis aguda o sndrome denominado crup es una infeccin vrica de las vas respiratorias superiores e inferiores especfica de la infancia, que produce inflamacin en la zona de la subglotis y un cuadro de disnea acompaada de una inspiracin estridente caracterstica. El crup puede ser una infeccin grave, influyendo en esta gravedad factores del husped como la edad y el sexo, as como el tipo de virus causante de la infeccin. El inicio de la laringotraqueitis es gradual, y va seguido de una infeccin del tracto respiratorio superior. El distress respiratorio severo, especialmente en nios pequeos, y la fiebre son manifestaciones comunes. Se produce un estrechamiento de la va area y signos y sntomas similares a los de la epiglotitis, pero los nios con crup tienden a tener un curso de la enfermedad ms largo, empeorando por las noches y con tos fuerte. Al igual que en la laringitis, en la laringotraqueitis estn asociados principalmente virus. Epiglotitis La epiglotitis es un proceso infeccioso que produce inflamacin y edema de las estructuras supraglticas, lo que incluye la epiglotis, la vula, la base de la lengua, aritenoides, las falsas cuerdas vocales y las paredes farngeas adyacentes. En contraste con la faringitis y el crup, la epiglotitis tiene una etiologa primariamente bacteriana. La mayora de los casos de epiglotitis en nios menores de cinco aos estn causadas por H. influenzae tipo b. Desde la introduccin de la vacuna frente a H. influenzae tipo b (Hib) ha habido un gran descenso en el nmero de casos de epiglotitis aguda ocasionada por este organismo. Otras especies bacterianas que se han asociado con epiglotitis son H. influenzae no tipable, Haemophilus parainfluenzae, S. pneumoniae, S pyogenes y S. aureus. En algunos casos se deben tener en cuenta tambin varios virus respiratorios. El diagnstico es esencialmente clnico sin necesidad de realizar el aislamiento etiolgico de los organismos desde el lugar de la infeccin, ms an, la manipulacin de la epiglotis puede conducir a obstruccin respiratoria, siendo por tanto una contraindicacin absoluta. El cultivo de sangre puede ser con frecuencia confirmatorio, ya que el 50% de los casos son bactermicos, y el nico que se puede realizar en el laboratorio de microbiologa para el diagnstico de epiglotitis. Generalmente se recomienda la administracin parenteral de antibiticos de espectro extendido, como las cefalosporinas, para tratar prontamente al paciente, que a menudo requiere hospitalizacin.

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Otitis La otitis es la inflamacin del odo, tanto del canal auditivo externo como del odo medio, cuya causa ms frecuente es la infeccin bacteriana. Otitis externa : La infeccin del conducto auditivo externo es similar a una infeccin de la piel y los tejidos blandos en cualquier otra parte del organismo. Generalmente est causada por humedad excesiva que permite a las bacterias multiplicarse en el canal auditivo, dando lugar a maceracin e inflamacin. El principal sntoma de la otitis externa es el dolor de odo, que puede ser intenso y empeorar cuando se toca o se mueve el lbulo u otra parte del pabelln auditivo externo. A veces tambin duele al masticar, y el dolor puede ir precedido de picor. El dolor y el prurito resultantes pueden ser importantes debido al escaso espacio disponible para la expansin de los tejidos inflamados. Tambin pueden ser el resultado de un traumatismo (al intentar limpiar el odo), o de distintos cuadros dermatolgicos (eczema, psoriasis). La causa ms comn de otitis externa aguda son las Pseudomonas so y los S. aureus. Otros comensales como Estafilococos coagulasa negativa y Corinebacterias tambin pueden ser aislados del canal del oido externo, pero no son considerados de importancia clnica. Otitis media : La otitis media (OM) o inflamacin del odo medio se asocia a presencia de lquido en el odo medio, o con otorrea (secrecin desde el odo a travs de una perforacin de la membrana timpnica o de un tubo de ventilacin). Puede clasificarse por los sntomas asociados y duracin, frecuencia y complicaciones, as como por los hallazgos otoscpicos. No parece haber consenso en la forma de denominar las distintas formas de presentacin de la OM, aunque los ms comunes se indican a continuacin, as como sus caractersticas clnicas y patogenia. La otitis media aguda es una otitis de comienzo brusco que se acompaa de signos y sntomas que no siempre son especficos. Se debe a la colonizacin del odo medio por bacterias procedentes de la nasofaringe, que causa una reaccin aguda inflamatoria con produccin de pus. Una vez resuelto el episodio agudo, puede persistir en el odo medio cierta cantidad de lquido por dificultades de drenaje. La presencia de este fluido puede causar dificultades auditivas. Se sabe que la mencionada colonizacin se ve facilitada por el incremento de la adherencia bacteriana al revestimiento de la trompa de Eustaquio, debido a la presencia de virus y enzimas bacterianas, endotoxinas y mediadores inflamatorios.

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Tres especies bacterianas representan el 80% de las causas de OMA: S. pneumoniae, H. influenzae (no capsulado en la mayora de los casos), y M. catarrhalis. El neumococo es responsable del 25-50% de los episodios, y H. influenzae del 15-30%; en algunos pases, M. catarrhalis est implicada hasta en el 20% de los casos. Otras bacterias, como S. pyogenes y S. aureus tambin pueden ser causa de otitis media. La coinfeccin con virus se observa en el 30-40% de los casos, pero menos del 10% de estos estn causadas exclusivamente por virus (VRS, adenovirus, enterovirus, virus influenza y rinovirus). De forma ocasional, se asocian a la otitis media Chlamydophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia trachomatis en nios menores de seis meses. Sinusitis : Los senos paranasales comprenden el seno frontal, el maxilar, el etmoidal y el esfenoidal. Cada uno de ellos est recubierto por un epitelio ciliado pseudoestratificado con orificios de drenaje (ostiums) que se abren a la nariz. Cualquier obstruccin de stos conduce a la alteracin de la fisiologa normal y potencialmente puede producir sinusitis, cuyas causas son una infeccin vrica, bacteriana o mictica. A menudo es difcil distinguir de una simple rinofaringitis vrica o de una inflamacin sinusal de causa alrgica, y estos dos procesos son importantes factores predisponentes para la aparicin de una infeccin bacteriana de los senos paranasales. Las afecciones de los senos paranasales constituyen una afeccin frecuente. En los adultos el seno ms frecuentemente afectado es el maxilar, seguido del etmoides, el frontal y el esfenoidal. El mecanismo habitual son las infecciones propagadas desde las fosas nasales. Cualquier resfriado nasal implica una participacin de la mucosa de los senos, si bien sin sintomatologa ( sinusitis acompaante ). La sinusitis aguda suele tener una alta tasa de resolucin espontnea. Los sntomas incluyen catarro nasal persistente con rinorrea mucopurulenta, pesadez facial, obstruccin nasal y alteracin del olfato. Las infecciones vricas o los daos del epitelio debilitan las defensas y facilitan la penetracin de bacterias a la mucosa sinusal. Las alergias, el decbito prolongado y el uso de sondas o tubos nasales, tambin contribuyen a la inflamacin de la mucosa nasal y pueden obstruir el ostium de drenaje de los senos paranasales. La sinusitis puede estar causada por virus, bacterias u hongos. La mayora de las veces la etiologa es vrica (rinovirus, virus influenza, virus parainfluenza o adenovirus) o alrgica, pero en un pequeo porcentaje de casos, puede aparecer una infeccin bacteriana secundaria. Esto ocurre especialmente en los nios pequeos en los que las infecciones respiratorias vricas se complican en sinusitis bacteriana. En adultos esta complicacin se produce entre el 5-13% de los casos.

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Se denomina sinusitis aguda a aquel proceso infeccioso que dura hasta 4 semanas y sinusitis crnica a aquel que dura al menos 3 meses, que recurre ms de 3 o 4 veces al ao o en las que el tratamiento mdico fracasa frecuentemente. Los agentes etiolgicos involucrados en la sinusitis aguda o crnica son diversos, aunque predominan dos especies que explican el 40-90% de los casos. Estas son S. pneumoniae (20-35%) y H. influenzae (6-26%). En menor frecuencia estn los anaerobios (tales como Bacteroides, Fusobacterium y cocos anaerobios), adems M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus y los bacilos gramnegativos. Los bacilos gramnegativos son agentes causantes de sinusitis nosocomial, especialmente en pacientes que sometidos a ventilacin mecnica o intubados durante mucho tiempo. Los hongos son agentes causantes de sinusitis crnica que se produce especialmente en pacientes inmunodeprimidos o con anomalas mecnicas. Los hongos ms frecuentes son Aspergillus spp., Fusarium spp., Igualmente pueden darse casos por dermatofitos (Bipolaris spicifera, Cladosporium spp., Curvularia spp., y Alternaria spp.) y los zigomicetos (Mucor spp., y Rhizopus spp.). Deteccin de portadores de MRSA: Debido al gran incremento en la deteccin de estafilococos meticilina resistente ( MRSA ), en donde hasta un 50% de los S. aureus tienen sta caracterstica, y su gran capacidad de difundirse de paciente a paciente entre las salas de hospitalizacin, es de gran valor conocer el porcentaje de colonizacin del microorganismo. La coleccin de un hisopo nasal ( alginato de calcio ) es la forma mas comn de deteccin de portadores de MRSA. Se recomienda inocular la muestra en medio de manitol salt agar al 1%, incubados por 48 h e investigar por colonias con un halo amarillo, indicando la produccin de cido a partir del manitol. La identificacin presuntiva se acompaa de pruebas de catalasa y coagulasa. La cepa es confirmada al ser subcultivada en agar con Oxacilina. Otros mtodos son el Oxoid PBP2a Latex test ( Remel Lab. ) y el BBL CHROMagar MRSA ( Becton Dickinson ), entre otros. Coleccin de muestras del Tracto respiratorio superior Exudados farngeos : El cultivo del exudado faringoamigdalar es la tcnica de referencia para realizar el diagnstico etiolgico. La muestra debe obtenerse tan pronto como sea posible tras la aparicin de los sntomas y antes de instaurar la terapia antibitica. La muestra se debe obtener con hisopos de Dacron o alginato clcico; con la ayuda de un depresor se inmoviliza la lengua, y se realiza la toma del rea amigdalar y faringe posterior, as como de cualquier zona inflamada o ulcerada. Es fundamental evitar rozar la

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torunda con la vula, la mucosa bucal, los labios o con la lengua, tanto antes como despus de la toma. La torunda se introducir en un tubo con medio de transporte tipo Amies-Stuart. La muestra se trasladar lo ms rpidamente posible al laboratorio despus de su obtencin. El lmite para aceptar la muestra en el laboratorio es un mximo de 24 h a temperatura ambiente. Esta debe estar correctamente identificada con el nombre del paciente y tipo de muestra y se acompaar siempre de una hoja de solicitud de anlisis microbiolgico. Se debe comprobar siempre que el contenedor de la muestra es adecuado (contiene medio de transporte) y en caso contrario se proceder a rechazarla. Sera deseable que se hicieran constar en la peticin datos clnicos de inters. En el laboratorio se comprobar que los datos de la solicitud coinciden con los de la muestra y se proceder a su procesamiento previa asignacin de un nmero de registro. Secreciones ticas : Otitis externa. Utilizando un hisopo se toma la muestra del canal del odo externo; en caso de tomarse a partir de fornculos se debe realizar por aspiracin; y si es necesario tambin podran tomarse muestras por desbridamiento quirrgico. Para estudio de otitis fngica se prefieren las muestras obtenidas por raspado del canal tico. Otitis media. La muestra mas representativa es la obtenida por timpanocentesis. El contenido del odo medio se debe extraer por aspiracin, evitando la contaminacin con la microbiota habitual del canal del odo externo. En el caso de que exista perforacin timpnica espontnea puede utilizarse el exudado o pus que fluye al canal externo del odo medio. Esta muestra se tomar mediante hisopo.. La muestra se debe transportar al laboratorio y procesarse lo antes posible. Si la muestra se recoge mediante hisopo y no se va a procesar en las dos horas siguientes, se debe utilizar un medio de transporte (tipo Amies-Stuart). Se pueden mantener a temperatura ambiente durante 48 h como mximo antes de su procesamiento. Los raspados para cultivo fngico se transportarn en recipiente estril; se pueden mantener a temperatura ambiente hasta 2 h; en caso de prolongacin del tiempo antes de su procesamiento, se deben mantener a 4C. Las muestras lquidas (obtenidas por timpanocentesis) o de tejido deben refrigerarse a 4C si no se procesan antes de dos horas. Secreciones nasales:

