SISTEMA DE GARANTIA DE LA CALIDAD

CODIGO

COS PHC 1 de 2011 6

VERSION PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL USO MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA PAGINAS

1. DEFINICIN. En EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, la Historia Clnica es el documento privado de tipo t cnico, clnico ! le"al, de O#LIGATORIO dili"enciamiento ! sometido a reserva, donde se re"istran los datos del prestador de servicios de salud ! del paciente, as como la in$ormaci%n so&re las condiciones som'tica, ps(uica, social, cultural, econ%mica ! medioam&iental (ue inciden o (ue pueden incidir en la salud del paciente) contiene los datos de identi$icaci%n del paciente, la in$ormaci%n relacionada con su condici%n o situaci%n clnica, sus antecedentes personales ! $amiliares, *patol%"icos, (uir+r"icos, $armacol%"icos ! terap uticos,, los -alla."os clnicos, dia"n%sticos, pron%sticos, el proceso evolutivo de su condici%n clnica, los planes de tratamiento propuestos, los tratamientos reali.ados, los controles pertinentes, el proceso de re-a&ilitaci%n ! la recuperaci%n de la salud oral) /uicios clnicos, documentos relacionados, descripci%n de procedimientos, in$ormaciones "enerales pertinentes, in$ormaci%n relacionada con el consentimiento in$ormado, documento de consentimiento del paciente, declaraci%n de retiro voluntario del tratamiento) tam&i n puede incluir ! contener, $oto"ra$as, videos, dia"ramas ! dise0os de estudios odontol%"icos *incluido el odonto"rama,, placas ! estudios radiol%"icos o de im'"enes dia"n%sticas, resultados !1o re"istros de e2'menes clnicos ! paraclnicos (ue sean pertinentes para el conocimiento, evaluaci%n, estudio, an'lisis, tratamiento, recuperaci%n, se"uimiento ! re-a&ilitaci%n del paciente, orientado al mane/o de su salud oral3 La Historia Clnica en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, es un documento (ue se inicia con la valoraci%n del paciente por primera ve., re"istra la evoluci%n cronol%"ica de la atenci%n en salud oral del paciente ! se va constru!endo a trav s del tiempo en la medida (ue se van documentando los aspectos de la relaci%n odont%lo"o4paciente3 La Historia clnica en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, se constitu!e en el documento clave ! consustancial de la atenci%n en salud, en este caso re$erida a la atenci%n odontol%"ica "eneral ! especiali.ada ! representa el documento &'sico ! principal del sistema de in$ormaci%n de la instituci%n3

2. NORMATIVIDAD VIGENTE La Historia Clnica se encuentra sustentada ! re"lamentada en la normatividad vi"ente ! ela&orada de acuerdo con los par'metros "enerales previstos en la misma, con los contenidos mnimos re(ueridos ! con los dem's adicionales (ue son pertinentes ! de utilidad para la atenci%n de salud oral en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS3 La normatividad de re$erencia es la Resoluci%n N6 5778 de 5777, por la cual se esta&lecen normas para el mane/o de la Historia Clnica3 3. DIRECTIVAS INTERNAS SOBRE LA HISTORIA CLNICA H !"#$ % C&'( )% *( )%+ En cumplimiento de la normatividad vi"ente, en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS se adoptan los $ormatos esta&lecidos en este protocolo como la HISTORIA CL9NICA :NICA (ue se utili.ar' para la atenci%n de los pacientes por parte de todos ! cada uno de los pro$esionales de la instituci%n3 O,& -%"#$ ed%d de &% %.e$"/$% de H !"#$ % C&'( )%+ A todo paciente atendido por primera ve. en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS Clnica3 O,& -%"#$ ed%d de& $e- !"$#; <Los pro$esionales, t cnicos ! au2iliares (ue intervienen directamente en la atenci%n a un usuario, tienen la o&li"aci%n de re"istrar sus o&servaciones, conceptos, decisiones ! resultados de las acciones en salud desarrolladas= con ocasi%n de la prestaci%n de los servicios de salud oral en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS3 >ara cada una de las atenciones reali.adas a los pacientes de&e re"istrarse en la -istoria clnica las acciones reali.adas, los -alla."os, las o&servaciones, las recomendaciones ! todas las circunstancias relacionadas con la prestaci%n de los servicios, re"istrando la $ec-a ! la -ora de la atenci%n3 C%& d%d de &#! $e- !"$#! e( &% H !"#$ % C&'( )%+ <La Historia Clnica de&e dili"enciarse en $orma clara, le"i&le, sin tac-ones, enmendaduras, intercalaciones, sin de/ar espacios en &lanco ! sin utili.ar si"las3 Cada anotaci%n de&e llevar la $ec-a ! -ora en la (ue se reali.a, con el nom&re completo ! $irma del autor de la misma=3 C/!"#d % de &% H !"#$ % C&'( )%+ Aun(ue en este >rotocolo se esta&lecen los $lu/os ! mane/os de entrada ! salida de la Historia Clnica del arc-ivo ! las personas responsa&les de los mismos, de&ido al car'cter con$idencial ! de reserva de la Historia Clnica, todo el personal asistencial !
?