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La obtencin de muestras destinadas a establecer el diagnstico etiolgico de la sinusitis puede llevarse a cabo mediante diversos procedimientos: Aspiracin de secreciones nasales. Se considera un mtodo poco fiable dada la inevitable contaminacin de la muestra por la microbiota habitual del vestbulo nasal. Es una muestra inaceptable para el diagnstico de sinusitis aguda, siendo vlida para el diagnstico de invasin fngica de los senos. Aspiracin bajo visin endoscpica del meato medio. Actualmente se considera la tcnica de eleccin dada la buena correlacin con los resultados obtenidos mediante aspiracin directa del seno (90%). El procedimiento es inocuo y de fcil realizacin por el especialista. Se lleva a cabo a travs de un endoscopio rgido dirigido directamente al meato medio, lo cual permite visualizar la salida de material purulento a travs de dicho meato adems de la obtencin de las muestras. Puncin aspirativa sinusal. Es una tcnica altamente fiable pero invasiva. Exige la aplicacin de anestesia local, causa una hemorragia moderada y no est totalmente exenta de complicaciones. Su prctica debe restringirse a los casos graves. Todas las muestras clnicas se deben enviar al laboratorio para ser procesadas lo antes posible. En el caso de los aspirados, se debe inocular una parte de la muestra en un medio de transporte para anaerobios y el resto se introducir en un contenedor estril o en la propia jeringa para su envo al laboratorio. Las biopsias se deben transportar en un envase estril con solucin salina. Lo ideal es que todas las muestras clnicas se procesen lo antes posible una vez recibidas en el laboratorio. De no ser posible, deben conservarse a 4C por un periodo no superior a 24-48 h antes de su procesamiento. Evaluacin del cultivo bacteriano en infecciones del TRS Faringitis : La muestra es sembrada en un plato de agar-sangre estriando en forma de cuatro cuadrantes e incubada durante 24 h, preferiblemente con 5% de CO2. En los casos en que no hay crecimiento, se reincubar hasta 48 h. Otra alternativa es la incubacin en anaerobiosis por 48 h a 35C o bien sembrarla en medio de agar sangre selectivo (como por ejemplo agar sangre con colistina y cido nalidxico (CNA). En caso de sospecha de infeccin por Neisserias, los medios de cultivo utilizados para la siembra sern enriquecidos y selectivos: Thayer-Martin, MartinLewis, New York City o GC. Todos estos medios tienen antibiticos (vancomicina, colistina, nistatina, trimetoprim) que inhiben el crecimiento de la microbiota normal. Se deben incubar las placas a 35C en atmsfera con 5% de CO2 durante 72 h. En el caso de los S. pyogenes, la presencia de cualquiera colonia de Estreptococo betahemoltico, debe ser evaluada y reportada con posibilidad de importancia clnica. Sus pequeas colonias betahemolticas, son confirmadas por las pruebas de

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catalasa (negativa ), la presencia de cualquier halo de inhibicin con un disco con 0,04 unidades de bacitracina, la deteccin de pirrolidonilarilamidasa (PYR) y la deteccin del antgeno A de Lancefield mediante la utilizacin de sistemas comercializados. Es apropiado indicar que un cultivo positivo por Estreptococos betahemolticos no distingue entre infeccin y colonizacin. Por lo anterior es til caracterizar el nmero de estreptococos patgenos como pocos (primer cuadrante ), moderado ( primer y segundo cuadrante ) y abundante ( crecimiento en el tercer y cuarto cuadrante ) del plato primario de crecimiento. Es aceptable que los laboratorios clnicos puedan limitar su reporte de aislamientos farngeos de Estreptococos betahemolticos, a la clasificacin de grupo basada en el sistema Lancefield. Sin embargo es bueno saber que las colonias de S. pyogenes PYR negativos, son consideradas parte de la flora normal. Igual ocurre con el test de Voges-Proskauer (VP) en el caso de los Estreptococos betehemolticos del grupo C o G en los que generalmente los organismos comensales son VP positivos, los cuales se diferencian de los S. dysgalactiae subespecie equisimilis y S. equi subespecie zooepidemicus que son VP negativos y considerados organismos patgenos. Conocida la asociacin de los grupos C y G de Estreptococos betahemolticos con las faringitis, an es aceptable que algunos laboratorios identifiquen y reporten solo la presencia de S. pyogenes por su especie y los aislamientos de otros grupos patgenos sean reportados como Estreptococos betahemolticos-No grupo A. Otitis : En el caso de otitis externa, se deben utilizar agar sangre y agar MacConkey; en otitis media, agar sangre, agar MacConkey y agar chocolate suplementado. En caso de sospecha de otitis por hongos, aadir agar Sabouraud. El lquido procedente de timpanocentesis debera cultivarse en agar sangre, agar chocolate suplementado y tioglicolato u otro medio lquido de enriquecimiento. En el caso de sospecha de anaerobios en otitis media, incluir algn medio especfico con ste propsito. Deben incubarse en aerobiosis el agar MacConkey, el agar Sabouraud y el medio de tioglicolato, y en atmsfera enriquecida en CO2 el agar sangre y el agar chocolate, inicialmente durante 48 h; si se considera necesario, se prolongar el tiempo. En todos los casos la temperatura de incubacin ser de 35-37C. Debe tenerse en cuenta el tipo de otitis y la forma en que se tom la muestra, as como los microorganismos definidos previamente como causantes de estos cuadros. En ste sentido, la muestra debe indicar si se trata de secrecin de oido externo o medio, ya que sta informacin es necesaria en la evaluacin y reporte del cultivo.

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Hay que considerar que los cultivos tomados con hisopo pueden reflejar la microbiota habitual del canal tico externo, constituida por bacterias aerobias (estafilococos coagulasa negativa, corynebacterias, micrococos, neisserias no patgenas, Acinetobacter), anaerobias (Propionibacterium, Peptostreptococcus, Clostridium,) y hongos (Candida, Absidia, Mucor, Malassezia). Debe evaluarse el tipo y nmero relativo de microorganismos potencialmente patgenos aislados en cultivo, junto con el resultado de la tincin de Gram, en la que se observara la presencia y el tipo de clulas inflamatorias. Todas las bacterias que se aslen, a excepcin de las que compongan la microbiota habitual, deben identificarse hasta el nivel de especie en la medida de lo posible. Ahgentes de inters son el S. pneumoniae, Haemophilus sp, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos, Hongos, Anaerobios, Alloiococcus otitidis. (Cocos grampositivos) y Turicella otiti ( Corynebacterias ). Se debe recordar que los agentes ms comunes de la otitis externa son el S. aureus y la Ps. Aeruginosa. En el caso de la otitis media, los virus, S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. pyogenes. Un cultivo de secrecin de oido externo con crecimiento de S.aureus, Estreptococos betahemolticos o con predominio de bacilos gramnegativos, usualmente indica infeccin con stos agentes. En la identificacin del S. pneumoniae ( la causa ms comn de infeccin de oido medio ), hay que tener en cuenta el aumento en el nmero de cepas Optoquina resistente con zonas de inhibicin menor a 14 mm Se debe informar en la tincin de Gram de la presencia de clulas inflamatorias, bacterias, levaduras o estructuras fngicas. El resultado del cultivo puede ser negativo, revelar la presencia de microbiota habitual o de cualquier bacteria descrita como patgena en el contexto de una otitis, tanto en cultivo puro como mixto. De all la importancia del conocimiento de la flora habitual y la patgena del rea. Si las bacterias aisladas reflejan la presencia de microbiota mixta sin predominio de ningn microorganismo debe indicarse as en el informe. En secreciones de oido medio, todo crecimiento bacteriano, excepto los organismos comensales de la piel como Estafilococos coagulasa negativa y Corynebacterias, deben ser identificadas hasta el nivel de especie. En la lectura del resultado del cultivo para bacterias anaerobias hay que ser cuidadoso al valorar la presencia de aquellos anaerobios que forman parte de la microbiota habitual del canal auditivo externo.

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Se debe informar de cualquier aislamiento a partir de muestras obtenidas por timpanocentesis, as como de clulas inflamatorias y microorganismos observados en la tincin de Gram. No deben procesarse para cultivo las muestras de exudado nasofarngeo recogidas para estudio de otitis. Sinusitis : Se debe realizar una tincin de Gram al material obtenido y sembrarlo en medios de agar sangre y agar chocolate. Los cultivos se deben realizar de forma cuantitativa, ya que ninguno de los procedimientos descritos para la toma de muestra, ni siquiera la puncin-aspiracin sinusal, est totalmente exento del riesgo de contaminacin con la microbiota normal. La incubacin de los medios se realizar a 35C en atmsfera con 5% de CO2 y la lectura se realizar despus de 24-48 h de incubacin. Se puede prolongar su incubacin hasta 4 das si se sospecha la presencia de organismos de crecimiento lento, principalmente en los casos de sinusitis crnica. En el caso de que la sinusitis sea de origen nosocomial o que en la tincin de Gram se observen bacilos gramnegativos, la muestra tambin se debe sembrar en un medio de agar MacConkey. Se utilizarn medios para cultivo de hongos en el caso de sinusitis crnica. Estos medios deben contener antibiticos, como el medio de agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol y gentamicina o el agar con infusin cerebro-corazn y antibiticos que permite el crecimiento selectivo de los hongos. Los medios con cicloheximida (o actidiona) no se deben emplear debido a que en la etiologa de estas micosis predominan los hongos filamentosos principalmente Aspergillus y zigomicetos, que pueden inhibirse por estos antifngicos. Los medios para hongos se incubarn a 30C y se realizarn lecturas diarias durante los 5 primeros y posteriormente de forma peridica semanal durante 3-5 semanas de incubacin. Debe evaluarse el tipo y nmero relativo de microorganismos potencialmente patgenos aislados en cultivo, junto con el resultado de la tincin de Gram, en la que se observara la presencia y el tipo de clulas inflamatorias y que supone una ayuda para la interpretacin del cultivo. En la mayora de los pacientes con sinusitis aguda se aslan ms de 104 UFC/ml, mientras que el hallazgo de menos de 103 UFC/ml suele corresponder a una contaminacin. El aislamiento de S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, o S. pyogenes generalmente indica infeccin, y se deben realizar las pruebas para su

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identificacin. La identificacin de S. aureus o bacilos gramnegativos se realizar solo en el caso de un aislamiento masivo de dichos microorganismos. Los cultivos por anerobios son poco comnes y reservados para casos problemticos de sinusitis crnica o nosocomial. Los hongos se deben identificar al menos hasta el nivel de gnero en el caso de sinusitis aguda.

INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

PATOGENESIS DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR ( TRI ) : Las dificultades en el aislamiento del agente etiolgico de las infecciones del TRI, son un reflejo de la extraordinariamente abundante y variada flora normal de la cavidad orofarngea. Esta cavidad puede tener un conteo de 10 a 10 UFC/ml. Son stos microorganismos precisamente los principales responsables de la mayora de las infecciones del TRI. Es por ello que los protocolos teraputicos deben estar dirigidos a combatir la infeccin y no la colonizacin o la contaminacin . Para muchos de los agentes de las neumonas purulentas, la colonizacin del tracto respiratorio superior es seguida por la migracin de los microorganismos a travs de la capa mucociliar de los bronquios hacia los pulmones. La aspiracin del contenido orofarngeo, desempea un papel importante en la patogenia de diversos tipos de neumona. Ayudados por la gravedad y con frecuencia por la prdida por parte del husped de algn mecanismo protector no especfico, los microorganismos alcanzan el tejido pulmonar donde se multiplican y atraen a las clulas efectoras. El conjunto de restos celulares y lquido contribuye a la prdida de la funcin pulmonar y en consecuencia a la patologa. Los agentes con cpsulas formadas por polisacridos como Pneumococos, Klebsiella, Haemophilus, ciertos S. aureus y Criptococos , parecen ser ms capaces de evadir la fagocitosis y, por lo tanto, de causar neumona en pacientes sin una inmunidad humoral adecuada que se manifieste a travs de anticuerpos especficos . La aspiracin de la flora colonizante dentro de los alveolos, es el principal mecanismo que inicia el proceso de la infeccin neumnica. Por lo general, antes de la aspiracin, se observan cambios en la flora bacteriana menos benigna, a especies ms invasivas o resistentes a los antibiticos, como ocurre con el S. pneumoniae o

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las Enterobactericeas. Hay consenso en afirmar que cualquiera invasin del rbol pulmonar, depende del balance entre los factores de virulencia, el tamao del inculo, de la especie aspirada , el estado del sistema inmune y la funcin respiratoria del paciente . Otros mecanismos de importancia en la patognesis lo constituyen en su orden el aspirado de aerosoles y la transferencia va hematgena de microorganismos a partir de un foco distante . Sin embargo, al igual que en otros procesos infecciosos, en la cadena de la infeccin neumnica se requiere un agente infeccioso, un nmero suficiente de ste, una puerta de entrada adecuada y un husped susceptible . Una de las patologas que ha adquirido importancia a nivel del TRI, lo constituye la Fibrosis qustica, una enfermedad hereditaria caracterizada por una anomala de las glndulas que producen sudor y el moco. Es crnica, progresiva y generalmente mortal, que afecta principalmente al aparato respiratorio, el digestivo y reproductor. En stos casos, los agentes etiolgicos mayormente involucrados son el S .aureus, H. influenzae y la Pseudomona aeruginosa, sin dejar de mencionar a la B. cepacia complex y la S. maltophilia. Es interesante mencionar que las cepas de Ps. Aeruginosa, son en su mayora fenotipos altamente mucosos, los cuales en algunos casos son sugestivos de la enfermedad.

ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL TRI : Las infecciones del tracto respiratorio inferior constituyen la mayor causa de muerte en el mundo y son las infecciones ms frecuentes tanto en la Medicina extrahospitalaria como intrahospitalaria. Constituyen tambin, especialmente la neumona, las infecciones que con mayor frecuencia son derivadas desde la atencin primaria al medio hospitalario. Hay tres microorganismos responsables del 75 % de las reagudizaciones : H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis. El ms frecuente es H. influenzae (alrededor del 50 por ciento de los casos). Las Enterobacterias y Ps. aeruginosa son menos importantes en nmero, aunque suelen producir cuadros ms graves . Los principales procesos infecciosos del TRI incluyen : a) Pneumona Inflamacin del espacio y del parnquima pulmonar. ( Ej. S. pneumoniae y S. aureus ) . b) Bronquitis Inflamacin de las vas areas medias. ( Ej. S .pneumoniae, H .influenzae, M. catarrhalis, Enterobacterias ) . c) Bronquiestasia Dilatacin excesiva y dao en los bronquios. ( Ej. Fibrosis qustica ). d) Bronquiolitis Proceso infeccioso que provoca inflamacin de los bronquios. Las dificultades en el diagnstico de la infecciones del TRI se ven comprometidas entre otras causas por :

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 El gran nmero de microorganismos capaces de causar enfermedad neumnica. Espectro clnico asociado con varios de estos agentes. Los procedimientos menos invasivos para el diagnstico definitivo, son comnmente contaminados con flora normal o no hay crecimiento del agente etiolgico. Los procedimientos invasivos (aspirado transtraqueal, biopsia pulmonar ) son poco utilizados. En muchos casos, la edad del paciente puede ayudar a establecer los potenciales agentes etiolgicos . COLECCIN DE MUESTRAS DEL TRI MUESTRAS ACEPTABLES Esputo. Aspirado traqueal/ transtraqueal Lavado bronquial Lavado bronquioalveolar Cepillado bronquial Biopsia bronquial Aspirado de pulmn Biopsia de pulmn MUESTRAS INACEPTABLES Saliva. Esputo con ms de 24 h de colectado Hisopo. : . . . . . . . . . .

La muestra de esputo debe ser transportada al laboratorio a la brevedad posible y procesada inmediatamente a su arribo.Muchos autores han demostrado que cuando la muestra es demorada antes de la siembra, hay prdida de los patgenos de importancia y hay sobrecrecimiento de flora colonizante normal . CONSIDERACIONES GENERALES . Si hay demora en el procesamiento, refrigere a 2-8 C . Procesar todas las muestras en la cabina de seguridad . Utilice guantes y mascarillas . Las muestras colectadas con procedimientos invasivos , deben ser manejadas como muestras valiosas y procesadas rpidamente. Solo las muestras apropiadamente colectadas con mtodos invasivos y transportadas anaerobicamente, deben ser cultivadas por anaerobios. Esto incluye: Aspirado transtraqueal, biopsia bronquial y cepillado bronquial . Esputo : En primero lugar hay que reconocer que el cultivo de esputo por expectoracin no es la muestra ms apropiada para investigar infeccin del TRI, ya que el mismo est desacreditado, no aporta resultados definitivos y en muchos casos, son

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contradictorios. Muchos autores argumentan que el cultivo de esputo es un estndar imperfecto, el cual est comprometido por muchas limitaciones que afectan su especificidad y sensibilidad.Hay estudios que concluyen que solo el 60% de los pacientes con neumona producen esputo y de stos ms del 50% tienen cultivo de esputo negativo. Sin embargo, por ser una muestra frecuentemente solicitada que constituye una pesada carga para el laboratorio, se hacen las indicaciones respecto a la coleccin de sta muestra. El paciente debe lavar sus dientes y boca con suero estril inmediatamente antes de obtener la muestra, as se disminuye el nmero de bacterias contaminantes de la orofaringe. El esputo debera obtenerse a primera hora de la maana (para recoger todo el conjunto de las secreciones nocturnas, en las cuales estarn ms concentradas en los microorganismos patgenos responsables del proceso infeccioso) . Si la produccin de esputo es escasa se inducir la expectoracin con nebulizaciones de solucin salina.

VALOR DEL FROTIS POR GRAM EN SECRECIONES DEL TRI : La cantidad y diversidad de flora colonizante en la cavidad orofarngea y el rbol traqueo-bronquial, constituye el gran reto para la interpretacin y reporte del frotis por Gram. La mayora de la literatura soporta el uso clnico del frotis por Gram, incluso con mayor utilidad que el cultivo del TRI Numerosos estudio han mostrado que el frotis de esputo es un indicador ms sensible y especfico de neumona pneumoccica y provee informacin til para iniciar la terapia. Un estudios prospectivo de neumona de la comunidad, muestra que el frotis por Gram tiene una sensibilidad del 57% y especificidad del 97% para el diagnstico de S. pneumoniae, y sensibilidad del 82% y especificidad del 99% para la neumona por H. influenzae.Es importante tener presente, que en al caso de aspirado traqueal de ventilacin mecnica obtenida de infantes recin nacidos de bajo peso, el aspirado purulento correlaciona ms con la prolongada intubacin endotraqueal, que con el desarrollo de sntomas respiratorios .

EVALUACION DEL FROTIS POR GRAM . g) Utilice objetivo de 10x para escoger el campo de estudio. h) Concntrece en al rea con leucocitos . i) Evite zonas de contaminacin orofarngea . j) Haga conteo semicuantitativo de las clulas ( Leucocitos y clulas epiteliales ) . k) Haga conteo semicuantitativo de los organismos . a) Si un organismo predomina en reas de inflamacin, haga conteo semicuantitativo y reporte. b) Si otros tipos de bacterias estn presente, haga conteo semicuantitativo del

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predominante y reporte . c) Si hay diversidad de organismos y no hay organismos predominantes : Haga conteo semicuantitativo y reporte: Mezcla de morfotipos bacterianos . d) Si no hay microorganismos: Reportar No se observ microorganismos . MUESTRA RECHAZADA: MAS DE 10 CELULAS EPITELIALES ESCAMOSAS POR CAMPO ( 100x ) . Reportar : Muestra no representativa del tracto respiratorio inferior. Enviar nueva muestra PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS DEL TRI : En primer lugar, debe descartarse toda muestra que macroscpicamente corresponda a saliva. Una tincin de Gram debe preceder en todo caso al cultivo, con el fin de asegurar la calidad de la muestra. Solo deben procesarse aquellas muestras con menos de 25 clulas epiteliales por campo de 100x y ms de 25 leucocitos polimorfonucleares por campo, en base al Indice de Bartlett. Las tcnicas de cultivo de muestras deben orientarse al aislamiento e identificacin de S. pnumoniae, S. aureus, Ps. aeruginosa y Enterobacteriaceas. Se efectuar siembra de medios de cultivos slidos tales como el agar sangre al 5% , agar chocolate y McConkey, los cuales se incubarn a 35.5 C por 24 hora . Cuando se sospecha microorganismos especficos tales como Legionella ( Causa de pneumona adquirida en la comunidad ), Mycobacterias o M. pneumoniae ( Principal causa de pneumona atpica ), se utilizarn los medios especiales para este fin (Lowenstein-Jensen, etc) . Debido a que la muestra es altamente contaminada con flora normal respiratoria, ningn medio de cultivo lquido debe ser utilizado en muestras de esputo o secrecin endotraqueal, porque falsean la visin de flora mayoritaria. Inocule los medios en el orden correcto. El menos selectivo primero ( A.S >> A.Ch >> Mc > otros selectivos ). En las muestras por expectoracin, no deben estudiarse los microorganismos anaerbicos, los cuales son una poblacin predominante de la flora de la cavidad oral.