se le reali.ar' el proceso de apertura de Historia

administrativo de la instituci%n relacionado con el mane/o ! tra$ico de la Historia Clnica de&e velar por su custodia ! conservaci%n3 0. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA En coincidencia con la normatividad vi"ente, en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS se esta&lece (ue las caractersticas &'sicas de la Historia Clnica son; I("e-$%& d%d+ @ue consiste en (ue la -istoria clnica de un paciente reunir' la in$ormaci%n concerniente a los aspectos cient$icos, t cnicos ! administrativos de la atenci%n en salud oral en las $ases de $omento, promoci%n, prevenci%n espec$ica, dia"n%stico, tratamiento, recuperaci%n ! re-a&ilitaci%n de la salud oral, considerando al paciente inte"ralmente ! en sus relaciones con los 'm&itos &iol%"icos, psicol%"ico ! social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, $amiliar ! comunitaria3 Se)/e() %& d%d+ Los re"istros de la prestaci%n de los servicios en salud de&en consi"narse en la secuencia cronol%"ica en (ue ocurri% la atenci%n3 R%) #(%& d%d ) e("'1 )%+ Es la aplicaci%n de criterios cient$icos en el dili"enciamiento ! re"istro de las acciones en salud &rindadas al paciente de modo (ue evidencie en $orma l%"ica, clara ! completa, el procedimiento (ue se reali.% en la investi"aci%n de sus condiciones de salud, dia"n%stico ! plan de mane/o3 D !.#( , & d%d+ Es la posi&ilidad de utili.ar la -istoria clnica en el momento en (ue se necesita, con las limitaciones (ue impone la Le!3 O.#$"/( d%d+ Es el dili"enciamiento de los re"istros de atenci%n de la -istoria clnica, simult'nea o inmediatamente despu s de (ue ocurre la prestaci%n del servicio3 2. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLNICA. La Historia Clnica de EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, se conci&e en dos dimensiones pr'cticas (ue son; El documento de A.e$"/$% de H !"#$ % C&'( )% de P$ 3e$% Ve4 , de donde se re"istran los datos de identi$icaci%n del paciente, la anamnesis ! la in$ormaci%n clnica resultante de la atenci%n de >rimera ve., !
A

La Historia Clnica como el e5.ed e("e (ue inclu!e el documento de apertura mencionado arri&a ! todos los dem's documentos de la Historia Clnica3

Son componentes de la -istoria clnica, la identi$icaci%n del usuario, los re"istros espec$icos ! los ane2os3 Los datos de los componentes de identi$icaci%n del usuario ! de los re"istros espec$icos del documento de A.e$"/$% de H !"#$ % C&'( )% de P$ 3e$% Ve4 de la Historia Clnica de EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, son los si"uientes, a(u solamente mencionados de&ido a (ue ser'n descritos en detalle es los numerales B ! C de $ormatos e instructivos respectivamente; N+mero de Historia Clnica Dec-a ! Hora de atenci%n Datos personales del paciente; n+mero ! tipo de documento de identidad, $ec-a de nacimiento, edad, estado civil, direcci%n, ase"uradora, tipo de vinculaci%n, ocupaci%n3 Datos del Responsa&le del paciente; nom&re, parentesco, direcci%n, ciudad, localidad, &arrio, tel $ono3 Datos del Acompa0ante del paciente; nom&re, parentesco, tel $ono3 Causa de consulta ! en$ermedad actual Antecedentes personales Antecedentes Damiliares E2amen Dsico; Estomatol%"ico, periodontal, pulpar, te/idos dentarios ! oclusi%n, odonto"rama3 Dia"n%stico >ron%stico >lan de tratamiento; Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, ciru"a, prostodoncia3 Descripci%n del >lan de Tratamiento Consentimiento in$ormado *E, Dirma del pro$esional3

Los componentes de la Historia Clnica como E5.ed e("e son; El documento de Apertura de Historia descrito antes
F

La -o/a de Evoluci%n del tratamiento El Consentimiento In$ormado *E, El >resupuesto odontol%"ico Todos los dem's documentos ! re"istros clnicos *placas R2, dise0os, e2'menes paraclnicos, etc3, (ue resulten de la valoraci%n clnica odontol%"ica inicial !1o del se"uimiento del paciente a trav s del tiempo3