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INFECCIONES DEL TEJIDO SANGUNEO Se define como bacteriemia la presencia de bacterias en la sangre que se pone de manifiesto por el aislamiento de stas en los hemocultivos. El trmino fungemia se utiliza para designar la presencia de hongos en la sangre. Septicemia y sepsis son expresiones que se emplean para denominar el sndrome clnico con el que habitualmente se manifiestan las bacteriemias o las fungemias. La bacteriemia y la fungemia son complicaciones graves de las infecciones bacterianas y fngicas, respectivamente, y tienen una metodologa diagnstica muy similar, ambas se producen cuando los microorganismos invaden el torrente sanguneo y se multiplican a un ritmo que supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminarlos. Esta invasin puede producirse desde un foco infeccioso extravascular, a travs de los capilares sanguneos o de los vasos linfticos, o desde un foco intravascular (endocarditis, infeccin de catteres intravenosos o arteriales). OBTENCIN DE LA MUESTRA DE SANGRE La probabilidad de que el resultado de los hemocultivos positivos representen una bacteriemia verdadera aumenta cuando la muestra se obtiene adecuadamente. Algunos estudios sugieren que el momento ptimo para la extraccin de hemocultivos es exactamente antes del inicio de los escalofros. Como este hecho es imposible de predecir con exactitud, se recomienda que la sangre para cultivo sea extrada lo antes posible despus del comienzo de la fiebre y los escalofros, o siempre que se sospeche una infeccin grave. No obstante, el momento de la extraccin de la muestra de sangre es indiferente si la bacteriemia es continua como en la endocarditis u otras infecciones intravasculares y en las primeras semanas de la fiebre tifoidea o la brucelosis. No ocurre lo mismo en la bacteriemia intermitente, que se presenta en diferentes infecciones, y en la bacteriemia transitoria, generalmente autolimitada y benigna,

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que suele producirse despus de manipulaciones en superficies mucosas no estriles (procedimientos dentales o urolgicos, endoscopias), en tejidos infectados (abscesos, fornculos, celulitis) o en ciruga de reas contaminadas. En ambos casos, que constituyen la mayora de las bacteriemias, la muestra de sangre debe extraerse lo ms cerca posible del pico febril. Un hemocultivo puede ser positivo sin que ello represente un episodio verdadero de bacteriemia. Es frecuente que la propia microbiota cutnea del enfermo o del personal que realice la toma del hemocultivo pueda contaminar la sangre en el momento de la extraccin. Tambin el laboratorio, durante la manipulacin de los hemocultivos, puede inocular de forma accidental los microorganismos. Si la tcnica de extraccin, transporte y procesamiento es correcta, no debe contaminarse ms de un 3% de todas las extracciones. Denominamos bacteriemia verdadera a aquella producida por microorganismos realmente presentes en la sangre de los pacientes y falsas bacteriemias a las causadas por una contaminacin accidental de los medios de cultivo. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS La distincin entre la verdadera bacteriemia y la que no lo es constituye un asunto de la mxima importancia y trascendencia para el paciente. Uno de los datos orientativos ms importante lo constituye la propia identidad de los microorganismos aislados. Microorganismos como Staphylococcus aureus, Escherichia coli y otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus pneumoniae son responsables de bacteriemias verdaderas en ms del 90% de los casos. Por el contrario, es dudoso el papel que representan los microorganismos que forman parte de la microbiota del paciente como los estafilococos coagulasa negativa, Streptococcus del grupo viridans, Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes, Bacillus spp. y algunas especies de Clostridium que, en conjunto, suponen menos del 5% de las bacteriemias verdaderas. Sin embargo, algunos de estos microorganismos pueden ser responsables de autnticas bacteriemias en algunas situaciones y por tanto, su identidad no es un dato suficiente para establecer el criterio de significacin clnica. Es preciso recurrir al nmero de hemocultivos en que se repite el aislado y en este sentido, sin que el dato sea definitivo, es indudable que la repeticin de la misma bacteria en ms de una extraccin (suponiendo que todas las extracciones no se han realizado desde una misma va contaminada), aumenta la probabilidad de que se trate de una bacteriemia verdadera. Por el contrario, la presencia de un solo hemocultivo positivo de extracciones seriadas en un corto perodo de tiempo sugiere una contaminacin. En la mayora de las ocasiones, sin embargo, el laboratorio no dispone de elementos suficientes para establecer con seguridad la significacin de la bacteriemia. El microbilogo debe compartir la informacin que posee con el clnico responsable del paciente para, junto con los datos clnicos de ste, valorar conjuntamente los resultados obtenidos. MICROORGANISMOS Y SITUACIONES ESPECIALES

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Si la colaboracin entre el clnico y el microbilogo es siempre necesaria, mucho ms ante la sospecha de una infeccin cuyo agente etiolgico es infrecuente y, adems, de difcil aislamiento y crecimiento. La mayora necesitan medios de cultivos especiales por sus requerimientos nutritivos y su incubacin debe ser prolongada debido a su lento crecimiento. En alguno de estos procesos infecciosos el estudio serolgico es indispensable para el diagnstico; en otros es imprescindible aplicar tcnicas de biologa molecular que proporcionan informacin con ms celeridad que el cultivo. Estos microrganismos, a veces responsables de las llamadas endocarditis con hemocultivo negativo, incluyen Brucella, Haemophilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella, Bartonella, Abiotrophia, etc. BRUCELOSIS Para el aislamiento de Brucella se ha utilizado clsicamente el medio de cultivo de Castaeda o cualquier frasco de hemocultivo con medio bifsico. La ventaja es que permiten resembrar el medio lquido sobre la fase slida sin necesidad de abrir o pinchar el frasco. La lectura se realiza diariamente y la bacteria se detecta generalmente entre 4 y 7 das. Las colonias tienen un aspecto caracterstico, translcidas y agrupadas de forma arrosariada, tambin llamada de cielo estrellado. Actualmente, con los sistemas automticos el microorganismo se detecta en los frascos aerobios ms rpidamente. Es recomendable, sin embargo, prolongar el perodo de incubacin hasta 21 das, realizar un subcultivo en agar sangre y/o agar chocolate, independientemente de la tcnica utilizada, e incubar la placa 3 4 das antes de descartar el hemocultivo como negativo. Debido al riesgo que representa para el personal del laboratorio, se exige un nivel 2 de seguridad para procesar muestras sospechosas de contener Brucella y un nivel de seguridad 3 para manipular los cultivos de este microorganismo. TULAREMIA La tularemia es una infeccin poco frecuente y el aislamiento de Francisella tularensis, su agente causal, en un hemocultivo es extremadamente raro ya que la bacteria slo est en la sangre en la fase aguda de la enfermedad. Los frascos deben incubarse 14 das subcultivndolos, cada 4 das y al final del perodo de incubacin, en agar sangre suplementado con glucosa y cistena. Tambin se pueden utilizar agar chocolate enriquecido con IsoVitalex o agar charcoal con extracto de levadura. Los niveles de seguridad requeridos son los mismos que los descritos para Brucella. Habitualmente, el diagnstico de tularemia se realiza a travs del estudio serolgico. LEPTOSPIROSIS La leptospirosis es una infeccin aguda producida por espiroquetas del gnero Leptospira que se presenta con un amplio espectro de manifestaciones clnicas. El microorganismo suele estar presente en la sangre en la fase aguda, la primera semana de la enfermedad. El cultivo se realiza aadiendo de 1 a 3 gotas de sangre fresca del paciente a 5 ml de medio de Stuart o a los medios semislidos de Fletcher o Ellinghausen.

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Previamente a la inoculacin de la sangre se aade suero fresco de conejo a una concentracin del 14%. La incubacin se lleva a cabo en ausencia de luz a 30C durante 28 das. Se realiza el examen microscpico de una parte del cultivo en campo oscuro una vez a la semana con el fin de observar las formas espiroquetales, as como su movilidad. El examen directo de la sangre en campo oscuro no es recomendable ya que es fcil confundir Leptospira con restos de hemates. La tcnica descrita no es sencilla, por lo que se aconseja determinar la presencia de anticuerpos especficos siempre que se sospeche este proceso infeccioso. BARTONELOSIS Son bacilos gramnegativos muy pequeos, ligeramente curvados y de difcil aislamiento. B. henselae y B. quintana se han descrito como agentes responsables de endocarditis infecciosa en vagabundos, enfermedad granulomatosa, peliosis, enfermedad por araazo de gato... Tambin se han asociado a sndromes neurolgicos en pacientes portadores del VIH. Existen zonas endmicas que constituyen una amenaza para los viajeros. Aunque no es fcil, el mejor sistema para aislar Bartonella es la tcnica de lisiscentrifugacin: el subcultivo debe hacerse en medio fresco de agar sangre o chocolate, sellar las placas pasadas las primeras 24 h e incubar a 35-37C en 5-10% de CO2 con 40% de humedad durante 30-40 das. Bartonella no enturbia los medios liquidos y los sistemas automticos no detectan la produccin de CO2 por lo que hay que realizar subcultivos ciegos a partir del sptimo da. Algunos autores recomiendan combinar el subcultivo con la tincin de naranja de acridina o de Jimnez. El estudio de PCR a partir de muestras clnicas, as como el estudio serolgico, es muy til para el diagnstico. BACTERIAS DEFICIENTES EN PARED Las llamadas formas L o bacterias deficitarias en pared raramente se aslan de hemocultivos. Para conseguirlo hay que estabilizar osmticamente el medio con sacarosa o manitol al 10% en el laboratorio, lo que provoca un importante riesgo de contaminacin, o bien emplear medios especficos comerciales. A veces, en pacientes tratados con antibiticos betalactmicos, se observan en la tincin de Gram formas bacilares gramnegativas alargadas por alteracin de la pared que se recuperan en el subcultivo. abiotrophia Eran conocidas con anterioridad como bacterias con requerimientos nutricionales especiales. Crecen bien en los frascos de hemocultivo ya que contienen sangre fresca del paciente. En la tincin de Gram se observan cocos grampositivos con tendencia a agruparse en cadenas, aunque a menudo su morfologa es deforme mostrando un aspecto cocobacilar incluso gram variable. La dificultad de su aislamiento estriba en que no crecen en agar sangre ni en chocolate, siendo necesario realizar el subcultivo en placas de agar sangre enriquecida con vitamina B 6 (en forma de piridoxal, no como piridoxina ni piridoxamina) o con cistena. Una forma sencilla de demostrar su deficiencia nutricional es realizando una estra de

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Staphylococcus aureus hemoltico en una placa de agar sangre. A las 24-48 h se puede observar el crecimiento de microcolonias haciendo satelitismo alrededor de la estra de estafilococo. Estas bacterias suelen desarrollarse tambin en las placas empleadas para el crecimiento de anaerobios, las cuales suelen contener cistena. Para no confundirlas con Peptostreptococcus es til hacer un subcultivo en dos placas enriquecidas de anaerobios e incubar una en CO2 y otra en atmsfera anaerobia. BACTERIAS DEPENDIENTES DE ANTIBITICOS El uso prolongado de antimicrobianos de amplio espectro es uno de los factores que ha contribuido a la aparicin de enterococos resistentes a la vancomicina (EVR). En los ltimos aos se han descrito casos de pacientes sometidos a tratamiento con vancomicina en los que se han aislado enterococos dependientes de vancomicina (EVD), mutantes de EVR que slo crecen en presencia de glicopptidos y que pierden esta dependencia en los subcultivos sucesivos. Se ha detectado un brote de infeccin nosocomial causada por EVD en pacientes trasplantados de mdula sea sometidos a profilaxis con vancomicina. Su significado clnico an no ha sido aclarado. Se puede sospechar la presencia de estos microorganismos en pacientes con mltiples tratamientos antimicrobianos y de larga duracin, especialmente si en el entorno existen EVR y si se observan en la tincin de Gram formas semejantes a las descritas como Abiotrophia. MICOPLASMAS Aunque no es frecuente, se han aislado Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en hemocultivos de mujeres con fiebre postparto o postaborto o ciruga ginecolgica. Suelen ser bacteriemias transitorias autolimitadas que evolucionan bien, incluso sin tratamiento especfico. Se han descrito tambin bacteriemias por M. hominis en quemados, leucmicos, politraumatizados, trasplantados renales, etc. Los sistemas automticos permiten el crecimiento de estos microorganismos aunque el SPS los inhibe y raramente sern detectados, por lo que es conveniente realizar un subcultivo en medios especficos para micoplasmas genitales al finalizar el perodo de incubacin. Crecen bien en el medio Plus Anaerobio/F de Bactec 9240, aunque el sistema no los detecta. En mujeres con infeccin plvica o postparto y sospecha de bacteriemia con hemocultivos negativos es aconsejable realizar un subcultivo en medios especficos a los 7 das. En el agar sangre incubado 72 96 horas en 5-10% de CO2 se puede advertir la presencia de microcolonias y no observar microorganismos en la tincin de Gram. Este hecho debe hacer sospechar la posibilidad de la presencia de micoplasma. Tambin se puede realizar una tincin de Dienes de las microcolonias. MICOBACTERIAS La sangre no era la muestra ms adecuada para diagnosticar una micobacteriosis y constitua un hecho anecdtico el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis y otras

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micobacterias a partir de la misma. Sin embargo, la aparicin del VIH puso de relieve la existencia de nuevas formas de enfermedad tuberculosa y paralelamente la presencia de micobacterias en sangre se hizo cada vez ms frecuente, por lo que est indicada su investigacin. El primer sistema utilizado para este fin fue el Bactec 460 radiomtrico, sustituido en la actualidad por los sistemas de monitorizacin continua que utilizan frascos especficos para micobacterias. Aun no siendo los medios apropiados, la incubacin prolongada hasta 6 semanas de los frascos aerobios de los diferentes sistemas permite tambin detectar la presencia de M. tuberculosis y Mycobacterium avium. Otro mtodo muy til es el de lisiscentrifugacin. Puede ser eficaz realizar una combinacin de dos mtodos: en primer lugar procesar la sangre por la tcnica de lisis-centrifugacin y sembrar el sedimento despus en un frasco de los sistemas automticos con el fin de acortar el perodo de incubacin. Actualmente, con el tratamiento antiretroviral, han disminuido las infecciones oportunistas en los pacientes con sida, por lo que tambin ha descendido el nmero de micobacteriemias en estos pacientes. HONGOS Clsicamente se ha recomendado el medio bifsico o Castaeda para la recuperacin de hongos. En los ltimos 20 aos los mltiples avances en las tcnicas de hemocultivo, entre ellos, la mejor calidad de los medios empleados, tanto en la tcnica convencional como en los sistemas automticos, la ventilacin de los frascos aerobios, el desarrollo de medios de cultivo con resinas, as como los de alto volumen, y la agitacin continua de los frascos, han permitido diagnosticar un mayor nmero de fungemias. Un mtodo muy til es el de lisis-centrifugacin, que ha demostrado una gran efectividad para recuperar hongos, especialmente Histoplasma capsulatum, ya que permite seleccionar los medios de subcultivo. Las levaduras son responsables de la mayora de las fungemias, siendo el gnero Candida el ms frecuente. En ocasiones y dependiendo del medio de cultivo empleado debe ventilarse el frasco aerobio. Los hongos levaduriformes se aslan en los frascos aerobios de hemocultivo con relativa rapidez, no despus de 5-7 das de incubacin. No obstante, si se sospecha que el agente causal es un hongo dimrfico o filamentoso es recomendable prolongar su incubacin hasta 30 das a 22-30C con un subcultivo final antes de descartar como negativo. Para recuperar Malassezia furfur el medio debe ser suplementado con sustancias que aporten cidos grasos de cadena larga como el aceite de oliva. Los pacientes con mayor riesgo de fungemia son los inmunodeprimidos, especialmenten hematolgicos y trasplantados. En los portadores del VIH debe sospecharse la posibilidad de que el causante de la fungemia sea Cryptococcus neoformans. ENDOCARDITIS Cuando se sospecha una endocarditis infecciosa es aconsejable realizar tres hemocultivos con un volumen de sangre por extraccin no inferior a 10 ml. Su

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finalidad es detectar la bacteriemia continua y descartar agentes etiolgicos contaminantes como estafilococo coagulasa negativa o corinebacterias, que al mismo tiempo suelen ser los microorganismos responsables de la endocarditis protsica. Aunque todos los microorganismos pueden causar endocarditis infecciosa, los ms habituales (estreptococos, estafilococos) suelen crecer en las primeras 48 horas. Pasado este tiempo, si el paciente no ha recibido tratamiento antimicrobiano se sospechar la, mal llamada en algunos casos, endocarditis con hemocultivo negativo, como la causada por microorganismos del grupo HACEK, Brucella, Abiotrophia... Los frascos debern incubarse entre 2 y 4 semanas, subcultivando en medios especficos al final de la incubacin. En pacientes con hemocultivo negativo debe realizarse al mismo tiempo un estudio serolgico frente a Coxiella burnetii, Legionella, Brucella, Bartonella y Chlamydia, particularmente si han recibido tratamiento antimicrobiano previo. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANATOMIA DEL SNC El cerebro y la mdula espinal estn protegidos por dos cubiertas: la externa, sea (crneo y vrtebras) y la interna membranosa, denominada meninges. Las meninges estn conformadas por tres estratos distintos que rodean por igual al cerebro y la mdula espinal: la ms externa denominada duramadre, la media o aracnoides y la interna piamadre; las dos ltimas toman el nombre de leptomeninges. Alrededor de las meninges y entre ellas se conforman espacios naturales que son el epidural, el subdural y el subaracnoideo. La aracnoides que recubre el cerebro contiene unas estructuras denominadas vellosidades cuya funcin es absorber el lquido cefalorraqudeo y transportarle a la sangre. EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR) Este lquido producido por clulas secretorias especiales (plexo coroideo) se halla en el espacio subaracnoideo y en las cavidades craneales del cerebro y mdula spinal, se reconocen cuatro espacios grandes denominados ventrculos. El LCR circula por las zonas externas del cerebro y dentro del espacio subaracnoideo impulsado por la presin del plexo coroideo; en los procesos infecciosos se producen cambios qumicos y celulares en el LCR importantes para su evaluacin. Las funciones del LCR son: Amortiguar la masa cerebral y permitir su flotacin Transportar metabolitos al tejido nervioso y eliminar desechos de l Controlar los cambios en el medio interno INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las infecciones del espacio subaracnoideo o a travs de las leptomeninges se denominan meningitis, las que se dividen en purulentas y aspticas de acuerdo a la respuesta del husped frente al germen causal. Los grmenes ingresan al SNC a travs de las siguientes vas: Hemtica: el germen ingresa a travs del plexo coroides u otros vasos sanguneos cerebrales hacia el espacio subaracnoideo.

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 Directa: el microorganismo llega al SNC por extensin de una infeccin cercana o contigua como puede ser mastoiditis, otitis media o sinusitis. Postquirrgicas: los daos anatmicos por cirugas cerebrales o aledaas permiten un ingreso de microorganismos colonizadores de estas zonas. Intraneural directa: los microorganismos, en especial virus llegan al SNC a travs de los nervios sensitivos perifricos TOMA DE MUESTRAS EN INFECCIONES DEL SNC La muestra ms comnmente utilizada para el diagnstico de infecciones del SNC es el LCR. El LCR se obtiene por puncin lumbar y debe ser enviado al laboratorio tres tubos separados debidamente rotulado: El tubo No. 1 para recuentos celulares y coloraciones diferenciales, el tubo No. 2 para estudios microbiolgicos: coloraciones y cultivo y el tubo No 3 para estudios bioqumicos, inmunolgicos o citolgicos si as el mdico lo requiere. Si al laboratorio es enviado un tubo nico, se debe priorizar el estudio microbiolgico en condiciones aspticas a fin de evitar contaminaciones y luego proceder al resto de anlisis. La cantidad del LCR necesario para todas las investigaciones es un mnimo de 5ml. si lo que se busca son micobacterias y/u hongos. Un volumen inadecuado de LCR puede disminuir la sensibilidad de los estudios realizados con resultados falsos negativos. TRANSPORTE DE LA MUESTRA: El LCR debe procesarse de manera inmediata ya que algunas de las bacterias causales de la infeccin sufren auto lisis o destruccin de manera rpida una vez fuera del organismo, como por ejemplo el Streptococcus pneumoniae que no es detectado si la muestra fue procesada una hora o mas despus de obtenida. Si no es posible el procesamiento rpido el lquido debe incubarse a 35C. o temperatura ambiente. Exclusivamente la muestra debe refrigerarse hasta por un perodo no mayor a 72 horas si es para investigacin de virus, si el procesamiento no se lo realiza dentro de este perodo la muestra debe conservarse a -70C. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA Los estudios microbiolgicos para la identificacin directa o indirecta de los grmenes causales de infeccin del SNC incluyen un procesamiento inicial para estudios bacterianos, micolgicos o parasitolgicos que se lo realiza en el sedimento de la muestra previamente centrifugada durante un tiempo no menor de 15 a 1500xg. Tincin gram. Esta tcnica resulta de gran utilidad como ayuda diagnstica por su costo, facilidad y sobre todo oportunidad, as como para seleccionar los medios de cultivo a utilizarse de acuerdo al grmen encontrado Gram no solo permite determinar la presencia o ausencia de bacterias, sino tambin clulas inflamatorias y eritrocitos, datos de gran utilidad para el diagnstico presuntivo de enfermedad infecciosa. Alternativas vlidas a la tincin de Gram son las coloraciones con azul de metileno a naranja de acridina, las mismas que no superan mayormente al gram y no son parte de la rutina laboratorial. Examen en fresco

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Este estudio solo se lo realiza en sospecha de meningitis causada por amebas de vida libre, las mismas que se observan de manera caracterstica por su morfologa, lenta motilidad y unidireccionalidad. Tinta china Esta coloracin permite visualizar Cryptococcus neoformans, siempre y cuando su cpsula polisacrida sea evidente-las cepas de C. neoformans que infectan a los pacientes con SIDA pueden no tener cpsula detectable por lo que la visualizacin con esta tcnica no es posible-. Se recomienda entonces que la investigacin de este hongo sea complementada con cultivo, y mejor an con la prueba de aglutinacin de partculas de ltex para la deteccin del antgeno capsular, prueba que es muy sensible y especfica. Prueba de estereasa leucocitaria: Esta prueba se utiliza para determinar la presencia de bacterias en cualquier lquido biolgico; en meningitis bacteriana, la sensibilidad de la estereasa leucocitaria fue del 73% (DeLozier y Auerbach), concluyendo que la prueba en mencin solo es til si se lo usa como suplemento del recuento leucocitario y las pruebas bioqumicas en LCR y no como sustituto de stos. Deteccion directa del antigeno La deteccin directa de antgenos en el LCR mediante la tcnica de aglutinacin con ltex es posible con ciertos microorganismos: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, estreptococos del grupo B y C. neoformans. Estas pruebas no son utilizadas rutinariamente porque se requerira usar todas ellas si no se tiene claro el agente causal desde el punto de vista clnico y los estudios recientes han demostrado su pobre sensibilidad y especificidad, debiendo reservarse esta tcnica para casos especiales: neonatos con sospecha de meningitis por estreptococos del grupo B o para confirmar o diagnosticar criptococosis menngea. En el resto de casos se ha demostrado que el recuento leucocitario es de mayor utilidad predictiva que la deteccin directa de antgeno. Estudios bioqumicos de LCR: La determinacin de ciertos marcadores bioqumicos en el LCR es de particular importancia en el diagnstico de infecciones del sistema nervioso central, entre las que podemos mencionar: glucosa, protenas y bajo ciertas condiciones especiales otros como: albmina, lactato, electroforesis de protenas, dehidrogenasa lctica, etc. Los niveles de glucosa en LCR estn en relacin a la glicemia- dato vlido si es simultneo o dentro de las dos horas precedentes- . Normalmente la relacin de glucosa LCR/suero es 0.6, es decir es del 50 al 70% del valor de la glicemia. Los valores de protenas en LCR en recin nacidos hasta los seis meses de edad es de hasta 150 mg/dl, y a partir de all los valores normales son hasta 45 mg/dl. Se pueden encontrar valores elevados de protenas sin patologa infecciosa del SNC en punciones traumticas por "contaminacin" con protenas del plasma o provenientes de los eritrocitos. La disminucin en los niveles de glucosa- por aumento del metabolismo y el consumo de los microorganismos presentes- y el aumento de protenas por aporte de estructuras de los grmenes y tejidos inflamados- sugieren infeccin del SNC, ms an si complementamos con otros datos como el nmero de leucocitos y el tipo predominante de clulas. Estudios inmunolgicos:

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De acuerdo a la sospecha clnica se pueden realizar algunas investigaciones inmunolgicas adems de la deteccin de antgenos- entre las que rutinariamente se considera el VDRL para el aporte diagnstico de neurosfilis. CULTIVO DE MUESTRAS DE LCR Toda muestra de LCR debe ser coloreada con el mtodo de Gram y cultivada, independientemente si las pruebas hematolgicas y bioqumicas revelen alteraciones que hagan sospechar de meningitis, esto es debido a que en ciertos casos los procesos infecciosos del sistema nervioso central cursan con contajes leucocitarios normales o con predominio linfocitario en meningitis bacterianas agudas, en especial en prematuros y lactantes. Muchos de los microorganismos causales de meningitis son difciles de recuperar en los cultivos por lo que es necesario utilizar medios enriquecidos como el agar chocolate y colocar el LCR en un frasco de hemocultivo con resinas adsorbedoras de antimicrobianos si el paciente ha recibido previamente antibacterianos lo que mejora notablemente la posibilidad de recuperar el germen. As mismo es necesario conocer que los agentes causales de las meningitis tienen relacin con la edad del paciente, as tenemos que en los recin nacidos los grmenes causales ms frecuentes son estreptococos del grupo B, Listeria monocytogenes, E. coli y otros bacilos gramnegativos, los que los adquieren generalmente al pasar por el canal del parto infectado de la madre. En lactantes y nios hasta antes de la vacuna el germen ms frecuente fue Haemophylus influenzae del tipo b; en la actualidad la Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae son los predominantes en este grupo etario. En adultos jvenes y adultos los microorganismos involucrados son los meningococos, neumococos, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. En meningitis crnica: los medios de cultivo y las tcnicas laboratoriales deben ser diferentes en caso de meningitis crnica en razn que los grmenes habitualmente encontrados son diferentes. El diagnstico de meningitis crnica es clnicosntomas como: fiebre, dolor de cabeza, rigidez de nuca, naseas, vmitos, letargo, confusin mental persistentes por un mes o mssugieren la enfermedad, adems que el estudio hematolgicoqumico de LCR nos muestra un aumento del nmero de clulas, en especial linfocitos, elevacin de protenas y leve disminucin de glucosa. En nuestro medio las meningitis crnicas son causadas mayoritariamente por M. tuberculosis u hongos La investigacin de meningitis tuberculosa requiere al menos 5 ml de LCR, y el sedimento debe sembrarse en medios como el Lowenstein Jensen, infusin de huevo o Middlebrook 7H11 o en una botella de equipo automatizado que acorta tiempos de incubacin. Los hallazgos de hongos se los realiza sembrando 2 gotas de sedimento en agar glucosa de Saboraud o cualquier otro medio sin sangre y una infusin de cerebrocorazn con 5% de sangre de oveja durante un perodo de incubacin de 4 semanas. Diagnstico de encefalitis viral: la encefalitis viral no siempre es fcil de distinguir de la meningitis bacteriana, pero dadas las dificultades de diagnstico laboratorial de las primeras a menudo se lo hace por la clnica.

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Los virus implicados en procesos infecciosos del sistema nervioso central son: enterovirus (virus coxsackie A y B, echovirus), arbovirus (togavirus, bunyavirus, virus de las encefalitis equina), virus de las paperas, del herpes simple. En mucha menor proporcin virus como del sarampin, citomegalovirus, Epstein Barr, de la hepatitis, etc. El HIV siendo neurotrpico causa diversos sndromes neurolgicos y debido a la inmunodepresin el SNC se vuelve blanco de infecciones por otros grmenes oportunistas, entre los que se incluyen otros virus. A pesar de no ser una prctica comn el diagnstico laboratorial de infecciones virales es necesario recordar algunas normas de toma y transporte de muestras, as tenemos que la muestra a analizar es obviamente el LCR, pero tambin es posible encontrar algunos virus en secreciones nasofarngeas o buscar anticuerpos en sangre. Las muestras farngeas pueden obtenerse mediante raspados con hisopos de cualquier material (algodn, rayn y dacron) e inmediatamente emulsionadas en un medio de transporte viral. El LCR no requiere medio de transporte especial. Las dos muestras deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio a una temperatura de 4C en donde deben mantenerse hasta por 72 horas, si el procesamiento tardara ms de ese tiempo la muestra debe ser mantenida a -70C. Las tcnicas utilizadas para el diagnstico viral incluyen cultivos celulares y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), sta ltima se considera la ms confiable para el diagnstico de encefalitis viral por enterovirus. Diagnstico de meningoencefalitis parasitaria: algunos parsitos pueden ser causa de infecciones del SNC: amebas de vida libre (Naegleria y Acanthamoeba) , Toxoplasma gondii, Taenia solium en su forma larvaria, Entamoeba histolytica y Strongiloides stercolaris. La investigacin de parsitos en LCR debe ser exclusivamente bajo pedido mdico por sospecha clnica y no es parte de la rutina laboratorial. Las amebas pueden ser observadas mediante examen de LCR en fresco o con coloraciones especiales como las tricrmicas o hematoxilina-eosina; la ayuda diagnstica en cisticercosis o toxoplasmosis se lo realiza por pruebas inmunolgicas en sangre y LCR. Diagnstico de absceso cerebral: los abscesos cerebrales son infecciones intracerebrales, localizadas con acmulos de pus por la destruccin celular. Clnicamente pueden ser confundidos con meningitis y en ocasiones producen cambios no caractersticos en el LCR. En caso de abscesos el cultivo de lquido cfaloraquideo es negativo, excepto cuando el absceso se rompe en el espacio subaracnoideo y produce una muy grave meningitis. Los agentes causales de los abscesos cerebrales son a menudo bacterias anaerobias y en menor proporcin estreptococos viridans y en pacientes inmunodeprimidos o diabticos la etiologa puede ser mictica. La muestra a ser analizada en el laboratorio es el pus aspirado y enviado en condiciones de anaerobiosis. En el laboratorio esta muestra debe ser sometida a una serie de estudios que incluyen: coloracin Gram, cultivos aerobios y anaerobios y cultivo para hongos. Diagnstico de infecciones causadas por vlvulas: en ocasiones el neurocirujano se ve obligado a colocar vlvulas de derivacin, catteres intraventriculares y otros para diversas situaciones clnicas o terapeticas. La colocacin de estos sistemas

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conlleva el riesgo de infecciones que son causadas mayoritariamente por grmenes de la flora normal de la piel: S. epidermidis, S. aureus, E. viridans y ocasionalmente Enterobacterias. La muestra indicada para ser analizada por el laboratorio en estos casos es el LCR obtenido por puncin del reservorio o la vlvula. La interpretacin del resultado debe ser analizado con cuidado debido a la posibilidad de falsos positivos por colonizacin del cateter, falsos negativos si la muestra es por puncin lumbar, o ser una contaminacin de bacterias de piel sin incidencia en el cuadro clnico.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS INTRODUCCIN Las infecciones intrahospitalarias (IIH) o nosocomiales son procesos infecciosos generales o localizados en determinados rganos o regiones anatmicas adquiridas durante la permanencia o concurrencia de un enfermo al hospital. Estn incluidas infecciones cuyos agentes causales podran ser considerados de origen exgeno (microbiota hospitalaria) o endgeno (microbiota comensal del hospedero). Quedan descartadas aquellas cuyo comienzo antecedi al ingreso o en que ya sea por la duracin del perodo de incubacin o por antecedentes epidemiolgicos, puede determinarse que la infeccin fue adquirida fuera del establecimiento. En muchos casos, especialmente de permanencia breve en el hospital, los sntomas aparecen despus del alta. Esta definicin no establece lmites cuantitativos para catalogar el proceso. La infeccin de uno o dos puntos de una herida quirrgica tiene igual significacin y riesgo que una infeccin generalizada o extendida a cualquier rgano o sistema (absceso de la pared, infeccin respiratoria, cutnea, digestiva o urinaria, entre otras). AGENTES ETIOLGICOS Los agentes causales de las infecciones intrahospitalarias pueden ser de origen exogeno, endgeno o exoendgeno con respecto al enfermo. En este ltimo caso la microbiota proveniente del exterior coloniza al paciente y reemplaza posteriormente en forma transitoria su microbiota comensal. Las bacterias son los agentes causales ms frecuentes de IIH y alguna de ellas poseen ciertas caractersticas fisiolgicas que les permiten multiplicarse y sobrevivir en ambientes o reservorios inertes. Por ejemplo: a) La capacidad de multiplicacin de bacilos gram negativos en reservorios hmedos

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(Pseudomonas aeruginosa, en agua destilada; Klebsiella pneumoniae y Enterobacter en soluciones glucosadas). b) La sobrevida en soluciones desinfectantes (Pseudomonas y Serratia marcescens). c) La supervivencia y multiplicacin de especies del gnero Candida en soluciones utilizadas en hiperalimentacin parenteral. A lo anterior debe agregarse la emergencia de bacterias con resistencia mltiple favorecida por el uso masivo de antimicrobianos en la prctica clnica, que origina una seleccin de cepas resistentes que se pueden diseminar en el hospital. FACTORES CONDICIONANTES DE IIH En el ambiente hospitalario, existen factores predisponentes, que favorecen el desarrollo de IIH. a) Pacientes con mayor o menor compromiso de su respuesta inmune, que ingresan para ser sometidos a diferentes tipos de procedimientos. b) Permanencia en salas comunes, de pacientes infectados con no infectados. Estos ltimos, constituyen grupo de riesgo para adquirir infecciones, por ejemplo, pacientes con heridas por traumatismo, quemaduras u otras intervenciones. c) Coexistencia de pacientes infectados con pacientes que presentan un dficit inmunitario, tales como los ancianos, prematuros, lactantes, desnutridos, convalecientes de enfermedades graves. Entre los factores condicionantes de IIH, tienen un rol fundamental los procedimientos invasivos realizados con fines de diagnstico o teraputico, si ellos se realizan sin cumplir con las normas establecidas, Ej. ciruga, respiradores, nebulizadores. LOCALIZACIONES DE LA IIH La IIH son ms frecuentes en servicios que atienden pacientes de mayor riesgo y con patologa ms compleja (UCI, recin nacidos prematuros, ciruga). Las tasas de IIH por localizacin varan segn los diferentes servicios de los hospitales y a nivel nacional estn registradas tasas de 4,5 por cada 100 egresos hospitalarios. Las localizaciones ms frecuentes de la IIH son: - Heridas operatorias - Respiratorias - Piel y quemaduras - Urinarias - Torrente sanguneo - Endometrio - Gastrointestinal FUENTES DE ORIGEN DE LAS IIH - Fuentes animadas: a) Personas: pacientes, personal, portadores. b) Animales: roedores, insectos. - Fuentes inanimadas:

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a) Equipos, como incubadoras, equipos de oxinoterapia, respiradores, nebulizadores, equipos fleboclisis, instrumental quirrgico, equipos de anestesia. b) Medicamentos, como colirios, ungentos, lociones, sueros y desinfectantes. c) Elementos de aseo ( jabones, escobillas). d) Alimentos y mamaderas. MICROORGANISMOS AISLADOS MS FRECUENTEMENTE EN IIH Bacterias: - Staphyloccocus aureus - Escherichia coli - Enterobacter spp - Klebsiella pneumoniae - Staphyloccocus coagulasa (-) - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumaunnii - Proteus spp. Virus: - Respiratorios (Adenovirus, Virus sincicial respiratorio) - Enterovirus (Rotavirus) - Otros (Varicela) Hongos: - Candida Las bacterias que producen IIH se consideran en general oportunistas y pueden tener un origen exgeno (Ej. Pseudomonas aeruginosa) o endgeno (Ej. Escherichia coli). Las cocaceas (Ej. Staphyloccocus aureus) tienen en general reservorio animado (portadores) y los bacilos gram negativos pueden ser aislados de reservorios ambientales, como lquidos y fuentes hmedas (Ej. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp.) Los virus son habitualmente de fuente exgena y las infecciones por hongos, como Candida con frecuencia son de origen endgeno. Lograr la identificacin de los agentes etiolgicos, poder determinar la localizacin de las infecciones, los probables reservorios y vas de diseminacin de los microorganismos, as como, la deteccin de errores tcnicos que pudieran ocurrir durante algunos procedimientos mdicos, constituyen una informacin fundamental en la prevencin y control de IIH. Otras medidas importantes para la prevencin de IIH, son las normas para el aislamiento de pacientes infectados, normas de esterilizacin y desinfeccin de equipos mdicos, y de realizacin de procedimientos invasivos. El comit de IIH, tiene la responsabilidad de llevar a cabo las actividades de vigilancia epidemiolgica y de supervisin del cumplimiento de las normas de procedimientos mdico-quirrgicos.