NOTA SOBRE EL E6AMEN FSICO ODONTOLGICO 7 EL ODONTOGRAMA+ Tanto el e2amen $sico odontol%"ico como el Odonto"rama son elementos &'sicos ! $undamentales desde el punto de vista clnico para el esta&lecimiento del dia"n%stico, el plan de tratamiento ! el se"uimiento de la re-a&ilitaci%n del paciente3 Adicionalmente, ! no menos importante son las implicaciones le"ales (ue tiene el Odonto"rama como medio de identi$icaci%n de odontolo"a $orense3 En EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS , todos los pacientes atendidos de&en tener el re"istro completo de la Historia Clnica inclu!endo el dili"enciamiento completo del Odonto"rama, salvo (ue el paciente no as lo consienta3 B3 FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA. La -istoria clnica estar' sistemati.ada por el so$tGare DENTIS A3H est' compuesta por; Generales *Apertura de Historia Clnica de >rimera Ie., Historia Clnica *anamnesis J interro"atorio del paciente J e2amen $sico ! estomatol%"ico, Odonto"rama *dia"nostico, plan de tratamiento ! presupuesto, Historial * evoluci%n, Estado de cuenta Im'"enes *radio"ra$as di"itali.adas, escaneo de documentos del paciente, Recetas *$ormulas de medicamentos, re$erencia ! contrare$erencia, C3 INSTRUCTIVOS DE LA HISTORIA CLNICA. Cada uno de los $ormatos descritos en el numeral B tiene un instructivo para su dili"enciamiento, los cuales se ane2an al presente documento ! $orman parte del mismo3 K3 DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA.

>ara el dili"enciamiento de la Historia Clnica el personal administrativo ! los pro$esionales odont%lo"os de&en conocer los $ormatos esta&lecidos en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, ! los instructivos correspondientes a dic-os $ormatos3 >ara tales e$ectos, en la recepci%n ! en cada uno de los consultorios e2istir' una carpeta "ua con los $ormatos en &lanco ! los instructivos para consulta de los $uncionarios correspondientes3 El dili"enciamiento de la in$ormaci%n "eneral de la Historia Clnica, tal como; n+mero de la -istoria, datos personales del paciente, responsa&le ! acompa0ante, pueden ser dili"enciados por la recepcionista !1o au2iliar de salud oral, mientras (ue los espacios destinados a la in$ormaci%n clnica *desde Causa de Consulta ! En$ermedad Actual,, solamente de&en ser dili"enciados por el pro$esional odont%lo"o, (uien reali.ar paciente3 73 USO DE LA HISTORIA CLNICA. La Historia Clnica es un documento con$idencial sometido a reserva !, por tanto, su uso se restrin"e +nica ! e2clusivamente al personal asistencial odontol%"ico de EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, !, en aspectos restrin"idos +nicamente al traslado, arc-ivo ! procesos de actuali.aci%n ! conservaci%n, al personal administrativo no asistencial (uien de&er' "uardar la misma reserva ! con$idencialidad de la Historia Clnica (ue el personal asistencial3 Tales procesos administrativos se re$ieren en "eneral a; arc-ivo ordenado, re"istro de entradas ! salidas del mismo, $oliada de -o/as, or"ani.aci%n en carpetas, marcaci%n de carpetas, distri&uci%n a los consultorios ! transporte interno en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS3 5H3 MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA; <Desde el punto de vista arc-ivstico la -istoria clnica es un e2pediente (ue de manera cronol%"ica de&e acumular documentos relativos a la prestaci%n de servicios de salud &rindados al usuario=3 El mane/o a(u descrito se relaciona espec$icamente con el proceso de arc-ivo ! movimiento de la Historia Clnica considerada como e2pediente, en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS3 A$)8 9# de H !"#$ %! C&'( )%!. >or ser la Historia Clnica electr%nica mane/ada con el so$tGare DENTIS A3H los arc-ivos correspondientes reposaran en +nico computador central del cual se -ar' un &acLup diario con miras a prote"er la in$ormaci%n, ! el cual ser' enviado a un correo electr%nico para ser restaurado en caso de ser re(uerido3
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el interro"atorio ! el e2amen al

Re- !"$# de e("$%d% : !%& d% de H !"#$ %! C&'( )%!3 >ara el re"istro de entrada ! salida de la Historia Clnica el so$tGare cuenta con una &it'cora (ue re"istra de $orma autom'tica (uien in"resa ! si e2iste o no un cam&io en la in$ormaci%n3 F#& %) ;( de H !"#$ %! C&'( )%!. El so$tGare DENTIS A3H reali.a este procedimiento de $orma autom'tica3 Re- !"$# Ge(e$%& de H !"#$ %! C&'( )%!. El so$tGare DENTIS A3H reali.a este procedimiento de $orma autom'tica ! los in$ormes pueden ser "enerados si as se re(uiere3