BIOSEGURIDAD

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Se sugiere que el alumno revise el tratado del CDC sobre este punto: http://www.cdc.gov/od/ohs/pdffiles/bmbl4_spanish.pdf

LOS MICROORGANISMOS EN LOS ALIMENTOS En general, los microorganismos se asocian con grupos particulares de alimentos. stos pueden sobrevivir al tratamiento trmico o bien contaminar el alimento despus de dicho tratamiento. Cuando la contaminacin es anterior al tratamiento, es posible predecir el microorganismo responsable si se conocen bien la naturaleza del alimento y las condiciones a las que se ha sometido dicho alimento. Sin embargo, los microorganismos que se introducen pueden ser muy variados al igual que la composicin de los medios de enfriamiento. Clasificacin de los alimentos segn su acidez (Cameron y Esty, 1940) y grupos de microorganismos causantes de alteraciones en alimentos Grupos segn grado de acidez Rango de pH Grupos de alimento

Microorganismos

Grupo 1: poco cidos

>5

Grupo 2: semicidos

4,5 < pH < 5,0

Productos crnicos Productos marinos Leche Aerobios esporulados Hortalizas Anaerobios esporulados Levaduras, mohos y bacterias Mezclas de carne no esporuladas y vegetales Sopas Salsas

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Grupo 3: cidos

3,7 < pH < 4,5

Tomates Peras Higos Pia Otras frutas Encurtidos Pomelo Zumos ctricos

Bacterias esporuladas Bacterias no esporuladas Levaduras Mohos

Grupo 4: muy cidos

PH < 3,7

Segn los requerimientos de calor los microorganismos pueden ser, de menor a mayor exigencia: psicrfilos, mesfilos, termfilos y termodricos, siendo los dos ltimos los que ms interesan desde el punto de vista del tratamiento trmico. Los termfilos son capaces de desarrollarse a elevadas temperaturas(55 C y ms), mientras que los termodricos son capaces de resistir el efecto de las altas temperaturas. Sin embargo, los organismos mesoflicos pueden ser termodricos debido a sus esporas, al igual que pueden serlo las esporas de las bacterias termoflicas (Desrosier, 1987). A su vez, Cameron y Esty (1926) clasifican a los organsmos termfilos en dos grupos: termfilos obligados (crecen a 55 C, pero no a 37 C) y termfilos facultativos (crecen a 55 C y a 37 C) . Segn las necesidades de oxgeno los microorganismos pueden ser: aerobios (requieren la presencia de oxgeno), anerobios (slo se desarrollan en ausencia de oxgeno o con baja tensin de oxgeno) y anaerobios facultativos. MICROORGANISMOS EN ALIMENTOS DE ACIDEZ BAJA Y MEDIA Aerobios esporulados Los ms difundidos son los del gnero Bacillus, que tiene su origen en el suelo y agua, por lo que casi siempre estn presentes en las materias primas empleadas en conservas. Su temperatura ptima de crecimiento oscila entre los 28 y 40 C para la mayora, aunque existen algunos termfilos, que pueden desarrollarse a 55 C e incluso 70 C . Entre estos podemos encontrar, tanto aerobios obligados, como anaerobios facultativos, estos ltimos capaces de crecer en condiciones de vaco . Los tipos de alteraciones que pueden tener lugar son: la fermentacin simple, la produccin de gas y la de cido y gas . La fermentacin simple es la ms comn y se debe al ataque de los carbohidratos con produccin de cido y sin produccin de gas. B. stearothermophilus y B. coagulans son los principales termfilos causantes de la fermentacin simple. El

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primero, en productos de baja acidez (guisantes, hortalizas...;no crece con un pH menor de 5), sometidos a un tratamiento trmico relativamente intenso, aunque no se produce la alteracin cuando el enfriamiento es rpido y si se realiza el almacenamiento en fro. B. coagulans es acidrico (pH de hasta 4,2) y presenta esporas menos resistentes al calor, por lo que las alteraciones tienen lugar en las carnes enlatadas, ya que el tratamiento trmico para stas es ms bajo que en las hortalizas. Tambin aparece asociado a productos cidos (jugo de tomate), ya que por su bajo pH el tratamiento trmico es ligero . La produccin de gas por aerobios esporulados se debe a la denitrificacin del nitrato en carnes curadas enlatadas, maiz, guisantes, etc. B. cereus y B. mesentericus aparecen en salmn, cangrejos y gambas. B. macerans y B. polymixa forman cido y gas. Anaerobios esporulados Los anaerobios esporulados proceden principalmente del suelo, por lo que se encuentran ampliamente distribuidos en la leche, hortalizas y otros productos alimenticios. Tambin es posible encontrarlos en la carne, ya que algunas especies tambin se desarrollan en los intestinos del hombre y animales. El gnero ms importante es el Clostridium, pudiendo encontrar organismos termfilos y mesfilos. Entre los primeros, los sacarolticos son los ms importantes, produciendo gran cantidad de gas a partir de los carbohidratos, principalmente dixido de carbono e hidrgeno, lo que da lugar al abombamiento de las latas. Estas alteraciones van acompaadas de un olor butrico. No producen cido sulfhdrico. La temperatura ptima de desarrollo se sita alrededor de los 55 C, apareciendo sobre todo en pases clidos, donde las temperaturas de almacenaje pueden sobrepasar los 35 C. Tambin los termfilos pueden ser causantes de una alteracin sulfurosa, en este caso con produccin de cido sulfhdrico. Los organismos mesfilos son los segundos en importancia despus de los causantes de la fermentacin simple. Entre estos destaca Clostridium botulinum. Se trata de una bacteria Gram positiva, anaerobia y esporgena, cuyo crecimiento queda inhibido a pH menor de 4,5. Sin embargo, los organismos aerbios de un alimento pueden crecer y usar el oxgeno en un recipiente, creando condiciones anaerobias adecuadas para su desarrollo y en un producto cido puede crecer C. botulinum, si est presente, cuando el cido haya sido utilizado por otros organismos, aumentando el pH. Es el ms resistente de los microorganismos que intoxican los alimentos, por lo que la industria de enlatado admite de forma general que todos los productos no cidos tratados deben cumplir los requerimientos bsicos necesarios para destruir a C. botulinum (esterilizacin durante 2,8 minutos a 121,1 C). En los alimentos correctamente procesados no se produce el desarrollo de esta bacteria, aunque existen alimentos con porciones slidas en los que puede haber heterogeneidad de pH durante cierto tiempo, por lo que debe mantenerse un pH inferior a 4,5 como margen de seguridad. Este microorganismo merece especial

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mencin debido a su significancia para la salud humana. Se presenta tanto en forma vegetativa como de esporas, siendo estas ltimas la forma importante desde el punto de vista del enlatado de alimentos. La forma vegetativa se destruye fcilmente a temperaturas menores de 100 C, mientras que las esporas, que proceden del polvo y del suelo, pueden sobrevivir 300 minutos de ebullicin a 100 C. stas varan su resistencia al calor, siendo difcil obtener una suspensin de esporas de resistencia uniforme al calor para su estudio. Tiene poderes proteolticos y sacarolticos. La toxina botulina es soluble en agua y extremadamente letal para el hombre (tipos A y B). Las esporas deben germinar para producir una clula vegetativa que produce la toxina, por lo que es poco probable encontrar presente el organismo con su toxina, de forma que el alimento puede ser ingerido por ausencia de indicios de contaminacin (sabor u olor extraos). Dicha toxina es destruida por exposicin durante diez minutos a calor hmedo a 100 C. La determinacin del tipo de toxina se lleva a cabo mediante reacciones antignicas . La temperatura ptima de crecimiento de los organismos mesfilos oscila entre los 20 y 50 C (algunos menos y otros ms, aunque generalmente es de 37 C). Segn su capacidad para atacar a los hidratos de carbono pueden ser de dos tipos: proteolticos o putrefactivos y sacarolticos. Los primeros son causantes de alteraciones gaseosas con degradacin del alimento y produccin de compuestos de olor desagradable. stos son ms importantes en los alimentos de acidez baja y media, excepto en el jamn york enlatado, en el cual se producen alteraciones de tipo sacaroltico causadas por C. perfringens. Destacan C. hystolyticum, C. sporogenes y C. bifermentans. Entre los de tipo sacaroltico los ms frecuentes son C. butyricum, C. pasteurianum, C. perfringens y otros Levaduras, mohos y bacterias no esporuladas Los nicos importantes en los alimentos de acidez baja y media son aqullos con resistencia trmica relativamente baja, los que producen alteraciones por fugas en la lata y aqullos que producen alteraciones en la leche condensada y las carnes curadas enlatadas (jamn, bacon, etc.) . Entre las levaduras destacan las fermentadoras de la sacarosa que se desarrollan en la leche condensada, ya que este alimento no es sometido a ningn tratamiento trmico, sino que la base de su conservacin radica en su elevado contenido en azcar. Torula globosa, de clulas redondeadas, ocasiona la distensin de las tapas de las latas. Torula lactiscondensis, de clulas ovales, produce una fermentacin muco ms vigorosa, por lo que las latas pueden reventar en pocos das . Aspergillus repens es un moho que da lugar a la formacin de botones en la superficie de la leche condensada Dentro de las bacterias no esporuladas destacan:

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- Pseudomonas fluorescens, que poduce rancidez. - Streptococcus liquefaciens, que provoca la licuefacin de la gelatina del jamn enlatado. - S. faecicum y S. faecalis, son estreptococos fecales que producen olores y sabores anormales en jamones enlatados. El primero es de mayor inters debido a su mayor termorresistencia. - Las Enterobacteriaceae (coliformes, Aerobacter, Proteus sp., etc.) son responsables del abombamiento del jamn enlatado. MICROORGANISMOS EN PRODUCTOS CIDOS En la mayora de los casos se controlan fcilmente con un tratamiento trmico relativamente corto a una temperatura inferior a los 100 C. Bacterias esporuladas Podemos encontrar bacterias anaerobias sacarolticas y otras responsables de la fermentacin simple. Dentro de las primeras destacan Clostridium pasteurianum, que produce la alteracin gaseosa de frutas y tomates enlatados y que no se desarrolla a pH inferior a 3,7, y C. butyricum, que afecta tambin a las frutas enlatadas. Bacillus coagulans es responsable de la fermentacin simple en el jugo de tomate enlatado, ocasionando adems sabores anormales. Es termfilo y se desarrolla aun pH de 4,2. B. macerans, produce alteraciones gaseosas en frutas enlatadas y junto a B. polymixa, en hortalizas y frutas enlatadas. Bacterias no esporuladas Son bacterias Gram positivas productoras de cido lctico (cocos y bacilos) y algunas son productoras de gas. Pueden desarrollarse con escasa tensin de oxgeno y son responsables de fermentaciones de vegetales. Se destruyen con tratamiento trmico a menos de 100 C. Lactobacillus brevis causa una vigorosa fermentacin en Ketchup y productos similares y es formador de gas. Leuconostoc pleofructi produce la alteracin de los jugos de fruta, dando lugar a la formacin de una pelcula de limo en las soluciones de azcar (alteracin de productos de tomate). Leuconostoc mesenteroides da lugar a la alteracin gaseosa de la pia enlatada. Levaduras Presenta escasa resistencia al calor, por lo que no son frecuentes en enlatados sometidos a tratamiento trmico y s cuando el tratamiento es subtrmico o cuando se producen fugas.

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Son responsables de la fermentacin de salsas cidas, gelatinas y productos similares cuya conservacin depende de los cidos, el azcar y la sal. Mohos Byssochlamys fulva es la especie de mohos de mayor importancia en los alimentos enlatados cidos. Afecta a frutas enlatadas y embotelladas. Es responsable de la desintegracin de la fruta por descomposicin del material pectnico. Las latas a veces se abomban debido al desprendimiento de dixido de carbono. Su temperatura ptima de crecimiento es de 30-37 C y resulta altamente resistente al calor. Byssochlamys nivea es semejante al anterior y es mucho ms frecuente enla alteracin de fresas enlatadas . Penicillium afecta a las grosellas enlatadas y es altamente termorresistente . Aspergillus tambin es termorresistente y se presenta en las fresas enlatadas. Rhizopus nigricans es responsable de la degradacin de las frutas enlatadas y especialmente del albaricoque . Rhizopus stolonifer ocasiona el ablandamiento de los albaricoques enlatados

EL AGUA COMO TRANSMISOR DE ENFERMEDADES EN EL HOMBRE El agua potable de suministro pblico para consumo y uso domestico se define como aquella que posee las caractersticas bsicas del agua: incolora, inodora e inspida y que, adems, no contiene ninguna sustancia que pueda causar dao a la persona que la consume. Para cumplir con estas premisas, el agua debe ser sometida a rigurosos controles para verificar que es apta y libre de microorganismos patgenos y/o sustancias orgnicas, inorgnicas y radiactivas. Control Microbiolgico En el agua encontramos una enorme diversidad de microorganismos y se nos hace muy complicado poder determinar cuales son los buenos y cuales son los malos. Es por este motivo que se establecen distintos criterios para determinar si el agua es apta para uso humano y el ms importante desde el punto de vista microbiolgico es la presencia de de bacterias coliformes. Las caractersticas generales que distinguen a stas bacterias es que todas las pertenecientes al grupo son similares morfolgica y fisiolgicamente, bacilos cortos gramnegativos, anaerobios facultativos, fermentadores de la lactosa y formadores de cido y gas. Estas bacterias son las que se encuentran generalmente en el tracto intestinal, tales como Escherichia coli,

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y se utilizan como indicador de contaminacin debido a que si se encuentran presentes en el agua, esto significa que hay desechos fecales en el agua y no puede ser considerada agua potable para consumo. El mtodo ms utilizado para realizar el anlisis del agua potable se lo conoce como tcnica del Nmero Ms Probable (N.M.P.), el cual es un mtodo estadstico que sigue una distribucin de Poisson y que considera el nmero de porciones de muestra que siembra en un medio de crecimiento apropiado y el nmero de coliformes presentes en dicha porcin. La determinacin de que medios de cultivos utilizar esta dada por las caractersticas antes mencionadas acerca de estos microorganismos. Mediante el N.M.P. vamos a poder realizar el conteo de coliformes totales presentes en la muestra de agua y luego, si hay coliformes en la muestra, tambin podremos distinguir entre los coliformes de origen fecal y los de origen no fecal. El microorganismo caracterstico que indica la presencia de coliformes de origen fecal es Escherichia coli, mientras que el grupo de coliformes no fecales esta dado por un mayor nmero de representantes que pertenecen a las enterobacterias, tales como Escherichia sp., Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter, y cuyo hbitat generalmente es el suelo y la vegetacin. Metodologa e Interpretacin del N.M.P. Durante la primera parte del mtodo se siembran 3 diluciones seriadas en base 10 de la muestra de agua a analizar en un tubo conteniendo medio de cultivo Brila Fluorocult y la conocida campana de Durham. La siembra de cada dilucin se hace por triplicado. El medio de cultivo utilizado se caracteriza por contener lactosa como fuente de carbono. Entonces, si hay coliformes, fermentan la lactosa con la produccin de gas como producto de la fermentacin y se observa la presencia de aire en el interior de la campana. El nmero de coliformes totales se puede determinar eligiendo el triplete de diluciones seriadas en el cual se observa ausencia de crecimiento en alguna de las rplicas de la mayor dilucin y crecimiento en todas las rplicas de la menor dilucin, encontrando una situacin intermedia en la segunda dilucin. Una vez confirmada la presencia de coliformes, se intenta identificar en la segunda parte del mtodo si hay o no coliformes fecales. Existen variantes para poder confirmar el resultado. La forma ms rpida es utilizando los mismos tubos sembrados anteriormente en el medio Brila. Otro de los componentes de este medio de cultivo es el MUG, 4-metilumbeliferil-B-D-glucurnido, un compuesto que puede ser sustrato de la enzima B-D-glucuronidasa para dar otro compuesto, el 4metilumbeliferona. Este producto final es fluorescente al ser excitado por luz ultravioleta. De todos los coliformes nombrados anteriormente, solo Escherichia coli es capaz de sintetizar esta enzima, por lo tanto, si colocamos los tubos bajo la luz

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ultravioleta y vemos fluorescencia, es un indicador de la presencia de coliformes fecales. Para confirmar el resultado se calcula el N.M.P. de coliformes no fecales sembrando las muestras, en las mismas diluciones que antes y por triplicado tambin, en tubos con caldo Citrato de Koser. Este medio se caracteriza por utilizar el citrato como nica fuente de carbono y que solo los coliformes no fecales pueden utilizar. El N.M.P. se calcula mediante tablas de estadstica que establecen la cantidad de bacterias segn la cantidad de tubos de rplica positivos y la dilucin utilizada. En base a los resultados de estos anlisis se establece el siguiente criterio para la aceptacin del agua potable para consumo: Coliformes totales: <2,2 coliformes totales/100ml Coliformes fecales: 0 coliformes/100ml Control Fisicoqumico En este control se verifican las caractersticas generales del agua que se esta analizando en cuanto a color, olor, sabor, pH y presencia de iones. El color del agua esta determinado por la presencia de sustancias orgnicas y/o minerales. El anlisis se realiza comparando la muestra con un patrn que contiene distintas cantidades de platino. El rango de aceptacin es entre 0,2 y 1,2 mg de platino por litro de agua. Con respecto al olor, el agua analizada no debe tener ningn olor perceptible. En el caso de poseer algn tipo de olor se puede ir diluyendo la muestra con agua ya aprobada hasta determinar el valor lmite (mnima dilucin necesaria para que el olor de la muestra sea imperceptible). La medicin del pH se realiza utilizando mtodos potenciomtricos y estableciendo el rango de aceptacin en 6,5-8,5. Como puede verse se tolera que el agua sea ligeramente alcalina pero no se tolera la acidez. Los parmetros qumicos de mayor relevancia son la presencia de amonio, nitrito, nitratos y cloruros, todos excelentes indicadores de contaminacin ambiental que se complementan a los estudios bacteriolgicos. Todos estos compuestos son desechos intermediarios en la degradacin de microorganismos.

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Adems se realizan mediciones de la dureza y alcalinidad del agua. Se dice que un agua potable, o no, es dura cuando tiene alta concentracin de sales de calcio y magnesio disueltas. La alcalinidad del agua esta dada por la presencia de carbonatos y bicarbonatos.

Preguntas de aplicacin 1) Qu se conoce como la prueba del Limulus? Y seale para qu se utiliza. 2) Seale cules partes del cuerpo humano presentan flora normal y cite algunos gneros o especies de microorganismos que forman parte de las distintas floras. 3) Por qu las bacterias gram positivas generalmente no producen endotoxinas? 4) Recortar algn artculo relacionado con infecciones nosocomiales o enfermedades infecciosas. 5) Investiga qu son las Precauciones Universales y para qu se usan. 6) Investigar las medidas a aplicar en una epidemia por un virus hemorrgico.

.- FUENTES DE INFORMACIN COMPLEMENTARIAS Libros 1. Cspedes M., Glenny M. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS BACTERIOLGICO Y SEROLGICO PARA EL DIAGNSTICO DE LA LEPTOSPIROSIS. Lima, Instituto Nacional de Salud, Serie de normas tcnicas N 34. 2002 2. Diaz R. MANUAL PRCTICO DE MICROBIOLOGA. Barcelona. Editorial Masson. 2da edicin. 2000 3. Guillem Prats. MICROBIOLOGA CLNICA. Ed. Panamericana. 2006. 4. Instituto Nacional de Salud. LA EMERGENCIA DEL NTRAX COMO ARMA BIOLGICA. Lima 2001, 5. Instituto Nacional de Salud, Documento Tcnico N 2, ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES. 2006 6. Jawetz E. MANUAL DE MICROBIOLOGA MDICA. Mxico. Ed. Manual Moderno. 8va. 2003. 7. Lennette E.H., Balows A., Hausler, W.J.Jr., Shadomy H.J. (ed). MANUAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY. Washington, American Society for Microbiology, 5 Ed. 2001. 8. Mims ,Cedric A. - Playfair ,John - Roitt ,Ivan M. Madrid, MICROBIOLOGA MDICA, 1995 9. Pumarola A. MICROBIOLOGA Y PARASITOLOGA MDICA. Barcelona, Masson 2002. 10. Prats G. MICROBIOLOGA CLNICA. 1a Ed. Editoral Mdica Panamericana. Buenos Aires.2008 11. Romero Cabello, R. MICROBIOLOGA Y PARASITOLOGA HUMANA. 3 Ed. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 2007 Hemeroteca ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA CLNICA Etiologa y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatgenos causantes de la infeccin urinaria baja adquirida en la comunidad .estudio nacional multicntrico. Mecanismo de resistencia a quinolonas mediada por plsmidos . 2005. www.doyma.es/eimc ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA CLNICA: 2005 Integrados de clase 1 en aislados de salmonella enterica productos de diferentes tipos de betalactamasas recogidas en al

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regin sanitaria de torsa . Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolecentes infectados por el VIH. Enfermedades producidas por bartonella spp. 2005. www.doyma.es/eimc Biblioteca virtual British Medical Journal. www.bmj.org Clinical Microbiology Reviews, American Society for Microbiology. www.asm.org Journal of Clinical Microbiology, American Society for Microbiology. www.asm.org New England Journal of Medicine. www.nejm.org Revista Chilena de Infectologa. www.freemedicaljournals.com Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. www.ins.gob.pe Emerging infectious diseases. Centers for Disease Control. www.cdc.gov

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